CA DE TIREOIDE Considerações anatômicas sobre a tireoide: A tireóide é uma estrutura bilobar que se localiza nas imediações da cartilagem tireóidea

em uma posição antero-lateral a laringe com a traquéia. Os dois lobos laterais são unidos na linha por um istmo, que está situado em uma posição diretamente anterior à ou logo abaixo da cartilagem cricoide. Um terceiro lobo – lobo piramidal- pode ser eventualmente encontrado fixado ao istmo, apresentando uma forma alongada como um remanescente da extremidade caudal do ducto tireoglosso. O peso da glândula varia de 10-20g. A porção posterior dos lobos possui as pequenas glândulas paratireóides (duas de cada lado). Em raros pacientes, um cisto pode ser encontrado entre a base da língua e a cartilagem tireóide (cisto tireoglosso), representando um remanescente embriológico do ducto tireoglosso. Todos os cistos do ducto tireoglosso encontrados na ocasião do diagnóstico deverão ser tratados cirurgicamente e excisados pelo seu potencial para infecção. Ocasionalmente poderá ocorrer câncer papilar no tecido tireoideano dentro do cisto do ducto tireoglosso, que requer a completa remoção do trato. Quando o primórdio tireoideano não desce de modo normal, poderá resultar em uma tireóide lingual. Tecido tireoideano ectópico poderá ser encontrado em circunstancias incomuns no compartimento central do pescoço. Historicamente, o tecido tireoideano nos compartimentos laterais era conhecido como tecido tireoideano anormal lateral e descrito como uma variação embrionária. Este conceito foi revisto e, hoje, admite-se que qualquer tecido tireoideano encontrado na região cervical lateral , inclusive ao redor das estruturas laterais do pescoço, deve representar depósitos metastáticos de carcinomas tireoideanos bem diferenciado. A tireóide tem suprimento sanguineo rico, proveniente da artéria tireoideana superior (ramo da carótida externa) e artéria tireoideana inferior ( ramo do tronco tireocervical da artéria subclávia). Ainda há uma pequena artéria tireoideana caudal ramo da inominada. A drenagem venosa se faz pelas veias tireóideas superior, lateral e inferior, conduzindo o sangue para as veiias jugulares internas ou troncobraquiocefalicos. Dentro da glândula, os canais linfáticos passam imediamente abaixo da cápsula e se comunicam entre os lobos através do istmo. Esta drenagem conecta-se as estruturas imediatamente adjacentes a tireoide com numerosos canais linfáticos para os linfonodos regionais. O nervo laríngeo recorrente e o nervo laríngeo superior passam junto à tireóide. O nervo laríngeo recorrente ascende de cada lado da traquéia, e cada um se localiza ao lado do ligamento de Berry (ligamento q se insere na cartilagem cricoide) quando entra na traqueia. A lesão do nervo laingeo recorrente resulta em paralisia da corda vocal do lado afetado, podendo ocorre uma grave pertubação da voz, se os nervos laríngeos recorrentes forem danificados bilateralmente, poderá ocorrer perda completa da voz ou uma obstrução das vias aéreas. A lesão do nervo laríngeo superior poderá resultar em uma grave preda da qualidade da voz ou da potencia da voz Introdução: • O câncer de tireóide representa menos de 1% de todas as neoplasias malignas. • É mais comum em mulheres ( relação 2:1)A faixa etária mais acometida é entre 30-40 anos. Entre 20-50 anos corresponde a mais de 50% dos casos • A incidência de morte por câncer e tireóide é baixa. Anualmente ocorrem 6 mortes por 1 milhão de pessoas. • Algumas alterações genéticas são envolvidas com os tumores: Protooncogegene RET- Envolvido na gênese do carcinoma papilífero Oncogene trk- relacionado também ao carcinoma papilifero Gene p53- mutações neste gene estão envolvidas na formação do carcinoma anaplasico • Clinicamente são divididos em tumores bem diferenciados e pouco diferenciados. Os bem diferenciados apresentam bom prognostico e são responsáveis por aproximadamente 90-95% dos casos, incluindo o carcinoma papilífero e foliculares. O grupo de tumores pouco diferenciados apresenta prognóstico mais reservado, sendo constituído de tumores foliculares pouco diferenciados, carcinomas anaplasicos e metástases. Diagnóstico: 1. Anamnese e exame físico. 2. Imagem: Ultra-sonografia com Doppler. Cintilografia ( tecnécio ou iodo 123. Tomografia computadorizada. Ressonância nuclear magnética. Pet Scan 3. Citopatologia (Punção Aspirativa por Agulha Fina). 4. Histopatologia (biópsia).
