1 er.

Cuatrimestre
DOCTORADO EN
DESARROLLO HUMANO
Seminario de estudio de la cultura y
la salud

C1SC1
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Antropología, salud y enfermedad: una introducción al concepto de

cultura aplicado a las ciencias de la salud

Esther Jean Langdon1

Flávio Braune Wiik2

Este artículo presenta una reflexión acerca de como las nociones y comportamientos asociados

a los procesos de salud y enfermedad están integrados a la cultura de los grupos sociales
en los que estos procesos ocurren. Se argumenta que los sistemas médicos de atención a

la salud, así como las respuestas dadas a la enfermedad son sistemas culturales que están
en consonancia con los grupos y las realidades sociales que los producen. Comprender esta

relación es crucial para la formación de profesionales en el área de la salud.

Descriptores: Cultura; Antropología; Atención a la Salud; Ciencias de la Salud.

1
Antropóloga, Doctor en Antropología, Profesor Titular, Universidade Federal de Santa Catarina, SC, Brasil. Email: estherjeanbr@gmail.com.
2
Cientista Social, Doctor em Antropología, Profesor Adjunto, Universidade Estadual de Londrina, PR, Brasil. Email: flaviowiik@gmail.com.

Correspondencia:
Flavio Braune Wiik
Universidade Estadual de Londrina. Centro de Letras e Ciências Humanas.
Departamento de Ciências Sociais
Campus Universitário. Caixa-Postal 6001
CEP 86051-990 Londrina, PR, Brasil
E-mail: flaviowiik@gmail.com
 Pantalla 178

Antropologia, saúde e doença: uma introdução ao conceito de cultura

aplicado às ciências da saúde

O objetivo deste artigo foi apresentar uma reflexão de como as noções e comportamentos
ligados aos processos de saúde e de doença integram a cultura de grupos sociais onde
os mesmos ocorrem. Argumenta-se que os sistemas médicos de atenção à saúde,
assim como as respostas dadas às doenças, são sistemas culturais, consonantes com os
grupos e realidades sociais que os produzem. A compreensão dessa relação se mostra
fundamental para a formação do profissional da saúde.

Descritores: Cultura; Antropologia; Atenção à Saúde; Ciências da Saúde.

Anthropology, Health and Illness: an Introduction to the Concept of

Culture Applied to the Health Sciences

This article presents a reflection as to how notions and behavior related to the processes
of health and illness are an integral part of the culture of the social group in which
they occur. It is argued that medical and health care systems are cultural systems
consonant with the groups and social realities that produce them. Such a comprehension
is fundamental for the health care professional training.

Descriptors: Culture; Anthropology; Health Care; Health Sciences.

Introducción

Tal vez parezca dislocado abordar el tema de la
cultura en una revista dedicada a las Ciencias de la
Salud, así como darse cuenta de cómo el concepto de
cultura puede ser útil para profesionales de esta área.
Todos saben lo que significa “cultura” en su sentido
común. Afirmamos que una persona “tiene cultura”
cuando tiene formación escolar avanzada, se origina
de una familia de alto nivel socioeconómico o conoce
las artes y la filosofía. Es usual afirmar que un “buen
paciente” es aquel que “posee cultura”, cultura suficiente
para comprender y seguir las orientaciones y cuidados
transmitidos por el médico o enfermero. Este tipo de
paciente es contrastado con el “sin cultura”, considerado
un paciente más “difícil”, que actúa equivocadamente
por “ignorancia” o guiado por “supersticiones”.
En este artículo, discurriremos sobre otro tipo
de cultura, cultura como concepto de base de la
Antropología, así como un concepto instrumental
para cualquier profesional de la salud que actúe o
haga investigaciones no solamente en áreas rurales
o entre poblaciones indígenas, pero también en el
contexto urbano caracterizado por la presencia de
pacientes pertenecientes a diferentes clases sociales,
religiones, regiones o hasta mismo a grupos étnicos.
Estos pacientes presentan comportamientos y
pensamientos singulares en cuanto a la experiencia
de la enfermedad, así como nociones particulares
sobre salud y terapéutica. Estas particularidades no
provienen de las diferencias biológicas, pero sí de
las diferencias socioculturales. En suma, partimos
del concepto de que todos tienen cultura, y de que
es la cultura que determina estas particularidades.
Igualmente sustentamos que las cuestiones inherentes
a la salud y a la enfermedad deben ser pensadas a
partir de los contextos socioculturales específicos en
los cuales los mismos ocurren.

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Tal suposición no es exclusividad del campo y saber
antropológicos, ya que han sido utilizados por teóricos,
investigadores y profesionales del área de la salud – en
especial de las áreas de la medicina y enfermería – desde
la segunda mitad de la década del 60(1-2). Estos también
sustentan que la biomedicina es un sistema cultural y que
las realidades de la clínica médica deben ser analizadas
a partir de una perspectiva transcultural. De la misma
forma, llaman la atención para la relevancia del empleo
de métodos y técnicas cualitativas en las investigaciones
en salud, en especial, del método etnográfico(3). A estas,
se suman reflexiones acerca de las suposiciones teórico
filosóficas presentes en la intersección entre salud
y cultura, entre los imponderables observados en la
intervención práctica del profesional de la salud frente
a las teorías de la cultura, entre relativismo cultural y
derechos humanos universales, entre la naturaleza de
una profesión y el espacio más teórico y reflexivo de la
antropología(4).
Esta temática ha sido abordada en la Revista Latino
Americana de Enfermería a través de la publicación
de resultados de estudios y investigaciones en salud
conducidos por profesionales y teóricos del área(5-7). A
partir del empleo del método etnográfico y del análisis
interpretativo, esos estudios apuntan para la centralidad
de la construcción del significado de las enfermedades
por parte de los pacientes, la cual se sobrepone a la
causalidad y racionalidad biomédicas. Por ejemplo,
en un estudio conducido con pacientes oncológicos, se
observó que la simbología de la radioterapia bajo la
perspectiva de los pacientes, construida a lo largo de la
experiencia de la enfermedad y tratamiento, se mostró
como poderoso reorganizador y reordenador delante de
las rupturas causadas por la enfermedad y terapéutica.
De igual manera, se ha observado la influencia de la
creencia religiosa en la sobrevivencia de pacientes
laringectomizados, los cuales son cercados por redes
sociales afectivas religiosas que los acompañan y desean
su cura. Por otro lado, estos estudios enfrentan los
desafíos y paradojas inherentes al método etnográfico
el cual requiere, concomitantemente, la inmersión
del investigador en el universo sociocultural cotidiano
del grupo (de pacientes) a ser investigado y un
distanciamiento para que el primero no asuma posturas
etnocéntricas. También se cuestiona la factibilidad entre
el uso del interpretativismo, que tiende a la subjetividad
hermenéutica, y la construcción de conocimiento que
condice con la objetividad científica.
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Un concepto instrumental de cultura
El universo que abarca la definición conceptual de
cultura es extremamente complejo y diverso, divisor de
las varias corrientes analítico teóricas y formador de
campos epistemológicos y metodológicos propios(8-9).
Debido a la finalidad del presente artículo, nos
limitaremos a discurrir sobre algunos aspectos esenciales
e instrumentales ligados al concepto de cultura, que a
su vez, serán utilizados en la construcción tipológica y
analítica propuestas.
La cultura puede ser definida como un conjunto de
elementos que median y califican cualquier actividad
física o mental que no sea determinada por la biología y
que sea compartida por diferentes miembros de un grupo
social. Se trata de elementos sobre los cuales los actores
sociales, construyen significados para las acciones e
interacciones sociales concretas y temporales, así como
sustentan las formas sociales vigentes, las instituciones
y sus modelos operativos. La cultura incluye valores,
símbolos, normas y prácticas.
A partir de esta definición, tres aspectos deben ser
resaltados para que podamos comprender el significado
de la actividad sociocultural. La cultura es aprendida,
compartida, y estandarizada(10). Al afirmar que la cultura
es aprendida, se afirma que no podemos explicar las
diferencias del comportamiento humano a través de la
biología de forma aislada. Sin negar su destacado papel,
la perspectiva cultural(ista) afirma que la cultura modela
las necesidades y características biológicas y corporales.
De esta forma, la biología ofrece un paño de fondo para
el comportamiento, así como fornece las potencialidades
de la formación y desarrollo humano. Sin embargo, es la
cultura compartida por los individuos formadores de una
sociedad que torna estas potencialidades en actividades
específicas, diferenciadas y simbólicamente inteligibles
y comunicables.
Partiendo de esta prerrogativa, ser hombre o
mujer, brasileño o chino no depende de sus respectivas
composiciones genéticas, pero si, como éste, a través
y en razón de su cultura, irá a comportarse o pensar.
Algunos estudios etnográficos sobre patrones de
comportamiento sexual según el género han indicado
que existe grandes variaciones de comportamiento de
los sexos y que estas variaciones tienen base en lo que
las personas han aprendido en su cultura sobre lo que es
ser hombre o mujer(11-12).
La cultura es compartida y estandarizada, ya
que consiste en una creación humana compartida por
grupos sociales específicos. Las formas materiales,
contenidos y atribuciones simbólicas a ella ligados,
son estandarizados a partir de interacciones sociales
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concretas de los individuos, así como resultante de
su experiencia en determinados contextos y espacios
específicos, los cuales pueden ser transformados,
entretejidos y compartidos por diferentes segmentos
sociales. A pesar de que el contenido y formas inherentes
a cada cultura puedan ser aprendidos y replicados
individualmente – confiriendo a la cultura un carácter
de experiencia personal internalizada e incorporada –
concierne a la antropología, i) identificar los patrones
culturales repartidos por los colectivos de individuos; ii)
inferir sobre lo que existe en común en las acciones,
atribuciones de sentido, significados y simbolismo
proyectados por los individuos sobre el mundo material
y “natural”; iii) ponderar sobre la experiencia de vivir
en sociedad, sobre enfermarse y cuidarse, definiéndola
como experiencia eminentemente
relacional, mediada por el fenómeno cultural.
A fin de ilustrar nuestro argumento, observemos
los diferentes patrones culturales frente a los tipos de
comida y alimentación. En Brasil, la combinación del
arroz con los frijoles es fundamental para que la comida
sea considerada completa. Sin esta, mismo habiendo
carne, muchos afirman no satisfacer su hambre. Otros,
siempre precisan de un plato de carne para sentirse
alimentados. Estos pueden hasta “salir de la mesa
con hambre”, después de comer un abundante plato
de comida china lleno de legumbres mezclados con un
poco de carne. Ya el chino, se siente completamente
satisfecho con este tipo de comida.
No sólo el comer es determinado de manera
particular por la cultura, pero también el cuándo comer
también lo es. La mayoría de los brasileños tiene que
comer la mayor comida del día, al medio día, para
“digerir bien la comida” y quedar “bien alimentado
para el trabajo” hasta el final de la tarde. Es común la
afirmación de que comer mucho en la noche, sobre todo
comer “comidas pesadas”, hace mal para el estómago.
Al afirmar que la cultura está ligada a cualquier
actividad física o mental, no estamos refiriéndonos a
ella como una colcha de retazos compuesta de pedazos
de supersticiones o comportamientos desprovistos de
coherencia y lógica intrínseca. Fundamentalmente, la
cultura organiza el mundo de cada grupo social, según
su lógica propia. Se trata de una experiencia integradora
y total, de pertenecer y, consecuentemente, formadora
y mantenedora de grupos sociales que comparten,
comunican y replican sus formas, instituciones, principios
y valores culturales.
Dado su carácter dinámico y sus características
político-ideológicas intrínsecas, la cultura y los
elementos que la caracteriza, son fuentes mediadoras
de transformaciones sociales, altamente politizadas,
intersubjetiva y
apropiadas, alteradas y manipuladas por grupos
sociales a lo largo de la historia de las sociedades, según
directrices trazadas por los actores sociales que las usan
para establecer nuevos patrones socio-culturales y
modelos de sociedades.
Además, cada grupo interactúa con un ambiente
físico determinado, y su cultura define como sobrevivir
en ese ambiente. Debido al carácter creativo y
transformador inherente a las culturas humanas sobre
el medio físico, podemos encontrar dentro de un mismo
tipo de ambiente, varias soluciones particulares que
responden por la sobrevivencia de las sociedades. El
ser humano tiene capacidad de participar en cualquier
cultura, aprender cualquier idioma, y desempeñar
cualquier tarea. Sin embargo, es la cultura específica en
la que él nace y/o crece que determina el(los) idioma(s)
que hablará, cuales actividades deberá desempeñar,
cuál será su movilidad social y posición jerárquica en
la estructura social. Todas ellas son regidas según su
edad, sexo, y demás variables, los cuales determinaran
cuales técnicas corporales y patrones estéticos adoptará,

A su vez, el norteamericano, que no siente falta de cabiendo también desempeñar papeles sociales de

frijoles, en general come poco al medio día e ingiere acuerdo con tipos ideales proyectados por el sistema

gran cantidad de alimento “pesado” (en la perspectiva de parentesco y demás inserciones según instituciones

de los brasileños) antes de dormir; para ellos, la comida vigentes en cada sociedad, y finalmente, con las cuales

en abundancia al medio día hace mal y estorba el trabajo dialogará tanto como su sujeto y su objeto. Esto sucede,

en la parte de la tarde. En esta perspectiva, es la cultura a lo largo de la vida, los individuos son gradualmente

que define los patrones sociales sobre lo qué y cuándo socializados por(en los) patrones culturales vigentes
comer, así como la relación entre tipos de alimentos en su sociedad, construidos a través de la interacción
que deben ser combinados o no, y, por consiguiente, social cotidiana, así como a través de procesos rituales
la experiencia de saciar el hambre es socialmente y y filiaciones institucionales. Estos son responsables por
biológicamente determinada. Cabe a la biología, indicar la transformación de los individuos en personas, en
la necesidad de nutrición y evidenciar ciertas limitaciones miembros de determinado grupo que mutuamente se
en cuanto a los alimentos considerados tóxicos. reconocen. De individuos transformados en personas,

