Eurival Soares Borges

Reviso - Ronaldo Ducceschi Fontes

DISSECO ARTICA

DEFINIO

HISTRICO

ETIOLOGIA

CLASSIFICAO

PATOGNESE E HISTRIA NATURAL

QUADRO CLNICO

DIAGNSTICO

TRATAMENTO CLNICO

INDICAO CIRRGICA

TRATAMENTO CIRRGICO

MANUSEIO PS-OPERATRIO

RESULTADOS

ACOMPANHAMENTO TARDIO

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 DEFINIO
Nas disseces articas ocorre a separao das camadas da mdia artica por sangue. A partir do local de
rotura da ntima a disseco pode ter progresso proximal ou distal. No seu trajeto de disseco ramos arteriais
importantes como coronrias, cartidas, renais, mesentrica e ilacas, podem ser comprimidos ou ocludos. As
comissuras das vlvulas articas podem perder sustentao devido ao processo de disseco o que leva ao apareci-
mento de insuficincia artica severa. A parede externa no processo de disseco pode se romper dando origem a
hemopericrdio, hemotrax e morte. A presena do aneurisma pode ou no estar presente no momento da disseco.
considerada crnica quando o quadro clnico tem durao superior a duas semanas.

HISTRICO
Em 1761 Nicholls relatou uma disseco artica em uma autpsia. Em 1826 Laennec criou o termo
aneurisma dissecante. Em 1930 Erdheim descreveu as alteraes histolgicas denominadas necrose cstica da
mdia. Em 1935 Gurin tentou sem sucesso o primeiro tratamento com fenestrao abdominal. Em 1955 De
Bakey e Cooley publicaram os primeiros resultados cirrgicos. Em 1965 Wheat e Palmer introduziram o trata-
mento anti-impulso.

ETIOLOGIA
Hipertenso arterial e ateriosclerose ocorre em 75% dos casos, Marfan o agente etiolgico em aproximada-
mente 10% dos casos, podendo existir outras alteraes do tecido conjuntivo como as sindromes Ehler-Danlos, Beet
ou ainda a medionecrose cstica de Erdhein. Coarctao de aorta, vlvula artica bicspide, estenose artica congnita
e outras menos frequentes como gravidez, trauma de trax fechado, canulao da aorta ascendente para circulao
extracorprea, tambm podem ser responsveis por disseco artica. Disseco perioperatria uma catstrofe que
ocorre raramente. Quanto idade, na maioria ocorre entre os 40 e os 70 anos, e quanto ao sexo, a ocorrncia de
trs vezes mais no sexo masculino. Os hematomas intra-murais e as lceras de aorta so mais prevalente em indivduos
acima de 70 anos e hoje se reconhece que estas entidades tem a mesma graviddade e prognstico que as disseces
de aorta.

CLASSIFICAO

De Bakey descreveu sua classificao, conforme o local envolvido

pela disseco, identificando trs tipos: Tipo I - quando a disseco
origina-se na aorta ascendente e se estende por toda a aorta. Tipo II
- quando a disseco fica limitada aorta ascendente. Tipo III -
quando a disseco origina-se distal artria subclvia esquerda
envolvendo a aorta descendente.

O grupo de Stanford classificou a disseco artica em Tipo A -

quando a aorta ascendente estava envolvida e Tipo B - sem
envolvimento da aorta ascendente. Os pacientes do Tipo A so em
geral operados por esternotomia mediana e comumente tm com-
prometimento da vlvula artica. Aqueles do Tipo B so operados
por toracotomia esquerda.

Dubost valoriza o local da ruptura da ntima em sua classificao. Tipo A - rotura na aorta ascendente, Tipo B - rotura
no arco artico e Tipo C - rotura na aorta descendente.
Estudos tm demonstrado que a mortalidade cirrgica dos pacientes com ruptura da ntima ao nvel do arco artico
maior que na aorta ascendente ou descendente.
A classificao em Tipos A e B de Stanford j est estabelecida. Um tipo adicional - C - para o arco artico
torna esta classificao completa do ponto de vista do cirurgio.

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 PATOGNESE E HISTRIA NA-
TURAL
1) Frequncia (De Bakey)- Tipo I -
26%, Tipo II 10%, Tipo III 63%.

2) Local de ruptura da ntima - Aorta

ascendente: 60%. Distal artria
subclvia esquerda: 15%. Arco
artico: 10%. Outros: 3%. No
detectvel: 2%.

3) Reentrada - ocorre em 50% das

vezes e no impede ruptura artica.

4) Trombose do falso lmen, quando

ocorre traz melhor prognstico quan-
to a ruptura artica.

5) Histria natural - a relao temporal entre mortalidade e bito de 21% em 24 h, 37% em 48 h, 49% em 4 dias e
74% em 2 semanas.

