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Promoo da sade e qualidade de vida
Health promotion and quality of life
Paulo Marchiori Buss 1
Abstract Several scientific evidences show the
contribution of health to the quality of life of ei-
ther individuals or populations. Similarly,
many of the social life components that con-
tribute to quality in life are also essential for in-
dividuals and populations to attain an ade-
quate health standard. For individuals and
populations to achieve appropriate health stan-
dards it is necessary not only access to quality
medical-health services. Health determinants
must be considered widely, thus requiring
healthy public policies (concerned with its im-
pacts on health), an effective intersectoral artic-
ulation, and the populations engagement. In
this paper, the author reviews the emergency
and development of health promotion by focus-
ing his analysis on the above strategies, which
according to the health sectors propositions
would be the most promising strategies to im-
prove the quality of life, especially in social for-
mations where social-public health inequities
are so many, as in Brazil. These strategies are
materialized in the bases and practices of the
healthy towns movement, which are strictly as-
1 Departamento sociated with public management innovations
de Administrao e for the integral and sustainable local develop-
Planejamento em Sade,
Escola Nacional de Sade
ment, as well as with the local Agenda 21.
Pblica, Fundao Key words Health Promotion; Quality of Life
Oswaldo Cruz. Rua
Leopoldo Bulhes 1.480,
3o andar, 21041-210
Rio de Janeiro, RJ
buss@ensp.fiocruz.br
ARTIGO ARTICLE
Resumo Existem evidncias cientficas abun-
dantes que mostram a contribuio da sade
para a qualidade de vida de indivduos ou po-
pulaes. Da mesma forma, sabido que mui-
tos componentes da vida social que contribuem
para uma vida com qualidade so tambm
fundamentais para que indivduos e populaes
alcancem um perfil elevado de sade. neces-
srio mais do que o acesso a servios mdico-as-
sistenciais de qualidade, preciso enfrentar os
determinantes da sade em toda a sua ampli-
tude, o que requer polticas pblicas saudveis,
uma efetiva articulao intersetorial do poder
pblico e a mobilizao da populao. No pre-
sente artigo, o autor faz uma reviso da emer-
gncia e desenvolvimento da promoo da sa-
de, centrando sua anlise justamente nas estra-
tgias promocionais acima apontadas, que se-
riam aquelas que, a partir de proposies do se-
tor sade, apresentam-se como mais promisso-
ras para o incremento da qualidade de vida, so-
bretudo em formaes sociais com alta desi-
gualdade scio-sanitria, como o caso do Bra-
sil. no movimento dos municpios saudveis
que tais estratgias se concretizam, atravs de
seus prprios fundamentos e prticas, que esto
estreitamente relacionados com as inovaes na
gesto pblica para o desenvolvimento local in-
tegrado e sustentvel e as Agendas 21 locais.
Palavras-chave Promoo da Sade; Quali-
dade de Vida
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Buss, P. M.
Introduo
As condies de vida e sade tm melhorado
de forma contnua e sustentada na maioria dos
pases, no ltimo sculo, graas aos progres-
sos polticos, econmicos, sociais e ambien-
tais, assim como aos avanos na sade pbli-
ca e na medicina. Estudos de diferentes auto-
res e os relatrios sobre a sade mundial
(WHO, 1998) e da regio das Amricas (OPAS,
1998) so conclusivos a respeito. Na Amrica
Latina, por exemplo, a expectativa de vida cres-
ceu de 50 anos, depois da II Guerra Mundial,
para 67 anos, em 1990, e para 69 anos, em
1995. Entretanto, as mesmas organizaes so
taxativas ao informar que ainda que tal me-
lhoria seja incontestvel, tambm o a perma-
nncia de profundas desigualdades nas con-
dies de vida e sade entre os pases e, den-
tro deles, entre regies e grupos sociais.
De outro lado, ao examinar as condies
de morbi-mortalidade prevalentes, verifica-
se, em alguns setores, a permanncia de pro-
blemas que j esto resolvidos em muitos luga-
res e para diversas populaes (como o caso
de certas doenas infectoparasitrias e condi-
es ligadas infra-estrutura urbana bsica,
por exemplo); o crescimento de outros pro-
blemas (as doenas crnicas no-infecciosas,
tais como o cncer e as doenas cardio e cere-
brovasculares); e o aparecimento de novos pro-
blemas (como a AIDS) e de questes antes no
identificadas ou consideradas importantes (co-
mo o uso de drogas e a violncia, ao lado dos
fatores comportamentais) ou, sequer, como
questes de sade (o estresse, por exemplo).
A principal resposta social a tais proble-
mas de sade tm sido investimentos crescen-
tes em assistncia mdica curativa e indivi-
dual, ainda que se identifique, de forma cla-
ra, que medidas preventivas e a promoo da
sade, assim como a melhoria das condies
de vida em geral, tenham sido, de fato, as ra-
zes fundamentais para os avanos antes men-
cionados.
Este artigo pretende discutir a contribui-
o da promoo da sade, como campo de dicina em grande escala (Sigerist, 1956).
conhecimento e de prtica, para a qualidade
de vida. Para tanto, apresentaremos os concei-
tos que aproximam promoo da sade e qua-
lidade de vida, bem como algumas estratgias
e iniciativas capazes de operacionalizar sua in-
terao: as polticas pblicas saudveis que no nmero de filhos por famlia) foram os fa-
exigem a ao intersetorial, e uma nova insti-
tucionalidade social que vem se materializan-
do com as propostas dos municpios saud-
veis, da Agenda 21 e do desenvolvimento lo-
cal integrado e sustentvel.
Sade e qualidade de vida
O tema da influncia da sade sobre as con-
dies e a qualidade de vida, e vice-versa, tem
ocupado polticos e pensadores ao longo da
histria. J no sculo XVIII, quando ocupava
as funes de diretor geral de sade pblica
da Lombardia austraca e professor da Facul-
dade de Medicina, Johann Peter Frank escre-
veu, no seu clebre A misria do povo, me das
enfermidades, que a pobreza e as ms condi-
es de vida, trabalho, nutrio etc. eram as
principais causas das doenas, preconizando,
mais do que reformas sanitrias, amplas re-
formas sociais e econmicas (Sigerist, 1956).
Chadwick, na primeira metade do sculo pas-
sado, referindo-se situao de sade dos in-
gleses, afirmava que a sade era afetada pa-
ra melhor ou para pior pelo estado dos am-
bientes social e fsico, reconhecendo, ainda,
que a pobreza era muitas vezes a conseqn-
cia de doenas pelas quais os indivduos no
podiam ser responsabilizados e que a doena
era um fator importante no aumento do n-
mero de pobres (Rosen, 1979). Segundo Sige-
rist (1956), Chadwick no queria apenas ali-
viar os efeitos das ms condies de vida e sa-
de dos pobres ingleses, mas sim transformar
suas causas econmicas, sociais e fsicas.
Da mesma forma, h muito tempo tem si-
do questionado o papel da medicina, da sade
pblica e, num sentido mais genrico, do se-
tor sade no enfrentamento do que seriam as
causas mais amplas e gerais dos problemas de
sade, aquelas que fugiriam ao objeto propria-
mente mdico da questo sade. Virchow, na
Alemanha, por exemplo, nos anos que prece-
deram a revoluo de 1848, liderou um pode-
roso movimento de reforma mdica, atravs
do qual defendia que a medicina uma cin-
cia social e a poltica no mais do que a me-
Em um livro j clssico, McKeown & Lowe
(1989) afirmam que as melhorias na nutrio
e no saneamento (aspectos relativos ao meio
ambiente) e as modificaes nas condutas da
reproduo humana (sobretudo a diminuio
tores responsveis pela reduo da mortalida-
de na Inglaterra e no Pas de Gales, no sculo

