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Todas as precaues razoveis foram tomadas pela OMS para verificar as informaes
contidas nesta publicao. Contudo, o material publicado est sendo distruibudo sem
nenhuma espcie de garantia, seja ela explcita ou implcita. A responsabilidade pela
interpretao e uso do material recai sobre o leitor. Em nenhum caso a Organizao Mundial
de Sade ser responsabilizada por danos incorridos em conseqncia de seu uso.
ii
Crditos
O Livro de Recursos sobre Sade Mental, Direitos Humanos e Legislao foi produzido sob a
direo de Michelle Funk, Natalie Drew e Benedetto Saraceno, do Departamento de Sade
Mental e Abuso de Substncias, Organizao Mundial de Sade.
Equipe de redao:
Principais redatores: Melvyn Freeman (ex-Departamento de Sade, Pretria, frica do Sul) e
Soumitra Pathare (Clnica Ruby Hall, Puna, ndia).
Outros redatores: Natalie Drew (OMS/EC), Michelle Funk (OMS/EC), Benedetto Saraceno
(OMS/EC).
Comit Editorial
Jos Bertolote, (OMS/EC), Jos Miguel Caldas de Almeida (Escritrio Regional da OMS para
as Amricas (AMRO)), Vijay Chandra (Escritrio Regional da OMS para o Sudeste Asitico
(SEARO)), Philippe Chastonay (Faculdade de Medicina da Universidade de Genebra, Sua),
Natalie Drew (OMS/EC), Melvyn Freeman (ex-integrante do Ministrio da Sade, Pretria,
frica do Sul), Michelle Funk (OMS/EC), Lawrence Gostin (Johns Hopkins University,
Washington, EUA), Helen Herrman (ex-integrante do Escritrio Regional da OMS para o
Pacfico Ocidental (WPRO)), Michael Kirby (Cmaras de Juzes de Canberra, Tribunal
Superior da Austrlia), Itzhak Levav (Relaes Polticas e Exteriores, Servios de Sade
Mental, Ministrio da Sade, Jerusalm, Israel), Custodia Mandlhate (Escritrio Regional da
OMS para a frica (AFRO)), Ahmed Mohit (Escritrio Regional da OMS para o
Mediterrneo Oriental (EMRO)), Helena Nygren-Krug (OMS/EC), Genevieve Pinet
(OMS/EC), Usha Ramanathan (Dli, ndia), Wolfgang Rutz (ex-integrante do Escritrio
Regional para a Europa (EURO)), Benedetto Saraceno (OMS/EC), Javier Vasquez (AMRO).
O Livro de Recursos da OMS sobre Sade Mental, Direitos Humanos e Legislao est
includo no programa da Rede Acadmica Internacional de Genebra (GIAN/RUIG).
iii
Contribuio tcnica e crticas
Beatrice Abrahams Rede Nacional Progressista de Ateno Bsica
Sade [National Progressive Primary Health
Care Network], Kensington, frica do Sul
iv
James Beck Departamento de Psiquiatria, Cambridge
Hospital, Cambridge, MA, EUA
v
CHUEH Chang Faculdade de Sade Pblica, Taipei, China
(Provncia de Taiwan)
vi
Kate Diesfeld Universidade de Tecnologia de Auckland, Nova
Zelndia
vii
Reine Gobeil Hospital Douglas, Quebec, Canad
viii
Ahmed Mohamed Heshmat Ministrio da Sade e Populao, Programa de
Sade Mental, Cairo, Egito
ix
Nadia Kadri Universidade Psiquitrica Ibn Rushd,
Casablanca, Marrocos
x
Bengt Lindqvist Escritrio do Alto Comissariado das Naes
Unidas para os Direitos Humanos, Genebra,
Sua
xi
Jeffrey Metzner Departamento de Psiquiatria, Universidade do
Colorado, Escola de Medicina, Denver, CO,
EUA
xii
Tanya Norton tica, Profisso, Direitos Humanos e Direito em
Sade, Organizao Mundial de Sade,
Genebra, Sua
xiii
Darrel A. Regier Instituto Psiquitrico Americano para Pesquisa e
Educao, Arlington, VA, EUA
xiv
Alan Stone Faculdade de Direito e Faculdade de Medicina,
Universidade de Harvard, Cambridge, MA,
EUA
xv
Uldis Veits Riga Comisso de Sade Municipal, Riga, Letnia
xvi
Lista de Abreviaes na Edio Brasileira
xvii
xviii
Sumrio
Prefcio xxiii
1. Introduo 1
2. A interface entre legislao de sade mental e poltica de sade mental 2
3. Proteo, promoo e melhoria dos direitos mediante legislao de sade mental 4
3.1 Discriminao e sade mental 4
3.2 Violaes de direitos humanos 5
3.3 Autonomia e liberdade 6
3.4 Direitos para infratores mentalmente enfermos 7
3.5 Promoo do acesso ateno saude mental e da integrao comunitria 7
4. Legislao independente ou integrada de sade mental 9
5. Regulamentaes, ordens de servio, decretos ministeriais 9
6. Instrumentos internacionais e regionais fundamentais de direitos humanos
relacionados aos direitos de pessoas com transtornos mentais 11
6.1 Instrumentos internacionais e regionais de direitos humanos 11
6.1.1 Declarao Internacional de Direitos 12
6.1.2 Outras convenes internacionais relacionadas sade mental 14
7. Principais normas de direitos humanos aplicveis sade mental 18
7.1 Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade
Mental e a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM, 1991) 18
7.2 Regras Padro para Igualdade de Oportunidades para Pessoas
com Deficincias (Regras Padro, 1993) 19
8. Normas Tcnicas 19
8.1 Declarao de Caracas (1990) 19
8.2 Declarao de Madri (1996) 20
8.3 Normas tcnicas da OMS 20
8.4 A Declarao de Salamanca e o Referencial para Ao em Educao de
Necessidades Especiais (1994) 21
9. Limitao de direitos 21
1. Introduo 25
2. Prembulo e objetivos 25
3. Definies 27
3.1 Doena mental e transtorno mental 27
3.2 Deficincia mental 30
3.3 Incapacidade mental 31
3.4 Insanidade mental 31
3.5 Definies de outros termos 33
4. Acesso ateno sade mental 35
4.1 Recursos financeiros para a ateno sade mental 35
4.2 Sade mental na ateno bsica 36
4.3 Alocao de recursos para populaes sub-atendidas 37
4.4 Acesso a medicamentos e intervenes psicossociais 37
4.5 Acesso a seguro sade e outros seguros 38
4.6 Promoo da ateno comunitria e da desinstitucionalizao 38
5. Direitos dos usurios de servios de sade mental 41
xix
5.1 Confidencialidade 41
5.2 Acesso informao 42
5.3 Direitos e condies nos estabelecimentos de sade mental 43
5.3.1 Ambiente 44
5.3.2 Privacidade 45
5.3.3 Comunicao 46
5.3.4 Tarefa 46
5.4 Notificao de direitos 47
6. Direitos de familiares e atendentes de pessoas com transtornos mentais 49
7. Competncia, capacidade e tutela 51
7.1 Definies 52
7.2 Avaliao de incapacidade 52
7.2.1 Capacidade para tomar uma deciso de tratamento 53
7.2.2 Capacidade para escolher um substituto na tomada de decises 53
7.2.3 Capacidade para tomar uma deciso financeira 53
7.3 Determinao de incapacidade e incompetncia 53
7.4 Tutela 54
8. Ateno voluntria e involuntria sade mental 57
8.1 Admisso e tratamento voluntrios 57
8.2 Pacientes no protestadores 59
8.3 Admisso e tratamento involuntrios 61
8.3.1 Abordagem da combinao e abordagem da separao para a
admisso involuntria e tratamento involuntrio 63
8.3.2 Critrios para admisso involuntria 65
8.3.3 Procedimento para admisso involuntria 66
8.3.4 Critrios para tratamento involuntrio (onde os procedimentos
para admisso e tratamento so independentes) 70
8.3.5 Procedimento para tratamento involuntrio de pacientes admitidos 70
8.3.6 Consentimento por procurao para tratamento 74
8.3.7 Tratamento involuntrio em estabelecimentos comunitrios 76
8.4 Situaes de emergncia 80
8.4.1 Procedimento para admisso e tratamento involuntrios
em situaes de emergncia 80
9. Requisitos de pessoal para a determinao de transtorno mental 82
9.1 Nvel de qualificaes 82
9.2 Grupos profissionais 82
10. Tratamentos especiais 83
10.1 Principais procedimentos mdicos e cirrgicos 84
10.2 Psicocirurgia e outros tratamentos irreversveis 85
10.3 Eletroconvulsoterapia (ECT) 85
11. Isolamento e restries 86
12. Pesquisa clnica e experimental 88
13. Mecanismos de fiscalizao e reviso 90
13.1 Fiscalizao judicial ou semijudicial de admisso/tratamento
involuntrio e outras restries de direitos 91
13.1.1 Composio 92
13.2 Entidade de regulamentao e fiscalizao 93
13.2.1 Composio 94
13.2.2 Poderes adicionais 94
13.3 Reclamaes e reparaes 95
13.4 Salvaguardas processuais 95
14. Responsabilidades policiais com respeito a pessoas com transtornos mentais 97
14.1 Poderes da polcia 97
14.2 Respostas a pedidos de ajuda 98
14.3 Protees para pessoas com transtornos mentais 98
xx
14.3.1 Lugar de segurana 98
14.3.2 Opes de tratamento 99
14.3.3 Perodo de deteno 99
14.3.4 Pronta notificao 100
14.3.5 Reviso de registros 100
1. Introduo 119
2. Atividades preliminares 121
2.1 Identificao dos transtornos mentais e de barreiras ateno
sade mental 122
2.2 Mapeamento da legislao relacionada sade mental 123
2.3 Estudo das convenes e normas internacionais 124
2.4 Reviso da legislao de sade mental de outros pases 124
2.5 Formao de consenso e negociao para a mudana 126
2.6 Educao do pblico sobre questes relativas sade mental
e aos direitos humanos 126
3. Elaborao da legislao de sade mental 128
3.1 O processo de elaborao 128
3.2 A necessidade de consultas 129
3.3 Convocao consulta 130
3.4 Processo e procedimento de consulta 132
3.5 Linguagem da legislao 136
xxi
4. Adoo da legislao 137
4.1 Processo legislativo 137
4.1.1 Responsabilidade pela adoo da legislao 137
4.1.2 Debate da minuta de legislao e sua adoo 138
4.1.3 Sano, promulgao e publicao da nova legislao 138
4.2 Aes fundamentais durante a adoo da legislao 139
4.2.1 Mobilizao da opinio pblica 139
4.2.2 Presso sobre membros do poder executivo do governo
e do corpo legislativo 140
5. Implementao da legislao de sade mental 141
5.1 Importncia e papel das entidades responsveis pela implementao 141
5.2 Disseminao e treinamento 143
5.2.1 Educao e sensibilizao do pblico 143
5.2.2 Usurios, familiares e organizaes de defesa de direitos 144
5.2.3 Profissionais de sade mental, sade em geral e
outros profissionais 144
5.2.4 Desenvolvimento de materiais de informao e orientao 145
5.3 Recursos financeiros e humanos 146
Referncias 149
Bibliografia 155
xxii
Prefcio
Existem muitas maneiras de melhorar a vida das pessoas com transtornos mentais.
Uma maneira importante aquela que oferecem as boas polticas, bons planos e bons
programas que resultem em melhores servios. Outro mecanismo fundamental para
obter melhor apoio sade mental atravs de uma boa legislao. Este Livro de
Recursos objetiva ajudar os pases na concepo, adoo e implementao de
legislao em conformidade com os padres aceitos internacionalmente e com a boa
prtica em direitos humanos. Ele no prescreve um modelo legislativo especfico para
os pases, mas, antes, destaca as questes e princpios-chave a serem incorporados
legislao.
Como acontece com todos os aspectos da sade, diferenas sensveis nos recursos
financeiros e humanos disponveis aos pases influem no modo como as questes de
sade mental so tratadas. Com efeito, as necessidades manifestadas pelos usurios,
familiares e atendentes dos servios de sade mental e pelos trabalhadores da sade
dependem muito da prestao atual e passada do servio, e as expectativas das
pessoas variam consideravelmente de pas para pas. Por isso, certos servios e
direitos pressupostos como dados em alguns pases sero os objetivos nos quais outros
pases se empenharo. Contudo, em todos os pases podem-se envidar esforos para
melhorar os servios de sade mental, promovendo e protegendo os direitos humanos
a fim de melhor atender as necessidades de pessoas com transtornos mentais.
A legislao pode ser utilizada para garantir mais recursos para a sade mental,
melhorar os direitos e os padres e condies de sade mental em um pas. Contudo,
para que uma lei possa fazer uma diferena positiva na vida das pessoas com
transtornos mentais, ela deve ter objetivos realistas e factveis. Uma lei irrealista
qual o pas no possa recorrer no se presta a objetivo nenhum e pode resultar em
despesas desnecessrias relacionadas a litgio, desviando assim, recursos que
poderiam estar sendo dirigidos para o desenvolvimento dos servios. Os corpos
legislativos, portanto, somente devem promulgar uma lei aps investigar as
implicaes em termos de recursos. A questo de como os objetivos definidos neste
Livro de Recursos podem ser alcanados de maneira realista deve ser uma
considerao principal para todos os seus leitores.
xxiii
O que este Livro de Recursos oferece?
xxiv
Alguns interessados podem desejar entender o contexto da legislao de sade mental
voltada aos direitos humanos; outros, entender melhor seus papis potenciais ou
considerar ou discutir o que ou por que um determinado item deve ser includo.
Outros ainda podem desejar examinar as tendncias internacionais ou avaliar como
podem ajudar no processo de adoo ou na implementao da legislao. Nossa
expectativa que todos encontrem o que necessitam e que, conseqentemente, seu
objetivo comum de obter melhor apoio para a sade mental avance mediante a adoo
e implementao de legislao que atenda os padres e as boas prticas de direitos
humanos.
xxv
Captulo 1 - Contexto da legislao de sade mental
1. Introduo
O objetivo fundamental da legislao de sade mental proteger, promover e
melhorar a vida e o bem-estar social dos cidados. No contexto inegvel de que toda
sociedade necessita de leis para alcanar seus objetivos, a legislao de sade mental
no diferente de nenhuma outra legislao.
Alm do sofrimento bvio devido aos transtornos mentais, existe um nus oculto de
estigma e discriminao enfrentado pelos portadores de transtornos mentais. Tanto em
pases de baixa como de alta renda, a estigmatizao de pessoas com transtornos
mentais tem persistido ao longo da histria, manifestada por estereotipia, medo,
1
assdio, raiva e rejeio ou evitao. Violaes de direitos humanos e liberdades
bsicas e negao de direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais aos que
sofrem de transtornos mentais so uma ocorrncia comum em todo o mundo, tanto
dentro de instituies como na comunidade. O abuso fsico, sexual e psicolgico
uma experincia cotidiana para muitos com transtornos mentais. Alm disso, eles
enfrentam uma recusa injusta de oportunidades de emprego e discriminao no acesso
aos servios, seguro-sade e polticas habitacionais. Grande parte disso continua sem
registro e, com isso, esse nus permanece sem quantificao. (Arboleda-Flrez,
2001).
2
ateno, tratamento e apoio sade mental. Protees legais podem ser ampliadas
mediante leis de aplicabilidade geral ou graas a legislao especializada
especificamente voltada a pessoas com transtornos mentais.
Por outro lado, a legislao de sade mental tambm pode ter o efeito contrrio,
evitando a implementao de novas polticas de sade mental em virtude de um marco
legislativo existente. As leis podem inibir objetivos da poltica por impor exigncias
que no permitem as modificaes polticas desejadas ou efetivamente impedir tais
modificaes. O desenvolvimento de polticas de tratamento comunitrio para pessoas
com transtornos mentais, por exemplo, tem sido impedido em muitos pases por leis
que no incluem disposies relativas ao tratamento comunitrio. Alm disso, at sob
estruturas legais permissivas a poltica pode ser obstada devido falta de poderes de
aplicao.
3
3. Proteo, promoo e melhoria dos direitos mediante
legislao de sade mental
De acordo com os objetivos da Carta das Naes Unidas (ONU) e acordos
internacionais, uma base fundamental para a legislao de sade mental so os
direitos humanos. Direitos e princpios fundamentais incluem a igualdade e a no
discriminao, o direito privacidade e autonomia individual, liberdade de tratamento
desumano e degradante, o princpio do ambiente menos restritivo e os direitos
informao e participao. A legislao de sade mental uma ferramenta poderosa
para codificar e consolidar esses valores e princpios fundamentais. Da mesma forma,
ser impossibilitado de acessar a ateno uma transgresso do direito de uma pessoa
sade, e o acesso pode ser includo na legislao. Esta seo apresenta uma srie de
motivos inter-relacionados pelos quais a legislao de sade mental necessria, com
ateno especial aos temas dos direitos humanos e do acesso aos servios.
4
3.2 Violaes de direitos humanos
Um dos motivos mais importantes pelos quais a legislao de sade mental voltada
aos direitos humanos vital decorre de violaes passadas e presentes desses direitos.
Alguns membros do pblico, certas autoridades de sade e at certos trabalhadores em
sade, em diferentes momentos e lugares, violaram e em certos casos continuam a
violar os direitos de pessoas com transtornos mentais de uma maneira gritante e
extremamente abusiva. Em muitas sociedades, as condies de vida das pessoas com
transtornos mentais so extremamente duras. A marginalizao econmica uma
explicao parcial para isso; entretanto, a discriminao e ausncia de protees legais
contra tratamento imprprio e abusivo so fatores importantes. Muitas vezes, as
pessoas com transtornos mentais so privadas de liberdade por perodos prolongados
sem processo legal (embora por vezes tambm com processo legal injusto, por
exemplo, onde se permite a deteno sem prazos estritos ou relatrios peridicos).
Freqentemente so submetidas a trabalho forado, abandonadas em ambientes
institucionais desumanos e privadas de ateno bsica sade. Tambm so expostas
a tortura ou outro tratamento cruel, desumano ou degradante, inclusive a explorao
sexual e abuso fsico, muitas vezes em instituies psiquitricas.
Pessoas com transtornos mentais so vulnerveis a violaes tanto dentro como fora
do contexto institucional. Mesmo dentro de suas prprias comunidades e no seio de
suas prprias famlias, por exemplo, existem casos de pessoas que so trancadas em
espaos confinados, acorrentadas a rvores e abusadas sexualmente.
Uma ONG voltada a campanhas pelos direitos de pessoas com transtornos mentais,
documentou negligncia e maus-tratos de crianas e adultos em instituies em todo o
mundo. No so raros os casos de crianas amarradas a suas camas, deitadas na
sujeira ou vestindo roupas imundas e sem receber nenhum estmulo ou reabilitao
para a superao de sua condio.
5
Outra ONG noticiou que certos pases continuam a prender pacientes em camas
gaiolas durante horas, dias, semanas ou mesmo durante meses ou anos. Um informe
indicou que um casal de pacientes viveu nesses dispositivos praticamente 24 horas por
dia durante pelo menos os ltimos 15 anos. Pessoas em camas cercadas tambm so
freqentemente privadas de toda forma de tratamento, incluindo remdios e
programas de reabilitao.
Alm disso, a legislao pode permitir que pessoas com transtornos mentais, seus
parentes e outros representantes designados participem do planejamento do tratamento
e de outras decises na qualidade de protetores e defensores. Conquanto a maioria dos
parentes atue nos melhores interesses de um membro de sua famlia com transtorno
mental, nas situaes em que os parentes no estejam estreitamente envolvidos com o
paciente ou tenham um juzo parcial ou conflito de interesse, pode no ser adequado
permitir que o membro da famlia participe de decises fundamentais ou mesmo que
tenha acesso a informaes confidenciais sobre a pessoa. A legislao, dessa forma,
deve equilibrar os poderes dos membros da famlia de salvaguardar os direitos da
pessoa com verificaes sobre parentes que podem possuir motivos ulteriores ou juzo
parcial.
6
com transtornos mentais costumam ser mais vtimas que perpetradoras.
Ocasionalmente, porm, pode haver um conflito aparente entre o direito do indivduo
autonomia e a obrigao da sociedade de prevenir dano a todas as pessoas. Essa
situao pode surgir quando pessoas com transtorno mental representam um risco para
si mesmas e as demais devido a comprometimentos em sua capacidade de tomar
decises e perturbaes de comportamento associadas aos transtornos mentais. Nessas
circunstncias, a legislao deve levar em conta os direitos dos indivduos liberdade
e seu direito de tomar decises relativas sua prpria sade, bem como as obrigaes
da sociedade de proteger pessoas incapazes de cuidar de si mesmas, de proteger todas
as pessoas de danos e de preservar a sade da populao como um todo. Esse
conjunto complexo de variveis demanda minuciosa considerao ao desenvolver a
legislao, e prudncia em sua implementao.
A necessidade de ser legalmente justo com pessoas que cometeram um crime aparente
devido a um transtorno mental, e de prevenir o abuso em relao a pessoas com
transtornos mentais que se envolveram no sistema da justia criminal, so razes
adicionais pelas quais essencial a legislao de sade mental. A maioria dos
estatutos admite que as pessoas que no tinham controle sobre suas aes devido a um
transtorno mental no momento do crime, ou que eram incapazes de compreender e
participar em procedimentos judicirios devido a doena mental, necessitam de
salvaguardas processuais na poca do julgamento e sentenciamento. Mas o modo
como esses indivduos so detidos e tratados no , em geral, considerado na
legislao ou, quando isso feito, de maneira omissa, resultando em abuso dos
direitos humanos.
A legislao de sade mental pode definir procedimentos para lidar com pessoas com
transtornos mentais em vrias etapas do processo legal (ver seo 15 adiante).
7
Desenvolver e manter servios de base comunitria;
Integrar os servios de sade mental ateno bsica sade;
Integrar os servios de sade mental a outros servios sociais;
Fornecer ateno a pessoas que so incapazes de tomar decises de sade devido
ao seu transtorno mental;
Estabelecer requisitos mnimos para o contedo, alcance e carter dos servios;
Assegurar a coordenao entre vrios tipos de servios;
Desenvolver normas de lotao de cargos e recursos humanos;
Definir padres de qualidade da ateno e mecanismos de controle de qualidade; e
Assegurar a proteo dos direitos individuais e promover atividades de defesa de
direitos entre os usurios dos servios de sade mental.
Claro que o nvel de servios que podem ser disponibilizados depender dos recursos
do pas em questo. A legislao que contm disposies inaplicveis e irrealistas
permanecer ineficaz e impossvel de implementar. Alm disso, os servios de sade
mental muitas vezes ficam defasados em relao a outros servios de ateno sade,
ou no so prestados de uma maneira adequada ou economicamente eficiente. A
legislao pode fazer uma grande diferena em assegurar sua paridade com outros
servios de ateno sade e em garantir que o servio prestado seja adequado s
necessidades das pessoas.
8
4. Legislao independente ou integrada de sade mental
Existem maneiras diferentes de abordar a legislao de sade mental. Em certos
pases, no existe legislao de sade mental separada e disposies relativas a sade
mental so inseridas em outra legislao pertinente. As questes concernentes sade
mental, por exemplo, podem ser incorporadas a legislao de sade geral, emprego,
habitao ou justia criminal. No outro extremo do espectro, alguns pases
consolidaram legislao de sade mental por meio da qual todas as questes
relevantes sade mental so incorporadas em uma nica lei. Muitos pases tm
combinado essas abordagens e, com isso, tm integrado componentes e ao mesmo
tempo criado uma legislao de sade mental especfica.
Existe pouca evidncia demonstrando que uma abordagem seja melhor que a outra.
Uma abordagem combinada, envolvendo a incorporao de questes de sade mental
em outra legislao, alm de uma legislao especfica de sade mental, mais
propensa a dar conta da complexidade das necessidades de pessoas com transtornos
mentais. Entretanto, essa deciso depender das circunstncias do pas.
Ao redigir uma legislao consolidada de sade mental, outras leis (por exemplo,
justia criminal, previdncia, educao) tambm precisaro ser emendadas a fim de
garantir que as disposies de todas as leis relevantes estejam em harmonia entre si e
no se contradigam.
9
Exemplo: Emendando todas as leis relacionadas sade mental em Fiji
10
6. Instrumentos internacionais e regionais fundamentais de
direitos humanos relacionados aos direitos de pessoas com
transtornos mentais
As exigncias da legislao internacional de direitos humanos, incluindo tanto
instrumentos das Naes Unidas como instrumentos regionais de direitos humanos,
devem constituir o marco para a elaborao de legislao nacional concernente a
pessoas com transtornos mentais ou para a regulamentao de sistemas de sade
mental e servio social. Os documentos internacionais de direitos humanos
geralmente recaem em duas categorias: os que obrigam legalmente os estados que
ratificaram tais convenes e os que se referem aos padres internacionais de
direitos humanos, que so considerados diretrizes consagradas em declaraes,
resolues ou recomendaes internacionais, emitidas principalmente por organismos
internacionais. Exemplos do primeiro tipo so convenes internacionais de direitos
humanos como o Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos (PIDCP, 1966) e
o Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC,
1966). A segunda categoria, que inclui Resolues da Assemblia Geral da ONU
como os Princpios para a Proteo de Pessoas com Enfermidades Mentais e para a
Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM, 1991), ainda que no
legalmente obrigatrias, podem e devem influenciar a legislao nos pases, desde que
representem um consenso da opinio internacional.
11
Os organismos relativos a tratados do sistema europeu e interamericano de direitos
humanos estabeleceram tambm mecanismos de reclamaes individuais que
oferecem uma oportunidade para que vtimas individuais de violaes de direitos
humanos tenham seus casos ouvidos e procurem reparaes por parte de seus
governos.
Esta seo apresenta uma viso geral de algumas disposies fundamentais dos
instrumentos internacionais e regionais de direitos humanos que dizem respeito aos
direitos de pessoas com transtornos mentais.
12
O direito sade tal como corporificado em vrios instrumentos
internacionais
O Artigo 12 do Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC)
estabelece o direito de todos ao desfrute do mais elevado padro vivel de sade fsica e
mental. O direito sade tambm reconhecido em outras convenes internacionais, tais
como o Artigo 5(e)(iv) da Conveno Internacional sobre a Eliminao de Todas as Formas
de Discriminao Racial de 1965, Artigos 11.1(f) e 12 da Conveno sobre a Eliminao de
Todas as Formas de Discriminao contra as Mulheres, de 1979, e o Artigo 24 da Conveno
sobre os Direitos da Criana, de 1989. Diversos instrumentos regionais de direitos humanos
tambm reconhecem o direito sade, tais como a Carta Social Europia de 1996, em sua
reviso (Art. 11), a Carta Africana dos Direitos Humanos e dos Povos de 1981 (Art. 16), e o
Protocolo Adicional Conveno Americana sobre Direitos Humanos na rea de Direitos
Econmicos, Sociais e Culturais de 1988 (Art. 10).
O Comentrio Geral 14 afirma ainda que o direito sade impe trs tipos ou nveis de
obrigaes aos pases: as obrigaes de respeitar, proteger e cumprir. A obrigao de
respeitar exige que os pases evitem interferir, direta ou indiretamente, no desfrute do direito
sade. A obrigao de proteger exige que os pases tomem medidas para evitar que terceiros
interfiram nas garantias dispostas pelo Artigo 12. Finalmente, a obrigao de cumprir contm
obrigaes de facilitar, fornecer e promover. Ela exige que os pases adotem medidas
legislativas, administrativas, oramentrias, judiciais, promocionais e outras medidas
adequadas rumo realizao plena do direito sade.
13
O Artigo 7 do PIDCP prev proteo contra tortura, tratamento cruel, desumano ou
degradante, e se aplica a instituies mdicas e principalmente a instituies que
fornecem ateno psiquitrica. O Comentrio Geral sobre o Artigo 7 exige que os
governos forneam informaes sobre detenes em hospitais psiquitricos, medidas
tomadas para impedir abusos, processo de apelaes disponvel a pessoas admitidas
em instituies psiquitricas e queixas registradas durante o perodo do informe.
Uma lista de pases que ratificaram o PIDESC e o PIDCP pode ser encontrada em
http://www.unhchr.ch/pdf/report.pdf
14
para as necessidades bsicas e para proteger o usurio contra sofrimento que possa ser
causado por uma falta de alimento, por roupas inadequadas, pessoal insuficiente na
instituio, ausncia de instalaes para higiene bsica, ou fornecimento inadequado
de um ambiente que respeite a dignidade individual.
No h nenhuma conveno especfica das Naes Unidas que trate dos interesses
especiais de indivduos com deficincias. Entretanto, no dia 28 de novembro de 2001,
a Assemblia Geral das Naes Unidas adotou uma resoluo preconizando a criao
de uma comisso ad hoc para considerar propostas para uma conveno internacional
abrangente e integral para proteger e promover os direitos e a dignidade de pessoas
com deficincias. Encontra-se em curso atualmente o trabalho de redao dessa
conveno. As pessoas com transtornos mentais estariam entre os beneficirios da
mesma.
Regio Africana
Carta Africana (Banjul) dos Direitos Humanos e dos Povos (1981) Trata-se de um
documento de obrigatoriedade legal supervisionado pela Comisso Africana dos
Direitos Humanos e dos Povos. O instrumento contm uma srie de importantes
artigos sobre direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais. Entre as
clusulas relativas a pessoas com transtornos mentais se encontram os Artigos 4, 5 e
16, que cobrem o direito vida e integridade da pessoa, o direito ao respeito da
dignidade inerente ao ser humano, proibio de todas as formas de explorao e
degradao (particularmente escravido, trfico de escravos, tortura e punio cruel,
desumana e degradante), e o tratamento e o direito dos idosos e deficientes a medidas
especiais de proteo. O instrumento declara que os idosos e deficientes tambm
devem ter o direito a medidas especiais de proteo em conformidade com suas
necessidades fsicas ou morais. O documento garante o direito de todos ao desfrute
do melhor estado alcanvel de sade fsica e mental.
Tribunal Africano dos Direitos Humanos e dos Povos A Assemblia dos Chefes de
Estado e Governo da Organizao da Unidade Africana (OUA) agora Unio
Africana instituiu um Tribunal Africano dos Direitos Humanos e dos Povos para
considerar alegaes de violaes de direitos humanos, incluindo direitos civis e
polticos e direitos econmicos, sociais e culturais garantidos nos termos da Carta
Africana e outros instrumentos relevantes de direitos humanos. Em conformidade com
o Artigo 34(3), o Tribunal entrou em vigor no dia 25 de janeiro de 2004 aps
ratificao por um 15o estado. O Tribunal Africano tem autoridade para emitir
decises obrigatrias e aplicveis em casos a ele trazidos.
15
Regio Europia
Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos e Liberdades
Fundamentais (1950) A Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos
e Liberdades Fundamentais, respaldada pelo Tribunal Europeu de Direitos Humanos,
fornece proteo obrigatria para os direitos humanos de pessoas com transtornos
mentais residentes nos estados que ratificaram a Conveno.
16
A Carta Social Europia revista (1996) fornece proteo obrigatria para os direitos
fundamentais de pessoas com deficincias mentais dos estados signatrios da
Conveno. Em particular, o Artigo 15 da Carta garante os direitos dessas pessoas
independncia, integrao social e participao na vida da comunidade. A
Recomendao No R (83) 2, adotada pelo Conselho de Ministros em 1983, outra
importante proteo legal de pessoas com transtorno mental que so colocadas em
instituies como pacientes involuntrios.
