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LIVRO DE RECURSOS DA OMS SOBRE SADE MENTAL,

DIREITOS HUMANOS E LEGISLACO


CuCuidar, sim - Excluir, no
LIVRO DE RECURSOS DA OMS SOBRE SADE
MENTAL, DIREITOS HUMANOS E LEGISLAO

Cuidar, sim - Excluir, no


WHO Library Cataloguing-in-Publication Data

WHO resource book on mental health, human rights and legislation.

1.Mental health 2.Human rights - legislation 3.Human rights - standards 4.Health


policy - legislation 5.International law 6.Guidelines 7.Developing countries
I.World Health Organization.

ISBN 92 4 856282 5 (NLM classification: WM 34)

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Dra. Michelle Funk


Equipe de Poltica de Sade Mental e Desenvolvimento de Servios
Departamento de Sade Mental e Dependncia de Substncias
Doenas No Comunicveis e Grupo de Sade Mental
Organizao Mundial de Sade
CH-1211, Genebra 27
Sua
Tel: +41 22 791 3855
Fax: +41 22 791 4160
E-mail: funkm@who.int

Organizao Mundial de Sade , 2005

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nenhuma espcie de garantia, seja ela explcita ou implcita. A responsabilidade pela
interpretao e uso do material recai sobre o leitor. Em nenhum caso a Organizao Mundial
de Sade ser responsabilizada por danos incorridos em conseqncia de seu uso.

ii
Crditos
O Livro de Recursos sobre Sade Mental, Direitos Humanos e Legislao foi produzido sob a
direo de Michelle Funk, Natalie Drew e Benedetto Saraceno, do Departamento de Sade
Mental e Abuso de Substncias, Organizao Mundial de Sade.

Equipe de redao:
Principais redatores: Melvyn Freeman (ex-Departamento de Sade, Pretria, frica do Sul) e
Soumitra Pathare (Clnica Ruby Hall, Puna, ndia).

Outros redatores: Natalie Drew (OMS/EC), Michelle Funk (OMS/EC), Benedetto Saraceno
(OMS/EC).

Documentos de apoio e exemplos de casos


Julio Arboleda Florez (Departamento de Psiquiatria, Queen's University, Ontrio, Canad),
Josephine Cooper (Balmoral, Nova Gales do Sul, Austrlia), Lance Gable (Centro de Direito
da Universidade de Georgetown, Centro para o Direito e a Sade Pblica [Center for the Law
and the Public's Health], Washington, EUA), Lawrence Gostin (Johns Hopkins University,
Washington, EUA), John Gray (Associao Internacional de Gerontologia, Canad),
HWANG Tae-Yeon (Departamento de Reabilitao Psiquitrica e Sade Mental Comunitria,
Yongin Hospital Mental, Repblica da Coria), Alberto Minoletti (Ministrio da Sade,
Chile), Svetlana Polubinskaya (Instituto de Estado e Direito, Academia Russa de Cincias,
Moscou, Federao Russa), Eric Rosenthal (Mental Disability Rights International,
Washington, EUA), Clarence Sundram (Corte Distrital Americana para o Distrito de
Colmbia, Washington, EUA), XIE Bin (Ministrio da Sade, Beijing, China).

Comit Editorial

Jos Bertolote, (OMS/EC), Jos Miguel Caldas de Almeida (Escritrio Regional da OMS para
as Amricas (AMRO)), Vijay Chandra (Escritrio Regional da OMS para o Sudeste Asitico
(SEARO)), Philippe Chastonay (Faculdade de Medicina da Universidade de Genebra, Sua),
Natalie Drew (OMS/EC), Melvyn Freeman (ex-integrante do Ministrio da Sade, Pretria,
frica do Sul), Michelle Funk (OMS/EC), Lawrence Gostin (Johns Hopkins University,
Washington, EUA), Helen Herrman (ex-integrante do Escritrio Regional da OMS para o
Pacfico Ocidental (WPRO)), Michael Kirby (Cmaras de Juzes de Canberra, Tribunal
Superior da Austrlia), Itzhak Levav (Relaes Polticas e Exteriores, Servios de Sade
Mental, Ministrio da Sade, Jerusalm, Israel), Custodia Mandlhate (Escritrio Regional da
OMS para a frica (AFRO)), Ahmed Mohit (Escritrio Regional da OMS para o
Mediterrneo Oriental (EMRO)), Helena Nygren-Krug (OMS/EC), Genevieve Pinet
(OMS/EC), Usha Ramanathan (Dli, ndia), Wolfgang Rutz (ex-integrante do Escritrio
Regional para a Europa (EURO)), Benedetto Saraceno (OMS/EC), Javier Vasquez (AMRO).

Apoio Administrativo e Secretarial

Adeline Loo (OMS/EC), Anne Yamada (OMS/EC) e Razia Yaseen (OMS/EC)

Coordenao da Traduo para o Portugus e Reviso Tcnica da Traduo:


Willians Valentini (Brasil)

O Livro de Recursos da OMS sobre Sade Mental, Direitos Humanos e Legislao est
includo no programa da Rede Acadmica Internacional de Genebra (GIAN/RUIG).

iii
Contribuio tcnica e crticas
Beatrice Abrahams Rede Nacional Progressista de Ateno Bsica
Sade [National Progressive Primary Health
Care Network], Kensington, frica do Sul

Adel Hamid Afana Ministrio de Formao e Educao [Training


and Education Department], Programa de Sade
Mental Comunitria de Gaza [Community
Mental Health Programme], Gaza

Thrse A. Agossou Escritrio Regional para frica, Organizao


Mundial de Sade, Brazzaville, Congo

Bassam Al Ashhab Sade Mental Comunitria, Ministrio da Sade,


Autoridade Palestina, Margem Ocidental

Ignacio Alvarez Comisso Interamericana sobre Direitos


Humanos, Washington, EUA

Ella Amir Alliance for the Mentally Ill Inc., Montreal,


Quebec, Canad

Paul S. Appelbaum Departamento de Psiquiatria, Escola de


Medicina da Universidade de Massachusetts,
Worcester, MA, EUA

Julio Arboleda-Florez Departamento de Psiquiatria, Queen's


University, Kingston, Ontrio, Canad

Begone Ario Federao Europia de Associaes de Famlias


de Pessoas Mentalmente Doentes, Bilbao,
Espanha

Joseph Bediako Asare Ministrio da Sade, Acra, Gana

Larry Ash Genebra, Suca

Jeannine Auger Ministrio da Sade e Servios Sociais, Quebec,


Canad

Florence Baingana Sade, Nutrio, Populao, Banco Mundial,


Washington, EUA

Korine Balian Mdicos Sem Fronteiras, Amsterd, Holanda

Neville Barber Junta de Reviso de Sade Mental, West Perth,


Austrlia

iv
James Beck Departamento de Psiquiatria, Cambridge
Hospital, Cambridge, MA, EUA

Sylvia Bell Comisso de Direitos Humanos da Nova


Zelndia, Auckland, Nova Zelndia

Jerome Bickenbach Faculdade de Direito, Queen's University,


Kingston, Ontrio, Canad

Louise Blanchette Programa de Certificao em Sade Mental da


Universidade de Montreal [University of
Montreal Certificate Programme in Mental
Health], Montreal, Canad

Susan Blyth Valkenberg Hospital, Departamento de


Psiquiatria e Sade Mental, Universidade da
Cidade do Cabo, frica do Sul

Richard J. Bonnie Escolas de Direito e Medicina, Universidade da


Virgnia, VA, EUA

Nancy Breitenbach Incluso Internacional, Ferney-Voltaire, Frana

Celia Brown MindFreedom Support Coalition International,


EUA

Martin Brown Northern Centre for Mental Health, Durham,


Reino Unido

Anh Thu Bui Ministrio da Sade, Koror, Palau

Angela Caba Ministrio da Sade, Santo Domingo, Repblica


Dominicana

Alexander M. Capron tica, Profisso, Direitos Humanos e Direito em


Sade [Ethics, Trade, Human Rights and Health
Law], Organizao Mundial de Sade, Genebra,
Sua

Sylvia Caras People Who, Santa Cruz, CA, EUA

Amnon Carmi Associao Mundial para o Direito Mdico


[World Association for Medical Law], Haifa,
Israel

Claudina Cayetano Programa de Sade Mental, Ministrio da Sade,


Belmopan, Belize

CHEN Yan Fang Centro Provincial Shandong de Sade Mental,


Jinan, China

v
CHUEH Chang Faculdade de Sade Pblica, Taipei, China
(Provncia de Taiwan)

Dixon Chibanda Universidade do Zimbbue, Escola de Medicina,


Harare, Zimbbue

Chantharavdy Choulamany Hospital Geral Mahosot, Vientiane, Repblica


Democrtica Popular do Laos

Hugo Cohen Organizao Mundial de Sade, Mxico

Josephine Cooper Nova Gales do Sul, Austrlia

Ellen Corin Centro de Pesquisas do Hospital Douglas,


Quebec, Canad

Christian Courtis Instituto Tecnolgico Autnomo do Mxico,


Departamento de Direito, Cidade do Mxico,
Mxico

Jim Crowe Federao Mundial para Esquizofrenia e


Transtornos Afins [World Federation for
Schizophrenia and Allied Disorders], Dunedin,
Nova Zelndia

Jan Czeslaw Czabala Instituto de Psiquiatria e Neurologia, Varsvia,


Polnia

Araba Sefa Dedeh Unidade de Psicologia Clnica, Departamento de


Psiquiatria, Escola de Medicina da Universidade
de Gana, Acra, Gana

Paolo Delvecchio Ministrio da Sade e Servios Humanos dos


Estados Unidos, Washington, EUA

Nimesh Desai Departamento de Psiquiatria, Instituto do


Comportamento Humano e Cincias Afins
[Institute of Human Behaviour and Allied
Sciences], Dli, ndia

M. Parameshvara Deva Departamento de Psiquiatria, Hospital SSB,


Brunei, Darussalam

Amita Dhanda Universidade de Hyderabad, Andhra Pradesh,


ndia

Aaron Dhir Faculdade de Direito, Universidade de Windsor,


Ontrio, Canad

vi
Kate Diesfeld Universidade de Tecnologia de Auckland, Nova
Zelndia

Robert Dinerstein American University, Faculdade de Direito de


Washington, Washington, EUA

Saida Douki Sociedade Tunisiana de Psiquiatria, Tnis,


Tunsia

Moera Douthett Pasifika Healthcare, Cidade de Henderson


Waitakere, Auckland, Nova Zelndia

Claire Dubois-Hamdi Secretariado da Carta Social Europia,


Estrasburgo, Frana

Peter Edwards Peter Edwards & Co., Hoylake, Reino Unido

Ahmed Abou El-Azayem Federao Mundial para Sade Mental, Cairo,


Egito

Flicien N'tone Enyime Ministrio da Sade, Iaund, Camares

Sev S. Fluss Conselho para as Organizaes Internacionais de


Cincias Mdicas, Genebra, Sua

Maurizio Focchi Associazione Cittadinanza, Rimini, Itlia

Abra Fransch Organizao Mundial de Faculdades Nacionais,


Academias e Associaes Acadmicas de
Clnicos Gerais/Mdicos de Famlia, Bulauaio,
Zimbbue

Gregory Fricchione Carter Center, Atlanta, GA, EUA

Michael Friedman Instituto Nathan S. Kline para Pesquisa


Psiquitrica, Orangeburg, Nova York, EUA

Diane Froggatt Comunidade Mundial para a Esquizofrenia e


Transtornos Afins [World Fellowship for
Schizophrenia and Allied Disorders], Ontrio,
Canad

Gary Furlong CLSC Mtro, Montreal, Quebec, Canad

Elaine Gadd Departamento de Biotica, Conselho da Europa,


Estrasburgo, Frana

Vijay Ganju National Association of State Mental Health


Program, Directors Research Institute,
Alexandria, Virgnia, EUA

vii
Reine Gobeil Hospital Douglas, Quebec, Canad

Howard Goldman National Association of State Mental Health


Program, Directors Research Institute e Escola
de Medicina da Universidade de Maryland, MD,
EUA

Nacanieli Goneyali Servios Hospitalares, Ministrio da Sade,


Suva, Fiji

Maria Grazia Giannicheda Dipartimento di Economia Istituzioni Societ,


Universidade de Sassari, Sassari, Italy

Stephanie Grant Escritrio do Alto Comissariado das Naes


Unidas para os Direitos Humanos, Genebra,
Sua

John Gray Setor de Desenvolvimento de Polticas e


Sistemas, Associao Internacional de
Gerontologia, Ministrio Responsvel pelos
Idosos,Victoria, BC, Canad

Margaret Grigg Setor de Sade Mental, Departamento de


Servios Humanos, Melbourne, Austrlia

Jose Guimon Departamento de Psiquiatria, Hospitais


Universitrios de Genebra, Sua

Oye Gureje Departamento de Psiquiatria, University College


Hospital, Ibadan, Nigria

Karin Gutierrez-Lobos Universidade Mdica de Viena, Departamento


de Psiquiatria, Viena, ustria

Timothy Harding Instituto Universitrio de Medicina Legal,


Centro Mdico Universitrio, Genebra, Sua

Gaston Harnois Centro de Colaborao da OMS, Centro de


Pesquisa do Hospital Douglas, Verdun, Quebec,
Canad

Gary Haugland Instituto Nathan S. Kline para a Pesquisa


Psiquitrica, Orangeburg, Nova York, EUA

Robert Hayes Tribunal de Reviso de Sade Mental de Nova


Gales do Sul, Austrlia

HE Yanling Centro de Sade Mental de Xangai, Xangai,


China

viii
Ahmed Mohamed Heshmat Ministrio da Sade e Populao, Programa de
Sade Mental, Cairo, Egito

Karen Hetherington Diretoria Regional da Sade e dos Servios


Sociais de Montreal-Centro, Montreal, Quebec,
Canad

Frederick Hickling Seo de Psiquiatria, Departamento de Sade


Comunitria, Universidade das ndias
Ocidentais, Kingston, Jamaica

Kim Hopper Instituto Nathan S. Kline para a Pesquisa


Psiquitrica, Orangeburg, Nova York, EUA

Paul Hunt Escritrio do Alto Comissariado das Naes


Unidas para os Direitos Humanos e
Departamento de Direito e Centro de Direitos
Humanos, Universidade de Essex, Reino Unido

HWANG Tae-Yeon Departamento de Reabilitao Psiquitrica e


Sade Mental Comunitria, Hospital Mental de
Yongin, Repblica da Coria

Lars Jacobsson Departamento de Psiquiatria, Faculdade de


Medicina, Universidade de Umea, Umea, Sucia

Aleksandar Janca Departamento de Psiquiatria e Cincia


Comportamental, Universidade da Austrlia
Ocidental, Perth, Austrlia

Heidi Jimenez Escritrio Regional para as Amricas,


Organizao Mundial de Sade, Washington,
EUA

Dale L. Johnson Comunidade Mundial para Esquizofrenia e


Transtornos Afins [World Fellowship for
Schizophrenia and Allied Disorders (WFSAD)],
Taos, Novo Mxico, EUA

Kristine Jones Instituto Nathan S. Kline para Pesquisa


Psiquitrica, Orangeburg, Nova York, EUA

Nancy Jones Seattle, WA, EUA

Emmanuel Mpinga Kabengele Instituto de Medicina Social e Preventiva da


Universidade de Genebra, Faculdade de
Medicina, Genebra, Sua

ix
Nadia Kadri Universidade Psiquitrica Ibn Rushd,
Casablanca, Marrocos

Lilian Kanaiya Fundao Esquizofrenia do Qunia, Nairbi,


Qunia

Eddie Kane Servios de Sade Mental e Seguro [Mental


Health and Secure Services], Departamento de
Sade, Manchester, Reino Unido

Zurab I. Kekelidze Centro Nacional de Pesquisa Serbsky [Serbsky


National Research Centre] para Psiquiatria
Social e Forense, Moscou, Federao Russa

David Musau Kiima Departamento de Sade Mental, Ministrio da


Sade, Nairbi, Qunia

Susan Kirkwood Federao Europia de Associaes de Famlias


de Pessoas Mentalmente Doentes, Aberdeen,
Reino Unido

Todd Krieble Departamento de Poltica de Sade Mental e


Desenvolvimento de Servios, Diretoria de
Sade Mental, Ministrio da Sade, Wellington,
Nova Zelndia

John P. Kummer Equilibrium, Unteraegeri, Sua

Lourdes Ladrido-Ignacio Departamento de Psiquiatria e Medicina


Comportamental, Faculdade de Medicina e
Hospital Geral das Filipinas, Manila, Filipinas

Pirkko Lahti Associao Finlandesa para a Sade Mental,


Maistraatinportti, Finlndia

Eero Lahtinen Departamento de Sade, Ministrio de Assuntos


Sociais e Sade, Helsinque, Finlndia

Eugene M. Laska Instituto Nathan S. Kline para a Pesquisa


Psiquitrica, Orangeburg, Nova York, EUA

Eric Latimer Centro de Pesquisa do Hospital Douglas,


Quebec, Canad

Louis Letellier de St-Just Montreal, Quebec, Canad

Richard Light Conscincia da Deficincia em Ao [Disability


Awareness in Action], Londres, Reino Unido

x
Bengt Lindqvist Escritrio do Alto Comissariado das Naes
Unidas para os Direitos Humanos, Genebra,
Sua

Linda Logan Desenvolvimento de Polticas, Departamento de


Sade Mental e Retardamento Mental do Texas
[Texas Department of Mental Health and
Mental Retardation], Austin, TX, EUA

Marcelino Lpez Pesquisa e Avaliao, Fundao Andaluz para a


Integrao Social de Doentes Mentais, Sevilha,
Espanha

Juan Jos Lpez Ibor Associao Psiquitrica Mundial, Clnica Lpez-


Ibor, Madri, Espanha.

Crick Lund Departamento de Psiquiatria e Sade Mental,


Universidade da Cidade do Cabo, frica do Sul

Annabel Lyman Diviso de Sade Comportamental, Ministrio


da Sade, Koror, Palau

MA Hong Centro Nacional para a Sade Mental, China-


CDC, Beijing, China

George Mahy Universidade das ndias Ocidentais, Hospital


Rainha Elizabeth, Barbados

Rohit Malpani Escritrio Regional para o Sudeste Asitico,


Organizao Mundial de Sade, Nova Dli,
ndia

Douma Djibo Maga Ministrio da Sade Pblica, Niamey, Nger

Mohamed Mandour Cooperao Italiana, Consulado Geral da Itlia, Jerusalm

Joseph Mbatia Unidade de Sade Mental, Ministrio da Sade,


Dar es Salaam, Repblica Unida da Tanznia

Nalaka Mendis Universidade de Colombo, Sri Lanka

Cline Mercier Centro de Pesquisa do Hospital Douglas,


Quebec, Canad

Thierry Mertens Departamento de Planejamento Estratgico e


Inovao, Organizao Mundial de Sade,
Genebra, Sua

Judith Mesquita Centro de Direitos Humanos, Universidade de


Essex, Colchester, Reino Unido

xi
Jeffrey Metzner Departamento de Psiquiatria, Universidade do
Colorado, Escola de Medicina, Denver, CO,
EUA

Leen Meulenbergs Servio Federal Pblico da Sade, Bruxelas,


Blgica

Harry I. Minas Centro para Sade Mental Internacional e


Psiquiatria Transcultural Victoriana [Centre for
International Mental Health and Victorian
Transcultural Psychiatry], Universidade de
Melbourne, Austrlia

Alberto Minoletti Unidade de Sade Mental, Ministrio da Sade,


Santiago do Chile, Chile

Paula Mogne Ministrio da Sade, Maputo, Moambique

Fernando Mora Gabinete do Comissariado para os Direitos


Humanos, Conselho da Europa, Estrasburgo,
Frana

Paul Morgan SANE, South Melbourne, Austrlia

Driss Moussaoui Universidade Psiquitrica, Centro Ibn Rushd,


Casablanca, Marrocos

Rebecca Muhlethaler Comit Especial de ONGs de Direitos Humanos,


Genebra, Sua

Matt Muijen Escritrio Regional para a Europa, Organizao


Mundial de Sade, Copenhague, Dinamarca

Carmine Munizza Centro de Estudos e Pesquisas em Psiquiatria,


Turim, Itlia

Shisram Narayan Hospital St Giles, Suva, Fiji

Sheila Ndyanabangi Ministrio da Sade, Campala, Uganda

Jay Neugeboren Nova York, NY, EUA

Frank Njenga Associao dos Psiquiatras do Qunia, Nairbi,


Qunia

Grayson Norquist Instituto Nacional de Sade Mental, Bethesda,


MD, EUA

xii
Tanya Norton tica, Profisso, Direitos Humanos e Direito em
Sade, Organizao Mundial de Sade,
Genebra, Sua

David Oaks MindFreedom Support Coalition International,


OR, EUA

Olabisi Odejide Faculdade de Medicina, Universidade de Ibadan,


Nigria

Angela Ofori-Atta Unidade de Psicologia Clnica, Universidade de


Gana, Escola de Medicina, Acra, Gana

Richard O'Reilly Departamento de Psiquiatria, Campus da


Universidade, Universidade de Ontrio
Ocidental, Canad

Mehdi Paes Arrazi Hospital Psiquitrico da Universidade Arrazi,


Sale, Marrocos

Rampersad Parasram Ministrio da Sade, Port of Spain, Trinidad e


Tobago

Vikram Patel Escola Londrina de Higiene e Medicina Tropical


[London School of Hygiene & Tropical
Medicine], Centro Sangath, Goa, ndia

Dixianne Penney Instituto Nathan S. Kline para Pesquisa


Psiquitrica, Orangeburg, Nova York, EUA

Avanti Perera Nawala, Sri Lanka

Michael L. Perlin Escola de Direito de Nova York, Nova York,


EUA

Yogan Pillay Planejamento Estratgico, Departamento


Nacional de Sade, Pretria, frica do Sul

Svetlana Polubinskaya Instituto de Estado e Direito, Academia Russa


de Cincias, Moscou, Federao Russa

Laura L. Post Servios Psiquitricos de Marianas, Saipan,


Ilhas Marianas do Norte, EUA

Prema Ramachandran Comisso de Planejamento, Nova Dli, ndia

Bas Vam Ray Federao Europia de Associaes de Famlias


de Pessoas Mentalmente Doentes, Heverlee,
Blgica

xiii
Darrel A. Regier Instituto Psiquitrico Americano para Pesquisa e
Educao, Arlington, VA, EUA

Brian Robertson Departamento de Psiquiatria, Universidade da


Cidade do Cabo, frica do Sul

Julieta Rodriguez Rojas Caja Costarricense de Seguro Social, San Jos,


Costa Rica

Eric Rosenthal Mental Disability Rights International,


Washington DC, EUA

Leonard Rubenstein Mdicos para os Direitos Humanos, Boston,


MA, EUA

Khalid Saeed Instituto de Psiquiatria, Rawalpindi, Paquisto

Ayesh M. Sammour Sade Mental Comunitria, Ministrio da Sade,


Autoridade Palestina, Gaza

Aive Sarjas Departamento de Bem-estar Social, Ministrio


da Sade, Tallinn, Estnia

John Saunders Schizophrenia Ireland, Dublin, Irlanda

Ingeborg Schwarz Unio Interparlamentar, Genebra, Sua

Stefano Sensi Escritrio do Alto Comissariado das Naes


Unidas para os Direitos Humanos, Genebra,
Sua

Radha Shankar AASHA (Esperana), Indira Nagar, Chennai,


ndia

SHEN Yucun Instituto de Sade Mental, Universidade de


Beijing, China

Naotaka Shinfuku Centro Internacional para a Pesquisa Mdica,


Escola de Medicina da Universidade de Kobe,
Japo

Carole Siegel Instituto Nathan S. Kline para Pesquisa


Psiquitrica, Orangeburg, Nova York, EUA

Helena Silfverhielm Conselho Nacional de Sade e Bem-estar,


Estocolmo, Sucia

Joel Slack Respeito Internacional [Respect International],


Montgomery, AL, EUA

xiv
Alan Stone Faculdade de Direito e Faculdade de Medicina,
Universidade de Harvard, Cambridge, MA,
EUA

Zebulon Taintor Associao Mundial para Reabilitao


Psicossocial, Departamento de Psiquiatria,
Centro Mdico da Universidade de Nova York,
Nova York, EUA

Michele Tansella Departamento de Medicina e Sade Pblica,


Universidade de Verona, Itlia

Daniel Tarantola Organizao Mundial de Sade, Genebra, Sua

Jacob Taylor Maryland, EUA

Myriam Tebourbi Escritrio do Alto Comissariado das Naes


Unidas para os Direitos Humanos, Genebra,
Sua

Mrinali Thalgodapitiya NEST, Distrito de Gampaha, Sri Lanka

Graham Thornicroft PRISM, Instituto Maudsley de Psiquiatria,


Londres, Reino Unido

Giuseppe Tibaldi Centro de Estudos e Pesquisas em Psiquiatria,


Turim, Itlia

E. Fuller Torrey Centro Stanley de Pesquisa Mdica, Bethesda,


MD, EUA

Gombodorjiin Tsetsegdary Programa NCD & MNH, Ministrio da Sade e


Bem-estar Social, Ulaanbaatar, Monglia

Bogdana Tudorache Liga Romena para Sade Mental, Bucareste,


Romnia

Judith Turner-Crowson Programa NIMH de Apoio Comunitrio [NIMH


Community Support Programme], Kent, Reino
Unido

Samuel Tyano Associao Mundial de Psiquiatria, Tel Aviv,


Israel

Liliana Urbina Escritrio Regional para a Europa, Organizao


Mundial de Sade, Copenhague, Dinamarca

Pascale Van den Heede Mental Health Europe, Bruxelas, Blgica

Marianna Vrfalvi-Bognarne Ministrio da Sade, Budapeste, Hungria

xv
Uldis Veits Riga Comisso de Sade Municipal, Riga, Letnia

Luc Vigneault Associao dos Grupos de Defesa dos Direitos


em Sade Mental do Quebec, Canad

WANG Liwei Ministrio da Sade, Beijing, China

WANG Xiangdong Escritrio Regional para o Pacfico Ocidental,


Organizao Mundial de Sade, Manila,
Filipinas

Helen Watchirs Rede de Instituies de Regulamentao


[Regulatory Institutions Network], Escola de
Pesquisa de Cincias Sociais, Canberra,
Austrlia

Harvey Whiteford Universidade de Queensland, Centro


Queensland para Pesquisa de Sade Mental,
Wacol, Austrlia

Ray G. Xerri Departamento de Sade, Floriana, Malta

XIE Bin Centro de Sade Mental de Xangai, Xangai,


China

Derek Yach Diviso de Sade Global, Universidade de Yale,


New Haven, CT, EUA

YU Xin Instituto de Sade Mental, Universidade de


Beijing, China

Tuviah Zabow Departamento de Psiquiatria, Universidade da


Cidade do Cabo, frica do Sul

Howard Zonana Departamento de Psiquiatria, Universidade de


Yale, New Haven, CT, EUA

A OMS gostaria de agradecer o generoso apoio financeiro do Governo da Noruega e


da Rede Acadmica Internacional de Genebra [Geneva International Academic
Network/Rseau Universitaire International de Genve (GIAN/RUIG)] para o
desenvolvimento do Livro de Recursos da OMS sobre Sade Mental, Direitos
Humanos e Legislao. O mesmo agradecimento se estende ao apoio financeiro geral
dos governos da Itlia, Holanda e Nova Zelndia e da Johson and Johnson Coporate
Social Responsibility, Europa.

Layout e design grfico: 2s ) Graphicdesign

xvi
Lista de Abreviaes na Edio Brasileira

OMS Organizao Mundial de Sade


OMS/EC Organizao Mundial de Sade/Escritrio Central
OPAS/OMS Organizao Panamericana de Sade/Organizao
Mundial de Sade
Princpios ASM Princpios das Naes Unidas para a Proteo de
Pessoas com Enfermidade Mental e a Melhoria da
Ateno Sade Mental
Regras Padro Regras Padro para Igualdade de Oportunidades para
Pessoas com Deficincias [Standard Rules on the
Equalization of Opportunities for Persons with
Disabilities
CMETA Comunidade Mundial para Esquizofrenia e
Transtornos Afins [World Fellowship for
Schizophrenia and Allied Disorders (WFSAD)]
PIDCP Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos
[International Covenant on Civil and Political Rights
(ICCPR)]
PIDESC Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos,
Sociais e Culturais [International Covenant on
Economic, Social and Cultural Rights (ICESCR)]
DMET Declarao Mundial sobre Educao para Todos
[World Declaration on Education for All (WDEA)
ECT Eletroconvulsoterapia

xvii
xviii
Sumrio
Prefcio xxiii

Captulo 1 Contexto da legislao de sade mental 1

1. Introduo 1
2. A interface entre legislao de sade mental e poltica de sade mental 2
3. Proteo, promoo e melhoria dos direitos mediante legislao de sade mental 4
3.1 Discriminao e sade mental 4
3.2 Violaes de direitos humanos 5
3.3 Autonomia e liberdade 6
3.4 Direitos para infratores mentalmente enfermos 7
3.5 Promoo do acesso ateno saude mental e da integrao comunitria 7
4. Legislao independente ou integrada de sade mental 9
5. Regulamentaes, ordens de servio, decretos ministeriais 9
6. Instrumentos internacionais e regionais fundamentais de direitos humanos
relacionados aos direitos de pessoas com transtornos mentais 11
6.1 Instrumentos internacionais e regionais de direitos humanos 11
6.1.1 Declarao Internacional de Direitos 12
6.1.2 Outras convenes internacionais relacionadas sade mental 14
7. Principais normas de direitos humanos aplicveis sade mental 18
7.1 Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade
Mental e a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM, 1991) 18
7.2 Regras Padro para Igualdade de Oportunidades para Pessoas
com Deficincias (Regras Padro, 1993) 19
8. Normas Tcnicas 19
8.1 Declarao de Caracas (1990) 19
8.2 Declarao de Madri (1996) 20
8.3 Normas tcnicas da OMS 20
8.4 A Declarao de Salamanca e o Referencial para Ao em Educao de
Necessidades Especiais (1994) 21
9. Limitao de direitos 21

Captulo 2 Contedo da legislao de sade mental 25

1. Introduo 25
2. Prembulo e objetivos 25
3. Definies 27
3.1 Doena mental e transtorno mental 27
3.2 Deficincia mental 30
3.3 Incapacidade mental 31
3.4 Insanidade mental 31
3.5 Definies de outros termos 33
4. Acesso ateno sade mental 35
4.1 Recursos financeiros para a ateno sade mental 35
4.2 Sade mental na ateno bsica 36
4.3 Alocao de recursos para populaes sub-atendidas 37
4.4 Acesso a medicamentos e intervenes psicossociais 37
4.5 Acesso a seguro sade e outros seguros 38
4.6 Promoo da ateno comunitria e da desinstitucionalizao 38
5. Direitos dos usurios de servios de sade mental 41

xix
5.1 Confidencialidade 41
5.2 Acesso informao 42
5.3 Direitos e condies nos estabelecimentos de sade mental 43
5.3.1 Ambiente 44
5.3.2 Privacidade 45
5.3.3 Comunicao 46
5.3.4 Tarefa 46
5.4 Notificao de direitos 47
6. Direitos de familiares e atendentes de pessoas com transtornos mentais 49
7. Competncia, capacidade e tutela 51
7.1 Definies 52
7.2 Avaliao de incapacidade 52
7.2.1 Capacidade para tomar uma deciso de tratamento 53
7.2.2 Capacidade para escolher um substituto na tomada de decises 53
7.2.3 Capacidade para tomar uma deciso financeira 53
7.3 Determinao de incapacidade e incompetncia 53
7.4 Tutela 54
8. Ateno voluntria e involuntria sade mental 57
8.1 Admisso e tratamento voluntrios 57
8.2 Pacientes no protestadores 59
8.3 Admisso e tratamento involuntrios 61
8.3.1 Abordagem da combinao e abordagem da separao para a
admisso involuntria e tratamento involuntrio 63
8.3.2 Critrios para admisso involuntria 65
8.3.3 Procedimento para admisso involuntria 66
8.3.4 Critrios para tratamento involuntrio (onde os procedimentos
para admisso e tratamento so independentes) 70
8.3.5 Procedimento para tratamento involuntrio de pacientes admitidos 70
8.3.6 Consentimento por procurao para tratamento 74
8.3.7 Tratamento involuntrio em estabelecimentos comunitrios 76
8.4 Situaes de emergncia 80
8.4.1 Procedimento para admisso e tratamento involuntrios
em situaes de emergncia 80
9. Requisitos de pessoal para a determinao de transtorno mental 82
9.1 Nvel de qualificaes 82
9.2 Grupos profissionais 82
10. Tratamentos especiais 83
10.1 Principais procedimentos mdicos e cirrgicos 84
10.2 Psicocirurgia e outros tratamentos irreversveis 85
10.3 Eletroconvulsoterapia (ECT) 85
11. Isolamento e restries 86
12. Pesquisa clnica e experimental 88
13. Mecanismos de fiscalizao e reviso 90
13.1 Fiscalizao judicial ou semijudicial de admisso/tratamento
involuntrio e outras restries de direitos 91
13.1.1 Composio 92
13.2 Entidade de regulamentao e fiscalizao 93
13.2.1 Composio 94
13.2.2 Poderes adicionais 94
13.3 Reclamaes e reparaes 95
13.4 Salvaguardas processuais 95
14. Responsabilidades policiais com respeito a pessoas com transtornos mentais 97
14.1 Poderes da polcia 97
14.2 Respostas a pedidos de ajuda 98
14.3 Protees para pessoas com transtornos mentais 98

xx
14.3.1 Lugar de segurana 98
14.3.2 Opes de tratamento 99
14.3.3 Perodo de deteno 99
14.3.4 Pronta notificao 100
14.3.5 Reviso de registros 100

15. Disposies legislativas quanto a infratores mentalmente enfermos 101


15.1 Os estgios pr-julgamento no sistema da justia criminal 103
15.1.1 A deciso de processar 103
15.2 O estgio do julgamento no sistema de justia criminal 103
15.2.1 Aptido para suportar julgamento 103
15.2.2 Defesa de responsabilidade criminal (transtorno mental
no momento do delito) 104
15.3 O estgio ps-julgamento (sentenciamento) no sistema da justia criminal106
15.3.1 Ordens de suspenso temporria de pena e ordens
de tratamento comunitrio 106
15.3.2 Ordens de hospitalizao 106
15.4 O estgio ps-sentenciamento (cumprimento de sentena em priso) 107
15.5 Estabelecimentos para infratores mentalmente doentes 108
16. Disposies substantivas adicionais que afetam a sade mental 110
16.1 Legislao antidiscriminao 110
16.2 Ateno sade em geral 110
16.3 Habitao 111
16.4 Emprego 111
16.5 Previdncia social 112
16.6 Questes civis 112
17. Protees para grupos vulnerveis menores, mulheres, minorias
e refugiados 113
17.1 Menores 114
17.2 Mulheres 115
17.3 Minorias 116
17.4 Refugiados 116
18. Delitos e penalidades 117

Captulo 3 Processo: elaborao, adoo e implementao da


legislao de sade mental 119

1. Introduo 119
2. Atividades preliminares 121
2.1 Identificao dos transtornos mentais e de barreiras ateno
sade mental 122
2.2 Mapeamento da legislao relacionada sade mental 123
2.3 Estudo das convenes e normas internacionais 124
2.4 Reviso da legislao de sade mental de outros pases 124
2.5 Formao de consenso e negociao para a mudana 126
2.6 Educao do pblico sobre questes relativas sade mental
e aos direitos humanos 126
3. Elaborao da legislao de sade mental 128
3.1 O processo de elaborao 128
3.2 A necessidade de consultas 129
3.3 Convocao consulta 130
3.4 Processo e procedimento de consulta 132
3.5 Linguagem da legislao 136

xxi
4. Adoo da legislao 137
4.1 Processo legislativo 137
4.1.1 Responsabilidade pela adoo da legislao 137
4.1.2 Debate da minuta de legislao e sua adoo 138
4.1.3 Sano, promulgao e publicao da nova legislao 138
4.2 Aes fundamentais durante a adoo da legislao 139
4.2.1 Mobilizao da opinio pblica 139
4.2.2 Presso sobre membros do poder executivo do governo
e do corpo legislativo 140
5. Implementao da legislao de sade mental 141
5.1 Importncia e papel das entidades responsveis pela implementao 141
5.2 Disseminao e treinamento 143
5.2.1 Educao e sensibilizao do pblico 143
5.2.2 Usurios, familiares e organizaes de defesa de direitos 144
5.2.3 Profissionais de sade mental, sade em geral e
outros profissionais 144
5.2.4 Desenvolvimento de materiais de informao e orientao 145
5.3 Recursos financeiros e humanos 146

Referncias 149

Bibliografia 155

Anexo 1 Lista de checagem da OMS sobre legislao de sade mental 157


Anexo 2 Resumo das principais disposies e instrumentos internacionais
relacionados aos direitos das pessoas com transtornos mentais 195
Anexo 3 Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com Enfermidade
Mental e para a Melhoria da Ateno Sade Mental 197
Anexo 4 Trecho da Declarao de Caracas da OPAS/OMS 208
Anexo 5 Declarao de Madri da Associao Psiquitrica Mundial 209
Anexo 6 Exemplo: Direito do Paciente conforme especificados em Connecticut,
EUA 213
Anexo 7 Exemplo: Direitos de Pacientes de Servios de Sade Mental,
Departamento de Servios de Comportamento e Desenvolvimento do
Estado do Maine, EUA 215
Anexo 8 Exemplo: Formulrios para admisso e tratamento involuntrios
(abordagem combinada) e formulrio de apelao, Victoria, Austrlia 217
Anexo 9 Exemplo: Diretrizes de Antemo para Pacientes de Sade Mental
da Nova Zelndia 224

xxii
Prefcio
Existem muitas maneiras de melhorar a vida das pessoas com transtornos mentais.
Uma maneira importante aquela que oferecem as boas polticas, bons planos e bons
programas que resultem em melhores servios. Outro mecanismo fundamental para
obter melhor apoio sade mental atravs de uma boa legislao. Este Livro de
Recursos objetiva ajudar os pases na concepo, adoo e implementao de
legislao em conformidade com os padres aceitos internacionalmente e com a boa
prtica em direitos humanos. Ele no prescreve um modelo legislativo especfico para
os pases, mas, antes, destaca as questes e princpios-chave a serem incorporados
legislao.

Como acontece com todos os aspectos da sade, diferenas sensveis nos recursos
financeiros e humanos disponveis aos pases influem no modo como as questes de
sade mental so tratadas. Com efeito, as necessidades manifestadas pelos usurios,
familiares e atendentes dos servios de sade mental e pelos trabalhadores da sade
dependem muito da prestao atual e passada do servio, e as expectativas das
pessoas variam consideravelmente de pas para pas. Por isso, certos servios e
direitos pressupostos como dados em alguns pases sero os objetivos nos quais outros
pases se empenharo. Contudo, em todos os pases podem-se envidar esforos para
melhorar os servios de sade mental, promovendo e protegendo os direitos humanos
a fim de melhor atender as necessidades de pessoas com transtornos mentais.

A maioria dos pases poderia melhorar significativamente a sade mental se possusse


recursos especificamente voltados sade mental. No entanto, mesmo quando os
recursos so limitados, podem-se encontrar meios como deixa claro este Livro de
Recursos para que os padres internacionais de direitos humanos possam ser
respeitados, protegidos e realizados, mesmo em situaes de limitao de recursos.
Em certos casos, pode-se empreender uma reforma com pouco ou nenhum recurso
adicional. Apesar disso, mesmo para se alcanar metas bsicas necessrio, em todas
as situaes, um nvel mnimo de recursos e, evidentemente, recursos adicionais tero
de ser reservados principalmente em pases com recursos mnimos ou inexistentes
em sade mental para que padres internacionais bsicos de direitos humanos sejam
aplicados.

A legislao pode ser utilizada para garantir mais recursos para a sade mental,
melhorar os direitos e os padres e condies de sade mental em um pas. Contudo,
para que uma lei possa fazer uma diferena positiva na vida das pessoas com
transtornos mentais, ela deve ter objetivos realistas e factveis. Uma lei irrealista
qual o pas no possa recorrer no se presta a objetivo nenhum e pode resultar em
despesas desnecessrias relacionadas a litgio, desviando assim, recursos que
poderiam estar sendo dirigidos para o desenvolvimento dos servios. Os corpos
legislativos, portanto, somente devem promulgar uma lei aps investigar as
implicaes em termos de recursos. A questo de como os objetivos definidos neste
Livro de Recursos podem ser alcanados de maneira realista deve ser uma
considerao principal para todos os seus leitores.

xxiii
O que este Livro de Recursos oferece?

Os captulos e anexos deste livro contm muitos exemplos de diversas experincias e


prticas, bem como trechos de leis e outros documentos legais de diferentes pases.
Esses exemplos no representam recomendaes ou modelos a serem reproduzidos;
destinam-se, isso sim, a ilustrar o que diferentes pases esto fazendo na rea de sade
mental, direitos humanos e legislao.

Trs elementos-chave da legislao efetiva so definidos: o contexto, o contedo e o


processo; ou o porqu, o o qu e o como da legislao de sade mental. Alm
disso, o Anexo 1 deste documento contm uma lista de checagem sobre Legislao de
Sade Mental, que pode ser usada em conjunto com o Livro de Recursos. A lista de
checagem destina-se a ajudar os pases a avaliarem se componentes-chave esto
includos em sua legislao de sade mental e a garantir que as recomendaes
amplas contidas no Livro de Recursos sejam cuidadosamente examinadas e
consideradas.

Ao longo do livro faz-se referncia tambm ao Pacote de Orientao para Polticas e


Servios de Sade Mental da OMS . Esse Pacote consiste em uma srie de mdulos
inter-relacionados que tratam de questes como desenvolvimento de polticas, defesa
de direitos, financiamento e organizao dos servios de sade mental, entre outras,
destinadas a ajudar os pases na considerao de questes chave da reforma da sade
mental.

A quem se destina este Livro de Recursos?

provvel que muitos indivduos, organizaes e rgos de governo encontrem


utilidade neste Livro de Recursos. Em termos mais especficos, ele visa aqueles
diretamente envolvidos em elaborar ou emendar a legislao relativa sade mental,
bem como aqueles responsveis por encaminhar a legislao ao longo do processo de
adoo e implementao. Na maioria dos pases, isso tende a ser atribuio antes de
pessoas do que de um indivduo isolado. Provavelmente o uso mais produtivo deste
material ser trabalhar com o Livro de Recursos como uma equipe, discutindo e
debatendo os pontos levantados e sua relevncia cultural e nacional especfica para o
pas.

No entanto, este livro identifica diversos interessados com objetivos e interesses


variados, podendo todos eles beneficiar-se do seu uso. Entre esses interessados se
incluem: polticos e parlamentares; formuladores de polticas; assessorias nos
ministrios governamentais (sade, ao social, legislao, finanas, educao,
trabalho, servios policiais e correcionais); profissionais de sade (psiquiatras,
psiclogos, enfermeiros psiquitricos e assistentes sociais) e organizaes
profissionais; familiares daqueles com transtornos mentais; usurios e grupos de
usurios; organizaes de defesa de direitos; instituies acadmicas; prestadores de
servios; organizaes no governamentais (ONGs); grupos de direitos civis;
organizaes religiosas; associaes como sindicatos de trabalhadores, associaes de
empregados da previdncia, grupos patronais, associaes de moradores e
congregaes de comunidades particulares; e organizaes representando minorias e
outros grupos vulnerveis.

xxiv
Alguns interessados podem desejar entender o contexto da legislao de sade mental
voltada aos direitos humanos; outros, entender melhor seus papis potenciais ou
considerar ou discutir o que ou por que um determinado item deve ser includo.
Outros ainda podem desejar examinar as tendncias internacionais ou avaliar como
podem ajudar no processo de adoo ou na implementao da legislao. Nossa
expectativa que todos encontrem o que necessitam e que, conseqentemente, seu
objetivo comum de obter melhor apoio para a sade mental avance mediante a adoo
e implementao de legislao que atenda os padres e as boas prticas de direitos
humanos.

Sr. Alexander Captron,


Diretor, tica, Comrico, Legislao de Direitos Humanos e Sade

Dra. Michelle Funk


Coordenadora, Departamento de Polticas e Servios de Sade Mental

Dr. Benedetto Saraceno


Diretor, Sade Mental e Abuso de Substncias

xxv
Captulo 1 - Contexto da legislao de sade mental

1. Introduo
O objetivo fundamental da legislao de sade mental proteger, promover e
melhorar a vida e o bem-estar social dos cidados. No contexto inegvel de que toda
sociedade necessita de leis para alcanar seus objetivos, a legislao de sade mental
no diferente de nenhuma outra legislao.

Pessoas com transtornos mentais so, ou podem ser, particularmente vulnerveis a


abuso e violao de direitos. A legislao que protege cidados vulnerveis (entre os
quais pessoas com transtornos mentais) reflete uma sociedade que respeita e cuida de
seu povo. A legislao progressista pode ser uma ferramenta eficaz para promover o
acesso ateno sade mental, alm de promover e proteger os direitos de pessoas
com transtornos mentais.

Entretanto, a presena de legislao de sade mental em si mesma no garante


respeito e proteo dos direitos humanos. Por ironia, em certos pases, particularmente
onde a legislao por muitos anos no foi atualizada, a legislao de sade mental tem
resultado mais na violao do que na promoo dos direitos humanos de pessoas com
transtornos mentais. Isso acontece porque grande parte da legislao de sade mental
inicialmente redigida objetivava salvaguardar pessoas em relao a pacientes
perigosos e isolar estes do pblico, em lugar de promover os direitos das pessoas
com transtornos mentais como pessoas e como cidados. Outra legislao permitia a
ateno custodial de longo prazo para pessoas com transtornos mentais que no
colocavam nenhum risco sociedade mas que eram incapazes de cuidar de si mesmas,
e isso tambm resultava em uma violao de direitos humanos. Nesse contexto,
interessante notar que, embora 75% dos pases de todo o mundo possuam legislao
de sade mental, apenas metade (51%) tiveram leis aprovadas depois de 1990, e
praticamente um sexto (15%) possuem legislao que remonta aos anos pr-1960
(WHO, 2001a). Em muitos pases, portanto, a legislao est desatualizada e,
conforme mencionado acima, em muitos casos retira os direitos de pessoas com
transtornos mentais em lugar de proteger esses direitos.

A necessidade de legislao de sade mental deriva de um entendimento cada vez


maior do que representam os encargos pessoais, sociais e econmicos dos transtornos
mentais numa escala mundial. Calcula-se que cerca de 340 milhes de pessoas no
mundo inteiro sejam afetadas por depresso, 45 milhes por esquizofrenia e 29
milhes por demncia. Os transtornos mentais respondem por uma proporo elevada
de todos os anos de vida com qualidade perdidos em funo de uma deficincia ou
transtorno, e a previso que esse nus cresa significativamente no futuro (WHO,
2001b).

Alm do sofrimento bvio devido aos transtornos mentais, existe um nus oculto de
estigma e discriminao enfrentado pelos portadores de transtornos mentais. Tanto em
pases de baixa como de alta renda, a estigmatizao de pessoas com transtornos
mentais tem persistido ao longo da histria, manifestada por estereotipia, medo,

1
assdio, raiva e rejeio ou evitao. Violaes de direitos humanos e liberdades
bsicas e negao de direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais aos que
sofrem de transtornos mentais so uma ocorrncia comum em todo o mundo, tanto
dentro de instituies como na comunidade. O abuso fsico, sexual e psicolgico
uma experincia cotidiana para muitos com transtornos mentais. Alm disso, eles
enfrentam uma recusa injusta de oportunidades de emprego e discriminao no acesso
aos servios, seguro-sade e polticas habitacionais. Grande parte disso continua sem
registro e, com isso, esse nus permanece sem quantificao. (Arboleda-Flrez,
2001).

A legislao representa um mecanismo importante para garantir a ateno e o


tratamento adequados e apropriados, a proteo dos direitos humanos de pessoas com
transtornos mentais e a promoo da sade mental das populaes.

Este captulo abrange cinco reas principais:


A interface entre legislao de sade mental e poltica de sade mental;
Proteo, promoo e melhoria das condies de vida por meio de legislao de
sade mental;
A legislao separada versus legislao integrada de sade mental;
Regulamentaes, ordens de servio e decretos ministeriais;
Instrumentos internacionais chaves de direitos humanos em relao aos direitos de
pessoas com transtornos mentais.

2. A interface entre legislao de sade mental e poltica de


sade mental
A legislao de sade mental representa um meio importante de reforar as metas e
objetivos da poltica. Quando abrangente e bem concebida, uma poltica de sade
mental tratar de questes crticas como:
estabelecimento de instalaes e servios de sade mental de alta qualidade;
acesso a ateno de qualidade em sade mental;
proteo dos direitos humanos;
direito dos pacientes ao tratamento;
desenvolvimento de slidas protees processuais;
integrao de pessoas com transtornos mentais comunidade; e
promoo da sade mental em toda a sociedade.

A legislao de sade mental ou outros mecanismos legalmente prescritos, tais como


regulamentaes ou declaraes, podem ajudar a alcanar esses objetivos mediante a
garantia de um marco legal para implementao e aplicao.

Inversamente, a legislao pode ser usada como um marco referencial para o


desenvolvimento de polticas. Ela pode estabelecer um sistema de direitos aplicveis
que proteja as pessoas com transtornos mentais de discriminao e outras violaes de
direitos humanos por entidades governamentais e privadas e que garanta tratamento
justo e igual em todas as reas da vida. A legislao pode definir qualificaes e
aptides mnimas para credenciamento de profissionais de sade mental e padres
mnimos de lotao de pessoal para credenciamento de estabelecimentos de sade
mental. Alm disso, ela pode criar obrigaes afirmativas para melhorar o acesso

2
ateno, tratamento e apoio sade mental. Protees legais podem ser ampliadas
mediante leis de aplicabilidade geral ou graas a legislao especializada
especificamente voltada a pessoas com transtornos mentais.

Os formuladores de polticas nos governos (aos nveis nacional, regional e distrital), o


setor privado e a sociedade civil, que podem ter relutado em buscar mudanas no
status quo, podem ser obrigados a faz-lo com base em uma injuno legislativa;
outros que podem ter sido restringidos de desenvolver polticas progressivas podem
encontrar essa possibilidade mediante mudanas legislativas. Disposies legais que
probem a discriminao contra pessoas com transtornos mentais, por exemplo,
podem induzir os formuladores de polticas a desenvolver novas polticas para
proteo contra discriminao, ao passo que uma lei que promova o tratamento
comunitrio como alternativa a admisses involuntrias em hospitais pode conceder
aos formuladores de polticas flexibilidade muito maior para criar e implementar
novos programas de base comunitria.

Por outro lado, a legislao de sade mental tambm pode ter o efeito contrrio,
evitando a implementao de novas polticas de sade mental em virtude de um marco
legislativo existente. As leis podem inibir objetivos da poltica por impor exigncias
que no permitem as modificaes polticas desejadas ou efetivamente impedir tais
modificaes. O desenvolvimento de polticas de tratamento comunitrio para pessoas
com transtornos mentais, por exemplo, tem sido impedido em muitos pases por leis
que no incluem disposies relativas ao tratamento comunitrio. Alm disso, at sob
estruturas legais permissivas a poltica pode ser obstada devido falta de poderes de
aplicao.

Poltica e legislao so dois mtodos complementares para melhorar a ateno e os


servios de sade mental, mas, a menos que tambm haja vontade poltica, recursos
adequados, instituies funcionando corretamente, servios de apoio comunitrio e
pessoal de boa formao, a melhor poltica e a melhor legislao tero pouca
importncia. A legislao de integrao comunidade acima sugerida, por exemplo,
no vingar se os recursos fornecidos forem insuficientes para o desenvolvimento de
instalaes, servios e programas de reabilitao de base comunitria. Embora a
legislao possa fornecer um mpeto para a criao de tais instalaes, servios e
programas, os legisladores e formuladores de polticas precisam acompanhar todo o
processo a fim de perceber os benefcios plenos dos esforos de integrao
comunidade. Todas as polticas de sade mental exigem apoio poltico para garantir
que a legislao seja corretamente implementada. O apoio poltico tambm
necessrio para emendar a legislao, aps ela ter sido aprovada, para corrigir
quaisquer situaes indesejadas que possam minar os objetivos da poltica.

Em suma, legislao de sade mental e poltica de sade mental esto estreitamente


ligadas. A legislao de sade mental pode influenciar o desenvolvimento e
implementao da poltica, ao passo que o inverso tambm verdadeiro. A poltica de
sade mental depende do marco legal para alcanar seus objetivos e proteger os
direitos e melhorar as vidas de pessoas afetadas por transtornos mentais.

3
3. Proteo, promoo e melhoria dos direitos mediante
legislao de sade mental
De acordo com os objetivos da Carta das Naes Unidas (ONU) e acordos
internacionais, uma base fundamental para a legislao de sade mental so os
direitos humanos. Direitos e princpios fundamentais incluem a igualdade e a no
discriminao, o direito privacidade e autonomia individual, liberdade de tratamento
desumano e degradante, o princpio do ambiente menos restritivo e os direitos
informao e participao. A legislao de sade mental uma ferramenta poderosa
para codificar e consolidar esses valores e princpios fundamentais. Da mesma forma,
ser impossibilitado de acessar a ateno uma transgresso do direito de uma pessoa
sade, e o acesso pode ser includo na legislao. Esta seo apresenta uma srie de
motivos inter-relacionados pelos quais a legislao de sade mental necessria, com
ateno especial aos temas dos direitos humanos e do acesso aos servios.

3.1 Discriminao e sade mental

A legislao necessria para prevenir a discriminao contra pessoas com


transtornos mentais. Via de regra, a discriminao assume muitas formas, afeta
diversas reas fundamentais da vida e (quer de maneira aberta ou involuntria)
generalizada. A discriminao pode influir no acesso de uma pessoa a tratamento e
ateno adequados, bem como em outras reas da vida, como emprego, educao e
abrigo. A incapacidade de integrar-se devidamente sociedade como conseqncia
dessas limitaes pode aumentar o isolamento experimentado pelo indivduo, o que
pode, por sua vez, exacerbar o transtorno mental. Polticas que aumentam ou ignoram
o estigma associado ao transtorno mental podem agravar essa discriminao.

O prprio governo pode discriminar ao excluir pessoas com transtornos mentais de


muitos aspectos da cidadania, tais como votar, dirigir automvel, possuir e usar
imvel, ter direitos reproduo sexual e ao casamento, e obter acesso aos tribunais.
Em muitos casos, as leis no discriminam ativamente as pessoas com transtornos
mentais, mas impem a elas barreiras ou nus indevidos ou desnecessrios. Embora
as leis trabalhistas de um pas, por exemplo, possam proteger uma pessoa contra
demisso indiscriminada, no h nenhuma coero no sentido de transferir uma
pessoa para um cargo menos estressante, caso ela exija alguma pausa para recuperar-
se de uma recada em sua condio mental. O resultado pode ser que a pessoa cometa
erros ou no consiga concluir o trabalho e conseqentemente seja demitida com base
na incompetncia e incapacidade para desempenhar as funes atribudas. A
discriminao tambm pode ocorrer contra pessoas sem nenhum transtorno mental se
elas forem equivocadamente encaradas como tendo um transtorno mental ou se
experimentaram um transtorno mental anteriormente em sua vida. Dessa forma,
protees contra discriminao no direito internacional vo muito mais longe do que
simplesmente banir leis que explicita ou deliberadamente excluem ou negam
oportunidades a pessoas com deficincias, e se referem tambm a legislao que
produz o efeito de negar direitos e liberdades (ver, por exemplo, o Artigo 26 do Pacto
Internacional sobre Direitos Civis e Polticos das Naes Unidas).

4
3.2 Violaes de direitos humanos

Um dos motivos mais importantes pelos quais a legislao de sade mental voltada
aos direitos humanos vital decorre de violaes passadas e presentes desses direitos.
Alguns membros do pblico, certas autoridades de sade e at certos trabalhadores em
sade, em diferentes momentos e lugares, violaram e em certos casos continuam a
violar os direitos de pessoas com transtornos mentais de uma maneira gritante e
extremamente abusiva. Em muitas sociedades, as condies de vida das pessoas com
transtornos mentais so extremamente duras. A marginalizao econmica uma
explicao parcial para isso; entretanto, a discriminao e ausncia de protees legais
contra tratamento imprprio e abusivo so fatores importantes. Muitas vezes, as
pessoas com transtornos mentais so privadas de liberdade por perodos prolongados
sem processo legal (embora por vezes tambm com processo legal injusto, por
exemplo, onde se permite a deteno sem prazos estritos ou relatrios peridicos).
Freqentemente so submetidas a trabalho forado, abandonadas em ambientes
institucionais desumanos e privadas de ateno bsica sade. Tambm so expostas
a tortura ou outro tratamento cruel, desumano ou degradante, inclusive a explorao
sexual e abuso fsico, muitas vezes em instituies psiquitricas.

Alm disso, certas pessoas so admitidas e tratadas em estabelecimentos de sade


mental onde freqentemente ficam para o resto da vida contra sua vontade. Questes
relativas ao consentimento para admisso e tratamento so ignoradas e avaliaes
independentes sobre a capacidade nem sempre so realizadas. Isso significa que
muitas pessoas podem ser compulsoriamente mantidas em instituies, apesar de
possurem a capacidade para tomar decises concernentes a seu futuro. Por outro lado,
onde h escassez de leitos hospitalares, o fracasso em admitir pessoas que necessitam
de tratamento por internao, ou sua alta prematura (o que pode levar a ndices
elevados de readmisso e, por vezes, at morte), tambm constitui uma violao ao
seu direito de receber tratamento.

Pessoas com transtornos mentais so vulnerveis a violaes tanto dentro como fora
do contexto institucional. Mesmo dentro de suas prprias comunidades e no seio de
suas prprias famlias, por exemplo, existem casos de pessoas que so trancadas em
espaos confinados, acorrentadas a rvores e abusadas sexualmente.

Exemplos de tratamento desumano e degradante dirigido a pessoas com


transtornos mentais

A BBC (1998) noticiou como, em certo pas, as pessoas so isoladas em hospitais


mentais tradicionais, onde so constantemente algemadas e rotineiramente
espancadas. Por que? Porque se acredita que a doena mental seja o mal e que os
afligidos estejam possudos por maus espritos.

Uma ONG voltada a campanhas pelos direitos de pessoas com transtornos mentais,
documentou negligncia e maus-tratos de crianas e adultos em instituies em todo o
mundo. No so raros os casos de crianas amarradas a suas camas, deitadas na
sujeira ou vestindo roupas imundas e sem receber nenhum estmulo ou reabilitao
para a superao de sua condio.

5
Outra ONG noticiou que certos pases continuam a prender pacientes em camas
gaiolas durante horas, dias, semanas ou mesmo durante meses ou anos. Um informe
indicou que um casal de pacientes viveu nesses dispositivos praticamente 24 horas por
dia durante pelo menos os ltimos 15 anos. Pessoas em camas cercadas tambm so
freqentemente privadas de toda forma de tratamento, incluindo remdios e
programas de reabilitao.

Tambm se encontra bem documentado que, em muitos pases, pessoas com


transtornos mentais vivem com suas famlias ou por contra prpria e no recebem
nenhum apoio do governo. O estigma e discriminao associados aos transtornos
mentais significam que essas pessoas permanecem encerradas em casa e no podem
participar na vida pblica. A ausncia de servios e apoio de base comunitria
tambm os deixa abandonados e segregados da sociedade.

3.3 Autonomia e liberdade

Uma razo importante para desenvolver a legislao de sade mental proteger a


autonomia e liberdade das pessoas. Existem diversos sentidos em que a legislao
pode fazer isto:
Promover a autonomia garantindo servio de sade mental acessvel para pessoas
que desejem utilizar tais servios;
Estabelecer critrios claros e objetivos para admisses hospitalares involuntrias
e, na medida do possvel, promover as admisses voluntrias;
Fornecer protees processuais especficas para pessoas involuntariamente
envolvidas, tais como o direito de rever e apelar quanto a tratamento compulsrio
ou decises de admisso em hospital;
Exigir que nenhuma pessoa seja submetida a hospitalizao involuntria quando
houver uma alternativa vivel;
Prevenir restries indevidas autonomia e liberdade dentro dos prprios
hospitais (por exemplo, podem ser protegidos os direitos liberdade de
associao, confidencialidade e voz ativa em planos de tratamento); e
Proteger a liberdade e autonomia na vida civil e poltica por meio, por exemplo,
de insero na lei do direito de voto e do direito a vrias liberdades desfrutadas
pelos demais cidados.

Alm disso, a legislao pode permitir que pessoas com transtornos mentais, seus
parentes e outros representantes designados participem do planejamento do tratamento
e de outras decises na qualidade de protetores e defensores. Conquanto a maioria dos
parentes atue nos melhores interesses de um membro de sua famlia com transtorno
mental, nas situaes em que os parentes no estejam estreitamente envolvidos com o
paciente ou tenham um juzo parcial ou conflito de interesse, pode no ser adequado
permitir que o membro da famlia participe de decises fundamentais ou mesmo que
tenha acesso a informaes confidenciais sobre a pessoa. A legislao, dessa forma,
deve equilibrar os poderes dos membros da famlia de salvaguardar os direitos da
pessoa com verificaes sobre parentes que podem possuir motivos ulteriores ou juzo
parcial.

Pessoas com transtornos mentais tambm so, s vezes, submetidas a violncia.


Embora o pblico muitas vezes perceba as pessoas com transtornos mentais como
indivduos violentos que so um risco para os demais, a realidade que as pessoas

6
com transtornos mentais costumam ser mais vtimas que perpetradoras.
Ocasionalmente, porm, pode haver um conflito aparente entre o direito do indivduo
autonomia e a obrigao da sociedade de prevenir dano a todas as pessoas. Essa
situao pode surgir quando pessoas com transtorno mental representam um risco para
si mesmas e as demais devido a comprometimentos em sua capacidade de tomar
decises e perturbaes de comportamento associadas aos transtornos mentais. Nessas
circunstncias, a legislao deve levar em conta os direitos dos indivduos liberdade
e seu direito de tomar decises relativas sua prpria sade, bem como as obrigaes
da sociedade de proteger pessoas incapazes de cuidar de si mesmas, de proteger todas
as pessoas de danos e de preservar a sade da populao como um todo. Esse
conjunto complexo de variveis demanda minuciosa considerao ao desenvolver a
legislao, e prudncia em sua implementao.

3.4 Direitos para infratores mentalmente enfermos

A necessidade de ser legalmente justo com pessoas que cometeram um crime aparente
devido a um transtorno mental, e de prevenir o abuso em relao a pessoas com
transtornos mentais que se envolveram no sistema da justia criminal, so razes
adicionais pelas quais essencial a legislao de sade mental. A maioria dos
estatutos admite que as pessoas que no tinham controle sobre suas aes devido a um
transtorno mental no momento do crime, ou que eram incapazes de compreender e
participar em procedimentos judicirios devido a doena mental, necessitam de
salvaguardas processuais na poca do julgamento e sentenciamento. Mas o modo
como esses indivduos so detidos e tratados no , em geral, considerado na
legislao ou, quando isso feito, de maneira omissa, resultando em abuso dos
direitos humanos.

A legislao de sade mental pode definir procedimentos para lidar com pessoas com
transtornos mentais em vrias etapas do processo legal (ver seo 15 adiante).

3.5 Promoo do acesso ateno em sade mental e integrao


comunidade

O direito fundamental ateno sade, inclusive a ateno sade mental,


destacado em uma srie de acordos e normas internacionais. Entretanto, os servios de
sade mental em diversas partes do mundo se encontram parcamente custeados, so
inadequados e e de difcil acessibilidade s pessoas necessitadas. Certos pases mal
chegam a ter quaisquer servios, enquanto, em outros, os servios so disponveis
apenas a certos segmentos da populao. Os transtornos mentais s vezes afetam a
capacidade das pessoas de tomar decises relativas a sua sade e comportamento,
resultando em dificuldades adicionais na busca e aceitao do tratamento necessrio.

A legislao pode garantir que a ateno e o tratamento adequados sejam fornecidos


por servios de sade e outros servios de assistncia social, quando e onde
necessrios. Ela pode ajudar a tornar os servios de sade mental mais acessveis,
aceitveis e de qualidade adequada, oferecendo assim s pessoas com transtornos
mentais melhores oportunidades de exercer seu direito de receber tratamento
adequado. A legislao e/ou respectivas regulamentaes podem incluir uma
declarao de responsabilidade por:

7
Desenvolver e manter servios de base comunitria;
Integrar os servios de sade mental ateno bsica sade;
Integrar os servios de sade mental a outros servios sociais;
Fornecer ateno a pessoas que so incapazes de tomar decises de sade devido
ao seu transtorno mental;
Estabelecer requisitos mnimos para o contedo, alcance e carter dos servios;
Assegurar a coordenao entre vrios tipos de servios;
Desenvolver normas de lotao de cargos e recursos humanos;
Definir padres de qualidade da ateno e mecanismos de controle de qualidade; e
Assegurar a proteo dos direitos individuais e promover atividades de defesa de
direitos entre os usurios dos servios de sade mental.

Muitas polticas avanadas de sade mental tm procurado aumentar as oportunidades


para as pessoas com transtornos mentais levarem vidas de realizaes na comunidade.
A legislao pode fomentar isto se: i) prevenir a institucionalizao indevida; e ii)
prover instalaes, servios, programas, pessoal, protees e oportunidades adequados
que possibilitem que as pessoas com transtornos mentais prosperem na comunidade.

A legislao tambm pode desempenhar um papel importante em garantir que uma


pessoa que sofre de um transtorno mental possa participar na comunidade. Entre os
pr-requisitos a essa participao se encontra o acesso a servios de tratamento e
ateno, um ambiente apoiador, alojamento, servios de reabilitao (como terapia
ocupacional e treinamento em habilidades para a vida, emprego, no discriminao e
igualdade, e direitos civis e polticos (como direito de votar, dirigir automvel e ter
acesso a tribunais). Todos esses servios e protees comunitrios podem ser
implementados mediante legislao.

Claro que o nvel de servios que podem ser disponibilizados depender dos recursos
do pas em questo. A legislao que contm disposies inaplicveis e irrealistas
permanecer ineficaz e impossvel de implementar. Alm disso, os servios de sade
mental muitas vezes ficam defasados em relao a outros servios de ateno sade,
ou no so prestados de uma maneira adequada ou economicamente eficiente. A
legislao pode fazer uma grande diferena em assegurar sua paridade com outros
servios de ateno sade e em garantir que o servio prestado seja adequado s
necessidades das pessoas.

O fornecimento de seguro-sade outra rea em que a legislao pode desempenhar


um papel facilitador. Em muitos pases, os planos de seguro-sade excluem
pagamento para ateno sade mental ou oferecem nveis inferiores de cobertura por
perodos menores de tempo. Isso viola o princpio de acessibilidade por ser
discriminador e criar barreiras econmicas ao acesso a servios de sade mental. Ao
incluir disposies concernentes ao seguro-sade, a legislao pode garantir que as
pessoas com transtornos mentais sejam capazes de pagar o tratamento de que
necessitam.

8
4. Legislao independente ou integrada de sade mental
Existem maneiras diferentes de abordar a legislao de sade mental. Em certos
pases, no existe legislao de sade mental separada e disposies relativas a sade
mental so inseridas em outra legislao pertinente. As questes concernentes sade
mental, por exemplo, podem ser incorporadas a legislao de sade geral, emprego,
habitao ou justia criminal. No outro extremo do espectro, alguns pases
consolidaram legislao de sade mental por meio da qual todas as questes
relevantes sade mental so incorporadas em uma nica lei. Muitos pases tm
combinado essas abordagens e, com isso, tm integrado componentes e ao mesmo
tempo criado uma legislao de sade mental especfica.

H vantagens e desvantagens em cada uma dessas abordagens. A legislao


consolidada tem a facilidade de promulgao e adoo, sem a necessidade de
mltiplas emendas s leis existentes. O processo de redigir, adotar e implementar
legislao consolidada tambm proporciona uma boa oportunidade de sensibilizar o
pblico sobre os transtornos mentais e educar os formuladores de polticas e o pblico
sobre questes de direitos humanos, estigma e discriminao. Entretanto, a legislao
consolidada enfatiza a segregao entre sade mental e pessoas com transtornos
mentais, podendo potencialmente reforar o estigma e o preconceito contra pessoas
com transtornos mentais.