NEOPLASIAS MALIGNAS BEM DIFERENCIADAS Papilífero (75-85% dos casos) Carcinoma Folicular (10-20% dos casos) Carcinoma de células de Hurthle NEOPLASIAS MALIGNAS POUCO DIFERENCIADAS Carcinoma medular (5% dos casos) Carcinoma Anaplásico (<5% dos casos) OUTROS Linfoma Metastases

Importante informação também pode ser obtida sobre compressão ou invasão traqueal. Tem sua maior prevalência no sexo feminino (2:1) e a idade de apresentação situa-se entre a terceira e quarta década de vida. Devemos ressaltar que material obtido nos fornece substrato para analise citológica e não histológica da tumoração.Metástase regionais . A cintilografia serve para a documentação de tecidos tireoideanos. sexo. US ou cintilografia. císticos ou mistos.3%. O tumor geralmente não é encapsulado. O uso da RNM e TC também é importante no manejo pós-operatório de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para o câncer da tireóide. A presença de uma lesão hipercaptante fala a favor de benignidade. Sendo assim as técnicas seccionais de imagem contribuem para o prognostico e estadiamento da doença. As lesões malignas tendem a ser hipoecoicas. Na maioria dos casos. 15 anos ou menos (associar com dissecção de linfonodos . O exame físico deverá avaliar a presença de linfonodos e massas atípicas. revelam maior potencial de malignidade. A citologia (PAAF) é o método de maior precisão para diferenciar nódulos benignos de malignos. A projeção da massa para mediastino superior também pode ser melhor visualizada com TC ou RNM. no entanto. embora alguns autores considerem a presença de câncer em 1% desses nódulos. A neoplasia pode formar folículos bem definidos com apenas mínimas arquitetura papilar. As vantagens da tireoidectomia totalincluem o uso eficiento do tratamento pós operatório pelo radioiodo. com uma massa de crescimento bem lento. quando técnicas radiográficas convencionais falham em revelar esta evidência. historia de exposição a radiações. Geralmente o individuo encontra-se eutireoideano. podendo apresentar componente cístico e calcificação fina.Conduzir achados suspeitos encontrados na palpação. existe controvérsia sobre o uso da tireoidectomia total versus a lobectomia com istmectomia.elevada taxa de metástase cervical) • Pacientes mais idosos com historia de radiação no pescoço Em adultos com carcinoma papilar da tireóide com 1 a 2 cm de diâmetro. Na palpação da tireóide um nódulo maligno pode apresentar textura firme. Quando o exame clínico demonstra que a massa tireoideana encontra-se fixa a estruturas vizinhas ou quando massas extra-tireoideanas são palpadas . sendo os pulmões os órgãos mais afetados. As formações mistas.Na anamnese alguns fatores deverão ser levados em consideração: Idade. O maior uso desta técnicas seccionais no acompanhamento do paciente com câncer da tireóide está para detectar: . estes pacientes devem ser submetidos a uma cirurgia de ressecção do nódulo. . fixação a estruturas adjacentes. Em casos avançados aparecem sintomas compressivos como disfagia e rouquidão. A USG por ser um método não invasivo.Linfonodomegalia cervical ou mediastinal . não dolorosa. As metástases ocorrem em cerca de 2. A associação entre radiação e câncer da tireóide é conhecida há vários anos. em geral. classificando este grupo como variante folicular. irregularidade de contorno. Carcinoma Papilar: O carcinoma papilar é a mais comum das neoplasias da tireóide e. Isto é particularmente verdade em pacientes femininos com menos de 40 anos de idade. As vantagens do menor procedimento são o decréscimo das taxas de dano ao nervo laríngeo recorrente bilateral e o hipoparatireoidismo. A apresentação clinica vai variar com o estagio tumoral. em topografia da tireóide. Nodulos hipocaptantes são malignos em 10% dos casos. seguido dos ossos e do SNC. cresce lentamente e se infiltra e se estende para linfonodos regionais. historia familiar. A TC e a RNM são importantes qdo já se possui o diagnóstico de Ca tireoideano. Sendo assim. a PAAF não é capaz de diferenciar o adenoma e o carcinoma folicular. Os nódulos sólidos tem maior chance de serem malignos qdo comparados aos císticos. além de ser barato é um bom exame para a avaliação de nódulos tireoideanos permitindo classificar os nódulos em sólidos. Tto: Tireoidectomia total: • Adultos com lesões maiores de 2 cm • Pacientes jovens. a PAAF seguida de citologia do material obtido confirma o diagnostico demonstrando citomorfologia papilar bem reconhecida.essas técnicas podem prover um guia para o procedimento cirúrgico ou para determinar irressecabilidade. geralmente 5 anos após a exposição.Recorrência do câncer da tireóide . As técnicas seccionais de imagem no preoperatório têm sido usadas no nódulo tireoideano em situações específicas.Novas massas que foram palpadas . tem um excelente prognostico. O uso da radiação por feixe externo em crianças e adultos jovens nas décadas de 50 e 60 para tratamento de acne e tonsilite demonstrou resultar em um aumento da incidência de carcinoma bem diferenciado (geralmente papilar) em qualquer época. com contornos imprecisos. A analise microscópica demonstra células epiteliais com grandes núcleos irregulares. A presença de metástases para linfonodos com carcinoma papilar intratireoide completamente contido não afeta a sobrevida a longo do tempo.

