Roteiro de Anamnese

Identificao (ID): Iniciais do nome (p. ex: S. J.), idade, sexo, cor (leucodermo/melanodermo/faiodermo), estado civil
(solteiro, casado, vivo), profisso, naturalidade, nacionalidade, residncia atual/anteriores (p. ex: natural de Lenis
Paulista-SP e procedente de Balnerio Cambori-SC), internaes prvias. (Aqui somente o nmero, lembrando que as
especificaes como motivo da internao e procediementos prvios fazem parte da HMP), etc (demais dados relevantes
que identifiquem o paciente).

Queixa Principal (QP): Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras do paciente. No requer SIC, nem aspas. Por
exemplo: Dor nas juntas.

Histria da Doena Atual (HDA): Como comeou a doena? H quanto tempo est doente? Sintomas sbitos/gradativos,
fatores ou situaes que o desencadearam ou o acompanharam em seu incio. Localizao, intensidade, periodicidade.
Relao com as funes orgnicas. Como evoluiu (estvel, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores?

Dor ( importante esmiuar o declogo da dor): localizao, irradiao, qualidade/carter, intensidade, durao,
evoluo, relao com funes orgnicas, fatores de agravo, fatores de alvio e fatores associados.
Localizao: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra regio ou localizada?
Irradiao: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor para o entendimento do
paciente).
Qualidade/carter: queimao, pontada, pulstil, clica, constritiva, contnua, cclica, profunda, superficial.
Intensidade: a dor mais forte que o Sr. j sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor?
Durao: Aps o incio quanto tempo dura a dor? Constante? intermitente?
Evoluo: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor j foi com a mesma fora que atualmente? Ou Comeou mais
leve e foi piorando (progressiva)?
Relao com funes orgnicas: p. ex.: dor retroesternal associada vmitos.
Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posio, alimentao, movimentao, decbito...)
Fatores de alvio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posio, horrio do dia, movimentao, medicao
(qual?).
Fatores associados: demais fatores relacionados dor.

Lembrar de perguntar e colocar aqui tudo que tiver relao com o sintoma guia,ok? No precisa repetir no ISDAS.

Interrogatrio sobre os diversos aparelhos e sistemas (ISDAS):

Sintomas Gerais: febre, astenia, alterao do peso(ganho/perda, de tanto para tanto), sudorese, calafrios,
prurido, alteraes do revestimento cutneo, alteraes do desenvolvimento fsico, ictercia, cianose, mialgia.

Cabea e pescoo
o Face, pescoo: dor, alterao dos cabelos, plos.
o Olhos: sensao de corpo estranho, queimao ou ardncia, dor ocular e cefalia, prurido, lacrimejamento
ou epfora, sensao de olho seco, xantopsia, iantropsia, cloropsia, alucinaes visuais, vermelhido,
diminuio da acuidade visual (ambliopia ou amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreo
(purulenta, aquosa...).
o Ouvidos: diminuio da acuidade auditiva, dor, otorria, otorragia, prurido, disacusia (hipoacusia, surdez e
anacusia), zumbidos, vertigem e tontura.
o Nariz: espirros, rinorria, obstruo, epistaxe, alterao na fonao, diminuio do alfato.
o Boca e anexos: alteraes do apetite, sialose, halitose, glossalgia, sangramento (gengival, lingual).
o Tireide: dor, ndulos.
o Linfonodos: dor, adenomegalia. Caractersticas do ndulo: localizao, tamanho, mobilidade,
consistncia,sensibilidade, alteraes na pele, volume, textura, quantidade.

Sistema Cardiovascular:
o Corao: dor, palpitaes, dispnia, intolerncia aos esforos, tosse e expectorao, chieira, hemoptise,
desmaio (sncope e lipotmia), alterao do sono, cianose, edema, astenia e posio de ccoras.
o Artrias: dor, modificaes da cor e da temperatura da pele, alterae trficas e edema.
o Veias: dor, alteraes trficas (celulite, hiperpigmentao, eczema, lceras e dermatofibrose), hemorragias e
hiperidrose.
 Sistema Respiratrio:
o Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alteraes do olfato, obstruo nasal, rinorria ou corrimento
nasal, epistaxe, dipnia e alteraes da fonao.
o Faringe: dor de garganta, odinofagia, dispnia, disfagia, tosse (frequncia, tonalidade, presena ou no de
expectorao seca ou produtiva -, relao com o decbito, perodo em que predomina) e halitose.
o Laringe: dor, dispnia, alteraes da voz, tosse e pigarro.
o Traquia, brnquios, pulmes e pleura: dor torcica, tosse, expectorao (volume, cor, transparncia e
consistncia serosa, mucide, purulenta e hemoptica), hemoptise (precedida por nusea e vmito?),
vmica, dispnia (aos grandes, mdios, pequenos esforos ou repouso paroxstica noturna, ortopnia,
platipnia, trepopnia), chieira, cornagem e tiragem.
o Diafragma e mediastino: dor, soluo e dispnia.

