Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43

A ESCUTA PSICANALTICA DO PACIENTE HOSPITALIZADO E DA

EQUIPE DE SADE: ESTUDO DE CASO1

DANIELY MARIN ZITO2

RESUMO

Inserido na equipe de sade, o psiclogo hospitalar se depara com diferentes objetos, objetivos e
demandas (institucionais, da equipe e do paciente). Sua escuta clnica e manejo da dinmica
apresentada propiciam e mediam o encontro com o inominvel. Objetivo: Buscar a compreenso do
caso clnico de uma paciente portadora de Doena de Crohn, refratria s propostas clnicas adotadas;
discutir sobre o manejo do psiclogo na interlocuo paciente e equipe de sade. Mtodo:
Atendimentos psicolgicos em regime ambulatorial e de internao sob o referencial psicanaltico.
Resultados: A paciente buscava atendimento mdico e se apresentava como objeto da medicina por
meio de seu corpo. Concomitantemente, recusava os procedimentos clnicos propostos por meio de sua
religio, gerando na equipe sentimentos de raiva e impotncia. Concluso: A escuta psicanaltica
ofereceu paciente a possibilidade de existir para alm do corpo fsico. Com a equipe, buscou-se a
preservao da identidade da paciente.

Palavras-chave: medicina do comportamento; psicanlise; recusa do paciente ao tratamento; equipe de

assistncia ao paciente.

PSYCHOANALYTIC LISTENING OF HOSPITALIZED PATIENTS AND THE HEALTH TEAM:

A CASE STUDY

ABSTRACT

Forming part of the health team, the hospital psychologist is faced with different objects, goals and
demands (institutional, team and patient). His clinical listening and management of dynamic and
provides media presented the meeting with the nameless. Objective: To find the understanding of the
clinical case of a patient with Crohn's Disease refractory to medical proposals adopted, discuss the
management of the psychologist and patient dialogue in the health care team. Method: psychological
care in outpatient and hospitalization on psychoanalytic. Results: The patient sought medical attention
and appeared as the object of medicine through his body. At the same time, refused clinical procedures
proposed by her religion, leading the team feelings of anger and impotence. Conclusion: The
psychoanalytic listening offered the patient the opportunity to exist beyond the physical body. With the
team sought to preserve the identity of the patient.

Keywords: behavioral medicine; psychoanalysis; treatment refusal; patient care team.

1
A escrita deste trabalho, bem como a sua publicao, foi autorizada pelo paciente protagonista deste
estudo de caso. Sua identidade tambm foi preservada, sendo referenciado no corpo do texto como
H.
2
Psicloga especialista em Psicologia Hospitalar em Hospital Geral pela Diviso de Psicologia do
Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(ICHC/FMUSP).

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1. INTRODUO

A prtica da Psicologia em mbito hospitalar possui suas peculiaridades.

Dentre elas esto a transposio da prtica psicanaltica para o contexto institucional e

aes integradas com a equipe de sade.

O psiclogo no hospital tem como foco as demandas psicolgicas advindas do

processo doena-internao-tratamento, as reaes que dificultem ou agravem o

problema do paciente, seja este de ordem orgnica e/ou psquica (Sebastiani & Maia,

2005 citados por Borges & Sousa, 2007).

Segundo Rossi (2007), a doena torna o sujeito objeto de ateno e

interveno, mudando a sua posio de sujeito de inteno. Dessa forma, o indivduo

perde a sua dignidade e seu referencial, que acompanhado por vivncias de

isolamento, abandono, rompimento de laos afetivos, profissionais e sociais (Moura,

1996 citado por Rossi, 2007, p.175).

Moreira e Pamplona (2006), psicanalistas e pesquisadoras de um hospital

universitrio inserido no Sistema nico de Sade, na cidade de Belm, Par,

complementam com a prtica clnica nesta instituio que, em conseqncia da

hospitalizao, geram-se angstias e reativam-se conflitos psquicos nos pacientes.

Assim, ainda que os procedimentos mdicos visem sua melhora, possvel

que estes adquiram carter ameaador e invasivo, fazendo com que o paciente possa

vir a negar o seu diagnstico, bem como recusar o tratamento, o que agrava o seu

quadro clnico.

