Tcc18 Unlocked

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR
INSTITUTO DE CINCIAS BIOLGICAS
FACULDADE DE BIOMEDICINA
ALESSANDRA GORAYEB MARTINS
ALTERAES HEMATOLGICAS NA GESTAO
BELM
2009
Trabalho de Concluso de Curso

apresentado Faculdade de
Biomedicina da Universidade
Federal do Par, como requisito
parcial para a obteno do grau de
Bacharel em Biomedicina.
Orientadora: Profa Dra Rita de Cassia

Mousinho Ribeiro
BELM
2009
Trabalho de Concluso de Curso

apresentado Faculdade de
Biomedicina da Universidade
Federal do Par, como requisito
parcial para a obteno do grau de
Bacharel em Biomedicina.
Local e data da defesa: Belm (PA), 16 de dezembro de 2009.
Banca Examinadora:
Profa Dra Rita de Cassia Mousinho Ribeiro - Orientadora

(ICB UFPA)
Prof. Dr. Luiz Carlos Santana da Silva

(ICB UFPA)
Prof. Dr. Jos Ricardo dos Santos Vieira

(ICB UFPA)
Prof Dr Izaura Maria Viera Cayres Vallinoto Suplente
(ICB UFPA)
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iii
Agradecimentos
minha me e exemplo, Carmen Lcia (em memria), por tudo que eu tenho,
por ser quem eu sou, pela fora que criei, pelas metas que tracei, pelos sonhos que
ainda tenho e, principalmente, por todo o amor que derramou sobre mim todos os
dias; por todos os cuidados, por todo o bem-querer e por me permitir sentir que,
onde quer que esteja, est sempre prxima a mim, porque o amor nunca acabou e a
saudade nunca passou.
Ao meu pai, Pedro Paulo, por todos os sorrisos, por todos os cuidados, pelo
amor que sempre me d, pela compreenso, pela confiana e por sempre acreditar
em mim. Agradeo pelo tempo que me deu, pelos pensamentos otimistas e
comentrios positivos, e por deixar o mundo mais bonito por conta disso.
Ao meu irmo, Eduardo, por deixar meus dias mais alegres, pelos mimos,
pela preocupao, pelo amor que nunca cansa de demonstrar e por nunca desistir
de me dar sorrisos e, por fim, por ser o melhor conhecedor da nova ortografia que
conheo, responsvel pela correo das alteraes.
Ao meu namorado, Paulo Augusto, por me fazer viver em sonhos e sonhar

uma vida, por me ouvir, por olhar por mim, por toda a ajuda que se disps a dar, por
todos os tempos que me deu e que me tirou, por me dar seu amor, que o mais
essencial que pode ser dado a algum, e, por fim pelo programa de tabulao de
dados que desenvolveu especificamente para este trabalho, alm das opinies e
sugestes que foram muito bem utilizadas aqui.
Agradeo orientadora Prof. Dr. Rita de Cssia Mousinho Ribeiro, por

ceder seu tempo, suas idias e sugestes contribuindo absolutamente para a
melhoria deste trabalho.
iv
SUMRIO
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................... v
LISTA DE TABELAS ................................................................................................ vii
RESUMO .................................................................................................................... xi
1 INTRODUO ...................................................................................................... 1
1.1 JUSTIFICATIVA ...................................................................................................10
1.2 OBJETIVOS .........................................................................................................11
1.2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................11
1.2.2 OBJETIVO ESPECFICO...............................................................................11

2 METODOLOGIA ................................................................................................. 12
3 RESULTADOS .................................................................................................... 16
3.1 SRIE VERMELHA ..............................................................................................18
3.2 SRIE BRANCA...................................................................................................21
3.3 PLAQUETAS ........................................................................................................25
3.4 NMERO DE HEMOGRAMAS COM ALTERAES POR TRIMESTRE

GESTACIONAL. ................................................................................................................26
3.5 COMPARAO ENTRE MDIAS DOS PARMETROS HEMATOLGICOS

POR TRIMESTRE GESTACIONAL. ..................................................................................29
4 DISCUSSO ....................................................................................................... 31
4.1 SRIE VERMELHA ..............................................................................................31
4.2 SRIE BRANCA...................................................................................................43
4.3 - PLAQUETAS.........................................................................................................49
5 CONCLUSO ..................................................................................................... 51
6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................... 53
7 ANEXOS..............................................................................................................57
v
LISTA DE FIGURAS
Grfico 1: Distribuio dos Hemogramas por Trimestres Gestacionais .................. 31
Grfico 2: Valores mximos, mnimos e mdios de Eritrcitos por trimestre

gestacional. ...................................................................................................... 32
Grfico 3: Valores mximos, mnimos e mdios de Hematcrito por trimestre

gestacional. ...................................................................................................... 32
Grfico 4: Valores mximos, mnimos e mdios de Hemoglobina por trimestre

gestacional. ...................................................................................................... 33
Grfico 5: Quantidade de hemogramas com Eritrcitos dentro da faixa de

normalidade, acima da faixa de normalidade e abaixo da faixa de normalidade
por trimestre gestacional. ................................................................................. 35
Grfico 6: Quantidade de hemogramas com Hemoglobina dentro da faixa de

Grfico 7: Quantidade de hemogramas com Hematcrito dentro da faixa de

Grfico 8: Quantidade de hemogramas com VCM dentro da faixa de normalidade,

acima da faixa de normalidade e abaixo da faixa de normalidade por trimestre
gestacional. ...................................................................................................... 39
Grfico 9: Quantidade de hemogramas com Leuccitos Totais dentro da faixa de

Grfico 10: Valores mximo, mnimo e mdio para Leuccitos Totais por trimestre
gestacional. ...................................................................................................... 44
Grfico 11: Quantidade de hemogramas com Neutrfilos Totais dentro da faixa de

Grfico 12: Valores mdios para Neutrfilos Totais por trimestre gestacional. ....... 45
vi
Grfico 13: Quantidade de hemogramas com Neutrfilos Segmentados dentro da

faixa de normalidade, acima da faixa de normalidade e abaixo da faixa de
normalidade por trimestre gestacional. ............................................................ 46
Grfico 14: Valores mdios para Neutrfilos Segmentados
por trimestre gestacional ........................................................................................... 46
Grfico 15: Valores Mdios de Linfcitos. ............................................................... 49
Grfico 16: Valores Mdios de Plaquetas (:10!). ..................................................... 50!

vii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Valores de Referncia utilizados para as anlises. ................................. 14
Tabela 2: Distribuio no nmero e porcentagem de gestantes de acordo com o

trimestre gestacional. ....................................................................................... 16
Tabela 3: Valores mximos, mnimos e mdios para cada parmetro no total dos
hemogramas. ................................................................................................... 17
Tabela 4: Valores mnimos, mdios e mximos por parmetro da Srie Vermelha em

hemogramas dos trs trimestres gestacionais. ................................................ 19
Tabela 5: Valores Absolutos e Percentuais de hemogramas que apresentavam os

parmetros da srie vermelha avaliados Dentro da faixa de Normalidade,
Abaixo do limite referencial e Acima do limite referencial por trimestre
gestacional. ...................................................................................................... 21
Tabela 6: Valores mnimos, mdios e mximos por parmetro da Srie Branca em

hemogramas dos trs trimestres gestacionais. ................................................ 22

parmetros da srie branca avaliados Dentro da faixa de Normalidade, Abaixo
do limite referencial e Acima do limite referencial por trimestre gestacional. .. 24
Tabela 8: Valores mnimos, mdios e mximos de Plaquetas em hemogramas dos

trs trimestres gestacionais. ............................................................................ 25
Tabela 9: Valores Absolutos e Percentuais de hemogramas que apresentavam

Plaquetas avaliadas Dentro da faixa de Normalidade, Abaixo do limite
referencial e Acima do limite referencial por trimestre gestacional. ................. 25
Tabela 10: Valores de pbilateral obtidos atravs Teste Exato de Fisher para a
quantidade de hemogramas com valores abaixo dos limites referenciais por
parmetro entre trimestres, onde o ponto de corte pbilateral igual ou acima de
0,01. ................................................................................................................. 27
Tabela 11: Valores de pbilateral obtidos atravs do Teste Exato de Fisher para a
quantidade de hemogramas com valores acima dos limites referenciais por
viii
parmetro entre trimestres, onde o ponto de corte pbilateral igual ou acima de

0,01. ................................................................................................................. 28
Tabela 12: Varincias trimestrais. ............................................................................ 29
Tabela 13: Valores das significncias obtidos atravs do Teste de Tukey............... 30
Tabela 14: Valores mximos, mnimos e mdios de VCM, HCM e CHCM nos trs
trimestres gestacionais. ................................................................................... 37
Tabela 15: Nmero de hemogramas com RDW alto e a porcentagem destes

hemogramas que apresentam VCM baixo e normal, respectivamente, para os
trimestres gestacionais. ................................................................................... 40
ix
RESUMO
Introduo: A anemia o problema hematolgico mais comum na gestao, sendo
a anemia carencial associada com aumento no risco de nascimentos prematuros e
baixo peso ao nascer, alm ser um fator de risco para aumento da morbimortalidade
tanto materna quanto fetal. Manifesta-se quando as reservas de ferro e cido flico
maternas no acompanham a demanda aumentada da gestao. Na gestao
ocorre uma anemia fisiolgica, uma pseudo-anemia, com aumento do volume
plasmtico em desproporo ao aumento do volume da massa eritride sem
entretanto causar alteraes na srie eritroctica. Quanto srie branca, na
gestao ocorre uma leucocitose acompanhada de linfocitopenia em resposta
inespecfica, a fim de conferir proteo maior e menor possibilidade de rejeio ao
feto, bem como uma plaquetopenia normal, decorrente de um estado crnico de
coagulao intravascular disseminada na circulao tero-placentria. Objetivos: O
presente estudo objetiva comparar os parmetros da srie vermelha entre trimestres
avaliando se ocorrem alteraes na intensidade da anemia no transcorrer da
gestao e se fisiolgica ou carencial. Objetiva tambm a comparao entre os
nveis de leuccitos, avaliando se a leucocitose e a linfocitopenia so associadas a
algum trimestre em especfico, bem como a plaquetopenia. Metodologia: O estudo
tem carter retrospectivo, no qual foram coletados e tabelados dados de
hemogramas de gestantes que realizaram seus exames na Clnica Som
Diagnsticos em 2007. Foram comparadas as quantidades de hemogramas que
apresentam valores acima ou abaixo dos limites referenciais por parmetro entre
trimestres e os valores mdios trimestreis de cada parmetro. Resultados e
Discusso: Diferenas significantes foram observadas entre o primeiro e o segundo
trimestre e entre o primeiro e o terceiro trimestres para Eritrcitos, Hemoglobina,
Hematcrito e RDW, indicando o papel da hemodiluio na anemia gestacional. Os
demais parmetros levaram a concluses controversas. A srie branca teve
alteraes que acordavam com a literatura e suas variaes foram mais acentuadas
no segundo trimestre gestacional. Concluses: As anemias observadas ocorreram
grande parte em virtude da hemodiluio, entretanto as anlises acerca da carncia
de ferro foram comprometidas pela ausncia de exames complementares. Os
parmetros que avaliam caractersticas individuais das hemcias no foram
elucidativos, somando-se classe social das gestantes, pode indicar,
provavelmente, maior adeso a tratamentos, mascarando possveis carncias. A
srie branca e plaquetas se comportaram conforme o esperado, da a necessidade
de cuidado e de acompanhamento para evitar complicaes em virtude de tal
plaquetopenia.
1
1 INTRODUO
Anemia o problema hematolgico mais comum na gestao e o

principal problema de sade pblica associado com um aumento de trs vezes no
risco de nascimento de recm-nascidos de baixo peso e de partos prematuros, alm
de um importante fator de risco para a mortalidade e morbidade tanto materna
quando fetal (LOPES, et al.,. 2006; BROOKER, et al., 2008; FABIAN, et al., 2007).
Manifesta-se, classicamente, quando as reservas de ferro e de cido flico maternas
no bastam para atender ao aumento da sua necessidade na gestao, gerando
uma reduo na concentrao da hemoglobina no sangue (VASCONCELOS, 2004;
CANADO et al., 2007). Na gravidez, os dois processos substancialmente
depletivos de ferro o crescimento feto-placentrio e a expanso de volume
sanguneo levam a gestante a se constituir no grupo populacional mais exposto ao
risco de se tornar ferro deficiente (SZARFAC et al., 1983).
A anemia definida pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como a

reduo da taxa de hemoglobina sangunea abaixo de 13 g/dL para homens adultos,
de12 g/dL para mulheres adultas e de 11 g/dL para mulheres gestantes e crianas
de seis meses a seis anos (FAILACE et al., 2009). So vrios os tipos de anemia, as
quais podem se dever produo inadequada de hemcias ou destruio
excessiva ou prematura de hemcias, ou mesmo, em caso de pseudo-anemia, pelo
simples aumento do volume plasmtico. Existem outros fatores que podem afetar a
normalidade da proporo dos glbulos vermelhos e de seu contedo
hemoglobnico, como deficincia de nutrientes, fatores hereditrios, doenas
crnicas e perda de sangue fator muito importante para reduo no estoque de
ferro do organismo, visto que no existe um mecanismo de excreo de ferro que
no este (GUYTON, 1984; FAILACE et al., 2009). Existem tambm pequenas
perdas dirias de ferro por clulas descamativas e plos, equivalentes absoro
do ferro alimentar (ALVES et al., 2007; CANADO & CHIATTONE, 2002).
Existe uma causa para a anemia por carncia de ferro que geralmente
no valorizada, ou simplesmente no notada: o excesso menstrual em mulheres
em idade frtil. Esta causa de 95% de anemia ferropnica e explica a prevalncia
20 vezes maior deste tipo de anemia em mulheres. De todos os tipos de anemia, a
2
anemia por carncia de ferro a mais comum do mundo (VASCONCELOS, 2004;

