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CA DE TIREOIDE

Considerações anatômicas sobre a tireoide:


A tireóide é uma estrutura bilobar que se localiza nas imediações da cartilagem tireóidea em uma posição
antero-lateral a laringe com a traquéia. Os dois lobos laterais são unidos na linha por um istmo, que está situado em
uma posição diretamente anterior à ou logo abaixo da cartilagem cricoide. Um terceiro lobo – lobo piramidal- pode
ser eventualmente encontrado fixado ao istmo, apresentando uma forma alongada como um remanescente da
extremidade caudal do ducto tireoglosso. O peso da glândula varia de 10-20g. A porção posterior dos lobos possui as
pequenas glândulas paratireóides (duas de cada lado).
Em raros pacientes, um cisto pode ser encontrado entre a base da língua e a cartilagem tireóide (cisto
tireoglosso), representando um remanescente embriológico do ducto tireoglosso. Todos os cistos do ducto tireoglosso
encontrados na ocasião do diagnóstico deverão ser tratados cirurgicamente e excisados pelo seu potencial para
infecção. Ocasionalmente poderá ocorrer câncer papilar no tecido tireoideano dentro do cisto do ducto tireoglosso, que
requer a completa remoção do trato.
Quando o primórdio tireoideano não desce de modo normal, poderá resultar em uma tireóide lingual. Tecido
tireoideano ectópico poderá ser encontrado em circunstancias incomuns no compartimento central do pescoço.
Historicamente, o tecido tireoideano nos compartimentos laterais era conhecido como tecido tireoideano anormal
lateral e descrito como uma variação embrionária. Este conceito foi revisto e, hoje, admite-se que qualquer tecido
tireoideano encontrado na região cervical lateral , inclusive ao redor das estruturas laterais do pescoço, deve
representar depósitos metastáticos de carcinomas tireoideanos bem diferenciado.
A tireóide tem suprimento sanguineo rico, proveniente da artéria tireoideana superior (ramo da carótida
externa) e artéria tireoideana inferior ( ramo do tronco tireocervical da artéria subclávia). Ainda há uma pequena
artéria tireoideana caudal ramo da inominada. A drenagem venosa se faz pelas veias tireóideas superior, lateral e
inferior, conduzindo o sangue para as veiias jugulares internas ou troncobraquiocefalicos.
Dentro da glândula, os canais linfáticos passam imediamente abaixo da cápsula e se comunicam entre os lobos
através do istmo. Esta drenagem conecta-se as estruturas imediatamente adjacentes a tireoide com numerosos canais
linfáticos para os linfonodos regionais.
O nervo laríngeo recorrente e o nervo laríngeo superior passam junto à tireóide. O nervo laríngeo recorrente
ascende de cada lado da traquéia, e cada um se localiza ao lado do ligamento de Berry (ligamento q se insere na
cartilagem cricoide) quando entra na traqueia. A lesão do nervo laingeo recorrente resulta em paralisia da corda vocal
do lado afetado, podendo ocorre uma grave pertubação da voz, se os nervos laríngeos recorrentes forem danificados
bilateralmente, poderá ocorrer perda completa da voz ou uma obstrução das vias aéreas. A lesão do nervo laríngeo
superior poderá resultar em uma grave preda da qualidade da voz ou da potencia da voz

Introdução:
• O câncer de tireóide representa menos de 1% de todas as neoplasias malignas.
• É mais comum em mulheres ( relação 2:1)A faixa etária mais acometida é entre 30-40 anos. Entre 20-50 anos
corresponde a mais de 50% dos casos
• A incidência de morte por câncer e tireóide é baixa. Anualmente ocorrem 6 mortes por 1 milhão de pessoas.
• Algumas alterações genéticas são envolvidas com os tumores:
Protooncogegene RET- Envolvido na gênese do carcinoma papilífero
Oncogene trk- relacionado também ao carcinoma papilifero
Gene p53- mutações neste gene estão envolvidas na formação do carcinoma anaplasico
• Clinicamente são divididos em tumores bem diferenciados e pouco diferenciados. Os bem diferenciados
apresentam bom prognostico e são responsáveis por aproximadamente 90-95% dos casos, incluindo o
carcinoma papilífero e foliculares. O grupo de tumores pouco diferenciados apresenta prognóstico mais
reservado, sendo constituído de tumores foliculares pouco diferenciados, carcinomas anaplasicos e
metástases.