Identificadas tais reaes, o psiclogo pode intervir por meio da interconsulta:

A interconsulta em Sade Mental um instrumento metodolgico

utilizado pelo profissional de sade mental (em especial psiquiatras e

psiclogos) no trabalho em hospitais gerais e outras instituies de

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sade, visando compreender e contribuir para o aprimoramento da

tarefa assistencial (...); proporcionando cuidados integrais, atravs da

ateno por parte da equipe, a todos os aspectos envolvidos na situao

de estar doente (Martins, 2005, p.92).

medida que este profissional vai ao encontro de profissionais de outras reas

ou chamado para auxili-los no diagnstico e tratamento do paciente com problemas

psiquitricos ou psicossociais, deve auxiliar na comunicao e no entendimento das

reaes do paciente, da famlia e da equipe de sade. Deve ajudar a identificar e a

manejar reaes mal adaptativas ao estresse devido hospitalizao, e poder dar

suporte para a equipe responsvel pelo paciente em relao ao equilbrio emocional e

habilidade de conduzir situaes difceis (Carvalho & Lustosa, 2008).

Por ora, o trabalho do psiclogo dificilmente compreendido. Um dos

entraves para a aceitao deste profissional no ambiente eminentemente mdico,

segundo pesquisa realizada por Fighera e Saccol (2009) a respeito das relaes

transferenciais entre a prtica mdica e do analista, diz respeito a uma diferena

fundamental entre a posio do mdico e a do analista/psicoterapeuta em relao aos

pacientes. Ao passo que o objeto da medicina o corpo e seu objetivo a remisso

dos sintomas e/ou a cura, para a psicologia estaro o sujeito e sua implicao para

com o seu sintoma, cujo tratamento feito a partir da fala do paciente.

Sendo assim, o mtodo da escuta em psicanlise permite transcender os

sentidos do convencional e do que consciente no discurso do sujeito, para cuja

apreenso no se recorre a teorias estudadas a priori. Por meio da ateno flutuante no

encontro entre o profissional e o sujeito possvel considerar as apreenses que ele

faz de si e de suas relaes, sejam elas internas ou externas, e que no estejam

aprisionadas em modelos pr-concebidos da palavra (Gavio et al., 2004).

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Figueiredo (2009) descreve sua experincia profissional inicial no contexto

hospitalar, dizendo da possibilidade desta ser orientada pela psicanlise contanto que

haja outro tipo de manejo clnico por parte de quem escuta para poder escutar o

sujeito. A autora distingue o setting tradicional do hospitalar. Sendo que o segundo

muito mais desconfortvel, intrusivo, atemporal, desmedido entre o tempo mdico da

alta da internao, por exemplo, e da concluso do trabalho psquico. Ainda que as

condies no se faam favorveis necessidade da psicanlise, e que o paciente, a

priori, no venha ao hospital com objetivo de refletir sobre o seu sintoma, mas com o

de fazer cessar a sua dor, a autora ressalta a importncia de ofertar a escuta ao

paciente hospitalizado.

O psicanalista deve saber que este um momento possvel de o paciente

ressignificar as suas vivncias, j que vivencia um momento de ruptura e crise,

marcado pela sua doena. Conclui-se, pois, que, independente do local, a psicanlise

sempre psicanlise medida que preconize o uso da associao livre e da

transferncia (Figueiredo, 2009).

Outros autores concordam sobre a necessidade de adaptar a tcnica

psicanaltica na instituio hospitalar, pois, ao contrrio da psicanlise dada no

consultrio particular enquanto um processo, no hospital, eminentemente

configurada como uma escuta analtica ao sujeito sob a ateno flutuante do analista.

Assegura-se: escuta ao sujeito, e no sua doena, e com o principal cuidado tico de

resguard-lo em sua singularidade (Moreira & Pamplona, 2006; Figueiredo, 2009).

Visto todo este contexto, a escuta psicanaltica deve atentar-se a identificar as

demandas da instituio, da equipe de sade, e do paciente. Deve-se levar em

considerao que as demandas nem sempre tm carter lgico, mas, quando dirigidas,

comunicam a necessidade de serem acolhidas.

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Este trabalho teve como objetivos buscar a compreenso, sob o referencial

psicanaltico, da trade: paciente, equipe de sade, psiclogo, a partir de um caso

clnico de uma paciente com Doena de Crohn (DC), internada em um hospital

universitrio de grande porte, na capital da cidade de So Paulo, e que foi

acompanhada pela autora em regime ambulatorial e de enfermaria.

A DC faz parte do grupo das Doenas Inflamatrias Intestinais (DII), que

tambm compreende a Retocolite Ulcerativa (RCU) (Biondo-Simes, Mandelli,

Pereira & Faturi, 2003; Dewulf, Monteiro, Passos, Vieira & Troncon, 2007;

Steinwurz, 2008). A incidncia deste grupo de doena tem aumentado em todo o

mundo, havendo variaes conforme diferentes regies. O seu incio compreende as

idades entre os 15 e 30 anos, tendo outro pico entre os 60 e os 80 anos, e no h

predominncia de sexo (Biondo-Simes et al., 2003).