FAILACE et al., 2009; LIMA & GROTTO, 2004; HOFFBRAND et al., 2004), onde os
mais afetados so os lactentes, pr-escolares, adolescentes e gestantes (PAIVA et
al., 2000), devido, principalmente, capacidade reduzida do organismo na absoro
de ferro, dieta no balanceada e demanda aumentada (FUJIMORI et al., 1996;
HOFFBRAND et al., 2004).
De acordo com a OMS, a grande maioria das gestantes nos pases

subdesenvolvidos apresenta anemia por deficit de ferro, sendo considerados como
indicadores de anemia valores inferiores a 11 g/dL de hemoglobina (COUTINHO et
al., 2005; LOPES et al., 2006; FAILACE et al., 2009). Dados recentes apontam, no
Brasil, prevalncias de anemia de 15 a 30% em gestantes, sendo determinado pelo
Ministrio da Sade (MS) a obrigatoriedade da adio de ferro e de cido flico em
alimentos ao alcance de todos os segmentos populacionais, como farinhas de milho
e trigo (FABIAN et al., 2007), visto que as principais causas da anemia esto
diretamente relacionadas alimentao desequilibrada combinada com uma falta de
suplementao adequada de ferro e de vitaminas. Tais suplementaes reduzem as
consequncias maiores da anemia na gestao, quais sejam a grande incidncia de
partos prematuros e de nascimento de bebs de baixo peso (VASCONCELOS,
2004).
O diagnstico de pacientes com anemia por deficincia de ferro em nveis

acima de 40% em uma populao considerado como um problema de grande
importncia em sade pblica pela OMS. A anemia por carncia de ferro tem como
consequncia a menor resistncia aos sangramentos do parto e do puerprio fator
para a elevao da morbi-mortalidade tanto materna quanto fetal , sendo utilizadas
medidas para contornar os riscos deste tipo de anemia em gestantes como a
modificao dos hbitos alimentares e a utilizao de suplementos medicamentosos
contendo sais de ferro, incluindo o acompanhamento de perdas de sangue (LOPES
et al., 2006; GOULART et al., 2007).
Na gravidez, a hemodiluio pode ser vista como uma pseudo-anemia,

com aumento do volume plasmtico em desproporo ao volume eritrocitrio sem
que haja alterao da srie de eritrcitos, ocorrendo mesmo quando as reservas
nutricionais so adequadas, diferente da anemia por carncia de ferro. A
3
hemodiluio tem incio na sexta semana da gestao e com mxima por volta da
25 semana gestacional, na qual ocorre uma reduo real no hematcrito
(GEBAUER & BERTHOLO, 2005). Tal aumento no volume plasmtico necessrio
para suprir a demanda do sistema vascular hipertrofiado e do tero aumentado,
protegendo a gestante dos efeitos deletrios da queda do dbito cardaco (SOUZA,
et al., 2002). A hemodiluio, ao aumentar a circulao, tem papel no transporte de
oxignio cujo consumo aumenta cerca de 15% na gestao, alm de auxiliar nas
necessidades excretrias da gravidez (FAILACE et al., 2009; DANI et al., 2008).
Com relao hemodiluio, tem-se que, a partir do primeiro trimestre, o

volume de sangue tende a aumentar e, no segundo trimestre, ocorre uma expanso
desse volume com maior rapidez (RUIZ, 1995 apud VASCONCELOS, 2004). A
expanso tem sua velocidade reduzida no final da gestao e todo o processo
ocorre em desigualdade, sendo proporcional ao tamanho do feto, com aumento no
volume plasmtico de 30 a 40%, o qual pode chegar a um aumento de 60% em caso
de gravidez gemelar, enquanto que a massa eritride apresenta um aumento menor,
na ordem de 10 a 20%, apenas, e, por este motivo, ocorre a reduo das cifras
hematimtricas (FAILACE et al., 2009).
Como caractersticas laboratoriais da anemia por carncia de ferro tem-se

que alteraes no tamanho e na cor das clulas vermelhas permitem a obteno de
informaes teis em relao ao estado nutricional do ferro (PAIVA et al., 2000). So
observadas hemcias microcticas (ou seja, com volume corpuscular mdio VCM
reduzido) e hipocrmicas (com concentrao de hemoglobina corpuscular mdia
CHCM reduzida), com uma diminuio da massa de eritrcitos (eritropenia) e a
maior amplitude de variao de tamanho dos eritrcitos (RDW), ou seja, presena
de anisocitose. Observa-se que o VCM um parmetro importante a ser analisado,
entretanto, por apontar um valor mdio, deve ser observado em conjunto com o
RDW, onde VCM menor que 80fL e RDW aumentado so indicativos fortes de
anemia ferropnica (FAILACE et al., 2009; HOFFMANN et al., 2007).
Todos estes parmetros citados, utilizados para determinar a instalao

da anemia, so tidos em decorrncia da alterao nos nveis de hemoglobina, nveis
estes que encontram-se comprometidos pela carncia de ferro neste tipo de anemia.
4
Logo, a reduo nos nveis de hemoglobina implicam em menor quantidade de

hemoglobina no interior dos eritrcitos, reduo consequente do tamanho dos
eritrcitos; presena de eritrcitos com tamanho, forma e cor diferentes pela gradual
reduo dos nveis hemoglobnicos e a reduo do nmero total de eritrcitos em
um ltimo momento (PAIVA et al., 2000).
Com tais indicadores, o diagnstico deste tipo de anemia , geralmente,

fcil, realizado por meio de um hemograma que caracterize a presena de glbulos
vermelhos com tamanho menor que o normal, em sinal de microcitose por faltar-lhes
contedo hemoglobnico. A anemia por carncia de ferro a deficincia nutricional
de maior importncia na gravidez pela sua frequncia e consequncias. Soma-se a
isto a produo sangunea fetal, que utiliza as reservas de ferro e demais elementos
qumicos do sangue da me. To grande a necessidade de ferro na gestao que
a reposio alimentar no eficaz, resultando em reduo dos estoques de ferro no
organismo (CANADO et al., 2007; LIMA & GROTTO, 2004; DANI et al., 2008), o
que torna necessria a realizao paralela de exames que avaliem o perfil do ferro,
como a dosagem plasmtica da ferritina, onde esta deve estar muito baixa ou
ausente para que se permita caracterizar a anemia por carncia de ferro (GEBAUER
& BERTHOLO, 2005; SOUZA et al., 2002). O ferro estocado, no organismo, como
ferritina e hemossiderina, da a alta relao entre a variao nestes parmetros e a
depleo de ferro, onde a hemossiderina da medula ssea o teste tido como
padro-ouro para determinao do ferro (PAIVA et al., 2000; CANADO &
CHIATTONE, 2002; LIMA & GROTTO, 2004).
Failace et al. (2009) elenca em seu livro diversas causas da anemia

ferropnica, quais sejam, em adultos: hipermenorria, sangramento crnico no trato
digestivo, sangramento de outras origens, gestaes repetidas sem
complementao, verminose, doaes de sangue, dieta vegetariana restrita, dieta
carente de causa socioeconmica, defeitos de absoro e ferropenia gastroptica. A
causa bsica da reduo dos estoques de ferro seriam o desequilbrio entre a
quantidade de ferro absorvida e a quantidade utilizada no consumo e/ou perdida
pelas diversas vias citadas, resultando no esgotamento das reservas de ferro no
organismo (CANADO et al., 2007). Em adultos, a dieta carente de ferro dificilmente
a causa principal da anemia, mas contribui se associada a outros fatores como o
excesso de demanda, por exemplo, na gestao.
5
Cabe especificar, portanto, os estgios de instalao da anemia ferropriva

no organismo. A instalao ocorre de maneira gradual e progressiva, classificada
por meio de trs estgios: i) a depleo de ferro o primeiro estgio, representando
um perodo de maior vulnerabilidade em relao ao balano marginal por afetar os
depsitos de ferro, pode progredir at uma deficincia mais grave; ii) segue-se a
deficincia de ferro, onde uma eritropoiese ferro-deficiente reflete a insuficincia de
ferro estocado para a produo normal de hemoglobina, ainda que a concentrao
desta no esteja reduzida no hemograma e iii) a anemia ferropriva estaria no ltimo
estgio, onde a hemoglobina, enfim, est reduzida, ilustrando a carncia de ferro
com prejuzos funcionais a todo o organismo tanto mais graves quanto maior esta
reduo, alm do comprometimento paralelo de outros compostos ferrosos (PAIVA,
et al.; 2000). Aqui, no ltimo estgio, j com a hemoglobina reduzida, que possvel
avaliar a instalao da anemia atravs da interpretao do hemograma (SANTOS,
2009).
A intensidade da anemia varia e pode ser colocada, em efeitos didticos,

como anemia grave, com hemoglobina abaixo de 9g/dL; anemia leve, com
hemoglobina entre 9 e 11g/dL e ausncia de anemia quando a hemoglobina est
acima de 12g/dL para as mulheres no-grvidas em idade frtil (GUYTON, 1984;
FAILACE et al., 2009). O ferro do organismo encontra-se em sua maior quantidade
na hemoglobina. Na sua fase mais avanada, a anemia est associada a diversos
possveis sintomas clnicos como fraqueza, tontura e diminuio da capacidade
respiratria. A deficincia de ferro pode acarretar distrbios neuro-cognitivos mesmo
na ausncia de anemia, por esta ser a manifestao da carncia em um estgio final
(PAIVA, et al., 2000).
A demanda de ferro mais intensificada no segundo trimestre

gestacional, sendo observada, neste trimestre, uma reduo significativa nos valores
de hemoglobina. A razo para a intensificao da demanda est no fato de que a
me necessita suprir a eritropoese sua e do filho em formao, o qual retira
nutrientes e elementos qumicos para produo do seu sangue da circulao
materna. Da a alta prevalncia de anemia por carncia de ferro neste grupo. Na
gestao ocorre um aumento da absoro intestinal de ferro, minimizando perdas,
no entanto o ferro alimentar no suficiente para suprir a necessidade nestas
6
condies e mesmo tal aumento na absoro intestinal no significativo o bastante

para fazer frente ao aumento da demanda. Uma vez assim, torna-se necessria a
suplementao (NAVARRO, 2001 apud VASCONCELOS, 2004).
A dieta muitas vezes no fornece ferro biodisponvel, o qual um fator

responsvel pela deficincia de ferro ainda antes da gravidez e a tentativa de ajustes
nos nveis de ferro durante a gravidez, nestes casos, no so suficientes. Dados da
OMS apontam que a deficincia de ferro atinge cerca de 20% da populao feminina
no Brasil, contra 5% da populao masculina, propores estas que tendem a ser
mais elevadas nas regies Norte e Nordeste do pas (CANADO et al., 2007). Em
pases desenvolvidos, a prescrio de suplemento de ferro pode ser feita at o
terceiro trimestre da gravidez, enquanto que em pases em desenvolvimento, a
suplementao deve ser iniciada o mais cedo possvel pela alta prevalncia de
anemia por carncia de ferro durante a gestao, conforme estudo realizado por
Schol em 2004 (apud VASCONCELOS, 2004), onde a prevalncia de anemia
materna em pases desenvolvidos de aproximadamente 14% e nos pases
subdesenvolvidos, de 59%, sendo esta mais frequente no terceiro trimestre
gestacional (BLOT, et al., 1999; VASCONCELOS, 2004). Com posse de tais dados,
questiona-se at que ponto uma queda nas concentraes de hemoglobina durante
a gestao pode ser fisiolgica e recupervel no ps-parto para, averiguando a
origem da deficincia, melhor direcionar a suplementao. (LOPES et al., 2006).
A anemia por carncia de ferro, ainda que isolada, aumenta

significativamente o risco gravdico, uma vez que existe relao entre a anemia e a
elevao dos coeficientes de natimortalidade e do nmero de abortos. Tal anemia se
estabelece pela ingesto inadequada, perda excessiva ou demanda aumentada de
ferro pelo organismo, tendo repercusses funcionais sobre a gravidez
(VASCONCELOS, 2004). O ferro tem sua absoro condicionada qualidade de
dieta e, alm disso, em gestantes, necessria a obteno de ferro em parte
atravs da dieta e atravs de suplementao diria de 30 a 60mg, de acordo com as
recomendaes do National Research Council (SZARFAC et al., 1983), tendo em
vista que valores inferiores a este no so suficientes para cobrir as necessidades
de ferro em muitas gestantes durante o terceiro trimestre da gravidez (THOMSEN, et
al., 1993).
7
A necessidade total de ferro por ocasio da gestao , em mdia, de 800

a 1000mg, correspondendo a cerca de um tero do ferro total do organismo,
priorizando o desenvolvimento do feto atravs do estoque placentrio, que
independe do estoque de ferro da me. O deficit de ferro se agrava diante de
gestaes repetidas e do comprometimento da sade materna. Tal demanda
aumentada de ferro suprida, apenas em parte, pelo aumento da absoro mdia
de ferro na gestao de maneira progressiva. Apesar desta absoro aumentada, h
uma queda progressiva nos valores mdios de hemoglobina, VCM e ferritina srica
(SOUZA et al., 2002) Observa-se que a anemia, se tiver incio no decorrer da
gravidez, dificilmente ter consequncias diretas no desenvolvimento do feto no
causando malformaes, visto que sua demanda de ferro ser suprida por meio dos
estoques maternos. Com uma possvel queda nos estoques de ferro maternos, a
maior afetada ser a me, por ao feto reservar-se o estoque placentrio, priorizando
seu desenvolvimento sem causar consequncias diretas a ele. Estendem-se ao feto
as consequncias apenas se a anemia ocorrer antes ou logo no incio da gestao,
situao onde as reservas de ferro ficaro muito reduzidas no transcorrer da
gravidez (SQUARIELA, 2004 apud VASCONCELOS, 2004).
A anemia um dos fatores que podem prejudicar o desenvolvimento