17
7. Principais normas de direitos humanos aplicveis sade
mental
7.1 Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com
Enfermidade Mental e a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios
ASM, 1991)
18
7.2 Regras Padro para Igualdade de Oportunidades para Pessoas com
Deficincias (Regras Padro, 1993)
8. Normas Tcnicas
Alm das resolues da Assemblia Geral das Naes Unidas, as agncias da ONU,
conferncias mundiais e grupos profissionais reunidos sob os auspcios da ONU tm
adotado uma ampla gama de diretrizes tcnicas e formulaes polticas. Essas podem
ser uma fonte valiosa de interpretao das convenes internacionais de direitos
humanos.
19
que os recursos, a ateno e o tratamento para pessoas com transtornos mentais devem
salvaguardar sua dignidade e direitos humanos, fornecer tratamento racional e
apropriado e empenhar-se para manter as pessoas com transtornos mentais em suas
comunidades. Afirma ainda que a legislao de sade mental deve salvaguardar os
direitos humanos de pessoas com transtornos mentais e que os servios devem ser
organizados de modo a garantir a aplicao desses direitos.
WHO, 1996
20
8.4 A Declarao de Salamanca e o Referencial para Ao em Educao
de Necessidades Especiais (1994)
9. Limitao de direitos
H uma srie de direitos humanos em que no permissvel nenhuma restrio sob
nenhuma circunstncia, tal como a liberdade da tortura e da escravido e a liberdade
de pensamento, conscincia e religio. Entretanto, clusulas de limitao e anulao
na maioria dos instrumentos de direitos humanos reconhecem a necessidade de limitar
os direitos humanos em certos casos, e no mbito da sade mental existem condies
em que necessrio aplicar limitaes (para exemplos, ver o Captulo 2).
Para uma discusso mais detalhada sobre o papel dos documentos internacionais de
direitos humanos na proteo dos direitos de pessoas com transtornos mentais, ver
The Role of International Human Rights in National Mental Health Legislation
(WHO, 2001c), tambm disponvel em:
http://www.who.int/mental_health/resources/policy_services/en/ Alm disso, para
um resumo das principais disposies e instrumentos internacionais relacionados aos
direitos de pessoas com transtornos mentais, ver o Anexo 2.
21
Em resumo, a legislao deve permitir a consecuo de objetivos de sade pblica e
da poltica de sade. Os governos esto submetidos a uma obrigao de respeitar,
promover e realizar direitos fundamentais de pessoas com transtornos mentais
conforme definidos em documentos internacionais de direitos humanos obrigatrios.
Alm disso, outras normas como os Princpios ASM, que representam um consenso
internacional, podem ser usadas como diretrizes para promulgar legislao e
implementar polticas que promovam e protejam os direitos de pessoas com
transtornos mentais. A legislao pode ajudar as pessoas com transtornos mentais a
receber ateno e tratamento adequados. Ela pode proteger e promover direitos e
prevenir a discriminao. Ela tambm pode defender direitos especficos, tais como
direito ao voto, propriedade, liberdade de associao, a um julgamento justo, a
garantias judiciais e reviso de detenes e a proteo em reas como habitao e
emprego. A legislao de justia criminal pode garantir tratamento e proteo
adequados dos direitos de infratores mentalmente enfermos. Esses so apenas alguns
exemplos que ilustram claramente que a legislao de sade mental mais do que
simplesmente legislao de ateno e tratamento limitados a processos de admisso
e tratamento involuntrios no interior de instituies.
22
O Contexto da Legislao de Sade Mental: Questes Centrais
A legislao de sade mental necessria para proteger os direitos das pessoas com
transtornos mentais em ambientes institucionais e na comunidade.
23
24
Captulo 2 - Contedo da legislao de sade mental
1. Introduo
Este captulo abrange reas importantes que precisam ser incorporadas legislao de
sade mental. Muitas vezes, essa legislao se concentra apenas na admisso e
tratamento involuntrios e negligencia ou omite preocupaes igualmente importantes
relativas s pessoas com transtornos mentais. Conquanto no seja possvel neste
captulo cobrir todas as reas que afetam a sade mental, uma ampla gama de
importantes matrias legislativas so consideradas. As questes discutidas podem ser
includas em leis gerais da sade ou naquelas relativas a reas como bem-estar social
e benefcios, deficincias, custdia, igualdade de oportunidades de emprego ou
habitao, ou podem ser includas em legislao especfica de sade mental.
Conforme discutido no Captulo 1, as leis relacionadas sade mental podem ser
satisfatoriamente dispersas em uma srie de diferentes medidas legislativas ou
contidas em um nico estatuto. O tipo ou forma do texto legislativo variar de pas
para pas. Certos pases, por exemplo, podem optar por enunciar apenas os princpios
fundamentais em uma lei de sade mental e usar regulamentaes para especificar os
detalhes processuais para levar a inteno legislativa para a prtica; outros podem
incluir os aspectos processuais dentro do corpo principal da legislao de sade
mental.
2. Prembulo e objetivos
Costuma-se dividir a legislao de sade mental em sees, geralmente comeando
com um prembulo (ou introduo) que esboa as razes pelas quais a legislao
necessria.
Exemplo de um prembulo
Prembulo da Lei de Proteo Sade Mental da Polnia
Considerando que a sade mental um valor humano fundamental e considerando
que a proteo dos direitos das pessoas com transtornos mentais uma obrigao do
Estado, esta Lei proclama o seguinte:
25
A seo (ou captulo) seguinte de uma lei geralmente define o propsito e os objetivos
que o estatuto visa alcanar. Uma declarao de objetivos importante na medida em
que propicia uma orientao para interpretar as disposies legislativas. O prembulo,
juntamente com o propsito e objetivos, ajuda os tribunais e outros na interpretao
das disposies legislativas sempre que haja alguma ambigidade nas disposies
substantivas do estatuto.
Exemplo de objetivos
(Extrado de Lei de Ateno Sade Mental, Lei 17 de2002, Repblica da frica do Sul)
A seo (ou captulo) seguinte de uma legislao de sade mental geralmente contm
definies de termos usados na legislao (i.., as disposies essenciais e os aspectos
processuais da legislao) que so adiante discutidos em detalhe.
26
3. Definies
A seo de definies na legislao apresenta a interpretao e o significado dos
termos empregados. Definies claras e inequvocas so extremamente importantes
para aqueles que precisam compreender e implementar a legislao, e para membros
do pblico que possam ser afetados por ela, como os pacientes e suas famlias. Os
tribunais tambm acham isto til, j que precisam tomar decises com base nas
definies formuladas.
Definir transtorno mental difcil porque no se trata de uma condio unitria mas
de um grupo de transtornos com alguns pontos em comum. H um intenso debate
acerca de quais condies so ou devem ser includas na definio de transtornos
mentais. Isso pode trazer implicaes importantes quando, por exemplo, uma
sociedade est decidindo sobre os tipos e a gravidade de transtornos mentais
potencialmente qualificados para tratamento e servios involuntrios.
Uma srie de organizaes de usurios ope-se ao uso dos termos doena mental e
paciente mental alegando que estes apiam a dominao do modelo mdico. A
maioria dos documentos clnicos internacionais evita o uso do termo doena mental,
preferindo empregar em seu lugar o termo transtorno mental (ver, por exemplo,
Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and
Diagnostic Guidelines (ICD10) (WHO, 1992) e Diagnostic and Statistical Resource
Book on Mental Disorders (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994)). O
ICD-10 afirma que o termo transtorno usado para evitar os problemas ainda
maiores inerentes ao uso de termos como enfermidade e doena. Transtorno
no um termo exato mas empregado aqui para implicar a existncia de um
conjunto de sintomas clinicamente identificveis ou comportamento associado na
maioria dos casos a sofrimento e a interferncia nas funes pessoais. O desvio ou
conflito social por si ss, sem disfuno pessoal, no devem ser includos no
transtorno mental conforme aqui definido (WHO, 1992).
27
O termo transtorno mental pode abranger enfermidade mental, retardamento mental
(tambm conhecido como invalidez mental e incapacidade intelectual), transtornos de
personalidade e dependncia de substncias. Nem todos consideram todas essas
categorias como transtornos mentais; no entanto, muitas questes legislativas que
pertencem a condies como a esquizofrenia e a depresso bipolar se aplicam
igualmente a outras condies como retardamento mental e, conseqentemente,
prefere-se uma definio ampla.
28
Se os transtornos de personalidade forem includos na legislao, os pases precisaro
incorporar considerveis dispositivos legais para prevenir o seu mau uso. Este Livro
de Recursos no defende uma abordagem particular no sentido de incluir ou de excluir
os transtornos de personalidade. Os pases devem abordar a questo levando em conta
a estrutura nica e as tradies de seus sistemas legais e de ateno sade.
Exemplo de definies
29
Uma determinao de enfermidade mental no pode nunca se dar na base de status
poltico, econmico ou social ou filiao a um grupo cultural, racial ou religioso ou
por nenhum outro motivo no diretamente relevante ao status de sade mental.
Conflito familiar ou profissional, ou no-conformidade com valores morais,
sociais, culturais ou polticos ou convices religiosas em vigor na comunidade da
pessoa no devem nunca ser um fator determinante no diagnstico de enfermidade
mental.
Um histrico de tratamento ou hospitalizao como paciente no justifica em si
mesmo nenhuma determinao presente ou futura de enfermidade mental.
Nenhuma pessoa ou entidade devem classificar uma pessoa como tendo, ou de
outro modo sugerir que uma pessoa tenha, uma enfermidade mental, exceto para
fins diretamente relacionados a enfermidade mental ou a conseqncia de
enfermidade mental.
A determinao de que uma pessoa tem enfermidade mental deve ser feita em
conformidade com normas mdicas internacionalmente aceitas.
30
3.3 Incapacidade mental
Exemplo de definies
31
Tabela 1 Comparao de definies de m sade mental
<Termo Enfermidade Mental Transtorno Mental Deficincia Mental Incapacidade Mental Insanidade Mental
1. Escopo Muito estreito Estreito Amplo Extremamente estreito Varivel, mas com
tendncia a ser amplo
2. Bem definido Compatvel com os sistemas Escopo amplo do termo, Definido e entendido de Fluidez da
Vantagens Em uso comum e de classificao mdica til para proteo modo similar pelas definio pode ser
por isso Fcil de operacionalizar positiva de direitos por disciplinas mdicas e alguma vantagem
compreendido por garantir que todas as legais quando interpretado
todos os pessoas com a No identifica nos melhores
interessados deficincia, seja qual for transtorno/enfermidade interesses da pessoa
(embora a gravidade, sejam mental com
ocasionalmente includas incompetncia
com significados Mais prximo da Foco estreito, garante
diferentes) percepo dos maior proteo a
consumidores acerca pacientes quando os
dos efeitos dos direitos esto sendo
problemas de sade retirados pela excluso
mental sobre suas vidas de todos que no
aqueles com o
transtorno/enfermidade
mental mais grave
3. Refora o modelo Inclui uma srie de No bem definido Escopo estreito do termo Um conceito legal,
Desvantag mdico condies, desde a mais Escopo amplo do termo limita sua utilidade para no equivalente a
ens benigna at a extremamente implica que muitas promoo positiva de categorias mdicas
grave; isto pode ser uma pessoas possam ser direitos de pessoas com especficas
limitao em situaes em includas dentro do transtornos mentais Risco de abuso
que o objetivo restringir a escopo da admisso e Tende a prejudicar
aplicao apenas s tratamento involuntrios o dilogo entre as
condies de sade mental disciplinas mdicas
mais graves e legais
Inclui uma srie de
condies, algumas das quais
podem no ser o foco da
legislao de sade mental,
como, por exemplo,
retardamento mental
32
Em resumo, os pases precisam decidir entre uma definio mais ampla ou mais estreita
dos beneficirios ou grupo-alvo da legislao. complicado escolher entre uma definio
mais ampla e uma definio estreita. Se a legislao de sade mental abranger meramente
a ateno e tratamento, a maioria dos usurios da sade mental, defensores e ativistas
dos direitos humanos preferir uma definio mais estreita. Por outro lado, se essa
legislao estiver voltada a proteger uma gama ampla de direitos de pessoas com
problemas de sade mental e incluir, por exemplo, clusulas antidiscriminao e proteo
contra o abuso, uma definio mais abrangente dos problemas de sade mental parecer
prefervel.
Outra abordagem pode ser a de usar uma definio mais ampla em disposies da lei que
criam habilitao para servios e direitos. Uma definio mais estreita poderia ento ser
usada em sees que controlam o processo de admisso e tratamento involuntrios.
Entretanto, isso pode ser complicado demais para muitos pases em que uma legislao
simples e direta tenda a conquistar preferncia no legislativo e nos tribunais. Em tais
casos, as escolhas tero de ser feitas em um sentido ou no outro, levando em conta as
consideraes acima.
Uma vez que um determinado termo tenha sido escolhido e definido, importante que ele
seja usado de modo consistente ao longo da lei e no de modo intercambivel com outros
termos de significado similar, j que isto pode gerar confuso na interpretao da lei.
Exemplos de definies
Paquisto
Paciente significa uma pessoa que est sob tratamento e ateno.
33
Zimbbue
Paciente significa uma pessoa (a) que tem transtorno mental ou intelectualmente
deficiente; ou (b) em relao qual procedimentos contidos nesta Lei so considerados
necessrios para determinar se ele tem transtorno mental ou intelectualmente deficiente.
Ordem de recepo significa uma ordem emitida por um magistrado nos termos da seo
oito ou vinte e seis para a remoo de um paciente para, e sua recepo e deteno em,
uma instituio ou em ateno individual.
A legislao pode empregar uma definio mais ampla ao lidar com direitos e uma
definio mais estrita ao considerar a admisso e o tratamento involuntrios.
Os pases podem preferir incluir ou excluir pessoas com retardamento mental nas/das
disposies essenciais da legislao de sade mental. importante, porm, ter em
mente que as pessoas com retardamento mental podem sofrer e s vezes tambm
sofrem de transtorno mental. Muitos dos direitos que exigem reforo mediante
legislao so os mesmos para pessoas com retardamento mental e pessoas com
outros transtornos mentais.
A legislao deve garantir que no se presumam transtornos mentais com base:
(i) em condio poltica, econmica ou social, ou filiao a um grupo cultural, racial
ou religioso, por outra razo qualquer no diretamente relevante condio de
sade mental;
(ii) em conflito familiar ou profissional ou no conformidade com valores morais,
sociais, culturais ou polticos ou convices religiosas em vigor na comunidade
da pessoa;
(iii) em meros antecedentes de tratamento ou hospitalizao.
A legislao deve definir com preciso todos os termos tcnicos utilizados a fim de
eliminar toda ambigidade e ajudar na interpretao da lei.
Uma vez escolhido e definido um determinado termo, importante que ele seja
utilizado de modo consistente ao longo da lei e no de maneira intercambivel com
outros termos de significado similar.
34
4. Acesso ateno sade mental
A legislao pode desempenhar um papel importante na melhoria do acesso ateno
sade mental (ver tambm o Captulo 1, subseo 3.5). Melhoria do acesso significa
aumento na disponibilidade dos servios, melhoria da acessibilidade financeira e
geogrfica e fornecimento de servios que sejam aceitveis e de qualidade adequada. Esta
seo discute um marco para tratar essas questes com vistas a reduzir as barreiras ao
acesso em muitos pases.
Em alguns marcos legislativos ou pases, pode ser vivel incluir disposies especficas
para os recursos e financiamento dos servios de sade mental. Onde isso for possvel,
aconselhvel indicar onde os recursos devem ser gastos, viabilizando com isso a
destinao adequada em reas como a ateno sade mental comunitria e programas
de preveno e promoo.
Igualdade com a sade fsica Em muitos pases, a sade mental fica atrs da sade
fsica em termos de padres de ateno. possvel legislao declarar que as
pessoas com transtornos mentais devam ser tratadas na base de igualdade com as
pessoas com problemas de sade fsica. Uma lei pode determinar, por exemplo, que
as pessoas com transtornos de sade mental tenham o direito de receber tratamento da
mesma qualidade e padres recebidos por indivduos em outros tipos de tratamentos
mdicos. Sem mencionar diretamente as finanas, essa determinao aparentemente
simples e incua pode servir para forar as autoridades a alocarem recursos adicionais
para a sade mental a fim de atender a exigncia legislativa de igualdade nos nveis de
ateno com a sade fsica. Do mesmo modo, na ateno do setor privado, seguindo a
formulao legislativa acima, as companhias de seguro-sade podem ser requisitadas
a aplicar princpios de financiamento equitativo para pessoas com problemas de sade
mental e de sade fsica. Isso no ocorre atualmente em muitos pases.
35
Financiamento adicional Uma exigncia de servio estabelecida pela legislao
gera a obrigao legal de sua realizao.(Onde a legislao estabelece uma exigncia
de servio, existe uma obrigao legal para que esta seja realizada). Se uma lei
especifica, por exemplo, que pessoas com transtornos mentais agudos que buscam
ateno voluntria devam ser tratadas em um hospital geral, o estado deve garantir
que isso ocorra. Do mesmo modo, se um determinado direito na legislao afeta uma
instituio de sade pblica (por exemplo, o direito privacidade), cabe s autoridade
o nus de garantir que a necessria infra-estrutura e recursos estejam disponveis para
colocar esse direito em vigor.
Dessa forma, fcil entender por que os legisladores so cautelosos com cada clusula da
legislao e suas potenciais implicaes financeiras antes de converter um projeto em lei.
36
Est claro, porm, que a legislao por si s no colocar em vigor as disposies a
menos que a necessria infra-estrutura e pessoal estejam preparados e instalados. O
pessoal, por exemplo, precisa ser capacitado para lidar com transtornos mentais e deve-se
ter disponibilidade de medicamentos.
Artigo 5: A ateno sade mental para pessoas com transtornos mentais prestada por
servios de ateno psicossocial, o servio de ateno bsica sade atravs do mdico
da famlia e, em particular, pelo servio mdico psiquitrico que inclui tratamento de
emergncia, servio ambulatorial, ateno hospitalar, casas de reabilitao, ateno
comunitria sade, servios psicossociais por meio de psico-socilogo e assistente
social. (Itlicos adicionados)
Nos pases, existem disparidades na prestao de servios. Essas disparidades podem ser
geogrficas (pessoas em certas reas podem dispor de pouco acesso aos servios de sade
mental) ou podem ser segmentais (certas populaes como os grupos minoritrios na
sociedade podem ter acesso reduzido a servios de sade mental culturalmente
apropriados). A legislao pode ajudar a reduzir essas disparidades definindo critrios
para distribuio de servios com base em necessidades. (A seo 17 abaixo aborda como
a legislao pode ser utilizada para beneficiar menores, mulheres, minorias e refugiados.)
As leis tambm podem simplesmente estatuir que a ateno sade mental deva ser
fornecida de maneira eqitativa (ver box sobre Objetivos na lei sul-africana de ateno
sade mental na seo 2 acima).
37
sade fsica (descrita acima) e/ou determinar especificamente que seja feita proviso
adequada para medicao psiquitrica na lista de drogas essenciais de um pas, como foi
feito no Brasil (Ordem de Servio No 1.077, 2001).
Para impugnar tais prticas, o Congresso dos Estados Unidos, por exemplo, promulgou a
Lei sobre Transferncia e Responsabilidade para Seguros de Sade ) em 1996, que
probe as seguradoras de recusar cobertura de seguro-sade a interessados com base em
testes genticos que demonstrem uma predisposio a desenvolver certos transtornos
mentais ou fsicos.
Em alguns pases, as pessoas com transtornos mentais encontram dificuldade para obter
seguro do tipo proteo renda ou hipoteca. Como no caso do seguro mdico, tal
discriminao pode exigir proteo pela lei.
38
instituies de sade mental. A legislao pode colocar em operao o princpio da
alternativa menos restritiva (fornecimento de tratamento em condies e de maneira
que seja menos invasiva mas capaz de atender as necessidades de tratamento).
A legislao pode exigir que a admisso ao hospital apenas seja permitida se for possvel
demonstrar que as opes de tratamento de base comunitria no so viveis ou
fracassaram. J em 1978, por exemplo, a Itlia legislava que a proposta de
tratamento de sade compulsrio pode contemplar a hospitalizao somente se os
transtornos mentais forem tais que exijam urgente interveno teraputica, se essas
intervenes no forem aceitas pelo paciente e se no houver as condies e as
circunstncias para tomar medidas de ateno sade imediatas e oportunas fora do
hospital (itlicos adicionados) (Tratamentos Voluntrios e Compulsrios, Lei No. 180,
1978, Itlia).
A lei no Brasil afirma simplesmente que uma pessoa tem o direito de ser tratada,
preferencialmente em estabelecimentos de sade mental comunitria (Lei de Sade
Mental No. 10.216, 2001, Brasil), enquanto no Rio Negro (Argentina) a lei afirma que A
hospitalizao deve ser um ltimo recurso, aps esgotadas todas as demais opes de
tratamento Em todos os casos, a durao da estadia deve ser a mais curta possvel.
Referindo-se a pacientes anteriormente hospitalizados, essa lei afirma que a recuperao
da dignidade e respeito pelos pacientes com transtornos mentais, traduzida em sua
reintegrao comunidade, o objetivo ltimo desta lei e de todas as aes por ela
prescritas. (Lei de Promoo da Ateno Sade e Servios Sociais para Pessoas com
Enfermidade Mental 2440, 1991 Rio Negro, Argentina.). Semelhante disposio exige
que as autoridades de sade responsveis pelos servios de sade mental instituam uma
classe de estabelecimentos de base comunitria de qualidade adequada e acessvel a
pessoas com transtornos mentais. Se isso no for feito, haver o recurso a um tribunal de
justia.
39
Outro meio de promover a ateno e reabilitao de base comunitria dispor de leis que
probam admisses involuntrias por perodos maiores do que o absolutamente necessrio
nas circunstncias (ver subseo 8.3 abaixo). Em algumas circunstncias muito
excepcionais pode ser necessrio continuar as admisses involuntrias por perodos mais
longos do que o normalmente requerido, mas nesse caso preciso estar conclusivamente
demonstrado que as condies originais que levaram admisso involuntria ainda so
evidentes. A ausncia de instalaes de convalescena no podem, em geral, constituir
justificativa adequada para a continuidade da admisso involuntria. Os servios de
convalescena e reabilitao so uma parte integrante da ateno e tratamento da sade
mental e, conseqentemente, importante que a legislao inclua clusulas para o
desenvolvimento desses servios como parte da promoo do acesso ateno.
Melhorar o acesso ateno sade mental uma funo importante da legislao. Isso
implica aumentar a disponibilidade de servios, melhorar a acessibilidade financeira e
geogrfica e fornecer servios aceitveis e de qualidade adequada.
Em certos pases pode ser possvel incluir clusulas especficas para a dotao de recursos e
financiamento de servios de sade mental. Onde for possvel, aconselhvel indicar onde
devem ser gastos os recursos, com isso possibilitando o adequado suprimento em reas como
ateno sade mental comunitria e programas de preveno e promoo.
A maioria das legislaes de sade mental no lida diretamente com o financiamento. Mesmo
assim, as leis podem influenciar a alocao de recursos; um exemplo a incluso de uma
clusula relativa necessidade de equiparao com a sade fsica; especificar novos
requisitos de servio que podem necessitar de financiamento adicional ou do
redirecionamento dos recursos existentes; e/ou estatuir a necessidade de criao de conselhos
ou tribunais de reviso de sade mental.
A legislao pode promover a introduo de intervenes de sade mental em contextos de
ateno bsica sade, com isso melhorando o acesso ateno para populaes sub-
atendidas e reduzindo o estigma associado aos transtornos mentais.
Ao definir critrios para alocao de servios com base em necessidades, a lei de sade
mental pode ajudar a reduzir as disparidades geogrficas e segmentais na prestao do
servio.
A legislao tambm pode melhorar o acesso a drogas psicotrpicas mediante, por exemplo:
incluso de uma disposio relativa equiparao com a sade fsica; afirmao especfica de
que devem ser estabelecidas provises adequadas para medicamentos psiquitricos na lista de
drogas essenciais para o pas; e permisso para que clnicos gerais e outros mdicos
especialistas devidamente capacitados prescrevam esses medicamentos.
A lei de sade mental tambm deve promover o acesso a intervenes psicossociais como
aconselhamento, diferentes psicoterapias e reabilitao vocacional.
Servios de convalescena e reabilitao constituem parte integrante da ateno e tratamento
de sade mental e, por isso, importante que a legislao inclua clusulas para o
desenvolvimento de tais servios como parte da promoo do acesso ateno.
Em pases que possuem esquemas de seguro-sade pblicos ou privados, a legislao deve
garantir que as pessoas com transtornos mentais sejam capazes de obter cobertura adequada
para o tratamento tanto de condies mentais como de condies fsicas.
Ao colocar em prtica o princpio da alternativa menos restritiva, a legislao pode
promover a ateno de base comunitria para transtornos mentais e reduzir as admisses
involuntrias a estabelecimentos de sade mental, particularmente admisses de longa
permanncia em instituies mentais.
40
5. Direitos dos usurios de servios de sade mental
Esta seo discute direitos importantes dos usurios de servios de sade mental que
devem ser protegidos formalmente pela legislao. Alguns desses direitos (por exemplo,
a confidencialidade) no so especficos a usurios dos servios de sade mental;
aplicam-se igualmente a usurios de outros servios de sade. Entretanto, pessoas com
transtornos mentais podem requerer proteo especial e adicional devido a uma histria
de abusos de direitos humanos, estigma e discriminao e, s vezes, devido s
peculiaridades dos transtornos mentais. Pessoas com transtornos mentais s vezes so
tratadas como no pessoas, do modo como as crianas ou pior, os animais so
tratadas. Freqentemente se considera que elas carecem da capacidade de tomar decises
adultas, em total desrespeito a seus sentimentos e dignidade humana.
5.1 Confidencialidade
41
corretivos que no o processo legal, como educao da pessoa e procedimentos
administrativos apropriados, devem ser usados onde houve desrespeito
confidencialidade dos pacientes. No entanto, em certos casos excepcionais, podem ser
necessrias sanes criminais.
1. Um paciente estar autorizado a ter acesso s informaes relativas aos seus registros de
sade ou pessoais mantidos por um estabelecimento de sade mental. Esse direito pode estar
sujeito a restries a fim de prevenir dano srio sade do paciente e evitar pr em risco a
segurana de outros. Conforme possa dispor a legislao nacional, quaisquer dessas informaes
no fornecidas ao paciente devem, quando isso puder ser feito confidencialmente, ser fornecidas
ao representante pessoal e advogado do paciente. Quando quaisquer informaes forem retidas de
um paciente, o paciente ou, se houver, seu advogado, receber notificao da reteno e das
razes para a mesma e a reteno estar sujeita a reviso judicial.
2. Quaisquer comentrios escritos pelo paciente ou por seu representante pessoal ou advogado
devem, por requisio, ser inseridos no dossi do paciente.
42
possvel que em situaes excepcionais a revelao dos registros clnicos de uma
pessoa possa colocar em risco ou provocar srios prejuzos sade mental dessa pessoa.
s vezes, por exemplo, os registros clnicos contm informaes de terceiros, como
parentes ou outros profissionais, sobre um paciente com transtorno mental grave, o qual,
se revelado a esse paciente em um determinado momento pode causar uma recada grave
ou, pior ainda, levar o paciente a infligir dano a si mesmo ou a outros. Dessa forma,
muitas jurisdies concedem aos profissionais o direito (e dever) de reter tais partes dos
registros. Normalmente, a reteno de informaes s pode se dar em uma base
temporria, at o momento em que as pessoas sejam capazes de lidar racionalmente com
as informaes. A legislao pode assegurar que os pacientes e seus representantes
pessoais tenham o direito de pedir reviso judicial de, ou apelar contra, decises de
reteno de informaes.
Os pacientes e seus representantes pessoais tambm podem ter o direito de solicitar que
seus comentrios sejam inseridos nos registros mdicos sem alterar em nenhum sentido
os registros existentes.
Pessoas com transtornos mentais que residem em estabelecimentos de sade mental esto
freqentemente sujeitas a precrias condies de vida, como falta de roupas ou roupas
inadequadas, condies sanitrias e higinicas deficientes, comida insuficiente e de m
qualidade, falta de privacidade, sendo obrigadas a trabalhar ou submetidas a abuso fsico,
mental e sexual por parte de outros pacientes e de funcionrios (ver Captulo 1, subseo
3.2). Tais condies violam normas internacionalmente acordadas sobre direitos e
condies em estabelecimentos de sade mental.
43
Princpios ASM: Direitos e condies em estabelecimentos de sade
mental
1. Todo paciente em um estabelecimento de sade mental deve, em particular, ter o direito a
respeito pleno para o seu:
(a) Reconhecimento em todos os lugares como uma pessoa perante a lei;
(b) Privacidade;
(c) Liberdade de comunicao, que inclui liberdade para se comunicar com outras pessoas no
estabelecimento; liberdade para enviar e receber comunicaes particulares sem censura;
liberdade para receber, em reservado, visitas de um advogado ou representante pessoal e,
em todos os momentos razoveis, de outras pessoas; e liberdade de acesso a servios
postais e telefnicos e a jornais, rdio e televiso;
(d) Liberdade de religio ou crena.
2. O ambiente e condies de vida em estabelecimentos de sade mental sero os mais prximos
possvel dos da vida normal de pessoas de idade semelhante e em particular incluiro:
(a) Instalaes para recreao e atividades de lazer;
(b) Instalaes para educao;
(c) Instalaes para compra ou recepo de artigos para a vida cotidiana, recreao e
comunicao;
(d) Instalaes, e incentivo ao uso das mesmas, para envolvimento do paciente em ocupao
ativa adequada a seus antecedentes sociais e culturais, e medidas adequadas de reabilitao
vocacional para promover sua reintegrao na comunidade. Essas medidas devem incluir
servios de orientao vocacional, formao e colocao em emprego para permitir que os
pacientes garantam ou retenham emprego na comunidade.
3. Em nenhuma circunstncia o paciente ser submetido a trabalho forado. Dentro dos limites
compatveis com as necessidades do paciente e com as exigncias da administrao institucional,
o paciente poder escolher o tipo de trabalho que deseja executar.
4. O trabalho de um paciente em um estabelecimento de sade mental no ser explorado. Cada
paciente ter o direito de receber, por qualquer trabalho que executar, a mesma remunerao que
seria paga, de acordo com lei ou costume do pas, por tal trabalho a um no paciente. Todo
paciente deve, em todos os casos, ter o direito de receber uma cota justa de qualquer remunerao
que seja paga ao estabelecimento de sade mental por seu trabalho.
5.3.1 Ambiente
44
ateno mdica e de instalaes para prevenir a propagao de doenas contagiosas, e
podem no dispor de instalaes adequadas para manter um padro mnimo de condies
sanitrias e higinicas. A escassez de pessoal pode resultar em prticas por meio das
quais os pacientes so forados a executar trabalho (tarefa) de manuteno sem
pagamento ou em troca de privilgios secundrios. Tais prticas constituem tratamento
desumano e degradante em violao ao Artigo 7 do PIDCP.
5.3.2 Privacidade
Privacidade um conceito amplo que limita at que ponto a sociedade pode intrometer-se
nos assuntos de uma pessoa. Ele inclui a privacidade de informao, privacidade
corporal, privacidade de comunicaes e privacidade territorial. Esses direitos so
freqentemente violados no tocante a pessoas com transtornos mentais, particularmente
em estabelecimentos psiquitricos. Os pacientes podem ser forados, por exemplo, a
viver durante anos em pavilhes de tipo dormitrio ou depsitos humanos que dispem
de pouco espao privado. Pode haver falta de instalaes como armrios para guarda de
objetos pessoais. Mesmo quando os pacientes tm um quarto individual ou duplo,
possvel que funcionrios ou outros pacientes violem seu espao pessoal.
