SNDROMES COMPRESSIVAS DO
MEMBRO SUPERIOR
- os nervos perifricos so muito vulnerveis
compresso.
- o comprometimento da microcirculao
resulta em distrbios de sensibilidade.
- o efeito da compresso depende da
magnitude e da durao.
- fibras mais espessas so mais suscetveis.
Maior quantidade de fibras em relao a
menor quantidade de epineuro torna o nervo
mais frgil.
- as fibras mais superficiais so mais
suscetveis.
Sndrome do Tnel do Carpo
- a Sndrome do tnel do carpo a neuropatia
compressiva mais frequente.
- patologia crnica e evolutiva acometendo,
preferencialmente, as mulheres aps a 4
dcada de vida.
- causada pelas alteraes que ocorrem no
nervo mediano submetido compresso na
regio do canal do carpo.
- Canal do Carpo: Assoalho: ossos do carpo
Teto: ligamento transverso do carpo
Lateral: trapzio e escafoide
Medial: pisiforme e hmulo do hamato
Contm: tendo dos flexores superficiais e
profundos dos dedos, tendo do M. flexor
longo do polegar e nervo mediano.
- O nervo e artria ulnar no passam dentro
do tnel do carpo.
- Fatores predisponentes: alteraes
hormonais (ovrio policstico, menopausa,
hipotireoidismo, diabetes), insuficincia
renal e heptica, artrite reumatoide,
amiloidose, sequelas de traumas e tumores
na regio do punho.
- Fisiopatologia: diminuio da dimenso
do canal do carpo estenose (edema,
sinovite, acmulo de substncia amiloide,
tumor, alterao morfolgica dos ossos do
carpo); aumento do contedo aumento do
volume das estruturas que passam pelo canal
(acmulo ou inflamao da sinvia que do canal do carpo. O Sinal de Phalen
reveste os tendes tenossinovite -, tumor
ou acmulo de substncia amiloide nestas
estruturas.
- Diagnstico: quadro clnico relaciona-se
com queixa de hipoestesia insidiosa na
regio do territrio inervado pelo nervo
mediano.
- a hipoestesia piora com posies relacionas
com hiperflexo ou hiperextenso do punho.
- os paciente relatam que a hipoestesia piora
noite, sendo a queixa mais frequente e
caracterstica a de que acordam durante a
noite com sensao de formigamento nas
mos, que normalmente melhora com a
movimentao e mudana de posio.
- alguns pacientes ao invs de queixarem de
hipoestesia, referem hiperestesia (dor,
queimao, peso nas mos).
- paciente tambm queixam-se de paresia
progressiva da mo. A fraqueza dos
msculos intrnsecos inervados pelo nervo
mediano (lumbricais radiais, oponente do
polegar, abdutor curto do polegar e posio
superficial do flexor curto do polegar).
- a paresia tambm ocorre de forma insidiosa
e responsvel pela dificuldade progressiva
em desempenhar atividades manuais,
principalmente as relacionadas com
preenso e pina.
- H piora dos sintomas com atividade fsica.
- Exame fsico: pesquisa de sensibilidade
atravs de testes discriminativos (tato,
discriminao entre dois pontos,
temperatura, presso e vibrao) e testes
especiais (monofilamentos e vibrmetro). O
teste de fora muscular avalia os
movimentos de pina e preenso. O Sinal de
Tinel determina a presena de dor ou choque
na regio do punho e territrio inervado pelo
nervo mediano na mo durante a percusso
determina aparecimento de hiperestesia ou
hipoestesia na mesma regio durante a
hiperflexo do punho. A ir gerar os mesmos
sintomas dos testes anteriores em paciente - a infiltrao de corticosteroides est
com sndrome do tnel do carpo. indicada principalmente nas sndrome do
tnel do carpo leve e naquelas relacionadas
gravidez ou outras alteraes que podem
ser controladas clinicamente.
- tratamento cirrgico: baseia-se na
descompresso do nervo mediano, realizada
atravs da seco do ligamento transverso do
carpo. Esta cirurgia pode ser realizada da
forma convencional ou atravs de um
processo endoscpico.