XIX e na primeira metade do sculo XX. As in-
tervenes mdicas eficazes, como as imuni-
zaes e a antibioticoterapia, tiveram influn-
cia tardia e de menor importncia relativa.
No panorama mundial, estudos clssicos,
como o Black Report ingls, alm de uma no-
tvel tradio de estudos canadenses, norte-
americanos e europeus, so prdigos em mos-
trar as relaes entre sade e qualidade/con-
dies de vida.
O debate sobre qualidade (condies) de
vida e sade tem tambm razovel tradio o, inclusive no que diz respeito s interven-
tanto no Brasil quanto na Amrica Latina.
Paim (1997) publicou um excelente artigo de
reviso sobre estudos que relacionam condi-
es de vida e sade desenvolvidos nas lti-
mas dcadas, no mbito das correntes da me-
dicina e da epidemiologia social. Nesse artigo
ele destaca os trabalhos pioneiros de Josu de
Castro, Samuel Pessoa, Hugo Bemh (Chile), e
outros mais recentes, como os de Breilh e Gan-
dra, no Equador; Laurell, no Mxico; e Mon-
teiro, Possas, Arouca e o prprio autor, no Bra-
sil, todos de cunho terico-conceitual ou que
demonstram as mencionadas relaes atravs
de trabalhos empricos.
A Associao Brasileira de Sade Coletiva
(Abrasco) realizou, no faz muito tempo, um
seminrio sobre condies de vida e situao
de sade em que vrios autores latino-ameri-
canos discutem, de diversos ngulos, o tema
da sade e qualidade de vida. Os congressos
brasileiros de sade coletiva, epidemiologia, e
cincias sociais e sade promovidos pela mes-
ma entidade nos ltimos anos tm sido pr-
digos em trabalhos que, em diferentes conjun-
turas, discutem o mesmo tema. Duas revises
recentes, publicadas simultaneamente (Mina-
yo, 1995; Monteiro, 1995), exploram diversas
dimenses do tema sade e qualidade de vida
no Brasil.
Particularmente em pases como o Brasil
e outros da Amrica Latina, a pssima distri-
buio de renda, o analfabetismo e o baixo
grau de escolaridade, assim como as condies
precrias de habitao e ambiente tm um pa-
pel muito importante nas condies de vida e
sade. Em um amplo estudo sobre as tendn-
cias da situao de sade na Regio das Am- binao de estratgias: aes do Estado (pol-
ricas recentemente publicado, a OPAS (1998)
mostra, de forma inequvoca, que os diferen-
ciais econmicos entre os pases so determi-
nantes para as variaes nas tendncias dos
indicadores bsicos de sade e desenvolvimen-
to humanos. A reduo na mortalidade infan-
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Cincia & Sade Coletiva, 5(1):163-177, 2000
til, o incremento na esperana de vida, o aces-
so gua e ao saneamento bsico, o gasto em
sade, a fecundidade global e o incremento na
alfabetizao de adultos foram funo direta
do Produto Nacional Bruto dos pases.
Entretanto, demonstrar que a qualidade/
condies de vida afeta a sade e que esta in-
fluencia fortemente a qualidade de vida no
o nico desafio. Embora sobejamente demons-
tradas, restam muitas questes a serem resol-
vidas e respondidas neste campo de investiga-
es que, a partir do setor sade, possam, mais
eficazmente, influenciar de forma favorvel a
qualidade de vida.
Nessa articulao entre sade e condies/
qualidade de vida, pode-se identificar mais re-
centemente com flagrante inspirao nos
pensadores e nos movimentos pioneiros da
sade pblica e da medicina social j mencio-
nados o desenvolvimento da promoo da
sade como campo conceitual e de prtica que
busca explicaes e respostas pretensamente
integradoras para esta questo. o que discu-
tiremos a seguir.
Promoo da sade
A promoo da sade, como vem sendo en-
tendida nos ltimos 20-25 anos, representa
uma estratgia promissora para enfrentar os
mltiplos problemas de sade que afetam as
populaes humanas e seus entornos neste fi-
nal de sculo. Partindo de uma concepo am-
pla do processo sade-doena e de seus deter-
minantes, prope a articulao de saberes tc-
nicos e populares, e a mobilizao de recursos
institucionais e comunitrios, pblicos e pri-
vados, para seu enfrentamento e resoluo.
Decorridos pouco mais de dez anos da di-
vulgao da Carta de Ottawa (WHO, 1986),
um dos documentos fundadores da promoo
da sade atual, este termo est associado a um
conjunto de valores: qualidade de vida, sade,
solidariedade, eqidade, democracia, cidada-
nia, desenvolvimento, participao e parceria,
entre outros. Refere-se tambm a uma com-
ticas pblicas saudveis), da comunidade (re-
foro da ao comunitria), de indivduos (de-
senvolvimento de habilidades pessoais), do
sistema de sade (reorientao do sistema de
sade) e de parcerias intersetoriais. Isto , tra-
balha com a idia de responsabilizao ml-
166
Buss, P. M.
tipla, seja pelos problemas, seja pelas solues
propostas para os mesmos.
A promoo da sade vem sendo interpre-
tada, de um lado, como reao acentuada
medicalizao da vida social e, de outro, co-
mo uma resposta setorial articuladora de di-
versos recursos tcnicos e posies ideolgi-
cas. Embora o termo tenha sido usado a prin-
cpio para caracterizar um nvel de ateno da
medicina preventiva (Leavell & Clark, 1976),
seu significado foi mudando, passando a re-
presentar, mais recentemente, um enfoque po-
ltico e tcnico em torno do processo sade-
doena-cuidado.
O conceito moderno de promoo da sa-
de (e a prtica conseqente) surgiu e se desen-
volveu, de forma mais vigorosa nos ltimos
vinte anos, nos pases em desenvolvimento,
particularmente no Canad, Estados Unidos
e pases da Europa Ocidental. Quatro impor-
tantes Conferncias Internacionais sobre Pro-
moo da Sade, realizadas nos ltimos 12
anos em Ottawa (WHO, 1986), Adelaide
(WHO, 1988), Sundsvall (WHO, 1991) e Ja-
carta (WHO, 1997) , desenvolveram as bases
conceituais e polticas da promoo da sade.
Na Amrica Latina, em 1992, realizou-se a Con-
ferncia Internacional de Promoo da Sade
(OPAS, 1992), trazendo formalmente o tema
para o contexto sub-regional.
Sigerist (1946, apud Rosen, 1979) foi um
dos primeiros autores a referir o termo, quan-
do definiu as quatro tarefas essenciais da me-
dicina: a promoo da sade, a preveno das mais voltadas exclusivamente para indivduos
doenas, a recuperao dos enfermos e a rea-
bilitao, e afirmou que a sade se promove
proporcionando condies de vida decentes, boas
condies de trabalho, educao, cultura fsica em dois grandes grupos (Sutherland & Fulton,
e formas de lazer e descanso, para o que pediu o
esforo coordenado de polticos, setores sin-
dicais e empresariais, educadores e mdicos.
A estes, como especialistas em sade, caberia
definir normas e fixar padres.
Leavell & Clark (1976) utilizam o conceito
de promoo da sade ao desenvolverem o
modelo da histria natural da doena, que
comportaria trs nveis de preveno. Dentro
dessas trs fases de preveno existiriam pelo
menos cinco nveis distintos, nos quais poder-
se-iam aplicar medidas preventivas, depen-
dendo do grau de conhecimento da histria
natural de cada doena.
A preveno primria, a ser desenvolvida
no perodo de pr-patognese, consta de me-
didas destinadas a desenvolver uma sade ge-
ral melhor, pela proteo especfica do homem
contra agentes patolgicos ou pelo estabele-
cimento de barreiras contra os agentes do meio
ambiente. A educao em sade elemento
importante para esse objetivo. Afirmam os au-
tores que os procedimentos para a promoo
da sade incluem um bom padro de nutri-
o, ajustado s vrias fases do desenvolvimen-
to humano; o atendimento das necessidades
para o desenvolvimento timo da personali-
dade, incluindo o aconselhamento e educa-
o adequados dos pais, em atividades indivi-
duais ou de grupos; educao sexual e acon-
selhamento pr-nupcial; moradia adequada;
recreao e condies agradveis no lar e no
trabalho. A orientao sanitria nos exames
de sade peridicos e o aconselhamento para
a sade em qualquer oportunidade de conta-
to entre o mdico e o paciente, com extenso
ao resto da famlia, esto entre os componen-
tes da promoo.
Trata-se, portanto, de um enfoque da pro-
moo da sade centrado no indivduo, com
uma projeo para a famlia ou grupos, den-
tro de certos limites. De outro lado, verificou-
se que a extenso dos conceitos de Leavell &
Clark inapropriada para o caso das doenas
crnicas no-transmissveis. De fato, com a
segunda revoluo epidemiolgica (Terris,
1992) o movimento de preveno das doen-
as crnicas , a promoo da sade passou a
associar-se a medidas preventivas sobre o am-
biente fsico e sobre os estilos de vida, e no
e famlias.
As diversas conceituaes disponveis pa-
ra a promoo da sade podem ser reunidas
1992). No primeiro deles, a promoo da sa-
de consiste nas atividades dirigidas transfor-
mao dos comportamentos dos indivduos,
focando nos seus estilos de vida e localizando-
os no seio das famlias e, no mximo, no am-
biente das culturas da comunidade em que se
encontram. Neste caso, os programas ou ativi-
dades de promoo da sade tendem a concen-
trar-se em componentes educativos, primaria-
mente relacionados com riscos comportamen-
tais passveis de mudanas, que estariam, pelo
menos em parte, sob o controle dos prprios
indivduos. Por exemplo, o hbito de fumar, a
dieta, as atividades fsicas, a direo perigosa
no trnsito. Nessa abordagem, fugiriam do m-
bito da promoo da sade todos os fatores
que estivessem fora do controle dos indivduos.