Sistema Gastrointetinal
o Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alteraes de apetite (polifagia ou hipororexia.
Inapetncia ou anorexia).
o Esfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regirgitao, eructao, soluo, sialose e hematmese.
o Estmago: dor, nuseas, vmitos, dispepsia e pirose.
o Intestino delgado: diarria, esteatorria, dor, distenso abdominal, flatulncia e dispepsia, hemorragia
digestiva (hematmese, enterorragia e melena).
o Clon, reto e nus: dor, diarria, obstipao, sangramento anal, prurido anal, distenso abdominal, nuseas,
vmitos, anemia e emagrecimento.
o Fgado, vescula e vias biliares: dor, ictercia, nuseas e vmitos.
o Pncreas: dor, nuseas e vmitos, ictercia, diarria e esteatorria.

Rins e Vias urinrias: alteraes miccionais (hesitao, urgncia, modificao do jato urinrio, reteno urinria,
incontinncia), alterao do volume e do ritmo urinrio (oligria, anria, poliria, disria, polaciria, frequncia,
noctria), alteraes da cor da urina (hematria, hemoglobinria, mioglobinria, porfirinria, urina turva),
alteraes do cheiro da urina, odor, edema e febre.

rgos genitais masculinos: dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunes sexuais e manifestaes
relacionadas com a atividade endcrina dos testculos.

Mama: dor, ndulos e secreo papilar.

Sistema Hemolinfopoitico: astenia, hemorragia, febre, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, dor,

ictercia, manifestaes cutneas.

Ossos: dor e deformidades.

Articulaes: dor, rigidez ps-repouso, artrite, crepitao articular e algumas manifestaes sistmicas,
principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia.

Coluna vertebral: dor, rigidez muscular.

Msculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia.

Sistema nervoso: transtornos da conscincia, dor de cabea, dor na face, tontura e vertigem, convulses e outros
movimentos involuntrios, ausncias, automatismos, amnsia, transtornos visuais, transtornos auditivos,
manifestaes digestivas, alteraes da sensibilidade, da motilidade voluntria e da marcha, transtornos
esfincterianos, transtornos do sono, transtornos das funes cerebrais superiores e do estado mental.

Histria Mrbida pregressa (HMP): Doenas prprias da infncia, doenas crnicas - Diabetes Mellitus, Hipertenso
arterial sistmica, doenas reumticas, neoplasias, procedimento cirrgicos, acidentes e traumatismos, choques
emocionais e motivos de intranqilidade. Internaes prvias e seus motivos.

Histria Mrbida familiar (HMF): Pai, me, irmos, descententes, cnjuge. doenas crnicas - Diabetes Mellitus,
Hipertenso arterial sistmica, doenas reumticas e neoplasias na famlia.
 Histrico fisiolgico e social (HFS): Condies de nascimento e desenvolvimento, alimentao
(qualitativa/quantitativamente), repouso, sono, lazer, atividade fsica, puberdade, menarca, histria sexual, gestaes
partos e abortos, hbitos, lcool, tabagismo, drogas ilcitas, condies de trabalho, riscos profissionais, condies
domsticas, co-habitao com pessoas doentes, condies da habitao (se h luz eltrica, saneamento bsico etc).

Roteiro de exame fsico

Sinais vitais: PA (mmHg), FC (bpm), FR (irpm), Temperatura corporal (C).

Ectoscopia:
o Inspeo geral:
Estado geral: BEG, REG ou MEG.
Nvel de conscincia e orientao: LACO.
Fala e linguagem: disfonia/afonia (alt. de timbre), dislalia, disartria, disfasia, disgrafia, dislexia.
Estado de nutrio: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.
Estado de hidratao: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.
Fscies: mixedema, hipocrtica, renal, parkinsoniana, acromeglica, cushingide, leonina, depresso.
Atitude e decbito: ortopnia, genupeitoral, ccoras, parkinsoniana, basedowiana, dorsal/ventral/lateral.
Postura e atitude: boa, sofrvel, m, cifose, escoliose, lordose;
Movimentos involuntrios: tremor, coria, atetose, tiques;
Biotipo: brevilneo, mediolneo e longilneo.
Pele e fneros: colorao, continuidade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade,
turgor, sensibilidade, leses elementares.
Mucosas: colorao, umidade/hidratao (Quantificar. P. ex: +/++++.), presena de leses.
Fneros: cabelos (tipo de implantao, distribuio, quantidade, colorao, brilho); unhas.
Tecido celular subcutneo
Normal, troficidade (hiper ou hipo), tonicidade (espasticidade, flacidez).

