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REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE

VOLUME 42, NÚMERO 117


RIO DE JANEIRO, ABR-JUN 2018
ISSN 0103-1104
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE (CEBES) SAÚDE EM DEBATE
A revista Saúde em Debate é uma publicação
do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
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REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE
VOLUME 42, NÚMERO 117
RIO DE JANEIRO, ABR-JUN 2018

ÓRGÃO OFICIAL DO CEBES


Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
ISSN 0103-1104
REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE
VOLUME 42, NÚMERO 117
RIO DE JANEIRO, ABR-JUN 2018

EDITORIAL | EDITORIAL O método ZOPP e a organização do


392
trabalho interprofissional voltado à
346
 questão dos agrotóxicos rompe os
A atenção ao pré-natal em duas unidades
limites da ética da preservação da saúde de atenção básica
e da vida The ZOPP method and the organization of
The issue of agrochemicals breaks the limits interprofessional work focused on prenatal
of the ethics of preservation of health and life care in two primary healthcare units
Ana Maria Costa, Maria Lucia Frizon Rizzotto, Juliana Pereira da Silva Faquim, Natália Bernardes
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato Palazzo Buiatti, Paulo Frazão

PMAQ na visão de trabalhadores que


408
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE participaram do programa em Região de
Saúde do Paraná
354
 s formas político-jurídicas do Estado
A PMAQ in the view of workers who
no capitalismo contemporâneo e as participated in the program in Region of
renúncias fiscais em saúde Health of Paraná
The political-juridical forms of the State in Francielle Regina Bertusso, Maria Lucia Frizon
contemporary capitalism and fiscal waivers in Rizzotto
health
Felipe Galvão Machado, Áquilas Nogueira
Doulas como dispositivos para
420
Mendes, Leonardo Carnut
humanização do parto hospitalar: do
voluntariado à mercantilização
Programas de Transferência de Renda com
364 Doulas as devices for humanization of
Condicionalidades: Brasil e México em hospital delivery: from volunteering to
perspectiva comparada commercialization
Conditional Cash Transfer Programs: Brazil and Murillo Bruno Braz Barbosa, Thuany Bento
Mexico in a comparative perspective Herculano, Marita de Almeida Assis Brilhante,
Verena Duarte de Moraes, Rachel Guimarães Juliana Sampaio
Vieira Pitthan, Cristiani Vieira Machado
Discurso Jurídico-Moral Humanizador
430
382
F atores associados à eficiência na sobre drogas e violência sanitária na
Atenção Básica em saúde, nos municípios saúde da família
brasileiros Humanized Moral-Legal Discourse on drugs
Factors associated with efficiency in Primary and healthcare violence in family health
Health Care, in brazilian municipalities Silier Andrade Cardoso Borges, Maria Ligia
Camila Ribeiro da Silva, Tatiene Correia de Rangel Santos, Priscilla Nunes Porto
Souza, Caliandra Maria Bezerra Luna Lima,
Luciano Belas e Silva Filho
SUMÁRIO | CONTENTS

Redes sociais de usuários portadores de


442 O Programa Mais Médicos:
489
tuberculose: a influência das relações no controvérsias na mídia
enfrentamento da doença The More Doctors Program: media
Social networks of users with tuberculosis: controversies
the influence of relationships in coping with Vinício Oliveira da Silva, David Ramos da Silva
the disease Rios, Catharina Leite Matos Soares, Isabela
Mariana de Almeida Jorge de Azevedo, Helena Cardoso de Matos Pinto, Carmen Fontes
Maria Scherlowski Leal David, Regina Maria Teixeira
Marteleto
ENSAIO | ESSAY
455 
Percepções sobre a Rede de Cuidados à
Pessoa com Deficiência em uma Região A importância de Hans Prinzhorn para a
503
de Saúde reforma psiquiátrica no Brasil
Perceptions on the Care Network for The importance of Hans Prinzhorn for
Disabled Persons in a Health Region psychiatric reform in Brazil
Camila Dubow, Edna Linhares Garcia, Suzane Fernando Ferreira Pinto de Freitas, Paulo Duarte
Beatriz Frantz Krug de Carvalho Amarante

Síndrome da fragilidade e fatores


468 REVISÃO | REVIEW
associados em idosos residentes em
instituições de longa permanência 518 
Agrotóxicos e seus impactos na saúde
Frailty syndrome and associated factors in humana e ambiental: uma revisão
elderly residents in long-term institutions sistemática
Elisa Moura de Albuquerque Melo, Ana Paula Agrochemicals and their impacts on human
de Oliveira Marques, Márcia Carrera Campos and environmental health: a systematic
Leal, Hugo Moura de Albuquerque Melo review
Carla Vanessa Alves Lopes, Guilherme Souza
Análise das iniciativas do Poder
481 Cavalcanti de Albuquerque
Legislativo estadual de Pernambuco
para o setor saúde RESENHA | CRITICAL REVIEW
Analysis of the initiatives of the Pernambuco
state Legislative Power for the health sector The takeover of social policy by
535
José Eudes de Lorena Sobrinho, João Inácio financialization: the brazilian paradox
Júnior Neto, Victor Hugo de França do José Maurício Domingues
Nascimento, Petrônio José de Lima Martelli,
Suélem Barros de Lorena
346 EDITORIAL | EDITORIAL

A questão dos agrotóxicos rompe os


limites da ética da preservação da saúde
e da vida
DOI: 10.1590/0103-1104201811700

OS SETORES E GRUPOS CONSORCIADOS NA REALIZAÇÃO DO GOLPE institucional que, desde 2016,


comanda o Brasil atuam com uma celeridade nunca vista na dinâmica do Congresso Nacional
para a aprovação de suas propostas e projetos de lei. Nas últimas semanas, quando o País
esteve entretido com o clima de copa do mundo, o Congresso atropelou agendas e pautas para
aprovar projetos que, em tempos passados, foram apresentados e engavetados por significa-
rem perdas ou riscos para a população.
É o caso do Projeto de Lei (PL) nº 6.299/20021, que facilita a liberação de agrotóxicos, já
aprovado em uma Comissão Especial da Câmara dos Deputados e que logo será votado no seu
Plenário. A proposta em discussão, além de propor a substituição de terminologias visando
atenuar, semanticamente, os riscos destes produtos (de agrotóxicos para defensivos agríco-
las), reduz o poder de decisão de órgãos destinados à análise dos riscos ambientais e à saúde
humana, como o Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis
(Ibama) e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), vinculados ao Ministério da
Saúde, conferindo ao Ministério da Agricultura maior poder de decisão sobre a aprovação da
comercialização de novos agrotóxicos no mercado brasileiro.
O Ministério da Agricultura, seja em governos liberais, seja em progressistas, sempre tem
sido disputado e, na maioria das vezes, dirigido por representantes do agronegócio, cujo
modelo de produção agrícola baseia-se no uso intensivo do solo, em monoculturas para a ex-
portação e no uso de agrotóxicos (herbicidas, pesticidas, fungicidas, entre outros) sem qual-
quer preocupação com o meio ambiente e com a saúde.
A proposta em pauta preocupa setores da sociedade brasileira, incluindo a saúde, uma vez
que flexibiliza ainda mais a legislação existente abrindo portas para o registro e comercializa-
ção de novas fórmulas químicas sem os devidos estudo sobre os seus efeitos nocivos.
O atual Ministro da Agricultura, Blairo Maggi, quando senador, foi o autor do PL nº 6.299
apresentado em 2002. Trata-se de um representante do agronegócio, grande produtor de soja,
uma das culturas que mais consomem agroquímicos no Brasil. Na brecha da barbárie que
domina a Casa do Povo, a indústria do setor de agrotóxicos celebra o avanço do projeto que
atende aos seus interesses, especialmente em relação ao encurtamento do tempo de aprova-
ção de produtos para comercialização. Segundo essa indústria, a legislação atual exige uma
excessiva produção de evidências sobre a segurança e os riscos da utilização desses produtos.
Apesar dos diversos abaixo-assinados, atos públicos, editoriais responsáveis e indignados,
por meio dos quais a sociedade rechaçou o referido projeto, parece que o PL nº 6.299 será
aprovado sem problemas. Os interesses envolvem uma fração de classe que ocupa muitas ca-
deiras na Câmara dos Deputados, aliando proprietários de terra e da indústria agroquímica