As vantagens de inserir disposies relativas aos transtornos mentais em legislao


relevante no especfica consistem em que isso reduz o estigma e enfatiza a integrao
comunidade daqueles com transtornos mentais. Alm disso, em virtude de fazer
parte da legislao que beneficia uma clientela muito mais ampla, ela aumenta as
chances de que as leis promulgadas em benefcio daqueles com transtornos mentais
sejam efetivamente colocadas em prtica. Entre as principais desvantagens associadas
legislao dispersa encontra-se a dificuldade em garantir cobertura de todos os
aspectos legislativos relevantes s pessoas com transtornos mentais; procedimentos
destinados a proteger os direitos humanos de pessoas com transtornos mentais podem
ser totalmente detalhados e complexos e podem ser imprprios em legislao que no
seja especfica sade mental. Alm disso, ela exige mais tempo legislativo devido
necessidade de mltiplas emendas legislao existente.

Existe pouca evidncia demonstrando que uma abordagem seja melhor que a outra.
Uma abordagem combinada, envolvendo a incorporao de questes de sade mental
em outra legislao, alm de uma legislao especfica de sade mental, mais
propensa a dar conta da complexidade das necessidades de pessoas com transtornos
mentais. Entretanto, essa deciso depender das circunstncias do pas.

Ao redigir uma legislao consolidada de sade mental, outras leis (por exemplo,
justia criminal, previdncia, educao) tambm precisaro ser emendadas a fim de
garantir que as disposies de todas as leis relevantes estejam em harmonia entre si e
no se contradigam.

9
Exemplo: Emendando todas as leis relacionadas sade mental em Fiji

Durante o processo de reforma da legislao de sade mental em Fiji, 44 leis


diferentes foram identificadas para reviso para garantir que no houvesse
disparidades entre a nova legislao de sade mental e a legislao existente. Alm
disso, o Cdigo Penal e as normas da Corte dos Magistrados foram revistos e
identificou-se a necessidade de alteraes em uma srie de sees para manter a
consistncia legal.

WHO Mission Report, 2003

5. Regulamentaes, ordens de servio, decretos ministeriais


A legislao de sade mental no deve ser considerada um evento, mas um processo
em curso que evolui com o tempo. Isso significa necessariamente que a legislao
analisada, revista e emendada luz de avanos na ateno, tratamento e reabilitao
de transtornos mentais, e melhorias no desenvolvimento e prestao dos servios.
difcil especificar a freqncia com que a legislao de sade mental deve ser
emendada; entretanto, onde os recursos permitirem, parece adequado um perodo de 5
a 10 anos para considerar as emendas.

Na realidade, emendas freqentes legislao so complicadas devido durao e aos


custos financeiros de um processo de emendas e necessidade de consultar todos os
interessados antes de alterar a lei. Uma soluo elaborar disposies na legislao
para o estabelecimento de regulamentaes para determinadas aes que tendem a
necessitar de constantes modificaes. No se introduzem redaes especficas na
legislao mas, em lugar disso, disposies so inseridas no estatuto para o que pode
ser regulamentado e o processo para definio e reviso de regulamentaes. Na lei
sul-africana, por exemplo, as normas para credenciamento de profissionais de sade
mental no so especificadas na legislao mas fazem parte das regulamentaes. A
legislao especifica quem responsvel por organizar as regulamentaes e os
princpios gerais sobre os quais essas regulamentaes se baseiam. A vantagem de
usar as regulamentaes dessa maneira que isso possibilita freqentes modificaes
nas normas de credenciamento sem exigir um processo moroso de emendar a primeira
legislao. As regulamentaes, dessa forma, podem conferir flexibilidade
legislao de sade mental.

Outras alternativas s regulamentaes em certos pases so o uso de decretos


executivos e ordens de servio. Freqentemente so solues de curto a mdio prazo
em que, por vrias razes, so necessrias intervenes temporrias. No Paquisto,
por exemplo, foi emitida uma ordenao em 2001 emendando a legislao de sade
mental, muito embora a Assemblia Nacional e o Senado tivessem sido suspensos por
uma Proclamao de Emergncia. O prembulo ordenao afirmava que existiam
circunstncias que tornavam necessrio tomar medida imediata (Paquisto,
Ordenao No. VIII de 2001). Esta era exigida e considerada desejvel pela maioria
das pessoas preocupadas com a sade mental, dada a antiquada lei existente no pas.
No entanto, a emisso de tal ordenao necessita ser ratificada pelo organismo eleito
dentro de um prazo especfico de tempo, como o caso no Paquisto, para garantir
que no persista legislao potencialmente retrgrada ou antidemocrtica.

10
6. Instrumentos internacionais e regionais fundamentais de
direitos humanos relacionados aos direitos de pessoas com
transtornos mentais
As exigncias da legislao internacional de direitos humanos, incluindo tanto
instrumentos das Naes Unidas como instrumentos regionais de direitos humanos,
devem constituir o marco para a elaborao de legislao nacional concernente a
pessoas com transtornos mentais ou para a regulamentao de sistemas de sade
mental e servio social. Os documentos internacionais de direitos humanos
geralmente recaem em duas categorias: os que obrigam legalmente os estados que
ratificaram tais convenes e os que se referem aos padres internacionais de
direitos humanos, que so considerados diretrizes consagradas em declaraes,
resolues ou recomendaes internacionais, emitidas principalmente por organismos
internacionais. Exemplos do primeiro tipo so convenes internacionais de direitos
humanos como o Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos (PIDCP, 1966) e
o Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC,
1966). A segunda categoria, que inclui Resolues da Assemblia Geral da ONU
como os Princpios para a Proteo de Pessoas com Enfermidades Mentais e para a
Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM, 1991), ainda que no
legalmente obrigatrias, podem e devem influenciar a legislao nos pases, desde que
representem um consenso da opinio internacional.

6.1 Instrumentos internacionais e regionais de direitos humanos

H uma concepo equivocada e generalizada de que devido ao fato de os


instrumentos de direitos humanos relacionados especificamente a sade mental e
deficincia serem antes resolues no compulsrias do que convenes obrigatrias,
a legislao de sade mental est sujeita, portanto, apenas ao arbtrio dos governos
dos pases. Isto no verdade j que os governos se encontram sob obrigao, nos
termos da legislao internacional de direitos humanos, de garantir que suas polticas
e prticas se conformem a legislao internacional obrigatria de direitos humanos e
isto inclui a proteo de pessoas com transtornos mentais.

Organismos de monitorao de tratados aos nveis internacional e regional


desempenham o papel de superviso e monitorao do cumprimento pelos estados que
ratificaram tratados internacionais de direitos humanos. Governos que ratificaram um
tratado concordam em informar regularmente as medidas que tomaram para
implementar esse tratado ao nvel nacional mediante mudanas na legislao, na
poltica e na prtica. Organizaes no governamentais (ONGs) tambm podem
apresentar informaes em apoio ao trabalho dos organismos de monitorao. Os
organismos de monitorao de tratados consideram os informes, levando em conta
informaes apresentadas por ONGs e outras entidades competentes, e publicam suas
recomendaes e sugestes em observaes conclusivas, que podem incluir uma
deciso de que um governo no cumpriu suas obrigaes nos termos do tratado. O
processo internacional e regional de superviso e informes oferece assim uma
oportunidade para educar o pblico acerca de uma rea especializada de direitos. Esse
processo pode ser uma maneira eficaz de pressionar os governos a garantir direitos
fundados em convenes.

11
Os organismos relativos a tratados do sistema europeu e interamericano de direitos
humanos estabeleceram tambm mecanismos de reclamaes individuais que
oferecem uma oportunidade para que vtimas individuais de violaes de direitos
humanos tenham seus casos ouvidos e procurem reparaes por parte de seus
governos.

Esta seo apresenta uma viso geral de algumas disposies fundamentais dos
instrumentos internacionais e regionais de direitos humanos que dizem respeito aos
direitos de pessoas com transtornos mentais.

6.1.1 Declarao Internacional de Direitos

A Declarao Universal de Direitos Humanos (1948), juntamente com o Pacto


Internacional sobre Direitos Civis e Polticos (PIDCP, 1966) e o Pacto Internacional
sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC, 1966), constituem, em
conjunto, o que conhecido como a Declarao Internacional de Direitos. O Artigo
1o da Declarao Universal de Direitos Humanos, adotada pelas Naes Unidas em
1948, estabelece que todas as pessoas so livres e iguais em direitos e dignidade.
Assim, as pessoas com transtornos mentais tambm tm o direito ao desfrute e
proteo de seus direitos humanos fundamentais.

Em 1996, a Comisso sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais adotou o


Comentrio Geral 5, detalhando a aplicao do Pacto Internacional sobre Direitos
Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC) com respeito a pessoas com deficincias
mentais e fsicas. Os Comentrios Gerais, produzidos por organismos de superviso
dos direitos humanos, so uma fonte importante de interpretao dos artigos das
convenes de direitos humanos. Os comentrios gerais no so obrigatrios, mas
representam a viso oficial quanto interpretao correta da conveno pelo rgo de
superviso dos direitos humanos.

A Comisso de Direitos Humanos das Naes Unidas, criada para monitorar o


PIDCP, ainda est para emitir um comentrio geral especfico sobre os direitos de
pessoas com transtornos mentais. Ela emitiu o Comentrio Geral 18, que define a
proteo contra a discriminao contra pessoas com deficincias nos termos do Artigo
26.

Uma obrigao fundamental de direitos humanos nos trs instrumentos a proteo


contra discriminao. Alm disso, o Comentrio Geral 5 especifica que o direito
sade inclui o direito a servios de reabilitao. Isto significa que o direito sade
tambm implica o direito ao acesso e benefcio de servios que ampliem a autonomia.
O direito dignidade tambm protegido nos termos do Comentrio Geral 5 tanto
com relao ao PIDESC quanto ao PIDCP. Outros direitos importantes
especificamente protegidos na Declarao Internacional de Direitos incluem o direito
integrao na comunidade, o direito acomodao razovel (Comentrio Geral 5
PIDESC), o direito liberdade e segurana da pessoa (Artigo 9 PIDCP) e a
necessidade de ao afirmativa para proteger os direitos de pessoas com deficincias,
o que inclui as pessoas com transtornos mentais.

12
O direito sade tal como corporificado em vrios instrumentos
internacionais
O Artigo 12 do Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC)
estabelece o direito de todos ao desfrute do mais elevado padro vivel de sade fsica e
mental. O direito sade tambm reconhecido em outras convenes internacionais, tais
como o Artigo 5(e)(iv) da Conveno Internacional sobre a Eliminao de Todas as Formas
de Discriminao Racial de 1965, Artigos 11.1(f) e 12 da Conveno sobre a Eliminao de
Todas as Formas de Discriminao contra as Mulheres, de 1979, e o Artigo 24 da Conveno
sobre os Direitos da Criana, de 1989. Diversos instrumentos regionais de direitos humanos
tambm reconhecem o direito sade, tais como a Carta Social Europia de 1996, em sua
reviso (Art. 11), a Carta Africana dos Direitos Humanos e dos Povos de 1981 (Art. 16), e o
Protocolo Adicional Conveno Americana sobre Direitos Humanos na rea de Direitos
Econmicos, Sociais e Culturais de 1988 (Art. 10).

O Comentrio Geral 14 da Comisso sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais objetiva


ajudar os pases na implementao do Artigo 12 do PIDESC. O Comentrio Geral 14
especifica que o direito sade contm tanto liberdades como direitos, que incluem o direito
da pessoa de controlar a prpria sade e o prprio corpo, inclusive a liberdade sexual e
reprodutiva, e o direito a ser livre de interferncia, tal como o direito a ser livre de tortura,
tratamento e experimentao mdica no consensuais. Entre os direitos tambm se inclui o
direito a um sistema de proteo sade que garanta s pessoas igualdade de oportunidade
para desfrutar do nvel de sade mais elevado alcanvel. Segundo a Comisso, o direito
sade inclui os seguintes elementos inter-relacionados:

i. Disponibilidade, i.., os estabelecimentos e servios de ateno sade devem estar


disponveis em quantidade suficiente.

ii. Acessibilidade, que inclui:


no discriminao, i.., os servios e a ateno sade devem estar disponveis a todos
sem discriminao;
acessibilidade fsica, i.., os estabelecimentos e servios de sade devem estar ao alcance
fsico seguro, particularmente para populaes desprivilegiadas e vulnerveis;
acessibilidade econmica, i.., os pagamentos devem basear-se no princpio da equidade e
ser acessveis a todos; e
acessibilidade s informaes, i.., o direito de buscar, receber e divulgar informaes e
idias concernentes a questes de sade.
(iii) Aceitabilidade, i.., os estabelecimentos e servios de sade devem respeitar a tica
mdica e ser culturalmente adequados.
(iv) Qualidade, i.., os estabelecimentos e servios de sade devem ser cientificamente
adequados e de boa qualidade.

O Comentrio Geral 14 afirma ainda que o direito sade impe trs tipos ou nveis de
obrigaes aos pases: as obrigaes de respeitar, proteger e cumprir. A obrigao de
respeitar exige que os pases evitem interferir, direta ou indiretamente, no desfrute do direito
sade. A obrigao de proteger exige que os pases tomem medidas para evitar que terceiros
interfiram nas garantias dispostas pelo Artigo 12. Finalmente, a obrigao de cumprir contm
obrigaes de facilitar, fornecer e promover. Ela exige que os pases adotem medidas
legislativas, administrativas, oramentrias, judiciais, promocionais e outras medidas
adequadas rumo realizao plena do direito sade.

13
O Artigo 7 do PIDCP prev proteo contra tortura, tratamento cruel, desumano ou
degradante, e se aplica a instituies mdicas e principalmente a instituies que
fornecem ateno psiquitrica. O Comentrio Geral sobre o Artigo 7 exige que os
governos forneam informaes sobre detenes em hospitais psiquitricos, medidas
tomadas para impedir abusos, processo de apelaes disponvel a pessoas admitidas
em instituies psiquitricas e queixas registradas durante o perodo do informe.

Uma lista de pases que ratificaram o PIDESC e o PIDCP pode ser encontrada em
http://www.unhchr.ch/pdf/report.pdf

6.1.2 Outras convenes internacionais relacionadas sade mental

A Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos da Criana, de obrigatoriedade


legal, contm disposies de direitos humanos especificamente relevantes a crianas e
adolescentes. Entre elas se incluem: a proteo contra todas as formas de abuso fsico
e mental; a no discriminao; o direito vida, sobrevivncia e desenvolvimento; os
melhores interesses da criana; e o respeito pelas opinies da criana. Vrios de seus
artigos so especificamente relevantes sade mental:

O Artigo 23 reconhece que as crianas com deficincias mentais ou fsicas tm o


direito de gozar de uma vida plena e decente em condies que garantam a
dignidade, promovam a auto-suficincia e facilitem a participao ativa da criana
na comunidade.
O Artigo 25 reconhece o direito a reviso peridica do tratamento fornecido a
crianas que so colocadas em instituies para a ateno, proteo ou tratamento
de sade fsica ou mental.
O Artigo 27 reconhece o direito de toda criana a um padro de vida adequado ao
seu desenvolvimento fsico, mental, espiritual, moral e social.
O Artigo 32 reconhece o direito das crianas de serem protegidas da execuo de
todo trabalho que tenda a ser perigoso ou interferir em sua educao ou a ser
danoso a sua sade ou desenvolvimento fsico, mental, espiritual, moral ou social.

A Conveno das Naes Unidas contra Tortura e Outro Tratamento ou Punio


Cruel, Desumano ou Degradante (1984) tambm relevante queles com transtornos
mentais. O Artigo 16, por exemplo, torna os estados signatrios da Conveno
responsveis por prevenir atos de tratamento ou punio cruis, desumanos ou
degradantes.

Em certas instituies de sade mental h um nmero enorme de exemplos que


poderiam constituir tratamento desumano e degradante. Entre eles se incluem: falta de
um ambiente seguro e higinico; falta de alimentao e roupas adequadas; falta de
aquecimento adequado ou agasalhos; falta de instalaes adequadas de ateno
sade para prevenir a disseminao de molstias contagiosas; escassez de pessoal que
leve a prticas pelas quais os pacientes sejam obrigados a executar trabalho de
manuteno sem remunerao ou em troca de privilgios secundrios; e sistemas de
restrio que deixem uma pessoa coberta em suas prprias urinas ou fezes ou incapaz
de se levantar ou locomover por longos perodos de tempo.

A falta de recursos financeiros ou profissionais no desculpa para tratamento


desumano e degradante. Os governos so obrigados a fornecer recursos adequados

14
para as necessidades bsicas e para proteger o usurio contra sofrimento que possa ser
causado por uma falta de alimento, por roupas inadequadas, pessoal insuficiente na
instituio, ausncia de instalaes para higiene bsica, ou fornecimento inadequado
de um ambiente que respeite a dignidade individual.

No h nenhuma conveno especfica das Naes Unidas que trate dos interesses
especiais de indivduos com deficincias. Entretanto, no dia 28 de novembro de 2001,
a Assemblia Geral das Naes Unidas adotou uma resoluo preconizando a criao
de uma comisso ad hoc para considerar propostas para uma conveno internacional
abrangente e integral para proteger e promover os direitos e a dignidade de pessoas
com deficincias. Encontra-se em curso atualmente o trabalho de redao dessa
conveno. As pessoas com transtornos mentais estariam entre os beneficirios da
mesma.

Alm dos vrios sistemas internacionais de monitorao dos direitos humanos, h


tambm uma srie de convenes regionais para a proteo dos direitos humanos.
Elas so sucintamente discutidas a seguir.

Regio Africana
Carta Africana (Banjul) dos Direitos Humanos e dos Povos (1981) Trata-se de um
documento de obrigatoriedade legal supervisionado pela Comisso Africana dos
Direitos Humanos e dos Povos. O instrumento contm uma srie de importantes
artigos sobre direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais. Entre as
clusulas relativas a pessoas com transtornos mentais se encontram os Artigos 4, 5 e
16, que cobrem o direito vida e integridade da pessoa, o direito ao respeito da
dignidade inerente ao ser humano, proibio de todas as formas de explorao e
degradao (particularmente escravido, trfico de escravos, tortura e punio cruel,
desumana e degradante), e o tratamento e o direito dos idosos e deficientes a medidas
especiais de proteo. O instrumento declara que os idosos e deficientes tambm
devem ter o direito a medidas especiais de proteo em conformidade com suas
necessidades fsicas ou morais. O documento garante o direito de todos ao desfrute
do melhor estado alcanvel de sade fsica e mental.

Tribunal Africano dos Direitos Humanos e dos Povos A Assemblia dos Chefes de
Estado e Governo da Organizao da Unidade Africana (OUA) agora Unio
Africana instituiu um Tribunal Africano dos Direitos Humanos e dos Povos para
considerar alegaes de violaes de direitos humanos, incluindo direitos civis e
polticos e direitos econmicos, sociais e culturais garantidos nos termos da Carta
Africana e outros instrumentos relevantes de direitos humanos. Em conformidade com
o Artigo 34(3), o Tribunal entrou em vigor no dia 25 de janeiro de 2004 aps
ratificao por um 15o estado. O Tribunal Africano tem autoridade para emitir
decises obrigatrias e aplicveis em casos a ele trazidos.

15
Regio Europia
Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos e Liberdades
Fundamentais (1950) A Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos
e Liberdades Fundamentais, respaldada pelo Tribunal Europeu de Direitos Humanos,
fornece proteo obrigatria para os direitos humanos de pessoas com transtornos
mentais residentes nos estados que ratificaram a Conveno.

A legislao de sade mental nos estados europeus obrigada a fornecer salvaguardas


contra hospitalizao involuntria, com base em trs princpios estabelecidos pelo
Tribunal Europeu de Direitos Humanos:
O transtorno mental definido por conhecimento mdico objetivo;
O transtorno mental de carter e grau que justifique o confinamento
compulsrio; e
Para a continuidade do confinamento, necessrio provar persistncia do
transtorno mental (Wachenfeld, 1992).

O Tribunal Europeu de Direitos Humanos apresenta a interpretao das disposies da


Conveno Europia e tambm cria a legislao europia de direitos humanos. A
jurisprudncia em formao do Tribunal tem levado a interpretaes bem detalhadas
da Conveno com relao a questes relativas sade mental.

Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos e da Dignidade do Ser


Humano, com relao Aplicao da Biologia e Medicina: Conveno sobre
Direitos Humanos e Biomedicina (1996) Essa Conveno, adotada pelos Estados
Membros do Conselho da Europa e outros Estados da Comunidade Europia, foi o
primeiro instrumento internacional legalmente obrigatrio a materializar o princpio
do consentimento informado e dispe sobre a igualdade de acesso ateno mdica e
o direito de ser informado, alm de estabelecer altos padres de proteo com respeito
ateno e pesquisa mdicas.

Recomendao 1235 sobre Psiquiatria e Direitos Humanos (1994) A legislao de


sade mental nos estados europeus tambm influenciada pela Recomendao 1235
(1994) sobre Psiquiatria e Direitos Humanos, que foi adotada pela Assemblia
Parlamentar do Conselho da Europa. Ela estabelece critrios para admisso
involuntria, o procedimento para admisso involuntria, padres para ateno e
tratamento de pessoas com transtornos mentais, e proibies para prevenir abusos na
ateno e prtica psiquitricas.

Recomendao No. Rec (2004)10 Relativa Proteo dos Direitos Humanos e da


Dignidade de Pessoas com Transtorno Mental (2004) Em setembro de 2004, o
Comit de Ministros do Conselho da Europa aprovou uma recomendao que prope
que os estados membros ampliem a dignidade, os direitos humanos e as liberdades
fundamentais de pessoas com transtornos mentais, em particular, daquelas submetidas
a internao involuntria ou tratamento involuntrio.

Outras Convenes Europias A Conveno Europia para a Preveno da


Tortura e Tratamento ou Punio Desumanos ou Degradantes (1987) fornece outra
camada de proteo dos direitos humanos. O 8o Relatrio Anual do Comit sobre
Tortura, do Conselho da Europa, estipulou padres para prevenir maus-tratos a
pessoas com transtornos mentais.

16
A Carta Social Europia revista (1996) fornece proteo obrigatria para os direitos
fundamentais de pessoas com deficincias mentais dos estados signatrios da
Conveno. Em particular, o Artigo 15 da Carta garante os direitos dessas pessoas
independncia, integrao social e participao na vida da comunidade. A
Recomendao No R (83) 2, adotada pelo Conselho de Ministros em 1983, outra
importante proteo legal de pessoas com transtorno mental que so colocadas em
instituies como pacientes involuntrios.

Regio das Amricas


Declarao Americana dos Direitos e Deveres do Homem (1948) Esta dispe sobre
a proteo de direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais.

Conveno Americana sobre Direitos Humanos (1978) Esta Conveno tambm


abrange uma srie de direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais e
estabelece um meio obrigatrio de proteo e monitorao pela Comisso
Interamericana sobre Direitos Humanos e o Tribunal Interamericano de Direitos
Humanos. O exame recente pela Comisso de um caso intitulado Congo x Equador
propiciou uma oportunidade para interpretao adicional da Conveno em relao a
questes de sade mental.

Protocolo Adicional Conveno Americana sobre Direitos Humanos na rea de


Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (1988) Esta Conveno se refere
especificamente aos direitos de pessoas com deficincias. Os signatrios concordam
em empreender programas voltados a fornecer s pessoas com deficincias os
recursos e o ambiente necessrio para alcanar o mais alto desenvolvimento possvel
de suas personalidades, bem como treinamento especial aos familiares (incluindo
requisitos especficos oriundos das necessidades especiais desse grupo). Os
signatrios tambm concordam que essas medidas sejam convertidas em um
componente prioritrio de seus planos de desenvolvimento urbano e que incentivem a
criao de grupos sociais para ajudar pessoas com deficincias a desfrutarem de uma
vida mais plena.

Conveno Interamericana sobre a Eliminao de todas as Formas de Discriminao


contra Pessoas com Deficincias (1999) Os objetivos dessa Conveno so prevenir
e eliminar todas as formas de discriminao contra pessoas com deficincias mentais
ou fsicas e promover sua plena integrao sociedade. a primeira conveno
internacional que trata especificamente dos direitos de pessoas com transtornos
mentais. Em 2001, a Comisso Interamericana de Direitos Humanos emitiu uma
Recomendao sobre a Promoo e Proteo dos Direitos Humanos de Pessoas com
Deficincias Mentais (2001), recomendando que os pases ratifiquem essa Conveno.
A Recomendao tambm insiste para que os estados promovam e implementem,
mediante legislao e planos nacionais de sade mental, a organizao de servios
comunitrios de sade mental, a fim de obter a plena integrao de pessoas com
transtornos mentais sociedade.

17
7. Principais normas de direitos humanos aplicveis sade
mental
7.1 Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com
Enfermidade Mental e a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios
ASM, 1991)

Em 1991, os Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas com


Enfermidade Mental e a Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios ASM, ver
Anexo 3) estabeleceram padres mnimos de direitos humanos para a prtica no
campo da sade mental. Organismos internacionais de fiscalizao e aplicao tm
usado os Princpios ASM como uma interpretao oficial dos requisitos de
convenes internacionais como o PIDESC.

Os Princpios ASM tm funcionado como um marco referencial para o


desenvolvimento de legislao de sade mental em muitos pases. Austrlia, Hungria,
Mxico e Portugal, entre outros, incorporaram os Princpios ASM no todo ou em parte
a suas leis nacionais. Esses princpios podem ser utilizados como guia pelos pases na
concepo ou reformulao de suas polticas de sade mental. Eles definem normas
para tratamento e condies de vida nos estabelecimentos de sade mental, e criam
protees contra a deteno arbitrria em tais estabelecimentos. Esses princpios
aplicam-se genericamente a pessoas com transtornos mentais, estejam elas ou no em
estabelecimentos psiquitricos e aplicam-se a todas as pessoas admitidas em um
estabelecimento de sade mental sejam ou no diagnosticadas como portadoras de
um transtorno mental. Esta ltima disposio importante porque, em muitos pases,
estabelecimentos de sade mental de longo prazo funcionam como repositrios para
pessoas que no possuem nenhum histrico de transtorno mental ou nenhum
transtorno mental em curso, mas que permanecem na instituio devido falta de
outras instalaes ou servios comunitrios para atender suas necessidades. Os
Princpios ASM reconhecem que toda pessoa com um transtorno mental deve ter o
direito de viver e trabalhar, na medida do possvel, na comunidade.

Os Princpios ASM, porm, tem sido objeto de algumas crticas. Em 2003, o


Secretrio Geral das Naes Unidas, em um relatrio Assemblia Geral, observou
que os mesmos oferecem, em certos casos, um grau menor de proteo que o
oferecido pelos tratados de direitos humanos existentes, por exemplo, com relao
exigncia de consentimento informado prvio ao tratamento. Nesse sentido, algumas
organizaes de pessoas com deficincias, entre as quais a Rede Mundial de
Usurios e Sobreviventes de Psiquiatria, tm colocado em questo a proteo
oferecida pelos Princpios (e particularmente os princpios 11 e 16) e sua
congruncia com normas de direitos humanos existentes no contexto do tratamento e
deteno involuntrios. (United Nations, 2003)

18
7.2 Regras Padro para Igualdade de Oportunidades para Pessoas com
Deficincias (Regras Padro, 1993)

A Conferncia Mundial sobre Direitos Humanos, realizada em Viena em 1993, re-


enfatizou o fato de que a legislao internacional de direitos humanos protege as
pessoas com deficincias mentais e fsicas e que os governos devem estabelecer
legislao nacional para realizar esses direitos. No que passou a ser conhecido como a
Declarao de Viena, a Conferncia Mundial declarou que todos os direitos humanos
e liberdades fundamentais so universais, e isso inclui irrestritamente as pessoas com
deficincias.

As Regras Padro para a Igualdade de Oportunidades para Pessoas com


Deficincias (1993) foram adotadas ao final da Dcada das Pessoas Deficientes
(1982-1993) pela Resoluo 48/96 da Assemblia Geral. Como instrumento de
orientao poltica, as Regras Padro reiteram os objetivos da preveno, reabilitao
e igualdade de oportunidades definidas pelo Programa de Ao Mundial. Essas 22
regras prevem ao nacional em trs reas principais: pr-condies para
participao igual, alvos para participao igual e medidas de implementao. As
Regras Padro so um novo e revolucionrio instrumento internacional porque
estabelecem a participao cidad de pessoas com deficincias como um direito
humano internacionalmente reconhecido. Para realizar esse direito, espera-se que os
governos garantam oportunidades para que pessoas com deficincias e organizaes
constitudas por pessoas com deficincias se envolvam na elaborao de nova
legislao sobre matrias que as afetam. As Regras Padro propem que cada pas se
engaje num processo de planejamento nacional para levar a legislao, as polticas e
programas a uma conformidade com os padres internacionais de direitos humanos.

8. Normas Tcnicas
Alm das resolues da Assemblia Geral das Naes Unidas, as agncias da ONU,
conferncias mundiais e grupos profissionais reunidos sob os auspcios da ONU tm
adotado uma ampla gama de diretrizes tcnicas e formulaes polticas. Essas podem
ser uma fonte valiosa de interpretao das convenes internacionais de direitos
humanos.

8.1 Declarao de Caracas (1990)

A Declarao de Caracas (1990) adotada como uma resoluo por legisladores,


profissionais de sade mental, lderes dos direitos humanos e ativistas dos
movimentos de deficientes convocados pela Organizao Panamericana de Sade
(OPAS/OMS), traz implicaes importantes para a estrutura dos servios de sade
mental (ver Anexo 4). Ela afirma que o recurso exclusivo a tratamento por internao
em um hospital psiquitrico isola os pacientes de seu ambiente natural, com isso
gerando maior deficincia. A Declarao estabelece um elo crtico entre os servios
de sade mental e os direitos humanos ao concluir que os servios ultrapassados de
sade mental colocam em risco os direitos humanos dos pacientes.

A Declarao visa promover servios de sade mental de base comunitria e


integrados sugerindo uma reestruturao da ateno psiquitrica existente. Ela afirma

19
que os recursos, a ateno e o tratamento para pessoas com transtornos mentais devem
salvaguardar sua dignidade e direitos humanos, fornecer tratamento racional e
apropriado e empenhar-se para manter as pessoas com transtornos mentais em suas
comunidades. Afirma ainda que a legislao de sade mental deve salvaguardar os
direitos humanos de pessoas com transtornos mentais e que os servios devem ser
organizados de modo a garantir a aplicao desses direitos.

8.2 Declarao de Madri (1996)

As associaes internacionais de profissionais de sade mental tambm tm


procurado garantir os direitos humanos de pessoas com transtornos mentais mediante
a emisso de seu prprio conjunto de diretrizes para normas de comportamento e
prtica profissionais. Um exemplo dessas diretrizes a Declarao de Madri adotada
pela Assemblia Geral da Associao Psiquitrica Mundial (WPA) em 1996 (ver
Anexo 5). Entre outras normas, a Declarao insiste no tratamento baseado em
parceria com pessoas com transtornos mentais, e na aplicao de tratamento
involuntrio somente sob circunstncias excepcionais.

8.3 Normas tcnicas da OMS

Em 1996, a OMS desenvolveu a Legislao de Ateno Sade Mental: Dez


Princpios Bsicos (ver quadro abaixo) como uma interpretao adicional dos
Princpios ASM e como um guia para ajudar os pases a desenvolverem legislaes de
sade mental. Em 1996, a OMS desenvolveu tambm as Diretrizes para a Promoo
dos Direitos Humanos de Pessoas com Transtornos Mentais, que uma ferramenta
para ajudar a compreender e interpretar os Princpios ASM e avaliar as condies dos
direitos humanos nas instituies.

A Legislao de Ateno Sade Mental: Dez Princpios Bsicos

1. Promoo da sade mental e preveno dos transtornos mentais


2. Acesso ateno bsica em sade mental
3. Avaliaes de sade mental em conformidade com princpios internacionalmente
aceitos
4. Clusula de tipo menos restritivo de ateno sade mental
5. Autodeterminao
6. Direito a ser assistido no exerccio da autodeterminao
7. Disponibilidade de procedimento de reviso
8. Mecanismo automtico de reviso peridica
9. Tomador de deciso qualificado
10. Respeito ao imprio da lei

WHO, 1996

20
8.4 A Declarao de Salamanca e o Referencial para Ao em Educao
de Necessidades Especiais (1994)

Em 1994, a Conferncia Mundial sobre Educao de Necessidades Especiais adotou


a Declarao de Salamanca e o Referencial para Ao em Educao de Necessidades
Especiais, que afirmava o direito a educao integrada para crianas com deficincias
mentais. A Declarao de Salamanca de particular importncia na implementao
da Declarao Mundial sobre Educao para Todos [World Declaration on
Education for All (WDEA)] e na aplicao do direito educao definido nos termos
do PIDESC.

9. Limitao de direitos
H uma srie de direitos humanos em que no permissvel nenhuma restrio sob
nenhuma circunstncia, tal como a liberdade da tortura e da escravido e a liberdade
de pensamento, conscincia e religio. Entretanto, clusulas de limitao e anulao
na maioria dos instrumentos de direitos humanos reconhecem a necessidade de limitar
os direitos humanos em certos casos, e no mbito da sade mental existem condies
em que necessrio aplicar limitaes (para exemplos, ver o Captulo 2).

Os Princpios de Siracusa sobre a Limitao e Anulao de Disposies Contidas no


Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos (Princpios de Siracusa) fixam
critrios que devem ser atendidos quando os direitos so restringidos. Todos os cinco
critrios abaixo devem ser atendidos sem exceo. As restries devem ser de durao
limitada e sujeitas a reviso.

Um resumo dos Princpios de Siracusa

A restrio prevista e executada em conformidade com a lei.


A restrio no interesse do objetivo legtimo do interesse geral.
A restrio estritamente necessria em uma sociedade democrtica para se
alcanar o objetivo.
A restrio necessria para responder a uma necessidade de sade pblica.
A restrio proporcional ao alvo social, e no h meios menos invasivos e
restritivos disponveis para alcanar esse alvo social.
A restrio no arbitrariamente elaborada ou imposta (i.., de uma maneira
irracional ou de outro modo discriminatria).

Para uma discusso mais detalhada sobre o papel dos documentos internacionais de
direitos humanos na proteo dos direitos de pessoas com transtornos mentais, ver
The Role of International Human Rights in National Mental Health Legislation
(WHO, 2001c), tambm disponvel em:
http://www.who.int/mental_health/resources/policy_services/en/ Alm disso, para
um resumo das principais disposies e instrumentos internacionais relacionados aos
direitos de pessoas com transtornos mentais, ver o Anexo 2.

21
Em resumo, a legislao deve permitir a consecuo de objetivos de sade pblica e
da poltica de sade. Os governos esto submetidos a uma obrigao de respeitar,
promover e realizar direitos fundamentais de pessoas com transtornos mentais
conforme definidos em documentos internacionais de direitos humanos obrigatrios.
Alm disso, outras normas como os Princpios ASM, que representam um consenso
internacional, podem ser usadas como diretrizes para promulgar legislao e
implementar polticas que promovam e protejam os direitos de pessoas com
transtornos mentais. A legislao pode ajudar as pessoas com transtornos mentais a
receber ateno e tratamento adequados. Ela pode proteger e promover direitos e
prevenir a discriminao. Ela tambm pode defender direitos especficos, tais como
direito ao voto, propriedade, liberdade de associao, a um julgamento justo, a
garantias judiciais e reviso de detenes e a proteo em reas como habitao e
emprego. A legislao de justia criminal pode garantir tratamento e proteo
adequados dos direitos de infratores mentalmente enfermos. Esses so apenas alguns
exemplos que ilustram claramente que a legislao de sade mental mais do que
simplesmente legislao de ateno e tratamento limitados a processos de admisso
e tratamento involuntrios no interior de instituies.

No entanto, a despeito do papel crtico da legislao, ela no a nica soluo nem


uma soluo simples para a multiplicidade de problemas enfrentados em sade
mental, mas apenas uma ferramenta que possibilita alcanar esses objetivos. Mesmo
em pases com boa legislao, os sistemas informais podem subverter a inteno
legislativa. Os profissionais de sade mental que no esto familiarizados, por
exemplo, com as disposies de uma nova lei podem continuar com as prticas
costumeiras na prestao de tratamento, frustrando com isso o propsito da nova e
progressista legislao de sade mental. Sem treinamento e formao adequados e o
pleno envolvimento de uma srie de atores a legislao pode produzir pouco efeito.

Um forte envolvimento com a auto-regulao tica pelos profissionais de sade


mental outro componente importante em qualquer sistema. Alm disso, uma
legislao excessivamente restritiva, ainda que bem intencionada, pode antes impedir
que promover o acesso ateno sade mental. Disposies legislativas associadas
admisso ou ao tratamento involuntrio, por exemplo, podem ser to restritivas que
no consigam ser cumpridas em um determinado cenrio de recursos, resultando em
uma falta da ateno necessria. A determinao de ateno e tratamento adequados e
apropriados e a promoo e proteo dos direitos humanos para pessoas com
transtornos mentais so de importncia primordial. A legislao pode desempenhar
um papel importante.

22
O Contexto da Legislao de Sade Mental: Questes Centrais

A legislao complementar s polticas, planos e programas de sade mental, e pode


servir para reforar metas e objetivos das polticas.

Pessoas com transtornos mentais so um segmento vulnervel da sociedade e necessitam


de protees especiais.

A legislao de sade mental necessria para proteger os direitos das pessoas com
transtornos mentais em ambientes institucionais e na comunidade.

A legislao de sade mental mais do que apenas legislao de ateno e tratamento.


Ela propicia um marco legal para tratar de questes crticas de sade mental, tais como o
acesso a ateno, reabilitao e cuidados na convalescena, a plena integrao das pessoas
com transtornos mentais comunidade e a promoo da sade mental nos diferentes
setores da sociedade.

Os governos tm obrigao de respeitar, promover e cumprir os direitos fundamentais das


pessoas com transtornos mentais, conforme definidos em documentos internacionais e
regionais de direitos humanos.

Questes legislativas pertinentes sade mental podem ser consolidadas em um nico


estatuto ou podem ser distribudas em diferentes documentos legislativos.

A legislao progressista de sade mental deve incorporar protees aos direitos


humanos, tais como includos em documentos e normas tcnicas internacionais e
regionais de direitos humanos. A legislao tambm deve possibilitar a consecuo de
objetivos da poltica de sade pblica e da sade em geral.

23
24
Captulo 2 - Contedo da legislao de sade mental

1. Introduo
Este captulo abrange reas importantes que precisam ser incorporadas legislao de
sade mental. Muitas vezes, essa legislao se concentra apenas na admisso e
tratamento involuntrios e negligencia ou omite preocupaes igualmente importantes
relativas s pessoas com transtornos mentais. Conquanto no seja possvel neste
captulo cobrir todas as reas que afetam a sade mental, uma ampla gama de
importantes matrias legislativas so consideradas. As questes discutidas podem ser
includas em leis gerais da sade ou naquelas relativas a reas como bem-estar social
e benefcios, deficincias, custdia, igualdade de oportunidades de emprego ou
habitao, ou podem ser includas em legislao especfica de sade mental.
Conforme discutido no Captulo 1, as leis relacionadas sade mental podem ser
satisfatoriamente dispersas em uma srie de diferentes medidas legislativas ou
contidas em um nico estatuto. O tipo ou forma do texto legislativo variar de pas
para pas. Certos pases, por exemplo, podem optar por enunciar apenas os princpios
fundamentais em uma lei de sade mental e usar regulamentaes para especificar os
detalhes processuais para levar a inteno legislativa para a prtica; outros podem
incluir os aspectos processuais dentro do corpo principal da legislao de sade
mental.

Neste captulo apresenta-se um formato prtico para o contedo da legislao de


sade mental. Admite-se que esse formato talvez se conforme melhor a certos marcos
legislativos do que a outros, e enfatiza-se que este no o formato sugerido j que,
ao elaborar suas leis, os pases adotaro seus prprios padres legislativos.

Os excertos de leis nacionais neste captulo se destinam apenas a fins ilustrativos;


servem como exemplos de diferentes textos e terminologias que tm sido adotados
por diferentes pases, em relao situao e contexto particulares a cada pas. Eles
no representam sugesto de texto ou terminologia a serem usados.

2. Prembulo e objetivos
Costuma-se dividir a legislao de sade mental em sees, geralmente comeando
com um prembulo (ou introduo) que esboa as razes pelas quais a legislao
necessria.

Exemplo de um prembulo
Prembulo da Lei de Proteo Sade Mental da Polnia
Considerando que a sade mental um valor humano fundamental e considerando
que a proteo dos direitos das pessoas com transtornos mentais uma obrigao do
Estado, esta Lei proclama o seguinte:

(Lei de Proteo Sade Mental , M284 1994, Polnia)

25
A seo (ou captulo) seguinte de uma lei geralmente define o propsito e os objetivos
que o estatuto visa alcanar. Uma declarao de objetivos importante na medida em
que propicia uma orientao para interpretar as disposies legislativas. O prembulo,
juntamente com o propsito e objetivos, ajuda os tribunais e outros na interpretao
das disposies legislativas sempre que haja alguma ambigidade nas disposies
substantivas do estatuto.

Exemplo de objetivos

Objetivos da lei sul-africana

Os objetivos desta Lei so os de


a) Controlar o ambiente da ateno sade mental de um modo que
(i) Possibilite a prestao da melhor ateno possvel sade mental, tratamento e
reabilitao que os recursos disponveis possam proporcionar;
(ii) torne os servios efetivos de ateno, tratamento e reabilitao da sade mental
disponveis populao de maneira eqitativa, eficaz e nos melhores interesses
do usurio da ateno sade mental;
(iii) coordene o acesso a e prestao de servios de ateno, tratamento e
reabilitao da sade mental; e
(iv) integre o acesso a e prestao de servios de sade mental aos ambientes de
servios de sade em geral.

b) Definir os direitos e obrigaes dos usurios da ateno sade mental e as


obrigaes dos fornecedores de ateno sade mental;

c) Controlar o acesso e o fornecimento de ateno e tratamento de sade mental a



(i) usurios voluntrios, assistidos e involuntrios da ateno sade mental;
(ii) pacientes do estado (incapazes de participar de julgamento ou de compreender
suas aes criminais); e
(iii) prisioneiros mentalmente enfermos.

d) Controlar a maneira pela qual a propriedade daqueles com uma enfermidade


mental pode ser tratada pelos tribunais de justia; e

e) Dispor sobre matrias afins.

(Extrado de Lei de Ateno Sade Mental, Lei 17 de2002, Repblica da frica do Sul)

A seo (ou captulo) seguinte de uma legislao de sade mental geralmente contm
definies de termos usados na legislao (i.., as disposies essenciais e os aspectos
processuais da legislao) que so adiante discutidos em detalhe.

26
3. Definies
A seo de definies na legislao apresenta a interpretao e o significado dos
termos empregados. Definies claras e inequvocas so extremamente importantes
para aqueles que precisam compreender e implementar a legislao, e para membros
do pblico que possam ser afetados por ela, como os pacientes e suas famlias. Os
tribunais tambm acham isto til, j que precisam tomar decises com base nas
definies formuladas.

A definio do grupo-alvo ou do beneficirios da legislao normalmente um


importante papel da seo de definies.

3.1 Doena mental e transtorno mental

Definir transtorno mental difcil porque no se trata de uma condio unitria mas
de um grupo de transtornos com alguns pontos em comum. H um intenso debate
acerca de quais condies so ou devem ser includas na definio de transtornos
mentais. Isso pode trazer implicaes importantes quando, por exemplo, uma
sociedade est decidindo sobre os tipos e a gravidade de transtornos mentais
potencialmente qualificados para tratamento e servios involuntrios.

A definio de transtorno mental adotada por uma legislao nacional qualquer


depende de muitos fatores. Acima de tudo, o propsito da legislao determinar os
limites exatos da categoria. Assim, a legislao preocupada primordialmente com a
admisso e tratamento involuntrios pode restringir a categoria apenas a transtornos
mentais graves. Por outro lado, a legislao preocupada com direitos positivos pode
definir transtorno mental da forma mais ampla possvel para estender os benefcios da
legislao a todas as pessoas com transtornos mentais. A definio de transtorno
mental tambm depende do contexto social, cultural, econmico e legal das diferentes
sociedades. Este Livro de Recursos no preconiza uma definio em particular; ele
apenas visa sensibilizar os legisladores e outros envolvidos no processo de elaborao
da legislao para as vrias escolhas e vantagens de diferentes formas de definio
(ver Tabela 1 adiante).

Uma srie de organizaes de usurios ope-se ao uso dos termos doena mental e
paciente mental alegando que estes apiam a dominao do modelo mdico. A
maioria dos documentos clnicos internacionais evita o uso do termo doena mental,
preferindo empregar em seu lugar o termo transtorno mental (ver, por exemplo,
Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and
Diagnostic Guidelines (ICD10) (WHO, 1992) e Diagnostic and Statistical Resource
Book on Mental Disorders (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994)). O
ICD-10 afirma que o termo transtorno usado para evitar os problemas ainda
maiores inerentes ao uso de termos como enfermidade e doena. Transtorno
no um termo exato mas empregado aqui para implicar a existncia de um
conjunto de sintomas clinicamente identificveis ou comportamento associado na
maioria dos casos a sofrimento e a interferncia nas funes pessoais. O desvio ou
conflito social por si ss, sem disfuno pessoal, no devem ser includos no
transtorno mental conforme aqui definido (WHO, 1992).

27
O termo transtorno mental pode abranger enfermidade mental, retardamento mental
(tambm conhecido como invalidez mental e incapacidade intelectual), transtornos de
personalidade e dependncia de substncias. Nem todos consideram todas essas
categorias como transtornos mentais; no entanto, muitas questes legislativas que
pertencem a condies como a esquizofrenia e a depresso bipolar se aplicam
igualmente a outras condies como retardamento mental e, conseqentemente,
prefere-se uma definio ampla.

Pessoas com retardamento mental esto geralmente expostas mesma discriminao e


abuso que as pessoas com enfermidade mental grave, e as protees legais necessrias
so geralmente as mesmas para ambos os grupos. Entretanto, existem diferenas
importantes entre os dois grupos; um exemplo com relao capacidade de curto ou
longo prazo para consentir. Os pases, portanto, devem decidir se necessrio uma
nica lei ou leis distintas. Se o retardamento mental for includo na legislao de
sade mental, importante que sejam includas salvaguardas suficientes para garantir
que o retardamento mental no seja considerado sinnimo de outros transtornos
mentais. Um lei nica pode ser particularmente relevante para aqueles pases que
provavelmente no so capazes de elaborar e promulgar dois conjuntos distintos de
leis devido, por exemplo, a restries de recursos. Essa opo foi utilizada na frica
do Sul. Entretanto, embora tanto a enfermidade mental como o retardamento mental
fossem abrangidos na mesma legislao de sade mental, sees relevantes
especificavam onde apenas uma ou o outro eram implicados. Muitas jurisdies
(como a ndia) excluem especificamente o retardamento mental do escopo da
legislao de sade mental, mas a contemplam em legislao distinta.

A incluso do transtorno de personalidade na definio de transtorno mental uma


questo igualmente complexa. Os transtornos de personalidade so considerados
como parte do espectro dos transtornos mentais em um nvel clnico, conforme mostra
sua incluso em sistemas classificatrios como o ICD-10 (WHO, 1992) e o DSM-IV
(American Psychiatric Association, 1994). Entretanto, existem dvidas acerca da
validade e confiabilidade do diagnstico de muitos subtipos de transtornos de
personalidade. As questes dizem respeito, sobretudo, ao grau em que os transtornos
de personalidade so suscetveis de tratamento. Conquanto ainda haja poucas
modalidades de tratamento bem validadas e amplamente aceitas para a maior parte
dos tipos de transtornos de personalidade, existem dados crescentes de que muitos
desses transtornos so, de fato, passveis de tratamento (Livesley, 2001; Sperry,
2003). Se uma determinada condio no reage ao tratamento, ou se no h nenhum
tratamento disponvel, difcil justificar a admisso involuntria de pessoas com essa
condio a um estabelecimento de sade mental. Entretanto, observa-se que a
legislao de muitos pases d margem custdia protetora para pessoas com graves
transtornos que no so sensveis aos tratamentos disponveis, embora muitos possam
argumentar que este no deve ser o propsito da legislao de sade mental.

Outro risco de incluir os transtornos de personalidade na legislao de sade mental


que em muitos pases tem-se usado o diagnstico de transtorno de personalidade
contra grupos vulnerveis, principalmente contra mulheres jovens, sempre que estas
no se conformam com as normas sociais, culturais, morais e religiosas dominantes.
Dissidentes polticos e minorias tambm so passveis de serem diagnosticados como
portadores de um transtorno de personalidade quando assumem posies contrrias s
normas locais.

28
Se os transtornos de personalidade forem includos na legislao, os pases precisaro
incorporar considerveis dispositivos legais para prevenir o seu mau uso. Este Livro
de Recursos no defende uma abordagem particular no sentido de incluir ou de excluir
os transtornos de personalidade. Os pases devem abordar a questo levando em conta
a estrutura nica e as tradies de seus sistemas legais e de ateno sade.

Outra questo passvel de debate se a dependncia de substncias deve ou no ser


includa como um transtorno mental. Conquanto a dependncia de substncias
tambm esteja includa na maioria dos sistemas classificatrios internacionais de
sade mental como o ICD10 (WHO, 1992), muitos pases excluem especificamente
esse transtorno da legislao de sade mental. A Lei de Sade Mental da Inglaterra e
Pas de Gales de 1983, por exemplo, possibilita que uma pessoa seja excluda de seu
escopo por motivos apenas de promiscuidade ou outra conduta moral, desvio sexual
ou dependncia de lcool ou drogas (itlicos acrescentados). A experincia clnica
indica que pessoas que abusam do lcool e das drogas no so, em geral, bons
candidatos para admisso e tratamento involuntrios, e que outras leis podem ser
necessrias para lidar efetivamente com esse grupo de pessoas.

Exemplo de definies

Encontram-se abaixo exemplos de definies de transtorno mental utilizadas na


legislao de dois pases diferentes, e elas refletem parte das dificuldades de definio
do termo.

Ilhas Maurcio: Transtorno mental significa uma ocorrncia importante de


transtorno mental ou comportamento demonstrada por sintomas que indicam uma
perturbao do funcionamento mental, incluindo sintomas de uma perturbao do
raciocnio, temperamento, volio, percepo, orientao ou memria que esto
presentes a ponto de serem considerados patolgicos.

(Lei de Ateno Sade Mental, Lei 24 de 1998, Ilhas Maurcio)

Jamaica: Transtorno mental significa (a) um transtorno substancial do raciocnio,


percepo, orientao ou memria que no geral prejudica o comportamento, juzo,
capacidade de reconhecer a realidade ou a aptido para atender as demandas da vida e
que deixam a pessoa mentalmente insana ou (b) retardamento mental em que tal
condio est associada a comportamento anormalmente agressivo ou gravemente
irresponsvel.

(Lei de Sade Mental de 1997, Jamaica)

Os Princpios ASM utilizam o termo enfermidade mental mas no o definem. Em


lugar disso, fornecem diretrizes sobre como uma enfermidade mental pode e no pode
ser determinada. Entre essas se incluem:

29
Uma determinao de enfermidade mental no pode nunca se dar na base de status
poltico, econmico ou social ou filiao a um grupo cultural, racial ou religioso ou
por nenhum outro motivo no diretamente relevante ao status de sade mental.
Conflito familiar ou profissional, ou no-conformidade com valores morais,
sociais, culturais ou polticos ou convices religiosas em vigor na comunidade da
pessoa no devem nunca ser um fator determinante no diagnstico de enfermidade
mental.
Um histrico de tratamento ou hospitalizao como paciente no justifica em si
mesmo nenhuma determinao presente ou futura de enfermidade mental.
Nenhuma pessoa ou entidade devem classificar uma pessoa como tendo, ou de
outro modo sugerir que uma pessoa tenha, uma enfermidade mental, exceto para
fins diretamente relacionados a enfermidade mental ou a conseqncia de
enfermidade mental.
A determinao de que uma pessoa tem enfermidade mental deve ser feita em
conformidade com normas mdicas internacionalmente aceitas.

3.2 Deficincia mental

Uma alternativa a transtorno mental o conceito de deficincia mental. A


International Classification of Functioning, Disability and Health (ICIDH-2) (WHO,
2001d) define deficincia como um termo guarda-chuva para debilidades, limitaes
de atividade e restries na participao. Denota os aspectos negativos na interao
entre um indivduo (com uma condio de sade) e fatores contextuais desse
indivduo (fatores ambientais e pessoais).

Deficincia mental no sinnimo de transtorno mental, mas inclui pessoas com


transtorno mental. Pessoas que se recuperaram de um transtorno mental podem
continuar a ter deficincias e muitas pessoas com transtorno mental em curso tambm
tm deficincia devido ao transtorno. Deficincia , em alguns casos, um sinal
intrnseco de uma enfermidade ou sndrome especficas (alguns transtornos mentais,
por exemplo, precisam da presena de debilidade funcional para que o diagnstico
seja feito) e, em outros, conseqncia dessa enfermidade ou sndrome (Bertolote &
Sartorius, 1996).

Uma das vantagens de empregar o termo deficincia mental que o conceito de


deficincia se refere diretamente a percepes imediatas que as pessoas tm de suas
vidas, seu ambiente e suas necessidades e limitaes (Bertolote & Sartorius, 1996), e
que os profissionais de fora do setor da sade entendem com mais facilidade esse
conceito. Uma desvantagem bvia do termo seu carter amplo, o que inclui muito
mais pessoas no escopo da legislao de sade mental do que aconteceria com termos
mais restritivos como transtorno mental ou enfermidade mental. Alm disso, o
termo deficincia mental impopular entre alguns usurios de servios de sade
mental que preferem o uso do termo deficincia psicossocial. Eles acreditam que a
deficincia psiquitrica ou mental pertence esfera mdica, e por isso tendem a
preferir uma ntida separao entre enfermidade e deficincia.

30
3.3 Incapacidade mental

Outra alternativa na definio de um grupo-alvo o conceito de incapacidade


mental. Nesse caso, as decises se baseiam na capacidade do indivduo, conforme
determinada pelo quadro de mdicos e de outros profissionais, de compreender a
natureza da questo em pauta (por exemplo, com respeito ao tratamento ou admisso),
avaliar os benefcios dessa questo, fazer uma opo e comunic-la. Incapacidade
mental um conceito mais estreito que transtorno mental. O uso desse termo pode
ser vantajoso em leis que objetivam essencialmente aspectos da admisso e do
tratamento de sade mental. Entretanto, o alcance menor desse termo pode no ser
apropriado em leis que abrangem uma ampla gama de questes de sade mental, j
que isso excluiria a maioria dos usurios de servios de sade mental do escopo de
direitos importantes como o acesso ateno, direitos e condies nos
estabelecimentos de ateno sade mental, confidencialidade e acesso informao.

Um mrito dessa opo que ele no torna intercambiveis os termos transtorno


mental e incapacidade mental. Aceita-se a amplitude e gravidade dos transtornos
mentais, mas a falta de capacidade tem de ser explicitamente definida antes que se
permita que a lei intervenha na vida da pessoa. Existe um risco, porm, de que, se a
interpretao judicial dessa formulao no for suficientemente rigorosa, seja possvel
presumir incapacidade quando apenas o transtorno mental foi estabelecido. Para
compensar essa conseqncia, pode-se afirmar expressamente no estatuto que a
incapacidade no deve ser presumida a partir de prova de transtorno mental, e que a
incapacidade deve ser estabelecida de forma independente.

Exemplo de definies

A Lei de Consentimento na Ateno Sade de Ontario (Canad) afirma: uma


pessoa capaz com relao a tratamento, admisso a um estabelecimento de ateno
ou a um servio de assistncia pessoal se a pessoa capaz de compreender as
informaes que so relevantes a uma tomada de deciso sobre o tratamento,
admisso ou servio de assistncia pessoal, conforme possa ser o caso, e capaz de
considerar as conseqncias razoavelmente previsveis de uma deciso ou falta de
deciso.

(Lei de Consentimento Ateno Sade de1996 Ontario, Canad)

3.4 Insanidade mental


Algumas jurisdies empregam o termo legal insanidade mental como uma
alternativa a transtorno mental. o caso da Conveno Europia para a Proteo
dos Direitos Humanos e Liberdades Fundamentais (1950). Presume-se que todas as
pessoas sejam mentalmente sadias at prova em contrrio. Insanidade mental
definida como a ausncia de sanidade mental, o que, naturalmente, corre o risco da
circularidade. O conceito de insanidade mental se aproxima, mas no o mesmo
que o conceito de incapacidade mental. No existe equivalente clnico de
insanidade mental e, em muitos casos, insanidade mental incluir condies no
necessariamente imputveis a transtornos mentais. De acordo com o Tribunal
Europeu, devido fluidez do emprego do termo, ele no deve ter uma interpretao
definitiva (Gostin, 2000).

31
Tabela 1 Comparao de definies de m sade mental
<Termo Enfermidade Mental Transtorno Mental Deficincia Mental Incapacidade Mental Insanidade Mental
1. Escopo Muito estreito Estreito Amplo Extremamente estreito Varivel, mas com
tendncia a ser amplo
2. Bem definido Compatvel com os sistemas Escopo amplo do termo, Definido e entendido de Fluidez da
Vantagens Em uso comum e de classificao mdica til para proteo modo similar pelas definio pode ser
por isso Fcil de operacionalizar positiva de direitos por disciplinas mdicas e alguma vantagem
compreendido por garantir que todas as legais quando interpretado
todos os pessoas com a No identifica nos melhores
interessados deficincia, seja qual for transtorno/enfermidade interesses da pessoa
(embora a gravidade, sejam mental com
ocasionalmente includas incompetncia
com significados Mais prximo da Foco estreito, garante
diferentes) percepo dos maior proteo a
consumidores acerca pacientes quando os
dos efeitos dos direitos esto sendo
problemas de sade retirados pela excluso
mental sobre suas vidas de todos que no
aqueles com o
transtorno/enfermidade
mental mais grave
3. Refora o modelo Inclui uma srie de No bem definido Escopo estreito do termo Um conceito legal,
Desvantag mdico condies, desde a mais Escopo amplo do termo limita sua utilidade para no equivalente a
ens benigna at a extremamente implica que muitas promoo positiva de categorias mdicas
grave; isto pode ser uma pessoas possam ser direitos de pessoas com especficas
limitao em situaes em includas dentro do transtornos mentais Risco de abuso
que o objetivo restringir a escopo da admisso e Tende a prejudicar
aplicao apenas s tratamento involuntrios o dilogo entre as
condies de sade mental disciplinas mdicas
mais graves e legais
Inclui uma srie de
condies, algumas das quais
podem no ser o foco da
legislao de sade mental,
como, por exemplo,
retardamento mental

32
Em resumo, os pases precisam decidir entre uma definio mais ampla ou mais estreita
dos beneficirios ou grupo-alvo da legislao. complicado escolher entre uma definio
mais ampla e uma definio estreita. Se a legislao de sade mental abranger meramente
a ateno e tratamento, a maioria dos usurios da sade mental, defensores e ativistas
dos direitos humanos preferir uma definio mais estreita. Por outro lado, se essa
legislao estiver voltada a proteger uma gama ampla de direitos de pessoas com
problemas de sade mental e incluir, por exemplo, clusulas antidiscriminao e proteo
contra o abuso, uma definio mais abrangente dos problemas de sade mental parecer
prefervel.

Outra abordagem pode ser a de usar uma definio mais ampla em disposies da lei que
criam habilitao para servios e direitos. Uma definio mais estreita poderia ento ser
usada em sees que controlam o processo de admisso e tratamento involuntrios.
Entretanto, isso pode ser complicado demais para muitos pases em que uma legislao
simples e direta tenda a conquistar preferncia no legislativo e nos tribunais. Em tais
casos, as escolhas tero de ser feitas em um sentido ou no outro, levando em conta as
consideraes acima.

Uma vez que um determinado termo tenha sido escolhido e definido, importante que ele
seja usado de modo consistente ao longo da lei e no de modo intercambivel com outros
termos de significado similar, j que isto pode gerar confuso na interpretao da lei.

3.5 Definies de outros termos

Os documentos legislativos utilizam uma multiplicidade de termos tcnicos, que podem


ter diferentes sentidos contextuais em diferentes situaes e pases. Para eliminar toda
ambigidade e ajudar na interpretao da legislao, esses termos devem ser definidos
com preciso no documento legislativo. Alguns exemplos tirados de Leis de Sade
Mental de dois pases so apresentados abaixo.

Exemplos de definies

Paquisto
Paciente significa uma pessoa que est sob tratamento e ateno.

Estabelecimento psiquitrico significa um hospital, pavilho, clnica, casa de sade,


instituio de ateno-dia, centro de reabilitao, seja no setor pblico ou no setor
privado, envolvido na ateno a pessoas com transtornos mentais.

Lugar de segurana significa um estabelecimento de sade, estabelecimento psiquitrico


operado pelo governo ou residncia ou qualquer parente conveniente que esteja disposto
a acolher temporariamente o paciente.

(Ordinance No VIII of 2001, Pakistan)

33
Zimbbue
Paciente significa uma pessoa (a) que tem transtorno mental ou intelectualmente
deficiente; ou (b) em relao qual procedimentos contidos nesta Lei so considerados
necessrios para determinar se ele tem transtorno mental ou intelectualmente deficiente.

Instituio significa qualquer hospital mental que o Ministro, mediante notificao no


Dirio Oficial, tenha declarado como instituio para os objetivos desta Lei.

Ordem de recepo significa uma ordem emitida por um magistrado nos termos da seo
oito ou vinte e seis para a remoo de um paciente para, e sua recepo e deteno em,
uma instituio ou em ateno individual.

(Lei de Sade Mental de 1996, Zimbbue)

Os exemplos acima revelam a disparidade existente no nvel de especificidade das


definies para um termo. s vezes as definies tambm fazem referncia a outros
documentos legislativos do pas. Em ltima anlise, as definies precisas desses termos
dependem dos contextos sociais, culturais, mdicos e legais locais. Mais uma vez,
importante que o termo que tenha sido adotado e definido seja usado de modo consistente
ao longo da lei de forma a evitar confuso na interpretao dessa lei.

Definio de m sade mental e outros termos chaves

A legislao pode empregar uma definio mais ampla ao lidar com direitos e uma
definio mais estrita ao considerar a admisso e o tratamento involuntrios.
Os pases podem preferir incluir ou excluir pessoas com retardamento mental nas/das
disposies essenciais da legislao de sade mental. importante, porm, ter em
mente que as pessoas com retardamento mental podem sofrer e s vezes tambm
sofrem de transtorno mental. Muitos dos direitos que exigem reforo mediante
legislao so os mesmos para pessoas com retardamento mental e pessoas com
outros transtornos mentais.
A legislao deve garantir que no se presumam transtornos mentais com base:
(i) em condio poltica, econmica ou social, ou filiao a um grupo cultural, racial
ou religioso, por outra razo qualquer no diretamente relevante condio de
sade mental;
(ii) em conflito familiar ou profissional ou no conformidade com valores morais,
sociais, culturais ou polticos ou convices religiosas em vigor na comunidade
da pessoa;
(iii) em meros antecedentes de tratamento ou hospitalizao.
A legislao deve definir com preciso todos os termos tcnicos utilizados a fim de
eliminar toda ambigidade e ajudar na interpretao da lei.
Uma vez escolhido e definido um determinado termo, importante que ele seja
utilizado de modo consistente ao longo da lei e no de maneira intercambivel com
outros termos de significado similar.

34
4. Acesso ateno sade mental
A legislao pode desempenhar um papel importante na melhoria do acesso ateno
sade mental (ver tambm o Captulo 1, subseo 3.5). Melhoria do acesso significa
aumento na disponibilidade dos servios, melhoria da acessibilidade financeira e
geogrfica e fornecimento de servios que sejam aceitveis e de qualidade adequada. Esta
seo discute um marco para tratar essas questes com vistas a reduzir as barreiras ao
acesso em muitos pases.

Princpios ASM: Acesso ateno sade mental

Os princpios 1 (Liberdades Fundamentais e Direitos Bsicos) e 8 (Normas de Ateno)


dos Princpios ASM esto voltados ao acesso ateno de alta qualidade. O princpio 1
estabelece o direito de todas as pessoas melhor ateno disponvel em sade mental
como parte do sistema de ateno sade e de assistncia social. O princpio 8 estabelece
o direito de receber ateno sade mental que seja apropriada s necessidades da pessoa
e proteja essa pessoa contra danos.

4.1 Recursos financeiros para a ateno sade mental

Em alguns marcos legislativos ou pases, pode ser vivel incluir disposies especficas
para os recursos e financiamento dos servios de sade mental. Onde isso for possvel,
aconselhvel indicar onde os recursos devem ser gastos, viabilizando com isso a
destinao adequada em reas como a ateno sade mental comunitria e programas
de preveno e promoo.

A maior parte da legislao de sade mental no trata diretamente dos recursos


financeiros. Isso deixado para os domnios do oramento e da poltica. Contudo, isso
no significa que a legislao no possa influenciar diretamente as alocaes financeiras.

Exemplos de quatro maneiras pelas quais a legislao pode dirigir o financiamento so a


estipulao da necessidade de:

Igualdade com a sade fsica Em muitos pases, a sade mental fica atrs da sade
fsica em termos de padres de ateno. possvel legislao declarar que as
pessoas com transtornos mentais devam ser tratadas na base de igualdade com as
pessoas com problemas de sade fsica. Uma lei pode determinar, por exemplo, que
as pessoas com transtornos de sade mental tenham o direito de receber tratamento da
mesma qualidade e padres recebidos por indivduos em outros tipos de tratamentos
mdicos. Sem mencionar diretamente as finanas, essa determinao aparentemente
simples e incua pode servir para forar as autoridades a alocarem recursos adicionais
para a sade mental a fim de atender a exigncia legislativa de igualdade nos nveis de
ateno com a sade fsica. Do mesmo modo, na ateno do setor privado, seguindo a
formulao legislativa acima, as companhias de seguro-sade podem ser requisitadas
a aplicar princpios de financiamento equitativo para pessoas com problemas de sade
mental e de sade fsica. Isso no ocorre atualmente em muitos pases.

35
Financiamento adicional Uma exigncia de servio estabelecida pela legislao
gera a obrigao legal de sua realizao.(Onde a legislao estabelece uma exigncia
de servio, existe uma obrigao legal para que esta seja realizada). Se uma lei
especifica, por exemplo, que pessoas com transtornos mentais agudos que buscam
ateno voluntria devam ser tratadas em um hospital geral, o estado deve garantir
que isso ocorra. Do mesmo modo, se um determinado direito na legislao afeta uma
instituio de sade pblica (por exemplo, o direito privacidade), cabe s autoridade
o nus de garantir que a necessria infra-estrutura e recursos estejam disponveis para
colocar esse direito em vigor.

Redirecionamento de recursos A legislao pode determinar uma maneira diferente


de fornecer ateno sade mental a partir da norma ou estatuto legal em vigor.
Embora uma legislao anterior, por exemplo, possa ter ordenado que a maioria das
pessoas receba ateno em instituies psiquitricas, uma nova lei pode afirmar que a
maioria deva receber ateno sade mental no mbito de suas comunidades locais.
Sem fazer nenhuma declarao financeira como tal, a legislao implica que deve
ocorrer um desvio financeiro dos hospitais para a comunidade.

Financiamento de rgos estatutrios Quando a legislao estabelece que seja


criada uma estrutura como um conselho de reviso de sade mental [mental health
review board] ou um tribunal de reviso, isto se torna estatutrio e as autoridades
devem estabelecer tal rgo. Entretanto, antes que essa legislao seja promulgada, o
ministrio competente deve garantir, pelos mecanismos aplicveis em seu pas, que
haja financiamento adicional disponvel para os rgos de reviso. Se isto no for
acordado, as autoridades correm o risco de ter de alocar fundos exclusivos aos
servios de sade mental para o estabelecimento da estrutura estatutria, com isso
prejudicando a prestao do servio de sade mental.

Dessa forma, fcil entender por que os legisladores so cautelosos com cada clusula da
legislao e suas potenciais implicaes financeiras antes de converter um projeto em lei.

4.2 Sade mental na ateno bsica

Em consonncia com o princpio de que os benefcios da sade mental devem ser


colocados em p de igualdade com os benefcios da sade em geral, os pases podem
formular legislao que assegure a insero de intervenes de sade mental na ateno
bsica. Em pases de baixa renda com escassez aguda de profissionais de sade mental, a
prestao de servios de sade mental por meio da ateno sade em geral a estratgia
mais vivel para melhorar o acesso de populaes sub-atendidas ateno sade
mental. A ateno integrada tambm pode ajudar a reduzir o estigma associado busca
de ajuda de servios de sade estruturados verticalmente, com isso melhorando
adicionalmente a acessibilidade.