normal do feto, afetando o peso da criana ao nascer e que, por sua vez, um dos
mais importantes parmetros relacionados morbimortalidade infantil, alm de
acarretar consequncias de longa durao criana. considerado baixo peso de
recm nascidos aquele abaixo de 2.500 gramas, conforme determinado pela OMS.
O estado de sade/doena da gestante est relacionado sade da criana ao
nascer (VASCONCELOS, 2004). As mulheres de famlias com baixo poder aquisitivo
ou que consomem alimentos de baixa qualidade tm risco adicional de sofrer
deficincias nutricionais. Ao ser identificada precocemente, a anemia por carncia
de ferro um excelente marcador do estado nutricional da paciente, indicando
provvel deficincia de mltiplos micronutrientes (FABIAN et al., 2007).
A anemia na infncia tem srias consequncias, como prejuzo do

desenvolvimento motor e de coordenao, prejuzo do desenvolvimento da
linguagem e aprendizagem, efeitos psicolgicos e comportamentais (como
desateno, fadiga e insegurana) e reduo na atividade fsica, alm de aumentar
8
a predisposio s infeces. Pode ser traada uma relao entre a anemia materna
e a infantil: tem-se que, uma vez com anemia ferropnica, o risco de parto prematuro
elevado em trs vezes e que, na gestao, a incorporao de ferro pelo feto
proporcional ao seu peso corporal, logo, mais significativa nos trs ltimos meses de
gestao. Ora, com parto prematuro (em decorrncia da anemia), o perodo de
maior absoro de ferro pelo feto foi afetado, acumulando menos ferro em
comparao ao recm-nascido a termo (DEVINCENZI, 1999). Dito isto, a anemia
ferropnica do lactente, que ocorre naturalmente dos trs meses a um ano de vida
em crianas que nasceram a termo, precoce em prematuros, iniciando-se logo nas
suas primeiras semanas de vida (COMPRI et al., 2007; FAILACE et al., 2009).
Na ocorrncia de deficincia de cido flico ou de vitamina B12, em casos

mais raros, ocorre a produo anormal de hemcias, sendo estes fatores
relacionados anemia megaloblstica na gestao. Esta deficincia de cido flico
apontada como principal responsvel por vrias complicaes na gravidez, como
aborto espontneo, sndromes hipertensivas da gestao (pr-eclmpsia), retardo
do crescimento intra-uterino e hemorragia, sendo tal deficincia uma das maiores
causas de morte de recm-nascidos no Brasil. No h outra forma de preveno que
no uma dieta mais rica em folatos, cujas principais fontes so os vegetais. So
muitas as evidncias da relao entre a deficincia de folatos e defeitos na formao
do tubo neural de fetos, anencefalia, alm de doenas cardacas, certas formas de
tumores e desenvolvimento do Mal de Alzheimer (LIMA et al., 2002; LIMA et al.,
2003; CATHALINO et al., 2006; HIRAMA et al., 2008). As alteraes no hemograma
destas duas carncias (de cido flico e de vitamina B12) so idnticas, com
aparecimento de hemcias com VCM aumentado (macrocticas) apesar do quadro
anmico. A anemia se justifica pela intensa eritropenia observada devido ao enorme
prejuzo da eritropoiese na carncia de uma ou de ambas as vitaminas citadas
(FAILACE et al., 2009).
Em relao s alteraes na srie leucocitria observadas durante a

gestao, a neutrofilia (a qual pode variar de mnima a considervel, acompanhada
ou no de desvio esquerda) mostra-se muito comum, no sendo raras as
contagens de leuccitos acima de 20.000 L, com mais de 80% de neutrfilos e
mais de 10% de bastonetes (FAILACE et al., 2009). Aumentam, em especial, os
9
neutrfilos segmentados em uma resposta inespecfica, entretanto com queda no

nmero de linfcitos com este fator responsvel por garantir o desenvolvimento
seguro do feto, protegendo-o durante todo o perodo. Com a demanda aumentada, o
nmero de neutrfilos bastes aumenta de acordo com a aproximao do
nascimento (GEBAUER & BERTHOLO, 2005).
Em se tratando dos neutrfilos bastes, precursores dos neutrfilos

segmentados, tem-se que estes aumentariam devido incompleta maturao
dessas clulas, em funo da demanda requerida (SOUZA et al., 2002), um desvio
esquerda fisiolgico. As alteraes nos nveis de neutrfilos so acompanhadas
paralelamente de aumento do nmero de moncitos. Por outro lado, ocorre uma
queda nos nveis de linfcitos durante a gestao (GEBAUER & BERTHOLO, 2005).
Na gravidez ocorre uma supresso da resposta imune celular com preservao ou
mesmo aumento da imunidade humoral (PEREIRA et al., 2005).
Por fim, em termos de plaquetas, a principal alterao a trombocitopenia

fisiolgica, com baixa na contagem de plaquetas da ordem de 10%, geralmente no
3 trimestre. Normalmente, porm esta irrelevante e assintomtica. De fato, a
contagem se mantm entre 70.000 a 140.000/L e no costumam haver
complicaes hemorrgicas obsttricas. Em caso de exagero na trombocitopenia,
este se deve principalmente por excessiva hipervolemia e discreto encurtamento da
sobrevida plaquetria (FAILACE et al., 2009; HOFFBRAND et al., 2008). Esta
trombocitopenia se deve, em parte, ao consumo de plaquetas devido a um estado
crnico de coagulao intravascular disseminada na circulao tero-placentria
(SOUZA et al., 2002).
10
1.1 JUSTIFICATIVA
A importncia do estudo das alteraes hematolgicas em gestantes

divididas em trs grupos relativos aos trs trimestres gestacionais est no fato de
que, de acordo com a literatura, cada trimestre apresenta caractersticas especficas.
Assim, a idade gestacional estaria intimamente relacionada ao no fornecimento
adequado de ferro durante a gestao, bem como reduo dos valores da srie
vermelha proporcionalmente ao aumento do volume plasmtico.
A comparao entre trs grupos de gestantes com idades gestacionais

distintas permite, atravs de dados do hemograma, avaliar se a origem da anemia
a mesma, tratanto-se de hemodiluio normal da gravidez ou de carncia de ferro
inferida a partir das alteraes nos ndices VCM, HCM e CHCM (que reduziriam) e
RDW (que apresentaria aumento em seu valor) e ainda observar se, como os
dados da literatura sugerem, a anemia pode iniciar-se mais precocemente,
apontando uma real necessidade de suplementao de ferro partindo logo do incio
da gestao e se prolongando ao final, evitando perdas elevadas.
A anlise do leucograma permitir observar a partir de qual momento,

aproximadamente, ocorre a alterao leucocitria: uma leucocitose normal da
gravidez, com elevao do nmero de neutrfilos que contribuem para a imunidade
fetal e a linfocitopenia, evitando reaes negativas do organismo materno sobre o
feto. O momento da reduo nos nveis de plaquetas tambm precisa ser estimado
dada a importncia de tal parmetro no desenvolvimento/instalao da
trombocitopenia gestacional, por exemplo.
!
11
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GERAL
Caracterizar o hemograma de gestantes por trimestres gestacionais,

atendidas em um laboratrio da rede privada do Municpio de Belm (Par), visando
realizar comparaes entre o perfil hematolgico desses trs grupos de pacientes.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
Comparar os valores mdios dos parmetros nmero de eritrcitos,

hemoglobina e hematcrito entre os trs grupos de gestantes, avaliando se
todos apresentam anemia na mesma intensidade, variando ou no de acordo
com a idade gestacional;
Comparar valores dos ndices VCM, HCM, CHCM e RDW dos trs grupos a
fim de observar se o avano da anemia tem relao com avano da gestao;
Comparar os nveis de leuccitos, especificamente de neutrfilos, de linfcitos

e de eosinfilos a fim de observar se a leucocitose associa-se a determinado
trimestre gestacional;
Comparar valores do plaquetograma dos trs grupos de pacientes para

observar se h diferena significante.
12
2 METODOLOGIA
O presente estudo faz parte de um a pesquisa mais ampla denominada

Perfil Hematolgico de Dois Grupos Socialmente Distintos de Pacientes no
Municpio de Belm (Par), desenvolvido pelo Laboratrio de Hematologia e
Biologia Molecular do ICB (UFPA), coordenado pela Prof Dr Rita de Cssia
Mousinho Ribeiro e submetido aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa do
Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto, tendo recebido parecer favorvel
sua execuo por meio do protocolo no 1011/09, conforme cpia do parecer
apresentada em anexo (Anexo 1). A referida pesquisa pretende comparar o perfil
hematolgico de crianas, adultos, idosos e gestantes em pacientes atendidos na
rede pblica e na rede particular de sade da cidade de Belm. O presente estudo
possui carter retrospectivo e consistiu no levantamento de dados de hemogramas
de gestantes realizados durante o ano de 2007 em um laboratrio do municpio de
Belm (Par). Portanto, devido utilizar dados da rotina laboratorial, o presente
estudo no envolveu a aplicao de termos de consentimento livre e esclarecido.
A populao estudada constituiu-se por 722 hemogramas de gestantes

em qualquer faixa etria classificados em trs grupos diferentes. A separao
trimestral para anlises que envolvem a gestao est consolidada na literatura em
textos como FAILACE et al. (2009), PAPA et al. (2003), VASCONCELOS (2004),
DANI et al. (2008), GEBAUER & BERTHOLO (2005), entre muitos outros textos que
tratam de anlises durante a gestao. O primeiro grupo do trabalho em questo,
contm 161 hemogramas de gestantes que esto no primeiro trimestre
gestacional. O segundo grupo composto por 226 hemogramas de gestantes que
esto no segundo trimestre gestacional. Por fim, o terceiro grupo composto por
335 hemogramas de gestantes que esto no terceiro trimestre gestacional, sendo
que todas as gestantes dos trs grupos estudados realizaram seus exames no
Laboratrio de Anlises Clnicas da Clnica Som Diagnsticos, no municpio de
Belm, Par. A seleo dos hemogramas foi realizada atravs de dados de
ultrassonografia do ano de 2007 seguido da coleta de hemogramas que se
encontravam dentro do perodo gestacional de cada paciente. A coordenao do
13
laboratrio foi consultada e deu seu consentimento formal para a execuo do

estudo (cpia do consentimento tambm apresentada em anexo, Anexo 2).
Com a coleta dos dados, foram gerados diversos arquivos sendo que um
deles continha uma sntese de todos os registros coletados e os demais continham
hemogramas na ntegra, separados mensalmente. Para converso dos parmetros
em forma tabelada, foi desenvolvido um pequeno aplicativo na linguagem de
programao C. Este aplicativo tinha por objetivo ler o arquivo que continha a
sntese dos registros e procurar pelos respectivos registros nos demais arquivos,
estes que constituiam, por sua vez, o banco de dados. O resultado seria um novo
arquivo com os valores a serem analisados de forma tabelada. O processo foi
repetido para obteno de tabelas mensais at que fosse completado todo o perodo
de 2007 e seguido por triagens cautelosas para eliminao de dados dobrados que
viriam a alterar os resultados do presente trabalho.
A concentrao de hemoglobina tem variaes individuais, somando-se a

este fator as intensas alteraes fisiolgicas ocorrentes na gravidez, necessria
uma extensa investigao laboratorial para um adequado diagnstico de anemia na
gestao (SOUZA et al., 2002). Por este motivo, foram analisados os seguintes
dados dos hemogramas de cada grupo: (i) nmero de eritrcitos; (ii) taxa de
hemoglobina; (iii) hematcrito; (iv) ndices hematimtricos (VCM, HCM e CHCM); (v)
RDW; (vi) nmero total de leuccitos; (vi) nmero e percentual diferenciais de
leuccitos; e (vi) nmero de plaquetas cujos valores referenciais esto elencados na
Tabela 1.
14
Tabela 1: Valores de Referncia utilizados para as anlises.