As DII se caracterizam por inflamao crnica do intestino, no infecciosa,

manifestando-se clinicamente por diarria, dor abdominal, perda de peso e nusea.

Caracterizam-se tambm por fases de atividade e de remisso dos sintomas

(Steinwurz, 2008). A DC mais comum na raa branca, usualmente com incio entre

os 20 e 30 anos, com importante componente gentico hereditrio (Biondo-Simes et

al., 2003). Manifesta-se em qualquer parte do trato gastrointestinal, provocando leses

transmurais e salteadas, intercalando reas afetadas com as livres da doena

(Steinwurz, 2008). Alm dos sintomas descritos para as DII, provoca febre, doena

perianal e manifestaes extraintestinais3.

Para o diagnstico, colhe-se a histria clnica do paciente, exame fsico

endoscpico, radiolgico, histolgico, alm dos laboratoriais, pelo qual se distingue

3
Manifestaes extraintestinais tratam-se do acometimento dos sintomas da doena em outros sistemas
alm do aparelho digestivo, tais como os sistemas articular, dermatolgico, oftalmolgico, hepatobiliar,
urolgico, vascular, pulmonar etc. (Mota et al., 2007).

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principalmente a DC de outra DII, no caso, da RCU, a fim de propor o esquema

medicamentoso adequado (Biondo-Simes et al., 2003).

A etiologia das DII ainda no definitivamente esclarecida, embora se saiba

que fatores genticos, imunolgicos e ambientais esto envolvidos (Dewulf et al.,

2007). A mortalidade baixa e influenciada por alteraes nutricionais, gerando

desidratao e anemia devido s crises de diarria que aumentam a morbidade

(Steidler et al., 2000 citados por Biondo-Simes et al., 2003). Quando se trata de

doenas de longa durao, a mortalidade est associada ao risco de cncer de clon.

O tratamento clnico das DII depende da extenso da doena, intensidade,

gravidade, alm de se levar em considerao doenas preexistentes. Ainda que no

haja cura, empregado grande nmero de drogas com o objetivo de atingir a remisso

dos sintomas e do quadro de atividade da doena. A abordagem cirrgica feita

quando o tratamento clnico insuficiente (Biondo-Simes et al., 2003; Steinwurz,

2008).

, portanto, imprescindvel a adeso teraputica para prevenir recadas,

aumento do nmero de hospitalizaes, diminuio da qualidade de vida e custos

demasiados aos servios pblicos de sade (Robinson, 2008).

2. DESCRIO DO CASO CLNICO

H. natural e procedente da regio norte do pas, solteira, atualmente

desempregada, reside com pais e oito irms, sendo todos testemunhas de Jeov.

Foi encaminhada ao atendimento psicolgico ambulatorial pela equipe mdica

em maio de 2009, aps diagnstico clnico de DC em maro do mesmo ano, e sob a

justificativa de ansiedade, que no foi especificada no pedido mdico psicologia4.

4
Por causa da alta rotatividade de profissionais/residentes de medicina na instituio faz-se difcil ir ao
encontro dos mesmos para solicitar informaes e maiores esclarecimentos sobre os pacientes que so

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A paciente comparecia as consultas em ambulatrio e enfermaria sempre

acompanhada pela irm mais velha. Apresentava-se muito emagrecida, abatida,

enfraquecida, e referia incessantes dores abdominais. Alm disso, no estabelecia

contato visual com a psicloga, a qual procurava se reportar diretamente paciente,

pois era a sua irm que, inicialmente, precipitava-se a dar as respostas medida que

H. lhe fitava o olhar para que respondesse por ela.

Na primeira consulta psicolgica, questionada sobre o diagnstico que lhe fora

dado (DC), a paciente concordou, e o justificou devido ao segundo diagnstico, o de

ansiedade. Considerava-se ansiosa porque se mantinha nervosa e irritada na maior

parte do tempo, devido imposio que a irm exercia em faz-la comer, ainda que

sentisse dificuldade e/ou inapetncia.

Ambas relataram que, na primeira consulta mdica realizada em sua cidade de

origem, a paciente foi subdiagnosticada com Anorexia Nervosa. Isso por causa dos

vmitos posteriores s refeies e da recusa a se alimentar, embora sentisse fome.

Mas o que intrigava os mdicos da regio eram as queixas e manifestaes intestinais,

cujo conhecimento os recursos em sua cidade foram limitados. Com essas

observaes, foi encaminhada, avaliao mdica da equipe do Ambulatrio de

Doenas Inflamatrias Intestinais do Servio de Cirurgia do Clon e do Reto da

Diviso de Clnica Cirrgica II em reconhecido hospital de especialidades em So

Paulo.