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Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer
SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 346-353, ABR-JUN 2018 meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja corretamente citado.
EDITORIAL | EDITORIAL 347

com enorme poder acumulado em um contexto nacional no qual ainda não se realizou uma ne-
cessária e adequada reforma agrária e que tem uma das maiores concentrações de terra do mundo.
Simultaneamente, tramita na câmara o PL nº 4576/16 que atinge a crescente agricultura
familiar, na qual se encontram os pequenos produtores orgânicos, restringindo a venda de
seus produtos em supermercados e em programas de governo, como o da alimentação escolar.
Explicita-se, assim, a tentativa de dominação do agronegócio (enaltecido pela grande mídia
nacional), que mira a produção orgânica como sendo mais um espaço para acumulação do
capital. O volume de recursos envolvidos no comércio de agrotóxicos no Brasil, só em 2017,
contabilizou 8,8 bilhões de dólares (dados do próprio setor), colocando-nos entre os maiores
usuários desses produtos no planeta.
O dossiê da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) estima que, de 2000 a 2012, o
mercado de agrotóxicos cresceu 288,41% em faturamento e 162,32% na quantidade de toneladas
vendidas, com apoio de incentivos estatais. Além disso, é conhecido o volume de privilégios tribu-
tários destinado ao setor, desproporcional à sua real contribuição para o volume da tributação2,3.
A rede de pesquisadores que vêm se dedicando ao tema dos agrotóxicos tem produzido infor-
mações importantes que dimensionam os abusos em relação ao seu uso, bem como os seus riscos
ambientais e as suas consequências para a saúde humana. Isso tem custado caro para alguns pes-
quisadores, que, inclusive, são ameaçados e perseguidos pela indústria do setor4. Essa produção
acadêmica tem permitido divulgar conhecimentos para os movimentos sociais e para a sociedade,
contribuindo para a tomada de consciência quanto à gravidade do problema e às necessidades de
mudanças urgentes. Contudo, nada disso tem sensibilizado o governo e os representantes do povo
no Congresso Nacional, constituindo-se em desafio para a próxima legislatura.
A legislação brasileira já é aquiescente em relação aos agrotóxicos. Por exemplo, no Brasil, é acei-
tável o limite da concentração desses produtos na água potável na ordem de 5 mil vezes superior ao
definido pela Comunidade Europeia. Sem contar que os produtos usados aqui apresentam maiores
riscos e danos à saúde; muitos deles, inclusive, já nem são usados nos seus países de origem. No
total, 30% dos 504 agrotóxicos de uso permitido no Brasil são vetados na União Europeia5.
A isenção tributária garantida pelo governo há algumas décadas é destinada a insumos usados na
produção de alimentos: agrotóxicos, ração, maquinário, medicamentos para animais, entre outros.
Os principais beneficiados, porém, acabam sendo os produtores de commodities2.
Na avaliação de Victor Pelaez3,6, pesquisador da Universidade Federal do Paraná, a nova lei
vai favorecer também a China, líder mundial do setor de agrotóxicos, com 25% do mercado,
que tem grande capacidade de síntese de molécula de patente vencida. A China também é
origem dos químicos clandestinos que chegam ao Brasil. O Sindicato Nacional da Indústria de
Produtos para Defesa Vegetal (Sindiveg) estima que 20% do mercado nacional seja ocupado
por agrotóxicos ilegais, além da possibilidade de as empresas chinesas venderem para o Brasil
produtos não vendidos na Europa. Com a flexibilização da legislação, o controle de qualidade
será determinado pela China, e não pelas instituições brasileiras7.
Um dos agrotóxicos banidos na Europa e permitido aqui é o acefato, o quinto mais
vendido no Brasil. Apesar de todas as indicações da Anvisa quanto à sua evidente ação
neurotóxica, podendo ainda ter efeitos sobre o sistema endócrino, esse produto conti-
nua sendo permitido no País. Trata-se de um inseticida e acaricida sistêmico do grupo
químico organofosforado, com ação por contato e ingestão, indicado para tratamento de
sementes e aplicação foliar no controle de pragas, entre outras, das culturas de algodão,
maçã e hortaliças. O paraquat é outro exemplo: a Anvisa advertiu sobre o perigo dele, e
até a China, conhecida como um país permissivo do ponto de vista ambiental, já o aboliu.
Entretanto, por aqui a sua venda e o seu uso ainda persistem5.

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348 EDITORIAL | EDITORIAL

De acordo com dados divulgados pelo Laboratório de Geografia Agrária da Faculdade de


Filosofia, Letras e Ciências Humanas (FFLCH) da Universidade de São Paulo (USP), que
mapeou os casos de intoxicação, diariamente, pelo menos oito brasileiros são contaminados8.
Entretanto isso é só a ponta do iceberg. Calcula-se que, para cada caso de intoxicação notifica-
da no Brasil, existem 50 outros não notificados.
Todavia, mais do que as intoxicações agudas de fácil identificação, o mais problemático
são as intoxicações crônicas decorrentes de exposição a baixas dosagens por longos perí-
odos, como o câncer, o Mal de Parkinson, a depressão, o suicídio, malformação congênita,
prematuridade, puberdade precoce, infertilidade, entre outros. Existe uma farta literatura
nacional e internacional comprovando a associação entre exposição direta e indireta a agro-
tóxicos e a ocorrência dessas doenças2.
Trata-se de um problema do campo e da cidade, uma vez que as populações de centenas de
municípios rodeados por monoculturas estão expostas às derivas das pulverizações aéreas;
e toda a população consome diariamente venenos nos alimentos que chegam à nossa mesa.
Estudo coordenados por Pignati, da Universidade Federal de Mato Grosso, identificou
a contaminação de leite materno com agrotóxicos de mães que moravam na zona urbana
de cidades de economia agrícola. O mesmo grupo demonstrou a existência desses produ-
tos em águas de chuva e no ar2.
O fato incontestável é que sob todos os pontos de vista relacionados com a saúde humana e
com o meio ambiente não é possível sustentar qualquer argumento em defesa da atual política
de agrotóxicos no País. A principal interrogação deve ser: por que não aproximar o padrão e
a regulação desses produtos aos países onde são produzidos? Os padrões europeus são hoje
considerados relativamente seguros. Por que não os adotar?
Algumas frentes devem mobilizar a atuação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
(Cebes): combate ao modelo de desenvolvimento econômico e social que resultou em uma
desindustrialização e reprimarização da economia, deixando o Brasil mais dependente das
importações de produtos industrializados; a redução dos subsídios públicos ao agronegócio
e aumento do financiamento público para pequenos produtores orgânicos; o fortalecimento
da agroecologia como política de Estado, que é quem de fato poderá produzir alimentos sau-
dáveis para a população, e a luta pela proibição da pulverização aérea de agrotóxicos visando
diminuir a exposição indireta da população rural e urbana.
Finalmente, o compromisso do Cebes envolve também a luta por mais recursos para
pesquisas que investiguem esse tipo de problema, gerando informações que contribuam
para ampliação da consciência crítica e para a mobilização por mudanças; além do com-
promisso da revista ‘Saúde em Debate’ na divulgação de resultados de estudos que evi-
denciem os malefícios à natureza e à saúde desse modelo de desenvolvimento econômico
baseado na produção de commodities.