Diagnóstico: NEOPLASIAS MALIGNAS BEM


DIFERENCIADAS
1. Anamnese e exame físico. Papilífero (75-85% dos casos)
2. Imagem: Ultra-sonografia com Doppler. Carcinoma Folicular (10-20% dos casos)
Cintilografia ( tecnécio ou iodo 123. Carcinoma de células de Hurthle
NEOPLASIAS MALIGNAS POUCO
Tomografia computadorizada. DIFERENCIADAS
Ressonância nuclear magnética. Carcinoma medular (5% dos casos)
Pet Scan Carcinoma Anaplásico (<5% dos casos)
OUTROS
3. Citopatologia (Punção Aspirativa por Agulha Fina). Linfoma
4. Histopatologia (biópsia). Metastases
Na anamnese alguns fatores deverão ser levados em consideração: Idade, sexo, historia de exposição a radiações,
historia familiar. O exame físico deverá avaliar a presença de linfonodos e massas atípicas. Na palpação da tireóide
um nódulo maligno pode apresentar textura firme, irregularidade de contorno, fixação a estruturas adjacentes.
A USG por ser um método não invasivo, além de ser barato é um bom exame para a avaliação de nódulos
tireoideanos permitindo classificar os nódulos em sólidos, císticos ou mistos. Os nódulos sólidos tem maior chance de
serem malignos qdo comparados aos císticos. As formações mistas, no entanto, revelam maior potencial de
malignidade. As lesões malignas tendem a ser hipoecoicas, com contornos imprecisos, podendo apresentar
componente cístico e calcificação fina.
A cintilografia serve para a documentação de tecidos tireoideanos. A presença de uma lesão hipercaptante fala a
favor de benignidade, embora alguns autores considerem a presença de câncer em 1% desses nódulos. Nodulos
hipocaptantes são malignos em 10% dos casos.
A TC e a RNM são importantes qdo já se possui o diagnóstico de Ca tireoideano. As técnicas seccionais de
imagem no preoperatório têm sido usadas no nódulo tireoideano em situações específicas. Quando o exame clínico
demonstra que a massa tireoideana encontra-se fixa a estruturas vizinhas ou quando massas extra-tireoideanas são
palpadas ,essas técnicas podem prover um guia para o procedimento cirúrgico ou para determinar irressecabilidade.
A projeção da massa para mediastino superior também pode ser melhor visualizada com TC ou RNM. Importante
informação também pode ser obtida sobre compressão ou invasão traqueal, quando técnicas radiográficas
convencionais falham em revelar esta evidência.
O uso da RNM e TC também é importante no manejo pós-operatório de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico
para o câncer da tireóide. O maior uso desta técnicas seccionais no acompanhamento do paciente com câncer da
tireóide está para detectar:
- Recorrência do câncer da tireóide
- Linfonodomegalia cervical ou mediastinal
- Metástase regionais
- Novas massas que foram palpadas
- Conduzir achados suspeitos encontrados na palpação, US ou cintilografia.
Sendo assim as técnicas seccionais de imagem contribuem para o prognostico e estadiamento da doença.
A citologia (PAAF) é o método de maior precisão para diferenciar nódulos benignos de malignos. Devemos
ressaltar que material obtido nos fornece substrato para analise citológica e não histológica da tumoração. Sendo
assim, a PAAF não é capaz de diferenciar o adenoma e o carcinoma folicular, estes pacientes devem ser submetidos a
uma cirurgia de ressecção do nódulo.