Nas poucas sesses que se sucederam, a psicloga passou a chamar somente

H. para adentrar a sala. A irm, percebendo que no era chamada, permanecia sentada

na recepo com o namorado com o qual pretendia se casar, mas tiveram de adiar

encaminhados ao servio de Psicologia do hospital. Trata-se, pois, de um entrave na comunicao

multiprofissional e de um obstculo interdisciplinaridade.

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este plano devido vinda da paciente capital e a sua enfermidade. Mas H. sempre

perguntava a irm se no entraria com ela.

Nos atendimentos a H. e com a separao da irm, foi possvel notar que a

paciente e sua irm atribuam o sintoma de ansiedade a causas distintas. A irm

atribuiu a dois eventos vivenciados pela paciente: assalto (ameaada com uma arma

em frente a sua casa) e briga familiar (com uma de suas irms). A paciente acreditava

que sua ansiedade foi gerada aps trmino de seu relacionamento por adultrio do

parceiro.

Nesta poca, mesmo com uma famlia tradicional e religiosa, H. havia sado

de casa para morar com ele, e preservava a castidade. Relatava um relacionamento

muito difcil com namorado, em que imperavam brigas por causa de cimes e

agresses fsicas. Mesmo assim, planejava se casar e ter a primeira relao aps o

matrimnio, de acordo com os dogmas religiosos.

Em dado momento, amigas e vizinhos comearam a contar dos

relacionamentos paralelos que o namorado tinha na cidade. Mesmo assim, decidiu

continuar com ele por alguns meses. At o momento de H. v-lo com outra mulher,

agredi-los fisicamente, e voltar para a casa dos pais. Neste perodo os sintomas

clnicos surgiram, comeando com uma fstula vaginal (tipo de manifestao

extraintestinal), e, mais tarde, o abscesso na regio perianal, que ela apelidou de

carninha. [sic]

A paciente tambm alegava dores e vmitos freqentes, o que a obrigava a

comer pequenas pores aps a manifestao da doena. Ela dizia de uma maneira

peculiar de se alimentar. Com muita fome, levava a boca pequenas pores de carne e

as mastigava, sem engolir, e de forma a tomar-lhe todo o lquido. Como se sentia

fraca, misturava ao copo de leite uma quantidade de farinha lctea, sentindo-se nutrida

ao ingeri-lo.

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Foi orientada pela nutricionista da equipe do hospital a no faz-lo, pois este

tipo de mistura poderia lhe acentuar as clicas e aumentar as diarrias. Mesmo

mudando os hbitos alimentares, referia demasiado medo de comer, de ter de ir s

pressas ao banheiro evacuar, de no conseguir reter a comida no estmago, alm do

medo de o alimento poder lhe provocar clicas insuportveis.

Foi possvel perceber a preocupao e apreenso da paciente frente difcil

rotina de procedimentos e exames clnicos aos quais deveria se submeter. Ela temia

ser ainda mais manipulada e sentir dor. Tinha, grande preocupao de que a equipe

pudesse machucar a carninha [sic]. Porm, devido evoluo da doena e das crises

incessantes, a internao foi inevitvel. Os atendimentos psicolgicos realizados em

ambulatrio ganharam um novo cenrio: a enfermaria.

Devido complexidade e agravamento do quadro clnico apresentado pela

paciente, a equipe mdica props o procedimentos de transfuso de sangue com

intuito de aplacar a anemia crnica apresentada, introduo de aporte nutricional e

provvel interveno cirrgica. A paciente recusava as propostas sugeridas pela

equipe mdica: a transfuso de sangue (coerente aos dogmas de sua religio) e o

aporte nutricional. Neste momento, referia se sentir pressionada e incompreendida

principalmente pela irm: ela no v meu lado. [sic]

O trabalho da psicloga, que pouco era visto na enfermaria no sentido de

ser indiferente a equipe at o momento, passou a despertar curiosidade especialmente

na equipe de enfermagem: o que poderia esta profissional fazer para convencer a

paciente a aceitar a transfuso de sangue? Para aceitar viver? Teria ela poderes

mgicos? A abordagem da psicloga passou a ser solicitada pela equipe de forma a

evitar o agravamento no quadro clnico da paciente.

No cenrio da enfermaria, a paciente era receptiva aos atendimentos da

psicloga, mas pouco falava. Em certo momento, perguntou-lhe se conversava sobre

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os atendimentos com a equipe, demonstrando insegurana em falar. Sentia-se

ameaada pela presena da psicloga, muito embora lhe pedisse que puxasse uma

cadeira ao lado do leito para que pudesse ser escutada, pois ela estava to fraca que

mal conseguia verbalizar.

