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Rotinas Med Intensiva Na Beira Do Leito Amib PDF
Rotinas Med Intensiva Na Beira Do Leito Amib PDF
Apoio
MEMBROS DA DIRETORIA DA AMIB
BINIO 2002/2003
Presidente: Jairo Constante Bitencourt Othero (RS)
Vice-Presidente: Jefferson Pedro Piva (RS)
1 Secretrio: Luiz Alexandre Alegretti Borges (RS)
2 Secretrio: Jos Maria da Costa Orlando (SP)
1 Tesoureira: Marcelo Moock (SP)
2 Tesoureiro: Odin Barbosa da Silva (PE)
Rotinas em Medicina Intensiva Adulto uma publicao da AMIB - Associao de Medicina Intensiva Brasileira,
com apoio de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.
AMIB Rua Domingos de Morais, 814 Bloco II Conj. 23 So Paulo, SP CEP 04010-100,
Tel: (11) 5575-3832 www.amib.com.br
Projeto e Produo Grfica: MWS Design (11) 3399-3028 - www.amws.com.br
Tiragem: 5 mil. Os artigos aqui publicados so de responsabilidade de seus autores.
Correspondncias devem ser enviadas AMIB.
Consultores
Bruno Caramelli
Instituto do Corao - Incor - HCFMUSP
So Paulo/SP
Dcio Diament
Instituto de Infectologia Emlio Ribas
So Paulo/SP
Lgia Fruchtengarten
Hospital Municipal do Jabaquara
So Paulo/SP
Marcelo Moock
Hospital Geral de Pedreira
So Paulo/SP
Srgio Graff
Secretaria Municipal da Sade
So Paulo/SP
Colaboradores
Aguinaldo Bicalho Ervilha Jnior Jos Ramos Martins
Alberto Luiz Fernandes dos Santos Jos Roberto Carvalho Diener
Aleksander de Azevedo Dantas Juarez de Paula
Alessandra Athayde Laert de Oliveira Andrade Filho
Alexandre Serafim Leandro Taniguchi
Almiro Cavalcante Rocha Neto Leonora Scherer
Andr Albuquerque Lucas Vieira
Andr Luiz Martins Guedes Luis Henrique Del A. Tarrag Carvalho
Andra Bezerra de Melo da Silveira Luiz Antonio de Azambuja
Antonio Carlos Mugayar Bianco Luiz Henrique Lorea de Lorea
Antonio Carlos Penteado Borges Marcelo Britto Passos Amato
Arnaldo Duarte Loureno Marcelo da Costa Maia
Bruno da Costa Rocha Marcelo Moock
Carlos Broncher Marcos Freitas Knibel
Carlos Jardim Maria Beatris Torres Miranda
Carmen Slvia Valente Barbas Maria de Ftima Mora Filippini
Csar Augusto Lemos Maria do Carmo Manfredini Elisbo
Claiton Saccoi Ferreira Maria Rosenete S. DEste
Darlan Martins Lara Maurcio de Nassau Machado
Deluana Cunha Moleta Maxwell Goulart Barreto
Desanka Dragosavac Miguel Angel Sicolo
Domingos Leonardo Cervalo Murillo Soares Tatagiba
Eduardo Borges Omar de Tarso Gomes Bedin
Eduardo Leite Orlando Jorge Gomes Conceio
lcio Tarkieltaub Oswaldo Soares Beppu
Emerson Fracarolli Patrcia Lovate
Fabiano Pinheiro Paula Fernanda da Mata
Ftima Barbosa Cordeiro Paulo Antnio Chiavone
Firmino Haag Ferreira Junior Paulo Csar R. Carvalho
Flvio Monteiro de Barros Maciel Paulo Jos Bertini
Francisco Antnio Duarte Jr Pedro Caruso
Frederico Leon Arrabal Fernandes Pedro Ernesto Caron
Giancarlo Sanches Rafael Oliv Leite
Gilberto Costa Gomes Redimir Goya
Guilherme de Paula Pinto Schettino Reinaldo Valeriano C. Pizzol
Humberto Alves de Oliveira Rogrio Ribeiro da Silveira
Irinei Melek Sandro de Figueiredo
Ivan Lopes S. Thiago Filho Slvia de C. Jardin
Jairo Paiva Simone da Silva Afonso
Joo Bosco Mdici Carvalho Simone Naomi Sato
Jos Antnio Abrantes Snia Ferraz de Andrade Miranda
Jos Carlos Bachettini Jr Valter Ferreira da Silva
Jos Maria da Costa Orlando Volnei Martins Castanho
Nossa Aldeia continua crescendo...
...e no vamos desistir at a AMIB ficar do
Tamanho do Brasil!
Delrio de grandeza? Mais uma promessa para cair no vazio, como tantas outras a que
ns brasileiros j nos habituamos a no dar credibilidade?
No! Trata-se a rigor de uma imposio dos nossos tempos. Na era da globalizao ns
temos duas opes: ou estamos dentro ou fora da Aldeia Global. Neste contexto marca
registrada do incio do novo sculo a AMIB se auto-imputou a misso de unificar todos
os dialetos intensivistas falados em nosso pas. Isso mesmo, o projeto Beira de Leito
uma espcie de snscrito, uma lngua universal que chega para facilitar o dilogo entre os
praticantes da Medicina Intensiva.
bom esclarecer, no entanto, que oferecer diretrizes gerais no preparo de um menu
que possa ser apreciado por todo o territrio nacional, no significa proibir que cada
gourmet d seu prprio toque pessoal. Os temperos de preferncia individual, local ou
regional no so proscritos e podero ser utilizados, desde que no comprometam a ca-
racterstica bsica e essencial de cada prato. Ou dito de outra forma, os sotaques conti-
nuaro a existir, desde que no se enclausurem em dialetos prprios e pouco compreensveis
para os demais interlocutores.
Enganam-se, porm, aqueles desavisados ou com intenes de impor regras inflexveis,
com o objetivo velado (e comercial?) de cercear a liberdade de opo de cada UTI na
adoo ou no destes protocolos. Trata-se, a bem da verdade, de recomendaes tcnicas
elaboradas luz do conhecimento mdico-cientfico atualmente disponvel, todavia sem a
pretenso arrogante de oferecer a melhor ou ainda pior! a nica abordagem teraputica
aceitvel frente determinada entidade clnico-nosolgica. A Medicina uma arte que
avana com a liberdade para criar novas alternativas. Chegar ao mesmo destino final
benefcio do paciente perfeitamente possvel, ainda que trilhando caminhos diferentes.
A fim de minimizar experincias pessoais, a AMIB tomou o cuidado de convidar represen-
tantes de diferentes UTIs Brasileiras a darem suas contribuies para o mesmo tema. Em
seguida as rotinas foram submetidas reviso por parte de consultores com reconhecida
vivncia prtica em determinadas reas da Medicina Intensiva. O prximo passo foi nova
depurao dos textos pelos editores responsveis. Finalmente, o texto resultante foi sub-
metido consulta publica no site da AMIB. As contribuies recebidas foram, mais uma
vez, submetidas ao crivo dos consultores.
Imperfeies? Equvocos? Divergncias? Crticas? Sim, apesar desse processo de filtra-
o cuidadoso, elas surgiro com certeza, to logo a publicao esteja finalizada. Motivos
para desmerec-la? Pelo contrrio, nossa inteno mesmo expor essa obra e deix-la
mobilizar mais e mais opinies da comunidade intensivista nacional.
S assim seremos capazes de absorver novas e valiosas contribuies para o seu gradual
aprimoramento.
A Roche Farmacutica acredita que o futuro do cuidado com a sade est em manter o foco
no indivduo. Ao buscar solues criativas e inovadoras, que considerem as necessidades mdi-
cas ainda no atendidas, e ao oferecer aos pacientes medicamentos cientfica e clinicamente
diferenciados e inovativos, a Roche demonstra seu compromisso com a sade, o bem-estar e a
qualidade de vida do Homem.
Roche no Brasil
A Roche est no Brasil desde 14 de maro de 1931 e tem sua sede administrativa em So
Paulo, no Bairro do Jaguar e a fbrica de medicamentos no Rio de Janeiro, em Jacarepagu.
Seu parque industrial no Brasil est entre os mais modernos do mundo, e, em termos
tecnolgicos, (sistemas de produo e controle de qualidade), comparado queles mantidos
pelo Grupo na Europa, Japo e Estados Unidos. A partir do ano 2000, a nossa fbrica de
medicamentos em Jacarepagu recebeu um investimento da ordem de US$ 70 milhes para
ampliar suas linhas de produo. Com a reforma, que deve estar concluda em 2004, a
capacidade instalada passar das atuais 80 milhes de unidades/ano para 150 milhes de
unidades anuais.
Nas ltimas 7 dcadas , a Roche Farmacutica lanou no mercado local diversos medica-
mentos de alta tecnologia, resultado de sua pesquisa e desenvolvimento prprios. A Roche
Brasil conta com mais de 1400 funcionrios e consolida seu lugar de destaque no Pas e na
Amrica Latina, mantendo sua posio de liderana no mercado farmacutico brasileiro.
Essa liderana no s diz respeito tecnologia, mas tambm ao compromisso que a Roche
tem com a sade. Projetos com o intuito de informar e educar a classe mdica so aes
embasadas nesse compromisso. Assim, o patrocnio ao projeto UTI-Beira-de-Leito caracteriza
o apoio que a Roche vem dando s atividades de Educao Mdica Continuada.
posio femoral e dever ser solicitado dis- ceo pois de difcil palpao do pulso (me-
positivo autoesttico de compresso local, nos de 15% em algumas series), e eventual-
permanecendo in loco por uma hora. mente pode estar associado ocluso da ar-
tria radial ipsilateral j manipulada e por-
D) ARTRIA BRANQUIAL tanto potencializando o dfict de perfuso
pelo arco palmar profundo.
Poder ser puncionada em casos de exce-
o, pois se trata de artria de importncia
dominante no membro superior, e principal- COMPLICAES GERAIS
mente em adultos uma eventual leso (trom-
bose em at 25% em algumas sries de mani- Infeco
pulao para CATE) evolui usualmente de Trombose arterial
forma benigna, mas pode adivir isquemia Embolia perifrica
importante e at gangrena. Leso nervosa
Isquemia distal
E) ARTRIA ULNAR Hemorragia
Pseudoaneurisma
Digno de nota esta possibilidade de ex- Fstula arteriovenosa
Sedao, Analgesia e BNM Analgesia em UTI 5
agentes utilizados, quando a analgesia essa ltima forma, a disponvel para admi-
sistmica considerada no tratamento da dor nistrao parenteral.
aguda intensa do paciente grave. H grande A analgesia obtida com 120 mg de codena
variao das necessidades individuais de morfi- por via subcutnea equivale quela conseguida
na A injeo epidural traz analgesia prolonga- com 10 mg de morfina. Seu uso contra-indica-
da, sem bloqueio motor ou instabilidade circu- do nos casos em que existem elevao da pres-
latria. A morfina difunde-se amplamente no so intracraniana ou dependncia de drogas.