36
Est claro, porm, que a legislao por si s no colocar em vigor as disposies a
menos que a necessria infra-estrutura e pessoal estejam preparados e instalados. O
pessoal, por exemplo, precisa ser capacitado para lidar com transtornos mentais e deve-se
ter disponibilidade de medicamentos.

Exemplo: Sade mental na ateno bsica

A Lei Albanesa de Sade Mental (1991) determina:

Artigo 5: A ateno sade mental para pessoas com transtornos mentais prestada por
servios de ateno psicossocial, o servio de ateno bsica sade atravs do mdico
da famlia e, em particular, pelo servio mdico psiquitrico que inclui tratamento de
emergncia, servio ambulatorial, ateno hospitalar, casas de reabilitao, ateno
comunitria sade, servios psicossociais por meio de psico-socilogo e assistente
social. (Itlicos adicionados)

(Lei de Sade Mental de 1991, Albnia)

4.3 Alocao de recursos para populaes sub-atendidas

Nos pases, existem disparidades na prestao de servios. Essas disparidades podem ser
geogrficas (pessoas em certas reas podem dispor de pouco acesso aos servios de sade
mental) ou podem ser segmentais (certas populaes como os grupos minoritrios na
sociedade podem ter acesso reduzido a servios de sade mental culturalmente
apropriados). A legislao pode ajudar a reduzir essas disparidades definindo critrios
para distribuio de servios com base em necessidades. (A seo 17 abaixo aborda como
a legislao pode ser utilizada para beneficiar menores, mulheres, minorias e refugiados.)
As leis tambm podem simplesmente estatuir que a ateno sade mental deva ser
fornecida de maneira eqitativa (ver box sobre Objetivos na lei sul-africana de ateno
sade mental na seo 2 acima).

4.4 Acesso a medicamentos e intervenes psicossociais

Drogas psicotrpicas so cruciais para o tratamento de certos transtornos mentais e


desempenham um papel importante na preveno secundria. Entretanto, mesmo as
drogas psicotrpicas bsicas muitas vezes no se encontram disponveis em muitos
pases. A ao legislativa pode ajudar a melhorar a disponibilidade de drogas ao nvel da
ateno bsica e secundria. A legislao tambm pode ajudar a melhorar o acesso a
medicamentos em pases onde existem poucos ou nenhum psiquiatra, por exemplo,
permitindo que clnicos gerais e outros mdicos especialistas com a devida capacitao
prescrevam drogas psicotrpicas.

O suprimento de drogas um problema em muitos pases em desenvolvimento e se


relaciona a muitas condies. No entanto, a legislao pode garantir que a medicao
psiquitrica esteja pelo menos to disponvel e acessvel quanto a medicao para outras
condies mdicas. Para tanto, ela pode incluir uma clusula sobre igualdade com a

37
sade fsica (descrita acima) e/ou determinar especificamente que seja feita proviso
adequada para medicao psiquitrica na lista de drogas essenciais de um pas, como foi
feito no Brasil (Ordem de Servio No 1.077, 2001).

A medicao por si s no suficiente no tratamento da maioria dos transtornos mentais.


Outras intervenes psicossociais como aconselhamento, psicoterapias especficas e
reabilitao vocacional so igualmente importantes para melhorar a sade mental. A
melhoria do acesso a tais intervenes requer iniciativas polticas bem como ao
legislativa. Na Tunsia, por exemplo, a lei afirma: Toda pessoa afetada por um
transtorno mental ter o direito ateno mdica e tratamento fsico apropriados bem
como, na medida do possvel, a instruo, treinamento e reabilitao que a ajudem a
desenvolver suas capacidades e habilidades. (Lei de Sade Mental, 1992, Tunsia).

4.5 Acesso a seguro-sade e outros seguros

Em muitos pases, os indivduos necessitam de seguro-sade para obter ateno sade.


A legislao em tais pases deve conter disposies para evitar a discriminao contra
pessoas com transtornos mentais na obteno, junto a fornecedores pblicos e privados,
de seguro-sade adequado para ateno e tratamento de problemas de sade fsica e
mental. Nos Estados Unidos, a Lei de Paridade de Sade Mental (1996) evita que os
seguradores de sade faam discriminao em suas demarcaes de limites anuais aos
benefcios de sade mental em comparao com os benefcios para reparao de afeces
fsicas (ver tambm subseo 4.1 acima e comentrios sobre equiparao com a sade
fsica).

A tendncia recente das companhias de seguro-sade a de negar cobertura com base no


perfil gentico do paciente. O Artigo 6 da Declarao Universal sobre o Genoma
Humano e os Direitos Humanos dispe que Ningum ser submetido a discriminao
com base em caractersticas genticas que esteja voltada a infringir ou que tenha o efeito
de infringir direitos humanos, liberdades fundamentais e a dignidade humana.

Para impugnar tais prticas, o Congresso dos Estados Unidos, por exemplo, promulgou a
Lei sobre Transferncia e Responsabilidade para Seguros de Sade ) em 1996, que
probe as seguradoras de recusar cobertura de seguro-sade a interessados com base em
testes genticos que demonstrem uma predisposio a desenvolver certos transtornos
mentais ou fsicos.

Em alguns pases, as pessoas com transtornos mentais encontram dificuldade para obter
seguro do tipo proteo renda ou hipoteca. Como no caso do seguro mdico, tal
discriminao pode exigir proteo pela lei.

4.6 Promoo da ateno comunitria e da desinstitucionalizao

A legislao desempenha um papel principal na promoo da ateno de base


comunitria para transtornos mentais e reduo de admisses involuntrias a
estabelecimentos de sade mental particularmente admisses de longa permanncia em

38
instituies de sade mental. A legislao pode colocar em operao o princpio da
alternativa menos restritiva (fornecimento de tratamento em condies e de maneira
que seja menos invasiva mas capaz de atender as necessidades de tratamento).

A legislao pode exigir que a admisso ao hospital apenas seja permitida se for possvel
demonstrar que as opes de tratamento de base comunitria no so viveis ou
fracassaram. J em 1978, por exemplo, a Itlia legislava que a proposta de
tratamento de sade compulsrio pode contemplar a hospitalizao somente se os
transtornos mentais forem tais que exijam urgente interveno teraputica, se essas
intervenes no forem aceitas pelo paciente e se no houver as condies e as
circunstncias para tomar medidas de ateno sade imediatas e oportunas fora do
hospital (itlicos adicionados) (Tratamentos Voluntrios e Compulsrios, Lei No. 180,
1978, Itlia).

Vinte anos mais tarde, e referindo-se no s s admisses compulsrias, a lei em Portugal


estatua: O fornecimento de ateno sade mental empreendido primeiramente ao
nvel da comunidade, de forma a evitar o deslocamento de pacientes de seu ambiente
familiar e facilitar sua reabilitao e integrao social (Lei de Sade Mental 36, 1998,
Portugal).

A lei no Brasil afirma simplesmente que uma pessoa tem o direito de ser tratada,
preferencialmente em estabelecimentos de sade mental comunitria (Lei de Sade
Mental No. 10.216, 2001, Brasil), enquanto no Rio Negro (Argentina) a lei afirma que A
hospitalizao deve ser um ltimo recurso, aps esgotadas todas as demais opes de
tratamento Em todos os casos, a durao da estadia deve ser a mais curta possvel.
Referindo-se a pacientes anteriormente hospitalizados, essa lei afirma que a recuperao
da dignidade e respeito pelos pacientes com transtornos mentais, traduzida em sua
reintegrao comunidade, o objetivo ltimo desta lei e de todas as aes por ela
prescritas. (Lei de Promoo da Ateno Sade e Servios Sociais para Pessoas com
Enfermidade Mental 2440, 1991 Rio Negro, Argentina.). Semelhante disposio exige
que as autoridades de sade responsveis pelos servios de sade mental instituam uma
classe de estabelecimentos de base comunitria de qualidade adequada e acessvel a
pessoas com transtornos mentais. Se isso no for feito, haver o recurso a um tribunal de
justia.

Dessa forma, a legislao de sade mental pode promover o desenvolvimento de


estabelecimentos de tratamento de base comunitria em pases ou reas onde estes sejam
poucos ou inexistentes. Diversos pases estipulam quais servios comunitrios devem ser
disponibilizados. Na Jamaica, por exemplo, a lei afirma que Os servios de sade mental
comunitrios devem empreender o fornecimento de:
a) servios em clnicas psiquitricas ambulatoriais, em centros de sade e em hospitais
gerais;
b) servios de reabilitao para pessoas aps alta de um estabelecimento psiquitrico;
c) ateno e apoio domstico supervisionado para pessoas com transtornos mentais; e
d) servios para a promoo da sade mental (Lei de Sade Mental, 1997, Jamaica).

39
Outro meio de promover a ateno e reabilitao de base comunitria dispor de leis que
probam admisses involuntrias por perodos maiores do que o absolutamente necessrio
nas circunstncias (ver subseo 8.3 abaixo). Em algumas circunstncias muito
excepcionais pode ser necessrio continuar as admisses involuntrias por perodos mais
longos do que o normalmente requerido, mas nesse caso preciso estar conclusivamente
demonstrado que as condies originais que levaram admisso involuntria ainda so
evidentes. A ausncia de instalaes de convalescena no podem, em geral, constituir
justificativa adequada para a continuidade da admisso involuntria. Os servios de
convalescena e reabilitao so uma parte integrante da ateno e tratamento da sade
mental e, conseqentemente, importante que a legislao inclua clusulas para o
desenvolvimento desses servios como parte da promoo do acesso ateno.

Acesso ateno sade mental: Questes Centrais

Melhorar o acesso ateno sade mental uma funo importante da legislao. Isso
implica aumentar a disponibilidade de servios, melhorar a acessibilidade financeira e
geogrfica e fornecer servios aceitveis e de qualidade adequada.
Em certos pases pode ser possvel incluir clusulas especficas para a dotao de recursos e
financiamento de servios de sade mental. Onde for possvel, aconselhvel indicar onde
devem ser gastos os recursos, com isso possibilitando o adequado suprimento em reas como
ateno sade mental comunitria e programas de preveno e promoo.
A maioria das legislaes de sade mental no lida diretamente com o financiamento. Mesmo
assim, as leis podem influenciar a alocao de recursos; um exemplo a incluso de uma
clusula relativa necessidade de equiparao com a sade fsica; especificar novos
requisitos de servio que podem necessitar de financiamento adicional ou do
redirecionamento dos recursos existentes; e/ou estatuir a necessidade de criao de conselhos
ou tribunais de reviso de sade mental.
A legislao pode promover a introduo de intervenes de sade mental em contextos de
ateno bsica sade, com isso melhorando o acesso ateno para populaes sub-
atendidas e reduzindo o estigma associado aos transtornos mentais.
Ao definir critrios para alocao de servios com base em necessidades, a lei de sade
mental pode ajudar a reduzir as disparidades geogrficas e segmentais na prestao do
servio.
A legislao tambm pode melhorar o acesso a drogas psicotrpicas mediante, por exemplo:
incluso de uma disposio relativa equiparao com a sade fsica; afirmao especfica de
que devem ser estabelecidas provises adequadas para medicamentos psiquitricos na lista de
drogas essenciais para o pas; e permisso para que clnicos gerais e outros mdicos
especialistas devidamente capacitados prescrevam esses medicamentos.
A lei de sade mental tambm deve promover o acesso a intervenes psicossociais como
aconselhamento, diferentes psicoterapias e reabilitao vocacional.
Servios de convalescena e reabilitao constituem parte integrante da ateno e tratamento
de sade mental e, por isso, importante que a legislao inclua clusulas para o
desenvolvimento de tais servios como parte da promoo do acesso ateno.
Em pases que possuem esquemas de seguro-sade pblicos ou privados, a legislao deve
garantir que as pessoas com transtornos mentais sejam capazes de obter cobertura adequada
para o tratamento tanto de condies mentais como de condies fsicas.
Ao colocar em prtica o princpio da alternativa menos restritiva, a legislao pode
promover a ateno de base comunitria para transtornos mentais e reduzir as admisses
involuntrias a estabelecimentos de sade mental, particularmente admisses de longa
permanncia em instituies mentais.

40
5. Direitos dos usurios de servios de sade mental
Esta seo discute direitos importantes dos usurios de servios de sade mental que
devem ser protegidos formalmente pela legislao. Alguns desses direitos (por exemplo,
a confidencialidade) no so especficos a usurios dos servios de sade mental;
aplicam-se igualmente a usurios de outros servios de sade. Entretanto, pessoas com
transtornos mentais podem requerer proteo especial e adicional devido a uma histria
de abusos de direitos humanos, estigma e discriminao e, s vezes, devido s
peculiaridades dos transtornos mentais. Pessoas com transtornos mentais s vezes so
tratadas como no pessoas, do modo como as crianas ou pior, os animais so
tratadas. Freqentemente se considera que elas carecem da capacidade de tomar decises
adultas, em total desrespeito a seus sentimentos e dignidade humana.

Os direitos do usurio discutidos a seguir aplicam-se igualmente a usurios de todos os


tipos de servios de sade mental. Vrias leis de sade mental especificam os direitos das
pessoas com transtornos mentais (por exemplo, do Brasil, Litunia, Portugal, Federao
Russa, frica do Sul, da ex-Repblica Iugoslava da Macednia e muitos outros). Nesta
seo, alguns dos direitos mais importantes, embora evidentemente no todos, so
destacados e discutidos.

5.1 Confidencialidade

Princpios ASM: Confidencialidade

O direito de confidencialidade das informaes relativas a todas as pessoas a quem se


aplicam os presentes Princpios ser respeitado.

(Princpio 6, Princpios ASM)

Pessoas com transtornos mentais tm o direito de confidencialidade das informaes


sobre si mesmas e suas enfermidades e tratamento; tais informaes no devem ser
reveladas a terceiros sem seu consentimento.
Os profissionais de sade mental so pautados por cdigos profissionais de conduta que
geralmente incluem regras para a confidencialidade. Todos os profissionais envolvidos na
ateno a pessoas com transtornos mentais tm o dever de prevenir qualquer violao de
confidencialidade. importante que todos os membros da equipe de sade mental
estejam cientes das regras que os obrigam a manter a confidencialidade. Autoridades
encarregadas de estabelecimentos de sade mental tambm devem certificar-se de que
existam processos adequados para salvaguardar a confidencialidade das pessoas com
transtornos mentais. Isto significa ter um sistema efetivo em operao para que somente
indivduos autorizados tenham acesso a anotaes clnicas de pacientes ou outros
mecanismos de registro de dados, como os bancos de dados eletrnicos.

A legislao de sade mental tambm pode proteger a confidencialidade mediante


disposies quanto a sanes e penalidades para violaes de confidencialidade seja por
parte de profissionais ou dos estabelecimentos de sade mental. Sempre que possvel,

41
corretivos que no o processo legal, como educao da pessoa e procedimentos
administrativos apropriados, devem ser usados onde houve desrespeito
confidencialidade dos pacientes. No entanto, em certos casos excepcionais, podem ser
necessrias sanes criminais.

H alguns casos excepcionais em que a confidencialidade pode ser violada. A legislao


pode especificar as circunstncias em que informaes sobre pacientes de sade mental
podem ser liberadas para outras partes sem o consentimento prvio do usurio. Essas
excees podem incluir situaes como emergncias com risco de vida ou se houver
probabilidade de danos a outros. A lei tambm pode desejar cobrir circunstncias como a
preveno de morbidade ou sofrimento significativos. Entretanto, as informaes
reveladas devem-se limitar apenas s exigidas para o propsito em pauta. Alm disso,
quando os tribunais de justia exigirem a liberao de informaes clnicas para
autoridades judiciais, em casos de crime, por exemplo, e as informaes forem
pertinentes ao caso especfico, os profissionais de sade mental sero obrigados a
fornecer as informaes requeridas. Existem outras questes complicadas relativas
necessidade de manter a confidencialidade e necessidade de compartilhar certas
informaes com atendentes primrios, que freqentemente so membros da famlia
(discutidas adiante na seo 6). A legislao pode assegurar que os pacientes e seus
representantes pessoais tenham o direito de pedir reviso judicial de, ou apelao contra,
decises de liberao de informaes.

5.2 Acesso informao


Pessoas com transtornos mentais devem ter um direito estatutrio ao livre e pleno acesso
a seus registros clnicos mantidos por estabelecimentos de sade mental e profissionais de
sade mental. Esse direito protegido por normas gerais de direitos humanos como o
Artigo 19 do PIDCP e os Princpios ASM.

Princpios ASM: Acesso informao

1. Um paciente estar autorizado a ter acesso s informaes relativas aos seus registros de
sade ou pessoais mantidos por um estabelecimento de sade mental. Esse direito pode estar
sujeito a restries a fim de prevenir dano srio sade do paciente e evitar pr em risco a
segurana de outros. Conforme possa dispor a legislao nacional, quaisquer dessas informaes
no fornecidas ao paciente devem, quando isso puder ser feito confidencialmente, ser fornecidas
ao representante pessoal e advogado do paciente. Quando quaisquer informaes forem retidas de
um paciente, o paciente ou, se houver, seu advogado, receber notificao da reteno e das
razes para a mesma e a reteno estar sujeita a reviso judicial.

2. Quaisquer comentrios escritos pelo paciente ou por seu representante pessoal ou advogado
devem, por requisio, ser inseridos no dossi do paciente.

(Princpio 19(1) e (2), Princpios ASM)

42
possvel que em situaes excepcionais a revelao dos registros clnicos de uma
pessoa possa colocar em risco ou provocar srios prejuzos sade mental dessa pessoa.
s vezes, por exemplo, os registros clnicos contm informaes de terceiros, como
parentes ou outros profissionais, sobre um paciente com transtorno mental grave, o qual,
se revelado a esse paciente em um determinado momento pode causar uma recada grave
ou, pior ainda, levar o paciente a infligir dano a si mesmo ou a outros. Dessa forma,
muitas jurisdies concedem aos profissionais o direito (e dever) de reter tais partes dos
registros. Normalmente, a reteno de informaes s pode se dar em uma base
temporria, at o momento em que as pessoas sejam capazes de lidar racionalmente com
as informaes. A legislao pode assegurar que os pacientes e seus representantes
pessoais tenham o direito de pedir reviso judicial de, ou apelar contra, decises de
reteno de informaes.

Os pacientes e seus representantes pessoais tambm podem ter o direito de solicitar que
seus comentrios sejam inseridos nos registros mdicos sem alterar em nenhum sentido
os registros existentes.

A legislao (ou regulamentos) podem definir o procedimento para os pacientes


exercerem seu direito de acesso informao. Isto pode incluir:
o procedimento para inscrever-se para acesso informao;
quem tem permisso para tal inscrio;
o prazo no qual o estabelecimento de sade mental deve tornar tais registros
disponveis aps a recepo da inscrio;
os profissionais que devem analisar os registros antes de serem disponibilizados ao
paciente e/ou seus representantes pessoais e certificar quais partes (se houver) no
devem ser disponibilizadas, e suas razes para isso;
quando apenas registros parciais so fornecidos aos pacientes e/ou seus representantes
pessoais, as razes para no fornecer o registro completo devem ser-lhes transmitidas;
definir as circunstncias excepcionais em que o acesso informao pode ser negado.
Tambm importante que os estabelecimentos de sade tenham um membro do pessoal
disponvel para examinar e explicar as informaes contidas no arquivo ou registro do
paciente e/ou representante legal.

5.3 Direitos e condies nos estabelecimentos de sade mental

Pessoas com transtornos mentais que residem em estabelecimentos de sade mental esto
freqentemente sujeitas a precrias condies de vida, como falta de roupas ou roupas
inadequadas, condies sanitrias e higinicas deficientes, comida insuficiente e de m
qualidade, falta de privacidade, sendo obrigadas a trabalhar ou submetidas a abuso fsico,
mental e sexual por parte de outros pacientes e de funcionrios (ver Captulo 1, subseo
3.2). Tais condies violam normas internacionalmente acordadas sobre direitos e
condies em estabelecimentos de sade mental.

43
Princpios ASM: Direitos e condies em estabelecimentos de sade
mental
1. Todo paciente em um estabelecimento de sade mental deve, em particular, ter o direito a
respeito pleno para o seu:
(a) Reconhecimento em todos os lugares como uma pessoa perante a lei;
(b) Privacidade;
(c) Liberdade de comunicao, que inclui liberdade para se comunicar com outras pessoas no
estabelecimento; liberdade para enviar e receber comunicaes particulares sem censura;
liberdade para receber, em reservado, visitas de um advogado ou representante pessoal e,
em todos os momentos razoveis, de outras pessoas; e liberdade de acesso a servios
postais e telefnicos e a jornais, rdio e televiso;
(d) Liberdade de religio ou crena.
2. O ambiente e condies de vida em estabelecimentos de sade mental sero os mais prximos
possvel dos da vida normal de pessoas de idade semelhante e em particular incluiro:
(a) Instalaes para recreao e atividades de lazer;
(b) Instalaes para educao;
(c) Instalaes para compra ou recepo de artigos para a vida cotidiana, recreao e
comunicao;
(d) Instalaes, e incentivo ao uso das mesmas, para envolvimento do paciente em ocupao
ativa adequada a seus antecedentes sociais e culturais, e medidas adequadas de reabilitao
vocacional para promover sua reintegrao na comunidade. Essas medidas devem incluir
servios de orientao vocacional, formao e colocao em emprego para permitir que os
pacientes garantam ou retenham emprego na comunidade.
3. Em nenhuma circunstncia o paciente ser submetido a trabalho forado. Dentro dos limites
compatveis com as necessidades do paciente e com as exigncias da administrao institucional,
o paciente poder escolher o tipo de trabalho que deseja executar.
4. O trabalho de um paciente em um estabelecimento de sade mental no ser explorado. Cada
paciente ter o direito de receber, por qualquer trabalho que executar, a mesma remunerao que
seria paga, de acordo com lei ou costume do pas, por tal trabalho a um no paciente. Todo
paciente deve, em todos os casos, ter o direito de receber uma cota justa de qualquer remunerao
que seja paga ao estabelecimento de sade mental por seu trabalho.

(Princpio 13, Princpios ASM)

5.3.1 Ambiente

Pacientes admitidos em estabelecimentos de sade mental tm o direito de serem


protegidos de tratamento cruel, desumano e degradante conforme estabelecido no Artigo
7 do Pacto Internacional de Direitos Civis e Polticos (PIDCP).

A prescrio de um ambiente seguro e higinico uma preocupao de sade e decisiva


para o bem-estar geral de uma pessoa. Nenhum indivduo deve ser submetido a condies
inseguras ou anti-higinicas ao receber tratamento de sade mental.

Algumas instituies carecem de alimentao e vesturio adequados para os residentes,


no conseguem providenciar aquecimento adequado ou agasalhos no inverno, possuem
quartos ou pavilhes no preparados para prevenir ferimentos, carecem de adequada

44
ateno mdica e de instalaes para prevenir a propagao de doenas contagiosas, e
podem no dispor de instalaes adequadas para manter um padro mnimo de condies
sanitrias e higinicas. A escassez de pessoal pode resultar em prticas por meio das
quais os pacientes so forados a executar trabalho (tarefa) de manuteno sem
pagamento ou em troca de privilgios secundrios. Tais prticas constituem tratamento
desumano e degradante em violao ao Artigo 7 do PIDCP.

Os Princpios ASM estipulam que o ambiente em estabelecimentos de sade mental deve


ser o mais prximo possvel ao da vida normal. Isso inclui instalaes para lazer,
educao, prtica religiosa e reabilitao vocacional.

A legislao (ou regulamentos que a acompanham) deve estipular condies mnimas a


serem mantidas nos estabelecimentos de sade mental para assegurar um ambiente de
vida adequadamente seguro, teraputico e higinico. A legislao tambm pode incluir
clusulas para um comit de visitantes percorrer as instalaes para assegurar que esses
direitos e condies sejam respeitados e apoiados (ver seo 13 adiante). importante
que a lei estipule as medidas que o comit de visitantes pode tomar se as condies no
forem atendidas, porque se o comit no for dotado de poderes legais, pode se converter
meramente numa parte cooptada de um sistema abusivo.

5.3.2 Privacidade

Privacidade um conceito amplo que limita at que ponto a sociedade pode intrometer-se
nos assuntos de uma pessoa. Ele inclui a privacidade de informao, privacidade
corporal, privacidade de comunicaes e privacidade territorial. Esses direitos so
freqentemente violados no tocante a pessoas com transtornos mentais, particularmente
em estabelecimentos psiquitricos. Os pacientes podem ser forados, por exemplo, a
viver durante anos em pavilhes de tipo dormitrio ou depsitos humanos que dispem
de pouco espao privado. Pode haver falta de instalaes como armrios para guarda de
objetos pessoais. Mesmo quando os pacientes tm um quarto individual ou duplo,
possvel que funcionrios ou outros pacientes violem seu espao pessoal.

A legislao pode tornar obrigatrio que a privacidade fsica dos pacientes seja respeitada
e que os estabelecimentos de sade mental sejam estruturados para tornar isso possvel.
Entretanto, em pases de baixa renda com limitaes de recursos, isso pode ser difcil;
nesses casos, o princpio previamente estabelecido de paridade com outra ateno sade
deve ser um primeiro passo. Mesmo com a paridade, os problemas tendem a persistir.
Isso porque as condies em muitos hospitais gerais de pases em desenvolvimento esto
muito abaixo dos padres de privacidade aceitveis, e porque as condies em situaes
de ateno a casos crnicos (onde a privacidade a mais problemtica) precisam ser
muito diferentes das da ateno a casos agudos. Evidentemente, as exigncias de
privacidade em um estabelecimento aparentado ao lar de uma pessoa so muito diferentes
das exigidas para um hospital de estadia de curto prazo.

Em pases onde h grandes contingentes de pessoas sob ateno institucional e de


indivduos em pavilhes, necessrio avanar rumo a objetivos de privacidade e medir a

45
realizao progressiva desses direitos. Em instituies onde vrias pessoas compartilham
o mesmo quarto, por exemplo, at a providncia de um quarto privado no qual a pessoa
possa se entreter um passo para a realizao de maiores direitos de privacidade. Alm
disso, se os servios adequados so fornecidos na comunidade, a desinstitucionalizao
pode em si mesma se tornar um meio para que muitas pessoas obtenham maior
privacidade graas obteno de alta de condies hospitalares abarrotadas e impessoais.

Entretanto, importante notar que em estabelecimentos de sade mental o direito


privacidade no significa que, em circunstncias particulares como as que envolvem um
paciente suicida, essa pessoa no possa ser procurada ou continuamente observada para
sua prpria proteo. Nessas circunstncias, a limitao privacidade precisa ser
cuidadosamente considerada em relao ao direito internacionalmente aceito.

5.3.3 Comunicao

Os pacientes, especialmente os admitidos involuntariamente, tm o direito comunicao


com o mundo externo. Em muitas instituies, reunies ntimas com a famlia, incluindo
o cnjuge e amigos do paciente, so restringidas. Freqentemente, a comunicao
monitorada e as cartas abertas e s vezes censuradas. A legislao pode proibir tais
prticas nos estabelecimentos de sade mental. Entretanto, tal como com a
confidencialidade e o acesso informao (discutidas acima), pode haver certas
circunstncias excepcionais nas quais a comunicao tambm precisa ser restringida. Se
ficar razoavelmente demonstrado que o fracasso em restringir as comunicaes seria
prejudicial sade ou perspectivas de futuro do paciente, ou que tais comunicaes
invadiriam os direitos e liberdades de outras pessoas, pode ser razovel restringir essas
comunicaes. Exemplos disso so quando um paciente faz reiterados chamados
telefnicos desagradveis ou envia cartas a uma outra pessoa, ou quando um paciente
com uma enfermidade depressiva escreve e pretende enviar uma carta de demisso a um
empregador. A legislao pode definir as circunstncias excepcionais, bem como
estipular o direito das pessoas de recorrer dessas restries.

5.3.4 Tarefa

A legislao pode proibir o uso de tarefa forada em estabelecimentos de sade mental.


Isto abrange situaes em que o paciente forado a trabalhar contra sua vontade
(devido, por exemplo, a escassez de pessoal no estabelecimento), ou no apropriada e
adequadamente remunerado pelo trabalho executado, e onde os pacientes so obrigados a
executar o trabalho pessoal de funcionrios da instituio em troca de privilgios
secundrios.

A tarefa forada no deve ser confundida com terapia ocupacional. Tampouco deve ser
comparada a situaes em que, como parte de um programa de reabilitao, os pacientes
devem arrumar suas prprias camas ou preparar comida para pessoas em seu
estabelecimento. Entretanto, existem certas reas intermedirias, e toda legislao deve
empenhar-se para usar da maior clareza possvel nessas questes.

46
5.4 Notificao de direitos

Embora a legislao possa estipular muitos direitos a pessoas com transtornos mentais,
estas freqentemente no tm conscincia de seus direitos e, por isso, no podem exerc-
los. essencial, portanto, que a legislao inclua uma clusula para que os pacientes
sejam informados de seus direitos ao interagirem com os servios de sade mental.

Princpios ASM: Notificao de Direitos


1. Um paciente em um estabelecimento de sade mental ser informado o mais breve
possvel aps a admisso, de uma forma e numa linguagem que o paciente entenda, sobre
todos os seus direitos em conformidade com estes Princpios e nos termos da lei do pas,
e essas informaes incluiro uma explicao desses direitos e como exerc-los.

2. Se e durante o tempo em que um paciente for incapaz de entender tais informaes, os


direitos do paciente sero comunicados ao representante pessoal, se houver e desde que
apropriado, e pessoa ou pessoas mais capazes de representar os interesses do paciente e
dispostas a assim fazer.

(Princpio 12(1) e (2), Princpios ASM)

A legislao pode assegurar que os pacientes recebam informaes sobre seus direitos na
admisso a um estabelecimento de sade mental, ou o mais cedo possvel aps a
admisso conforme a condio do paciente o permitir. Essas informaes devem incluir
uma explicao do que significam esses direitos e como podem ser exercidos, e ser
transmitidas de tal modo que os pacientes possam entend-las. Em pases onde vrios
idiomas so falados, os direitos devem ser comunicados no idioma preferido da pessoa.

Um exemplo de um documento de direitos Seus Direitos como Cliente ou Paciente do


Departamento de Servios de Sade Mental e Dependncia de Substncias de
Connecticut apresentado no Anexo 6. O Anexo 7 um resumo de documento de
direitos do paciente entregue a todos os pacientes de sade mental no Maine, EUA.

Deve-se enfatizar, porm, que os nveis de alfabetizao e entendimento de termos


tcnicos e procedimentos so crticos, e que os exemplos apresentados podem ser
inadequados para muitos pases. No entanto, os pases podem desenvolver folhetos,
cartazes e fitas, por exemplo, ou usar outros mecanismos de fcil entendimento e que
reflitam os direitos das pessoas em seu prprio pas. A legislao pode estipular
condies para a comunicao desses direitos aos representantes pessoais e/ou membros
da famlia no caso de pacientes que carecem da capacidade para entender tais
informaes.

47
Direitos dos usurios de servios de sade mental: Questes Centrais
Confidencialidade
A legislao deve assegurar que os direitos dos pacientes confidencialidade sejam
respeitados.
A legislao deve especificar que todas as informaes obtidas em um contexto clnico (i..,
no contexto da ateno e tratamento em qualquer local) so confidenciais e todos os
envolvidos tm uma responsabilidade em manter a confidencialidade. Isso inclui
necessariamente todas as pessoas nos estabelecimentos e servios que fornecem ateno e
tratamento a pessoas com transtornos mentais.
A legislao pode estipular penalidades e sanes para violao voluntria de
confidencialidade por profissionais e/ou estabelecimentos de sade mental.
As disposies de confidencialidade da legislao devem aplicar-se igualmente a informaes
armazenadas em formato eletrnico/digital, inclusive bancos de dados nacionais e regionais,
bem como registros de livro de recursos , contendo informaes pessoais sobre pessoas com
transtornos mentais.
A legislao pode definir as circunstncias excepcionais em que a confidencialidade pode ser
legalmente violada. Entre estas se incluem:
a) emergncias de risco de vida quando as informaes forem urgentemente requeridas para
salvar vidas;
b) probabilidade significativa de dano ou injria grave pessoa interessada ou a outros;
c) preveno de morbidade e sofrimento significativos;
d) no interesse da segurana pblica;
e) quando assim ordenado por tribunais, como em casos criminais, por exemplo.
A legislao pode estipular que os pacientes e seus representantes pessoais tenham o direito
de pedir reviso judicial de, ou apelar contra, decises de liberao de informaes.

Acesso informao
A legislao deve assegurar que as pessoas com transtornos mentais tenham o direito ao livre
e pleno acesso a seus registros clnicos.
A legislao tambm deve especificar as circunstncias excepcionais em que o acesso a essas
informaes pode ser restringido (quando a revelao de registros clnicos puder colocar em
risco a segurana de outros ou provocar dano srio sade mental da pessoa).
A reteno de informaes deve ser apenas temporria, at o momento em que a pessoa seja
mais capaz de lidar racionalmente com as mesmas.
A legislao pode estipular que os pacientes e seus representantes pessoais tenham o direito
de pedir reviso judicial de, ou apelar contra, decises de reteno de informaes.
Os pacientes e seus representantes pessoais tambm podem ter o direito de solicitar que seus
comentrios sejam inseridos nos registros mdicos sem alterar em nenhum sentido os
registros existentes.
A legislao (ou regulamentos) pode definir o procedimento para os pacientes exercerem seu
direito de acesso informao
Tambm importante que as estabelecimentos de sade tenham um membro de seu pessoal
disponvel para examinar e explicar ao paciente e/ou representante legal as informaes
contidas no dossi ou registro do paciente.

48
Direitos e condies em estabelecimentos de sade mental

A legislao deve garantir aos pacientes em estabelecimentos de sade mental proteo contra
tratamento cruel, desumano e degradante. Em particular, a legislao pode especificar que:

a) haja garantia de um ambiente seguro e higinico;


b) sejam mantidas nas instalaes condies sanitrias adequadas;
c) o ambiente de moradia deve incluir instalaes para lazer, recreao, educao e prtica
religiosa;
d) seja criada condio adequada para reabilitao vocacional (isto ajudaria os pacientes a se
prepararem para a vida em comunidade quando deixarem o estabelecimento);
e) haja respeito ao direito de interao com membros do mesmo sexo e do sexo oposto;
f) o ambiente das pessoas seja estruturado de forma que a privacidade do paciente seja
protegida ao mximo possvel;
g) os pacientes disponham de comunicao livre e irrestrita com o mundo exterior, inclusive
recebendo visitas, cartas e outras comunicaes de amigos, familiares e outros (qualquer
situao excepcional na qual a comunicao poderia ser restringida deve ser estipulada na
lei);
h) os pacientes no devem ser forados a empreender trabalho que no desejam fazer e
quando assumirem trabalho, este dever ser adequadamente remunerado.

Notificao de direitos
A legislao deve incluir uma clusula para informar os pacientes de seus direitos o mais
cedo possvel ao interagir com servios de sade mental. A notificao a eles sobre seus
direitos deve ocorrer no menor prazo possvel.
Essas informaes devem ser transmitidas de forma que os pacientes possam entend-las.
A legislao tambm pode estabelecer condies para a comunicao desses direitos a
representantes pessoais e/ou membros da famlia no caso de pacientes que caream da
capacidade de entender tais informaes.

6. Direitos de familiares e atendentes de pessoas com transtornos


mentais
Os papis dos familiares ou outros atendentes de pessoas com transtornos mentais variam
significativamente de pas para pas e de cultura para cultura. No entanto, comum que
familiares e atendentes assumam muitas responsabilidades para cuidar de pessoas com
transtornos mentais. Entre essas se incluem as de abrig-las, vesti-las e aliment-las, e
assegurar que elas se lembrem de fazer seu tratamento. Eles tambm asseguram que essas
pessoas se utilizem de programas de ateno e reabilitao e as ajudam a lev-los a cabo.
Eles freqentemente amparam o impacto do comportamento da pessoa quando esta fica
doente ou tem uma recada e normalmente so os atendentes/familiares que
fundamentalmente amam, cuidam e se preocupam com a pessoa com o transtorno mental.
s vezes tambm eles se tornam alvo de estigma e discriminao. Em alguns pases,
familiares e atendentes tambm assumem a responsabilidade legal por encargos de
terceiros decorrentes das aes de pessoas com transtornos mentais. O papel importante
dos familiares precisa ser reconhecido na legislao.

49
Os familiares e atendentes precisam de informao sobre a doena e planos de tratamento
para melhor cuidarem de seus parentes doentes. A legislao no deve arbitrariamente
estabelecer a recusa de informaes pela mera justificativa da confidencialidade
embora seja provvel que a extenso do direito de um indivduo confidencialidade varie
de cultura para cultura. Em algumas culturas, por exemplo, a recusa de um paciente em
permitir que sejam divulgadas informaes a familiares ou atendentes precisa ser
inteiramente respeitada, enquanto em outras a famlia pode ser encarada como uma
unidade estruturada e a confidencialidade possa estender-se a membros culturalmente
determinados dessa famlia. Nesses situaes provvel que os pacientes aceitem mais a
necessidade de fornecer informaes aos membros da famlia. Em pases onde h mais
nfase no indivduo que na famlia, mais provvel que o prprio indivduo seja menos
inclinado a compartilhar informaes. Muitas variaes e gradaes so possveis
dependendo das prticas culturalmente aceitas. Uma posio poderia ser, por exemplo,
que os familiares com responsabilidade permanente de cuidar de um paciente possam
receber algumas informaes necessrias para a realizao de seu papel encorajador na
vida do paciente, mas no sobre outros tpicos clnicos ou psicoterpicos.

O direito confidencialidade, porm, no est em discusso. Na legislao, esse direito


deve ser interpretado ao nvel do pas levando em conta as realidades culturais. Na Nova
Zelndia, por exemplo, nos termos da Emenda Lei da Sade Mental (Avaliao e
Tratamento Compulsrios) de 1999, Seo 2 , os poderes legislativos devem ser
exercidos ou os procedimentos conduzidos: a) com o devido reconhecimento da
importncia e significado para a pessoa de seus laos com sua famlia, whanau, hapu,
iwi,1 e grupo familiar; e b) com o devido reconhecimento das contribuies desses laos
ao bem-estar da pessoa; e c) com o devido respeito identidade cultural e tnica, lngua e
convices religiosas ou ticas da pessoa.

As famlias podem desempenhar um papel importante contribuindo para a formulao e


implementao de um plano de tratamento para o paciente, especialmente se o paciente
incapaz de fazer isto sozinho. A lei das ilhas Maurcio estipula que o paciente ou
parente prximo pode participar na formulao do plano de tratamento (Lei de Ateno
Sade Mental, Lei 24 de 1998, Ilhas Maurcio).

A legislao tambm pode assegurar o envolvimento das famlias em muitos aspectos dos
servios de sade mental e processos legais. Os familiares podem ter o direito, por
exemplo, de apelar contra admisso involuntria e decises de tratamento em nome de
seu parente, se este ltimo carecer da capacidade de fazer isso por si mesmo. Do mesmo
modo, eles podem solicitar a soltura de um criminoso mentalmente doente. Os pases
tambm podem optar por legislar que os grupos de familiares sejam representados nas
juntas de reviso (ver subseo 13.2.1 adiante).

A legislao tambm pode assegurar que os membros da famlia sejam envolvidos no


desenvolvimento da poltica e legislao de sade mental, bem como no planejamento

1
Whanau (grupos da famlia ampliada), hapu (subtribos, formadas por vrios whanau) e
iwi (tribos, constitudas por um vrias hapu)

50
dos servios de sade mental. Nos Estados Unidos, a Lei Pblica 99-660, a Lei de
Melhoria da Qualidade da Ateno Sade (1986) ordena que cada estado deve
estabelecer um conselho de planejamento que deve ser constitudo por pelo menos 51%
de usurios e parentes. Esse conselho de planejamento deve responsabilizar-se pela
criao e monitorao permanente de um plano anual do sistema de servios de mbito
estadual que deve ser aprovado pelo conselho.

impossvel cobrir exaustivamente todas as situaes em que o envolvimento das


famlias se torna necessrio. Em lugar disso, a legislao pode incorporar o princpio de
que os familiares e organizaes de famlias so participantes importantes do sistema de
sade mental, e podem ento ser representados em todos os foros e agncias onde so
tomadas decises estratgicas relativas aos servios de sade mental.

As famlias e atendentes de pessoas com transtornos mentais: Questes


Centrais

comum que os familiares e atendentes assumam a responsabilidade principal no


cuidado de pessoas com transtornos mentais e a legislao precisa refletir isto.
A legislao no deve arbitrariamente estabelecer a recusa de informaes com a
mera justificativa da confidencialidade embora seja provvel que a extenso do
direito de um indivduo confidencialidade varie de cultura para cultura.
Os familiares e atendentes podem desempenhar um papel importante contribuindo
para a formulao e implementao de um plano de tratamento para o paciente,
especialmente se o paciente incapaz de fazer isto sozinho.
A legislao pode assegurar que os familiares e atendentes tenham acesso ao apoio e
servios de que necessitam ao cuidar de uma pessoa com transtorno mental.
A legislao pode assegurar o envolvimento de familiares e atendentes em muitos
aspectos dos servios de sade mental, bem como dos processos legais como
admisso involuntria e apelao.
A legislao tambm pode garantir que os familiares e atendentes estejam envolvidos
no desenvolvimento da poltica e legislao de sade mental, bem como no
planejamento dos servios de sade mental.

7. Competncia, capacidade e tutela


A maioria das pessoas com transtornos mentais retm a capacidade para fazer escolhas
informadas e tomar decises com relao a questes importantes que afetam suas vidas.
Entretanto, nos que possuem transtornos mentais graves, essa capacidade pode estar
prejudicada. Nessas circunstncias, a legislao precisa estipular condies adequadas
que permitam administrar os negcios das pessoas com transtornos mentais em seus
melhores interesses.

Dois conceitos fundamentais s decises sobre se uma pessoa pode ou no tomar


decises concernentes a vrias questes so os de competncia e capacidade. Esses
conceitos afetam as decises de tratamento em casos civis e criminais, e o exerccio dos

51
direitos civis por pessoas com transtornos mentais. Dessa forma, pode ser necessrio que
a legislao defina capacidade e competncia, estipule os critrios para determin-las,
estabelea o procedimento para avaliar capacidade e competncia e identifique as
medidas que precisam ser tomadas quando se constatar uma falta de competncia e/ou
capacidade.

7.1 Definies

H uma tendncia a empregar os termos capacidade e competncia de modo


alternado em relao sade mental; entretanto, eles no significam a mesma coisa. Em
geral, capacidade se refere especificamente presena de aptides mentais para tomar
decises ou se ocupar de um curso de ao (ver subseo 3.3 relativa ao conceito de
incapacidade mental), enquanto competncia refere-se s conseqncias legais de no
se ter a capacidade mental.

Nessas definies, capacidade um conceito de sade, ao passo que competncia


um conceito jurdico. Capacidade refere-se a nveis individuais de funcionamento, e
competncia ao seu impacto sobre posturas legais e sociais. Uma pessoa pode carecer de
capacidade mental devido, por exemplo, a um transtorno mental grave, e isto pode
resultar em que ela seja considerada incompetente para tomar decises financeiras.

Esta distino entre capacidade e competncia no universalmente aceita. Em alguns


sistemas legais, incapacidade usada para significar incapacidade legal, como quando
no se permite que menores abaixo de uma certa idade exeram certos direitos ou
privilgios. Por outro lado, competncia um termo legal aplicado a indivduos que no
conseguem entender a natureza e propsito da deciso a ser tomada. Nesses casos, ambos
os termos podem ser vistos como conceitos legais.

Este Livro de Recursos usa a distino entre capacidade como um conceito de sade e
competncia como um conceito jurdico ao discutir questes relativas capacidade e
competncia.

7.2 Avaliao de incapacidade

Via de regra, existe uma presuno de capacidade e, por conseguinte, de competncia.


Dessa forma, supe-se que uma pessoa capaz e competente para tomar decises at
prova em contrrio. A presena de um transtorno mental maior no implica em si e por si
mesma incapacidade nas funes de tomada de deciso. Conseqentemente, a presena
de um transtorno mental no o fator global determinante da capacidade, e certamente
no da competncia.

Alm disso, apesar da presena de um transtorno que pode afetar a capacidade, uma
pessoa pode ter ainda a capacidade para desempenhar algumas funes de tomada de
deciso. Capacidade e competncia, portanto, so funes especficas. Dessa forma, uma
vez que, de tempos em tempos, a capacidade pode oscilar e no um conceito tudo ou

52
nada, ela precisa ser considerada no contexto da deciso ou funo especfica a ser
realizada

Alguns exemplos de capacidades especficas (que diferem de pas para pas) so os


seguintes:

7.2.1 Capacidade para tomar uma deciso de tratamento

A pessoa deve ter capacidade para (a) entender a natureza da condio para a qual o
tratamento proposto; (b) entender a natureza do tratamento proposto; e (c) aceitar as
conseqncias de dar ou reter consentimento ao tratamento.

7.2.2 Capacidade para escolher um substituto na tomada de decises

A pessoa deve ter capacidade para (a) entender a natureza do compromisso e dos deveres
do substituto na tomada de decises; (b) entender a relao com o substituto proposto; e
(c) aceitar as conseqncias de designar o substituto na tomada de decises.

7.2.3 Capacidade para tomar uma deciso financeira

A pessoa deve ter capacidade para: (a) entender a natureza da deciso financeira e as
escolhas disponveis; (b) entender a relao com as partes e/ou beneficirios potenciais da
transao; e (c) aceitar as conseqncias de tomar a deciso financeira.

Uma constatao de falta de capacidade deve ser limitada no tempo (i.., ter de ser
revista de tempos em tempos), porque uma pessoa pode recuperar parte ou a totalidade da
funcionalidade no curso do tempo, seja com ou sem tratamento do transtorno mental.

7.3 Determinao de incapacidade e incompetncia

A determinao de incapacidade pode ser feita por um profissional de sade, mas um


corpo judicial que determina a incompetncia. A capacidade o teste para a competncia,
e as pessoas s devem ser julgadas como carentes de competncia se forem realmente
incapazes de tomar tipos especficos de deciso em um momento especfico.

A legislao de sade mental (ou outra legislao pertinente) pode estabelecer o


procedimento para determinar a competncia de uma pessoa. Por exemplo:

a) Como a competncia um conceito jurdico, um corpo judicial que a determinaria.


b) O ideal que um advogado seja colocado disposio de uma pessoa cuja
competncia est em questo. No caso de uma pessoa no poder pagar um advogado, a
legislao pode estipular que seja fornecido gratuitamente um advogado ao
beneficirio.
c) A legislao deve assegurar que no haja nenhum conflito de interesse para o
advogado. Ou seja, o advogado que representa a pessoa interessada no deve estar

53
representando tambm outras partes interessadas, tais como os servios clnicos
envolvidos na ateno pessoa envolvida e/ou os familiares da pessoa envolvida.
d) A legislao pode ter clusulas para apelao a um tribunal superior contra a deciso
pela pessoa envolvida, o advogado, familiares ou equipe clnica.
e) A legislao deve conter uma clusula para reviso automtica, a intervalos peridicos
especificados, da constatao de falta de competncia.

Em pases menos desenvolvidos, pode no ser possvel legislar imediatamente para todas
essas exigncias; entretanto, dependendo dos recursos disponveis, o mximo possvel
delas pode ser includo na legislao.

7.4 Tutela

Em certas circunstncias em que, devido a um transtorno mental, as pessoas so


incapazes de tomar decises importantes e de administrar suas vidas, importante
designar outra pessoa que seja capaz de agir em seu nome e no seu melhor interesse. Na
Lei de Tutela de Nova Gales do Sul (No. 257 de 1987) uma pessoa com necessidade de
tutela significa uma pessoa que tem uma inaptido e que, em virtude desse fato, total ou
parcialmente incapaz de administrar sua pessoa. Embora a pessoa envolvida possa
solicitar tutela, quase sempre um membro da famlia, ou outros que cuidam da pessoa
com um transtorno mental, que identificam a necessidade de tutela e fazem a solicitao
necessria para que uma avaliao determine se deve ser designado um tutor.

Designar ou no um tutor uma deciso complexa e a considerao deve ser feita no


contexto dos direitos das pessoas de ter o mximo de controle possvel de suas prprias
vidas. Designar um tutor no implica que a pessoa perca todos os poderes para tomar
decises, sua aptido para agir por si mesma em todas as circunstncias e sua dignidade.
Na Lei de Tutela de Nova Gales do Sul (No. 257 de 1987), por exemplo, todos os que
exercem funes nos termos da Lei esto obrigados, entre outras coisas, a tomar
conhecimento do bem-estar e interesses das pessoas sob tutela; [e assegurar] que a
liberdade de deciso e liberdade de ao devem ser restringidas o mnimo possvel; que
as pessoas devem ser encorajadas, na medida do possvel, a levarem uma vida normal na
comunidade; que as opinies das pessoas devem ser levadas em conta; que as relaes
familiares e ambientes culturais e lingsticos da pessoa devem ser reconhecidos; que tais
pessoas devem, na medida do possvel, ser autoconfiantes em questes relativas aos seus
negcios pessoais, domsticos e financeiros e devem ser protegidas de negligncia, abuso
e explorao.

Outras alternativas para a tutela que podem ser consideradas em certas situaes incluem
a procurao e diretrizes antecipadas (ver tambm a discusso sobre consentimento por
procurao para tratamento, mais adiante na subseo 8.3.6).

54
Princpios ASM: Tutela

Qualquer deciso para a qual, em virtude de sua doena mental, uma pessoa carea de
capacidade legal, e qualquer deciso para a qual, devido a tal incapacidade, ser
designado um representante pessoal, s ser tomada aps uma audincia justa por um
tribunal independente e imparcial estabelecido por lei nacional. A pessoa cuja capacidade
estiver em questo estar autorizada a ser representada por um advogado. Se a pessoa
cuja capacidade estiver em questo no se munir de tal representao, esta dever ser
disponibilizada sem remunerao por aquela pessoa na medida em que ela no tiver
meios suficientes para pagar pela mesma. O advogado no dever no mesmo processo
representar um estabelecimento de sade mental ou seu pessoal e tambm no
representar um membro da famlia da pessoa cuja capacidade estiver em questo a
menos que o tribunal esteja certo de que no h nenhum conflito de interesse. Decises
relativas capacidade e necessidade de um representante pessoal devero ser revistas a
intervalos razoveis prescritos por lei do pas. A pessoa cuja capacidade estiver em
questo, seu representante pessoal, se houver, e qualquer outra pessoa interessada tero o
direito de apelar a um tribunal superior contra qualquer uma dessas decises.

(Princpio 1(6), Princpios ASM)

Caber a cada pas decidir se uma clusula de tutela deve fazer parte da lei de sade
mental ou ter uma lei especfica para isso. Na Austrlia, por exemplo, h uma Lei de
Tutela especfica e detalhada (Lei de Tutela, No. 257 de 1987, Austrlia), ao passo que
no Qunia a Lei de Sade Mental (Lei de Sade Mental 248 de 1991, Qunia) inclui uma
seo sobre tutela.

Se os indivduos no forem considerados legalmente competentes e/ou capazes para


administrar seus prprios negcios, a legislao dever incluir clusulas para designao
de uma pessoa ou pessoas (tutor/curador) para cuidar de seus interesses. Uma vez que a
constatao de falta de competncia uma questo legal, a designao de um tutor deve
ser feita por um corpo judicial.

A legislao pode estatuir o procedimento a ser seguido para designao de um tutor, a


durao de tal atribuio e um processo para reviso da deciso, bem como a descrio
dos deveres e responsabilidades do tutor. Alm disso, a legislao pode determinar a
extenso e a amplitude dos poderes de deciso do tutor. Em muitos pases, o poder dos
tutores limitado apenas s questes ou reas nas quais se evidencie que a pessoa carece
realmente de competncia legal. Essas leis se empenham em permitir que indivduos com
transtornos mentais retenham a aptido para tomar a maioria das decises sobre si
mesmos, ainda quando no possam tomar todas essas decises. Alm disso, a legislao
pode ser especificamente projetada para procurar os melhores interesses do indivduo e
encorajar a pessoa a desenvolver suas capacidades na maior medida possvel (ver, por
exemplo, Lei de Proteo de Direitos Pessoais e de Propriedade da Nova Zelndia, 1988).

55
Caso os tutores falhem no cumprimento de seus deveres, especificar as penalidades
fortaleceria a legislao. A legislao tambm pode dar pessoa afetada o direito a uma
reviso judicial da deciso de designar um tutor. Por ltimo, a legislao deve conter
clusulas e procedimentos para dispensa de tutela quando a pessoa afetada recuperar
futuramente a competncia.

Competncia, capacidade e tutela: Questes Centrais


Competncia e capacidade

A legislao precisa definir capacidade e competncia, estipular os critrios para determin-


las, definir o procedimento para avali-las e identificar as medidas que precisam ser tomadas
quando houver uma constatao de falta de competncia e/ou capacidade.
Em geral, capacidade refere-se especificamente presena de aptides mentais para tomar
decises ou se engajar em um curso de ao, enquanto competncia refere-se s
conseqncias legais de no ter a capacidade mental.
A presena de um transtorno mental maior no implica em si e por si mesma incapacidade
nas funes de tomada de decises e, portanto, no o fator determinante global da
capacidade ou competncia.
Apesar da presena de um transtorno que pode afetar a capacidade, uma pessoa ainda pode
ter a capacidade para desempenhar algumas funes de tomada de decises.
Uma vez que, de tempos em tempos, a capacidade pode oscilar e melhorar parcial ou
totalmente ao longo do tempo, ela precisa ser relacionada deciso ou funo especfica a ser
realizada.
A determinao de incapacidade pode ser feita por um profissional de sade, mas um corpo
judicial que determina a incompetncia.
A capacidade o teste para a competncia e as pessoas no devem ser julgadas como carentes
de competncia somente porque so incapazes de tomar certos tipos especficos de decises
em um momento especfico.

Tutela

A legislao pode:
a) Determinar a autoridade apropriada para a designao de um tutor. Essa autoridade pode
ser o corpo judicial que toma a deciso relativa competncia (ver acima) ou um corpo
judicial distinto, como um tribunal superior.
b) Definir o procedimento para designao do tutor.
c) Especificar a durao da atribuio.
d) Descrever os deveres e responsabilidades do tutor.
e) Especificar as penalidades civis, criminais ou administrativas para o fracasso do tutor
em cumprir os deveres estatutrios.
f) Determinar a extenso e amplitude dos poderes de deciso do tutor. Qualquer determinao
deve ser ajustada para assegurar o atendimento dos melhores interesses da pessoa a ela
submetida. Por isso, os indivduos com transtornos mentais podem reter a aptido para
tomar a maioria das decises sobre si mesmos, ainda quando no possam tomar todas essas
decises.
g) Incluir clusula para pacientes apelarem contra a designao de um tutor.
h) Incluir clusula para a reviso da tutela e uma disposio para dispensa de tutela se o
paciente recuperar a competncia com ou sem tratamento.

56
8. Ateno voluntria e involuntria sade mental
8.1 Admisso e tratamento voluntrios

O consentimento livre e informado deve constituir a base do tratamento e reabilitao da


maioria das pessoas com transtornos mentais. Todos os pacientes devem ser inicialmente
considerados como dotados de capacidade e todo empenho deve ser feito para habilitar
uma pessoa a aceitar admisso ou tratamento voluntrios, conforme apropriados, antes de
se implementarem procedimentos involuntrios.

Princpios ASM: Consentimento informado

Nenhum tratamento ser dado a um paciente sem seu consentimento informado, exceto
conforme previsto nos pargrafos 6, 7, 8, 13 e 15 [dos presentes princpios].

(Princpio 11(1), Princpios ASM)

Para ser vlido, o consentimento precisa atender os seguintes critrios (Princpio 11 dos
Princpios ASM, ver Anexo 3):
a) A pessoa/paciente que d o consentimento deve ser competente para tal e a
competncia pressuposta at que haja prova em contrrio.
b) O consentimento deve ser obtido livremente, sem ameaas ou indues indevidas.
c) A revelao de informaes deve ser apropriada e adequada. Devem-se fornecer
informaes acerca do propsito, mtodo, durao provvel e benefcios esperados do
tratamento proposto.
d) Dor ou desconforto e riscos possveis do tratamento proposto, alm de efeitos
colaterais provveis, devem ser adequadamente discutidos com o paciente.
e) Opes devem ser oferecidas, desde que disponveis, conforme a boa prtica clnica.
Mtodos alternativos de tratamento, especialmente os menos invasivos, devem ser
discutidos e apresentados ao paciente;
f) As informaes devem ser fornecidas em uma linguagem e forma que sejam
compreensveis ao paciente.
g) O paciente deve ter o direito de recusar ou interromper o tratamento.
h) As conseqncias de recusa do tratamento, que podem incluir a alta do paciente do
hospital, devem ser explicadas ao paciente;
i) O consentimento deve ser documentado nos registros mdicos do paciente.

O direito de consentir no tratamento tambm implica o direito de recusar tratamento. Se


um paciente considerado capaz para dar consentimento, a recusa de tal consentimento
tambm deve ser respeitada.

Se for necessria a admisso, a legislao deve buscar promover e facilitar a admisso


voluntria a um estabelecimento de sade mental, aps a obteno do consentimento
informado. Esse objetivo pode ser alcanado por (i) estipulao especfica de que as
pessoas que demandam servios de sade mental devem ser supridas de servios de sade

57
mental incluindo admisso quando necessria, (ii) ou simplesmente por omisso,
considerando assim a sade mental da mesma forma que qualquer outro transtorno ou
doena. Existem vantagens e desvantagens nessas alternativas. Na primeira, ao declarar o
direito a tratamento e admisso, a lei elimina toda ambigidade com respeito
possibilidade de as pessoas com transtornos mentais poderem ou no ser voluntariamente
tratadas/admitidas. Isso tambm propicia a oportunidade para os pacientes afirmarem que
esto, de fato, agindo voluntariamente. Dada a evidncia passada de negligncia e baixos
nveis de entendimento da ateno sade mental, esse tipo de abordagem pode encorajar
mais pessoas a obter ateno e tratamento.

Princpios ASM: Admisso e tratamento voluntrios

Onde uma pessoa precisa de tratamento em um estabelecimento de sade mental, todo


esforo ser feito para evitar a admisso involuntria.

(Princpio 15(1), Princpios ASM)

Por outro lado, separar questes de sade mental de outros problemas de sade pode
estigmatizar os usurios e isso enfraquece o argumento de que os transtornos mentais
devem ser tratados da mesma maneira que os outros problemas de sade. Se a ateno e
tratamento voluntrios da sade mental no forem mencionados especificamente na
legislao, eles sero considerados da mesma maneira que outra ateno sade.

A admisso voluntria traz consigo o direito sada voluntria de estabelecimentos de


ateno sade mental. Entretanto, a legislao relativa alta complicada pelo fato de
que muitas jurisdies atribuem s autoridades o poder de anular esse direito de sair sob
certas circunstncias. Os Princpios ASM estipulam que os pacientes no
involuntariamente admitidos tm o direito de deixar o estabelecimento a qualquer
momento a menos que sejam atendidos os critrios para admisso involuntria.

A legislao deve permitir que as autoridades impeam a autoliberao por pacientes


voluntrios somente se forem atendidas todas as condies que autorizam a admisso
involuntria. Todas as salvaguardas processuais de admisso involuntria devem ser
aplicadas. Recomenda-se que a legislao incorpore o direito dos pacientes voluntrios de
serem informados no momento da admisso que somente lhes poder ser negado o direito
de sair se eles se enquadrarem nas condies para uma admisso involuntria no
momento em que desejarem dar alta a si mesmos.

Um problema que s vezes ocorre quando pacientes que carecem da capacidade de


consentir so voluntariamente admitidos a um hospital simplesmente porque no
protestam contra a admisso (ver tambm a subseo 8.2). Um exemplo disso seria um
paciente que admitido voluntariamente mas no tem nenhum entendimento do fato ou
do propsito da admisso. Outro grupo de pacientes que corre esse risco da chamada
admisso voluntria o daqueles com retardamento mental. Outras pessoas podem
aceitar tratamento ou admisso sem protestar meramente porque so intimidadas ou
porque no percebem que tm o direito de recusar. Nesses casos, sua falta de protesto no

58
deve ser interpretada como consentimento, j que o consentimento deve ser voluntrio e
informado.

O conceito de voluntrio exclui o uso de coero; ele implica que existem escolhas
disponveis e que o indivduo tem a aptido e direito de exercer essa escolha. Uma ou
todas essas condies seriam violadas nos exemplos apresentados acima. No Brasil, a lei
estipula que Uma pessoa que solicita internao voluntria ou que consente na
internao ser solicitada a assinar, no momento de sua admisso, uma declarao no
sentido de que ela escolheu esse regime de tratamento (Lei de Sade Mental No. 10.216
de 2001, Brasil).

Admisso voluntria e tratamento voluntrio: Questes Centrais

Onde uma pessoa precisa de tratamento por internao, a legislao deve apoiar a admisso
voluntria e todo esforo ser feito para evitar a admisso involuntria.
Se a lei permitir que as autoridades retenham os pacientes voluntrios quando eles tentarem
sair, isto s ser possvel se forem atendidos os critrios para admisso involuntria.
Na admisso ao estabelecimento de sade mental, os pacientes voluntrios podem ser
informados do fato de que os profissionais de sade mental do estabelecimento podem
exercer a autoridade para impedir sua alta caso eles se enquadrem nos critrios de admisso
involuntria.
Os pacientes voluntrios somente devem ser tratados depois de obtido seu consentimento
informado.
No caso do paciente ter a capacidade para dar consentimento informado, tal consentimento
uma condio prvia para o tratamento.

Dado o fato de que em muitos pases nem todas as pessoas admitidas como pacientes
voluntrios so estritamente voluntrios, a legislao pode incluir disposio para que um
corpo independente (ver seo 13) examine periodicamente pacientes voluntrios de
longa permanncia, avaliem sua condio e situao e faam as recomendaes
apropriadas.

8.2 Pacientes no protestadores

Em alguns pases, a legislao dispe sobre usurios que so incapazes, devido ao seu
estado de sade mental, de dar consentimento ao tratamento e/ou admisso, mas que no
recusam intervenes de sade mental. Isso incluiria as pessoas descritas na seo
anterior como no atendendo os requisitos de pacientes voluntrios, mas que tambm no
se enquadram nos critrios para admisso involuntria (por exemplo, pessoas com
retardamento mental grave). Enquanto em alguns pases a legislao de incapacidade
vinculada a leis abrangentes de tutela pode contemplar adequadamente pessoas com
transtornos mentais incapazes de dar consentimento mas que no recusam admisso ou
tratamento, outros pases acham importante legislar nessa rea. O propsito dessa
categoria dotar os pacientes no protestadores de salvaguardas e ao mesmo tempo
propiciar a admisso e tratamento necessrios a pessoas incapazes de dar consentimento
informado. Isso tem a importante vantagem de assegurar que as pessoas que no esto
resistindo ao tratamento no sejam incorretamente transformadas em pacientes

59
involuntrios ou voluntrios; tambm ajuda a prevenir um aumento potencialmente
enorme no nmero de pessoas incorretamente admitidas como pacientes involuntrios.

Os critrios para que se permita admisso e/ou tratamento so normalmente menos


estritos que no caso de usurios involuntrios. Isso possibilita que os usurios incapazes
de dar consentimento informado mas que demandam tratamento e admisso por sua
sade (mental) recebam a necessria ateno e tratamento ainda que, por exemplo, no
sejam um risco de segurana para si ou para os outros. A necessidade de hospitalizao
s vezes considerada como um critrio suficiente. Esta, ou um critrio do tipo
necessrio para a sade de uma pessoa, freqentemente menos exigente que, por
exemplo, os critrios para admisso involuntria (ver a subseo 8.3.2 adiante). A pessoa
que solicita a ateno a um paciente no protestador normalmente um parente prximo
ou uma pessoa com interesse sincero pelo usurio. Em vrios pases comum o uso de
substitutos para pacientes no protestadores. Se os usurios contestam sua admisso ou
tratamento devem imediatamente deixar de ser considerados no protestadores e devem
ser aplicados os critrios plenos para determinar a admisso e tratamento involuntrios.

crucial que os direitos dos pacientes no protestadores sejam protegidos de uma


maneira semelhante aos dos usurios involuntrios. Pode ser necessrio que mais de um
mdico empreenda e acorde uma avaliao de capacidade e convenincia. Os pacientes
no protestadores devem, como usurios involuntrios, qualificar-se para procedimentos
automticos e obrigatrios de reviso. Isso pode incluir a confirmao inicial de seu
estado, bem como avaliaes peridicas e permanentes para determinar se sua condio
mudou. Em seqncia a sua admisso/tratamento, se eles recuperarem a capacidade para
tomar decises informadas, devem ser retirados dessa condio. Alm disso, os pacientes
no protestadores devem ter o direito de apelar de sua situao. Os pacientes no
protestadores tambm desfrutaro de todos os demais direitos garantidos a outros
pacientes, como o direito de serem notificados de seus direitos, o direito
confidencialidade, a padres adequados de ateno e outros (ver seo 5 acima).

Os princpios fundamentais de ambiente menos restritivo e no melhor interesse do


paciente devem ser igualmente aplicados aos pacientes no protestadores.

Pases que possuem clusula na legislao para pacientes no protestadores incluem a


Austrlia, que tem uma seo para tratamento informal de pacientes incapazes de
consentir (Lei de Sade Mental, 1990, Nova Gales do Sul, Austrlia), e a frica do Sul,
que tem uma disposio para usurios assistidos em sua Lei de Ateno Sade
Mental (2002). Em legislao diferente, a ateno a pacientes no protestadores pode ser
dada apenas a pacientes internados ou pode incluir tambm o tratamento de pacientes
ambulatoriais.

60
Pacientes no protestadores: Questes Centrais

Em alguns pases a legislao contm disposio para usurios que so incapazes,


devido ao seu estado de sade mental, de dar consentimento a tratamento e/ou
admisso, mas que no recusam intervenes de sade mental.
Os critrios para que se permita admisso e/ou tratamento so normalmente menos
estritos que no caso de usurios involuntrios (os critrios podem ser, por exemplo, a
necessidade de hospitalizao ou necessrio para a sade de uma pessoa).
Se os usurios fizerem objeo a sua admisso ou tratamento, devem imediatamente
deixar de ser considerados no protestadores e devem ser aplicados os critrios
plenos para determinao de admisso e tratamento involuntrios. Do mesmo modo,
se, aps sua admisso/tratamento, eles recuperarem a capacidade para tomar decises
informadas, devem ser retirados dessa condio.
crucial que os direitos dos pacientes no protestadores sejam protegidos de uma
maneira semelhante aplicada aos usurios involuntrios (por exemplo, o direito
avaliao de capacidade, a procedimentos automticos de reviso, a apelar de sua
condio).
Os pacientes no protestadores tambm devem desfrutar de todos os demais direitos
garantidos a outros pacientes, como o direito de ser informado de seus direitos, o
direito confidencialidade, a padres adequados de ateno e outros.

8.3 Admisso e tratamento involuntrios

A admisso involuntria, ou compulsria, a estabelecimentos de sade mental e o


tratamento involuntrio so tpicos controvertidos no campo da sade mental na medida
em que invadem a liberdade pessoal e o direito de escolha, e trazem o risco de abuso por
razes polticas, sociais e outras. Por outro lado, a admisso e tratamento involuntrios
podem evitar danos a si e aos outros, e ajudar algumas pessoas a obter seu direito sade,
o que, devido a seu transtorno mental, elas no conseguem administrar voluntariamente.

Vrios documentos internacionais de direitos humanos, como os Princpios ASM (1991),


a Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos e Liberdades Fundamentais
(1950) e a Declarao do Hava (1983) aceitam a necessidade, s vezes, de admisso e
tratamento involuntrios de pessoas com transtornos mentais. Entretanto, importante
enfatizar que a admisso e tratamento involuntrios somente so necessrios para uma
minoria de pacientes afetados por transtornos mentais e que, em muitos casos em que os
pacientes so admitidos e tratados involuntariamente, caso fossem fornecidos um
tratamento humanitrio e uma oportunidade adequada para ateno voluntria, a
admisso e tratamento involuntrios poderiam ser adicionalmente reduzidos.

Sabe-se que certos grupos de usurios e de defesa de direitos, como a MindFreedom


Support Coalition International, se opem veementemente e sob quaisquer circunstncias
idia de tratamento involuntrio que inclua a administrao involuntria de
medicamentos psicotrpicos.

61
A questo fundamental para a legislao de sade mental nesse sentido descrever
circunstncias em que a admisso involuntria e o tratamento involuntrio so
apropriados, e definir procedimentos adequados. Para garantir que os direitos sejam
adequadamente protegidos, esta seo da legislao normalmente requer uma exposio
bastante detalhada dos processos legais, e conseqentemente pode ser um pouco extensa.