PARMETROS REFERNCIA
6
Hemcias (10 /"L) 4,0 5,4
Hemoglobina (g/dL) 11,0 15
Hematcrito (%) 36 48
Vol. Glob. Mdia (fL) 80 98
Hem. Glob. Mdia (pg) 24 33
C.H. Glob. Mdia (%) 31 36
R.D.W. (%) 11 - 14,5
6
Leuccitos (10 /"L) 3600 - 11000
3
Relativo % Absoluto (10 /!L)
Neutrfilos 45 70 1500 - 7000
Metamielcitos 01 0 - 100
Bastes 13 45 - 330
Segmentados 40 75 2000 - 7500
Eosinfilos 07 0 - 500
Basfilos 03 0 - 200
Linfcitos 20 - 50 1000 - 4500
Moncitos 2 10 100 - 1000
Plaquetas 140000 - 400000
Fonte: Failace et al., 2009.
A quantidade de hemogramas que apresenta valores que fogem do limite

referencial para os parmetros foi comparada entre os trimestres atravs do Teste
Exato de Fisher, considerando-se o valor de pbilateral=0,01 como o nvel de deciso.
Foram comparados os grupos 1 e 2, que correspondem aos primeiro e segundo
trimestres; 2 e 3, correspondentes aos segundo e terceiro trimestres e os grupos 1 e
3, por sua vez, primeiro e terceiro trimestres. Considera-se hiptese de nulidade
aquela em que no h diferena significante na quantidade de hemogramas com
valores alterados entre os trimestres analisados, onde pbilateral ser maior ou igual a
0,01. A rejeio da hiptese de nulidade implica em pbilateral menor que 0,01.
Os valores mdios de cada parmetro foram comparados entre os trimestres

levando em considerao suas varincias atravs do Teste de Tukey. As diferenas
trimestrais avaliadas foram tabuladas, com resultados de p < 0,01; p < 0,05 ou p no
significante, > 0,05 (ou n.s, como indicado pelo teste). Para tais anlises, foi usado
15
o programa Biostat verso 5.0 (AYRES et al., 2005). Demais anlises foram
realizadas no programa Microsoft Excel, 2007, bem como a elaborao de grficos.
16
3 RESULTADOS
Foram avaliados 722 hemogramas de gestantes. Destes, 161 (22,3%)

foram realizados no primeiro trimestre gestacional, 226 (31,3%) no segundo e 335
(46,4%) no terceiro trimestre gestacional (Tabela 2). A idade das gestantes variou de
19 a 45 anos, com idade mdia aproximada em 32 e a gestao variou de quatro a
280 dias - lapso que marcaria o final da gestao - com mdia aproximada em 165,4
dias. Uma vez dada a elevada quantidade de dados obtidos, no seria interessante
apresent-los individualmente em anexo, motivo pelo qual foram elaboradas tabelas
e grficos contendo informaes acerca dos parmetros analisados.
Tabela 2: Distribuio no nmero e porcentagem de gestantes de acordo com o

trimestre gestacional.
TRIMESTRE GESTACIONAL NMERO DE GESTANTES PORCENTAGEM

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Do total dos dados foram obtidos os mximos, mnimos e mdios de cada

parmetro do hemograma, elencados na Tabela 3, sendo o mnimo de Eritrcitos em
2,9, mximo em 5,3 e mdia de 3,9; Hemoglobina com mnimo em 8,2, mximo em
14,8 e mdia em 11,4; Hematcrito com mnimo em 24,8, mximo em 43,1 e mdia
em 34,2; Volume Corpuscular Mdio com mnimo em 61,8, mximo em 121,6 e
mdia em 87,75; Hemoglobina Corpuscular Mdia com mnimo em 20,2, mximo em
38,7 e mdia em 29,3; CHCM com mnimo em 26,4, mximo em 38,5 e mdia em
33,42; RDW com mnimo em 11, mximo em 18,5 e mdia em 12,59; Leuccitos
totais com mnimo em 2400, mximo em 19700 e mdia em 8956; Neutrfilos com
mnimo em 888, mximo em 14696 e mdia em 6290; Metamielcitos com mnimo
em zero, mximo em 110 e mdia em 0,28; Neutrfilos Bastes com mnimo em
zero, mximo em 1134 e mdia em 18,65; Neutrfilos Segmentados com mnimo em
888, mximo em 13861 e mdia em 6271; Eosinfilos com mnimo em zero, mximo
em 2755 e mdia em 180; Basfilos com mnimo em zero, mximo em 1580 e mdia
17
em 10,4; Linfcitos com mnimo em 532, mximo em 5600 e mdia em 1917;

Moncitos com mnimo em zero, mximo em 1379 e mdia em 557 e, por fim,
Plaquetas com mnimo em 100.000, mximo em 433.000 e mdia em 220.360.
Tabela 3: Valores mximos, mnimos e mdios para cada parmetro no total dos
hemogramas.
PARMETROS MN MX MD
Idade 19 45 32,14
Dias de
Gestao 4 280 165,43
Eritrcitos 2,90 5,30 3,92
Hemoglobina 8,20 14,80 11,42
Hematcrito 24,80 43,10 34,18
VCM 61,80 121,60 87,75
HCM 20,20 38,70 29,29
CHCM 26,40 38,50 33,42
RDW 11 18,50 12,59
L. Total 2.400 19.700 8956
Neutrfilos 888 14.696 6290
Metamielcitos 0 110 0,28
Bastes 0 1134 19
Segmentados 888 13.861 6.271
Eosinfilos 0 2.755 180
Basfilos 0 1.580 10
Linfcitos 532 5.600 1.917
Moncitos 0 1.379 557
Plaquetas 100.000 433.000 220.360
18
3.1 SRIE VERMELHA
Quanto ao nmero de eritrcitos, no grupo 1 - primeiro trimestre

gestacional - o nmero de eritrcitos variou de 2,9 a 5,3, ficando a mdia em 4,16.
Das 161 gestantes pertencentes a este grupo, 68,9% apresentaram nmero normal
de eritrcitos, 30,43% apresentaram eritropenia e 0,62% apresentaram eritrocitose.
O nmero de eritrcitos no grupo 2 - segundo trimestre gestacional - variou de 3,1 a
5,1, ficando a mdia em 3,81. Destas 226 gestantes pertencentes a este grupo,
33,2% apresentaram nmero normal de eritrcitos, 66,7% apresentaram eritropenia
e 0,44% apresentaram eritrocitose. O nmero de eritrcitos no ltimo grupo
analisado, o grupo 3 - terceiro trimestre gestacional - teve variao de 2,9 a 5,1, com
mdia em 3,87. Neste grupo de 335 hemogramas de gestantes, 42,1%
apresentaram nmero normal de eritrcitos, 57,61% apresentaram eritropenia e
0,3% apresentaram eritrocitose (Tabelas 4 e 5).
Com relao quantidade de hemoglobina, o grupo 1 - primeiro trimestre

gestacional - teve variao de 8,2 a 14,3, com mdia em 12g/dL, neste 87,6% dos
hemogramas estavam dentro do aceitvel; 12,42% apresentaram hemoglobina com
nveis abaixo do aceitvel e nenhum apresentou valores elevados. O grupo 2 -
segundo trimestre gestacional - teve variao de hemoglobina de 8,7 a 13,8, com
mdia em 11,2g/dL, neste 61,1% dos hemogramas estavam dentro da normalidade;
38,94% apresentaram hemoglobina com nveis abaixo do aceitvel e no houveram
valores elevados. J o grupo 3 - terceiro trimestre gestacional - teve variao de 8,6
a 14,8, com mdia em 11,3g/dL, neste 64,8% dos hemogramas estavam dentro da
normalidade; 35,22% apresentaram hemoglobina com nveis abaixo do aceitvel e
nenhum apresentaram valores acima do aceitvel.
19
Tabela 4: Valores mnimos, mdios e mximos por parmetro da Srie Vermelha em

hemogramas dos trs trimestres gestacionais.
PRIMEIRO TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCEIRO TRIMESTRE
+,-! +./! !"#$ +,-! +./! !"#$ +,-! +./! !"#$
Eritrcitos %&*# (&'# !"#$% '&!# (&!# &"'#% %&*# (&!# &"'(%
Hemoglobina +&%# !)&'# #)"*!% +&,# !'&+# ##"#$% +&$# !)&+# ##"&%
Hematcrito %)&*# )'&!# &$"*&% %$&$# )!&'# &&"&'% %$&%# )%&+# &&"'!%
VCM ,'&$# !-'&!# '("*$% $!&+# !%!&$# ''")#% $+&(# !-$&*# '("('%
HCM %'&+# '(&$# )+"*(% %-&%# '+&,# )+"!(% %'&(# '(&$# )+")'%
CHCM '-&+# '(&*# &&"!)% %$&)# '$&,# &&"!$% %,&(# '+&(# &&"&'%
RDW !!&-# !(&%# #)")+% !!&'# !+&(# #)"$&% !!&!# !,&$# #)"(%
No grupo 1, o Hematcrito variou de 24,9 a 43,1, com mdia em 36,03.

Neste grupo, 55,3% dos hemogramas apresentavam hematcrito normal, 44,72%
apresentavam valores abaixo do aceitvel, e nenhum apresentou valores acima do
limite. O grupo 2, para o mesmo parmetro, teve variaes de 26,6 a 43,3, ficando a
mdia em 33,38. Aqui, 14,6% apresentaram valores dentro da normalidade, 85,4%
abaixo e nenhum acima do aceitvel. O hematcrito no grupo 3 variou de 26,2 a
42,8, com mdia em 33,84. Neste grupo, 21,8% dos hemogramas estavam dentro
da normalidade neste grupo, 78,21% abaixo do aceitvel e nenhum hemograma
estava acima do limite superior da referncia utilizada.
No que diz respeito ao Volume Corpuscular Mdio, o grupo 1 teve

variao de 73,6 fL a 103,1 fL e mdia em 87,06 fL. Aqui, 91,3% dos hemogramas
estavam dentro da normalidade para este parmetro, 6,21% estavam abaixo de 80
fL e 2,48% estava acima do limite superior da referncia. O grupo 2 variou de 61,8 fL
a 121,6 fL, apresentando mdia em 88,21 fL. Neste grupo, 86,3% estavam dentro da
normalidade, 7,96% apresentavam valores abaixo do aceitvel e 5,75% acima do
esperado. No grupo 3, a variao foi de 68,5 fL a 106,9 fL, com mdia em 87,78 fL.
Aqui, 91,6% estava dentro da normalidade, 5,37% abaixo do aceitvel e 2,99%
estavam acima do limite referencial.
A Hemoglobina Corpuscular Mdia, no grupo 1, variou de 23,8 a 35,6 pg,

com mdia em 29,07 pg. Neste grupo, 98,8% dos hemogramas estavam dentro da
normalidade para este parmetro, 0,62% abaixo da normalidade e 0,62% acima do
20
valor mximo, possivelmente acompanhando as alteraes do VCM. O grupo 2 teve

variao de 20,2 a 38,7 pg, com mdia em 29,47 pg. Neste grupo, 96% dos
hemogramas estavam dentro da normalidade, 1,33% abaixo e 2,65% acima do
aceitvel. No grupo 3, a variao foi de 23,5 a 35,6 pg, com mdia em 29,28 pg.
Aqui, 97% dos hemogramas esto dentro da normalidade, 0,3% abaixo e 2,69%
acima do aceitvel.
A Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia variou, no grupo 1,

de 30,8 a 35,9, com mdia em 33,42. Neste grupo, 99,4% dos hemogramas esto
dentro da normalidade, 0,62% abaixo e nenhum acima do aceitvel. No grupo 2, foi
observada variao de 26,4 a 36,7, com mdia em 33,46. Neste, 99,1% dos
hemogramas estavam dentro da normalidade, 0,44% abaixo e 0,44% acima do
aceitvel. O grupo 3 apresentou variao de 27,5 a 38,5, tendo mdia em 33,38.
Aqui, 97,9% dos hemogramas esto dentro da normalidade, 1,49% abaixo do
aceitvel e 0,6% acima do limite aceitvel.
O RDW, por sua vez, varia no grupo 1 de 11 a 15,2, com mdia em 12,29.
99,4% dos hemogramas esto dentro da normalidade e 0,62% acima do esperado.
No grupo 2, a variao vai de 11,3 a 18,5, com mdia em 12,63. Neste grupo, 96,5%
dos hemogramas esto dentro da normalidade e 3,54% acima do esperado. Por fim,
no grupo 3, obteve-se uma variao de 11,1 a 17,6, com mdia em 12,7. Aqui,
94,9% dos hemogramas esto dentro da normalidade e 5,07% acima do esperado.
Nenhum hemograma esteve abaixo da normalidade para este parmetro. A Tabela 5
apresenta os nmeros absolutos de hemogramas que apresentam os parmetros
avaliados normais e alterados em relao s referncias para a srie vermelha por
21

parmetros da srie vermelha avaliados Dentro da faixa de Normalidade, Abaixo do
limite referencial e Acima do limite referencial por trimestre gestacional.
NORMAL ABAIXO DO ABAIXO DO ACIMA DO ACIMA DO

PARMETRO TRIM. NORMAL
(%) LIMITE LIMITE (%) LIMITE LIMITE (%)
1 111 68,9 49 30,43 1 0,62
Eritrcitos 2 75 33,2 150 66,37 1 0,44
3 141 42,1 193 57,61 1 0,30
1 141 87,6 20 12,42 0 0,00
Hemoglobina 2 138 61,1 88 38,94 0 0,00
3 217 64,8 118 35,22 0 0,00
1 89 55,3 72 44,72 0 0,00
Hematcrito 2 33 14,6 193 85,40 0 0,00
3 73 21,8 262 78,21 0 0,00
1 147 91,3 10 6,21 4 2,48
VCM 2 195 86,3 18 7,96 13 5,75
3 307 91,6 18 5,37 10 2,99
1 159 98,8 1 0,62 1 0,62
HCM 2 217 96,0 3 1,33 6 2,65
3 325 97,0 1 0,30 9 2,69
1 160 99,4 1 0,62 0 0,00
CHCM 2 224 99,1 1 0,44 1 0,44
3 328 97,9 5 1,49 2 0,60
1 160 99,4 0 0,00 1 0,62
RDW 2 218 96,5 0 0,00 8 3,54
3 318 94,9 0 0,00 17 5,07
3.2 SRIE BRANCA
Na sria branca, a comear pelos leuccitos, tem-se que foi observada a

variao de 3100 a 13800 nos Leuccitos Totais no grupo 1, com mdia em 7878,
aproximadamente. Neste grupo, 91,9% dos hemogramas esto dentro da
normalidade, 0,62% abaixo e 7,45% acima do valor limtrofe. No grupo 2, os
Leuccitos Totais variam de 3600 a 16300, com valor mdio em 9215. Aqui, 82,3%
dos hemogramas esto dentro da normalidade, nenhum abaixo e 17,7% acima do
limite. O grupo 3 teve variao de 2400 a 19700, com mdia aproximada em 9299,
onde 81,2% dos hemogramas esto dentro da normalidade, 0,3% abaixo e 18,51%
22
acima do valor limtrofe. Tais valores mximos, mnimos e mdios para toda a srie
branca esto elencados na Tabela 6.
Tabela 6: Valores mnimos, mdios e mximos por parmetro da Srie Branca em

hemogramas dos trs trimestres gestacionais.
PRIMEIRO TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCEIRO TRIMESTRE
+,-! +./! !"#$ +,-! +./! !"#$ +,-! +./! !"#$
L. Total '!--# !'+--# ('(("$&% '$--# !$'--# +)#!"$% %)--# !*,--# +)++"!%
Neutrfilos !)))# !-*'(# ,)#,",+% %(*%# !%),)# $,,&"+'% +++# !)$*$# $$)+"#,%
Metamielcitos -# -# *% -# -# *% -# !!-# *"$%
Bastes -# !--# *"$)% -# !!')# )#"((% -# +('# ),")#%
Segmentados !)))# !-*'(# ,)#$% %(*%# !!+**# $,&*% +++# !'+$!# $$*&%
Eosinfilos )(# !-'-# #$)"!(% -# %,((# #+)"&$% -# !!,$# #(+"+%
Basfilos -# !-'# ##"(,% -# !(+-# ##"!&% -# !+*# +%
Linfcitos ,+-# )('%# #++(% ('%# ($--# #+*)% ,+'# )*(-# #'+*%
Moncitos -# *$$# !'(")% -# !!')# ,,!"'+% +!# !',*# ,+#"#+%
Os Metamielcitos mantiveram valores nulos para os grupos 1 e 2,

apresentando diferena em apenas dois hemogramas do grupo 3, sendo neste
grupo o valor mnimo em zero e o mximo em 110, a mdia, por sua vez, foi de 0,59.
Assim, este o nico valor acima do valor limitante, estando todos os demais
hemogramas dentro da normalidade.
Os Neutrfilos Totais e Segmentados, no grupo 1, variaram de 1444 a