LCR, por isso, pode atingir centros respirat-
rios, provocando depresso respiratria tardia. 2. Antiinflamatrios no hormonais (AINEs)
Na instabilidade hemodinmica, a Considerados a baixa potncia e os efeitos
fentanila preferencialmente indicada e, uma colaterais, esses analgsicos no so indicados
vez que diferentemente da morfina no pro- rotineiramente no tratamento prolongado de
voca liberao de histamina. A fentalina tem dor aguda (intensa) em pacientes graves em
maior volume de distribuio e menor vida Terapia Intensiva.
mdia de eliminao que a morfina e promove Sua administrao prolongada associa-se a
intensa depresso respiratria. Seus meta- complicaes expressivas, como disfuno
blitos so inativos. Embora possa agir rapi- plaquetria, hemorragia digestiva e insuficincia
damente, tem eliminao prolongada, sobre- renal. A ao analgsica mais efetiva em casos
tudo aps grandes doses ou em injeo cont- de dores de pequena ou moderada intensidade
nua. A tolerncia desenvolve-se rapidamente gerada por afeces viscerais, tegumentares,
e exige elevao progressiva da posologia, de musculares e articulares e inflamatrias. A asso-
intensidade moderada. ciao com medicamentos morfnicos vantajo-
Alfentanila, sufentanila e remifentanila tm sa, pois tem locais e mecanismos de ao dife-
rpido incio de ao e durao mais curta rentes, permitindo a utilizao de doses meno-
que o fentanil. Isto reduz a possibilidade de res de ambas as drogas. No existem estudos que
acmulo em infuso prolongada e permite r- comprovem que a combinao de um AINES
pida reverso do efeito se interrompida a ad- outro proporcione analgesia superior que cada
ministrao. A remifentanila no tem sido es- um isoladamente.
tudada amplamente em pacientes graves.
Outro opiide amplamente empregado na 3. Clonidina
prtica mdica, a meperidina ou petidina, face Imidazolnico, agonista parcial 2-
ao seu potencial de toxicidade, no recomen- adrenrgico com efeito analgsico, sedativo,
dada para uso prolongado em pacientes graves. hipntico, ansioltico. Associa-se a hipotenso
Por outro lado, opiides menos potentes arterial e bradicardia, mas no parece poten-
como buprenorfina e nalbufina e tramadol so cializar os efeitos depressores respiratrios dos
opes justificadas no tratamento de dor agu- opiides.
da. Vale ressaltar, que o tramadol no altera a
atividade motora do esfincter do ducto biliar FRMACOS UTILIZADOS
e ainda, retarda minimamente o trnsito
grastrointestinal. Morfina
A codena um derivado opiide, agonista Farmacocintica: Incio de ao - EV: cer-
m, usado para alvio da dor moderada, sofre ca de 1 min; IM: 5 min, SC: at 30 min,
desmetilao heptica sendo transformada em Oral e epidural: at 60 min. Pico de efei-
morfina, o que pode contribuir para a ao to: intravenosa: entre 5 e 20 min,
teraputica. intramuscular: at 90 min, subcutnea:
Encontra-se disponvel sob a forma de sais at 90 min, oral: 60 min, epidural ou raqui:
de sulfato e fosfato, por sua hidrossolubilidade at 90 min. Durao da ao: cerca de 4
Sedao, Analgesia e BNM Analgesia em UTI 7
Angina de incio recente, classe III ou IV disfuno grave de ventrculo esquerdo. Uti-
(Canadian Cardiolgy Society), nas ltimas lizar diltiazem 60mg VO trs vezes ao dia
duas semanas, sem dor prolongada (>20min) ou verapamil 80-120mg VO 3x ao dia;
de repouso, mas com probabilidade mode- G) Administrar AAS 200mg VO imediatamen-
rada ou alta de doena coronariana; te e continuar indefinidamente em dose di-
ECG normal ou inalterado; ria. Em caso de hipersensibilidade ao AAS
Marcadores de necrose miocrdica ou intolerncia gastrintestinal maior, utili-
negativos. zar clopidogrel, na dose de 75mg VO, diari-
amente (ateno: em caso de cirurgia de
ABORDAGEM TERAPUTICA revascularizao miocrdica programada,
suspender o uso do clopidogrel 5 a 7 dias
AI Risco Intermedirio ou Alto E Iamssst: antes);
A) Repouso no leito, sob monitorizao cont- H) Iniciar anticoagulao com heparina de bai-
nua do ECG - deteco de isquemia e/ou xo peso molecular SC (ex: enoxaparina 1mg/
arritmias; kg a cada 12h) ou heparina no fracionada -
B) Administrar oxignio sob a forma de cateter bolus IV de 5000UI, seguido de 1000UI/h
de O2 3l/min, na presena de hipoxemia, sob infuso contnua com o objetivo de man-
para manter SaO2>90%; ter valores de TTPA entre 1,5 a 2 vezes o
C) Dinitrato de isosorbida 5mg SL, em caso de controle laboratorial (50 a 70s);
apresentao com dor precordial, seguido I) Inibidores da glicoprotena IIbIIIa esto in-
de Nitroglicerina IV, na dose de 10mg/min, dicados na ausncia de contra-indicaes e
com incrementos de 10mg/min a cada 5 nos pacientes de alto risco. O tirofiban deve
minutos at melhora sintomtica, reduo ser administrado IV na dose de 0,4mg/kg/
da PAS ou aumento da freqncia cardaca min por 30 minutos, seguida de infuso con-
(>10% do basal). No utilizar os nitratos na tnua de 0,1mg/kg/min por 48h a 96h;
presena de PAS<100 ou se o paciente usou Concomitante ao uso dos inibidores da
Sildenafil nas ltimas 24h; GPIIbIIIa, preferir a heparina no fracionada;
D) Sedao e analgesia aos pacientes com dor O abciximab s dever ser utilizado como
isqumica, refratrios teraputica. Utilizar pr-tratamento para interveno coronariana
sulfato de morfina IV, 1 a 5mg. Benzo- percutnea ou quando iniciado na sala da
diazepnicos de horrio, caso no haja con- hemodinmica;
tra-indicao; J) Indicaes de cateterismo de emergncia:
E) Betabloqueadores: primeira dose deve ser isquemia persistente e/ou instabilidade
administrada IV, na presena de dor hemodinmica. A estratgia invasiva preco-
precordial e ausncia de contra-indicaes. ce (cateterismo nas primeiras 24 a 48h) deve
Utilizar metoprolol 5mg IV, sob infuso lenta ser considerada nos pacientes com qualquer
(1 a 2 min), a cada 5 minutos, at completar um dos indicadores de alto risco: isquemia
dose mxima de 15mg ou efeitos desejados recorrente, marcadores de necrose elevados,
(freqncia cardaca 55 a 60bpm e/ou redu- instabilidade clnica, taquicardia ventricular
o da PAS). Iniciar atenolol 25mg - 50mg sustentada, revascularizao miocrdica pr-
VO a cada 12 horas, 15 minutos aps a via ou angioplastia percutnea nos ltimos
ltima administrao IV, ou propranolol 6 meses.
10mg VO a cada 8 horas, titulando a dose;
F) Antagonistas dos canais de clcio (derivados AI Risco Baixo:
no-dihidropiridnicos) devem ser adminis- Investigao atravs de testes no-invasivos
trados na presena de contra-indicaes ao desencadeadores de isquemia - no necessitam
uso dos betabloqueadores e na ausncia de de Terapia Intensiva.
Pneumologia Asma Severa 13
CONSULTOR: Xantina
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho Aminofilina oral - 200 mg VO 6/6 h
Aminofilina endovenosa 240 mg / 10
COLABORADORES: mL / 1 amp
Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente - Ataque 5 - 6 mg/kg de peso (usurio
Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges, crnico 2,5 a 3 mg/kg)
Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal - Manuteno 15 mg/kg/24 h (fumantes
Fernandes, Guilherme de Paula Pinto Schettino, 22 mg/kg/24 h)
Marcelo Britto Passos Amato, Pedro Caruso -
Unidade de Terapia Intensiva - Respiratria. Corticoesteride
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina Hidrocortisona 1 amp - 100 / 300 / 500 mg
da Universidade de So Paulo - Ataque 300 mg EV bolus
Giancarlo Sanches, Jos Ramos Martins - - Manuteno 100 a 200 mg EV 6/6 h
Unidade de Terapia Intensiva Hospital Univer-
sitrio de Maring Metilprednisolona 1 amp - 125mg
- Ataque 125 mg EV bolus
1. PACIENTES ALTO RISCO - Manuteno 40 a 80 mg EV 6/6 h
8. DESMAME
5. EXAMES COMPLEMENTARES
Gasometria arterial Tabela 2. Desmame do paciente
Radiografia de trax asmtico do ventilador mecnico
Hemograma completo 1. FIO2 < 40%
Bioqumica 2. PEEP < 5 cmH20
3. pH > 7,3 e < 7,5
6. CUIDADOS ADICIONAIS 4. Broncoespasmo controlado
Iniciar ventilao com paciente em
5. Resistncia das vias areas < 20 cmH20/L/s
sedao profunda e, quando necessrio,
6. Retirar curarizao e depois a sedao
bloqueio neuro-muscular
Evitar a aspirao freqente de secreo 7. Desmame em PSV ou tubo T
Evitar a instilao de gua destilada na 8. Manter com mscara de venturi, inalao com
2-agonista e corticosteride endovenoso
cnula (usar soro fisiolgico)
ps extubao
Ventilao com gases halogenados ou com
mistura helio/oxignio para broncoes-
pasmo refratrio (medida de exceo) REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
III Consenso Brasileiro de Asma. Jornal de Pneumologia
Volume 28 - Suplemento 1 - Jun 2002
7. COMPLICAES II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal de
Auto - PEEP Pneumologia Volume 26 - Nmero 2 - Mai 2000
Sedao, Analgesia e BNM Bloqueio Neuromuscular em UTI 15
te. Posteriormente pode ser passada por de 150 mg/kg/dia dividida em quatro
via oral. doses a cada seis horas. No disponvel
Itraconazol (Sporanox): indicado somen- comercialmente no Brasil e s pode ser
te nos casos mais leves, pois s pode ser obtida por importao.
utilizado por via oral/enteral. A dose de Outros antifngicos: esto em fase de es-
200 a 400 mg/dia por via oral ou sonda tudo a caspofungina (Cancidas ) e o
enteral. Sua absoro imprevisvel nos voriconazol, ambos bastante promissores
casos mais graves de sepse. A formulao no tratamento de infeces por Candida
para aplicao intravenosa no est dis- sp em diversas situaes clnicas, como
ponvel para uso comercial. AIDS e imunodeprimidos. Estes medica-
5-Fluorocitosina (Ancotil ou Anco- mentos ainda no foram liberados para
bon): pode ser adicionada a anfotericina- uso comercial com esta indicao, estan-
B para efeito sinrgico, mas s pode ser do restritos ao tratamento da aspergilose
usada por via oral/enteral e resulta em resistente a anfotericina-B.
efeitos colaterais importantes, como de- 3- Tratamento de suporte: semelhante ao apli-
presso medular e diarria. Seu uso deve cado nos casos de sepse e choque sptico
ser reservado a casos selecionados. A dose de outras etiologias.