O que, entretanto, vem caracterizar a pro-
moo da sade, modernamente, a consta-
tao do papel protagonista dos determinan-
tes gerais sobre as condies de sade, em tor-
no da qual se renem os conceitos do segundo
grupo. Este sustenta-se no entendimento que
a sade produto de um amplo espectro de
fatores relacionados com a qualidade de vida,
incluindo um padro adequado de alimenta-
o e nutrio, e de habitao e saneamento;
boas condies de trabalho; oportunidades de
educao ao longo de toda a vida; ambiente
fsico limpo; apoio social para famlias e indi-
vduos; estilo de vida responsvel; e um espec-
tro adequado de cuidados de sade. Suas ativi-
dades estariam, ento, mais voltadas ao coleti-
vo de indivduos e ao ambiente, compreendi-
do num sentido amplo, de ambiente fsico, so-
cial, poltico, econmico e cultural, atravs de
polticas pblicas e de condies favorveis ao
desenvolvimento da sade (as escolhas saud-
veis sero as mais fceis) e do reforo (empo-
werment) da capacidade dos indivduos e das
comunidades.
Nesse sentido, como j afirmamos atrs, a
promoo da sade moderna vai resgatar, ain-
da que com qualidade distinta, as proposies
de sanitaristas do sculo XIX, como Villerm,
na Frana; Chadwick, na Inglaterra e Virchow
e Neumann, na Alemanha, para quem as cau-
sas das epidemias eram tanto sociais e econ-
micas como fsicas, e os remdios para as mes-
mas eram prosperidade, educao e liberdade
(Terris, 1992).
A Carta de Ottawa define promoo da
sade como o processo de capacitao da comu-
nidade para atuar na melhoria da sua qualida-
de de vida e sade, incluindo uma maior parti-
cipao no controle deste processo (WHO, 1986).
Inscreve-se, desta forma, no grupo de concei-
tos mais amplos, reforando a responsabilida-
de e os direitos dos indivduos e da comuni-
dade pela sua prpria sade.
Para Gutierrez (1994, apud Gutierrez, M.
et al., 1997), promoo da sade o conjunto
de atividades, processos e recursos, de ordem ins-
titucional, governamental ou da cidadania,
orientados a propiciar a melhoria das condies
de bem-estar e acesso a bens e servios sociais,
que favoream o desenvolvimento de conheci-
mentos, atitudes e comportamentos favorveis
ao cuidado da sade e o desenvolvimento de es-
tratgias que permitam populao maior con-
trole sobre sua sade e suas condies de vida,
a nveis individual e coletivo. Neste conceito,
167
Cincia & Sade Coletiva, 5(1):163-177, 2000
mais apropriado realidade latino-america-
na, agrega-se ao papel da comunidade a res-
ponsabilidade indelegvel do Estado na pro-
moo da sade de indivduos e populaes.
Na realidade, o conceito de promoo da
sade vem sendo elaborado por diferentes ato-
res tcnicos e sociais, em diferentes conjuntu-
ras e formaes sociais, ao longo dos ltimos
25 anos. Inmeros eventos internacionais, pu-
blicaes de carter conceitual e resultados de
pesquisa tm contribudo para aproximaes
a conceitos e prticas mais precisas para este
campo. Nos Quadros 1 e 2 encontra-se uma
breve (e certamente incompleta) cronologia
do desenvolvimento do campo da promoo
da sade no mundo e no Brasil, conforme Buss
(1998).
O moderno movimento de promoo da
sade surgiu formalmente no Canad, em
maio de 1974, com a divulgao do documen-
to A New Perspective on the Health of Cana-
dians, tambm conhecido como Informe La-
londe (1974). Lalonde era ento ministro da
Sade daquele pas. A motivao central do
documento parece ter sido poltica, tcnica e
econmica, pois visava enfrentar os custos
crescentes da assistncia mdica, ao mesmo
tempo em que apoiava-se no questionamen-
to da abordagem exclusivamente mdica para
as doenas crnicas, pelos resultados pouco
significativos que aquela apresentava.
Os fundamentos do Informe Lalonde en-
contram-se no conceito de campo da sade,
que rene os chamados determinantes da sa-
de. Esse conceito contempla a decomposio
do campo da sade em quatro amplos com-
ponentes: biologia humana, ambiente, estilo
de vida e organizao da assistncia sade,
dentro dos quais se distribuem inmeros fa-
tores que influenciam a sade.
O documento concluiu que quase todos os
esforos da sociedade canadense destinados a
melhorar a sade, bem como a maior parte
dos gastos diretos em matria de sade, con-
centravam-se na organizao da assistncia
mdica. No entanto, as causas principais das
enfermidades e mortes tinham suas origens
nos outros trs componentes: biologia huma-
na, meio ambiente e estilos de vida.
Em 1978, a Organizao Mundial da Sa-
de (OMS) convocou, em colaborao com o
Fundo das Naes Unidas para a Infncia
(UNICEF), a I Conferncia Internacional so-
bre Cuidados Primrios de Sade, que se rea-
lizou em Alma-Ata. A conferncia trouxe um
168
Buss, P. M.

