DECLARAÇÃO MODELO I

Declaro para os devidos fins, que eu ____________________________________________

____________________________

sou

Trabalhador

Autônomo,

exercendo

atividade

profissional de (especificar atividade e local)

________________________________________
_____________________________sem vínculo empregatício, por conta própria, com uma
renda mensal de R$_____________________. Assumo inteira responsabilidade pelas
informações prestadas e declaro estar ciente das penalidades cabíveis, previstas no
Artigo 299
do Código Penal.
Referências:
Nome: ________________________________________________________
Telefones de Contato: ___________________________________________
Nome: ________________________________________________________
Telefones de Contato: ___________________________________________

Dourados/MS., ______/__________/_______
Assinatura: _______________________________________
RG: ___________________ órgão emissor: _____________
DECLARAÇÃO MODELO II
Declaro para os devidos fins, que eu ____________________________________________
_____________________________ sou Trabalhador Informal, no ramo (especificar
atividade e local) ___________________________________________________________
sem

vínculo

empregatício,

por

conta

própria,

com

uma

renda

mensal

de

R$_____________________. Assumo inteira responsabilidade pelas informações

prestadas e
declaro estar ciente das penalidades cabíveis, previstas no Artigo 299 do Código
Penal.
Referências:
Nome: ________________________________________________________
Telefones de Contato: ___________________________________________
Nome: ________________________________________________________
Telefones de Contato: ___________________________________________

Dourados/MS., ______/__________/_______
Assinatura: _______________________________________
RG: ___________________ órgão emissor: _____________
DECLARAÇÃO MODELO III
Declaro para os devidos fins, que eu ____________________________________________
____________________________ sou Aposentado (a), e que não exerço nenhum tipo de
atividade remunerada. Assumo inteira responsabilidade pelas informações prestadas e
declaro
estar ciente das penalidades cabíveis, previstas no Artigo 299 do Código Penal.

Dourados/MS., ______/__________/_______
Assinatura: _______________________________________
RG: ___________________ órgão emissor: _____________
DECLARAÇÃO MODELO IV
Declaro para os devidos fins, que eu ____________________________________________
____________________________ nunca exerci atividade remunerada. Assumo inteira
responsabilidade pelas informações prestadas e declaro estar ciente das penalidades
cabíveis,
previstas no Artigo 299 do Código Penal.

Dourados/MS., ______/__________/_______
Assinatura: _______________________________________
RG: ___________________ órgão emissor: _____________
DECLARAÇÃO MODELO V
Declaro para os devidos fins, que esta cópia impressa da minha Declaração de
Imposto de
Renda é idêntica à que foi apresentada à Receita Federal. Assumo inteira
responsabilidade
pelas informações prestadas e declaro estar ciente das penalidades cabíveis,
previstas no Artigo
299 do Código Penal.

Dourados/MS., _____/__________/_______
Assinatura: ________________________________________________________
Nome:____________________________________________________________
RG: ___________________ órgão emissor: _____________
DECLARAÇÃO MODELO VI
Declaro para os devidos fins, que eu ____________________________________________
_____________________________ me encontro desempregado(a) desde (colocar a data)
____/
____/____. Assumo inteira responsabilidade pelas informações prestadas e declaro
estar ciente
das penalidades cabíveis, previstas no Artigo 299 do Código Penal.

Dourados/MS., ______/__________/_______
Assinatura: _______________________________________
RG: ___________________ órgão emissor: _____________
DECLARAÇÃO MODELO VII
Declaro para os devidos fins, que eu ____________________________________________
____________________________ sou separado(a) e não recebo nenhuma pensão
proveniente desta condição. Assumo inteira responsabilidade pelas informações
prestadas e
declaro estar ciente das penalidades cabíveis, previstas no Artigo 299 do Código
Penal.

Dourados/MS., ______/__________/_______
Assinatura: _____________________________________
RG: ___________________ órgão emissor: _____________
DECLARAÇÃO MODELO VIII
Declaro para os devidos fins, que eu ____________________________________________
____________________________ estou separado(a) e recebo o valor de R$ __________
(_________________________________________reais) proveniente desta condição. Assumo
inteira responsabilidade pelas informações prestadas e declaro estar ciente das
penalidades
cabíveis, previstas no Artigo 299 do Código Penal.

Dourados/MS., ______/__________/_______
Assinatura: _______________________________________
RG: ___________________ órgão emissor: _____________