QUADRO CLNICO

denominado pela dor intensa. Ela retroesternal nas disseces Tipo A e no dorso nas disseces Tipo
B. Sncope, dispnia, hemoptise, hemiplergia, podem ocorrer. Os pacientes tendem apresentar-se com hiper-
tenso arterial e eventualmente hipotenso arterial. Hipotenso arterial pode significar tamponamento cardaco
ou ruptura para a cavidade pleural. Os pulsos devem ser todos palpados procura de diferenas. Sopro de
insuficincia artica comum nas disseces Tipo A. Observar alteraes referentes a outros rgos por obs-
trues de ramos arteriais como coronria direita, cartidas, mesentricas, renais e ilaca. O diagnstico diferencial se
faz com IAM diferenciando deste pela ausncia de alteraes tpicas do ECG e de enzimas normais na disseco. As
lceras de aorta e os hematomas intra-murais tem manifestaes clnicas semelhantes e devem ser manejados como
disseces articas verdadeiras, fazendo parte do que vem sendo chamado de sindrome articos agudos.

DIAGNSTICO
Podemos usar os seguintes exames complementares:

1) Radiografia do trax procura de alargamento de mediastino ou obliterao do boto artico e presen-

a de derrame pleural.

2) Eletrocardiograma - alteraes compatveis com IAM ocorrem em 15% dos pacientes com disseco
aguda da aorta, geralmente por acometimento da artria coronria direita.

3) Ecocardiograma transtorcico (ETT) - deve ser feito em todos os pacientes com suspeita de disseco
artica. Permite o diagnstico das disseces de Tipo A e avalia insuficincia artica e derrame pericrdico.

4) Ecocardiograma transesofgico (ETE) - excelente exame para a identificao da disseco e do lugar

de ruptura da ntima. Pode ser feito beira do leito. Importante nos doentes instveis onde decises
rpidas precisam ser tomadas porm limitado nas afeces do arco artico e aorta descendente.

5) Ressonncia nuclear magntica (RNM) - mais precisa que o ETE. Mas necessita de um paciente
imvel por determinado perodo de tempo. No prtico em doentes instveis, usada mais em casos crnicos.
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 6) Tomografia computadorizada convencional (TC) - perde em eficincia para o ETE e a RNM. Exige contraste
em volumes proporcionais ao da angiografia.

7) Aortografia - mtodo de diagnstico que serve como comparao. Tem como desvantagens a perda
de tempo e o uso de contraste. Pode fornecer muitas informaes. Usada apenas em casos especiais.

8) Cinecoronariografia somente em pacientes estveis, em disseco crnica e naqueles com passado

ou sintomatologia de ICO ou que j tenham feito Revascularizao Miocrdica.
O tempo o fator importante na luta pela sobrevivncia destes pacientes.

9) A tomografia computadorizada helicoidal - parece ser um exame extremamente til nos casos de disseco
de aorta principalmente nas provveis tipo B onde a urgncia clnica seria menor.

Anlise crtica dos mtodos de diagnstico em disseco artica.

Disseco artica. Sensibilidade diagnstica em 110 pacientes
ETT ETE TC RNM
Tipo A 78,3% 95,2% 94,1% 100%
Tipo B 40,0% 100% 100% 100%
Local de ruptura da ntima 26,2% 72,7% - 88%
Insuficincia artica 96,9% 100% - 82,2%
Formao de trombo 11,8% 68,4% 92% 98%
Derrame pericrdico 75% 100% 100% 100%

Modificado de Nienaber, N Engl J Med.

328,1,1993

ETT ecocardiograma transtorcico

ETE ecorcadiograma transesofgico

TC tomografia computadorizada

RNM ressonncia magntica.

VANTAGENS e LIMITAES

VARIVEIS ETE TC RNM Aortografia

Sensibilidade +++ ++ +++ ++
Especificidade ++ +++ +++ +++
Local da fenda ++ - +++ +++
Ver trombo ++ +++ +++ -
Insuficincia artica +++ - + +++
Derrame pericrdico +++ ++ +++ -
Envolvimento ramos + + ++ +++
Avaliar coronrias - - - +++
Invasivo/estresse +/++ -/- -/++ +++/++
Acesso rpido +++ +++ + ++
Disponibilidade +++ +++ + ++
Custo do exame + + ++ +++
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Diante de um paciente com disseco artica usamos os mtodos diagnsticos para obter as seguintes informa-
es:
1- Presena de disseco;
2- Tipo de disseco: A e B de Stanford. Arco artico;
3- Insuficincia artica;
4- Local de ruptura da ntima;
5- Doena conorariana;
6- Comprometimento de ramos articos;
7- Derrame pleural, pericrdico, atelectasia, etc...

TRATAMENTO CLNICO

Tratamento Clnico - Teraputica anti-impulso.

1) Metoprolol 5 mg EV a cada 5 min at 15 a 20 mg, Propranolol 1 mg de 5/5 min at 6, s/n repetir de 2/2h.
2) Nitroprussiato de Sdio 0,5 a 5 ug/kg/min ( manter PA mdia de 60-70 mmhg).

