Trauma do Pavilho Auricular, Canal Auditivo Externo e Orelha Mdia

Norimar Hernandes Dias1, Srgio Henrique Kiemle Trindade1,

rico Vincius Campos Moreira da Silva2, Regina Helena Garcia Martins3, Jair Cortez

Montovani3

1. Mdicos assistentes da Disciplina de Otorrinolaringologia.

2. Residente da Disciplina de Otorrinolaringologia.

3. Professor Livre Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia.

Introduo

O pavilho auricular muito importante para a esttica facial e possui anatomia

particular e complexa. Apesar de no ser muito comum, o traumatismo auricular pode trazer

enorme morbidade ao paciente, principalmente, se no for precoce e adequadamente

conduzido. As etiologias so variadas como as agresses associadas ao hematoma auricular,

incluindo lutadores, particularmente de Jiu-jitsu, a colocao de piercing e suas complicaes

infecciosas, as mordeduras e os acidentes automobilsticos dentre outros. Os homens so

muito mais acometidos do que as mulheres, numa proporo estimada de 3:1.1

O canal auditivo externo (CAE) estende-se da concha at a membrana timpnica,

apresenta tortuosidade peculiar, isto , tem a forma de S, a qual fator de proteo para a

membrana timpnica e orelha mdia. constitudo de um tero externo cartilaginoso e dois

teros internos sseos, revestido por pele fina, principalmente, na poro ssea onde est

firmemente aderida ao peristeo. No subcutneo do canal cartilaginoso existem glndulas

sebceas e ceruminosas, e folculos pilosos. As principais funes do CAE so proteo e

ressonncia sonora, amplificando os sons na faixa de freqncia de 1,5 a 7 KHz.2,3 O trauma

1
do CAE pode ocorrer com o uso inadequado e inadvertido das hastes de algodo (cotonete),

seja na populao peditrica como adulta, como tambm a partir da manipulao com

material pontiagudo, principalmente em indivduos com prurido recorrente (eczema) ou

acmulo de cerume no CAE.

Hematoma Auricular

O hematoma conseqncia de trauma no pavilho auricular, principalmente entre

lutadores. definido como acmulo de sangue entre o pericndrio e a cartilagem, levando

diminuio da nutrio e conseqente necrose da cartilagem, alm de predispor infeco

secundria. A dor local e edema, levando perda do contorno normal da orelha, so as

principais caractersticas clnicas(Figura 1). A face anterior do pavilho a mais comumente

atingida. necessrio o diagnstico precoce para que a interveno imediata diminua os

riscos de complicaes, sendo a mais temida a pericondrite e sua conseqente deformidade

esttica (orelha em couve-flor).

Depois de estabelecido o diagnstico de hematoma, deve ser realizado a antissepsia,

infiltrao de anestsico local e drenagem por puno com agulha de grande calibre (18 a 22)

ou por meio de uma pequena inciso. comum a recorrncia do hematoma, o que torna

necessria a manuteno de presso local. A reduo do espao morto pode ser feita por

sutura contnua com pontos transfixando todo o pavilho, com fio absorvvel seguida ou no

de conteno com gaze dobrada e suturada mantida por at 4 dias.4,5

A antibioticoterapia sistmica pode ser necessria4, e o acompanhamento do paciente

deve ser cuidadoso com reavaliaes peridicas (a cada 2 ou 3 dias), e o diagnstico de

pericondrite deve, sempre, ser considerado caso a evoluo seja desfavorvel.

2
 Figura 1. Hematoma em face anterior do pavilho auricular: abaulamento e perda do

contorno normal.

Piercing

A recente moda de colocao de piercing na poro superior e medial do pavilho

auricular, particularmente entre os adolescentes, tem aumentado a incidncia de pericondrites

auriculares que podem levar necrose de cartilagem e seqelas importantes. No passado o

lbulo da orelha era o principal local de colocao de piercing, e as infeces no resultavam

em morbidade significante. O efeito da pobre vascularizao da cartilagem no local aliado

sua exposio e higienizao inadequada aps a colocao do piercing, constituem situao

bastante propcia para o desenvolvimento do processo infeccioso. A deformidade residual

tpica da pericondrite ps piercing na poro superior do pavilho auricular o colapso do

bordo superior da hlix e antihlix adjacente6.