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aprenden y replican principios que orientan patrones
ideales acerca de los tipos valorados y calificados de
acción, de cómo se comportar, de vestir, de comer,
y de técnicas sobre como diagnosticar y tratar las
enfermedades. Sobre todo, la socialización de los
individuos es responsable por la transmisión de los
sentidos acerca del porqué hacer.
El porqué hacer tiene especial importancia, ya
que nos permite entender la integración y la lógica de
una cultura. La cultura, antes de todo, nos ofrece una
visión del mundo, esto es, una explicación sobre cómo
el mundo está organizado, de cómo actuar en el mundo
que gana sentido y es valorado a través de la cultura.
De esa manera, conforme discurrido anteriormente,
es la cultura de un grupo la que provee a los actores
sociales de un sistema clasificatorio y valorativo de
aquellos alimentos considerados comestibles o no,
define las técnicas y ambientes donde el alimento podrá
ser encontrado, clasifica, organiza y valora los alimentos
en varios tipos de comida, tales como: “buena”, “débil”,
(13)
“fuerte”, “ligera” . principios que regulan una serie de prácticas y acciones
Tomemos otro ejemplo: el concepto de limpieza y
de higiene, categorías fundamentales presentes todas
las culturas. Cada cultura establece las categorías de
las cosas, clasificándolas como “limpias y puras” o
(14)
“sucias e impuras” , así como determina cuales son
las prácticas y conocimientos ligados a estas categorías
que tienen por objetivo su manutención, clasificación y
distinción. Entretanto, las definiciones acerca del lo que
es considerado “limpio” o “sucio”, “puro” o “impuro” son
tan variadas cuanto la multiplicidad de culturas humanas
encontradas en el mundo. Tal variación expresa una
aserción fundamental en la construcción del campo de
conocimiento antropológico: la constatación, paradojal,
de la diversidad y unidad englobadas por el fenómeno
cultural, que es, al mismo tiempo, uno y universal y
diverso y particular.
Entre los indios Barasana de la selva amazónica
(15)
colombiana , además de comer hormigas con casava
(pan de mandioca), la dieta consiste en carne o pescado
obtenidos por los hombres que es comido junto con
casava preparado por las mujeres. Cuando un cazador
tiene suerte en la caza, en su retorno a la maloca
(conjunto de chozas), entrega la mayor porción de carne
para el hombre más anciano de su extensa familia. Su
esposa o esposas cocinan la carne en una olla grande y
la colocan en el suelo en el centro de la casa. Entonces,
el hombre anciano llama primero a los hombres para
comer siguiendo reglas jerárquicas basadas en intervalos
de edad y de prestigio. En seguida, llama a las mujeres,
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pero no siempre a todas. Los niños nunca son llamadas
para comer cuando la olla tiene carne o pescado de
tamaño grande.
Además de las reglas sociales con base en la jerarquía
y distribución de poder que regulan la alimentación y
todos los alimentos, las personas que los manipulan y
los ingieren, son regulados por principios culturales de
limpieza y pureza, denominados por los Barasana como
witsioga. Witsioga consiste en una substancia presente
en la comida, especialmente en la carne, que le hace mal
a los niños pequeños, personas de ciertos intervalos de
edad o en estados umbrales – tales como las que están
entrando en la pubertad o que están siendo iniciadas
en la pajelança(magia), mujeres que recién dieron a
luz, y las personas enfermas. Además de eso, el pan es
considerado un alimento “puro” y pero, si se come carne
y en seguida se lo manipula, lo contamina.
Los Barasana tienen una clasificación compleja de
los animales y pescados que son witsioga. Ella los clasifica
según el tamaño, comportamiento, etc. Hay también
que pueden y no pueden ser desempeñadas después de
ingerir carne, además de prácticas higiénicas para retirar
esa substancia de las personas que comen tipos de carne
que contienen witsioga. El Witsioga también regula el
diagnóstico, origen y etiología de las enfermedades, que
a su vez está ligada a la cosmología de los indios. El
mundo es controlado por seres (“espíritus”), y el witsioga
atrae los espíritus malos que atacan a las personas que
son clasificadas como debilitadas o vulnerables.
Este ejemplo ilustra que al encontrarnos con las
costumbres presentes en otras culturas, debemos tratar
de entender el porqué. De esta forma, evitamos una
comprensión etnocéntrica a su respecto, o sea: juzgar
a la cultura de los Barasana según nuestros propios
valores y clasificaciones del mundo, y no según los que
son propios de su cultura. Al citar que estos Indios se
alimentan de hormigas, que comen en la misma olla,
usando pan para agarrar la comida, que varias personas
comparten una sola taza para beber, tal vez cause un
poco de repulsión, ya que la “hormiga no es comida”,
“retirar la comida de la olla que está en el suelo es sucio”.
También, se puede pensar que la categoría witsioga es
“superstición” y que ese procedimiento es opuesto al
que comprendemos por “salud” y “limpieza”, según la
racionalidad biomédica.
La perspectiva antropológica requiere que, al
encontrarnos con culturas diferentes, no hagamos
juzgamientos de valor con base en nuestro propio
sistema cultural y pasemos a percibir a las otras culturas
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según sus propios valores y conocimientos – a través son universales en la vida humana, presentes en todas
de los cuales expresan una visión de mundo propia, las sociedades. Cada grupo se organiza colectivamente –
que orienta sus prácticas, conocimientos y actitudes. A a través de medios materiales, pensamiento y elementos
este procedimiento denominamos relativismo cultural. culturales – para comprender y desarrollar técnicas en
Es el que nos permite comprender el porqué de las respuesta a las experiencias o episodios de enfermedad
actividades y los sentidos atribuidos a ellas de forma e infortunios, sean ellos individuales o colectivos. Con
lógica, sin jerarquizarlos o juzgarlos, pero solamente, y, este intuito, cada y todas las sociedades desarrollan
sobre todo, ¡reconociéndolos como diferentes! conocimientos, prácticas e instituciones particulares que
Varios otros ejemplos también podrían ser extraídos podemos denominar sistema de atención a la salud(1).
de las investigaciones de orden etnográfico conducidas El sistema de atención a la salud engloba todos los
por profesionales de la salud citadas en este artículo (4-7)
. componentes presentes en una sociedad relacionados a
Todos ellos nos llevan a reflexionar sobre las cuestiones la salud, incluyendo los conocimientos sobre los orígenes,
relativas a hábitos de salud, rituales, técnicas de causas y tratamientos de las enfermedades, las técnicas
atención y cuidado, restricciones sobre uso de terapias terapéuticas, sus practicantes, los papeles, patrones y
(por ejemplo, transfusión de sangre o trasplante de agentes en acción en este “escenario”. A estos, se suman
órganos, o mismo el aborto); todos ellos mediados por las relaciones de poder y las instituciones dedicadas a

sistemas culturales distantes, y hasta mismo opuestos, la manutención o restauración del “estado de salud”.

a los patrones culturales sobre los cuales el sistema Este sistema es amparado por esquemas de símbolos

biomédico es construido y los profesionales de salud que se expresan a través de las prácticas, interacciones

entrenados. e instituciones; todos condicen con la cultura general

Utilizamos ejemplos extraídos de una sociedad del grupo, que a su vez, sirven para definir, clasificar y

provista de cultura con la cual raramente tenemos explicar los fenómenos percibidos y clasificados como

contacto, también denominada sociedad simple. Sin “enfermedad”.

embargo, delante de una sociedad compleja como De esta manera el sistema de atención a la salud

la brasileña, que además de ser estratificada por no está desacoplado de otros aspectos generales de la

clases sociales, es formada por numerosos grupos cultura, así como un sistema social no está disociado de

étnicos, segmentos poblacionales de las más diversas la organización social de un grupo. Consecuentemente,

confesiones religiosas y costumbres regionales la manera a través de la cual un determinado grupo

peculiares, encontramos diferencias culturales internas, social piensa y se organiza para mantener la salud y

con variaciones intergrupales. A pesar de que estos enfrentar episodios de enfermedad, no está disociado de

grupos comparten aspectos de la cultura general, la visión de mundo y de la experiencia general que este

abrigados bajo lo que, como convención, se llama tiene al respecto de los demás aspectos y dimensiones

“cultura brasileña”, reconocemos que estos grupos socioculturales informadas. Será solamente a partir de

formadores de la población brasileña, detiene diferentes la comprensión de esta totalidad, que se aprenderán los
conocimientos y prácticas ligados a la salud de los sujetos
visiones del mundo y perciben la realidad de manera
formadores de una sociedad portadora de un sistema o
peculiar, generando un complejo y entrelazado mosaico
cultura propia. De esta forma, caso desconozcamos que
sociocultural. Esta complejidad es paño de fondo del
la categoría witsioga, entre los Barasana, está ligada a
contexto que articula salud, cultura y sociedad, y en él
su cosmología, a las clasificaciones de los alimentos y a
sucede la inserción del profesional e investigador del
los estados/status de las personas, no comprenderemos
campo de la salud.
la importancia dada por ellos a las maneras tenidas

Cultura, sociedad y salud como correctas y “puras” de cómo preparar y comer los
alimentos. También sería difícil comprender la importancia
Partiendo del concepto de que la cultura es un de este concepto dentro de sus preocupaciones con la
fenómeno total y que, por lo tanto, provee una visión de salud, o convencerlos de que en un ambiente con pocos
mundo a las personas que la comparten, orientando, de recursos de proteína, prohibiciones de carne, para niños
esta forma, sus conocimientos, prácticas y actitudes, la pequeños y mujeres amamantando, pueden afectar
cuestión de la salud y de la enfermedad está contenida su crecimiento si no disponen de otro recurso proteico
en esta visión del mundo y praxis social. adecuado.
La enfermedad y las preocupaciones con la salud El sistema de atención a la salud es un modelo

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conceptual y analítico, no una realidad en si para los
grupos sociales con los cuales convivimos o estudiamos.
Sin embargo, este auxilia la sistematización
comprensión de un complejo conjunto de elementos
y factores experimentados en lo cotidiano de manera
fragmentada y subjetiva, sea en nuestra propia sociedad
y cultura o delante de otras no familiares.
Cabe resaltar que en una sociedad compleja, como
la brasileña, existen varios sistemas de atención a la
salud operando concomitantemente, sistemas estos que
representan la diversidad de grupos y culturas que la
constituyen. Aquí, a pesar de que el sistema médico
estatal sea el biomédico, que ofrece servicios de salud
vía Sistema Único de Salud (SUS), la población, cuando
se enferma, recurre a varios otros sistemas. Muchos
grupos no buscan biomédicos, pero utilizan la medicina
popular, otros utilizan sistemas médicos religiosos, otros
también recorren a varios sistemas a lo largo del proceso
de enfermedad y cura. Pensar el sistema de atención a
la salud como un sistema cultural de salud nos ayuda
comprender estos múltiples comportamientos.
El sistema cultural de salud
El sistema cultural de salud resalta la dimensión
simbólica del entendimiento que se tiene
salud e incluye los conocimientos, percepciones y
cogniciones utilizadas para definir, clasificar, percibir y
explicar la enfermedad. Cada una y todas las culturas
poseen conceptos sobre lo que es ser enfermo o
saludable. Poseen también clasificaciones acerca de las
enfermedades, y estas son organizadas según criterios
de síntomas, gravedad, y otros. Sus clasificaciones y los
conceptos de salud y enfermedad, no son universales
y raramente reflejan las definiciones biomédicas. Por
ejemplo, arca caída (anomalía del apéndice xifoideo),
cobreiro (dermatosis, herpes zoster), quebranto
(16)
(estado de debilidad) y mal de ojo son consideradas
enfermedades para varios grupos brasileños, entre
tanto no son reconocidas o tratadas por los (bio)
médicos. Las clasificaciones de estas enfermedades son
organizadas según criterios propios los cuales guían
los diagnósticos y terapias, cuyos especialistas tienen
elementos y materiales para tratarlas y reconocerlas si
están curadas.
De esta forma, la cultura ofrece teorías etiológicas
basadas en la visión del mundo de determinado grupo,
las cuales, frecuentemente, apuntan causas múltiples
para las enfermedades, que pueden ser, por ejemplo:
“místicas” y/o “no místicas”. Entre las causas “no
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Langdon EJ, Wiik FB. Pantalla 183
místicas” (“no religiosas”, “no somáticas”, entre otras)
encontramos teorías y percepciones sobre el cuerpo y su
y (mal) funcionamiento frente a la ingestión no adecuada de
determinados alimentos, clima, relaciones sociales y de
trabajo tenso. Estas, a su vez, se combinan para ofrecer
una medicina preventiva ligada al comportamiento y a
la higiene, así como elementos ligados a una medicina
curativa. En cuanto a las causas “místicas” estas,
frecuentemente, se combinan con las “no místicas” y
pueden indicar más de un tipo de tratamiento necesario;
por ejemplo: uno para curar el cuerpo físico y otro
para curar el cuerpo o estado espiritual o social(17).
Teorías etiológicas que incluyen “causas naturales”
también están presentes en sistemas etnomédicos, o
sea, no biomédicos. Para las “causas naturales” de las
enfermedades, los sistemas etnomédicos cuentan con
tratamientos basados en el conocimiento de yerbas y
técnicas de manipulación corporal, y su eficacia evidencia
el etnocentrismo biocientífico, muchas veces presente,
delante de los demás sistemas culturales de atención a
la salud.
El sistema social de salud
El sistema de atención a la salud es tanto un sistema
sobre cultural como un sistema social de salud. Definimos el
sistema social de salud como aquel que está compuesto
por las instituciones relacionadas a la salud, a la
organización de papeles de los profesionales de la salud
que en él participan, sus reglas de interacción, así como
las relaciones de poder inherentes a este. Comúnmente,
esta dimensión del sistema de atención a la salud también
incluye especialistas no reconocidos por la biomedicina,
tales como: actos de bendición, curanderos, brujos,
hechiceros, meso terapeutas, padres-de-santo, pastores
y curas, entre otros.
En el universo de cada grupo social, los especialistas
tiene un papel específico que desempeñar frente al
tratamiento de determinada enfermedad, y los pacientes
tiene ciertas expectativas sobre como ese papel será
desempeñado, cuales enfermedades el especialista
puede curar, así como una idea general acerca de los
métodos terapéuticos que serán empleados.
En las sociedades complejas, además de los
tradicionales, se encuentran especialistas chinos y
orientales en general. En los últimos diez años, hemos
visto también la búsqueda creciente por especialistas y
terapeutas que pertenecen a lo que se ha denominado
de “nueva era”(18). Dentro de una misma ciudad, existen
especialistas detentores de varios métodos terapéuticos
 q r s t u v w x y z { | } t ~ y  r € } v  r } } v x t { ‚ ƒ y t „ … † … ‡ † ˆ ‰ Š ‹ Œ  … Ž  v y w v   v ‘ ’ t

Pantalla 184

alternativos (parte de los sistemas culturales de atención Conclusiones

al salud), siendo factores determinantes para su elección
o rechazo: principios religiosos, económicos, familiares, A pesar de pasibles de contradicciones internas
sociales, entre otros factores de orden política y/o legal y, consecuentemente, generadores de predicamentos,
(por ejemplo, la persecución por parte del Estado de sustentamos la premisa de que los valores, conocimientos

determinado terapéutica no oficial) (16)