Cardiologia Choque Cardiognico 23
COLABORADORES: DIAGNSTICO
Omar de Tarso Gomes Bedin Policlnica Clinicamente os pacientes se apresentam
Santa Amlia S.C. Ltda hipotensos (PAS<90mmHg), oligricos
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospi- (<20ml/h), com perfuso perifrica ruim,
tal Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP torporosos e/ou agitados (por baixa perfuso
cerebral) e pele mida e pegajosa. Podem apre-
INTRODUO/CONCEITO sentar ou no congesto pulmonar associada,
Corresponde a uma das mais graves com- tendo implicaes teraputicas;
plicaes do IAM, com uma incidncia apro- O diagnstico hemodinmico obtido por
ximada de 6 a 7%; meio da insero do cateter de artria pulmo-
A sndrome do choque cardiognico nar (Swan-Ganz) pelos critrios menciona-
definida como incapacidade do corao em dos acima, na presena de uma resistncia
manter fluxo sanguneo adequado aos teci- vascular sistmica bastante elevada.
dos, resultando em deficincia metablica,
mesmo em repouso, com conseqente hipxia EXAMES COMPLEMENTARES
tissular na presena de adequado volume 1. Radiografia de trax - congesto pulmo-
intravascular; nar/cardiomegalia.
Hemodinamicamente traduz-se por al- 2. Eletrocardiograma - sinais de sobrecarga
guns parmetros: 1) Presso arterial de cmaras esquerdas/arritmias/isquemia
sistlica baixa (<90mmHg ou valor 30 miocrdica.
mmHg abaixo do valor basal por um pe- 3. Gasometria arterial - hipoxemia intensa,
rodo mnimo de 30 minutos); 2) Diferen- reteno de CO2 pode indicar falncia res-
a arteriovenosa de oxignio elevada piratria e necessidade de intubao
(>6ml/dl); 3) Queda do ndice cardaco orotraqueal.
(<2,2 l/min/m2 ). 4. Enzimas cardacas (troponina, CKMB) -
sugestivas de isquemia miocrdica.
ETIOLOGIA 5. Ecocardiograma - avaliar funo ven-
Ocorre em pacientes com disfuno tricular e possveis complicaes do IAM.
ventricular esquerda acentuada e quando cer- 6. Outros exames - alteraes metablicas,
ca de 40% da massa ventricular comprome- anemia, sinais de infeco.
tida em funo do IAM:
- Infarto agudo do miocrdio (VE e/ou VD). ABORDAGEM TERAPUTICA INICIAL
- Complicaes mecnicas no ps-IAM: - Monitorizar o ritmo cardaco, oximetria
Insuficincia mitral; CIV; Ruptura de pa- de pulso, obter acesso venoso (na emergncia
rede livre. dar preferncia a um acesso perifrico, deven-
- Aneurisma de VE. do ser trocado por um acesso central assim
que a compensao inicial seja alcanada).
Outras causas: Administrar O2 - manter SO2 > 90%.
- Miocardites.
- Estgios finais de miocardiopatias. AUSNCIA DE CONGESTO PULMONAR CLNICA
- Obstrues na via de sada do VE (Esteno- Considerar a administrao de volume -
se artica avanada, Cardiomiopatia hiper- utilizar soluo salina isotnica, com quan-
trfica). tidade e velocidade de infuso de acordo
- Ps-operatrio imediato de cirurgia de com os parmetros clnicos (ausculta pul-
24 Choque Cardiognico Cardiologia
CONSULTOR: TCNICA
Flvio Monteiro de Barros Maciel
1. Realizar uma breve assepsia e anti-sepsia
COLABORADORES: local;
Domingos Leonardo Cervalo UTI/ Hospi- 2. Anestesiar o local a ser puncionado com
tal Univ. (HU/UNOESTE) de Presidente 2mL de lidocaina a 2%.
Prudente (SP) 3. Identificar e apresentar a membrana
Jos Carlos Bachettini Jr, Luiz Henrique cricotireide; palpar a frcula esternal
Lorea de Lorea Santa Casa de Misericrdia 4. Fixar as cartilagens tireides e cricide com
de Pelotas (RS) UTI Geral de Adultos a aplicao de uma discreta presso digi-
Laerte de Oliveira Andrade Filho Hospital tal com o polegar e o indicador.
Iguatemi, So Paulo - SP 5. Puncionar a membrana cricotireide, ini-
cialmente direcionando-se a agulha per-
DEFINIO pendicularmente, at que se alcance as vias
areas; aplicar presso negativa ao mbolo.
a designao da estomia conseguida atra- 6. A aspirao de ar significa penetrao na
vs da puno da membrana cricotireide com a traqua.
utilizao de uma agulha de grosso calibre. Sen- 7. Inclinar e introduzir em aproximadamente
do particularmente til no atendimento de cri- 2cm o conjunto (agulha introdutora + ca-
anas menores de 12 anos por permitir ventil- teter de teflon) no sentido crnio-caudal;
las de forma adequada por perodo de at 45 8. Empurrar suavemente o catter para baixo;
minutos, at se obter preparo da intubao ou 9. Conectar um equipo de soro secionado
realizao da cricotireotomia cirrgica. de aproximadamente 10cm;
10. Colocar um adaptador de cnula endo-
INDICAES traqueal infantil outra extremidade do
equipo de soro;
Utilizada quando manobras bsicas (ele- 11. Conectar o conjunto ao ressucitador ma-
vao do mento, trao da mandbula, aspira- nual (AMBU) ; ofertar O2 suplementar
o, cnula de Guedel) e avanadas (ventila- 12. Observar ausculta e insuflao pulmonar
o pr-intubao, intubao endotraqueal, para verificar se a ventilao adequada
cricotireoidostomia por puno cirrgica) para
desobstruo das vias areas superiores, falha- PRECAUES E COMPLICAES:
rem em mant-la patente ou permevel, ou
quando existe uma condio para sua utiliza- Acmulo de CO2
o, de imediato, como, por exemplo, na ocor- Perfurao da parte posterior da traqua,
rncia de leso buco-maxilo-facial grave, as- perfurao esofgica
sociada leso de coluna cervical com pacien- Enfisema sub-cutneo e mediastinal
te em apnia. Ventilao inadequada, hipoxemia, morte
Aspirao de sangue, hematomia, leso da
MATERIAL tireide
CONSULTOR: LEMBRETES
Jos Paulo Ladeira O bito constatado no momento do
diagnstico de morte enceflica.
CUIDADOS NA MANUTENO DO DOADOR DE RGOS Causas mais freqentes de ME: Trau-
1. Acessos vasculares adequados (preferen- matismo crnio-enceflico/Acidentes vas-
cialmente centrais) culares cerebrais / Encefalopatia Anxica /
2. Tratamento da Hipotenso Tumor cerebral primrio.
Reposio volmica vigorosa, com Prova calrica: injeo de 50 ml de solu-
cristalides ou colides; preferencial- o salina ou gua gelada no conduto auditivo
mente ringer-lactato. externo, na busca de ausncia de movimentos
PVC entre 8 e 10 cm H2O oculares (nistagmo horizontal em direo ao
Dopamina se necessrio (preferencial- estmulo na resposta normal).
mente at 10 g/Kg/min); a dobutamina Teste da Apnia: ventilar o paciente com
pode ser utilizada para suporte ino- FiO2 de 100% por um tempo mnimo de 10
trpico adicional. minutos, aps os quais coleta-se gasometria
3. Controle metablico arterial basal. No hiperventilar em exagero
Reposio eletroltica conforme neces- (PaCO 2 <28 mmHg). Logo a seguir des-
srio (hipocalemia o distrbio mais conecta-se o paciente do ventilador, manten-
freqente) do-se oferta de O 2 por cateter pelo tubo
Reposio de Bicarbonato de Sdio na traqueal a 10 l/min. A observao contnua
acidose metablica beira do leito durante pelo menos 10 minutos
Hiperglicemia severa deve ser tratada deve confirmar a ausncia de movimentos res-
com insulina para minimizar a perda de piratrios; neste momento, uma segunda
volume por diurese osmtica. gasometria arterial deve ser coletada, sem o
4. Controle da Hipotermia ventilador. O critrio de apnia ser positivo
Calor irradiante (focos de luz sobre t- se obviamente no houver movimentos respi-
rax/abdome) ratrios e a PaCO2 for maior que 60 mmHg
Infuso e ventilao aquecidas (37-40 C) na segunda gasometria. Interrompe-se o teste
Cobertor trmico caso haja movimentos respiratrios ou se hou-
5. Ventilao mecnica ver bradicardia severa, hipotenso ou assis-
Volume corrente de 10 ml/Kg tolia, isto , no apnia ou no condies de
Ajustar FR para manter PaCO 2 em tor- confirmar ME.
no de 40mmHg Doadores vtima de morte violenta, aps
Peep: 5cm H2 O a retirada dos rgos, devero ser autopsiados
Menor FiO 2 para manter pO 2 em Instituto Mdico Legal, onde ser preen-
> 80mmHg chido o Atestado de bito; pacientes com
6. Uso regular de antibiticos profilticos morte natural tero o Atestado de bito pre-
ou teraputicos enchido no prprio hospital.
7. Manter Hb . 10g/dl A Parada cardaca no potencial doador
8. Manter proteo ocular com gaze ume- deve ser tratada habitualmente, pois, quando
decida revertida, o rgo podero ser retirados.