A legislao pode tornar obrigatrio que a privacidade fsica dos pacientes seja respeitada
e que os estabelecimentos de sade mental sejam estruturados para tornar isso possvel.
Entretanto, em pases de baixa renda com limitaes de recursos, isso pode ser difcil;
nesses casos, o princpio previamente estabelecido de paridade com outra ateno sade
deve ser um primeiro passo. Mesmo com a paridade, os problemas tendem a persistir.
Isso porque as condies em muitos hospitais gerais de pases em desenvolvimento esto
muito abaixo dos padres de privacidade aceitveis, e porque as condies em situaes
de ateno a casos crnicos (onde a privacidade a mais problemtica) precisam ser
muito diferentes das da ateno a casos agudos. Evidentemente, as exigncias de
privacidade em um estabelecimento aparentado ao lar de uma pessoa so muito diferentes
das exigidas para um hospital de estadia de curto prazo.
45
realizao progressiva desses direitos. Em instituies onde vrias pessoas compartilham
o mesmo quarto, por exemplo, at a providncia de um quarto privado no qual a pessoa
possa se entreter um passo para a realizao de maiores direitos de privacidade. Alm
disso, se os servios adequados so fornecidos na comunidade, a desinstitucionalizao
pode em si mesma se tornar um meio para que muitas pessoas obtenham maior
privacidade graas obteno de alta de condies hospitalares abarrotadas e impessoais.
5.3.3 Comunicao
5.3.4 Tarefa
A tarefa forada no deve ser confundida com terapia ocupacional. Tampouco deve ser
comparada a situaes em que, como parte de um programa de reabilitao, os pacientes
devem arrumar suas prprias camas ou preparar comida para pessoas em seu
estabelecimento. Entretanto, existem certas reas intermedirias, e toda legislao deve
empenhar-se para usar da maior clareza possvel nessas questes.
46
5.4 Notificao de direitos
Embora a legislao possa estipular muitos direitos a pessoas com transtornos mentais,
estas freqentemente no tm conscincia de seus direitos e, por isso, no podem exerc-
los. essencial, portanto, que a legislao inclua uma clusula para que os pacientes
sejam informados de seus direitos ao interagirem com os servios de sade mental.
A legislao pode assegurar que os pacientes recebam informaes sobre seus direitos na
admisso a um estabelecimento de sade mental, ou o mais cedo possvel aps a
admisso conforme a condio do paciente o permitir. Essas informaes devem incluir
uma explicao do que significam esses direitos e como podem ser exercidos, e ser
transmitidas de tal modo que os pacientes possam entend-las. Em pases onde vrios
idiomas so falados, os direitos devem ser comunicados no idioma preferido da pessoa.
47
Direitos dos usurios de servios de sade mental: Questes Centrais
Confidencialidade
A legislao deve assegurar que os direitos dos pacientes confidencialidade sejam
respeitados.
A legislao deve especificar que todas as informaes obtidas em um contexto clnico (i..,
no contexto da ateno e tratamento em qualquer local) so confidenciais e todos os
envolvidos tm uma responsabilidade em manter a confidencialidade. Isso inclui
necessariamente todas as pessoas nos estabelecimentos e servios que fornecem ateno e
tratamento a pessoas com transtornos mentais.
A legislao pode estipular penalidades e sanes para violao voluntria de
confidencialidade por profissionais e/ou estabelecimentos de sade mental.
As disposies de confidencialidade da legislao devem aplicar-se igualmente a informaes
armazenadas em formato eletrnico/digital, inclusive bancos de dados nacionais e regionais,
bem como registros de livro de recursos , contendo informaes pessoais sobre pessoas com
transtornos mentais.
A legislao pode definir as circunstncias excepcionais em que a confidencialidade pode ser
legalmente violada. Entre estas se incluem:
a) emergncias de risco de vida quando as informaes forem urgentemente requeridas para
salvar vidas;
b) probabilidade significativa de dano ou injria grave pessoa interessada ou a outros;
c) preveno de morbidade e sofrimento significativos;
d) no interesse da segurana pblica;
e) quando assim ordenado por tribunais, como em casos criminais, por exemplo.
A legislao pode estipular que os pacientes e seus representantes pessoais tenham o direito
de pedir reviso judicial de, ou apelar contra, decises de liberao de informaes.
Acesso informao
A legislao deve assegurar que as pessoas com transtornos mentais tenham o direito ao livre
e pleno acesso a seus registros clnicos.
A legislao tambm deve especificar as circunstncias excepcionais em que o acesso a essas
informaes pode ser restringido (quando a revelao de registros clnicos puder colocar em
risco a segurana de outros ou provocar dano srio sade mental da pessoa).
A reteno de informaes deve ser apenas temporria, at o momento em que a pessoa seja
mais capaz de lidar racionalmente com as mesmas.
A legislao pode estipular que os pacientes e seus representantes pessoais tenham o direito
de pedir reviso judicial de, ou apelar contra, decises de reteno de informaes.
Os pacientes e seus representantes pessoais tambm podem ter o direito de solicitar que seus
comentrios sejam inseridos nos registros mdicos sem alterar em nenhum sentido os
registros existentes.
A legislao (ou regulamentos) pode definir o procedimento para os pacientes exercerem seu
direito de acesso informao
Tambm importante que as estabelecimentos de sade tenham um membro de seu pessoal
disponvel para examinar e explicar ao paciente e/ou representante legal as informaes
contidas no dossi ou registro do paciente.
48
Direitos e condies em estabelecimentos de sade mental
A legislao deve garantir aos pacientes em estabelecimentos de sade mental proteo contra
tratamento cruel, desumano e degradante. Em particular, a legislao pode especificar que:
Notificao de direitos
A legislao deve incluir uma clusula para informar os pacientes de seus direitos o mais
cedo possvel ao interagir com servios de sade mental. A notificao a eles sobre seus
direitos deve ocorrer no menor prazo possvel.
Essas informaes devem ser transmitidas de forma que os pacientes possam entend-las.
A legislao tambm pode estabelecer condies para a comunicao desses direitos a
representantes pessoais e/ou membros da famlia no caso de pacientes que caream da
capacidade de entender tais informaes.
49
Os familiares e atendentes precisam de informao sobre a doena e planos de tratamento
para melhor cuidarem de seus parentes doentes. A legislao no deve arbitrariamente
estabelecer a recusa de informaes pela mera justificativa da confidencialidade
embora seja provvel que a extenso do direito de um indivduo confidencialidade varie
de cultura para cultura. Em algumas culturas, por exemplo, a recusa de um paciente em
permitir que sejam divulgadas informaes a familiares ou atendentes precisa ser
inteiramente respeitada, enquanto em outras a famlia pode ser encarada como uma
unidade estruturada e a confidencialidade possa estender-se a membros culturalmente
determinados dessa famlia. Nesses situaes provvel que os pacientes aceitem mais a
necessidade de fornecer informaes aos membros da famlia. Em pases onde h mais
nfase no indivduo que na famlia, mais provvel que o prprio indivduo seja menos
inclinado a compartilhar informaes. Muitas variaes e gradaes so possveis
dependendo das prticas culturalmente aceitas. Uma posio poderia ser, por exemplo,
que os familiares com responsabilidade permanente de cuidar de um paciente possam
receber algumas informaes necessrias para a realizao de seu papel encorajador na
vida do paciente, mas no sobre outros tpicos clnicos ou psicoterpicos.
A legislao tambm pode assegurar o envolvimento das famlias em muitos aspectos dos
servios de sade mental e processos legais. Os familiares podem ter o direito, por
exemplo, de apelar contra admisso involuntria e decises de tratamento em nome de
seu parente, se este ltimo carecer da capacidade de fazer isso por si mesmo. Do mesmo
modo, eles podem solicitar a soltura de um criminoso mentalmente doente. Os pases
tambm podem optar por legislar que os grupos de familiares sejam representados nas
juntas de reviso (ver subseo 13.2.1 adiante).
1
Whanau (grupos da famlia ampliada), hapu (subtribos, formadas por vrios whanau) e
iwi (tribos, constitudas por um vrias hapu)
50
dos servios de sade mental. Nos Estados Unidos, a Lei Pblica 99-660, a Lei de
Melhoria da Qualidade da Ateno Sade (1986) ordena que cada estado deve
estabelecer um conselho de planejamento que deve ser constitudo por pelo menos 51%
de usurios e parentes. Esse conselho de planejamento deve responsabilizar-se pela
criao e monitorao permanente de um plano anual do sistema de servios de mbito
estadual que deve ser aprovado pelo conselho.
51
direitos civis por pessoas com transtornos mentais. Dessa forma, pode ser necessrio que
a legislao defina capacidade e competncia, estipule os critrios para determin-las,
estabelea o procedimento para avaliar capacidade e competncia e identifique as
medidas que precisam ser tomadas quando se constatar uma falta de competncia e/ou
capacidade.
7.1 Definies
Este Livro de Recursos usa a distino entre capacidade como um conceito de sade e
competncia como um conceito jurdico ao discutir questes relativas capacidade e
competncia.
Alm disso, apesar da presena de um transtorno que pode afetar a capacidade, uma
pessoa pode ter ainda a capacidade para desempenhar algumas funes de tomada de
deciso. Capacidade e competncia, portanto, so funes especficas. Dessa forma, uma
vez que, de tempos em tempos, a capacidade pode oscilar e no um conceito tudo ou
52
nada, ela precisa ser considerada no contexto da deciso ou funo especfica a ser
realizada
A pessoa deve ter capacidade para (a) entender a natureza da condio para a qual o
tratamento proposto; (b) entender a natureza do tratamento proposto; e (c) aceitar as
conseqncias de dar ou reter consentimento ao tratamento.
A pessoa deve ter capacidade para (a) entender a natureza do compromisso e dos deveres
do substituto na tomada de decises; (b) entender a relao com o substituto proposto; e
(c) aceitar as conseqncias de designar o substituto na tomada de decises.
A pessoa deve ter capacidade para: (a) entender a natureza da deciso financeira e as
escolhas disponveis; (b) entender a relao com as partes e/ou beneficirios potenciais da
transao; e (c) aceitar as conseqncias de tomar a deciso financeira.
Uma constatao de falta de capacidade deve ser limitada no tempo (i.., ter de ser
revista de tempos em tempos), porque uma pessoa pode recuperar parte ou a totalidade da
funcionalidade no curso do tempo, seja com ou sem tratamento do transtorno mental.
53
representando tambm outras partes interessadas, tais como os servios clnicos
envolvidos na ateno pessoa envolvida e/ou os familiares da pessoa envolvida.
d) A legislao pode ter clusulas para apelao a um tribunal superior contra a deciso
pela pessoa envolvida, o advogado, familiares ou equipe clnica.
e) A legislao deve conter uma clusula para reviso automtica, a intervalos peridicos
especificados, da constatao de falta de competncia.
Em pases menos desenvolvidos, pode no ser possvel legislar imediatamente para todas
essas exigncias; entretanto, dependendo dos recursos disponveis, o mximo possvel
delas pode ser includo na legislao.
7.4 Tutela
Outras alternativas para a tutela que podem ser consideradas em certas situaes incluem
a procurao e diretrizes antecipadas (ver tambm a discusso sobre consentimento por
procurao para tratamento, mais adiante na subseo 8.3.6).
54
Princpios ASM: Tutela
Qualquer deciso para a qual, em virtude de sua doena mental, uma pessoa carea de
capacidade legal, e qualquer deciso para a qual, devido a tal incapacidade, ser
designado um representante pessoal, s ser tomada aps uma audincia justa por um
tribunal independente e imparcial estabelecido por lei nacional. A pessoa cuja capacidade
estiver em questo estar autorizada a ser representada por um advogado. Se a pessoa
cuja capacidade estiver em questo no se munir de tal representao, esta dever ser
disponibilizada sem remunerao por aquela pessoa na medida em que ela no tiver
meios suficientes para pagar pela mesma. O advogado no dever no mesmo processo
representar um estabelecimento de sade mental ou seu pessoal e tambm no
representar um membro da famlia da pessoa cuja capacidade estiver em questo a
menos que o tribunal esteja certo de que no h nenhum conflito de interesse. Decises
relativas capacidade e necessidade de um representante pessoal devero ser revistas a
intervalos razoveis prescritos por lei do pas. A pessoa cuja capacidade estiver em
questo, seu representante pessoal, se houver, e qualquer outra pessoa interessada tero o
direito de apelar a um tribunal superior contra qualquer uma dessas decises.
Caber a cada pas decidir se uma clusula de tutela deve fazer parte da lei de sade
mental ou ter uma lei especfica para isso. Na Austrlia, por exemplo, h uma Lei de
Tutela especfica e detalhada (Lei de Tutela, No. 257 de 1987, Austrlia), ao passo que
no Qunia a Lei de Sade Mental (Lei de Sade Mental 248 de 1991, Qunia) inclui uma
seo sobre tutela.
55
Caso os tutores falhem no cumprimento de seus deveres, especificar as penalidades
fortaleceria a legislao. A legislao tambm pode dar pessoa afetada o direito a uma
reviso judicial da deciso de designar um tutor. Por ltimo, a legislao deve conter
clusulas e procedimentos para dispensa de tutela quando a pessoa afetada recuperar
futuramente a competncia.
Tutela
A legislao pode:
a) Determinar a autoridade apropriada para a designao de um tutor. Essa autoridade pode
ser o corpo judicial que toma a deciso relativa competncia (ver acima) ou um corpo
judicial distinto, como um tribunal superior.
b) Definir o procedimento para designao do tutor.
c) Especificar a durao da atribuio.
d) Descrever os deveres e responsabilidades do tutor.
e) Especificar as penalidades civis, criminais ou administrativas para o fracasso do tutor
em cumprir os deveres estatutrios.
f) Determinar a extenso e amplitude dos poderes de deciso do tutor. Qualquer determinao
deve ser ajustada para assegurar o atendimento dos melhores interesses da pessoa a ela
submetida. Por isso, os indivduos com transtornos mentais podem reter a aptido para
tomar a maioria das decises sobre si mesmos, ainda quando no possam tomar todas essas
decises.
g) Incluir clusula para pacientes apelarem contra a designao de um tutor.
h) Incluir clusula para a reviso da tutela e uma disposio para dispensa de tutela se o
paciente recuperar a competncia com ou sem tratamento.
56
8. Ateno voluntria e involuntria sade mental
8.1 Admisso e tratamento voluntrios
Nenhum tratamento ser dado a um paciente sem seu consentimento informado, exceto
conforme previsto nos pargrafos 6, 7, 8, 13 e 15 [dos presentes princpios].
Para ser vlido, o consentimento precisa atender os seguintes critrios (Princpio 11 dos
Princpios ASM, ver Anexo 3):
a) A pessoa/paciente que d o consentimento deve ser competente para tal e a
competncia pressuposta at que haja prova em contrrio.
b) O consentimento deve ser obtido livremente, sem ameaas ou indues indevidas.
c) A revelao de informaes deve ser apropriada e adequada. Devem-se fornecer
informaes acerca do propsito, mtodo, durao provvel e benefcios esperados do
tratamento proposto.
d) Dor ou desconforto e riscos possveis do tratamento proposto, alm de efeitos
colaterais provveis, devem ser adequadamente discutidos com o paciente.
e) Opes devem ser oferecidas, desde que disponveis, conforme a boa prtica clnica.
Mtodos alternativos de tratamento, especialmente os menos invasivos, devem ser
discutidos e apresentados ao paciente;
f) As informaes devem ser fornecidas em uma linguagem e forma que sejam
compreensveis ao paciente.
g) O paciente deve ter o direito de recusar ou interromper o tratamento.
h) As conseqncias de recusa do tratamento, que podem incluir a alta do paciente do
hospital, devem ser explicadas ao paciente;
i) O consentimento deve ser documentado nos registros mdicos do paciente.
57
mental incluindo admisso quando necessria, (ii) ou simplesmente por omisso,
considerando assim a sade mental da mesma forma que qualquer outro transtorno ou
doena. Existem vantagens e desvantagens nessas alternativas. Na primeira, ao declarar o
direito a tratamento e admisso, a lei elimina toda ambigidade com respeito
possibilidade de as pessoas com transtornos mentais poderem ou no ser voluntariamente
tratadas/admitidas. Isso tambm propicia a oportunidade para os pacientes afirmarem que
esto, de fato, agindo voluntariamente. Dada a evidncia passada de negligncia e baixos
nveis de entendimento da ateno sade mental, esse tipo de abordagem pode encorajar
mais pessoas a obter ateno e tratamento.
Por outro lado, separar questes de sade mental de outros problemas de sade pode
estigmatizar os usurios e isso enfraquece o argumento de que os transtornos mentais
devem ser tratados da mesma maneira que os outros problemas de sade. Se a ateno e
tratamento voluntrios da sade mental no forem mencionados especificamente na
legislao, eles sero considerados da mesma maneira que outra ateno sade.
58
deve ser interpretada como consentimento, j que o consentimento deve ser voluntrio e
informado.
O conceito de voluntrio exclui o uso de coero; ele implica que existem escolhas
disponveis e que o indivduo tem a aptido e direito de exercer essa escolha. Uma ou
todas essas condies seriam violadas nos exemplos apresentados acima. No Brasil, a lei
estipula que Uma pessoa que solicita internao voluntria ou que consente na
internao ser solicitada a assinar, no momento de sua admisso, uma declarao no
sentido de que ela escolheu esse regime de tratamento (Lei de Sade Mental No. 10.216
de 2001, Brasil).
Onde uma pessoa precisa de tratamento por internao, a legislao deve apoiar a admisso
voluntria e todo esforo ser feito para evitar a admisso involuntria.
Se a lei permitir que as autoridades retenham os pacientes voluntrios quando eles tentarem
sair, isto s ser possvel se forem atendidos os critrios para admisso involuntria.
Na admisso ao estabelecimento de sade mental, os pacientes voluntrios podem ser
informados do fato de que os profissionais de sade mental do estabelecimento podem
exercer a autoridade para impedir sua alta caso eles se enquadrem nos critrios de admisso
involuntria.
Os pacientes voluntrios somente devem ser tratados depois de obtido seu consentimento
informado.
No caso do paciente ter a capacidade para dar consentimento informado, tal consentimento
uma condio prvia para o tratamento.
Dado o fato de que em muitos pases nem todas as pessoas admitidas como pacientes
voluntrios so estritamente voluntrios, a legislao pode incluir disposio para que um
corpo independente (ver seo 13) examine periodicamente pacientes voluntrios de
longa permanncia, avaliem sua condio e situao e faam as recomendaes
apropriadas.
Em alguns pases, a legislao dispe sobre usurios que so incapazes, devido ao seu
estado de sade mental, de dar consentimento ao tratamento e/ou admisso, mas que no
recusam intervenes de sade mental. Isso incluiria as pessoas descritas na seo
anterior como no atendendo os requisitos de pacientes voluntrios, mas que tambm no
se enquadram nos critrios para admisso involuntria (por exemplo, pessoas com
retardamento mental grave). Enquanto em alguns pases a legislao de incapacidade
vinculada a leis abrangentes de tutela pode contemplar adequadamente pessoas com
transtornos mentais incapazes de dar consentimento mas que no recusam admisso ou
tratamento, outros pases acham importante legislar nessa rea. O propsito dessa
categoria dotar os pacientes no protestadores de salvaguardas e ao mesmo tempo
propiciar a admisso e tratamento necessrios a pessoas incapazes de dar consentimento
informado. Isso tem a importante vantagem de assegurar que as pessoas que no esto
resistindo ao tratamento no sejam incorretamente transformadas em pacientes
59
involuntrios ou voluntrios; tambm ajuda a prevenir um aumento potencialmente
enorme no nmero de pessoas incorretamente admitidas como pacientes involuntrios.
60
Pacientes no protestadores: Questes Centrais
61
A questo fundamental para a legislao de sade mental nesse sentido descrever
circunstncias em que a admisso involuntria e o tratamento involuntrio so
apropriados, e definir procedimentos adequados. Para garantir que os direitos sejam
adequadamente protegidos, esta seo da legislao normalmente requer uma exposio
bastante detalhada dos processos legais, e conseqentemente pode ser um pouco extensa.
62
8.3.1 Abordagem da combinao e abordagem da separao para a admisso
involuntria e tratamento involuntrio
63
estabelecimento de sade mental pode, no obstante, reter a aptido (capacidade) para
tomar decises relativas ao tratamento. Argumenta-se que o tratamento involuntrio viola
princpios fundamentais de direitos humanos. O Comentrio Geral 14 ao Artigo 12 do
PIDESC, por exemplo, estabelece que o direito sade inclui o direito de ser livre em um
tratamento mdico no consensual. Afirma-se ainda que possvel que uma autoridade
independente, como um tribunal ou um conselho de reviso, possa encaminhar uma
pessoa para um estabelecimento psiquitrico devido a uma doena mental, mas esta
mesma autoridade, ou uma outra distinta, pode achar que a pessoa no perdeu sua
capacidade para tomar decises de tratamento. Dessa forma, necessrio uma avaliao
para determinar incapacidade de consentir no tratamento. Alm disso, os defensores de
uma abordagem separada argumentam que a disposio de dois procedimentos
independentes para invocar admisso involuntria e tratamento involuntrio assegura
uma camada extra de proteo dos direitos para pessoas com transtornos mentais.
Por outro lado, os adeptos da abordagem combinada replicam que com a abordagem
separada h um risco de que, caso haja um lapso de tempo muito grande entre os dois
processos, o tratamento seja gravemente retardado, com efeitos prejudiciais para a pessoa
envolvida, bem como at para os trabalhadores da ateno sade e outros pacientes se a
pessoa for altamente agressiva. Alm disso, devido inexistncia de recursos humanos e
financeiros em muitos pases de baixa renda, pode ser difcil instituir dois procedimentos
distintos para admisso involuntria e tratamento involuntrio. A abordagem
combinada no contradiz o Princpio ASM 16(2) que recomenda que a admisso ou
reteno involuntrias sero inicialmente para um curto perodo conforme especificado
por lei do pas para observao e tratamento preliminar no decorrer da reviso da
admisso ou reteno por uma junta de reviso (itlicos adicionados).
Outra variao possvel das abordagens combinada e separada que poderia incorporar as
vantagens de ambas considerar separadamente a necessidade de admisso e a de
tratamento, mas combinar os processos para defini-los e sancion-los. Em outras
palavras, o(s) mesmo(s) clnico (s), e talvez a mesma junta de reviso (ou autoridade
independente), que avalia(m) a necessidade de admisso tambm poderia(m) (na mesma
sesso) avaliar se a pessoa tem a capacidade para consentir no tratamento, e se o
tratamento involuntrio realmente necessrio. Isso poderia resultar em uma srie de
resultados diferentes (discutidos na subseo 8.3.5).
64
8.3.2 Critrios para admisso involuntria
Probabilidade sria de perigo imediato ou iminente Este critrio pode ser aplicado
nos melhores interesses dos prprios pacientes para prevenir dano a eles, ou para a
segurana de outros. Prevenir dano ao prprio paciente, a atendentes, familiares e
sociedade em geral uma obrigao importante do Estado e, por isso, costuma ser um
elemento chave da legislao (para informaes sobre previso de periculosidade, ver
Livesley, 2001; Sperry, 2003).
65
resultar em grave deteriorao em sua condio ou impedir a administrao do
tratamento apropriado (questo de previso de tratamento).
Como proteo adicional para proteger os direitos dos que esto sendo detidos
involuntariamente, os Princpios ASM recomendam que a avaliao seja feita por dois
clnicos independentes que examinam o paciente de maneira isolada e independente. Este
um princpio importante. Entretanto, em pases de baixa renda com escassez de
psiquiatras e clnicos gerais, e at em alguns pases desenvolvidos, muitas vezes isto no
possvel ou considerado invivel e outras alternativas viveis podem ser
razoavelmente legisladas. Pode ser necessrio, por exemplo, que outros clnicos de sade
mental credenciados (tais como assistentes sociais psiquitricos, enfermeiros
psiquitricos e psiclogos) sejam treinados e credenciados, como foi feito na frica do
Sul. Na maioria das provncias canadenses, h apenas um mdico na comunidade que
autoriza uma admisso de curto prazo (24-72 horas). Depois disso, um mdico
independente examina a pessoa no hospital e, se o mdico no considerar necessria uma
reteno mais prolongada, a pessoa recebe alta.
No h regras estabelecidas com respeito a quantos clnicos devem examinar uma pessoa
antes de sua admisso ou tratamento ou sobre quais devem ser suas qualificaes.
Mltiplos exames por pessoas mais qualificadas podem garantir a maior proteo aos
pacientes, mas se legislar e aplicar isto significar que outros pacientes que necessitam de
ateno no sero tratados porque os recursos escassos esto sendo utilizados na
66
avaliao de uma pessoa ou que as pessoas no sero nem avaliadas porque vm de
uma regio onde no h clnicos qualificados ou no os h em nmero suficiente
conforme legislado , evidentemente isto no garantir melhor proteo.
Alm disso, patente que profissionais mais qualificados podem ser menos capazes para
efetuar exames de estado de sade mental que aqueles supostamente menos qualificados.
Em muitos pases em desenvolvimento, por exemplo, os mdicos tiveram muito pouca
formao e experincia em sade mental, ao passo que certos enfermeiros psiquitricos
so altamente qualificados e experientes. Por outro lado, muitos sintomas psiquitricos
so manifestaes de uma doena fsica subjacente e importante que pelo menos tenha
examinado a pessoa. Solues localmente apropriadas so claramente mais importantes
que qualquer regra descrita neste Livro de Recursos. No entanto, sempre se devem
aplicar os padres de independncia e a realizao de duas avaliaes, dentre as quais
uma feita por um clnico qualificado.
A questo de quem deve fazer a solicitao para admisso involuntria uma rea
adicional complicada e muito discutida. Em alguns pases, com base nas recomendaes
de um clnico de sade mental, um membro da famlia, parente prximo ou tutor, ou
outra pessoa designada pelo Estado (no Reino Unido, por exemplo, um assistente social),
faz uma solicitao ao estabelecimento de sade mental indicado (seja um hospital
mental ou o pavilho psiquitrico de um hospital geral) para que o paciente seja admitido
ao estabelecimento. Em outros pases, a solicitao para admisso feita antes mesmo do
exame mdico, e o exame acontece com base na solicitao.
Em alguns casos, certas famlias acreditam ser sua prerrogativa tomar a deciso sobre se
e quando um membro da famlia precisa de ateno e tratamento involuntrios, e que elas
devem ser ouvidas sobre se e quando necessria ajuda externa. Em ainda outros pases,
os membros da famlia no esto envolvidos na solicitao porque a maioria das famlias
no deseja correr o risco de ser depois acusada pelo membro da famlia afetado pelo
transtorno mental por t-lo encaminhado para admisso e tratamento. Tais diferenas
refletem culturas diferentes e processos diferentes adotados pelos pases, e nenhuma das
opes pode ser dita a nica correta.
67
hospitais gerais podem ser desenvolvidas para acomodar a maioria dos pacientes
involuntrios. Entretanto, dado o fato de que uma minoria de pacientes involuntrios
pode ser agressiva ou difcil de controlar, certas instalaes podem precisar ter o nvel
necessrio de segurana para poder acomodar esses pacientes. Seja como for, o estabele-
cimento de sade mental deve ser credenciado como dispondo da ateno e tratamento
adequados e apropriados antes de lhe ser permitido admitir pacientes involuntrios.
A maioria dos pases utiliza uma autoridade independente como uma junta de reviso,
corte ou tribunal para confirmar a admisso involuntria com base em percia
mdica/psiquitrica/profissional conforme descrito anteriormente (ver tambm a seo 13
adiante). A deciso da autoridade independente no deve ser influenciada por instrues
de quaisquer origens. Como nas questes mencionadas acima, os recursos e condies
locais devem determinar o tipo de junta de reviso que necessrio e os procedimentos a
serem seguidos. Mais uma vez, os pases precisaro equilibrar prioridades e direitos.
Apesar do fato, por exemplo, de que a maioria das admisses involuntrias no
classificada como emergncia (ver subseo 8.4), dados os critrios para admisses
involuntrias (acima), devem ser evitados todos os atrasos na admisso e tratamento do
paciente. necessrio um equilbrio adequado entre o direito de prevenir dano a si ou aos
demais, de um lado, e ser tratado (se tal tratamento necessrio) ou ter o direito de
recusar tratamento, do outro.
Em alguns pases pode no ser possvel conseguir que a autoridade independente examine
cada caso antes da admisso de uma pessoa. Em lugar de atraso na admisso, a lei pode
estipular um prazo determinado (que deve ser curto) no qual o caso deve ser examinado.
Assim que a junta de reviso tomar sua deciso, a ao pertinente dever ser
implementada. Os exames de situao, portanto, devem ser permanentes, automticos,
obrigatrios e regulares.
68
observao e tratamento preliminar durante o exame da admisso ou reteno por uma
junta de reviso (itlicos adicionados).
Onde possvel, a autoridade independente deve dar aos pacientes uma oportunidade para
declarar suas concepes e opinies com respeito admisso involuntria (inclusive se
acreditam que esto sendo incorretamente admitidos ou onde escolheriam ser admitidos),
e essas devem ser levadas em conta ao tomar decises. Alm disso, a autoridade indepen-
dente deve consultar os membros da famlia (e outros prximos do paciente), os clnicos
de sade envolvidos e/ou um representante legal (se houver) designado pelo paciente.
A lei pode assegurar que os pacientes sejam imediatamente informados das justificativas
para admisso involuntria, e que isso tambm seja prontamente transmitido aos
representantes legais e membros da famlia dos pacientes conforme apropriado.
Alm disso, um elemento importante a ser incorporado nas disposies legislativas sobre
a admisso involuntria o direito de apelar para organismos semi-judiciais e judiciais.
As sees legislativas que lidam com a admisso involuntria devem incluir esse direito e
definir o processo a ser seguido para os pacientes, suas famlias e/ou representantes
legais para apelar para uma junta de reviso de sade mental e/ou tribunal contra a
deteno inicial.
69
Os procedimentos para dar alta a uma pessoa da admisso e tratamento involuntrios
devem ter a mxima flexibilidade possvel para garantir que a pessoa no seja retida por
nenhum perodo mais longo que o necessrio. A continuidade da admisso somente se
justifica se houver persistncia do transtorno mental com a gravidade e a forma que
suscitaram a admisso involuntria. Se a admisso involuntria j no se justifica, o
paciente pode receber alta sem ateno adicional, seja por um mdico ou um profissional
conforme determinado por lei ou pelo conselho de reviso, desde que este tenha
considerado o caso. Se os pacientes assim escolherem, podero ser transferidos para o
status voluntrio para continuar a ateno e tratamento como paciente internado ou
ambulatorial. Isso implica que h necessidade de um processo estatutrio para examinar
casos a intervalos regulares. Onde um paciente for involuntariamente detido por um
perodo mais longo que o recomendado, o direito de apelar contra essa deciso deve ser
permitido a intervalos prescritos.
70
a) tempo o tratamento involuntrio somente avaliado depois que o paciente foi
admitido;
b) critrios o estado de sade mental que requer admisso involuntria diferente da
capacidade de decidir pelo tratamento; e
c) poder profissional e de autorizao pessoas diferentes, com aptides diferentes,
esto envolvidas na deciso de quem precisa ser admitido involuntariamente e
quem requer tratamento involuntrio.
Cada uma destas condies pode propiciar protees adicionais ao usurio mas, como no
caso da admisso, no se deve permitir que esses processos atrasem indevidamente o
tratamento, j que isto tambm pode constituir uma violao de direitos humanos.