. y comportamientos culturales ligados a la salud forman
un sistema sociocultural integrado, total y lógico.
Estudios sobre salud, cultura y sociedad en Por lo tanto, las cuestiones relativas a la salud y a la
Brasil enfermedad, no pueden ser analizadas de forma aislada
de las demás dimensiones de la vida social mediada
En Brasil, los estudios e investigaciones sobre salud, y compenetrada por la cultura que confiere sentido a
cultura y sociedad se han multiplicado circunstancialmente estas experiencias. Los sistemas de atención a la salud
(19)
en los últimos veinte años . En la última década, la son sistemas culturales, consonantes con los grupos
Antropología de la Salud se viene consolidando como un y realidades sociales, políticas y económicas que los
espacio de reflexión, formación académica y profesional producen y replican. De esta forma, para fines teóricos
de médicos, enfermeros y demás profesionales del Área y analíticos, el sistema de atención a la salud biomédico
de la Salud del país (19)
. Hay centros interdisciplinares debe ser considerado como un sistema cultural, tal cual
universitarios y núcleos de investigación envolviendo cualquier otro sistema etnomédico. Para comenzar, las

antropólogos y demás investigadores y teóricos de la interpretaciones e intervenciones sobre los fenómenos

salud colectiva y pública, dedicados a la investigación mórbidos – operados tanto por parte de los individuos/

de aspectos culturales, sociales, políticos y económicos pacientes, como los observados y tratados por los

relacionados a las cuestiones de salud(19). Algunos profesionales de la salud formados en el sistema

biomédico – deben ser analizados y evaluados por el
publicaciones han tratado sobre la experiencia de la
concepto de relativismo cultural, evitando, de esta
enfermedad y del cuerpo enfermo bajo la perspectiva de
manera, la toma de posturas y análisis etnocéntricos por
las cuestiones de género, principios religiosos, nociones
parte de estos profesionales y teóricos.
de cura y sus narrativas(20-21). Algunas publicaciones
Finalmente, se puede afirmar que somos todos
recientes retratan etnografías de los contextos médicos,
sujetos de la cultura, y la experimentamos de varias
como en hospitales o clínicas(22-23). La Editora FIOCRUZ
formas, inclusive cuando nos enfermamos y buscamos
publica la Colección Antropología y Salud desde la mitad
tratamiento. Sin embargo, al actuar como profesionales
de la década de los 80, cuyos números han contribuido
y investigadores del Área de la Salud, nos encontramos
para la diseminación de la producción proveniente de
con sistemas culturales diversos del nuestro (o en el
centros de investigación y posgraduación nacionales
cual fuimos entrenados), sin relativizar nuestro propio
dirigidos al área de la salud. Cuadernos de Salud Pública,
conocimiento médico. Eso sucede, especialmente en el
también editada por la FIOCRUZ, ha publicado un gran
campo de la salud, ya que en el occidente moderno y
número de artículos dirigidos a tratar problemáticas racional, naturalizamos el campo médico, cubriéndolo
contemporáneas, tales como: DST/Sida, estructura y de verdad universal y absoluta, alejándolo de las formas
funcionamiento de los servicios de salud, evaluación de de conocimiento culturalizado, esto es, cuya verdad es
las políticas de salud y salud indígena. particular, relativa y condicional.

Referências

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Recibido: 22.4.2009
Aceptado: 16.11.2009

Como citar este artículo:

Langdon EJ, Wiik FB. Antropología, salud y enfermedad: una introducción al concepto de cultura aplicado a las
ciencias de la salud. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. mai.-jun. 2010 [acceso en: ___ ___ ___];18(3):[09
pantallas]. Disponible en: ____________________ día año

mes abreviado con punto

URL
www.eerp.usp.br/rlae
J. Baubérot: La medicina y la muerte: entre religión y laicización... 263

La medicina y la muerte: entre

religión y laicización. El caso
de la Francia de los siglos xix y xx*

Jean Baubérot**
264 Religiosidades y creencias contemporáneas

*Traducción del francés de Daniel Gutiérrez Martínez.

**Escuela Práctica de Estudios Superiores de París (ephe-Sorbona), Francia.
J. Baubérot: La medicina y la muerte: entre religión y laicización... 265

Cuando, después de la tormenta revolucionaria, Portalis (consejero y luego

ministro de cultos de Napoleón Bonaparte) quiso justificar la política de
pacificación religiosa llevada por este último, usó una expresión muy signi-
ficativa acerca del papel social dado entonces a la religión en Francia: “la
religión hace esperar y temer.” Esta esperanza y este temor involucran un
más allá de la vida. Tras la muerte, uno espera el paraíso; uno teme los tor-
mentos del infierno. Pero, en la misma época, un médico filósofo, Georges
Cabanis, afirma que, de aquí en adelante, es la medicina la que realmente
hará “esperar y temer”. Se habla aquí de la esperanza de no morir, de curar-
se, y del temor a morir, de perder la vida en este mundo. A cada instante, se
ligan esperanzas y temores con relación a la muerte, pero dependiendo de
si la esperanza y el temor pertenecen al orden de lo religioso o de lo médico,
la muerte no se reviste del todo con la misma significación. De esta relación
con la muerte me gustaría hablar, a partir del ejemplo de Francia que me
parece constituir una imagen que se amplía de lo que ha sucedido en otros
países de la modernidad occidental1 y en algunos puntos, un caso relativa-
mente específico.

1
Recordemos la importancia que sigue teniendo en Asia el poderoso proceso de ancestralización en
las sociedades modernas como el Japón que induce a un escenario diferente. Véase al respecto J.-P.
Berthon, “Activités rituelles autour de la vie et de la mort au Japon”, en M. Péruchon (ed.), Rites de vie,
rites de mort, París, esf éditeur, 1997, pp. 89-116.
266 Religiosidades y creencias contemporáneas

Francia: una relación específica medicina-religión

El caso francés parece lo suficientemente interesante como para estudiarlo.

De hecho, la emergencia de la medicina moderna, las mutaciones de la
práctica médica en Francia —desde los albores del siglo de xix al día de
hoy— no son esencialmente diferentes de las sucedidas en otros países occi-
dentales (aunque puedan existir algunos huecos temporales en la adopción
de ciertos descubrimientos o técnicas médicas, así como de algunas especifi-
cidades propias de cada país). Al contrario, la relación entre la medicina, la
religión y la política demuestra ser original. El historiador Claude Nicolet
señala que en el “principio al parecer nada separa el recurso de la higiene y de
la medicina en la mayoría de los países occidentales durante el siglo xix: las
investigaciones sobre el estado sanitario de las poblaciones son más o menos
contemporáneas y más o menos convergentes en todos los países de la épo-
ca. […] Solamente en Francia se puede encontrar en estas investigaciones
una obligación tan clara como la ligada a la naturaleza de un régimen polí-
tico específico”. Claude Nicolet se refiere a un régimen republicano, pero
señala que esto vale más o menos para todos los regímenes que, en Francia,
se dicen herederos de la Revolución de 1789. Y precisa: en los distintos paí-
ses occidentales, el poder político de entonces favorece el auge de la ciencia,
pero en Francia “este poder no sólo favorece la ciencia, sino que en gran
medida depende de ella.”2
¿Por qué es importante esta diferencia? Porque, de manera general, los
poderes políticos, en esa época, estaban legitimados por la religión y tenían
necesidad de esta legitimación religiosa. El evento fundador de la Francia
moderna, la Revolución de 1879, entró en conflicto con la religión. Debido
a una sucesión de circunstancias que es innecesario mencionar aquí, la Re-
volución rompió con el catolicismo, la religión histórica de Francia. La
identidad de la nación que deseó ser “la hija mayor de la Iglesia” (católica)
se desestabilizó. Es necesario hallar otra legitimación simbólica. Y todos los
regímenes que adoptan el símbolo revolucionario por excelencia, la bande-
ra tricolor, son marcados por la herida simbólica que es el resultado de esta
ruptura, aunque —por otra parte— intentaran reconciliarse con la religión.
Por consiguiente, es necesario que estos regímenes pudiesen solicitar, por lo
menos implícitamente, otra fundación moral. Ahora bien, la medicina pue-

2
Cl. Nicolet, L’idée républicaine en France, París, Gallimard, 1982, p. 310 ss.
J. Baubérot: La medicina y la muerte: entre religión y laicización... 267

de ser considerada como la ciencia en el acto, la ciencia que alivia y busca

curar, una ciencia moral en cierto modo. Puede ofrecer este fundamento
legitimador de manera laica.3 A un sistema simbólico y religioso que (según
las mentes “progresistas”) exalta la resignación frente a la muerte y la espe-
ranza de un mejor más allá, la medicina lo sustituye por un sistema simbó-
lico secular. Este sistema difunde la idea de que uno puede esperar aplazar
la muerte, prolongar la vida y considera que luchar por esta prolongación
debe ser el combate moral por excelencia.4
Esta sustitución de una relación religiosa por una médica con la muerte
induce a un compromiso pleno del “hombre médico”. De aquí en adelante,
este combate contra todas las fuerzas de la muerte, se llevará a cabo sin
preguntar al enfermo (como Pasteur lo recuerda al final del siglo de xix),
“¿de qué nación o religión eres tú?” (adoptando, por consiguiente, una ac-
titud de neutralidad religiosa). Y Pasteur agrega que el médico hace al en-
fermo la siguiente promesa: “Tú eres mi hermano, yo te pertenezco y yo te
aliviaré”.5

¿Tiene la medicina francesa una dimensión religiosa?

Opera una doble mutación; por un lado, la puesta entre paréntesis instru-
mental de la religión que no debe interferir con el acto médico; por otro
lado, el reemplazo de la promesa religiosa de bienestar en el más allá a par-
tir de la promesa médica de aliviar el dolor (regresaremos sobre este aspec-
to) y para llevar a cabo la cura. Curar, intentar detener la muerte, siguen
siendo actos profanos, pero esta transferencia de promesas que toma (al
nivel de la forma y no del contenido) una coloración cuasi religiosa, que
hace de esta transferencia algo funcionalmente religioso.6 Es por esta razón
que la medicina toca el dominio de lo sagrado y se entiende ella misma como
3
La escuela, institución de control y estructurada por diferentes leyes (Ley Guizot en 1833, la Ley
Falloux en el año 1850 y, por supuesto, la Ley Ferry de 1882 y la Ley Goblet de 1886), con su ideal de
educación e instrucción y las esperanzas de ascención social asociadas con ellas, también pueden servir
de base para una legitimación similar.
4
Jean Baubérot, Laïcité 1905-2005, entre passion et raison, París, Le Seuil, 2004, p. 58.
5
El asunto es citado a menudo, y notablemente por J-P. Valabréga, La relation thérapeutique, mala-
de et médecin, París, Flammarion, 1962, p. 83.
6
Sabemos que hay debates recurrentes entre sociólogos sustentadores de una definición funcional
de la religión y sociólogos defensores de una definición más sustantivista. Hablando de “dimensión
funcional” de lo religioso, trato de evitar en lo posible estas discusiones académicas, ni me reconozco
totalmente en alguna de las dos. El sociólogo debe, en lo que a él le concierne, desconfiar de todo enfo-
268 Religiosidades y creencias contemporáneas

una clase de “sacerdocio” (“Tú eres sacerdos-medice”). Por consiguiente, tene-

mos en la relación entre la medicina y religión frente a la muerte, elementos
estructurales, permanentes, que se conjugan con esta necesidad política fran-
cesa de encontrar una legitimación no religiosa en su contenido, pero tan
poderosa como la religión en su forma. El problema entero de la medicina
francesa moderna se localiza en la conjunción de estos dos factores.
Esto indica una inmediata y concreta diferencia entre la Francia post-
revolucionaria y otros países europeos. En el siglo xviii, en Francia como en
otros lados, el clero sostuvo los registros del Estado civil y por consiguiente,
el registro de los entierros. El 20 de septiembre de 1792, la Revolución fran-
cesa le retira esa función. Se transfieren los registros de Estado civil a los
Ayuntamientos del pueblo y, de aquí en adelante, nacimientos, matrimonios
y decesos serán realizados por un funcionario civil del Estado. Él debe cons-
tatar el deceso y entregar el permiso para inhumar el cadáver. Por tanto,
contrariamente al sacerdote que había visitado al difunto durante su enfer-
medad y que le había administrado los “últimos sacramentos” (regresaremos
a esto más adelante), el funcionario del Estado civil no conoce a la persona
difunta. No es considerado, por otro lado, como especialista en el tema de
la muerte. Uno apenas le reconoce una especialización en este dominio.
Esta situación es, para la época, totalmente singular. Pues arrastra un
vacío que el médico puede llenar mientras hace una comprobación médica
de la muerte, volviéndose la autoridad que promulga que hay ahí un deceso.
En París, es lo que se previó desde 1800.7 Sin embargo, la situación demues-
tra ser más compleja, porque la muerte del paciente parece una confesión
de fracaso para el médico; parece indicar que su trabajo es inútil. Al contra-
rio, la muerte constituye un momento clave de la acción del sacerdote por-
que, como veremos, los últimos momentos de la persona agonizante pueden
ser la hora decisiva donde se pondrá en juego su salvación. De esta manera,
incluso desposeído de su función de agente del Estado, el sacerdote puede
continuar desempeñando un papel primordial, si consideramos que el mé-
dico duda en ocupar el lugar vacante, puesto que no puede investirlo de un
sentido favorable. Si lo político distribuye los papeles, es lo simbólico lo que
los hace significativos.

que sustantivista, pero debe estudiar las representaciones como una parte integrante de la realidad social
y las representaciones sociales, ellas mismas sustantivas.
7
A. Carol, Les médecins et la mort xix-xxe siècle, París, Aubier, 2004, p. 192.
J. Baubérot: La medicina y la muerte: entre religión y laicización... 269

El envite simbólico de la muerte

Desde ese momento, la muerte constituye un envite central entre el sistema

simbólico religioso y el sistema simbólico médico. Envite de poder: ¿cuál es
el papel dominante frente al moribundo: el religioso del cura o el terapéu-
tico del médico? Así de relevante es el envite; la muerte puede revestir un
sentido alentador al paso (esperado) exitoso en el más allá en el sistema
simbólico cuyo portador es el cura, dado que la muerte aparece como un no
sentido en el sistema simbólico médico, puesto que ella significa el fin del
aquí terrenal, lo que posiblemente puede pasar entonces al ponerse entre
paréntesis, relegado al rango de creencia privada.
Antes de la Revolución, bajo el Ancien Régime,8 las cosas parecían claras.9
El sistema simbólico religioso incluyó el sistema médico; el médico era un
personaje secundario respecto del cura. El sentido principal de la muerte era,
sin disputa alguna, el hecho que constituyó este momento decisivo en el que
era necesario que cada uno asegurara su salvación eterna. La muerte era so-
cialmente ritualizada y la vida terrenal fue dedicada para prepararse en parte
al acto esencial del paso al más allá.10 La cura se interpretó a menudo de ma-
nera mucho más religiosa que médica.11 Por otra parte, indicio de la subordi-
nación de la medicina, un médico que no advertía a su enfermo que “la hora
de su muerte se aproximaba” y le impedía prepararse ahí de manera religiosa,
podría condenarse a una multa fuerte y ver que se le retirara el título en caso
de reincidencia. Muchas personas murieron sin haber visto a un médico. Por
el contrario, excepto la pequeña minoría de judíos (considerada como semiex-
tranjera) y de protestantes (perseguidos desde la revocación del edicto de
Nantes en 1685), nadie quería morirse sin haber recibido los “últimos sacra-
mentos”. De hecho, tal ritual fue considerado capaz de evitar la condenación
eterna al futuro difunto.
El ritual de los “últimos sacramentos” consiste en la conjunción de tres
sacramentos: primero, la confesión de los pecados (en la que el paciente se