- a tcnica convencional proporciona bons
resultados, mas est associada a alguns
inconvenientes (cicatriz hipertrfica e
dolorosa, fraqueza da pina digital e da
- Exames subsidirios: o exame clnico
preenso, leso do nervo mediano e seus
suficiente para o diagnstico e indicao do
ramos e longo perodo de recuperao). Esse
tratamento na grande maioria dos pacientes.
tipo de tcnica indicada se houver presena
Entretanto, a eletroneuromiografia poder
de tumores, anomalias anatmicas,
auxiliar no diagnstico e avaliao do
deformidades e rigidez de punho.
comprometimento do nervo. Os exames de
- a situao ideal para indicao de liberao
imagem so indicados quando h suspeita de
endoscpica do canal do carpo inclui a
alteraes morfolgicas nos ossos que
presena de um sndrome do tnel do carpo
compem os limites do canal do carpo. A
idioptica, ausncia de deformidades no
ultrassonografia, a tomografia
punho, ausncia de sinovite, ausncia de
computadorizada e a ressonncia magntica
tumor e de rigidez.
so indicadas quando h suspeita de
- os objetivos da cirurgia endoscpica
patologias associadas ou alteraes
relacionam-se com ps-operatrio menos
morfolgicas relacionadas com a Sndrome
doloroso, menor paresia por sacrificar menor
do tnel do carpo.
nmero de fibras da musculatura intrnseca
- Classificao: Leve sinais objetivos e
da mo e proporcionar retorno mais precoce
sintomas transitrios; Moderada sintomas
s atividades de vida diria.
constantes, paresia e hipoestesia; Grave
- so argumentos que reforam indicao
hipotrofia e alteraes graves da
para a cirurgia endoscpica: a neurlise do
sensibilidade.
nervo mediano no proporciona melhores
- Tratamento conservador: a sndrome do
resultados, sendo contraindicada
tnel do carpo leve a moderada deve receber
atualmente; a pele palmar ricamente
tratamento no-cirrgico, que consiste no
inervada e o ligamento transverso do carpo
uso de rteses de posicionamento, controle
no, de forma que a tcnica convencional
do edema e infiltraes no canal de
pode provocar dor por formao de
corticosteroides.
microneuromas; a reconstituio do
- o tempo dirio total de utilizao das
ligamento transverso do carpo e a
rteses no deve ultrapassar 15 a 18 horas. A
tenossinovectomia no so necessrias,
utilizao noturna obrigatria e durante o
sendo o trabalho endoscpico suficiente para
dia feita de forma intermitente.
o tratamento adequado.
- a movimentao do punho e dos dedos
- as complicao da cirurgia endoscpica
importante para a manuteno da funo e
relacionam-se com a leso do arco palmar,
para a drenagem de edema (se houver).
leso dos tendes flexores, leso dos nervos
- o paciente deve ser orientado a evitar
mediano e ulnar e aderncias ao nvel da
posies de flexo ou extenso exageradas
inciso distais.
do punho nas atividades dirias.
- so contraindicaes para a cirurgia
endoscpica: compresso em outro local,
artrite reumatoide, tenossinovite grave,
anormalidades anatmicas, cirurgias
prvias, deformidades congnitas, tumores e
punho rgido.
Sndrome Compressiva do Nervo Ulnar
So locais de compresso: arcada de
Struthers, septo intermuscular medial, tnel
cubital (ligamento Osborne) e aponeurose
profunda dos flexores e pronadores. A cada
45 de flexo o epicndilo medial afasta-se
do olecrano 5mm, ocorrendo tensionamento
do ligamento colateral medial e do
retinculo, tornando o canal mais achatado.
- causas da Sndrome do canal cubital:
doenas sistmicas (diabetes, insuficincia
renal, mieloma mltiplo, amiloidose,
acromegalia, alcoolismo crnico,
mucopolissacaridose, hemofilia,
hansenase);
causas extrnsecas (posio no intra-
operatrio, torniquete, atividade
profissional, esporte, apoio inadequado);
causas intrnsecas (ligamento de Struthers,
ancneo, fraturas e/ou luxaes de cotovelo,
deformidades, tumores, artrite).
- importante considerar que a flexo diminui
a capacidade do canal cubital e que o
deslocamento anterior do nervo ulnar corre
em 15% da populao.