Em situaes onde h menos recursos, possvel ainda separar os critrios para admisso
involuntria e tratamento involuntrio, mas a(s) mesma(a) pessoa(s) deve(m) administrar
a avaliao para tratamento ao mesmo tempo que a avaliao para admisso.
Com base nas recomendaes anteriores, o plano de tratamento como no caso das
recomendaes de admisso pode ser sancionado por uma autoridade independente
(que pode ser a junta de reviso). A autoridade independente pode ser solicitada a
verificar se o paciente carece realmente da capacidade para dar consentimento ao
tratamento e (nos termos de algumas legislaes) se o tratamento proposto dos
melhores interesses do paciente. Como acontece com as admisses, essa autoridade
independente pode ser semijudicial ou judicial. O ponto fundamental que a autoridade
independente diferente do(s) indivduo(s) que prope(m) o tratamento, e composta de
pessoas com as habilidades e conhecimento necessrios para julgar a competncia do
paciente.
Embora em algumas situaes esse grupo seja diferente do grupo que autoriza a
admisso, pode ser que isso no seja possvel em todas as situaes. Onde apenas se
dispe de um nico grupo, seus membros precisam ter em mente a diferenciao entre os
critrios de admisso e os de tratamento. A entidade poderia ento decidir entre vrias
opes, como, por exemplo, que uma pessoa deve ser admitida involuntariamente mas
no pode ser medicamente tratada sem o seu consentimento, que o paciente seja tanto
71
admitido como tratado ou que nem a admisso nem o tratamento involuntrios sejam
permitidos.
Onde a mesma autoridade avalia tanto para admisso como para tratamento, cria-se uma
oportunidade para recomendar o tratamento na comunidade (i.., tratamento compulsrio
sem admisso) se isto for uma opo para o pas (ver subseo 8.3.7 adiante). Outra
variao de sancionamento independente do tratamento involuntrio especificar certas
modalidades de tratamento que demandam um processo de reviso separado. Por
exemplo, o tratamento que usa medicamentos psicotrpicos em estoque pode exigir um
procedimento separado para sancionar seu uso, mas no para administrar medicamento
oral.
O tratamento involuntrio no deve ser administrado por mais tempo que o necessrio e
deve ser sistematicamente revisto pelo clnico de sade responsvel e periodicamente por
uma junta de reviso independente. Em alguns estatutos, estipulado um prazo mximo
para o tratamento. Um dos objetivos fundamentais do tratamento proposto deve ser
restabelecer a capacidade do paciente, e quando isto acontece o tratamento involuntrio
deve ser interrompido. Em muitos casos, comear ento o tratamento voluntrio. Onde
se estipula um prazo, o tratamento involuntrio no deve estender-se alm do limite
sancionado ou alm da restaurao da capacidade do paciente o que quer que acontea
primeiro.
Os pacientes e suas famlias e/ou representantes pessoais devem ter o direito de apelar
para uma junta de reviso, corte judicial e/ou tribunal contra a imposio de tratamento
involuntrio. Mais uma vez, til dispor de formulrios padronizados para o processo de
apelao a uma junta de reviso (ver Anexo 8 para um exemplo de tal formulrio).
72
Exemplo: Apelao bem sucedida contra tratamento involuntrio de um
paciente admitido em Ontrio, Canad
Nos termos da Lei sobre Consentimento na Ateno Sade de Ontrio (ver Seo 2.3),
uma pessoa deve ser capaz de entender as informaes pertinentes para tomar uma
deciso de tratamento, e deve ser capaz de considerar as conseqncias razoavelmente
previsveis da deciso ou ausncia de deciso.
73
Tratamento involuntrio: Questes Centrais
Os critrios para tratamento involuntrio devem ser atendidos antes do tratamento ser
administrado.
Procedimento a ser seguido para o tratamento involuntrio:
a) O plano de tratamento deve ser proposto por um clnico de sade mental autorizado
que possua experincia e conhecimento suficientes para empreender o tratamento
proposto.
b) Deve-se requerer que um segundo clnico de sade mental independente e
autorizado concorde com o plano de tratamento.
c) Uma autoridade independente (junta de reviso) deve reunir-se o mais cedo
possvel depois que o tratamento involuntrio foi recomendado para rever o plano
de tratamento. A junta deve reunir-se novamente a intervalos fixos para avaliar a
necessidade de continuar o tratamento involuntrio.
d) Caso a sano para tratamento involuntrio seja para um perodo limitado, a
continuidade do tratamento s pode ser administrada se o processo sancionando for
repetido.
e) O tratamento involuntrio deve ser descontinuado quando se julgar que os pacientes
recuperaram sua capacidade para tomar decises de tratamento, quando no houver
mais necessidade do tratamento ou quando o tempo sancionado se esgotou o que
quer que acontea primeiro.
f) Os pacientes e suas famlias e/ou representantes pessoais devem ser imediatamente
informados das decises de tratamento involuntrio que esto sendo tomadas e, at
onde vivel, envolvidos no desenvolvimento do plano de tratamento.
g) Uma vez sancionado o tratamento involuntrio, os pacientes, familiares e
representantes pessoais devem ser informados de seus direitos de apelar para uma
junta de reviso, corte judicial e/ou tribunal contra a deciso de tratamento
involuntrio.
74
empenhar-se para aprender sobre a situao particular da pessoa de forma que possam
tomar a deciso que seja a mais prxima de sua percepo dos desejos e necessidades
conhecidas da pessoa incapacitada.
Existem vantagens nas decises por procurao por membros da famlia; so eles os que
mais tendem a conhecer a fundo os melhores interesses dos pacientes e a estar
familiarizados com os prprios valores do paciente. Simultaneamente, deve-se
reconhecer que as decises por procurao particularmente quando tomadas por
membros da famlia podem no ser verdadeiramente independentes. Conflitos de
interesse podem ocorrer nas famlias e os membros da famlia podem considerar seus
melhores interesses como iguais aos melhores interesses do paciente. Assim, as
salvaguardas incorporadas em regras que presidem o tratamento involuntrio devem ser
aplicadas tambm ao consentimento por procurao; os pacientes devem ter, por
exemplo, o direito de apelar mesmo em casos de consentimento por procurao.
Na legislao de alguns pases, existe a disposio para uma diretriz antecipada, por
meio da qual as pessoas com um transtorno mental podem, durante os perodos em que
esto bem, determinar o que acham aceitvel ou inaceitvel para os perodos em que
no puderem tomar decises informadas. Tambm podem determinar quem deve tomar
decises em seu nome quando no puderem tomar decises informadas (ver Anexo 9
para um exemplo de diretrizes antecipadas da Nova Zelndia para pacientes de sade
mental).
Mais problemtico quando uma pessoa com um transtorno mental especifica recusa
antecipada de tratamento. Alguns profissionais de sade mental relutam em aceitar que
tal recusa antecipada seja aplicada em uma situao posterior quando o paciente preenche
os critrios para tratamento involuntrio e na qual respeitar a recusa antecipada de
tratamento privaria um paciente gravemente enfermo do tratamento necessrio ou em que
os pacientes poderiam prejudicar a si ou aos outros.
75
8.3.7 Tratamento involuntrio em estabelecimentos comunitrios
Todo paciente ter o direito a ser tratado dentro do ambiente menos restritivo e com o
tratamento menos restritivo ou invasivo apropriado s necessidades de sade do paciente
e necessidade de proteger a segurana fsica das outras pessoas.
Alguns pases possuem sistemas de superviso comunitria que exigem que os indivduos
residam em um lugar especificado e participem de programas de tratamento especificado
(como aconselhamento, educao e treinamento). Tais pases tambm concedem aos
indivduos acesso a profissionais de sade mental em suas casas, mas no incluem a
obrigao de submeter-se a medicamentos sem consentimento. Outros pases tm
promulgado sistemas de tratamento comunitrio que incluem uma clusula para
tratamento mdico involuntrio.
A Nova Zelndia reviu sua legislao de sade mental para deix-la em conformidade
com o princpio menos restritivo. Nos termos da Lei de Sade Mental (Avaliao e
Tratamento Compulsrios), Sec. 28(2), quando um tribunal determinar que os critrios de
certificao (para tratamento involuntrio) foram atendidos, o tribunal expedir uma
ordem de tratamento comunitrio a menos que o tribunal considere que o paciente no
pode ser tratado adequadamente como paciente ambulatorial, caso em que o tribunal
expedir uma ordem de internao. Tais disposies legislativas visam promover antes o
76
tratamento de base comunitria do que uma estrutura ultrapassada de admisses
institucionais. Alguns outros pases introduziram o conceito de licena condicional com
base no princpio da alternativa menos restritiva para ajudar a reintegrao comunidade
de pacientes que receberam tratamento involuntrio em estabelecimentos hospitalares.
Tal como nos casos de admisso e tratamento involuntrios, nos casos em que as ordens
comunitrias so implementadas elas devem ser regularmente revistas e revogadas
quando os critrios j no so atendidos. Alm disso, pessoas submetidas ateno
involuntria na comunidade tambm devem ter o direito de apelar de seu estado.
A ateno involuntria na comunidade deve ser considerada como uma opo alternativa
admisso involuntria em um estabelecimento de sade mental, em lugar de uma
alternativa para a ateno comunitria voluntria. Dessa forma, os critrios para
tratamento involuntrio descritos acima devem prevalecer em todos os casos de ateno e
tratamento involuntrios.
77
Ateno comunitria involuntria: Questes Centrais
O tratamento comunitrio involuntrio (ordens de tratamento comunitrio) e
ordens de superviso comunitria podem representar uma alternativa geralmente
menos restritiva ao tratamento involuntrio por internao. As exigncias
processuais para superviso comunitria devem ser semelhantes s das ordens de
tratamento hospitalar involuntrio (conforme definidas acima).
Legislao de superviso e tratamento comunitrios apenas deve ser introduzida
no contexto de servios de sade mental comunitrios acessveis e de qualidade
que enfatizem a ateno e tratamento voluntrios como opo preferida.
Como nos casos de admisso e tratamento involuntrios, nos casos em que so
implementadas as ordens comunitrias devem ser regularmente revistas e
revogadas quando no mais atenderem os critrios.
Pessoas submetidas a ateno involuntria na comunidade devem ter o direito de
apelar contra sua situao.
A ateno involuntria na comunidade deve ser considerada como uma opo
alternativa admisso involuntria em um estabelecimento de sade mental, em
lugar de uma alternativa ateno comunitria voluntria.
78
79
8.4 Situaes de emergncia
A legislao deve definir o que constitui uma emergncia. Na maioria das jurisdies,
situao de emergncia uma situao na qual h perigo imediato e iminente sade e
segurana da pessoa envolvida e/ou outras pessoas. Para ser considerada uma
emergncia, primeiro preciso estar demonstrado que o tempo exigido para cumprir
procedimentos substantivos provocaria atraso suficiente e resultaria em prejuzo pessoa
envolvida ou aos demais. Em tais situaes, a legislao pode permitir a admisso
involuntria imediata a hospital e/ou tratamento involuntrio imediato com base em uma
avaliao efetuada por um clnico qualificado e/ou outro clnico de sade mental
autorizado operando em sua esfera de atuao. A admisso e/ou tratamento de
emergncia no devem ser prolongados, sendo permitidos apenas por um curto perodo
de tempo. Durante esse tempo, caso se evidencie que a pessoa possa exigir ateno
involuntria adicional, devem ser empreendidos os procedimentos substantivos para
admisso ou tratamento involuntrios. Em muitos pases, a admisso ou tratamento de
emergncia no so permitidos para alm de 72 horas, j que isso propicia tempo
suficiente para satisfazer todas as exigncias de conformidade com os procedimentos
involuntrios substantivos. O tratamento de emergncia no deve incluir
eletroconvulsoterapia (ECT), neurolpticos de depsito e tratamentos irreversveis como
psicocirurgia ou procedimentos de esterilizao.
O paciente deve ser examinado por um clnico qualificado para determinar se existe uma
emergncia. Em particular, o clnico deve ser capaz de justificar a admisso involuntria
em funo da natureza da emergncia.
80
concludos, a pessoa deve imediatamente receber alta depois de encerrada a emergncia.
Pacientes admitidos que no se enquadram nos critrios para admisso/tratamento
involuntrio depois de uma admisso de emergncia, mas que ainda podem beneficiar-se
do tratamento, devem ser considerados como usurios voluntrios e somente devem ser
tratados com seu consentimento informado.
Membros da famlia e/ou representantes pessoais dos pacientes devem ser imediatamente
informados sobre o uso de poderes de emergncia. Os pacientes, suas famlias e/ou
representantes pessoais devem ter o direito de apelar a um tribunal de sade mental, junta
de reviso e cortes judiciais contra tal admisso e tratamento de emergncia.
Para ser uma emergncia, primeiro preciso demonstrar que o tempo exigido para
seguir os procedimentos substantivos provocaria atraso suficiente e resultaria em
prejuzo pessoa envolvida ou a outras pessoas.
Em uma emergncia, a admisso e tratamento involuntrios devem ser permitidos
mediante avaliao e conselho de um clnico geral qualificado ou outro apropriado.
O tratamento de emergncia deve ter um prazo limitado (normalmente no mais que
72 horas) e os procedimentos substantivos para admisso e tratamento involuntrios,
se necessrios, devem ser iniciados o mais cedo possvel e concludos dentro desse
perodo.
O tratamento de emergncia no deve incluir:
o neurolpticos de depsito
o ECT (eletroconvulsoterapia)
o esterilizao
o psicocirurgia e outros tratamentos irreversveis.
Procedimento para admisso e tratamento de emergncia:
Um clnico qualificado deve examinar a pessoa e atestar que a natureza da emergncia
requer admisso e tratamento involuntrios imediatos.
a) Um plano de tratamento deve ser elaborado sob a superviso de um profissional
mdico ou de sade mental.
b) Os procedimentos para admisso involuntria e/ou tratamento involuntrio devem
ser iniciados imediatamente caso se avalie que provvel que a pessoa necessite de
ateno involuntria para alm do prazo estipulado para tratamento de emergncia.
c) imprprio aplicar novamente poderes de emergncia quando um paciente foi
liberado aps a concluso do procedimento para admisso involuntria, a menos
que haja uma mudana significativa na natureza da emergncia.
d) Membros da famlia, representantes pessoais e/ou o representante legal devem ser
imediatamente informados do uso de poderes de emergncia.
e) Os pacientes, seus familiares e/ou representantes pessoais tm o direito de apelar a
um tribunal de sade mental e cortes judiciais contra a admisso e tratamento de
emergncia.
81
9. Requisitos de pessoal para a determinao de transtorno mental
H um consenso internacional de que especialistas clinicamente qualificados devem
basear sua avaliao de transtorno mental em evidncias objetivas.
Em pases nos quais no possvel cumprir todas essas exigncias, a lei deve estipular
que seja instalado um processo para garantir que os clnicos que determinam quem tem
transtornos mentais tenham competncia para faz-lo.
Em muitos pases de baixa renda com escassez de psiquiatras e clnicos gerais, pode ser
apropriado designar outros clnicos de sade mental, tais como psiclogos, assistentes
sociais psiquitricos e enfermeiros psiquitricos, como competentes para diagnosticar
transtornos mentais. Onde isto permitido, a legislao (ou respectivas regulamentaes)
deve especificar claramente o nvel de conhecimento, experincia e treinamento
necessrios para tal credenciamento.
82
Requisitos de pessoal para a determinao de transtornos mentais: Questes
Centrais
83
10.1 Principais procedimentos mdicos e cirrgicos
Um procedimento mdico ou cirrgico especial s pode ser efetuado em uma pessoa com
doena mental onde isso for permitido por lei nacional, onde se considerar que isso
atenderia melhor as necessidades de sade do paciente e onde o paciente der
consentimento informado, exceto que, onde o paciente for incapaz de dar consentimento
informado, o procedimento s ser autorizado aps reviso independente.
84
10.2 Psicocirurgia e outros tratamentos irreversveis
85
Tratamentos especiais: Questes Centrais
86
Princpios ASM: Isolamento e restries
A restrio fsica ou isolamento involuntrio de um paciente no sero empregados exceto em
conformidade com os procedimentos oficialmente aprovados do estabelecimento de sade mental
e somente quando forem os nicos meios disponveis para prevenir dano imediato ou iminente ao
paciente ou aos demais. Eles no sero prolongados para alm do perodo estritamente necessrio
para esse fim. Todos os casos de restrio fsica ou isolamento involuntrio, as razes para os
mesmos e seu carter e extenso sero registrados no pronturio mdico do paciente. Um paciente
restringido ou isolado ser mantido sob condies humanitrias e estar sob o cuidado e
superviso prxima e regular dos integrantes qualificados do quadro de pessoal. Um
representante pessoal, se existir e desde que pertinente, receber pronta notificao de qualquer
restrio fsica ou isolamento involuntrio do paciente.
Onde possvel, deve haver uma exigncia legislativa para informar imediatamente aos
familiares e/ou representantes pessoais dos pacientes quando estes forem submetidos a
procedimentos de isolamento ou restrio.
87
12. Pesquisa clnica e experimental
PIDCP: Pesquisa clnica e experimental
Por outro lado, o Princpio 11 afirma que ensaios clnicos e pesquisa experimental
jamais sero realizados em nenhum paciente sem o consentimento informado, a no ser
que um paciente que no possa dar consentimento informado possa ser admitido a um
ensaio clnico ou receber tratamento experimental, mas somente com a aprovao de uma
junta de reviso competente e independente especificamente constituda para esse
propsito.
88
Diretrizes do CIOMS: Pesquisa
Tem-se argumentado que embora o PIDCP seja legalmente obrigatrio a governos que o
ratificaram, ao passo que isso no acontece com as Diretrizes do CIOMS e os Princpios
ASM, em certas circunstncias pode ser vantajoso para pessoas afetadas por
determinadas condies permitir pesquisa ou experimentao sem consentimento, desde
que isso envolva risco mnimo de danos pessoa; por exemplo, as pessoas com
condies (sejam atuais ou de provvel ocorrncia no futuro) onde todos os afetados so
incapazes, devido a sua condio, de dar consentimento informado. Em tais
circunstncias, a conseqncia de no se realizar pesquisa com esse grupo pode ser uma
probabilidade reduzida de descobrir tratamentos ou intervenes que poderiam curar ou
prevenir a condio.
89
Pesquisa clnica e experimental: Questes Centrais
O consentimento informado para participao em pesquisa clnica ou experimental deve ser
obtido de todos os pacientes que tenham capacidade para consentir. Isto se aplica a pacientes
voluntrios e involuntrios.
90
13.1 Fiscalizao judicial ou semijudicial de admisso/tratamento
involuntrio e outras restries de direitos
A maioria dos pases emprega uma autoridade independente como uma junta de reviso,
corte judicial ou tribunal para sancionar a admisso e tratamento involuntrios com base
em especializaes mdicas/psiquitricas/profissionais. Esta uma funo importante
uma vez que, no obstante o profissional de sade encarregado decidir se uma pessoa
satisfaz ou no os critrios para admisso/tratamento involuntrio, geralmente
prerrogativa de uma autoridade judicial ou semijudicial determinar se as pessoas podem
ser admitidas/tratadas contra a sua vontade. Em muitas jurisdies, os tribunais so a
opo preferida para desempenhar essa funo devido a sua fcil acessibilidade e
inequvoco status legal. Entretanto, a posio dos tribunais em vrios pases tem sido
questionada, j que alguns se tornaram um mero carimbo de borracha para a deciso
mdica. Os juzes ou magistrados muitas vezes tomam suas decises na ausncia do
paciente, de seus representantes ou testemunhas, e confirmam a recomendao mdica
sem aplicar ao processo juzo e anlise independentes.
Tem-se argumentado que em pases com menos recursos pode no ser possvel a uma
junta de reviso considerar cada caso na presena fsica da pessoa, e que uma reviso no
papel pode ser administrada para alguns casos mais diretos. Entretanto, a junta de
reviso administraria audincias para os casos mais litigiosos ou onde houvesse uma
razo particular para realizar uma audincia completa.
91
Acolher apelaes contra admisso involuntria e/ou tratamento involuntrio
encaminhadas por pacientes, familiares e/ou representantes pessoais. Como um direito
humano bsico, mesmo em pases com menos recursos, todos os pacientes devem ser
informados de seu direito de apelar, e todas as apelaes devem ser ouvidas dentro de
prazos razoveis (ver o Anexo 8 para exemplo de um formulrio de apelao). A junta de
reviso deve ter o direito de reverter decises de admisso e tratamento involuntrios que
lhe forem trazidas em apelao.
Monitorar regularmente pacientes que esto recebendo tratamentos contra sua vontade.
Exceto em situaes de emergncia, a junta de reviso deve implementar um
procedimento para autorizar ou desaprovar a continuidade de tratamento de pacientes
involuntrios sem seu consentimento. A junta de reviso tambm deve monitorar o
tratamento involuntrio dado na comunidade (por exemplo, ordens de superviso e
tratamento comunitrios).
Ser permitido que as apelaes contra as decises de uma junta de reviso sejam
encaminhadas diretamente para os tribunais.
13.1.1 Composio
92
Exemplo: Composio da junta de reviso
93
de tratamentos invasivos e irreversveis, isolamento e restries, comorbidades fsicas
(especialmente epidemias que podem ser indicativas de ms condies higinicas ou
nutricionais na instituio), suicdio e mortes naturais ou acidentais.
Fazer recomendaes ao(s) ministro(s) com respeito a melhorias necessrias, seja por
meio de emendas legislao ou ao cdigo de condutas.
13.2.1 Composio
Para fornecer proteo eficaz, uma composio mnima pode incluir profissionais (das
reas, por exemplo, de sade mental, direito, assistncia social), representantes de
usurios de estabelecimentos de sade mental, membros representando famlias de
pessoas com transtornos mentais, defensores de direitos humanos e leigos. Em certos
pases, pode ser apropriado que as autoridades religiosas tambm estejam representadas.
Mulheres e grupos de minoria devem ter representao adequada. O nmero de pessoas
atuando na entidade de fiscalizao e regulamentaes e a amplitude da representao
dependero em grande parte dos recursos disponveis. Em uma abordagem combinada,
ser preciso harmonizar a representao adequada tanto da entidade semijudicial como da
de controle e fiscalizao.
As entidades de reviso de sade mental devem ter poderes estatutrios para obrigar o
cumprimento das disposies da legislao de sade mental. Alm dos acima descritos
esses poderes podem incluir:
concesso de credenciamento para profissionais e estabelecimentos de sade mental
(embora o credenciamento profissional possa ficar alternativamente com conselhos
profissionais estatutrios);
o poder para cancelar credenciamento de estabelecimentos e profissionais por no
cumprimento da legislao;
o poder para impor penalidades administrativas e financeiras por violaes de normas
legislativas; e
o poder para fechar instalaes que persistentemente violam direitos humanos de
pessoas com transtornos mentais.
94
13.3 Reclamaes e reparaes
Para garantir a proteo dos direitos dos usurios e ao mesmo tempo ser justo com os
fornecedores de servios, o procedimento de queixas deve estar baseado em um conjunto
de princpios norteadores. Esses princpios podem diferir de uma situao para a seguinte,
mas alguns dos valores mais importantes so:
maior franqueza e transparncia nas reunies
melhoria da qualidade
imparcialidade
acessibilidade
agilidade e responsabilidade
cortesia
prestao de contas
confidencialidade
intercesso independente
ateno e tratamento humanitrios
processo transparente.
Pode ser apropriado designar uma pessoa independente (ombudsperson) com autoridade
para receber e investigar reclamaes contra os servios de sade mental. Se designada,
essa pessoa deve encaminhar um relatrio de investigaes com recomendaes para
ao entidade de fiscalizao para as devidas medidas e, se necessrio, penalidades. A
junta de reviso deve instaurar um procedimento para evitar retaliao contra pacientes
responsveis por reclamaes.
95
reclamao. Os pacientes tambm devem ter acesso aos servios de um intrprete, caso
necessrio. O Estado deve pagar pelos servios de tal advogado e/ou intrprete para
pacientes que no dispem dos meios financeiros para pagar pelos mesmos.
Os pacientes (e seus advogados) devem ter o direito de acesso a cpias de seus registros
mdicos e a quaisquer outros relatrios e documentos pertinentes durante o procedimento
de reclamaes ou apelaes. Tambm devem ter o direito de solicitar e apresentar um
relatrio de sade mental independente e quaisquer outros relatrios pertinentes, bem
como evidncia oral, escrita ou outras evidncias durante o procedimento de reclamaes
ou apelaes. Os pacientes e seus advogados tambm devem ter o direito de solicitar que
uma determinada pessoa esteja presente a um procedimento de reclamaes ou apelaes,
se sua presena for julgada pertinente e necessria.
Uma junta (ou entidades) de reviso independente deve(m) ser instalada(s) para proteger
os direitos humanos de pessoas com transtornos mentais. Os pases podem ter entidades
distintas para tratar de questes semijudiciais e outras questes de controle e fiscalizao
ou uma estrutura mista.
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A composio das entidades de reviso depender das funes atribudas e da opo
por duas entidades distintas ou uma nica entidade. Uma entidade semijudicial pode
ser constituda de pelo menos um profissional jurdico e um clnico de sade, bem
como de um representante comunitrio apropriado. Uma entidade de controle de
sano pode incluir profissionais (sade mental, direito, assistncia social),
representantes de usurios de estabelecimentos de sade mental, membros
representando as famlias das pessoas com transtornos mentais, defensores de direitos
e leigos.
A entidade de reviso de sade mental deve ter poderes estatutrios para aplicar o
cumprimento das disposies da legislao de sade mental.
Deve-se permitir que as apelaes contra as decises de uma junta de reviso sejam
feitas diretamente aos tribunais.
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representa um perigo para si ou para os outros. Nesse caso, a polcia deve obter um
mandado antes de entrar nos imveis. Em uma emergncia onde a sade e segurana
do indivduo e/ou daqueles ao seu redor estaro em risco a menos que uma ao
imediata seja empreendida, a legislao pode estipular que a polcia atue sem um
mandado.
A legislao pode impor restries s atividades da polcia para assegurar proteo contra
apreenso e deteno ilegal de pessoas com transtornos mentais. Entre essas restries se
incluem as seguintes:
Se uma pessoa detida pela polcia por causar desordem pblica que se suspeita estar
relacionada sade mental dessa pessoa, os poderes policiais podem restringir-se a levar
a pessoa para um lugar de segurana para uma avaliao da condio dessa pessoa por
um clnico de sade mental qualificado. Entretanto, se a pessoa um paciente
psiquitrico conhecido e no parece precisar de tratamento e ateno, a polcia pode
simplesmente levar a pessoa de volta para casa.
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Um lugar de segurana pode incluir um estabelecimento de sade mental designado,
um local privado (por exemplo, o consultrio de um psiquiatra) ou outro local seguro. A
polcia no tem autoridade legal para deter a pessoa em um estabelecimento carcerrio
(ou sob custdia) nessas circunstncias. Entretanto, onde impossvel levar
imediatamente a pessoa para um lugar de segurana, como pode ocorrer em alguns pases
em desenvolvimento, a legislao deve determinar um prazo curto no qual a polcia pode
reter a custdia de uma pessoa suspeita de ter um transtorno mental. Uma vez que a
polcia tenha levado a pessoa para o lugar de segurana para avaliao, considera-se que
a pessoa no est mais sob custdia policial e ela no pode ser posteriormente detida.
Podem ocorrer problemas com poderes policiais desse tipo se o lugar de segurana no
puder ou no quiser aceitar a pessoa para avaliao (por exemplo, porque o lugar de
segurana no dispe de pessoal adequado disponvel para realizar a avaliao ou no
dispe de espao para acomodar a pessoa). Evidentemente, tais situaes indicam a
necessidade do setor de sade fornecer recursos suficientes para os servios de sade
mental (ver Captulo 2, subseo 4.1)
Se uma pessoa foi detida por um ato criminoso e a polcia tem uma suspeita razovel de
que a pessoa sofre de um transtorno mental, essa pessoa deve ser levada para um lugar de
segurana para avaliao por um profissional de sade mental. Em situaes nas quais
uma pessoa representa um perigo para si mesma ou para os outros, ela deve ser levada
para um estabelecimento seguro de sade mental para avaliao. Aps a avaliao, se
nenhum transtorno mental for detectado, a polcia ter o poder para levar a pessoa de
volta para deteno ou custdia, se apropriado.
Aps a avaliao de sade mental, caso se julgue que a pessoa requer tratamento, ela
deve ter a oportunidade de ingressar em um programa (como paciente por internao ou
ambulatorial, conforme apropriado). Todas as implicaes de sua condio devem ser
explicadas ao paciente, bem como as vantagens e desvantagens das diferentes opes de
tratamento. Se a pessoa recusar admisso/tratamento, ela deve receber alta a menos que
sejam atendidos os critrios para admisso/tratamento involuntrio (descritos acima)
em cujo caso devem ser adotados os processos pertinentes. Quer a pessoa tenha sido
trazida pela polcia, um membro da famlia ou outra pessoa qualquer, devem ser
observados os procedimentos requeridos para admisso e tratamento involuntrios (ver
subseo 8.3 acima).
O perodo para reter uma pessoa para avaliao no deve ser excessivo. A legislao
pode ordenar procedimentos exigindo uma avaliao dentro de um perodo de tempo
especificado (por exemplo, de 24 a 72 horas). Se a avaliao no ocorrer at o fim desse
perodo, a pessoa deve ser liberada.
99
14.3.4 Pronta notificao
A polcia deve prontamente informar as pessoas detidas sob sua custdia, e antes que elas
sejam enviadas para avaliao, o motivo por que esto sendo detidas e o que estar
acontecendo a elas. Sob certas circunstncias, um membro da famlia ou outro
representante designado tambm pode ser notificado de tal deteno, com consentimento
do detido.
Os registros de todos os incidentes nos quais uma pessoa foi detida sob suspeita de
transtorno mental podem ser passados para uma junta de reviso ou autoridade de
monitorao independente (ver seo 13 acima).
Existem vrias situaes em que a polcia ter motivo para interagir com pessoas com
transtornos mentais e servios de sade mental. Em cada caso, a polcia tem o dever de
respeitar e proteger os direitos das pessoas com transtornos mentais, e agir de maneira
atenciosa e compassiva.
c) Pessoas detidas por atos criminosos e sob custdia policial Se a polcia tiver
justificativas razoveis para suspeitar que uma pessoa detida por atos criminosos
tem um transtorno mental, a legislao pode exigir que a polcia leve tal pessoa
para um lugar de segurana para avaliao por um profissional de sade mental.
Nesse caso, a polcia continuaria a ter o poder para deter tal pessoa depois de sua
remoo para um lugar de segurana.
100
d) Pessoas admitidas involuntariamente a um estabelecimento de sade mental A
polcia tem o dever de levar para um estabelecimento de sade mental designado
qualquer pessoa que tenha sido admitida involuntariamente a um estabelecimento
de sade mental mediante o devido processo legal. Por exemplo, uma pessoa sobre
a qual se constatou necessitar de admisso involuntria depois da avaliao por um
profissional de sade mental em um sala de emergncia de hospital, ou uma pessoa
necessitada de admisso involuntria a um estabelecimento de sade mental devido
a mesma no cumprir exigncias de liberdade condicional.
101
Prises so o lugar errado para pessoas com necessidade de tratamento de sade mental,
j que o sistema de justia criminal enfatiza mais a represso e a punio do que o
tratamento e a ateno. Onde os estabelecimentos correcionais enfatizam a reabilitao,
os programas costumam ser inadequadamente equipados para ajudar as pessoas com
transtornos mentais. Infelizmente, em vrios pases as prises se tornaram hospitais
mentais de facto. Os prisioneiros com graves transtornos mentais so freqentemente
vitimados, de modo intencional ou involuntrio.