9. Coleta dos seguintes exames: hemo- Em geral, no devem ser considerados
grama, tipagem ABO e Rh, uria, potenciais doadores cadveres:
creatinina, eletrlitos, gases arteriais, ra- Portadores de alguma insuficincia org-
diografia do trax (com PEEP de 5) e nica que comprometa o funcionamento
culturas, anti-HIV, HbsAg, anti-HCV, de rgo e tecidos que possam ser doados,
sorologia para CMV, Chagas e Lues. como insuficincias renal, heptica, car-
Transplantes Cuidados com o Doador de rgos 29
CONSULTOR: FARMACODINMICA
Marcelo Moock Catecolamina sinttica que estimula re-
ceptores beta 1 adrenrgicos. Tem ao
COLABORADOR: inotrpica. Na dose terapetica reduz a Re-
Firmino Haag Ferreira Junior, Hospital Geral de sistncia Vascular Sistmica (ps-carga) e re-
So Matheus - Manoel Bifulco, So Paulo, SP duz as presses de enchimento do Ventrculo
Esquerdo
Classificao Farmacolgica: Adrenrgico
1 Agonista FARMACOCINTICA
Classificao Teraputica: Inotrpico Absoro: Incio da ao em 2 minutos.
Dura at 10 minutos.
APRESENTAO Distribuio: Ampla.
Injetvel: Ampolas de 20 mL com 250 mg. Metabolismo: Inativada no fgado
(metilao).
INDICAES, VIAS E DOSES (ADULTOS E CRIANAS) Excreo: Bile e Urina.
Inotrpico: 2,5 a 10 mcg/kg/mim. Excep-
cionalmente at 40mcg/kg/min. CONSIDERAES ESPECIAIS
Via intravenosa, em infuso contnua. Ajuste a volemia antes de administrar
Diluio recomendada para adultos: dobutamina; use bomba de infuso; certifi-
que-se sobre a qualidade do acesso venoso,
SG5% 230mL
no misture na mesma linha de infuso com
Dobutamina (Dobutrex) 020mL 1mg/mL bicarbonato, heparina, hidrocortisona,
Total 250mL cefalosporinas e penicilina.
Drogas Vasoativas Dopamina 37
Corticides: a prednisona pode ser utili- antidepressivos tricclicos podem ser teis
zada concomitantemente ao aciclovir, vi- nos casos de neuralgia persistente.
sando melhorar o quadro doloroso. Os Suporte vital: deve ser institudo nos ca-
pacientes devem receber inicialmente sos de complicaes graves, como
60mg/dia/7dias, seguidos de 30mg/dia/ pneumonite intersticial ou
7dias e 15mg/dia/7dias. Com este esque- meningoencefalite.
ma h substancial melhora da qualidade Isolamento: de contato, respiratrio e pre-
de vida, com menos dor e com baixa inci- caues universais.
dncia de complicaes. Medidas profilticas: vacinao,
Outros medicamentos para dor, isto , anal- imunoglobulina anti-VZV e quimio-
gsicos narcticos e no-narcticos, devem profilaxia com aciclovir (40mg/kg/dia at
ser usados conforme a necessidade. Os 10 dias aps a exposio).
Neurologia Hipertenso Intracraniana 57
ticos: o uso tpico, sobre o local de inser- cas rotineiras e o critrio clnico. Os cu-
o, de pomadas contendo povidina ou rativos devem ser feitos pelo menos diaria-
mupirocina reduz a incidncia de ICSRC. mente ou sempre que estiverem soltos ou
No entanto, podem aparecer microrganis- molhados. Os equipos podem ser trocados
mos resistentes a mupirocina, como por a cada 72 horas, salvo se houver contra-
exemplo a Candida sp. Alm disso, este indicao mdica. As solues parenterais
medicamento pode alterar o material pls- no tm tempo determinado de goteja-
tico do cateter e por isso deve ser usado mento ou troca, exceto medicamentos com
com cuidado. A povidina pode provocar prazo estabelecido pelo fabricante. Solu-
reaes alrgicas na pele. Pacientes porta- es lipdicas no devem gotejar por mais
dores de S. aureus nasal, cujo risco de ad- de 12 horas e solues de nutrio
quirir ICSRC maior, podem ter este risco parenteral com lipdios no devem exceder
reduzido com o uso de ungento nasal de 24 horas. Hemoderivados devem gotejar
mupirocina. em no mximo quatro horas.
Profilaxia com antimicrobianos intra- Cateteres arteriais perifricos: no h reco-
luminais (antibiotic lock prophylaxis): o mendao de troca rotineira nem de tem-
uso da instilao de soluo de vancomicina po de permanncia. Os curativos devem
associada a heparina e ciprofloxacina no ser dirios ou quando estiverem molhados
lmen do cateter tem sido proposto e al- ou soltos. Os equipos e transdutores de-
guns estudos clnicos demonstraram sua vem ser trocados a cada 72 horas. A solu-
eficcia em reduzir o risco de aquisio de o de lavagem deve ser trocada junto com
ICSRC. Porm, como o uso de vancomicina o equipo (72 horas).
fator de risco independente para a aquisi- Cateteres venosos centrais (inclui catete-
o de enterococo resistente a vancomicina, res de artria pulmonar, hemodilise e ca-
esta prtica no recomendada na rotina. teteres inseridos perifericamente): a troca
Anticoagulantes: a utilizao de heparina rotineira no recomendada. Os curativos
intraluminal ou sistmica reduz o risco de com gaze devem ser trocados cada 48 ho-
trombose do cateter, mas no reduz o risco ras e os transparentes a cada sete dias, ou
de aquisio de ICSRC. A warfarina em quando estiverem molhados ou soltos. Os
dose baixa (1 mg/dia) tambm reduz a in- equipos podem ser trocados a cada 72 ho-
cidncia de trombose de cateter de longa ras, exceto as solues lipdicas, nutrio
permanncia, mas sua utilizao implica parenteral e hemoderivados, cuja troca deve
em complicaes (sangramentos). Catete- seguir as recomendaes descritas acima.
res revestidos de heparina e cloreto de Cateteres umbilicais: no h recomenda-
benzalcnio tambm reduzem o risco de o para trocas rotineiras. Os equipos po-
trombose, mas no est claro ainda se h dem ser trocados a cada 72 horas, exceto
impacto significativo na incidncia de hemoderivados, solues lipdicas e nutri-
ICSRC. o parenteral, que devem seguir as reco-
mendaes acima.
4- Recomendaes para troca de cateteres,
curativos, equipos e solues parenterais REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
Cateteres venosos perifricos: Em adultos, 1. OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et. al.
Guidelines for the Prevention of Intravascular
as trocas devem ser feitas com intervalos de Catheter-Related Infections. MMWR, 2002, 51(RR-
72 a 96 horas. Cateteres inseridos na ur- 10): 1-29.
gncia devem ser trocados em at 48 horas. 2. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et. al. Guidelines for
the Management of Intravascular Catheter-Related
Em pediatria no h recomendao de tro- Infections. Clin. Infect. Dis., 2001, 32(5): 1249-72.
68 Insuficincia Respiratria Aguda na Doena Pneumologia
Pulmonar Obstrutiva Crnica
hipercapnia (PaCO2 >50 mmHg com pH PEEP + auto PEEP < 15cmH2O
< 7,30) refratrias Pico de presso < 50 cmH2O
Acidose grave Presso de plat < 35 cmH2O
Rebaixamento do estado de conscincia Iniciar FIO2 100%, reduzir progressiva-
Instabilidade hemodinmica mente objetivando SaO2 > 90%
Perda dos reflexos de proteo da via area
Complicaes
Parmetros ventilatrios Auto - PEEP
Tubo traqueal com grande calibre (di- Deteriorao hemodinmica
metro 8) Barotrauma
Modo controlado por no mnimo 12 h
Volume corrente 8 mL/Kg Desmame
Baixa freqncia respiratria - 8 a 12 ipm FIO2 < 40 %, PEEP < 5 cmH2O, pH
Altos fluxos inspiratrios > 50 L/min entre 7,3 e 7,5
Relao I:E menor que 1:2 (1:3 - 1:5 ou Retirar bloqueio neuro-muscular e depois
menos, para evitar auto - PEEP) a sedao
PEEP entre 5 e 10 cmH2O ou 85% do Desmame em PSV ou tubo T
auto-PEEP calculado pela manobra de Manter ventilao no invasiva aps
pausa expiratria desmame
Figura. Suporte ventilatrio na agudizadao da DPOC
CONSULTORES: DIAGNSTICO
Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten Os efeitos agudos podem ser classificados
de acordo com o nvel de concentrao
INTRODUO sangnea da carboxihemoglobina (COHb),
O Monxido de Carbono um gs inco- a saber.
lor, inodoro, e com densidade prxima a do
ar. produzido na decomposio incompleta Toxicidade Leve
de toda substncia que contenha tomos de Nveis de 10 a 30% de COHb produzem
carbono como incndios, gases vulcnicos, dor de cabea temporal pulstil, tontura e
cigarro e principalmente aquecedores de gua dispnia.
ou de ambientes mal regulados.O gs doms-
tico no contm mais CO, entretanto o Toxicidade Moderada
monxido pode ser produzido durante sua Nveis de 30 a 50% de COHb produzem
queima. dor de cabea severa, fraqueza, tontura, nu-
seas, vmitos, perda da conscincia,
SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS taquicardia e taquipnia.
produzido na decomposio incomple-
ta de toda substncia que contenha tomos Toxicidade Severa
de carbono como incndios, gases vulcnicos, Nveis de 50 a 80% de COHb produzem
cigarro e principalmente aquecedores de gua perda da conscincia, convulso, coma, para-
ou de ambientes mal regulados. da respiratria e morte.
A baixa oxigenao dos tecidos (hipxia
MECANISMO DE AO TXICA tecidual) em nvel do sistema nervoso central
Os efeitos do CO na sade humana e aparelho cardiovascular provoca distrbios
so conseqncia da sua capacidade de se metablicos e fisiolgicos, com o aparecimento
combinar irreversivelmente com a dos sintomas acima descritos.
hemoglobina, dando lugar formao da
carboxihemoglobina. O transporte de oxi- EXAMES LABORATORIAIS
gnio pelo sangue, desde os pulmes at os Determinar o nvel de COHb na admis-
tecidos, assegurado pela oxihemoglobina so do paciente e repetir a cada 2 ou 4 horas
(hemoglobina combinada com o oxignio) at que o paciente permanea assintomtico
fica desta forma comprometido devido ou os nveis retornem ao normal.
ocupao do centro ativo da hemoglobina Manter monitorao cardaca, eletrlitos,
pelo CO, composto que possui uma afini- CPK, gasometria arterial. O oxmetro de pul-
dade para se combinar com a hemoglobina so no uma estimativa realista da saturao
200 vezes superior do oxignio. Os dife- de oxihemoglobina.
rentes nveis de carboxihemoglobina po-
dem provocar diferentes tipos de efeitos TRATAMENTO GERAL
nos indivduos afetados, tais como dificul- Retirar imediatamente o paciente do lo-
dades respiratrias e asfixia. A transforma- cal, interromper a fonte de exposio, leva-lo
o de 50% da hemoglobina em carboxihe- para respirar ar puro.
moglobina pode levar morte. A porcen- Evitar respirao boca a boca pelo risco
tagem de carboxihemoglobina formada de- de intoxicao do socorrista por CO, utilizar
pende da taxa inicial de carboxihemo- ambu para este fim.
globina (ex. fumante), do tempo de expo- Se possvel colher sangue para dosagem
sio, da concentrao de CO no ar inala- de carboxihemglobina antes de iniciar a admi-
do e da ventilao do indivduo. nistrao de oxignio a 100%.