- Diagnstico: o quadro clnico mais comum
a parestesia da face ulnar da mo e
hiperestesia na face medial do cotovelo, que
agravado com a flexo do cotovelo e
atividades que exigem fora e prono-
supinao do antebrao.
- esses sintomas podem ser maiores no
perodo noturno devido a flexo do cotovelo.
- a manobra de hiperflexo do cotovelo
tambm desencadeia sintomas de
hipoestesia no territrio do nervo ulnar e dor
localizada, principalmente na regio do
cotovelo. Isso possibilita um diagnstico
diferencial com a compresso do nervo ulnar
no canal de Guyton do punho.
- inspeo esttica avalia possveis
deformidades em valgo ou varo do cotovelo,
reas cicatriciais e diferentes graus de
deformidade em garra dos dedos anular e
mnimo; na avaliao dinmica deve-se
checar a amplitude articular do cotovelo e a
presena de possveis instabilidades na
articulao.
- o sinal de Tinel deve ser pesquisado no
trajeto do nervo ulnar, de forma comparativa
com o cotovelo contralateral.
- Exames subsidirios: Radiolgico:
importante na avaliao do ngulo de
carregamento, ostefitos, sequelas de
fraturas, tumores sseos e calcificaes;
Ultrassonografia e ressonncia magntica:
avaliao de partes moles;
Eletroneuromiografia: significativa quando
a velocidade de conduo do nervo ulnar no
cotovelo menor que 45m/s.
- Classificao: Leve: sensitivo - parestesia
intermitente, aumento da sensibilidade
vibratria; motor fraqueza subjetiva, com
perda da coordenao; testes Tinel ou
provocativos podem ou no estar presentes.
Moderada: sensitivo parestesia
intermitente, sensibilidade vibratria normal
ou diminuda; motor fraqueza da pina ou
preenso mensurveis; testes testes de
flexo do cotovelo ou Tinel positivos.
Dificuldade de cruzar os dedos.
Grave: sensitivo parestesia persistente,
sensibilidade vibratria diminuda,
discriminao entre dois pontos anormais;
motor atrofia muscular dos intrnsecos e
fraqueza mensurvel da pina e da preenso;
testes Tinel e/ou teste de flexo do cotovelo
positivos. No possvel cruzar os dedos.
- Tratamento conservador: indicado para os
casos que apresentam como fator causal
aspectos compressivos dinmicos,
relacionados postura em flexo persistente
do cotovelo ou mesmo pelo contato direto na
regio do tnel cubital. Nesses casos, deve-
se utilizar rtese esttica em extenso do
cotovelo, de uso noturno, ou o uso de coxim
no cotovelo para atenuar eventuais impactos.
- Tratamento cirrgico: consiste
basicamente em trs tipos de procedimentos.
descompresso in situ: consiste na abertura
de estruturas extrnsecas ao nervo ulnar ao
longo de seu trajeto no cotovelo. Acredita-se
que esse tipo de indicao cirrgica deve ser
restrito a casos de grau 1 com sintomatologia
intermitente, sem subluxao do nervo ulnar
e sem alteraes do arcabouo sseo.
epicondilectomia medial: baseia-se na
resseco parcial do epicndilo medial para
obter a transposio anterior espontnea do
nervo ulnar. Neste procedimento, o nervo
ulnar no dissecado e toda sua
vascularizao preservada. A crtica ao
procedimento relaciona-se com a morbidade
em ressecar o epicndilo medial e agredir o
ligamento colateral medial do cotovelo.
transposio anterior: faz-se a
descompresso completa de todas os
possveis pontos de compresso do nervo
ulnar no cotovelo associada a sua
transposio anterior, podendo coloc-lo
num plano submuscular, intramuscular,
intramuscular e subcutneo. Para atingir este
objetivo deve-se fazer uma ampla disseco
do nervo, o que levar a seco de ramos
nervosos para a articulao do cotovelo,
alm de promover uma isquemia transitria
do nervo ulnar. De forma geral a
transposio subcutnea a mais simples,
mas com ndice mais elevado de recidiva
tardia. A forma intramuscular relaciona-se
com maior ndice de complicaes. Por fim,
a forma submuscular mais complexa, com
menor ndice de recidiva tardia, maior
morbidade relacionada insero do grupo
muscular flexopronador.