O principal organismo envolvido na infeco auricular ps piercing a Pseudomonas

aeruginosa, presente em mais de 95% dos pacientes, entretanto, o Staphylococcus aureus

tambm pode ser encontrado.7,8 Na grande maioria dos casos a colocao do piercing

realizada em local no capacitado, sem as condies adequadas (material no esterilizado) e

por pessoas que desconhecem a potencialidade da complicao infecciosa. Sendo assim, no

3
de se estranhar que o paciente chega ao mdico, muitas vezes, no pronto socorro, com a

infeco j instalada e em estgio avanado.

A apresentao clnica da pericondrite bem caracterstica, no geral 3 a 4 semanas

depois da colocao do piercing.9 A dor intensa o primeiro e mais proeminente sintoma,

com aumento da intensidade em algumas horas e refratria ao uso de analgsicos potentes.10

O pavilho auricular torna-se avermelhado, quente e com edema importante, e a febre pode

estar presente. Formao de abscesso relativamente comum, o qual diagnosticado pela

palpao local e deteco da flutuao, principalmente na face anterior do pavilho (Figura 2).

Figura 2. Paciente masculino, 17 anos, pericondrite e abscesso auricular aps

colocao de piercing.

A conduta inicial depende da gravidade da infeco e da presena ou no de supurao

coletada. O antibitico de escolha para o tratamento emprico o ciprofloxacino, que tem boa

penetrao na cartilagem e tima cobertura para Pseudomonas aeruginosa. Pode ser utilizado

via oral, pois sua disponibilidade sistmica muito semelhante endovenosa, na dose de

500mg a cada 12 horas no paciente adulto. Quando presente o abscesso auricular, a internao

para drenagem e desbridamento faz-se necessria o mais rpido possvel, com o objetivo de

evitar a propagao da infeco e maior extenso de leso cartilaginosa. Nos casos que existe

dvida quanto presena da coleo, pode-se realizar uma puno diagnstica, lembrando
4
que sempre se deve encaminhar a secreo obtida, seja na puno ou na drenagem cirrgica,

para cultura e antibiograma (Figuras 3 e 4).

Figura 3. Puno para confirmao do abscesso e coleta de material para cultura e

antibiograma.

Figura 4. Drenagem cirrgica do abscesso e desbridamento do tecido necrtico.

Haste de Algodo (cotonete)

O conduto auditivo externo (CAE) pode ser atingido por traumas das mais variadas

etiologias. Hastes de algodo (cotonete), grampos de cabelo, palitos de fsforo, chaves entre

outros, so os objetos mais comumente introduzidos no CAE, que resultam em leses de suas

estruturas (Figura 5). Os indivduos mais suscetveis a este tipo de leso so crianas, adultos

5
com otite externa ou acmulo de cerume, que apresentam prurido auricular crnico e

pacientes com comprometimento intelectual.

O uso contnuo de hastes de algodo foi identificado como fator de risco para o

desenvolvimento de um tipo especfico de otite externa, causando foliculite.11 Em pacientes

diabticos ou imunocomprometidos o trauma da orelha, inclusive pelo uso das hastes pode ser

relacionado a um tipo grave e possivelmente fatal de infeco da orelha externa e do osso

temporal, a otite externa maligna.12 A utilizao freqente destes objetos, por prurido no CAE

ou pelo acmulo e impactao de cerume, na tentativa de sua remoo pelo prprio paciente

ou por profissionais no habilitados, pode resultar em leses no CAE e estruturas da orelha

mdia.

O paciente com trauma de CAE geralmente apresenta-se no pronto-socorro com

histria de dor, geralmente intensa, seguida de otorragia e outros sintomas e sinais

dependendo das estruturas lesadas. Aps avaliao inicial do clnico geral, sendo constatado

que realmente trata-se apenas de um traumatismo de orelha externa, estes pacientes devem ser

encaminhados para avaliao especializada. O exame otorrinolaringolgico dever ser

completo, seguido por otoscopia com espculos auriculares esterilizados, com aspirao de

sangue ou secrees, procurando-se visualizar as estruturas da orelha externa e membrana

timpnica, sempre que possvel.