10935, com valor mdio de 5216. Para Neutrfilos Totais, 81,4% dos hemogramas
esto dentro da normalidade, 1,24% abaixo e 17,39% acima do valor limtrofe. No
grupo 2, a variao foi de 2592 a 12474, com valor mdio em 6554 para Neutrfilos
e de 2592 a 11899, com mdia em 6530 para Segmentados. Aqui, 60,2% dos
hemogramas esto dentro da normalidade e 39,82% acima do valor limtrofe de
Neutrfilos, sem valores abaixo da referncia; sendo que 88,8% dos hemogramas
esto normais, 2,48% com valores reduzidos e 8,7% acima do valor limtrofe de
Segmentados. O grupo 3 variou de 888 a 14696, com valor mdio em 6629 para
Neutrfilos e de 888 a 13861, com mdia em 6603 para Segmentados. Destes, 57%
dos hemogramas esto dentro da normalidade, 1,19% abaixo e 41,79% acima do
valor limtrofe de Neutrfilos, enquanto para Segmentados, 69,3% dos hemogramas
esto dentro da normalidade, 1,49% abaixo e 29,25% acima do valor limtrofe.
23
Os Bastes variaram de zero a 100 no grupo 1, com mdia em 0,62.

Todos os hemogramas, aqui, esto dentro da normalidade. No grupo 2 a variao foi
de zero a 1134, com valor mdio em 21,77, onde 97,8% dos hemogramas esto
dentro da normalidade e 2,21% acima do valor limtrofe. No grupo 3, foi observada
variao de zero a 853, com valor mdio em 25,21. Neste grupo, 97% dos
hemogramas esto dentro da normalidade e 2,99% acima do valor limtrofe.
Os Eosinfilos tiveram variao de 45 a 1030 no grupo 1, com mdia de

162,47. Neste grupo, 96,9% dos hemogramas esto dentro da normalidade e 3,11%
acima do valor limtrofe. No grupo 2, variou de zero a 2755, com valor mdio em
192,36. Deste total, 96,5% aproximadamente dos hemogramas estavam dentro da
normalidade e 3,54% acima do valor limtrofe. O 3 grupo apresentou variao de
zero a 1176 e mdia de 179,9. Aqui, 96,4% dos hemogramas esto dentro da
normalidade e 3,58% acima do valor limtrofe.
Os Basfilos, no grupo 1, variaram de zero a 103, com mdia em 11,75.

Todos os hemogramas esto dentro da normalidade. No grupo 2, a variao foi de
zero a 1580, com mdia em 11,43. Aqui, 99,6% dos hemogramas esto dentro da
normalidade e 0,44% acima do valor limtrofe . No grupo 3, a variao ocorreu entre
os valores zero e 189, com mdia em 9. Todos os hemogramas estavam dentro das
referncias.
Os Linfcitos apresentaram variao de 780 a 4532, com mdia de 1997

no grupo 1. Aqui, 98,8% dos hemogramas esto dentro da normalidade, 0,62%
abaixo e 0,62% acima do valor limtrofe. No grupo 2, variaram de 532 a 5600, com
mdia em 1902, onde 96% dos hemogramas esto dentro da normalidade, 3,54%
abaixo e 0,44% acima do valor limtrofe. O grupo 3 mostrou variao de linfcitos de
783 a 4950, com mdia em 1890. Neste grupo, 97,6% dos hemogramas esto
dentro da normalidade, 1,79% abaixo e 0,6% acima do valor limtrofe.
A anlise dos Moncitos mostra variao, no grupo 1, de 0 a 966, com

mdia em 487,2. Neste, 97,5% dos hemogramas esto dentro da normalidade e
2,48% abaixo do valor limtrofe. No grupo 2, de zero a 1134, com mdia em 554,89.
Deste total, 96,5% dos hemogramas esto dentro da normalidade, 1,77% abaixo e
1,77% acima do valor limtrofe. E, no grupo 3, a variao vai de 81 a 1379, com
24
mdia de 591,19. Aqui, 95,8% dos hemogramas esto dentro da normalidade,

1,19% abaixo e 2,99% acima do limite referencial mximo. Na Tabela 7 esto
representados os nmeros absolutos e percentuais de hemogramas normais e com
alteraes na srie branca para cada trimestre gestacional.

parmetros da srie branca avaliados Dentro da faixa de Normalidade, Abaixo do
limite referencial e Acima do limite referencial por trimestre gestacional.
1 148 91,9 1 0,62 12 7,45
L. Totais 2 186 82,3 0 0,00 40 17,70
3 272 81,2 1 0,30 62 18,51
1 131 81,4 2 1,24 28 17,39
Neutrfilos 2 136 60,2 0 0,00 90 39,82
3 191 57,0 4 1,19 140 41,79
1 161 100,0 0 0,00 0 0,00
Bastes 2 221 97,8 0 0,00 5 2,21
3 325 97,0 0 0,00 10 2,99
1 143 88,8 4 2,48 14 8,70
Segmentados 2 163 72,1 0 0,00 63 27,88
3 232 69,3 5 1,49 98 29,25
1 156 96,9 0 0,00 5 3,11
Eosinfilos 2 218 96,5 0 0,00 8 3,54
3 323 96,4 0 0,00 12 3,58
1 161 100,0 0 0,00 0 0,00
Basfilos 2 225 99,6 0 0,00 1 0,44
3 335 100,0 0 0,00 0 0,00
1 159 98,8 1 0,62 1 0,62
Linfcitos 2 217 96,0 8 3,54 1 0,44
3 327 97,6 6 1,79 2 0,60
1 157 97,5 4 2,48 0 0,00
Moncitos 2 218 96,5 4 1,77 4 1,77
3 321 95,8 4 1,19 10 2,99
25
3.3 PLAQUETAS
O ltimo parmetro avaliado foram as Plaquetas, com valores

mximos, mnimos e mdios trimestrais representados na Tabela 8, os quais, no
grupo 1, variaram de 126 a 394, com mdia em 231,42. Neste grupo, 97,5% dos
hemogramas esto dentro da normalidade e 2,48% abaixo do valor limtrofe. No
grupo 2, variaram de 142 a 401, com mdia em 221,2, com 99,6% dos hemogramas
dentro da normalidade e 0,44% acima do valor limtrofe. No grupo 3, a variao foi
de 100 a 433, com valor mdio em 214,47. No grupo, 97,3% dos hemogramas esto
dentro da normalidade, 2,09% abaixo e 0,6% acima do valor limtrofe.
Tabela 8: Valores mnimos, mdios e mximos de Plaquetas em hemogramas dos

trs trimestres gestacionais.
MIN MX MD
1 Trimestre 126.000 394.000 231.420
2 Trimestre 142.000 401.000 221.200
3 Trimestre 100.000 433.000 214.470
A Tabela 9 apresenta os nmeros absolutos e percentuais de

hemogramas por trimestre geatacional, que apresentaram parmetros plaquetrios
normais e alterados.
Tabela 9: Valores Absolutos e Percentuais de hemogramas que

apresentavam Plaquetas avaliadas Dentro da faixa de Normalidade, Abaixo do limite
referencial e Acima do limite referencial por trimestre gestacional.
1 157 97,5 4 2,48 0 0,00
Plaquetas 2 225 99,6 0 0,00 1 0,44
3 326 97,3 7 2,09 2 0,60
26
3.4 NMERO DE HEMOGRAMAS COM

ALTERAES POR TRIMESTRE GESTACIONAL.
Partindo dos valores totais de cada trimestre e dos valores que sofreram
alterao, foi realizada uma anlise estatstica atravs do Teste Exato de Fisher.
Foram utilizadas para este teste a quantidade de hemogramas que apresentavam
valores acima e abaixo da normalidade para cada parmetro. As significncias
obtidas foram tabeladas. Nenhum parmetro analisado obteve diferena significativa
na quantidade de hemogramas alterados entre o segundo e o terceiro trimestre.
Entre os grupos 1 e 2, foi obtida diferena significativa entre nmero de

hemogramas alterados com pbilateral = 0,0000 para os parmetros eritrcitos,
hemoglobina, hematcrito, neutrfilos totais e segmentados (Tabela 10). Para
leuccitos totais, a diferena tambm foi significativa, porm com pbilateral de 0,0028.
Entre os grupos 1 e 3, foram notadas diferenas significantes com pbilateral igual a
zero, tambm, para os parmetros eritrcitos, hemoglobina, hematcrito, neutrfilos
e segmentados. Diferenas significantes foram observadas, com pbilateral de 0,0051
para RDW e de 0,0005 para leuccitos totais (Tabela 11).
27
Tabela 10: Valores de pbilateral obtidos atravs do Teste Exato de Fisher

para a quantidade de hemogramas com valores abaixo dos limites referenciais por
parmetro entre trimestres, onde o ponto de corte pbilateral igual ou acima de 0,01.
Pbilateral para valores abaixo do limite referencial

1 E 2 TRIMESTRE 2 E 3 TRIMESTRE 1 E 3 TRIMESTRE
Eritrcitos 0,0000* 0,0422 0,0000*
Hemoglobina 0,0000* 0,3736 0,0000*
Hematcrito 0,0000* 0,0367 0,0000*
VCM 0,5564 0,2085 0,6706
HCM 0,6441 0,3187 1
CHCM 1 0,2472 0,4372
RDW 1 1 1
L. Total 0,4116 1 1
Neutrfilos 0,1724 0,1399 1
Metamielcitos 1 1 1
Bastes 1 1 1
Segmentados 0,0293 0,0753 0,7250
Eosinfilos 1 1 1
Basfilos 1 1 1
Linfcitos 0,0865 0,2551 0,4372
Moncitos 0,7235 0,7286 0,4567
Plaquetas 0,0293 0,0411 0,7422
* Valores Significantes
28
Tabela 11: Valores de pbilateral obtidos atravs do Teste Exato de Fisher para a
quantidade de hemogramas com valores acima dos limites referenciais por
parmetro entre trimestres, onde o ponto de corte pbilateral igual ou acima de 0,01.
Pbilateral para valores acima do limite referencial

Eritrcitos 1 1 1
Hemoglobina 1 1 1
Hematcrito 1 1 1
VCM 0,1389 0,1238 1
HCM 0,2469 0,9999 0,1744
CHCM 1 1 0,5454
RDW 0,0865 0,5261 0,0158
L. Total 0,0038* 0,8244 0,0011*
Neutrfilos 0,0000* 0,6624 0,0000*
Metamielcitos 1 0,5094 0,5454
Bastes 0,0787 0,7859 0,0312
Segmentados 0,0000* 0,7755 0,0000*
Eosinfilos 1 1 1
Basfilos 1 0,4297 1
Linfcitos 1 1 1
Moncitos 0,1443 0,5717 0,0059*
Plaquetas 1 1 0,5454
* Valores Significantes.
29
3.5 COMPARAO ENTRE MDIAS DOS

PARMETROS HEMATOLGICOS POR TRIMESTRE
GESTACIONAL.
As mdias e varincias trimestrais para cada parmetro foram

comparadas entre si pelo Teste de Tukey, obtendo-se a Tabela 13. Quando a
diferena entre varincias trimestrais para determinado parmetro fugia muito da
homogeneidade, os resultados no eram fornecidos pelo programa (Tabela 12). Foi
observado que entre Eritrcitos, Hemoglobina, Hematcrito, RDW, Leuccitos
Totais, Neutrfilos Totais e Moncitos, houveram diferenas significativas entre as
mdias dos grupos 1 e 2 e entre as mdias dos grupos 1 e 3. Os Neutrfilos
Segmentados apresentaram diferena com p < 0,05 entre os grupos 1 e 3 e as
Plaquetas apresentaram diferena significante entre os mesmos grupos (1 e 3). Os
demais parmetros apresentaram varincia muito diversa entre trimestres,
comprometendo a confiabilidade do teste, para o qual so necessrias varincias
mais semelhantes entre os grupos estudados.
Tabela 12: Varincias trimestrais.

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3
Eritrcitos 0,17 0,14 0,15
Hemoglobina 0,94 0,73 0,98
Hematcrito 8,45 6,61 7,98
VCM 27,73 45,23* 28,20
HCM 3,63 5,12* 3,76
CHCM 0,62 0,87 1,06*
RDW 0,47 0,80 0,90
L. Total 4306746,89 4741608,06 5353113,41
Neutrfilos 2909154,96 3411803,49 4269125,19
Metamielcitos 0,00 0,00 61,20*
Bastes 62,11* 9964,77 8543,80
Segmentados 2904637,47 3265987,06 4117539,68
Eosinfilos 19704,88 44106,25* 21569,06
Basfilos 759,53 11360,66* 768,58
Linfcitos 364414,79 348880,47 317469,16*
Moncitos 31726,30 40042,65 46419,06
Plaquetas 2509580 2127970 2526250
* Valores de Varincias que fogem do padro por parmetro.