74 Intoxicao por Monxido de Carbono Intoxicaes Exgenas
Descontaminao cutnea (a maioria dos tratamento inicial deve ser bastante agressivo
organofosforados lquido e podem contami- nas intoxicaes graves, utilizando doses altas
nar a pele, ou mesmo os vmitos podem conta- de atropina.
mina-la). Considerar o desaparecimento da hiperse-
O esvaziamento gstrico atravs de vmito creo, principalmente a hipersecreo
ou lavagem gstrica poder ser realizado nas brnquica, como parmetro para diminuir ou
primeiras horas aps a ingesto caso o paciente espaar as doses de atropina. Aps o desapare-
j no tenha apresentado vmitos abundantes cimento de secrees, reduzir a dose da atropina
(o que freqente uma vez que a maioria dos progressivamente e/ou aumentar os intervalos
produtos contm solventes ou surfactantes) com de administrao.
especial ateno para prevenir aspirao pul- Evitar a atropinizao excessiva, tentar di-
monar. minuir a dose de atropina antes do apareci-
O carvo ativado dever ser administrado mento de midrase ou outros sinais antico-
na dose de 1 g/kg em crianas e 50 g em adultos linrgicos.
diludos numa proporo de 1:7 ou 1:8 em gua, No utilizar infuso endovenosa contnua,
em doses repetidas a cada 4 ou 6 horas por pelo por aumentar o risco de intoxicao atropnica.
menos 48 ou 72 horas, dependendo da dose Teste teraputico com atropina para con-
ingerida e da resposta clnica do paciente. firmar diagnstico de sindrome colinrgica pode
Associar laxante salino tal como Sulfato de ser usado em doses baixas de 0,01mg/kg, ou
Sdio ou de Magnsio visando manter o trn- 0,5 a 1mg para adultos.
sito intestinal normal, apenas se o paciente j Apresentao: sulfato de atropina, ampo-
no estiver apresentando diarria (manifesta- las com 0,25 mg.
o comum nas intoxicaes por inibidores das
colinesterases). MONITORAMENTO/ACOMPANHAMENTO
A infuso de bicarbonato de sdio til, O monitoramento e critrio de alta hospi-
uma vez que as intoxicaes graves costumam talar, dever ser feito utilizando-se a dosagem
cursar com acidose metablica com diminui- de atividade das colinesterases, bem como a
o do bicarbonato srico. evoluo clnica.
Nos casos de tentativas de suicdio a avali-
TRATAMENTO ESPECFICO ao e acompanhamento por Equipe de Sade
O antdoto recomendado para o tratamento Mental so imperiosas.
das intoxicaes causadas por carbamatos
inibidores de colinesterases a atropina. SEGUIMENTO PS-ALTA
A atropina age como um bloqueador dos importante, sobretudo em se tratando
receptores muscarnicos, evitando a ao da de trabalhadores que manipulam os produtos,
acetilcolina acumulada nas sinapses. um anta- que os mesmo se mantenham afastados ou tra-
gonista competitivo e o medicamento de esco- balhem protegidos nas semanas seguintes in-
lha para as manifestaes muscarnicas e do SNC. toxicao, pois mesmo exposies relativamente
A dose de atropina para adultos de 1 a 4 baixas a inibidores da colinesterase podem
mg/dose, em crianas 0,01 a 0,05 mg/kg/dose, reagudizar o quadro.
aplicar EV, repetir e/ou aumentar a dose pro- Os casos de tentativa de suicdio devero
gressivamente a cada 15 a 30 minutos, confor- receber acompanhamento por equipe de sa-
me a gravidade das manifestaes clnicas. O de mental.
Intoxicaes Exgenas Intoxicaes por Inseticidas 77
Organofosforados
o aguda grave e caracteriza-se por uma pa- anos. O tratamento apenas de suporte.
ralisia flcida dos msculos do pescoo e om-
bros inicialmente que ocorre em torno do SEGUIMENTO PS-ALTA
quinto dia ps-intoxicao e que evolui com Em muitos casos, a alta hospitalar precede a
paralisia progressiva da musculatura inter- normalizao dos nveis de colinesterases. Nes-
costal e diafragmtica levando a insuficincia tes casos importante o acompanhamento des-
respiratria. O tratamento consiste no su- tes pacientes com dosagens peridicas da ativi-
porte ventilatrio e medidas gerais. A dade das colinesterases at sua normalizao.
sintomatologia pode durar vrias semanas e importante, sobretudo em se tratando
a mortalidade elevada. de trabalhadores que manipulam os produ-
Sndrome Neurotxica Tardia: Ocorre tos, que os mesmo se mantenham afastados
raramente, em torno do vigsimo dia ps-in- ou trabalhem protegidos nas semanas seguin-
toxicao grave com inibio significativa da tes intoxicao, pois mesmo exposies re-
atividade das colinesterases. ocasionada pela lativamente baixas a inibidores da colinesterase
inibio da estearase neurotxica, o que leva a podem reagudizar o quadro.
fraqueza, parestesias e paralisias sobretudo dos Os casos de tentativa de suicdio devero
membros inferiores com desmielinizao receber acompanhamento por equipe de sa-
axonal. A recuperao pode levar semanas ou de mental.
Intoxicaes Exgenas Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos 81
essas vias de maneira direta ou indireta ou ciente dever usar mscara cirrgica.
at mesmo pele ntegra como no caso de Manter coletor com saco plstico de cor
colonizao por microrganismo multirresis- padronizada, para o descarte de roupas
tente ou de importncia epidemiolgica. As utilizadas no quarto do paciente em pre-
medidas a serem adotadas so: caues.
Doena Durao
Escabiose P. Contato 24 horas aps incio do trata-
mento
Febre Amarela P. Padro
Febres P. Contato Durante a doena
Hemorrgicas (Lassa, Marburg e Ebola)
Furunculose estafiloccica em crianas P. Contato Durante a Doena
Febre Tifide em criana em uso de fral- P. Contato Durante a doena
das ou incontinente < 6 anos
Gangrena Gasosa P. Padro
Gonorria P. Padro
Hansenase P. Padro
Hepatite A P. Padro
Hepatite A (criana em uso de Fralda ou P. Contato Durante a internao
incontinente)
Hepatite B e C P. Padro
Hepatites com sangramento P. Contato Durao do sangramento
Herpes Simples P. Padro
Mucocut. recorrente
Herpes Simples P. Contato At todas as leses em
Mucocut. disseminado crostas
Herpes Simples Neonatal P. Contato At todas as leses em
crostas
Herpes Zoster P. Padro
Localizado em imunocompetente
Herpes Zoster P. R. Aerossis + At todas as leses em
Localizado em imunossuprimido ou dis- P. Contato crostas
seminado
HIV Positivo P. Padro
Impetigo P. Contato Durante a doena
Infeces Entricas: Clostridium difficile, P. Contato Durante a doena
E. coli enteropatognica, Campylobacter,
Clera)
Infeces por Haemophilus influenzae P. R. Gotculas 24 horas aps incio do trata-
tipo B: faringite, pneumonia e sepse mento
Infeces Estreptocccicas: faringite, P. R. Gotculas 24 horas aps incio do trata-
pneumonia e escarlatina em crianas mento
Infeces Virais: Adenovrus, Influenza e P. R. Gotculas Durante a doena
Rubola no congnita
Legionelose P. Padro
Leptospirose P. Padro
Leses Necrticas secundrias a P. Contato 24 horas aps incio do trata-
vasculite (Ex.: Meningococcemia c/ mento
necrose)
Molstias Infecciosas Isolamento em UTI - Normas 89
Doena Durao
Malria P. Padro
Meningites P. R. Gotculas 24 horas aps incio do
- Haemophilus influenzae P. R. Gotculas tratamento
- Neisseria meningitidis (meningococo) P. Padro 24 horas aps incio do
- Demais bacterianas, fngicas e virais tratamento
Meningococcemia P. R. Gotculas 24 horas aps incio do
tratamento
Mononucleose P. Padro
Pediculose P. Contato 24 horas aps incio do
tratamento
Peste P. PadroP.R. Gotculas 03 dias aps incio do
- Bubnica tratamento
- Pneumnica
Pneumonias: P. R. Gotculas + Durante a doena
- Adenovrus P. Contato 24 horas aps incio do
- H. influenzae em lactentes e crianas P. R. Gotculas tratamento
- Meningocccica P. R. Gotculas 24 horas aps incio do
- Mycoplasma (atpica primria) P. R. Gotculas tratamento
- Estreptocccica A em lactentes P. R. Gotculas Durante a doena
- Outras P. Padro 24 horas aps incio do
tratamento
Poliomielite P. Padro
Raiva P. Padro
Rotavrus em incontinente ou em uso de P. Contato Durante a doena
fraldas
Rubola P. Contato Durante a internao
- Congnita
- No Congnita P. R. Gotculas Durante a doena
Salmonelose P. Padro
Sarampo P. R. Aerossisa Durante a doena
Shiguelose P. Padro
Sfilis P. Padro
Sndrome da Pele Escaldada P. Contato Durante a doena
Sndrome Guillain - Barr P. Padro
Ttano P. Padro
Tifo endmico e epidmico P. Padro
Toxoplasmose P. Padro
Tracoma P. Padro
Tricomonase P. Padro
Tuberculose P. R. Aerossis At 3 amostras neg. de BAAR
- Pulmonar ou Larngea P. Padro no escarro + Teraputica Eficaz
- Extra pulmonar ou Mantoux (PPD) > ou
igual 5 mm s/ evidncia de D. pulmonar
ou larngea atual
lcera de presso c/ drenagem abundante P. Contato Durante a Doena
Varicela P. R. Aerossis + P. Contato At todas as leses formarem
crostas
Vrus Sincicial Respiratrio P. Contato Durante a doena
90 Leptospirose Molstias Infecciosas
CONSULTOR: lidocana a 2%
Marcelo Moock Puno da Veia - jugular interna, subclvia,
femoral ou disseco da jugular externa,
INDICAES baslica ou umeral
1- Bradiarritmias com prejuzo hemo- Introduo (fcil) do guia metlico flex-
dinmico vel em J de pelo menos 1/3 do compri-
Bradicardia Sinusal mento
Bloqueio trio-Ventricular (BAV) do 1 Retirada cuidadosa da agulha de puno,
grau conservando o guia
BAV do 2 grau Pequena inciso, com bisturi, na pele jun-
BAV Total to ao stio de entrada do guia
Colocao do introdutor, atravs do guia,
2- Bradiarritmias sem prejuzo hemo- no local da inciso
dinmico Retirada cuidadosa do guia, conservando
BAV do 2 grau tipo II o introdutor
BAV Total Colocao do eletrodo atravs do
introdutor
TCNICA Monitorizao do ECG atravs do ele-
Informe o paciente trodo at se obter a morfologia de blo-
Aplique oxignio, monitorize a oximetria queio completo do ramo esquerdo, ou
e o ECG visualizao pela radioscopia
Lavagem cuidadosa das mos Fixar o eletrodo
Paramentao Cirrgica: gorro e mscara. Aferir a localizao do eletrodo atravs do
Avental e luvas estreis. Rx de Trax
Limpeza da pele da regio da puno Quando o eletrodo est bem posicionado,
Assepsia com lcool iodado ou PVPI a gerao de corrente com baixa amperagem
Infiltrao do stio da puno com suficiente para estimular o miocrdio.