A legislao de sade mental pode ajudar a prevenir e reverter essa tendncia desviando
as pessoas com transtornos mentais do sistema de justia criminal para o sistema de
ateno sade mental. A legislao deve permitir esse redirecionamento em todas as
fases dos procedimentos criminais do momento em que a pessoa presa e detida pela
polcia, passando pelas investigaes e procedimentos criminais, e at depois que a
pessoa comeou a cumprir pena por uma infrao criminal.
As leis que regem os infratores mentalmente doentes que em geral mais fazem parte da
legislao do procedimento criminal do que da legislao de sade mental variam
consideravelmente entre os pases. A seo seguinte, portanto, deve ser lida em estreita
conjuno com processos legais existentes no pas, e ser adaptada e adotada em
conformidade com esses processos. O que nunca varia, porm, o princpio de que as
pessoas com transtornos mentais devem estar em instalaes apropriadas onde se
disponha do tratamento adequado.
Os itens seguintes so os diferentes estgios nas quais uma pessoa detida pode ser
desviada para admisso e tratamento de sade mental conforme encontradas em
diferentes estatutos legislativos.
Estgio pr-julgamento
Estgio do julgamento
Estgio ps-julgamento (sentenciamento)
Estgio ps-sentenciamento (cumprimento de sentena em priso)
102
15.1 Os estgios pr-julgamento no sistema da justia criminal
Uma vez tomada a deciso de prosseguir com as acusaes criminais, existem dois
processos aplicveis a uma pessoa com transtorno mental. O primeiro se a pessoa
inapta para suportar o processo judicial e o segundo se a pessoa no pode ser
criminalmente responsabilizada por suas aes no momento em que cometeu o delito. Em
alguns casos pode haver uma sobreposio, pelo fato de a pessoa que sofria de um
transtorno mental no momento do delito continuar nesse estado at o momento do
julgamento.
Na maioria dos pases, a lei exige que uma pessoa seja fsica e mentalmente apta para
suportar o julgamento. Em geral, a aptido mental avaliada em funo de a pessoa ser
capaz ou no para (i) entender a natureza e objeto dos procedimentos legais; (ii) entender
as possveis conseqncias dos procedimentos; e (iii) comunicar-se efetivamente com seu
advogado.
103
Se for tomada a deciso de processar a pessoa e houver justificativa razovel para
suspeitar de que o acusado pode sofrer de um transtorno mental, os tribunais devem
solicitar uma avaliao de sade mental por um profissional de sade mental qualificado,
via de regra, mas nem sempre, um psiquiatra. Freqentemente isso acontece antes do
incio do julgamento, mas pode ocorrer em qualquer momento durante o mesmo.
Preferivelmente, a avaliao deve acontecer em um estabelecimento de sade mental
designado ou outro lugar de segurana em conformidade com uma ordem do tribunal. A
durao mxima do tempo no qual deve ocorrer a observao psiquitrica deve ser
especificada para garantir que a pessoa no seja desnecessariamente detida e que o
julgamento no seja despropositadamente retardado. Vrios pases especificam um limite
de 30 dias. Se a pessoa posteriormente considerada inapta para suportar julgamento em
virtude de um transtorno mental grave, os procedimentos criminais podem no prosseguir
at que a pessoa recupere a aptido. Em tais casos, a lei deve autorizar os tribunais a
transferir a pessoa para um estabelecimento de sade mental para tratamento. Alm disso,
essa pessoa deve ter o direito de apelar contra qualquer continuidade no confinamento.
Os tribunais podem julgar que o acusado no se enquadra nos requisitos para estabelecer
uma mente culpada (mens rea), se o acusado for capaz de demonstrar que:
1. suas faculdades mentais estavam prejudicadas em virtude de um transtorno mental no
momento do delito; e
104
2. tal transtorno era grave o bastante para tornar a pessoa parcial ou totalmente incapaz
de satisfazer os elementos exigidos para estabelecer responsabilidade criminal.
1
Essa expresso anloga a outra como no culpado por motivo de insanidade,
utilizada em alguns pases, e numa medida menor a culpado mas insano. A expresso
menos estigmatizadora para o conceito de que as pessoas no tm responsabilidade
criminal por suas aes por causa do papel coadjuvante desempenhado por sua
deficincia mental. Alguns analistas acreditam que o veredicto culpado mas insano
punitivo e injusto com pessoas com enfermidade mental grave. tambm
conceitualmente problemtico porque, se o requisito inteno criminosa no for
estabelecido, a pessoa no pode logicamente ser considerada culpada.
2
A definio deve ser mais ampla do que o teste de insanidade nos termos das Regras
McNaughten (McNaughten Rules. Muitos pases ainda adotam as Regras McNaughten,
que admitem a defesa com base em um transtorno mental somente se o(a) acusado(a) no
soubesse o que estava fazendo quando praticou o delito, ou se ele(a) estivesse consciente
do ato, mas no soubesse que o ato era errado. Contudo, muitas pessoas com enfermidade
mental grave conseguem compreender que aquilo que esto fazendo errado, mas sua
cognio altamente distorcida devido a um transtorno mental grave. Dessa forma,
alguns tm argumentado que mesmo as pessoas com graves enfermidades mentais so
consideravelmente ss nos termos das Regras McNaughten, de sorte que em muitos
sistemas elas so indevidamente enviadas para a priso. Segundo esse argumento, as
pessoas que podem raciocinar, mas carecem de autocontrole devido a um grave
transtorno mental, devem ser passveis de obter um veredicto de no responsvel devido
a inaptido mental.
105
No entanto, de modo parecido ao de outras pessoas no criminosas com transtornos
mentais, pessoas detidas com um veredicto de inaptido mental tm direito a reviso
regular e peridica de sua deteno e o direito de receber tratamento e ateno
apropriados em um ambiente teraputico. Alm disso, pessoas admitidas porque no
eram criminalmente responsveis podem bem ter a capacidade para tomar decises de
tratamento.
Em alguns pases, uma pessoa com transtorno mental pode no se enquadrar nos critrios
de inaptido para suportar julgamento ou de transtorno mental no momento do delito,
embora, tendo sido considerada culpada pelo tribunal, ainda possa ser desviada para o
sistema de ateno sade mental durante o estgio de sentenciamento. Isso pode ser
obtido por sentenas no custodiais (ou seja, ordens de suspenso temporria de pena e
ordens de tratamento comunitrio) ou por sentenas custodiais cumpridas em um
estabelecimento de sade mental (i.., ordens de hospitalizao). A ordem de
hospitalizao pode referir-se a um estabelecimento aberto ou a um estabelecimento mais
seguro, dependendo do risco colocado ao pblico.
106
submeter-se a tratamento psiquitrico involuntrio onde apropriado.
A ordem de hospitalizao no deve se dar por uma durao mais longa do que a que
teria a sentena. Se o tribunal e os profissionais de sade mental no hospital julgarem que
a pessoa precisa de tratamento adicional aps a sentena ter se expirado, devem justificar
a continuidade da hospitalizao por meio de procedimentos normais de admisso
involuntria.
107
devolvido priso deve ter o tempo passado em hospital contado como parte de sua
sentena.
Alm disso, tais prisioneiros s podem ficar detidos pelo tempo que durar suas sentenas.
Ao expirar o tempo da sentena, se for justificada admisso involuntria devido seu
estado mental, s podem ser detidos nos termos das disposies civis da legislao de
sade mental. Os prisioneiros em tais instalaes de tratamento tambm devem ter o
mesmo direito de ser considerados para liberdade condicional que teriam se no
estivessem sob tratamento para transtornos mentais. Informaes apropriadas sobre seu
caso e tratamento podem, em conformidade com a lei, serem disponibilizadas s
autoridades de liberdade condicional numa base de -preciso-saber ou com o
consentimento do prisioneiro.
Uma das dificuldades em manter infratores mentalmente doentes fora das prises que
muitos pases no tm instalaes apropriadas para abrigar pessoas consideradas
criminosas e perigosas. Por isso, aqueles com transtornos mentais no s so obrigados
a ficar em prises, mas tambm so privados do tratamento necessrio. Pode ser
necessria legislao dispondo sobre estabelecimentos seguros de sade mental. Os
critrios legislativos podem identificar os nveis de segurana requeridos para pacientes e
esses nveis devem ser regularmente revistos. Nenhum paciente deve permanecer em
hospital em um nvel de segurana maior que o necessrio.
Em resumo, a legislao de sade mental pode e deve fornecer uma estrutura referencial
voltada mais para o tratamento e apoio do que para a punio. Essa estrutura tambm
deve permitir o desvio do sistema de justia criminal para o sistema de sade mental em
qualquer estgio. Ao implementar protees para pessoas com transtornos mentais no
sistema de justia criminal e s as encarcerando sob circunstncias muito raras, a
legislao pode ajudar a proteger a segurana pblica e simultaneamente garantir o
tratamento humanitrio de infratores com transtornos mentais, permitindo que recebam a
devida ateno e reabilitao.
Os seguintes sites da web fornecem informaes sobre as diretrizes da ONU com respeito
a prisioneiros mentalmente doentes:
http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/h_comp36.htm
http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/h_comp34.htm
108
Infratores mentalmente doentes: Questes Centrais
O sistema de justia criminal deve preferir o tratamento ao encarceramento, sempre que possvel,
para infratores com transtornos mentais. A estrutura do sistema de justia criminal deve permitir
encaminhar os infratores para programas de tratamento em todas as fases do processo de
julgamento criminal.
1. Instaurao de processo Os promotores devem considerar os seguintes fatores ao decidir se
devem processar um indivduo com transtorno mental: a gravidade do delito; a histria psiqui-
trica da pessoa, o estado mental no momento do delito e estado mental atual; a probabilidade de
prejuzo para a sade da pessoa e o interesse da comunidade na instaurao do processo.
2. Estgio do julgamento:
a) Aptido para suportar julgamento A lei requer que pessoas mentalmente doentes estejam
aptas a suportar julgamento. A capacidade do acusado de entender os procedimentos legais,
entender as conseqncias dos procedimentos e comunicar-se efetivamente com o
advogado precisam ser avaliadas. Uma pessoa considerada inapta para julgamento pode ter
suas acusaes canceladas ou suspensas enquanto passa por tratamento. Pessoas detidas em
um estabelecimento de sade mental espera de julgamento tm os mesmos direitos que
outras pessoas submetidas a admisso involuntria, inclusive o direito de reviso judicial
por uma junta de reviso independente.
b) Defesa por responsabilidade criminal Pessoas sobre as quais se constatou possurem
capacidade inadequada no momento do delito devem ser tratadas e no encarceradas. A
maioria dos tribunais permite uma defesa baseada na alegao de no responsabilidade
devido a inaptido mental se o raciocnio, compreenso ou autocontrole da pessoa
estavam prejudicados no momento do delito. Uma pessoa na qual se constatou inaptido
mental pode ser liberada uma vez que melhore suficientemente o transtorno mental.
3. Estgio ps-julgamento (sentenciamento):
a) Ordens de suspenso temporria de pena Pessoas com transtornos mentais podem receber
tratamento mediante ordens no custodiais de suspenso temporria da pena e ordens de
tratamento comunitrio, que permitem tratamento na comunidade sob certas condies.
Uma pessoa que no se enquadra nas condies designadas pode ser devolvida a um
estabelecimento custodial para concluir o tratamento.
b) Ordens de hospitalizao O tratamento pode ser fornecido mediante uma ordem de
hospitalizao (ou seja, uma sentena custodial cumprida em um estabelecimento de sade
mental). Uma pessoa submetida a uma ordem de hospitalizao no pode ser detida para
tratamento mais longo do que aquele que teria sido imposto pela sentena, a menos que
sejam adotados procedimentos subseqentes de admisso involuntria. Pessoas submetidas
a ordens de hospitalizao tm o direito de reviso peridica de sua deteno por uma junta
de reviso independente.
4. Estgio ps-condenao (cumprimento de sentena em priso):
a) Transferncia de prisioneiros Uma pessoa que desenvolve um transtorno mental depois
do encarceramento pode ser transferida para uma unidade hospitalar da priso ou outro
estabelecimento de sade mental seguro para receber tratamento de sade mental.
Prisioneiros assim transferidos tm direitos semelhantes aos de outras pessoas
involuntariamente confinadas, como o direito de consentir no tratamento,
confidencialidade e proteo contra tratamento desumano e degradante. Os prisioneiros
tambm tm o direito de ser considerados para liberdade condicional. Um prisioneiro no
pode ser detido para tratamento mais longo do que a sentena que teria sido imposta, a
menos que sejam adotados posteriormente procedimentos de admisso involuntria.
Estabelecimentos para infratores mentalmente doentes:
Pode ser necessrio legislar sobre estabelecimentos de sade mental seguros. Os critrios
legislativos podem identificar os nveis de segurana necessrios para os pacientes e estes nveis
devem ser regularmente revistos. Nenhum paciente deve ficar em um hospital em um nvel de
segurana maior que o necessrio.
109
16. Disposies substantivas adicionais que afetam a sade mental
A sade e bem-estar das pessoas com transtornos mentais sero significativamente
aumentados por legislao que trate das questes j discutidas neste captulo: acesso;
direitos; ateno voluntria e involuntria sade mental; mecanismos de reviso e
disposies relativas a infratores mentalmente doentes. Alm disso, h diversas outras
reas igualmente importantes na melhoria da sade e bem-estar mental que podem ser
efetivamente legisladas mas que foram historicamente negligenciadas. Entretanto, no
possvel cobrir todas as questes neste Livro de Recursos e discutir toda a complexidade
de cada ponto, mas os itens a seguir so indicadores para reas que podem ser includas
em legislao nacional. Em muitos pases essas reas podem ser contidas em legislao
que no uma lei especfica de sade mental.
Como outra alternativa legislativa, se, por exemplo, um pas possui uma Declarao de
Direitos ou outro documento de direitos, deve-se especificar a justificativa segundo a
qual ilegal discriminar, e isso deve abranger as pessoas com transtornos mentais. A Lei
de Declarao de Direitos da Nova Zelndia (1990), por exemplo, probe, entre outras
coisas, a discriminao com base em deficincia.
As pessoas com transtornos mentais podem precisar de proteo legislativa para sua
interao com o sistema de ateno sade em geral, incluindo acesso a tratamento,
qualidade do tratamento oferecido, confidencialidade, consentimento no tratamento e
acesso a informao. Clusulas especiais podem ser inseridas na legislao de ateno
sade em geral para enfatizar a necessidade de proteo de populaes vulnerveis, como
aqueles com transtornos mentais e aqueles que carecem da capacidade para tomar
decises por si mesmos.
110
16.3 Habitao
A legislao pode incorporar disposies para dar s pessoas com transtornos mentais
prioridade nos planos federais de habitao e planos de concesso de habitao
subsidiada. A Lei de Sade Mental da Finlndia, por exemplo, estipula que alm de
tratamento e servios adequados, uma pessoa que sofre de uma doena mental ou algum
outro transtorno mental deve receber um servio de apart-hotel e acomodao subsidiada
apropriada para a necessria reabilitao mdica ou social conforme distintamente
decretada (Lei de Sade Mental, No. 1116, 1990, Finlndia).
Tais disposies podem no ser possveis em alguns pases, mas, como condio mnima,
as pessoas com transtornos mentais no devem ser discriminadas na distribuio de
moradias. A legislao tambm pode determinar que os governos estabeleam uma classe
de instalaes de moradia como centros de reabilitao e casas para longa permanncia
assistida. A legislao deve incluir disposies para prevenir a segregao geogrfica de
pessoas com transtornos mentais. Isso pode requerer disposies especficas em
legislao apropriada para prevenir a discriminao na locao e distribuio de moradia
para pessoas com transtornos mentais.
16.4 Emprego
A legislao pode incluir disposies para a proteo de pessoas com transtornos mentais
contra discriminao e explorao no emprego e igualdade de oportunidades de emprego.
Ela tambm pode promover a reintegrao no local de trabalho para pessoas que
experimentaram um transtorno mental e assegurar proteo contra demisso do trabalho
exclusivamente por motivo de transtorno mental. A legislao tambm pode promover
acomodao razovel no local de trabalho, por meio da qual os empregados com
transtornos mentais sejam dotados de um grau de flexibilidade em seu expediente de
trabalho para poderem procurar tratamento de sade mental. Um empregado pode, por
exemplo, ausentar-se do trabalho para receber aconselhamento e compensar esse tempo
mais tarde naquele dia.
A Lei para a Promoo da Ateno Sade e Servios Sociais para Pessoas com Doena
Mental de Rio Negro (Argentina, Lei 2440, 1989) estipula que a provncia dever
garantir que sejam tomadas medidas apropriadas para assegurar acesso ao trabalho, que
um fator decisivo na recuperao de pessoas com doena mental. Ela decreta tambm
que seja estabelecida uma comisso para examinar a questo da promoo no trabalho,
que propor medidas permanentes apropriadas para garantir o acesso ao trabalho para
pessoas abrangidas pela Lei.
111
sejam remuneradas por um salrio comparvel a outros e que no haja nenhum trabalho
forado ou coercitivo em tais esquemas de abrigo.
Direito de votar
Direito de se casar
Direito de ter filhos e manter direitos paternos
Direito de possuir propriedade
Direito ao trabalho e ao emprego
Direito educao
Direito liberdade de movimento e escolha de residncia
Direito sade
Direito a um julgamento justo e devido processo legal
Direito de assinar cheques e se dedicar a outras transaes financeiras
Direito liberdade e prticas religiosas
112
Disposies substantivas adicionais relativas sade mental: Questes
Centrais
Existem vrias reas importantes de bem-estar mental que podem ser eficazmente
legisladas mas que foram historicamente negligenciadas. Entre elas se incluem as
seguintes:
113
tambm diferem. No entanto, nenhum pas est imune a discriminao contra grupos
vulnerveis e, por isso, alguns aspectos das sees seguintes sero relevantes para todos
os pases.
17.1 Menores
114
17.2 Mulheres
115
empreenda monitorao distinta e especfica da proporo de mulheres involuntariamente
admitidas em estabelecimentos de sade mental para avaliar potencial discriminao.
17.3 Minorias
17.4 Refugiados
116
A legislao pode estipular que os refugiados tenham direito ao mesmo tratamento de
sade mental que os cidados do pas anfitrio.
Como outras questes j cobertas neste captulo, o modo de lidar com os delitos e
penalidades variar de pas para pas. No entanto, em muitos pases, a menos que
orientao especfica seja dada na lei com relao ao nvel e extenso das penalidades a
serem atribudas a determinados delitos, os tribunais podem no conseguir atuar
eficazmente quando a lei transgredida. Por isso, o potencial da lei para promover a
117
sade mental pode no ser plenamente realizado. Dessa forma, a lei precisa especificar a
punio apropriada para os diferentes delitos e pode indicar a gravidade das penalidades a
serem empregadas para determinadas transgresses, levando em conta o fato de que nem
todas as transgresses so igualmente graves.
Os itens seguintes so ilustraes de como diferentes sistemas legislativos dispem sobre delitos
e penalidades em suas leis de sade mental. Esses exemplos se destinam apenas a propsitos
ilustrativos e caber a cada pas determinar o sistema para delitos e penalidades a ser adotado por
sua legislao nacional.
Japo
No Japo, a lei relativa Sade Mental e Bem-estar da Pessoa Mentalmente Transtornada (Lei
94, 1995) define uma amplitude de penalidades diferentes para vrias transgresses. Por exemplo:
Uma pessoa qual se aplicarem quaisquer dos itens seguintes ser punida com trabalhos
forados por no mais que trs (3) anos ou uma multa no superior a um milho de ienes:
(i) uma pessoa que violar uma ordem de alta nos termos do pargrafo 5 do Artigo 38.5;
(ii) uma pessoa que violar uma ordem nos termos do pargrafo 2 do Artigo 38.7;
(iii) uma pessoa que violar uma ordem nos termos do pargrafo 3 do Artigo 38.7.
Qunia
A Lei de Sade Mental (Lei No. 7, 1989) no Qunia lista uma srie de aes consideradas como
delitos nos termos da Lei. E ento declara:
Qualquer pessoa que seja culpada de um delito nos termos desta Lei, ou que infrinja quaisquer
das disposies desta Lei ou de qualquer regulamento elaborado nos termos desta Lei, deve, onde
nenhuma outra penalidade for expressamente estipulada, ser passvel de condenao a uma multa
que no exceder dez mil xelins ou a priso por um perodo que no exceder a doze meses ou a
ambas.
Austrlia
Em Nova Gales do Sul, utilizado um sistema de unidades de penalidade. Isso impede a
necessidade de alterar regularmente cada pea da legislao onde uma penalidade especfica
prescrita a fim de, por exemplo, acompanhar o ritmo da inflao ou outras flutuaes econmicas.
Um mximo de 50 unidades de penalidade poderia ser imputado, por exemplo, para revelao de
informaes ou para a recusa em obedecer ou cumprir uma ordem, instruo ou deciso do
tribunal de reviso, um magistrado ou Conselho de Reviso de Psicocirurgia, ao passo que uma
penalidade mxima de 10 unidades calculada para uma pessoa que operar sem licena um
estabelecimento residencial.
118
Captulo 3 - Processo: elaborao, adoo e
implementao da legislao de sade mental
1. Introduo
Este captulo aborda o processo legislativo, desde a elaborao da legislao de sade
mental at sua efetiva implementao. A discusso se concentra no como da legislao
de sade mental em relao ao por qu do Captulo 1 e a o que (ou contedo) do
Captulo 2. Descreve os passos preliminares que podem ser dados pelos pases antes de
embarcar no processo de elaborao bem como os passos para redigir, adotar e
implementar legislao de sade mental. Este captulo tambm apresenta exemplos de
pases, destacando possveis dificuldades nos e solues para os aspectos do processo
da legislao de sade mental.
A Figura 2 descreve quatro etapas pelas quais a maioria dos pases passar na
promulgao da legislao: passos preliminares, redao da legislao, adoo da
legislao e implementao da legislao. Este captulo discute essas etapas.
119
Figura 2. Processo da Legislao de Sade Mental
ELABORAO Reunir um grupo/equipe de elaborao Dedicar-se a extensas reunies de Preparar minuta para o legislativo
DA LEGISLAO consulta
Desenvolver
IMPLEMENTAO regras e Preparar e Garantir Tratar de Preparar e produzir Monitorar
DA LEGISLAO procedimentos produzir treinamento questes de documentos de implementao
para documentao adequado recursos orientao
implementao padronizada humanos e
financeiros
Dedicar-se a campanhas de sensibilizao do pblico
120
2. Atividades preliminares
Antes de embarcar na elaborao da legislao de sade mental, existem vrios passos
preliminares que podem ser teis ao decidir sobre o contedo de tal legislao. Esses
passos incluem:
121
2.1 Identificao dos transtornos mentais e de barreiras ateno sade
mental
122
Exemplos de barreiras e obstculos ateno sade mental de boa qualidade
que a legislao pode ajudar a superar
Alguns pases tm uma longa histria de legislao de sade mental e legislao relacionada
sade mental, enquanto outros podem estar desenvolvendo essa legislao pela primeira
vez. Dessa forma, o mapeamento da legislao existente ser muito diferenciado. Para
pases com leis especficas de sade mental, estas precisaro ser cuidadosamente examinadas
como base para a nova legislao. Alm disso, componentes de outras leis, enquanto
relacionadas sade mental, precisam ser encontrados e avaliados. Para pases sem legislao
especfica de sade mental, provvel ainda que haja leis concernentes sade mental que
precisam ser identificadas e analisadas.
Mapear a legislao relacionada sade mental muito til para propiciar uma viso geral
das diferentes leis que podem contribuir para alcanar os objetivos de polticas e programas
de sade mental e para avaliar quais leis podem precisar ser alteradas. Uma reviso
sistemtica e crtica da legislao existente pode ajudar a identificar aspectos legais que esto
ausentes ou carecendo de reforma a fim de proteger os direitos ou garantir acesso a
tratamento para pessoas com transtornos mentais, bem como facilitar a promoo e
preveno no campo da sade mental. Ocasionalmente se verificar que os pases possuem
disposies adequadas na legislao existente, mas que na verdade o problema reside em sua
implementao. Nesses casos, pode haver pouca necessidade de alterar, modificar, emendar
ou introduzir legislao nova.
A Lista de Checagem da OMS para Legislao de Sade Mental que acompanha este Livro
de Recursos uma ferramenta til que pode ser usada para determinar os pontos fortes e
fracos da legislao existente e identificar quais disposies precisam ser consideradas para
incluso em uma nova lei (ver Anexo 1).
123
Exemplo: Mapeamento da legislao em Samoa
Um exemplo de legislao mal elaborada uma clusula legislativa exigindo atestado de pelo
menos dois psiquiatras para a admisso compulsria a hospital em pases onde a escassez de
psiquiatras impossibilita cumprir tal exigncia. Embora o propsito da clusula seja garantir
proteo adequada contra admisso compulsria, o resultado poderia ser o oposto. Em muitos
casos, devido a ser impossvel o cumprimento da exigncia, ela simplesmente ignorada e os
profissionais e familiares continuam com as prticas existentes e freqentemente inadequadas
para aplicao da admisso compulsria. Em outros casos, ao buscar cumprir a lei tentando
124
encontrar dois psiquiatras, a pessoa em necessidade de admisso e tratamento involuntrios
no receber nenhuma ateno; isso tambm pode ser considerado violao de direitos
humanos. Uma opo melhor seria exigir atestado por pelo menos dois profissionais de sade
mental, dos quais um deve ser psiquiatra. Outros profissionais de sade mental poderiam ser:
assistentes sociais psiquitricos, psiclogos e enfermeiros psiquitricos, aumentando assim o
estoque de profissionais de sade mental disponveis para dar o atestado e satisfazer a
necessidade de proteo adequada para pessoas com transtornos mentais.
Ao examinar a lei de sade mental de outro pas pode haver variveis sociais, econmicas e
culturais ou fatores especficos quele pas. Por isso, certas clusulas podem no ser
aplicveis ao pas em pauta. Por exemplo: um pas pode restringir a tutela a membros da
famlia imediata da pessoa ou referir-se ao cnjuge de um paciente. Isto seria imprprio em
um pas onde uma famlia estendida possusse direitos culturalmente determinados com
respeito a uma pessoa ou onde fossem permitidos casamentos poligmicos. Assim, pode
haver necessidade de modificar e adaptar as clusulas para que correspondam situao
social, econmica e cultural daquele pas especfico.
125
O box acima apresenta exemplos de certos obstculos e fatores facilitadores do processo de
formulao de legislao de sade mental. Cada pas enfrentar determinados obstculos
especficos a sua situao e condies e os exemplos no so, de modo algum, exaustivos.
2.6 Educao do pblico sobre questes relativas sade mental e aos direitos
humanos
Devido a uma falta de conhecimento sobre questes de sade mental entre o pblico em
geral, em muitos pases existe resistncia, e s vezes oposio, legislao de sade mental
orientada para os direitos humanos. H um considervel estigma e discriminao contra
pessoas com transtornos mentais. Isso pode resultar em oposio pblica legislao quando
ela estiver sendo processada pelo corpo legislativo, ou mesmo em uma sabotagem da
legislao depois de sua aprovao.
importante que o pblico seja informado e educado sobre o que um transtorno mental e
que direitos tm as pessoas com transtornos mentais. Isso facilitaria muito o processo de
elaborao, adoo e implementao da legislao.
126
Atividades preliminares na elaborao da legislao de sade mental: Questes
Centrais
O processo para uma nova legislao de sade mental pode ser iniciado por profissionais
responsveis pela sade mental em um ministrio, uma comisso legal (ou corpo
semelhante), a unidade jurdica no interior de um ministrio, uma ONG, ou por grupos de
usurios, familiares, defesa de direitos, profissionais ou outro grupo que identificar a
necessidade.
Devem ser identificadas as barreiras que podem ser tratadas pela legislao.
O exame cuidadoso de leis progressistas de outros pases, bem como a considerao dos
elementos que tornaram eficaz a implementao dessas leis, podem fornecer orientao
til para o desenvolvimento de uma lei nacional. Entretanto, a viabilidade e aplicabilidade
devem ser cuidadosamente avaliadas para cada pas especfico.
127
3. Elaborao da legislao de sade mental
3.1 O processo de elaborao
O processo de elaborar uma nova legislao varia de pas para pas dependendo das estruturas
legislativas, administrativas e polticas particulares a cada um. Este Livro de Recursos no
busca interferir nesses mecanismos bem estabelecidos que so desenvolvidos e aceitos em
nvel local. Vrios fatores determinam com que freqncia e por quem uma nova legislao
elaborada. Tem-se sugerido que a legislao provavelmente deva ser revista a cada 5 a 10
anos, mas se houver problemas com o contedo ou implementao da lei em vigor, ela deve
ser revista o mais cedo possvel. Em alguns pases a lei inclui um poder para remover
dificuldades que possibilita que certas mudanas que no so fundamentais em estrutura e
efeito, mas que podem ser necessrias para permitir que a legislao atenda melhor o
propsito para o qual foi aprovada sejam feitas sem que seja preciso esperar pelo processo
legislativo. A lei de sade mental na ndia, por exemplo, estipula que se surgir alguma
dificuldade para colocar em vigor as disposies desta Lei em algum estado, o governo do
estado pode, por decreto, fazer alguma coisa no incompatvel com essas disposies e que se
afigure necessria ou conveniente no intuito de remover a dificuldade. (Artigo 97 da Lei
Indiana de Sade Mental, 1987).
Em Portugal, aps uma Conferncia Nacional dos principais interessados, em que se aprovou
um conjunto de recomendaes em favor de uma nova legislao, os Ministrios de Sade e
Justia nomearam dois grupos de trabalho e os encarregaram de redigir a minuta de uma nova
legislao de sade mental. Um grupo trabalhou sobre aspectos relacionados poltica de
sade mental e aos direitos do paciente, enquanto o outro lidou com a regulamentao do
tratamento compulsrio. Esse processo levou mais de dois anos e envolveu extensa consulta
com muitos grupos diferentes.
Na frica do Sul, a necessidade de nova legislao foi identificada pelo Ministrio da Sade,
em parte porque vrias clusulas da legislao existente foram vistas como inconstitucionais
aps a mudana poltica do apartheid para a democracia. O Diretrio responsvel pela Sade
Mental foi designado para coordenar um processo de consulta e elaborao. O processo, da
concepo at a promulgao pelo Parlamento, levou aproximadamente cinco anos.
128
O ponto crucial no qual grupo elabora a legislao, mas sim que haja conhecimento e
experincia significativos e suficientes contribuindo no processo para garantir que o projeto
produzido seja completo, abrangente, reflita um equilbrio entre ideologias em competio
(embora razoveis), tenha considerado adequadamente todas as informaes relevantes
disponveis, e possa produzir uma minuta substantiva adequada s circunstncias locais.
Alguns pases podem optar por designar um comit composto de vrios pessoas que sejam
em si mesmas capazes de atender todos os critrios e produzir a minuta. Outros pases podem
designar apenas uma ou duas pessoas para elaborar a legislao, com autorizao para
aproveitar as habilidades de outros dotados da percia relevante e representando diferentes
interesses para assegurar que os critrios acima sejam atendidos. Tambm possvel uma
combinao entre esses modelos.
Uma vez redigida a legislao, ela deve ser apresentada para consulta com todos os
interessados chaves do campo da sade mental. Mediante o processo de consulta, potenciais
fragilidades da legislao proposta podem ser eliminadas, conflitos com a legislao existente
e com prticas consuetudinrias locais podem ser corrigidos, questes inadvertidamente
129
omitidas podem ser acrescentadas e dificuldades prticas na implementao podem ser
solucionadas.
