DOR PÉLVICA:

Saúde da Mulher (Dr. Jácio);

Transcrito por Denise Araujo;

Introdução:

É um dos sintomas mais comuns na prática, porém poucas pessoas sabem tratar, por causa
disso, nós quisemos trazer esse sintoma da ginecologia como uma aula inteira. E agora nós
vamos discutir alguns aspectos como, por exemplo, diferenciar uma Dor Pélvica Aguda de
uma Crônica. Na verdade, saber que a paciente está sentindo uma dor é fácil, o difícil é
saber diagnosticar a causa dessa dor.

Importância:

 É um dos principais sintomas da ginecologia;

 Desencadeia Falta ao trabalho, e isso causa um enorme gasto, já que tem mulheres
que não conseguem ir ao trabalho com dismenorreia, por exemplo.

 Muitas vezes é incapacitante, não consegue fazer as suas atividades habituais;

 Piora a qualidade de vida das pacientes;

 É tão frequente como a enxaqueca e a dor lombar;

Muitas vezes a dor pélvica pode se manifestar em outros locais devido à inervação, que
saem de baixo para se implantarem na torácica 9, 10, 11, podendo até passar por sob o
pâncreas. E por causa disso pode ocorrer a dor referida em epigástrio. Alguns exemplos
são a dor da apendicite que pode se manifestar em alto ventre, e também uma dor
escapular que pode ser devido a um
sangramento pélvico.

Essa figura é para demonstrar o quanto é

Inervado:

Ou seja, nessa região qualquer coisa ocorre

muita dor. E quando é nos Ovários é
semelhante à dor nos testículos, muito
inervado. Diferentemente do Colo uterino
que é praticamente sem inervação.

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Definição:

O que seria a definição de dor pela International Association for the Study of Pain?

“Experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou

potencial ou descrita em termos desse dano.” Teoricamente, se tem a dor é para se ter um
dano, mas pode não existir o dano, e isso é o que vai diferenciar muitas vezes a Dor Aguda
da Crônica. Já que a Aguda geralmente tem o dano tecidual. Já a crônica não precisa ter
o dano, e esta tem que ter um tempo de latência, ou seja, se a dor não tiver seis meses não
é considerada crônica.

Portanto,

A dor aguda reflete dano tecidual recente e desaparece com a cura tecidual. A dor
crônica, fatores adicionais estão presentes, a dor pode persistir por muito tempo após o
dano tecidual inicial ou pode existir na ausência completa desse dano.

Epidemiologia:

A grande maioria das pacientes que dizem estar com dor no “pé da barriga”, atribui a dor a
algum problema ginecológico. Porém, as causas ginecológicas para dor pélvica estão
apenas em 20% dos casos. As causas urológicas estão em 31%. Esses dados estão em
termos mundiais. Já as causas Gastrointestinais somam 38%. Além dessas causas a dor
também pode ser Osteomuscular.

Estima-se que 10% dos atendimentos da ginecologia são devido à dor pélvica e é causa de
12% das Histerectomias, ou seja, retira-se o útero para melhorar a dor e mesmo assim
38% não melhoram. 40% das laparoscopias diagnósticas são solicitadas devido a dor
pélvica.

Dor Pélvica Aguda:

A dor é intensa, de início súbito, aumento abrupto, de curta duração. Para exemplificar nós
temos a dismenorreia. E geralmente está associado a respostas reflexas como náuseas,
vômito, diaforese (palidez com sudorese), apreensão.

Dor Pélvica Crônica:

Dor com mais de seis meses, tem que ter pelo menos SEIS MESES, é o ponto. Mas ela pode
ser CONTÍNUA, CÍCLICA (dismenorreia da endometriose), ou ESPORÁDICA, contanto que
tenha os seis meses. Possui também alívio incompleto com os tratamentos anteriores, ou
seja, ocorre uma melhora momentânea após o tratamento e depois retorna. E é também
desproporcional ao dano tecidual. Pode apresentar perda da função física, sinais
vegetativos de depressão e alteração da dinâmica familiar. Geralmente são pessoas
depressivas, amarguradas, irritadiças.

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Muitas vezes a dor tem grande relação PSICOLÓGICA, em que a paciente mimetiza uma dor
que não tem uma causa orgânica específica. Exemplo: Dor após histerectomia que ocorria
sempre que o marido estava em casa, quando ocorreu o divórcio a dor sumiu.