98 Marca-Passo Transcutneo Temporrio Cardiologia
CONSULTOR: TCNICA
Marcelo Moock Reconhecer o ritmo cardaco e avaliar a
gravidade
COLABORADOR: Preparar e informar o paciente
Arnaldo Duarte Loureno, UTI da Santa Acesso venoso
Casa de Santos. Santos, SP Administrar oxignio
Instalar os monitores de ECG e Oximetria
INDICAES Instalar os eletrodos:
Bradicardias com prejuzo hemodinmico anterior- esquerda, prximo ao ictus
sem resposta abordagem farmacolgica cordis
BAV 2 grau MOBITZ II posterior- atrs do anterior esquerda da
BAVT coluna torcica
Conectar os eletrodos ao gerador de pulso
MATERIAIS Ajustar a freqncia para 60 a 100
Eletrodos nas ps batimentos por minuto
Gerador de pulso Ajustar a potncia entre 20 a 200 jaules
Conectores das derivaes Aferir a eficcia atravs da palpao do
Sedativos e Analgsicos pulso ou da medida da presso arterial
Suplementao de oxignio Sedao e Analgesia
Oximetria de pulso Providenciar a instalao de marca-passo
Monitor de ECG transvenoso
Acesso Venoso
Material de Reanimao COMPLICAES
Contrao muscular esqueltica dolorosa
Molstias Infecciosas Meningite Criptoccica 99
nha na dose de 0,7 mg/kg/dia IV por no manitol e corticides nas leses com efei-
mnimo 10 semanas, seguida de to de massa, a drenagem liqurica atravs
fluconazol, 200 mg/dia VO como manu- de punes dirias ou derivao liqurica
teno e profilaxia de recadas. externa deve ser instituda, pois a
Alternativas: associar 5-fluorocitosina hiperproduo de lquor um dos meca-
(100 mg/kg/dia) ou trocar para fluconazol nismos preponderantes na fisiopatologia
nas doses de 200 a 400 mg/dia. Doses da hipertenso intracraniana da meningi-
maiores, de 800 a 2000 mg/dia podem ser te criptoccica. A acetazolamida associa-
excepcionalmente utilizadas nos casos que da dexametazona ajudam a diminuir a
no respondem s doses habituais e que produo de lquor. Derivaes ventriculo-
tenham intolerncia a anfotericina-B. A peritoniais devem ser feitas mais tarde,
associao de fluconazol com 5- nos casos de hipertenso intracraniana
fluorocitosina no melhor que o persistente e quando houver controle da
fluconazol sozinho e pode resultar em infeco. A presso intracraniana deve ser
toxicidade. mantida abaixo de 18 cm/H2O e sua
Anfotericina lipossomal (Ambisome) e monitorizao, assim como a presso de
anfotericina-B coloidal (Amphocyl): po- perfuso cerebral, devem ser medidas, ser-
dem ser utilizadas nos casos de toxicidade vido como guias da teraputica.
a anfotericina-B deoxicolato. Entretanto, Outras medidas de terapia intensiva de-
sua eficcia no foi comprovada. vem ser institudas conforme a necessidade
e incluem: sedao, ventilao mecnica,
3- Suporte vital controle da volemia, nutrio enteral,
Medidas de controle da hipertenso analgesia, profilaxia da hemorragia digesti-
intracraniana: alm da hiperventilao, va, preveno de lceras de decbito, etc.
Molstias Infecciosas Meningites Virais e Bacterianas 101
6. Aps a realizao do 2 exame clnico com deve ser feita pelo telefone para a Central
resultado compatvel com ME, os exames de Notificao, Captao e Distribuio
complementares sero realizados. Estes de rgos do seu Estado, informando
devero mostrar de forma inequvoca a au- nome, idade, causa da morte e hospital
sncia de atividade eltrica cerebral ou au- onde se encontra o potencial doador.
sncia de atividade metablica cerebral ou
ausncia de perfuso sangunea cerebral. Modelo de Termo de Declarao de
7. Os exames complementares sero utiliza- Morte Enceflica
dos de acordo com a faixa etria, confor- (Res. CFM 1.480 - 08/08/97)
me tabela abaixo: Nome: ______________________________
RG Hospitalar: ________________________
Faixa Etria Exames Idade: ________________ (Anos/Meses/Dias)
Complementares
Data de Nascimento: ____ / ____ / _____
De 7 dias at 2 EEGs com intervalo
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
2 meses incompletos de 48 horas entre um
e outro Cor: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarela
De 2 meses at 2 EEGs com intervalo de Pai: ________________________________
1 ano incompleto 24 horas entre um e outro Me: _______________________________
De 1 ano at Qualquer um dos exames
2 anos incompletos citados; se EEG, sero
necessrios 2 exames
com intervalo de A. Causa do Coma
12 horas entre um e outro A.1 Causa do Coma:_________________
Acima de 2 anos Qualquer um dos exames A.2 Causa que devem ser excludas durante o
citados exame
a) Hipotermia ( ) Sim ( ) No
b) Uso de drogas depressoras do SNC
( ) Sim ( ) No
8. O termo de declarao de Morte
Enceflica, aps preenchido e devidamen-
Se a resposta for SIM a qualquer um dos
te assinado, dever ser arquivado no pron-
itens acima, interrompe-se o protocolo.
turio do doente, assim como os resulta-
dos dos exames complermentares utiliza-
B. Exame Neurolgico
dos na determinao da ME.
ATENO: verifique o intervalo mnimo
9. Depois de constatada e documentada a
exigvel entre as avaliaes clnicas constantes
ME, o Diretor Clnico da instituio hos-
na tabela abaixo:
pitalar ou a quem for delegado (mdico
do doente, mdico plantonista da UTI ou
o mdico da equipe de captao de r-
gos), dever comunicar tal fato aos res- Faixa Etria Intervalo entre as
avaliaes clnicas
ponsveis legais do paciente e Central
de Notificao, Captao e Distribuio De 7 dias at 48 horas
2 meses incompletos
de rgos que estiver vinculada a unida-
de hospitalar onde o mesmo se encontra- De 2 meses at 24 horas
va internado. Esta notificao compuls- 1 ano incompletos
ria, independente da vontade dos familia- De 1 ano at 12 horas
res ou da condio do potencial doador se 2 anos incompletos
tornar um doador efetivo. A notificao Acima de 2 anos 6 horas
110 Morte Enceflica: Diagnstico Neurologia
Hora ____________ h
Nome do Mdico ______________________
CRM _______________________________
Endereo ____________________________
Fone _______________________________
Assinatura ___________________________
2 Exame
Data ____ / _____ / ____
Hora ____________ h
Nome do Mdico ______________________
CRM _______________________________
Endereo ____________________________
Fone _______________________________
Assinatura ___________________________
Drogas Vasoativas Nitroglicerina 111
CONSIDERAES ESPECIAIS
Dose: Iniciar com 15mcg/min, ajustando Pacientes podem desenvolver cefalia, ru-
em cotas de 10 a 15 mcg, at a dose mxima bor facial, hipotenso e meta-hemoglobinemia.
112 Nitroprussiato de Sdio Drogas Vasoativas
CONSULTOR: FARMACODINMICA
Marcelo Moock Produtor de xido ntrico. Induz a forma-
o de GMP cclico com reduo da disponi-
COLABORADORES: bilidade de clcio e relaxamento da muscula-
Jairo Paiva, Hospital de So Marcos, So tura vascular. Reduo da pr e ps cargas.
Paulo,SP
Juarez de Paula, Hospital Regional de Assis, FARMACOCINTICA
Assis, SP Absoro: Incio da ao em 2 minutos.
Dura at 2 minutos.
Classificao Farmacolgica: Vasodilatador Distribuio: Ampla.
Classificao Teraputica: Antihipertensivo Metabolismo: Inativada no fgado em
tiocianato.
APRESENTAO Excreo: Renal
Injetvel: Ampolas de 2 mL com 50 mg.
CONSIDERAES ESPECIAIS
INDICAES, VIAS E DOSES (ADULTOS E CRIANAS) 1. Proteger o produto da luz.
Vasodilatador venoso e arterial: iniciar com 2. Administrar com bomba de infuso.
0,25 mcg/Kg/Min
Via intra venosa em infuso contnua.
Diluio recomendada para adultos:
SG5% 248mL
Nipride 2mL 200mcg/mL
Total 250mL
Drogas Vasoativas Norepinefrina, Bitatrarato de 113
APRESENTAO FARMACOCINTICA
Soluo injetvel 1mg/ml; ampolas com 4 ml. Absoro: Incio rpido, efeito residual de
2 minutos aps a interrupo.
INDICAES VIAS E DOSES Distribuio: Tecido nervoso simptico
Sustentar a presso arterial Excreo: Urinria, conjugado.
Via intravenosa
Adultos: Iniciar com 0,05g/Kg/min e ti- CONTRA-INDICAES E PRECAUES
tular o efeito at 1mcg/kg/mim Pacientes com trombose mesentrica, pa-
Crianas: Idem. Dose mxima 2mg/kg/ cientes hipovolmicos, pacientes em uso de
min IMAO e antidepressivos tricclicos.
Diluio recomendada para adultos:
CONSIDERAES ESPECIAIS
SG5% 150mL
Ajuste a volemia antes de administrar nor
Levophed 16 mL 0,1mg/mL adrenalina; use bomba de infuso; certifique-
se sobre a qualidade do acesso venoso. Em
FARMACODINMICA caso de extravasamento infiltre no local 10
Efeito vasopressor: ao direta nos recep- mL de salina com 10 mg de fentolamina, usan-
tores alfa adrenrgicos determinando aumen- do agulha fina.