Ana Maria Costa


Diretora executiva do Cebes

Maria Lucia Frizon Rizzotto


Editora científica da ‘Saúde em Debate’

Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato


Diretora de política editorial do Cebes

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EDITORIAL | EDITORIAL 349

Referências

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2002. Altera os arts 3º e 9º da Lei nº 7.802, de 11 de julho de Janeiro: Abrasco; 2017 [acesso em 2017 dez 15].
de 1989, que dispõe sobre a pesquisa, a experimenta- Disponível em: https://www.abrasco.org.br/site/ou-
ção, a produção, a embalagem e rotulagem, o transpor- tras-noticias/institucional/nota-abrasco-contra-cen-
te, o armazenamento, a comercialização, a propaganda sura-e-intimidacao-de-pesquisadores-e-pelo-direito-
comercial, a utilização, a importação, a exportação, -de-se-produzir-ciencia-em-defesa-da-vida/32541/.
o destino final dos resíduos e embalagens, o registro,
a classificação, o controle, a inspeção e a fiscalização 5. Bombardi LM. Geografia do uso de agrotóxicos no
de agrotóxicos, seus componentes e afins, e dá outras Brasil e conexões com a União Europeia. São Paulo:
providências [internet]. Câmara dos Deputados. 13 mar USP; 2017.
2002 [acesso em 2018 jul 10]. Disponível em: http://
www.camara.gov.br/proposicoesWeb/fichadetramitac 6. Pelaez V, Terra FHB, Silva LR. A regulamentação dos
ao?idProposicao=46249. agrotóxicos no brasil: entre o poder de mercado e a de-
fesa da saúde e do meio ambiente. Rev. Econom. 2010;
2. Carneiro FF, Rigotto RM, Augutso LGS, et al. Dossiê 36(1):27-48.
Abrasco: um alerta sobre os impactos dos agrotóxicos
na saúde. Rio de Janeiro: EPSPV; São Paulo: Expressão 7. Pontes N. As sequelas dos agrotóxicos para trabalha-
Popular; 2015. dores rurais [internet]. Berlin: Deutsche Welle; 2018
[acesso em 2018 jul 10]. Disponível em: https://www.
3. Pelaez V. Brasil: o mercado internacional dos agrotó- dw.com/pt-br/as-sequelas-dos-agrot%C3%B3xicos-
xicos [internet]. São Leopoldo: Instituto Humanitas -para-trabalhadores-rurais/a-44487180.
Unisinos; 2012 [acesso em 2018 jul 10]. Disponível
em: http://www.ihu.unisinos.br/entrevistas/514384- 8. Naoe A. Agrotóxicos, terra e dinheiro: a discussão que
-brasil-o-mercado-internacional-dos-agrotoxicos-en- vem antes da prateleira [internet]. São Paulo: USP; 2016
trevista-especial-com-victor-pelaez-alvarez. [acesso em 2018 jul 10]. Disponível em: http://www5.
usp.br/107848/agrotoxicos-terra-e-dinheiro-a-dis-
4. Quintão NA, Pacheco T. Nota Abrasco ‘Contra a cen- cussao-que-vem-antes-da-prateleira/.
sura e intimidação de pesquisadores e pelo direito de

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350 EDITORIAL | EDITORIAL

The issue of agrochemicals breaks the


limits of the ethics of preservation of
health and life
DOI: 10.1590/0103-1104201811700

THE SECTORS AND GROUPS CONSORTED IN THE ACCOMPLISHMENT of the institutional coup
that, since 2016, commands Brazil, act with a celerity never seen in the dynamics of
the National Congress for the approval of their proposals and bills of laws. In recent
weeks, while the country was entertained with the World Cup atmosphere, the Congress
ran over agendas to approve projects which, in past times, were presented and shelved
because they meant losses or risks to the population.
That is the case of Bill (PL) 6.299/20021, which facilitates the release of pesticides, already
approved in a Special Commission of the Chamber of Deputies and soon to be voted in its
Plenary. The proposal under discussion, in addition to proposing the substitution of termino-
logies aimed at semantically attenuating the risks of those products (from pesticides to agri-
cultural defensives), reduces the decision-making power of bodies destined to the analysis of
environmental risks and human health, such as the Brazilian Institute of Environment and
Renewable Natural Resources (Ibama) and the National Health Surveillance Agency (Anvisa),
linked to the Ministry of Health, giving the Ministry of Agriculture greater decision-making
power over the approval of the commercialization of new pesticides in the Brazilian market.
The Ministry of Agriculture, whether in liberal or progressive governments, has always
been contested and, most of the time, run by representatives of agribusiness, whose model of
agricultural production is based on intensive use of the soil, monoculture for export and the
use of agrochemicals (herbicides, pesticides, fungicides, among others) without any concern
for the environment and the health.
The proposal in question concerns sectors of the Brazilian society, including health, as it
further softens existing legislation by opening doors for the registration and commercializa-
tion of new chemical formulas without due study of their harmful effects.
The current Minister of Agriculture Blairo Maggi was, as senator, the author of Bill 6.299
presented in 2002. He is a representative of agribusiness, a major producer of soybeans, one
of the crops that most consume agrochemicals in Brazil. Within the barbarism that domina-
tes the People’s House, the agrochemical industry celebrates the progress of the project that
serves its interests, especially in relation to the shortening of the time to approve products for
commercialization. According to that industry, the current legislation requires an excessive
production of evidence on the safety and risks of the use of such products.
Despite the various petitions, public acts, responsible and indignant editorials, through
which society rejected this project, it seems that Bill 6.299 will be approved without further
problems. The interests involve a fraction of a class that occupies many seats in the Chamber

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as long as que o trabalho
the original original seja
work is correctly corretamente citado.
cited.
EDITORIAL | EDITORIAL 351

of Deputies, combining landowners and the agrochemical industry with enormous power ac-
cumulated in a national context in which a necessary and adequate agrarian reform has not
yet been carried out and which has one of the largest concentrations of land in the world.
Simultaneously, Bill 4576/16 is being processed in the Chamber, which reaches the growing
family farming, in which small organic producers are found, restricting the sale of their pro-
ducts in supermarkets and in government programs, such as school alimentation.
This explains the attempt to dominate agribusiness (extolled by the national media), which looks
at organic production as another space for the accumulation of capital. The volume of resources
involved in the trade of pesticides in Brazil in 2017 alone accounted for 8.8 billion dollars (data from
the sector itself ), placing us among the largest users of such products on the planet.
The dossier of the Brazilian Association of Collective Health (Abrasco) estimates that from
2000 to 2012, the agrochemicals market grew 288.41% in sales and 162.32% in amount of tons
sold, with the support of state incentives. In addition, the volume of tax privileges allocated to
the sector is well known, disproportionate to its real contribution to the volume of taxation2,3.
The network of researchers working on the subject of pesticides has produced important
information on the scale of abuse in relation to their use, as well as their environmental risks
and their consequences for human health. This has been costly for some researchers, who are
even threatened and persecuted by the industry4. That academic production has made it pos-
sible to disseminate knowledge to social movements and to society, contributing to the aware-
ness of the severity of the problem and the need for urgent changes. However, none of this has
moved the government and the representatives of the people in the National Congress, being
a challenge for the next legislature.
Brazilian legislation is already acquiescent regarding agrochemicals. For example, in Brazil,
the limit of the concentration of those products in drinking water is acceptable on the order
of 5,000 times higher than that defined by the European Community. Not to mention that the
products used here present greater risks and damages to health; many of them are not even
used in their countries of origin anymore. In total, 30% of the 504 agrochemicals allowed in
Brazil are banned in the European Union5.
The tax exemption guaranteed by the government for some decades is destined to inputs
used in the production of food: pesticides, feed, machinery, medicines for animals, among
others. The main beneficiaries, however, end up being the producers of commodities2.
In the evaluation of Victor Pelaez3,6, a researcher at the Federal University of Paraná, the
new law will also favor China, the world leader in the agrochemicals sector, with 25% of the
market, which has a great capacity for synthesis of patent-expired molecules. China is also
the origin of clandestine chemicals who arrive in Brazil. The National Union of the Industry
of Products for Plant Protection (Sindiveg) estimates that 20% of the national market is oc-
cupied by illegal agrochemicals, besides the possibility of Chinese companies selling unsold
products in Europe to Brazil. With the flexibilization of legislation, quality control will be
determined by China, not by Brazilian institutions7.
One of the pesticides banned in Europe is allowed here is the acephate, the fifth most sold
in Brazil. Despite all indications of the Anvisa regarding its evident neurotoxic action, as well
as possible effects on the endocrine system, this product is still allowed in the country. It is an
insecticide and systemic acaricide of the organophosphorus chemical group, with action by
contact and ingestion, indicated for the treatment of seeds and foliar application in pest control
in cotton, apple and leafy vegetable crops, among others. Paraquat is another example: Anvisa
warned of its danger, and even China, known as an environmentally permissive country, has
already abolished it. However, its sale and its use still persist here5.