O propsito deste Livro de Recursos no ser prescritivo quanto admisso e tratamento


involuntrios. Ele enfatiza, isto sim, o reconhecimento de diferenas mundiais e culturais
e, do mesmo modo, com respeito admisso e tratamento involuntrios, ressalta que
diferentes culturas, tradies, economias e recursos humanos so pertinentes. Mas os
princpios de admisso e tratamento involuntrios so importantes, e possvel
desenvolver marcos referenciais para ajudar os pases a tomarem decises legislativas
localmente apropriadas.

Princpios ASM: Admisso e tratamento involuntrios

1. Uma pessoa pode (a) ser admitida involuntariamente em um estabelecimento de sade


mental como paciente; ou (b) tendo sido j admitida voluntariamente como paciente, ser
retida como paciente involuntrio no estabelecimento de sade mental se, e somente se,
um clnico de sade mental qualificado autorizado por lei para esse fim determinar,
conforme o Princpio 4, que a pessoa tem uma doena mental e considerar:
(a) Que, devido a essa doena mental, haja uma sria probabilidade de dano imediato ou
iminente para essa pessoa ou para outras pessoas; ou
(b) Que, no caso de uma pessoa cuja doena mental grave e cujo juzo est prejudicado,
provvel que o fracasso em admitir ou reter essa pessoa conduza a uma deteriorao
grave em sua condio ou evite a realizao de tratamento apropriado que s pode ser
realizado por admisso a um estabelecimento de sade mental conforme o princpio
da alternativa menos restritiva.

2. No caso a que se refere o subpargrafo (b), um segundo clnico de sade mental,


independente do primeiro, deve ser, se possvel, consultado. Se tal consulta ocorrer, a
admisso ou reteno involuntrias podem no acontecer a menos que o segundo clnico
de sade mental concordar.

3. Um estabelecimento de sade mental somente pode receber pacientes


involuntariamente admitidos se o estabelecimento tiver sido designado para assim fazer
por uma autoridade competente prescrita por lei do pas.

(Princpio 16 (1) e (3), Princpios ASM)

62
8.3.1 Abordagem da combinao e abordagem da separao para a admisso
involuntria e tratamento involuntrio

A legislao de sade mental pode combinar admisso involuntria e tratamento mdico


involuntrio em um s procedimento ou pode trat-los como distintos (ver subseo
8.3.7, fig. 1).

Na abordagem combinada, uma vez que os pacientes sejam admitidos


involuntariamente, podem ser tratados involuntariamente sem se ter que empreender um
procedimento distinto para sancionar o tratamento. Alguns grupos de familiares,
profissionais e outros tm argumentado que o propsito da admisso involuntria na
maioria dos casos reverter uma condio clnica em deteriorao. Afirma-se que no h
propsito nenhum na admisso ao hospital se no fornecido tratamento. De fato, em
Portugal, a lei estabelece que a deteno compulsria somente pode ser determinada em
casos onde se julga que esta a nica maneira de garantir que o paciente detido seja
submetido a tratamento (itlicos adicionados) (Lei de Sade Mental No. 36, 1998,
Portugal) e, no Paquisto, a lei se refere apenas a admisso para tratamento (Decreto de
Sade Mental para o Paquisto, 2001). Claro que possvel que um paciente pode no
precisar de medicao, mas pode beneficiar-se de terapias menos invasivas (como
psicoterapia, grupos de apoio ou terapia ocupacional). No entanto, no mbito da
abordagem isolada, seja de fato estipulado ou no, o tratamento mdico pode ser
ministrado se a admisso for aprovada.

Isso no implica que na abordagem combinada o paciente no possa desempenhar


nenhum papel no plano de tratamento. A lei albanesa, por exemplo, estabelece que uma
pessoa admitida sem consentimento a uma instituio psiquitrica deve ser tratada com
os procedimentos mdicos necessrios; mais adiante, ela estabelece que a pessoa ou seu
representante legal tem o direito a informaes completas sobre o tratamento teraputico
proposto, o que inclui saber sobre os efeitos colaterais e quais alternativas esto
disponveis (itlicos adicionados) (Lei de Sade Mental, 1991). Mesmo com usurios
involuntrios sujeitos a um nico processo combinado, boa prtica que o mdico
sempre tente obter do paciente cooperao e aprovao para o tratamento.

Em uma abordagem totalmente separada, a admisso e procedimentos de tratamento


so independentes entre si. Primeiro, a pessoa avaliada para admisso involuntria, e se
um paciente involuntariamente admitido necessitar de tratamento involuntrio, a
necessidade de tratamento deve ser avaliada e necessrio um procedimento distinto para
sancionar tal tratamento (ver subseo 8.3.7, fig.1).

Muitos indivduos e organizaes, especialmente os grupos de usurios, contestam a


combinao entre admisso involuntria e tratamento involuntrio e argumentam que o
consentimento ou recusa de uma pessoa admisso e ao tratamento, so questes
distintas. As pessoas podem requerer admisso involuntria mas no tratamento
involuntrio ou, de fato, tratamento involuntrio sem terem de ser retiradas de suas casas
ou comunidades. Alm disso, afirma-se que a capacidade especfica questo, pelo fato
de que uma pessoa julgada sem capacidade para tomar decises relativas admisso a um

63
estabelecimento de sade mental pode, no obstante, reter a aptido (capacidade) para
tomar decises relativas ao tratamento. Argumenta-se que o tratamento involuntrio viola
princpios fundamentais de direitos humanos. O Comentrio Geral 14 ao Artigo 12 do
PIDESC, por exemplo, estabelece que o direito sade inclui o direito de ser livre em um
tratamento mdico no consensual. Afirma-se ainda que possvel que uma autoridade
independente, como um tribunal ou um conselho de reviso, possa encaminhar uma
pessoa para um estabelecimento psiquitrico devido a uma doena mental, mas esta
mesma autoridade, ou uma outra distinta, pode achar que a pessoa no perdeu sua
capacidade para tomar decises de tratamento. Dessa forma, necessrio uma avaliao
para determinar incapacidade de consentir no tratamento. Alm disso, os defensores de
uma abordagem separada argumentam que a disposio de dois procedimentos
independentes para invocar admisso involuntria e tratamento involuntrio assegura
uma camada extra de proteo dos direitos para pessoas com transtornos mentais.

Por outro lado, os adeptos da abordagem combinada replicam que com a abordagem
separada h um risco de que, caso haja um lapso de tempo muito grande entre os dois
processos, o tratamento seja gravemente retardado, com efeitos prejudiciais para a pessoa
envolvida, bem como at para os trabalhadores da ateno sade e outros pacientes se a
pessoa for altamente agressiva. Alm disso, devido inexistncia de recursos humanos e
financeiros em muitos pases de baixa renda, pode ser difcil instituir dois procedimentos
distintos para admisso involuntria e tratamento involuntrio. A abordagem
combinada no contradiz o Princpio ASM 16(2) que recomenda que a admisso ou
reteno involuntrias sero inicialmente para um curto perodo conforme especificado
por lei do pas para observao e tratamento preliminar no decorrer da reviso da
admisso ou reteno por uma junta de reviso (itlicos adicionados).

Outra variao possvel das abordagens combinada e separada que poderia incorporar as
vantagens de ambas considerar separadamente a necessidade de admisso e a de
tratamento, mas combinar os processos para defini-los e sancion-los. Em outras
palavras, o(s) mesmo(s) clnico (s), e talvez a mesma junta de reviso (ou autoridade
independente), que avalia(m) a necessidade de admisso tambm poderia(m) (na mesma
sesso) avaliar se a pessoa tem a capacidade para consentir no tratamento, e se o
tratamento involuntrio realmente necessrio. Isso poderia resultar em uma srie de
resultados diferentes (discutidos na subseo 8.3.5).

As subsees seguintes discutem os critrios e procedimentos para admisso e tratamento


involuntrios. Onde se utiliza um procedimento combinado, i.., o tratamento
fornecido (conforme necessrio) como uma parte integrante da admisso e tratamento
involuntrios, ele deve ser lido na admisso. Em outras palavras, se a admisso
permitida, o tratamento automaticamente permitido, embora ele nunca deva ser feito a
menos que clinicamente necessrio. Onde o tratamento deve ser fornecido como um
processo separado da admisso, os critrios e processo para admisso so, em grande
parte, os mesmos que os contidos no procedimento combinado, mas o tratamento
involuntrio considerado separadamente.

64
8.3.2 Critrios para admisso involuntria

Presena de um transtorno mental

Em primeiro lugar e acima de tudo e comum a toda legislao de sade mental


orientada pelos direitos humanos e que trate da admisso involuntria deve haver prova
da presena de um transtorno mental conforme definido por padres internacionalmente
aceitos. Entretanto, o tipo, gravidade e grau de um transtorno mental que se qualifica para
admisso involuntria variam conforme as jurisdies. Alguns pases s permitem
admisso involuntria para transtornos mentais especficos como as psicoses; outros
mencionam transtorno (doena) mental grave, enquanto ainda outros empregam a
definio mais ampla de transtorno mental como critrios qualificativos para admisso
involuntria. Uma questo crucial para a legislao do pas determinar se as condies
especficas devem ser includas ou excludas da admisso involuntria. Os diagnsticos
mais controvertidos incluem retardamento mental, abuso de substncia e transtorno de
personalidade (ver seo 3 acima). As decises a esse respeito refletiro os valores de um
determinado pas ou comunidade.

Probabilidade sria de perigo imediato ou iminente e/ou de necessidade de tratamento

As duas justificativas mais utilizadas e provavelmente tambm as mais importantes


para autorizar a admisso involuntria de pessoas com transtornos mentais so a
probabilidade sria de perigo imediato ou iminente e a necessidade de tratamento.

Probabilidade sria de perigo imediato ou iminente Este critrio pode ser aplicado
nos melhores interesses dos prprios pacientes para prevenir dano a eles, ou para a
segurana de outros. Prevenir dano ao prprio paciente, a atendentes, familiares e
sociedade em geral uma obrigao importante do Estado e, por isso, costuma ser um
elemento chave da legislao (para informaes sobre previso de periculosidade, ver
Livesley, 2001; Sperry, 2003).

Necessidade de tratamento Este critrio, como os critrios de


periculosidade/segurana, suscita muita controvrsia. Existem vrias organizaes e
indivduos, entre usurios de servios de sade mental e grupos de usurios, que
contestam este critrio. Os Princpios ASM (Princpio 16) afirmam que a admisso
involuntria pode ser considerada se, no caso de uma pessoa cuja doena mental
grave e cujo juzo est prejudicado, for provvel que a no admisso ou reteno
dessa pessoa conduza a uma grave deteriorao em sua condio ou impea a
realizao do tratamento apropriado que s pode ser dado por admisso a um
estabelecimento de sade mental.

Este princpio normalmente inclui a presena simultnea de vrios fatores. Primeiro, a


enfermidade deve ser grave (questo de definio); em segundo lugar, deve ser
provado que h juzo prejudicado (questo de capacidade); e, em terceiro lugar,
deve haver justificativas razoveis para suspeitar que a no admisso da pessoa

65
resultar em grave deteriorao em sua condio ou impedir a administrao do
tratamento apropriado (questo de previso de tratamento).

A admisso deve incluir um propsito teraputico

As pessoas s devem ser admitidas involuntariamente se houver um propsito teraputico


na admisso. Isto no significa necessariamente que se deva fornecer medicao, j que
se pode implementar uma gama extensa de mtodos de reabilitao e psicoterapia. A falta
de sucesso teraputico no implica uma falta de propsito teraputico, e a admisso
involuntria pode ser justificada se a pessoa estiver recebendo ateno teraputica,
mesmo se os tratamentos disponveis no forem capazes de curar completamente a
condio da pessoa. Uma pessoa que necessitar de ateno meramente custodial no
dever ser mantida em um estabelecimento psiquitrico como paciente involuntrio.

Ao aplicar os critrios acima tambm importante considerar o princpio do ambiente


menos restritivo. Em outras palavras, uma pessoa pode no ser admitida se outras
alternativas, menos restritivas, como a ateno comunitria, puderem ser utilizadas.

8.3.3 Procedimento para admisso involuntria

A legislao de sade mental normalmente descreve o procedimento a ser seguido para


admisso involuntria. Esse procedimento variar de pas para pas. A seo seguinte
(como outras sees deste Livro de Recursos) deve ser lida mais como diretrizes gerais
do que como recomendaes.

Quem deve administrar a avaliao?

Como proteo adicional para proteger os direitos dos que esto sendo detidos
involuntariamente, os Princpios ASM recomendam que a avaliao seja feita por dois
clnicos independentes que examinam o paciente de maneira isolada e independente. Este
um princpio importante. Entretanto, em pases de baixa renda com escassez de
psiquiatras e clnicos gerais, e at em alguns pases desenvolvidos, muitas vezes isto no
possvel ou considerado invivel e outras alternativas viveis podem ser
razoavelmente legisladas. Pode ser necessrio, por exemplo, que outros clnicos de sade
mental credenciados (tais como assistentes sociais psiquitricos, enfermeiros
psiquitricos e psiclogos) sejam treinados e credenciados, como foi feito na frica do
Sul. Na maioria das provncias canadenses, h apenas um mdico na comunidade que
autoriza uma admisso de curto prazo (24-72 horas). Depois disso, um mdico
independente examina a pessoa no hospital e, se o mdico no considerar necessria uma
reteno mais prolongada, a pessoa recebe alta.

No h regras estabelecidas com respeito a quantos clnicos devem examinar uma pessoa
antes de sua admisso ou tratamento ou sobre quais devem ser suas qualificaes.
Mltiplos exames por pessoas mais qualificadas podem garantir a maior proteo aos
pacientes, mas se legislar e aplicar isto significar que outros pacientes que necessitam de
ateno no sero tratados porque os recursos escassos esto sendo utilizados na

66
avaliao de uma pessoa ou que as pessoas no sero nem avaliadas porque vm de
uma regio onde no h clnicos qualificados ou no os h em nmero suficiente
conforme legislado , evidentemente isto no garantir melhor proteo.

Alm disso, patente que profissionais mais qualificados podem ser menos capazes para
efetuar exames de estado de sade mental que aqueles supostamente menos qualificados.
Em muitos pases em desenvolvimento, por exemplo, os mdicos tiveram muito pouca
formao e experincia em sade mental, ao passo que certos enfermeiros psiquitricos
so altamente qualificados e experientes. Por outro lado, muitos sintomas psiquitricos
so manifestaes de uma doena fsica subjacente e importante que pelo menos tenha
examinado a pessoa. Solues localmente apropriadas so claramente mais importantes
que qualquer regra descrita neste Livro de Recursos. No entanto, sempre se devem
aplicar os padres de independncia e a realizao de duas avaliaes, dentre as quais
uma feita por um clnico qualificado.

Se uma segunda avaliao no puder absolutamente ser empreendida antes de uma


admisso inicial devido a circunstncias do pas, ela dever ocorrer na admisso e antes
do tratamento ser administrado. Se houver uma discrepncia entre a primeira e a segunda
avaliao, um terceiro clnico independente ter de examinar a pessoa e fazer
recomendaes, aps o que se dever instituir uma recomendao majoritria.

Quem deve fazer a solicitao?

A questo de quem deve fazer a solicitao para admisso involuntria uma rea
adicional complicada e muito discutida. Em alguns pases, com base nas recomendaes
de um clnico de sade mental, um membro da famlia, parente prximo ou tutor, ou
outra pessoa designada pelo Estado (no Reino Unido, por exemplo, um assistente social),
faz uma solicitao ao estabelecimento de sade mental indicado (seja um hospital
mental ou o pavilho psiquitrico de um hospital geral) para que o paciente seja admitido
ao estabelecimento. Em outros pases, a solicitao para admisso feita antes mesmo do
exame mdico, e o exame acontece com base na solicitao.

Em alguns casos, certas famlias acreditam ser sua prerrogativa tomar a deciso sobre se
e quando um membro da famlia precisa de ateno e tratamento involuntrios, e que elas
devem ser ouvidas sobre se e quando necessria ajuda externa. Em ainda outros pases,
os membros da famlia no esto envolvidos na solicitao porque a maioria das famlias
no deseja correr o risco de ser depois acusada pelo membro da famlia afetado pelo
transtorno mental por t-lo encaminhado para admisso e tratamento. Tais diferenas
refletem culturas diferentes e processos diferentes adotados pelos pases, e nenhuma das
opes pode ser dita a nica correta.

Onde o paciente deve ser admitido?

Os pases precisaro tomar decises relativas ao lugar onde os pacientes involuntrios


sero admitidos. Sempre que possvel, como em outras admisses a servios de sade, o
lugar dever ser o mais prximo possvel das casas dos pacientes. As instalaes de

67
hospitais gerais podem ser desenvolvidas para acomodar a maioria dos pacientes
involuntrios. Entretanto, dado o fato de que uma minoria de pacientes involuntrios
pode ser agressiva ou difcil de controlar, certas instalaes podem precisar ter o nvel
necessrio de segurana para poder acomodar esses pacientes. Seja como for, o estabele-
cimento de sade mental deve ser credenciado como dispondo da ateno e tratamento
adequados e apropriados antes de lhe ser permitido admitir pacientes involuntrios.

Quem deve examinar a proposta e a continuidade da admisso?

A maioria dos pases utiliza uma autoridade independente como uma junta de reviso,
corte ou tribunal para confirmar a admisso involuntria com base em percia
mdica/psiquitrica/profissional conforme descrito anteriormente (ver tambm a seo 13
adiante). A deciso da autoridade independente no deve ser influenciada por instrues
de quaisquer origens. Como nas questes mencionadas acima, os recursos e condies
locais devem determinar o tipo de junta de reviso que necessrio e os procedimentos a
serem seguidos. Mais uma vez, os pases precisaro equilibrar prioridades e direitos.
Apesar do fato, por exemplo, de que a maioria das admisses involuntrias no
classificada como emergncia (ver subseo 8.4), dados os critrios para admisses
involuntrias (acima), devem ser evitados todos os atrasos na admisso e tratamento do
paciente. necessrio um equilbrio adequado entre o direito de prevenir dano a si ou aos
demais, de um lado, e ser tratado (se tal tratamento necessrio) ou ter o direito de
recusar tratamento, do outro.

Em alguns pases pode no ser possvel conseguir que a autoridade independente examine
cada caso antes da admisso de uma pessoa. Em lugar de atraso na admisso, a lei pode
estipular um prazo determinado (que deve ser curto) no qual o caso deve ser examinado.
Assim que a junta de reviso tomar sua deciso, a ao pertinente dever ser
implementada. Os exames de situao, portanto, devem ser permanentes, automticos,
obrigatrios e regulares.

Na prtica, a maioria das admisses involuntrias so breves, levando dias ou duas


semanas, com a maioria dos pacientes evidenciando boa recuperao e/ou no mais se
enquadrando nos requisitos para admisso involuntria. Existem poucos motivos, na
maioria dos casos, para continuar a admisso involuntria alm desse perodo. Os
pacientes podem recuperar-se o bastante para receberem alta ou estar bem o bastante para
poderem tomar suas prprias decises de continuar voluntariamente no local. Em alguns
pases, a legislao no requer um exame pela junta de reviso para admisses
involuntrias que duram menos que um perodo de tempo estipulado. Na legislao sul-
africana, por exemplo, este perodo de tempo inicial restringido a 72 horas (Lei de
Ateno Sade Mental, Lei 17, 2002). Pases de baixa renda com escassos recursos
humanos e financeiros podem encontrar vantagens nesse procedimento, j que os mecan-
ismos de reviso no consomem um volume desproporcional de recursos em detrimento
da prestao do servio. Esse procedimento especfico tambm est em conformidade
com o Princpio ASM 16(2), que recomenda que a admisso ou reteno involuntrias
sero inicialmente para um perodo curto conforme especificado por lei nacional para

68
observao e tratamento preliminar durante o exame da admisso ou reteno por uma
junta de reviso (itlicos adicionados).

Onde possvel, a autoridade independente deve dar aos pacientes uma oportunidade para
declarar suas concepes e opinies com respeito admisso involuntria (inclusive se
acreditam que esto sendo incorretamente admitidos ou onde escolheriam ser admitidos),
e essas devem ser levadas em conta ao tomar decises. Alm disso, a autoridade indepen-
dente deve consultar os membros da famlia (e outros prximos do paciente), os clnicos
de sade envolvidos e/ou um representante legal (se houver) designado pelo paciente.

A lei pode assegurar que os pacientes sejam imediatamente informados das justificativas
para admisso involuntria, e que isso tambm seja prontamente transmitido aos
representantes legais e membros da famlia dos pacientes conforme apropriado.

Alm disso, um elemento importante a ser incorporado nas disposies legislativas sobre
a admisso involuntria o direito de apelar para organismos semi-judiciais e judiciais.
As sees legislativas que lidam com a admisso involuntria devem incluir esse direito e
definir o processo a ser seguido para os pacientes, suas famlias e/ou representantes
legais para apelar para uma junta de reviso de sade mental e/ou tribunal contra a
deteno inicial.

Admisso involuntria: Questes Centrais


A admisso involuntria geralmente permitida apenas se todos os critrios seguintes forem
atendidos e o paciente estiver recusando a admisso voluntria:
a) existir evidncia de um transtorno mental de gravidade especificada; e
b) houver uma probabilidade sria de dano imediato ou iminente a si ou aos outros e/ou
deteriorao na condio do paciente se o tratamento no for administrado; e
c) a admisso incluir um propsito teraputico; e
d) esse tratamento somente puder ser administrado por admisso a um estabelecimento de
sade mental.
Procedimento a ser seguido para admisso involuntria:
a) Dois mdicos de sade mental credenciados (um dos quais deve ser, em termos ideais, um
mdico) devem atestar que foram atendidos os critrios para admisso involuntria e
recomendar esta admisso;
b) A solicitao para admisso involuntria deve ser feita conforme a cultura e as condies
locais;
c) O estabelecimento de sade mental deve ser sancionado como fornecendo ateno e
tratamento adequados e apropriados, e conseqentemente autorizado a admitir pacientes
involuntrios;
d) Uma autoridade independente (junta de reviso, corte ou tribunal) deve autorizar a
admisso involuntria. Isso deve ser feito o mais cedo possvel aps uma solicitao ou, se
no for possvel, o mais cedo possvel depois da admisso; a legislao deve definir o
prazo necessrio para tal reviso. A pessoa deve ter o direito a um representante legal na
audincia.
e) Os pacientes, suas famlias e representantes legais devem ser imediatamente informados
das justificativas para admisso involuntria e dos direitos do paciente.
f) Os pacientes, suas famlias e/ou seus representantes legais devem ter o direito de apelar a
uma junta de reviso e/ou um tribunal contra a admisso involuntria.
necessrio que haja uma clusula para reviso regular com prazo limitado de admisses
involuntrias por uma junta de reviso independente.
Os pacientes devem receber alta da admisso involuntria quando no mais preencherem os
critrios para admisso involuntria. O tratamento voluntrio pode vir em seguida.

69
Os procedimentos para dar alta a uma pessoa da admisso e tratamento involuntrios
devem ter a mxima flexibilidade possvel para garantir que a pessoa no seja retida por
nenhum perodo mais longo que o necessrio. A continuidade da admisso somente se
justifica se houver persistncia do transtorno mental com a gravidade e a forma que
suscitaram a admisso involuntria. Se a admisso involuntria j no se justifica, o
paciente pode receber alta sem ateno adicional, seja por um mdico ou um profissional
conforme determinado por lei ou pelo conselho de reviso, desde que este tenha
considerado o caso. Se os pacientes assim escolherem, podero ser transferidos para o
status voluntrio para continuar a ateno e tratamento como paciente internado ou
ambulatorial. Isso implica que h necessidade de um processo estatutrio para examinar
casos a intervalos regulares. Onde um paciente for involuntariamente detido por um
perodo mais longo que o recomendado, o direito de apelar contra essa deciso deve ser
permitido a intervalos prescritos.

Para facilitar esse procedimento, til que os pases disponham de formulrios


padronizados que devem ser preenchidos em vrias etapas (para exemplos dos mesmos,
ver Anexo 8).

8.3.4 Critrios para tratamento involuntrio (onde os procedimentos para admisso e


tratamento so independentes)

Existe considervel sobreposio entre os critrios para admisso involuntria e


tratamento involuntrio. A diferena principal, porm, que, em relao ao tratamento, a
pessoa foi considerada carente da capacidade para tomar decises informadas. O
tratamento sem consentimento somente deve ser considerado quando todas as condies
seguintes forem atendidas:
1. A determinao de que um paciente tem um transtorno mental foi feita conforme
padres mdicos internacionais.
2. O paciente carece da capacidade para dar ou recusar consentimento informado ao
tratamento proposto.
3. O tratamento necessrio para:
(i) provocar uma melhora no transtorno mental do paciente; e
(ii) prevenir deteriorao do estado mental do paciente; e/ou
(iii) proteger o paciente de dano a si mesmo; e/ou
(iv) proteger outros de danos significativos.

O tratamento sem consentimento e sem a autorizao de um corpo legalmente constitudo


s deve ser institudo, e estritamente, em emergncias, e somente enquanto durar a
emergncia (ver subseo 8.4).

8.3.5 Procedimento para tratamento involuntrio de pacientes admitidos

H vrios modos diferentes pelos quais um processo de tratamento enquanto distinto do


processo de admisso pode ser aplicado. A deciso de tratamento pode ser
independente em termos de:

70
a) tempo o tratamento involuntrio somente avaliado depois que o paciente foi
admitido;
b) critrios o estado de sade mental que requer admisso involuntria diferente da
capacidade de decidir pelo tratamento; e
c) poder profissional e de autorizao pessoas diferentes, com aptides diferentes,
esto envolvidas na deciso de quem precisa ser admitido involuntariamente e
quem requer tratamento involuntrio.

Cada uma destas condies pode propiciar protees adicionais ao usurio mas, como no
caso da admisso, no se deve permitir que esses processos atrasem indevidamente o
tratamento, j que isto tambm pode constituir uma violao de direitos humanos.

Em situaes onde h menos recursos, possvel ainda separar os critrios para admisso
involuntria e tratamento involuntrio, mas a(s) mesma(a) pessoa(s) deve(m) administrar
a avaliao para tratamento ao mesmo tempo que a avaliao para admisso.

Quer seja parte de um processo combinado ou de um processo independente, o


tratamento involuntrio sempre deve ser proposto por um mdico de sade mental
devidamente qualificado e credenciado. A que categoria profissional ele pertence
depender de recursos e situaes do pas. Como no caso da admisso, um segundo
clnico de sade mental independente e credenciado, que tenha examinado o paciente de
forma independente e analisado todos os registros mdicos e de tratamento do paciente,
pode ser utilizado para confirmar o plano de tratamento. Clnicos que tomam decises de
tratamento somente podem fazer isso dentro de sua esfera profissional. importante
enfatizar mais uma vez que os profissionais designados precisam ter o necessrio
treinamento, competncia e experincia para desempenhar esse papel e a legislao
deve estipular esses critrios.

Com base nas recomendaes anteriores, o plano de tratamento como no caso das
recomendaes de admisso pode ser sancionado por uma autoridade independente
(que pode ser a junta de reviso). A autoridade independente pode ser solicitada a
verificar se o paciente carece realmente da capacidade para dar consentimento ao
tratamento e (nos termos de algumas legislaes) se o tratamento proposto dos
melhores interesses do paciente. Como acontece com as admisses, essa autoridade
independente pode ser semijudicial ou judicial. O ponto fundamental que a autoridade
independente diferente do(s) indivduo(s) que prope(m) o tratamento, e composta de
pessoas com as habilidades e conhecimento necessrios para julgar a competncia do
paciente.

Embora em algumas situaes esse grupo seja diferente do grupo que autoriza a
admisso, pode ser que isso no seja possvel em todas as situaes. Onde apenas se
dispe de um nico grupo, seus membros precisam ter em mente a diferenciao entre os
critrios de admisso e os de tratamento. A entidade poderia ento decidir entre vrias
opes, como, por exemplo, que uma pessoa deve ser admitida involuntariamente mas
no pode ser medicamente tratada sem o seu consentimento, que o paciente seja tanto

71
admitido como tratado ou que nem a admisso nem o tratamento involuntrios sejam
permitidos.

Onde a mesma autoridade avalia tanto para admisso como para tratamento, cria-se uma
oportunidade para recomendar o tratamento na comunidade (i.., tratamento compulsrio
sem admisso) se isto for uma opo para o pas (ver subseo 8.3.7 adiante). Outra
variao de sancionamento independente do tratamento involuntrio especificar certas
modalidades de tratamento que demandam um processo de reviso separado. Por
exemplo, o tratamento que usa medicamentos psicotrpicos em estoque pode exigir um
procedimento separado para sancionar seu uso, mas no para administrar medicamento
oral.

Quando o tratamento involuntrio recomendado, seja como parte de um mtodo


combinado ou independente, essencial que o paciente seja protegido de quaisquer
danos indevidos e que o tratamento proposto vise beneficiar o paciente. Em geral, o
tratamento sempre deve ser aplicado em resposta a um sintoma clnico identificado, ter
um alvo teraputico e a probabilidade de desencadear um benefcio clnico real e no
apenas ter um efeito sobre a situao administrativa, criminal, familiar ou outra situao
do paciente. O tratamento involuntrio deve atender diretrizes nacionais e/ou
internacionais de tratamento para a condio especfica de sade mental aquela que
oferecer a maior proteo e salvaguardas contra o abuso.

O tratamento involuntrio no deve ser administrado por mais tempo que o necessrio e
deve ser sistematicamente revisto pelo clnico de sade responsvel e periodicamente por
uma junta de reviso independente. Em alguns estatutos, estipulado um prazo mximo
para o tratamento. Um dos objetivos fundamentais do tratamento proposto deve ser
restabelecer a capacidade do paciente, e quando isto acontece o tratamento involuntrio
deve ser interrompido. Em muitos casos, comear ento o tratamento voluntrio. Onde
se estipula um prazo, o tratamento involuntrio no deve estender-se alm do limite
sancionado ou alm da restaurao da capacidade do paciente o que quer que acontea
primeiro.

A legislao pode incentivar os profissionais a envolverem os pacientes e/ou suas


famlias (ou outros interessados) no desenvolvimento do plano de tratamento proposto,
mesmo que o tratamento esteja sendo imposto involuntariamente. Os pacientes e aqueles
que deles cuidam devem ser imediatamente informados de seus direitos quando os
pacientes estiverem sendo tratados involuntariamente.

Os pacientes e suas famlias e/ou representantes pessoais devem ter o direito de apelar
para uma junta de reviso, corte judicial e/ou tribunal contra a imposio de tratamento
involuntrio. Mais uma vez, til dispor de formulrios padronizados para o processo de
apelao a uma junta de reviso (ver Anexo 8 para um exemplo de tal formulrio).

72
Exemplo: Apelao bem sucedida contra tratamento involuntrio de um
paciente admitido em Ontrio, Canad

Em Ontrio, Canad, o professor Starson foi admitido ao hospital depois de considerado


no criminalmente responsvel por fazer ameaas de morte e o Conselho de Reviso
ordenou sua deteno por 12 meses. O mdico atendente props tratamento mdico para
a sua condio bipolar. Starson se recusou a consentir no tratamento alegando que o
medicamento entorpecia sua mente e reduzia sua criatividade, mas o mdico o considerou
incapaz de decidir entre aceitar ou rejeitar o tratamento mdico. Starson solicitou ao
Conselho de Consentimento e Capacidade que revisse a deciso do mdico. O Conselho
confirmou a deciso do mdico. Entretanto, a deciso do Conselho foi posteriormente
revertida por reviso judicial pelo Tribunal Superior. Essa deciso, por sua vez, foi
encaminhada Corte de Apelao, que apoiou a deciso da instncia inferior. O caso
passou para a Corte Suprema do Canad, o tribunal mais alto do pas. Em junho de 2003,
a Corte Suprema apoiou a deciso da Corte de Apelao de Ontrio.

Nos termos da Lei sobre Consentimento na Ateno Sade de Ontrio (ver Seo 2.3),
uma pessoa deve ser capaz de entender as informaes pertinentes para tomar uma
deciso de tratamento, e deve ser capaz de considerar as conseqncias razoavelmente
previsveis da deciso ou ausncia de deciso.

O Tribunal constatou que o Conselho havia desvirtuado o teste estatutrio para


capacidade bem como que fora incorreto em seu parecer de que o professor Starson no
considerou as conseqncias de sua deciso.

Este caso demonstra os importantes princpios de que:


a admisso sem o consentimento da pessoa no implica necessariamente que ela seja
incapaz de tomar decises de tratamento;
os testes que determinam a capacidade so abertos a interpretao;
ao permitir apelaes a autoridades superiores, decises iniciais sobre tratamento
podem ser revertidas;
a integridade e inviolabilidade da pessoa so um princpio crtico de direitos
humanos.

(Starson v. Swayze, 2003, SCC 32)

Ao rever periodicamente o tratamento involuntrio, a autoridade independente deve


assegurar que persistem justificativas para continuar o tratamento involuntrio. Quando
se estipulou um tempo para permitir o tratamento involuntrio e necessrio tratamento
alm desse tempo, o processo de sancionar o tratamento deve ser repetido. A mera recusa
de tratamento por um paciente no deve ser considerada justificativa adequada para
sancionar novamente o tratamento involuntrio.

73
Tratamento involuntrio: Questes Centrais
Os critrios para tratamento involuntrio devem ser atendidos antes do tratamento ser
administrado.
Procedimento a ser seguido para o tratamento involuntrio:
a) O plano de tratamento deve ser proposto por um clnico de sade mental autorizado
que possua experincia e conhecimento suficientes para empreender o tratamento
proposto.
b) Deve-se requerer que um segundo clnico de sade mental independente e
autorizado concorde com o plano de tratamento.
c) Uma autoridade independente (junta de reviso) deve reunir-se o mais cedo
possvel depois que o tratamento involuntrio foi recomendado para rever o plano
de tratamento. A junta deve reunir-se novamente a intervalos fixos para avaliar a
necessidade de continuar o tratamento involuntrio.
d) Caso a sano para tratamento involuntrio seja para um perodo limitado, a
continuidade do tratamento s pode ser administrada se o processo sancionando for
repetido.
e) O tratamento involuntrio deve ser descontinuado quando se julgar que os pacientes
recuperaram sua capacidade para tomar decises de tratamento, quando no houver
mais necessidade do tratamento ou quando o tempo sancionado se esgotou o que
quer que acontea primeiro.
f) Os pacientes e suas famlias e/ou representantes pessoais devem ser imediatamente
informados das decises de tratamento involuntrio que esto sendo tomadas e, at
onde vivel, envolvidos no desenvolvimento do plano de tratamento.
g) Uma vez sancionado o tratamento involuntrio, os pacientes, familiares e
representantes pessoais devem ser informados de seus direitos de apelar para uma
junta de reviso, corte judicial e/ou tribunal contra a deciso de tratamento
involuntrio.

Observe-se que o procedimento acima no se aplica a situaes de emergncia,


tratamentos ou pesquisas especiais, que so discutidas adiante.

8.3.6 Consentimento por procurao para tratamento

Certas jurisdies dispem sobre a designao de um representante pessoal, um membro


da famlia ou um tutor legalmente designado que est intitulado a dar consentimento ao
tratamento em nome do paciente. Evidentemente, o consentimento por procurao s
pode ser considerado em situaes onde se estabeleceu a falta de capacidade de uma
pessoa para consentir no tratamento.

Em muitos casos, o consentimento por procurao uma forma de tratamento


involuntrio. Todo procurador ou substituto deve estar pautado por um padro de juzo
substituto na tomada de decises por algum sem capacidade. Ou seja, os substitutos
devem tomar a deciso que eles acreditam que a pessoa incapacitada teria tomado caso
essa pessoa tivesse a capacidade para tomar a deciso. No caso em que a pessoa nunca
teve capacidade como certas pessoas com retardamento mental o padro se funde com
um padro do melhor interesse. Mesmo nesse caso, porm, os substitutos devem

74
empenhar-se para aprender sobre a situao particular da pessoa de forma que possam
tomar a deciso que seja a mais prxima de sua percepo dos desejos e necessidades
conhecidas da pessoa incapacitada.

Existem vantagens nas decises por procurao por membros da famlia; so eles os que
mais tendem a conhecer a fundo os melhores interesses dos pacientes e a estar
familiarizados com os prprios valores do paciente. Simultaneamente, deve-se
reconhecer que as decises por procurao particularmente quando tomadas por
membros da famlia podem no ser verdadeiramente independentes. Conflitos de
interesse podem ocorrer nas famlias e os membros da famlia podem considerar seus
melhores interesses como iguais aos melhores interesses do paciente. Assim, as
salvaguardas incorporadas em regras que presidem o tratamento involuntrio devem ser
aplicadas tambm ao consentimento por procurao; os pacientes devem ter, por
exemplo, o direito de apelar mesmo em casos de consentimento por procurao.

Na legislao de alguns pases, existe a disposio para uma diretriz antecipada, por
meio da qual as pessoas com um transtorno mental podem, durante os perodos em que
esto bem, determinar o que acham aceitvel ou inaceitvel para os perodos em que
no puderem tomar decises informadas. Tambm podem determinar quem deve tomar
decises em seu nome quando no puderem tomar decises informadas (ver Anexo 9
para um exemplo de diretrizes antecipadas da Nova Zelndia para pacientes de sade
mental).

Um estudo recente mostrou que a negociao de um plano conjunto de crise entre


pacientes e equipes de sade mental, incluindo a preparao de diretrizes antecipadas
especificando preferncias de tratamento, pode resultar na reduo de admisses
involuntrias em pacientes com transtornos mentais graves (Henderson, 2004).

Mais problemtico quando uma pessoa com um transtorno mental especifica recusa
antecipada de tratamento. Alguns profissionais de sade mental relutam em aceitar que
tal recusa antecipada seja aplicada em uma situao posterior quando o paciente preenche
os critrios para tratamento involuntrio e na qual respeitar a recusa antecipada de
tratamento privaria um paciente gravemente enfermo do tratamento necessrio ou em que
os pacientes poderiam prejudicar a si ou aos outros.

Consentimento por procurao para tratamento: Questes Centrais


O consentimento por procurao pode ser dado a um representante pessoal, membro
da famlia ou tutor legalmente designado que esteja intitulado a dar consentimento
para tratamento em nome do paciente.
As regras que presidem o tratamento involuntrio por procurao devem incorporar
salvaguardas. Os pacientes devem ter, por exemplo, o direito de apelar.
As diretrizes antecipadas propiciam aos pacientes uma oportunidade para tomar
decises para si mesmos durante perodos em que so capazes de dar consentimento
informado para perodos em que no forem to capazes. Se uma lei dispe sobre o uso
de diretrizes antecipadas ou outras formas de tomada de decises por substituto, ela
deve definir tais condies com clareza e coerncia.

75
8.3.7 Tratamento involuntrio em estabelecimentos comunitrios

Princpios ASM: Tratamento no ambiente menos restritivo

Todo paciente ter o direito a ser tratado dentro do ambiente menos restritivo e com o
tratamento menos restritivo ou invasivo apropriado s necessidades de sade do paciente
e necessidade de proteger a segurana fsica das outras pessoas.

(Princpio 9(1), Princpios ASM)

Com base no princpio da alternativa menos restritiva, alguns pases promulgaram


legislao que permite o tratamento involuntrio de pacientes que residem em
estabelecimentos comunitrios. O estabelecimento comunitrio normalmente
considerado menos restritivo que um hospital (embora as condies de vida altamente
restritivas e intervenes mdicas invasivas que podem fazer parte de sistemas
comunitrios sejam s vezes mais restritivas que, por exemplo, uma permanncia curta
em hospital).

Exemplos de situaes menos restritivas geralmente incluiriam tratamento ambulatorial,


tratamento em hospital-dia, programas de hospitalizao parcial e tratamento em
domiclio. Existem outras razes pelas quais alguns pases tm estipulado o tratamento
involuntrio na comunidade. Em primeiro lugar, os profissionais e outros interessados se
preocupam com a ocorrncia de uma situao porta giratria, por meio da qual as
pessoas com transtornos mentais passam por admisso e tratamento involuntrios,
interrompem os medicamentos ao receberem alta e tm recadas, levando a um ciclo
contnuo de admisso e tratamento involuntrios. Em segundo lugar, h uma percepo
bastante comum entre o pblico bem como entre os profissionais de que a
desinstitucionalizao fracassou em muitos pases e que o nmero de pessoas com
transtornos mentais na comunidade representa um risco pblico (Harrison, 1995;
Thomas, 1995).

Alguns pases possuem sistemas de superviso comunitria que exigem que os indivduos
residam em um lugar especificado e participem de programas de tratamento especificado
(como aconselhamento, educao e treinamento). Tais pases tambm concedem aos
indivduos acesso a profissionais de sade mental em suas casas, mas no incluem a
obrigao de submeter-se a medicamentos sem consentimento. Outros pases tm
promulgado sistemas de tratamento comunitrio que incluem uma clusula para
tratamento mdico involuntrio.

A Nova Zelndia reviu sua legislao de sade mental para deix-la em conformidade
com o princpio menos restritivo. Nos termos da Lei de Sade Mental (Avaliao e
Tratamento Compulsrios), Sec. 28(2), quando um tribunal determinar que os critrios de
certificao (para tratamento involuntrio) foram atendidos, o tribunal expedir uma
ordem de tratamento comunitrio a menos que o tribunal considere que o paciente no
pode ser tratado adequadamente como paciente ambulatorial, caso em que o tribunal
expedir uma ordem de internao. Tais disposies legislativas visam promover antes o

76
tratamento de base comunitria do que uma estrutura ultrapassada de admisses
institucionais. Alguns outros pases introduziram o conceito de licena condicional com
base no princpio da alternativa menos restritiva para ajudar a reintegrao comunidade
de pacientes que receberam tratamento involuntrio em estabelecimentos hospitalares.

No momento, a base de dados em favor da eficcia da superviso comunitria


compulsria e/ou ordens de tratamento ainda bastante nova. Tais ordens parecem
diminuir a re-hospitalizao e o total de dias de hospital quando so acompanhadas por
tratamento comunitrio intensivo, que requer um comprometimento significativo de fora
de trabalho e recursos financeiros (Swartz et al., 1999).

Legislao sobre superviso e tratamento comunitrios somente deve ser introduzida no


contexto de servios comunitrios de sade mental acessveis e de qualidade que
enfatizem a ateno e tratamento voluntrios como opo preferida. H um risco
significativo de que devido superviso comunitria compulsria, os servios de sade
mental passem a recorrer obrigao de fornecer ateno de base comunitria em lugar
de se concentrar em tornar tais servios aceitveis pelos usurios e investir esforos e
recursos no envolvimento voluntrio dos usurios nos mesmos.

Os crticos particularmente os oriundos de grupos que representam usurios tm


afirmado que a superviso compulsria e ordens de tratamento so, na realidade, a
institucionalizao dentro da comunidade, e se opem vigorosamente a que tais
medidas sejam tomadas.

Legisladores e outros que consideram o tratamento comunitrio compulsrio precisam


assegurar que essa abordagem no destrua os objetivos da desinstitucionalizao e muitas
conquistas obtidas no tratamento humanitrio de pessoas com transtornos mentais nas
ltimas cinco dcadas.

Tal como nos casos de admisso e tratamento involuntrios, nos casos em que as ordens
comunitrias so implementadas elas devem ser regularmente revistas e revogadas
quando os critrios j no so atendidos. Alm disso, pessoas submetidas ateno
involuntria na comunidade tambm devem ter o direito de apelar de seu estado.

A ateno involuntria na comunidade deve ser considerada como uma opo alternativa
admisso involuntria em um estabelecimento de sade mental, em lugar de uma
alternativa para a ateno comunitria voluntria. Dessa forma, os critrios para
tratamento involuntrio descritos acima devem prevalecer em todos os casos de ateno e
tratamento involuntrios.

77
Ateno comunitria involuntria: Questes Centrais
O tratamento comunitrio involuntrio (ordens de tratamento comunitrio) e
ordens de superviso comunitria podem representar uma alternativa geralmente
menos restritiva ao tratamento involuntrio por internao. As exigncias
processuais para superviso comunitria devem ser semelhantes s das ordens de
tratamento hospitalar involuntrio (conforme definidas acima).
Legislao de superviso e tratamento comunitrios apenas deve ser introduzida
no contexto de servios de sade mental comunitrios acessveis e de qualidade
que enfatizem a ateno e tratamento voluntrios como opo preferida.
Como nos casos de admisso e tratamento involuntrios, nos casos em que so
implementadas as ordens comunitrias devem ser regularmente revistas e
revogadas quando no mais atenderem os critrios.
Pessoas submetidas a ateno involuntria na comunidade devem ter o direito de
apelar contra sua situao.
A ateno involuntria na comunidade deve ser considerada como uma opo
alternativa admisso involuntria em um estabelecimento de sade mental, em
lugar de uma alternativa ateno comunitria voluntria.

78
79
8.4 Situaes de emergncia

Haver situaes em que a admisso involuntria urgente e/ou tratamento involuntrio


urgente podem ser necessrios. Exemplos desse tipo so os pacientes progressivamente
suicidas ou pacientes com transtornos mentais intensos e que so violentos ou agressivos.
Pode no ser possvel ou razovel esperar conformidade com procedimentos substantivos
para admisso e tratamento involuntrios. A legislao precisa ento providenciar
salvaguardas suficientes para tal tratamento de emergncia. Em certas situaes a ajuda
da polcia tambm pode ser necessria (ver seo 14 adiante).

A legislao deve definir o que constitui uma emergncia. Na maioria das jurisdies,
situao de emergncia uma situao na qual h perigo imediato e iminente sade e
segurana da pessoa envolvida e/ou outras pessoas. Para ser considerada uma
emergncia, primeiro preciso estar demonstrado que o tempo exigido para cumprir
procedimentos substantivos provocaria atraso suficiente e resultaria em prejuzo pessoa
envolvida ou aos demais. Em tais situaes, a legislao pode permitir a admisso
involuntria imediata a hospital e/ou tratamento involuntrio imediato com base em uma
avaliao efetuada por um clnico qualificado e/ou outro clnico de sade mental
autorizado operando em sua esfera de atuao. A admisso e/ou tratamento de
emergncia no devem ser prolongados, sendo permitidos apenas por um curto perodo
de tempo. Durante esse tempo, caso se evidencie que a pessoa possa exigir ateno
involuntria adicional, devem ser empreendidos os procedimentos substantivos para
admisso ou tratamento involuntrios. Em muitos pases, a admisso ou tratamento de
emergncia no so permitidos para alm de 72 horas, j que isso propicia tempo
suficiente para satisfazer todas as exigncias de conformidade com os procedimentos
involuntrios substantivos. O tratamento de emergncia no deve incluir
eletroconvulsoterapia (ECT), neurolpticos de depsito e tratamentos irreversveis como
psicocirurgia ou procedimentos de esterilizao.

8.4.1 Procedimento para admisso e tratamento involuntrios em situaes de


emergncia

O paciente deve ser examinado por um clnico qualificado para determinar se existe uma
emergncia. Em particular, o clnico deve ser capaz de justificar a admisso involuntria
em funo da natureza da emergncia.

Quando a pessoa admitida para tratamento em um estabelecimento de sade mental


autorizado, o tratamento deve ser administrado de acordo com um plano de tratamento
elaborado e supervisionado por um clnico geral ou de sade mental qualificado (o qual,
em termos ideais, deve ser diferente do clnico que atesta a admisso e/ou tratamento).

Se a pessoa precisa de admisso/tratamento involuntrio alm do prazo de emergncia


prescrito, os procedimentos para tal admisso e/ou tratamento (ver seo 8.3 acima)
devem ser iniciados e concludos dentro de um perodo de tempo especificado. Se o
paciente no se enquadra nos critrios para admisso/tratamento involuntrio, ou se os
procedimentos para manter/tratar a pessoa como paciente involuntrio no so

80
concludos, a pessoa deve imediatamente receber alta depois de encerrada a emergncia.
Pacientes admitidos que no se enquadram nos critrios para admisso/tratamento
involuntrio depois de uma admisso de emergncia, mas que ainda podem beneficiar-se
do tratamento, devem ser considerados como usurios voluntrios e somente devem ser
tratados com seu consentimento informado.

Se uma pessoa dispensada de admisso involuntria de emergncia e no lhe


concedida admisso involuntria e/ou tratamento involuntrio, seria imprprio aplicar
novamente poderes de emergncia para readmitir imediatamente a pessoa a menos que
haja uma mudana substantiva na natureza da emergncia exigindo o uso desses poderes
de emergncia. O propsito dessa clusula impedir o abuso de poderes de emergncia
para prolongar indefinidamente a admisso involuntria ou tratamento involuntrio.

Membros da famlia e/ou representantes pessoais dos pacientes devem ser imediatamente
informados sobre o uso de poderes de emergncia. Os pacientes, suas famlias e/ou
representantes pessoais devem ter o direito de apelar a um tribunal de sade mental, junta
de reviso e cortes judiciais contra tal admisso e tratamento de emergncia.

Situaes de emergncia: Questes Centrais

Para ser uma emergncia, primeiro preciso demonstrar que o tempo exigido para
seguir os procedimentos substantivos provocaria atraso suficiente e resultaria em
prejuzo pessoa envolvida ou a outras pessoas.
Em uma emergncia, a admisso e tratamento involuntrios devem ser permitidos
mediante avaliao e conselho de um clnico geral qualificado ou outro apropriado.
O tratamento de emergncia deve ter um prazo limitado (normalmente no mais que
72 horas) e os procedimentos substantivos para admisso e tratamento involuntrios,
se necessrios, devem ser iniciados o mais cedo possvel e concludos dentro desse
perodo.
O tratamento de emergncia no deve incluir:
o neurolpticos de depsito
o ECT (eletroconvulsoterapia)
o esterilizao
o psicocirurgia e outros tratamentos irreversveis.
Procedimento para admisso e tratamento de emergncia:
Um clnico qualificado deve examinar a pessoa e atestar que a natureza da emergncia
requer admisso e tratamento involuntrios imediatos.
a) Um plano de tratamento deve ser elaborado sob a superviso de um profissional
mdico ou de sade mental.
b) Os procedimentos para admisso involuntria e/ou tratamento involuntrio devem
ser iniciados imediatamente caso se avalie que provvel que a pessoa necessite de
ateno involuntria para alm do prazo estipulado para tratamento de emergncia.
c) imprprio aplicar novamente poderes de emergncia quando um paciente foi
liberado aps a concluso do procedimento para admisso involuntria, a menos
que haja uma mudana significativa na natureza da emergncia.
d) Membros da famlia, representantes pessoais e/ou o representante legal devem ser
imediatamente informados do uso de poderes de emergncia.
e) Os pacientes, seus familiares e/ou representantes pessoais tm o direito de apelar a
um tribunal de sade mental e cortes judiciais contra a admisso e tratamento de
emergncia.

81
9. Requisitos de pessoal para a determinao de transtorno mental
H um consenso internacional de que especialistas clinicamente qualificados devem
basear sua avaliao de transtorno mental em evidncias objetivas.

A legislao (ou regulamentaes) deve:


definir o nvel de experincia e qualificaes exigidas para determinar transtorno
mental; e
delinear os grupos profissionais autorizados a fazer isso.

9.1 Nvel de qualificaes

Deve haver um sistema de credenciamento pelo qual os clnicos participantes do processo


de determinar transtorno mental sejam independentemente credenciados como dotados de
competncia demonstrvel nessa tarefa. Esse credenciamento deve:
ser codificado em lei;
exigir que o profissional autorizado tenha alcanado um nvel de competncia
estabelecido pela organizao de profissionais ou rgo de certificao pertinentes;
exigir que o profissional autorizado entenda a legislao de sade mental pertinente.

Em pases nos quais no possvel cumprir todas essas exigncias, a lei deve estipular
que seja instalado um processo para garantir que os clnicos que determinam quem tem
transtornos mentais tenham competncia para faz-lo.

9.2 Grupos profissionais

A definio de qual grupo profissional pode fazer um julgamento sobre a presena ou


ausncia de um transtorno mental deve ser determinada internamente por cada pas, e
deve estar vinculada a questes de disponibilidade, acessibilidade, exeqibilidade,
formao e competncia de vrios grupos profissionais. Em alguns pases desenvolvidos,
somente um psiquiatra (mdico com especializao em sade mental e transtorno mental
e certificado como tal) est qualificado para empreender essa atividade, ao passo que, em
outros, clnicos gerais so considerados competentes. Os Princpios ASM nada dizem a
esse respeito, observando apenas em conformidade com padres mdicos
internacionalmente aceitos. Por outro lado, a Comisso Europia de Direitos Humanos
concorda que a evidncia mdica pode originar-se antes de um clnico geral que de um
psiquiatra (Schuurs v. the Netherlands, 1985).

Em muitos pases de baixa renda com escassez de psiquiatras e clnicos gerais, pode ser
apropriado designar outros clnicos de sade mental, tais como psiclogos, assistentes
sociais psiquitricos e enfermeiros psiquitricos, como competentes para diagnosticar
transtornos mentais. Onde isto permitido, a legislao (ou respectivas regulamentaes)
deve especificar claramente o nvel de conhecimento, experincia e treinamento
necessrios para tal credenciamento.

82
Requisitos de pessoal para a determinao de transtornos mentais: Questes
Centrais

A legislao (ou regulamentaes) deve caracterizar o seguinte:


o definir o nvel de experincia e qualificaes exigidas para determinar se h
transtorno mental;
o descrever os grupos profissionais autorizados a fazer isso.

Deve existir um sistema de credenciamento por meio do qual os clnicos envolvidos


no processo de determinar o transtorno mental sejam reconhecidos como dotados de
competncia demonstrvel nessa tarefa.

A definio de qual grupo profissional pode fazer um julgamento sobre a presena ou


ausncia de transtorno mental deve ser feita no mbito de cada pas. Em pases com
escassez de psiquiatras e clnicos gerais, pode ser apropriado designar outros clnicos
de sade mental como competentes para determinar transtornos mentais. Onde isso
permitido, a legislao (ou respectivas regulamentaes) deve especificar claramente
o nvel de conhecimento, experincia e formao necessrios para tal credenciamento.

10. Tratamentos especiais


Os pases podem decidir promulgar legislao para proteger as pessoas contra abusos do
uso de certos tratamentos como procedimentos mdicos e cirrgicos especializados, ECT,
psicocirurgia ou outros tratamentos irreversveis. Alguns pases tambm podem precisar
proibir especificamente certas intervenes se estas estiverem sendo injustificavelmente
utilizadas como tratamentos para transtornos mentais. Um exemplo disso a esterilizao
como tratamento para doena mental. Alm disso, o mero fato de ter um transtorno
mental no deve ser motivo para esterilizao ou aborto sem consentimento informado.

Princpios ASM: Esterilizao

A esterilizao nunca ser efetuada como tratamento para doena mental.

(Princpio 11(12), Princpios ASM)

83
10.1 Principais procedimentos mdicos e cirrgicos

Princpios ASM: Procedimentos mdicos ou cirrgicos especiais

Um procedimento mdico ou cirrgico especial s pode ser efetuado em uma pessoa com
doena mental onde isso for permitido por lei nacional, onde se considerar que isso
atenderia melhor as necessidades de sade do paciente e onde o paciente der
consentimento informado, exceto que, onde o paciente for incapaz de dar consentimento
informado, o procedimento s ser autorizado aps reviso independente.

(Princpio 11(13), Princpios ASM)

Procedimentos mdicos ou cirrgicos especiais em pacientes com transtornos mentais


geralmente s devem ser executados aps obter consentimento livre e informado. Os
padres ticos que presidem esses tratamentos devem aplicar-se tanto a pacientes que no
de sade mental como a pacientes de sade mental. Se o paciente carece da capacidade
para dar consentimento informado, a legislao somente pode permitir tais procedimentos
sob circunstncias excepcionais e com salvaguardas adequadas.

Procedimentos mdicos e cirrgicos podem ser permitidos sem consentimento se forem


considerados vitais e se o atraso devido a espera pelo restabelecimento da capacidade do
paciente de consentir colocar em risco a vida desse paciente. Em casos raros de doena
mental ou retardamento mental profundo, onde provvel que a falta de capacidade do
paciente para consentir seja permanente, intervenes mdicas e cirrgicas tambm
podem ser necessrias sem consentimento. Nessas situaes, o tratamento mdico ou
cirrgico proposto pode ser autorizado por uma junta de reviso independente ou, em
pases onde a lei o permitir, um consentimento por procurao dado por um tutor, parente
ou representante pessoal. Em outros casos, o tratamento mdico e cirrgico deve ser
adiado at que o estado mental do paciente chegue a um ponto em que ele tenha a
capacidade para tomar uma deciso de tratamento.

Onde o tratamento mdico e cirrgico de emergncia necessrio para salvar a vida de


um paciente ou prevenir deteriorao irreparvel em sua sade fsica, uma pessoa com
um transtorno mental deve ter o direito ao mesmo tratamento disponvel para outras
pessoas sem transtornos mentais que no sejam capazes de consentir, como, por exemplo
pacientes inconscientes. Dessa forma, a legislao que rege o tratamento mdico e
cirrgico de emergncia dado sem consentimento a todas as pessoas deve cobrir tambm
as pessoas com transtornos mentais. Os servios mdicos tm a responsabilidade de
fornecer e justificar a convenincia de tal tratamento mdico e cirrgico de emergncia.

84
10.2 Psicocirurgia e outros tratamentos irreversveis

Princpios ASM: Psicocirurgia e outros tratamentos invasivos e irreversveis

A psicocirurgia e outros tratamentos invasivos e irreversveis para doena mental nunca


sero efetuados em um paciente que um paciente involuntrio em um estabelecimento
de sade mental e, na medida em que a lei nacional permitir que sejam efetuados, isso s
poder ser feito em outro paciente no caso em que o paciente tiver dado consentimento
informado e uma junta externa independente estiver convencida de que h consentimento
informado genuno e que o tratamento atende melhor as necessidades de sade do
paciente.

(Princpio 11(14), Princpios ASM)

A realizao de psicocirurgia e outros tratamentos de sade mental irreversveis


geralmente no deve ser permitida em pessoas incapazes de dar consentimento
informado. Devido natureza irreversvel de certos tratamentos, a legislao pode
fornecer um nvel adicional de proteo a pacientes que consentem tornando obrigatrio
que uma junta de reviso independente, ou salvaguarda semelhante, sancione o
tratamento. A junta de reviso (ou outra estrutura de salvaguarda) deve entrevistar o
paciente, certificar-se de que o paciente tem capacidade para dar, e de fato deu,
consentimento informado, e rever a histria e registros mdicos/psiquitricos do paciente.
A junta de reviso/salvaguarda deve estar convencida de que o tratamento invasivo
proposto do melhor interesse do paciente. Os pacientes tambm devem estar cientes
sobre todos os riscos, bem como efeitos de curto e longo prazo do tratamento proposto.

10.3 Eletroconvulsoterapia (ECT)

Embora uma controvrsia significativa cerque a eletroconvulsoterapia (ECT) e algumas


pessoas acreditem que a mesma deva ser abolida, ela foi e continua a ser usada em muitos
pases para certos transtornos mentais. Caso a ECT seja utilizada, ela s deve ser
administrada depois de se obter consentimento informado. Ela s deve ser administrada
de forma modificada, i.., com o uso de anestesia e relaxantes musculares. A prtica de se
utilizar a ECT inalterada deve ser interrompida.

No h nenhuma indicao para o uso de ECT em menores e, conseqentemente, ela


deve ser proibida por legislao.

85
Tratamentos especiais: Questes Centrais

A esterilizao no um tratamento para transtorno mental e ter um transtorno mental


no deve ser motivo para esterilizao (ou aborto) sem consentimento informado.
Os padres ticos que regem os procedimentos mdicos e cirrgicos especiais que so
aplicveis a todos os pacientes tambm devem ser aplicados a pessoas com
transtornos mentais.
Os procedimentos mdicos e cirrgicos especiais somente devem ser executados com
consentimento informado, exceto sob circunstncias excepcionais. Nesses casos, o
tratamento mdico ou cirrgico proposto deve ser autorizado como tratamento
involuntrio por uma junta de reviso independente ou por consentimento por
procurao.
Procedimentos mdicos e cirrgicos de emergncia para pessoas com transtornos
mentais devem ser aplicados da mesma maneira que para todos os pacientes que
precisam de tal tratamento de emergncia sem consentimento.
A psicocirurgia e outros tratamentos irreversveis no devem ser permitidos como
tratamento involuntrio e, como proteo adicional, todos esses tratamentos devem
ser revistos e sancionados por uma junta de reviso independente.
A ECT s deve ser administrada depois de obtido o consentimento informado. Deve-
se utilizar a ECT modificada. A legislao deve proibir o uso de ECT em menores.

11. Isolamento e restries


Os termos isolamento e restrio podem precisar ser definidos em legislao, j que
possvel haver vrias interpretaes diferentes do que esses termos significam. Alm
disso, pode haver diferentes tipos de isolamento e restrio passveis de serem aplicados
em circunstncias diferentes.

A legislao deve desencorajar o uso de restries e isolamento nos estabelecimentos de


sade mental. Para facilitar isso, os pases precisaro desenvolver sua infra-estrutura de
sade mental, j que muitas vezes uma falta de recursos que impele o pessoal dos
estabelecimentos a usar essas intervenes. Como proteo contra o abuso, a legislao
pode definir as circunstncias excepcionais em que esses procedimentos sero
permitidos. As restries e o isolamento podem ser permitidos quando forem os nicos
meios disponveis para prevenir que o paciente provoque dano imediato ou iminente a si
ou aos outros, e nesse caso usados durante o perodo mais curto de tempo necessrio.
Esses meios somente podem ser autorizados por um clnico de sade mental credenciado.
Se usados, preciso que haja um permanente contato ativo e pessoal com a pessoa
submetida ao isolamento ou restrio, o que vai alm da monitorao passiva. A
legislao pode assegurar que as restries e o isolamento sejam usados como ltimo
recurso, quando todos os outros mtodos de evitar que o paciente inflija dano a si ou aos
outros falharam. Em particular, a legislao deve proibir o uso de restries e isolamento
como forma de punio.

86
Princpios ASM: Isolamento e restries
A restrio fsica ou isolamento involuntrio de um paciente no sero empregados exceto em
conformidade com os procedimentos oficialmente aprovados do estabelecimento de sade mental
e somente quando forem os nicos meios disponveis para prevenir dano imediato ou iminente ao
paciente ou aos demais. Eles no sero prolongados para alm do perodo estritamente necessrio
para esse fim. Todos os casos de restrio fsica ou isolamento involuntrio, as razes para os
mesmos e seu carter e extenso sero registrados no pronturio mdico do paciente. Um paciente
restringido ou isolado ser mantido sob condies humanitrias e estar sob o cuidado e
superviso prxima e regular dos integrantes qualificados do quadro de pessoal. Um
representante pessoal, se existir e desde que pertinente, receber pronta notificao de qualquer
restrio fsica ou isolamento involuntrio do paciente.

(Princpio 11(11), Princpios ASM)

Todos os episdios de restrio fsica e isolamento devem ser registrados em um


pronturio que ser colocado disposio da junta de reviso para seu exame e
identificao de estabelecimentos que podem estar abusando dessas intervenes. As
informaes podem incluir detalhes das circunstncias que levaram restrio e
isolamento, a durao e o tratamento dado para propiciar um rpido encerramento da
restrio ou isolamento.

Onde possvel, deve haver uma exigncia legislativa para informar imediatamente aos
familiares e/ou representantes pessoais dos pacientes quando estes forem submetidos a
procedimentos de isolamento ou restrio.

Isolamento e restries: Questes Centrais


Isolamento e restries podem ser permitidas por legislao quando forem os nicos meios
disponveis para prevenir dano e perigo imediato ou iminente ao paciente e aos outros.
Isolamento e restries devem ser usados durante o perodo mais curto de tempo (durao de
minutos ou algumas horas).
Um perodo de isolamento e restrio no deve ser imediatamente seguido de outro.
preciso que haja permanente contato ativo e pessoal com a pessoa submetida a isolamento e
restrio, o que vai alm da monitorao passiva.
A legislao deve proibir o uso de isolamento e restries como punio ou para a
convenincia do quadro de pessoal.
A legislao tambm deve promover a infra-estrutura e desenvolvimento de recursos para que
o isolamento e restries no sejam usados devido a tais deficincias.
Procedimento para o uso excepcional do isolamento e restries:
a) Eles devem ser autorizados por um clnico de sade mental credenciado;
b) O estabelecimento de sade mental deve ser credenciado como possuidor de instalaes
adequadas para empreender tais procedimentos com segurana;
c) As razes e durao do isolamento e restries e o tratamento dado para garantir o rpido
encerramento desses procedimentos devem ser registrados nos pronturios clnicos dos
pacientes pelo profissional de sade mental que autorizar esses procedimentos.
Todo isolamento e restries devem ser registrados em um pronturio que seja acessvel a
uma junta de reviso.
Membros da famlia e/ou os representantes pessoais dos pacientes podem precisar ser
imediatamente informados quando os pacientes forem submetidos a isolamento ou restrio.

87
12. Pesquisa clnica e experimental
PIDCP: Pesquisa clnica e experimental

Ningum ser submetido a tortura ou a tratamento ou punio cruel, desumano ou


degradante. Em particular, ningum ser submetido sem seu livre consentimento a
experimentao mdica ou cientfica.

(Artigo 7, Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos (PIDCP))

O Artigo 7 do PIDCP (1966) probe a pesquisa clnica e experimental sem consentimento


informado. O Artigo 7 uma parte importante do PIDCP e foi concebido como um
disposio de carter irrevogvel; ele no pode nunca ser limitado mesmo sob condies
de emergncia nacional. A Comisso de Direitos Humanos da ONU deixou claro que o
Artigo 7 (do PIDCP) no admite que nenhuma limitao nenhuma justificao ou
circunstncias atenuantes possam ser invocadas para desculpar uma violao do Artigo 7
por qualquer razo. Dessa forma, o Artigo 7 probe pesquisa sobre sujeitos que caream
de capacidade para consentir.

Por outro lado, o Princpio 11 afirma que ensaios clnicos e pesquisa experimental
jamais sero realizados em nenhum paciente sem o consentimento informado, a no ser
que um paciente que no possa dar consentimento informado possa ser admitido a um
ensaio clnico ou receber tratamento experimental, mas somente com a aprovao de uma
junta de reviso competente e independente especificamente constituda para esse
propsito.

As Diretrizes ticas Internacionais para Pesquisa Biomdica Envolvendo Seres


Humanos, preparadas pelo Conselho para Organizaes Internacionais de Cincias
Mdicas (CIOMS, 2002), permite a pesquisa biomdica com consentimento por
procurao, ou consentimento de representante devidamente autorizado, em indivduos
incapazes de dar consentimento informado. Onde o consentimento informado no puder
ser obtido, um comit de reviso de tica dever aprovar a permisso (Diretriz 4). A
Diretriz 15 das diretrizes do CIOMS (2002) define especificamente os critrios a serem
preenchidos ao realizar pesquisa envolvendo pessoas com transtornos mentais (ver box
abaixo).

88
Diretrizes do CIOMS: Pesquisa

Pesquisas envolvendo indivduos que devido a transtornos mentais ou comportamentais


no so capazes de dar consentimento adequadamente informado

Antes de empreender pesquisa envolvendo indivduos que devido a transtornos mentais


ou comportamentais no so capazes de dar consentimento adequadamente informado, o
investigador deve certificar-se de que:
tais pessoas no sero objetos de pesquisa que poderia ser igualmente realizada em
pessoas cuja capacidade para dar consentimento adequadamente informado no esteja
prejudicada;
o propsito da pesquisa obter conhecimento pertinente s necessidades particulares
de sade de pessoas com transtornos mentais ou comportamentais;
o consentimento de cada sujeito foi obtido na medida das capacidades dessa pessoa, e
a recusa de um sujeito potencial em participar de pesquisa seja sempre respeitada, a
menos que, em circunstncias excepcionais, no haja nenhuma alternativa mdica
razovel e a lei local permita cancelar a objeo; e
em casos em que potenciais objetos de pesquisa caream da capacidade de consentir,
a permisso seja obtida de um membro da famlia responsvel ou um representante
legalmente autorizado conforme a lei aplicvel.

(Diretriz 15, Pesquisa envolvendo pessoas com transtornos mentais e comportamentais,


Diretrizes ticas Internacionais para Pesquisa Biomdica Envolvendo Seres Humanos, 2002)

Os Princpios ASM e Diretrizes do CIOMS, portanto, permitem a pesquisa com pessoas


que carecem da capacidade necessria para consentir se: i) a pesquisa for necessria para
promover a sade da populao representada; ii) essa pesquisa no puder ser executada
em pessoas que tm a capacidade para consentir; e iii) forem adotadas salvaguardas
adequadas nos procedimentos.