Avaliação:

1º ANAMNESE :

#Início: Essa é uma informação muito negligenciada e que pode dar o diagnóstico
imediatamente. O início da dor coincidiu com algum trauma físico ou psicológico?

#Duração: Foi momentânea? Continuou? Faz muito tempo que deixou de vir? Está vindo
com frequência?

#Fatores que aliviem ou piorem: A dor coincide com alguma atividade específica? Como,
por exemplo, sempre que dá aula a paciente sente a dor.

#Intensidade: Muito forte, moderada, incapacitante;

#Localização: A paciente pode ter uma dor disseminada ou uma dor mais localizada, e
isso vai ter conotação com o diagnóstico.

#Distribuição: A dor vai para cima, desce para perna, fica só localizada;

#Tipo da dor: Dor que fura, queimante;

#Ciclicidade: Possui Ciclicidade? A paciente relata que aparece todo mês quando a
menstruação vem, por exemplo. E se for cíclica, vai direcionar seu pensamento para a
Ciclicidade da mulher, como, por exemplo, a dor que algumas mulheres sentem ao ovular,
que é a Síndrome de Mittelschmerz.

#Cirurgias prévias: A paciente pode ter sido submetida a algum procedimento cirúrgico
que seja a causa da dor.

# Laudos patológicos;

#Aventar a possibilidade de abuso físico ou sexual: Tem que haver um diálogo com a
paciente, de preferência só, para que ela tenha confiança no profissional. Para que ela sinta
que o médico está com vontade de descobrir qual é o seu problema, e ela consiga se abrir.
Perguntar como é a vida sexual, quando iniciou, se há dor durante a relação, se sente
prazer.

#Convívio com os familiares: Perguntar como é a paciente no seio familiar;

#Fatores de estresse psicossocial: Diminuiu salário, perdeu emprego, são fatores que
podem levar a início de dores.

#Distúrbio de somatização: Internalização do estresse na forma de sintoma físico;

#História do estado mental, depressão ou outros distúrbios do humor;

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#Revisão do sistema GI, urológico e musculoesquelético e sua possível relação com a
dor: Na dúvida, sempre pedir a opinião de outro colega sobre relação da dor com outras
causas que não são ginecológicas.

2º Exame Físico:

Examinar o abdome: Observar se tem cicatrizes cirúrgicas, já que a dor pode ser
decorrente de aderências, que é muito comum. Ou identificar hérnias. A palpação pode
descobrir pontos que desencadeiam a dor;

Visualizar a coluna: Se tem escoliose, lordose, se sente dor com a movimentação da

coluna, geralmente pede para paciente ficar a sua frente e observa se os ombros são retos,
se na base da omoplata estão retos. Para avaliar a dor na coluna, você pede que ela fixe os
pés no chão e que fique sentada, e o médico vai fazendo movimentos no tronco para um
lado, para outro, para frente, e às vezes em um desses movimentos a paciente relata dor.

Exame neurológico: sensibilidade, força muscular e dos reflexos. Muitas vezes a paciente
possui uma Hérnia de disco, ou um osteófito, que está comprimindo um nervo e naquela
região inervada está com parestesia.

Exame ginecológico completo: Analisar vulva, vagina, fazer o exame especular para
observar colo, realizar toque bimanual, que consiste em fazer o toque e palpar o fundo
uterino e aperta, a partir disso consegue-se dar vários diagnósticos, como gravidez,
mioma, tumores.

3º Exames Diagnósticos:

Devem ser orientados de acordo com os sintomas da paciente e as hipóteses diagnósticas,

ou seja, não é porque a paciente está com dor que vai pedir RNM, USG, Exame de sangue. O
correto é gerar Hipóteses Diagnósticas e a partir dos exames laboratoriais, avaliar se a
hipótese está certa ou não.

4º Consultorias: Para dar um laudo sobre a

paciente quando há dúvida. Podem ser os
profissionais: Anestesiologista, ortopedista,
neurologista, gastroenterologista, radiologistas
intervencionista, psicólogo e fisiatra.

Causas de Dor Pélvica Aguda:

Várias são a são as causas para dor pélvica aguda.