O tumor encerra uma abundancia de células oxifilicas. o uso da PAAF tem valor limitado. é algumas vezes bilateral e múltiplo e metastatiza com freqüência para linfonodos regionais. calcitonina e CEA elevados. O CFT. necessitando da identificação de invasão celular ou dos canais vasculares ou linfáticos. para o diagnostico de malignidade. Adicionalmente o corte de congelação intraoperatorio tem sido fundamental para o diagnostico definitivo de CFT. Se a captação tireoideana for superior a 15%. Ocorre invasão local. exame físico. Se a cintilografia for positiva ou a tireoglobulina estiver positiva. A disseminação hematogenica é comum com metástases ósseas. . Se a lesão tem mais de 3 cm. Devemos afastar feocromocitoma através da dosagem urinaria de VMA e metanefrinas. o risco de câncer é alto e a tireoidectomia total é obvia escolha. carecendo de obvias características macroscópicasde malignidade e de CFT largamente invasivo. derivadas da crista neural. ou oncocitos. linfática ou vascular. Em pacientes com tireoidectomia total. Se a lesão tem 2 cm ou menos e está bem contida dentro de um lobo da tireóide. a radioblação com 131I está indicada. O cacinoma de células de Hurthle é considerado uma variedade menos diferenciada e mais agressiva do carcinoma de células foliculares. Neste momento é realizado uma cintilografia de corpo inteiro dois dias após a administração de 131I e a dosagem de tireoglobulina sérica. apresenta-se clinicamente como uma massa indolente na tireóide. a calcitonina. No caso do CFT. fígado e ossos acometidos.Em pacientes de qualquer idade nos quais exista adenopatia palpavel. linfática e hematogenica. quando é instituída uma dieta pobre em iodo. tanto ao exame macroscópico quanto ao microscópico. com pulmão. os níveis pós operatórios da tireoglobulina devem ser acompanhados para monitorar a recorrência. Na ausência de linfonodos palpáveis. o cirurgião pode realizar a tireoidectomia total. o tumor é. e biopsia por agulha fina seguidade citologia. o CFT geralmente se apresenta como uma massa solitária. A forma associada ao NEM geralmente é bilateral. O diagnostico histopatológico do CFT depende da demonstração do que pareceria ser células foliculares normais ocupando posições anormais. o paciente deve ser reoperado. Na minoria dos casos a captação do iodo é negativa. A coexistência de comprometimentodos linfonodos é extremamente rara e de adenopatia cervical ainda menos: inferior 5% dos pacientes. são geralmente descritos dois tipos de carcinoma folicular: minimamente invasivo e largamente invasivo. pois sua remoção deve ser realizada antes da tireoidectomia. não se faz necessária a dissecção deles. frequentemente com 50 anos ou mais. para que possa ser realizada de formaa confiável uma cintilografia com radioiodo. multicêntrica. isto pode constituir um argumento para a lobectomiae istmectomia. essas circunstancias são também uma minoria. incluindo invasão capsular. deve ser executada uma dissecção cervical modificada de acordo com a tireoidectomia total. Embora os sinais de rouquidão e de fixação firme da massa na apresentação clinica sugiram doença avançada e mau prognostico. Este hormônio deve ser então suspenso por 2 semanas. esta ultima em fases tardias . Tto: O cirurgião é induzido a escolher mais eficaz de uma lesão folicular que. A investigação laboratorial geralmente revela um estado eutireoideano. este tumor não capta 131I. Pode se apresentar como uma massa palpável para a qual pode ser feito o diagnostico pela PAAF. CMT está associado à secreção de um marcador biológico. Protocolo pós-tireoidectomia total: O paciente deve fazer a terapia supressiva com T3 por 4 semanas. único e unilateral. entretanto. O carcinoma medular pode ocorrer de forma esporádica ou como parte da NEM tipo 2A ou 2B. já que os achados citopatologicos do adenoma folicular e do carcinoma folicular são muito semelhantes. e nete caso mantem-se a terapia supressiva ad eternum com levotiroxina. A malignidade envolve as células parafoliculares. Usando estes critérios. Tto: tireoidectomia total acompanhada de dissecção cervical ipsilateral Carcinoma medular: O CMT responde por 5 a10% das malignidades da tireóide. pulmonares e hepáticas ocorrendo em cerda de 33% dos casos. tem maior probabilidade de ser uma lesão benigna. em geral. No CMT esporádico. assim como o câncer papilar. Carcinoma de células de Hurthle: O carcinoma de células de Hurthle é um subtipo e carcinoma folicular que simula estreitamente o CFT. O