Tem-se argumentado que embora o PIDCP seja legalmente obrigatrio a governos que o
ratificaram, ao passo que isso no acontece com as Diretrizes do CIOMS e os Princpios
ASM, em certas circunstncias pode ser vantajoso para pessoas afetadas por
determinadas condies permitir pesquisa ou experimentao sem consentimento, desde
que isso envolva risco mnimo de danos pessoa; por exemplo, as pessoas com
condies (sejam atuais ou de provvel ocorrncia no futuro) onde todos os afetados so
incapazes, devido a sua condio, de dar consentimento informado. Em tais
circunstncias, a conseqncia de no se realizar pesquisa com esse grupo pode ser uma
probabilidade reduzida de descobrir tratamentos ou intervenes que poderiam curar ou
prevenir a condio.

Se os pases decidirem de fato legislar em favor da pesquisa ou experimentao em


pessoas incapazes de dar consentimento informado, as diretrizes do CIOMS devem ser
cuidadosamente seguidas.

89
Pesquisa clnica e experimental: Questes Centrais
O consentimento informado para participao em pesquisa clnica ou experimental deve ser
obtido de todos os pacientes que tenham capacidade para consentir. Isto se aplica a pacientes
voluntrios e involuntrios.

Em pases onde permitida a pesquisa clnica e experimental com pacientes incapazes de


consentir, a legislao deve incluir as seguintes salvaguardas:
1. Quando os pacientes carecerem da capacidade necessria para dar consentimento informado,
eles podem participar em pesquisa clnica e experimental desde que o consentimento por
procurao seja obtido de tutores legalmente designados e/ou membros da famlia e/ou
representantes pessoais, ou mediante consentimento de uma junta de reviso independente
constituda para esse propsito.
2. A participao de pacientes que carecem da capacidade necessria para consentir, mediante
obteno de consentimento por procuradores ou uma junta de reviso independente, s dever
ser considerada quando:
a) essa pesquisa no puder ser executada em pacientes capazes de dar consentimento;
b) a pesquisa for necessria para promover a sade do paciente individual e da populao
representada;
c) forem adotadas salvaguardas adequadas nos procedimentos.

13. Mecanismos de fiscalizao e reviso


A mais moderna legislao de sade mental contm salvaguardas estatutrias dispondo
sobre a criao de entidades de reviso para proteger os direitos humanos de pessoas com
transtornos mentais. Tais entidades so classificadas em duas categorias amplas: (i) a
fiscalizao e reviso dos processos relativos a pessoas involuntariamente
admitidas/tratadas; e (ii) fiscalizao e reviso do bem-estar das pessoas com transtornos
mentais dentro e fora de estabelecimentos de sade mental. A primeira uma funo
judicial ou semijudicial. A segunda, embora possa ser prevista em lei, e as penalidades
por no cumprir suas instrues possam ser aplicadas em certos casos, no opera como
um tribunal capaz de impor restries liberdade dos indivduos ou determinar que os
pacientes involuntrios recebam alta, por exemplo. Em muitos pases essas duas
entidades so completamente independentes entre si, seus membros possuem
especializaes diferentes e poderes e funes exclusivos; entretanto, em outros pases, a
legislao pode determinar que uma entidade realize a totalidade das funes.

Quer sejam institudas uma ou duas entidades, a independncia crucial. Todas as


entidades de reviso devem tomar decises exclusivamente com base nos mritos da
situao a elas apresentada e no devem ser influenciadas por presses polticas ou
ministeriais ou por fornecedores de servios de sade.

A legislao deve dispor sobre a composio, poderes e recursos dessas entidades


autorizadas. necessrio tambm decidir entre ter uma entidade de jurisdio nacional
ou vrias unidades de reviso funcionando aos nveis locais, distritais ou regionais com
base nas fronteiras administrativas existentes.

90
13.1 Fiscalizao judicial ou semijudicial de admisso/tratamento
involuntrio e outras restries de direitos

A maioria dos pases emprega uma autoridade independente como uma junta de reviso,
corte judicial ou tribunal para sancionar a admisso e tratamento involuntrios com base
em especializaes mdicas/psiquitricas/profissionais. Esta uma funo importante
uma vez que, no obstante o profissional de sade encarregado decidir se uma pessoa
satisfaz ou no os critrios para admisso/tratamento involuntrio, geralmente
prerrogativa de uma autoridade judicial ou semijudicial determinar se as pessoas podem
ser admitidas/tratadas contra a sua vontade. Em muitas jurisdies, os tribunais so a
opo preferida para desempenhar essa funo devido a sua fcil acessibilidade e
inequvoco status legal. Entretanto, a posio dos tribunais em vrios pases tem sido
questionada, j que alguns se tornaram um mero carimbo de borracha para a deciso
mdica. Os juzes ou magistrados muitas vezes tomam suas decises na ausncia do
paciente, de seus representantes ou testemunhas, e confirmam a recomendao mdica
sem aplicar ao processo juzo e anlise independentes.

Uma alternativa a um procedimento de tribunal o estabelecimento de um organismo


independente e imparcial de tipo tribunal com uma funo judicial. Essa entidade
estabelecida por lei para determinar matrias em sua esfera de competncia e tomar
decises obrigatrias em tais matrias. Em certos pases, acredita-se que o fato de ser
especificamente estabelecido para essa finalidade, e ser constitudo por membros
especializados especialmente selecionados, torna essa entidade mais competente para a
finalidade do que um tribunal.

As funes exatas desse corpo judicial ou semijudicial com respeito admisso e


tratamento involuntrios tendem a variar de pas para pas e podem, em algumas
jurisdies, antes complementar do que substituir o papel do tribunal. Entretanto, os
seguintes papis so importantes para tal entidade:

Avaliar cada admisso/tratamento involuntrio Muitos marcos legislativos so


categricos no sentido de que todo caso recomendando uma pessoa para
admisso/tratamento involuntrio deve ser apresentado a uma junta de reviso. As
pessoas envolvidas devem ser representadas por um advogado e ter a oportunidade de
declarar sua posio. Estas pessoas, bem como as autoridades que buscam a
admisso/tratamento involuntrio, devem convocar testemunhas conforme exigido. A
junta de reviso tem poder para endossar ou rejeitar, depois de cuidadosa considerao,
qualquer deteno/tratamento involuntrio.

Tem-se argumentado que em pases com menos recursos pode no ser possvel a uma
junta de reviso considerar cada caso na presena fsica da pessoa, e que uma reviso no
papel pode ser administrada para alguns casos mais diretos. Entretanto, a junta de
reviso administraria audincias para os casos mais litigiosos ou onde houvesse uma
razo particular para realizar uma audincia completa.

91
Acolher apelaes contra admisso involuntria e/ou tratamento involuntrio
encaminhadas por pacientes, familiares e/ou representantes pessoais. Como um direito
humano bsico, mesmo em pases com menos recursos, todos os pacientes devem ser
informados de seu direito de apelar, e todas as apelaes devem ser ouvidas dentro de
prazos razoveis (ver o Anexo 8 para exemplo de um formulrio de apelao). A junta de
reviso deve ter o direito de reverter decises de admisso e tratamento involuntrios que
lhe forem trazidas em apelao.

Rever os casos de pacientes admitidos em uma base involuntria (e pacientes voluntrios


de longo prazo) a intervalos peridicos para assegurar que os pacientes no sejam
mantidos em hospital por mais tempo do que o necessrio para sua proteo e tratamento.
As juntas de reviso tambm podem ser dotadas de poder para dar alta a um paciente se
julgarem que o paciente est injustamente retido.

Monitorar regularmente pacientes que esto recebendo tratamentos contra sua vontade.
Exceto em situaes de emergncia, a junta de reviso deve implementar um
procedimento para autorizar ou desaprovar a continuidade de tratamento de pacientes
involuntrios sem seu consentimento. A junta de reviso tambm deve monitorar o
tratamento involuntrio dado na comunidade (por exemplo, ordens de superviso e
tratamento comunitrios).

Autorizar ou proibir tratamentos invasivos e irreversveis como todos os casos de


psicocirurgia voluntria e eletroconvulsoterapia (ECT). Uma junta de reviso pode
proteger os pacientes de tratamentos desnecessrios, mas tambm sancion-los aps a
devida considerao dos mritos.

Onde as jurisdies inclurem pacientes no protestadores, a junta de reviso tambm


ser demandada a desempenhar a maioria das funes acima com esse grupo de
pacientes.

Ser permitido que as apelaes contra as decises de uma junta de reviso sejam
encaminhadas diretamente para os tribunais.

13.1.1 Composio

Os pases determinaro a composio e nmero de representantes da entidade


semijudicial com base nas funes a ela atribudas e na disponibilidade de recursos
humanos e financeiros. No entanto, dadas as consideraes legais e de sade com que
uma entidade semijudicial deve lidar, provavelmente aconselhvel que seja designado
pelo menos um profissional jurdico e um profissional de sade experientes. Alm disso,
pelo menos uma pessoa no profissional pode precisar estar representada para refletir
uma perspectiva comunitria. Em vista da gravidade das decises que a entidade estar
tomando, tambm parece apropriada a presena de indivduos respeitados por sua
sabedoria.

92
Exemplo: Composio da junta de reviso

Em Nova Gales do Sul (Austrlia) os membros do Tribunal de Reviso de Sade Mental


sero designados dentre:
a) causdicos e procuradores;
b) psiquiatras;
c) pessoas que, na opinio do Governador, tenham outras qualificaes ou experincia
convenientes, incluindo pelo menos uma pessoa selecionada de um grupo de pessoas
indicadas por organizaes de consumidores.

(Lei de Sade Mental de Nova Gales do Sul, 1990)

13.2 Entidade de regulamentao e fiscalizao

necessria uma srie de tarefas de fiscalizao e controle para promover os direitos


humanos entre pessoas com transtorno mental. Essas tarefas podem incluir as seguintes:

Conduzir inspees regulares em estabelecimentos de sade mental A entidade


independente pode empreender inspees regulares em todos os estabelecimentos de
sade mental a intervalos peridicos, e realizar visitas adicionais, conforme se julgar
necessrio, sem notificao prvia (o grupo s vezes chamado de conselho de
visitantes). Durante tais visitas, o grupo deve ter acesso irrestrito a todas as partes do
estabelecimento de sade e aos registros mdicos dos pacientes, bem como o direito de
entrevistar em reservado qualquer paciente no estabelecimento. Durante tais visitas, os
representantes precisam inspecionar a qualidade das instalaes bem como a
documentao nos registros mdicos e tambm entrevistar pessoalmente pacientes
voluntrios e involuntrios admitidos ao estabelecimento. Essas visitas proporcionam
junta de reviso e seus representantes os meios necessrios para satisfazer os requisitos
de que as pessoas no estabelecimento estejam recebendo o tratamento e ateno de que
necessitam, que seus direitos humanos no estejam sendo violados e que os
estabelecimentos de sade mental estejam implementando as salvaguardas contidas na
legislao de sade mental. A legislao deve estabelecer os procedimentos a serem
seguidos e as penalidades para caso de constatao de violaes.

Receber e revisar periodicamente exemplares de relatrios de incidentes incomuns e


registros de bitos emitidos por estabelecimentos de sade mental para permitir a reviso
de prticas institucionais.

Orientao para minimizar tratamentos invasivos, tais como isolamento e restrio A


junta de reviso deve estabelecer diretrizes para autorizar tais procedimentos e assegurar
que as diretrizes sejam seguidas. Essa proteo deve estar disponvel tanto a pacientes
involuntrios como a pacientes voluntrios.

Manter estatsticas sobre, por exemplo, a porcentagem de pacientes admitidos e tratados


involuntariamente, a durao da admisso involuntria e tratamentos involuntrios, o uso

93
de tratamentos invasivos e irreversveis, isolamento e restries, comorbidades fsicas
(especialmente epidemias que podem ser indicativas de ms condies higinicas ou
nutricionais na instituio), suicdio e mortes naturais ou acidentais.

Manter registros de estabelecimentos e profissionais credenciados para admisso e


tratamento de pessoas com transtornos mentais e definir e aplicar padres mnimos
necessrios para esse credenciamento.

Informar diretamente o(s) ministro(s) pertinentes do governo com responsabilidade pela


legislao de sade mental.

Fazer recomendaes ao(s) ministro(s) com respeito a melhorias necessrias, seja por
meio de emendas legislao ou ao cdigo de condutas.

Publicar os resultados em uma base regular conforme especificado pela legislao.

13.2.1 Composio

Para fornecer proteo eficaz, uma composio mnima pode incluir profissionais (das
reas, por exemplo, de sade mental, direito, assistncia social), representantes de
usurios de estabelecimentos de sade mental, membros representando famlias de
pessoas com transtornos mentais, defensores de direitos humanos e leigos. Em certos
pases, pode ser apropriado que as autoridades religiosas tambm estejam representadas.
Mulheres e grupos de minoria devem ter representao adequada. O nmero de pessoas
atuando na entidade de fiscalizao e regulamentaes e a amplitude da representao
dependero em grande parte dos recursos disponveis. Em uma abordagem combinada,
ser preciso harmonizar a representao adequada tanto da entidade semijudicial como da
de controle e fiscalizao.

13.2.2 Poderes adicionais

As entidades de reviso de sade mental devem ter poderes estatutrios para obrigar o
cumprimento das disposies da legislao de sade mental. Alm dos acima descritos
esses poderes podem incluir:
concesso de credenciamento para profissionais e estabelecimentos de sade mental
(embora o credenciamento profissional possa ficar alternativamente com conselhos
profissionais estatutrios);
o poder para cancelar credenciamento de estabelecimentos e profissionais por no
cumprimento da legislao;
o poder para impor penalidades administrativas e financeiras por violaes de normas
legislativas; e
o poder para fechar instalaes que persistentemente violam direitos humanos de
pessoas com transtornos mentais.

94
13.3 Reclamaes e reparaes

Os pacientes e tambm seus familiares e representantes pessoais devem ter o direito de se


queixar sobre qualquer aspecto da ateno e tratamento fornecidos por servios de sade
mental.

Para garantir a proteo dos direitos dos usurios e ao mesmo tempo ser justo com os
fornecedores de servios, o procedimento de queixas deve estar baseado em um conjunto
de princpios norteadores. Esses princpios podem diferir de uma situao para a seguinte,
mas alguns dos valores mais importantes so:
maior franqueza e transparncia nas reunies
melhoria da qualidade
imparcialidade
acessibilidade
agilidade e responsabilidade
cortesia
prestao de contas
confidencialidade
intercesso independente
ateno e tratamento humanitrios
processo transparente.

A legislao deve definir o procedimento para apresentao, investigao e resoluo de


reclamaes. Um procedimento eficaz de reclamaes deve ser redigido em linguagem
simples e ser exibido de forma patente para que os usurios da ateno sade mental ou
seus familiares sejam informados de sua relevncia, aplicabilidade e como e para onde
encaminhar uma reclamao. O procedimento deve definir o prazo a partir da ocorrncia
do incidente no qual a reclamao pode ser feita e especificar um perodo mximo no
qual a reclamao deve ser respondida, por quem e como. No caso de um usurio que no
esteja satisfeito com o resultado de uma queixa, o procedimento de reclamaes tambm
deve especificar a instncia prxima ou superior qual se pode encaminhar a matria.
Uma reclamao inicial, em termos ideais, deve ser inicialmente feita ao estabelecimento
de sade e, se no resolvida, entidade de fiscalizao.

Pode ser apropriado designar uma pessoa independente (ombudsperson) com autoridade
para receber e investigar reclamaes contra os servios de sade mental. Se designada,
essa pessoa deve encaminhar um relatrio de investigaes com recomendaes para
ao entidade de fiscalizao para as devidas medidas e, se necessrio, penalidades. A
junta de reviso deve instaurar um procedimento para evitar retaliao contra pacientes
responsveis por reclamaes.

13.4 Salvaguardas processuais

Os pacientes devem ter o direito de escolher e designar um representante pessoal e/ou


procurador legal para represent-los em qualquer procedimento de apelao ou

95
reclamao. Os pacientes tambm devem ter acesso aos servios de um intrprete, caso
necessrio. O Estado deve pagar pelos servios de tal advogado e/ou intrprete para
pacientes que no dispem dos meios financeiros para pagar pelos mesmos.

Os pacientes (e seus advogados) devem ter o direito de acesso a cpias de seus registros
mdicos e a quaisquer outros relatrios e documentos pertinentes durante o procedimento
de reclamaes ou apelaes. Tambm devem ter o direito de solicitar e apresentar um
relatrio de sade mental independente e quaisquer outros relatrios pertinentes, bem
como evidncia oral, escrita ou outras evidncias durante o procedimento de reclamaes
ou apelaes. Os pacientes e seus advogados tambm devem ter o direito de solicitar que
uma determinada pessoa esteja presente a um procedimento de reclamaes ou apelaes,
se sua presena for julgada pertinente e necessria.

Os pacientes e seus advogados devem ter o direito de assistir e participar de todas as


audincias de reclamaes e apelaes. As decises decorrentes das audincias devem ser
expressas por escrito e cpias das mesmas devem ser entregues aos pacientes e seus
advogados. Ao dar publicidade a decises das audincias de reclamaes ou apelaes,
deve ser dada a devida considerao ao respeito privacidade do paciente e demais
pessoas, e necessidade de prevenir dano srio sade do paciente ou riscos a segurana
de outros. Os pacientes e seus advogados devem ter o direito reviso judicial de tais
decises.

Juntas de reviso: Questes Centrais

Uma junta (ou entidades) de reviso independente deve(m) ser instalada(s) para proteger
os direitos humanos de pessoas com transtornos mentais. Os pases podem ter entidades
distintas para tratar de questes semijudiciais e outras questes de controle e fiscalizao
ou uma estrutura mista.

As funes da entidade semijudicial com relao admisso/tratamento involuntrio


ou outros pacientes admitidos ou recebendo tratamento sem consentimento devem
incluir a avaliao de cada admisso/tratamento involuntrio, cuidar de apelaes,
rever a intervalos peridicos casos de pacientes admitidos em uma base involuntria,
monitorar regularmente pacientes que recebem tratamentos contra sua vontade, e
autorizar ou proibir casos de tratamentos invasivos e irreversveis.

As funes de uma entidade de controle e fiscalizao podem incluir a administrao


de inspeo regular de estabelecimentos de sade mental; monitorao regular da
sade e bem-estar dos pacientes; fornecer orientao para minimizar tratamentos
invasivos; manter registros e estatsticas; manter pronturios de estabelecimentos e
profissionais credenciados; publicar relatrios; e fazer recomendaes diretamente ao
ministro pertinente com relao a seus resultados.

96
A composio das entidades de reviso depender das funes atribudas e da opo
por duas entidades distintas ou uma nica entidade. Uma entidade semijudicial pode
ser constituda de pelo menos um profissional jurdico e um clnico de sade, bem
como de um representante comunitrio apropriado. Uma entidade de controle de
sano pode incluir profissionais (sade mental, direito, assistncia social),
representantes de usurios de estabelecimentos de sade mental, membros
representando as famlias das pessoas com transtornos mentais, defensores de direitos
e leigos.

A entidade de reviso de sade mental deve ter poderes estatutrios para aplicar o
cumprimento das disposies da legislao de sade mental.

Deve-se permitir que as apelaes contra as decises de uma junta de reviso sejam
feitas diretamente aos tribunais.

Os pacientes e tambm os membros de suas famlias, representantes pessoais e


defensores de direitos devem ter o direito de se queixar junta de reviso sobre
qualquer aspecto da ateno e tratamento fornecidos por servios de sade mental.

A legislao deve definir o procedimento para apresentao, investigao e resoluo


de reclamaes.

Os pacientes devem ter o direito de escolher e designar um representante pessoal e/ou


um procurador legal para represent-los em qualquer procedimento de apelaes ou
reclamaes. Eles tambm devem ter o direito de acesso a cpias de seus registros e
assistir e participar de audincias.

14. Responsabilidades policiais com respeito a pessoas com


transtornos mentais
A legislao pode ajudar a garantir um papel construtivo e til para a polcia com respeito
a pessoas com transtornos mentais.

14.1 Poderes da polcia

A polcia tem a responsabilidade imediata de manter a ordem pblica. Ao mesmo tempo,


tambm tem o dever de proteger e respeitar os direitos de pessoas que so vulnerveis por
causa de um transtorno mental e de agir de uma maneira atenciosa e compassiva. A
legislao freqentemente exige que a polcia intervenha em situaes onde o
comportamento de pessoas com transtornos mentais representa um perigo para si mesmas
ou para o pblico. Exemplos de tais situaes incluem as seguintes:

Entrar em propriedades particulares, deter uma pessoa e lev-la para um lugar de


segurana quando houver justificativas razoveis para suspeitar que a pessoa

97
representa um perigo para si ou para os outros. Nesse caso, a polcia deve obter um
mandado antes de entrar nos imveis. Em uma emergncia onde a sade e segurana
do indivduo e/ou daqueles ao seu redor estaro em risco a menos que uma ao
imediata seja empreendida, a legislao pode estipular que a polcia atue sem um
mandado.

Levar uma pessoa sujeita a admisso involuntria para um estabelecimento de sade


mental designado. Isto se aplicaria, por exemplo, a uma pessoa que precisa ser levada
para um estabelecimento de sade mental aps avaliao, por um profissional de
sade mental em uma sala de emergncia de hospital, de que a pessoa requer
admisso involuntria. Outro exemplo uma pessoa em liberdade condicional que
no observa as condies da liberdade e se torna passvel de remoo a um
estabelecimento de sade mental.

Levar um paciente involuntrio, ausente de um estabelecimento de sade mental sem


permisso, de volta a esse estabelecimento.

14.2 Respostas a pedidos de ajuda

Em situaes de emergncia, os familiares ou atendentes s vezes testemunham e/ou so


surpreendidos por comportamento altamente agressivo ou descontrolado. A legislao
deve permitir a eles a possibilidade de alertar a polcia sobre a situao de forma que a
polcia possa intervir caso necessrio. Em tal situao, a polcia deve ter arbtrio para
decidir se h ou no perigo imediato e iminente, e se a pessoa pode estar agindo dessa
maneira devido a um transtorno mental. Nessas situaes, a polcia ou pessoal de
emergncia deve tambm dispor de acesso rpido a um servio profissional de sade
mental para aconselhamento.

Profissionais de sade ou outros que trabalham em estabelecimentos de sade tambm


podem, em certas circunstncias, precisar da ajuda da polcia. Nessas situaes a polcia
no teria arbtrio para avaliar se a pessoa tem ou no um transtorno mental.

14.3 Protees para pessoas com transtornos mentais

A legislao pode impor restries s atividades da polcia para assegurar proteo contra
apreenso e deteno ilegal de pessoas com transtornos mentais. Entre essas restries se
incluem as seguintes:

14.3.1 Lugar de segurana

Se uma pessoa detida pela polcia por causar desordem pblica que se suspeita estar
relacionada sade mental dessa pessoa, os poderes policiais podem restringir-se a levar
a pessoa para um lugar de segurana para uma avaliao da condio dessa pessoa por
um clnico de sade mental qualificado. Entretanto, se a pessoa um paciente
psiquitrico conhecido e no parece precisar de tratamento e ateno, a polcia pode
simplesmente levar a pessoa de volta para casa.

98
Um lugar de segurana pode incluir um estabelecimento de sade mental designado,
um local privado (por exemplo, o consultrio de um psiquiatra) ou outro local seguro. A
polcia no tem autoridade legal para deter a pessoa em um estabelecimento carcerrio
(ou sob custdia) nessas circunstncias. Entretanto, onde impossvel levar
imediatamente a pessoa para um lugar de segurana, como pode ocorrer em alguns pases
em desenvolvimento, a legislao deve determinar um prazo curto no qual a polcia pode
reter a custdia de uma pessoa suspeita de ter um transtorno mental. Uma vez que a
polcia tenha levado a pessoa para o lugar de segurana para avaliao, considera-se que
a pessoa no est mais sob custdia policial e ela no pode ser posteriormente detida.
Podem ocorrer problemas com poderes policiais desse tipo se o lugar de segurana no
puder ou no quiser aceitar a pessoa para avaliao (por exemplo, porque o lugar de
segurana no dispe de pessoal adequado disponvel para realizar a avaliao ou no
dispe de espao para acomodar a pessoa). Evidentemente, tais situaes indicam a
necessidade do setor de sade fornecer recursos suficientes para os servios de sade
mental (ver Captulo 2, subseo 4.1)

Se uma pessoa foi detida por um ato criminoso e a polcia tem uma suspeita razovel de
que a pessoa sofre de um transtorno mental, essa pessoa deve ser levada para um lugar de
segurana para avaliao por um profissional de sade mental. Em situaes nas quais
uma pessoa representa um perigo para si mesma ou para os outros, ela deve ser levada
para um estabelecimento seguro de sade mental para avaliao. Aps a avaliao, se
nenhum transtorno mental for detectado, a polcia ter o poder para levar a pessoa de
volta para deteno ou custdia, se apropriado.

14.3.2 Opes de tratamento

Aps a avaliao de sade mental, caso se julgue que a pessoa requer tratamento, ela
deve ter a oportunidade de ingressar em um programa (como paciente por internao ou
ambulatorial, conforme apropriado). Todas as implicaes de sua condio devem ser
explicadas ao paciente, bem como as vantagens e desvantagens das diferentes opes de
tratamento. Se a pessoa recusar admisso/tratamento, ela deve receber alta a menos que
sejam atendidos os critrios para admisso/tratamento involuntrio (descritos acima)
em cujo caso devem ser adotados os processos pertinentes. Quer a pessoa tenha sido
trazida pela polcia, um membro da famlia ou outra pessoa qualquer, devem ser
observados os procedimentos requeridos para admisso e tratamento involuntrios (ver
subseo 8.3 acima).

14.3.3 Perodo de deteno

O perodo para reter uma pessoa para avaliao no deve ser excessivo. A legislao
pode ordenar procedimentos exigindo uma avaliao dentro de um perodo de tempo
especificado (por exemplo, de 24 a 72 horas). Se a avaliao no ocorrer at o fim desse
perodo, a pessoa deve ser liberada.

99
14.3.4 Pronta notificao

A polcia deve prontamente informar as pessoas detidas sob sua custdia, e antes que elas
sejam enviadas para avaliao, o motivo por que esto sendo detidas e o que estar
acontecendo a elas. Sob certas circunstncias, um membro da famlia ou outro
representante designado tambm pode ser notificado de tal deteno, com consentimento
do detido.

14.3.5 Reviso de registros

Os registros de todos os incidentes nos quais uma pessoa foi detida sob suspeita de
transtorno mental podem ser passados para uma junta de reviso ou autoridade de
monitorao independente (ver seo 13 acima).

Responsabilidades e deveres da polcia: Questes Centrais

Existem vrias situaes em que a polcia ter motivo para interagir com pessoas com
transtornos mentais e servios de sade mental. Em cada caso, a polcia tem o dever de
respeitar e proteger os direitos das pessoas com transtornos mentais, e agir de maneira
atenciosa e compassiva.

a) Em locais pblicos Se a polcia tiver justificativas razoveis para suspeitar de


transtorno mental em uma pessoa detida por causar desordem pblica, a lei pode
exigir que a polcia leve a pessoa para um lugar de segurana para avaliao por um
profissional de sade mental. A avaliao deve ser concluda de maneira expedita
(por exemplo, no prazo de 24 a 72 horas a partir da deteno inicial).

b) Em propriedades particulares A polcia deve obter um mandado emitido por um


tribunal para entrar em propriedades particulares e deter uma pessoa afetada por
transtorno mental grave que provavelmente causar dano significativo a si mesma
ou aos outros. Um membro da famlia ou uma autoridade independente como um
assistente social podem solicitar um mandado do tribunal. As pessoas detidas desse
modo devem ser imediatamente levadas para um lugar de segurana para avaliao
por um profissional de sade mental. A avaliao deve ser concluda de maneira
expedita (por exemplo, dentro de 24 a 72 horas a partir da deteno inicial). A
polcia pode precisar contornar a exigncia de mandado em circunstncias muito
urgentes onde haja perigo iminente e seja necessria ao policial imediata.

c) Pessoas detidas por atos criminosos e sob custdia policial Se a polcia tiver
justificativas razoveis para suspeitar que uma pessoa detida por atos criminosos
tem um transtorno mental, a legislao pode exigir que a polcia leve tal pessoa
para um lugar de segurana para avaliao por um profissional de sade mental.
Nesse caso, a polcia continuaria a ter o poder para deter tal pessoa depois de sua
remoo para um lugar de segurana.

100
d) Pessoas admitidas involuntariamente a um estabelecimento de sade mental A
polcia tem o dever de levar para um estabelecimento de sade mental designado
qualquer pessoa que tenha sido admitida involuntariamente a um estabelecimento
de sade mental mediante o devido processo legal. Por exemplo, uma pessoa sobre
a qual se constatou necessitar de admisso involuntria depois da avaliao por um
profissional de sade mental em um sala de emergncia de hospital, ou uma pessoa
necessitada de admisso involuntria a um estabelecimento de sade mental devido
a mesma no cumprir exigncias de liberdade condicional.

e) Pessoas admitidas involuntariamente que esto ausentes sem licena de um


estabelecimento de sade mental A polcia tem o dever de encontrar e devolver
tais pessoas ao estabelecimento de sade mental de onde elas estiveram ausentes
sem licena.

15. Disposies legislativas quanto a infratores mentalmente


enfermos
Disposies legislativas relativas a infratores mentalmente doentes so uma rea
altamente complexa que abrange os sistemas de justia criminal e de sade mental
forense. So amplas as variaes na poltica e na prtica conforme os pases e a sade
mental forense muitas vezes faz parte mais do cdigo criminal (ou procedimento
criminal) do que da lei de sade mental.

O sistema de justia criminal encarregado de proteger o pblico, punir criminosos e


administrar as leis de uma maneira justa e imparcial. A polcia, os promotores e os
tribunais devem se pautar de modo a proteger os direitos no s das vtimas de crimes
mas tambm de populaes particularmente vulnerveis, dentre as quais as pessoas com
transtornos mentais. Uma meta importante do sistema de justia criminal deve ser
assegurar que ningum com um transtorno mental seja impropriamente mantido sob
custdia policial ou numa priso. No momento, essa meta no alcanada com muita
freqncia. Demasiadas pessoas com transtornos mentais so processadas e presas,
freqentemente por delitos relativamente secundrios. Existe uma crescente preocupao
mundial com pessoas com transtornos mentais encarceradas em prises, em lugar de
serem atendidas em estabelecimentos de sade mental. Em alguns pases, h tantos
indivduos com esquizofrenia nas prises quanto os existentes em todos os hospitais
(Torrey, 1995).

A grande quantidade de pessoas com transtornos mentais encarceradas em prises so um


subproduto, entre outras coisas, da inexistncia ou disponibilidade reduzida de
estabelecimentos pblicos de sade mental, implementao de leis que criminalizam o
comportamento inconveniente, o falso conceito difundido de que todas as pessoas com
transtornos mentais so perigosas e uma intolerncia da sociedade com o comportamento
indcil ou perturbador. Alm disso, alguns pases no dispem de tradies jurdicas que
promovam o tratamento (ao invs de castigo) para infratores com transtorno mental.

101
Prises so o lugar errado para pessoas com necessidade de tratamento de sade mental,
j que o sistema de justia criminal enfatiza mais a represso e a punio do que o
tratamento e a ateno. Onde os estabelecimentos correcionais enfatizam a reabilitao,
os programas costumam ser inadequadamente equipados para ajudar as pessoas com
transtornos mentais. Infelizmente, em vrios pases as prises se tornaram hospitais
mentais de facto. Os prisioneiros com graves transtornos mentais so freqentemente
vitimados, de modo intencional ou involuntrio.

A legislao de sade mental pode ajudar a prevenir e reverter essa tendncia desviando
as pessoas com transtornos mentais do sistema de justia criminal para o sistema de
ateno sade mental. A legislao deve permitir esse redirecionamento em todas as
fases dos procedimentos criminais do momento em que a pessoa presa e detida pela
polcia, passando pelas investigaes e procedimentos criminais, e at depois que a
pessoa comeou a cumprir pena por uma infrao criminal.

A legislao pode desempenhar um papel importante em vrias etapas dos procedimentos


criminais. Conforme anteriormente mencionado (seo 14), onde crimes secundrios
como perturbao da ordem pblica so cometidos por pessoas suspeitas de ter um
transtorno mental, prefervel que a polcia encaminhe imediatamente essas pessoas para
centros de tratamento em lugar de submet-los a procedimentos criminais.

As leis que regem os infratores mentalmente doentes que em geral mais fazem parte da
legislao do procedimento criminal do que da legislao de sade mental variam
consideravelmente entre os pases. A seo seguinte, portanto, deve ser lida em estreita
conjuno com processos legais existentes no pas, e ser adaptada e adotada em
conformidade com esses processos. O que nunca varia, porm, o princpio de que as
pessoas com transtornos mentais devem estar em instalaes apropriadas onde se
disponha do tratamento adequado.

Os itens seguintes so os diferentes estgios nas quais uma pessoa detida pode ser
desviada para admisso e tratamento de sade mental conforme encontradas em
diferentes estatutos legislativos.
Estgio pr-julgamento
Estgio do julgamento
Estgio ps-julgamento (sentenciamento)
Estgio ps-sentenciamento (cumprimento de sentena em priso)

Conforme mencionado, nem todas esses estgios existem em todos os pases e h


variaes entre eles. Os pases devem adotar o que for mais adequado a suas
circunstncias.

102
15.1 Os estgios pr-julgamento no sistema da justia criminal

15.1.1 A deciso de processar

Na maioria dos pases, a polcia e/ou os promotores decidem processar ou no uma


pessoa por um determinado delito. A legislao ou regulamentos administrativos podem
especificar critrios para tomar decises sobre se ou em que circunstncias uma
pessoa com transtorno mental ser processada ou encaminhada para o sistema de sade
mental. Esses critrios devem criar um pressuposto contra o processo judicial e a favor do
tratamento. Os fatores seguintes devem ser levados em conta:
a gravidade do delito;
se a pessoa esteve anteriormente sob tratamento psiquitrico e por quanto tempo;
por exemplo, se uma pessoa tiver um transtorno mental tratvel, os promotores
podem decidir que a continuidade do tratamento prefervel ao processo judicial;
o estado mental da pessoa no momento do delito;
o estado mental atual da pessoa;
a probabilidade de dano para a sade mental da pessoa em resultado do processo
judicial;
o interesse da comunidade em mover o processo (i.., o risco colocado pela
pessoa comunidade).

Ao se antecipar ao processo em favor do tratamento voluntrio para pessoas com


transtornos mentais que no representam um risco grave de segurana pblica, a polcia e
a promotoria podem beneficiar o indivduo e a sociedade. As pessoas com transtornos
mentais no seriam submetidas a estigma desnecessrio e poderiam imediatamente
comear o tratamento necessrio em vez de serem embaraadas pelo sistema de justia
criminal.

15.2 O estgio do julgamento no sistema de justia criminal

Uma vez tomada a deciso de prosseguir com as acusaes criminais, existem dois
processos aplicveis a uma pessoa com transtorno mental. O primeiro se a pessoa
inapta para suportar o processo judicial e o segundo se a pessoa no pode ser
criminalmente responsabilizada por suas aes no momento em que cometeu o delito. Em
alguns casos pode haver uma sobreposio, pelo fato de a pessoa que sofria de um
transtorno mental no momento do delito continuar nesse estado at o momento do
julgamento.

15.2.1 Aptido para suportar julgamento

Na maioria dos pases, a lei exige que uma pessoa seja fsica e mentalmente apta para
suportar o julgamento. Em geral, a aptido mental avaliada em funo de a pessoa ser
capaz ou no para (i) entender a natureza e objeto dos procedimentos legais; (ii) entender
as possveis conseqncias dos procedimentos; e (iii) comunicar-se efetivamente com seu
advogado.

103
Se for tomada a deciso de processar a pessoa e houver justificativa razovel para
suspeitar de que o acusado pode sofrer de um transtorno mental, os tribunais devem
solicitar uma avaliao de sade mental por um profissional de sade mental qualificado,
via de regra, mas nem sempre, um psiquiatra. Freqentemente isso acontece antes do
incio do julgamento, mas pode ocorrer em qualquer momento durante o mesmo.
Preferivelmente, a avaliao deve acontecer em um estabelecimento de sade mental
designado ou outro lugar de segurana em conformidade com uma ordem do tribunal. A
durao mxima do tempo no qual deve ocorrer a observao psiquitrica deve ser
especificada para garantir que a pessoa no seja desnecessariamente detida e que o
julgamento no seja despropositadamente retardado. Vrios pases especificam um limite
de 30 dias. Se a pessoa posteriormente considerada inapta para suportar julgamento em
virtude de um transtorno mental grave, os procedimentos criminais podem no prosseguir
at que a pessoa recupere a aptido. Em tais casos, a lei deve autorizar os tribunais a
transferir a pessoa para um estabelecimento de sade mental para tratamento. Alm disso,
essa pessoa deve ter o direito de apelar contra qualquer continuidade no confinamento.

Para delitos secundrios, o tribunal poderia rejeitar ou sustentar a acusao criminal


enquanto a pessoa conclui o tratamento por internao ou ambulatorial. A rejeio ou
suspenso da acusao criminal seriam desejveis se o acusado tiver claramente uma
necessidade de tratamento em virtude de um transtorno mental grave e no representa um
perigo para si mesmo ou para os outros. Quando o delito grave e/ou o acusado
representa um perigo para si ou para os outros, os tribunais podem determinar a admisso
para tratamento em um estabelecimento de sade mental designado.

necessrio que existam salvaguardas para proteger os direitos de pessoas com


transtornos mentais, de forma que elas no adoeam por mais tempo que o necessrio em
estabelecimentos de sade mental. A legislao deve estabelecer disposies para a
reviso regular da deciso do tribunal para o indivduo como, por exemplo, pedir um
relatrio psiquitrico regular. Alm disso, todas as pessoas acusadas de delitos criminais
que esto detidas em um estabelecimento de sade mental espera de julgamento tm os
mesmos direitos, procedimentos e salvaguardas que as pessoas que foram admitidas
involuntariamente. Conseqentemente, tambm devem ter o direito de buscar reviso
judicial de sua deteno por uma junta de reviso independente, tal como um tribunal ou
corte judicial.

15.2.2 Defesa de responsabilidade criminal (transtorno mental no momento do delito)

Pases do mundo inteiro possuem legislao para determinar o nvel de responsabilidade


criminal imputvel a uma pessoa acusada. Essa legislao declara que a condio mental
do acusado no momento do delito influi significativamente no fato de o acusado ser ou
no passvel de responsabilizao criminal.

Os tribunais podem julgar que o acusado no se enquadra nos requisitos para estabelecer
uma mente culpada (mens rea), se o acusado for capaz de demonstrar que:
1. suas faculdades mentais estavam prejudicadas em virtude de um transtorno mental no
momento do delito; e

104
2. tal transtorno era grave o bastante para tornar a pessoa parcial ou totalmente incapaz
de satisfazer os elementos exigidos para estabelecer responsabilidade criminal.

A legislao deve estipular que as pessoas que no tinham capacidade suficiente no


momento do delito sejam admitidas a um estabelecimento apropriado. Essa abordagem
apia a meta de preferir opes de tratamento em lugar de castigo para infratores com
necessidade de ateno sade mental.

Dadas essas circunstncias, os tribunais podem considerar o acusado no responsvel


devido a inaptido mental.1 Esse conceito conhecido em muitos pases sob vrios
nomes. A legislao pode definir os critrios necessrios para obter um veredicto desse
tipo.2 Tal veredicto deve aplicar-se a qualquer pessoa com transtorno mental grave o
bastante para prejudicar seu raciocnio, compreenso ou autocontrole na ocasio em que
o delito foi cometido. No caso de tal veredicto, o tribunal pode decidir liberar a pessoa de
volta para a comunidade ou ordenar admisso/tratamento. Existem considerveis
variaes entre os pases com respeito a tais admisses e absolvies. Em alguns pases, a
pessoa deve ser absolvida a menos que o tribunal ou outros organismos judiciais
considerem que a pessoa se enquadra em todos os critrios para admisso involuntria e
sigam as devidas exigncias processuais para mandar recolher a pessoa como paciente
involuntrio. Em outros pases, pode haver uma categoria legal especfica (diferente da de
pacientes involuntrios) para pessoas admitidas com a alegao de inaptido mental. Na
Austrlia, por exemplo, so chamadas de pacientes forenses; nas ilhas Maurcio,
pacientes de segurana; e na frica do Sul, pacientes do Estado.

1
Essa expresso anloga a outra como no culpado por motivo de insanidade,
utilizada em alguns pases, e numa medida menor a culpado mas insano. A expresso
menos estigmatizadora para o conceito de que as pessoas no tm responsabilidade
criminal por suas aes por causa do papel coadjuvante desempenhado por sua
deficincia mental. Alguns analistas acreditam que o veredicto culpado mas insano
punitivo e injusto com pessoas com enfermidade mental grave. tambm
conceitualmente problemtico porque, se o requisito inteno criminosa no for
estabelecido, a pessoa no pode logicamente ser considerada culpada.
2
A definio deve ser mais ampla do que o teste de insanidade nos termos das Regras
McNaughten (McNaughten Rules. Muitos pases ainda adotam as Regras McNaughten,
que admitem a defesa com base em um transtorno mental somente se o(a) acusado(a) no
soubesse o que estava fazendo quando praticou o delito, ou se ele(a) estivesse consciente
do ato, mas no soubesse que o ato era errado. Contudo, muitas pessoas com enfermidade
mental grave conseguem compreender que aquilo que esto fazendo errado, mas sua
cognio altamente distorcida devido a um transtorno mental grave. Dessa forma,
alguns tm argumentado que mesmo as pessoas com graves enfermidades mentais so
consideravelmente ss nos termos das Regras McNaughten, de sorte que em muitos
sistemas elas so indevidamente enviadas para a priso. Segundo esse argumento, as
pessoas que podem raciocinar, mas carecem de autocontrole devido a um grave
transtorno mental, devem ser passveis de obter um veredicto de no responsvel devido
a inaptido mental.

105
No entanto, de modo parecido ao de outras pessoas no criminosas com transtornos
mentais, pessoas detidas com um veredicto de inaptido mental tm direito a reviso
regular e peridica de sua deteno e o direito de receber tratamento e ateno
apropriados em um ambiente teraputico. Alm disso, pessoas admitidas porque no
eram criminalmente responsveis podem bem ter a capacidade para tomar decises de
tratamento.

Melhora suficiente no estado mental da pessoa deve resultar em relaxamento da deteno.


Em alguns pases permite-se que um clnico geral d alta a uma pessoa admitida como
infratora com transtorno mental. Entretanto, em outros pases apenas um juiz ou outra
autoridade judicial pode ordenar a alta. importante, porm, que o paciente, membros da
famlia e outros tenham permisso para solicitar a alta. Durante um perodo de tempo
estipulado pode ser razovel exigir que uma pessoa que recebeu alta siga um tratamento
de base comunitrio, com cumprimento obrigatrio, sob a condio de voltar ao hospital
se ocorrer uma recada ou se a pessoa no estiver seguindo o plano de tratamento
acordado. Entretanto, provvel que o tratamento compulsrio de base comunitria sofra
oposio, por exemplo, de alguns grupos de usurios. Os pases tero de tomar suas
prprias decises com relao a essa questo.

15.3 O estgio ps-julgamento (sentenciamento) no sistema da justia


criminal

Em alguns pases, uma pessoa com transtorno mental pode no se enquadrar nos critrios
de inaptido para suportar julgamento ou de transtorno mental no momento do delito,
embora, tendo sido considerada culpada pelo tribunal, ainda possa ser desviada para o
sistema de ateno sade mental durante o estgio de sentenciamento. Isso pode ser
obtido por sentenas no custodiais (ou seja, ordens de suspenso temporria de pena e
ordens de tratamento comunitrio) ou por sentenas custodiais cumpridas em um
estabelecimento de sade mental (i.., ordens de hospitalizao). A ordem de
hospitalizao pode referir-se a um estabelecimento aberto ou a um estabelecimento mais
seguro, dependendo do risco colocado ao pblico.

15.3.1 Ordens de suspenso temporria de pena e ordens de tratamento comunitrio

A legislao deve permitir e incentivar o uso de sentenas no custodiais para delitos


secundrios por indivduos com transtornos mentais como um substituto para o
encarceramento em priso. Os tribunais j dispem, em alguns pases, de autoridade para
emitir ordens de suspenso temporria de pena ou ordens de tratamento comunitrio com
a condio de que tais pessoas continuem a ser tratadas por servios de sade mental. A
ordem de tratamento comunitrio permite que as pessoas com transtornos mentais vivam
na comunidade sujeitas a certas condies que podem incluir as seguintes:
residir em um local especificado;
participar em atividades de tratamento e reabilitao, incluindo aconselhamento,
educao e treinamento;
conceder a profissionais de sade mental acesso a suas casas;
reportar-se regularmente a um oficial de condicional; e

106
submeter-se a tratamento psiquitrico involuntrio onde apropriado.

15.3.2 Ordens de hospitalizao

As ordens de hospitalizao so um outro meio de assegurar que uma pessoa declarada


culpada receba o tratamento de sade mental necessrio. A legislao que dispe sobre
uma ordem de hospitalizao permite que o tribunal envie os infratores com transtorno
mental para um hospital para tratamento, em lugar de encarceramento, se no momento da
sentena eles precisarem de ateno hospitalar.

A ordem de hospitalizao no deve se dar por uma durao mais longa do que a que
teria a sentena. Se o tribunal e os profissionais de sade mental no hospital julgarem que
a pessoa precisa de tratamento adicional aps a sentena ter se expirado, devem justificar
a continuidade da hospitalizao por meio de procedimentos normais de admisso
involuntria.

Infratores com transtornos mentais colocados em um estabelecimento de sade mental,


em conformidade com uma ordem de hospitalizao, tm os mesmos direitos a reviso
peridica por uma junta de reviso independente (por exemplo, um tribunal ou corte
judicial) como todos os demais pacientes de admisso involuntria.

15.4 O estgio ps-sentenciamento (cumprimento de sentena em priso)

s vezes, um acusado pode desenvolver um transtorno mental em decorrncia do


encarceramento. A legislao ou arranjos administrativos devem estipular clusulas para
a adequada ateno e tratamento de transtornos mentais de prisioneiros. A lei deve prever
a transferncia de prisioneiros com transtornos mentais graves para um estabelecimento
de sade mental para tratamento se eles no puderem ser tratados adequadamente dentro
da priso. Em muitos pases, as prises possuem unidades hospitalares especialmente
projetadas para onde os prisioneiros so transferidos caso se julgue que esto doentes.
Uma junta de reviso deve monitorar tais unidades para assegurar que a qualidade e
disponibilidade de ateno so equivalentes aos servios encontrados em
estabelecimentos de sade mental no custodiais. A legislao tambm deve assegurar
que essas unidades hospitalares estejam sob a superviso direta de pessoal de sade
mental qualificado, e no de autoridades carcerrias.

Os prisioneiros colocados em unidades hospitalares de prises ou transferidos para outros


estabelecimentos de sade mental devem ter garantida a proteo de seus direitos e
desfrutar das mesmas protees fornecidas a outras pessoas com transtornos mentais. Em
particular, tais infratores tm o direito de aceitar ou recusar tratamento. Se for
considerado necessrio tratamento involuntrio, devem ser adotados os devidos
procedimentos para autorizao de tratamento involuntrio. Entre os direitos importantes
se incluem, entre outros, o direito de ser protegido de tratamento desumano e degradante,
e de apenas participar em pesquisa com consentimento informado vlido e proteo de
confidencialidade. Qualquer prisioneiro transferido da priso para um hospital e depois

107
devolvido priso deve ter o tempo passado em hospital contado como parte de sua
sentena.

Alm disso, tais prisioneiros s podem ficar detidos pelo tempo que durar suas sentenas.
Ao expirar o tempo da sentena, se for justificada admisso involuntria devido seu
estado mental, s podem ser detidos nos termos das disposies civis da legislao de
sade mental. Os prisioneiros em tais instalaes de tratamento tambm devem ter o
mesmo direito de ser considerados para liberdade condicional que teriam se no
estivessem sob tratamento para transtornos mentais. Informaes apropriadas sobre seu
caso e tratamento podem, em conformidade com a lei, serem disponibilizadas s
autoridades de liberdade condicional numa base de -preciso-saber ou com o
consentimento do prisioneiro.

15.5 Estabelecimentos para infratores mentalmente doentes

Uma das dificuldades em manter infratores mentalmente doentes fora das prises que
muitos pases no tm instalaes apropriadas para abrigar pessoas consideradas
criminosas e perigosas. Por isso, aqueles com transtornos mentais no s so obrigados
a ficar em prises, mas tambm so privados do tratamento necessrio. Pode ser
necessria legislao dispondo sobre estabelecimentos seguros de sade mental. Os
critrios legislativos podem identificar os nveis de segurana requeridos para pacientes e
esses nveis devem ser regularmente revistos. Nenhum paciente deve permanecer em
hospital em um nvel de segurana maior que o necessrio.

Em resumo, a legislao de sade mental pode e deve fornecer uma estrutura referencial
voltada mais para o tratamento e apoio do que para a punio. Essa estrutura tambm
deve permitir o desvio do sistema de justia criminal para o sistema de sade mental em
qualquer estgio. Ao implementar protees para pessoas com transtornos mentais no
sistema de justia criminal e s as encarcerando sob circunstncias muito raras, a
legislao pode ajudar a proteger a segurana pblica e simultaneamente garantir o
tratamento humanitrio de infratores com transtornos mentais, permitindo que recebam a
devida ateno e reabilitao.

Os seguintes sites da web fornecem informaes sobre as diretrizes da ONU com respeito
a prisioneiros mentalmente doentes:
http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/h_comp36.htm
http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/h_comp34.htm

108
Infratores mentalmente doentes: Questes Centrais
O sistema de justia criminal deve preferir o tratamento ao encarceramento, sempre que possvel,
para infratores com transtornos mentais. A estrutura do sistema de justia criminal deve permitir
encaminhar os infratores para programas de tratamento em todas as fases do processo de
julgamento criminal.
1. Instaurao de processo Os promotores devem considerar os seguintes fatores ao decidir se
devem processar um indivduo com transtorno mental: a gravidade do delito; a histria psiqui-
trica da pessoa, o estado mental no momento do delito e estado mental atual; a probabilidade de
prejuzo para a sade da pessoa e o interesse da comunidade na instaurao do processo.
2. Estgio do julgamento:
a) Aptido para suportar julgamento A lei requer que pessoas mentalmente doentes estejam
aptas a suportar julgamento. A capacidade do acusado de entender os procedimentos legais,
entender as conseqncias dos procedimentos e comunicar-se efetivamente com o
advogado precisam ser avaliadas. Uma pessoa considerada inapta para julgamento pode ter
suas acusaes canceladas ou suspensas enquanto passa por tratamento. Pessoas detidas em
um estabelecimento de sade mental espera de julgamento tm os mesmos direitos que
outras pessoas submetidas a admisso involuntria, inclusive o direito de reviso judicial
por uma junta de reviso independente.
b) Defesa por responsabilidade criminal Pessoas sobre as quais se constatou possurem
capacidade inadequada no momento do delito devem ser tratadas e no encarceradas. A
maioria dos tribunais permite uma defesa baseada na alegao de no responsabilidade
devido a inaptido mental se o raciocnio, compreenso ou autocontrole da pessoa
estavam prejudicados no momento do delito. Uma pessoa na qual se constatou inaptido
mental pode ser liberada uma vez que melhore suficientemente o transtorno mental.
3. Estgio ps-julgamento (sentenciamento):
a) Ordens de suspenso temporria de pena Pessoas com transtornos mentais podem receber
tratamento mediante ordens no custodiais de suspenso temporria da pena e ordens de
tratamento comunitrio, que permitem tratamento na comunidade sob certas condies.
Uma pessoa que no se enquadra nas condies designadas pode ser devolvida a um
estabelecimento custodial para concluir o tratamento.
b) Ordens de hospitalizao O tratamento pode ser fornecido mediante uma ordem de
hospitalizao (ou seja, uma sentena custodial cumprida em um estabelecimento de sade
mental). Uma pessoa submetida a uma ordem de hospitalizao no pode ser detida para
tratamento mais longo do que aquele que teria sido imposto pela sentena, a menos que
sejam adotados procedimentos subseqentes de admisso involuntria. Pessoas submetidas
a ordens de hospitalizao tm o direito de reviso peridica de sua deteno por uma junta
de reviso independente.
4. Estgio ps-condenao (cumprimento de sentena em priso):
a) Transferncia de prisioneiros Uma pessoa que desenvolve um transtorno mental depois
do encarceramento pode ser transferida para uma unidade hospitalar da priso ou outro
estabelecimento de sade mental seguro para receber tratamento de sade mental.
Prisioneiros assim transferidos tm direitos semelhantes aos de outras pessoas
involuntariamente confinadas, como o direito de consentir no tratamento,
confidencialidade e proteo contra tratamento desumano e degradante. Os prisioneiros
tambm tm o direito de ser considerados para liberdade condicional. Um prisioneiro no
pode ser detido para tratamento mais longo do que a sentena que teria sido imposta, a
menos que sejam adotados posteriormente procedimentos de admisso involuntria.
Estabelecimentos para infratores mentalmente doentes:
Pode ser necessrio legislar sobre estabelecimentos de sade mental seguros. Os critrios
legislativos podem identificar os nveis de segurana necessrios para os pacientes e estes nveis
devem ser regularmente revistos. Nenhum paciente deve ficar em um hospital em um nvel de
segurana maior que o necessrio.

109
16. Disposies substantivas adicionais que afetam a sade mental
A sade e bem-estar das pessoas com transtornos mentais sero significativamente
aumentados por legislao que trate das questes j discutidas neste captulo: acesso;
direitos; ateno voluntria e involuntria sade mental; mecanismos de reviso e
disposies relativas a infratores mentalmente doentes. Alm disso, h diversas outras
reas igualmente importantes na melhoria da sade e bem-estar mental que podem ser
efetivamente legisladas mas que foram historicamente negligenciadas. Entretanto, no
possvel cobrir todas as questes neste Livro de Recursos e discutir toda a complexidade
de cada ponto, mas os itens a seguir so indicadores para reas que podem ser includas
em legislao nacional. Em muitos pases essas reas podem ser contidas em legislao
que no uma lei especfica de sade mental.

16.1 Legislao antidiscriminao

A legislao deve proteger de discriminao as pessoas com transtornos mentais. Em


muitos casos, os pases possuem legislao antidiscriminao, e at de ao afirmativa,
para a proteo de populaes vulnerveis, minorias e grupos desprivilegiados. Tal
legislao tambm pode ser tornada aplicvel a pessoas com transtornos mentais
mediante sua incluso especfica no estatuto como beneficirios. Se a legislao geral
antidiscriminao no lhes garantir proteo adequada, uma alternativa so clusulas
antidiscriminao para pessoas com transtornos mentais que podem ser especificamente
includas na legislao de sade mental. Em alguns pases, por exemplo, no se permite
que pessoas com transtornos mentais estudem em certas escolas, freqentem alguns
locais pblicos ou viajem de avio. Pode ser necessrio legislao especfica para
retificar isto.

Como outra alternativa legislativa, se, por exemplo, um pas possui uma Declarao de
Direitos ou outro documento de direitos, deve-se especificar a justificativa segundo a
qual ilegal discriminar, e isso deve abranger as pessoas com transtornos mentais. A Lei
de Declarao de Direitos da Nova Zelndia (1990), por exemplo, probe, entre outras
coisas, a discriminao com base em deficincia.

16.2 Ateno sade em geral

As pessoas com transtornos mentais podem precisar de proteo legislativa para sua
interao com o sistema de ateno sade em geral, incluindo acesso a tratamento,
qualidade do tratamento oferecido, confidencialidade, consentimento no tratamento e
acesso a informao. Clusulas especiais podem ser inseridas na legislao de ateno
sade em geral para enfatizar a necessidade de proteo de populaes vulnerveis, como
aqueles com transtornos mentais e aqueles que carecem da capacidade para tomar
decises por si mesmos.

110
16.3 Habitao

A legislao pode incorporar disposies para dar s pessoas com transtornos mentais
prioridade nos planos federais de habitao e planos de concesso de habitao
subsidiada. A Lei de Sade Mental da Finlndia, por exemplo, estipula que alm de
tratamento e servios adequados, uma pessoa que sofre de uma doena mental ou algum
outro transtorno mental deve receber um servio de apart-hotel e acomodao subsidiada
apropriada para a necessria reabilitao mdica ou social conforme distintamente
decretada (Lei de Sade Mental, No. 1116, 1990, Finlndia).

Tais disposies podem no ser possveis em alguns pases, mas, como condio mnima,
as pessoas com transtornos mentais no devem ser discriminadas na distribuio de
moradias. A legislao tambm pode determinar que os governos estabeleam uma classe
de instalaes de moradia como centros de reabilitao e casas para longa permanncia
assistida. A legislao deve incluir disposies para prevenir a segregao geogrfica de
pessoas com transtornos mentais. Isso pode requerer disposies especficas em
legislao apropriada para prevenir a discriminao na locao e distribuio de moradia
para pessoas com transtornos mentais.

16.4 Emprego

A legislao pode incluir disposies para a proteo de pessoas com transtornos mentais
contra discriminao e explorao no emprego e igualdade de oportunidades de emprego.
Ela tambm pode promover a reintegrao no local de trabalho para pessoas que
experimentaram um transtorno mental e assegurar proteo contra demisso do trabalho
exclusivamente por motivo de transtorno mental. A legislao tambm pode promover
acomodao razovel no local de trabalho, por meio da qual os empregados com
transtornos mentais sejam dotados de um grau de flexibilidade em seu expediente de
trabalho para poderem procurar tratamento de sade mental. Um empregado pode, por
exemplo, ausentar-se do trabalho para receber aconselhamento e compensar esse tempo
mais tarde naquele dia.

A Lei para a Promoo da Ateno Sade e Servios Sociais para Pessoas com Doena
Mental de Rio Negro (Argentina, Lei 2440, 1989) estipula que a provncia dever
garantir que sejam tomadas medidas apropriadas para assegurar acesso ao trabalho, que
um fator decisivo na recuperao de pessoas com doena mental. Ela decreta tambm
que seja estabelecida uma comisso para examinar a questo da promoo no trabalho,
que propor medidas permanentes apropriadas para garantir o acesso ao trabalho para
pessoas abrangidas pela Lei.

As leis tambm podem conter disposies para o financiamento adequado de programas


de reabilitao vocacional, disposies para financiamento preferencial para atividades
geradoras de renda para pessoas com transtornos mentais residentes na comunidade e
programas gerais de ao afirmativa para melhorar o acesso a trabalho e emprego
remunerado. A legislao de emprego tambm pode fornecer proteo para pessoas com
transtornos mentais trabalhando em esquemas de trabalho abrigado para assegurar que

111
sejam remuneradas por um salrio comparvel a outros e que no haja nenhum trabalho
forado ou coercitivo em tais esquemas de abrigo.

A legislao de emprego que incorpora disposies relativas a licena-maternidade,


especialmente a licena-maternidade remunerada, mostrou-se eficaz em muitos pases
como ferramenta de promoo da sade. Ela possibilita que as novas mes passem mais
tempo com seus filhos e facilita o estabelecimento de laos afetivos, promovendo assim a
boa sade mental tanto para a criana como para a me.

16.5 Previdncia social

O pagamento de subsdios por deficincias pode representar um benefcio enorme para


pessoas com transtornos mentais e deve ser incentivado pela legislao. Onde se
garantem penses, as penses de deficincia para pessoas com transtornos mentais devem
ser pagas a uma taxa semelhante de penses concedidas a pessoas com deficincias
fsicas. A legislao da previdncia social precisa ser flexvel o bastante para permitir que
as pessoas com transtornos mentais voltem ao emprego, principalmente o emprego de
meio perodo, sem perder os benefcios de sua penso por deficincia.

16.6 Questes civis

Pessoas com transtornos mentais tm o direito de exercer todos os direitos civis,


polticos, econmicos, sociais e culturais conforme reconhecido na Declarao Universal
de Direitos Humanos, no Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e
Culturais e no Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos.

Alguns dos direitos fundamentais (freqentemente negados a pessoas com transtornos


mentais) que precisam ser protegidos so mencionados a seguir. No se trata de uma lista
exaustiva; apenas ilustra a extensa gama de direitos que podem precisar ser protegidos.
Entretanto, alguns desses direitos esto sujeitos a limitaes com base na capacidade de
uma pessoa em um dado momento do tempo.

Direito de votar
Direito de se casar
Direito de ter filhos e manter direitos paternos
Direito de possuir propriedade
Direito ao trabalho e ao emprego
Direito educao
Direito liberdade de movimento e escolha de residncia
Direito sade
Direito a um julgamento justo e devido processo legal
Direito de assinar cheques e se dedicar a outras transaes financeiras
Direito liberdade e prticas religiosas

112
Disposies substantivas adicionais relativas sade mental: Questes
Centrais

Existem vrias reas importantes de bem-estar mental que podem ser eficazmente
legisladas mas que foram historicamente negligenciadas. Entre elas se incluem as
seguintes:

A legislao deve proteger de discriminao as pessoas com transtornos mentais.


As pessoas com transtornos mentais podem precisar de proteo legislativa em sua
interao com o sistema de ateno sade em geral, incluindo acesso a tratamento,
qualidade do tratamento oferecido, confidencialidade, consentimento no tratamento e
acesso informao.
A legislao pode incorporar disposies para dar s pessoas com transtornos mentais
prioridade em planos federais de habitao e naqueles que concedem habitao
subsidiada.
A legislao pode decretar que os governos estabeleam uma classe de instalaes de
moradia como centros de convalescena e moradias de longa permanncia assistida.
A legislao pode incluir disposies para a proteo de pessoas com transtornos
mentais contra discriminao e explorao no emprego e para a igualdade de
oportunidades de emprego.
A legislao pode promover acomodao razovel para empregados com
transtornos mentais, garantindo-lhes um grau de flexibilidade em seu expediente de
trabalho para permitir que procurem tratamento de sade mental.
A legislao de emprego pode dispor sobre proteo para pessoas com transtornos
mentais que so empregadas em esquemas de trabalho abrigado para assegurar que
sejam remuneradas por um salrio comparvel ao de outras pessoas e que no haja
nenhum trabalho forado ou coercitivo em tais esquemas de abrigo.
Onde so fornecidas penses, as penses por deficincia para pessoas com transtornos
mentais devem ser pagas a uma taxa semelhante de penses concedidas a pessoas
com deficincias fsicas.
Pessoas com transtornos mentais devem reter o direito de votar, casar-se, ter filhos,
possuir propriedade, trabalhar e ter um emprego, o direito educao, liberdade de
movimento e escolha de residncia, sade, a um julgamento justo e devido processo
legal, o de assinar cheques e se dedicar a outras transaes financeiras e liberdade
de religio e prticas religiosas.

17. Protees para grupos vulnerveis menores, mulheres,


minorias e refugiados
A necessidade de legislao especfica para menores, mulheres, minorias e refugiados
afetados por transtornos mentais provavelmente seria desnecessria se a prtica mostrasse
que esses grupos vulnerveis receberam tratamento e servios adequados e no
discriminatrios. Entretanto, na realidade, esses grupos so discriminados e existem
srias injustias. A extenso e forma desses problemas variam de pas para pas e as
questes especficas que os diferentes pases precisam tratar por meio de legislao

113
tambm diferem. No entanto, nenhum pas est imune a discriminao contra grupos
vulnerveis e, por isso, alguns aspectos das sees seguintes sero relevantes para todos
os pases.

17.1 Menores

A legislao que protege os direitos humanos de crianas e adolescentes deve levar em


conta suas vulnerabilidades particulares. Seu objetivo deve ser especificamente o de
respeitar, proteger e fazer cumprir seus direitos, conforme disposto na Conveno da
ONU sobre os Direitos da Criana (1990) e outros instrumentos internacionais
pertinentes.

Em muitos pases no h nenhum servio de sade mental especializado para menores e


conseqentemente a legislao pode desempenhar um papel importante na promoo do
estabelecimento de tais servios e do acesso aos mesmos. A legislao deve
especificamente desencorajar a admisso involuntria de menores em estabelecimentos
de sade mental. A hospitalizao s pode ser apropriada quando no existirem
alternativas disponveis de base comunitria, ou as mesmas no tenderem a ser eficazes
ou terem sido experimentadas e fracassado. Se os menores forem colocados em
instituies, sua rea de estar deve ser independente da dos adultos. O ambiente em
estabelecimentos de sade mental deve ser apropriado idade e levar em conta as
necessidades de desenvolvimento dos menores (por exemplo, fornecimento de uma rea
de lazer, brinquedos e atividades recreativas prprios para a idade, acesso a escolarizao
e educao). Embora os diferentes pases sejam capazes de realizar esses objetivos em
graus variados, todos os pases devem dar passos positivos para a realizao dos mesmos
e devem considerar a alocao de recursos adicionais para esse fim.

Os menores devem ter acesso a um representante pessoal para cuidar adequadamente de


seus interesses, principalmente quando admitidos em estabelecimentos de sade mental e
ao longo do curso de tal admisso. Na maioria dos casos, seu representante pessoal seria
um membro da famlia. Entretanto, onde h conflito potencial ou real de interesses, deve
haver disposies legais para a indicao de outro representante pessoal independente.
Nesses casos, a legislao pode responsabilizar o Estado pela remunerao de tal
representante pessoal.

O consentimento no tratamento com relao aos menores tambm precisa de ateno na


legislao. Muitas jurisdies utilizam a idade (normalmente 18 anos) como critrio
exclusivo para a determinao do direito do menor de consentir ou recusar
consentimento. Entretanto, um nmero significativo de menores, especialmente
adolescentes, tem maturidade e entendimento suficiente para consentir ou retirar
consentimento. A legislao pode conter disposies para incentivar que se leve em
considerao as opinies dos menores em questes de consentimento, dependendo de sua
idade e maturidade.

A legislao pode proibir o uso de procedimentos de tratamento irreversveis em


crianas, especialmente a psicocirurgia e a esterilizao.

114
17.2 Mulheres

Fortes desigualdades de gnero e discriminao so uma questo de fato em muitas


sociedades no mundo inteiro. Injustias e prticas discriminatrias podem provocar e
exacerbar transtornos mentais em mulheres. As mulheres so freqentemente
discriminadas em termos de acesso a servios de sade mental por razes como falta de
dinheiro e uma percepo de sua falta de importncia na sociedade. A legislao pode
opor-se ativamente a tais desigualdades e discriminao. A Conveno sobre Eliminao
de Todas as Formas de Discriminao contra Mulheres, que define o que constitui
discriminao contra mulheres e estabelece uma agenda para ao nacional para eliminar
tal discriminao representa um instrumento til para orientar o desenvolvimento de
legislao nessa rea.

Mulheres que so admitidas a estabelecimentos de sade mental devem ter privacidade


adequada. A legislao pode assegurar que todos os estabelecimentos de sade mental
tenham dormitrios separados (pavilhes para o mesmo sexo) para mulheres e que tais
instalaes sejam de qualidade adequada e comparvel s instalaes fornecidas para os
homens. A legislao tambm pode explicitamente proteger as mulheres contra abuso
sexual e explorao fsica por pacientes e empregados do sexo masculino dos hospitais
mentais.

O perodo ps-parto um perodo de alto risco de transtornos mentais para as mulheres.


Os estabelecimentos de tratamento para transtornos mentais ps-parto devem levar em
conta as necessidades nicas das mulheres no ps-parto e garantir instalaes adequadas
para mes que amamentam. Em particular, se mes lactantes so admitidas em um
estabelecimento de sade mental, elas no devem ser separadas de seus filhos. O
estabelecimento de sade mental pode ter instalaes de berrio e pessoal qualificado
para fornecer ateno me e ao beb. A legislao pode ajudar na consecuo desses
objetivos.

A proteo da confidencialidade de particular importncia em sociedades onde


informaes relativas a uma mulher podem ser de algum modo usadas contra ela. A
legislao pode determinar especificamente que as informaes relativas a questes de
sade mental em tais situaes nunca sejam liberadas sem o consentimento explcito da
mulher interessada. A legislao tambm deve incentivar que os profissionais de sade
mental levem em conta as presses enfrentadas pelas mulheres em muitas sociedades
para que consintam em liberar informaes para os membros da famlia.