Contrapondo os dados mdicos, H. se dizia melhor a cada dia. Ao mesmo

tempo, foi possvel perceber que a bblia e material impresso de sua religio se

mantinham sobre o leito, mostra a todos que se aproximassem. Nos atendimentos

psicolgicos, ela podia ora dizer sobre a religio, ora chorar copiosamente pelas

saudades de sua cidade, pela perda da forma do corpo e do controle da doena.

Pautada na religio a transfuso de sangue passou a ser alvo de discusses

entre paciente, equipe mdica e famlia em decorrncia da manifestao contrria a

conduta proposta. A equipe mdica se reportava a interconsulta psicolgica,

identificando a paciente como menina testemunha de Jeov, que no aceitava a

transfuso de sangue. A indignao da equipe de enfermagem frente a deciso da

paciente foi mobilizada pelo panorama do caso que poderia ser revertido e justificava

o investimento da equipe uma vez que a paciente jovem, tinha uma vida pela frente,

haveria de constituir famlia e ter filhos. A irm passou a ser responsabilizada

indiretamente pela recusa da paciente, consideravam a deciso mais um desejo dela

do que de H.

A equipe mdica acompanhava dia aps dia a queda da taxa de hemoglobina e

orientava a paciente e sua irm sobre os riscos decorrentes da recusa do procedimento

de transfuso de sangue. Com o auxilio da irm, a paciente assinou o termo de

responsabilidade, no qual constava embasamento religioso como razo para a recusa e

cincia sobre risco de vir a bito, bem como o agradecimento equipe mdica pela

compreenso. A paciente delegou a tarefa de redigir o documento irm, devido a sua

baixa escolaridade, e teve como testemunha o mdico responsvel pelo caso.

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Em interconsulta psicolgica realizada com o mdico, este manifestou

tranqilidade frente conduta definida, pois acredita que uma deciso tomada pela

equipe que estivesse em detrimento escolha da paciente poderia gerar resultados

desfavorveis na relao mdico-paciente.

Embora estivesse debilitada fisicamente, H. iniciava o seu fortalecimento

psquico durante os atendimentos psicolgicos. Naquele momento, sentia-se

respeitada pela equipe, e pde finalmente nomear o seu desespero: morrer.

De forma a evitar a incubao, a exigncia maior era que, no mnimo, H. se

alimentasse, o que a irm desesperadamente tentava fazer, colocando-lhe na boca os

alimentos. Sob o risco de morte e como sugesto da irm, as visitas a paciente se

tornaram mais freqentes. A irm, que tambm dera incio ao acompanhamento

psicolgico por outra profissional da instituio, aos poucos, pde permitir revezar a

estadia no quarto com as outras irms, e com os pastores da igreja. Os pais nunca

apareceram, pois, segundo a irm, eram idosos, no podiam se deslocar a So Paulo, e

confiam nela. Os pais tinham delegado a ela a tarefa de cuidar de H. integralmente.

Posteriormente, na ausncia da irm cuidadora, H. comeou a se alimentar

sozinha, ser enfeitada e estimulada pelos outros familiares a se embelezar, resgatando

a vaidade e feminilidade. Reagia, ento. Emocionava-se menos nos atendimentos,

referindo que queria viver naquele momento, justificando psicloga que, desta vez,

chorava de felicidade. [sic]

Diante da morte anunciada, a paciente resistiu instabilidade do quadro

clnico. Gradativamente e para a surpresa de todos, a taxa de hemoglobina foi

recuperada, o que possibilitou a alta hospitalar, a qual aconteceu trs dias depois da

alta dos atendimentos psicolgicos.

3. DISCUSSO

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possvel definir a no-adeso medicao como um fracasso dos pacientes

para desenvolver atividades ou seguir as recomendaes feitas pelos prestadores de

servios a respeito do tratamento de sade (Robinson, 2008).

Uma srie de aspectos demogrficos e fatores clnicos tm sido associados

com a no-adeso em pacientes com DII, e tem se dado ateno aos aspectos

psicolgicos que influenciam neste comportamento (Casati & Tonner, 2000; Biondo-

Simes et al. 2003; Steinwurz, 2008).

Alm disso, profissionais da sade tem se conscientizado de que anterior

proposta de abordar a adeso ao tratamento de pacientes com DII importante avaliar

o contexto social em que o indivduo est inserido e seus recursos psquicos de

enfrentamento da doena (Reiners, Azevedo, Vieira & Arruda, 2008).