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative
Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer
meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja corretamente citado. SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 346-353, ABR-JUN 2018
352 EDITORIAL | EDITORIAL

According to data published by the Laboratory of Agricultural Geography of the Faculty


of Philosophy, Letters and Human Sciences (FFLCH) of the University of São Paulo (USP),
which mapped the cases of intoxication, at least eight Brazilians are contaminated8. However,
this is just the tip of the iceberg. It is estimated that, for each case of intoxication reported in
Brazil, there are 50 others not reported.
However, more than acute, easily identifiable intoxications, the most problematic are chronic
intoxications due to exposure to low dosages for long periods, such as cancer, Parkinson’s
disease, depression, suicide, congenital malformation, prematurity, precocious puberty, inferti-
lity, among others. There is a vast national and international literature proving the association
between direct and indirect exposure to pesticides and the occurrence of such diseases2.
This is a problem of the countryside and the city, since the populations of hundreds of
municipalities surrounded by monocultures are exposed to the drifts of aerial sprays; and the
whole population consumes poisons daily in the food that comes to our table.
A study coordinated by Pignati, at the Federal University of Mato Grosso, has identi-
fied the contamination of breast milk with pesticides from mothers living in urban areas
of cities of agricultural economy. The same group demonstrated the existence of those
products in rainwater and air2.
The indisputable fact is that, from all points of view regarding human health and the en-
vironment, it is not possible to sustain any argument in defense of the current agrochemical
policy in the country. The main question should be: why not bring the standard and the regu-
lation of those products to the countries where they are produced? European standards are
now considered relatively safe. Why not adopt them?
Some fronts should mobilize the work of the Brazilian Center for Health Studies (Cebes):
combating the model of economic and social development that resulted in a deindustrialization
and reprimarization of the economy, leaving Brazil more dependent on imports of industria-
lized products; the reduction of public subsidies to agribusiness and increased public funding
for small organic producers; the strengthening of agroecology as a State policy, which can
actually produce healthy food for the population, and the struggle to ban the aerial spraying of
pesticides in order to reduce the indirect exposure of the rural and urban population.
Finally, the Cebes commitment also involves the struggle for more resources for research inves-
tigating this type of problem, generating information that contributes to the expansion of critical
awareness and to mobilization for change; in addition to the commitment of the periodic ‘Saúde em
Debate’ in the dissemination of results of studies that show the harms to the nature and health of
this model of economic development based on the production of commodities.

Ana Maria Costa


Executive Director of the Cebes

Maria Lucia Frizon Rizzotto


Scientific Editor of ‘Saúde em Debate’

Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato


Director of editorial policy of the Cebes

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Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer
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EDITORIAL | EDITORIAL 353

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354 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

As formas político-jurídicas do Estado no


capitalismo contemporâneo e as renúncias
fiscais em saúde
The political-juridical forms of the State in contemporary capitalism
and fiscal waivers in health

Felipe Galvão Machado1, Áquilas Nogueira Mendes2, Leonardo Carnut3

DOI: 10.1590/0103-1104201811701

RESUMO Analisando-se a situação da saúde no Brasil, é perceptível o reforço de uma lógica


que torna o direito a ela refém da dinâmica do capitalismo contemporâneo. Nesta perspec-
tiva, destaca-se a renúncia de arrecadação fiscal em saúde no Estado brasileiro, trazendo as
renúncias fiscais decorrentes da dedução dos gastos com planos de saúde e símiles no imposto
de renda, como também as concessões fiscais às entidades privadas sem fins lucrativos (hos-
pitais filantrópicos) e à indústria químico-farmacêutica. Assim, este artigo realiza uma crítica
a estes dispositivos legais, que acentuam a relação de subserviência do Estado à lógica do
capital, identificando, socio-historicamente, como tais formas vêm dilapidando, direta e indi-
retamente, o financiamento do Sistema Único de Saúde.

PALAVRAS-CHAVE Financiamento da assistência à saúde. Gastos em saúde. Capitalismo.

ABSTRACT When analyzing the health situation in Brazil, one can notice the reinforcement of
a logic that turns the right to health assistance into a hostage of the dynamics of contemporary
capitalism. From this perspective, the waiver of tax collection in health in the Brazilian State
stands out, leading to tax exemptions that result from the deduction of expenses with health in-
surance and similes from income tax, as well as fiscal grants to private non-profit entities (phil-
anthropic hospitals) and the chemical-pharmaceutical industry. Thus, this article criticizes those
1 Universidade
legal provisions, which stress the subservience relation of the State to the logic of capital, identi-
de São Paulo
(USP), Faculdade de Saúde fying, socio-historically, how these forms are directly and indirectly dilapidating the financing of
Pública (FSP) – São Paulo the Unified Health System.
(SP), Brasil.
felipegalvaomachado@
gmail.com KEYWORDS Healthcare financing. Health expenditures. Capitalism.
2 Universidade de São
Paulo (USP), Faculdade de
Saúde Pública (FSP) – São
Paulo (SP), Brasil.
aquilasmendes@gmail.com

3 Universidade de
Pernambuco (UPE) – Recife
(PE), Brasil.
leonardo.carnut@gmail.com

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As formas político-jurídicas do Estado no capitalismo contemporâneo e as renúncias fiscais em saúde 355

Introdução privadas sem fins lucrativos (hospitais filan-


trópicos) além de à indústria químico-far-
Talvez a maior contradição que o arcabouço ju- macêutica. Entre 2003 e 2013, destacou-se
rídico brasileiro expresse seja a mescla pública a elevada evolução do total das renúncias
e privada na saúde. No que se refere à responsa- fiscais nessas diferentes modalidades, pas-
bilidade, ainda que se considere a saúde como sando de R$ 8,6 bilhões para R$ 25,4 bilhões9.
um direito de todos, ela é um dever do Estado1 Com a DRU, ficou definido, entre outras
(artigo 196). Ao mesmo tempo, no tocante à ‘ini- coisas, que 30% da arrecadação das contri-
ciativa privada’ (artigo 199), é permitido que a buições sociais seriam desvinculados de sua
saúde seja objeto de mercantilização. finalidade e estariam disponíveis para uso do
É nesse aparente paradoxo que o Estado governo federal, longe de seu objeto de vin-
reforça a lógica do capital e torna o direito à culação, a seguridade social7.
saúde refém da dinâmica do capitalismo con- Já a LRF, em síntese, trata de limitar as
temporâneo. Diversos autores2-4 registram o despesas com pessoal das áreas da saúde e
cenário de intensas disputas no campo do educação, e também as despesas financeiras,
financiamento da saúde pública. relativas ao endividamento – amortização
O capitalismo, em sua forma contemporâ- do principal da dívida, encargos e juros – do
nea (financeirizada), ocupa papel central nas orçamento público anual. Todo esforço para
relações sociais e econômicas. Neste cenário, limitar as despesas financeiras tem levado à
as decisões políticas têm sido orientadas diminuição dos gastos com as áreas sociais,
para prejudicar o Sistema Único de Saúde especialmente, a saúde.
(SUS) e o seu financiamento. Como se isso não fosse o suficiente, há que
A relação de subserviência do Estado ao se considerar os efeitos da ‘crise’ capitalista
movimento do capital financeirizado não contemporânea sobre o perfil das políticas
vem de hoje. Oliveira5 já apontava que, desde públicas. Em uma perspectiva crítica da eco-
1999, no Brasil, havia pressões políticas para nomia política marxista, a crise do capitalis-
o controle dos gastos públicos com maior mo reside em um contexto de existência de
ênfase nas atividades especulativas. duas principais tendências, sendo o declínio
Percebe-se que, desde o governo de da lucratividade no setor produtivo, nas eco-
Fernando Henrique Cardoso (FHC), passando nomias capitalistas, e, como enfrentamento
pelos governos de Lula e Dilma, a lógica de po- a isto, o crescimento da valorização finan-
líticas fundamentadas no tripé macroeconômi- ceira, em que o capital portador de juros
co composto por superávit primário, metas de passa a ocupar a liderança na dinâmica do
inflação e câmbio flutuante se intensificou6. capitalismo, especialmente depois de 1980,
Tais políticas de interpretação keynesiana apropriando-se do fundo público10.
buscaram manter o maior controle da demanda Tal crise vem justificando as contrarre-
e, também, garantir financiamento aos setores formas do Estado, tendendo a afetar direta
considerados por esses governos como impor- e indiretamente os recursos direcionados ao
tantes para o desenvolvimento econômico. SUS, uma vez que a perspectiva neoliberal11
No caso da saúde, trata-se de se referir aos insiste na ideia de que o investimento em
dispositivos legais, como a Desvinculação saúde é ‘gasto excessivo’ do Estado.
de Receitas da União (DRU)7, a Lei de É sob esse quadro que o presente artigo se
Responsabilidade Fiscal (LRF)8 e, com desta- debruça. O objetivo é realizar uma crítica às
que, o aumento das renúncias fiscais em saúde. renúncias fiscais em saúde como as ‘formas
Essas renúncias são referentes ao imposto jurídicas’12 que acentuam a relação de sub-
de renda (pessoa física e pessoa jurídica) e serviência do Estado à lógica do capital iden-
também às concessões fiscais às entidades tificado socio-historicamente.