diagnostico deve ser feito através da historia clinica (atenção para historia famíliar). Ao contrario do carcinoma folicular bem diferenciado. com relação de cerca de 3:1. Tem sido demonstrado que o excesso de secreção de calcitonina é um marcador eficiente da existencia de CMT. Lesões maiores que 4 cm. ou pelo encontro de um nível de calcitonina elevado. O excesso de calcitonina não está relacionado a hipocalcemia. A USG pode determinar tamanho e multicentricidade. Isto é o que acontece na maioria dos casos. ou células C. não existindo predisposição familiar. Tem predileção por mulheres. Ocorrendo mais em áreas deficientes em iodo. Carcinoma folicular: O CFT é uma doença que acomete a população mais idosa.

Linfomas: O linfoma primario da tireóide são tumores raros. Câncer bem diferenciado. duro e com aparência esbranquiçada. Disseminação linfática. São comuns metástases isoladas provenientes de tumores de célula renal. A síndrome da veia cava superior pode estar presente. multifocal se genético. com invasão de linfonodos e estruturas contíguas. disfagia e febre. Na maior parte dos casos o tumor se comporta como um carcinoma anaplasico e a terapêutica fica restrita a radio e a quimioterapia. sensibilidade cervical e uma massa dolorosa no pescoço. quando o tumor ainda não atravessou a cápsula. O tipo mais comum é o linfoma B de grandes células. Se o diagnostico for confirmado ou altamente suspeito. pulmões e ossos. Patologia: Cânceres da Tireóide Tipo Freqüência Sobrevida Fatores de Risco Derivados da célula folicular Papilar 80% 92% Exposição a radiação Início em jovens. cérebro. A apresentação típica é um paciente mais idoso que se queixa de disfagia. Observa-se também uma associação maior entre linfoma e tireodite de Hashimoto. radioterapia hiperfracionada e quimioterapia. disseminação linfática (80%). A USG pode ter um clássico padrão pseudocistico. ablação com radioiodo ou terapia supressiva. A PAAF seguida de citologia é recomendada. São sensíveis a radio e a quimioterapia. acometendo homens e mulheres em proporção semelhante. multifocal (>85%). CATEGORIAS TNM . Esse diagnostico deve ser considerado em pacientes que se apresentam com um bócio que aparentemente cresceu em um período muito curto. a avaliação pré operatória adicional deverá incluir TC ou RNM do pescoço. Medular Linfoma Metástases 3% a 5% 1% Raras 30% a 50% 40% a 50% Varia Genético (20%) Esporádico (80%) Tireoidite de Hashimoto Carcinoma prévio Disseminação linfática (65%). bócio Início em idosos.a tireoidectomia para ressecção do tumor não é recomendada. O tumor não responde a radioterapia. Nesta situação a PAAF pode ser diagnostica. Outros sintomas de apresentação consistem em rouquidão. Fatores Clínicos Folicular Célula de Hurthle Anaplásico 10% 1% 1% a 2% 72% 70% < 2% Exposição à radiação. disseminação hematógena. resistente ao I131. sensível ao I131.Tto: tireoidectomia total é sempre indicada devido a multicentricidade do tumor. Se a PAAF não for diagnostica . Bócio de longa duração. sensível à radiação e à quimioterapia. resistente ao I131. Os antígenos pesquisados são a tireoglobulina (presente no carcinoma anaplasico). resistente ao I131 . Carcinoma Anaplasico: Representa menos de 1% das malignidades desta glândula. Tto: Nas fases iniciais. tórax e abdome para avaliar a extensão extratireoideana. Geralmente é realizada a ressecção de linfonodos da cadeia central junto com os paratraqueais. O tumor é macroscopicamente invasivo. ocorrem deficiente de iodo metástases ósseas. disseminação local. Muitas vezes o emprego de imunohistoquimica torna-se necessária para o reconhecimento de tumores muito indiferenciados e distingui-los do CMT e do linfoma. a tireoidectomia total seguida de radioterapia obtém sucesso. É mais comum em pacientes idosos (acima dos 60). sensível ao I131 Início em idosos. O uso da citometria de fluxo quanto a monoclocidade poderá confirmar o diagnostico. disseminação hematógena. podem ser observadas células gigantes com invaginações citoplasmáticas intranucleares. Na avaliação microscópica. É a forma mais agressiva do câncer tireoideano. linfática e hematógena. Derivados da célula C Início em muito idosos. A disseminação ocorre por vias linfática e hematogenica para linfonodos cervicais. antígeno linfocitário (linfoma) e calcitonina (CMT) Tto: Traqueostomia para prevenir asfixia. O crescimento tumoral é extremamente rápido. deve ser considerada a biopsia de agulha central ou biopsia aberta.metástases para osso são raras.

