FICHA DE DESCRIO/INVESTIGAO DO ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR

ESTATUTRIO
Responsvel pelas Informaes/Emisso: ( ) Chefia Imediata / ( ) SESMT
CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: ( ) Efetivo / ( ) Cargo em Comisso / ( ) Terceiro
( ) TPICO Servidor:
( ) TRAJETO Data de Nascimento: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Endereo (Rua/Av./N/Comp.):
Setor: Centro CEP: Municpio: UF: Telefones:
Lotao: RG: UF:
Local de Trabalho: Municpio: UF:

Houve Leso Aparente? Houve Morte? ( ) Sim ( ) No

( ) Sim ( ) No
Data do Acidente: Hora do Acidente: Houve Afastamento do Trabalho?
( ) Sim ( ) No
Municpio do UF: ltimo Dia Trabalhado: Boletim de Ocorrncia?
Acidente:
( ) Sim ( ) No

Cargo: Funo Exercida:

Local do Acidente (Especificao):

Agente Causador do Acidente:
Descrio da Situao Geradora do Acidente:

Ass: _________________________________________________________________________________________
Trabalho Executado na Ocasio do Acidente:

Testemunha 1: Telefone:

Descrio da parte do corpo atingida :

Preencher em caso de Acidente de Trajeto.

O acidente ocorreu no percurso:
( ) da residncia para o trabalho. ( ) do trabalho para sua residncia. ( ) de ida para o local da refeio em
intervalo de trabalho. ( ) de volta do local de refeio em intervalo de trabalho.
Houve Remoo por Servio Especializado de Urgncia Data da Remoo: Horrio da
(S.A.M.U./Bombeiros/Outros)? Remoo:
( ) Sim ( ) No
Local de Assistncia Mdica do Servidor(a) Especificar Hospital/Pronto Horrio do
Socorro/Posto de Sade: Atendimento:

Descrio da(s) Situaes/ Ocorrncias/ Intercorrncias do Houve Internao Hospitalar?

Deslocamento/Remoo do Servidor (a) e do Atendimento Mdico
( )SIM ( )NO
Assistencial:
Nome Completo do CRM:
Mdico(a) assistente:

Haver necessidade de afastamento do

Trabalho Sob Atestado Mdico?
( )SIM ( )NO
Responsvel pelo preenchimento da ficha de descrio/investigao de acidente de trabalho (Nome Completo
por Extenso):
Local e Data:
Assinatura do Responsvel pelo preenchimento da ficha de
descrio/investigao de acidente de trabalho.