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 354-363, ABR-JUN 2018


356 Machado FG, Mendes AN, Carnut L

Entende-se como ‘forma jurídica’ a fazem parte da seguridade social e compõem


maneira pela qual as relações sociais são um único bloco de fontes relacionadas ao
abstraídas com base na ‘forma mercadoria’. Orçamento da Seguridade Social (OSS).
Isto implica dizer que as leis/regras/normas Segundo a Constituição1, em seu artigo
jurídicas são deduzidas das relações sociais, 195, está definido que o financiamento da
que têm, no trânsito das mercadorias, o fun- seguridade social provém de recursos da
damento de sua sociabilidade, fundamental União, dos Estados, do Distrito Federal e dos
para o movimento do capital12. Municípios, e das contribuições sociais. São
Assim, parte-se de uma breve apresenta- elas: a contribuição dos empregadores (inci-
ção político-econômica da seguridade social dente sobre a folha de salários, o faturamen-
sob o contexto da crise brasileira, de modo to – Contribuição para o Financiamento da
a realçar as especificidades do movimento Seguridade Social – e o lucro – Contribuição
do capital na sociedade capitalista contem- sobre o Lucro Líquido); a contribuição dos
porânea. No segundo momento, destacam-se trabalhadores e 50% da receita de concursos
o papel do pagamento dos juros da dívida e prognósticos (loteria).
pública e o tripé macroeconômico como Ao longo da existência do SUS, esse
formas já consolidadas de expropriação do esquema de financiamento – fundo público
fundo público. Por fim, na última parte, são social – vem sofrendo ataques e fornecendo
discutidas as renúncias fiscais (gastos tribu- pistas sobre como o capitalismo contempo-
tários)13 do Estado em saúde, como mecanis- râneo vem se apropriando dos recursos que
mos de aprofundamento da instabilidade de se acumulam em seu orçamento.
recursos para o financiamento do SUS. Ao se considerar que esse fundo público é
Segundo Pellegrini14, os gastos tributários uma demonstração social da capacidade de
referem-se aos recursos financeiros que o uma sociedade para financiar os direitos sociais
Estado deixa de arrecadar. Isto corresponde (nestes, incluindo a saúde), Salvador15 demons-
a incentivos, deduções, desonerações e redu- tra que os recursos de tal fundo são constan-
ções fiscais a determinados indivíduos, em- temente disputados pelas classes sociais. Isto
presas, organizações ou setores econômicos. reforça o argumento de que examinar o fundo
Trata-se de uma específica ‘forma jurídica’, público ajuda a compreender a relação entre o
no Estado contemporâneo, em amplo pro- Estado e o movimento do capital.
cesso de consolidação, cuja literatura cien- Sob a direção do movimento do capital,
tífica tem pouco se dedicado a caracterizar. o Estado demonstra sua subserviência. No
caso do financiamento da seguridade social,
O’Connor16 salienta que o Estado deve exercer
O financiamento da as funções de acumulação e legitimação para a
seguridade social no ‘continuidade do sistema capitalista’.
A primeira atribuição permite gerar as
contexto da crise capitalista condições favoráveis para o fortalecimento do
contemporânea e seu efeito capital, e, ao mesmo tempo, assegurar a repro-
no Estado brasileiro dução do trabalho. Já o segundo mecanismo
garante a coesão e o consenso de parcelas im-
A problemática do financiamento do SUS, ao portantes das classes, à medida que se desen-
longo dos 30 anos de implementação deste volve o projeto econômico dominante.
sistema, requer sua compreensão associa- Nessa perspectiva crítica do papel do
da ao financiamento da seguridade social. Estado como sustentáculo do movimento do
Na Constituição de 1988, ficou estabelecido capital10, entende-se que, para a própria ma-
que saúde, previdência e assistência social nutenção do modo de produção capitalista,

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As formas político-jurídicas do Estado no capitalismo contemporâneo e as renúncias fiscais em saúde 357

este mesmo Estado atua como elemento fun- artigo considera que a regressividade dos
damental, sendo uma ‘forma político-jurídica’ impostos é uma ‘forma jurídica’ necessária à
que promove a base de acumulação do capital. própria reprodução do capital no interior do
Na perspectiva de uma leitura social-de- Estado. Isto desmitifica o papel das políticas
mocrata (keynesiana), o Estado é entendido sociais na garantia de uma ‘harmonia social’.
como ‘exterior ao movimento da economia Rosa, Souza e Silva17, com base na Pesquisa
de mercado’, constituindo-se ente ‘autôno- de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009,
mo’ para regular e alocar recursos em direção destacam que a categoria de maior arrecada-
ao desenvolvimento econômico e social11. ção tributária se refere aos incidentes sobre
Na visão conservadora do ‘mainstream’, o ‘Bens e Serviços’. Esta esfera pode repre-
Estado é o principal problema da economia, sentar até 90% do consumo das famílias de
afirmando que o ajuste fiscal é a saída para a baixa renda, no entanto, a arrecadação tribu-
regularização das suas finanças, justificando tária sobre as ‘Transações Financeiras’ con-
os cortes de gastos, especialmente na seguri- tribui com menos de 1% do recolhimento, em
dade social e, portanto, na saúde11. relação ao Produto Interno Bruto (PIB), com
Por isso, para autores que tentam uma dados extraídos da Receita Federal em 2015.
‘síntese’ entre as duas primeiras interpre- Assim, com base na interpretação
tações – a crítica e a social-democrata –, o crítica10,11, depreende-se que a tributação in-
Estado, ao mesmo tempo em que promove direta é uma forma de estabelecer as funções
a reprodução do capital para determina- de acumulação e legitimação no capitalismo
das classes e setores dominantes, necessita contemporâneo brasileiro, o que pode ser
alocar recursos para o desenvolvimento da somado ao contexto de declínio de lucrati-
força de trabalho e a garantia de políticas vidade no sistema capitalista. Por isto, existe
que gerem ‘harmonia social’15. a tendência do aumento da dinâmica do
Para exemplificar como essas perspecti- capital na lógica das políticas do Estado.
vas são materializadas no âmbito das práxis
do Estado, torna-se importante lembrar o
caso brasileiro no tocante à forma de distri- O papel dos juros da dívida
buição dos impostos. A interpretação mais pública e as políticas
usual no âmbito da saúde tem sido a de que
as políticas sociais – que muitas vezes são
macroeconômicas
segmentadas e direcionadas a determinadas brasileiras: suas implicações
classes sociais – servem para assegurar a ao SUS
‘harmonia social’.
Salvador15 ressalta que a carga tributária, De acordo com Mendes10, a saúde, tanto no
no Brasil, é regressiva (ou seja, os tributos Brasil como no mundo, vem sendo alvo de
corroem mais a renda de quem ganha menos), disputas políticas, uma vez que os recursos
pois o maior percentual de tributos é inci- alocados nesta esfera podem ser apropriados
dente sobre os bens e serviços (consumo), e destinados a outros fins, especialmente no
que oneram em maior proporção a renda dos que diz respeito ao pagamento dos juros da
trabalhadores e das famílias mais pobres. dívida pública brasileira.
Logo, entende-se que existe uma correlação Em relação ao plano mundial, Chesnais18
de forças políticas que se manifestam na de- aponta que, na atual fase do capitalismo,
terminação dos impostos diretos e indiretos, têm-se observado a predominância de ativi-
sendo, estes últimos, a maior base de arreca- dades financeiras especulativas, promoven-
dação de recursos para o Estado. do a subserviência do Estado ao mercado.
A argumentação adotada no presente A forma mais frequente pela qual isto vem