Em pases onde as mulheres so detidas em hospitais por justificativas sociais e culturais


necessrio que a legislao estipule explicitamente a ilegalidade de tal prtica. A
legislao deve promover o acesso igual aos servios de sade mental, incluindo
estabelecimentos de tratamento e reabilitao de base comunitria para mulheres. As
mulheres tambm devem ter direitos iguais aos dos homens em relao a questes de
admisso e tratamento involuntrios. A legislao pode insistir que uma junta de reviso

115
empreenda monitorao distinta e especfica da proporo de mulheres involuntariamente
admitidas em estabelecimentos de sade mental para avaliar potencial discriminao.

17.3 Minorias

A discriminao no fornecimento de servios de sade mental a minorias assume muitas


formas. Por exemplo:
o acesso a estabelecimentos de tratamento de base comunitria pode lhes ter sido
negado e, em vez disso, lhes ter sido oferecido tratamento em estabelecimentos de
internao;
tem-se verificado uma maior incidncia de admisso involuntria entre as minorias;
as normas sociais e culturais de comportamento que podem ser diferentes para as
minorias so s vezes interpretadas como sinais de transtornos mentais e resultam em
admisso involuntria;
as minorias so mais propensas a receber tratamento involuntrio quando se
encontram em estabelecimentos de sade mental;
o ambiente nos estabelecimentos de sade mental no leva em conta as necessidades
culturais e sociais singulares das minorias;
minorias com transtornos mentais tm mais probabilidade de serem detidas por
problemas comportamentais secundrios resultando em ndices mais altos de contato
com o sistema da justia criminal.

A legislao pode especificamente fornecer proteo contra tais prticas discriminatrias.


Pode, por exemplo, estipular que uma junta de reviso monitore admisses involuntrias
e tratamento involuntrio de minorias, assegure que os critrios de credenciamento para
estabelecimentos de sade mental incluam o fornecimento de ambientes culturalmente
apropriados e monitore o fornecimento de servios comunitrios de tratamento e
reabilitao para as minorias.

Exemplo: Proteo dos interesses de mulheres e minorias na Austrlia

Para proteger as mulheres e as minorias, a Lei de Sade Mental australiana estabelece


que os membros do Tribunal de Sade Mental devem incluir uma ou mais mulheres e
uma ou mais pessoas de origem tnica.

(Lei de Sade Mental de Nova Gales do Sul, 1990)

17.4 Refugiados

Em alguns pases, os refugiados e os que buscam asilo freqentemente recebem


tratamento imprprio que provoca ou exacerba transtornos mentais. Entretanto, no lhes
fornecido o mesmo tratamento de sade mental que os cidados do pas em pauta. Isso
viola o Artigo 12 da PIDESC que reconhece o direito de todos ao desfrute do mais alto
padro alcanvel de sade fsica e mental.

116
A legislao pode estipular que os refugiados tenham direito ao mesmo tratamento de
sade mental que os cidados do pas anfitrio.

Protees para grupos vulnerveis: Questes Centrais

A legislao que protege os direitos humanos de crianas e adolescentes deve levar


em conta suas vulnerabilidades especficas.
A legislao pode promover o estabelecimento de servios de sade mental
especializada para menores e o acesso aos mesmos.
A legislao pode desencorajar ativamente a admisso involuntria de menores em
estabelecimentos de sade mental.
Menores devem ter acesso a um representante pessoal para representar
adequadamente seus interesses, especialmente quando admitidos em estabelecimentos
de sade mental e ao longo do curso de tal admisso.
Injustias e prticas discriminatrias podem provocar e exacerbar transtornos mentais
em mulheres.
Mulheres devem dispor de dormitrios separados (pavilhes para o mesmo sexo) e
suas instalaes devem ser de qualidade adequada e comparvel s instalaes
fornecidas aos homens.
Nos pases onde as mulheres esto detidas em hospitais por justificativas sociais ou
culturais, necessrio que a legislao estipule explicitamente a ilegalidade de tal
prtica.
A legislao pode garantir especificamente proteo contra prticas discriminatrias
dirigidas s minorias. A legislao pode, por exemplo, estipular que a junta de reviso
monitore as admisses involuntrias e o tratamento involuntrio das minorias e o
fornecimento de servios comunitrios de tratamento e reabilitao para as minorias.
Os refugiados devem dispor do mesmo tratamento de sade mental que os cidados
do pas anfitrio.

18. Delitos e penalidades


Uma lei no escrita com a inteno de processar pessoas que no cumpram suas
disposies, mas sim para orientar e dirigir as pessoas em termos do que uma legislatura
constituda (segundo se espera) democraticamente, aps consultas e debates, julgou
necessrio e apropriado para o pas. Quando uma lei transgredida, porm, o sistema de
justia criminal do pas tem poder para entrar em ao para processar e punir os
infratores. Isso confere legislao uma posio especial em relao, por exemplo,
poltica ou planos estratgicos do pas.

Como outras questes j cobertas neste captulo, o modo de lidar com os delitos e
penalidades variar de pas para pas. No entanto, em muitos pases, a menos que
orientao especfica seja dada na lei com relao ao nvel e extenso das penalidades a
serem atribudas a determinados delitos, os tribunais podem no conseguir atuar
eficazmente quando a lei transgredida. Por isso, o potencial da lei para promover a

117
sade mental pode no ser plenamente realizado. Dessa forma, a lei precisa especificar a
punio apropriada para os diferentes delitos e pode indicar a gravidade das penalidades a
serem empregadas para determinadas transgresses, levando em conta o fato de que nem
todas as transgresses so igualmente graves.

Exemplos: Delitos e penalidades

Os itens seguintes so ilustraes de como diferentes sistemas legislativos dispem sobre delitos
e penalidades em suas leis de sade mental. Esses exemplos se destinam apenas a propsitos
ilustrativos e caber a cada pas determinar o sistema para delitos e penalidades a ser adotado por
sua legislao nacional.

Japo
No Japo, a lei relativa Sade Mental e Bem-estar da Pessoa Mentalmente Transtornada (Lei
94, 1995) define uma amplitude de penalidades diferentes para vrias transgresses. Por exemplo:

Uma pessoa qual se aplicarem quaisquer dos itens seguintes ser punida com trabalhos
forados por no mais que trs (3) anos ou uma multa no superior a um milho de ienes:
(i) uma pessoa que violar uma ordem de alta nos termos do pargrafo 5 do Artigo 38.5;
(ii) uma pessoa que violar uma ordem nos termos do pargrafo 2 do Artigo 38.7;
(iii) uma pessoa que violar uma ordem nos termos do pargrafo 3 do Artigo 38.7.

O administrador de um hospital mental, o mdico designado, o membro do conselho de


reviso psiquitrica [e vrias outras pessoas mencionadas] sero punidos com trabalhos
forados por no mais de um ano ou uma multa de no mais de cinco mil ienes se a pessoa,
sem justa causa, revelar um segredo a que teve acesso no curso da execuo de suas
obrigaes nos termos desta lei.

Qunia
A Lei de Sade Mental (Lei No. 7, 1989) no Qunia lista uma srie de aes consideradas como
delitos nos termos da Lei. E ento declara:

Qualquer pessoa que seja culpada de um delito nos termos desta Lei, ou que infrinja quaisquer
das disposies desta Lei ou de qualquer regulamento elaborado nos termos desta Lei, deve, onde
nenhuma outra penalidade for expressamente estipulada, ser passvel de condenao a uma multa
que no exceder dez mil xelins ou a priso por um perodo que no exceder a doze meses ou a
ambas.

Austrlia
Em Nova Gales do Sul, utilizado um sistema de unidades de penalidade. Isso impede a
necessidade de alterar regularmente cada pea da legislao onde uma penalidade especfica
prescrita a fim de, por exemplo, acompanhar o ritmo da inflao ou outras flutuaes econmicas.
Um mximo de 50 unidades de penalidade poderia ser imputado, por exemplo, para revelao de
informaes ou para a recusa em obedecer ou cumprir uma ordem, instruo ou deciso do
tribunal de reviso, um magistrado ou Conselho de Reviso de Psicocirurgia, ao passo que uma
penalidade mxima de 10 unidades calculada para uma pessoa que operar sem licena um
estabelecimento residencial.

118
Captulo 3 - Processo: elaborao, adoo e
implementao da legislao de sade mental

1. Introduo
Este captulo aborda o processo legislativo, desde a elaborao da legislao de sade
mental at sua efetiva implementao. A discusso se concentra no como da legislao
de sade mental em relao ao por qu do Captulo 1 e a o que (ou contedo) do
Captulo 2. Descreve os passos preliminares que podem ser dados pelos pases antes de
embarcar no processo de elaborao bem como os passos para redigir, adotar e
implementar legislao de sade mental. Este captulo tambm apresenta exemplos de
pases, destacando possveis dificuldades nos e solues para os aspectos do processo
da legislao de sade mental.

Como acontece com o contedo legislativo, o processo legislativo depender de normas e


costumes locais existentes nos pases para a elaborao, adoo e implementao da
legislao. Prticas importantes so aqui descritas e discutidas, mas deve-se enfatizar que
so apenas princpios norteadores; cada pas adotar seus prprios processos e
procedimentos legais estabelecidos.

A Figura 2 descreve quatro etapas pelas quais a maioria dos pases passar na
promulgao da legislao: passos preliminares, redao da legislao, adoo da
legislao e implementao da legislao. Este captulo discute essas etapas.

119
Figura 2. Processo da Legislao de Sade Mental

PASSOS Identificar os Educar o


PRELIMINARES principais Mapear a Estudar as Examinar a Construir um pblico nas
transtornos mentais legislao convenes e normas legislao de consenso e questes de
do pas e as relacionada internacionais sade mental de negociar para a sade mental e
barreiras ateno sade mental outros pases mudana direitos
sade mental de humanos
qualidade

ELABORAO Reunir um grupo/equipe de elaborao Dedicar-se a extensas reunies de Preparar minuta para o legislativo
DA LEGISLAO consulta

ADOO DA Submeter ao legislativo Debater no legislativo Sano, promulgao e


LEGISLAO publicao da legislao
Mobilizar a opinio pblica/pressionar os legisladores

Desenvolver
IMPLEMENTAO regras e Preparar e Garantir Tratar de Preparar e produzir Monitorar
DA LEGISLAO procedimentos produzir treinamento questes de documentos de implementao
para documentao adequado recursos orientao
implementao padronizada humanos e
financeiros
Dedicar-se a campanhas de sensibilizao do pblico

120
2. Atividades preliminares
Antes de embarcar na elaborao da legislao de sade mental, existem vrios passos
preliminares que podem ser teis ao decidir sobre o contedo de tal legislao. Esses
passos incluem:

1. Identificar as principais necessidades e problemas do pas, bem como as barreiras


existentes e provveis para a implementao de polticas, planos e programas de sade
mental.
2. Examinar a lei de sade mental existente e/ou identificar leis gerais que tratam de
questes de sade mental, considerando aspectos especficos que esto faltando ou
que necessitam de reforma e examinar barreiras e problemas para a sua
implementao.
3. Estudar as convenes e normas internacionais de direitos humanos que incluem
disposies relacionadas sade mental e identificar as obrigaes dos governos para
o cumprimento das exigncias desses instrumentos.
4. Estudar componentes da legislao de sade mental em outros pases,
especialmente naqueles com estruturas econmicas e polticas semelhantes, e
antecedentes sociais e culturais semelhantes.
5. Construir um consenso e negociar para a mudana.
6. Educar o pblico em questes de sade mental e direitos humanos.

Em muitos pases so os profissionais a cargo da sade mental no ministrio da sade


que tero de iniciar essas atividades preliminares. Entretanto, em alguns pases h
comisses legais ou entidades semelhantes cuja misso identificar reas legais
que precisam de reforma que realizam a pesquisa necessria e fazem recomendaes
para mudana. Em outras situaes, a unidade legal dentro de um ministrio que
responsvel pelo desenvolvimento de toda a legislao.

Em pases onde grupos e organizaes de usurios, familiares, defesa de direitos e


profissionais identificam a necessidade de legislao de sade mental (ou uma
mudana na lei existente), cabe a eles preconizar o incio da nova legislao e explicar
por que necessrio uma lei (ou emenda).

Exemplo: Incio da reforma legal na Repblica da Coria

Em 1992, na Repblica da Coria, um grupo de jovens psiquiatras sentia grande


necessidade de uma poltica inovadora de sade mental. Eram veementes defensores
dos direitos humanos, da desinstitucionalizao e de servios de sade mental de base
comunitria. Interagiram com funcionrios do governo no Ministrio da Sade
Pblica e Bem-estar Social e, juntos, iniciaram a tarefa de formular uma nova lei de
sade mental. Depois de dois anos de preparao e consultas, o governo concluiu uma
minuta que foi apresentada Assemblia Nacional para deliberao. Em dezembro de
1995, a nova Lei de Sade Mental foi promulgada.

(Comunicao pessoal, Dr. Tae-Yeon Hwang, Diretor do Departamento de


Reabilitao Psiquitrica e Sade Mental Comunitria, Centro de Colaborao da
OMS para Reabilitao Psicossocial e Sade Mental Comunitria, Hospital Mental
de Yongin)

121
2.1 Identificao dos transtornos mentais e de barreiras ateno sade
mental

O primeiro passo obter informaes confiveis sobre transtornos mentais ao nvel do


pas como um todo e variaes entre as diferentes regies e grupos de populao (caso
ocorram). A fonte mais segura de tais informaes so os estudos epidemiolgicos de
base comunitria. Entretanto, em muitos pases em desenvolvimento (e mesmo em
alguns pases desenvolvidos), h escassez de dados epidemiolgicos de boa qualidade.
Quando os dados epidemiolgicos de base comunitria inexistirem ou no forem
confiveis, os planejadores e formuladores de polticas podem coletar informaes de
outras fontes. Por exemplo:
a) Dados quantitativos de postos de tratamento podem fornecer uma estimativa
aproximada do nvel de necessidade de servios de sade mental e sobre a
incidncia de transtornos mentais. Entretanto, fato bem conhecido que apenas
uma pequena proporo de pessoas com transtornos mentais, e com necessidade
de servios de sade mental, procuram ajuda em servios clnicos, mas podem-
se fazer clculos para estimar a verdadeira incidncia (para detalhes adicion-
ais, ver Mdulo sobre Planning and Budgeting Services for Mental Health
(WHO, 2003a): http://www.who.int/mental_health/resources/policy_services/).
b) Informaes qualitativas de entrevistas com grupos focais e entrevistas com
informantes chaves podem fornecer informaes teis a um custo baixo
(Arjonilla, Parada & Pelcastre, 2000).
c) Em alguns casos, informaes obtidas em um pas podem ser aplicadas a outros
pases com caractersticas culturais e sociais semelhantes.

Tambm importante obter um entendimento claro das barreiras e obstculos


ateno sade mental de boa qualidade. A legislao pode ser usada para superar ou
derrubar algumas dessas barreiras. Os exemplos no box abaixo ilustram algumas das
barreiras que podem ser atacadas por meio de esforos legislativos e identificam reas
prioritrias para a legislao.

122
Exemplos de barreiras e obstculos ateno sade mental de boa qualidade
que a legislao pode ajudar a superar

Falta de servios de sade mental em algumas reas ou no pas como um todo.


O custo da ateno sade mental inexeqvel para muitos e o seguro-sade oferece
cobertura parcial ou nenhuma cobertura para tratamentos de sade mental.
A qualidade da ateno oferecida em hospitais mentais baixa e as condies de vida so
inadequadas, resultando em violaes de direitos humanos.
Normalmente faltam regulamentaes e controles relativos admisso e tratamento
involuntrios e muitas vezes estes so acompanhados por perda de liberdade.
O estigma e a discriminao associados queles que tm transtornos mentais afetam
negativamente o acesso ateno, bem como a integrao social dos que sofrem de
transtornos mentais.
s pessoas com transtornos mentais so negados direitos civis, polticos, econmicos,
sociais e culturais bsicos como o direito participao social, expresso cultural, voto,
liberdade de opinio, moradia, emprego e educao.
Os transtornos mentais podem afetar a capacidade das pessoas de defender seus direitos e
expressar suas necessidades e interesses.
Algumas condies sociais ou prticas culturais prejudicam a sade mental de alguns
grupos da populao.
Falta de recursos para servios e programas de sade mental.

2.2 Mapeamento da legislao relacionada sade mental

Alguns pases tm uma longa histria de legislao de sade mental e legislao relacionada
sade mental, enquanto outros podem estar desenvolvendo essa legislao pela primeira
vez. Dessa forma, o mapeamento da legislao existente ser muito diferenciado. Para
pases com leis especficas de sade mental, estas precisaro ser cuidadosamente examinadas
como base para a nova legislao. Alm disso, componentes de outras leis, enquanto
relacionadas sade mental, precisam ser encontrados e avaliados. Para pases sem legislao
especfica de sade mental, provvel ainda que haja leis concernentes sade mental que
precisam ser identificadas e analisadas.

Mapear a legislao relacionada sade mental muito til para propiciar uma viso geral
das diferentes leis que podem contribuir para alcanar os objetivos de polticas e programas
de sade mental e para avaliar quais leis podem precisar ser alteradas. Uma reviso
sistemtica e crtica da legislao existente pode ajudar a identificar aspectos legais que esto
ausentes ou carecendo de reforma a fim de proteger os direitos ou garantir acesso a
tratamento para pessoas com transtornos mentais, bem como facilitar a promoo e
preveno no campo da sade mental. Ocasionalmente se verificar que os pases possuem
disposies adequadas na legislao existente, mas que na verdade o problema reside em sua
implementao. Nesses casos, pode haver pouca necessidade de alterar, modificar, emendar
ou introduzir legislao nova.

A Lista de Checagem da OMS para Legislao de Sade Mental que acompanha este Livro
de Recursos uma ferramenta til que pode ser usada para determinar os pontos fortes e
fracos da legislao existente e identificar quais disposies precisam ser consideradas para
incluso em uma nova lei (ver Anexo 1).

123
Exemplo: Mapeamento da legislao em Samoa

Ao desenvolver a nova legislao de sade mental em Samoa, foram examinadas 32 leis


diferentes que eram relevantes sade mental. Entre essas estava a Lei de Cidadania (1972),
a Lei de Processo Criminal (1972), Decreto de Sade (1959), Lei Komesina o sulufaiga
(Ombudsman) (1988), Decreto de Sade Mental (1961), Lei do Ministrio das Questes das
Mulheres (1990), Lei de Farmcia (1976) e Lei dos Curadores (1975).

(WHO Mission Report, 2003)

2.3 Estudo das convenes e normas internacionais

Pases que ratificaram convenes internacionais de direitos humanos tm obrigao de


proteger, respeitar e realizar os direitos consagrados nesses instrumentos por meio de
legislao, polticas e outras medidas.

Conforme discutido no Captulo 1, o Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos


(PIDCP, 1966) e o Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais
(PIDESC, 1966) representam dois instrumentos internacionais chaves ratificados pela maioria
dos pases do mundo. Assim, importante que esses instrumentos sejam inteiramente revistos
quando a legislao de sade mental estiver sendo planejada. Conforme j mencionado,
vrias normas internacionais ainda que sem fora de lei representam consenso
internacional sobre normas aceitas para a boa prtica e fornecem um referencial til para
desenvolver e implementar legislao e poltica de sade mental. Entre elas se incluem os
Princpios ASM, as Regras Padro, a Declarao de Caracas, a Declarao de Madri e
outras normas como a Legislao de Ateno Sade Mental da OMS: Dez Princpios
Bsicos (ver Captulo 1, sees 6 e 7).

2.4 Reviso da legislao de sade mental de outros pases

A reviso da legislao relacionada a questes de sade mental de outros pases geralmente


d uma boa idia dos componentes includos na legislao de diferentes pases. Ao proceder a
uma reviso desse tipo importante lembrar que muitos pases ainda tm legislao
antiquada. Dessa forma, a reviso deve concentrar-se em pases que promulgaram legislao
progressista que reflete normas internacionais de direitos humanos e conhecimento corrente
na rea de ateno e tratamento de sade mental. A reviso tambm deve examinar
criticamente o efeito da legislao na melhoria da situao para os que sofrem de transtornos
mentais nesses pases. As razes para o fracasso podem ser legislao mal elaborada e
dificuldades de implementao resultantes de disposies legislativas que no levam em
conta as realidades prticas do pas. Um recurso til para acessar a legislao de diferentes
pases o banco de dados on-line, WHO International Digest of Health Legislation (IDHL)
(http://www.who.int/idhl).

Um exemplo de legislao mal elaborada uma clusula legislativa exigindo atestado de pelo
menos dois psiquiatras para a admisso compulsria a hospital em pases onde a escassez de
psiquiatras impossibilita cumprir tal exigncia. Embora o propsito da clusula seja garantir
proteo adequada contra admisso compulsria, o resultado poderia ser o oposto. Em muitos
casos, devido a ser impossvel o cumprimento da exigncia, ela simplesmente ignorada e os
profissionais e familiares continuam com as prticas existentes e freqentemente inadequadas
para aplicao da admisso compulsria. Em outros casos, ao buscar cumprir a lei tentando

124
encontrar dois psiquiatras, a pessoa em necessidade de admisso e tratamento involuntrios
no receber nenhuma ateno; isso tambm pode ser considerado violao de direitos
humanos. Uma opo melhor seria exigir atestado por pelo menos dois profissionais de sade
mental, dos quais um deve ser psiquiatra. Outros profissionais de sade mental poderiam ser:
assistentes sociais psiquitricos, psiclogos e enfermeiros psiquitricos, aumentando assim o
estoque de profissionais de sade mental disponveis para dar o atestado e satisfazer a
necessidade de proteo adequada para pessoas com transtornos mentais.

Ao examinar a lei de sade mental de outro pas pode haver variveis sociais, econmicas e
culturais ou fatores especficos quele pas. Por isso, certas clusulas podem no ser
aplicveis ao pas em pauta. Por exemplo: um pas pode restringir a tutela a membros da
famlia imediata da pessoa ou referir-se ao cnjuge de um paciente. Isto seria imprprio em
um pas onde uma famlia estendida possusse direitos culturalmente determinados com
respeito a uma pessoa ou onde fossem permitidos casamentos poligmicos. Assim, pode
haver necessidade de modificar e adaptar as clusulas para que correspondam situao
social, econmica e cultural daquele pas especfico.

Exemplos de obstculos e fatores facilitadores para a formulao de legislao


de sade mental
Obstculos Fatores facilitadores
Tenso entre os que defendem uma Formulao de uma lei de sade mental assumindo
abordagem da legislao baseada nos uma perspectiva baseada nas necessidades (ou seja,
direitos humanos individuais e os que abordando tanto as necessidades do usurio como as
enfatizam a segurana pblica. necessidades da sociedade em geral).
Tenso entre a hegemonia mdica contra Formulao de uma lei de sade mental da
uma abordagem de direitos humanos para a perspectiva do usurio e por meio de um processo
legislao. Ou seja, diferenas entre pessoas participativo envolvendo muitos setores e
que acreditam que os profissionais mdicos disciplinas.
sabem o que melhor para um paciente e
aquelas que acreditam que o usurio quem
sabe melhor.
Conflitos entre os que preferem legislao Designao de representantes de ambos os grupos de
de sade mental centrada exclusivamente no interesse para o grupo de elaborao.
tratamento e direitos dos pacientes e os que
preconizam legislao relacionada a
promoo e preveno.
Tenso entre os direitos e responsabilidades
Seminrios com representantes das famlias e
das famlias e os direitos e
organizaes de usurios para examinar e discutir
responsabilidades dos usurios. questes e interesses chaves de cada grupo. Incluso
de ambos grupos na equipe de elaborao.
Resistncia de psiquiatras que percebem as Seminrios sobre direitos dos pacientes e tica
clusulas estabelecidas na legislao e as mdica com a participao de especialistas nessas
regulamentaes como ameaa autonomia reas.
clnica.
Baixa prioridade atribuda legislao de Capacitao para o empoderamento das organizaes
sade mental pelo governo, parlamento e de usurios, atendentes e outros grupos de defesa de
setores externos ao setor de sade. direitos.

Presso sobre o legislativo e descoberta de deputados


que possam estar preparados para promover a
legislao de sade mental. Para detalhes adicionais,
ver Mdulo sobre Defesa de Direitos para a Sade
Mental [Module on Advocacy for Mental Health]
(WHO 2003b):
http://www.who.int/mental_health/resources/policy_
services/en /)
Resistncia do pblico em geral a legislao Informao e educao do pblico.
voltada aos direitos humanos.

125
O box acima apresenta exemplos de certos obstculos e fatores facilitadores do processo de
formulao de legislao de sade mental. Cada pas enfrentar determinados obstculos
especficos a sua situao e condies e os exemplos no so, de modo algum, exaustivos.

2.5 Formao de consenso e negociao para a mudana

O captulo anterior forneceu orientao sobre as questes a serem includas na nova


legislao e/ou que deveriam comandar emendas e modificaes necessrias na legislao
existente. Entretanto, necessrio formar consenso em torno dessas questes. Entre os
interessados se encontram polticos e parlamentares, formuladores de polticas, ministrios de
governo (sade, previdncia social, justia e fazenda), profissionais (psiquiatras, psiclogos,
enfermeiros psiquitricos e assistentes sociais), membros da famlia dos que tm transtornos
mentais, usurios e grupos de usurios, organizaes de defesa de direitos, fornecedores de
servio, organizaes no governamentais, grupos de direitos civis, organizaes religiosas e
congregaes de comunidades especficas. Em alguns pases pode ser necessrio incluir
tambm no processo os lderes comunitrios e os curandeiros tradicionais.

A formao de consenso e a negociao desempenham um papel importante, no s na


elaborao da legislao mas tambm na garantia de que a legislao seja implementada aps
ser adotada. necessrio tambm um consenso amplo porque a legislao de sade mental
no pode ser adotada por uma sociedade a menos que sejam abordados certos conceitos
equivocados, incompreenses e temores relativos aos transtornos mentais. O box abaixo
apresenta exemplos de certos obstculos e de fatores facilitadores do processo de formular
legislao de sade mental. Cada pas enfrentar determinados obstculos especficos a sua
situao e condies e os exemplos no so de modo algum exaustivos.

2.6 Educao do pblico sobre questes relativas sade mental e aos direitos
humanos

Devido a uma falta de conhecimento sobre questes de sade mental entre o pblico em
geral, em muitos pases existe resistncia, e s vezes oposio, legislao de sade mental
orientada para os direitos humanos. H um considervel estigma e discriminao contra
pessoas com transtornos mentais. Isso pode resultar em oposio pblica legislao quando
ela estiver sendo processada pelo corpo legislativo, ou mesmo em uma sabotagem da
legislao depois de sua aprovao.

importante que o pblico seja informado e educado sobre o que um transtorno mental e
que direitos tm as pessoas com transtornos mentais. Isso facilitaria muito o processo de
elaborao, adoo e implementao da legislao.

126
Atividades preliminares na elaborao da legislao de sade mental: Questes
Centrais

O processo para uma nova legislao de sade mental pode ser iniciado por profissionais
responsveis pela sade mental em um ministrio, uma comisso legal (ou corpo
semelhante), a unidade jurdica no interior de um ministrio, uma ONG, ou por grupos de
usurios, familiares, defesa de direitos, profissionais ou outro grupo que identificar a
necessidade.

Informaes sobre transtornos mentais, necessidades e barreiras podem ser obtidas de


estudos epidemiolgicos, coleta de informaes quantitativas (junto a locais de
tratamento, por exemplo), realizao de estudos qualitativos (tais como com grupos de
foco de usurios) ou extrapolao a partir de outros pases com caractersticas sociais e
culturais semelhantes.

Devem ser identificadas as barreiras que podem ser tratadas pela legislao.

Deve-se empreender e revisar a avaliao de toda a legislao relevante sade mental.

As convenes e normas internacionais devem ser meticulosamente estudadas para


assegurar que direitos internacionalmente aceitos sejam includos na legislao.

O exame cuidadoso de leis progressistas de outros pases, bem como a considerao dos
elementos que tornaram eficaz a implementao dessas leis, podem fornecer orientao
til para o desenvolvimento de uma lei nacional. Entretanto, a viabilidade e aplicabilidade
devem ser cuidadosamente avaliadas para cada pas especfico.

O processo de formar um consenso para a legislao de sade mental deve comear o


mais cedo possvel para que diferentes opinies possam ser incorporadas e facilitar a
posterior implementao.

127
3. Elaborao da legislao de sade mental
3.1 O processo de elaborao

O processo de elaborar uma nova legislao varia de pas para pas dependendo das estruturas
legislativas, administrativas e polticas particulares a cada um. Este Livro de Recursos no
busca interferir nesses mecanismos bem estabelecidos que so desenvolvidos e aceitos em
nvel local. Vrios fatores determinam com que freqncia e por quem uma nova legislao
elaborada. Tem-se sugerido que a legislao provavelmente deva ser revista a cada 5 a 10
anos, mas se houver problemas com o contedo ou implementao da lei em vigor, ela deve
ser revista o mais cedo possvel. Em alguns pases a lei inclui um poder para remover
dificuldades que possibilita que certas mudanas que no so fundamentais em estrutura e
efeito, mas que podem ser necessrias para permitir que a legislao atenda melhor o
propsito para o qual foi aprovada sejam feitas sem que seja preciso esperar pelo processo
legislativo. A lei de sade mental na ndia, por exemplo, estipula que se surgir alguma
dificuldade para colocar em vigor as disposies desta Lei em algum estado, o governo do
estado pode, por decreto, fazer alguma coisa no incompatvel com essas disposies e que se
afigure necessria ou conveniente no intuito de remover a dificuldade. (Artigo 97 da Lei
Indiana de Sade Mental, 1987).

Em alguns pases, uma comisso de elaborao especialmente constituda designada pelo


corpo legislativo ou o ministrio pertinente recebe a incumbncia de elaborar a lei; outros
pases tm uma comisso jurdica ou um corpo semelhante que realiza essa funo (ver seo
2 acima). Em pases que carecem de estruturas bem definidas para elaborar nova legislao, o
setor de sade mental do ministrio pode desempenhar um importante papel facilitador.

Exemplo: O processo de elaborao em Portugal e frica do Sul

Em Portugal, aps uma Conferncia Nacional dos principais interessados, em que se aprovou
um conjunto de recomendaes em favor de uma nova legislao, os Ministrios de Sade e
Justia nomearam dois grupos de trabalho e os encarregaram de redigir a minuta de uma nova
legislao de sade mental. Um grupo trabalhou sobre aspectos relacionados poltica de
sade mental e aos direitos do paciente, enquanto o outro lidou com a regulamentao do
tratamento compulsrio. Esse processo levou mais de dois anos e envolveu extensa consulta
com muitos grupos diferentes.

(Comunicao pessoal, Dr. J. M. Caldas de Almeida, Conselheiro Regional da OMS para a


Regio das Amricas, 2003.)

Na frica do Sul, a necessidade de nova legislao foi identificada pelo Ministrio da Sade,
em parte porque vrias clusulas da legislao existente foram vistas como inconstitucionais
aps a mudana poltica do apartheid para a democracia. O Diretrio responsvel pela Sade
Mental foi designado para coordenar um processo de consulta e elaborao. O processo, da
concepo at a promulgao pelo Parlamento, levou aproximadamente cinco anos.

(Comunicao pessoal, Prof. M. Freeman, Ministrio da Sade, frica do Sul, 2003)

128
O ponto crucial no qual grupo elabora a legislao, mas sim que haja conhecimento e
experincia significativos e suficientes contribuindo no processo para garantir que o projeto
produzido seja completo, abrangente, reflita um equilbrio entre ideologias em competio
(embora razoveis), tenha considerado adequadamente todas as informaes relevantes
disponveis, e possa produzir uma minuta substantiva adequada s circunstncias locais.
Alguns pases podem optar por designar um comit composto de vrios pessoas que sejam
em si mesmas capazes de atender todos os critrios e produzir a minuta. Outros pases podem
designar apenas uma ou duas pessoas para elaborar a legislao, com autorizao para
aproveitar as habilidades de outros dotados da percia relevante e representando diferentes
interesses para assegurar que os critrios acima sejam atendidos. Tambm possvel uma
combinao entre esses modelos.

Tais decises dependero de fatores como a disponibilidade de conhecimento especializado,


custos de diferentes abordagens em relao aos recursos disponveis e uma avaliao sobre
qual abordagem tende a ser mais eficaz naquele pas. O escopo da legislao proposta
tambm determinar a composio e amplitude da consulta. Um pas que opta, por exemplo,
por uma legislao abrangente contemplando todas as questes relevantes para pessoas com
transtornos mentais necessitar de peritos que possam aconselhar sobre aspectos como
habitao, emprego, benefcios sociais, bem-estar e justia.

Na maioria dos pases, o grupo de elaborao precisar se valer do conhecimento


especializado de:
um representante do ministrio da sade, normalmente o profissional encarregado da
sade mental, que pode presidir o comit, coordenar o processo ou atuar como secretrio
executivo;
representantes dos demais ministrios envolvidos (por exemplo, fazenda, educao,
emprego, habitao, previdncia social e justia);
profissionais de sade mental;
advogados com experincia em sade mental e outros setores;
pessoas (da rea jurdica ou outras) com experincia em direitos humanos;
representantes de usurios, familiares e atendentes;
organizaes no governamentais que representam os interesses de pessoas com
transtornos mentais;
peritos com experincia de trabalho com minorias e outros grupos vulnerveis (por
exemplo, mulheres, crianas e idosos);
legisladores com interesse em questes de sade mental.

Apesar da abrangncia proposta para essa fase de desenvolvimento da legislao, a minuta


produzida deve ser submetida ainda a vrios outros processos atravs dos quais outros (ou os
mesmos) interessados tero a oportunidade de apresentar contribuio e influenciar a
legislao final (ver subseo 3.3 abaixo).

3.2 A necessidade de consultas

Uma vez redigida a legislao, ela deve ser apresentada para consulta com todos os
interessados chaves do campo da sade mental. Mediante o processo de consulta, potenciais
fragilidades da legislao proposta podem ser eliminadas, conflitos com a legislao existente
e com prticas consuetudinrias locais podem ser corrigidos, questes inadvertidamente

129
omitidas podem ser acrescentadas e dificuldades prticas na implementao podem ser
solucionadas.

Se bem planejada, e sistematicamente executada, a consulta tambm tem potencial para


influenciar positivamente a adoo da legislao proposta, bem como sua implementao
depois de promulgada. A consulta propicia uma oportunidade para elevar a conscincia
pblica sobre as necessidades das pessoas com transtornos mentais e a preveno de tais
transtornos. Ela tambm envolve a comunidade e com isso aumenta a visibilidade do nus
dos transtornos mentais. Todos esses fatores aumentam a probabilidade de implementao
eficaz da legislao aps sua promulgao.

3.3 Convocao consulta

Em muitos pases haver um processo estatutrio de consulta bem como um processo


ligeiramente menos formal. Antes que a legislao seja submetida ao corpo legislativo,
muitos pases publicam uma cpia da minuta em uma publicao formal como um dirio
oficial. O pblico recebe ento um determinado prazo (por exemplo, trs meses) para
comentar. Todos os comentrios recebidos devem ser cuidadosamente considerados e as
devidas mudanas devem ser feitas. Entretanto, nesse momento, a consulta extensa j deve ter
acontecido. Os pargrafos seguintes tratam dessa fase no estatutria do processo de consulta.

Deve-se empreender consulta com usurios de servios de sade mental, famlias de pessoas
com transtornos mentais, organizaes de defesa de direitos, ONGs, grupos profissionais,
rgo e ministrios de governo, fornecedores de servio, representantes comunitrios e
quaisquer outros direta ou indiretamente afetados pela legislao. Muitos desses grupos tero
sido envolvidos na elaborao inicial, mas esse estgio oferece uma oportunidade para
consulta mais ampla. Cada um desses grupos de interesse pode incluir muitos subgrupos com
perspectivas nitidamente diferentes.
(Ver tambm, Mental Health Policy and Service Guidance Package, Advocacy for Mental
Health (WHO, 2003b): http://www.who.int/mental_health/resources/policy_services/en /).

No mbito do governo, os ministrios responsveis pelos servios de sade,


assistncia/previdncia social, educao, emprego, justia, polcia, servios correcionais,
fazenda, habitao (e ainda outros) esto envolvidos e precisam ser consultados. A diviso
exata de responsabilidades entre os ministrios do governo varia de pas para pas. Em alguns
pases, o ministrio da sade ter jurisdio sobre aspectos da legislao proposta referentes
ateno e tratamento, ao passo que as necessidades de reabilitao e preveno podem ser
responsabilidade dos ministrios de assistncia/previdncia social. Em outros pases, todas
essas funes podem cair na alada do ministrio da sade. Seja qual for a estrutura existente,
a consulta tanto com o ministrio da sade como com o da previdncia seria essencial para
evitar sobreposies, duplicao ou conflitos. O Ministrio da Fazenda tambm precisaria ser
consultado, j que provvel que a legislao proposta possa ter implicaes financeiras para
os fornecedores de servios pblicos e privados, e que haja custos na montagem dos rgos
de regulamentao e monitorao. Por isso, o apoio e compromisso desse departamento com
a legislao so cruciais para assegurar a adequada proviso financeira para a efetiva
implementao da legislao. Da mesma forma, seria necessria consulta com outros
ministrios de governo com relao s sees da legislao que lhes forem pertinentes.

Grupos profissionais, incluindo psiquiatras, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais


psiquitricos, terapeutas, profissionais de reabilitao e outros profissionais que interagem

130
com o sistema de sade mental tero responsabilidade cotidiana pela implementao do
disposto na legislao de sade mental. provvel que os grupos profissionais possam
identificar dificuldades de implementao especficas prtica da ateno e tratamento.
essencial, portanto, que suas opinies sejam levadas em conta quando a legislao estiver
sendo elaborada.

Os usurios so os principais beneficirios da lei e sua contribuio e envolvimento crucial.


Em muitos pases, as famlias so freqentemente as primeiras a fornecer ateno e, por isso,
esto diretamente envolvidas nessa legislao. Por vezes, existe tenso entre grupos de
usurios e grupos que representam os familiares de pessoas com transtornos mentais em sua
orientao e posio ideolgica rumo ao tratamento e legislao de sade mental.
importante que o processo de consulta abarque todas as opinies nesse aspecto. Em certos
pases, particularmente aqueles em que os grupos de usurios e de defesa de direitos das
famlias j se encontram estabelecidos h algum tempo e onde se encontra consolidada uma
tica de respeito pela opinio do paciente, relativamente fcil obter contribuies teis
desses grupos. Entretanto, em muitos pases essa pode ser uma das principais dificuldades.
Pessoas com transtornos mentais muitas vezes se sentem completamente impotentes e muitos
vm de comunidades desprivilegiadas onde suas opinies em geral no so procuradas. A
hegemonia dos mdicos e outros profissionais de sade tambm costuma ser um obstculo
obteno das perspectivas dos usurios e familiares. A viso de que o doutor quem sabe
extremamente forte em muitos pases. Dessa forma, o processo de colher as opinies dos
usurios muitas vezes muito mais complicado do que meramente pedir contribuies; pode
envolver um intenso processo de treinamento e capacitao antes que se possa obter resposta
til. Isso freqentemente significa tambm ir at populao, em lugar de esperar que ela
apresente suas opinies.

O processo de consulta tambm deve incluir as agncias estatutrias que sero envolvidas na
implementao da legislao de sade mental. Entre elas se inclui a polcia, funcionrios
prisionais e magistrados que trabalham na rea, e no apenas pessoal nacional ou da matriz,
que podem no estar em contato direto com as ocorrncias cotidianas. Tambm devem ser
envolvidos no processo de consulta os representantes de grupos minoritrios e outros grupos
vulnerveis.

Outros grupos importantes que devem ser envolvidos na consulta so os polticos,


legisladores e outros formadores de opinio. Esses grupos podem desempenhar um papel
chave no processo subseqente de adoo e implementao da legislao. Podem ajudar a
elevar a conscincia sobre questes de sade mental, ajudar na identificao de dificuldades
potenciais na implementao ao nvel da comunidade, e dar sugestes para ao corretiva na
fase de redao. O envolvimento de deputados tambm pode prevenir possveis discordncias
que podem surgir mais tarde no corpo legislativo e possibilitar que os redatores faam as
necessrias modificaes j no incio do processo.

131
Exemplos de interessados fundamentais a serem convocados para consulta
sobre a legislao de sade mental proposta

rgos de governo, como os ministrios da sade, fazenda, direito, educao, emprego


(trabalho), previdncia social, justia, polcia e servios correcionais e habitao.
Instituies acadmicas e entidades profissionais representando profissionais como
psiquiatras, psiclogos, assistentes sociais mdicos e psiquitricos, bem como enfermeiros
psiquitricos e outros profissionais que interagem com o sistema de sade mental.
Representantes de grupos de usurios e representantes de famlias e atendentes de pessoas
com transtornos mentais.
ONGs, inclusive organizaes de defesa de direitos representando os interesses de pessoas
com transtornos mentais e suas famlias.
O setor privado e ONGs que fornecem ateno, tratamento e servios de reabilitao a
pessoas com transtornos mentais.
Polticos, legisladores e formadores de opinio.
Agncias de execuo da lei, como a polcia e funcionrios do sistema prisional.
Autoridades judiciais, entre as quais advogados e representantes legais.
Autoridades religiosas.
Organizaes representando minorias e outros grupos vulnerveis (como mulheres e
crianas).
Grupos da comunidade mais ampla, incluindo grupos de direitos civis, associaes como
sindicatos de trabalhadores, associaes de funcionrios da previdncia, grupos patronais,
associaes de moradores, grupos religiosos e congregaes de comunidades especficas.

A legislao de sade mental que objetiva promover a ateno comunitria de pessoas com
transtornos mentais no ter sucesso sem o envolvimento ativo da comunidade mais ampla e
dos afetados. Alguns dos maiores desafios pode vir dessa parte da consulta. A clientela
comunitria difusa e dispersa e provavelmente o modo mais eficaz de obter suas opinies
mediante uma abordagem ampla. Isso pode envolver a abordagem de questes de sade
mental em vrios tipos de grupos de direitos civis, associaes como as de sindicatos de
trabalhadores, associaes de pessoal da previdncia, grupos patronais, associaes de
moradores, grupos religiosos e congregaes de comunidades especficas. Esse mtodo de
obter a opinio da comunidade pode gerar uma avaliao mais especfica do que o mtodo
mais global de uma consulta pblica de mbito nacional. A caracterizao ampla de consulta
pblica quase sempre oculta o fato de que a consulta est sendo confinada classe mdia
educada e articulada de um pas, embora as dificuldades encontradas devido a transtornos
mentais sejam predominantes em comunidades mais pobres.

3.4 Processo e procedimento de consulta

Existem vrios processos de consulta e vrios objetivos podem ser alcanados por meio deles.
Podem-se solicitar, por exemplo, apresentaes escritas de indivduos e grupos interessados,
realizar consultas orais com cada uma das clientelas acima mencionadas e diferentes grupos
podem ser reunidos. Ou pode haver uma combinao desses processos, como uma
apresentao escrita seguida por audincias orais e podem-se utilizar grupos de foco ou
outros mecanismos criativos. Embora normalmente o objetivo bsico das consultas seja ouvir
o que pessoas ou grupos pensam e acham da minuta de legislao, essa pode ser uma

132
oportunidade para os redatores se envolverem com os interessados e para os diferentes
interessados se envolverem entre si. A consulta pode ser usada para desenvolver posies de
consenso entre grupos com perspectivas diferentes.

As apresentaes escritas tm as vantagens do tempo e do custo e propiciam um registro


pblico preciso das opinies dos interessados. Obter e processar consulta escrita demanda
relativamente menos tempo e recursos que realizar audincias orais. Se as pessoas puderem
ser persuadidas a responder, pode-se envolver um nmero maior de indivduos e grupos. As
principais desvantagens desse processo so a falta de oportunidade para o dilogo e o fato de
que em muitos pases uma grande porcentagem da populao analfabeta. Em apresentaes
escritas, os consultados apresentam seu ponto de vista, mas outras opinies no so
necessariamente apresentadas. Assim, as possibilidades de construir um consenso e iniciar
uma mudana de atitude so substancialmente reduzidas. Isso tambm pode excluir uma
grande parte da clientela cujas opinies so particularmente importantes, como a populao
pobre e a de origens desprivilegiadas ou minoritrias, j que pode no estar apta a ler a
legislao proposta ou escrever uma resposta.

Alm disso, quando se recebem respostas escritas, preciso tomar o cuidado para que as
respostas mais articuladas ou mais elegantemente escritas e apresentadas no sejam levadas
mais a srio que as mal redigidas e apresentadas. A menos que aqueles que receberem as
respostas estejam particularmente atentos a potenciais preconceitos, podem considerar uma
resposta gerada e impressa por um computador mais importante que uma resposta escrita
mo, que difcil de decifrar e escrita em gramtica inarticulada. Isso poderia arruinar certas
metas da legislao tais como maior eqidade nos servios para os pobres e capacitao de
pessoas com deficincias em relao aos profissionais envolvidos. Alm disso, as
apresentaes escritas podem tornar-se a articulao de um problema particular enfrentado
por um consultado, enquanto as questes mais amplas da poltica que a consulta tenta
levantar passam para o segundo plano. Embora admitindo que isso demanda tempo e
dinheiro, o processo timo com relao s apresentaes escritas seria documentar e fazer
circular as opinies de todos os consultados e incentiv-los a se envolverem com opinies
opostas s suas prprias.

Entre as clientelas acima discutidas, a consulta por escrito com resposta escrita muito
importante nas interaes com as autoridades governamentais. Uma opinio escrita ajuda os
ministrios do governo no processo de assumir posies e firmar compromissos. Isso pode
contribuir significativamente no processo de implementao da legislao. Consulta com o
ministrio da fazenda, por exemplo, ajudar esse ministrio a identificar a necessidade de
recursos adicionais para implementar a legislao de sade mental e formalizar o
compromisso para fornecer esses recursos uma vez adotada a lei. A consulta oral tem a
vantagem de iniciar um dilogo entre os participantes. Isso a converte em um mtodo mais
til para formar e alterar opinies. A consulta oral tambm envolve discusso e debate que
possibilita uma explorao mais detalhada das questes e aumenta as chances de obter
consenso. s vezes os interessados no dispem de todas as informaes que ajudaram na
formulao de certas decises tomadas no processo de redao e as discusses orais podem
possibilitar que todas as informaes pertinentes sejam compartilhadas. As consultas orais
propiciam uma oportunidade para a minuta de legislao ser explicada a analfabetos ou
pessoas que acham difcil entender a linguagem na qual a lei foi redigida e de receber sua
avaliao a respeito.

133
Mtodos escritos e orais de consulta tm suas vantagens e desvantagens e, por isso, o ideal
uma mistura de ambos. O processo de consulta poderia comear pela busca de opinies por
escrito de indivduos e grupos interessados. Essas opinies podem ser processadas e os
indivduos e grupos cujas respostas necessitam de discusso e deliberao adicional podem
ser convidados para consultas orais. Ao mesmo tempo, para manter todos os interessados
envolvidos no processo de consulta, um resumo da apresentao escrita sobre Questes
Centrais, bem como o teor geral das deliberaes orais, poderiam ser compartilhados na
mdia e fornecidos mediante solicitao. As partes interessadas poderiam ter uma nova
oportunidade para fazer apresentaes nessa fase.

Na maioria dos pases, a legislao de sade mental parte de um processo de reverter alguns
preconceitos mais profundamente arraigados da sociedade. Isso pode ser feito no s atravs
do produto (ou seja, a legislao produzida), mas tambm atravs do processo. O
processo de consulta para elaborao da legislao de sade mental oferece uma
oportunidade para que preconceitos sejam reconhecidos e enfrentados.

Exemplo: O processo de consulta na Repblica da Coria

O Departamento de Sade Mental no Ministrio de Sade e Previdncia props emendas


Lei de Sade Mental para estabelecer centros de sade mental comunitria para promover
reabilitao de base mais comunitria. Os centros empreenderiam a preveno em sade, a
identificao de novos pacientes, aconselhamento e tratamento, alm de coordenar recursos
comunitrios para a melhoria da sade mental. Foram realizadas audincias pblicas e houve
oposio nova lei proposta manifestada por alguns profissionais que operavam instalaes
de reabilitao. Eles achavam que seus papis seriam enfraquecidos pelos novos centros de
sade mental comunitria. Entretanto, os usurios e familiares apoiaram o novo papel dos
centros de sade mental comunitria. Aps ouvir e considerar todos os pontos de vista em
conflito, decidiu-se prosseguir com a legislao para estabelecer centros de sade mental
comunitria.

(Comunicao pessoal, Dr. Tae-Yeon Hwang, Diretor do Departamento de Reabilitao


Psiquitrica e Sade Mental Comunitria, Centro de Colaborao da OMS para
Reabilitao Psicossocial e Sade Mental Comunitria, Hospital Mental de Yongin)

O processo de consulta variar de pas a pas. Entretanto, existem princpios que podem
orientar os pases nesse esforo. Deve-se lembrar tambm que muitos pases possuem uma
fase estatutria para o comentrio pblico, quando comentrios adicionais podem ser feitos
antes que a minuta seja considerada pelo corpo legislativo (ver adiante, subseo 4.1). Alm
disso, o prprio corpo legislativo pode convocar apresentaes escritas ou orais.

134
Exemplo: Elaborao da lei no Chile

A formao de consenso e da vontade poltica


A Declarao de Caracas (1990) teve uma forte influncia no Chile, desencadeando um
processo de anlise e reflexo sobre as polticas e servios de sade mental que operam no
sistema de sade pblica (um sistema que cobria entre 60 e 70% da populao e era dono dos
quatro hospitais psiquitricos em funcionamento no Chile). O pas estava no processo de
retorno democracia aps 17 anos de ditadura. A populao estava sensvel quanto a
questes sociais e violaes de direitos humanos (ou seja, assassinato, desaparecimentos,
priso, campos de concentrao, tortura, exlio), embora no especificamente consciente dos
direitos humanos das pessoas com transtornos mentais. As primeiras polticas e plano
nacional de sade mental, formulados com a participao de mais de 100 profissionais de
sade mental e aprovados pelo Ministro de Sade em 1993, incluam consideraes sobre os
direitos humanos das pessoas que utilizavam servios psiquitricos e definiam a necessidade
de melhorar as leis para proteger os direitos dos pacientes.

Elaborao e consulta
Em 1995 foi criada uma fora-tarefa pela Unidade de Sade Mental do Ministrio da Sade,
constituda por psiquiatras, enfermeiros, psiclogos, advogados e outros profissionais, com o
objetivo de elaborar uma lei de sade mental. Levando em conta as realidades sociais e
econmicas, a fora-tarefa decidiu que mereceria prioridade a proteo dos direitos de
pessoas em instalaes de internao. Isso seria realizado mediante a mudana de
regulamentaes emitidas em 1927. A alterao dessas regulamentaes exigiu um decreto
assinado pelo Presidente do Chile e pelo Ministro da Sade, evitando assim um processo
mais demorado no Parlamento (semelhante clusula para o Poder para Remover
Dificuldades na Lei de Sade Mental da ndia ver subseo 3.1). Em 1996, uma primeira
minuta foi enviada para consulta a profissionais de sade mental em todas as regies do pas
e para a organizao nacional de famlias e amigos de pessoas com inaptido mental (naquele
momento no havia nenhum grupo de usurios no Chile). Um passo importante no processo
foi convencer muitos profissionais de sade mental de que as pessoas com transtornos
mentais podiam dar consentimento informado para tratamento durante a maior parte do
tempo, e de que era necessrio mudar a prtica comum no pas naquele momento, de os
familiares darem consentimento em nome de seu parente com transtorno mental.

(Comunicao pessoal, Dr. Alberto Minoletti, Ministrio da Sade, Chile)

O grupo, entidade ou indivduo(s) designado(s) para elaborar a legislao deve(m) assegurar


que o processo de consulta seja abrangente, imparcial e aberto. Para conseguir isto, sero
necessrios recursos humanos e financeiros. Alguns pases podem fazer uso de ministrios do
governo (provavelmente o da sade) ou daqueles responsveis pelo desenvolvimento de
polticas de sade mental (se no no mesmo ministrio) para coordenar ou ajudar no
processo. Em pases com uma comisso legal ou estrutura semelhante, os recursos para
consulta podem j estar alocados nos oramentos dessas entidades para tal propsito.

Ao trmino da fase de consulta, til que a junta de elaborao publique um relatrio sobre
sugestes, objees e indagaes recebidas durante o processo de consulta e as respostas que
lhes foram dadas pela junta. As sees da legislao proposta que receberam objees
substantivas precisam de particular ateno. Como uma boa medida prtica, aconselhvel
que o grupo de elaborao d uma resposta detalhada a toda objeo substantiva que no seja

135
aceitvel pelo mesmo e as razes pelas quais, na opinio do grupo, no so necessrias
modificaes, alteraes ou mudanas na legislao proposta.

3.5 Linguagem da legislao

Uma vez concludo todo o perodo de consulta os redatores precisaro preparar a legislao
para apresentao estrutura que converte as minutas em lei. Esse processo normalmente
exigir um especialista em redao legal que esteja familiarizado com o estilo e as normas de
legislao do pas.

Alm disso, as leis de sade mental devem ser escritas, na medida do possvel, de uma
maneira que seja a mais acessvel possvel s muitas pessoas que precisaro l-las e
compreend-las. Em muitas tradies jurdicas do passado, havia uma crena de que a lei era
escrita para os peritos legais e que se deveria empregar o jargo jurdico e termos latinos
(qualquer que fosse a lngua em que a lei estivesse sendo redigida). Isso dificultava muito o
seu entendimento pelos profissionais de sade mental e o pblico afetado. A lei de sade
mental, por isso, deve ser escrita da maneira mais simples possvel (sem simplificar demais as
clusulas importantes), e escrita em linguagem mais voltada ao pblico em geral do que a
peritos legais.

Os pases em geral tero polticas relativas a qual(is) lngua(s) e o nmero de lnguas nas
quais a legislao deve ser produzida. As leis de sade mental seguiro essa norma nacional.

A elaborao da legislao de sade mental: Questes Centrais


A maioria dos pases ter estruturas e processos bem estabelecidos que devem ser
seguidos para o desenvolvimento da legislao. No entanto, a seo de sade mental no
ministrio da sade pode desempenhar um importante papel facilitador no processo de
elaborao.
Deve haver conhecimento e experincia importantes e suficientes introduzidos no
processo de elaborao para assegurar que a legislao produzida seja til e significativa.
A abrangncia que se pretende dar legislao influenciar os participantes, mas em geral
se deve incluir a percia profissional e no profissional.
Uma vez concluda a minuta, ela deve passar por uma reviso generalizada mediante
consulta com todos os interessados chaves.
As formas de consulta podem variar e os pases podem empregar diferentes meios para
alcanar a mxima contribuio e discusso. No entanto, til adotar um processo
escalonado no tempo que inclua as trs fases seguintes:
1. Publicao do documento preliminar na imprensa e mdia eletrnica do pas e solicitao
de respostas do pblico em geral
2. Convite a respostas escritas de todos os interessados chaves
3. Reunies pblicas regionais e nacionais para analisar, discutir e negociar as objees ou
sugestes mais freqentes e importantes relativas legislao projetada.
Sero necessrios recursos humanos e financeiros adequados para que o processo de
consulta seja abrangente, imparcial e aberto.
Ao trmino do processo de consulta til que o grupo de elaborao publique um
relatrio sobre as sugestes, objees e questes recebidas durante o processo de
consulta, bem como a resposta que o grupo de elaborao deu s mesmas.
As leis de sade mental devem ser escritas, na medida do possvel, de uma maneira que
seja acessvel ao pblico em geral.

136
4. Adoo da legislao
Aps a reviso da nova lei com base nos comentrios recebidos durante o processo de
consulta, a legislao submetida entidade com poder para aprovar leis. Este um passo
potencialmente embora no necessariamente muito demorado e uma fase em que a
legislao proposta pode atolar em detalhes tcnicos. Isso exige a persuaso de polticos e
membros chaves do poder executivo do governo e do corpo legislativo sobre a necessidade
urgente de uma nova legislao de sade mental e, por isso, sobre a necessidade de dedicar
tempo legislativo adequado a esse processo. Embora o apoio do governo para uma nova lei
(normalmente) deva ter sido dado antes da formao da junta de elaborao, assim que um
documento final esteja pronto para ser enviado ao corpo legislativo, outras prioridades
polticas podem receber precedncia e, com isso, pode ocorrer demoras no processo, j que,
em muitos pases, a sade mental tem baixa prioridade poltica.

4.1 Processo legislativo

O processo legislativo para a adoo de novas leis varia de pas para pas, dependendo de
suas tradies legais e sistemas polticos. Apresenta-se a seguir a descrio de um processo
geral e as dificuldades que podem surgir em diferentes fases.

4.1.1 Responsabilidade pela adoo da legislao

O parlamento ou um corpo soberano de elaborao de leis , em ltima anlise, responsvel


pela adoo da legislao na maioria dos pases. Em alguns deles, o parlamento nacional
pode ser o corpo legislativo exclusivo, ao passo que, em outros dotados de uma constituio
federal, os estados ou provncias do pas podem ser autorizados a elaborar leis alm
das do corpo legislativo nacional. Em pases federativos, os poderes legislativos em
diferentes campos so divididos entre a federao e seus estados constituintes e, dependendo
da jurisdio localmente determinada, das leis de sade ou leis concernentes sade mental,
essa pode ser uma responsabilidade nacional ou regional. Em alguns pases pode haver leis
nacionais abarcando princpios e objetivos superiores e leis estaduais/distritais/provinciais
fornecendo mais detalhes concernentes s diferentes disposies e sua aplicao. Em tais
casos, essas ltimas leis tero de seguir princpios fundamentais que se encontram definidos
na lei nacional de sade mental.

Enquanto para a maioria dos pases uma lei deve ser aprovada no legislativo e promulgada
antes de poder ser implementada, as constituies de alguns pases possibilitam a
implementao imediata de mudanas nas leis por meio de um decreto administrativo emitido
pelo governo. Entretanto, tal decreto precisaria ser posteriormente ratificado pelo parlamento
dentro de um prazo estipulado. Se no ratificado, o decreto transcorreria e vigoraria a
legislao anterior. Semelhante dispositivo pode ser ocasionalmente til para provocar
implementao gil da legislao de sade mental enquanto a legislao proposta percorre
sua trajetria atravs do processo legislativo formal. Esse mtodo tambm apresenta
vantagens possveis na identificao de dificuldades com a implementao da legislao
proposta, j que permite que sejam feitas emendas durante o processo legislativo, com base
em experincia prtica.

137
4.1.2 Debate da minuta de legislao e sua adoo

Muitos corpos legislativos possuem subcomisses que examinam cuidadosamente a


legislao antes de sua apresentao ao corpo legislativo principal. Essas comisses
geralmente desejam receber contribuies de vrias perspectivas que as ajudem em suas
decises. Elas podem realizar audincias pblicas, solicitar contribuies especficas ou pedir
esclarecimento sobre diferentes aspectos da lei.

A fase de debate e adoo do processo legislativo pode ser longa e demandar muito trabalho.
Durante essa fase, os legisladores podem propor emendas minuta de legislao proposta. Os
encarregados de conduzir a legislao atravs do corpo legislativo soberano tero de procurar
ativamente e responder s emendas propostas. Em ltima instncia, a deciso de incluir ou
rejeitar as emendas propostas prerrogativa do corpo soberano, mas os responsveis por
apresentar a legislao tero de fornecer considervel orientao aos legisladores sobre os
efeitos das emendas propostas, com recomendaes para sua aceitao ou rejeio.

Depois de considerar a legislao e fazer emendas, o corpo legislativo (que pode consistir em
mais de um nvel ou casa do congresso) aprovar, ou rejeitar, a legislao.

4.1.3 Sano, promulgao e publicao da nova legislao

O propsito dessa fase do processo legislativo tornar conhecida publicamente a lei adotada
e anunci-la oficialmente. Em regra, a legislao no pode entrar em vigor sem sua
publicao oficial e antes que os cidados e outros tenham tido tempo para se familiarizarem
com ela. Os termos aqui empregados, como sano, publicao e promulgao, podem
ser diferentes em funo do pas, embora as funes sejam bastante gerais e os pases
precisaro identificar o termo equivalente para cada um se for empregada terminologia
diferente.

A sano da lei adotada prerrogativa do chefe de Estado. Normalmente o chefe de Estado


assina o texto oficial da lei e este ato significa sano da lei (como, por exemplo, na
Alemanha, Litunia, Polnia, Espanha e Estados Unidos).

Promulgao quer dizer o anncio oficial da lei adotada mediante a edio de um ato
especial como, por exemplo, um decreto sobre a publicao oficial da lei. Normalmente, o
governo promulga atos legislativos.

Publicao significa impresso do texto da lei no rgo oficial de divulgao do governo.


Essa uma fase necessria para que a lei adotada possa entrar em vigor. Em muitos pases,
existem fontes oficiais para textos integrais e autnticos das leis (Coleo de Legislao da
Federao Russa e o Jornal Russo na Rssia, Revista de Leis da Repblica Polonesa, Gazeta
da Repblica Estoniana, o Bundesgezetzblatt na Alemanha).

Normalmente, a constituio ou outra exigncia legal estipula um perodo de tempo aps a


publicao para que a nova lei possa entrar em vigor (15 dias na Itlia, 20 dias no Japo e 10
dias na Federao Russa). s vezes, essa data pode ser estabelecida no texto da prpria lei.
Essa preparao vital para que os cidados e outros se familiarizem com o texto, bem como
para fazer arranjos organizacionais, se necessrio, para a operacionalizao da lei. Em alguns
pases a lei s entra em vigor em uma data fixada pelo chefe de Estado mediante proclamao
na publicao governamental apropriada. Isso representa uma vantagem, j que d margem a

138
um processo de preparao abrangente com a confiana no conhecimento de que no haver
mudanas ou emendas adicionais.

Em todas as fases, desde a sano at a promulgao e a publicao, podem ocorrer atrasos e


os responsveis por levar adiante a lei precisaro acompanh-las junto s autoridades
pertinentes, para assegurar que a legislao aprovada pelo corpo soberano seja includa nos
registros estatutrios, entrando legalmente em vigor.

4.2 Aes fundamentais durante a adoo da legislao

4.2.1 Mobilizao da opinio pblica

Exemplo: Adoo da legislao na China

Dificuldades no processo de adoo da legislao


O processo de elaborao para a lei de sade mental na China durou mais de 16 anos. A
redao atual (13 verso) tem sees que protegem os direitos civis, incluindo o emprego e a
educao de pessoas com transtornos mentais, consentimento informado, confidencialidade,
hospitalizao e tratamento voluntrio e involuntrio; servios de reabilitao e de sade
mental comunitria; e promoo da sade mental e preveno de transtornos mentais.

Entretanto, h algumas dificuldades na adoo da legislao. Em primeiro lugar, muitos


interessados a consideram uma mera legislao de ateno e tratamento, que se limita ao
fornecimento de servios institucionais. Em segundo lugar, os profissionais e o sistema de
sade em geral esto tendendo a resistir mudana de um sistema conhecido. Em terceiro
lugar, muitos profissionais temem que a sano de nova legislao possa aumentar a
probabilidade de que pacientes e parentes lhes imputem culpa pelos fracassos do sistema. Por
isso, profissionais como psiquiatras e enfermeiros, que poderiam ser potencialmente os
proponentes mais entusisticos da nova legislao, permanecem indiferentes questo.

Desde 1998 so empreendidos esforos para acelerar o processo de adoo da legislao de


sade mental. Os planos para 2002 incluam mais atividades de levantamento e pesquisa,
identificar os principais transtornos mentais e barreiras do pas, estudar componentes da
legislao em pases social e culturalmente semelhantes China, e formar um consenso para
a mudana.

(Comunicao pessoal, Dr. Bin Xie, consultor do Ministrio da Sade, Beijing)

Mobilizar a opinio pblica de importncia crucial para incentivar os legisladores a


debaterem e aprovarem a legislao de sade mental. A obteno do apoio da opinio pblica
deve ser iniciada o mais cedo possvel o ideal seria durante o processo de consulta da etapa
anterior. A consulta propicia uma oportunidade para aumentar a conscincia pblica sobre os
tpicos includos na legislao proposta e deve, portanto, continuar durante essa fase.
Estratgias de mdia podem ser teis para esse propsito e os profissionais encarregados da
sade mental no ministrio da sade podem municiar os jornalistas com material para
notcias, reportagens e entrevistas. Devem-se organizar oficinas e seminrios para grupos e
organizaes chaves, onde possam ser explicados e discutidos os principais componentes da
nova legislao.

139
Os grupos de defesa de direitos sade mental podem desempenhar um papel ativo nessas
atividades. O desenvolvimento de uma nova lei uma oportunidade valiosa para capacitar as
organizaes em sua luta contra a marginalizao e estigmatizao das pessoas com
transtornos mentais. Assim, uma lei de sade mental, voltada a garantir s pessoas com
transtornos mentais uma vida normal na comunidade, bem pode se tornar um veculo para
educar, influenciar atitudes sociais e facilitar a mudana social.

4.2.2 Presso sobre membros do poder executivo do governo e do corpo legislativo

Outra atividade importante para estimular o processo de adoo da legislao de sade


mental pressionar os membros do ramo executivo do governo e o corpo legislativo. Os
membros do corpo legislativo precisam ser informados das deficincias na legislao
existente de sade mental ou as implicaes e conseqncias negativas de no se ter
legislao para sade mental. Eles precisam entender as necessidades sociais que suscitaram
o desenvolvimento da lei proposta, as principais idias nas quais se baseou a redao, a
probabilidade de que a futura lei resolva problemas existentes no campo da sade mental e
outras questes pertinentes legislao.

Os encarregados da sade mental no ministrio da sade devem realizar reunies freqentes


com membros chaves dessas instituies, bem como com polticos de todo o espectro de
partidos polticos. til enviar-lhes periodicamente documentos escritos contendo
informaes sobre fatos e melhores prticas de sade mental, e pedir sua opinio sobre
iniciativas polticas e legislativas. Fazer lobby essencial durante todo o processo da
legislao e particularmente na fase de adoo para garantir que a lei proposta seja
enviada ao legislativo e que ela esteja avanando ao longo das diferentes fases de anlise,
discusso e promulgao.

A adoo de legislao de sade mental: Questes Centrais

O parlamento ou um corpo legislativo soberano tem a responsabilidade final pela aprovao da


legislao.
Em alguns pases, as leis de sade mental so uma responsabilidade do estado ou da
provncia, enquanto em outros h uma lei nacional de sade mental. As leis estaduais devem
sempre seguir os princpios da legislao nacional onde ambas se aplicarem.
Em alguns pases, as leis podem ser promulgadas por um decreto administrativo e este precisaria
ser posteriormente ratificado pelo parlamento ou corpo legislativo.
Muitos legislativos possuem subcomisses que debatem a legislao e recebem contribuio
pblica antes que um projeto de lei seja apresentado a uma sesso plenria do corpo legislativo.
Durante o debate sobre uma lei, podem-se propor e adotar emendas. Para que isso seja feito
eficazmente, os legisladores devem ser plenamente instrudos e informados sobre todas as
implicaes das mudanas.
Uma vez aprovada uma lei pelo corpo legislativo, so necessrios outros passos como: sano (o
chefe de Estado assina o texto); promulgao (anncio oficial da lei adotada); e publicao
(incluso no texto dos estatutos legais oficiais do governo).
Durante a adoo da legislao importante mobilizar a opinio pblica e a mdia com a
finalidade tanto da defesa para a aprovao do projeto de lei como para informar o pblico sobre
as questes, mudanas e oportunidades propiciadas pela legislao.
Os membros do executivo e do corpo legislativo devem ser pressionados em todas as fases do
processo legislativo, e particularmente na fase de adoo, para assegurar que a legislao, com seu
potencial pleno para melhorar a vida das pessoas, seja de fato aprovada.

140
5. Implementao da legislao de sade mental
O processo que conduz implementao comea, em termos ideais, do ponto de concepo
da legislao de sade mental. Podem-se identificar muitas dificuldades de implementao e
tomar medidas corretivas durante a fase de elaborao e consulta para a legislao proposta.
A complexidade da moderna legislao de sade mental contribui para as dificuldades da
aplicao prtica. Em geral, muita ateno prestada elaborao e ao processo legislativo,
ao passo que pouco trabalho preparatrio realizado com relao implementao at depois
que a legislao tenha sido promulgada.

A experincia de muitos pases mostra que s vezes h muita diferena entre a lei no papel
e a lei na prtica. Os problemas de implementao tendem a acontecer no s em pases
sem tradio de lei de sade mental, mas tambm em pases com tais antecedentes legais.