114 Obstruo das vias areas superiores Pneumologia
CONSULTOR: EQUIPAMENTO/MATERIAL
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho A) Ventilador de Presso Positiva ou Gera-
dor de Fluxo Contnuo (CPAP)
COLABORADORES: B) Interfaces Paciente-Ventilador: mscaras
Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente faciais e nasais
Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges,
Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal TCNICA
Fernandes, Guilherme de Paula Pinto A) Deciso de intubao oro-traqueal deve
Schettino, Marcelo Britto Passos Amato, ser feita antes de iniciar a ventilao no-
Pedro Caruso, Unidade de Terapia Intensiva - invasiva (VNI)
Respiratria, Hospital das Clnicas da Faculda- B) Explicar tcnicas e vantagens ao paciente
de de Medicina da Universidade de So Paulo, C) Escolher um ventilador que atenda s ne-
So Paulo, SP cessidades do paciente. Naqueles com
Oswaldo Soares Beppu, Hospital So Paulo, represamento de ar (por exemplo DPOC),
UNIFESP, So Paulo, SP recomenda-se uso de dois nveis de pres-
Paulo Antnio Chiavone, Hospital Santa so
Isabel, So Paulo, SP D) Fixar manualmente a mscara inicialmen-
te, deixando no modo assistido. Nas pri-
INDICAES meiras 24 h, a mscara de escolha deve ser
a facial
A) Insuficincia Respiratria Aguda hiper- E) Ajustar presso (normalmente < 25
cpnica cmH2O de Ppico) e/ou volume corrente
agudizao da DPOC (normalmente 8 a 10 mL/Kg)
doenas neuromusculares F) Quando em presso de suporte, iniciar
ps-extubao com IPAP geralmente de 10 a 15 cmH20,
agudizao Fibrose Cstica, particular- e no caso de CPAP 10 cmH2O
mente quando com acidose respiratria G) Ajustar PEEP ou EPAP menor possvel,
(pH < 7,35) e secreo pulmonar no buscando SaO2 > 92% e FIO2 < 60%. Na
abundante DPOC, usar de 5 a 8 cmH2O quando
trauma caixa torcica com hipoxemia, no se disponibiliza da medida do auto-
apesar da analgesia e suplementao de O2, PEEP
mas no deve ser usada rotineiramente H) Fixar a mscara confortvel ao paciente,
asma (?) apesar de no existirem estudos permitindo vazamentos que no compro-
que dem suporte a essa indicao, em metam a eficcia do modo ventilatrio
situaes mas quais o tratamento clnico utilizado
tiver iniciado, com o paciente bastante I) Ajustar alarmes
colaborativo e com uma equipe bem fa- J) Reavaliao clinica e gasomtrica cons-
miliarizada com o mtodo, este pode ser tante na primeira hora, vendo especial-
tentado (preferencialmete num ambiente mente PaCO2 e pH
de UTI). K) Utilizar o maior tempo possvel, princi-
B) Insuficincia Respiratria Aguda Hipo- palmente nas primeiras 24 horas
xmica
edema pulmonar cardiognico FALNCIA DA VNI
leso pulmonar aguda, principalmente Considera-se como falncia:
quando j se tem hipercapnia A) piora da condio clnica, sem alvio dos
C) Desmame sintomas
retirada precoce da prtese traqueal B) sem melhora gasomtrica, com aumento
134 Suporte Ventilatrio No-Invasivo Pneumologia
uma dose de 50mg/min pode ser adminis- bolus. Repetir 0,5 a 0,75mg/kg IV a cada 5
trada at a dose total de 17mg/Kg (evitar no a 10 minutos com dose mxima de 3mg/
QT prolongado e Torsades de pointes); kg. Aps reverso indicada terapia de ma-
ou nuteno por 24h com a dose de 1 - 4mg/
2) Amiodarona - administrar IV 150mg em min (em bomba de infuso contnua);
10 minutos, seguido de 1mg/min em 6 e/ou
horas e 0,5mg/min aps esse perodo - 4) Considerar cardioverso eltrica.
dose mxima 2,2g nas 24h. Aps reverso,
tratamento de manuteno do ritmo Funo de VE < 40%:
sinusal com 900 a 1200mg IV em bomba 1) Amiodarona - IV, na dose preconizada acima;
de infuso contnua nas 24horas; ou
ou 2) Lidocana - IV na dose preconizada acima;
3) Lidocana - administrar 1 a 1,5mg/Kg (cada e/ou
ml da lidocana a 20% tem 20mg) IV em 3) Cardioverso eltrica.
Cardiologia Taquicardias com QRS Estreito 139
CONSULTOR: nmero)
Rosa Goldstein Alheira Rocha B) Perda de nutrientes
C) Bioincompatibilidade das membranas
INTRODUO dialticas (ativao de complemento)
A funo renal, pode estar comprometida
aguda ou crnicamente. Indivduos sem leso Utilizao diminuda de nutrientes
prvia, podem desenvolver insuficincia renal Doenas concomitantes(sepsis, insuficin-
aguda, em situaes de choque, infeco, trau- cia heptica)
ma, obstruo, drogas e certas glomerulo- Resistncia insulina e ao hormnio do
nefrites. Naqueles que j so portadores de crescimento
doena renal, pode haver exacerbao do qua-
dro de base e conseqente agudizao. Suplementao inadequada
Ambas as situaes, que tem prognsticos Necessidades reais mal avaliadas
e etiologias diferentes, vo merecer ateno Efeitos colaterais da suplementao (au-
especfica nos pacientes internados em Uni- mento dos produtos de degradao
dades de Terapia Iintensiva. protica)
Receio de sobrecarga hdrica, hiperli-
OBJETIVOS demia, alteraes eletrolticas
Limitar o catabolismo protico e a perda Os mtodos padro so usados como n-
de massa magra. dices do estado nutricional neste grupo de
Prevenir a super hidratao. pacientes, muito embora eles possam no ser
Minimizar o acmulo de nitrognio no aplicveis.
sangue. Assim a albumina, a uria e creatinina,
bem como a pr-albumina e a transferrina
GASTO ENERGTICO devem ser vista com restries.
Indivduos sos e aqueles acometidos de Mtodos como a antropometria e a
IRA tem praticamente o mesmo gasto bioimpedncia corprea tornam-se invalidados.
energtico.
O grau de catabolismo associado insufi- NECESSIDADES NUTRICIONAIS
cincia renal aguda (IRA), que modifica o A uremia aumenta a gliconeognese e a
gasto energtico. degradao protica. O aumento de cate-
Situaes de maior catabolismo so aque- colaminas, corticides adrenais, glucagon e
las relacionadas traumas e infeces e com hormnios paratireoideianos parece estar re-
menor catabolismo s drogas nefrotxicas e lacionados ao aumento da liberao de
meios de contraste. aminocidos do msculo. A reposio de pro-
tenas deve prever este aumento do cata-
AVALIAO NUTRICIONAL bolismo protico.
O estado nutricional dos pacientes com
falncia renal est associado a: MONITORIZAO DA TERAPIA NUTRICIONAL
O equilbrio de nitrognio pode ser
Catabolismo aumentado monitorizado atravs da uria. Dois mtodos
Sem relao com dilise so usados com base no aparecimento de uria,
A) Etiologia da IRA o nitrognio urico (UNA) e taxa de cata-
B) Presena de Uremia bolismo protico(PCR). Entretanto nenhum
C) Uso de Corticosterides dos dois mtodos tem confiabilidade, sem
Relacionado dialise coleta completa de urina, ingesto aproxima-
A) Inadequao (Incio, freqncia e damente igual ao gasto ou nveis modestos de
142 Terapia Nutricional na Insuficincia Renal Suporte Nutricional
co, Cobre e Ferro, que podem ser efeitos po- Estado de hidratao (perdas e ganhos
sitivos da resposta inflamatria. ponderais).
Balano Nitrogenado.
5. Glutamina Alteraes do quadro clnico.
Objetivos: O TGI regula a absoro de eletrlitos e
Reposio das reservas depletadas na minerais, o que permite tornar a moni-
sepsis e trauma. torizao dos parmetros laboratoriais nos
Melhora prognstica e ndice de compli- pacientes em nutrio enteral, mais esparsa
caes. do que naqueles pacientes em nutrio
Disponvel par administrao endovenosa parenteral. Geralmente so obtidos dados
ou enteral. basais e o acompanhamento ser feito de acor-
0,3g/Kg/ dia. do com estado do paciente.
6. Arginina COMPLICAES
Uso muito polmico em pacientes spticos. Mais relacionadas a terapia nutricional
parenteral
7. Taurina, Nucleotdeos, carnitina Hiperglicemia
Potencial uso em situaes de estresse. Esteatose e colestase heptica
Estados hiperosmolares
8. cidos graxos w 6 : cidos graxos w 3 Relacionados a terapia nutricional enteral
Relao de 3:1 a 10:1. Diarria
Constipao
MONITORIZAO Distenso abddominal
A avaliao nutricional, deve seguir-se o Vmitos
acompanhamento dirio/semanal do paciente.
Ressalte-se porm, que todos os parmetros CONCLUSES
para avaliao nutricional so alterados pela do- A sepse uma condio frequente em pa-
ena de base, sendo difcil isolar os efeitos da des- cientes graves. A terapia nutricuional adequa-
nutrio daqueles da afeco. Alm de no haver da s demandas peculiares desses pacientes
dados cientficos que comparem estes parmetros parecem ser o manejo mais apropriado.
entre si, os mesmos foram, em sua maioria, avali- Novas perspectivas vem sendo descor-
ados como preditivos de riscos clnicos tinadas com o emprego de imunomoduladores
O acompanhamento deve contemplar: na terpia nutricional dos pacientes spticos.
Intolerncia.
Sinais de disfunes orgnicas (antes REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
inexistentes). 1. Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2001 eds David
CM, Koterba E, Monte JCM, Ribeiro P, Alheira Rocha
Tratamentos farmacolgicos concomitantes. RG. Situaes Especiais, 147.
Alteraes bioqumicas. 2. Hawker FH. How to feed patients with sepsis. Curr
Ingesto calrica. Opinion Crit Care; 6: 247,2000.
Suporte Nutricional Terapia Nutricional na 149
Insuficincia Heptica
COLABORADORES: MATERIAL/EQUIPAMENTOS/MEDICAMENTOS
Volnei Martins Castanho UTI Adultos,
Chiemi Nakazato Departamento de Cirurgia, 1. Monitor Cardaco, oxmetro de pulso,
Hospital e Maternidade Leo XIII, So Paulo, SP aspirador, anestesia geral ou local com uso
Laert de Oliveira Andrade Filho, Hospital de sedativos e relaxante muscular, caixa
Iguatemi, So Paulo, SP para cirurgia mdia, material de paramen-
tao da equipe (mscara, gorro, avental),
INTRODUO campos cirrgicos, eletrocautrio.