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 354-363, ABR-JUN 2018


358 Machado FG, Mendes AN, Carnut L

ocorrendo refere-se à adoção de políticas durante os governos Lula e Dilma, refor-


econômicas restritivas (cortes de gastos), çando o argumento da natureza política –
por parte dos governos, no intuito de respon- pró-capital – do Estado.
derem aos interesses do regime de acumula- Essa política econômica referiu-se à
ção, centralização e reprodução do capital. adoção do tripé macroeconômico já citado,
É nesse caminho que se assiste o endivida- que acabou reduzindo os gastos públicos
mento dos Estados em resposta aos interes- sociais. Esse tripé contribuiu, na prática,
ses do capital financeiro. A prioridade é dada para que fosse intensificada a apropriação
ao alargamento da rentabilidade financeira dos recursos do fundo público, garantindo
por meio da emissão de títulos públicos, que o pagamento de juros e encargos da dívida
são colocados no mercado para serem com- pública. Nesta lógica, Salvador15 ressalta a
prados por investidores financeiros, desta importância que a DRU vem obtendo na exe-
forma possibilitando que o Estado possa cução desse papel, diminuindo os recursos
captar recursos. para a seguridade social e para a saúde.
De certo modo, essa forma de captar recur- Com a ausência de recursos suficientes, o
sos intensifica o alongamento do processo da SUS tem encontrado dificuldades para ope-
dívida dos Estados18. Isto porque torna-se cada racionalizar seus princípios, especialmente a
vez maior o volume referente ao pagamento universalidade. Devido a isto, abre-se espaço
dos juros de tal dívida pública. Esta despesa fi- para intensificar a exploração da saúde como
nanceira acaba por absorver uma parcela signi- negócio, o que torna possível o avanço expres-
ficativa dos recursos do Estado, com destaque sivo dos planos e seguros privados de saúde19.
para aqueles destinados às políticas sociais, em Assim, há uma concepção enraizada
geral, e à saúde, em particular. no ideário social de que o SUS, por ser
Além disso, a desregulamentação finan- um sistema de ‘baixa qualidade’, deve ser
ceira adotada pelos governos beneficia os evitado, uma vez que as classes média e alta
investidores institucionais, sob a forma de tendem a defini-lo como um serviço que
fundos de pensão, fundos coletivos de apli- deve ser, essencialmente, acessado pelos in-
cação, sociedades de seguro e fundos hedge, divíduos mais pobres.
entre outros, que, sob o contexto do capi- Essa retórica se vale do discurso de que os
talismo contemporâneo, são compelidos a planos e seguros privados tendem a desafogar
assumirem maiores riscos na tentativa de a fila do SUS. Entretanto, estudos apontam que,
conseguirem maiores lucros. nos sistemas duplicados de saúde (onde coe-
Quando os investidores assumem maiores xiste expressiva oferta privada com a pública),
riscos, os governos tendem a direcionar as como é caso do Brasil, existe a tendência a re-
políticas econômicas aos interesses da classe correr a ambos os serviços.
acionária. Daí, fica evidente o papel fiador
que o Estado detém na salvaguarda deste
movimento, sendo esta a ‘forma política’ da As renúncias fiscais (gastos
reprodução do capital. À medida em que há tributários) do Estado
uma ameaça ao papel fiduciário desta ‘forma
política’, a classe acionária manifesta a reti-
em saúde como forma
rada de divisas, o que pode vir a influenciar a de pressão ao quadro de
liquidez econômica. instabilidade de recursos ao
No Brasil, essa ‘forma política’ (o Estado) financiamento do SUS
acabou direcionando o conteúdo da política
econômica que foi adotada desde o governo O que há de novo no Estado é a forma jurí-
FHC e não foi, na sua essência, modificada dica que vem ganhando expressividade para

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As formas político-jurídicas do Estado no capitalismo contemporâneo e as renúncias fiscais em saúde 359

a reprodução do capital: as ‘renúncias de a) utilizar o sistema tributário de referên-


arrecadação fiscal’ em saúde (conhecidas no cia, que é a legislação tributária brasileira
jargão econômico como ‘gastos tributários’). em vigor, com o intuito de identificar os
As renúncias fiscais em saúde abrangem ‘desvios’ em relação à regra geral. No caso
uma complexidade de grupos sociais em da saúde, identificar que ‘formas jurídicas’
contextos sociopolíticos distintos e com retiram do OSS o montante de recursos a
situações específicas de realidades indivi- ela originalmente destinados;
duais. Elas podem estar relacionadas a uma
gama de benefícios fiscais, como: isenções, b) avaliar que renúncias poderiam ser
reduções, deduções e alíquotas zero. substituídas por gastos diretos, vincula-
Cabe indagar: por que o Estado adota esse dos aos programas de governo. Para tanto,
mecanismo das renúncias fiscais em saúde, cabe notar a iniciativa da Receita Federal
encorajando determinado comportamento brasileira, de ‘limitar’ os benefícios que si-
dos contribuintes, ou então viabilizando a multaneamente: (i) reduzam a arrecadação
redução/isenção do imposto/contribuição a potencial; (ii) aumentem a disponibilidade
pagar a certos grupos sociais dominantes? econômica do contribuinte; (iii) concebam
Para Surrey20, apoiado na interpretação uma exceção à norma de um tributo, e que
social-democrata, essas renúncias são reali- incidam, exclusivamente, sobre determina-
zadas para estimular a expansão dos investi- do grupo de contribuintes.
mentos dos agentes econômicos. Isto acaba
por implicar na redução da carga tributária É possível perceber, nesse caso específico,
para tais agentes. Por exemplo, a Secretaria como o Estado utiliza subterfúgios para evitar
de Assuntos Estratégicos21 considera que os problemas que as renúncias causam nas exe-
o Estado faz política pública quando esta- cuções de suas políticas públicas e, ao mesmo
belece ‘desonerações tributárias’, e quando tempo, não deixar de arrecadar o mínimo para
reduz o ônus tributário sobre determinados a manutenção do seu fundo público.
agentes econômicos para induzir metas e/ Para a perspectiva crítica, esse é o compro-
ou objetivos sociais. Isto acaba diminuindo o metimento visceral do Estado com o proces-
volume de recursos que o Estado possa vir a so de acumulação do capital. Independente
ter para financiar o SUS. do governo ‘de plantão’, o Estado, em um
A partir dessa linha de raciocínio, as re- movimento contraditório, não abre mão to-
núncias fiscais podem diminuir o montan- talmente da arrecadação para manter o paga-
te recolhido de tributo, privilegiar apenas mento dos juros da dívida, e realiza renúncia
determinados contribuintes, se assemelhar fiscal para com setores cujos investimentos
a desvios em relação à estrutura básica do no mercado financeiro são mais vultuosos,
tributo e tender a objetivos que poderiam ser como no caso da saúde18.
obtidos por meio dos gastos públicos diretos. É primordial destacar que a decisão
É importante elucidar que as renúncias sobre o que engloba e o que não atende aos
podem assumir várias formas, como: redução critérios propostos pela Receita Federal
da base a ser tributada, minimização de alí- (regra de ‘dois passos’) é arbitrária. A
quota incidente sobre a base, abatimento de Associação Nacional dos Auditores-Fiscais
montante a ser recolhido ou protelação do da Receita Federal do Brasil (Unafisco)
pagamento9,13,14,21. apresenta críticas a respeito de como
Ademais, é necessário utilizar uma regra são formuladas e calculadas as renúncias
básica de ‘dois passos’ para identificar as re- fiscais pela metodologia desenhada pela
núncias fiscais no conjunto de sistema tribu- Receita Federal, especialmente, as que en-
tário brasileiro9,13,14,21: globam deduções para saúde, educação e