Carcinoma Papilar:
O carcinoma papilar é a mais comum das neoplasias da tireóide e, em geral, tem um excelente prognostico.
Isto é particularmente verdade em pacientes femininos com menos de 40 anos de idade. Tem sua maior prevalência no
sexo feminino (2:1) e a idade de apresentação situa-se entre a terceira e quarta década de vida.
A associação entre radiação e câncer da tireóide é conhecida há vários anos. O uso da radiação por feixe
externo em crianças e adultos jovens nas décadas de 50 e 60 para tratamento de acne e tonsilite demonstrou resultar
em um aumento da incidência de carcinoma bem diferenciado (geralmente papilar) em qualquer época, geralmente 5
anos após a exposição.
A apresentação clinica vai variar com o estagio tumoral. Geralmente o individuo encontra-se eutireoideano,
com uma massa de crescimento bem lento, não dolorosa, em topografia da tireóide. Em casos avançados aparecem
sintomas compressivos como disfagia e rouquidão.
A analise microscópica demonstra células epiteliais com grandes núcleos irregulares. O tumor geralmente não
é encapsulado, cresce lentamente e se infiltra e se estende para linfonodos regionais. A presença de metástases para
linfonodos com carcinoma papilar intratireoide completamente contido não afeta a sobrevida a longo do tempo.
As metástases ocorrem em cerca de 2- 3%, sendo os pulmões os órgãos mais afetados, seguido dos ossos e do
SNC.
Na maioria dos casos, a PAAF seguida de citologia do material obtido confirma o diagnostico demonstrando
citomorfologia papilar bem reconhecida. A neoplasia pode formar folículos bem definidos com apenas mínimas
arquitetura papilar, classificando este grupo como variante folicular.
Tto: Tireoidectomia total:
• Adultos com lesões maiores de 2 cm
• Pacientes jovens, 15 anos ou menos (associar com dissecção de linfonodos - elevada taxa de metástase
cervical)
• Pacientes mais idosos com historia de radiação no pescoço
Em adultos com carcinoma papilar da tireóide com 1 a 2 cm de diâmetro, existe controvérsia sobre o uso da
tireoidectomia total versus a lobectomia com istmectomia. As vantagens da tireoidectomia totalincluem o uso
eficiento do tratamento pós operatório pelo radioiodo. As vantagens do menor procedimento são o decréscimo das
taxas de dano ao nervo laríngeo recorrente bilateral e o hipoparatireoidismo.
Em pacientes de qualquer idade nos quais exista adenopatia palpavel, deve ser executada uma dissecção cervical
modificada de acordo com a tireoidectomia total. Em pacientes com tireoidectomia total, os níveis pós operatórios da
tireoglobulina devem ser acompanhados para monitorar a recorrência.
Protocolo pós-tireoidectomia total:
O paciente deve fazer a terapia supressiva com T3 por 4 semanas. Este hormônio deve ser então suspenso por
2 semanas, quando é instituída uma dieta pobre em iodo, para que possa ser realizada de formaa confiável uma
cintilografia com radioiodo. Neste momento é realizado uma cintilografia de corpo inteiro dois dias após a
administração de 131I e a dosagem de tireoglobulina sérica. Se a cintilografia for positiva ou a tireoglobulina estiver
positiva, a radioblação com 131I está indicada. Isto é o que acontece na maioria dos casos. Se a captação tireoideana for
superior a 15%, o paciente deve ser reoperado. Na minoria dos casos a captação do iodo é negativa, e nete caso
mantem-se a terapia supressiva ad eternum com levotiroxina.