Depois que a legislao foi aprovada pelo processo legislativo, h normalmente um perodo
curto at a promulgao da legislao. Esse um tempo crtico, j que prev a instaurao de
procedimentos, montagem de juntas de reviso, ocorrncia de treinamento e a garantia de que
todos os envolvidos estejam dispostos a implementar a legislao uma vez que ela seja
promulgada. Em pases que possuem regulamentaes vinculadas legislao, essas
regulamentaes tambm devem ser finalizadas e assinadas antes da promulgao da
legislao.

Em alguns pases, aps a adoo da lei possvel que se tome a deciso de dar um prazo para
ela entrar em vigor, o que d s autoridades tempo para estabelecer a infra-estrutura
necessria sua implementao.

5.1 Importncia e papel das entidades responsveis pela implementao

Como acontece com a elaborao da legislao, a responsabilidade por fiscalizar a


implementao pode assumir muitas formas. Alm disso, diferentes funes da legislao
podem ser empreendidas e monitoradas por grupos diferentes. Por exemplo, caso tenha sido
estabelecida (conforme indicado no Captulo 2) uma junta de controle e fiscalizao,
provvel que ela seja compelida, por suas funes estipuladas, a fiscalizar certas exigncias
legislativas. As entidades de controle ou fiscalizao podem ficar encarregadas, por exemplo,
da tarefa de executar inspees regulares nos estabelecimentos para se certificar de que os
direitos dos pacientes esto sendo protegidos. Elas tambm podem ter de ouvir reclamaes e
monitorar tratamentos invasivos e irreversveis (ver Captulo 2, seo 13).

Por meio dessas atribuies, essas entidades estaro habilitadas a avaliar se esto sendo
cumpridas as vrias disposies legislativas. Se essas entidades de reviso se reportarem
diretamente ao ministro responsvel, este ltimo pode ser mantido informado da extenso e
efetividade da implementao. Entretanto, isso no deve eximir o prprio governo de fixar
normas, padres e indicadores para verificar se as disposies da legislao esto sendo
cumpridas. Essas precisam ser monitoradas e avaliadas e, caso a legislao no esteja sendo
implementada, devem-se tomar as medidas necessrias.

141
Exemplo: Comisso para fiscalizar a lei estabelecida em Portugal

Em Portugal, a legislao de sade mental exige a criao de uma comisso cuja tarefa
coletar e analisar as informaes relativas aplicao da lei e propor ao Governo as
medidas julgadas necessrias para a implementao da corrente Lei. Essa abordagem
formaliza a monitorao da legislao na prpria lei e assegura a ocorrncia de um processo
constante de avaliao e feedback. A composio da comisso assegura que os direitos
legislativos de usurios e famlias sejam considerados mediante a designao legal de
representantes desses grupos para a comisso.

(Comunicao pessoal, Dr. J. M. Caldas de Almeida, Assessor Regional da OMS para a


Regio das Amricas, 2003)

Qualquer que seja a agncia de fiscalizao estabelecida, ou seja qual for a entidade a que se
atribua essa funo, ela deve ter um cronograma definido, objetivos mensurveis e os poderes
administrativos e financeiros necessrios para assegurar implementao efetiva e gil. A
agncia pode, por exemplo, requerer a ordem, autoridade e recursos financeiros adequados
para, por exemplo:
desenvolver regras e procedimentos para implementao;
preparar instrumentos padronizados de documentao para registrar e monitorar a
implementao;
garantir um processo correto de treinamento de profissionais de sade mental,
introduzindo, se necessrio, procedimentos de certificao;
tratar de questes de recursos humanos mediante, por exemplo, capacitao de
profissionais de sade mental no mdicos (enfermeiros, auxiliares de enfermagem,
psiclogos, assistentes sociais psiquitricos) para atuarem como especialistas em certas
situaes, aps o adequado treinamento e superviso; e
monitorar a implementao.

Visitar estabelecimentos de sade mental para monitorar a implementao da lei constitui


uma salvaguarda muito valiosa contra a injustificada deteno involuntria e limitao de
direitos dos pacientes. Esses conselhos de visitantes podem monitorar condies em
estabelecimentos de sade mental, certificar-se de que o tratamento e as prticas de ateno
no violam os direitos de pessoas com transtornos mentais e assegurar que as salvaguardas
contidas na legislao esto sendo implementadas pelos estabelecimentos de sade mental.

Alm disso, deve haver implementao rpida e efetiva de procedimentos de reclamaes


conforme disposto na legislao. Em particular, os estabelecimentos de sade mental devem
alertar os usurios e suas famlias sobre seus direitos tal como incorporados na legislao de
sade mental e sobre os meios para usar os procedimentos de reclamaes para obter reparo
para suas queixas, se houver.

Apesar dessas disposies importantes para as entidades de fiscalizao, isso no garante


protees para pessoas com transtornos mentais. Muitos pases possuem tais entidades, mas
os abusos dos direitos humanos continuam. Sempre se deve lembrar que a lei prev recurso
aos tribunais e que, se necessrio, o mesmo deve ser utilizado. A legislao geralmente inclui
uma seo sobre penalidades para delitos e todo cidado ou organizao tem o direito de
trazer casos de violao da lei ateno dos promotores e outros funcionrios responsveis
do sistema de justia criminal (ver Captulo 2, seo 18).

142
Exemplo: A Comisso Nacional toma medidas firmes para proteger os direitos
das pessoas com transtornos mentais no Chile

Como parte da reforma geral do setor de sade no Chile, foi introduzida uma nova carta sobre
os direitos dos pacientes que tem servido para facilitar a implementao de medidas para
proteger e promover os direitos das pessoas com transtornos mentais. Uma Comisso
Nacional para a Proteo de Pessoas com Doena Mental, com a participao de usurios e
familiares, iniciou seus trabalhos em maro de 2001. Um processo de educao de
trabalhadores de sade mental sobre os direitos das pessoas com transtornos mentais que so
admitidas em instalaes psiquitricas foi iniciado no pas com resultados positivos. A prtica
comum de psicocirurgia para transtorno mental associado a comportamento violento foi
efetivamente interrompida no pas, esto sendo investigadas violaes de direitos humanos
em algumas instalaes psiquitricas e pessoas com transtorno mental e suas famlias tm
conseguido apresentar suas dificuldades com relao ao acesso a tratamento e reabilitao.
Como exemplo do trabalho da Comisso, antes de seu estabelecimento, a cada ano era
realizada psicocirurgia em 40 pacientes, em mdia, para transtorno mental grave associado a
comportamento agressivo. Nos primeiros dois anos e meio depois de sua criao, a Comisso
foi chamada a avaliar apenas 11 casos de indicao para psicocirurgia e todos foram
rejeitados, medida que outras intervenes mais apropriadas, com menos risco para o
paciente, se tornavam disponveis.

(Comunicao pessoal, Dr. A. Minoletti, Ministrio da Sade, Chile, 2002)

5.2 Disseminao e treinamento

O pblico em geral, bem como profissionais, pessoas com transtornos mentais, famlias de
pessoas com transtornos mentais e organizaes de defesa de direitos que trabalham em seu
nome muitas vezes so mal informados sobre as mudanas provocadas por nova legislao.
Em alguns casos, podem estar bem informados das mudanas, mas permanecem reticentes
sobre as razes para essas mudanas e, por isso, no agem em conformidade com a lei. Isso
especialmente verdadeiro quando a legislao de sade mental requer mudanas importantes
em suas prticas habituais relacionadas sade mental.

5.2.1 Educao e sensibilizao do pblico

Valores culturais e sociais, crenas, atitudes e tradies de uma determinada sociedade


influenciam atitudes em relao sade mental, os transtornos mentais e as pessoas que os
experimentam. Estigma, mitos e equvocos associados aos transtornos mentais resultam em
discriminao e limitaes aos direitos humanos e podem representar obstculos efetiva
implementao de legislao voltada aos direitos humanos. Conseqentemente, mudar a
atitude do pblico constitui um componente importante na implementao da legislao de
sade mental.

A disseminao de informaes sobre sade mental, incluindo informaes sobre os direitos


garantidos na nova legislao, pode ajudar a mudar atitudes do pblico para com as pessoas
com transtornos mentais. Os programas de sensibilizao do pblico precisam destacar
disposies especiais da legislao e apresentar explicaes para a sua incluso, tais como a
razo de se inclurem sees relativas ao acesso ateno saude mental e relativas
proteo dos direitos humanos de pessoas com transtornos mentais. A mdia pode

143
desempenhar um papel til nesse processo. Ela pode enfatizar a importncia do respeito aos
direitos humanos das pessoas com transtornos mentais e ajudar a educar o pblico sobre os
avanos no tratamento de transtornos mentais, especialmente sobre a eficcia de programas
comunitrios de reabilitao.

5.2.2 Usurios, familiares e organizaes de defesa de direitos

necessrio educar, informar e instruir os usurios de servios de sade mental, os membros


de suas famlias e as organizaes de defesa de direitos. Para esses indivduos e/ou grupos
crucial saber o que diz a legislao e, especificamente, conhecer seus direitos conforme
previstos na legislao. A importncia de envolver ONGs de usurios e suas famlias em
atividades ao longo de todo o processo de elaborao, consulta e adoo da legislao de
sade mental j foi enfatizada neste captulo. No entanto, nem todos os usurios ou seus
familiares tero participado desses processos e, mesmo depois de promulgada a lei, todos
precisaro ser informados. As organizaes que representam os usurios e familiares, bem
como as organizaes de defesa de direitos, tambm podem ser envolvidas nos programas de
sensibilizao. Em pases onde as organizaes de usurios e familiares no se encontram
bem estabelecidas, ou dispem de escassos recursos financeiros para disseminar informaes,
precisaro ser encontrados mecanismos para disseminar as informaes o mais amplamente
possvel (para detalhes adicionais, ver Mdulo sobre Defesa de Direitos Sade Mental,
(WHO 2003b): http://www.who.int/mental_health/resources/policy_services/en /).

Exemplo: A utilizao de servios de defesa de direitos para a efetiva


implementao na ustria

Um servio de defesa de direitos de pacientes, dotado de funes amplas, foi implementado


na ustria. Esse servio assume a representao legal em processos judiciais de pacientes
encaminhados para hospitais psiquitricos. O servio tambm fornece aconselhamento e
informaes sobre direitos para todos os pacientes, bem como para seus familiares e amigos e
pessoas interessadas em geral. Duas organizaes sem fins lucrativos administram o servio e
so supervisionadas pelo Ministrio da Justia austraco. As organizaes so responsveis
pela formao, orientao e superviso de defensores de pacientes. Os servios dos
defensores de pacientes so confidenciais e gratuitos para todos os pacientes. Todos os
pacientes involuntrios so automaticamente designados a um defensor de pacientes.

(Beermann, 2000)

5.2.3 Profissionais de sade mental, sade em geral e outros profissionais

O conhecimento detalhado da legislao de sade mental por profissionais de sade mental,


sade em geral e outros profissionais extremamente importante para a implementao
efetiva. Por isso, necessrio promover treinamento especial para profissionais e pessoal de
sade em geral e sade mental, agncias de execuo da lei (sistema policial e judicial),
advogados, assistentes sociais, professores e administradores de recursos humanos, entre
outros. Fruns conjuntos para formao, onde se d a interao de profissionais de disciplinas
de sade com profissionais de outras disciplinas, podem gerar um melhor entendimento da
sade mental e dos transtornos mentais, dos direitos humanos de pessoas com transtornos
mentais e da linguagem comum usada por todos que interagem com pessoas com transtornos
mentais. Particularmente importantes para o treinamento de profissionais e assessores de

144
sade e sade mental so as questes relativas aos direitos a tratamento e ateno, entre as
quais a dos procedimentos corretos para admisso e tratamento involuntrios.

Por mais cuidado que se tome na elaborao da legislao, sempre existiro clusulas que
podem ficar ambguas ou cuja inteno e implicaes plenas no sero compreendidas. O
treinamento pode viabilizar uma explorao completa de cada clusula da legislao e uma
discusso meticulosa de seu significado e implicaes.

Exemplo: Treinamento para implementao de legislao de sade mental na


frica do Sul
No treinamento para a implementao da Lei de Ateno Sade Mental de 2002 na frica do Sul,
clusulas curtas como o ambiente menos restritivo e nos melhores interesses do usurio
desencadearam muitas horas de debate com relao a sua implicao em vrios contextos e cenrios
diferentes. Os participantes manifestaram a opinio de que sem o treinamento e sem um instrutor
especificamente concentrado nas implicaes dessas clusulas, quase certo que sua importncia teria
passado desapercebida, e os motivos pelos quais foram includas teriam se perdido na implementao.

(Correspondncia pessoal com M. Freeman, Ministrio da Sade, frica do Sul 2003)

5.2.4 Desenvolvimento de materiais de informao e orientao

Um manual (ou manuais) pode ser desenvolvido para fornecer informaes importantes para
os diferentes participantes como clnicos gerais, pacientes e familiares. Esse manual pode dar
informaes especficas que podem ser de difcil entendimento na legislao em si. O manual
pode fornecer detalhes ou orientao sobre a interpretao. Tambm se podem desenvolver
algoritmos para ilustrar claramente os processos, como os de admisso e tratamento
involuntrios, e para indicar quais formulrios so necessrios em cada ponto do processo.

Exemplo: Columbia Britnica desenvolve um Guia para a Lei de Sade


Mental

Na Colmbia Britnica, foi desenvolvido um Guide to the Mental Health Act para ajudar na
implementao da nova legislao. Ele apresenta uma avaliao da Lei como um todo e tem
apndices para os diferentes atores, tais como a forma pela qual o mdico da comunidade
pode atestar um paciente involuntrio, o modo como as famlias podem obter ajuda no acesso
a mdicos e tribunais, e critrios e procedimentos para a polcia.

(Correspondncia pessoal com o Dr. John Gray, Associao Internacional de Gerontologia,


Canad)

Orientao formal para profissionais, como um cdigo de conduta, outra maneira


importante de assegurar que a legislao seja corretamente implementada. Tal orientao
pode tornar a destacar os valores e princpios que sustentam a legislao, explicar o que se
pretendia alcanar com os vrios aspectos da legislao e incluir jurisprudncia relevante.

145
Exemplo: Cdigo de Conduta para Inglaterra e Pas de Gales

Na Inglaterra e Pas de Gales, a legislao de sade mental exigia que o secretrio de Estado
para Sade produzisse um cdigo de conduta. Essa orientao amplia consideravelmente o
texto bsico e propicia aos profissionais e ao pblico a oportunidade de entender como a
legislao deve ser implementada (ver www.doh.gov.uk/mhac1983.htm).

(Lei de Sade Mental de 1983, Cdigo de Conduta (1999), Londres, Imprensa Oficial)

5.3 Recursos financeiros e humanos

A agilidade e eficcia da implementao dependem da disponibilidade de recursos


financeiros adequados. As dificuldades associadas elaborao de leis que no podem ser
implementadas devido a restries financeiras j foram discutidas (ver Captulo 2, seo 4).
Um problema adicional de recursos normalmente que a nova legislao de sade mental
implica um afastamento da ateno institucional rumo ateno comunitria e isso pode
exigir mais recursos. Embora no longo prazo seja vivel a realocao de recursos das
instituies para os estabelecimentos de base comunitria, no curto prazo, pode haver
necessidade de coexistirem estabelecimentos institucionais e estabelecimentos comunitrios
at que as instalaes comunitrias estejam desenvolvidas o bastante para fornecer servios
adequados.

A proporo do oramento de um pas, ou do oramento de sade que deve ser gasta em


sade mental, objeto de debate e est fora do escopo deste Livro de Recursos. Entretanto,
importante enfatizar que a sade mental freqentemente recebe baixa prioridade em face de
outras questes de ateno sade, e que para a implementao efetiva de uma boa legislao
de sade mental pode ser necessria uma alocao mais justa de recursos para a sade mental.
Em segundo lugar, existem discusses com relao ao potencial conflito na distribuio de
recursos para apoio s diferentes disposies contidas na lei de sade mental; uma discusso,
por exemplo, se os recursos devem ser mobilizados para empregar pessoal adicional na
ateno comunitria ou para a criao e operao de uma junta de reviso de sade mental.

Muitos aspectos da legislao progressista precisaro de dotao oramentria adequada para


atividades de implementao. So necessrios recursos para montar e colocar em
funcionamento a junta de reviso, para treinar os profissionais de sade mental no uso da
legislao e para fazer as mudanas necessrias nos servios de sade mental conforme
determinadas pela legislao. A negociao para isso deve ser efetuada simultaneamente ao
processo de elaborao e adoo da legislao de sade mental. (Questes relativas ao
financiamento da sade mental podem ser encontradas em Mental Health Policy and Service
Guidance Package, Mental Health Financing (WHO, 2003d) :
http://www.who.int/mental_health/resources/policy_services/en /).

146
Exemplo: Obstculos e fatores favorveis implementao efetiva de
legislao de sade mental

Obstculos Fatores facilitadores


Falta de ao coordenada na Designar uma agncia de coordenao ou
implementao da lei de sade mental assegurar que uma agncia seja designada
(ausncia de uma agncia ou autoridade (por exemplo, uma junta de reviso de
centralizada que supervisione o processo sade mental), mediante incluso de uma
de implementao) clusula no texto da lei, para
supervisionar o processo de
implementao

Falta de conhecimento, incompreenso e Campanhas de educao e sensibilizao


resistncia por parte do pblico em geral, do pblico que destaquem as disposies
usurios e atendentes em relao s da nova lei de sade mental e o que as
mudanas trazidas pela nova legislao justifica
de sade mental

Profissionais de sade mental, sade em


Programas de treinamento para
geral e outros profissionais no tm profissionais de sade mental, sade em
conscincia do que dispe a legislao de
geral e outros profissionais podem incluir
sade mental ou resistem a suas explicaes sobre o que dispe a
disposies legislao de sade mental
Documentos de orientao podem
informar as pessoas sobre detalhes da
legislao
Escassez de recursos humanos de sade O treinamento em sade mental deve ser
mental para implementar o que a lei fornecido aos profissionais e pessoal de
determina sade em geral (para detalhes adicionais,
ver Mdulo sobre Organizao de
Servios de Sade Mental (WHO,
2003c), e Mdulo sobre Recursos
Humanos e Treinamento em Sade
Mental (WHO, em preparao):
(http://www.who.int/mental_health/resou
rces/policy_services/en /)

Recursos insuficientes para desenvolver Recursos adicionais para sade mental,


os mecanismos necessrios para bem como oramentos de proteo,
implementar a lei (por exemplo, defesa de devem ser alocados sade mental e para
direitos, campanhas de sensibilizao, a implementao da legislao de sade
treinamento, conselhos de visitantes, mental
procedimentos de reclamaes)

147
As questes de recursos humanos so de particular importncia para a implementao da
legislao em todos os pases. Os profissionais de sade mental so fundamentais para a
efetiva ateno sade mental no mbito dos servios especializados de sade mental, na
ateno sade em geral e na comunidade. Sem um contingente suficiente ou treinamento
adequado de profissionais, o objetivo imediato de uma lei de sade mental, o de melhorar a
ateno sade mental, fracassar. Alm disso, necessrio que seja feito investimento para
treinar todas as pessoas que tenham um papel na implementao da lei (por exemplo, o
judicirio, a fora policial, as pessoas que atuam em uma junta de reviso de sade mental)
para assegurar que estejam familiarizadas com todos os aspectos da legislao e com seus
prprios papis e responsabilidades para pr em prtica o que ela determina.

Implementao da legislao de sade mental: Questes Centrais


necessria uma considervel preparao para assegurar a introduo harmoniosa da nova
legislao de sade mental. O perodo entre a aprovao e a promulgao da legislao pode ser
um momento particularmente importante para organizar procedimentos de implementao como a
criao de conselhos de reviso, treinamento de pessoal na nova legislao e preparao dos
implementadores.
Dispor de formulrios padronizados e outros processos administrativos a postos facilita a
transio.
Devem-se montar procedimentos para monitorar a implementao da legislao. Isso pode ser
feito por uma entidade independente e/ou pela prpria agncia de implementao (por exemplo, o
governo).
Tanto a entidade de implementao como a de monitorao devem ter cronogramas com objetivos
mensurveis e dispor de poderes para levar a cabo suas funes.
Alterar as atitudes do pblico e reduzir o estigma e a discriminao um componente importante
para garantir o sucesso da legislao.
Os usurios, famlias e grupos de defesa de direitos precisam ter conhecimento completo da
legislao para maximizar os benefcios. O treinamento desses grupos um aspecto essencial da
implementao.
Os profissionais de sade mental e de outras reas tambm precisam ser treinados para realizar a
letra e a inteno da legislao.
Recursos financeiros e humanos para implementar a legislao devem ser fornecidos pelas
autoridades pertinentes para dar substncia e credibilidade legislao. A negociao para o
fornecimento desses recursos deve ser administrada simultaneamente com os processos de
elaborao e adoo da legislao.

Como vimos, a legislao progressista em sade mental pode representar um meio importante
de proteger os direitos das pessoas com transtornos mentais. Neste Livro de Recursos
destacamos normas chaves internacionais e regionais de direitos humanos que os governos
tm a obrigao de respeitar, proteger e cumprir. O livro tambm identifica as questes e
disposies que precisam ser includas em uma lei de sade mental progressista. Finalmente,
ele examina ainda estratgias de melhores prticas para a elaborao, adoo e
implementao efetivas da lei de sade mental, destacando as dificuldades e barreiras e as
maneiras pelas quais estas podem ser superadas.

de responsabilidade de cada pas atuar com base nestas informaes e gerar o compromisso
poltico necessrio para o sucesso no incio/desenvolvimento ou reforma da lei de sade
mental e sua implementao.

148
Referncias

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Mental Disorders: DSM IV, 4 ed. Washington, DC, USA.

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155
156
Anexo 1. - Lista de Checagem da OMS para Legislao de Sade Mental

Organizao Mundial de Sade

Esta lista de checagem foi desenvolvida pela equipe da OMS, Dra. Michelle Funk, Srta.
Natalie Drew, Dra. Margaret Grigg e Dr. Benedetto Saraceno, em colaborao com o
professor Melvyn Freeman, da rea de legislao da OMS, com contribuies das Dras.
Soumitra Pathare e Helen Watchirs, tambm da rea de legislao da OMS. A lista derivou
do Livro de Recursos da OMS sobre Legislao de Sade Mental, que foi preparado pela
Equipe de Desenvolvimento de Polticas e Servios de Sade Mental, do Departamento de
Sade Mental e Abuso de Substncias da Organizao Mundial de Sade.

157
Introduo e como utilizar esta lista de checagem
Esta lista de checagem acompanha o Livro de Recursos da OMS sobre Sade Mental,
Direitos Humanos e Legislao. Seus objetivos so: a) ajudar os pases no exame da
abrangncia e adequao da legislao de sade mental existente; e b) ajud-los no processo
de elaborar nova legislao. Mediante o uso desta lista de checagem os pases podem avaliar
se elementos chaves esto includos na legislao e garantir que as recomendaes gerais
contidas no Livro de Recursos sejam cuidadosamente examinadas e consideradas.

Recomenda-se que uma comisso estude atentamente a lista de checagem. Embora algum do
Ministrio da Sade, por exemplo, possa preencher a lista de checagem, isso tem certas
limitaes. Em primeiro lugar, improvvel que uma pessoa isolada disponha de todas as
informaes relevantes que teria uma equipe bem selecionada. Em segundo lugar, indivduos
diferentes ou representantes de grupos diferentes tendem a ter concepes divergentes sobre
vrias questes. de valor inestimvel uma comisso de avaliao que permita que um
debate crtico ocorra e um consenso se forme. Embora os pases devam decidir por si mesmos
a composio da comisso, aconselhvel incluir um jurista familiarizado com as vrias leis
do pas, o ponto focal da sade mental governamental, representantes dos grupos de usurios
dos servios e dos grupos de familiares, representantes de profissionais da sade mental,
organizaes no governamentais e outros ministrios do governo. recomendvel que o
processo seja conduzido e mediado por um especialista independente em direitos humanos
e/ou em legislao.

Em geral, esta lista de checagem no deve ser utilizada sem o estudo completo do Livro de
Recursos em si mesmo. Uma srie de itens importantes includos na lista de checagem so
explicados no Livro de Recursos e so discutidas as razes e diferentes opes para a
legislao. O Livro de Recursos enfatiza que os pases devem tomar suas prprias decises
sobre vrias alternativas e maneiras de elaborar a legislao, bem como sobre uma srie de
questes de contedo. O formato desta lista de checagem permite essa flexibilidade e visa
incentivar o debate interno; com isso, ela permite que os pases tomem decises com base em
suas prprias situaes especficas.

A lista de checagem cobre questes a partir de uma perspectiva ampla, e muitas das
disposies precisaro ser recheadas ou elaboradas quanto a detalhes e especificaes do
pas. Alm disso, nem todas as disposies sero igualmente relevantes a todos os pases
devido a diferentes fatores sociais, econmicos, culturais e polticos. Nem todos os pases,
por exemplo, optaro por ordens de tratamento comunitrio; nem todos os pases tero
clusulas para pacientes no protestadores; e, na maioria dos pases, o uso da esterilizao
em pessoas com transtornos mentais no ser relevante. Entretanto, enquanto cada pas em
seu processo de avaliao pode determinar que uma determinada clusula no relevante,
essa determinao deve fazer parte do exerccio da lista de checagem. Todas as condies
contidas na lista de checagem devem ser consideradas e cuidadosamente discutidas antes de
se decidir que uma (ou mais) das condies no relevante ao contexto especfico do pas.

O Livro de Recursos destaca que os pases podem ter leis que afetam a sade mental em um
estatuto isolado ou em muitos estatutos diferentes, tais como, entre outros, as leis de sade
em geral, emprego, habitao, discriminao e justia criminal. Alm disso, alguns pases
utilizam regulamentaes, decretos e outros mecanismos para complementar uma lei
estatuda. Dessa forma, essencial, ao realizar essa auditoria, coletar e conferir todas as

158
disposies legais relativas sade mental e tomar decises baseadas em informaes
abrangentes.

O Livro de Recursos deixa claro que a concepo ou alterao da legislao de sade mental
um processo. A definio do que precisa ser includo na legislao um elemento
importante desse processo e esta lista de checagem pode ser til na consecuo desse
objetivo. No entanto, o objetivo de elaborar uma lei que pode ser implementada em um pas
no deve nunca ser separado do contedo e deve sempre ser uma considerao central.

159
Lista de Checagem da OMS para a Legislao de Sade Mental
Para cada componente includo na lista de checagem necessrio formular trs perguntas: a) A questo foi adequadamente coberta na
legislao? b) Ela foi coberta, mas no de maneira plena e abrangente? c) Ela no chegou a ser coberta? Se a resposta for (b) ou (c), a comisso
que realiza a avaliao deve decidir sobre a viabilidade e relevncia local da incluso da questo, resultando na elaborao de legislao
apropriada s condies locais.

A lista de checagem no cobre toda e qualquer questo que pode ou deve ser includa na legislao. Isso no quer dizer que outros itens no
tenham importncia e que os pases no devam adot-los; entretanto, em favor da simplicidade e facilidade de uso, limitou-se o escopo dessa
lista de checagem.

Questo legislativa At que ponto Se (b), explique: Se (b) ou (c), explique como/se ela
contemplada na Por que ela no adequadamente deve ser includa na nova legislao
legislao contemplada (se necessrio, podem-se acrescentar
(assinale uma opo) O que est faltando ou problemtico informaes adicionais a novas
na clusula existente pginas)
a) Adequadamente
contemplada Se (c), explique por que no
b) Contemplada at contemplada na legislao vigente
certo ponto (se necessrio, podem-se acrescentar
c) No contemplada informaes adicionais a novas pginas)

A. Prembulo e objetivos

1) A legislao tem um prembulo que enfatiza:


a) os direitos humanos de pessoas com a)
transtornos mentais? b)
c)

160
b) a importncia de servios de sade a)
mental acessveis a todos? b)
c)

2) A legislao especifica que o propsito e


objetivos a serem alcanados incluem:
a) no discriminao contra pessoas com a)
transtornos mentais? b)
c)

b) promoo e proteo dos direitos de a)


pessoas com transtornos mentais? b)
c)

c) melhor acesso a servios de sade a)


mental? b)
c)

d) uma abordagem de base comunitria? a)


b)
c

161
B. Definies

1) H uma definio clara de transtorno mental a)


/doena mental / deficincia mental / b)
incapacidade mental? c)

2) A partir da legislao fica evidente por que a)


foi escolhido o termo especfico (acima)? b)
c)
3) A legislao clara sobre se retardamento
mental / deficincia intelectual, transtornos de a)
personalidade e abuso de substncias esto b)
contemplados ou no na legislao? c)

4) Todos os termos chaves da legislao esto a)


definidos com clareza? b)
c)
5) Todos os termos chaves so empregados
coerentemente ao longo de toda a legislao (ou a)
seja, no so intercambiados com outros termos b)
com significados semelhantes)? c)

6) Todos os termos interpretveis (ou seja, a)


termos que podem ter vrias interpretaes ou b)
significados possveis ou podem ser ambguos c)
em termos de seu significado) so definidos na
legislao?

C. Acesso ateno sade mental

1) A legislao tem disposies para o a)

162
financiamento dos servios de sade mental? b)
c)

2) A legislao estipula que os servios de sade a)


mental devem ser fornecidos numa base igual b)
da ateno sade fsica? c)

3) A legislao garante alocao de recursos a a)


populaes subatendidas e especifica que esses b)
servios devem ser culturalmente adequados? c)

a)
4) A legislao promove a sade mental no b)
mbito da ateno bsica sade? c)

a)
5) A legislao promove o acesso a drogas b)
psicotrpicas? c)

a)
6) A legislao promove uma abordagem b)
psicossocial, reabilitadora? c)

a)
7) A legislao promove o acesso a seguro- b)
sade no setor de sade pblica e privada para c)
pessoas com transtornos mentais?

a)
8) A legislao promove a ateno comunitria e b)
a desinstitucionalizao? c)

163
D. Direitos dos usurios de servios de sade
mental

1) A legislao inclui os direitos ao respeito, a)


dignidade e a ser tratado de maneira humana? b)
c)

2) O direito dos pacientes confidencialidade a)


com relao a informaes sobre si mesmos, sua b)
doena e tratamento includo? c)

a) Existem sanes e penalidades para a)


pessoas que transgridem a b)
confidencialidade dos pacientes? c)

b) A legislao prev circunstncias a)


excepcionais em que a confidencialidade b)
pode ser legalmente violada? c)

c) A legislao concede aos pacientes e


seus representantes pessoais o direito de a)
pedir reviso judicial de, ou apelar b)
contra, decises de liberao de c)
informaes?

3) A legislao concede aos pacientes acesso a)


livre e pleno a informaes sobre si mesmos b)
(inclusive acesso a seus registros clnicos)? c)

a) As circunstncias nas quais esse a)

164
acesso pode ser negado so descritas? b)
c)

b) A legislao concede aos pacientes e a)


seus representantes pessoais o direito de b)
pedir reviso judicial de, ou apelar c)
contra, decises de reter informaes?

4) A lei especifica o direito de ser protegido de a)


tratamento cruel, desumano e degradante? b)
c)

5) A legislao estabelece as condies mnimas a)


a serem mantidas em estabelecimentos de sade b)
mental para um ambiente teraputico e c)
higinico?

6) A lei insiste na privacidade de pessoas com a)


transtornos mentais? b)
c)

a) A lei clara sobre os nveis mnimos a)


de privacidade a serem respeitados? b)
c)

7) A legislao probe o trabalho forado ou


inadequadamente remunerado dentro de a)
instituies de sade mental? b)
c)
8) A lei dispe sobre:
a)

165
Atividades educacionais, b)
Treinamento vocacional, c)
Lazer e atividades recreativas, e
Necessidades religiosas ou culturais a)
de pessoas com transtornos mentais? b)
c)
9) As autoridades de sade so compelidas pela
lei a informar aos pacientes os seus direitos?

10) A legislao assegura que os usurios dos


servios de sade mental se envolvam na
poltica de sade mental, desenvolvimento de
legislao e planejamento de servios?

166
E. Direitos dos familiares e outros atendentes

1) A lei autoriza familiares ou outros atendentes a)


imediatos a ter informaes sobre a pessoa com b)
um transtorno mental (a menos que o paciente se c)
oponha divulgao dessas informaes)?

2) Os membros da famlia ou outros atendentes a)


imediatos so incentivados a se envolver na b)
formulao e implementao do plano de c)
tratamento individualizado do paciente?

3) Familiares ou outros atendentes imediatos a)


tm o direito de apelar contra decises de b)
admisso e tratamento involuntrios? c)

4) Familiares ou outros atendentes imediatos a)


tm o direito de solicitar alta de infratores b)
mentalmente doentes? c)

5) A legislao assegura que os familiares ou a)


outros atendentes se envolvam no b)
desenvolvimento de planos de poltica, c
legislao e planejamento de servios de sade )
mental?
F. Competncia, capacidade e tutela

1) A legislao dispe sobre a administrao dos a)

167
negcios de pessoas com transtornos mentais b)
caso eles sejam inaptos para tal? c)

2) A lei define competncia e capacidade? a)


b)
c)

3) A lei formula um procedimento e critrios a)


para determinao da b)
incapacidade/incompetncia de uma pessoa com c)
relao a questes como decises de tratamento,
seleo de um substituto na tomada de decises,
tomada de decises financeiras?

4) So estabelecidos procedimentos para a)


apelaes contra decises de b)
incapacidade/incompetncia e para revises c)
peridicas de decises?

5) A lei estabelece procedimentos para a a)


designao, durao, deveres e b)
responsabilidades para um tutor atuar em nome c)
de um paciente?

6) A lei determina um processo para definir em a)


quais reas um tutor pode tomar decises em b)
nome de um paciente? c)

7) A lei prev uma reviso sistemtica da a)


necessidade de um tutor? b)

168
c)

8) A lei dispe que um paciente possa apelar a)


contra a designao de um tutor? b)
c)

G. Admisso e tratamento voluntrio

1) A lei promove a admisso e tratamento a)


voluntrio como uma alternativa preferencial b)
admisso e tratamento involuntrios? c)

2) A lei estipula que todos os pacientes a)


voluntrios apenas podem ser tratados aps b)
obtido o consentimento informado? c)

3) A lei estipula que pessoas admitidas como a)


usurios de sade mental voluntrios devem ser b)
atendidas de maneira equivalente a como so c)
atendidos os pacientes com problemas de sade
fsica?

4) A lei estipula que a admisso e tratamento a)


voluntrios tambm implicam o direito b)
alta/recusa voluntria de tratamento? c)

5) A lei estipula que os pacientes voluntrios a)


devem, no momento da admisso, ser b)
informados de que eles apenas perdero o direito c)

169
de sair caso se enquadrem nas condies para a
ateno involuntria?

H. Pacientes no protestadores

1) A lei dispe sobre pacientes incapazes de a)


tomar decises informadas sobre admisso ou b)
tratamento, mas que no recusam admisso ou c)
tratamento?

2) As condies nas quais um paciente no a)


protestador pode ser admitido e tratado so b)
especificadas? c)

3) A lei estipula que, caso os usurios admitidos a)


ou tratados nos termos dessa disposio objetem b)
sua admisso ou tratamento, eles devem c)
receber alta ou ter o tratamento interrompido a
menos que se enquadrem nos critrios para
admisso involuntria?

I. Admisso involuntria (quando separada


do tratamento) e tratamento involuntrio
(onde admisso e tratamento se combinam)

1) A lei estipula que a admisso involuntria


apenas pode ser concedida se:

a) houver evidncia de transtorno mental a)

170
de gravidade especificada? b)
c)

b) houver grave probabilidade de dano a)


ao prprio paciente ou a outros e/ou b)
considervel probabilidade de grave c)
deteriorao na condio do paciente se
o tratamento no for feito?

c) a admisso tiver um propsito a)


teraputico? b)
c)

2) A lei estipula que dois clnicos de sade a)


mental credenciados devem atestar que os b)
critrios para admisso involuntria foram c)
atendidos?

3) A lei insiste no credenciamento de um a)


estabelecimento para a admisso de pacientes b)
involuntrios? c)

4) O princpio do ambiente menos restritivo a)


aplicado s admisses involuntrias? b)
c)

5) A lei dispe que uma autoridade independente a)


(uma junta ou tribunal de reviso, por exemplo) b)

171
autorize todas as admisses involuntrias? c)

6) So estabelecidos prazos nos quais a a)


autoridade independente deve tomar uma b)
deciso? c)

7) A lei insiste que os pacientes, familiares e a)


representantes legais sejam informados dos b)
motivos para admisso e de seus direitos de c)
apelao?

8) A lei garante o direito de apelar contra uma a)


admisso involuntria? b)
c)

9) A lei inclui uma clusula para revises a)


peridicas e a intervalos regulares de admisso b)
involuntria (e voluntria de longo prazo) por c)
uma autoridade independente?

10) A lei especifica que os pacientes devem a)


receber alta de admisso involuntria to logo b)
no se enquadrem mais nos critrios para c)
admisso involuntria?

J. Tratamento involuntrio (quando separado


da admisso involuntria)

1) A lei define os critrios que devem ser


atendidos para tratamento involuntrio, entre os

172
quais que:
O paciente sofre de um transtorno a)
mental? b)
c)

O paciente carece de capacidade para a)


tomar decises informadas de b)
tratamento? c)

O tratamento necessrio para produzir a)


uma melhora na condio do paciente b)
e/ou restabelecer a capacidade para c)
tomar decises de tratamento e/ou
prevenir grave deteriorao e/ou evitar
injria ou dano ao prprio paciente ou
aos demais?

2) A lei estipula que um plano de tratamento seja a)


proposto por um clnico credenciado com b)
experincia e conhecimento para fornecer o c)
tratamento?

3) A lei dispe que um segundo clnico concorde a)


com o plano de tratamento? b)
c)

4) Uma entidade independente instalada para a)


autorizar tratamento involuntrio? b)
c)

5) A lei estipula que o tratamento se d apenas a)

173
por um prazo limitado? b)
c)

6) A lei garante o direito de apelar contra a)


tratamento involuntrio? b)
c)

7) A legislao prev revises geis, regulares e a)


peridicas de tratamento involuntrio? b)
c)
K. Consentimento por procurao para
tratamento

1) A lei dispe que uma pessoa possa consentir a)


com o tratamento em nome de um paciente caso b)
se constate que esse paciente incapaz para dar c)
consentimento?

2) O paciente tem o direito de apelar contra uma a)


deciso de tratamento qual um procurador b)
tenha dado consentimento? c)

3) A lei dispe sobre o uso de diretrizes de a)


antemo e, neste caso, o termo definido com b)
clareza? c)

L. Tratamento involuntrio em
estabelecimentos comunitrios

1) A lei dispe sobre tratamento involuntrio na a)


comunidade como uma alternativa menos b)

174
restritiva a um estabelecimento de sade mental c)
com tratamento por internao?

2) Todos os critrios e salvaguardas necessrios a)


para tratamento involuntrio por internao b)
tambm so includos para tratamento c)
involuntrio sediado na comunidade?
M. Situaes de emergncia

1) Os critrios para admisso/tratamento de a)


emergncia se limitam a situaes em que haja b)
uma alta probabilidade de perigo imediato e c)
iminente de dano ao paciente e/ou aos demais?

2) Existe na lei um procedimento claro para a)


admisso e tratamento em situaes de b)
emergncia? c)

3) A lei d margem a que um clnico geral ou a)


clnico de sade mental admita e trate casos de b)
emergncia? c)

4) A lei especifica um prazo para a admisso de a)


emergncia (normalmente no mais do que 72 b)
horas)? c)

5) A lei especifica a necessidade de iniciar os a)


procedimentos para admisso e tratamento b)
involuntrios, caso necessrios, o mais cedo c)

175
possvel aps encerrada a situao de
emergncia?

6) Tratamentos como ECT, psicocirurgia e a)


esterilizao, bem como a participao em b)
ensaios clnicos ou experimentais so proibidos c)
para pessoas consideradas como casos de
emergncia?

7) Os pacientes, familiares e representantes a)


pessoais tm o direito de apelar contra b)
admisso/tratamento de emergncia? c)

N. Determinaes de transtorno mental

1) A legislao:

a) Define o nvel de qualificaes a)


necessrio para diagnosticar transtorno b)
mental? c)

b) Especifica as categorias de profissionais a)


que podem avaliar uma pessoa para b)
determinar a existncia de um transtorno c)
mental?

2) Codifica em lei o credenciamento de clnicos a)


e determina que o credenciamento seja efetuado b)
por uma junta independente? c)

176
O. Tratamentos especiais

1) A lei probe a esterilizao como tratamento a)


para transtorno mental? b)
c)

a) A lei especifica que o mero fato de ter a)


um transtorno mental no deve ser b)
motivo para esterilizao ou aborto sem c)
consentimento informado?

2) A lei exige consentimento informado para a)


procedimentos mdicos e cirrgicos maiores em b)
pessoas com transtorno mental? c)

a) A lei permite procedimentos mdicos a)


e cirrgicos sem consentimento b)
informado, caso a espera por c)
consentimento informado possa colocar
em risco a vida do paciente?

b) Em casos em que a inaptido para a)


consentir tenda a ser de longo prazo, a lei b)
prev autorizao para procedimentos c)
mdicos e cirrgicos concedida por uma
junta de reviso independente ou
mediante consentimento por procurao
de um tutor?

177
3) A psicocirurgia e outros tratamentos a)
irreversveis so proibidos para pacientes b)
involuntrios? c)

a) Existe uma entidade independente a)


para garantir que haja de fato b)
consentimento informado para c)
psicocirurgia ou outros tratamentos
irreversveis para pacientes
involuntrios?

4) A lei especifica a necessidade de a)


consentimento informado ao usar ECT? b)
c)

5) A lei probe o uso de ECT no modificada? a)


b)
c)

6) A lei probe o uso de ECT em menores? a)


b)
c)

P. Isolamento e restries

1) A lei estipula que o isolamento e restries a)


apenas sejam utilizados em casos excepcionais b)
para prevenir dano imediato ou iminente ao c)

178
paciente ou aos outros?

2) A lei estipula que o isolamento e restries a)


nunca sejam usados como meio de punio ou b)
para a convenincia do pessoal do c)
estabelecimento?

3) A lei especifica um prazo mximo de a)


restrio para o qual o isolamento e as restries b)
podem ser usados? c)

4) A lei assegura que um perodo de isolamento a)


e restrio no seja imediatamente acompanhado b)
por outro? c)

5) A lei incentiva o desenvolvimento de a)


requisitos de recursos estruturais e humanos b)
adequados que minimizem a necessidade de c)
utilizar o isolamento e restries em
estabelecimentos de sade mental?

6) A lei estipula procedimentos adequados para a)


o uso do isolamento e restries inclusive: b)
c)
quem deve autoriz-lo,
que o estabelecimento deve ser
credenciado,
que as razes e a durao de cada
incidente sejam registradas em um banco
de dados e colocados disposio de um
conselho de reviso, e

179
que os familiares/atendentes e
representantes pessoais sejam
imediatamente informados quando o
paciente for submetido a isolamento e/ou
restrio?

Q. Pesquisa clnica e experimental

1) A lei estipula que se deva obter a)


consentimento informado para a participao em b)
pesquisa clnica ou experimental tanto de c)
pacientes voluntrios como de pacientes
involuntrios que tenham a aptido para
consentir?

2) Nos casos em que uma pessoa seja incapaz de a)


dar consentimento informado (e em que foi b)
tomada uma deciso de que a pesquisa pode ser c)
realizada):

a) A lei estipula que um consentimento a)


por procurao seja obtido do tutor b)
legalmente designado ou de um membro c)
da famlia ou de uma autoridade
independente constituda para esse
propsito?

b) A lei estipula que a pesquisa no pode a)


ser realizada se a mesma puder ser b)
realizada com pessoas capazes de c)
consentir e que a pesquisa necessria

180
para promover a sade do indivduo e a
da populao representada?

R. Mecanismos de fiscalizao e reviso

1) A lei estabelece uma entidade judicial ou a)


semijudicial para processos de reviso b)
relacionados a admisso ou tratamento c)
involuntrios e outras restries de direitos?

a) A entidade acima:

(i) Avalia cada admisso / tratamento a)


involuntrio? b)
c)

(ii) Cuida de apelaes contra admisso a)


involuntria e/ou tratamento b)
involuntrio? c)

(iii) Examina os casos de pacientes a)


admitidos involuntariamente (e pacientes b)
voluntrios de longo prazo)? c)

(iv) Monitora regularmente pacientes que a)


recebem tratamento contra sua vontade? b)
c)

181
(v) Autoriza casos voluntrios de a)
tratamentos invasivos e irreversveis? b)
c)

b) A composio dessa entidade inclui um a)


profissional jurdico experiente, um clnico b)
de sade experiente e uma pessoa sbia c)
que reflete a perspectiva da
comunidade?

c) A lei prev apelao a um tribunal a)


superior contra as decises dessa entidade? b)
c)

2) A lei estabelece uma entidade de controle e a)


fiscalizao para proteger os direitos de pessoas b)
com transtornos mentais dentro e fora de c)
estabelecimentos de sade mental?

a) A entidade acima mencionada:

(i) Realiza inspees regulares em a)


estabelecimentos de sade mental? b)
c)

(ii) Fornece orientao sobre a)


minimizao de tratamentos invasivos? b)
c)

182
(iii) Mantm estatsticas; por exemplo, a)
uso de tratamentos invasivos e b)
irreversveis, isolamento e restries? c)

(iv) Mantm registros de a)


estabelecimentos e profissionais b)
credenciados? c)

(v) Informa e faz recomendaes a)


diretamente ao ministro de governo b)
responsvel? c)

(vi) Publica resultados com a)


periodicidade regular? b)
c)

b) A composio da entidade inclui a)


profissionais (sade mental, direito, b)
assistncia social), representantes de c)
usurios de estabelecimentos de sade
mental, membros representando famlias
de pessoas com transtornos mentais,
ativistas de direitos e leigos?

c) A autoridade dessa entidade a)


claramente definida na legislao? b)
c)

3)

183
a) A legislao define procedimentos para a)
apresentaes, investigaes e resolues b)
de reclamaes? c)

b) A lei estipula:

o perodo a partir da ocorrncia do a)


incidente no qual a reclamao deve ser b)
feita? c)

um perodo mximo no qual a a)


reclamao deve ser respondida, por b)
quem e como? c)

o direito dos pacientes de escolher e a)


designar um representante pessoal e/ou b)
advogado para represent-los em c)
quaisquer apelaes ou procedimentos de
reclamaes?

o direito dos pacientes a um intrprete a)


para os procedimentos, se necessrio? b)
c)

o direito do paciente e seu advogado de a)


acessar cpias de seus pronturios b)
mdicos e outros relatrios e documentos c)
importantes durante os procedimentos de
reclamaes ou apelaes?

184
o direito do paciente e seu advogado de a)
assistir e participar nos procedimentos de b)
reclamaes e apelaes? c)

)
)
)
S. Responsabilidade da polcia

1) A lei impe restries s atividades da polcia a)


para garantir que pessoas com transtornos b)
mentais sejam protegidas contra deteno e c)
priso ilegais e sejam encaminhadas para
servios apropriados de ateno sade?

2) A legislao permite que familiares, a)


atendentes ou profissionais de sade obtenham b)
ajuda da polcia em situaes em que um c)
paciente se encontre altamente agressivo ou
esteja demonstrando comportamento
descontrolado?

3) A lei possibilita que pessoas detidas por atos a)


criminosos e que estejam sob custdia da b)
polcia, em caso de suspeita de transtorno c)

185
mental, sejam prontamente examinadas em
funo de tal suspeita?

4) A lei dispe que a polcia ajude a levar para a)


um estabelecimento de sade mental uma pessoa b)
que tenha sido involuntariamente admitida ao c)
estabelecimento?

5) A legislao dispe que a polcia encontre a)


uma pessoa foragida de um estabelecimento para b)
onde fora involuntariamente recolhida e a c)
entregue de volta ao estabelecimento?

T. Infratores mentalmente doentes

1) A legislao possibilita que se desvie um


suposto infrator com um transtorno mental para a)
o sistema de sade mental em lugar de lev-lo a b)
julgamento, levando em conta a gravidade do c)
delito, a histria psiquitrica da pessoa, seu
estado de sade mental no momento do delito, a
probabilidade de danos sade da pessoa e o
interesse da comunidade em lev-la a
julgamento?

2) A lei contm uma clusula adequada a)


dispondo que pessoas inaptas para suportar b)
julgamento sejam avaliadas e que as acusaes c)
sejam retiradas ou suspensas enquanto elas
passam por tratamento?

186
a) As pessoas que esto passando por tal a)
tratamento recebem os mesmos direitos b)
na lei que outras pessoas c)
involuntariamente admitidas, inclusive o
direito a reviso judicial por uma
entidade independente?

3) A lei possibilita que pessoas julgadas pelos a)


tribunais como no responsveis devido a b)
deficincia mental sejam tratadas em um c)
estabelecimento de sade mental e recebam alta
assim que seu transtorno mental melhorar
suficientemente?

4) A lei possibilita que no estgio do a)


sentenciamento as pessoas com transtornos b)
mentais recebam suspenso temporria de pena c)
ou ordens de hospitalizao, em lugar de serem
sentenciadas priso?

5) A lei possibilita a transferncia de prisioneiro a)


condenado para um estabelecimento de sade b)
mental caso este se tornar mentalmente enfermo c)
ao estar cumprindo sentena de priso?

a) A lei probe que se mantenha um a)


prisioneiro no estabelecimento de sade b)
mental por mais tempo que a sentena a c)

187
menos que sejam adotados
procedimentos de admisso involuntria?

6) A legislao estipula estabelecimentos de a)


sade mental seguros para infratores b)
mentalmente doentes? c)

U. Discriminao

1) A lei inclui disposies destinadas a a)


interromper a discriminao contra pessoas com b)
transtornos mentais? c)

V. Habitao

1) A lei garante que no haja discriminao de a)


pessoas com transtornos mentais na alocao de b)
moradias? c)

2) A lei dispe sobre o alojamento de pessoas a)


com transtornos mentais em planos estatais de b)
habitao ou mediante subsdios habitao? c)

3) A legislao prev alojamento em centros de a)


convalescena e casas para longa permanncia b)
assistida para pessoas com transtornos mentais? c)

W. Emprego

188
1) A lei prev proteo para pessoas com a)
transtornos mentais contra discriminao e b)
explorao no local de trabalho? c)

2) A lei estipula acomodao razovel para a)


empregados com transtornos mentais mediante a b)
previso, por exemplo, de um grau de c)
flexibilidade no horrio de trabalho para permitir
que esses empregados procurem tratamento de
sade mental?

3) A lei estipula igualdade de oportunidade de a)


emprego para pessoas com transtornos mentais? b)
c)

4) A lei prev o estabelecimento de programas a)


de reabilitao vocacional e outros programas b)
para trabalhos e emprego na comunidade? c)

189
X. Previdncia social

1) A legislao prev concesses e penses de a)


invalidez para pessoas com deficincias b)
mentais? c)

2) A lei prev concesses e penses de invalidez a)


para pessoas com transtornos mentais s mesmas b)
taxas praticadas para pessoas com deficincias c)
fsicas?

Y. Questes civis

1) A lei defende os direitos de pessoas com a)


transtornos mentais para a classe integral de b)
direitos civis, polticos, econmicos, sociais e c)
culturais a que todas as pessoas esto
intituladas?

Z. Proteo de grupos vulnerveis

Proteo de menores

1) A lei limita a colocao de menores em a)


estabelecimentos de sade mental aos casos em b)

190
que foram tentadas todas as alternativas c)
comunitrias viveis?

2) Se menores so colocados em a)
estabelecimentos de sade mental, a legislao b)
estipula que c)

a) estes devem ter uma rea de convivncia a)


independente da dos adultos? b)
c)

b) o ambiente seja adequado idade e leve a)


em considerao as necessidades de b)
desenvolvimento dos menores? c)

3) A lei estipula que todos os menores a)


disponham de um adulto para represent-los em b)
todas as questes que os afetam, inclusive no c)
consentimento para tratamento?

4) A lei estipula a necessidade de levar em a)


considerao as opinies dos menores em todas b)
as questes que os afetam (inclusive no c)
consentimento com o tratamento) dependendo
de sua idade e maturidade?

5) A legislao probe todos os tratamentos a)


irreversveis para as crianas? b)
c)

191
Proteo para as mulheres

1) A legislao concede s mulheres com a)


transtornos mentais direitos iguais aos dos b)
homens em todas as questes relativas a direitos c)
civis, polticos, econmicos, sociais e culturais?

2) A lei determina que as mulheres em


estabelecimentos de sade mental
a) tenham privacidade adequada? a)
b)
c)

b) disponham de instalaes de a)
dormitrios independentes das dos b)
homens? c)

3) A legislao estipula que mulheres com a)


transtornos mentais devem receber igual b)
tratamento e ateno sade mental que os c)
homens, incluindo acesso a servios e ateno
saude mental na comunidade e em relao a
admisso e tratamento voluntrios e
involuntrios?

Proteo de minorias

1) A legislao estipula especificamente que as a)


pessoas com transtornos mentais no devem b)
sofrer discriminao por motivos de raa, cor, c)
lngua, religio, opinio poltica ou outras
opinies, origem tnica ou social, situao legal

192
ou social?

2) A legislao prev uma junta de reviso para a)


monitorar admisso e tratamento involuntrios b)
de minorias e garantir que no haja c)
discriminao sob nenhum pretexto?

3) A lei estipula que refugiados e os que buscam a)


asilo poltico tenham direito ao mesmo b)
tratamento de sade mental que os outros c)
cidados do pas anfitrio?

AZ. Delitos e penalidades

1) A lei tem uma seo que trata de delitos e a)


penalidades adequadas? b)
c)

2) A lei estipula sanes apropriadas contra a)


indivduos que violarem algum dos direitos dos b)
pacientes conforme estabelecido na lei? c)

193
194
Anexo 2. Resumo das principais disposies e instrumentos
internacionais relativos aos direitos de pessoas com transtornos
mentais
Direitos humanos chaves relativos Instrumentos de salvaguarda dos direitos
sade mental humanos
As pessoas com transtornos mentais tm Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos,
direito ao desfrute e proteo de seus Sociais e Culturais (PIDESC)
Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos
direitos humanos fundamentais. (PIDCP)
Declarao de Direitos Humanos da ONU
Carta Africana (Banjul) dos Direitos Humanos e
dos Povos
Conveno para a Proteo dos Direitos Humanos
e Liberdades Fundamentais
Declarao Americana dos Direitos e Deveres do
Homem
Conveno Americana Sobre Direitos Humanos
Princpios das Naes Unidas para a Proteo de
Pessoas com Enfermidade Mental e para a
Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios
ASM)
Regras Padro sobre Igualdade de Oportunidades
para Pessoas com Deficincias
Declarao de Caracas
Recomendao da Comisso Interamericana sobre
Direitos Humanos para a Promoo e Proteo dos
Direitos dos Mentalmente Enfermos
Direito ao mais alto padro alcanvel Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos,
de ateno sade incluindo a sade Sociais e Culturais (PIDESC)
Carta Africana (Banjul) dos Direitos Humanos e
mental dos Povos
Princpios das Naes Unidas para a Proteo de
Pessoas com Enfermidade Mental e para a
Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios
ASM)
Regras Padro sobre Igualdade de Oportunidades
para Pessoas com Deficincias
Carta Social Europia
Declarao de Caracas
Conveno Internacional sobre a Eliminao de
Todas as Formas de Discriminao Racial
Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas
de Discriminao Contra Mulheres
Protocolo Adicional Conveno Americana sobre
Direitos Humanos na rea de Direitos
Econmicos, Sociais e Culturais
Proteo contra discriminao Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos,
Sociais e Culturais (PIDESC)
Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos
(PIDCP)

195
Conveno Interamericana sobre a Eliminao de
todas as Formas de Discriminao contra Pessoas
com Deficincias
Princpios das Naes Unidas para a Proteo de
Pessoas com Enfermidade Mental e para a
Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios
ASM)
Regras Padro sobre Igualdade de Oportunidades
para Pessoas com Deficincias
Recomendao da Comisso Interamericana sobre
Direitos Humanos para a Promoo e Proteo dos
Direitos dos Mentalmente Enfermos
Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas
de Discriminao Contra Mulheres

Crianas com deficincias mentais tm o Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos da
direito de desfrutar de uma vida plena e Criana
A Declarao de Salamanca e o Referencial para
decente Ao em Educao de Necessidades Especiais
Princpios das Naes Unidas para a Proteo de
Pessoas com Enfermidade Mental e para a
Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios
ASM)

Pessoas com transtornos mentais devem Conveno das Naes Unidas para a Preveno da
ser protegidas contra tortura, tratamento Tortura e Tratamento ou Punio Desumanos e
Degradantes
ou punio cruis, desumanos ou Carta Africana (Banjul) dos Direitos Humanos e
degradantes dos Povos
Princpios das Naes Unidas para a Proteo de
Pessoas com Enfermidade Mental e para a
Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios
ASM)
Declarao de Caracas
Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos
Conveno Europia para a Preveno da Tortura e
Tratamento ou Punio Desumanos ou
Degradantes
Recomendao da Comisso Interamericana sobre
Direitos Humanos para a Promoo e Proteo dos
Mentalmente Enfermos
Normas para ateno e tratamento Princpios das Naes Unidas para a Proteo de
involuntrios Pessoas com Enfermidade Mental e para a
Melhoria da Ateno Sade Mental (Princpios
ASM)
Recomendao 1235 do Conselho da Europa sobre
Psiquiatria e Direitos Humanos
Declarao de Caracas
Declarao de Madri da Associao Psiquitrica
Mundial

196
Anexo 3. Princpios das Naes Unidas para a Proteo de Pessoas
com Enfermidade Mental e Melhoria da Ateno Sade Mental
Adotados pela resoluo 46/119 da Assemblia Geral de 17 de dezembro de 1991

Aplicao
Estes Princpios devem ser aplicados sem discriminao de nenhum tipo tais como
deficincia, raa, cor, sexo, lngua, religio, opinio poltica ou outras opinies, origem
nacional, tnica ou social, situao legal ou social, idade, propriedade ou nascimento.

Definies
Nestes Princpios:
Advogado significa um representante legal ou outro representante qualificado;
Autoridade independente significa uma autoridade competente e independente prescrita
por lei nacional;
Ateno sade mental inclui anlise e diagnstico da condio mental de uma pessoa
e tratamento, ateno e reabilitao para uma enfermidade mental ou suspeita de
enfermidade mental;
Estabelecimento de sade mental significa qualquer estabelecimento ou qualquer
unidade de um estabelecimento cuja funo principal fornecer ateno sade mental;
Clnico de sade mental significa um mdico, psiclogo clnico, enfermeiro, assistente
social ou outra pessoa adequadamente treinada e qualificada com habilidades especficas
relevantes ateno sade mental;
Paciente significa uma pessoa que recebe ateno sade mental e inclui todas as
pessoas que so admitidas a um estabelecimento de sade mental;
Representante pessoal significa uma pessoa encarregada por lei do dever de representar
os interesses de um paciente em todo aspecto especificado ou de exercer direitos
especificados em nome do paciente e inclui o pai ou tutor legal de um menor a menos que
de outro modo estipulado pela lei nacional;
A junta de reviso significa o grupo criado em conformidade com o Princpio 17 para
examinar a admisso ou reteno involuntrias de um paciente em um estabelecimento de
sade mental.

Clusula de limitao geral


O exerccio dos direitos descritos nestes Princpios pode estar sujeito apenas a limitaes
tais como prescritas por lei e necessrias para proteger a sade ou segurana da pessoa
envolvida ou de outras, ou seno para proteger a segurana pblica, a ordem, a sade ou a
moral ou os direitos e liberdades fundamentais dos outros.

Princpio 1
Liberdades fundamentais e direitos bsicos
1. Todas as pessoas tm o direito melhor ateno sade mental disponvel, que deve
ser parte do sistema de sade e assistncia social.
2. Todas as pessoas com uma enfermidade mental ou que estejam sendo tratadas como
tal, devem ser tratadas com humanidade e respeito pela dignidade inerente pessoa
humana.

197
3. Todas as pessoas com uma enfermidade mental, ou que estejam sendo tratadas como
tal, tm o direito a proteo contra explorao econmica, sexual e outras formas de
explorao, ou abuso fsico ou outra forma de abuso e tratamento degradante.
4. No deve haver discriminao por motivo de enfermidade mental. Discriminao
significa qualquer distino, excluso ou preferncia que tenha o efeito de anular ou
prejudicar o igual desfrute de direitos. Medidas especiais exclusivamente para proteger os
direitos ou garantir o progresso de pessoas com enfermidade mental no sero
consideradas discriminatrias. A discriminao no inclui nenhuma distino, excluso
ou preferncia empreendidas em conformidade com as disposies destes Princpios e
necessrias para proteger os direitos humanos de uma pessoa com uma doena mental ou
de outros indivduos.
5. Toda pessoa com uma doena mental deve ter o direito de exercer todos os direitos
civis, polticos, econmicos, sociais e culturais conforme reconhecidos na Declarao
Universal dos Direitos Humanos, no Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos,
Sociais e Culturais, no Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos e em outros
instrumentos relevantes, tais como a Declarao sobre os Direitos de Pessoas Deficientes
e o Corpo de Princpios para a Proteo de Todas as Pessoas sob Toda Forma de
Deteno ou Priso.
6. Toda deciso para a qual, em virtude de sua doena mental, uma pessoa carea de
capacidade legal, e toda deciso para a qual, em conseqncia de tal incapacidade, um
representante pessoal tenha de ser designado, dever ser tomada apenas depois de uma
audincia imparcial por um tribunal independente e imparcial estabelecido por lei
nacional. A pessoa cuja capacidade estiver em questo ter o direito de ser representada
por um advogado. Se a pessoa cuja capacidade estiver em questo no se munir de tal
representao, esta lhe ser disponibilizada sem pagamento por essa pessoa na medida
em que ela no tiver meios suficientes para tal. O advogado no dever, no mesmo
processo, representar um estabelecimento de sade mental ou seus funcionrios e tambm
no dever representar um membro da famlia da pessoa cuja capacidade estiver em
questo a menos que o tribunal esteja convencido de que no h nenhum conflito de
interesse. Decises relativas capacidade e necessidade de um representante pessoal
devero ser revistas a intervalos razoveis prescritos por lei nacional. A pessoa cuja
capacidade estiver em questo, seu representante pessoal, se houver, e qualquer outra
pessoa interessada tero o direito de apelar para um tribunal superior contra qualquer de
tais decises.
7. Onde uma corte de justia ou outro tribunal competente julgar que uma pessoa com
doena mental incapaz de administrar seus prprios negcios, sero tomadas medidas,
desde que necessrias e apropriadas condio dessa pessoa, para garantir a proteo de
seu interesse.

Princpio 2
Proteo de menores
Especial ateno dever ser dada dentro dos propsitos destes Princpios, e no contexto
da lei nacional relativa proteo de menores, para proteger os direitos dos menores,
incluindo, se necessria, a designao de um representante pessoal que no um membro
da famlia.

198
Princpio 3
Vida na comunidade
Toda pessoa com uma doena mental ter o direito de viver e trabalhar, at onde possvel,
na comunidade.

Princpio 4
Determinao de doena mental
1. A determinao de que uma pessoa tem uma doena mental ser feita em
conformidade com normas mdicas internacionalmente aceitas.
2. A determinao de doena mental nunca ser feita na base de condio poltica,
econmica ou social, ou filiao a um grupo cultural, racial ou religioso, ou de nenhum
outro motivo no diretamente relevante ao estado de sade mental.
3. Conflito familiar ou profissional, ou no conformidade com valores morais, sociais,
culturais ou polticos ou crenas religiosas em vigor na comunidade da pessoa, no
devero ser nunca um fator determinante no diagnstico de doena mental.
4. Um histrico de tratamento ou hospitalizao no passado de um paciente no
justificar por si s nenhuma determinao presente ou futura de doena mental.
5. Nenhuma pessoa ou autoridade classificar uma pessoa como tendo, ou de outro modo
sugerir que uma pessoa tem, uma doena mental exceto para fins diretamente
relacionados a doena mental ou a conseqncias de doena mental.

Princpio 5
Exame mdico
Nenhuma pessoa ser compelida a passar por exame mdico com vistas a determinar se
ela tem ou no uma doena mental, exceto em conformidade com um procedimento
autorizado pela lei nacional.

Princpio 6
Confidencialidade
Ser respeitado o direito confidencialidade das informaes concernentes a todas as
pessoas a quem estes Princpios se aplicam.

Princpio 7
Papel da comunidade e da cultura
1. Todo paciente ter o direito de ser tratado e atendido, na medida do possvel, na
comunidade na qual ele vive.
2. Nos casos em que o tratamento ocorrer em um estabelecimento de sade mental, o
paciente ter o direito, sempre que possvel, de ser tratado perto de sua casa ou da casa de
seus parentes ou amigos e ter o direito de regressar comunidade o mais cedo possvel.
3. Todo paciente ter o direito a tratamento conveniente a suas origens culturais.

Princpio 8
Padres de ateno
1. Todo paciente ter o direito de receber a ateno sade e a assistncia social que for
apropriada a suas necessidades de sade e tem o direito a ateno e tratamento em
conformidade com os mesmos padres que os demais doentes.

199
2. Todo paciente ser protegido de danos, incluindo medicamentos injustificados, abuso
por parte de outros pacientes, funcionrios ou outras pessoas e de outros atos causadores
de sofrimento mental ou desconforto fsico.

Princpio 9
Tratamento
1. Todo paciente ter o direito de ser tratado no ambiente menos restritivo e com o
tratamento menos restritivo ou invasivo apropriado s suas necessidades de sade e
necessidade de proteger a segurana fsica das outras pessoas.
2. O tratamento e ateno dados a cada paciente sero baseados em um plano
individualmente prescrito, discutido com o paciente, regularmente revisto, retificado
conforme necessrio e fornecido por pessoal profissional qualificado.
3. A ateno sade mental sempre ser fornecida em conformidade com normas
aplicveis da tica para clnicos de sade mental, incluindo padres internacionalmente
aceitos como os Princpios de tica Mdica adotados pela Assemblia Geral das Naes
Unidas. Jamais poder haver abuso do conhecimento e habilidade em sade mental.
4. O tratamento de cada paciente ser dirigido no sentido de preservar e ampliar a
autonomia pessoal.

Princpio 10
Medicao
1. A medicao dever atender as necessidades de melhor sade do paciente, dever ser
dada a um paciente apenas para fins teraputicos ou de diagnstico e jamais ser
administrada como punio ou para a convenincia de outras pessoas. Sujeitos s
disposies do pargrafo 15 do Princpio 11, os clnicos de sade mental somente
devero administrar medicao de eficcia conhecida ou comprovada.
2. Toda medicao ser prescrita por um clnico de sade mental legalmente autorizado e
ser registrada no pronturio do paciente.

Princpio 11
Consentimento com o tratamento
1. Nenhum tratamento ser dado a um paciente sem o seu consentimento informado,
exceto conforme disposto nos pargrafos 6, 7, 8, 13 e 15 adiante.
2. Consentimento informado consentimento obtido livremente, sem ameaas ou
indues indevidas, aps a correta revelao ao paciente de informaes adequadas e
compreensveis, numa forma e linguagem compreendida pelo paciente, sobre:
(a) A avaliao do diagnstico;
(b) O propsito, mtodo, durao provvel e benefcio esperado do tratamento proposto;
(c) Modos alternativos de tratamento, incluindo aqueles menos invasivos; e
(d) Possvel dor ou desconforto, riscos e efeitos colaterais do tratamento proposto.
3. O paciente pode requisitar a presena de uma pessoa ou pessoas de sua escolha durante
o procedimento para concesso de consentimento.
4. O paciente tem o direito de recusar ou interromper o tratamento, exceto conforme
disposto nos pargrafos 6, 7, 8, 13 e 15 adiante. As conseqncias da recusa ou
interrupo do tratamento devem ser explicadas ao paciente.