As leses resultantes da introduo de objetos no CAE podem resultar em:

1. Laceraes de pele e cartilagem do CAE: os ferimentos devem ser limpos

cuidadosamente de maneira assptica. Aps a confirmao da ausncia de perfurao

traumtica da membrana timpnica, o tratamento recomendado instilao de gotas

otolgicas com antibiticos que cubram germes comumente encontrados na pele

(Staphylococus sp.). Deve-se orientar ao paciente proteo do CAE contra a entrada de

6
 gua, principalmente no banho, com a utilizao de chumao de algodo embebido em

soluo oleosa. Na verificao de extensas laceraes de pele e cartilagem, o

tamponamento do CAE com fita cardaca com pomada de antibitico deve ser feito, no

intuito de prevenir possveis estenoses do conduto.12

2. Ruptura traumtica da membrana timpnica: podem ser resultantes da introduo de

objetos no conduto, alm de traumas por modificao abrupta da presso no CAE, como

tapas, beijos, boladas e exploses. Alm da dor inicial, os pacientes queixam-se de

diminuio da acuidade auditiva no lado da leso, cujos exames clnicos e audiomtricos

revelam surdez de conduo. As perfuraes traumticas geralmente tm prognstico

favorvel com cicatrizao completa da leso. Fatores desfavorveis so perfuraes

extensas e infeco bacteriana secundria. Nestas situaes deve-se prescrever

antibiticos sistmicos como amoxicilina ou macroldeos nos casos de alergia a

penicilinas. Gotas otolgicas com antibiticos no so recomendadas pelo risco de

ototoxicidade e visto que o veculo lquido s vezes colore as estruturas da orelha externa

e mdia, inclusive a membrana timpnica. Isso dificultaria o acompanhamento clnico das

leses e possveis complicaes. Perfuraes presentes aps trs meses de seguimento

devero, sempre que possvel, ser tratadas cirurgicamente.13

3. Leso da cadeia ossicular: podem ser por traumas mais intensos. A leso mais comum a

disjuno incudoestapediana (desarticulao do ramo longo da bigorna com o estribo). O

martelo e o estribo so menos suscetveis a deslocamentos por serem ancorados a

estruturas vizinhas por ligamentos. Na avaliao inicial deve-se suspeitar deste tipo de

leso em pacientes com traumas mais intensos. A tomografia computadorizada de ossos

temporais pode revelar perda da continuidade ssea e ausncia da tpica imagem em

copo de sorvete no corte axial. Audiometria tonal com gap areo-sseo maior que 30

dB tambm sugestiva de desarticulao da cadeia ossicular. Mesmo com o diagnstico

7
 precoce, as disjunes de cadeia devem ser tratadas cirurgicamente at trs meses aps o

trauma, quando termina o processo de cicatrizao.14

4. Paralisia facial: resultante de leso da poro timpnica do nervo facial. Quando surge

imediatamente aps o trauma, sugere que houve ruptura do nervo facial, sendo a

explorao cirrgica, com descompresso do nervo e eventual anastomose dos cotos

indicada. Paralisias tardias sugerem edema do nervo, sendo o tratamento clnico com

corticosterides o mais indicado.15

5. Surdez neurossensorial: existe descrio de um caso de surdez neurossensorial por

ruptura da membrana da janela oval, secundria a trauma da orelha mdia por haste de

algodo. Neste tipo de caso, a explorao cirrgica da orelha mdia com fechamento da

fstula perilinftica deve ser realizada, com o intuito de reduo do grau de perda

auditiva.15

Em virtude das leses que podem resultar dos traumas e pela manipulao do CAE,

deve-se sempre orientar os pacientes a no utilizarem hastes de algodo. Na suspeita de leses

da orelha externa ou mdia, a avaliao otorrinolaringolgica mandatria.

Vale pena lembrar tambm das leses por substncias qumicas, otites externas por

dermatite de contato e as leses provocadas pelas temperaturas muito baixas, alm das

fraturas do osso temporal secundrias ao trauma cranioenceflico (TCE), as quais podem ser

transversas, horizontais, longitudinais ou cominutivas, e cursarem com leses variadas da

orelha externa e mdia.

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 Figura 5. Trauma com haste de algodo em paciente de 14 anos.

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