8
Véase lo que se ha llamado “primer umbral de la laicización”, en J. Baubérot, Laïcité 1905-2005, op.
cit.; J. Baubérot, Historia de la laicidad francesa, Zinacantepec, El Colegio Mexiquense, 2005.
9
Aun cuando, en realidad, las cosas evolucionaron, el Estado se edificó (entre otras cosas) en un
organismo colectivo autónomo en materia de control religioso. Cfr. D. Salas, Sujet de chair et sujet de
droit, París, puf, 1994.
10
Cfr. J. Delumeau, Le péché et la peur: la culpabilisation en Occident xiie - xviie siècle, París, Fayard,
1983; y J. Delumeau, La peur en Occident: la culture dirigeante et la peur, París, Hachette, 1999.
11
Importancia de las fuentes milagrosas en el catolicismo, biblias bajo las almohadas de los enfermos
para recuperarse en el protestantismo, etcétera.
270 Religiosidades y creencias contemporáneas

arrepiente de sus faltas); después, la comunión, en la que el paciente debe

tragar la hostia sin vomitarla (existe un riesgo si el sacramento es adminis-
trado demasiado tarde) y, finalmente, la extrema unción, hecha con aceite
de oliva bendecido por un obispo. Al administrar la unción, el cura pronun-
cia estas palabras: “que por esta santa unción y su misericordia muy devota,
Dios le conceda la gracia de todos los pecados que hayas cometido a través
de la vista, el olfato, el gusto, el tacto, el oído”.
Ciertamente, el paraíso no se garantizaba de una manera tan mecánica.
Incluso entregado del Infierno, el alma del difunto puede ir al Purgatorio,
lugar donde un fuego purificador atormenta temporalmente a esta alma
para quitar las manchas que subsistiesen y no pudieran entrar al Paraíso.
Esto induce una doble realidad simbólica. Primero, los últimos sacramentos
no borran el miedo a la muerte, el temor al más allá facilita el dominio de
la institución religiosa en la “fidelidad”. El cristianismo12 jugó por mucho
tiempo con este sentimiento de temor.13 Empero, después, la estancia en el
Purgatorio puede resumirse por la intercesión de los vivos en favor del di-
funto. El sistema simbólico católico mantiene por consiguiente, por este
camino, una cierta relación entre vivos y muertos. Contribuye a dar un
sentido a la muerte, a una aprehensión de la realidad (lo que incluye algunos
muertos y no sólo se componga de los vivos).14 En la lógica del sistema mé-
dico, al contrario, las muertes no existen, o al menos no tiene uno que
preocuparse por ellas. Al haber una ausencia total de la muerte, ésta es irreal
y —en sentido estricto— insignificante.
En tanto que el sistema simbólico médico se encuentre integrado por el
sistema simbólico religioso, esta irrealidad, esta insignificancia de las muer-
tes estaría ausente. Podría existir una complementariedad entre clérigos, una
doble clericatura del cura y del médico. Descartes había intentado formali-
zar esta complementariedad con una definición metafísica del alma y una
definición física de la vida. En esta perspectiva, los papeles del cura y el

12
En el protestantismo, la doctrina de la “salvación por la gracia”, la desaparición de los “últimos
sacramentos”, desdramatizó en parte la angustia frente al más allá; fue también el espíritu humanista del
Renacimiento. Pero estos cambios inicialmente sólo se dio entre las elites. De estos cambios de menta-
lidad, véase de manera particular M. Vovelle, La mort en Occident de 1300 à nos jours, París, Gallimard,
1983.
13
Cfr. las obras citadas de J. Delumeau.
14
Las misas para los muertos, y de manera más general, el papel de las instalaciones de la Iglesia (y del
cementerio adjunto) desde la percepción de una realidad simbólica compuesta de vivos y de muertos, debe
ser tomada en cuenta por la mayoría republicana del “bloque de los de izquierda” en el momento de los
debates parlamentarios sobre la separación de las Iglesias y el Estado.
J. Baubérot: La medicina y la muerte: entre religión y laicización... 271

médico se armonizan para “normalizar” al individuo. Pero la realidad es más

contradictoria porque el médico está, de hecho, bajo la dependencia del cura
y debe tener en cuenta las prescripciones y las prohibiciones religiosas. Ahora
bien, desde su punto de vista, estas normas religiosas dañan su práctica, al
desarrollo de su “arte”. El deseo de autonomía de los médicos frente a la religión
católica es antiguo. Este deseo se manifestó, de manera particular, con la vo-
luntad de poder disecar y estudiar los cadáveres. Se prohibió durante mucho
tiempo porque, en el sistema simbólico religioso, el muerto pertenece a Dios
y disecarlo es un sacrilegio, es matar al muerto una segunda vez. También,
simbólicamente, para señalar a los parientes del difunto que éste ya no es al-
guien, sino que se ha vuelto una cosa, un material para la ciencia.

Los conflictos decimonónicos entre medicina y religión

Durante el siglo xix se multiplicaron los motivos de conflicto. Así, en caso

de dilema entre la vida de la madre y la del niño en el momento de partos
dramáticos, los médicos tendrán la tendencia progresiva de elegir “salvar”
(este verbo, con su connotación religiosa, es significativo) la vida de la madre,
mientras que en el sistema simbólico católico de entonces, es mejor salvar
la vida del niño para poder bautizarlo y asegurar la “vida de su alma”. Otro
ejemplo: la anestesia era practicada por los médicos para hacer el acto mé-
dico más eficaz y aumentar las posibilidades de curación. Pero, en sus inicios,
a mediados del siglo xix, los accidentes no son raros y conllevan a una muer-
te provocada involuntariamente y no anunciada naturalmente. Esta muerte
tiene lugar sin que el paciente reciba los últimos sacramentos.
Sin embargo, si en cualquier momento el pesar de vida terrenal existió y
provocó el temor a morir, la muerte súbita ocurrida sin arrepentimiento,
sin recibir los últimos sacramentos, era una muerte más que terrible. De
hecho, esa muerte corría el riesgo de conducirlo a uno al infierno. Una
muerte precoz, pero preparada, parecía menos grave que una muerte dife-
rida pero que ocurría de repente. Esta última hipotecaba, en efecto, el más
allá y no es porque se tratase de vivir de manera más longeva que uno está
muerto en menor tiempo.
El miedo a la muerte súbita constituía, ciertamente, uno de los argumen-
tos que le permitieron a la institución religiosa tener un control sobre la vida
entera del individuo; no era necesario esperar la vejez y la enfermedad para
272 Religiosidades y creencias contemporáneas

preocuparse de su salvación, sino que era necesario durante la vida estar

listo, poder morirse sin estar “en un estado de pecado mortal”. Este adjetivo:
“mortal”, designa la muerte espiritual del alma, privada de la gracia de Dios,
presa de un dolor eterno. Indica bien que, en el sistema simbólico religioso, la
muerte real está menos en el cuerpo —que uno sabe que perecerá un día u
otro— que en el alma —ella tiene prometida la eternidad, o la condenación.
Este sistema de control empezó a declinar en algunas clases sociales antes
de la Revolución, y algunos burgueses estaban más preocupados por sus
asuntos terrenales que por la salud de su alma. Para la masa del pueblo, este
sistema simbólico conservó su importancia. Además, si el cura tenía su lugar
en la ceremonia ritual, el primer “papel principal regresaba al moribundo
mismo. Él presidía y sabía cómo celebrarlo, puesto que había sido testigo de
escenas similares”.15 Agreguemos que el cuidado y la esperanza de la cura
también estaban presentes. A menudo apelaban a medios religiosos; por
ejemplo, las oraciones hacia los santos sanadores y a la Virgen (“Nuestra
Señora de Todos los Remedios”), acudir a la milagrosa agua de manantial,
peregrinaciones. Finalmente, algunos curas tenían la reputación de poseer
poderes terapéuticos.
En Francia, la noción jurídica de “ejercicio ilegal de la medicina” se esta-
bleció con la Ley de 1803. En esa fecha, no tuvo lugar el despegue científico-
técnico de la medicina. El médico no posee en ese momento una eficacia
superior a los “procedimientos empíricos” (es decir, las personas que poseían
un “don” terapéutico o la costumbre de sanar a los animales los conducía a
sanar a las personas). En Gran Bretaña, sin embargo, antes que en Francia
por las innovaciones médicas, la noción de “ejercicio ilegal de la medicina”
data de 1858. La precocidad de esta institucionalización de la medicina
francesa, de esta construcción política del papel social autónomo del médi-
co, se lleva en principio contrariando la demanda social. Gracias al apoyo
del Estado, los médicos ganaron los juicios que les imputaron sus competi-
dores por el “ejercicio ilegal de la medicina”, siendo “amonestados por el
público y ridiculizados por los diarios” que desean conservar una pluralidad
en el arte de sanar.16
A lo largo del siglo en cuestión, el “ejercicio ilegal de la medicina” es a
menudo un acto de miembros del clero o de religiosas (las “buenas herma-
nas”). Incluso cuando curas y religiosas no están involucradas en los hechos,
15
Ph. Ariès, Essais sur l’histoire de la mort en Occident, París, Seuil, 1975, p. 169.
16
J. Léonard, La médecine entre les pouvoirs et les savoirs, París, Aubier, 1981, p. 76.
J. Baubérot: La medicina y la muerte: entre religión y laicización... 273

este ejercicio ilegal “hace claramente referencia a prácticas religiosas”. Así,

un “buen cristiano” es condenado, en 1870, a 40 días de prisión por haber
sanado (sin solicitar dinero) a enfermos mientras los hacía recitar “oraciones
aprobadas por la Iglesia”.17 Y en 1892, una nueva ley refuerza la protección
de los médicos que enfrentan todo el “ejercicio ilegal de la medicina”.
La batalla, soterrada o abierta entre medicina o religión es, por consi-
guiente, una constante del siglo xix francés. Es mucho menos el caso en Gran
Bretaña. En este país de cultura protestante, el hombre común devoto pue-
de tener ciertas legitimidades religiosas; por otro lado, muchos médicos
británicos son hijos de pastores y ellos a veces mezclan en su práctica los
argumentos médicos y los argumentos bíblicos.18

El cambio en la representación de la muerte… y de la medicina

Cualquiera que sea su convicción religiosa personal, el médico francés del

siglo xix no tiene una especialización religiosa. De una manera consciente o
no, es el portador de un doble cambio de mentalidad, ligado a los ideales de
la Modernidad. Primero, difunde poco a poco a la población entera, la idea
de que la cura es un asunto humano. Lo consigue por medios racionales, por
una práctica codificada por el conocimiento y las técnicas. Esta idea recurren-
te de la medicina constituye, en el siglo xix, una nueva significación en razón
del regreso epistemológico que (Michel Foucault lo mostró)19 dio nacimien-
to a la medicina moderna; la muerte se vuelve el punto de referencia con
relación a aquello que se entiende y se explica por la degeneración cuya
enfermedad es la manifestación.20 La práctica médica va a escrutar cada vez
más minuciosamente el cuerpo entendiéndolo, de manera organicista, como
un conjunto corazón-pulmón-hígado-cerebro aparato-digestivo-aparato-
genital degradable. La muerte está siempre (pero de una manera nueva) en
el seno de la vida misma, como una permanente y amenazadora presencia.

17
P. Guillaume, Médecins, Eglise et foi, xixe-xxe siècles, París, Aubier, 1990, p. 27.
18
Cf. J. Baubérot y S. Mathieu, Religion, modernité et culture au Royaume Uni et en France, París, Le
Seuil, 2002, pp. 116 ss. De esta manera es que el inventor del parto sin dolor, hijo de un pastor y cono-
cedor del hebreo, afirmase que la traducción correcta del Génesis 3-16 es “[...] y darás a luz con esfuer-
zo” (y no “con dolor”).
19
Cf. M. Foucault, Naissance de la clinique, París, puf, 1972.
20
Uno puede preguntarse si no es así, más o menos, una reanudación secularizada de la tradicional
idea de la muerte como momento decisivo de la vida.
274 Religiosidades y creencias contemporáneas

Por tanto, la muerte se vuelve de la vida en sociedad, un segundo cambio

de representación del cual ya hemos dado algunos ejemplos, y ya no se tra-
ta de un pasaje al más allá. Esta concepción de un pasaje hacia el más allá es
considerada progresivamente por los médicos como una simple creencia
privada. Ella no debe perturbar la eficacia de la actividad del médico. Signi-
fica que el médico quiere ignorar la religión de su enfermo, no sólo porque,
en su propia ética, debe cuidar del enfermo cualquiera que sea su religión,
sino porque él no quiere tomar en cuenta, en su práctica profesional, pre-
ocupaciones de orden religioso que este enfermo podría tener.
En la cita que hicimos de Pasteur, hay una expresión que nunca se ha
revelado, y que nos parece harto significativa: “Tú me perteneces” (“tú eres
mi hermano, yo te pertenezco y yo te sanaré”). Normalmente, es el siervo,
el esclavo, el que “pertenece” y no el igual, el hermano. Al no requerir de su
capacidad de sanar, de luchar contra la muerte, el médico reclama que el
enfermo —su hermano del alma— le “pertenece”; él estima que el objetivo
que sigue requiere (y es legítimo) un poder sin impedimentos. De una ma-
nera menos explícita, la expresión “una confianza y una conciencia” apunta
en el mismo sentido. El médico reivindica el ser un “hombre en el cual debe
tener más confianza que en el mejor de sus amigos”; y agrega: “nuestra
conciencia no necesita de leyes”.21
Esta pretensión hace muy difícil anunciar al paciente su muerte próxima.
De hecho, desde el momento en que el médico reconoce su impotencia para
sanar, “[...] se pone en marcha una relación de fuerza implícita. La autoridad
del médico, indiscutible cuando se trata de sanar, vacila. Otra lógica tem-
prana, la del afecto, los hábitos, el interés de lo cercano se impone. El pa-
ciente escapa al médico, conforme va muriendo”.22 Domina entonces am-
pliamente un “discurso de ocultación”23 donde los médicos concuerdan
mutuamente en la necesidad de “una dulce ilusión” a lo incurable: es como
“llevar a cabo una obra santa el hecho de mantener la ilusión de la esperan-
za”, declararía uno de los miembros del grupo médico; otro hablaría “de una
ilusión consoladora”, mientras que un tercero afirmaría: “nadie está más
autorizado que el médico para mentir con seguridad”. Este tipo de citas
podrían multiplicarse interminablemente.24 Esta “quimera consoladora” va
21
Cf. el asunto de los médicos mencionado por A. Carol, op. cit., pp. 115 y 119. Las citas subsiguien-
tes están tomadas del mismo volumen, pp. 33, 19, 80, 22, 20, 28, 198 y 200.
22
Ibid., p. 33.
23
Ibid., p. 19.
24
Ibid., pp. 80 ss, 22, 20.
J. Baubérot: La medicina y la muerte: entre religión y laicización... 275

a ser justificada poco a poco por la existencia de una ínfima esperanza de

cura. Pero, ¿por qué, entonces, los médicos entre ellos mismos hablan en
términos de “verdad” o de “mentiras”? Ellos serían capaces de comunicar su
diagnóstico mientras reconozcan que existe un margen de incertidumbre.
Pero parecen preferir pensar que conocen la “verdad” que el paciente no
debe conocer.
Este eclipse trae consigo dos paradojas. Primero, los médicos anticleri-
cales se presentaron sin objeción alguna como los portadores de “esperanzas
reales” (cada uno puede constatar la realidad empírica de una cura) enfren-
tando a los sacerdotes que, a sus ojos, engañaron a una población demasia-
do crédula al darles esperanzas ilusorias. Y veló a estos médicos que defendían
la necesidad de una “esperanza” sin fundamento. Segunda paradoja: son los
médicos católicos militantes quienes, durante mucho tiempo, deseaban que
se dijera la “verdad” al enfermo (antes de alinearse, a veces, en el siglo xx, en
la posición dominante). Según éstos, un médico “no debe engañar al que
puso en él toda su confianza, alimentar vanas ilusiones”, promesas ilusorias,
para no robarle al enfermo su muerte e impedirle recibir los últimos sacra-
mentos.25 En efecto, cada vez más, se percata de que el sacerdote es llamado
demasiado tarde. Cuando éste llega, encuentra a una persona agonizante sin
conciencia o incluso ya a un cadáver.
Este eclipse de la “verdad” también tiene lugar en circunstancias muy
precisas donde los intereses profesionales de los médicos están en juego.
Primero, en los principios de la anestesia, el cloroformo (a pesar de las pre-
cauciones tomadas) provocaba muertes súbitas que traían consigo la aper-
tura de precedentes judiciales. El informe de la academia de medicina de
1848, “concluía que, contra toda evidencia, el cloroformo no era el respon-
sable de las muertes sometidas a examen”, como lo indica la historiadora
Roselyne Rey, quien da la razón de este disimulación: “La generalización de
una nueva práctica […] es (para los médicos franceses de entonces) más
importante que la muerte de algunos individuos. […] El sacrificio de algu-
nas vidas individuales, inaceptable desde el punto de vista de los individuos,
se acepta sin embargo, desde el momento que la intención es buena y es
imposible de prever”.26 Aceptada y negada socialmente al mismo tiempo.