30
Tabela 13: Valores das significncias obtidos atravs do Teste de Tukey.

Eritrcitos < 0,01 n.s* < 0,01
Hemoglobina < 0,01 n.s < 0,01
Hematcrito < 0,01 n.s < 0,01
VCM x** x x
HCM x x x
CHCM x x x
RDW < 0,01 n.s < 0,01
L. Total < 0,01 n.s < 0,01
Neutrfilos < 0,01 n.s < 0,01
Metamielcitos x x x
Bastes x x x
Segmentados n.s n.s <0,5
Eosinfilos x x x
Basfilos x x x
Linfcitos x x x
Moncitos < 0,01 n.s < 0,01
Plaquetas n.s n.s < 0,01
* n.s: diferena no significante ** x: ausncia de resultado por varincias diferentes.

31
4 DISCUSSO
Em uma primeira anlise, observa-se que a maior quantidade de

hemogramas se concentra no terceiro trimestre gestacional, sendo to grande a
diferena que na prpria coleta dos dados pde ser inferido que tal dessemelhana
ocorreria. Principalmente, pelo que pode ser suspeitado, por ser o terceiro trimestre
o mais delicado da gestao, exigindo maior ateno para o pr-natal, no qual,
erroneamente, algumas mulheres fazem seus primeiros exames.
Grfico 1: Distribuio dos Hemogramas por Trimestres Gestacionais.
4.1 SRIE VERMELHA
Pde ser observado claramente que, na srie vermelha, os valores de

eritrcitos, hemoglobina e hematcrito tiveram alteraes semelhantes, o que pode
ser visualizado nos Grficos 2, 3 e 4 a seguir. Do primeiro para o segundo trimestre,
observou-se uma discreta elevao dos valores mnimos, o que pode significar um
acompanhamento clnico, com uso de suplementao naquelas gestantes que se
encontravam com valores abaixo dos limites aceitveis, situao esta que no pode
ser confirmada, apenas inferida. Os valores mximos, ainda entre os grupos 1 e 2,
sofreram uma discreta reduo. Os valores mdios dos trs parmetros
apresentaram uma queda entre os grupos 1 e 2, a qual, se colocada ao lado do
32
aumento nos valores mnimos e reduo dos valores mximos, permite supor que,
se foi utilizado algum tratamento eficaz para controle da anemia, este ocorreu
apenas entre aquelas gestantes que j se encontravam com hemogramas com
valores reduzidos no primeiro trimestre, visto que as demais no apresentaram
aumentos (Grfico 2). Isto porque os menores valores encontrados para os trs
parmetros esto no primeiro trimestre (eritrcitos em 2,9, hemoglobina em 8,2 e
hematcrito em 24,9), sendo este mnimo relacionado a uma anemia mais
acentuada. Todos estes valores aumentaram no segundo trimestre, contrapondo-se
aos valores mximos e mdios que reduziram.
Grfico 2: Valores mnimos, mximos e mdios de Eritrcitos por trimestre

gestacional.
Grfico 3: Valores mnimos, mximos e mdios de Hematcrito por trimestre

gestacional.
33
Grfico 4: Valores mnimos, mximos e mdios de Hemoglobina por trimestre

gestacional.
Tal reduo na mdia dos parmetros eritrcitos, hemoglobina e

hematcrito, vai de acordo com a literatura, onde o segundo trimestre aquele que
tem a demanda de ferro aumentada, com reduo importante nos nveis de
hemoglobina e eritrcitos. No segundo trimestre onde ocorre, tambm, o mximo
de hemodiluio (por volta da 25 semana, acordando com GEBAUER &
BERTHOLO, 2005), onde a expanso do volume plasmtico ocorre com maior
rapidez, sendo proporcional ao tamanho do feto (FAILACE et al., 2009), justificando
a queda nos valores do hematcrito obtidos neste trimestre.
Ainda com relao a estes trs parmetros da srie vermelha, no grupo 3

observou-se uma reduo dos valores mnimos em relao ao grupo 2, um leve
aumento nos valores mximos, acompanhado de aumento discreto na mdia dos
parmetros. Este balano natural ocorre em virtude do aumento mais moderado do
volume plasmtico por volta do stimo ms gestacional (FAILACE et al., 2009),
permitindo a obteno de valores mais equilibrados de hematcrito (Grfico 3), ainda
que mdia seja inferior ao limite referencial, repercutindo nos parmetros de
Eritrcitos e Hemoglobina que so expressos em "L de sangue (ou seja, que para
seu clculo envolvem o volume total de sangue).
34
Neste grupo (terceiro trimestre), a reduo dos estoques de ferro

maternos maior, por maior ser a demanda de ferro pelo feto (FAILACE et al.,
2009), logo, os nveis hemoglobnicos deveriam encontrar-se mais reduzidos que os
nveis no grupo 2, o que no ocorreu (Grfico 4). Quanto a isto, a priori sugere-se
que tenha sido aumentado o cuidado com os nveis do mineral com uso de
suplementao de ferro que, por praxe, recomendada indevidamente apenas
neste trimestre. Assim, a mdia foi mantida dentro dos valores referenciais, alm da
porcentagem da quantidade de hemogramas com hemoglobina abaixo dos valores
mnimos referenciais ter cado de 38,9% no segundo trimestre para 35,2% no
terceiro trimestre.
Foi observada discreta eritrocitose em todos os trimestres gestacionais,

com frequncia muito reduzida, em virtude de se tratar e apenas um caso em cada
trimestre. Acredita-se que a eritrocitose observada nestas pacientes tenha ocorrido,
provavelmente, por uma combinao entre dois fatores: o aumento fisiolgico da
massa eritride na gestao, estimada como da ordem de cerca de 15% (FAILACE
et al., 2009), e uma possvel desidratao, muito comum na gestao, causada
pelos enjos e vmitos. Nestes raros casos possvel que tenham havido episdios
como estes com as pacientes que apresentaram eritrocitose.
A despeito de tais consideraes, foram condizentes com dados da

literatura (SOUZA et al., 2002; SQUARIELA, 2004 apud VASCONCELOS, 2004;
GEBAUER & BERTHOLO, 2005; FAILACE et al., 2009) as variaes entre tais
parmetros, visto que, ao serem analisados atravs do Teste de Tukey, os valores
mdios de eritrcitos, hemoglobina e hematcrito tiveram diferena significante entre
os grupos 1 e 2 e entre os grupos 1 e 3 (Tabela 13). Assim, pode-se confirmar a
hiptese de que a intensidade da anemia varia de acordo com o trimestre
gestacional, sendo a srie vermelha afetada em grau elevado no segundo trimestre,
mantendo reduzidos seus valores no terceiro trimestre. Esta manuteno nos
valores do segundo para o terceiro trimestre explica a ausncia de diferena
significante entre os trs parmetros nos grupos 2 e 3, o que pode ou no ter
relao com o uso de suplementao de ferro ou de vitaminas no grupo 3.
Assim tambm se comportam os valores mdios comparados pelo Teste

Exato de Fisher (Tabela 10), o qual no aponta diferenas significativas entre a
35
quantidade de hemogramas com valores considerados baixos para eritrcitos

(Grfico 5), hemoglobina (Grfico 6) e hematcrito (Grfico 7) entre o segundo e o
terceiro trimestre, enquanto que a comparao da quantidade de hemogramas com
valores reduzidos entre o primeiro grupo e o segundo e entre o primeiro e terceiro
grupos foram significativas nos trs casos. Entre os grupos 2 e 3, as diferenas
significantes para os parmetros eritrcitos e hematcrito no atingiram o ponto de
corte de pbilateral < 0,01, mas seriam significantes se fosse admitido ponto de corte de
pbilateral < 0,05 (apresentaram pbilateral de 0,0422 e 0,0367, respectivamente).
Grfico 5: Quantidade de hemogramas com Eritrcitos dentro da faixa de

normalidade, acima da faixa de normalidade e abaixo da faixa de normalidade por
Grfico 6: Quantidade de hemogramas com Hemoglobina dentro da faixa de

36
Grfico 7: Quantidade de hemogramas com Hematcrito dentro da faixa de

Tem-se, assim, entre os grupos 1 e 2 e grupos 1 e 3 no apenas uma

significncia na quantidade de gestantes com hemogramas com valores abaixo da
referncia para tais parmetros, como uma significncia entre os valores mdios
trimestrais.
A reduo do valor mdio do Eritrcitos um fator aceitvel na gestao,

por ocorrer um aumento na produo da massa eritrocitria de 15 a 20%, enquanto
que o volume plasmtico pode chegar a um aumento de 30 a 40% em torno do
quinto ms de gestao at 60% no caso de gestao gemelar, superando
significativamente o aumento dos eritrcitos (FAILACE et al., 2009; NASCIMENTO,
2005).
Observa-se ainda que, para diagnstico da anemia por deficincia de

ferro, por exemplo, os parmetros Hemoglobina e Hematcrito no so
considerados bons para serem usados como indicadores da instalao da anemia
na viso de alguns autores (NASCIMENTO, 2005). Isto se deve pelo fato de que no
so alterados inicialmente, mas apenas aps significantes redues de ferro e
consequentes redues nos nveis hemoglobnicos. Nos dados obtidos a reduo
significativa tanto do hematcrito quanto da hemoglobina so justificadas em virtude
do aumento do volume plasmtico na hemodiluio, no devendo serem
37
confundidas a uma primeira anlise com outras anemias, incluindo a anemia

ferropnica. Tem-se que, na impossibilidade de realizao rotineira do teste tido por
padro-ouro para determinao de ferro, a hemossiderina da medula ssea, pela
coleta de material para tal teste ser altamente invasiva, o teste a ser utilizado deve
ser o da dosagem da Ferritina srica, sendo esta altamente indicadora de depleo
de ferro quando com valores reduzidos (PAIVA et al., 2000), bem como os valores
para ferro srico na anemia ferropnica (CANADO & CHIATTONE, 2002).
A variao na quantidade de hemogramas onde os ndices VCM, HCM e

CHCM estavam abaixo dos valores referenciais no apresentou diferena
significante entre os trs grupos quando analisados atravs do Teste Exato de
Fisher, entretanto ocorreu um aumento muito discreto entre as mdias dos grupos 1
e 2. Entre os grupos 2 e 3, as mdias sofreram uma reduo discreta, ficando com
valores semelhantes aos do grupo 1. Em especial, o espectro de variao nos
valores no segundo trimestre foi mais elevado que nos demais (Tabela 14).
Tabela 14: Valores mximos, mnimos e mdios de VCM, HCM e CHCM nos trs
trimestres gestacionais.
PRIMEIRO TRIM SEGUNDO TRIM TERCEIRO TRIM
MIN MAX MED MIN MAX MED MIN MAX MED
VCM 73,6 103,1 87,06 61,8 121,6 88,21 68,5 106,9 87,78
HCM 23,8 35,6 29,07 20,2 38,7 29,47 23,5 35,6 29,28
CHCM 30,8 35,9 33,42 26,4 36,7 33,46 27,5 38,5 33,38
* Reproduo de parte da Tabela 4, apresentada nos Resultados.
A anlise atravs do teste de Tukey no pde ser realizada para estes

parmetros uma vez que o teste tem como premissa uma varincia
aproximadamente igual nos seus conjuntos, ou seja, os valores de mximos,
mnimos e mdios devem ser suficientemente prximos quando comparados entre
os trs grupos (Tabela 12 e Tabela 4). Tal aumento no espectro de valores foi
alertado quando se tentou realizar o teste e impossibilitou a concluso da anlise.
Entretanto, pode ser observado que os valores mdios no apresentam alteraes
significativas entre si, mantendo-se em uma situao quase constante, no sendo de
extrema importncia a realizao deste teste para tal constatao.
38
Para os trs parmetros em questo, observou-se que houveram tanto

hemogramas que apresentaram valores acima dos limites superiores das referncias
(referncias constantes na Tabela 1), quanto hemogramas com valores abaixo da
referncia. Tal variao, observada mesmo no decorrer da gestao, impede uma
anlise direcionada, visto que a gestao no apontou para variaes em um
sentido seja reduzindo ou aumentando os valores, mas, pelo contrrio, o que se teve
foi uma maior variabilidade nos dados, causando o aumento do espectro no segundo
trimestre gestacional, mais controlado, por assim dizer, no terceiro trimestre pela
estabilizao no aumento plasmtico.
A anlise no VCM, portanto, deve ser realizada com cautela pelo fato de o
valor deste parmetro sofrer variaes em virtude de anemias carenciais, reduzindo
na ferropnica e aumentando nas megaloblsticas. Por outro lado, existe uma
questo polmica que envolve o VCM na gestao: existem autores que afirmam ser
comum a ocorrncia de um aumento de 2 a 4 fL no VCM neste perodo (FAILACE et
al., 2009), enquanto outros autores afirmam que os parmetros que avaliam
caractersticas individuais das hemcias VCM, HCM e CHCM no sofrem
alteraes (NASCIMENTO, 2005). No presente estudo foram observados
hemogramas com reduo e hemogramas com aumento para este parmetro
(Grfico 8), a exemplo do grupo 2, onde 7,96% dos hemogramas estavam abaixo da
normalidade e 5,75% estavam acima da normalidade.
O VCM, para que se permita classificar o tipo de anemia, deve ser

analisado em conjunto com o RDW. Se o VCM apresenta valores inferiores a 80fL
(hemcias microcticas) e o RDW encontra-se aumentado, tem-se um indicativo de
anemia ferropnica atual e se o VCM tem valores acima de 80fL e o RDW est
aumentado, forte indicativo de anemia ferropnica recente (FAILACE et al., 2009).
No presente trabalho foram observados aproximadamente 5,2% dos hemogramas
que apontaram valores aumentados para RDW no grupo 3; 3,54% no grupo 2 e
0,62% no grupo 1.
39
Grfico 8: Quantidade de hemogramas com VCM dentro da faixa de normalidade,

acima da faixa de normalidade e abaixo da faixa de normalidade por trimestre
gestacional.
Apesar de no terem sido observadas diferenas significantes pelo Teste