Deve-se empreender consulta com usurios de servios de sade mental, famlias de pessoas
com transtornos mentais, organizaes de defesa de direitos, ONGs, grupos profissionais,
rgo e ministrios de governo, fornecedores de servio, representantes comunitrios e
quaisquer outros direta ou indiretamente afetados pela legislao. Muitos desses grupos tero
sido envolvidos na elaborao inicial, mas esse estgio oferece uma oportunidade para
consulta mais ampla. Cada um desses grupos de interesse pode incluir muitos subgrupos com
perspectivas nitidamente diferentes.
(Ver tambm, Mental Health Policy and Service Guidance Package, Advocacy for Mental
Health (WHO, 2003b): http://www.who.int/mental_health/resources/policy_services/en /).
130
com o sistema de sade mental tero responsabilidade cotidiana pela implementao do
disposto na legislao de sade mental. provvel que os grupos profissionais possam
identificar dificuldades de implementao especficas prtica da ateno e tratamento.
essencial, portanto, que suas opinies sejam levadas em conta quando a legislao estiver
sendo elaborada.
O processo de consulta tambm deve incluir as agncias estatutrias que sero envolvidas na
implementao da legislao de sade mental. Entre elas se inclui a polcia, funcionrios
prisionais e magistrados que trabalham na rea, e no apenas pessoal nacional ou da matriz,
que podem no estar em contato direto com as ocorrncias cotidianas. Tambm devem ser
envolvidos no processo de consulta os representantes de grupos minoritrios e outros grupos
vulnerveis.
131
Exemplos de interessados fundamentais a serem convocados para consulta
sobre a legislao de sade mental proposta
A legislao de sade mental que objetiva promover a ateno comunitria de pessoas com
transtornos mentais no ter sucesso sem o envolvimento ativo da comunidade mais ampla e
dos afetados. Alguns dos maiores desafios pode vir dessa parte da consulta. A clientela
comunitria difusa e dispersa e provavelmente o modo mais eficaz de obter suas opinies
mediante uma abordagem ampla. Isso pode envolver a abordagem de questes de sade
mental em vrios tipos de grupos de direitos civis, associaes como as de sindicatos de
trabalhadores, associaes de pessoal da previdncia, grupos patronais, associaes de
moradores, grupos religiosos e congregaes de comunidades especficas. Esse mtodo de
obter a opinio da comunidade pode gerar uma avaliao mais especfica do que o mtodo
mais global de uma consulta pblica de mbito nacional. A caracterizao ampla de consulta
pblica quase sempre oculta o fato de que a consulta est sendo confinada classe mdia
educada e articulada de um pas, embora as dificuldades encontradas devido a transtornos
mentais sejam predominantes em comunidades mais pobres.
Existem vrios processos de consulta e vrios objetivos podem ser alcanados por meio deles.
Podem-se solicitar, por exemplo, apresentaes escritas de indivduos e grupos interessados,
realizar consultas orais com cada uma das clientelas acima mencionadas e diferentes grupos
podem ser reunidos. Ou pode haver uma combinao desses processos, como uma
apresentao escrita seguida por audincias orais e podem-se utilizar grupos de foco ou
outros mecanismos criativos. Embora normalmente o objetivo bsico das consultas seja ouvir
o que pessoas ou grupos pensam e acham da minuta de legislao, essa pode ser uma
132
oportunidade para os redatores se envolverem com os interessados e para os diferentes
interessados se envolverem entre si. A consulta pode ser usada para desenvolver posies de
consenso entre grupos com perspectivas diferentes.
Alm disso, quando se recebem respostas escritas, preciso tomar o cuidado para que as
respostas mais articuladas ou mais elegantemente escritas e apresentadas no sejam levadas
mais a srio que as mal redigidas e apresentadas. A menos que aqueles que receberem as
respostas estejam particularmente atentos a potenciais preconceitos, podem considerar uma
resposta gerada e impressa por um computador mais importante que uma resposta escrita
mo, que difcil de decifrar e escrita em gramtica inarticulada. Isso poderia arruinar certas
metas da legislao tais como maior eqidade nos servios para os pobres e capacitao de
pessoas com deficincias em relao aos profissionais envolvidos. Alm disso, as
apresentaes escritas podem tornar-se a articulao de um problema particular enfrentado
por um consultado, enquanto as questes mais amplas da poltica que a consulta tenta
levantar passam para o segundo plano. Embora admitindo que isso demanda tempo e
dinheiro, o processo timo com relao s apresentaes escritas seria documentar e fazer
circular as opinies de todos os consultados e incentiv-los a se envolverem com opinies
opostas s suas prprias.
Entre as clientelas acima discutidas, a consulta por escrito com resposta escrita muito
importante nas interaes com as autoridades governamentais. Uma opinio escrita ajuda os
ministrios do governo no processo de assumir posies e firmar compromissos. Isso pode
contribuir significativamente no processo de implementao da legislao. Consulta com o
ministrio da fazenda, por exemplo, ajudar esse ministrio a identificar a necessidade de
recursos adicionais para implementar a legislao de sade mental e formalizar o
compromisso para fornecer esses recursos uma vez adotada a lei. A consulta oral tem a
vantagem de iniciar um dilogo entre os participantes. Isso a converte em um mtodo mais
til para formar e alterar opinies. A consulta oral tambm envolve discusso e debate que
possibilita uma explorao mais detalhada das questes e aumenta as chances de obter
consenso. s vezes os interessados no dispem de todas as informaes que ajudaram na
formulao de certas decises tomadas no processo de redao e as discusses orais podem
possibilitar que todas as informaes pertinentes sejam compartilhadas. As consultas orais
propiciam uma oportunidade para a minuta de legislao ser explicada a analfabetos ou
pessoas que acham difcil entender a linguagem na qual a lei foi redigida e de receber sua
avaliao a respeito.
133
Mtodos escritos e orais de consulta tm suas vantagens e desvantagens e, por isso, o ideal
uma mistura de ambos. O processo de consulta poderia comear pela busca de opinies por
escrito de indivduos e grupos interessados. Essas opinies podem ser processadas e os
indivduos e grupos cujas respostas necessitam de discusso e deliberao adicional podem
ser convidados para consultas orais. Ao mesmo tempo, para manter todos os interessados
envolvidos no processo de consulta, um resumo da apresentao escrita sobre Questes
Centrais, bem como o teor geral das deliberaes orais, poderiam ser compartilhados na
mdia e fornecidos mediante solicitao. As partes interessadas poderiam ter uma nova
oportunidade para fazer apresentaes nessa fase.
Na maioria dos pases, a legislao de sade mental parte de um processo de reverter alguns
preconceitos mais profundamente arraigados da sociedade. Isso pode ser feito no s atravs
do produto (ou seja, a legislao produzida), mas tambm atravs do processo. O
processo de consulta para elaborao da legislao de sade mental oferece uma
oportunidade para que preconceitos sejam reconhecidos e enfrentados.
O processo de consulta variar de pas a pas. Entretanto, existem princpios que podem
orientar os pases nesse esforo. Deve-se lembrar tambm que muitos pases possuem uma
fase estatutria para o comentrio pblico, quando comentrios adicionais podem ser feitos
antes que a minuta seja considerada pelo corpo legislativo (ver adiante, subseo 4.1). Alm
disso, o prprio corpo legislativo pode convocar apresentaes escritas ou orais.
134
Exemplo: Elaborao da lei no Chile
Elaborao e consulta
Em 1995 foi criada uma fora-tarefa pela Unidade de Sade Mental do Ministrio da Sade,
constituda por psiquiatras, enfermeiros, psiclogos, advogados e outros profissionais, com o
objetivo de elaborar uma lei de sade mental. Levando em conta as realidades sociais e
econmicas, a fora-tarefa decidiu que mereceria prioridade a proteo dos direitos de
pessoas em instalaes de internao. Isso seria realizado mediante a mudana de
regulamentaes emitidas em 1927. A alterao dessas regulamentaes exigiu um decreto
assinado pelo Presidente do Chile e pelo Ministro da Sade, evitando assim um processo
mais demorado no Parlamento (semelhante clusula para o Poder para Remover
Dificuldades na Lei de Sade Mental da ndia ver subseo 3.1). Em 1996, uma primeira
minuta foi enviada para consulta a profissionais de sade mental em todas as regies do pas
e para a organizao nacional de famlias e amigos de pessoas com inaptido mental (naquele
momento no havia nenhum grupo de usurios no Chile). Um passo importante no processo
foi convencer muitos profissionais de sade mental de que as pessoas com transtornos
mentais podiam dar consentimento informado para tratamento durante a maior parte do
tempo, e de que era necessrio mudar a prtica comum no pas naquele momento, de os
familiares darem consentimento em nome de seu parente com transtorno mental.
Ao trmino da fase de consulta, til que a junta de elaborao publique um relatrio sobre
sugestes, objees e indagaes recebidas durante o processo de consulta e as respostas que
lhes foram dadas pela junta. As sees da legislao proposta que receberam objees
substantivas precisam de particular ateno. Como uma boa medida prtica, aconselhvel
que o grupo de elaborao d uma resposta detalhada a toda objeo substantiva que no seja
135
aceitvel pelo mesmo e as razes pelas quais, na opinio do grupo, no so necessrias
modificaes, alteraes ou mudanas na legislao proposta.
Uma vez concludo todo o perodo de consulta os redatores precisaro preparar a legislao
para apresentao estrutura que converte as minutas em lei. Esse processo normalmente
exigir um especialista em redao legal que esteja familiarizado com o estilo e as normas de
legislao do pas.
Alm disso, as leis de sade mental devem ser escritas, na medida do possvel, de uma
maneira que seja a mais acessvel possvel s muitas pessoas que precisaro l-las e
compreend-las. Em muitas tradies jurdicas do passado, havia uma crena de que a lei era
escrita para os peritos legais e que se deveria empregar o jargo jurdico e termos latinos
(qualquer que fosse a lngua em que a lei estivesse sendo redigida). Isso dificultava muito o
seu entendimento pelos profissionais de sade mental e o pblico afetado. A lei de sade
mental, por isso, deve ser escrita da maneira mais simples possvel (sem simplificar demais as
clusulas importantes), e escrita em linguagem mais voltada ao pblico em geral do que a
peritos legais.
Os pases em geral tero polticas relativas a qual(is) lngua(s) e o nmero de lnguas nas
quais a legislao deve ser produzida. As leis de sade mental seguiro essa norma nacional.
136
4. Adoo da legislao
Aps a reviso da nova lei com base nos comentrios recebidos durante o processo de
consulta, a legislao submetida entidade com poder para aprovar leis. Este um passo
potencialmente embora no necessariamente muito demorado e uma fase em que a
legislao proposta pode atolar em detalhes tcnicos. Isso exige a persuaso de polticos e
membros chaves do poder executivo do governo e do corpo legislativo sobre a necessidade
urgente de uma nova legislao de sade mental e, por isso, sobre a necessidade de dedicar
tempo legislativo adequado a esse processo. Embora o apoio do governo para uma nova lei
(normalmente) deva ter sido dado antes da formao da junta de elaborao, assim que um
documento final esteja pronto para ser enviado ao corpo legislativo, outras prioridades
polticas podem receber precedncia e, com isso, pode ocorrer demoras no processo, j que,
em muitos pases, a sade mental tem baixa prioridade poltica.
O processo legislativo para a adoo de novas leis varia de pas para pas, dependendo de
suas tradies legais e sistemas polticos. Apresenta-se a seguir a descrio de um processo
geral e as dificuldades que podem surgir em diferentes fases.
Enquanto para a maioria dos pases uma lei deve ser aprovada no legislativo e promulgada
antes de poder ser implementada, as constituies de alguns pases possibilitam a
implementao imediata de mudanas nas leis por meio de um decreto administrativo emitido
pelo governo. Entretanto, tal decreto precisaria ser posteriormente ratificado pelo parlamento
dentro de um prazo estipulado. Se no ratificado, o decreto transcorreria e vigoraria a
legislao anterior. Semelhante dispositivo pode ser ocasionalmente til para provocar
implementao gil da legislao de sade mental enquanto a legislao proposta percorre
sua trajetria atravs do processo legislativo formal. Esse mtodo tambm apresenta
vantagens possveis na identificao de dificuldades com a implementao da legislao
proposta, j que permite que sejam feitas emendas durante o processo legislativo, com base
em experincia prtica.
137
4.1.2 Debate da minuta de legislao e sua adoo
A fase de debate e adoo do processo legislativo pode ser longa e demandar muito trabalho.
Durante essa fase, os legisladores podem propor emendas minuta de legislao proposta. Os
encarregados de conduzir a legislao atravs do corpo legislativo soberano tero de procurar
ativamente e responder s emendas propostas. Em ltima instncia, a deciso de incluir ou
rejeitar as emendas propostas prerrogativa do corpo soberano, mas os responsveis por
apresentar a legislao tero de fornecer considervel orientao aos legisladores sobre os
efeitos das emendas propostas, com recomendaes para sua aceitao ou rejeio.
Depois de considerar a legislao e fazer emendas, o corpo legislativo (que pode consistir em
mais de um nvel ou casa do congresso) aprovar, ou rejeitar, a legislao.
O propsito dessa fase do processo legislativo tornar conhecida publicamente a lei adotada
e anunci-la oficialmente. Em regra, a legislao no pode entrar em vigor sem sua
publicao oficial e antes que os cidados e outros tenham tido tempo para se familiarizarem
com ela. Os termos aqui empregados, como sano, publicao e promulgao, podem
ser diferentes em funo do pas, embora as funes sejam bastante gerais e os pases
precisaro identificar o termo equivalente para cada um se for empregada terminologia
diferente.
Promulgao quer dizer o anncio oficial da lei adotada mediante a edio de um ato
especial como, por exemplo, um decreto sobre a publicao oficial da lei. Normalmente, o
governo promulga atos legislativos.
138
um processo de preparao abrangente com a confiana no conhecimento de que no haver
mudanas ou emendas adicionais.
139
Os grupos de defesa de direitos sade mental podem desempenhar um papel ativo nessas
atividades. O desenvolvimento de uma nova lei uma oportunidade valiosa para capacitar as
organizaes em sua luta contra a marginalizao e estigmatizao das pessoas com
transtornos mentais. Assim, uma lei de sade mental, voltada a garantir s pessoas com
transtornos mentais uma vida normal na comunidade, bem pode se tornar um veculo para
educar, influenciar atitudes sociais e facilitar a mudana social.
140
5. Implementao da legislao de sade mental
O processo que conduz implementao comea, em termos ideais, do ponto de concepo
da legislao de sade mental. Podem-se identificar muitas dificuldades de implementao e
tomar medidas corretivas durante a fase de elaborao e consulta para a legislao proposta.
A complexidade da moderna legislao de sade mental contribui para as dificuldades da
aplicao prtica. Em geral, muita ateno prestada elaborao e ao processo legislativo,
ao passo que pouco trabalho preparatrio realizado com relao implementao at depois
que a legislao tenha sido promulgada.
A experincia de muitos pases mostra que s vezes h muita diferena entre a lei no papel
e a lei na prtica. Os problemas de implementao tendem a acontecer no s em pases
sem tradio de lei de sade mental, mas tambm em pases com tais antecedentes legais.
Depois que a legislao foi aprovada pelo processo legislativo, h normalmente um perodo
curto at a promulgao da legislao. Esse um tempo crtico, j que prev a instaurao de
procedimentos, montagem de juntas de reviso, ocorrncia de treinamento e a garantia de que
todos os envolvidos estejam dispostos a implementar a legislao uma vez que ela seja
promulgada. Em pases que possuem regulamentaes vinculadas legislao, essas
regulamentaes tambm devem ser finalizadas e assinadas antes da promulgao da
legislao.
Em alguns pases, aps a adoo da lei possvel que se tome a deciso de dar um prazo para
ela entrar em vigor, o que d s autoridades tempo para estabelecer a infra-estrutura
necessria sua implementao.
Por meio dessas atribuies, essas entidades estaro habilitadas a avaliar se esto sendo
cumpridas as vrias disposies legislativas. Se essas entidades de reviso se reportarem
diretamente ao ministro responsvel, este ltimo pode ser mantido informado da extenso e
efetividade da implementao. Entretanto, isso no deve eximir o prprio governo de fixar
normas, padres e indicadores para verificar se as disposies da legislao esto sendo
cumpridas. Essas precisam ser monitoradas e avaliadas e, caso a legislao no esteja sendo
implementada, devem-se tomar as medidas necessrias.
141
Exemplo: Comisso para fiscalizar a lei estabelecida em Portugal
Em Portugal, a legislao de sade mental exige a criao de uma comisso cuja tarefa
coletar e analisar as informaes relativas aplicao da lei e propor ao Governo as
medidas julgadas necessrias para a implementao da corrente Lei. Essa abordagem
formaliza a monitorao da legislao na prpria lei e assegura a ocorrncia de um processo
constante de avaliao e feedback. A composio da comisso assegura que os direitos
legislativos de usurios e famlias sejam considerados mediante a designao legal de
representantes desses grupos para a comisso.
Qualquer que seja a agncia de fiscalizao estabelecida, ou seja qual for a entidade a que se
atribua essa funo, ela deve ter um cronograma definido, objetivos mensurveis e os poderes
administrativos e financeiros necessrios para assegurar implementao efetiva e gil. A
agncia pode, por exemplo, requerer a ordem, autoridade e recursos financeiros adequados
para, por exemplo:
desenvolver regras e procedimentos para implementao;
preparar instrumentos padronizados de documentao para registrar e monitorar a
implementao;
garantir um processo correto de treinamento de profissionais de sade mental,
introduzindo, se necessrio, procedimentos de certificao;
tratar de questes de recursos humanos mediante, por exemplo, capacitao de
profissionais de sade mental no mdicos (enfermeiros, auxiliares de enfermagem,
psiclogos, assistentes sociais psiquitricos) para atuarem como especialistas em certas
situaes, aps o adequado treinamento e superviso; e
monitorar a implementao.
142
Exemplo: A Comisso Nacional toma medidas firmes para proteger os direitos
das pessoas com transtornos mentais no Chile
Como parte da reforma geral do setor de sade no Chile, foi introduzida uma nova carta sobre
os direitos dos pacientes que tem servido para facilitar a implementao de medidas para
proteger e promover os direitos das pessoas com transtornos mentais. Uma Comisso
Nacional para a Proteo de Pessoas com Doena Mental, com a participao de usurios e
familiares, iniciou seus trabalhos em maro de 2001. Um processo de educao de
trabalhadores de sade mental sobre os direitos das pessoas com transtornos mentais que so
admitidas em instalaes psiquitricas foi iniciado no pas com resultados positivos. A prtica
comum de psicocirurgia para transtorno mental associado a comportamento violento foi
efetivamente interrompida no pas, esto sendo investigadas violaes de direitos humanos
em algumas instalaes psiquitricas e pessoas com transtorno mental e suas famlias tm
conseguido apresentar suas dificuldades com relao ao acesso a tratamento e reabilitao.
Como exemplo do trabalho da Comisso, antes de seu estabelecimento, a cada ano era
realizada psicocirurgia em 40 pacientes, em mdia, para transtorno mental grave associado a
comportamento agressivo. Nos primeiros dois anos e meio depois de sua criao, a Comisso
foi chamada a avaliar apenas 11 casos de indicao para psicocirurgia e todos foram
rejeitados, medida que outras intervenes mais apropriadas, com menos risco para o
paciente, se tornavam disponveis.
O pblico em geral, bem como profissionais, pessoas com transtornos mentais, famlias de
pessoas com transtornos mentais e organizaes de defesa de direitos que trabalham em seu
nome muitas vezes so mal informados sobre as mudanas provocadas por nova legislao.
Em alguns casos, podem estar bem informados das mudanas, mas permanecem reticentes
sobre as razes para essas mudanas e, por isso, no agem em conformidade com a lei. Isso
especialmente verdadeiro quando a legislao de sade mental requer mudanas importantes
em suas prticas habituais relacionadas sade mental.
143
desempenhar um papel til nesse processo. Ela pode enfatizar a importncia do respeito aos
direitos humanos das pessoas com transtornos mentais e ajudar a educar o pblico sobre os
avanos no tratamento de transtornos mentais, especialmente sobre a eficcia de programas
comunitrios de reabilitao.
(Beermann, 2000)
144
sade e sade mental so as questes relativas aos direitos a tratamento e ateno, entre as
quais a dos procedimentos corretos para admisso e tratamento involuntrios.
Por mais cuidado que se tome na elaborao da legislao, sempre existiro clusulas que
podem ficar ambguas ou cuja inteno e implicaes plenas no sero compreendidas. O
treinamento pode viabilizar uma explorao completa de cada clusula da legislao e uma
discusso meticulosa de seu significado e implicaes.
Um manual (ou manuais) pode ser desenvolvido para fornecer informaes importantes para
os diferentes participantes como clnicos gerais, pacientes e familiares. Esse manual pode dar
informaes especficas que podem ser de difcil entendimento na legislao em si. O manual
pode fornecer detalhes ou orientao sobre a interpretao. Tambm se podem desenvolver
algoritmos para ilustrar claramente os processos, como os de admisso e tratamento
involuntrios, e para indicar quais formulrios so necessrios em cada ponto do processo.
Na Colmbia Britnica, foi desenvolvido um Guide to the Mental Health Act para ajudar na
implementao da nova legislao. Ele apresenta uma avaliao da Lei como um todo e tem
apndices para os diferentes atores, tais como a forma pela qual o mdico da comunidade
pode atestar um paciente involuntrio, o modo como as famlias podem obter ajuda no acesso
a mdicos e tribunais, e critrios e procedimentos para a polcia.
145
Exemplo: Cdigo de Conduta para Inglaterra e Pas de Gales
Na Inglaterra e Pas de Gales, a legislao de sade mental exigia que o secretrio de Estado
para Sade produzisse um cdigo de conduta. Essa orientao amplia consideravelmente o
texto bsico e propicia aos profissionais e ao pblico a oportunidade de entender como a
legislao deve ser implementada (ver www.doh.gov.uk/mhac1983.htm).
(Lei de Sade Mental de 1983, Cdigo de Conduta (1999), Londres, Imprensa Oficial)
146
Exemplo: Obstculos e fatores favorveis implementao efetiva de
legislao de sade mental
147
As questes de recursos humanos so de particular importncia para a implementao da
legislao em todos os pases. Os profissionais de sade mental so fundamentais para a
efetiva ateno sade mental no mbito dos servios especializados de sade mental, na
ateno sade em geral e na comunidade. Sem um contingente suficiente ou treinamento
adequado de profissionais, o objetivo imediato de uma lei de sade mental, o de melhorar a
ateno sade mental, fracassar. Alm disso, necessrio que seja feito investimento para
treinar todas as pessoas que tenham um papel na implementao da lei (por exemplo, o
judicirio, a fora policial, as pessoas que atuam em uma junta de reviso de sade mental)
para assegurar que estejam familiarizadas com todos os aspectos da legislao e com seus
prprios papis e responsabilidades para pr em prtica o que ela determina.
Como vimos, a legislao progressista em sade mental pode representar um meio importante
de proteger os direitos das pessoas com transtornos mentais. Neste Livro de Recursos
destacamos normas chaves internacionais e regionais de direitos humanos que os governos
tm a obrigao de respeitar, proteger e cumprir. O livro tambm identifica as questes e
disposies que precisam ser includas em uma lei de sade mental progressista. Finalmente,
ele examina ainda estratgias de melhores prticas para a elaborao, adoo e
implementao efetivas da lei de sade mental, destacando as dificuldades e barreiras e as
maneiras pelas quais estas podem ser superadas.
de responsabilidade de cada pas atuar com base nestas informaes e gerar o compromisso
poltico necessrio para o sucesso no incio/desenvolvimento ou reforma da lei de sade
mental e sua implementao.
148
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156
Anexo 1. - Lista de Checagem da OMS para Legislao de Sade Mental
Esta lista de checagem foi desenvolvida pela equipe da OMS, Dra. Michelle Funk, Srta.
Natalie Drew, Dra. Margaret Grigg e Dr. Benedetto Saraceno, em colaborao com o
professor Melvyn Freeman, da rea de legislao da OMS, com contribuies das Dras.
Soumitra Pathare e Helen Watchirs, tambm da rea de legislao da OMS. A lista derivou
do Livro de Recursos da OMS sobre Legislao de Sade Mental, que foi preparado pela
Equipe de Desenvolvimento de Polticas e Servios de Sade Mental, do Departamento de
Sade Mental e Abuso de Substncias da Organizao Mundial de Sade.
157
Introduo e como utilizar esta lista de checagem
Esta lista de checagem acompanha o Livro de Recursos da OMS sobre Sade Mental,
Direitos Humanos e Legislao. Seus objetivos so: a) ajudar os pases no exame da
abrangncia e adequao da legislao de sade mental existente; e b) ajud-los no processo
de elaborar nova legislao. Mediante o uso desta lista de checagem os pases podem avaliar
se elementos chaves esto includos na legislao e garantir que as recomendaes gerais
contidas no Livro de Recursos sejam cuidadosamente examinadas e consideradas.
Recomenda-se que uma comisso estude atentamente a lista de checagem. Embora algum do
Ministrio da Sade, por exemplo, possa preencher a lista de checagem, isso tem certas
limitaes. Em primeiro lugar, improvvel que uma pessoa isolada disponha de todas as
informaes relevantes que teria uma equipe bem selecionada. Em segundo lugar, indivduos
diferentes ou representantes de grupos diferentes tendem a ter concepes divergentes sobre
vrias questes. de valor inestimvel uma comisso de avaliao que permita que um
debate crtico ocorra e um consenso se forme. Embora os pases devam decidir por si mesmos
a composio da comisso, aconselhvel incluir um jurista familiarizado com as vrias leis
do pas, o ponto focal da sade mental governamental, representantes dos grupos de usurios
dos servios e dos grupos de familiares, representantes de profissionais da sade mental,
organizaes no governamentais e outros ministrios do governo. recomendvel que o
processo seja conduzido e mediado por um especialista independente em direitos humanos
e/ou em legislao.
Em geral, esta lista de checagem no deve ser utilizada sem o estudo completo do Livro de
Recursos em si mesmo. Uma srie de itens importantes includos na lista de checagem so
explicados no Livro de Recursos e so discutidas as razes e diferentes opes para a
legislao. O Livro de Recursos enfatiza que os pases devem tomar suas prprias decises
sobre vrias alternativas e maneiras de elaborar a legislao, bem como sobre uma srie de
questes de contedo. O formato desta lista de checagem permite essa flexibilidade e visa
incentivar o debate interno; com isso, ela permite que os pases tomem decises com base em
suas prprias situaes especficas.
A lista de checagem cobre questes a partir de uma perspectiva ampla, e muitas das
disposies precisaro ser recheadas ou elaboradas quanto a detalhes e especificaes do
pas. Alm disso, nem todas as disposies sero igualmente relevantes a todos os pases
devido a diferentes fatores sociais, econmicos, culturais e polticos. Nem todos os pases,
por exemplo, optaro por ordens de tratamento comunitrio; nem todos os pases tero
clusulas para pacientes no protestadores; e, na maioria dos pases, o uso da esterilizao
em pessoas com transtornos mentais no ser relevante. Entretanto, enquanto cada pas em
seu processo de avaliao pode determinar que uma determinada clusula no relevante,
essa determinao deve fazer parte do exerccio da lista de checagem. Todas as condies
contidas na lista de checagem devem ser consideradas e cuidadosamente discutidas antes de
se decidir que uma (ou mais) das condies no relevante ao contexto especfico do pas.
O Livro de Recursos destaca que os pases podem ter leis que afetam a sade mental em um
estatuto isolado ou em muitos estatutos diferentes, tais como, entre outros, as leis de sade
em geral, emprego, habitao, discriminao e justia criminal. Alm disso, alguns pases
utilizam regulamentaes, decretos e outros mecanismos para complementar uma lei
estatuda. Dessa forma, essencial, ao realizar essa auditoria, coletar e conferir todas as
158
disposies legais relativas sade mental e tomar decises baseadas em informaes
abrangentes.
O Livro de Recursos deixa claro que a concepo ou alterao da legislao de sade mental
um processo. A definio do que precisa ser includo na legislao um elemento
importante desse processo e esta lista de checagem pode ser til na consecuo desse
objetivo. No entanto, o objetivo de elaborar uma lei que pode ser implementada em um pas
no deve nunca ser separado do contedo e deve sempre ser uma considerao central.
159
Lista de Checagem da OMS para a Legislao de Sade Mental
Para cada componente includo na lista de checagem necessrio formular trs perguntas: a) A questo foi adequadamente coberta na
legislao? b) Ela foi coberta, mas no de maneira plena e abrangente? c) Ela no chegou a ser coberta? Se a resposta for (b) ou (c), a comisso
que realiza a avaliao deve decidir sobre a viabilidade e relevncia local da incluso da questo, resultando na elaborao de legislao
apropriada s condies locais.
A lista de checagem no cobre toda e qualquer questo que pode ou deve ser includa na legislao. Isso no quer dizer que outros itens no
tenham importncia e que os pases no devam adot-los; entretanto, em favor da simplicidade e facilidade de uso, limitou-se o escopo dessa
lista de checagem.
Questo legislativa At que ponto Se (b), explique: Se (b) ou (c), explique como/se ela
contemplada na Por que ela no adequadamente deve ser includa na nova legislao
legislao contemplada (se necessrio, podem-se acrescentar
(assinale uma opo) O que est faltando ou problemtico informaes adicionais a novas
na clusula existente pginas)
a) Adequadamente
contemplada Se (c), explique por que no
b) Contemplada at contemplada na legislao vigente
certo ponto (se necessrio, podem-se acrescentar
c) No contemplada informaes adicionais a novas pginas)
A. Prembulo e objetivos
160
b) a importncia de servios de sade a)
mental acessveis a todos? b)
c)
161
B. Definies
162
financiamento dos servios de sade mental? b)
c)
a)
4) A legislao promove a sade mental no b)
mbito da ateno bsica sade? c)
a)
5) A legislao promove o acesso a drogas b)
psicotrpicas? c)
a)
6) A legislao promove uma abordagem b)
psicossocial, reabilitadora? c)
a)
7) A legislao promove o acesso a seguro- b)
sade no setor de sade pblica e privada para c)
pessoas com transtornos mentais?
a)
8) A legislao promove a ateno comunitria e b)
a desinstitucionalizao? c)
163
D. Direitos dos usurios de servios de sade
mental
164
acesso pode ser negado so descritas? b)
c)
165
Atividades educacionais, b)
Treinamento vocacional, c)
Lazer e atividades recreativas, e
Necessidades religiosas ou culturais a)
de pessoas com transtornos mentais? b)
c)
9) As autoridades de sade so compelidas pela
lei a informar aos pacientes os seus direitos?
166
E. Direitos dos familiares e outros atendentes
167
negcios de pessoas com transtornos mentais b)
caso eles sejam inaptos para tal? c)
168
c)
169
de sair caso se enquadrem nas condies para a
ateno involuntria?
H. Pacientes no protestadores
170
de gravidade especificada? b)
c)
171
autorize todas as admisses involuntrias? c)
172
quais que:
O paciente sofre de um transtorno a)
mental? b)
c)
173
por um prazo limitado? b)
c)
L. Tratamento involuntrio em
estabelecimentos comunitrios
174
restritiva a um estabelecimento de sade mental c)
com tratamento por internao?
175
possvel aps encerrada a situao de
emergncia?
1) A legislao:
176
O. Tratamentos especiais
177
3) A psicocirurgia e outros tratamentos a)
irreversveis so proibidos para pacientes b)
involuntrios? c)
P. Isolamento e restries
178
paciente ou aos outros?
179
que os familiares/atendentes e
representantes pessoais sejam
imediatamente informados quando o
paciente for submetido a isolamento e/ou
restrio?