Deve-se ter como meta o controle de presso arterial e da dor, com parada do processo de disseco. Se PA
estiver muito baixa sem medicao pensar em tamponamento pericrdico. Estes pacientes devem ser referi-
dos e tratados em unidades de cirurgia cardaca. Acompanhamento de 4-5 anos mostram at 20% de
aneurismas da falsa luz.

INDICAO CIRRGICA
Disseco Aguda - Tipo A: Todos os pacientes. A mortalidade dos pacientes cirrgicos de aproximada-
ente 30% e dos pacientes tratados clinicamente de 90%.
- Tipo B: Somente aqueles com complicaes: aneurisma sacular, hemotrax, dor mantida, rotura,
e ocluso de ramo arterial (isquemia de medula, orgos ou membros inferiores).

Disseco Crnica - Tipos A e B: Pre-

sena de complicaes; aneurisma
sacular, insuficincia artica, ocluso de
ramo arterial. Quando h aneurisma da
aorta ascendente indica-se cirurgia com
dimetros superiores a 5,5cm (5,0cm
em pacientes com Sndrome de
Marfan). Na aorta descendente utili-
za-se como critrio para indicao ci-
rrgica dimetro de 6,5cm (6,0cm em
casos de Sndrome de Marfan). A pre-
sena de Sndrome de Marfan se cons-
titui uma indicao cirrgica neste gru-
po. Nas disseces agudas, a cirurgia
precoce ainda a nica alternativa vi-
vel para se evitar o bito.

TRATAMENTO CIRRGICO

Os objetivos do tratamento cirrgico so parar a progresso proximal

e distal da disseco, remover o local da ruptura de ntima e ressecar a
aorta no local mais provvel de ruptura. Ruptura artica a

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causa mais comum de mortalidade em disseco artica. Trabalhos recentes tm demonstrado ser importante ressecar
o local da ruptura da ntima.
H outras opes cirrgicas que eventualmente so utilizadas:

a) tromba de elefante, para disseces tipo B

b) parada circulatria total - usada eventualmente em casos de grandes aneurismas
ou sangramentos pleural ativo;
c) uso de enxertos moldados com anis.
d) crescente avano tem ocorrido no uso dos estentes disseco tipo B, naqueles
com luz verdadeira < 4 cm, distncia da subclavia at orifcio na ntima < 1 cm e
sem obstruo aorto-ilaca. Ainda necessitamos de maiores confirmaes da lite-
ratura. As lceras penetrantes de aorta assim como hematomas intra-murais eram inicialmente de
manejos clnicos porm hoje tem sido preconizado pelo Regsitro Internacional de Disseces de Aorta (IRAD) o
tratamento endovascular
e) conquistas recentes de importncia so a perfuso pela sub-clavia direita, cirurgia concomitante
do arco artico e o advento da cola biolgica. Hoje a preferncia na maioria para hipotermia profunda com parada
circulatria total para os bjetivos da cirurgia.

ARCO ARTICO
Usado perfuso retrgrada pela veia cava superior ou pela jugular interna durante a parada circulatria total e hipotermia
profunda a 20C. Na maioria das vezes a resseco do arco permite uma linha de sutura longa sem necessidade de
reemplante dos vasos da base.

MANUSEIO PS-OPERATRIO

A teraputica anti-impulso mantida indefinidamente.

RESULTADOS

Mortalidade no Tipo A - 20%, no Tipo B - 25%, em Arco Artico - 50%. Estes resultados podem melhorar.
A mortalidade cirrgica na disseco aguda maior que na disseco crnica.

ACOMPANHAMENTO TARDIO

A possibilidade de reoperao nestes pacientes de aproximadamente 15% em 5 anos e 25% em 10 anos. H um

nmero significativo de aparecimento
de novos aneurismas nestes pacien-
tes (entre 20% e 30%) particularmen-
te na aorta distal ao enxerto quando
a falsa luz ficou prvia.

aconselhado que estes pacien-

tes sejam acompanhados com:
1 - Raio X de trax a cada 3 me-
ses;
2 - Ecocardiograma transtorcico
a cada 6 meses;
3 - Ultra-som abdominal anual,
procura de aneurisma de aorta abdo-
minal;
4-Ecocardiograma transesofgico
ou ressonncia nuclear magntica
anual.

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 Tratamento definitivo das disseces da aorta:

I - Tratamento clnico:

1 - Disseco tipo B sem complicaes vitais

2 - Disseco estvel da croa da aorta
3 - Disseco crnica do tipo A ou B no complicada

II - Tratamento cirrgico:

1 - Disseco aguda tipo A

2 - Disseco aguda do tipo B complicada por ruptura da aorta, dor persistente, aneurisma
sacular, dilatao e expanso da aorta, isquemia de membros, isquemia de orgos vitais,
disseco retrgrada da aorta ascendente.
3 - Pacientes portadores de Sndrome de Marfan

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