Quadro 1
Promoo da Sade: uma breve cronologia.

1974 Informe Lalonde: Uma Nova Perspectiva sobre a Sade dos Canadenses/
A New Perspective on the Health of Canadians
1976 Preveno e Sade: Interesse para Todos, DHSS (Gr-Bretanha)
1977 Sade para Todos no Ano 2000 30a Assemblia Mundial de Sade
1978 Conferncia Internacional sobre Ateno Primria de Sade Declarao de Alma-Ata
1979 Populao Saudvel/Healthy People: The Surgeon Generals Report on Health Promotion
and Disease Prevention, US-DHEW (EUA)
1980 Relatrio Black sobre as Desigualdades em Sade/Black Report on Inequities in Health,
DHSS (Gr-Bretanha)
1984 Toronto Saudvel 2000 Campanha lanada no Canad
1985 Escritrio Europeu da Organizao Mundial da Sade: 38 Metas para a Sade
na Regio Europia
1986 Alcanando Sade para Todos: Um Marco de Referncia para a Promoo da Sade/
Achieving Health for All: A Framework for Health Promotion Informe do Ministrio
da Sade do Canad, Min. Jack Epp
Carta de Ottawa sobre Promoo da Sade I Conferncia Internacional sobre Promoo
da Sade (Canad)
1987 Lanamento pela OMS do Projeto Cidades Saudveis
1988 Declarao de Adelaide sobre Polticas Pblicas Saudveis II Conferncia Internacional
sobre Promoo da Sade (Austrlia)
De Alma-Ata ao ano 2000: Reflexes no Meio do Caminho Reunio Internacional
promovida pela OMS em Riga (URSS)
1989 Uma Chamada para a Ao/A Call for Action Documento da OMS sobre promoo
da sade em pases em desenvolvimento
1990 Cpula Mundial das Naes Unidas sobre a Criana (Nova York)
1991 Declarao de Sundsvall sobre Ambientes Favorveis Sade III Conferncia Internacional
sobre Promoo da Sade (Sucia)
1992 Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio 92)
Declarao de Santa F de Bogot Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade
na Regio das Amricas (Colmbia)
1993 Carta do Caribe para a Promoo da Sade I Conferncia de Promoo da Sade do Caribe
(Trinidad e Tobago)
Conferncia das Naes Unidas sobre os Direitos Humanos (Viena)
1994 Conferncia das Naes Unidas sobre Populao e Desenvolvimento (Cairo)
1995 Conferncia das Naes Unidas sobre a Mulher (Pequim)
Conferncia das Naes Unidas sobre o Desenvolvimento Social (Copenhague)
1996 Conferncia das Naes Unidas sobre Assentamentos Humanos (Habitat II) (Istambul)
Cpula Mundial das Naes Unidas sobre Alimentao (Roma)
1997 Declarao de Jacarta sobre Promoo da Sade no Sculo XXI em diante IV Conferncia
Internacional sobre Promoo da Sade (Indonsia)
Fonte: Buss PM (1998)
 169

Cincia & Sade Coletiva, 5(1):163-177, 2000

Quadro 2
Promoo da Sade no Brasil: breve cronologia.

Dcada de 1970
Crticas ao modelo assistencial vigente, centrado na assistncia mdico-hospitalar.
Medicina social. Cincias sociais em sade

Tese O Dilema Preventivista, de Srgio Arouca

Surgimento dos primeiros projetos de ateno primria/medicina comunitria

(Montes Claros/MG, Papucaia/RJ e Niteri/RJ)

Surgimento do movimento sanitrio

Conferncia Internacional sobre Ateno Primria e Declarao de Alma-Ata

Dcada de 1980
Movimento de redemocratizao do pas

Protagonismo poltico do movimento sanitrio

Preparao da VIII Conferncia Nacional de Sade, com ampla participao social (1985)

VIII Conferncia Nacional de Sade, com afirmao de princpios da promoo da sade (sem este
rtulo): determinao social e intersetorialidade. No Canad, aparece a Carta de Ottawa (1986)

Processo constituinte, com grande participao do movimento sanitrio (1986-1988)

Constituio Federal, com caractersticas de promoo da sade (1988)

Dcada de 1990
Lei Orgnica da Sade, reafirmando os princpios promocionais da Constituio (1990)

Organizao dos Conselhos de Sade em todo os nveis: participao social, composio paritria,
representao intersetorial (1991)

RIO 92, Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (1992)

Plano Nacional de Sade e Ambiente: elaborado, no sai do papel (1995)

(a partir de 1995) PACS e PSF; NOB 96 (Piso Assistencial Bsico); Pesquisa Nacional de Opinio
sobre Sade; Debates sobre Municpios Saudveis

Surgimento da revista Promoo da Sade (Ministrio da Sade) e anncio do I Frum Nacional