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 354-363, ABR-JUN 2018


360 Machado FG, Mendes AN, Carnut L

previdência complementar ao Imposto de diminuir a arrecadação (isenção no ICMS)


Renda sobre Pessoa Física (IRPF)9,21,22. dos Estados para promover o desenvolvi-
Essa crítica fundamenta-se com base mento econômico22.
na concepção da Secretaria de Assuntos Logicamente, nota-se a regressividade
Estratégicos21 sobre as renúncias de arre- tributária brasileira, influenciada majorita-
cadação fiscal do Estado, que abrangem os riamente pelos custos indiretos das contri-
incentivos, as deduções, as desonerações buições sociais no País15, que são a principal
e as próprias renúncias fiscais, pois visam maneira de arrecadação do Estado brasileiro
compensar os gastos do contribuinte com para financiar o SUS.
serviços, que, em essência, deveriam ser for- A partir desse entendimento sobre o
necidos pelo poder público. sistema tributário brasileiro, deve-se indicar
Dessa maneira, os recursos públicos (in- que as renúncias fiscais em saúde apresenta-
diretamente) financiam (parcialmente) o ram aumento substancial no IRPF e também
consumo de um serviço privado em substi- em relação ao Imposto de Renda – Pessoa
tuição a uma política pública. Além disto, ra- Jurídica (IRPJ), à indústria farmacêutica
ciocínios semelhantes podem ser aplicados (medicamentos e produtos químicos) e às
aos incentivos concedidos à produção cultu- organizações sem fins lucrativos (hospitais
ral, às entidades filantrópicas e às políticas filantrópicos). Conforme citado na introdu-
industriais e/ou regionais21,22. ção, os aumentos totais das renúncias fiscais
Nesse sentido, deve-se salientar que a em saúde saltaram de R$ 8,6 bilhões, em
União concentra a maior parte da arreca- 2003, para R$ 25,4 bilhões, em 20139.
dação dos tributos, e que as transferências Além disso, as renúncias fiscais em saúde
(constitucionais) de recursos aos Estados destinadas ao IRPF, que passaram de R$
e Municípios compõem grande parte 3,745 bilhões, em 2003, para R$ 9,518 bilhões,
do orçamento das esferas subnacionais. em 2013, e para os hospitais filantrópicos,
Complementarmente, é preciso evidenciar que aumentaram de R$ 2,613 bilhões para
que o governo federal é o único que pode R$ 7,381 bilhões, no mesmo período, foram
mensurar as renúncias de arrecadação fiscal, as que mais cresceram em termos absolutos.
por conseguinte, a não mensuração dos Essa situação demonstra a estrutura re-
gastos tributários realizados por esferas sub- gressiva do sistema tributário brasileiro,
nacionais diminuem a autonomia estatal e o uma vez que o primeiro segmento está in-
controle sobre as contas públicas22. timamente ligado à capacidade de gastos,
Um exemplo da mensuração das renún- e a segunda modalidade, muitas vezes é
cias de arrecadação fiscal do Estado, que é financiada (exclusivamente) via impostos
feita exclusivamente pela Receita Federal, e contribuições sociais, que têm peso ‘indi-
pode ser visto com o caso do Imposto sobre reto’ – proporcionalmente maior – na renda
a Circulação de Mercadorias e Serviços dos trabalhadores e das famílias de baixa
(ICMS), que é o principal tributo de arreca- renda9,10,21,22.
dação pertencente à esfera estadual. Com o Por isso, ao analisar as principais renúncias
objetivo de atrair investimentos para ativida- fiscais no Projeto de Lei Orçamentária Anual
des industriais e/ou segmentos específicos (Ploa) para 2018, por exemplo, identifica-
das esferas subnacionais, é possível isentar -se que o setor da saúde é o terceiro que mais
esse imposto (em determinadas formas e proporciona renúncia de arrecadação fiscal
especificidades). Assim, a não mensuração ao Estado, representando, aproximadamente,
destas isenções impossibilita a análise dos 14% em relação ao total de gastos tributários no
impactos de tal política fiscal nas contas Ploa 2018, o que corresponde à quantia de R$
públicas, no que diz respeito à eficácia de 39 bilhões de renúncias fiscais em saúde. Desta

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As formas político-jurídicas do Estado no capitalismo contemporâneo e as renúncias fiscais em saúde 361

forma, demonstra-se o aumento de tais renún- Considerações finais


cias, quando se compara ao Ploa 2017, que re-
gistrou R$ 32 bilhões23. O cenário do capitalismo contemporâneo
Notoriamente, depreende-se que há brasileiro, especialmente após 1999, destaca o
uma sinalização de consumo via planos e/ crescimento de políticas econômicas e legisla-
ou seguros privados de saúde, uma vez que tivas de status quo em prol da valorização do
existem planos políticos que modificam a capital, trazendo a forma político-jurídica do
maneira de gerir o financiamento, o acesso Estado ambientada em um tripé macroeconô-
e a oferta de serviços do SUS. Nesta pers- mico – superávit primário, metas de inflação
pectiva, é primordial salientar que as despe- e câmbio flutuante – que gera maiores explo-
sas médicas privadas em saúde das pessoas ração de mais-valia e concentração de renda
físicas representam 4,64% em relação ao às classes dominantes. Além disto, enfatiza-se
total dos 14% das renúncias fiscais em saúde, que a arrecadação tributária incidente sobre
sendo assim, deduzidas no IRPF23, o item de os bens e serviços é superior à financeira, o
maior representatividade. que explicita a lógica de incentivo às ativida-
Dessa forma, reforça-se o argumento de des especulativas.
que a falta de limite legal para o abatimento No que diz respeito à saúde, depreende-se
do IRPF permite o alargamento da utiliza- que os recursos do fundo público, compos-
ção deste mecanismo, visto que a projeção tos por impostos e contribuições sociais dos
no Ploa de 2018 é em torno de R$ 13 bilhões brasileiros, são apropriados pelas classes do-
de deduções no IRPF, sendo R$ 4,5 bilhões minantes, fazendo com que o Estado realize o
superior à Ploa 201723. pagamento de juros da dívida pública.
Assim, é possível indicar que há uma ten- Nesse sentido, o Estado atende o mesmo
dência sócio-histórica de as renúncias serem senhor através de dois mecanismos ‘aparente-
a forma político-jurídica mais expressiva da mente’ opostos. De um lado, garante recursos
subserviência do Estado brasileiro ao capi- no fundo público, o que permite seu comprome-
talismo contemporâneo a ser identificada timento com o pagamento dos juros da dívida,
na área da saúde. Desta forma, entende-se mantendo a rotação do capital. Por outro lado,
que, sob a justificativa de contornar ‘crises desfinancia as políticas sociais (aqui, com foco
fiscais’, sob a égide do capital portador de na saúde), através das renúncias, no intuito de
juros, tem-se assistido à adoção de mecanis- drenar recursos para setores que mais investem
mos assegurados por emendas constitucio- na financeirização.
nais, que, legitimamente, podem desvincular Ao se voltar especificamente para a situação
recursos do fundo público e direcioná-los a do financiamento da saúde no Brasil, é notável
outras atividades e/ou setores aos quais o o desenvolvimento de um arcabouço legal no
Estado julgar necessários. País que propicia a ampliação das renúncias
Nesse sentido, a renúncia fiscal em saúde fiscais. Assim, considera-se que as renúncias
é um dos mecanismos que atua implicita- fiscais são utilizadas de uma maneira política,
mente na desestruturação do direito à saúde. com possibilidade de expansão ou introdução
Depreende-se, então, que, no campo da de novos tipos.
saúde, pode ocorrer a discricionariedade na Portanto, entende-se que a utilização po-
administração pública, visto que o Executivo lítica das renúncias fiscais em saúde tende a
e o Legislativo podem apresentar intepre- contribuir para o aumento da reprodução de
tações e objetivos discrepantes a respeito gastos indiretos do Estado, o que afeta o finan-
das isenções, deduções e reduções fiscais ciamento direto e/ou indireto do SUS, visto que
proporcionadas aos indivíduos, empresas e este sistema tem problemas estruturais desde
organizações sem fins lucrativos. a sua criação. s