25
Ibid., p. 28.
26
Rocelyne Rey, Histoire de la douleur, París, La Découverte, 1993, pp. 198-200.
276 Religiosidades y creencias contemporáneas

Segunda circunstancia: durante gran parte del siglo xix, muchos médicos
“negaron atrevidamente el contagio”, con el riesgo de agravarlo.27 Dos frases
similares son pronunciadas en el momento de las sesiones de la Academia de
Medicina: “Incluso si el cólera fuese contagioso, nuestro deber sería callarlo”
(1849); “si la tisis [tuberculosis] es infecciosa, es necesario decirlo en voz baja”
(1867). El historiador Jacques Léonard explica de esta manera las razones de
semejantes discursos: en esa época “[...] se tiene miedo a que la opinión gene-
ral vacile ante el choque de estas revelaciones, y que los enfermos sean por
tanto secuestrados o abandonados, que la medicina preventiva y la admi-
nistración social sean por tanto y por mucho tiempo socavadas”.

La victoriosa medicina de la religión… e instancias pararreligiosas

Desde un punto de vista ético, hay una cierta contradicción entre estas
muertes supuestas y enmascaradas y el discurso médico oficial respecto a
que el primer deber del médico consiste en prolongar la vida, aunque sea
sólo por unos instantes. Sin embargo, este discurso funda su legitimidad
moral de una intervención médica cada vez más fuerte, como “medida de
progreso” de la medicina.28 Esta extensión de la existencia de enfermos in-
curables por todos los medios es bien aceptada por los curas: la salud puede
jugarse en estos momentos decisivos. Sin embargo, esta prórroga temporal
de la vida tiene a menudo como contraparte el retorno de una intensificación
del sufrimiento. “Tú eres mi hermano, me perteneces y yo te sanaré” dijo,
según Pasteur, el médico a su enfermo. De hecho, la elección de la lucha por
un momento de vida suplementaria es mucho más privilegiada en compa-
ración con la lucha contra el dolor.
Una vez más ahí, se constata una marcada diferencia entre los médicos
británicos y los médicos franceses. Esta diferencia de actitud frente al dolor
existe desde el siglo xvii, y perdura hasta el siglo xx. Los médicos británicos
(y holandeses) del siglo xvii vieron el opio como un “remedio que el Todo-
poderoso Dios […] había hecho para aliviar los males de los hombres.” Más
tarde se utilizará la morfina. Los médicos franceses se muestran mucho más

J. Leonard, op. cit., pp. 97 ss.

27

Este término significaba a la vez tanto progresos científicos y técnicos como sociales y morales
28

íntimamente ligados a los primeros.

J. Baubérot: La medicina y la muerte: entre religión y laicización... 277

renuentes ante dichos remedios y según constata Roselyne Rey,29 se abocaron

a dar justificaciones médicas. Ella agrega, no obstante, que “una ideología
científica puede conducir a relegar a un segundo plano el alivio del dolor, sin
tener siempre conciencia de esto, como una ideología religiosa”. En efecto,
durante mucho tiempo en el catolicismo, se consideró que el dolor tiene un
papel benéfico en la obtención de la salvación (que no es el caso en el protes-
tantismo). Por lo tanto, el médico francés puede sentirse religiosamente neu-
tral en su práctica profesional, aunque esto no era necesariamente el caso.
A la vuelta de los siglos xix y xx, el médico adquirió en la sociedad fran-
cesa la legitimidad moral superior al de la religión, lo que no parece ser el
caso en Gran Bretaña.30 La idea de que los seres humanos “son un complejo
de células en proceso de evolución perpetua, que marcha hacia la muerte”
y que desde el comienzo mismo de su existencia, “la muerte está cada vez
más a expensas de la vida”,31 es socialmente aceptada. La lucha del médico
contra la muerte legitima no sólo que trata a los enfermos, sino que el lími-
te se considera, como escribió con humor el escritor Jules Romain en 1923,
que “todo mundo es un enfermo sano que lo ignora”. Poco a poco la única
muerte socialmente aceptable es la muerte por vejez (y poco a poco uno se
vuelve más “viejo”).
Los progresos de la medicina impresionan. Aplica técnicas (antisépticos,
asepsia, rayos X…) que no guardan proporción con los utilizados un siglo
antes (en 1803, por ejemplo, cuando la ley establece la “práctica ilegal de la
medicina”). Durante el siglo xx, los gráficos muestran una incuestionable
progresión de “la esperanza de vida”, según una expresión ya consagrada. Esta
expresión es muy significativa: la esperanza de vida sustituye como preocu-
pación social dominante, a la esperanza en el más allá. La medicina es una
institución moral, ya que proporciona una apreciable ganancia de la vida. Y
lo hace por medio de su afiliación a la ciencia y la técnica. La medicina logra
esta hazaña de poner la esperanza en las estadísticas. Pero la aparición de una
“obsesión con la salud se refleja principalmente por el consumo de bienes y
servicios” y “la sociedad medicalizada” que se desarrolla “obedeciendo en
primer lugar a un lógica mercantil”.32 Los médicos lograron imponer gradual-
mente la indemnización por el acto y la libre elección del médico.
29
R. Rey, op. cit., pp. 100-104.
30
J. Baubérot y S. Mathieu, Religion, modernité et culture au Royaume Uni et en France, París, Seuil,
2002, pp. 207 ss. Es aquí donde entramos en un segundo umbral de la laicización.
31
La Grande Encyclopédie, 1901, vol. 24, p. 368.
32
O. Faure, Les Français et leur médecine au xixe siècle, París, Belin, 1993, p. 271.
278 Religiosidades y creencias contemporáneas

Después de la Segunda Guerra Mundial, la creación de la seguridad social

va a permitir un progreso “indiscutible” en la igualdad del acceso a los cui-
dados. Es movida por la utopía de una medicina gratuita futura para todos,
convirtiéndose no sólo en una medicina curativa sino también en una me-
dicina preventiva, capaz de intervenir legítimamente cada vez más en los
diferentes aspectos de la vida y la sociedad.

Siglo xx y hegemonía médica

El éxito de la medicina entraña un acomodamiento de la Iglesia católica con

las normas y constricciones médicas modernas. Una empresa, fundada a
finales del siglo xix (1884), activa en el siglo xx, desempeña un papel muy
importante en esta aclimatación gradual: la Sociedad Médica de Saint-Luc,
Saint-Côme y Saint-Damien. Subrayemos que la referencia a los santos sana-
dores sirve para aceptar, de hecho, la secularización completa de la práctica
médica.33 Empero, en lugar de un interesante enfrentamiento entre clérigos
religiosos y clérigos médicos, esta Sociedad permite una reflexión sobre los
dilemas entre valores médicos y valores no médicos (y “deber decir la verdad
a los enfermos” es entonces uno de los principales temas de debate) en una
época en que la profesión médica ha tendido a alimentarse de certezas.
Sin embargo, es la hora de la medicina triunfante y, gradualmente, los
médicos católicos se alínean con la opinión dominante de que un médico
tiene el derecho de “callar la verdad” a su paciente. Una vez más, sorprenden-
te dada la larga reticencia de los médicos católicos, vemos una oposición entre
la “transparencia” y las “formas de hacer las cosas al estilo anglosajón” y las
“estratagemas” de disimulación de los médicos franceses.34 Pero quizá la ex-
plicación de esta divergencia de actitud debe encontrarse en la supremacía
social de la medicina sobre la religión, más palpable en Francia que en Gran
Bretaña.
Esta supremacía va a ser confirmada con el Concilio Vaticano II y lo que
seguirá. En 1972, el sacramento de la “extrema unción” se convierte en el
sacramento de la “unción de los enfermos”, y su significación incluso se
seculariza y se medicaliza. Hasta entonces, recordémoslo, fue capaz de ab-

33
Este género de paradoja aparente (pero que es creadora de una lógica eficaz) hace que el historia-
dor desconfíe “del discurso de las fuentes primeras”.
34
A. Carol, op. cit., p. 274
J. Baubérot: La medicina y la muerte: entre religión y laicización... 279

solver (in extremis) los pecados del moribundo para evitar la condenación
eterna al infierno. Desde entonces, el sentido del sacramento es llevado
hacia la curación. Esta curación se considera siempre posible, incluso en los
casos más graves. La práctica religiosa acepta ser englobada por la práctica
médica. El rito cambia de sentido e interioriza los ideales de la modernidad
médica. La prevalencia del médico social sobre el cura, ahora convirtiéndo-
se más o menos en su auxiliar, está implícitamente reconocida. La prepara-
ción religiosa de la “buena muerte” da paso a las ayudas curativas “totalmen-
te psicológicas”.35
Pero incluso esta ayuda psicológica no es evidente. La modernización de
la religión hace que ésta se dirija hacia este mundo terrenal y su enseñanza
en el más allá pierde consistencia y credibilidad. Cuando uno de los “grandes”
médicos mediáticos de la época, el doctor Schwartzenberg describe en un
libro de gran tiraje la historia de la amenaza cancerosa, sólo hay un caso en
que un sacerdote interviene.36 Y el lector puede constatar que no sabe decir
mucho al respecto.
La medicina puede, en esa época, estar orgullosa de haber hecho recular
a “la muerte”: diversas técnicas de punta, que requieren de infraestructura
hospitalaria y tecnológica muy importante y el uso de la tecnología de la
informática, se llevan a cabo con “éxito”. Entonces es considerada como una
“victoria” el mantener en un coma despierto, en vez de un coma irreversible,
a un enfermo grave que antes habría muerto. La lucha por la vida era hasta
ahora limitada por dos fronteras llamadas “naturales”, la fecundación y la
muerte. El nuevo saber biomédico ignora progresivamente estas fronteras.
Los medios artificiales de fecundación se incrementan. La propia difracción
de la muerte en una serie de procesos parciales que parecen relativamente
más controlables. Un “gran especialista”, Jean Hamburger, escribió: “La
muerte ya no aparece como un evento único, instantánea, implicando a
todas las funciones vitales a la vez.”37 Esto significa que para los médicos
siempre hay algo que pueda ser juzgado y que ya no sabemos cuándo (o por
qué) detener la intervención médica.

35
F. R. Isambert, De la religion à l’éthique, París, Le Cerf, 1992, p. 270.
36
L. Schwartzenberg, Changer la mort, París, Albin Michel, 1977, pp. 13 ss.
37
J. Hamburger, La puissance et la fragilité, París, Flammarion, 1972, p. 119.
280 Religiosidades y creencias contemporáneas

La ambivalencia del éxito de la medicina

El título del trabajo de Hamburger que hemos mencionado es El poder y la

fragilidad. Este título expresa una toma de conciencia que, desde ese mo-
mento, adopta un médico ante la ambivalencia del éxito médico. La revuel-
ta de los estudiantes en mayo de 1968 no escatima nada a la medicina (in-
cluso si es primero la universidad y la escuela los que son criticados en el
movimiento).38 Los jóvenes culpan a las instituciones de estar demasiado
seguras de sí mismas. Ya no las consideran como estructuras morales; al
contrario, ellos quieren aplicarles un interrogatorio moral. La preocupación
por los derechos humanos, cuando se está bajo la responsabilidad de una
institución (como estudiante o como enfermo), forma parte de una repre-
sentación más amplia de los derechos humanos, que es la ampliación pro-
gresiva a nivel internacional.
Francia no escapa a este cambio.39 La primera Carta constitucional del
paciente hospitalizado se publica en 1974. Ciertamente, es de nuevo muy
tímido en los “derechos del enfermo”, pero su misma elaboración constitu-
ye una renovación. Y es significativo que este reconocimiento de los derechos
empiece en el hospital. Durante mucho tiempo, éste fue un lugar del no
derecho, reservado a las clases pobres y a los cuidados gratuitos. La opinión
contraria de esta característica de “caridad” es la posibilidad de experimen-
tación sin control. A mediados del siglo xx, el hospital se moderniza y abre
sus puertas a todas las capas de la población. Desde aquel momento, el
cambio se acelera y el hospital se vuelve, en la década de los setenta, el lugar
donde muere la mayoría de los franceses. La muerte hospitalaria permite
tratamientos médicos de gran envergadura, y cuidados colectivos eficaces y
eficientes. Pero esta medicalización técnica de la muerte también trae con-
sigo una muerte más solitaria y que parece vacía de sentido.
En aquella década, un antiguo cura, Ivan Illich, teoriza la crítica política
de las instituciones. Luego de haber propuesto Una sociedad sin escuela,
denuncia “la expropiación de la salud” a partir de la medicina. Según Illich,
el sistema médico moderno funciona como una dominación religiosa y se
ejerce por medio de ritos médicos obligatorios y mitos culturalmente im-
puestos. La persona gravemente enferma ya no puede ir poco a poco (desde

Uno habla entonces de “antimedicina”.