sobre Promoo da Sade (1999)
170
Buss, P. M.
novo enfoque para o campo da sade, colo-
cando a meta de sade para todos no ano
2000 e recomendando a adoo de um con-
junto de oito elementos essenciais: educao
dirigida aos problemas de sade prevalentes e
mtodos para sua preveno e controle; pro-
moo do suprimento de alimentos e nutri-
o adequada; abastecimento de gua e sanea-
mento bsico apropriados; ateno materno-
infantil, incluindo o planejamento familiar;
imunizao contra as principais doenas in-
fecciosas; preveno e controle de doenas en-
dmicas; tratamento apropriado de doenas
comuns e acidentes; e distribuio de medi-
camentos bsicos.
Talvez o que tenha ficado como a marca da
conferncia tenha sido a proposta da ateno
primria de sade. Mas outros componentes
muito importantes e menos divulgados devem
ser ressaltados: a reafirmao da sade como
direito humano fundamental; que as desigual-
dades so inaceitveis; que os governos tm a
responsabilidade pela sade dos cidados; e
que a populao tem o direito de participar das
decises no campo da sade.
As concluses e recomendaes de Alma-
Ata trouxeram um importante reforo para os
defensores da estratgia da promoo da sa-
de, que culminou com a realizao da I Confe-
rncia Internacional sobre Promoo da Sa-
de, em Ottawa, Canad, em 1986.
As Conferncias Internacionais
sobre Promoo da Sade
Contando com participantes de cerca de 38
pases, principalmente do mundo industria-
lizado, a I Conferncia Internacional sobre
Promoo da Sade teve como principal pro-
duto a Carta de Ottawa (WHO, 1986), que
tornou-se, desde ento, um termo de refern-
cia bsico e fundamental no desenvolvimen-
to das idias de promoo da sade em todo o
mundo.
A Carta de Ottawa define promoo da sa-
de como o processo de capacitao da comuni-
dade para atuar na melhoria da sua qualidade
de vida e sade, incluindo uma maior partici-
pao no controle deste processo. Subjacente a
este conceito, o documento assume que a sa-
de o maior recurso para o desenvolvimento so-
cial, econmico e pessoal, assim como uma im-
portante dimenso da qualidade de vida. A sa-
de entendida, assim, no como um objetivo
em si, seno como um recurso fundamental
para a vida cotidiana.
O documento aponta para os determinan-
tes mltiplos da sade e para a intersetoria-
lidade, ao afirmar que dado que o conceito de
sade como bem-estar transcende a idia de for-
mas sadias de vida, a promoo da sade trans-
cende o setor sade. E completa, afirmando que
as condies e requisitos para a sade so: paz,
educao, habitao, alimentao, renda, ecos-
sistema estvel, recursos sustentveis, justia so-
cial e eqidade.
Defesa da sade, capacitao e mediao
so, segundo a Carta de Ottawa, as trs estra-
tgias fundamentais da promoo da sade.
A defesa da sade consiste em lutar para
que os fatores polticos, econmicos, sociais,
culturais, ambientais, comportamentais e bio-
lgicos, bem como os mencionados pr-requi-
sitos, sejam cada vez mais favorveis sade.
A promoo da sade visa assegurar a
igualdade de oportunidades e proporcionar
os meios (capacitao) que permitam a todas
as pessoas realizar completamente seu poten-
cial de sade. Os indivduos e as comunidades
devem ter oportunidade de conhecer e con-
trolar os fatores determinantes da sua sade.
Ambientes favorveis, acesso informao,
habilidades para viver melhor, bem como
oportunidades para fazer escolhas mais sau-
dveis, esto entre os principais elementos ca-
pacitantes.
Os profissionais e grupos sociais, assim co-
mo o pessoal de sade, tm a responsabilida-
de de contribuir para a mediao entre os di-
ferentes interesses, em relao sade, exis-
tentes na sociedade.
A Carta de Ottawa prope cinco campos
centrais de ao:
Elaborao e implementao de polticas
pblicas saudveis
Criao de ambientes favorveis sade
Reforo da ao comunitria
Desenvolvimento de habilidades pessoais
Reorientao do sistema de sade
As decises em qualquer campo das pol-
ticas pblicas, em todos os nveis de governo,
tm influncias favorveis ou desfavorveis so-
bre a sade da populao. A promoo da sa-
de propugna a formulao e implementao
de polticas pblicas saudveis, o que impli-
ca a construo da prioridade para a sade en-
tre polticos e dirigentes de todos os setores e
em todos os nveis, com responsabilizao pe-
las conseqncias das polticas sobre a sade
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da populao. As polticas pblicas saudveis a como fenmeno individual e na assistncia
se materializam atravs de diversos mecanis- mdica curativa desenvolvida nos estabeleci-
mos complementares, que incluem legislao, mentos mdico-assistenciais como foco essen-
medidas fiscais, taxaes e mudanas organi- cial da interveno. O resultado so transfor-
zacionais, entre outras, e por aes interseto- maes profundas na organizao e financia-
riais coordenadas que apontem para a eqi- mento dos sistemas e servios de sade, assim
dade em sade, distribuio mais eqitativa como nas prticas e na formao dos profis-
da renda e polticas sociais. Esse conceito vem sionais.
em oposio orientao prvia Confern- A Conferncia de Adelaide, realizada em
cia, que identificava a promoo da sade pri- 1988, elegeu como seu tema central as polti-
mordialmente com a correo de comporta- cas pblicas saudveis que se caracterizam pe-
mentos individuais, que seriam os principais, lo interesse e preocupao explcitos de todas as
seno os nicos, responsveis pela sade. reas das polticas pblicas em relao sade
A criao de ambientes favorveis sa- e eqidade e pelos compromissos com o impac-
de implica o reconhecimento da complexida- to de tais polticas sobre a sade da populao
de das nossas sociedades e das relaes de in- (WHO, 1988).
terdependncia entre diversos setores. A pro- Nesse conceito pode-se identificar nitida-
teo do meio ambiente e a conservao dos mente a questo da intersetorialidade, que tem
recursos naturais, o acompanhamento siste- marcado desde ento o discurso da promoo
mtico do impacto que as mudanas no meio da sade, bem como a idia de responsabili-
ambiente produzem sobre a sade, bem como zao do setor pblico, no s pelas polticas
a conquista de ambientes que facilitem e favo- sociais que formula e implementa (ou pelas
ream a sade, como o trabalho, o lazer, o lar, conseqncias quando deixa de faz-lo), co-
a escola e a prpria cidade, passam a compor mo tambm pelas polticas econmicas e seu
centralmente a agenda da sade. impacto sobre a situao de sade e do sistema
O incremento do poder tcnico e poltico de sade.
das comunidades (empowerment) na fixao Em Adelaide tambm se afirma a viso glo-
de prioridades, na tomada de decises e na de- bal e a responsabilidade internacionalista da
finio e implementao de estratgias para promoo da sade, quando se estabelece que,