Moreira e Pamplona (2006) relacionam a resistncia adeso ao tratamento

mdico e multiprofissional insuficincia do aparelho psquico para o enfrentamento

com a intensidade das foras mortferas em ao e violncia primordial que ameaa

sua existncia fsica e, em qualquer caso, tambm da espcie humana (p.15).

Contudo, a compreenso desta dinmica do sujeito ainda muito dificultada

na prtica. A partir do caso apresentado no presente trabalho, fica claro que no

momento em que o paciente se posiciona, por meio do no querer, e seu desejo se

impe que a medicina depara-se com a sua limitao e impotncia. Neste aspecto, a

objetividade no tem mais funo teraputica, tampouco sentido para o estudo

tcnico, concretamente detectvel e palpvel.

Quando h a recusa do paciente por procedimentos clnicos vitais, mobilizam-

se sentimentos de revolta, raiva, indignao e desaprovao. Os profissionais da sade

se deparam, assim, com a prpria finitude, que remete angstia de castrao. Isso

porque a recusa do tratamento tambm se aproxima a morte da prpria equipe ao

suscitar-lhe o sentimento de impotncia diante do inominvel e inacessvel.

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interessante relembrar que a etiologia desconhecida na DC, mas, fala-se

que fatores ambientais tambm influenciam no aparecimento da doena (Dewulf et

al., 2007). Afirma-se, ainda, que as crises e recadas so especialmente desencadeadas

por estressores emocionais (Wietersheim & Kessler, 2006), o que vai ao encontro da

percepo da paciente sobre o seu diagnstico, revelada na primeira entrevista com a

psicloga. Alm da sua recusa ao tratamento, a crena na causa emocional como

desencadeadora de sua doena, de certa forma, tambm desbancava os critrios

objetivos da medicina.

Com o diagnstico da doena e a vinda para So Paulo em busca de

tratamento, a sua demanda era dirigida a quem lhe despendiam cuidados. As crises da

doena configuravam-se como um ganho secundrio, e compulsivamente eram

repetidas. A forma de satisfao de suas pulses se dava pela via do prazer mortfero

(dor), sobre a qual H. declarava no ter controle.

Joseph (1958/1992) fala sobre a compulso a repetio, que tpica de

pacientes que a vivenciam de modo passivo, como se no a tivessem provocado, e que

lhes so comumente desagradveis. Isso acontece pela tendncia com que esses

pacientes lidam com ansiedades advindas de problemas. So movidos pela

dependncia do objeto parcial (a me ou o seu seio), combinando, para isso,

mecanismos de defesa como ciso, identificao projetiva, introjeo e negao

(Spillius, 1994).

Como H. estava distante de sua cidade natal, sendo cuidada pela irm, que

sempre estava acompanhada do namorado, H. naturalmente invejava este casal, que

passaram a assumir a funo de (seus) cuidadores. Ademais, formulou-se a hiptese

sobre a possibilidade da averso pela comida, das dores e diarrias terem sido

desencadeadas pela experincia de frustrao com o trmino do relacionamento

afetivo.

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O sadismo, posteriormente, era dirigido a todo o corpo da me (Klein, 1932

citada por Ferreira, 2004). O seio da me era o objeto atacado pelos seus dentes e

mandbulas devido s fantasias invejosas de se sentir excluda dos prazeres sexuais, a

princpio orais, que os seus cuidadores podiam desfrutar entre si. O seio e o alimento,

fontes de prazer, transformaram-se em objeto de desprazer, e atacava a paciente por

meio de crises de clicas terrficas. O descontrole dos esfncteres era o foco de

ansiedade relacionada ao descontrole de seu interior, assim como de seus impulsos

(morder, sujar, agredir, devorar e odiar a comida). A propsito, o fato de mastigar

copiosamente e sugar os alimentos, de forma a extrair apenas o lquido, cuspindo-o

quando finalmente sugado, ilustrava o seu sadismo oral.

Percebia-se, ainda, que o imperativo religioso de preservao da castidade at

a consolidao do matrimnio impedia H. de satisfazer seus desejos sexuais. Assim,

ela suportou por muito tempo a traio do namorado, optando por no querer ver.

Dessa forma, de acordo com Freud (1917/1980), em Resistncia e Represso, os

sintomas dor e inapetncia puderam ser visualizados como substitutos de satisfao

do que H. perdeu na vida: o namorado.

Nos atendimentos psicolgicos ambulatoriais a H., o que mais a angustiava

eram os procedimentos clnicos e a rotina de exames que deveria seguir. Tratava-se de

sinais que alertavam suas instncias psquicas (ego e superego) sobre a possibilidade

de um perigo externo que lhe ameaasse e destrusse a qualquer momento (Freud,

1926/1980).