38

Que tiene sentido en ciertas mutaciones más generales. Es aquí donde uno llega a un tercer umbral
39

de la laicización.
J. Baubérot: La medicina y la muerte: entre religión y laicización... 281

la perspectiva de Illich, casi pacíficamente) hacia la muerte. El sistema mé-

dico decide “cuándo y después de cuáles mutilaciones el enfermo morirá”.
“La medicalización de la sociedad [agrega al respecto] puso fin a la era de la
muerte natural. El hombre occidental ha perdido el derecho de presidir en
el acto de morir. La salud o el poder de enfrentar los acontecimientos se ha
expropiado hasta el último aliento. La muerte técnica es victoriosa de la
defunción. La muerte mecánica conquista y elimina todas las demás
muertes”.40 Illich aboga por la separación de la medicina y el Estado (sobre
el modelo de separación entre la religión y el Estado). Desea que el Estado
otorgue igualdad de condición a la medicina oficial y a las medicinas alter-
nativas. Según él, esto favorecerá la “desmedicalización de la sociedad” que
él denomina (de su propia acuñación) como la manera en la cual se contri-
buirá a una laicización de la vida social, tal y como ha sucedido con el reco-
nocimiento de la parte del Estado de las doctrinas religiosas existentes.
Victoriosa socialmente de la religión, su competidora institucional en la
regulación de la muerte, se ve entonces atacada como nueva religión im-
puesta. Hecho significativo: Illich es calificado de “profeta” tanto por sus
seguidores como por sus detractores.41 Ciertamente, esta protesta es en sí
misma cuestionada. De esta manera, algunos médicos han replicado al afir-
mar que “el progreso médico” constituye la “más bella conquista de la civi-
lización occidental sobre la desigualdad ante el sufrimiento y la muerte, si-
milar a la obtenida por la ciencia”.42 Pero es interesante notar que, mientras
que los periódicos nacionales desde París parecían, en general, muy críticos,
varios de provincia publicaron artículos muy favorables a las tesis de Illich.43
Por último, de acuerdo con Igor Barrère (escritor y productor de programas
de televisión médicos de mucho éxito), “Illich toma por asalto, en el mo-
mento en que los médicos se ven alcanzados, al igual que los curas, por una
crisis de identidad”.44
Los eventos se precipitan. De hecho, los enfermos o sus familiares no sólo
comenzaron a escribir libros, sino también acusaciones más subjetivas. Uno
de la joven madre de un fallecido de cáncer tiene un significativo título:

40
Ivan Illich, Némésis Médicale, l’expropriation de la santé, París, Seuil, 1975, p. 201.
41
J. Baubérot, “Ivan Illich, l’éthique médicale et l’esprit de la société industrielle”, Esprit, 1976, vol.
2, p. 292.
42
Dr. Escofier-Lambiotte, Le Monde, 4/6/1975.
43
I. Illich, op. cit., p. 308.
44
Le Point, 16/6/1975.
282 Religiosidades y creencias contemporáneas

Señores médicos, nos visita nuestra muerte.45 En 1980 se creó la asociación

para el derecho a morir con dignidad, que distribuyó “testamentos de vida”
como en el sistema estadounidense. Una de las demandas de sus miembros
reivindica el derecho de “morir dignamente, en la lucidez, la ternura, sin
otras angustias que las inherentes a la separación (de los vivos).” Este derecho,
agrega, “deviene un imperativo evidente, desde entonces es que la vida pue-
de prolongarse (por la medicina) hasta el último deterioro —e incluso más
allá—”.46 La gloria de la medicina consistió en saber cómo prolongar la
vida cada vez más; he aquí ahora acusada de servir también (y quizá, sobre
todo) para prolongar la muerte. A la angustia del más allá y de la condena-
ción de la premodernidad, en la modernidad tardía se sustituye la angustia
de la decadencia física y mental. El temor y la esperanza se habían transfe-
rido del clérigo religioso al clérigo médico, ellos se vuelven contra este últi-
mo con el temor de una extensión de la medicalización abusiva de la vida y
la esperanza de una muerte tranquila, sin una medicalización excesiva.

La bioética, indicación de una crisis del éxito

En 1983 se crea en Francia el primer Comité Consultivo Nacional de Ética

(ccne), un hito importante tratándose de un presidente socialista de la Re-
pública, François Mitterrand. Parece significativo el hecho de que Francia,
que estableció por primera vez la práctica ilegal de la medicina en 1803,
establezca la primera a nivel nacional, un comité de ese tipo, lo que demues-
tra que la medicina no crea sola su propio sentido. Es necesario compartir
la construcción de estas líneas con el resto de la sociedad.
El debate sobre la eutanasia, que siempre existió más o menos, se encuen-
tra con una repercusión social mucho más importante desde el año 1980.
Este efecto se vuelve doble con un debate sobre los cuidados paliativos, cuya
primera unidad es creada en Francia en 1987, y se crea el primer equipo
móvil dos años más tarde (tenemos 78 y 225 en 2002, teniendo a su cargo
más de 50 000 pacientes, respectivamente). Se sitúan en reacción contra lo
que se denomina “excesos de algunos tratamientos curativos”, los cuidados
paliativos se benefician de los logros de la medicina científica y la tecnología
de la investigación médica en materia de analgésicos y opiáceos, particular-
45
Véase S. Fabien, Messieurs les médecins rendez-nous notre mort, París, Albin Michel, 1976.
46
Citado por A. Carol, op. cit., pp. 300 ss.
J. Baubérot: La medicina y la muerte: entre religión y laicización... 283

mente, pero se estima que “la calidad de la supervivencia es más importan-

te que la duración de la supervivencia.” La insistencia hace hincapié en la
totalidad de la persona humana, la existencia de las necesidades mundiales,
la necesidad también de una importante presencia con los enfermos. El
desarrollo de los cuidados paliativos aparece entonces como una tentativa
de doble respuesta: respuesta a los problemas planteados por el “ensaña-
miento terapéutico” médico; respuesta a los problemas planteados por la
secularización de la muerte, el “retraimiento de las prácticas religiosas” que
“daban forma a las conductas a enfrentar con los moribundos, permitiendo
la expresión de las emociones”.47 Pero, a veces acompañada de una ideología
holista, los cuidados paliativos pueden desembocar, según la expresión muy
pertinente de Anne Carol, en una variedad de “ensañamiento afectivo”.48
Además, 85% de los funerales son entierros religiosos y el periodo de
alojamiento de la religión a los valores dominantes de la sociedad termina
en los años ochenta, con la emergencia de un tercer umbral de laicización.
De acuerdo con la ley de separación de la Iglesia y el Estado (1905), la pre-
sencia de capellanes de las diversas confesiones no sólo es posible en el
hospital, sino que puede ser retribuido con fondos públicos (Artículo 2). Sin
embargo, la crisis del clero limita su presencia. Cuando llegan, son a veces
más o menos considerados como capaces eventualmente de perturbar la
eficiencia técnica de trabajo. En efecto, cierto número de personas encarga-
das de cuidar, conoce la religión, principalmente por lo que está escrito e
ilustrado por los medios de comunicación masiva. Y la lógica mediática de
lo espectacular, conlleva a la sobremediatización de fenómenos religiosos
percibidos como “integristas”, en detrimento de todas las demás realidades
religiosas. De ahí que, en algunos casos que permanecen siendo minoritarios,
se encuentren algunos daños parciales a la libertad de religión, especialmen-
te en lo que respecta al Islam y las religiones minoritarias en Francia. A veces
incluso se trata de una especie de religión civil católica que se quiere impo-
ner: testimonio de ello es el hecho de que en hospitales públicos se obsequia
un rosario y crucifijos como parte de un “kit de difuntos”. “Todos los pa-
cientes […] son ataviados en este sentido. Cuando las familias descubren la
ofensa (judaísmo, protestantismo, islamismo, etc.), los enfermeros no pue-
den escapar a fuertes advertencias, aunque esto no signifique que su prácti-

47
M. Castra, Bien mourir, sociologie des soins palliatifs, París, puf, 2003, p. 29.
48
A. Carol, Les médecins et la mort xix-xxe siècle, París, Aubier, 2004, p. 307.
284 Religiosidades y creencias contemporáneas

ca se vea modificada”.49 Son casos límite, pero quizás indicativos de una di-
ficultad para integrar el pluralismo de creencias en una Francia en la que a
veces se confunde la laicidad con la uniformidad.50
Teniendo en cuenta el papel político de legitimación simbólica del régi-
men republicano desempeñado por la escuela y la medicina en Francia, la
crisis de estas instituciones se sintió aquí más profundamente que en otros
países modernos. Ahora bien, desde nuestro punto de vista, no es de extra-
ñar que el propio éxito de la medicina dé lugar a su crisis.51
En efecto, desde la Ilustración hasta los cambios entre 1960-1970, ha
existido la creencia en la correlación del progreso: el progreso científico y
técnico debe ser transformado mediante reformas políticas, de progreso
social y moral. Como lo hemos analizado, esta creencia era muy fuerte en
Francia: la República, “régimen del progreso”, podría reunir a personas de
diferentes convicciones en torno a objetivos comunes. Cada uno guardando
su propia concepción del “ser”, todos congregándose en torno a un “hacer”
colectivo lo más eficaz posible. El nazismo o el estalinismo demostraron que
los avances científicos y tecnológicos pueden ser desviados. Pero eso no es
muy distinto hoy día. La medicina fetal y neonatal es técnicamente capaz de
poner en el mundo a prematuros de 400 a 500 gramos. ¿Debemos entonces
“hacerlo vivir”? La frontera entre la vida y la muerte se desvaneció; la muer-
te por paro cardíaco se basa en la observación empírica. La muerte cerebral,
las distintas etapas de un coma están creando un “espacio límite” entre la
vida y la muerte, una especie de “purgatorio laico” según la expresión de
Bernard-Marie Dupont.52 Uno puede durar meses o años de comas supera-
dos. ¿Cuándo se debería entonces hacer “morir”? El progreso científico y
técnico puede ser juzgado indeseable, incluso manipulado por personas cuya
“conciencia”, conciencia profesional, tanto como la “conciencia moral”, no
tienen por qué ser sospechosas. El esquema de “una conciencia y una confian-
za” en el que se basa el desarrollo institucional de la medicina vacila. El “de-
recho a rechazar el tratamiento” se convierte en una cuestión jurídica im-

49
I. Lévy, La religion à l’hôpital, París, Presses de la Renaissance, 2004, p. 263.
50
Es necesario señalar que en Bélgica se encuentran, junto con los capellanes, consejeros humanis-
tas que permiten a enfermos y moribundos reflexionar sobre “preguntas existenciales” fuera de las tra-
diciones religiosas.
51
Los siguientes son desarrollados por J. Baubérot, Laïcité 1905-2005, entre passion et raison, París,
Seuil, 2004.
52
B.-M. Dupont, “Quand la vie s’arrête-t-elle?”, en J.-Cl. Ameisen et al., Qu’est-ce que mourir?, París,
Le Pommier, 1997, p. 65.
J. Baubérot: La medicina y la muerte: entre religión y laicización... 285

portante.53 Se produce un pasaje que va de la primordialidad del “hacer”

(donde el acto moral consistía en un “hacer” concienzudo y eficaz) a una
renovación (y no a un retorno, visto la mutación del contexto) en torno a
los interrogantes del “ser”, a lo que denominamos de repente “el morir au-
ténticamente humano”, diferente de la eficacia terapéutica en su máxima
expresión. El propio éxito de la Modernidad, y el hecho de que este éxito se
ha logrado por la generalización de una posición dominante de mercado,
contribuye a ese cambio.
Tras el hecho de la muerte con la esperanza de un mejor más allá, después
de la lucha por la extensión de “la esperanza de vida”, llegamos al momento
histórico en que el problema central pasa a ser el de “morir en dignidad”. Y
el contenido de la representación de lo que es la “dignidad humana”, es ne-
cesariamente la apuesta de un debate conviccional.
De hecho, estos tres niveles se engarzan más que sucederse. Y hay que
poner atención a cómo tratamos de desencriptar las relaciones dominan-
tes con la muerte en el pasado, pues hay que tomar distancia respecto de
la posición dominante en la actualidad. El deseo de “morir en dignidad”
puede estar marcado de ambivalencia. Este deseo constituye, ciertamente,
una de las insistencias sobre la calidad de vida, sobre el rechazo de una
“vida” vegetativa, pero también puede implicar normas tácitas de la socie-
dad global, según las cuales “un verdadero ser humano” es joven, bello,
útil, seductor y actuante. No estamos al abrigo de un doble discurso don-
de el “dicho” será el derecho de morir en la dignidad, y el “no dicho” será
que el hecho de envejecer resulta… indigno. Entonces, hoy como ayer, se
impone estar atentos.

53
S. Hennette-Vauchez, Disposer de soi?, París, L’Harmattan, 2004.
 Cultura y salud: elementos para el estudio de la diversidad y las inequidades

CULTURA Y SALUD: ELEMENTOS PARA

EL ESTUDIO DE LA DIVERSIDAD Y LAS
*
INEQUIDADES
María Claudia Duque-Páramo**

Resumen
La cultura es un elemento constitutivo del fenómeno salud-enfermedad
que ha sido entendida de diferentes maneras en el campo de la salud
pública. Este artículo explora la relación salud-cultura, articulando dos
propósitos centrales: uno, revisar críticamente diversos conceptos de cul-
tura, para llegar a considerar el poder como un elemento que estructura y
determina la diversidad cultural de los sujetos sociales, y, dos, analizar
las concepciones de cultura presentes en tres de los modelos que actual-
mente se integran en la práctica de la salud pública en Colombia y otros
países de América Latina: historia natural de la enfermedad (HNE), aten-
ción primaria en salud (APS) y promoción de la salud (PS). En este contex-
to y como conclusión, se propone utilizar la cultura como una herramienta
para comprender no sólo la diversidad de los sistemas de salud, sino las
relaciones de poder que determinan diferencias e inequidades en el perfil
epidemiológico.

PALABRAS CLAVE: cultura, desigualdades en salud, poder, controles informa-

les de la sociedad, diversidad cultural.

*
Una versión similar de este artículo fue presentada en la Mesa Salud y Sociedad del IX Congreso
Nacional de Sociología realizado en Bogotá en diciembre de 2006. Recibido para evaluación: 24 de
octubre de 2007. Aceptado para publicación: 15 de noviembre de 2007.
**
Enfermera. Especialista en Enfermería Pediátrica. Magistra en Psicología Comunitaria. PhD en
Antropología. Profesora titular de la Facultad de Enfermería, Pontificia Universidad Javeriana,
Colombia. Correo electrónico: mcduque@javeriana.edu.co

Bogotá (Colombia), 9 (2): 123-138, Julio-Diciembre de 2007 127

 María Claudia Duque-Páramo

Abstract
In the public health field, culture, which is an inherent element of the
health-disease phenomenon has been understood in different ways. This
article explores the relationship between health and culture linking two
main purposes: First, analyzing culture as a concept widening it towards
understanding the role played by power on structuring the cultural diversity
and the social subjects; and second, analyzing the ideas about culture
present on three of the current models of public health in Colombia and
Latin America: The natural history of disease, primary health care, and
health promotion. In this context, culture is proposed as a tool for
understanding not only the health systems’ diversity but also the power
relations determining inequalities in the epidemiological profile of the
population.