alcanar um melhor nvel de sade, essen- devido ao grande fosso existente entre os pa-
cial nas iniciativas de promoo da sade. Is- ses quanto ao nvel de sade, os pases desen-
to acarreta o acesso contnuo informao e volvidos teriam a obrigao de assegurar que
s oportunidades de aprendizagem sobre as suas prprias polticas pblicas resultassem
questes de sade por parte da populao. em impactos positivos na sade das naes em
O desenvolvimento de habilidades e ati- desenvolvimento.
tudes pessoais favorveis sade em todas as A III Conferncia Internacional sobre Pro-
etapas da vida encontra-se entre os campos de moo da Sade, realizada em Sundsvall, na
ao da promoo da sade. Para tanto, im- Sucia, em 1991, foi a primeira conferncia
prescindvel a divulgao de informaes so- global a focar diretamente a interdependn-
bre a educao para a sade, o que deve ocor- cia entre sade e ambiente em todos os seus
rer no lar, na escola, no trabalho e em muitos aspectos (WHO, 1991). Ocorreu na eferves-
outros espaos coletivos. Diversas organiza- cncia prvia primeira das grandes confern-
es devem se responsabilizar por tais aes. cias das Naes Unidas previstas para prepa-
Esse componente da Carta de Ottawa resgata a rar o mundo para o sculo XXI: a Confern-
dimenso da educao em sade, embora aqui cia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e
tambm avance com a idia de empowerment, Desenvolvimento, a Rio-92. Ampliava-se, en-
ou seja, o processo de capacitao (aquisio to, a conscincia internacional de indivduos,
de conhecimentos) e de poder poltico por par- movimentos sociais e governos sobre os riscos
te dos indivduos e da comunidade. de um colapso do planeta diante das inmeras
A reorientao dos servios de sade na e profundas agresses ao meio ambiente.
direo da concepo da promoo da sade, O evento trouxe, com notvel potncia, o
alm do provimento de servios assistenciais, tema do ambiente para a arena da sade, no
est entre as medidas preconizadas na Carta restrito apenas dimenso fsica ou natural,
de Ottawa. Fica claramente proposta a supe- mas tambm enfatizando as dimenses social,
rao do modelo biomdico, centrado na doen- econmica, poltica e cultural. Assim, refere-
172
Buss, P. M.
se aos espaos em que as pessoas vivem: a comu-
nidade, suas casas, seu trabalho e os espaos de
lazer e engloba tambm as estruturas que de-
terminam o acesso aos recursos para viver e as
oportunidades para ter maior poder de deciso,
vale dizer, as estruturas econmicas e polticas.
A conferncia sublinha quatro aspectos
para um ambiente favorvel e promotor da
sade:
1) A dimenso social, que inclui a maneira
pela qual normas, costumes e processos sociais
afetam a sade, alertando para as mudanas
que esto ocorrendo nas relaes sociais tra-
dicionais e que podem ameaar a sade, co-
mo o crescente isolamento social e a perda de
valores tradicionais e da herana cultural em
muitas sociedades.
2) A dimenso poltica, que requer dos go-
vernos a garantia da participao democrti-
ca nos processos de deciso e a descentraliza-
o dos recursos e das responsabilidades.
3) A dimenso econmica, que requer o
reescalonamento dos recursos para setores so-
ciais, incluindo a sade e o desenvolvimento
sustentvel.
4) A utilizao da capacidade e conheci-
mento das mulheres em todos os setores, in-
clusive o poltico e o econmico.
O documento insiste na viabilidade da
criao de ambientes favorveis, fazendo men-
o s inmeras experincias oriundas de to- que, assolada pelas desigualdades que se agra-
do o mundo, desenvolvidas particularmente
no nvel local, que cobrem as reas reunidas
como cenrios para a ao na denominada pi-
rmide dos ambientes favorveis de Sundsvall:
educao, alimentao e nutrio, moradia e um aumento dos riscos para a sade e uma re-
vizinhanas, apoio e ateno social, trabalho
e transporte. As experincias referentes a es-
ses campos, relatadas em Sundsvall, foram reu-
nidas e revisadas em um informe publicado
pela OMS (Hanglund et al., 1996).
A Conferncia de Jacarta (WHO, 1997)
foi a primeira a se realizar num pas em de-
senvolvimento. Pode-se dizer que, desde o seu
subttulo (novos atores para uma nova era),
pretendeu ser uma atualizao da discusso
sobre uma dos campos de ao definidos em
Ottawa: o reforo da ao comunitria.
A conferncia reconheceu que os mtodos
em promoo da sade baseados no emprego
de combinaes das cinco estratgias de Ot-
tawa so mais eficazes que os centrados em um
nico campo, e que diversos cenrios (cida-
des, comunidades locais, escolas, lugares de
trabalho etc.) oferecem oportunidades prti-
cas para a execuo de estratgias integrais.
Em Jacarta foram definidas cinco priori-
dades para o campo da promoo da sade nos
prximos anos:
1) Promover a responsabilidade social com
a sade, atravs de polticas pblicas saud-
veis e comprometimento do setor privado.
2) Aumentar os investimentos no desen-
volvimento da sade, atravs do enfoque mul-
tissetorial, com investimentos em sade, e tam-
bm em educao, habitao e outros setores
sociais.
3) Consolidar e expandir parcerias para a
sade entre os diferentes setores e em todos os
nveis de governo e da sociedade.
4) Aumentar a capacidade da comunidade
e fortalecer os indivduos para influir nos fa-
tores determinantes da sade, o que exige edu-
cao prtica, capacitao para a liderana e
acesso a recursos.
5) Definir cenrios preferenciais para atua-
o (escolas, ambientes de trabalho etc.).
A Declarao de Bogot o documento de
lanamento da promoo da sade na Amri-
ca Latina reconhece a relao de mtua de-
terminao entre sade e desenvolvimento,
afirmando que a promoo da sade na Am-
rica Latina deve buscar a criao de condies
que garantam o bem-estar geral como propsi-
to fundamental do desenvolvimento. Assume
vam pela prolongada crise econmica e as po-
lticas de ajuste macroeconmico, a Amrica
Latina enfrenta a deteriorao das condies
de vida da maioria da populao, junto com
duo dos recursos para enfrent-los. Por con-
seguinte, o desafio da promoo da sade na
Amrica Latina consiste em transformar as rela-
es excludentes, conciliando os interesses eco-
nmicos e os propsitos sociais de bem-estar pa-
ra todos, assim como trabalhar pela solidarieda-
de e a eqidade social, condies indispensveis
para a sade e o desenvolvimento (OPAS, 1992).
O documento estabelece cinco princpios
ou premissas:
1) A superao das complexas e profundas
desigualdades de tipos econmico, ambiental,
social, poltico e cultural, como relativas co-
bertura, acesso e qualidade nos servios de
sade.
2) A necessidade de novas alternativas na
ao de sade pblica, orientadas a combater
simultaneamente as enfermidades causadas
pelo atraso e a pobreza e aquelas que se supe