180
para promover a sade do indivduo e a
da populao representada?
a) A entidade acima:
181
(v) Autoriza casos voluntrios de a)
tratamentos invasivos e irreversveis? b)
c)
182
(iii) Mantm estatsticas; por exemplo, a)
uso de tratamentos invasivos e b)
irreversveis, isolamento e restries? c)
3)
183
a) A legislao define procedimentos para a)
apresentaes, investigaes e resolues b)
de reclamaes? c)
b) A lei estipula:
184
o direito do paciente e seu advogado de a)
assistir e participar nos procedimentos de b)
reclamaes e apelaes? c)
)
)
)
S. Responsabilidade da polcia
185
mental, sejam prontamente examinadas em
funo de tal suspeita?
186
a) As pessoas que esto passando por tal a)
tratamento recebem os mesmos direitos b)
na lei que outras pessoas c)
involuntariamente admitidas, inclusive o
direito a reviso judicial por uma
entidade independente?
187
menos que sejam adotados
procedimentos de admisso involuntria?
U. Discriminao
V. Habitao
W. Emprego
188
1) A lei prev proteo para pessoas com a)
transtornos mentais contra discriminao e b)
explorao no local de trabalho? c)
189
X. Previdncia social
Y. Questes civis
Proteo de menores
190
que foram tentadas todas as alternativas c)
comunitrias viveis?
2) Se menores so colocados em a)
estabelecimentos de sade mental, a legislao b)
estipula que c)
191
Proteo para as mulheres
b) disponham de instalaes de a)
dormitrios independentes das dos b)
homens? c)
Proteo de minorias
192
ou social?
193
194
Anexo 2. Resumo das principais disposies e instrumentos
internacionais relativos aos direitos de pessoas com transtornos
mentais
Direitos humanos chaves relativos Instrumentos de salvaguarda dos direitos
sade mental humanos
As pessoas com transtornos mentais tm Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos,
direito ao desfrute e proteo de seus Sociais e Culturais (PIDESC)
Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos
direitos humanos fundamentais. (PIDCP)
Declarao de Direitos Humanos da ONU
Carta Africana (Banjul) dos Direitos Humanos e
dos Povos
Conveno para a Proteo dos Direitos Humanos
e Liberdades Fundamentais
Declarao Americana dos Direitos e Deveres do
Homem
Conveno Americana Sobre Direitos Humanos
Princpios das Naes Unidas para a Proteo de
Pessoas com Enfermidade Mental e para a
Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios
ASM)
Regras Padro sobre Igualdade de Oportunidades
para Pessoas com Deficincias
Declarao de Caracas
Recomendao da Comisso Interamericana sobre
Direitos Humanos para a Promoo e Proteo dos
Direitos dos Mentalmente Enfermos
Direito ao mais alto padro alcanvel Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos,
de ateno sade incluindo a sade Sociais e Culturais (PIDESC)
Carta Africana (Banjul) dos Direitos Humanos e
mental dos Povos
Princpios das Naes Unidas para a Proteo de
Pessoas com Enfermidade Mental e para a
Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios
ASM)
Regras Padro sobre Igualdade de Oportunidades
para Pessoas com Deficincias
Carta Social Europia
Declarao de Caracas
Conveno Internacional sobre a Eliminao de
Todas as Formas de Discriminao Racial
Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas
de Discriminao Contra Mulheres
Protocolo Adicional Conveno Americana sobre
Direitos Humanos na rea de Direitos
Econmicos, Sociais e Culturais
Proteo contra discriminao Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos,
Sociais e Culturais (PIDESC)
Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos
(PIDCP)
195
Conveno Interamericana sobre a Eliminao de
todas as Formas de Discriminao contra Pessoas
com Deficincias
Princpios das Naes Unidas para a Proteo de
Pessoas com Enfermidade Mental e para a
Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios
ASM)
Regras Padro sobre Igualdade de Oportunidades
para Pessoas com Deficincias
Recomendao da Comisso Interamericana sobre
Direitos Humanos para a Promoo e Proteo dos
Direitos dos Mentalmente Enfermos
Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas
de Discriminao Contra Mulheres
Crianas com deficincias mentais tm o Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos da
direito de desfrutar de uma vida plena e Criana
A Declarao de Salamanca e o Referencial para
decente Ao em Educao de Necessidades Especiais
Princpios das Naes Unidas para a Proteo de
Pessoas com Enfermidade Mental e para a
Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios
ASM)
Pessoas com transtornos mentais devem Conveno das Naes Unidas para a Preveno da
ser protegidas contra tortura, tratamento Tortura e Tratamento ou Punio Desumanos e
Degradantes
ou punio cruis, desumanos ou Carta Africana (Banjul) dos Direitos Humanos e
degradantes dos Povos
Princpios das Naes Unidas para a Proteo de
Pessoas com Enfermidade Mental e para a
Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios
ASM)
Declarao de Caracas
Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos
Conveno Europia para a Preveno da Tortura e
Tratamento ou Punio Desumanos ou
Degradantes
Recomendao da Comisso Interamericana sobre
Direitos Humanos para a Promoo e Proteo dos
Mentalmente Enfermos
Normas para ateno e tratamento Princpios das Naes Unidas para a Proteo de
involuntrios Pessoas com Enfermidade Mental e para a
Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios
ASM)
Recomendao 1235 do Conselho da Europa sobre
Psiquiatria e Direitos Humanos
Declarao de Caracas
Declarao de Madri da Associao Psiquitrica
Mundial
196
Anexo 3. Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas
com Enfermidade Mental e Melhoria da Ateno Sade Mental
Adotados pela resoluo 46/119 da Assemblia Geral de 17 de dezembro de 1991
Aplicao
Estes Princpios devem ser aplicados sem discriminao de nenhum tipo tais como
deficincia, raa, cor, sexo, lngua, religio, opinio poltica ou outras opinies, origem
nacional, tnica ou social, situao legal ou social, idade, propriedade ou nascimento.
Definies
Nestes Princpios:
Advogado significa um representante legal ou outro representante qualificado;
Autoridade independente significa uma autoridade competente e independente prescrita
por lei nacional;
Ateno sade mental inclui anlise e diagnstico da condio mental de uma pessoa
e tratamento, ateno e reabilitao para uma enfermidade mental ou suspeita de
enfermidade mental;
Estabelecimento de sade mental significa qualquer estabelecimento ou qualquer
unidade de um estabelecimento cuja funo principal fornecer ateno sade mental;
Clnico de sade mental significa um mdico, psiclogo clnico, enfermeiro, assistente
social ou outra pessoa adequadamente treinada e qualificada com habilidades especficas
relevantes ateno sade mental;
Paciente significa uma pessoa que recebe ateno sade mental e inclui todas as
pessoas que so admitidas a um estabelecimento de sade mental;
Representante pessoal significa uma pessoa encarregada por lei do dever de representar
os interesses de um paciente em todo aspecto especificado ou de exercer direitos
especificados em nome do paciente e inclui o pai ou tutor legal de um menor a menos que
de outro modo estipulado pela lei nacional;
A junta de reviso significa o grupo criado em conformidade com o Princpio 17 para
examinar a admisso ou reteno involuntrias de um paciente em um estabelecimento de
sade mental.
Princpio 1
Liberdades fundamentais e direitos bsicos
1. Todas as pessoas tm o direito melhor ateno sade mental disponvel, que deve
ser parte do sistema de sade e assistncia social.
2. Todas as pessoas com uma enfermidade mental ou que estejam sendo tratadas como
tal, devem ser tratadas com humanidade e respeito pela dignidade inerente pessoa
humana.
197
3. Todas as pessoas com uma enfermidade mental, ou que estejam sendo tratadas como
tal, tm o direito a proteo contra explorao econmica, sexual e outras formas de
explorao, ou abuso fsico ou outra forma de abuso e tratamento degradante.
4. No deve haver discriminao por motivo de enfermidade mental. Discriminao
significa qualquer distino, excluso ou preferncia que tenha o efeito de anular ou
prejudicar o igual desfrute de direitos. Medidas especiais exclusivamente para proteger os
direitos ou garantir o progresso de pessoas com enfermidade mental no sero
consideradas discriminatrias. A discriminao no inclui nenhuma distino, excluso
ou preferncia empreendidas em conformidade com as disposies destes Princpios e
necessrias para proteger os direitos humanos de uma pessoa com uma doena mental ou
de outros indivduos.
5. Toda pessoa com uma doena mental deve ter o direito de exercer todos os direitos
civis, polticos, econmicos, sociais e culturais conforme reconhecidos na Declarao
Universal dos Direitos Humanos, no Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos,
Sociais e Culturais, no Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos e em outros
instrumentos relevantes, tais como a Declarao sobre os Direitos de Pessoas Deficientes
e o Corpo de Princpios para a Proteo de Todas as Pessoas sob Toda Forma de
Deteno ou Priso.
6. Toda deciso para a qual, em virtude de sua doena mental, uma pessoa carea de
capacidade legal, e toda deciso para a qual, em conseqncia de tal incapacidade, um
representante pessoal tenha de ser designado, dever ser tomada apenas depois de uma
audincia imparcial por um tribunal independente e imparcial estabelecido por lei
nacional. A pessoa cuja capacidade estiver em questo ter o direito de ser representada
por um advogado. Se a pessoa cuja capacidade estiver em questo no se munir de tal
representao, esta lhe ser disponibilizada sem pagamento por essa pessoa na medida
em que ela no tiver meios suficientes para tal. O advogado no dever, no mesmo
processo, representar um estabelecimento de sade mental ou seus funcionrios e tambm
no dever representar um membro da famlia da pessoa cuja capacidade estiver em
questo a menos que o tribunal esteja convencido de que no h nenhum conflito de
interesse. Decises relativas capacidade e necessidade de um representante pessoal
devero ser revistas a intervalos razoveis prescritos por lei nacional. A pessoa cuja
capacidade estiver em questo, seu representante pessoal, se houver, e qualquer outra
pessoa interessada tero o direito de apelar para um tribunal superior contra qualquer de
tais decises.
7. Onde uma corte de justia ou outro tribunal competente julgar que uma pessoa com
doena mental incapaz de administrar seus prprios negcios, sero tomadas medidas,
desde que necessrias e apropriadas condio dessa pessoa, para garantir a proteo de
seu interesse.
Princpio 2
Proteo de menores
Especial ateno dever ser dada dentro dos propsitos destes Princpios, e no contexto
da lei nacional relativa proteo de menores, para proteger os direitos dos menores,
incluindo, se necessria, a designao de um representante pessoal que no um membro
da famlia.
198
Princpio 3
Vida na comunidade
Toda pessoa com uma doena mental ter o direito de viver e trabalhar, at onde possvel,
na comunidade.
Princpio 4
Determinao de doena mental
1. A determinao de que uma pessoa tem uma doena mental ser feita em
conformidade com normas mdicas internacionalmente aceitas.
2. A determinao de doena mental nunca ser feita na base de condio poltica,
econmica ou social, ou filiao a um grupo cultural, racial ou religioso, ou de nenhum
outro motivo no diretamente relevante ao estado de sade mental.
3. Conflito familiar ou profissional, ou no conformidade com valores morais, sociais,
culturais ou polticos ou crenas religiosas em vigor na comunidade da pessoa, no
devero ser nunca um fator determinante no diagnstico de doena mental.
4. Um histrico de tratamento ou hospitalizao no passado de um paciente no
justificar por si s nenhuma determinao presente ou futura de doena mental.
5. Nenhuma pessoa ou autoridade classificar uma pessoa como tendo, ou de outro modo
sugerir que uma pessoa tem, uma doena mental exceto para fins diretamente
relacionados a doena mental ou a conseqncias de doena mental.
Princpio 5
Exame mdico
Nenhuma pessoa ser compelida a passar por exame mdico com vistas a determinar se
ela tem ou no uma doena mental, exceto em conformidade com um procedimento
autorizado pela lei nacional.
Princpio 6
Confidencialidade
Ser respeitado o direito confidencialidade das informaes concernentes a todas as
pessoas a quem estes Princpios se aplicam.
Princpio 7
Papel da comunidade e da cultura
1. Todo paciente ter o direito de ser tratado e atendido, na medida do possvel, na
comunidade na qual ele vive.
2. Nos casos em que o tratamento ocorrer em um estabelecimento de sade mental, o
paciente ter o direito, sempre que possvel, de ser tratado perto de sua casa ou da casa de
seus parentes ou amigos e ter o direito de regressar comunidade o mais cedo possvel.
3. Todo paciente ter o direito a tratamento conveniente a suas origens culturais.
Princpio 8
Padres de ateno
1. Todo paciente ter o direito de receber a ateno sade e a assistncia social que for
apropriada a suas necessidades de sade e tem o direito a ateno e tratamento em
conformidade com os mesmos padres que os demais doentes.
199
2. Todo paciente ser protegido de danos, incluindo medicamentos injustificados, abuso
por parte de outros pacientes, funcionrios ou outras pessoas e de outros atos causadores
de sofrimento mental ou desconforto fsico.
Princpio 9
Tratamento
1. Todo paciente ter o direito de ser tratado no ambiente menos restritivo e com o
tratamento menos restritivo ou invasivo apropriado s suas necessidades de sade e
necessidade de proteger a segurana fsica das outras pessoas.
2. O tratamento e ateno dados a cada paciente sero baseados em um plano
individualmente prescrito, discutido com o paciente, regularmente revisto, retificado
conforme necessrio e fornecido por pessoal profissional qualificado.
3. A ateno sade mental sempre ser fornecida em conformidade com normas
aplicveis da tica para clnicos de sade mental, incluindo padres internacionalmente
aceitos como os Princpios de tica Mdica adotados pela Assemblia Geral das Naes
Unidas. Jamais poder haver abuso do conhecimento e habilidade em sade mental.
4. O tratamento de cada paciente ser dirigido no sentido de preservar e ampliar a
autonomia pessoal.
Princpio 10
Medicao
1. A medicao dever atender as necessidades de melhor sade do paciente, dever ser
dada a um paciente apenas para fins teraputicos ou de diagnstico e jamais ser
administrada como punio ou para a convenincia de outras pessoas. Sujeitos s
disposies do pargrafo 15 do Princpio 11, os clnicos de sade mental somente
devero administrar medicao de eficcia conhecida ou comprovada.
2. Toda medicao ser prescrita por um clnico de sade mental legalmente autorizado e
ser registrada no pronturio do paciente.
Princpio 11
Consentimento com o tratamento
1. Nenhum tratamento ser dado a um paciente sem o seu consentimento informado,
exceto conforme disposto nos pargrafos 6, 7, 8, 13 e 15 adiante.
2. Consentimento informado consentimento obtido livremente, sem ameaas ou
indues indevidas, aps a correta revelao ao paciente de informaes adequadas e
compreensveis, numa forma e linguagem compreendida pelo paciente, sobre:
(a) A avaliao do diagnstico;
(b) O propsito, mtodo, durao provvel e benefcio esperado do tratamento proposto;
(c) Modos alternativos de tratamento, incluindo aqueles menos invasivos; e
(d) Possvel dor ou desconforto, riscos e efeitos colaterais do tratamento proposto.
3. O paciente pode requisitar a presena de uma pessoa ou pessoas de sua escolha durante
o procedimento para concesso de consentimento.
4. O paciente tem o direito de recusar ou interromper o tratamento, exceto conforme
disposto nos pargrafos 6, 7, 8, 13 e 15 adiante. As conseqncias da recusa ou
interrupo do tratamento devem ser explicadas ao paciente.
200
5. O paciente no ser nunca convidado ou induzido a abrir mo do direito de
consentimento informado. Se o paciente procurar fazer isso, dever ser explicado ao
paciente que o tratamento no pode ser administrado sem o consentimento informado.
6. Exceto conforme disposto nos pargrafos 7, 8, 12, 13, 14 e 15 adiante, pode-se dar ao
paciente uma proposta de plano de tratamento sem um consentimento informado do
paciente se as seguintes condies forem atendidas:
(a) O paciente esteja mantido, no momento relevante, como paciente involuntrio;
(b) Uma autoridade independente, de posse de todas as informaes pertinentes, inclusive
as informaes acima especificadas no pargrafo 2, esteja convencida de que, no
momento relevante, o paciente carece da capacidade de dar ou retirar consentimento
informado ao plano de tratamento proposto ou, se assim o dispuser a legislao nacional,
que, tendo em vista a segurana do paciente ou a segurana dos demais, o paciente
despropositadamente retirar tal consentimento; e
(c) A autoridade independente esteja convencida de que o plano de tratamento proposto
do melhor interesse das necessidades de sade do paciente.
7. O Pargrafo 6, anterior, no se aplica a um paciente com um representante pessoal com
poderes legais para consentir com o tratamento para o paciente; mas, exceto conforme
disposto nos pargrafos 12, 13, 14 e 15 adiante, o tratamento pode ser dado a um paciente
sem o seu consentimento informado se o representante pessoal, tendo recebido as
informaes acima descritas no pargrafo 2, consentir em nome do paciente.
8. Exceto conforme disposto nos pargrafos 12, 13, 14 e 15 adiante, o tratamento tambm
pode ser dado a um paciente sem o seu consentimento informado se um clnico de sade
mental qualificado e legalmente autorizado determinar que o tratamento de necessidade
urgente a fim de prevenir dano imediato e iminente ao paciente ou a outras pessoas. Tal
tratamento no deve ser prolongado para alm do perodo estritamente necessrio para
esse fim.
9. No caso de um tratamento autorizado sem o consentimento informado do paciente,
mesmo assim todo esforo dever ser feito para informar o paciente sobre a natureza do
tratamento e quaisquer alternativas possveis e envolver o paciente ao mximo vivel no
desenvolvimento do plano de tratamento.
10. Todo tratamento ser imediatamente registrado no pronturio mdico do paciente,
com uma indicao se se trata de tratamento involuntrio ou voluntrio.
11. A restrio fsica ou isolamento involuntrio de um paciente no ser adotada exceto
em conformidade com os procedimentos oficialmente aprovados do estabelecimento de
sade mental e apenas quando for o nico meio disponvel para prevenir dano imediato
ou iminente ao paciente ou a outras pessoas. Isso no dever se prolongar para alm do
perodo estritamente necessrio para esse propsito. Em todos os casos de restrio fsica
ou isolamento involuntrio, as razes para os mesmos e seu carter e extenso sero
registrados no pronturio mdico do paciente. O paciente restringido ou isolado dever
ser mantido sob condies humanitrias e sob os cuidados e estreita e regular superviso
de membros qualificados do quadro de pessoal. Um representante pessoal, se houver e
caso seja relevante, dever receber pronta notificao de qualquer restrio fsica ou
isolamento involuntrio imposto ao paciente.
12. A esterilizao jamais ser realizada como tratamento para doena mental.
13. Um procedimento mdico ou cirrgico maior poder ser efetuado em uma pessoa
com doena mental somente nos casos onde for permitido por lei nacional, em que se
201
considerar que atenderia as necessidades de sade do paciente e em que o paciente der
consentimento informado, exceto que, nos casos em que o paciente for incapaz de dar
consentimento informado, o procedimento dever ser autorizado apenas aps exame
independente.
14. Psicocirurgia e outros tratamentos invasivos e irreversveis para doena mental no
devero nunca ser efetuados em um paciente que um paciente involuntrio em um
estabelecimento de sade mental e, na medida em que a lei nacional permitir que sejam
efetuados, eles podero ser efetuados em qualquer outro paciente apenas em casos nos
quais o paciente tiver dado consentimento informado e em que uma junta externa
independente estiver convencida de que h consentimento informado genuno e de que o
tratamento serve s melhores necessidades de sade do paciente.
15. Ensaios clnicos e tratamento experimental jamais sero efetuados em um paciente
sem consentimento informado, exceto para o caso em que um paciente incapaz de dar
consentimento informado puder ser admitido em um ensaio clnico ou receber tratamento
experimental, mas somente com a aprovao de uma junta de reviso competente e
independente especificamente constituda para esse propsito.
16. Nos casos especificados acima nos pargrafos 6, 7, 8, 13, 14 e 15, o paciente ou seu
representante pessoal ou qualquer pessoa interessada devero ter o direito de apelar para
uma autoridade judicial ou outra autoridade independente com relao a qualquer
tratamento que lhe seja administrado.
Princpio 12
Notificao de direitos
1. Um paciente em um estabelecimento de sade mental dever ser informado, o mais
breve possvel aps a admisso e numa forma e linguagem que ele possa compreender,
sobre todos os seus direitos em conformidade com estes Princpios e nos termos da lei
nacional, informaes estas que incluiro uma explicao de tais direitos e de como
exerc-los.
2. Se e enquanto um paciente for incapaz de compreender tais informaes, os direitos do
paciente sero comunicados ao representante pessoal, se houver e se for apropriado, e
pessoa ou pessoas melhor qualificadas para representar os interesses do paciente e
disposta(s) a assim fazer.
3. O paciente dotado da necessria capacidade tem o direito de nomear uma pessoa que
deve ser informada em seu nome, bem como uma pessoa para representar seus interesses
perante as autoridades do estabelecimento.
Princpio 13
Direitos e condies nos estabelecimentos de sade mental
1. Todo paciente em um estabelecimento de sade mental ter, em particular, o direito ao
respeito integral ao seu/sua:
(a) Reconhecimento em toda parte como uma pessoa perante a lei;
(b) Privacidade;
(c) Liberdade de comunicao, que inclui a liberdade de se comunicar com outras pessoas
no estabelecimento; liberdade para enviar e receber comunicaes particulares sem
censura; liberdade para receber, em reservado, visitas de um advogado ou representante
202
pessoal e, em todos os momentos razoveis, outras visitas; e liberdade de acesso a
servios postais e telefnicos e a jornais, rdio e televiso;
(d) Liberdade de religio ou crena.
2. O ambiente e condies de vida em estabelecimentos de sade mental sero os mais
prximos possveis aos da vida normal de pessoas de idade similar e, em particular,
incluiro:
(a) Instalaes para atividades recreativas e lazer;
(b) Instalaes para educao;
(c) Instalaes para comprar ou receber artigos para a vida cotidiana, recreao e
comunicao;
(d) Instalaes, e incentivo ao uso das mesmas, para o envolvimento do paciente em
ocupao ativa adequada a suas origens sociais e culturais, e para medidas apropriadas de
reabilitao vocacional para promover sua reintegrao na comunidade. Essas medidas
devero incluir orientao vocacional, treinamento profissional e servios de colocao
de empregados para habilitar os pacientes a garantir ou reter emprego na comunidade.
3. Em nenhuma circunstncia um paciente ser submetido a trabalho forado. Dentro dos
limites compatveis com as necessidades do paciente e com as exigncias da
administrao institucional, o paciente dever ser capaz de escolher o tipo de trabalho que
prefere executar.
4. O trabalho de um paciente em um estabelecimento de sade mental no ser explorado.
Todo paciente ter o direito de receber a mesma remunerao por um trabalho que ele
fizer que teria sido paga, de acordo com a lei ou o costume do pas, por um trabalho do
mesmo tipo a um no paciente. Todo paciente assim considerado ter, em todos os casos,
o direito de receber por seu trabalho uma cota justa de toda remunerao paga ao
estabelecimento de sade mental.
Princpio 14
Recursos para estabelecimentos de sade mental
1. O estabelecimento de sade mental ter acesso ao mesmo nvel de recursos que
qualquer outro estabelecimento de sade, e, em particular:
(a) Pessoal mdico qualificado e outros profissionais adequados em nmero suficiente e
com espao adequado para proporcionar privacidade e um programa de terapia
apropriada e ativa a cada paciente;
(b) Equipamento de diagnstico e terapia para o paciente;
(c) Ateno profissional adequada; e
(d) Tratamento adequado, regular e abrangente, incluindo estoques de medicamentos.
2. Todo estabelecimento de sade mental dever ser inspecionado pelas autoridades
competentes com freqncia suficiente para garantir que as condies, tratamento e
ateno ao paciente estejam em conformidade com estes Princpios.
Princpio 15
Princpios de admisso
1. Sempre que uma pessoa necessitar de tratamento em um estabelecimento de sade
mental, todo esforo dever ser feito para evitar a admisso involuntria.
2. O acesso a um estabelecimento de sade mental ser administrado da mesma maneira
que o acesso a um outro estabelecimento para quaisquer outras enfermidades.
203
3. Todo paciente no admitido involuntariamente ter o direito de deixar o
estabelecimento de sade mental a qualquer momento, a menos que se apliquem os
critrios para a sua reteno como paciente involuntrio, tais como definidos no Princpio
16, e o paciente dever ser informado desse direito.
Princpio 16
Admisso involuntria
1. Uma pessoa poder (a) ser admitida involuntariamente a um estabelecimento de sade
mental como paciente; ou (b) j tendo sido admitida voluntariamente como paciente, ser
retida como paciente involuntrio no estabelecimento de sade mental se, e somente se,
um clnico de sade mental qualificado e legalmente autorizado para esse propsito
determinar, em conformidade com o Princpio 4, que a pessoa tem uma enfermidade
mental e considerar:
(a) que, devido a essa doena mental, h uma sria probabilidade de dano imediato ou
iminente a essa ou a outras pessoas; ou
(b) que, no caso de uma pessoa cuja doena mental grave e cujo juzo est prejudicado,
a no admisso ou reteno dessa pessoa provavelmente resulte em uma grave
deteriorao de sua condio ou impea a administrao do tratamento apropriado que
somente pode ocorrer mediante admisso a um estabelecimento de sade mental em
conformidade com o princpio da alternativa menos restritiva.
No caso mencionado no subpargrafo (b), um segundo clnico de sade mental,
independente do primeiro, dever ser consultado, caso seja possvel. Se tal consulta
ocorrer, a admisso ou reteno involuntrias no podero ocorrer a menos que o
segundo clnico de sade mental concorde.
2. A admisso ou reteno involuntrias devero ser inicialmente para um perodo breve
conforme especificado pela lei nacional para observao e tratamento preliminar espera
do exame da admisso e reteno pela junta de reviso. A justificativa para a admisso
dever ser comunicada sem demora ao paciente e o fato da admisso e a justificativa para
a mesma tambm dever ser comunicada prontamente e em detalhe para a junta de
reviso, para o representante pessoal do paciente, se houver e, a menos que o paciente se
oponha, famlia do paciente.
3. Um estabelecimento de sade mental apenas poder receber pacientes
involuntariamente admitidos se o estabelecimento tiver sido designado para assim fazer
por uma autoridade competente prescrita por lei nacional.
Princpio 17
Junta de reviso
1. A junta de reviso dever ser uma entidade judicial ou outra entidade independente e
imparcial estabelecida por lei nacional em conformidade com procedimentos estipulados
pela lei nacional. Ao formular suas decises, a junta de reviso dever ter a assistncia de
um ou mais clnicos de sade mental qualificados e independentes e levar em conta seus
pareceres.
2. A reviso inicial da junta de reviso, conforme estipulado pelo pargrafo 2 do
Princpio 16, de uma deciso de admitir ou reter uma pessoa como paciente involuntrio
dever ocorrer o mais breve possvel depois dessa deciso e ser efetuada em
204
conformidade com procedimentos simples e geis conforme especificados pela lei
nacional.
3. A junta de reviso examinar periodicamente os casos de pacientes involuntrios a
intervalos razoveis conforme especificado pela lei nacional.
4. Um paciente involuntrio poder candidatar-se junta de reviso para liberao ou
situao de paciente voluntrio a intervalos razoveis conforme especificado pela lei
nacional.
5. A cada reviso, a junta de reviso dever considerar se os critrios para admisso
involuntria definidos no pargrafo 1 do Princpio 16 ainda so contemplados e, em caso
negativo, o paciente dever receber alta como paciente involuntrio.
6. Se a qualquer momento o clnico de sade mental responsvel pelo caso estiver
convencido de que as condies para a reteno de uma pessoa como paciente
involuntrio no esto mais contempladas, ele dever ordenar a alta daquela pessoa dessa
condio de paciente.
7. O paciente ou seu representante pessoal ou qualquer pessoa interessada tero o direito
de apelar para um tribunal superior contra uma deciso de que o paciente seja admitido
ou retido em um estabelecimento de sade mental.
Princpio 18
Salvaguardas processuais
1. O paciente estar autorizado a escolher e designar um advogado para represent-lo
como tal, incluindo representao em qualquer procedimento de reclamao ou apelao.
Se o paciente no se valer de tais servios, um advogado ser disponibilizado sem
pagamento pelo paciente desde que o paciente no tenha recursos suficientes para pagar.
2. O paciente tambm ter o direito ajuda, se necessrio, dos servios de um intrprete.
Nos casos em que tais servios forem necessrios e o paciente no os adquirir, eles
devero ser disponibilizados sem custo para o paciente desde que este carea de meios
suficientes para pagar.
3. O paciente e o advogado do paciente podero solicitar e apresentar em uma audincia
um relatrio de sade mental independente e quaisquer outros informes e evidncia oral,
escrita e outras que sejam relevantes e admissveis.
4. Cpias dos registros do paciente e quaisquer relatrios e documentos a serem
apresentados devem ser entregues ao paciente e ao advogado do paciente, exceto em
casos especiais em que se determina que uma revelao especfica ao paciente provocaria
srio dano sade do paciente ou colocaria em risco a segurana de outras pessoas.
Conforme possa determinar a lei nacional, todo documento no entregue ao paciente
dever, quando isto for feito em confiana, ser entregue ao representante pessoal e
advogado do paciente. Quando uma parte de um documento for recusada a um paciente, o
paciente ou seu advogado, se houver, dever receber notificao da reteno do
documento e dos motivos para isso e ser submetida a reviso judicial.
5. O paciente e o representante pessoal e advogado do paciente tero o direito de assistir,
participar e serem ouvidos pessoalmente em qualquer audincia.
6. Se o paciente ou o representante pessoal ou o advogado do paciente solicitar que uma
determinada pessoa esteja presente em uma audincia, essa pessoa dever ser admitida a
menos que se determine que a presena da pessoa poderia provocar dano srio sade do
paciente ou colocar em risco a segurana de outras pessoas.
205
7. Toda deciso quanto a se a audincia ou uma parte dela deva ser em pblico ou
reservada e se poder ser publicamente noticiada dever levar em toda considerao os
desejos do paciente, a necessidade de respeitar a privacidade do paciente e de outras
pessoas e a necessidade de prevenir dano srio sade do paciente ou de evitar colocar
em risco a segurana de outros.
8. A deciso resultante da audincia e as razes para tal devero ser expressas por escrito.
Cpias devero ser entregues ao paciente e seu representante pessoal e advogado. Ao
deliberar se a deciso deve ser publicada no todo ou em parte, toda considerao dever
ser dada ao que o prprio paciente deseja, necessidade de respeitar sua privacidade e a
de outras pessoas, ao interesse do pblico na administrao aberta da justia e
necessidade de prevenir dano srio sade do paciente ou de evitar colocar em risco a
segurana de outras pessoas.
Princpio 19
Acesso informao
1. O paciente (termo que neste Princpio inclui um ex-paciente) ter o direito ao acesso
informao relativa ao paciente em seus registros de sade e pessoais mantidos por um
estabelecimento de sade mental. Esse direito poder estar sujeito a restries a fim de
prevenir dano srio sade do paciente e evitar colocar em risco a segurana de outras
pessoas. Conforme a lei nacional possa determinar, quaisquer dessas informaes no
entregues ao paciente, quando isto for feito em confiana, devero ser entregues ao
representante pessoal e advogado do paciente. Quando qualquer informao for recusada
a um paciente, o mesmo ou seu advogado, se houver, dever receber notificao da
reteno da informao e das razes para tal e isso ser submetido a reviso judicial.
2. Quaisquer comentrios escritos do paciente ou do representante pessoal ou advogado
do paciente devero, mediante solicitao, ser inseridos no dossi do paciente.