• NO Nenhuma metástase regional para linfonodo. • M1 Metástases a distância.O tumor primário não pode ser avaliado. GRUPAMENTO DE ESTÁGIO AJCC/UICC. Papilar OU Folicular • Menos de 45 anos de idade • Estágio I Qualquer T Qualquer N • Estágio II Qualquer T Qualquer N • 45 Anos e acima • Estágio I T1 N0 M0 • Estágio II T2 N0 M0 • T3 N0 M0 • Estágio III T4 N0 M0 • Qualquer T N1 M0 • Estágio IV Qualquer T Qualquer N Medular: • Estágio I • Estágio II • • • Estágio III • Estágio IV Anaplásico: • Estágio IV T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 Qualquer T N1 M0 Qualquer T Qualquer N Qualquer T Qualquer N M0 MI M1 M1 Qualquer M Prognostico: . de linha média cervical contralateral ou mediastínicos.Nenhuma evidência de tumor primário. M – Metástases a Distância: • MX A existência de metástases a distância não pode ser avalia. Metástases a distância. • T3 .Tumor de qualquer tamanho estendendo-se além da tireóide. • TO . • T1 . • T2 . Linfonodos regionais (N) (cervicais e mediastino superior): • NX Linfonodos regionais não podem ser avaliados.Tumor : 1 cm confinado à tireóide. • N1 Metástase regional para linfonodo.Tumor> 4 cm confinado à tireóide. • MO Nenhuma metástase a distância. • N1a Metástase no(s) linfonodo(s) cervical(is) ipsolateral(is). • T4 .Tumor >-1 cm e < 4 cm confinado à tireóide.Tumor primário: • TX . • N1 b Metástase em linfonodo(s) bilateral(is).

Iodoterapia com Iodo 131. a administração de levotiroxina suprime o TSH e retira o estimulo que as células sensíveis ao TSH teriam. que é induzida por tração ou por secção.intratireoide. diminuindo a chance de proliferação de câncer (folicular e papilifero).utilizada como terapia coadjuvante quando há captação residual pós tireoidectomia total em cânceres iodo sensíveis. Complicações da Cirurgia: A vantagem da remoção completa de um tecido patologico e a subseqüente ablação com radioiodo pósprocedimento da tireoidectomia total deve ser ponderada. As complicações mais importantes são a hipocalcemia pós-procedimento devido a desvascularização das paratireóides e a significativa rouquidão resultante da lesão do nervo laríngeo recorrente. que deverá ser realizada na sala de operação. sem invasão capsular Nenhuma <2cm Bem diferenciado Alto Risco >40 anos Masculino Invasão capsular. contra a de procedimentos menores como a lobectomia.• • • • Ca papilifero tem melhor prognostico que o folicular que tem melhor prognostico que o carcinoma de cels de Hurthle Tumores < 4cm tem melhor prognostico que os maiores de 4 cm. Classificação do risco prognostico em pacientes com cânceres bem diferenciados (AMES OU AGES) Idade Sexo Extensão Metastase Tamanho Grau Baixo Risco < 40 anos Feminino Sem estensão local. em termos de complicações cirurgicas.extensão extratireoide Local ou distante >4cm Mal diferenciado Tratamento: • • • Tireoidectomia: Total Near total Lobectomia com istimectomia Supressão do TSH – Em pacientes com tireoidectomia total. Tumores de qualquer tamanho estendendo-se além da tireoide(T4)tem pior prognostico quando comparados a tumores (T1-3) Tumores sem metástase a distância têm melhor prognostico que tumores com metástases a distância. salvo se o comprometimento das vias aéreas ditar outro modo FONTES: Aula Medcurso Sabinston . Outras complicações como sangramento e hematomas na incisão poderão requerer imediata reexploração.

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