Exato de Fisher entre as quantidades de hemogramas com RDW acima do limite
referencial superior quando admitido pbilateral < 0,01 (0,0865 entre o primeiro e
segundo trimestres e 0,0158 entre primeiro e terceiro trimestres), foram obtidas
diferenas significativas entre os valores mdios de RDW atravs do Teste de Tukey
entre os grupos 1 e 2 e 1 e 3, ambas com valor de p < 0,01 (Tabela 13). Esta
diferena entre as mdias obtidas indica que a gestao tem forte relao com a
alterao na forma, no tamanho e/ou na intensidade da colorao de hemcias,
aumentando a variabilidade dos eritrcitos. Este fato pde ser observado com a
varincia aumentada nos ndices VCM, HCM e CHCM, onde as hemcias
apresentavam-se alm e aqum dos limites referenciais. Tal achado enfatiza a
contraposio da anemia ferropriva com a gestao, onde, por exemplo, o VCM
estaria reduzido em virtude da reduo na quantidade de contedo hemoglobnico e
aumentado em virtude da gestao (a controvrsia entre autores acima
mencionada).
O RDW variou entre os grupos com aumento dos valores mdios, porm
estes se mantiveram dentro da faixa de referncia. Realizada uma comparao
entre os hemogramas dos trs grupos que apresentaram RDW aumentado, ou seja,
40
anisocitose, tem-se que no segundo trimestre, 37,5% dos hemogramas com RDW
alto apresentam VCM baixo, sugerindo anemia ferropnica atual, bem como 29,4%
dos hemogramas com RDW aumentado do terceiro trimestre. No segundo trimestre,
62,5% dos hemogramas com RDW aumentado apresentaram VCM normal, e das
gestantes do terceiro trimestre, 70,6% dos hemogramas (porcentagens em valores
aproximados) apresentaram VCM normal, logo, sugerindo anemia ferropnica
recente, muito embora o diagnstico de anemia ferropnica s possa ser confirmado
atravs da dosagem de ferritina e/ou de ferro srico (PAIVA et al., 2000), foi possvel
inferir tais relaes com base nas afirmativas de FAILACE et al., 2009. No primeiro
trimestre, apenas uma gestante apresentou RDW alto e esta estava com VCM
normal (Tabela 15).
Tabela 15: Nmero de hemogramas com RDW alto e a porcentagem destes

hemogramas que apresentam VCM baixo e normal, respectivamente, para os
trimestres gestacionais.
RDW Alto VCM baixo % VCM normal %
1 Trimestre 1 0 100
2 Trimestre 9 37,5 62,5
3 Trimestre 18 29,4 70,6
A partir dos dados de VCM, HCM e CHCM no foi possvel estabelecer

comparao com dados da literatura, visto que a prpria literatura aponta para
pontos por vezes opostos, sem convergncia. E, bem como a literatura, os dados
para estes parmetros no se apresentaram convergentes, refletindo-se
trimestralmente com espectros variados e aumentados, tanto para aqum quanto
para alm dos limites esperados, no seguindo uma linha, mas abrindo um leque.
Leque este que pode ter sido formado por conta dos dois pontos de vista
apresentados por diferentes autores.
A ausncia visvel de significncia entre as mdias dos valores de VCM,

com todos os trimestres situando-se acima do mnimo aceitvel (ausncia de
microcitose) foi de encontro com a poro da literatura que prev uma reduo tanto
no VCM quanto no CHCM com o aumento da demanda de ferro. No corrente
trabalho, apesar do aumento da demanda, no foi observada reduo nos valores
mdios. Esta ausncia de reduo pode se dever ao nvel socioeconmico das
41
gestantes estudadas, onde tem-se uma certa homogeneidade pelo fato de que os
dados foram coletados de uma clnica particular, onde a realizao dos exames
exige um plano de sade privado ou um atendimento particular, situando-se a
populao do estudo na classe mdia alta. Por este fator, provvel que as
gestantes sejam bem nutridas e faam uso de suplementao de ferro e/ou de cido
flico e vitamina B12, dependendo da necessidade pelo acompanhamento mdico,
mantendo a mdia dentro dos parmetros referenciais.
esperado que ocorra uma alterao progressiva nos eritrcitos em

funo do aumento na discrepncia de formas e volumes dos eritrcitos. Tal fator foi
observado no estudo, resultando em aumento do RDW tambm progressivamente.
Pode-se inferir aqui, a partir da quantidade predominante de hemogramas com RDW
aumentado e VCM normal, que foi utilizada a suplementao com ferro, visto que tal
combinao de situaes entre os parmetros indica forte possibilidade de anemia
ferropnica recente.
Uma vez que o CHCM no apresentou diferena significante e com a

obteno de apenas uma minoria de hemogramas que apresentam valores
reduzidos para este parmetro (Grfico 13), controversa a hiptese de anemia por
carncia de ferro neste grupo com CHCM normal ou elevado, visto que a falta de
contedo hemoglobnico em virtude de carncia de ferro, necessariamente, afetaria
o CHCM. Cabe aqui a hiptese de hemodiluio (anemia fisiolgica da gestao) em
virtude da gestao maioria dos hemogramas coletados. De outra maneira, pode
ser explicada a ausncia de alteraes pelo fato de uma possvel carncia de ferro
estar sendo suprida ou mesmo ainda no manifestada nestes parmetros,
manifestao esta que ocorreria naturalmente em um momento posterior (PAIVA et
al., 2000). No pode ser realizada nenhuma inferncia conclusiva a este respeito por
no haverem sido coletados ou tabelados dados de ferritina ou ferro srico para
comprovao da depleo.
importante ressaltar a diferena entre anemia por carncia de ferro e

hemodiluio no ponto em que a anemia por carncia de ferro se caracteriza por
alteraes na srie vermelha traduzidas como hemcias microcticas (VCM) e
hipocrmicas (CHCM), ou seja, alteraes que afetam as hemcias individualmente
42
(GEBAUER & BERTHOLO, 2005). Na hemodiluio, as alteraes decorrentes do

aumento do volume plasmtico terminam por influir nos parmetros analisados da
srie vermelha, quais sejam: reduo no nmero de Eritrcitos, por ser calculado em
relao ao volume (milhes/mL); Hemoglobina, pelo mesmo motivo (g/dL);
Hematcrito por levar em considerao a relao do volume total com o volume da
massa eritrocitria. A gestao afeta tambm parmetros individuais por implicar em
elevao do VCM de dois a quatro fentolitros enquanto que na anemia por
carncia de ferro, o VCM seria reduzido em virtude da reduo no contedo
hemoglobnico (FAILACE et al., 2009) entretanto tal afirmao controversa; HCM
e CHCM, por sua vez, podem sofrer alteraes de outros diversos parmetros, como
anisocitoses, graus diferenciados de hemodiluio, idade da gestao, dentre
outros. Logo, no so estes trs parmetros (VCM, HCM e CHCM) bons indicadores
de anemia em gestantes, tanto pelas suas variaes estarem relacionadas s de
outros parmetros, comprometendo a anlise estatstica, quanto por haver
controvrsia na literatura, comprometendo as concluses decorrentes das mesmas
anlises (NASCIMENTO, 2005).
Com relao s alteraes observadas, apenas uma paciente apresentou

hemograma com traos que levam suspeita de carncia de cido flico e/ou
vitamina B12, visto que seus hemogramas (um realizado no segundo trimestre e
outro no terceiro trimestre) apresentaram os maiores valores para VCM, e em
situao de decrscimo (o maior esteve no segundo trimestre). Logo, esta carncia,
no grupo estudado, no representa um fator predominante, pelo contrrio. E ainda,
se estiver presente em outras das gestantes estudadas, encontrava-se controlada,
com o acompanhamento e tratamento adequado.
Em suma, observa-se que nos grupos estudados a carncia de ferro

observada a partir da anlise das caractersticas do hemograma no parece ser
predominante, e sim a anemia fisiolgica, diferentemente dos dados da literatura
abordados neste trabalho, possivelmente relativos a grupos mais heterogneos
socioeconomicamente, que englobavam, seno em totalidade, em grande parte
mulheres que apresentavam carncias nutricionais. Tal achado no deve direcionar
ao abandono dos cuidados com acompanhamento mdico e uso de suplementao
e deve ser tido apenas como indicativo de que esta parcela da populao no se
mostrou afetada pela anemia ferropnica. Para comprovao da concluso obtida,
43
seria necessria a coleta de exames complementares para avaliar o

estabelecimento ou no da carncia de ferro em algum momento com posterior
administrao de suplementao, ou de aplicao de questionrios em um novo
estudo, no sendo retrospectivo, portanto.
4.2 SRIE BRANCA
Na srie branca foi observado que o nmero total de Leuccitos mostrou

um aumento nos valores mnimo, mximo e mdio entre os grupos 1 e 2, conforme a
literatura assevera (SOUZA et al., 2002; GEBAUER & BERTHOLO, 2005). A
quantidade de hemogramas com valores acima dos limites referenciais no primeiro
trimestre foi de 7,45%, aumentando para 17,7% no segundo trimestre e para 18,5%
no terceiro (Grfico 9), onde, de acordo com FAILACE et al. (2009), so comuns na
gestao, no sendo raras as contagens de leuccitos acima de 20.000 "L. No
presente trabalho, o valor mximo encontrado chegou a 19.700 no terceiro trimestre.
Uma vez com os valores aumentando no decorrer da gestao (Grfico 10), apesar
de uma manuteno dos mesmos do segundo para o terceiro trimestre, foi
constatada a relao da gestao com o aumento no nmero de leuccitos totais.
Grfico 9: Quantidade de hemogramas com Leuccitos Totais dentro da faixa de

44
Grfico 10: Valores mnimos, mximos e mdio para Leuccitos Totais por trimestre
gestacional.
Com relao a este parmetro, tem-se que foram obtidas diferenas

significativas atravs do Teste Exato de Fisher entre a quantidade de hemogramas
com valores acima da faixa da normalidade nos grupos 1 e 2 (com pbilateral de 0,0038)
e entre os grupos 1 e 3 (pbilateral de 0,0011). Ao ser utilizado o Teste de Tukey para
comparao das mdias trimestrais obtidas, temos que foram significativas as
diferenas entre os mesmos grupos (1 e 2 e grupos 1 e 3), logo, as mdias foram de
certa forma mantidas do segundo para o terceiro trimestre gestacional, acontecendo
um aumento abrupto nos valores no segundo trimestre (Tabela 13).
No que diz respeito aos Neutrfilos Totais, tem-se que estes

apresentaram um aumento significante na gestao, conforme o esperado e
acordando com a literatura (SOUZA et al., 2002; GEBAUER & BERTHOLO, 2005),
com aumento na quantidade de hemogramas onde o nmero de neutrfilos
encontrou-se acima da referncia no segundo (39,82%) e no terceiro trimestre
(41,79%) em relao ao primeiro trimestre (17,39% Tabela 7 e Grfico 11), onde
ambos apresentaram diferena significante (pbilateral = 0,0000 em ambos os casos)
anlise a partir do Teste Exato de Fisher. Com relao s mdias para Neutrfilos
obtidas, temos que estas aumentaram com o transcorrer da gestao (Grfico 12),
sendo observadas diferenas significativas entre as mdias do primeiro e do
segundo trimestres gestacionais, bem como entre as mdias do primeiro e do
terceiro trimestres. Houve uma manuteno dos valores nos dois ltimos trimestres,
45
mas persiste a elevao, sendo, dessa forma, este parmetro tambm relacionado
com o avano da gestao, em especial, aumentos relacionados ao segundo
trimestre gestacional bem como o aumento nos Leuccitos Totais analisado acima.
Grfico 11: Quantidade de hemogramas com Neutrfilos Totais dentro da faixa de

Grfico 12: Valores mdios para Neutrfilos Totais por trimestre gestacional.
Acompanhando o aumento no nmero de Neutrfilos Totais, os