Princpio 20
Infratores criminosos
1. Este Princpio se aplica a pessoas que cumprem sentenas de priso por infraes
criminosas, ou que sejam de outro modo detidos no curso de procedimentos ou
investigaes criminais contra eles e sobre os quais se determinou possurem uma doena
mental ou se suponha terem uma doena mental ou se acredite que possam ter tal doena.
2. Todas essas pessoas devero receber a melhor ateno sade mental disponvel
conforme disposto no Princpio 1. Estes Princpios devero ser aplicados a elas na maior
extenso possvel, apenas com as limitadas modificaes e excees que se fizerem
necessrias nas circunstncias. Nenhuma de tais modificaes e excees dever
prejudicar os direitos das pessoas nos termos dos instrumentos citados no pargrafo 5 do
Princpio 1.
3. A lei nacional poder autorizar um tribunal ou outra autoridade competente, atuando
na base de parecer mdico competente e independente, a ordenar que tais pessoas sejam
admitidas a um estabelecimento de sade mental.
4. O tratamento de pessoas nas quais se constatou uma doena mental dever, em todas as
circunstncias, ser condizente com o Princpio 11.
206
Princpio 21
Reclamaes
Todo paciente e ex-paciente ter o direito de fazer uma queixa mediante os
procedimentos especificados pela lei nacional.
Princpio 22
Monitorao e reparaes
Os governos devero garantir que mecanismos apropriados estejam em vigor para
promover a conformidade com estes Princpios, na inspeo de estabelecimentos de
sade mental, na apresentao, investigao e resoluo de reclamaes e na instituio
de procedimentos disciplinares ou judiciais apropriados para a m conduta profissional
ou violao dos direitos do paciente.
Princpio 23
Implementao
1. Os governos devero implementar estes Princpios por meio de medidas legislativas,
judiciais, administrativas e educacionais apropriadas, entre outras, e periodicamente
revis-las.
2. Os governos devero divulgar amplamente estes Princpios atravs de meios
apropriados e efetivos.
Princpio 24
Escopo dos princpios relacionados aos estabelecimentos de sade mental
Estes Princpios se aplicam a todas as pessoas admitidas a um estabelecimento de sade
mental.
Princpio 25
Salvaguarda de direitos existentes
No dever haver restrio e nem revogao de nenhum direito existente de pacientes,
inclusive de direitos reconhecidos em lei internacional ou nacional aplicvel sob o
pretexto de que estes Princpios no reconhecem tais direitos ou de que os reconhecem
numa medida menor.
Para mais informaes e orientao sobre os Princpios ASM, ver tambm Guidelines for the
Promotion of Human Rights of Persons with Mental Disorder. Genebra, Organizao Mundial de
Sade, 1996; disponvel em: http://whqlibdoc.who.int/hq/1995/WHO_MNH_MND_95.4.pdf
207
Anexo 4. Trecho da Declarao de Caracas OPAS/OMS
Os legisladores, associaes, autoridades de sade, profissionais de sade mental e juristas
reunidos na Conferncia Regional sobre a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica
Latina [Regional Conference on the Restructuring of Psychiatric Care in Latin America] no
mbito do Modelo de Sistemas Locais de Sade,
DECLARAM
4. A legislao nacional deve receber uma nova redao se necessrio para que:
a) sejam salvaguardados os direitos humanos e civis dos pacientes mentais; e
b) a organizao dos servios de sade mental comunitrios garanta a proteo
desses direitos.
208
Anexo 5. Trecho da Declarao de Madri da Associao
Psiquitrica Mundial
Declarao de Madri sobre Normas ticas para a Prtica Psiquitrica
A medicina tanto uma arte de cura como uma cincia. A dinmica dessa combinao
est melhor refletida na psiquiatria, o ramo da medicina especializado na ateno e
proteo dos que esto doentes e enfermos devido a um transtorno ou debilidade mental.
Embora possa haver diferenas culturais, sociais e nacionais, a necessidade de conduta
tica e reviso constante das normas ticas universal.
Foi com esse esprito que a Associao Psiquitrica Mundial aprovou na Assemblia
Geral de 25 de agosto de 1996 as seguintes normas ticas que devero governar a
conduta de psiquiatras no mundo inteiro.
209
restritivas liberdade do paciente e buscar aconselhamento em reas de seu trabalho
sobre as quais no possuem conhecimento e experincia direta. Ao fazer isso, os
psiquiatras devem estar conscientes e preocupados com a alocao eqitativa dos
recursos de sade.
4. Quando o paciente estiver incapacitado e/ou incapaz de exercer o juzo correto devido
a um transtorno mental, os psiquiatras devem consultar a famlia do paciente e, se
apropriado, procurar ajuda legal, para salvaguardar a dignidade humana e o direito legal
do paciente. Nenhum tratamento dever ser fornecido contra a vontade do paciente,
exceto se a no realizao do tratamento colocar em risco a vida do paciente e/ou
daqueles que o rodeiam. O tratamento deve sempre se dar no melhor interesse do
paciente.
210
estudos epidemiolgicos e sociolgicos e em pesquisa em colaborao que envolva
outras disciplinas ou diversos centros de investigao.
Em todos os contatos com a mdia os psiquiatras devem garantir que as pessoas com
doenas mentais sejam apresentadas de modo a preservar sua dignidade e privacidade e
reduzir o estigma e a discriminao contra elas. Um papel importante dos psiquiatras
advogar em favor das pessoas que sofrem de transtornos mentais. Uma vez que a
percepo do pblico quanto aos psiquiatras e psiquiatria repercute sobre os pacientes,
os psiquiatras devem assegurar que, em seus contatos com a mdia, representem com
211
dignidade a profisso de psiquiatra. Os psiquiatras no devem fazer pronunciamentos
mdia sobre a suposta psicopatologia de quem quer que seja. Ao apresentar para a mdia
resultados de pesquisa, os psiquiatras devem garantir a integridade cientfica das
informaes dadas e estar atento ao impacto potencial de suas declaraes sobre a
percepo pblica da doena mental e sobre o bem-estar de pessoas com transtornos
mentais.
Os psiquiatras apenas devem encaminhar pessoas para estabelecimento que realiza testes
genticos de diagnstico se esse estabelecimento tiver:
212
Anexo 6. Exemplo: Direitos do Paciente, conforme especificados
em Connecticut, EUA.
Seus Direitos como Cliente ou Paciente do Departamento de Servios de Sade
Mental e Dependncia de Drogas de Connecticut (EUA)
Voc tem o direito de ser tratado de uma maneira humana e digna em todos os momentos e
com total respeito a sua/seu(s):
Dignidade Pessoal Direito Privacidade Direito Propriedade Pessoal Direitos Civis
Voc tem o direito liberdade em relao ao abuso ou dano fsico ou mental;
Voc tem o direito a um plano de tratamento por escrito desenvolvido com a sua participao e adequado a suas
necessidades, objetivos e aspiraes pessoais;
Voc deve ser informado de seus direitos pela instituio, agncia ou programa.
Alm disso, uma lista de seus direitos deve ser afixada em cada pavilho de hospital.
Dignidade Pessoal: Enquanto estiver em um estabelecimento de internao, voc tem o direito de vestir suas prprias roupas,
manter seus prprios objetos pessoais (levando em conta limitaes razoveis de espao) e ter acesso a e gastar seu prprio
dinheiro com compras pessoais.* Exceto para pacientes na Diviso Forense Whiting, voc tem o direito de estar presente
durante qualquer revista em seus pertences pessoais. Qualquer exceo a esses direitos deve ser explicada por escrito e fazer
parte de seu registro clnico. (Ver CGS 17a-548)
Privacidade e Confidencialidade: Voc tem o direito privacidade e confidencialidade. Registros que identifiquem sua
pessoa, mtodo de tratamento ou seu diagnstico no podem ser entregues a nenhuma outra pessoa ou agncia sem o seu
consentimento por escrito. Todos os registros mantidos pelos tribunais [na medida em que se relacionam com o tratamento de
um paciente] devem ser lacrados e apenas disponibilizados para o ru ou seu advogado.* Nenhuma pessoa, hospital,
estabelecimento de tratamento nem o DMHAS podero revelar ou permitir a divulgao da identidade, diagnstico,
prognstico ou tratamento de nenhum cliente de servio que constitua uma violao de estatutos estaduais ou federais
concernentes confidencialidade.* (Ver CGS 17a-500, 17a-688, 52-146f e 42 CFR parte 2)
Certificado de Emergncia do Mdico e Internao: Voc, seu defensor ou advogado, podem saber mais sobre a aplicao
dos procedimentos de Ordem de Tratamento [Commitment] examinando os devidos estatutos. Todas as pessoas admitidas
mediante um Certificado de Emergncia do Mdico tm o direito, mediante pedido, a uma audincia de Causa Provvel no
prazo de 3 dias teis a partir da admisso. Todos os pacientes voluntariamente admitidos devero ser informados, na admisso,
sobre sua permisso para sair aps uma notificao prvia de trs dias. Nenhum paciente voluntariamente confinado ter
negado seu pedido de licena com uma notificao prvia de trs dias a menos que uma solicitao para internao tenha sido
recebida em um tribunal de jurisdio competente. Estatutos diferentes se aplicam dependendo de voc estar em tratamento de
dependncia de drogas ou para um transtorno psiquitrico. (Ver CGS 17a-495 et seq.; 17a-502; 17a-506; 17a-682 to 17a-685,
54-56d)
Direitos de Receber Visitas e Comunicao: Voc poder receber visitas durante horrios de visitas programados. Voc
tem o direito de receber visita e pode ter conversas particulares com clrigos, advogados ou assistentes legais de sua escolha a
qualquer momento razovel. razovel que os estabelecimentos mantenham regras para controle de visitantes.
Correspondncia ou outras comunicaes para ou de um cliente de servio em qualquer estabelecimento de tratamento no
podero ser interceptadas, lidas ou censuradas.* Quaisquer excees a direitos relativos a comunicaes devem ser explicadas
por escrito, assinadas pelo chefe (ou encarregado) do estabelecimento e incorporadas ao seu registro clnico. (Ver CGS 17a-
546, 17a-547)
Acesso a Seu Registro Mdico: Voc ou seu advogado tero o direito, mediante requisio por escrito, a inspecionar seus
registros hospitalares. A menos que sua requisio seja feita no contexto de litgio, o estabelecimento pode se recusar a revelar
qualquer parte do registro que o estabelecimento de sade mental tiver decidido que poder gerar um risco substancial de que
voc infligiria um dano perigo de vida a si ou aos outros, experimentaria uma grave deteriorao no estado mental,* ou
constituiria uma invaso da privacidade de uma outra pessoa. (Ver CGS 17a-548, 52-146f)
213
Restrio e Isolamento: Se as condies forem tais que voc seja restringido ou colocado em isolamento, voc deve ser
tratado de uma maneira humana e digna. O uso de isolamento involuntrio ou restries mecnicas permitido somente
quando h um perigo iminente para si mesmo ou os demais. A documentao dos motivos para essas intervenes deve ser
colocada em seus registros clnicos no prazo de 24 horas. Medicaes no podem ser usadas como substituto para um
tratamento mais apropriado. (Ver CGS 17a-544)
Reparaes a Pessoas Agravadas: Se voc foi agravado por uma violao das sees 17a-540 a 17a-549 voc pode fazer
uma petio ao Tribunal Superior em cuja jurisdio voc reside para obter a devida reparao. (Ver CGS 17a-550)
Divulgao de Seus Direitos: Uma cpia de seus direitos deve ser visivelmente exposta em cada pavilho onde forem
fornecidos servios de sade mental. (Ver CGS 17a-548)
Recusa de Emprego, Habitao, Etc: No lhe pode ser negado emprego, habitao, cargo no servio pblico, nenhuma
licena ou permisso nem nenhum outro direito civil ou legal, com base exclusivamente em uma histria presente ou passada
de transtorno mental, a menos que de outro modo estipulado.* (Ver CGS 17a-549)
Moo de agravos: Pacientes de estabelecimentos ou programas do DMHAS tm o direito de mover uma ao de agravo se
algum funcionrio ou estabelecimento: 1) tiver violado um direito garantido por estatuto, regulamento ou poltica; 2) o tiver
tratado de uma maneira arbitrria ou despropositada; 3) negar-lhe servios autorizados por um plano de tratamento devido a
negligncia, discriminao ... ou outros motivos imprprios; 4) tiver se envolvido em coero para limitar indevidamente suas
opes de tratamento; 5) tiver despropositadamente falhado em intervir quando seus direitos foram ameaados em um
contexto controlado pelo estabelecimento ou pelo DMHAS; ou 6) tiver fracassado em trat-lo de uma maneira humana ou
digna. (Ver CGS 17a-451-t[1-6])
Outros Direitos podem ser garantidos por estatuto estadual ou federal, regulamentao ou polticas no identificados nesta
lista. aconselhvel que voc procure advogado para se informar ou entender melhor essas leis e polticas.
Muitos dos direitos dos usurios de servios em estabelecimentos em Connecticut so especificados nas sees
17a-540 a 17a-550 dos Estatutos Gerais de Connecticut. Pode haver tambm outros direitos garantidos por
outros estatutos estaduais e federais, bem como por jurisprudncia, mas os nicos identificados em 17a-540 a
17a-550 so especificamente protegidos e devem ser obedecidos por estabelecimentos de tratamento por
internao ou ambulatorial em Connecticut. Esses estatutos se aplicam tanto a usurios voluntrios como
involuntrios dos servios, a menos que de outro modo disposto.
Em geral, tanto os estabelecimentos pblicos como os particulares so proibidos de privar voc de qualquer de
seus direitos pessoais, direitos propriedade ou direitos civis. Inclui-se a o direito de votar, de possuir ou
transferir propriedade e contrato, exceto em conformidade com o devido processo legal e a menos que voc
tenha sido declarado incapaz nos termos das sees 45a-644 a 45a-662. Toda constatao de incapacidade deve
estipular especificamente quais direitos civis ou pessoais voc incapaz de exercer.
Para mais informaes sobre seus direitos como usurio de servios de abuso de
substncias ou de sade mental em Connecticut, ligue para 1-800-446-7348.
*Pode haver excees e limitaes a alguns direitos. Seus direitos so detalhados nos Estatutos Gerais de Connecticut, sees 17a-450 et seq.; 17a-540 et
seq.; 17a-680 et seq.; 52-146d-j; 54-56d; no regulamento federal 42 CFR parte 2, Lei de Reabilitao, Lei dos Americanos com Deficincias; Lei de
Autodeterminao dos Pacientes, na Seo 1983 e em outras partes da lei estadual e federal.
(http://www.dmhas.state.ct.us/documents/ptrights.pdf)
214
Anexo 7. Exemplo: Direitos de Usurios de Servios de
Sade Mental, Departamento de Servios de Comportamento e
Desenvolvimento do Estado do Maine, EUA
Trecho do Sumrio e do Resumo dos Direitos dos Usurios
Sumrio
Notificao de No Discriminao
Declarao de Base
Introduo
A. REGRAS DE APLICAO GERAL
I. Declarao de Inteno
II. Definies
III. Direitos Bsicos
IV. Tratamento Menos Restritivo Apropriado
V. Notificao de Direitos
VI. Assistncia na Proteo de Direitos
VII. Direito ao Devido Processo com Relao a Agravos
VIII. Reclamaes
IX. Confidencialidade e Acesso a Registros
X. Remunerao Justa por Trabalho
XI. Proteo Durante Experimentao e Pesquisa
215
Resumo em Ingls dos Direitos dos Usurios
DEPARTAMENTO DE SERVIOS DE COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO
DIREITOS DOS USURIOS DE SERVIOS DE SADE MENTAL
Este um resumo de seus direitos como usurio de servios nos termos dos Direitos de Usurios de
Servios de Sade Mental. Voc tem o direito de obter uma cpia integral dos Direitos junto a esta agncia
ou junto ao Departamento de Servios de Comportamento e Desenvolvimento [Department of Behavioral
and Developmental Services, 40 State House Station, Augusta, Maine 04333, Tel: 287-4200 (V), 287-2000
(TTY)]. Se voc surdo ou no entende ingls, um intrprete qualificado lhe ser fornecido sem nenhum
nus para que voc possa entender seus direitos e seu tratamento.
1. Direitos bsicos. Voc tem os mesmos direitos civis, humanos e legais possudos por todos os residentes
no estado do Maine. Voc tem o direito de ser tratado com cortesia e total respeito por sua individualidade e
dignidade.
2. Confidencialidade e Acesso aos Registros. Ningum mais pode ver seu pronturio a menos que voc o
autorize especificamente, exceto em casos descritos no livro completo de direitos. Voc pode acrescentar
comentrios escritos ao seu pronturio para esclarecer informaes que julgar imprecisas ou incompletas.
Voc tem o direito de examinar seu pronturio a qualquer momento razovel.
4. Consentimento Informado. Nenhum servio ou tratamento pode ser fornecido contra a sua vontade, a
menos que voc tenha um tutor que tenha consentido, que haja uma emergncia ou que tenha ocorrido
uma audincia judicial especial acerca de seu tratamento. Voc tem o direito de ser informado (ou, se
estiver sob tutela, o tutor tem o direito de ser informado) dos possveis riscos e benefcios previstos de
todos os servios e tratamento, incluindo medicaes, de uma maneira que voc possa entender. Se tiver
quaisquer dvidas, pode perguntar a seu terapeuta ou a algum mais de sua escolha antes de tomar
decises sobre tratamento ou servios.
5. Assistncia na Proteo de Direitos. Voc tem o direito de designar um representante de sua escolha
para ajud-lo a compreender seus direitos, proteger seus direitos ou ajudar voc a elaborar um plano de
tratamento ou servios. Se voc desejar um representante, deve designar essa pessoa por escrito. Voc
pode ter acesso ao representante a qualquer momento que desejar e pode mudar ou cancelar a
designao a qualquer momento.
6. Liberdade quanto a Isolamento e Restrio. Voc no pode ser isolado ou restringido em um contexto
ambulatorial.
7. Direito de Mover Ao por Agravo. Voc tem o direito de mover uma queixa para contestar qualquer
violao possvel de seus direitos ou quaisquer prticas questionveis. Voc tem o direito de ter sua queixa
respondida por escrito, com explicaes para as decises. Voc pode apelar contra qualquer deciso
Diviso de Sade Mental. Voc no pode ser punido de maneira alguma por mover uma ao de agravo.
Para ajuda no caso de agravos, voc pode contatar o Escritrio de Defesa de Direitos [Office of Advocacy,
60 State House Station, Augusta, Maine 04333, Tel: 287-4228 (V), 287-1798 (TTY)] ou o Centro de Direitos
de Deficientes [Disability Rights Center, P.O. Box 2007, Augusta, Maine 04338-2007, Tel: 1-800-452-1948
(V/TTY)].
Eu recebi uma cpia do resumo dos Direitos dos Usurios dos Servios de Sade Mental
______________________________________________________________________________
Data Assinatura do Cliente Data Assinatura da Testemunha
(Para visualizar toda a notificao de direitos dos usurios de servios de sade mental do Estado do
Maine, por favor visite o website http://www.state.me.us/bds/Licensing/RightsRecipients/Index.html)
216
Anexo 8. Exemplo: Formulrios para admisso e tratamento
involuntrios (abordagem mista), Victoria, Austrlia
PROGRAMA 1
Regulamento 5(1)
PARTE A
de...................................................................................................................
PARTE B
......................................................................................................................
de...................................................................................................................
assinatura.......................................................................data..............................
217
PARTE C
empregado por.................................................cargo................................
para levar a pessoa acima nomeada para um servio autorizado de sade mental.
...................................................................................................
assinatura.......................................................................data............
* Esta autorizao para levar uma pessoa para um servio autorizado de sade mental
apenas deve ser utilizada quando foi preenchido um Pedido e Recomendao. No caso de
uma Autorizao para Transporte sem Recomendao, deve ser utilizado o programa 4.
**Circule conforme necessrio
_______________
218
PROGRAMA 2
Regulamento 5(2)
de...................................................................................................................
endereo da pessoa a ser admitida
(a) a pessoa parece estar mentalmente enferma (uma pessoa est mentalmente enferma se
tiver uma doena mental, sendo esta uma condio de sade que se caracteriza por uma
sensvel perturbao do raciocnio, humor, percepo ou memria); e
(b) a doena mental da pessoa requer tratamento imediato e esse tratamento pode ser
obtido por admisso a e deteno em um servio autorizado de sade mental; e
(c) devido doena mental da pessoa, ela deve ser admitida e detida para tratamento
como paciente involuntrio para sua sade ou segurana (seja para evitar uma
deteriorao no estado fsico ou mental da pessoa ou para outra finalidade) ou para a
proteo de membros do pblico; e
(e) a pessoa no pode receber tratamento adequado para a doena mental de maneira
menos restritiva da liberdade de deciso e ao dessa pessoa.
219
No considero a pessoa mentalmente doente por razo somente de um ou mais dos
critrios de excluso listados na seo 8(2) da Lei de Sade Mental de 1986.
Dr..................................................................................................................
NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) de outro clnico geral
credenciado
de...................................................................................................................
endereo do mdico
nmero de telefone dos mdicos........................................................................que
examinaram a pessoa acima citada no dia (data)............................
(no podendo este perodo ser maior do que 28 dias antes da data de hoje)
Considero que a pessoa acima citada deve ser admitida a um servio autorizado de sade
mental.
......................................................................................................................
Qualificaes:...............................................................................................
Endereo.........................................................................................................
220
Nmero do telefone.............................................data..........................................
*
circule conforme necessrio
(Ver:
http://www.dms.dpc.vic.gov.au/Domino/Web_Notes/LDMS/PubLawToday.nsf?OpenDat
abase)
221
Lei de Sade Mental de 1986 Hospital Local
Sees 29 Nmero do Paciente:
Sobrenome:__________________________________________
______
Sade Mental Estadual Prenomes:
Nmero do Paciente _________________________________________________
Data de
Nascimento:________________________Sexo:_____________
Pseudnimo:_______________________________________
________
APELAO AO CONSELHO DE REVISO DE SADE MENTAL
Observaes para preencher este AO DIRETOR EXECUTIVO DO CONSELHO DE REVISO DE SADE MENTAL
formulrio
Apelaes _________________________________________________________________________________
PRENOME/S SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) do paciente
O paciente pode apelar para o
Conselho a qualquer momento. _________________________________________________________________________________
endereo do paciente, se morador na comunidade
Um visitante da comunidade ou outra
pessoa que satisfaa a condio do Sou paciente de:____________________________________________________________________
Conselho de uma preocupao servio de sade mental credenciado
genuna pelo paciente pode fazer uma
apelao em nome de um paciente Desejo apelar contra:
involuntrio ou de segurana. (assinale com x )
Para saber mais sobre o Conselho: Minha ordem de tratamento comunitrio. Quero ser dispensado da ordem.
Pea a seu gerente de caso ou outro as condies de minha ordem de tratamento comunitrio. Quero alterao das condies.
membro da equipe de tratamento o
folheto relativo a direitos dos Minha transferncia para: _________________________________________________________
pacientes outro servio de sade mental credenciado
Ligue para o Conselho no telefone
abaixo indicado. minha ordem comunitria restringida. Quero ser dispensado da ordem (apenas pacientes com ordem
Visite o site do Conselho em hospitalar).
www.mhrb.vic.gov.au
Ser um paciente de segurana.
Declarao de privacidade
a recusa do Psiquiatra Chefe em me conceder licena especial (apenas pacientes de segurana).
As informaes coletadas neste
formulrio sero utilizadas pelo Desejo apelar porque: _______________________________________________________________
Conselho de Reviso de Sade Mental _________________________________________________________________________________
para programar sua apelao. O _________________________________________________________________________________
conselho notificar voc e o servio _________________________________________________________________________________
de sade mental credenciado que foi _________________________________________________________________________________
marcada uma audincia. Ele solicitar _________________________________________________________________________
ao servio informaes sobre voc e
seu tratamento. O Conselho utilizar Assinatura:__________________________________ Data:______/_____/______
222
essas informaes para ajudar na A SER PREENCHIDO SE A PESSOA FAZ A APELAO EM NOME DE UM PACIENTE
deciso sobre sua apelao. A troca de
informaes entre o Conselho e o seu
servio de tratamento de sade mental
autorizado nos termos da Lei de
Sade Mental de 1986.
de: _____________________________________________________________________________
Relao com o
Assinatura: __________________ paciente: _________________ Data: ______/______/________
(ex. visitante da comunidade, cnjuge, amigo, etc.
223
Anexo 9. Exemplo: Diretrizes de Antemo para Pacientes de Sade
Mental da Nova Zelndia
DIRETRIZES DE ANTEMO NA ATENO E TRATAMENTO DE SADE
MENTAL
Exemplo:
Uma diretriz de antemo recusando eletrochoque (ECT)
Manu foi detido em hospitais mentais em diversas ocasies nos termos da Lei de Sade Mental.
Uma vez foi submetido a uma srie de tratamentos por choque eletroconvulsivo sem seu
consentimento. Ele no se lembra de muita coisa sobre o procedimento, mas no gostou do fato
de experimentar, depois, lacunas em sua memria.
Ele leu bastante sobre ECT e acredita firmemente que no deseja correr o risco de passar por
outras lacunas de memria. Por experincia ele sabe tambm que outro tratamento, bem como o
apoio familiar, ajudar a evitar depresso incapacitante.
Faz agora trs meses desde a ltima hospitalizao de Manu e, em sua prxima consulta
ambulatorial, ele se rene com seu psiquiatra para discutir um plano para crises pessoais. Fica
acertado que Manu ir preparar uma diretriz de antemo afirmando que ele no deseja receber
ECT sob nenhuma circunstncia.
Seu plano para crises cobre questes como a percepo dos primeiros sintomas de depresso e
busca de ajuda da equipe psiquitrica, bem como aconselhamento a sua famlia sobre a melhor
forma de lhe dar apoio. A expectativa de Manu que, mesmo que ele seja levado para hospital
novamente nos termos da Lei, os desejos que expressou em sua diretriz sero considerados por
seus clnicos.
Se a sua diretriz de antemo sobre sua futura ateno sade no for seguida e se voc
no ficar satisfeito com a explicao do clnico, voc poder se queixar ao Comissariado
de Sade e Deficincias.
Se voc tiver uma crise e for considerado incompetente para consentir com o tratamento
(e no tiver sido hospitalizado nos termos da Lei de Sade Mental), o seu clnico ainda
poder decidir sobre o seu tratamento, levando em conta:
seus melhores interesses: e
sua provvel escolha caso voc fosse competente para faz-la; ou
as opinies de outras pessoas interessadas em seu bem-estar.
224
E quanto a nomear algum para tomar decises em meu nome?
Em alguns pases, sua diretriz de antemo pode incluir uma pessoa designada para tomar
decises em seu nome. Contudo, na Nova Zelndia, voc precisa indicar uma pessoa para
ser Procurador Permanente em relao a seu cuidado pessoal e bem-estar, mediante a Lei
de Proteo dos Direitos Propriedade Pessoal de 1988. Se voc quiser, poder conferir a
essa pessoa o poder para tomar decises de ateno sade em seu nome quando voc
no estiver competente para faz-lo por si mesmo. Voc deve se aconselhar com um
advogado se desejar designar algum como seu Procurador Permanente.
Pode haver decises no relacionadas a sua assistncia mdica que voc desejar
comunicar de antemo. Uma maneira de fazer isto mediante o planejamento de crises.
As pessoas que trabalham em seu servios de sade mental devem discutir com voc suas
preferncias no caso de voc experimentar outra crise. Seu plano de crises pode registrar
decises como quem voc gostaria que cuidasse de seus filhos, ou os nomes de membros
da famlia que voc gosstaria que fossem contactados quando voc estiver no hospital.
Exemplo:
225
Qual a melhor maneira de proteger meus desejos e interesses?
Uma diretriz de antemo ajudar a garantir que seus desejos e interesses sejam
respeitados em uma crise, mas um Procurador Permanente e um plano de crises proteger
seus desejos e interesses ainda mais.
Se voc deseja, uma diretriz de antemo pode ser uma boa maneira de voc obter mais
controle sobre o tratamento e a ateno que voc receber em um episdio futuro.
Episdios passados o tero ajudado a compreender quais tratamentos e ateno
funcionam para voc e quais no funcionam. Voc tem o direito, nos termos do Cdigo
de Direitos dos Consumidores de Servios de Sade e Deficincia, de usar uma diretriz
de antemo para tornar conhecidos seus desejos sobre os tratamentos e ateno que voc
receber durante um espisdio futuro.
Nos termos do Cdigo da Nova Zelndia, as diretrizes de antemo dizem respeito apenas
ao tipo de ateno e tratamento de sade que voc deseja. Em alguns pases, as diretrizes
de antemo podem incluir decises no diretamente ligadas a sua ateno sade, mas na
Nova Zelndia so necessrios processos diferentes para tornar esses desejos conhecidos.
226
Exemplo:
No difcil fazer uma diretriz de antemo. Voc no precisa de advogado. De fato, voc
tem o direito de fazer uma diretriz de antemo sem envolver ningum mais em sua
preparao. Entretanto, os seguintes passos ajudaro a garantir que sua diretriz de
antemo seja respeitada e que as decises nela contidas sero acatadas e adotadas.
Se possvel, faa sua diretriz de antemo por escrito, em lugar de verbalmente. Declare
suas preferncias da maneira mais clara que puder, depois coloque nela sua assinatura e a
data.
Se voc preparar sua diretriz de antemo com a ajuda de seu clnico ou outro
trabalhador de sade, este poder verificar que voc competente e est suficientemente
informado sobre suas preferncias declaradas e poder ajudar voc a esclarecer o tipo de
situao que voc pretende que seja coberta por sua diretiva.
Se voc envolver sua famlia ou whanau (famlia estendida) na preparao de sua
diretriz de antemo, ou pelo menos inform-la a respeito, ela estar melhor equipada para
apoi-lo e defender seus desejos no caso de uma crise.
Reveja e atualize regularmente sua diretriz de antemo de modo a refletir quaisquer
mudanas em sua condio ou preferncias e seja vista pelos clnicos como ainda
representando os seus desejos.
Mantenha consigo uma cpia de sua diretriz de antemo e distribua cpias para sua
famlia ou pessoas de apoio e os clnicos mais freqentemente envolvidos em seu
tratamento.
No. Ao decidir se adotar ou no sua diretriz de antemo, seu clnico considerar cinco
questes:
Voc era competente para tomar a deciso quando elaborou a diretriz de antemo?
Voc tomou a deciso por seu prprio livre arbtrio?
Voc estava suficientemente informado para tomar a deciso?
Sua inteno era que sua diretriz se aplicasse s circunstncias presentes, que podem ser
diferentes daquelas previstas?
A diretriz de antemo est desatualizada?
227
O Cdigo de Direitos dos Consumidores de Servios de Sade e Deficincia estabelece
seu direito de ser plenamente informado, tomar uma deciso informado e dar
consentimento informdo. Contudo, sua diretriz de antemo no suplantar a capacidade
de seu clnico para autorizar tratamento compulsrio se voc estiver sujeito a uma ordem
de tratamento compulsrio nos termos da Lei de Sade Mental (Avaliao e Tratamento
Compulsrios) sem seu consentimento.
Mesmo se voc estiver sujeito a uma ordem de tratamento ainda pode valer a pena dispor
de uma diretriz de antemo porque ela dar a seu clnico uma indicao de seus desejos.
Confirmo que tomei esta deciso por minha livre e espontnea vontade e que, a menos
que por mim revogada, ela deve ser aplicada para os prximos ___ anos.
Data _______________
Assinatura __________________
Data ______________
Clnico _____________________
228