Carcinoma folicular:
O CFT é uma doença que acomete a população mais idosa, frequentemente com 50 anos ou mais. Tem
predileção por mulheres, com relação de cerca de 3:1. Ocorrendo mais em áreas deficientes em iodo.
O CFT, assim como o câncer papilar, apresenta-se clinicamente como uma massa indolente na tireóide. A
coexistência de comprometimentodos linfonodos é extremamente rara e de adenopatia cervical ainda menos:
inferior 5% dos pacientes. Embora os sinais de rouquidão e de fixação firme da massa na apresentação clinica
sugiram doença avançada e mau prognostico, essas circunstancias são também uma minoria. A disseminação
hematogenica é comum com metástases ósseas, pulmonares e hepáticas ocorrendo em cerda de 33% dos casos.
A investigação laboratorial geralmente revela um estado eutireoideano.
A USG pode determinar tamanho e multicentricidade; entretanto, o CFT geralmente se apresenta como
uma massa solitária.
No caso do CFT, o uso da PAAF tem valor limitado, já que os achados citopatologicos do adenoma
folicular e do carcinoma folicular são muito semelhantes, necessitando da identificação de invasão celular ou dos
canais vasculares ou linfáticos, para o diagnostico de malignidade. Adicionalmente o corte de congelação
intraoperatorio tem sido fundamental para o diagnostico definitivo de CFT.
O diagnostico histopatológico do CFT depende da demonstração do que pareceria ser células foliculares
normais ocupando posições anormais, incluindo invasão capsular, linfática ou vascular. Usando estes critérios,
são geralmente descritos dois tipos de carcinoma folicular: minimamente invasivo e largamente invasivo.
Tto: O cirurgião é induzido a escolher mais eficaz de uma lesão folicular que, carecendo de obvias características
macroscópicasde malignidade e de CFT largamente invasivo, tem maior probabilidade de ser uma lesão benigna. Se a
lesão tem 2 cm ou menos e está bem contida dentro de um lobo da tireóide, isto pode constituir um argumento para a
lobectomiae istmectomia. Se a lesão tem mais de 3 cm, o cirurgião pode realizar a tireoidectomia total. Lesões
maiores que 4 cm, o risco de câncer é alto e a tireoidectomia total é obvia escolha. Na ausência de linfonodos
palpáveis, não se faz necessária a dissecção deles.

Carcinoma de células de Hurthle:


O carcinoma de células de Hurthle é um subtipo e carcinoma folicular que simula estreitamente o CFT, tanto
ao exame macroscópico quanto ao microscópico. O tumor encerra uma abundancia de células oxifilicas, ou oncocitos.
O cacinoma de células de Hurthle é considerado uma variedade menos diferenciada e mais agressiva do
carcinoma de células foliculares. Ao contrario do carcinoma folicular bem diferenciado, este tumor não capta 131I, é
algumas vezes bilateral e múltiplo e metastatiza com freqüência para linfonodos regionais.
Tto: tireoidectomia total acompanhada de dissecção cervical ipsilateral

Carcinoma medular:
O CMT responde por 5 a10% das malignidades da tireóide. A malignidade envolve as células
parafoliculares, ou células C, derivadas da crista neural. CMT está associado à secreção de um marcador biológico, a
calcitonina. Tem sido demonstrado que o excesso de secreção de calcitonina é um marcador eficiente da existencia de
CMT. O excesso de calcitonina não está relacionado a hipocalcemia. Ocorre invasão local, linfática e
hematogenica, esta ultima em fases tardias , com pulmão, fígado e ossos acometidos. O carcinoma medular pode
ocorrer de forma esporádica ou como parte da NEM tipo 2A ou 2B.
A forma associada ao NEM geralmente é bilateral, multicêntrica.
No CMT esporádico, o tumor é, em geral, único e unilateral, não existindo predisposição familiar. Pode se
apresentar como uma massa palpável para a qual pode ser feito o diagnostico pela PAAF, ou pelo encontro de um
nível de calcitonina elevado.
O diagnostico deve ser feito através da historia clinica (atenção para historia famíliar), exame físico,
calcitonina e CEA elevados, e biopsia por agulha fina seguidade citologia. Devemos afastar feocromocitoma através
da dosagem urinaria de VMA e metanefrinas, pois sua remoção deve ser realizada antes da tireoidectomia.
Tto: tireoidectomia total é sempre indicada devido a multicentricidade do tumor. Geralmente é realizada a ressecção
de linfonodos da cadeia central junto com os paratraqueais. O tumor não responde a radioterapia, ablação com
radioiodo ou terapia supressiva.