Sobre isso, Klein (1921) afirma que os mecanismos paranides esto

estreitamente relacionados com a onipotncia dos esfncteres na criana, sendo a

posteriori utilizados em forma de defesa quando ela se deparar com o medo de ser

repreendida. Porm, medida que a criana conseguir introjetar normas, tender a

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constituir seu eu e organizar-se psiquicamente, o que paralelo a organizao anal

(Ferreira, 2004).

A criana considera as fezes e a urina como partes do seu corpo e os significa

como um primeiro presente que possa dar ou no ao outro que lhe introduz a norma

de controle dos esfncteres. Portanto, nesta fase, esto presentes o auto-erotismo e

amor objetal, cuja anttese da organizao anal est entre a passividade e a atividade, e

no entre masculino e feminino (Ferreira, 2004). Isso podia ser claramente exposto

pelo corpo da paciente: desnutrido e assexuado, na mesma medida em que regredido e

infantilizado na estrutura de sua personalidade.

A atividade da doena e o limite da dor, motivos pelos quais foi internada na

enfermaria, pareciam ser um recurso de extremo alerta para H. e para os que estavam

envolvidos em seu caso. Na ausncia de outros recursos para elaborar e manifestar as

marcas de sua existncia, ela expunha o seu corpo, proclamava a dor. Ademais, o fato

de se recusar a comer tambm se caracterizava como um meio de existir como sujeito

a partir do momento que expressava seu desejo.

Havia a debilidade orgnica pela desnutrio e o estado regredido, alimentado

ainda mais pela relao ambivalente que mantinha com a irm, e os cuidados

excessivos desta para com a paciente. Tal realidade se originava sob o signo do amor

e do dio: ela no me compreende, no sabe falar comigo, tenho raiva. [sic]

Spillius (1994) chamaria este funcionamento da paciente, com base nos

pressupostos kleinianos, de identificao projetiva. Trata-se de uma dentre outras

defesas contra a ansiedade paranide, em que o sujeito expele excrementos nocivos,

com o dio e com partes excindidas do ego, e que so projetadas na me,

representada, neste caso, pela irm cuidadora. A irm passa a ser vista como o objeto

mal, no mais separado de H., que podia atac-la, e que a paciente tentava controlar e

possuir.

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Por outro lado, ao mesmo tempo em que a irm lhe preservava a existncia,

assistindo-a integralmente, no permitia que fosse realizada a transfuso de sangue.

Sua irm no conseguia conter os sentimentos a ela projetados e, a todo tempo,

relembrava H. dos artigos bblicos que repudiavam este procedimento os quais H.

no apreendia na memria. A irm, assim, confundindo os seus sentimentos com os

de H., barrava o desejo da paciente e da medicina ao sustentar o discurso divino, e

impunha o seu desejo.

Muito embora H. considerasse os cuidados dirigidos a ela, em alguns

momentos, a insistncia para aceitar as condutas propostas gerava sentimentos

persecutrios em relao equipe, os quais se estendiam tambm psicloga.

Utilizava-se, pois, do apego as leis rigorosas de sua religio para lidar com estes

sentimentos.

Nesta passagem, possvel traar um paralelo sobre as sensaes vivenciadas

pelo beb ao nascer e as dificuldades de se adaptar s novas situaes. Segundo Klein

(1952/1991), sendo a primeira forma de ansiedade a de natureza persecutria (da fase

esquizo-paranide), cuja causa primordial o medo do aniquilamento por objetos e

foras hostis, H. dirigia seus sentimentos de gratificao e amor para o seio bom: a

irm que lhe cuidava e a equipe que respeitava seus dogmas religiosos. E seus

impulsos destrutivos e sentimento de perseguio eram dirigidos para o que lhe

frustrava, a irm que lhe impunha atitudes, a equipe que lhe pressionava a comer, e a

fazer os exames, ou mesmo a psicloga que lhe oferecia a escuta , isto , eram todos o

seio mau.

Sob as consideraes de Winnicott (1963), H. no comia exatamente por

temer o horror do vazio e compulsivamente o buscava, negando o aporte nutricional.

A vontade de morrer ou de no existir era parte de uma defesa (Winnicott, 1963).

Pois, ao mesmo tempo em que H. dispunha-se morte, projetava na equipe de sade a

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morte ou o fracasso, j que esta respeitava a recusa da paciente da transfuso

sangunea e corria o risco de no salvar uma vida.