Compresso do nervo ulnar no punho
- a compresso do nervo ulnar no punho, na
regio do canal de Guyon (entre pisiforme o
hmulo do hamato) no frequente.
- os sintomas se relacionam com hipoestesia
no territrio do nervo ulnar (dedo mnimo e
ulnar), paresia dos msculos intrnsecos
inervados pelo ulnar (intersseos dorsais,
intersseos palmares e lumbricais para dedos
mnimo e ulnar) e preservao do flexor
ulnar do carpo.
- pode ser causada por trauma (fratura do
hmulo do hamato), tumores, trombose da
artria ulnar.
- o tratamento pode ser conservador e
baseado no uso de rteses de proteo. Na
persistncia dos sintomas, o nervo ulnar
deve ser explorado e liberado na regio do
canal de Guyon.
Compresso do nervo mediano
- a compresso do nervo mediano na regio
do cotovelo em relao sndrome do tnel
do carpo pode ser considerada como rara.
Basicamente podemos ter a sndrome do
pronador e intersseo anterior.
- Sndrome do pronador: paciente refere dor
e parestesia em toda a extenso da face volar
do antebrao e territrio de inervao do
nervo mediano. Podemos encontrar fraqueza
do flexor longo do polegar. Difere da conservador e vigncia de quadro clnico
sndrome do tnel do carpo pelo fato de importante. O acesso anterior amplo permite
haver piora dos sintomas com a prono- a descompresso do nervo mediano na
supinao, associada a parestesia no regio do lacertus fibrosus, quando presente,
territrio do nervo cutneo palmar. O sinal abertura da fscia dos pronadores e da arcada
de Tinel est ausente na regio do punho e o do msculo flexor superficial dos dedos.
teste de Phalen negativo. Podemos Deve-se estar preparado para o insucesso em
desencadear os sintomas desta sndrome a relao a melhora dos sintomas ps-
partir da digito-presso do nervo mediano ao tratamento cirrgico.
nvel do pronador redondo.
- Sndrome do intersseo anterior:
caracteriza-se pelo acometimento
eminentemente motor, devido compresso
do nervo intersseo anterior. Ocorre uma
fraqueza para a flexo das interfalanges
proximais do primeiro e segundo dedos da
mo pela denervao do flexor profundo do
segundo dedo e flexor longo do primeiro
dedo. A fraqueza do pronador quadrado, que
pode ser testado pela pronao resistida do Compresso do nervo radial no cotovelo
antebrao com o cotovelo fletido, tambm - podemos identificar trs tipos de sndrome
pode estar presente. O sinal tpico aquele compressivo do nervo radial no cotovelo:
associado ao movimento de pina digital paralisia alta do nervo radial, sndrome do
entre o primeiro e o segundo dedos em que o intersseo posterior e sndrome do tnel
paciente no consegue fazer uma radial.
circunferncia, assumindo a postura de um
quadrado.

- so possveis causas de compresso:

cabea medial e lateral do trceps braquial,
articulao rdio-captulo (devido
espessamento de tecido fascial), leque de
- Exames subsidirios: Radiolgicos: para vasos da artria recorrente radial, borda
descartar presena de processo sseo fibrosa do extensor radial do carpo, arcada
supracondilar no mero. de Froshe e poro distal do supinador.
Eletroneuromiografia: exame obrigatrio na
pesquisa diagnstica, pois mesmo na
vigncia de quadro clinico exuberante,
podemos ter ausncia de sinais detectveis
de compresso alta do nervo mediano.
- Tratamento conservador: evitar
movimentos que possam estar agravando o
quadro como a prono-supinao. Uso de
rteses temporrias com o bloqueio dos
movimentos rotacionais do antebrao poder
ajudar no repouso muscular. - Paralisia alta do nervo radial: ocorre com
- Tratamento cirrgico: est indicado certa frequncia devido compresso
quando h insucesso do tratamento extrnseca como o uso do torniquete e de
causas posturais (paralisia do sbado presena do leque de vasos (leash de Henry)
noite), na qual ocorre uma isquemia do deve-se fazer ligadura desses vasos.
nervo radial, levando a graus variveis de Devemos fazer a descompresso do nervo
comprometimento motor e sensitivo intersseo posterior no supinador atravs da
distalmente. Geralmente tem evoluo inciso de sua cabea superficial.