Carcinoma Anaplasico:
Representa menos de 1% das malignidades desta glândula. É a forma mais agressiva do câncer
tireoideano. É mais comum em pacientes idosos (acima dos 60), acometendo homens e mulheres em proporção
semelhante.
O crescimento tumoral é extremamente rápido, com invasão de linfonodos e estruturas contíguas. A
disseminação ocorre por vias linfática e hematogenica para linfonodos cervicais, cérebro, pulmões e ossos.
A apresentação típica é um paciente mais idoso que se queixa de disfagia, sensibilidade cervical e uma massa
dolorosa no pescoço. A síndrome da veia cava superior pode estar presente.
O tumor é macroscopicamente invasivo, duro e com aparência esbranquiçada. A PAAF seguida de
citologia é recomendada. Na avaliação microscópica, podem ser observadas células gigantes com invaginações
citoplasmáticas intranucleares. Muitas vezes o emprego de imunohistoquimica torna-se necessária para o
reconhecimento de tumores muito indiferenciados e distingui-los do CMT e do linfoma. Os antígenos pesquisados são
a tireoglobulina (presente no carcinoma anaplasico), antígeno linfocitário (linfoma) e calcitonina (CMT)
Tto: Traqueostomia para prevenir asfixia, radioterapia hiperfracionada e quimioterapia.a tireoidectomia para
ressecção do tumor não é recomendada.
Linfomas:
O linfoma primario da tireóide são tumores raros. O tipo mais comum é o linfoma B de grandes células. Esse
diagnostico deve ser considerado em pacientes que se apresentam com um bócio que aparentemente cresceu em um
período muito curto. Outros sintomas de apresentação consistem em rouquidão, disfagia e febre. Observa-se também
uma associação maior entre linfoma e tireodite de Hashimoto.
A USG pode ter um clássico padrão pseudocistico. Nesta situação a PAAF pode ser diagnostica. O uso da
citometria de fluxo quanto a monoclocidade poderá confirmar o diagnostico. Se a PAAF não for diagnostica , deve ser
considerada a biopsia de agulha central ou biopsia aberta. Se o diagnostico for confirmado ou altamente suspeito, a
avaliação pré operatória adicional deverá incluir TC ou RNM do pescoço, tórax e abdome para avaliar a extensão
extratireoideana. São sensíveis a radio e a quimioterapia.
Tto: Nas fases iniciais, quando o tumor ainda não atravessou a cápsula, a tireoidectomia total seguida de radioterapia
obtém sucesso. Na maior parte dos casos o tumor se comporta como um carcinoma anaplasico e a terapêutica fica
restrita a radio e a quimioterapia.
Patologia:

Cânceres da Tireóide

Tipo Freqüência Sobrevida Fatores de Risco Fatores Clínicos

Derivados da célula folicular


Início em jovens, disseminação linfática (80%),
Papilar 80% 92% Exposição a radiação multifocal (>85%),metástases para osso são raras,
sensível ao I131.

Exposição à radiação, bócio Início em idosos, disseminação hematógena, ocorrem


Folicular 10% 72%
deficiente de iodo metástases ósseas, sensível ao I131

Célula de Início em idosos, disseminação hematógena, resistente


1% 70%
Hurthle ao I131.

Bócio de longa duração. Início em muito idosos, disseminação local, linfática e


Anaplásico 1% a 2% < 2%
Câncer bem diferenciado. hematógena, resistente ao I131 .

Derivados da célula C

Genético (20%) Disseminação linfática (65%), multifocal se genético,


Medular 3% a 5% 30% a 50%
Esporádico (80%) resistente ao I131.

Disseminação linfática, sensível à radiação e à


Linfoma 1% 40% a 50% Tireoidite de Hashimoto
quimioterapia.

São comuns metástases isoladas provenientes de


Metástases Raras Varia Carcinoma prévio
tumores de célula renal.