o Pulsos: radiais (parede, frequncia, ritmo, amplitude, tenso, tipo de onda, comparao bilateral); perifricos: pedioso,
tibial posterior, poplteo, femoral, carotdeo, axilar, braquial, radial, temporal.

o Cabea e pescoo:
Tamanho e forma do crnio (normocefalia, micro, macro)
Superfcie do couro cabeludo (Salincias, depresses, pontos dolorosos)
Expresso facial
Exame dos olhos e superclios (edema, retrao palpebral, reflexo fotomotor consensual)
Exame do nariz (deformidades, rubicundez)
Exame dos lbios (colorao, forma, textura, flexibilidade)
Exame da cavidade bucal (mucosa oral, lngua, gengivas, palato, dentes, glndulas)
Exame otorrinolaringolgico: pavilho auricular, canal auditivo externo, membrana timpnica membrana
timpnica ntegra, translcida, brilhante, tringulo luminoso de Politzer visvel.
Exame da tireide (palpvel/impalpvel).

o Exame do trax:
Pulmes:
Inspeo: esttica forma, abaulamento, depresso; dinmica tipo respiratrio, tiragem, expansibilidade.
Palpao: estrutura, expansibilidade, frmito toracovocal (FTV)
Percusso
Ausculta: sons normais (som claro pulmonar, som traqueal, respirao brnquica, som broncovesicular,
murmrio vesicular); sons anormais: estertores, roncos, sibilos, estridor, atrito pleural), sons vocais
(broncofonias); padro simtrico/assimtrico.
Corao:
Inspeo e palpao: abaulamento, ictus, batimentos visveis/palpveis.
Ausculta: mitral, tricspide, acessria, pulmonar, artica nulhas normofonticas (BNF), ritmo regular (RR),
sem sopros (SS).
Ausculta: rudos hidroareos (RHA), borborigmos, sopros sistlicos ou sistodiastlicos.
Palpao: superficial (sensibilidade, pontos dolorosos gstrico, cstico biliar, apendicular, esplnico, uretrais;
hrnias) e profunda: fgado, bao, rins.
 Percusso: timpnico, hipertimpnico, macicez, submacicez.

o Exame do abdome:
Inspeo- retraes, abaulamentos, circulao colateral(cabea de medusa/ aranhas vasculares), ausculta-
rudos hidroareos presentes? Aumentados/ diminudos...,
Palpao superficial e profunda (dor? Localizar. Informar na descrio se compresso ou
descompresso...), percusso. Perguntar ao paciente se ele sente dor em alguma regio e deixar a mesma por
ltimo.
Percusso: timpanismo?macicez? hepato/esplenomegalia? Massa? pulstil, delimitvel, mvel? Traube
livre? Observar presena de hrnias/ abaulamentos.
Ausculta: Rudos hidroareos (RHA) presentes.

o rgos genitais
Masculinos: inspecionar pnis, bolsa escrotal (circunciso, tamanho, leses, corrimento)
Feminimo: Corrimento, leses. Inspecionar mama.

o Coluna vertebral: observar perfil da coluna, pedir para inclinar para frente (observar presena de escoliose).

o Articulaes: forma e volume, posio das estruturas, mobilidade preservada?, alteraes das massas musculares,
presna de sinais inflamatrios, modificao das estruturas circunjacentes, crepitaes, estalidos e movimentaes.

o Extremidades: membors superiores e inferiores:

Inspeo das veias: Edema? Varizes?
Palpao dos pulsos arteriais (radiais,tibiais posteriores, pediosos- informar se os pulsos so cheios e
simtricos) e gnglios linfticos(axilares, inguinais). Observar articulaes: Mobilidade preservada? Se no,
qual movimento limitado/dificultoso, extenso, flexo? H presena de deformidades, desvios, rigidez,
sinais flogsticos (dor, rubor/eritema, calor, turgor/edema).
o Sistema nervoso (ver exame fsico neurolgico)

Fonte: PORTO, Celmo Celeno. Exame Clnico - Bases para a Prtica Mdica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.