KEY WORDS: Culture, health inequalities, power, informal social control, cul-
tural diversity.

Introducción
En la práctica cotidiana de la salud pública es común entender los
conocimientos, las prácticas y los valores culturales como una reali-
dad propia de las comunidades y, de manera negativa, como factores
de riesgo que se deben erradicar o cambiar. Esta mirada excluyente
no considera que la cultura se refiere a la experiencia humana com-
partida; por lo tanto, es un elemento constitutivo de nuestra propia
humanidad. En este sentido, la dimensión cultural del fenómeno sa-
lud-enfermedad se encuentra en los diversos conocimientos, prácti-
cas e instituciones para promover la salud y prevenir, curar y
rehabilitar a las personas enfermas. Esta diversidad se constituye en
campos simbólicamente mediados que las personas reproducen, cons-
truyen y transforman a través de relaciones de poder situadas social-
mente, espacial e históricamente.
En este artículo discuto algunos conceptos que permiten ver la cul-
tura como parte de la vida de todas las personas y entenderla como
sistemas de saberes, prácticas e instituciones compartidos por los
colectivos humanos, que se expresan en ideas y conductas transmiti-
das y, al tiempo, transformadas por las personas a través de relacio-
nes de poder. Luego analizo algunas ideas de cultura en algunos
modelos vigentes de salud pública: historia natural de la enfermedad
(HNE), atención primaria en salud (APS) y promoción de la salud (PS).
Finalmente, y a manera de conclusión, propongo utilizar la cultura
como una herramienta para comprender no sólo la diversidad de los
sistemas de salud, sino las relaciones de poder que determinan dife-

128 Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo - Vol. 9 Nº 2

 Cultura y salud: elementos para el estudio de la diversidad y las inequidades

rencias e inequidades en el perfil epidemiológico en relación con la

clase social, la etnia, el género, la edad y la procedencia rural urbana,
entre las más estudiadas.

Cultura-culturas
La literatura en ciencias sociales —particularmente en la antro-
pología— contempla una gran diversidad de conceptos de cultura. Sin
embargo, antes de continuar, quiero explicitar qué no entiendo por
cultura. Desde la perspectiva que me propongo plantear, esta no se
logra yendo a teatro, a conciertos o a la ópera; tampoco es, como lo
entendió el pensamiento funcionalista, un elemento negativo de la
conducta humana, ni un subterfugio ideológico que se convierte en
un factor de riesgo o en la razón por la cual los pacientes o las comu-
nidades no obedecen ciertas prácticas sanitarias. Como se planteó
en un análisis sobre la enfermería y la cultura, con frecuencia, en
las mentes y en los discursos de profesionales y técnicos del sector
salud se desprecia la cultura con el argumento de que es un obstáculo
para lograr la salud de individuos y colectivos (1).
Siguiendo a Harris (2), algunas definiciones entienden la cultura
básicamente como ideas y símbolos, y otras, como comportamientos.
Dentro del conjunto de las primeras, Leininger (3) plantea que “se
refiere a los valores, creencias, normas y modos de vida que son apren-
didos, asumidos y transmitidos por un determinado grupo y que guían
sus pensamientos, decisiones, acciones o patrones de comunicación”.
También en la línea de la enfermería transcultural, Lipson (4) plan-
tea que una de las muchas definiciones entiende la cultura como un
sistema de símbolos que es compartido, aprendido y transmitido a tra-
vés de las generaciones de un grupo social.
La cultura media entre los seres humanos y el caos, influye en lo
que la gente percibe y dirige las interacciones de las personas. Den-
tro de una idea dinámica de cultura, Lipson, quien ha trabajado con
inmigrantes y refugiados (5-8), propone que más que un estado, la
cultura es un proceso que cambia a través del tiempo.
Desde el interaccionismo simbólico, Wuthnow y cols. (9) entienden
la cultura como la dimensión simbólica expresiva de la vida social y
de la conducta humana; por ello mismo, como lo plantea Kottak (10),
siguiendo a Geertz, la cultura es diversa y está mediada por el len-
guaje. Es decir, el aprendizaje cultural depende de la capacidad hu-
mana de usar símbolos.
También desde el interaccionismo simbólico, Musolf (11) sugiere
que la cultura da significado y transforma los estímulos en los símbo-
los compartidos que surgen en las interacciones sociales. Los signifi-

Bogotá (Colombia), 9 (2): 123-138, Julio-Diciembre de 2007 129

 María Claudia Duque-Páramo

cados culturales de los símbolos son aprendidos por los humanos a

través de procesos de socialización en los cuales los individuos, al
tiempo que aprenden el significado de los objetos, ejerciendo un papel
de participantes activos en sus propios procesos de socialización, crean
y dan significado a esos objetos. En este contexto, el actor social no es
un simple recipiente pasivo de las tradiciones culturales, sino un
actor que produce cultura y significados a través de sus interacciones
sociales.
Por otra parte, para Habermas (12), la cultura determina en un alto
grado las interpretaciones que hacemos durante la comunicación. La
cultura es la “lente” con la que miramos la realidad e interpretamos
el mundo, es el “código” con el que leemos todo lo que se nos presenta
al paso. La realidad es ya una interpretación cultural que hace la
persona desde un mundo de la vida compartido con otras personas en
los grupos sociales. En este contexto utilizamos los sistemas cultura-
les de significados y símbolos para comprender y definir nuestro pro-
pio mundo, para expresar nuestros sentimientos y para hacer nuestros
juicios. Los sistemas culturales guían nuestras conductas y percep-
ciones, pero no de una manera estática, sino que a la vez que perma-
necen estables, cambian en el tiempo y el espacio.
Desde otra perspectiva, la cultura se ha entendido también en sus
dimensiones materiales y comportamentales. Para White (13), la cul-
tura consiste en “herramientas, implementos, utensilios, ropa, orna-
mentos, costumbres, instituciones, creencias, rituales, juegos, obras
de arte, lenguaje, etc.”.
A partir de un enfoque materialista cultural, Harris (2) plantea que
las ideas no definen el comportamiento, sino que las ideas y los com-
portamientos se interrelacionan. Para Harris, la “cultura es el con-
junto aprendido de tradiciones y estilos de vida, socialmente
adquiridos, de los miembros de una sociedad, incluyendo sus modos
pautados y repetitivos de pensar, sentir y actuar” (es decir su conduc-
ta). Más adelante, Harris define la sociedad como un “grupo de perso-
nas que comparten un hábitat común y que dependen unos de otros
para su supervivencia y bienestar” (2).
Estas definiciones permiten ver la complementariedad entre so-
ciedad y cultura: la primera es el conjunto de personas, y la segunda,
dice Harris —siguiendo a Melvin y Carol Ember—, es el “conjunto de
comportamientos, creencias, actitudes, valores e ideales aprendidos
y que caracterizan a determinada sociedad o población” (2).
En síntesis, y para el propósito de estas reflexiones, la cultura com-
prende tanto las ideas y las dimensiones simbólicas expresivas como
los comportamientos y los productos materiales que los seres huma-
nos y los grupos sociales compartimos, aprendemos, trasmitimos, pro-
ducimos y creamos a través de interacciones sociales.

130 Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo - Vol. 9 Nº 2

 Cultura y salud: elementos para el estudio de la diversidad y las inequidades

En este contexto, estamos afirmando también que los valores cul-

turales son diversos y no son válidos universalmente. Esto significa,
a pesar de algunas posturas etnocentristas y hegemónicas de la
biomedicina o de otros sistemas médicos, la construcción social y cul-
tural de la salud y la enfermedad. Así mismo, supone la validez
contextual y relatividad cultural de los diversos saberes y prácticas,
ya sean científicos, clínicos, complementarios, tradicionales, popula-
res o de otro tipo.

El poder: elemento que determina y constituye la cultura

En el contexto de las críticas posmodernas a la razón y de la pers-
pectiva de la economía política y la antropología médica-crítica, se ha
propuesto el poder y las inequidades como categorías centrales para
comprender la producción de los saberes y las prácticas culturales. En
este sentido, antropólogos estadounidenses como Battaglia (14), Di
Leonardo (15) y Knauft (16) vienen planteando críticas a los conceptos
de cultura y a las prácticas académicas y los modelos de intervención
derivados de esos conceptos, en los que la cultura se presenta
descontextualizada de los procesos históricos.
Ellos plantean que la cultura no tiene que ver solamente con la
producción de sentido y los comportamientos, sino también con las
condiciones históricas de poder, dominación e inequidades, en las que
esos significados y comportamientos se producen. De manera seme-
jante, Yelvington (17) desarrolla un modelo que vincula la historia, la
1
cultura, la estructura social y la agencia del sujeto. En este sentido,
las explicaciones aisladas, ahistóricas y descontextualizadas de las
enfermedades no permiten entender las realidades locales como ele-
mentos que forman parte de procesos económicos, históricos y políti-
cos más amplios.
Como lo ha planteado Foucault (18), el conocimiento, la verdad y la
realidad son el resultado de condiciones ideológicas y económicas con-
troladas por aquellos quienes tienen el poder de dominar los medios de
producción y de generar las condiciones ideológicas que sustentan lo
que se acepta como conocimiento verdadero. El poder surge porque unos
grupos quieren imponer a otros su propia perspectiva de mundo, a tra-
vés de discursos (formas de poder social constituidos por formas de pen-
sar y prácticas) que explican, justifican y perpetúan el mismo poder.
En este sentido, el poder no sólo es una función de las institucio-
nes políticas, sino que queda inscrito en la vida diaria, en la que la

1
La agencia (agency) es un concepto de uso común en la literatura de ciencias sociales reciente en
Estados Unidos, y se refiere a la capacidad de las personas para construir e influir en la realidad
social. En este sentido, agente es sinónimo de actor social.

Bogotá (Colombia), 9 (2): 123-138, Julio-Diciembre de 2007 131

 María Claudia Duque-Páramo

realidad es definida por discursos de poder que al tiempo dan forma a

los sujetos y determinan las relaciones entre los actores sociales. Así
mismo, “los varios papeles desempeñados por los diferentes actores
sociales (empleadores, empleados, médicos, pacientes, hombres, mu-
jeres, sacerdotes, creyentes, profesores, estudiantes, etc.) todos lle-
van la marca de cierta clase de relaciones entre las personas en las
cuales algunas dominan y otras son subyugadas” (19).
Desde la perspectiva foucaultiana, el poder deja de ser sólo una
fuerza externa y, como constituyente de los sujetos, pasa a ser un
policía interno que controla los pensamientos, las prácticas, los cono-
cimientos y los deseos de los individuos, y convierte a los sujetos en
policías de sus propias conductas (20). Sin embargo, el poder no actúa
de manera unívoca, sino que la acción sociocultural es un producto
tanto de las fuerzas de los poderes en la estructura social como de la
agencia y la resistencia individual. En este sentido, las prácticas y
los saberes de los actores sociales son orquestados y constreñidos por
estructuras colectivas culturales; pero los individuos también son
agentes que tienen la capacidad, ya sea de responder y resistirse o de
reforzar las macroestructuras y las fuerzas hegemónicas que los abar-
can y constituyen (14,16).
Así mismo, los sujetos no son realidades ideales o completamente
definidas, sino que sus identidades son cambiantes: al tiempo que
son definidas, definen las relaciones con los otros, bajo la presión de
la fuerza de contingencias culturales e históricas. En este contexto,
los sujetos, los cuerpos y los géneros no son categorías establecidas
esencialmente por la biología, sino que son construcciones cultura-
les hechas a través de interacciones sociales dadas en espacios y
tiempos particulares y que continuamente redefinen las identidades.
Los sujetos, sean quienes sean (niños, mujeres, minorías étnicas,
hombres, gobernantes, etc.), son concebidos, al tiempo, en diferentes
posturas: situados en un tiempo y espacio particular, determinados
por poderes definidos por patrones sociales y culturales y variando como
actores capaces de reflexionar y de transformar y romper con las si-
tuaciones en las que han sido formados (14).

La cultura en algunos modelos vigentes de salud

pública
En la práctica actual de la salud pública en Colombia y en otros
países de América Latina se encuentran presentes diferentes mode-
los y estrategias, en los cuales es posible rastrear diferentes formas
de comprender la cultura. A continuación describo brevemente estos
modelos, con el propósito de analizar las ideas de cultura agenciadas
por cada perspectiva.

132 Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo - Vol. 9 Nº 2

 Cultura y salud: elementos para el estudio de la diversidad y las inequidades

Historia natural de la enfermedad

El concepto HNE fue propuesto inicialmente por sir Frank MacFarlane
Burnet, en 1940, exclusivamente para las enfermedades infecciosas
(21). Posteriormente, en 1965, Hugh Leavell y Gurney Clarck (22) apli-
caron los elementos conceptuales de dicha propuesta a cualquier tipo
de enfermedad, y con base en ella estructuraron un sistema que inclu-
ye acciones de prevención para cada una de las etapas de la enferme-
dad. Según el modelo de Leavell y Clarck, la historia natural de todas
las enfermedades se divide en dos períodos: el prepatogénico, en el que
se produce el estímulo de la enfermedad como consecuencia de la ac-
ción recíproca entre agente, huésped y medio ambiente, y el período
patogénico, que se inicia con la reacción del huésped al estímulo de la
enfermedad, la cual condiciona un horizonte clínico caracterizado por
una patogénesis temprana, lesiones tempranamente discernibles,
enfermedad avanzada y convalecencia o muerte.
Para cada una de las etapas, Leavell y Clark (22) proponen niveles
particulares de prevención de la enfermedad, los cuales guardan una
relación directa con el momento en que se encuentra el evento mor-
boso. En el período prepatogénico se propone realizar dos tipos de ac-
ciones de prevención primaria: promoción de la salud y protección
específica. La prevención secundaria comprende acciones de diagnós-
tico temprano y tratamiento oportuno y acciones dirigidas a la limita-
ción de la incapacidad. Por último, la prevención terciaria se refiere a
acciones de rehabilitación.
El modelo de la HNE ha propiciado avances en la comprensión de la
enfermedad como fenómeno ecológico y multicausal; también ha condi-
cionado la implementación de medidas preventivas de manera diferen-
ciada, de acuerdo con el estado de evolución del evento morboso. Así
mismo, ha servido como base para el control de factores de riesgo y la
promoción de factores protectores. Desde este modelo, la enfermedad se
entiende como un fenómeno predominantemente bioecológico donde
los factores sociales, psíquicos, culturales, políticos y económicos se en-
cuentran indiferenciados y descontextualizados de la realidad social.
Para este modelo, la cultura, vista bajo la lente de los factores de
riesgo, presenta una idea jerarquizada de los saberes en salud, que
asume que los conocimientos de la biomedicina son los verdaderos;
entre tanto, los otros sistemas de conocimientos son entendidos como
creencias de menor valor y como factores de riesgo negativos que se
deben erradicar. En este sentido, la biomedicina adquiere el papel
hegemónico que representa lo verdadero-bueno-correcto y las ideas y
prácticas diferentes representan lo falso-negativo-riesgoso.