A degeneração de mioma, por exemplo, o
crescimento está acelerado causando a dor, que
pode ser crônica ou aguda.

Síndrome de Mittelschmerz, que é a dor no meio

do ciclo, ou seja, que ocorre devido à ovulação.

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Portanto, muitas vezes quando não se sabe a causa, a mulher passa toda a vida tomando
analgésico e dor não melhora, já que é somente um
sintomático, não está tratando a causa base da dor.
E isso é o que dá a diferença de médico para médico,
já que você deve tratar a DOENÇA e não um
SINTOMA.

#OBSERVAÇÃO:

Esse é o Toque Vaginal. Existem mulheres que já no

inicio do exame relatam dor. Algumas relatam que
sentem Dispareunia, mas deve ser questionado
pelo médico se a paciente sente dor em todas as
posições ou só em algumas, já que aquelas que
retificam o útero podem causar dor com o contato
do pênis, que ao entrar em contato levanta o útero, puxando os ligamentos. E no exame
pode se observar essa condição quando movimenta o útero para cima, para baixo ou para
as laterais. Quando o exame é positivo para a dor, pode-se suspeitar de processos
inflamatórios localizados, ou então, uma
endometriose, que também é um processo
inflamatório que “puxa” o útero para um dos lados e
ele não fica centralizado ao toque. Pode-se pensar
também em aderências, quando ela já foi submetida
a cirurgias.

Ex.: Dor Pélvica Aguda= Torção de Pedículo (Visão

dessa imagem por laparoscopia). Esse é um
exemplo de dor pélvica realmente aguda.

Nessa segunda imagem, é como se fosse

“Petróleo” na mulher. Esse achado é
característico de Endometriose.

Síndrome de Mittelschmerz: Ocorre a

ovulação, e algumas gotas de sangue caem,
e a mulher refere dor de maneira CÍCLICA, ou seja, que ocorre todos os meses de acordo
com o seu ciclo menstrual, nesse caso ocorrendo geralmente na metade do ciclo.

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CAUSAS DE DOR PÉLVICA CRÔNICA:

1) Ginecológicas:
a) Extrauterinas:
- Infecção pélvica crônica: A única que é considerada é a Tuberculose genital,
que pode acometer o útero, as trompas. Quando ocorre nas trompas, elas ficam
com formato de “Cachimbo”, viradas para cima, com as Fímbrias também para
cima, é quase patognomônico. As outras dores pélvicas infecciosas geralmente
são agudas.
- Aderências pélvicas
- Endometriose
- Síndrome do ovário remanescente
- Vestibulite aguda: É muito difícil de encontrar casos de vestibulite, mas ainda
bem, porque sexualmente essas mulheres geralmente se acabam.

b) Uterinas:
- Adenomiose
- Endometrite ou cervicite crônica
- Leiomiomas
- Incompetência venosa pélvica: A paciente geralmente vem com a queixa de
um peso no pé da barriga. Na USG pode denotar que a paciente tem Varizes
Pélvicas. Essas pacientes no aspecto sexual não conseguem chegar ao orgasmo.
E esse peso dura de um a dois dias, até que o fluxo de sangue que está
ingurgitado saia dali. É muito comum operar pacientes e estar cheio de varizes
pélvicas.

Agora vamos explicar melhor

algumas dessas causas:

Essa figura é para mostrar a Ascendência das

Bactérias. Elas sobem através do canal
Endocervical, vai para o útero, e algumas tem
um tropismo para as trompas, que é a Neisseria
gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Existe
uma Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que é uma
peri-hepatite, em que a Chlamydia sobe, vai
para o fígado e dá uma peri hepatite na cápsula
de Glisson, que fica inflamada, e quando faz a
laparoscopia está com várias aderências,
resultando em dor no hipocôndrio direito. Mas é
uma condição pouco diagnosticada no Brasil,
mas que existe e o tratamento é relativamente
bom.