benigna e autolimitada. Na paralisia alta
observamos o comprometimento sensitivo e Sndrome do desfiladeiro torcico
motor (extensor radial do carpo) em
territrio distal que, geralmente, no ocorre - os vasos subclvios e axilares e os troncos
nas paralisias baixas. do plexo braquial, durante sua passagem
- Sndrome do intersseo posterior: h pela transio cervicobraquial, podem ser
comprometimento do nervo radial comprimidos em vrios pontos diferentes: 1)
caracterizado por comprometimento da tringulo formado pelos msculos escalenos
extenso do punho e dedos. Deve-se afastar anterior e mdio.
possveis causas de compresso extrnseca
como tumores, sinovite ou cisto sinovial,
malformao vascular ou hematomas.
- Sndrome do tnel radial: h
sintomatologia dolorosa inespecfica
relacionada com movimento de prono-
supinao e flexo-extenso do cotovelo.
importante fazer o diagnstico diferencial
com a epicondilite lateral do cotovelo. Sinais
clnicos presentes nesta sndrome so a dor 2) entre a clavcula e o msculo subclvio,
ao longo do trajeto do intersseo posterior anteriormente, e a primeira costela,
supinao resistida com o cotovelo posteriormente.
estendido e dor a flexo resistida do dedo
mnimo.
- Tratamento: nas compresso altas o
tratamento conservador e baseado em
repouso da musculatura do trceps braquial.
Na ausncia de melhora, considerar a
possibilidade de tratamento cirrgico para
descompresso e/ou identificao de
variaes anatmicas; na vigncia de quadro
clnico compatvel com a sndrome do
intersseo posterior de carter persistente,
deve-se partir para o tratamento cirrgico, 3) entre o processo coracoide e msculo
no adiar por perodo superior a seis meses; peitoral menor, anteriormente, e a primeira
na sndrome do tnel radial deve-se insistir costela, posteriormente.
no tratamento conservador j que, muitas
vezes, a dor de origem mecnica
(problemas trabalhistas).
- Via de acesso: paralisia alta: realizada
preferencialmente sem uso de torniquete,
atravs da inciso entre o msculo deltoide e
cabea lateral do trceps e continuando entre
o bceps e o trceps. Deve-se ter cuidado em
no lesar o nervo cutneo antebraquial
lateral. A disseco realizada de distal para
proximal; sndrome do intersseo posterior: - so fatores que podem contribuir para
abordagem pela via de Thompson. ocasionar compresso: fatores dinmicos: a
Identificamos o msculo supinador e elevao do brao produz estreitamento do
possveis alteraes anatmicas nos stios de espao costoclavicular e tambm tende a
compresso. Em caso de identificarmos a comprimir a artria axilar contra o processo
coracoide. A inatividade produz diminuio
do tnus dos msculos crvico-escapulares e
permite que os ombros caiam, o que
contribui para comprimir as estruturas
vasculonervosas; fatores congnitos: a
presena da costela cervical diminui o
espao por onde os vasos e nervos passam,
possibilitando o aparecimento de sintomas
de compresso. Anomalias de insero dos
msculos escalenos e os desvios da coluna
vertebral causados por escoliose tambm
geram esses sintomas; outros fatores:
pseudo-artrose da clavcula com calo sseo
exuberante, trombose arteriais ou venosas,
compresso direta ocasionada por tumores
do pice pulmonar (Pancoast), tumores
primrios ou metasttico que envolvam a
coluna vertebral ou os ossos adjacentes.
- manobra de Adson: consiste na palpao
do pulso radial enquanto o paciente realiza
uma abduo do ombro, rotao da coluna
cervical e inspirao profunda. O teste
considerado positivo quando, ao posicionar,
os sintomas so reproduzidos. A diminuio
ou o desaparecimento isolado das pulsaes
no so considerados suficientes, pois
muitas pessoas assintomticas,
principalmente as do sexo feminino, podem
apresentar interrupo do pulso radial nas
condies do teste.

- teste para a sndrome costoclavicular: a

retropulso dos ombros piora os sintomas.
- manobra de hiperabduo (Write): o
paciente sentado realiza hiperabduo
dos ombros, enquanto o examinador
palpa as pulsaes radiais em ambos os
lados.