Neutrfilos Segmentados tiveram aumento visvel na quantidade de hemogramas
com valores acima da normalidade entre os trimestres (Grfico 13), com diferenas
significantes quando comparadas atravs do Teste Exato de Fisher entre os grupos
46
1 e 2 e os grupos 1 e 3 (ambos com pbilateral = 0,0000). O aumento do primeiro para o

segundo trimestre de gestao claro, permitindo concluir que o avano da
gestao, de fato, contribui para a elevao dos valores de Neutrfilos Segmentados
e que o segundo trimestre gestacional tem grande relao com tal aumento. Os
valores mdios sofreram aumento com o transcorrer da gestao (Grfico 14), e,
quando analisados pelo Teste de Tukey, apresentaram diferena entre o primeiro e
terceiro trimestres, porm com p < 0,05. O aumento observado fundamentado na
literatura, onde afirma-se que ocorre em virtude de uma resposta inespecfica para
garantir o seguro desenvolvimento do feto (GEBAUER & BERTHOLO, 2005).
Grfico 13: Quantidade de hemogramas com Neutrfilos Segmentados dentro da

faixa de normalidade, acima da faixa de normalidade e abaixo da faixa de
normalidade por trimestre gestacional.
Grfico 14: Valores mdios para Neutrfilos Segmentados por trimestre gestacional.
47
Tal aumento no nmero de Neutrfilos Segmentados observado no

presente trabalho ocorre para conferir maior proteo ao feto. Os Neutrfilos
Bastes, por sua vez, aumentaram seguindo de forma mais discreta as alteraes
dos neutrfilos segmentados em funo da demanda aumentada (SOUZA et al.,
2002; FAILACE et al., 2009; GEBAUER & BERTHOLO, 2005), a qual no permite a
maturao completa destas clulas. Foi observada grande diferena entre a
quantidade de hemogramas com valores acima da normalidade para neutrfilos
bastes do segundo e terceiro trimestres em relao ao primeiro trimestre (Grfico
13), entretanto tal diferena no atingiu o ponto de corte estabelecido por este
trabalho, situando-se prximo do ponto de corte, entretanto sem diferena
significativa (pbilateral de 0,0787 entre o primeiro e segundo trimestres e de 0,0312
entre o primeiro e terceiro trimestres) atravs do Teste Exato de Fisher (Tabela 11).
As mdias de Neutrfilos Bastes aumentaram consideravelmente do primeiro para
o segundo trimestre e deste para o terceiro, sendo que neste ltimo trimestre foram
obtidos 12 hemogramas com valores acima do limite mximo. No foi possvel,
entretanto, realizar o Teste de Tukey para este parmetro por esta varincia ter sido
muito grande (Tabela 12).
Os valores mdios de Eosinfilos apresentaram aumento no segundo

trimestre em relao ao primeiro e leve queda no terceiro trimestre. aceitvel tal
elevao muito embora no tenha necessariamente alguma relao direta com a
gestao, e sim com a ocorrncia de infeces paralelas. Estes tm relao
intrnseca com parasitoses, casos estes nos quais seria interessante seu estudo,
entretanto, no pode ser inferido nada a este respeito por no ter havido coleta de
exames complementares neste estudo para permitir a anlise conjunta do
hemograma com tais infeces (COSTA et al., 1960). Foi observada maior
quantidade de hemogramas que apresentavam valores acima da faixa da
normalidade no terceiro trimestre gestacional, entretanto no apresentou diferena
significativa em nenhum momento, com pbilateral mnimo entre o primeiro e o terceiro
trimestre, de 0,7962. Tampouco os valores mdios apresentaram alteraes
significativas visveis, com o Teste de Tukey comprometido pela divergncia na
varincia entre os trimestres (Tabela 12). A ausncia de diferenas constatada leva
a crer que este parmetro no tem relao suficiente com o curso da gravidez a
48
ponto de sofrer alteraes significativas, tendo maior relao com necessidades

especficas de proteo, no caso de parasitoses, por exemplo.
Situao semelhante anlise dos Eosinfilos foi observada com os

Basfilos, que no apresentaram diferenas significantes na quantidade de
hemogramas com valores que fogem dos limites referenciais entre os grupos, e sua
mdia trimestral apresentou queda gradual at o terceiro trimestre, apesar do valor
mximo encontrado estar no segundo trimestre, tal valor uma exceo. Se
calculada a mdia excluindo este dado, temos que esta passa a 4,37, bem reduzida
quando comparada s dos outros grupos. A diferena entre as mdias tampouco foi
significante.
Os valores obtidos para Moncitos tambm tiveram um aumento entre os

trimestres, sintetizado pelo aumento nos seus valores mdios, os quais, quando
comparados pelo Teste de Tukey tm diferenas significantes entre os grupos 1 e 2
e grupos 1 e 3. A quantidade de hemogramas com valores acima da normalidade de
Moncitos variou de forma significativa entre o primeiro e o terceiro trimestre,
aumento este que acompanha as variaes dos nveis de Neutrfilos.
De maneira diversa, os Linfcitos sofreram queda gradativa do primeiro

ao terceiro trimestre, apesar de o valor mximo encontrado estar no segundo
trimestre. A queda no nmero de linfcitos est de acordo com a literatura
(GEBAUER & BERTHOLO, 2005; PEREIRA et al., 2005), onde, durante a gestao,
a despeito do aumento nos neutrfilos e outras clulas brancas, os linfcitos tm
valores reduzidos em virtude da supresso das funes imunolgicas celular e
humoral na gestao para que seja acomodado um "corpo estranho", no caso, o
feto. Tal reduo no nmero de linfcitos sugestiva de uma resposta inespecfica
do organismo materno, favorvel ao desenvolvimento do feto, concluso tambm
alcanada em estudo realizado por GEBAUER & BERTHOLO (2005). A reduo na
mdia trimestral de linfcitos ocorreu, entretanto no foi significativa a diferena na
quantidade de hemogramas que apresentava valores fora da faixa de referncia.
Quanto aos valores trimestrais, a varincia foi desigual entre os trimestres (Tabela
12), de forma que o Teste de Tukey no pode gerar resultados confiveis, mas ao
observar as mdias, percebe-se que as redues no so muito acentuadas
(Grfico 15), sem diferena significante, portanto.
49
Grfico 15: Valores Mdios de Linfcitos.
No estiveram presentes nos hemogramas promielcitos ou mielcitos.

Apenas dois hemogramas apontaram presena de metamielcitos, e o valor mximo
encontrado no significativo a ponto de indicar reao leucemide (apenas 1%).
4.3 - PLAQUETAS
As Plaquetas tiveram valores mdios que apresentaram reduo do

primeiro ao terceiro trimestres, entretanto tais redues nos valores mdios foram
muito discretas. No sendo observadas diferenas significativas entre a quantidade
de hemogramas por trimestre com alteraes plaquetrias, admite-se a hiptese de
nulidade no Teste de Fisher para todas as comparaes realizadas com relao
quantidade de hemogramas. Ocorreu uma reduo significativa (anlise atravs do
Teste de Tukey com p < 0,01) entre as mdias do primeiro e do terceiro trimestre em
virtude de uma diminuio gradual destes valores, sendo relacionada ao avano da
gestao (Grfico 16).
50
Grfico 16: Valores Mdios de Plaquetas (:10!).

51
5 CONCLUSO
Com o presente trabalho foi possvel concluir, de acordo com o esperado,

com relao srie vermelha que:
1. Os nveis de Eritrcitos, Hemoglobina e Hematcrito reduziram em relao ao

volume total de sangue, com reduo acentuada no segundo trimestre
gestacional, tendo relao com o avano da gestao. As alteraes indicam
fortemente anemia fisiolgica da gestao, com aumento extremado no
segundo trimestre e aumento reduzido no terceiro;
2. Os ndices VCM, HCM e CHCM apresentaram valores muito variados, no

permitindo que fosse realizada a anlise estatstica adequadamente. As
diferenas, tanto entre valores mdios trimestrais quanto entre a quantidade
de hemogramas fora da normalidade por trimestre, no foram significantes.
Tais achados podem significar que:
a. o avano da anemia no tem relao com o avano da gestao;
b. se os grupos apresentam depleo de ferro, este est sendo tratado,

inclinando-se, neste sentido, o fato de que as gestantes so da classe
mdia alta, com alimentao e condies de tratamento melhores;
c. os parmetros sofrem variaes que ora podem levar reduo destes

valores (anemia ferropnica) e ora podem levar ao seu aumento
(anemia megaloblstica), no podendo ser concludo nada a respeito,
apenas sugerido, uma vez que seriam necessrios exames
complementares para a classificao das anemias;
d. a gestao interfere nestes parmetros que avaliam as caractersticas

individuais das hemcias aumentando-os, ampliando a varincia dos
valores encontrados.
3. Os valores mdios de RDW encontrados tiveram diferenas significantes

entre trimestres, sugerindo relao entre o aumento do RDW e o avano da
52
gestao. A maioria das gestantes que apresentou RDW elevado, estava com
VCM normal, o que a literatura afirma significar anemia ferropnica recente,
logo, tratada. So necessrios exames complementares para anlise da
anemia carencial por existirem tratamentos concomitantes.
Quanto srie branca e s plaquetas, foi concludo que o trabalho foi

de acordo com a literatura, visto que:
1. Os Leuccitos totais e os Neutrfilos totais apresentaram aumento

significativo ao longo da gestao, em especial no segundo trimestre
gestacional. Conclui-se que a gestao implica em elevao nestes nveis,
primando por uma maior proteo materna e fetal em resposta inespecfica
durante o perodo gestacional;
2. Os Neutrfilos Segmentados, Bastes e Monocitos aumentaram no

transcorrer da gestao devido ao grande aumento na demanda por
neutrfilos acarretando no desvio esquerda fisiolgico;
3. Os Linfcitos apresentaram valores que reduziram no transcorrer da gestao

com grande varincia trimestral, apontando uma relao da idade gestacional
com a supresso da resposta imune celular atravs dos Linfcitos;
4. A Leucocitose e a Linfocitopenia combinadas (ambas observadas neste

trabalho) so responsveis pela adequao do organismo materno nova
situao durante a gestao, garantindo a proteo do feto por aumentarem
as defesas e, tambm, seu desenvolvimento seguro pelo fato de esta
supresso imunolgica acontecer para a acomodao do feto como um
corpo estranho sem consequncias negativas;
5. As Plaquetas, assim como os Linfcitos, apresentaram valores que

decresceram com o transcorrer da gestao. Conclui-se que tal variao tem
relao com a idade gestacional, mais acentuada ao seu final. Logo,
importante atentar para as variaes plaquetrias para monitorar e controlar
um possvel desenvolvimento de complicaes relacionadas ao parmetro,
como a trombocitopenia gestacional.
53
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58

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR

INSTITUTO DE CINCIAS BIOLGICAS

ALESSANDRA GORAYEB MARTINS

ALTERAES HEMATOLGICAS NA GESTAO

ALTERAES HEMATOLGICAS NA GESTAO

Trabalho de Concluso de Curso

Orientadora: Profa Dra Rita de Cassia

ALTERAES HEMATOLGICAS NA GESTAO

Trabalho de Concluso de Curso

Local e data da defesa: Belm (PA), 16 de dezembro de 2009.

Profa Dra Rita de Cassia Mousinho Ribeiro - Orientadora

Prof. Dr. Luiz Carlos Santana da Silva

Prof. Dr. Jos Ricardo dos Santos Vieira

Prof Dr Izaura Maria Viera Cayres Vallinoto Suplente

Ao meu namorado, Paulo Augusto, por me fazer viver em sonhos e sonhar

Agradeo orientadora Prof. Dr. Rita de Cssia Mousinho Ribeiro, por

LISTA DE TABELAS ................................................................................................ vii

1.1 JUSTIFICATIVA ...................................................................................................10

1.2 OBJETIVOS .........................................................................................................11

1.2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................11

1.2.2 OBJETIVO ESPECFICO...............................................................................11

3.1 SRIE VERMELHA ..............................................................................................18

3.2 SRIE BRANCA...................................................................................................21

3.3 PLAQUETAS ........................................................................................................25

3.4 NMERO DE HEMOGRAMAS COM ALTERAES POR TRIMESTRE

3.5 COMPARAO ENTRE MDIAS DOS PARMETROS HEMATOLGICOS

4.1 SRIE VERMELHA ..............................................................................................31

4.2 SRIE BRANCA...................................................................................................43

6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................... 53

Grfico 2: Valores mximos, mnimos e mdios de Eritrcitos por trimestre

Grfico 3: Valores mximos, mnimos e mdios de Hematcrito por trimestre

Grfico 4: Valores mximos, mnimos e mdios de Hemoglobina por trimestre

Grfico 5: Quantidade de hemogramas com Eritrcitos dentro da faixa de

Grfico 6: Quantidade de hemogramas com Hemoglobina dentro da faixa de

Grfico 7: Quantidade de hemogramas com Hematcrito dentro da faixa de

Grfico 8: Quantidade de hemogramas com VCM dentro da faixa de normalidade,

Grfico 9: Quantidade de hemogramas com Leuccitos Totais dentro da faixa de

Grfico 11: Quantidade de hemogramas com Neutrfilos Totais dentro da faixa de

Grfico 13: Quantidade de hemogramas com Neutrfilos Segmentados dentro da

Grfico 14: Valores mdios para Neutrfilos Segmentados

por trimestre gestacional ........................................................................................... 46

Grfico 15: Valores Mdios de Linfcitos. ............................................................... 49

Grfico 16: Valores Mdios de Plaquetas (:10!). ..................................................... 50!

Tabela 2: Distribuio no nmero e porcentagem de gestantes de acordo com o

Tabela 4: Valores mnimos, mdios e mximos por parmetro da Srie Vermelha em

Tabela 5: Valores Absolutos e Percentuais de hemogramas que apresentavam os

Tabela 6: Valores mnimos, mdios e mximos por parmetro da Srie Branca em

Tabela 7: Valores Absolutos e Percentuais de hemogramas que apresentavam os

Tabela 8: Valores mnimos, mdios e mximos de Plaquetas em hemogramas dos

Tabela 9: Valores Absolutos e Percentuais de hemogramas que apresentavam

parmetro entre trimestres, onde o ponto de corte pbilateral igual ou acima de

Tabela 12: Varincias trimestrais. ............................................................................ 29

Tabela 13: Valores das significncias obtidos atravs do Teste de Tukey............... 30

Tabela 15: Nmero de hemogramas com RDW alto e a porcentagem destes

Anemia o problema hematolgico mais comum na gestao e o

A anemia definida pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como a

anemia por carncia de ferro a mais comum do mundo (VASCONCELOS, 2004;

De acordo com a OMS, a grande maioria das gestantes nos pases

O diagnstico de pacientes com anemia por deficincia de ferro em nveis

Na gravidez, a hemodiluio pode ser vista como uma pseudo-anemia,

Com relao hemodiluio, tem-se que, a partir do primeiro trimestre, o

Como caractersticas laboratoriais da anemia por carncia de ferro tem-se

Todos estes parmetros citados, utilizados para determinar a instalao

Logo, a reduo nos nveis de hemoglobina implicam em menor quantidade de