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Às vezes uma infecção por uma dessas bactérias dá um abcesso. A paciente toma um
remédio, mas a infecção pode deixar um processo cicatricial, que pode levar a dor no
futuro.
#Hidrossalpinge: Condição muito comum no dia –a – dia do consultório. Na
Histosalpingografia, as trompas aparecem cheias de água. Provavelmente ocorre porque a
paciente teve uma infecção que provocou uma obstrução na trompa. E o objetivo das
trompas é fazer um trajeto para carregar o óvulo, e dentro delas existem cílios que jogam o
óvulo para dentro e para lubrificar tem o líquido que ela produz, e quando ocorre a
obstrução ela continua produzindo o líquido, mas este não tem por onde sair, ocasionando
a hidrossalpinge. E a principal consequência disso, é que a mulher não consegue
engravidar, pois o espermatozóide não entra em contato com o óvulo. E mesmo quando
vai fazer fertilização in vitro tem que retirar as trompas antes, pois a hidrossalpinge
diminui em 7 vezes a chance de a fertilização dar certo.
#Aderências: Pode ocorrer devido a cirurgias, ou devido a infecções, endometriose. E
devido a essa condição, através de um simples toque no útero a mulher retrata a dor,
durante a relação também sente dor.

#Endometriose:
A causa mais frequente de dor pélvica crônica na mulher é ENDOMETRIOSE.
Essa condição muito dificilmente vai regredir sozinha. A endometriose são focos de
endométrio fora do útero (“poço de petróleo”), portanto, a cada menstruação esses focos
também vão menstruar. Porém, como isso ocorre na cavidade abdominal, as células
inflamatórias, como os macrófagos, vão tentar debelar esse processo causando processos
inflamatórios de repetição. É uma doença difícil de ser tratada e só vai se curar
definitivamente quando entrar na menopausa. E geralmente as mulheres sentem muita
dor nas endometrioses que ocorrem na região do ligamento Útero-sacro. E a dor ocorre
predominantemente durante a menstruação e após esta, já que o sangue está na cavidade,
causando o processo inflamatório, durando alguns dias, até que se estabilize e melhore por
volta do meio do ciclo, piorando novamente quando vier a menstruação. Dessa forma, fica
essa Ciclicidade de crises álgicas. A dor que ocorre antes da menstruação e acaba no
primeiro dia, provavelmente não é endometriose.

#Síndrome de Ovário Remanescente: Ocorre geralmente quando é feito uma cirurgia para
retirada do útero e ovários, mas como a estrutura para ser retirada está muito grande,
algum conteúdo de ovário pode não ser retirado, e esse remanescente cresce causando
sintomatologia de dor. É como se fosse a dor fantasma de um braço amputado.

#Vestibulite Aguda: É um processo que ocorre na região do vestíbulo e geralmente

acomete pacientes que possuem algum problema imunológico, e muitas delas possuem
problemas psicológicos também. Essas mulheres não conseguem ter relação sexual devido
à dor. E com o passar do tempo pode até atrofiar a vagina. Porém, ainda não se sabe ao
certo a sua etiologia, já chegaram a suspeitar até de HPV, mas não tem nenhuma
conclusão. Dr. Jácio relata que só viu duas pacientes com Vestibulite. Mas é uma condição
preocupante porque anula sexualmente a mulher.

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Nessa região, chamada de fossa navicular ficam essas duas glândulas, que são as Glândulas
de Bartholin. E as duas Glândulas Peri-uretrais são as Glândulas de Skene. E nessa região
às vezes pode encontra pontinhos brancos, e é feita a pesquisa para HPV e outras
patologias, mas não se detecta nada. Nesses casos, deve suspeitar de Vestibulite e o
tratamento é com antidepressivos, amitriptilina (25mg, 1 ou 2x/dia). Além disso,
recomenda também o uso de um lubrificante.

Sempre deve fazer o diagnóstico diferencial nesses casos com o vaginismo, que são
aquelas mulheres que sempre tiveram a criação de que na primeira relação iriam sentir
muita dor, aí quando vão ter a primeira relação não deixam que ocorra normalmente.
Geralmente nos casos de vaginismo, é preciso que haja um diálogo médico, paciente e
parceiro, e também muitas vezes uma mini-cirurgia para que ela não sinta dor, retirando,
por exemplo, uma pequena porção do hímen posterior.

#Adenomiose:
São aquelas dores que a mulher sente, principalmente após os trinta anos e que o volume
Endometriose X Adenomiose

A Adenomiose é o endométrio que penetra na musculatura, aí quando ocorre a

menstruação, esta é maior do que o normal, ocasionando muita cólica, além de que
há grande produção de prostaglandinas, que por si só já aumenta dor e
sangramento e esse quadro só piora ao longo do tempo. A consistência do útero é
“amolecido, semelhante a uma papa”.