2. Cnula descartvel com balo de baixa
A traqueostomia deve ser indicada nos presso (geralmente nmeros 8 a 9).
casos de assistncia ventilatria mecnica 3. Fios de sutura: Prolene 2.0 cardiovascular
invasiva prolongada, para que sejam mini- e nylon 5,0 plsticos
mizados os riscos de leso laringo-traqueal 4. Cadaros para fixao.
em consequncia da longa permanncia do 5. Gazes para curativos
tubo oro-traqueal. Excelente acesso nos ca-
sos de obstruo de vias areas superiores, TCNICA
facilita a limpeza brnquica, ajuda no des-
mame da ventilao mecnica e diminui o 1. Anestesia local com lidocana a 2% sem
espao morto. vasoconstritor. Sedativos e relaxantes mus-
culares devem ser utilizados. Anestesia
INDICAES geral, quando indicada.
2. Posio: Decbito dorsal horizontal com
1. Doena pulmonar obstrutiva crnica hipertenso cervical (coxim subescapular)
descompensada. 3. Anti-sepsia e colocao de campos est-
2. Doena pulmonar infecciosa aguda grave. reis
3. Doena neurolgica aguda com coma ou 4. Tcnica cirrgica:
rebaixamento de nvel de conscincia im- a. Inciso longitudinal em face anterior
portante que evolua com insuficincia res- do pescoo, na linha mediana de 2 a 3 cm,
piratria entre a frcula esternal e a cartilagem
4. Doenas neuromusculares que cursem cricide, compreendendo: pele, tecido
com franqueza/atrofia muscular e com- celular subcutneo e fscia cervical super-
prometimento da funo respiratria. ficial.
5. Trauma raquimedular. b. Afastamento lateral dos msculos pr-
6. Seqela neurolgica que comprometa tireoideanos e divulso do tecido areolar
musculatura responsvel pelo controle de pr-traqueal.
deglutio, aumentando o risco de c. Afastamento superior do istmo da
broncoaspiraes. tireide (Obs.: Realiza-se a istmotomia
7. Trauma torcico grave. quando ocorre dificuldade de exposio
8. Trauma grave de face ou regio cervical da traquia).
com obstruo de vias areas. d. Colocao de pontos de reparo traqueais
com fio de Prolene 2.0
CONTRA INDICAES e. Abertura de traquia, longitudinalmen-
te, abrangendo o 2, 3 e 4 anis
Alterao da coagulao, flegmo ou feri- f. Extubao
156 Traqueostomia Procedimento
Trata-se de procedimento eletivo, que deve 1. Marx, Willian H. et al: Some important Details in the
Technique of Percutaneous Dilatational Tracheostomy
ser realizado por profissional experiente e em via the Modified Seldinger technique. Chest, 1996;
servio com condies de abordar rapidamente 110:762-765.
a traquia de maneira convencional, em caso 2. Leonard, Richard C., Lewis, Richard H. et al, Late
de complicaes com a tcnica (retaguarda outcome from Percutaneous Tracheostomy Using the
Portex kit, Chest, 1999; 115: 1070-1075
cirrgica). 3. Dulguevory , Pavel., Gysin, Claudine., Perneger, Thomas
V., Cevrolet, Jean C.Percutaneous or surgical
tracheostomy: A meta analysis. Critical Care Medicine.
1999;27:1617-1623.
4. Knobel, Elias: Condutas no Paciente grave. So Paulo.
Editora Atheneu, 1998.
5. Marni, John J., Wheeler, Arthur P: Terapia Intensiva: O
essencial. So Paulo. Editora Manole, 1999.
Hematologia Tratamento das Reaes Transfusionais 159
CONSULTOR: Indicaes
Jose Paulo Ladeira No existe um hematcrito ou valor de
hemoglobina ideal para desencadear a trans-
COLABORADORES: fuso, pois fatores como condio de sade
Leonora Scherer, Luis Henrique Del A. Tarrag prvia do doente, valor de hemoglobina inici-
Carvalho, Hospital Petrpolis. Porto Alegre, RS al, capacidade dos mecanismos compensat-
Jos Roberto Carvalho Diener, Hospital de rios do doente atuarem e o tempo em que a
Caridade de Florianpolis. Florianpolis, SC anemia se instala influenciam na manifestao
clnica da anemia; no entanto, as indicaes
SANGUE TOTAL abaixo so de consenso para transfuso.
1 unidade = 500 ml: hemcias, plasma com Sangramento agudo/sub-agudo (> 25 -
protenas plasmticas e fatores de coagulao; 50% de volume de sangue) com evidncia
Indicaes: sangramento agudo acentua- de prejuzo da oferta de oxignio aos teci-
do (> 30%); em desuso. dos e / ou Hb < 6 - 7g/dl
Paciente em pr-operatrio com previso
CONCENTRADO DE HEMCIAS de perda sangunea intra-operatria e Hb
1 unidade = 250-300 ml de hemcias; pr-operatrio < 7 - 8g/dl
hematcrito 70%; pode ser irradiado, lava- Paciente coronariopata em pr-operat-
do, congelado ou filtrado para diminuio ra- rio e Hb < 10g/dl
dical do nmero de leuccitos ainda presen- Pacientes anmicos, assintomticos com
tes no concentrado risco de depleo volumtrica
intravascular (insuficincia coronariana,
Dose cardaca, valvulopatia ou doena crebro-
Adultos: 1 Unidade determina a elevao vascular)
de ~ 1g/dl na Hb e de ~3% no Ht. Paciente portador de anemia crnica
Crianas: 1ml/Kg determina o aumento com Hb < 6 - 7g/dl e sintomtico (sn-
de 1% no hematcrito. cope, dispnia, hipotenso postural,
Pode ser diludo exclusivamente em soro taquicardia, angina ou ataque isqumico
fisiolgico, infundido na mesma via venosa. transitrio)
Deve ser infundido em via venosa exclusi- * utilizar preferencialmente hemcias
va, no podendo ser infundido com outras deleucotizadas quando houver perspectiva de
medicaes. numerosas transfuses de concentrados de
hemcia ou aps a 3 bolsa; isto diminui a
Infuso chance de reao transfusional no hemoltica
Iniciar dentro de 30 minutos depois de febril, de infeces virais para o imunocom-
retirada a bolsa do banco de sangue. prometido e de reao enxerto versus hospe-
Infundir na velocidade de 2-3 ml/Kg/h dentro deiro em imunossuprimidos.
de 1-2 horas; tempo mximo de at 4 horas
para infuso da bolsa. CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Infundir lentamente nos primeiros 15 mi- Unidades individuais: 0,5 x 1011 plaquetas
nutos, fazendo avaliaes clnicas a cada 5 mi- em 50-70 ml de plasma
nutos do doente para deteco precoce de rea- Unidades obtidas por afrese: 3 - 5,0 x
o transfusional por incompatibilidade ABO. 1011 plaquetas em 200-300ml de plasma; equi-
Utilizar filtro de leuccitos aps a 3 bol- vale a 6 unidades individuais
sa infundida.
Controle de Hb/Ht aps 1 hora do tr- Dose
mino da infuso. 1 unidade/10 Kg de peso
162 Uso de Hemoderivados Hematologia
Infuso Dose
Em 5-10 minutos; elevao de 5-10.000 Depende da condio clnica do doente,
cel/mm 3 a cada bolsa (quando no h do grau de depleo dos fatores de coagulao
sangramento persistente ou destruio) e da taxa de consumo atual dos fatores de
Controles na 1 hora aps infuso e aps 16- coagulao;
24 horas para avaliar viabilidade plaquetria. Iniciar com 02 unidade de plasma fresco
congelado; aps 1 hora colher novo TP/TTPa;
Indicaes nova transfuso conforme necessrio (TP/
Evidncia de sangramento ativo ou ante- TTPa > 1,5 x o valor normal)
cipao de cirurgia em paciente com
trombocitopenia < 50.000 cel/mm3 Infuso
Profilaticamente na trombocitopenia < 5-20ml/Kg em infuso lenta; infundir aps
5.000 cel/mm3 descongelamento em temperatura ambiente e
Profilaticamente na trombocitopenia < aps aquecimento a 37 C.
50.000 cel/mm3 e > 5.000 cel/mm3 em Observao: a cada 5-6 unidade de plaqueta
pacientes com risco signficativo de transfundidas ou 1 unidade de afrese de
sangramento (petquias confluentes, plaquetas, o paciente recebe quantidade equiva-
sangramento contnuo de leses ou ou- lente a 1 unidade de plasma fresco congelado.
tros stios, cefalia ou sangramento di-
gestivo contnua, hemorragia retiniana Indicaes
progressiva); sangue nas fezes, escarro Histria ou evoluo clnica compatvel
hemoptico. coagulopatia por dficit congnito ou ad-
Observao: na Prpura Trombocitopnica quirido de fatores de coagulao e
Trombtica ou na Idioptica, a transfuso de sangramento ativo
plaquetas deve ser reservada a cirurgia ou a Procedimento invasivo e TP >1,5 (INR)
sangramento importante com risco de vida. Na ou TTPa > 1,5 (R) ou teste de coagulao
etiologia idioptica, o uso de imunoglobulina < 25% da atividade normal
prvia a transfuso prolonga a vida da plaqueta. Reverso rpida de anticoagulao oral
Nas situaes de destruio plaquetria por intoxicao cumarnica na vigncia de
auto-imune ou por consumo, a transfuso sangramento ativo e TP/TTPa > 1,5 x o
de pouca efetividade, mas deve ser realizada valor normal
se sangramento ativo e trombocitopenia < Sangramento ativo ou procedimento
50.000 cel/mm3 invasivo em paciente anticoagulado com
Plaquetopenia Refratria: aumento < cumarnico e TP > 1,5 (INR)
5.000 cel/mm3 aps transfuso de 6 unida- Sangramento ativo associado a deficin-
des de plaqueta ou 1 unidade de afrese; cia de Vitamina K e TP/TTPa > 1,5x o
relacionada a Coagulao Intravascular Dis- valor normal
seminada, infeco hiperesplenismo, Insuficincia heptica grave e sangramento
sangramento macio, vrias drogas e anti- ativo ou procedimento invasivo com TP/
corpos anti-plaqueta. Transfuses a cada 6- TPPa > 1,5 x do valor normal
12 horas e plaquetas selecionadas por Coagulopatia dilucional com sangramento
tipagem de HLA. ativo e TP/TTPa > 1,5 x do valor normal
Coagulao intravascular disseminada e
PLASMA FRESCO CONGELADO sangramento ativo com TP/TTPa > 1,5 x
1 unidade = 250 ml de plasma com todos o valor normal
os fatores de coagulao; 400 ml se coletado Plasmaferese para Prpura Trombocito-
por afrese pnica Trombtica ou Sndrome Hemo-
Hematologia Uso de Hemoderivados 163
Apoio