200
5. O paciente no ser nunca convidado ou induzido a abrir mo do direito de
consentimento informado. Se o paciente procurar fazer isso, dever ser explicado ao
paciente que o tratamento no pode ser administrado sem o consentimento informado.
6. Exceto conforme disposto nos pargrafos 7, 8, 12, 13, 14 e 15 adiante, pode-se dar ao
paciente uma proposta de plano de tratamento sem um consentimento informado do
paciente se as seguintes condies forem atendidas:
(a) O paciente esteja mantido, no momento relevante, como paciente involuntrio;
(b) Uma autoridade independente, de posse de todas as informaes pertinentes, inclusive
as informaes acima especificadas no pargrafo 2, esteja convencida de que, no
momento relevante, o paciente carece da capacidade de dar ou retirar consentimento
informado ao plano de tratamento proposto ou, se assim o dispuser a legislao nacional,
que, tendo em vista a segurana do paciente ou a segurana dos demais, o paciente
despropositadamente retirar tal consentimento; e
(c) A autoridade independente esteja convencida de que o plano de tratamento proposto
do melhor interesse das necessidades de sade do paciente.
7. O Pargrafo 6, anterior, no se aplica a um paciente com um representante pessoal com
poderes legais para consentir com o tratamento para o paciente; mas, exceto conforme
disposto nos pargrafos 12, 13, 14 e 15 adiante, o tratamento pode ser dado a um paciente
sem o seu consentimento informado se o representante pessoal, tendo recebido as
informaes acima descritas no pargrafo 2, consentir em nome do paciente.
8. Exceto conforme disposto nos pargrafos 12, 13, 14 e 15 adiante, o tratamento tambm
pode ser dado a um paciente sem o seu consentimento informado se um clnico de sade
mental qualificado e legalmente autorizado determinar que o tratamento de necessidade
urgente a fim de prevenir dano imediato e iminente ao paciente ou a outras pessoas. Tal
tratamento no deve ser prolongado para alm do perodo estritamente necessrio para
esse fim.
9. No caso de um tratamento autorizado sem o consentimento informado do paciente,
mesmo assim todo esforo dever ser feito para informar o paciente sobre a natureza do
tratamento e quaisquer alternativas possveis e envolver o paciente ao mximo vivel no
desenvolvimento do plano de tratamento.
10. Todo tratamento ser imediatamente registrado no pronturio mdico do paciente,
com uma indicao se se trata de tratamento involuntrio ou voluntrio.
11. A restrio fsica ou isolamento involuntrio de um paciente no ser adotada exceto
em conformidade com os procedimentos oficialmente aprovados do estabelecimento de
sade mental e apenas quando for o nico meio disponvel para prevenir dano imediato
ou iminente ao paciente ou a outras pessoas. Isso no dever se prolongar para alm do
perodo estritamente necessrio para esse propsito. Em todos os casos de restrio fsica
ou isolamento involuntrio, as razes para os mesmos e seu carter e extenso sero
registrados no pronturio mdico do paciente. O paciente restringido ou isolado dever
ser mantido sob condies humanitrias e sob os cuidados e estreita e regular superviso
de membros qualificados do quadro de pessoal. Um representante pessoal, se houver e
caso seja relevante, dever receber pronta notificao de qualquer restrio fsica ou
isolamento involuntrio imposto ao paciente.
12. A esterilizao jamais ser realizada como tratamento para doena mental.
13. Um procedimento mdico ou cirrgico maior poder ser efetuado em uma pessoa
com doena mental somente nos casos onde for permitido por lei nacional, em que se

201
considerar que atenderia as necessidades de sade do paciente e em que o paciente der
consentimento informado, exceto que, nos casos em que o paciente for incapaz de dar
consentimento informado, o procedimento dever ser autorizado apenas aps exame
independente.
14. Psicocirurgia e outros tratamentos invasivos e irreversveis para doena mental no
devero nunca ser efetuados em um paciente que um paciente involuntrio em um
estabelecimento de sade mental e, na medida em que a lei nacional permitir que sejam
efetuados, eles podero ser efetuados em qualquer outro paciente apenas em casos nos
quais o paciente tiver dado consentimento informado e em que uma junta externa
independente estiver convencida de que h consentimento informado genuno e de que o
tratamento serve s melhores necessidades de sade do paciente.
15. Ensaios clnicos e tratamento experimental jamais sero efetuados em um paciente
sem consentimento informado, exceto para o caso em que um paciente incapaz de dar
consentimento informado puder ser admitido em um ensaio clnico ou receber tratamento
experimental, mas somente com a aprovao de uma junta de reviso competente e
independente especificamente constituda para esse propsito.
16. Nos casos especificados acima nos pargrafos 6, 7, 8, 13, 14 e 15, o paciente ou seu
representante pessoal ou qualquer pessoa interessada devero ter o direito de apelar para
uma autoridade judicial ou outra autoridade independente com relao a qualquer
tratamento que lhe seja administrado.

Princpio 12
Notificao de direitos
1. Um paciente em um estabelecimento de sade mental dever ser informado, o mais
breve possvel aps a admisso e numa forma e linguagem que ele possa compreender,
sobre todos os seus direitos em conformidade com estes Princpios e nos termos da lei
nacional, informaes estas que incluiro uma explicao de tais direitos e de como
exerc-los.
2. Se e enquanto um paciente for incapaz de compreender tais informaes, os direitos do
paciente sero comunicados ao representante pessoal, se houver e se for apropriado, e
pessoa ou pessoas melhor qualificadas para representar os interesses do paciente e
disposta(s) a assim fazer.
3. O paciente dotado da necessria capacidade tem o direito de nomear uma pessoa que
deve ser informada em seu nome, bem como uma pessoa para representar seus interesses
perante as autoridades do estabelecimento.

Princpio 13
Direitos e condies nos estabelecimentos de sade mental
1. Todo paciente em um estabelecimento de sade mental ter, em particular, o direito ao
respeito integral ao seu/sua:
(a) Reconhecimento em toda parte como uma pessoa perante a lei;
(b) Privacidade;
(c) Liberdade de comunicao, que inclui a liberdade de se comunicar com outras pessoas
no estabelecimento; liberdade para enviar e receber comunicaes particulares sem
censura; liberdade para receber, em reservado, visitas de um advogado ou representante

202
pessoal e, em todos os momentos razoveis, outras visitas; e liberdade de acesso a
servios postais e telefnicos e a jornais, rdio e televiso;
(d) Liberdade de religio ou crena.
2. O ambiente e condies de vida em estabelecimentos de sade mental sero os mais
prximos possveis aos da vida normal de pessoas de idade similar e, em particular,
incluiro:
(a) Instalaes para atividades recreativas e lazer;
(b) Instalaes para educao;
(c) Instalaes para comprar ou receber artigos para a vida cotidiana, recreao e
comunicao;
(d) Instalaes, e incentivo ao uso das mesmas, para o envolvimento do paciente em
ocupao ativa adequada a suas origens sociais e culturais, e para medidas apropriadas de
reabilitao vocacional para promover sua reintegrao na comunidade. Essas medidas
devero incluir orientao vocacional, treinamento profissional e servios de colocao
de empregados para habilitar os pacientes a garantir ou reter emprego na comunidade.
3. Em nenhuma circunstncia um paciente ser submetido a trabalho forado. Dentro dos
limites compatveis com as necessidades do paciente e com as exigncias da
administrao institucional, o paciente dever ser capaz de escolher o tipo de trabalho que
prefere executar.
4. O trabalho de um paciente em um estabelecimento de sade mental no ser explorado.
Todo paciente ter o direito de receber a mesma remunerao por um trabalho que ele
fizer que teria sido paga, de acordo com a lei ou o costume do pas, por um trabalho do
mesmo tipo a um no paciente. Todo paciente assim considerado ter, em todos os casos,
o direito de receber por seu trabalho uma cota justa de toda remunerao paga ao
estabelecimento de sade mental.

Princpio 14
Recursos para estabelecimentos de sade mental
1. O estabelecimento de sade mental ter acesso ao mesmo nvel de recursos que
qualquer outro estabelecimento de sade, e, em particular:
(a) Pessoal mdico qualificado e outros profissionais adequados em nmero suficiente e
com espao adequado para proporcionar privacidade e um programa de terapia
apropriada e ativa a cada paciente;
(b) Equipamento de diagnstico e terapia para o paciente;
(c) Ateno profissional adequada; e
(d) Tratamento adequado, regular e abrangente, incluindo estoques de medicamentos.
2. Todo estabelecimento de sade mental dever ser inspecionado pelas autoridades
competentes com freqncia suficiente para garantir que as condies, tratamento e
ateno ao paciente estejam em conformidade com estes Princpios.

Princpio 15
Princpios de admisso
1. Sempre que uma pessoa necessitar de tratamento em um estabelecimento de sade
mental, todo esforo dever ser feito para evitar a admisso involuntria.
2. O acesso a um estabelecimento de sade mental ser administrado da mesma maneira
que o acesso a um outro estabelecimento para quaisquer outras enfermidades.

203
3. Todo paciente no admitido involuntariamente ter o direito de deixar o
estabelecimento de sade mental a qualquer momento, a menos que se apliquem os
critrios para a sua reteno como paciente involuntrio, tais como definidos no Princpio
16, e o paciente dever ser informado desse direito.

Princpio 16
Admisso involuntria
1. Uma pessoa poder (a) ser admitida involuntariamente a um estabelecimento de sade
mental como paciente; ou (b) j tendo sido admitida voluntariamente como paciente, ser
retida como paciente involuntrio no estabelecimento de sade mental se, e somente se,
um clnico de sade mental qualificado e legalmente autorizado para esse propsito
determinar, em conformidade com o Princpio 4, que a pessoa tem uma enfermidade
mental e considerar:
(a) que, devido a essa doena mental, h uma sria probabilidade de dano imediato ou
iminente a essa ou a outras pessoas; ou
(b) que, no caso de uma pessoa cuja doena mental grave e cujo juzo est prejudicado,
a no admisso ou reteno dessa pessoa provavelmente resulte em uma grave
deteriorao de sua condio ou impea a administrao do tratamento apropriado que
somente pode ocorrer mediante admisso a um estabelecimento de sade mental em
conformidade com o princpio da alternativa menos restritiva.
No caso mencionado no subpargrafo (b), um segundo clnico de sade mental,
independente do primeiro, dever ser consultado, caso seja possvel. Se tal consulta
ocorrer, a admisso ou reteno involuntrias no podero ocorrer a menos que o
segundo clnico de sade mental concorde.
2. A admisso ou reteno involuntrias devero ser inicialmente para um perodo breve
conforme especificado pela lei nacional para observao e tratamento preliminar espera
do exame da admisso e reteno pela junta de reviso. A justificativa para a admisso
dever ser comunicada sem demora ao paciente e o fato da admisso e a justificativa para
a mesma tambm dever ser comunicada prontamente e em detalhe para a junta de
reviso, para o representante pessoal do paciente, se houver e, a menos que o paciente se
oponha, famlia do paciente.
3. Um estabelecimento de sade mental apenas poder receber pacientes
involuntariamente admitidos se o estabelecimento tiver sido designado para assim fazer
por uma autoridade competente prescrita por lei nacional.

Princpio 17
Junta de reviso
1. A junta de reviso dever ser uma entidade judicial ou outra entidade independente e
imparcial estabelecida por lei nacional em conformidade com procedimentos estipulados
pela lei nacional. Ao formular suas decises, a junta de reviso dever ter a assistncia de
um ou mais clnicos de sade mental qualificados e independentes e levar em conta seus
pareceres.
2. A reviso inicial da junta de reviso, conforme estipulado pelo pargrafo 2 do
Princpio 16, de uma deciso de admitir ou reter uma pessoa como paciente involuntrio
dever ocorrer o mais breve possvel depois dessa deciso e ser efetuada em

204
conformidade com procedimentos simples e geis conforme especificados pela lei
nacional.
3. A junta de reviso examinar periodicamente os casos de pacientes involuntrios a
intervalos razoveis conforme especificado pela lei nacional.
4. Um paciente involuntrio poder candidatar-se junta de reviso para liberao ou
situao de paciente voluntrio a intervalos razoveis conforme especificado pela lei
nacional.
5. A cada reviso, a junta de reviso dever considerar se os critrios para admisso
involuntria definidos no pargrafo 1 do Princpio 16 ainda so contemplados e, em caso
negativo, o paciente dever receber alta como paciente involuntrio.
6. Se a qualquer momento o clnico de sade mental responsvel pelo caso estiver
convencido de que as condies para a reteno de uma pessoa como paciente
involuntrio no esto mais contempladas, ele dever ordenar a alta daquela pessoa dessa
condio de paciente.
7. O paciente ou seu representante pessoal ou qualquer pessoa interessada tero o direito
de apelar para um tribunal superior contra uma deciso de que o paciente seja admitido
ou retido em um estabelecimento de sade mental.

Princpio 18
Salvaguardas processuais
1. O paciente estar autorizado a escolher e designar um advogado para represent-lo
como tal, incluindo representao em qualquer procedimento de reclamao ou apelao.
Se o paciente no se valer de tais servios, um advogado ser disponibilizado sem
pagamento pelo paciente desde que o paciente no tenha recursos suficientes para pagar.
2. O paciente tambm ter o direito ajuda, se necessrio, dos servios de um intrprete.
Nos casos em que tais servios forem necessrios e o paciente no os adquirir, eles
devero ser disponibilizados sem custo para o paciente desde que este carea de meios
suficientes para pagar.
3. O paciente e o advogado do paciente podero solicitar e apresentar em uma audincia
um relatrio de sade mental independente e quaisquer outros informes e evidncia oral,
escrita e outras que sejam relevantes e admissveis.
4. Cpias dos registros do paciente e quaisquer relatrios e documentos a serem
apresentados devem ser entregues ao paciente e ao advogado do paciente, exceto em
casos especiais em que se determina que uma revelao especfica ao paciente provocaria
srio dano sade do paciente ou colocaria em risco a segurana de outras pessoas.
Conforme possa determinar a lei nacional, todo documento no entregue ao paciente
dever, quando isto for feito em confiana, ser entregue ao representante pessoal e
advogado do paciente. Quando uma parte de um documento for recusada a um paciente, o
paciente ou seu advogado, se houver, dever receber notificao da reteno do
documento e dos motivos para isso e ser submetida a reviso judicial.
5. O paciente e o representante pessoal e advogado do paciente tero o direito de assistir,
participar e serem ouvidos pessoalmente em qualquer audincia.
6. Se o paciente ou o representante pessoal ou o advogado do paciente solicitar que uma
determinada pessoa esteja presente em uma audincia, essa pessoa dever ser admitida a
menos que se determine que a presena da pessoa poderia provocar dano srio sade do
paciente ou colocar em risco a segurana de outras pessoas.

205
7. Toda deciso quanto a se a audincia ou uma parte dela deva ser em pblico ou
reservada e se poder ser publicamente noticiada dever levar em toda considerao os
desejos do paciente, a necessidade de respeitar a privacidade do paciente e de outras
pessoas e a necessidade de prevenir dano srio sade do paciente ou de evitar colocar
em risco a segurana de outros.
8. A deciso resultante da audincia e as razes para tal devero ser expressas por escrito.
Cpias devero ser entregues ao paciente e seu representante pessoal e advogado. Ao
deliberar se a deciso deve ser publicada no todo ou em parte, toda considerao dever
ser dada ao que o prprio paciente deseja, necessidade de respeitar sua privacidade e a
de outras pessoas, ao interesse do pblico na administrao aberta da justia e
necessidade de prevenir dano srio sade do paciente ou de evitar colocar em risco a
segurana de outras pessoas.

Princpio 19
Acesso informao
1. O paciente (termo que neste Princpio inclui um ex-paciente) ter o direito ao acesso
informao relativa ao paciente em seus registros de sade e pessoais mantidos por um
estabelecimento de sade mental. Esse direito poder estar sujeito a restries a fim de
prevenir dano srio sade do paciente e evitar colocar em risco a segurana de outras
pessoas. Conforme a lei nacional possa determinar, quaisquer dessas informaes no
entregues ao paciente, quando isto for feito em confiana, devero ser entregues ao
representante pessoal e advogado do paciente. Quando qualquer informao for recusada
a um paciente, o mesmo ou seu advogado, se houver, dever receber notificao da
reteno da informao e das razes para tal e isso ser submetido a reviso judicial.
2. Quaisquer comentrios escritos do paciente ou do representante pessoal ou advogado
do paciente devero, mediante solicitao, ser inseridos no dossi do paciente.

Princpio 20
Infratores criminosos
1. Este Princpio se aplica a pessoas que cumprem sentenas de priso por infraes
criminosas, ou que sejam de outro modo detidos no curso de procedimentos ou
investigaes criminais contra eles e sobre os quais se determinou possurem uma doena
mental ou se suponha terem uma doena mental ou se acredite que possam ter tal doena.
2. Todas essas pessoas devero receber a melhor ateno sade mental disponvel
conforme disposto no Princpio 1. Estes Princpios devero ser aplicados a elas na maior
extenso possvel, apenas com as limitadas modificaes e excees que se fizerem
necessrias nas circunstncias. Nenhuma de tais modificaes e excees dever
prejudicar os direitos das pessoas nos termos dos instrumentos citados no pargrafo 5 do
Princpio 1.
3. A lei nacional poder autorizar um tribunal ou outra autoridade competente, atuando
na base de parecer mdico competente e independente, a ordenar que tais pessoas sejam
admitidas a um estabelecimento de sade mental.
4. O tratamento de pessoas nas quais se constatou uma doena mental dever, em todas as
circunstncias, ser condizente com o Princpio 11.

206
Princpio 21
Reclamaes
Todo paciente e ex-paciente ter o direito de fazer uma queixa mediante os
procedimentos especificados pela lei nacional.

Princpio 22
Monitorao e reparaes
Os governos devero garantir que mecanismos apropriados estejam em vigor para
promover a conformidade com estes Princpios, na inspeo de estabelecimentos de
sade mental, na apresentao, investigao e resoluo de reclamaes e na instituio
de procedimentos disciplinares ou judiciais apropriados para a m conduta profissional
ou violao dos direitos do paciente.

Princpio 23
Implementao
1. Os governos devero implementar estes Princpios por meio de medidas legislativas,
judiciais, administrativas e educacionais apropriadas, entre outras, e periodicamente
revis-las.
2. Os governos devero divulgar amplamente estes Princpios atravs de meios
apropriados e efetivos.

Princpio 24
Escopo dos princpios relacionados aos estabelecimentos de sade mental
Estes Princpios se aplicam a todas as pessoas admitidas a um estabelecimento de sade
mental.

Princpio 25
Salvaguarda de direitos existentes
No dever haver restrio e nem revogao de nenhum direito existente de pacientes,
inclusive de direitos reconhecidos em lei internacional ou nacional aplicvel sob o
pretexto de que estes Princpios no reconhecem tais direitos ou de que os reconhecem
numa medida menor.

Para mais informaes e orientao sobre os Princpios ASM, ver tambm Guidelines for the
Promotion of Human Rights of Persons with Mental Disorder. Genebra, Organizao Mundial de
Sade, 1996; disponvel em: http://whqlibdoc.who.int/hq/1995/WHO_MNH_MND_95.4.pdf

207
Anexo 4. Trecho da Declarao de Caracas OPAS/OMS
Os legisladores, associaes, autoridades de sade, profissionais de sade mental e juristas
reunidos na Conferncia Regional sobre a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica
Latina [Regional Conference on the Restructuring of Psychiatric Care in Latin America] no
mbito do Modelo de Sistemas Locais de Sade,

DECLARAM

1. Que a reestruturao da ateno psiquitrica com base na Ateno Bsica Sade e no


marco do Modelo de Sistemas Locais de Sade promovero modelos alternativos de servio que
sejam sediados na comunidade e integrados em redes sociais e de ateno sade.

2. Que a reestruturao da ateno psiquitrica na Regio implica uma reviso crtica do


papel dominante e centralizador desempenhado pelo hospital mental na prestao de servios de
sade mental.

3. Que os recursos, ateno e tratamento disponibilizados devero:


a) salvaguardar a dignidade pessoal e os direitos humanos e civis;
b) basear-se em critrios que sejam racionais e tecnicamente apropriados; e
c) empenhar-se para manter os pacientes em suas comunidades.

4. A legislao nacional deve receber uma nova redao se necessrio para que:
a) sejam salvaguardados os direitos humanos e civis dos pacientes mentais; e
b) a organizao dos servios de sade mental comunitrios garanta a proteo
desses direitos.

5. Que a formao em sade mental e psiquiatria dever adotar um modelo de servios


baseado no centro comunitrio de sade e incentivar a admisso psiquitrica em hospitais gerais,
em conformidade com os princpios que embasam o movimento de reestruturao.

6. Que as organizaes, associaes e outros participantes desta Conferncia pela presente


se comprometem a defender e desenvolver programas ao nvel de pas que promovero a desejada
reestruturao, e ao mesmo se dedicam a monitorar e defender os direitos humanos de pacientes
mentais em conformidade com a legislao nacional e acordos internacionais.

Para tal fim, convocam os Ministrios de Sade e Justia, os Parlamentos, a Previdncia


Social e outras instituies fornecedoras de ateno, organizaes profissionais, associaes de
consumidores, universidades e outros estabelecimentos de formao e a mdia para apoiarem a
reestruturao da ateno psiquitrica, assim garantindo este prspero desenvolvimento para o
benefcio da populao da Regio.

Extrado do texto da Declarao de Caracas adotado em 14 de novembro de 1990 pela


Conferncia Regional sobre a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina,
convocada em Caracas, Venezuela, pela Organizao Panamericana de Sade/Escritrio
Regional da OMS para as Amricas. International Digest of Health Legislation, 1991, 42(2):336
338.

208
Anexo 5. Trecho da Declarao de Madri da Associao
Psiquitrica Mundial
Declarao de Madri sobre Normas ticas para a Prtica Psiquitrica

Aprovada pela Assemblia Geral em 25 de agosto de 1996 e emendada pela Assemblia


Geral em Yokohama, Japo, em agosto de 2002

Em 1977, a Associao Psiquitrica Mundial (APM) aprovou a Declarao do Hava,


estabelecendo diretrizes ticas para a prtica da psiquiatria. A Declarao foi atualizada
em Viena em 1983. Para refletir o impacto de atitudes sociais mutveis e novos avanos
mdicos na profisso psiquitrica, a Associao Psiquitrica Mundial mais uma vez
examinou e retificou algumas dessas normas ticas.

A medicina tanto uma arte de cura como uma cincia. A dinmica dessa combinao
est melhor refletida na psiquiatria, o ramo da medicina especializado na ateno e
proteo dos que esto doentes e enfermos devido a um transtorno ou debilidade mental.
Embora possa haver diferenas culturais, sociais e nacionais, a necessidade de conduta
tica e reviso constante das normas ticas universal.

Como praticantes da medicina, os psiquiatras devem estar conscientes das implicaes


ticas de ser mdico e das exigncias ticas especficas da especialidade da psiquiatria.
Como membros da sociedade, os psiquiatras devem advogar o tratamento imparcial e
igualitrio dos mentalmente enfermos, a justia social e a eqidade para todos.

O comportamento tico se baseia no senso individual do psiquiatra da responsabilidade


para com o paciente e no seu discernimento ao determinar qual a conduta correta e
apropriada. Normas e influncias externas como os cdigos de conduta profissionais, o
estudo da tica ou o imprio da lei por si mesmos no garantiro a prtica tica da
medicina.

Os psiquiatras devero sempre ter em mente os limites do relacionamento psiquiatra-


paciente e ser primordialmente norteados pelo respeito aos pacientes e preocupao por
seu bem-estar e integridade.

Foi com esse esprito que a Associao Psiquitrica Mundial aprovou na Assemblia
Geral de 25 de agosto de 1996 as seguintes normas ticas que devero governar a
conduta de psiquiatras no mundo inteiro.

1. A psiquiatria uma disciplina mdica voltada ao fornecimento do melhor tratamento


para os transtornos mentais; reabilitao de pessoas que sofrem de doena mental e
promoo da sade mental. Os psiquiatras atendem os pacientes ao fornecer a melhor
terapia disponvel condizente com o conhecimento cientfico e os princpios ticos
aceitos. Os psiquiatras devem conceber intervenes teraputicas que sejam as menos

209
restritivas liberdade do paciente e buscar aconselhamento em reas de seu trabalho
sobre as quais no possuem conhecimento e experincia direta. Ao fazer isso, os
psiquiatras devem estar conscientes e preocupados com a alocao eqitativa dos
recursos de sade.

2. dever dos psiquiatras manter-se ao corrente dos avanos cientficos da especialidade


e transmitir conhecimento atualizado aos demais. Os psiquiatras com formao em
pesquisa devem procurar a ampliao das fronteiras cientficas da psiquiatria.

3. O paciente deve ser aceito como um parceiro de direito no processo teraputico. A


relao terapeuta-paciente deve basear-se na confiana e respeito mtuos para permitir
que o paciente tome decises livres e informadas. dever dos psiquiatras fornecer ao
paciente informaes relevantes de modo a capacit-lo a tomar uma deciso racional de
acordo com seus valores e preferncias pessoais.

4. Quando o paciente estiver incapacitado e/ou incapaz de exercer o juzo correto devido
a um transtorno mental, os psiquiatras devem consultar a famlia do paciente e, se
apropriado, procurar ajuda legal, para salvaguardar a dignidade humana e o direito legal
do paciente. Nenhum tratamento dever ser fornecido contra a vontade do paciente,
exceto se a no realizao do tratamento colocar em risco a vida do paciente e/ou
daqueles que o rodeiam. O tratamento deve sempre se dar no melhor interesse do
paciente.

5. Quando os psiquiatras so solicitados a avaliar uma pessoa, seu dever inicialmente


informar e aconselhar a pessoa avaliada sobre o propsito da interveno, o uso dos
resultados e as possveis repercusses da avaliao. Isto particularmente importante
quando os psiquiatras esto envolvidos em situao com terceiros.

6. As informaes obtidas na relao teraputica devem ser mantidas em sigilo e


utilizadas, nica e exclusivamente, com o propsito de melhorar a sade mental do
paciente. Os psiquiatras so proibidos de fazer uso de tais informaes para fins pessoais
ou benefcios financeiros ou acadmicos. A violao da confidencialidade apenas pode
ser pertinente quando graves danos fsicos ou mentais ao paciente ou a terceiros puderem
se seguir em decorrncia da preservao da confidencialidade; nessas circunstncias,
sempre que possvel o psiquiatra dever primeiro aconselhar o paciente sobre a medida a
ser tomada.

7. Pesquisas que no so conduzidas em conformidade com os cnones da cincia so


anti-ticas. As atividades de pesquisa devem ser aprovadas por uma comisso de tica
devidamente constituda. Os psiquiatras devem seguir regras nacionais e internacionais
para a conduta em pesquisa. Apenas indivduos devidamente treinados para pesquisa
devem empreend-la ou dirigi-la. Considerando que os pacientes psiquitricos so
pessoas particularmente vulnerveis, cautela adicional deve ser tomada para salvaguardar
sua autonomia, bem como sua integridade fsica e mental. Normas ticas tambm devem
ser aplicadas seleo de grupos da populao, em todos os tipos de pesquisa, inclusive

210
estudos epidemiolgicos e sociolgicos e em pesquisa em colaborao que envolva
outras disciplinas ou diversos centros de investigao.

DIRETRIZES RELATIVAS A SITUAES ESPECFICAS

O Comit de tica da Associao Psiquitrica Mundial reconhece a necessidade de


desenvolver uma srie de diretrizes especficas para diversas situaes especficas. As
primeiras cinco foram aprovadas pela Assemblia Geral em Madri, Espanha, em 25 de
agosto de 1996 e as ltimas trs pela Assemblia Geral em Hamburgo, Alemanha, em 8
de agosto de 1999.

1. Eutansia: O primeiro e principal dever de um mdico a promoo da sade, a


reduo do sofrimento e a proteo da vida. O psiquiatra, entre cujos pacientes se
encontram alguns gravemente incapacitados e incompetentes para chegar a uma deciso
informada, deve ser particularmente cauteloso com aes que poderiam levar morte
daqueles que no podem se proteger devido a sua deficincia. O psiquiatra precisa estar
atento ao fato de que as opinies de um paciente podem ser distorcidas por doenas
mentais como a depresso. Em tais situaes, o papel do psiquiatra tratar a doena.

2. Tortura: O psiquiatra no deve participar em nenhum processo de tortura mental ou


fsica, mesmo quando autoridades tentarem forar seu envolvimento em tais atos.

3. Pena de Morte: Sob nenhuma circunstncia o psiquiatra deve participar em execues


legalmente autorizadas nem em avaliaes de competncia para ser executado.

4. Escolha do Sexo: Sob nenhuma circunstncia o psiquiatra deve participar em decises


de interrupo da gravidez com o propsito de escolha do sexo.

5. Transplante de rgos: O papel do psiquiatra esclarecer as questes em torno das


doaes de rgos e aconselhar sobre os fatores religiosos, culturais, sociais e familiares
para garantir que decises informadas e corretas possam ser tomadas por todos os
envolvidos. O psiquiatra no deve atuar como procurador dos pacientes na tomada de
decises nem utilizar habilidades psicoteraputicas para influenciar a deciso de um
paciente nessas questes. Os psiquiatras devem buscar proteger seus pacientes e ajud-los
a praticar a autodeterminao no maior grau possvel em situaes de transplante de
rgos.

6. Relao dos Psiquiatras com a Mdia: A mdia desempenha um papel chave na


conformao das percepes e atitudes da comunidade.

Em todos os contatos com a mdia os psiquiatras devem garantir que as pessoas com
doenas mentais sejam apresentadas de modo a preservar sua dignidade e privacidade e
reduzir o estigma e a discriminao contra elas. Um papel importante dos psiquiatras
advogar em favor das pessoas que sofrem de transtornos mentais. Uma vez que a
percepo do pblico quanto aos psiquiatras e psiquiatria repercute sobre os pacientes,
os psiquiatras devem assegurar que, em seus contatos com a mdia, representem com

211
dignidade a profisso de psiquiatra. Os psiquiatras no devem fazer pronunciamentos
mdia sobre a suposta psicopatologia de quem quer que seja. Ao apresentar para a mdia
resultados de pesquisa, os psiquiatras devem garantir a integridade cientfica das
informaes dadas e estar atento ao impacto potencial de suas declaraes sobre a
percepo pblica da doena mental e sobre o bem-estar de pessoas com transtornos
mentais.

7. Os Psiquiatras e a Discriminao no Terreno tnico ou Cultural


Discriminao feita por psiquiatras com base em etnia ou cultura, seja diretamente ou
ajudando outros, anti-tica. Os psiquiatras no devem nunca se envolver ou endossar,
direta ou indiretamente, nenhuma atividade relacionada a purificao tnica.

8. Os Psiquiatras e a Pesquisa e Aconselhamento Gentico


Aumenta rapidamente o nmero de pesquisas sobre a base gentica dos transtornos
mentais e mais pessoas afetadas por doenas mentais esto participando das mesmas. Os
psiquiatras envolvidos em pesquisa ou aconselhamento gentico devem estar atentos para
o fato de que a implicao das informaes genticas no se limita ao indivduo do qual
elas so obtidas, e que sua revelao pode ter efeitos negativos e perturbadores sobre as
famlias e comunidades dos indivduos envolvidos. Por isso, os psiquiatras devem
garantir que:

- pessoas e familiares que participarem em pesquisas genticas o faam com um


consentimento plenamente informado;
- toda informao gentica que estiver em seu poder seja adequadamente protegida contra
acesso no autorizado, deturpao ou mau uso,
- haja cautela na comunicao com pacientes e familiares para deixar claro que o
conhecimento gentico atual incompleto e pode ser alterado por futuras descobertas.

Os psiquiatras apenas devem encaminhar pessoas para estabelecimento que realiza testes
genticos de diagnstico se esse estabelecimento tiver:

- demonstrado procedimentos satisfatrios de garantia de qualidade para tais testes;


- recursos adequados e facilmente acessveis para aconselhamento gentico. O
aconselhamento gentico quanto ao planejamento familiar ou ao aborto deve ser
respeitoso com o sistema de valores dos pacientes e, ao mesmo tempo, apresentar
informaes mdicas e psiquitricas suficientes para ajudar os pacientes a tomarem as
decises que considerem as melhores para si mesmos.

212
Anexo 6. Exemplo: Direitos do Paciente, conforme especificados
em Connecticut, EUA.
Seus Direitos como Cliente ou Paciente do Departamento de Servios de Sade
Mental e Dependncia de Drogas de Connecticut (EUA)

Voc tem o direito de ser tratado de uma maneira humana e digna em todos os momentos e
com total respeito a sua/seu(s):
Dignidade Pessoal Direito Privacidade Direito Propriedade Pessoal Direitos Civis
Voc tem o direito liberdade em relao ao abuso ou dano fsico ou mental;
Voc tem o direito a um plano de tratamento por escrito desenvolvido com a sua participao e adequado a suas
necessidades, objetivos e aspiraes pessoais;
Voc deve ser informado de seus direitos pela instituio, agncia ou programa.
Alm disso, uma lista de seus direitos deve ser afixada em cada pavilho de hospital.

Outros direitos seus incluem:


Tratamento humano e digno: Voc tem o direito de receber tratamento humano e digno em todos os momentos e com total
respeito a sua dignidade e privacidade pessoal. Um plano de tratamento especializado deve ser desenvolvido em conformidade
com as suas necessidades. Todo plano de tratamento deve incluir, sem a isso se limitar, notificao razovel de alta, sua
participao ativa no e planejamento para o adequado tratamento de convalescena. (Ver CGS 17a-542)

Dignidade Pessoal: Enquanto estiver em um estabelecimento de internao, voc tem o direito de vestir suas prprias roupas,
manter seus prprios objetos pessoais (levando em conta limitaes razoveis de espao) e ter acesso a e gastar seu prprio
dinheiro com compras pessoais.* Exceto para pacientes na Diviso Forense Whiting, voc tem o direito de estar presente
durante qualquer revista em seus pertences pessoais. Qualquer exceo a esses direitos deve ser explicada por escrito e fazer
parte de seu registro clnico. (Ver CGS 17a-548)

Privacidade e Confidencialidade: Voc tem o direito privacidade e confidencialidade. Registros que identifiquem sua
pessoa, mtodo de tratamento ou seu diagnstico no podem ser entregues a nenhuma outra pessoa ou agncia sem o seu
consentimento por escrito. Todos os registros mantidos pelos tribunais [na medida em que se relacionam com o tratamento de
um paciente] devem ser lacrados e apenas disponibilizados para o ru ou seu advogado.* Nenhuma pessoa, hospital,
estabelecimento de tratamento nem o DMHAS podero revelar ou permitir a divulgao da identidade, diagnstico,
prognstico ou tratamento de nenhum cliente de servio que constitua uma violao de estatutos estaduais ou federais
concernentes confidencialidade.* (Ver CGS 17a-500, 17a-688, 52-146f e 42 CFR parte 2)

Certificado de Emergncia do Mdico e Internao: Voc, seu defensor ou advogado, podem saber mais sobre a aplicao
dos procedimentos de Ordem de Tratamento [Commitment] examinando os devidos estatutos. Todas as pessoas admitidas
mediante um Certificado de Emergncia do Mdico tm o direito, mediante pedido, a uma audincia de Causa Provvel no
prazo de 3 dias teis a partir da admisso. Todos os pacientes voluntariamente admitidos devero ser informados, na admisso,
sobre sua permisso para sair aps uma notificao prvia de trs dias. Nenhum paciente voluntariamente confinado ter
negado seu pedido de licena com uma notificao prvia de trs dias a menos que uma solicitao para internao tenha sido
recebida em um tribunal de jurisdio competente. Estatutos diferentes se aplicam dependendo de voc estar em tratamento de
dependncia de drogas ou para um transtorno psiquitrico. (Ver CGS 17a-495 et seq.; 17a-502; 17a-506; 17a-682 to 17a-685,
54-56d)

Direitos de Receber Visitas e Comunicao: Voc poder receber visitas durante horrios de visitas programados. Voc
tem o direito de receber visita e pode ter conversas particulares com clrigos, advogados ou assistentes legais de sua escolha a
qualquer momento razovel. razovel que os estabelecimentos mantenham regras para controle de visitantes.
Correspondncia ou outras comunicaes para ou de um cliente de servio em qualquer estabelecimento de tratamento no
podero ser interceptadas, lidas ou censuradas.* Quaisquer excees a direitos relativos a comunicaes devem ser explicadas
por escrito, assinadas pelo chefe (ou encarregado) do estabelecimento e incorporadas ao seu registro clnico. (Ver CGS 17a-
546, 17a-547)

Acesso a Seu Registro Mdico: Voc ou seu advogado tero o direito, mediante requisio por escrito, a inspecionar seus
registros hospitalares. A menos que sua requisio seja feita no contexto de litgio, o estabelecimento pode se recusar a revelar
qualquer parte do registro que o estabelecimento de sade mental tiver decidido que poder gerar um risco substancial de que
voc infligiria um dano perigo de vida a si ou aos outros, experimentaria uma grave deteriorao no estado mental,* ou
constituiria uma invaso da privacidade de uma outra pessoa. (Ver CGS 17a-548, 52-146f)

213
Restrio e Isolamento: Se as condies forem tais que voc seja restringido ou colocado em isolamento, voc deve ser
tratado de uma maneira humana e digna. O uso de isolamento involuntrio ou restries mecnicas permitido somente
quando h um perigo iminente para si mesmo ou os demais. A documentao dos motivos para essas intervenes deve ser
colocada em seus registros clnicos no prazo de 24 horas. Medicaes no podem ser usadas como substituto para um
tratamento mais apropriado. (Ver CGS 17a-544)

Reparaes a Pessoas Agravadas: Se voc foi agravado por uma violao das sees 17a-540 a 17a-549 voc pode fazer
uma petio ao Tribunal Superior em cuja jurisdio voc reside para obter a devida reparao. (Ver CGS 17a-550)

Divulgao de Seus Direitos: Uma cpia de seus direitos deve ser visivelmente exposta em cada pavilho onde forem
fornecidos servios de sade mental. (Ver CGS 17a-548)

Medicao, Tratamento, Consentimento Informado e Procedimentos Cirrgicos:


Voc, seu defensor ou advogado, podem descobrir mais sobre quais procedimentos se aplicam examinando os estatutos
apropriados (ver CGS 17a-543a-j). Se voc foi hospitalizado nos termos de qualquer uma das sees de 17a-540 a 550, dever
passar por um exame fsico no prazo de 5 dias de sua admisso e pelo menos uma vez por ano da em diante. Os relatrios de
tais exames devem ser incorporados ao seu registro clnico. (Ver CGS 17a-545). Nenhum procedimento mdico ou cirrgico,
psicocirurgia ou terapia de choque ser administrada a nenhum paciente sem o consentimento informado por escrito do
paciente, exceto conforme disposto por estatuto.* Um estabelecimento pode definir um procedimento para governar os
tratamentos involuntrios com medicao, mas qualquer dessas decises deve ser tomada por algum no empregado pelo
estabelecimento de tratamento e no at que o defensor do paciente tenha tido oportunidade razovel para discutir isso com o
estabelecimento.* Se o estabelecimento tiver determinado a administrao de medicao involuntria em conformidade com o
estatuto, o paciente pode fazer uma petio ao Tribunal de Sucesses para realizar uma audincia para decidir se deve permitir
ou no essa interveno. No obstante as disposies dessa seo (17a-540 to 550), se a obteno de consentimento gerar um
atraso danoso em termos mdicos, o tratamento de emergncia poder ser administrado sem consentimento. (Ver CGS 17a-
543a-f)

Recusa de Emprego, Habitao, Etc: No lhe pode ser negado emprego, habitao, cargo no servio pblico, nenhuma
licena ou permisso nem nenhum outro direito civil ou legal, com base exclusivamente em uma histria presente ou passada
de transtorno mental, a menos que de outro modo estipulado.* (Ver CGS 17a-549)

Moo de agravos: Pacientes de estabelecimentos ou programas do DMHAS tm o direito de mover uma ao de agravo se
algum funcionrio ou estabelecimento: 1) tiver violado um direito garantido por estatuto, regulamento ou poltica; 2) o tiver
tratado de uma maneira arbitrria ou despropositada; 3) negar-lhe servios autorizados por um plano de tratamento devido a
negligncia, discriminao ... ou outros motivos imprprios; 4) tiver se envolvido em coero para limitar indevidamente suas
opes de tratamento; 5) tiver despropositadamente falhado em intervir quando seus direitos foram ameaados em um
contexto controlado pelo estabelecimento ou pelo DMHAS; ou 6) tiver fracassado em trat-lo de uma maneira humana ou
digna. (Ver CGS 17a-451-t[1-6])

Outros Direitos podem ser garantidos por estatuto estadual ou federal, regulamentao ou polticas no identificados nesta
lista. aconselhvel que voc procure advogado para se informar ou entender melhor essas leis e polticas.

Muitos dos direitos dos usurios de servios em estabelecimentos em Connecticut so especificados nas sees
17a-540 a 17a-550 dos Estatutos Gerais de Connecticut. Pode haver tambm outros direitos garantidos por
outros estatutos estaduais e federais, bem como por jurisprudncia, mas os nicos identificados em 17a-540 a
17a-550 so especificamente protegidos e devem ser obedecidos por estabelecimentos de tratamento por
internao ou ambulatorial em Connecticut. Esses estatutos se aplicam tanto a usurios voluntrios como
involuntrios dos servios, a menos que de outro modo disposto.

Em geral, tanto os estabelecimentos pblicos como os particulares so proibidos de privar voc de qualquer de
seus direitos pessoais, direitos propriedade ou direitos civis. Inclui-se a o direito de votar, de possuir ou
transferir propriedade e contrato, exceto em conformidade com o devido processo legal e a menos que voc
tenha sido declarado incapaz nos termos das sees 45a-644 a 45a-662. Toda constatao de incapacidade deve
estipular especificamente quais direitos civis ou pessoais voc incapaz de exercer.

Para mais informaes sobre seus direitos como usurio de servios de abuso de
substncias ou de sade mental em Connecticut, ligue para 1-800-446-7348.
*Pode haver excees e limitaes a alguns direitos. Seus direitos so detalhados nos Estatutos Gerais de Connecticut, sees 17a-450 et seq.; 17a-540 et
seq.; 17a-680 et seq.; 52-146d-j; 54-56d; no regulamento federal 42 CFR parte 2, Lei de Reabilitao, Lei dos Americanos com Deficincias; Lei de
Autodeterminao dos Pacientes, na Seo 1983 e em outras partes da lei estadual e federal.

(http://www.dmhas.state.ct.us/documents/ptrights.pdf)

214
Anexo 7. Exemplo: Direitos de Usurios de Servios de
Sade Mental, Departamento de Servios de Comportamento e
Desenvolvimento do Estado do Maine, EUA
Trecho do Sumrio e do Resumo dos Direitos dos Usurios

Sumrio

Notificao de No Discriminao
Declarao de Base
Introduo
A. REGRAS DE APLICAO GERAL
I. Declarao de Inteno
II. Definies
III. Direitos Bsicos
IV. Tratamento Menos Restritivo Apropriado
V. Notificao de Direitos
VI. Assistncia na Proteo de Direitos
VII. Direito ao Devido Processo com Relao a Agravos
VIII. Reclamaes
IX. Confidencialidade e Acesso a Registros
X. Remunerao Justa por Trabalho
XI. Proteo Durante Experimentao e Pesquisa

B. DIREITOS EM CONTEXTOS DE INTERNAO E AMBULATRIO


I. Declarao de Inteno
II. Ambiente de Privacidade e Tratamento Humanitrio
III. Plano Individualizado de Tratamento e Alta
IV. Plano Individualizado de Tratamento ou Servio em Contextos Residenciais
V. Consentimento Informado para o Tratamento
VI. Direitos Bsicos
VII. Liberdade quanto a Isolamento e Restrio Desnecessrios em Contextos
Residenciais

C. DIREITOS EM CONTEXTOS AMBULATORIAIS


I. Declarao de Inteno
II. Processo de Planejamento de Apoio Individualizado
III. Plano Individualizado de Tratamento ou Servios
IV. Consentimento Informado para o Tratamento

Resumo em ingls, francs, russo, servo-croata, somali, espanhol, vietnamita

215
Resumo em Ingls dos Direitos dos Usurios
DEPARTAMENTO DE SERVIOS DE COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO
DIREITOS DOS USURIOS DE SERVIOS DE SADE MENTAL
Este um resumo de seus direitos como usurio de servios nos termos dos Direitos de Usurios de
Servios de Sade Mental. Voc tem o direito de obter uma cpia integral dos Direitos junto a esta agncia
ou junto ao Departamento de Servios de Comportamento e Desenvolvimento [Department of Behavioral
and Developmental Services, 40 State House Station, Augusta, Maine 04333, Tel: 287-4200 (V), 287-2000
(TTY)]. Se voc surdo ou no entende ingls, um intrprete qualificado lhe ser fornecido sem nenhum
nus para que voc possa entender seus direitos e seu tratamento.

1. Direitos bsicos. Voc tem os mesmos direitos civis, humanos e legais possudos por todos os residentes
no estado do Maine. Voc tem o direito de ser tratado com cortesia e total respeito por sua individualidade e
dignidade.

2. Confidencialidade e Acesso aos Registros. Ningum mais pode ver seu pronturio a menos que voc o
autorize especificamente, exceto em casos descritos no livro completo de direitos. Voc pode acrescentar
comentrios escritos ao seu pronturio para esclarecer informaes que julgar imprecisas ou incompletas.
Voc tem o direito de examinar seu pronturio a qualquer momento razovel.

3. Plano Individualizado de Tratamento ou Servio. Voc tem o direito a um plano individualizado,


desenvolvido por voc e seu terapeuta com base em suas necessidades e objetivos. O plano deve ser
formulado por escrito e voc tem direito a uma cpia do mesmo. O plano precisa detalhar especificamente
o que cada um far, os prazos nos quais as tarefas e objetivos sero cumpridos e como se avaliar o
sucesso do mesmo. O plano deve se basear em suas necessidades concretas e, se no houver o servio
necessrio disponvel, detalhar como sua necessidade ser atendida.

4. Consentimento Informado. Nenhum servio ou tratamento pode ser fornecido contra a sua vontade, a
menos que voc tenha um tutor que tenha consentido, que haja uma emergncia ou que tenha ocorrido
uma audincia judicial especial acerca de seu tratamento. Voc tem o direito de ser informado (ou, se
estiver sob tutela, o tutor tem o direito de ser informado) dos possveis riscos e benefcios previstos de
todos os servios e tratamento, incluindo medicaes, de uma maneira que voc possa entender. Se tiver
quaisquer dvidas, pode perguntar a seu terapeuta ou a algum mais de sua escolha antes de tomar
decises sobre tratamento ou servios.

5. Assistncia na Proteo de Direitos. Voc tem o direito de designar um representante de sua escolha
para ajud-lo a compreender seus direitos, proteger seus direitos ou ajudar voc a elaborar um plano de
tratamento ou servios. Se voc desejar um representante, deve designar essa pessoa por escrito. Voc
pode ter acesso ao representante a qualquer momento que desejar e pode mudar ou cancelar a
designao a qualquer momento.

6. Liberdade quanto a Isolamento e Restrio. Voc no pode ser isolado ou restringido em um contexto
ambulatorial.

7. Direito de Mover Ao por Agravo. Voc tem o direito de mover uma queixa para contestar qualquer
violao possvel de seus direitos ou quaisquer prticas questionveis. Voc tem o direito de ter sua queixa
respondida por escrito, com explicaes para as decises. Voc pode apelar contra qualquer deciso
Diviso de Sade Mental. Voc no pode ser punido de maneira alguma por mover uma ao de agravo.
Para ajuda no caso de agravos, voc pode contatar o Escritrio de Defesa de Direitos [Office of Advocacy,
60 State House Station, Augusta, Maine 04333, Tel: 287-4228 (V), 287-1798 (TTY)] ou o Centro de Direitos
de Deficientes [Disability Rights Center, P.O. Box 2007, Augusta, Maine 04338-2007, Tel: 1-800-452-1948
(V/TTY)].

Eu recebi uma cpia do resumo dos Direitos dos Usurios dos Servios de Sade Mental

______________________________________________________________________________
Data Assinatura do Cliente Data Assinatura da Testemunha
(Para visualizar toda a notificao de direitos dos usurios de servios de sade mental do Estado do
Maine, por favor visite o website http://www.state.me.us/bds/Licensing/RightsRecipients/Index.html)

216
Anexo 8. Exemplo: Formulrios para admisso e tratamento
involuntrios (abordagem mista), Victoria, Austrlia

PROGRAMA 1
Regulamento 5(1)

FORMULRIO DE PEDIDO DE ADMISSO INVOLUNTRIA

Lei de Sade Mental 1986


(Seo 9)
Regulamentos de Sade Mental 1998

PARTE A

PEDIDO PARA ADMISSO DE UMA PESSOA COMO PACIENTE


INVOLUNTRIO A UM SERVIO AUTORIZADO DE SADE MENTAL

AO CLNICO GERAL CREDENCIADO DA ADMISSO

Admita, por favor,


......................................................................................................................

NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) da pessoa a ser admitida

de...................................................................................................................

(ENDEREO DA PESSOA A SER ADMITIDA)

como paciente involuntrio a um servio autorizado de sade mental.

PARTE B

DADOS DA PESSOA RESPONSVEL PELO PEDIDO

......................................................................................................................

NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) da pessoa responsvel pelo pedido

de...................................................................................................................

endereo da pessoa responsvel pelo pedido

assinatura.......................................................................data..............................

217
PARTE C

LEVANDO A PESSOA PARA O SERVIO AUTORIZADO DE SADE MENTAL


(A SER PREENCHIDO EM CASO DE NECESSIDADE) *

Por este meio, autorizo


......................................................................................................................

NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) de um **membro da fora policial,


funcionrio de ambulncia ou pessoa autorizada pelo responsvel pelo pedido

empregado por.................................................cargo................................

para levar a pessoa acima nomeada para um servio autorizado de sade mental.
...................................................................................................

NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) do responsvel pelo pedido

assinatura.......................................................................data............

* Esta autorizao para levar uma pessoa para um servio autorizado de sade mental
apenas deve ser utilizada quando foi preenchido um Pedido e Recomendao. No caso de
uma Autorizao para Transporte sem Recomendao, deve ser utilizado o programa 4.
**Circule conforme necessrio
_______________

218
PROGRAMA 2
Regulamento 5(2)

FORMULRIO DE RECOMENDAO DE ADMISSO INVOLUNTRIA

Lei de Sade Mental 1986


(Seo 9)
Regulamentos de Sade Mental 1998

RECOMENDAO PARA ADMISSO DE UMA PESSOA COMO PACIENTE


INVOLUNTRIO A UM SERVIO AUTORIZADO DE SADE MENTAL

AO CLNICO GERAL CREDENCIADO DA ADMISSO

Admita, por favor,


......................................................................................................................
NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) da pessoa a ser admitida

de...................................................................................................................
endereo da pessoa a ser admitida

Sou um clnico geral credenciado e declaro o que segue --


Examinei pessoalmente a pessoa acima mencionada no dia (data)........................
s............. horas.

minha opinio que:

(a) a pessoa parece estar mentalmente enferma (uma pessoa est mentalmente enferma se
tiver uma doena mental, sendo esta uma condio de sade que se caracteriza por uma
sensvel perturbao do raciocnio, humor, percepo ou memria); e

(b) a doena mental da pessoa requer tratamento imediato e esse tratamento pode ser
obtido por admisso a e deteno em um servio autorizado de sade mental; e

(c) devido doena mental da pessoa, ela deve ser admitida e detida para tratamento
como paciente involuntrio para sua sade ou segurana (seja para evitar uma
deteriorao no estado fsico ou mental da pessoa ou para outra finalidade) ou para a
proteo de membros do pblico; e

(d) a pessoa se recusou ou incapaz de consentir com o necessrio tratamento para a


doena mental; e

(e) a pessoa no pode receber tratamento adequado para a doena mental de maneira
menos restritiva da liberdade de deciso e ao dessa pessoa.

219
No considero a pessoa mentalmente doente por razo somente de um ou mais dos
critrios de excluso listados na seo 8(2) da Lei de Sade Mental de 1986.

Baseio minha opinio nos seguintes fatos --

FATOS PESSOALMENTE OBSERVADOS POR MIM NO EXAME


................................................................................................................................................
............................................................................................

FATOS QUE ME FORAM COMUNICADOS POR OUTRA


PESSOA.................................................................................................................................
...........................................................................................................

A SER PREENCHIDO CASO NENHUM FATO TENHA SIDO PESSOALMENTE


OBSERVADO
Como nenhum fato foi pessoalmente observado por mim, os seguintes fatos me foram
diretamente comunicados *em pessoa/por escrito/por telefonema/por comunicao
eletrnica por

Dr..................................................................................................................
NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) de outro clnico geral
credenciado
de...................................................................................................................
endereo do mdico
nmero de telefone dos mdicos........................................................................que
examinaram a pessoa acima citada no dia (data)............................
(no podendo este perodo ser maior do que 28 dias antes da data de hoje)

FATOS COMUNICADOS POR OUTRO CLNICO GERAL CREDENCIADO QUE


REALIZOU O EXAME:
................................................................................................................................................
............................................................................................

Considero que a pessoa acima citada deve ser admitida a um servio autorizado de sade
mental.
......................................................................................................................

NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) do clnico geral credenciado


responsvel pela recomendao
assinatura...........................................................................................................
ASSINATURA do clnico geral credenciado responsvel
pela recomendao

Qualificaes:...............................................................................................
Endereo.........................................................................................................

220
Nmero do telefone.............................................data..........................................
*
circule conforme necessrio

(Ver:
http://www.dms.dpc.vic.gov.au/Domino/Web_Notes/LDMS/PubLawToday.nsf?OpenDat
abase)

Os trechos da legislao do Parlamento do Estado de Victoria, Austrlia, so


reproduzidos com permisso da Coroa em nome do Estado de Victoria, Austrlia. O
Estado de Victoria no assume nenhuma responsabilidade pela exatido e integridade
de nenhuma legislao nesta publicao.

221
Lei de Sade Mental de 1986 Hospital Local
Sees 29 Nmero do Paciente:

Sobrenome:__________________________________________
______
Sade Mental Estadual Prenomes:
Nmero do Paciente _________________________________________________
Data de
Nascimento:________________________Sexo:_____________
Pseudnimo:_______________________________________
________
APELAO AO CONSELHO DE REVISO DE SADE MENTAL
Observaes para preencher este AO DIRETOR EXECUTIVO DO CONSELHO DE REVISO DE SADE MENTAL
formulrio

Apelaes _________________________________________________________________________________
PRENOME/S SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) do paciente
O paciente pode apelar para o
Conselho a qualquer momento. _________________________________________________________________________________
endereo do paciente, se morador na comunidade
Um visitante da comunidade ou outra
pessoa que satisfaa a condio do Sou paciente de:____________________________________________________________________
Conselho de uma preocupao servio de sade mental credenciado
genuna pelo paciente pode fazer uma
apelao em nome de um paciente Desejo apelar contra:
involuntrio ou de segurana. (assinale com x )

Informaes adicionais ser um paciente involuntrio.

Para saber mais sobre o Conselho: Minha ordem de tratamento comunitrio. Quero ser dispensado da ordem.

Pea a seu gerente de caso ou outro as condies de minha ordem de tratamento comunitrio. Quero alterao das condies.
membro da equipe de tratamento o
folheto relativo a direitos dos Minha transferncia para: _________________________________________________________
pacientes outro servio de sade mental credenciado
Ligue para o Conselho no telefone
abaixo indicado. minha ordem comunitria restringida. Quero ser dispensado da ordem (apenas pacientes com ordem
Visite o site do Conselho em hospitalar).
www.mhrb.vic.gov.au
Ser um paciente de segurana.
Declarao de privacidade
a recusa do Psiquiatra Chefe em me conceder licena especial (apenas pacientes de segurana).
As informaes coletadas neste
formulrio sero utilizadas pelo Desejo apelar porque: _______________________________________________________________
Conselho de Reviso de Sade Mental _________________________________________________________________________________
para programar sua apelao. O _________________________________________________________________________________
conselho notificar voc e o servio _________________________________________________________________________________
de sade mental credenciado que foi _________________________________________________________________________________
marcada uma audincia. Ele solicitar _________________________________________________________________________
ao servio informaes sobre voc e
seu tratamento. O Conselho utilizar Assinatura:__________________________________ Data:______/_____/______

222
essas informaes para ajudar na A SER PREENCHIDO SE A PESSOA FAZ A APELAO EM NOME DE UM PACIENTE
deciso sobre sua apelao. A troca de
informaes entre o Conselho e o seu
servio de tratamento de sade mental
autorizado nos termos da Lei de
Sade Mental de 1986.

O Conselho guardar suas


informaes em segurana e no as
revelar a menos que seja legalmente
obrigado a faz-lo. Voc pode acessar
informaes mantidas a seu respeito
pelo Conselho contactando o Diretor
Executivo no endereo aqui Desejo apelar em nome do paciente acima nomeado.
apresentado.
_________________________________________________________________________________
PRENOME/S SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) da pessoa que faz a apelao

de: _____________________________________________________________________________

Relao com o
Assinatura: __________________ paciente: _________________ Data: ______/______/________
(ex. visitante da comunidade, cnjuge, amigo, etc.

Envie fax, carta ou e-mail de sua apelao para:


Diretor Executivo do Conselho de Reviso Telefone: 8601 5270
de Sade Mental Fax: 8601 5299
Level 30, 570 Bourke Street Ligao gratuita: 1800 242 703
Melbourne 3000 E-mail: mhrb@mhrb.vic.gov.au
Voc pode solicitar que um membro da equipe envie sua apelao ao Conselho.

223
Anexo 9. Exemplo: Diretrizes de Antemo para Pacientes de Sade
Mental da Nova Zelndia
DIRETRIZES DE ANTEMO NA ATENO E TRATAMENTO DE SADE
MENTAL

Informaes para usurios de servios de sade mental


HDI
Comissariado de Sade e Deficincias [Health and Disability Commissioner]
Te Toihau Hauora, Hautanga

Exemplo:
Uma diretriz de antemo recusando eletrochoque (ECT)
Manu foi detido em hospitais mentais em diversas ocasies nos termos da Lei de Sade Mental.
Uma vez foi submetido a uma srie de tratamentos por choque eletroconvulsivo sem seu
consentimento. Ele no se lembra de muita coisa sobre o procedimento, mas no gostou do fato
de experimentar, depois, lacunas em sua memria.

Ele leu bastante sobre ECT e acredita firmemente que no deseja correr o risco de passar por
outras lacunas de memria. Por experincia ele sabe tambm que outro tratamento, bem como o
apoio familiar, ajudar a evitar depresso incapacitante.

Faz agora trs meses desde a ltima hospitalizao de Manu e, em sua prxima consulta
ambulatorial, ele se rene com seu psiquiatra para discutir um plano para crises pessoais. Fica
acertado que Manu ir preparar uma diretriz de antemo afirmando que ele no deseja receber
ECT sob nenhuma circunstncia.

Seu plano para crises cobre questes como a percepo dos primeiros sintomas de depresso e
busca de ajuda da equipe psiquitrica, bem como aconselhamento a sua famlia sobre a melhor
forma de lhe dar apoio. A expectativa de Manu que, mesmo que ele seja levado para hospital
novamente nos termos da Lei, os desejos que expressou em sua diretriz sero considerados por
seus clnicos.

Que opes eu tenho se minha diretriz de antemo no for seguida?

Se a sua diretriz de antemo sobre sua futura ateno sade no for seguida e se voc
no ficar satisfeito com a explicao do clnico, voc poder se queixar ao Comissariado
de Sade e Deficincias.

O que acontecer se eu no tiver uma diretriz de antemo?

Se voc tiver uma crise e for considerado incompetente para consentir com o tratamento
(e no tiver sido hospitalizado nos termos da Lei de Sade Mental), o seu clnico ainda
poder decidir sobre o seu tratamento, levando em conta:
seus melhores interesses: e
sua provvel escolha caso voc fosse competente para faz-la; ou
as opinies de outras pessoas interessadas em seu bem-estar.

224
E quanto a nomear algum para tomar decises em meu nome?

Em alguns pases, sua diretriz de antemo pode incluir uma pessoa designada para tomar
decises em seu nome. Contudo, na Nova Zelndia, voc precisa indicar uma pessoa para
ser Procurador Permanente em relao a seu cuidado pessoal e bem-estar, mediante a Lei
de Proteo dos Direitos Propriedade Pessoal de 1988. Se voc quiser, poder conferir a
essa pessoa o poder para tomar decises de ateno sade em seu nome quando voc
no estiver competente para faz-lo por si mesmo. Voc deve se aconselhar com um
advogado se desejar designar algum como seu Procurador Permanente.

E quanto a decises que no se relacionem com minha assistncia mdica?

Pode haver decises no relacionadas a sua assistncia mdica que voc desejar
comunicar de antemo. Uma maneira de fazer isto mediante o planejamento de crises.
As pessoas que trabalham em seu servios de sade mental devem discutir com voc suas
preferncias no caso de voc experimentar outra crise. Seu plano de crises pode registrar
decises como quem voc gostaria que cuidasse de seus filhos, ou os nomes de membros
da famlia que voc gosstaria que fossem contactados quando voc estiver no hospital.

Voc tambm pode incorporar sua diretriz de antemo ao processo de planejamento de


crises. Se o seu clnico no envolver voc em um planejamento de crises voc pode
simplesmente deixar por escrito seus desejos e pedir que os mesmos sejam colocados em
seu dossi.

Exemplo:

Uma diretriz de antemo recusando um medicamento especfico


Quando Bill foi hospitalizado, ele recebeu uma dose elevada do medicamento X e teve uma
reao muito grave ao mesmo. Bill discutiu sua medicao com seu psiquiatra e os dois
decidiram que seria melhor evitar totalmente o medicamento X, particularmente porque uma
alternativa conveniente havia sido encontrada. Bill tem parentes em diferentes localidades da
Nova Zelndia e viaja com freqncia. Decidiu que seria uma boa idia carregar consigo uma
diretriz de antemo como salvaguarda contra receber o medicamento caso necessitasse de
admisso a um servio de sade mental diferente que no dispusesse de seus pronturios.
Tambm achou que seria til anotar os nomes tanto do medicamento X como de seu
medicamento atual, j que quando no est bem s vezes se confunde e no consegue se lembrar
dos nomes.

Um Procurador Permanente para informar a famlia e os amigos


John um jovem homossexual que atualmente tem um parceiro e um amplo crculo de amigos
que o apoiaram bastante quando teve uma crise de sade mental no ano passado. Entretanto,
quando seu pais vieram v-lo durante a crise tornaram as coisas piores. Desaprovaram o estilo
de vida de John e tentaram evitar que seus amigos o visitassem. No queriam que ele voltasse
para o seu apartamento, que ele divide com seu parceiro e um outro casal homossexual. Embora
John deseje que seus pais sejam informados caso ele seja hospitalizado, ele quer que suas
decises sobre seu tratamento sejam tomadas por seu parceiro. Por esse motivo, John, com a
ajuda de seu advogado, nomeou seu parceiro como Procurador Permanente para seu tratamento
e bem-estar pessoal.

225
Qual a melhor maneira de proteger meus desejos e interesses?

Uma diretriz de antemo ajudar a garantir que seus desejos e interesses sejam
respeitados em uma crise, mas um Procurador Permanente e um plano de crises proteger
seus desejos e interesses ainda mais.

Voc deseja mais controle sobre o que acontece em uma crise?

Se voc deseja, uma diretriz de antemo pode ser uma boa maneira de voc obter mais
controle sobre o tratamento e a ateno que voc receber em um episdio futuro.
Episdios passados o tero ajudado a compreender quais tratamentos e ateno
funcionam para voc e quais no funcionam. Voc tem o direito, nos termos do Cdigo
de Direitos dos Consumidores de Servios de Sade e Deficincia, de usar uma diretriz
de antemo para tornar conhecidos seus desejos sobre os tratamentos e ateno que voc
receber durante um espisdio futuro.

O que uma diretriz de antemo?

Em termos simples, uma diretriz de antemo a concesso ou recusa de consentimento a


tratamento no futuro. uma declarao para os outros, normalmente por escrito,
definindo suas preferncias de tratamento se voc experimentar outro episdio de
enfermidade mental que o torne incapaz de decidir ou comunicar suas preferncias no
momento.

Nos termos do Cdigo da Nova Zelndia, as diretrizes de antemo dizem respeito apenas
ao tipo de ateno e tratamento de sade que voc deseja. Em alguns pases, as diretrizes
de antemo podem incluir decises no diretamente ligadas a sua ateno sade, mas na
Nova Zelndia so necessrios processos diferentes para tornar esses desejos conhecidos.

Quem pode elaborar uma diretriz de antemo?

O Cdigo dos Direitos dos Consumidores de Servios de Sade e Deficincias concede a


toda pessoa legalmente competente para tomar uma deciso de ateno sade o direitos
de elaborar uma diretriz de antemo.

Sobre o que eu posso fazer uma diretriz de antemo?

As diretrizes de antemo devem concentrar-se no tratamento e na ateno. Por exemplo,


voc poderia declarar:
os tratamentos que voc deseja ou no que sejam dados quando voc estiver em uma
crise, inclusive medicamentos ou eletrochoque
os locais em que voc preferir receber os servios quando estiver numa crise, tais como
hospital, residncia ou uma casa de ateno a crises.

226
Exemplo:

Uma diretriz de antemo solicitando um medicamento especfico


Sally sabe que quando comea a sentir-se de uma determinada maneira, muito importante
comear um tratamento com uma dose baixa do medicamento X. Durante seus primeiros
episdios de enfermidade mental, ela sentiu muito malestar e foi hospitalizada. Recentemente, ela
se mudou para uma nova cidade e no tem certeza se seu novo mdico realmente respeita o
conhecimento que ela prpria tem de sua condio.
Ela decidiu preparar uma diretriz de antemo, declarando que caso ela tenha outro episdio
deseja que lhe seja receitado o medicamento X por seu clnico geral, em lugar de esperar pelo
encaminhamento psiquitrico. Embora o pedido de Sally ser respitado por seus clnicos, o
medicamento somente ser fornecido se for clinicamente adequado no momento.

Como procedo para fazer uma diretriz de antemo?

No difcil fazer uma diretriz de antemo. Voc no precisa de advogado. De fato, voc
tem o direito de fazer uma diretriz de antemo sem envolver ningum mais em sua
preparao. Entretanto, os seguintes passos ajudaro a garantir que sua diretriz de
antemo seja respeitada e que as decises nela contidas sero acatadas e adotadas.
Se possvel, faa sua diretriz de antemo por escrito, em lugar de verbalmente. Declare
suas preferncias da maneira mais clara que puder, depois coloque nela sua assinatura e a
data.
Se voc preparar sua diretriz de antemo com a ajuda de seu clnico ou outro
trabalhador de sade, este poder verificar que voc competente e est suficientemente
informado sobre suas preferncias declaradas e poder ajudar voc a esclarecer o tipo de
situao que voc pretende que seja coberta por sua diretiva.
Se voc envolver sua famlia ou whanau (famlia estendida) na preparao de sua
diretriz de antemo, ou pelo menos inform-la a respeito, ela estar melhor equipada para
apoi-lo e defender seus desejos no caso de uma crise.
Reveja e atualize regularmente sua diretriz de antemo de modo a refletir quaisquer
mudanas em sua condio ou preferncias e seja vista pelos clnicos como ainda
representando os seus desejos.
Mantenha consigo uma cpia de sua diretriz de antemo e distribua cpias para sua
famlia ou pessoas de apoio e os clnicos mais freqentemente envolvidos em seu
tratamento.

Minha diretriz de antemo ser sempre seguida?

No. Ao decidir se adotar ou no sua diretriz de antemo, seu clnico considerar cinco
questes:
Voc era competente para tomar a deciso quando elaborou a diretriz de antemo?
Voc tomou a deciso por seu prprio livre arbtrio?
Voc estava suficientemente informado para tomar a deciso?
Sua inteno era que sua diretriz se aplicasse s circunstncias presentes, que podem ser
diferentes daquelas previstas?
A diretriz de antemo est desatualizada?

227
O Cdigo de Direitos dos Consumidores de Servios de Sade e Deficincia estabelece
seu direito de ser plenamente informado, tomar uma deciso informado e dar
consentimento informdo. Contudo, sua diretriz de antemo no suplantar a capacidade
de seu clnico para autorizar tratamento compulsrio se voc estiver sujeito a uma ordem
de tratamento compulsrio nos termos da Lei de Sade Mental (Avaliao e Tratamento
Compulsrios) sem seu consentimento.

Mesmo se voc estiver sujeito a uma ordem de tratamento ainda pode valer a pena dispor
de uma diretriz de antemo porque ela dar a seu clnico uma indicao de seus desejos.

Exemplo de uma diretriz de antemo recusando o medicamento X.

Eu, _______________________, no desejo receber o medicamento X sob nenhuma


circunstncia. Esta deciso foi discutida com meu psiquiatra, Dr. ___________________,
que me explicou minhas opes de tratamento e os benefcios esperados, riscos e efeitos
colaterais do medicamento X.

Confirmo que tomei esta deciso por minha livre e espontnea vontade e que, a menos
que por mim revogada, ela deve ser aplicada para os prximos ___ anos.

Data _______________

Assinatura __________________

Atesto que ______________________________ era competente no momento em que


emitiu essa diretriz de antemo.

Data ______________

Clnico _____________________

228