derivadas da urbanizao e industrializao.
3) A reafirmao da democracia nas rela-
es polticas e sociais.
4) A conquista da eqidade ao afirmar que
o papel da promoo da sade consiste no s
em identificar os fatores que favorecem a ini-
qidade e propor aes para aliviar seus efeitos,
como tambm atuar como agente de transfor-
maes radicais nas atitudes e condutas da po-
pulao e seus dirigentes.
5) O desenvolvimento integral e recpro-
co dos seres humanos e das sociedades.
A Declarao de Santa F de Bogot apon-
ta trs estratgias para a promoo da sade
na Amrica Latina:
1) Impulsionar a cultura da sade, modifi-
cando valores, crenas, atitudes e relaes.
2) Transformar o setor sade, pondo em
relevo a estratgia de promoo da sade.
3) Convocar, animar e mobilizar um gran-
de compromisso social para assumir a vonta-
de poltica de fazer da sade uma prioridade.
O documento define ainda onze compro-
missos indispensveis para a implementao
da promoo da sade na Amrica Latina:
1) Impulsionar o conceito de sade condi-
cionada por fatores polticos, econmicos, so-
ciais, culturais, ambientais, comportamentais
e biolgicos, e a promoo da sade como es-
tratgia para modificar esses fatores condicio-
nantes.
2) Convocar as foras sociais para aplicar
a estratgia de promoo da sade.
3) Incentivar polticas pblicas que garan-
tam a eqidade e favoream a criao de am-
bientes e opes saudveis.
4) Estabelecer mecanismos de concerta-
mento e negociao entre os setores sociais e
institucionais.
5) Reduzir gastos improdutivos, como os
gastos militares, o desvio de fundos pblicos
para a gerao de lucros privados, a profuso
de burocracias excessivamente centralizadas e
outras fontes de ineficincias e desperdcios.
6) Fortalecer a capacidade da populao
para participar nas decises que afetam sua
vida e para optar por estilos de vida saudveis.
7) Eliminar os efeitos diferenciais das desi-
gualdades sobre a mulher.
8) Estimular o dilogo de saberes diversos.
9) Fortalecer a capacidade de convocao
do setor sade para mobilizar recursos na di-
reo da produo social de sade, estabele-
cendo as responsabilidades dos diferentes ato-
res sociais em seus efeitos sobre a sade.
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10) Reconhecer como trabalhadores e agen-
tes de sade as pessoas comprometidas com
os processos de promoo da sade.
11) Estimular a investigao em promo-
o da sade, para gerar cincia e tecnologia
apropriada e disseminar o conhecimento re-
sultante.
Polticas pblicas saudveis,
intersetorialidade e municpios
saudveis1
No debate sobre promoo da sade e quali-
dade de vida, um especial destaque deve ser
dado ao tema das polticas pblicas saudveis,
da governabilidade, da gesto social integra-
da, da intersetorialidade, das estratgias dos
municpios saudveis e do desenvolvimento
local. No nosso entendimento, estes so me-
canismos operacionais concretos para a im-
plementao da estratgia da promoo da
sade e da qualidade de vida, com nfase par-
ticular no contexto do nvel local.
Na realidade, no novo o reconhecimen-
to da contribuio das polticas pblicas para
a sade das populaes. Remonta aos primr-
dios do Estado moderno, por volta do sculo
XVII, embora o advento da era microbiolgi-
ca, em meados do sculo XIX, tenha restrin-
gido o escopo da ao sanitria, despojando-a
de seu carter de interveno social e enfati-
zando seu carter tcnico e setorial, modelan-
do o paradigma clssico da sade pblica e dos
servios de sade modernos.
Entretanto, de forma curiosa e at para-
doxal, a relao entre polticas pblicas e sa-
de volta a ganhar relevo nos ltimos anos,
no tanto pelos benefcios, mas pelos male-
fcios por elas gerados. So notrios, e por
vezes dramticos, os efeitos das polticas que
impulsionaram a economia urbano-indus-
trial ao longo do sculo XX: desigualdades
sociais, danos ambientais irreparveis em al-
guns casos, ambientes sociais mrbidos ge-
radores de sociopatias e psicopatias (violn-
cia, drogas etc.).
A idia moderna de polticas pblicas sau-
dveis envolve um duplo compromisso: o com-
promisso poltico de situar a sade no topo da
agenda pblica, promovendo-a de setor da ad-
ministrao a critrio de governo, e o compro-
misso tcnico de enfatizar, como foco de in-
terveno, os fatores determinantes do pro-
cesso sade-doena.
174
Buss, P. M.
A perspectiva das polticas pblicas saud-
veis distingue-se e ultrapassa em abrangncia
as aes ambientais da sade pblica tradicio-
nal e, mesmo, as polticas urbanas de expan-
so de servios e bens de consumo coletivo.
Implica uma abordagem mais complexa, de-
vendo ser compreendida como uma (re)for-
mulao inovadora tanto do conceito de sa-
de quanto do conceito de Estado (e, portanto,
de poltica pblica) e de seu papel perante a
sociedade.
A nova concepo de sade importa uma
viso afirmativa, que a identifica com bem-es-
tar e qualidade de vida, e no simplesmente
com ausncia de doena. A sade deixa de ser
um estado esttico, biologicamente definido,
para ser compreendida como um estado din-
mico, socialmente produzido. Nesse marco, a
interveno visa no apenas diminuir o risco
de doenas, mas aumentar as chances de sa-
de e de vida, acarretando uma interveno
multi e intersetorial sobre os chamados deter-
minantes do processo sade-enfermidade: eis
a essncia das polticas pblicas saudveis.
Proporcionar sade significa, alm de evi-
tar doenas e prolongar a vida, assegurar meios
e situaes que ampliem a qualidade da vida
vivida, ou seja, ampliem a capacidade de au-
tonomia e o padro de bem-estar que, por sua
vez, so valores socialmente definidos, impor-
tando em valores e escolhas. Nessa perspecti-
va, a interveno sanitria refere-se no ape-
nas dimenso objetiva dos agravos e dos fa-
tores de risco, mas aos aspectos subjetivos, re-
lativos, portanto, s representaes sociais de
sade e doena.
A nova concepo de Estado, subjacente
proposta das polticas pblicas saudveis,
aquela que (re)estabelece a centralidade de seu
carter pblico e de sua responsabilidade so-
cial, isto , seu compromisso com o interesse
pblico e com o bem comum. Numa perspec-
tiva de reforma do Estado, isso implica um es-
foro (desenho institucional) de superar de-
ficits de eficincia/efetividade (capacidade de
fazer o que deve ser feito) e deficits de repre-
sentatividade/sensibilidade (capacidade de de-
finir o que precisa ser feito, segundo o interes-
se e as necessidades da sociedade).
Nesse contexto, possvel superar a idia
de polticas pblicas como iniciativas exclusi-
vas ou monopolsticas do aparelho estatal. Se-
ro sempre fruto de interlocuo e pactuao
entre atores sociais em situao. Elaboradas e
pactuadas em fruns participativos, expressi-
vos da diversidade de interesses e necessida-
des sociais, as polticas pblicas tendem a ser
comprometidas com a sade, quando tm sua
implementao controlada pela participao
ativa da sociedade. Representam, assim, uma
nova e mais adequada redistribuio de direi-
tos e responsabilidades entre o Estado e a so-
ciedade.
O empowerment da populao organizada,
atravs da difuso ampla das evidncias das
relaes entre sade e seus pr-requisitos, as-
sim como da construo de mecanismos de
atuao eficientes, central na estratgia da
promoo da sade para a reivindicao por
polticas pblicas saudveis. Numa nova dis-
tribuio de deveres e direitos entre o Estado
e a sociedade, entre indivduos e coletivos, en-
tre pblico e privado, a questo da participa-
o no deve ser entendida como concesso
ou normatividade burocrtica, mas como pr-
requisito institucional e poltico para a defi-
nio da sade que queremos. No apenas
uma circunstncia desejvel, mas uma condi-
o indispensvel para a viabilidade e efetivi-
dade das polticas pblicas.
Um cuidado importante evitar que a de-
fesa necessria de polticas pblicas saudveis
implique uma subordinao de outros setores
governamentais esfera da sade, gerando re-
sistncias e suscitando isolamentos. Tendo na
interdisciplinaridade o seu fundamento cog-
nitivo e na intersetorialidade a sua ferramen-
ta operacional, as polticas saudveis, para no
se limitarem a uma normatividade burocrti-
ca socialmente natimorta, devem suscitar ou
partir de pactos horizontais com parceiros de
outros setores governamentais e de outras co-
munidades epistmicas, como os urbanistas,
os educadores etc.
A intersetorialidade pode ser definida co-
mo o processo no qual objetivos, estratgias, ati-
vidades e recursos de cada setor so considera-
dos segundo suas repercusses e efeitos nos ob-
jetivos, estratgias, atividades e recursos dos de-
mais setores (OPAS, 1992).
Do ponto de vista conceitual, a interseto-
rialidade procura superar a viso isolada e
fragmentada na formulao e implementao
de polticas e na organizao do setor sade.
Significa adotar uma perspectiva global para
a anlise da questo sade, e no somente do
setor sade, incorporando o maior nmero
possvel de conhecimentos sobre outras reas
de polticas pblicas, como, por exemplo, edu-
cao, trabalho e renda, meio ambiente, habi-