Bogotá (Colombia), 9 (2): 123-138, Julio-Diciembre de 2007 133

 María Claudia Duque-Páramo

Atención primaria en salud

A diferencia del modelo de la HNE, la APS tiene como antecedentes
entender que las políticas y los modelos en salud no surgen en un
vacío, sino en el contexto más amplio del desarrollo económico y so-
cial —particularmente, en las críticas al colonialismo y al uso de la
medicina occidental como herramienta de colonización y destrucción
de las culturas populares—. Así mismo, la propuesta de la APS partió
de diversas experiencias de programas de salud basados en la comu-
nidad, realizados a partir de iniciativas populares, participativas y
concientizadoras en Nicaragua, Costa Rica, Honduras, México,
Sudáfrica e India, y en las propuestas de acción concientizadora de
Paulo Freire, de investigación-acción participativa de Orlando Fals
Borda y de promoción de los recursos propios en el cuidado de la salud
de libros como Donde no hay doctor (23).
La Declaración de Alma Ata, promulgada en 1978 (24), reconoce la
salud como un derecho humano fundamental, considera inaceptables
las graves desigualdades respecto a la salud de las poblaciones, afirma
que es fundamental el desarrollo económico y social, admite tanto el
papel de los gobiernos en el cuidado de la salud como el de las comuni-
dades como actores con el derecho y el deber de participar en las accio-
nes de salud. Así mismo propone la APS como estrategia central para
mejorar la salud en el ámbito mundial, al entenderla como la asisten-
cia sanitaria esencial basada en métodos y en tecnologías prácticos,
científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar,
con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.
En el contexto de la APS integral, o APS centrada en el desarrollo
social y económico (23), la salud y las enfermedades de la población se
entienden, a la vez, como un reflejo y una consecuencia de las condi-
ciones económicas y de las características socioculturales y políticas
del país. En este sentido, se parte de reconocer la producción social y
cultural de la salud, donde la cultura es un elemento central que per-
mite afirmar que hay diversidad de sistemas de salud.
Desde la mirada de la APS integral (marcadamente diferente a la
APS selectiva, focalizada en intervenciones eficientes para el control
de enfermedades de mayor prevalencia en grupos de alto riesgo), la
cultura tradicional en salud se reconoce como un valor y un recurso
de los pueblos, mientras la cultura occidental, al tiempo que se propo-
ne como un recurso, es vista como una amenaza por su fuerza
hegemónica.

134 Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo - Vol. 9 Nº 2

 Cultura y salud: elementos para el estudio de la diversidad y las inequidades

Promoción de la salud
Aunque hay diversidad de formas de entender y aplicar la PS, para
los fines de este análisis retomo inicialmente el concepto propuesto
en la Carta de Ottawa, en 1986 (25). Esta declaración plantea que:

La Promoción de la Salud (PS) consiste en proporcionar a

los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y
ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un
estado adecuado de bienestar físico, mental y social un indi-
viduo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus
aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o
adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no
como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida
cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que
acentúa los recursos personales y sociales así como las apti-
tudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de
salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida
sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamen-
te al sector sanitario. (25)

Esta propuesta tiene sus antecedentes conceptuales en diversos

trabajos, particularmente en el modelo de los determinantes de la
salud. Lalonde, ministro de Salud de Canadá en 1974, basado en el
concepto de salud planteado por Henry Blum, propuso que la salud de
un grupo social está determinada por la interacción de cuatro varia-
bles: la biología del organismo humano (genética), el medio ambiente
(contaminación física y biológica y aspectos psicosociales y
socioculturales), el estilo de vida (conductas de salud) y el sistema de
asistencia sanitaria (26-28).
En la PS, la salud como ausencia de enfermedad deja de ser el fin
último de las acciones en salud y se convierte en un medio para obte-
ner bienestar, calidad de vida y desarrollo humano y social; así mis-
mo, se asume de manera explícita que la salud de los colectivos y los
individuos precisa unos requisitos localizados más allá de los siste-
mas sanitarios: paz, educación, vivienda, alimentación, renta,
ecosistema estable, justicia social y equidad, sin los cuales la salud
no puede lograrse. En las dimensiones social y política, la PS busca
modificar las condiciones de vida para que sean dignas, equitativas,
adecuadas y hagan posible la realización de potencialidades, la satis-
facción de necesidades y el acceso a las oportunidades.
La Carta de Ottawa (25) plantea que los servicios de salud, por sí
solos, no pueden proporcionar las condiciones previas de la salud ni
asegurar el bienestar; por ello la PS exige la acción coordinada de
gobiernos, sectores sanitarios y otros sectores sociales y económicos
como organizaciones benéficas, autoridades locales, industria y me-
dios de comunicación. El papel de los servicios sanitarios se trasfor-

Bogotá (Colombia), 9 (2): 123-138, Julio-Diciembre de 2007 135

 María Claudia Duque-Páramo

ma en el de mediadores sociales de los intereses antagónicos a favor

de la salud.
Como se propuso en el artículo “Salud, enfermedad y desarrollo de
la población infantil” (29), desde la perspectiva de la Carta de Ottawa,
la salud sale definitivamente del estrecho marco biomédico y entra en
un mundo social donde se concibe resultante de factores globales, na-
cionales y locales. De esta manera se amplían las dimensiones que la
definen y las que la salud afecta: cultura, economía, política, organiza-
ción social. Así mismo, las acciones, los planes y las políticas en salud
dejan de ser propiedad exclusiva de los servicios de salud y entran a
formar parte de un mundo social más amplio, con diversidad de acto-
res sociales: políticos, planificadores, líderes comunitarios, madres,
maestros, entre muchos otros, quienes adquieren voz y protagonismo
en las decisiones sobre su bienestar y el de los colectivos.
Más allá de la Carta de Ottawa, la PS incluye gran variedad de
prácticas discursivas que van desde perspectivas conservadoras, ba-
sadas en el control y el cambio de los estilos de vida, hasta perspecti-
vas progresistas, como las sugeridas por la medicina social salud
colectiva (30). Desde las dos vertientes de la PS, es posible identificar
también dos diferentes concepciones de cultura. Una, que entiende
los patrones culturales como estilos de vida, concepto proveniente de
la antropología, que al ser apropiado por el modelo biomédico, además
de ser patrones de comportamientos, se transforman en formas de
vida riesgosas o sanas, con las mismas implicaciones problemáticas
discutidas en la HNE.
Al retomar el análisis propuesto por Di Leonardo (15), se mira a los
sujetos sociales y a su cultura no como parte de fuerzas más amplias
del contexto social, político y económico, sino como sujetos “exóticos”
con estilos de vida negativos o dañinos, quienes conforman una cul-
tura inadecuada que debería transformarse con prácticas de educa-
ción o comunicación en salud. Esta descontextualización de los estilos
de vida está en la base de una práctica común en el campo de la
salud, consistente en ubicar las razones de las enfermedades exclu-
sivamente o predominantemente en las conductas de los individuos,
sin tener en cuenta los determinantes sociales y culturales.
Esta práctica se ha denominado culpar a la víctima (blaming the victim),
porque enmascara los factores sociales, políticos y económicos
interrelacionados en la producción de los sentidos y los comportamien-
tos culturales, lo que deja como explicación la responsabilidad del su-
jeto y como único camino de intervención el transformar las conductas
y los saberes de los individuos. Al dejar sin valor los determinantes
sociales, esta perspectiva tampoco valora la acción social y estatal en
el mejoramiento de la salud de las poblaciones.

136 Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo - Vol. 9 Nº 2

 Cultura y salud: elementos para el estudio de la diversidad y las inequidades

Desde una perspectiva progresista de la PS, la cultura se entiende

como el conjunto de conocimientos, experiencias, actitudes, prácti-
cas y valores alrededor de la salud y la enfermedad. Esta mirada pue-
de asumir tanto la diversidad de saberes y prácticas en salud como el
papel que desempeña el poder en estructurar dicha diversidad, al tiem-
po que propicia estilos de trabajo participativos y modelos de relacio-
nes de poder horizontales entre funcionarios y comunidades. A
continuación amplio esta perspectiva.

Cultura y salud: hacia dónde orientar las miradas

y las acciones
En el contexto de una PS progresista, estamos de acuerdo en que la
cultura deje de ser vista negativamente como un factor de riesgo o un
subterfugio ideológico. Se busca que la relación cultura-salud adquie-
ra una fuerza crítica y de intervención que, siguiendo propuestas como
el humanismo crítico de Knauft (16), se oriente a dos tareas funda-
mentales:
· Documentar y valorar la riqueza de la diversidad de las prácticas y
saberes culturales en el campo de la salud y la enfermedad.
· Exponer, desenmascarar, analizar y criticar las prácticas de
dominación y las inequidades en la determinación de los perfiles
epidemiológicos y en las intervenciones que realizan los diferentes
actores de los diversos sistemas de salud.
La primera tarea la ha venido desarrollando la antropología médica
y la enfermería transcultural, y en menor proporción algunos en la
salud pública y quizás también otras disciplinas interesadas en la di-
versidad cultural. El estudio de la diversidad de los sistemas de salud
ha sido una tarea continúa en el campo de la antropología médica des-
de sus inicios, como campo especializado del quehacer etnográfico, y
es amplia la literatura que documenta las prácticas, los saberes y las
instituciones de salud en diferentes grupos socioculturales a través
del mundo.
Aunque la enfermería transcultural ha seguido esta misma línea,
describiendo la diversidad de prácticas y saberes en el cuidado de la
salud, particularmente de grupos de inmigrantes en Estados Unidos,
también se ha enfocado en desarrollar intervenciones culturalmente
adecuadas. Sin embargo, en muchos casos el reconocimiento de la
diversidad cultural de la salud se ha limitado a descripciones
descontextualizadas que no se vinculan con realidades y determinan-
tes sociales, políticos y económicos.
La segunda tarea empieza a adquirir fuerza y la vienen imple-
mentando actores de diversos campos, ámbitos y disciplinas, quienes

Bogotá (Colombia), 9 (2): 123-138, Julio-Diciembre de 2007 137

 María Claudia Duque-Páramo

avanzan en la precisión, la profundidad y la operación de los determi-

nantes sociales de la salud; al tiempo que están trabajando en desna-
turalizar y desbiologizar las explicaciones y comprensiones de las
enfermedades, poniendo en primer plano el papel que desempeñan
las inequidades en la determinación de los perfiles epidemiológicos
de las poblaciones.
Así, con el fin de mejorar los niveles de salud de las poblaciones,
agencias internacionales como la Organización Mundial de la Salud
(Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud) y agencias gu-
bernamentales como el Centres for Disease Control and Prevention
(CDC), en Estados Unidos, vienen desarrollando estrategias de estu-
dio y de intervención orientadas a reducir las diferencias en los per-
files de salud, consecuencia de inequidades en relación con el género,
la etnia, la educación o el ingreso, las discapacidades, la localización
geográfica o la orientación sexual. Algunos datos que ejemplifican es-
tas inequidades en los ámbitos nacional e internacional se pueden
encontrar en:
· Con base en un estudio realizado en Bogotá en 2000, la tasa de
mortalidad infantil (TMI) fue de 11,4 por cada 1.000 nacidos vivos
en la localidad de Teusaquillo, en la que el 81,83% eran de estratos
4, 5 y 6. Para el mismo período, en la Localidad de Santa Fe, en la
que más del 95% de las personas son de estrato 1, 2 y 3, la TMI fue
de 21,6 por cada 1.000 nacidos vivos, es decir, casi el doble de la de
Teusaquillo (31).
· En 2000, en Estados Unidos la TMI fue marcadamente mayor en
afroamericanos, indígenas y puertorriqueños, que en niños blancos.
Esta diferencia entre blancos y afroamericanos ha existido durante
más de dos décadas (32).
· En Colombia, el Estudio sectorial de salud, publicado en 1990, mostró
que la TMI era mayor en los grupos procedentes de zonas rurales, y
comparativamente menor en las grandes ciudades; mayor en las
familias con jefe del hogar analfabeta y con disminución gradual a
medida que aumenta la escolaridad (33).
· Enfermedades de alta incidencia en poblaciones infantiles y juve-
niles de Estados Unidos, como la obesidad y la infección por VIH,
presentan mayores frecuencias entre minorías étnicas, como son
los afroamericanos y los hispanos, comparados con los blancos (34).
· En una publicación reciente sobre equidad de género, trabajo y
salud, las autoras afirman que:
Las diferencias entre hombres y mujeres en relación a la
educación, la socialización y la crianza, pueden llevar a dife-
rencias en la forma en que los trabajadores manejan sus
enfermedades, sus percepciones de riesgo y su propensión

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a tomar licencias por enfermedad o buscar tratamiento

médico. Estos efectos […] pueden explicar por qué las muje-
res tienen ausencias del trabajo relacionadas con enferme-
dad, mayores que las de los hombres. (35)

Otro conjunto de acciones relacionado con las ideas expuestas tie-

ne que ver con la investigación local de tipo cualitativo interpretativo,
que recupera la voz de los actores sociales como sujetos y actores en
la producción social y cultural de los fenómenos alrededor de la salud
y la enfermedad. En este sentido, no se trata de realizar descripcio-
nes anecdóticas o folclóricas de los investigadores, sino de desarro-
llar investigaciones serias y rigurosas que sistematicen y
reconstruyan interpretativamente las perspectivas, los conocimien-
tos, las representaciones, las ideas de mujeres, niños, obreros, hom-
bres, indígenas, pacientes, entre otros, con el fin de que estos se
constituyan en insumos para el diseño de programas y proyectos de
intervención basados en la comunidad y desarrollados con estrate-
gias participativas. En este sentido, algunos ejemplos son investiga-
ciones con niñas y niños colombianos en Estados Unidos, sobre los
cambios en la comida y con niños en un barrio de Bogotá sobre lo que
piensan acerca del castigo (36-37).
Finalmente, termino con una cita de un artículo escrito por tres
profesores estadounidenses, publicado en octubre de 2006 y titulado:
“Aún la salud es social: ejemplos contemporáneos en la era del
genoma”:

La distribución de la salud y la enfermedad en las poblacio-

nes humanas reflejan dónde viven las personas; cuándo en
la historia han vivido; el aire que respiran y el agua que
beben; qué y qué tanto comen; el estatus que ocupan en el
orden social y cómo han sido socializados para responder,
identificarse o resistirse a ese estatus; con quién se casan,
cuándo y si son o no casados; si ellos viven aislados social-
mente y tienen muchos amigos; la cantidad y la clase de
cuidado médico que reciben; y si ellos son estigmatizados
cuando se enferman o si reciben cuidado de parte de su
comunidad. Esto no es un descubrimiento nuevo. El Trata-
do Hipocrático (hablaba de esto) […] La indiferencia médica
contemporánea hacia los modos de vida es una herencia
de, entre otras cosas, los espectaculares logros de la bacte-
riología en la época tardía del siglo XIX, que hicieron a las
causas únicas y los efectos únicos el paradigma de la teoría
médica. (38)

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 María Claudia Duque-Páramo

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