Já a Endometriose são os focos ectópicos de endométrio que podem ocorrer em

qualquer lugar e a cada menstruação também vão sangrar causando as crises
álgicas. Dr. Jácio relata um caso até de uma endometriose pulmonar, em que
suspeitavam de tudo, inclusive TB, e foi feito uma punção que descobriu focos de
endométrio no pulmão. Assim como, outro caso que a mulher sangrava pelo
ouvido, mas são raros esses casos. E esses focos podem ser disseminados, em
vários locais, ou somente em local, por exemplo, no colo uterino. E para a
endometriose existe o Estadiamento Clínico que serve para definir o tratamento,
que na maioria das vezes é apenas paliativo e que é para a vida toda.

menstrual só vai aumentando. Portanto, o diagnóstico é clínico.

OBSERVAÇÃO: Muitas pessoas confundem Endometriose com Adenomiose.

#Leiomioma:
Todo tipo de mioma, seja ele parido, ou subseroso, intramural, submucoso, vão causar dor
pélvica.

2) Urológicas:
#Infecção crônica do trato urinário:

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Geralmente são pacientes com queixa de peso, que não tem saciedade ao urinar, muitas
vezes com polaciúria. Com esse quadro clínico pode suspeitar de uma cistite. E para
aqueles casos de cistite de repetição é interessante pedir uma cistoscopia, já que pode ser
tanto uma fraqueza na musculatura, causando inflamação como também pode ser um
câncer de bexiga, comum em pessoas que fumam ou bebem.
#Cistite Intertiscial;
#Diverticulite suburetral;
#Síndrome Uretral;

3) Gastrointestinais:
#Apendicite Crônica;
#Doença diverticular;
#Doença inflamatória intestinal: Doença de Crohn, Retocolite ulcerativa.
#Síndrome do colo irritável: Um dos lugares de maior implosão de dor devido ao
estresse é o intestino grosso.

#Neoplasia: Pode identificar uma polipose, um câncer.

Além de que, pode haver um foco de endometriose no próprio trajeto. Portanto, ou você
pode encaminhar para um especialista como também pode pedir uma colonoscopia para
avaliar.

4) Musculoesquelética:
#Coccidínea: É muito comum nas mulheres, e é a dor no cóccix (“osso do mucumbu”).
Pode ser decorrente de uma queda de cavaleiro, ou então, porque tem o cóccix um pouco
mais proeminente e ao sentar sente dor.
Após um parto essa dor pode aparecer
também.

#Disfunção Sacroilíaca: Muito comum

nas pacientes que tem doença do
colágeno, Artrite Reumatóide. As
articulações sacroíliacas inflamam
causando Sacroileítes. Assim como pode
ser também por causa de traumas.

#Doença articular degenerativa: Pode

ser na articulação que envolve a cabeça
do fêmur.

#Neuropatias Periféricas de Pinçamento:

Seria aquela dor que tem uma irradiação,
seja por uma hérnia de disco, ou por um
osteófito.

#Síndrome do elevador do ânus: Ocorre

na musculatura do assoalho pélvico e

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essas mulheres relatam dor ao defecar. Sentem também muita dor na relação, ou ao pegar
peso. É um processo inflamatório localizado de várias etiologias.

#Síndrome da dor Miofacial: Ocorre um processo inflamatório no local de implantação de

determinado músculo, que é de difícil tratamento (Caso do tenista Guga). E é uma dor bem
localizada, o estímulo nervoso não vai até o cérebro, volta da medula, e já existem inclusive
propostas terapêuticas com choque para impedir que esse estímulo doloroso se propague
para o local da dor.

Tratamento:

1 – Orientar a paciente e os familiares sobre a dor.

2 – Medicações:
a) analgésicos
b) antidepressivos
c) ansiolíticos
d) medicações órgão-específica: Vai depender do que está causando a dor.
3 – Fisioterapia
4 – Psicoterapia
5 – Acumpuntura
6) – Cirurgias
- laparoscopia: Para os casos de mioma.
- lise de aderências;
- Neurectomia pré-sacra: Estão deixando de fazer esse procedimento por
causa do risco de incontinência urinária.
- histerectomia

Fim!

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