CATEGORIAS TNM
Tumor primário:
• TX - O tumor primário não pode ser avaliado.
• TO - Nenhuma evidência de tumor primário.
• T1 - Tumor : 1 cm confinado à tireóide.
• T2 - Tumor >-1 cm e < 4 cm confinado à tireóide.
• T3 - Tumor> 4 cm confinado à tireóide.
• T4 - Tumor de qualquer tamanho estendendo-se além da tireóide.

Linfonodos regionais (N) (cervicais e mediastino superior):


• NX Linfonodos regionais não podem ser avaliados.
• NO Nenhuma metástase regional para linfonodo.
• N1 Metástase regional para linfonodo.
• N1a Metástase no(s) linfonodo(s) cervical(is) ipsolateral(is).
• N1 b Metástase em linfonodo(s) bilateral(is), de linha média cervical contralateral ou
mediastínicos, Metástases a distância.

M – Metástases a Distância:
• MX A existência de metástases a distância não pode ser avalia.
• MO Nenhuma metástase a distância.
• M1 Metástases a distância.

GRUPAMENTO DE ESTÁGIO AJCC/UICC.

Papilar OU Folicular
• Menos de 45 anos de idade
• Estágio I Qualquer T Qualquer N M0
• Estágio II Qualquer T Qualquer N MI
• 45 Anos e acima
• Estágio I T1 N0 M0
• Estágio II T2 N0 M0
• T3 N0 M0
• Estágio III T4 N0 M0
• Qualquer T N1 M0
• Estágio IV Qualquer T Qualquer N M1

Medular:
• Estágio I T1 N0 M0
• Estágio II T2 N0 M0
• T3 N0 M0
• T4 N0 M0
• Estágio III Qualquer T N1 M0
• Estágio IV Qualquer T Qualquer N M1

Anaplásico:
• Estágio IV Qualquer T Qualquer N Qualquer M

Prognostico:
• Ca papilifero tem melhor prognostico que o folicular que tem melhor prognostico que o carcinoma de cels de
Hurthle
• Tumores < 4cm tem melhor prognostico que os maiores de 4 cm.
• Tumores de qualquer tamanho estendendo-se além da tireoide(T4)tem pior prognostico quando comparados a
tumores (T1-3)
• Tumores sem metástase a distância têm melhor prognostico que tumores com metástases a distância.
Classificação do risco prognostico em pacientes com
cânceres bem diferenciados
(AMES OU AGES)
Baixo Risco Alto Risco
Idade < 40 anos >40 anos
Sexo Feminino Masculino
Extensão Sem estensão Invasão
local,intratireoide, sem capsular,extensão
invasão capsular extratireoide
Metastase Nenhuma Local ou distante
Tamanho <2cm >4cm
Grau Bem diferenciado Mal diferenciado

Tratamento:
• Tireoidectomia:
Total
Near total
Lobectomia com istimectomia
• Supressão do TSH – Em pacientes com tireoidectomia total, a administração de levotiroxina suprime
o TSH e retira o estimulo que as células sensíveis ao TSH teriam, diminuindo a chance de
proliferação de câncer (folicular e papilifero).
• Iodoterapia com Iodo 131- utilizada como terapia coadjuvante quando há captação residual pós
tireoidectomia total em cânceres iodo sensíveis.

Complicações da Cirurgia:
A vantagem da remoção completa de um tecido patologico e a subseqüente ablação com radioiodo pós-
procedimento da tireoidectomia total deve ser ponderada, em termos de complicações cirurgicas, contra a de
procedimentos menores como a lobectomia. As complicações mais importantes são a hipocalcemia pós-procedimento
devido a desvascularização das paratireóides e a significativa rouquidão resultante da lesão do nervo laríngeo
recorrente, que é induzida por tração ou por secção.
Outras complicações como sangramento e hematomas na incisão poderão requerer imediata reexploração, que
deverá ser realizada na sala de operação, salvo se o comprometimento das vias aéreas ditar outro modo

FONTES: Aula
Medcurso
Sabinston