tao, transporte, energia, agricultura etc., as-
sim como sobre o contexto social, econmi-
co, poltico, geogrfico e cultural onde atua a
poltica.
Essas reas interagem entre si e com a rea
da sade e, em conjunto, utilizam recursos da
sociedade, influenciando a qualidade de vida e
as demandas sobre os servios de sade. No
processo de ao intersetorial necessrio ob-
ter conhecimentos tanto sobre os antecedentes,
ou seja, os valores que levaram formulao
de determinada poltica, como tambm sobre
o impacto que cada poltica setorial tem sobre
a sade da populao.
De outro lado, a adoo da perspectiva glo-
bal supe tambm conhecer a complexidade
das vinculaes intersetoriais presentes em ca-
da problema, objeto da poltica de sade. As-
sim, a ao intersetorial pode questionar as
conseqncias das diversas polticas sobre a
sade global da populao ou sobre um deter-
minado problema concreto de sade, consi-
derado em determinado territrio.
Forjar um Estado que opere a lgica da ao
pblica intersetorial supe implementar uma
nova institucionalidade social (CEPAL, 1998),
entendida como o conjunto de organismos es-
tatais encarregados do desenho, coordenao,
execuo e financiamento das polticas sociais,
inclusive a de sade.
Uma nova institucionalidade pblica e es-
tatal depende da configurao de uma autori-
dade social, ou o conjunto dos responsveis
pelas polticas sociais, que coordene as polti-
cas intersetoriais, ou outros arranjos institu-
cionais em torno de planos de desenvolvimen-
to. Tal autoridade social deve ter posio de
mesmo nvel na estrutura de poder que as au-
toridades econmicas, com funes de plane-
jamento e execuo claramente definidas, alm
de recursos financeiros garantidos na reparti-
o oramentria. A coordenao social busca desenvolvidas nos cinco continentes.
articular programas sociais dispersos entre
instituies responsveis pelos diversos mbi-
tos da poltica social.
Diversos pases no Continente tm procu-
rado desenhos institucionais que articulem
instncias governamentais intra e interseto-
rialmente com a sociedade civil. No caso de
pases de estrutura federativa, como o Brasil,
torna-se necessria tambm a coordenao en-
tre os diversos nveis administrativos e os sub-
setores sociais. Um enfoque deste tipo requer
necessariamente a criao de redes interinsti-
tucionais e uma nova cultura organizacional,
175
Cincia & Sade Coletiva, 5(1):163-177, 2000
aberta e horizontal, tornando-se imprescind-
vel, ainda, melhorar a qualidade dos recursos
humanos envolvidos e gerar novas formas de
relaes e comunicao entre os distintos m-
bitos do aparelho estatal (CEPAL, 1998). As
experincias em desenvolvimento so recen-
tes na Amrica Latina, no dispondo, ainda,
de avaliaes conclusivas deste novo modo de
funcionamento estatal.
Recentemente, no Brasil, uma srie de ex-
perincias de gesto pblica e mobilizao so-
cial suscitou a implementao organizada de
uma perspectiva de ao intersetorial, sob o
rtulo do desenvolvimento local integrado e
sustentvel (Comunidade Solidria, 1998). Es-
t tambm em curso no pas a proposta da
Agenda 21 (CNUMAD, 1992), entendida no
como uma agenda verde, seno como a cons-
truo social de uma agenda de desenvolvimen-
to que toma em conta sua sustentabilidade em
termos ambientais.
A sade pblica latino-americana pode,
mais do que propugnar pela adoo da inter-
setorialidade e de uma nova institucionalida-
de social, no contexto do desenvolvimento lo-
cal e da Agenda 21, contribuir efetivamente pa-
ra a construo terica e prtica dessas pro-
postas, atravs da estratgia dos municpios
saudveis,2 um modelo de articulao na for-
mulao e implementao de polticas em prol
da sade, assim como da ao intersetorial.
O movimento das cidades saudveis sur-
giu na Europa, no mesmo ano (1986) em que
se realizou a j mencionada Conferncia de
Ottawa no continente americano. Segundo As-
hton (1993), o projeto cidades saudveis visa-
va ao desenvolvimento de planos de ao locais
para a promoo da sade, baseados nos prin-
cpios de sade para todos da OMS. Desde en-
to vem crescendo continuamente, envolven-
do hoje mais de 1.800 cidades, em vrias redes
Referendado na Declarao de Santa F de
Bogot (OPAS, 1992) pela maioria dos pases
latino-americanos, assim como pela Carta de
Promoo da Sade no Caribe (OPAS, 1993), o
movimento dos municpios saudveis chegou
Amrica Latina no incio da dcada de 1990.
Sua proposta pretende a articulao de polti-
cas pblicas multissetoriais na criao dos am-
bientes e condies para uma vida sadia com
bem-estar. , em ltima instncia, uma forma
de governar e administrar que requer e propi-
cia a reestruturao dos sistemas de sade e de
sua articulao com outros sistemas, na con-
176
Buss, P. M.
formao de polticas e programas integrados
de desenvolvimento humano e bem-estar.
Segundo a OPAS (1998), este enfoque cen-
tra a ao e a participao da comunidade, as-
sim como a educao sanitria e a comunica-
o para a sade, em ampliar as atitudes pes-
soais e a capacidade da comunidade de melho-
rar as condies fsicas e psicossociais nos espa-
os onde as pessoas vivem, estudam, trabalham
e se divertem.
Para a OPAS, o movimento dos municpios
saudveis avanou rapidamente na regio das
Amricas, num contexto de ampliao da des-
centralizao e da participao democrtica
como o que se vem verificando na dcada de
1990, alcanando mais de 500 municpios em
praticamente todos os pases do Continente.
J foram realizados dois Encontros Latino-
Americanos de Secretarias Municipais de Sa-
de em Cuba (1994) e em Fortaleza, Brasil
(1996) , cujos objetivos foram consolidar a
iniciativa da rede de municpios saudveis e
trocar experincias concretas desenvolvidas
no Continente.
Sua configurao varia em cada munic-
pio, compreendendo desde programas ainda
unissetoriais e dirigidos promoo de com-
portamentos individuais saudveis at pro-
postas bastante abrangentes, reunindo poder
pblico e sociedade, com atividades que al-
canam diversas dimenses e setores polticos,
sociais e econmicos. Muitos pases esto em
processo de estabelecer redes nacionais para
o intercmbio de experincias e a busca de
vantagens e incentivos nas negociaes com
os demais nveis do poder pblico.
A constituio de um programa de muni-
cpios saudveis inclui, em geral, quatro fases:
o incio oficial e a determinao de priorida-
des; a preparao de um plano de ao; a uni-
ficao dos comits organizadores e a execu-
o de atividades e, por ltimo, a criao de
sistemas de informao para o monitoramen-
to e avaliao do processo.
A articulao de polticas pblicas muni-
cipais saudveis, a ao intersetorial e a parti-
cipao comunitria constituem as bases pa-
ra o processo de estruturao de um munic-
pio saudvel. Um enorme desafio que ainda
permanece a identificao das melhores for-
mas de institucionalidade social e de novas di-
nmicas de gesto municipal integrada e par-
ticipativa, que venham a permitir o alcance dos
objetivos e metas traadas para o processo.
Concluses
Os profissionais de sade, os movimentos so-
ciais e as organizaes populares, polticos e
autoridades pblicas tm responsabilidades
sobre as repercusses positivas ou negativas
que as polticas pblicas tm sobre a situao
de sade e as condies de vida. A estratgia
dos municpios saudveis propicia, atravs de
uma nova institucionalidade social a ser cons-
truda em cada momento histrico especfico
em que vivem as diferentes formaes sociais,
a promoo da sade por intermdio da ao
intersetorial, que viabiliza as polticas pbli-
cas saudveis.
No h receitas prontas. A mediao inter-
setorial e entre populao e poder pblico, as-
sim como a capacitao para o exerccio da ci-
dadania e do controle social so contribuies
inestimveis que a prtica da promoo da
sade, por profissionais e ativistas da sade,
pode trazer ao movimento social.
A mudana da legislao e a introduo de
inovaes nos Programas de Agentes Comu-
nitrios de Sade e de Sade da Famlia e a
ampliao do piso assistencial bsico podem
ocasionar, no caso brasileiro, um extraordin-
rio impulso qualidade de vida e s condies
de sade, sob a tica da promoo da sade.
Movimentos como a Agenda 21 local e pro-
postas de desenvolvimento local podem con-
tribuir enormemente para o estabelecimento
de alianas pr-sade e a introduo de ino-
vaes na gesto pblica, em torno de proces-
sos como a intersetorialidade e as polticas p-
blicas saudveis. A defesa da sade e da pro-
moo da sade junto a polticos e movimen-
tos sociais pode conduzir adoo mais rpi-
da, e em maior profundidade, das estratgias
aqui apontadas.
Notas
1 Este texto contm grande parte do artigo de Antnio
Ivo de Carvalho publicado em Buss (1998).
2 Para uma discusso mais abrangente sobre munic-
pios saudveis, ver artigos especficos sobre o tema nes-
ta mesma publicao.

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