Dessa forma, H. tambm se sentia perseguida pela equipe de sade, e negava

tudo que no fosse ela mesma, na unicidade com Jeov, o deus de sua religio. Ento,

seu existir se transformava em culto: manter-se pura, sem o sangue alheio,

configurando-se a indiscriminao, que uma defesa organizada e poderosa e que no

permite o estabelecimento de um self.

Embora parte da equipe respeitasse sua deciso, outra impunha

persistentemente o dever de H. ceder a ela, o que a ofendia, porque contrariava o seu

narcisismo infantil.

Todavia, com a ajuda das outras irms que vinham lhe visitar na fase mais

crtica da internao, parece que H. comeava a renunciar s mltiplas crises de

diarria e de seus produtos. As irms traziam-lhe objetos pessoais, emprestavam-lhe

os seus, maquiagem, esmaltes, pentes e acessrios de cabelo. Assim, sentimentos

narcisistas mortferos eram transferidos a outros objetos que valorizavam a sua

feminilidade, os quais eram trazidos para ela, que recebia elogios quando os usava, e,

assim, era legitimada pelo apontamento do outro. H. estabelecia, assim, diferente tipo

de relao com o outro.

A abertura para a escuta do inominvel propiciada pela atuao da psicloga

ofereceu paciente a possibilidade de poder existir para alm do corpo fsico, j que o

corpo da psicanlise preconiza o sujeito do inconsciente.

Isto , por meio do mtodo da escuta psicanaltica, devolveu-se

paulatinamente ao sujeito a possibilidade de deprimir-se por causa da enfermidade e,

futuramente, poder se implicar com os problemas (Moreira & Pamplona, 2006). Ou

seja, no houve a inteno de suprimir os sintomas.

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Alm de recordar a sua histria, retomar-lhe sobre o sigilo dos atendimentos, a

escuta ofertada a paciente permita-lhe expressar o desejo de morrer por no agentar

mais [sic]. Por conseguinte, H. pde ressignificar tal impulso mortfero, e evocar o

real desejo de viver.

O trabalho da psicloga junto equipe buscou acolher as angstias da equipe

frente impotncia gerada. Em alguns momentos e sutilmente, a psicloga apontava a

mistura dos sentimentos da equipe com os da paciente, de quem mal se sabia o nome.

Assim, tambm se buscou a preservao da identidade da paciente, medida que ela

fosse considerada pela equipe de sade como sujeito e alm de seu corpo fsico.

4. CONSIDERAES FINAIS

Primeiramente, cabe destacar que a atuao da psicloga se d em uma

instituio com a qual h uma transferncia idealizada de tratamento e cura, cuja

assistncia se destina a usurios da rede pblica de sade. Freqentemente, os

pacientes vem a assistncia da sade no como um direito adquirido ou um dever

garantido pelo Estado.

Por conseqncia, o que se observa na prtica clnica neste local a

freqncia com que o paciente se assujeita s intervenes e ao tratamento proposto,

sem questionamento algum sobre o que ser feito a respeito do prprio corpo. Desta

forma, dificultada a implicao do paciente com o sintoma, o que corrobora para

uma posio passiva em relao ao discurso mdico.

A propsito, tambm difcil para o psiclogo compreender o discurso da

medicina e adentrar este terreno. O exerccio da prtica neste ambiente tambm lhe

gera sentimentos de impotncia e de fragilidade. Mesmo que se utilize da neutralidade

no trabalho, o psiclogo no est isento de se identificar com alguns pacientes e com a

histria de vida, bem como com os outros profissionais que atuam na instituio

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hospitalar. Assim sendo, de suma importncia que ele no perca o foco do trabalho:

o paciente hospitalizado em implicao ou no com o seu adoecimento.

Ademais, faz-se imprescindvel a anlise da dinmica estabelecida entre as

partes envolvidas: equipe, psiclogo, paciente e familiares a fim de que este

profissional compreenda o contexto em que o paciente est inserido e as relaes

transferenciais estabelecidas.

Para tanto, alm da sustentao terica do trabalho, necessrio que sua

prtica profissional seja orientada, e, somados anlise pessoal, desenvolva a empatia

e compreenso do no dito. Ou seja, que ele possa compreender o que da ordem do

insuportvel ouvir: a prpria impotncia e a questo humana da finitude que, alm da

cura e tratamento, permeiam a atmosfera hospitalar.

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Endereo para correspondncia: Rua Nova Granada, 18, Vila Baruel, CEP: 02522-050, So

Paulo-SP. Endereo eletrnico: danielym.zito@yahoo.com.br

Agradecimentos

paciente H., pelo aprendizado a mim proporcionado. querida supervisora Ana Lcia Barreto

Sampaio, pela ateno e orientao na confeco inicial e compreenso deste trabalho.

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