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362 Machado FG, Mendes AN, Carnut L

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Recebido em 28/02/2018
21. Brasil. Secretaria de Assuntos Estratégicos. Gastos Aprovado em 29/05/2018
Conflito de interesses: inexistente
tributários do Governo Federal: um debate necessá-
Suporte financeiro: não houve
rio. Brasília, DF: Ipea; 2011.

22. Alvarenga LVBH. Gastos Tributários Sociais –


Como estamos. Niterói: UFF; 2012.

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364 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Programas de Transferência de Renda com


Condicionalidades: Brasil e México em
perspectiva comparada
Conditional Cash Transfer Programs: Brazil and Mexico in a
comparative perspective

Verena Duarte de Moraes1, Rachel Guimarães Vieira Pitthan2, Cristiani Vieira Machado3

DOI: 10.1590/0103-1104201811702

RESUMO Na década de 1980, a América Latina vivenciou crises econômicas, com programas
de ajuste estrutural e aumento do desemprego, que acentuaram a pobreza e as desigualdades
sociais. Posteriormente, diversos países adotaram Programas de Transferência de Renda com
Condicionalidades, em um cenário de ênfase das políticas sociais no combate à pobreza. No
México e no Brasil, tais programas foram antecedidos por outras iniciativas de transferência
de renda para os pobres, iniciadas, respectivamente, nas décadas de 1980 e 1990. O objetivo do
estudo foi analisar os programas Bolsa Família do Brasil (criado em 2004) e Oportunidades do
México (criado em 2002). O referencial de análise baseou-se na perspectiva histórico-com-
parativa, e utilizaram-se como técnicas de pesquisa revisão bibliográfica, análise documental,
análise de dados secundários e entrevistas semiestruturadas. Observaram-se diferenças entre
os programas quanto aos objetivos, desenho e condicionalidades, inclusive de saúde. Apesar
de alguns efeitos positivos sobre indicadores de renda, de saúde e de educação, tais programas
são limitados para o enfrentamento da pobreza.
1 Fundação Oswaldo Cruz
(Fiocruz), Escola Nacional
de Saúde Pública Sergio PALAVRAS-CHAVE Política pública. Programas governamentais. Pobreza.
Arouca (Ensp), Programa
de Pós-Graduação em
Saúde Pública – Rio de ABSTRACT In the 1980s, Latin America experienced economic crises, with structural adjust-
Janeiro (RJ), Brasil. ment programs and rising unemployment, which accentuated poverty and social inequalities.
moraes.veve@gmail.com
Subsequently, several countries adopted Conditional Cash Transfer Programs, in a scenario of
2 Universidade do Estado emphasis on social policies in the fight against poverty. In Mexico and in Brazil, programs were
do Rio de Janeiro (Uerj),
Instituto de Medicina preceded by other income transfer initiatives for the poor, initiated respectively in the 1980s and
Social (IMS), Programa de 1990s. The objective of the study was to analyze the programs Bolsa Família in Brazil (created
Pós-Graduação em Saúde
Coletiva – Rio de Janeiro in 2004) and Oportunidades in Mexico (created in 2002). The analysis reference was based on
(RJ), Brasil. the historical-comparative perspective and literature review, documental analysis, analysis
rachelguimaraes05@gmail.
com of secondary data analysis and semi-structured interviews were used as research techniques.

3 Fundação
Differences were observed between the programs in terms of objectives, design and conditionali-
Oswaldo Cruz
(Fiocruz), Escola Nacional ties, including health. Despite some positive effects on income, health and education indicators,
de Saúde Pública Sergio such programs are limited for the fight against poverty.
Arouca (Ensp), Programa
de Pós-Graduação em
Saúde Pública – Rio de KEYWORDS Public policy. Government programs. Poverty.
Janeiro (RJ), Brasil.
cristiani@ensp.fiocruz.br

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative
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Programas de Transferência de Renda com Condicionalidades: Brasil e México em perspectiva comparada 365

Introdução condicionalidades; rigor das sanções e vínculos


interinstitucionais2.
Na década de 1980, a América Latina vivenciou Apesar dessas diferenças, algumas caracte-
crises econômicas, com programas de ajuste rísticas comuns a vários PTRC são: o público-
estrutural e aumento do desemprego, que acen- -alvo de famílias pobres, selecionadas por
tuaram a situação de pobreza e desigualdades testes de meios; benefícios sujeitos a condi-
sociais historicamente marcantes na região. ções como frequência escolar ou consultas de
O Fundo Monetário Internacional (FMI) e saúde; titularidade do programa concedida às
o Banco Internacional de Reconstrução e mulheres visando fortalecê-las na família; uso
Desenvolvimento (Bird) influenciaram as po- de sistemas de avaliação e monitoramento; as-
líticas econômicas e sociais de vários governos sociação do alívio da pobreza em curto prazo
latino-americanos. Um elemento marcante na com acumulação de capital humano em longo
agenda dessas organizações é a ênfase das polí- prazo; variação dos benefícios de acordo com
ticas sociais no combate à pobreza1. o número de integrantes da família; ênfase na
Ao final dos anos 1990, observou-se uma correção das falhas de mercado por meio da
proliferação dos Programas de Transferência criação de incentivos à demanda por serviços;
de Renda com Condicionalidades (PTRC) com enfoque multidimensional que requer a coor-
o propósito de atenuar os impactos causados denação dos atores; aplicação de penalidades
pelas reformas pró-mercado. Os PTRC des- em caso de não cumprimento das condiciona-
tinam certa quantia monetária para famílias lidades, com eventual desligamento do progra-
classificadas como pobres ou extremamente ma; intervenção sobre diferentes dimensões
pobres, tendo por objetivo aliviar a situação do bem-estar para a família; compromisso de
de pobreza, melhorar as condições de vida, provisão de longo prazo e cobertura em larga
da saúde e educação dessa população. Nesse escala e controle social3,4.
sentido, são exigidas certas corresponsabilida- Os programas de transferência de renda em
des dos beneficiários. países de renda média e baixa contribuem para
Os PTRC estão presentes em 20 países da melhorias na saúde, como no aumento do uso
América Latina e Caribe e cobrem mais de de serviços preventivos, na melhoria da cober-
120 milhões de pessoas, o que equivale a 20% tura da imunização e no incentivo a práticas
da população da região, a um custo que gira saudáveis5. Efeitos positivos na educação, como
em torno de 0,4% do produto interno bruto o aumento da matrícula escolar, a diminuição
(PIB) regional. Esse modelo de programa foi na taxa de abandono e da taxa de repetição,
disseminado em outras regiões do mundo, também foram documentados6.
como a Ásia e a África2. Ainda que a transferência monetária regular
Esses programas são flexíveis e adaptáveis seja extremamente importante, não é con-
a distintas realidades socioeconômicas, políti- dição suficiente para acabar com a situação
cas e institucionais, e sua implantação ocorreu de pobreza. Estima-se que a América Latina
em diferentes contextos e de forma heterogê- possua 28,1% da população em condições de
nea na região. Isso faz com que o desenho dos pobreza e 11,7% em condições de pobreza
PTRC varie significativamente entre os países extrema ou indigência. Em números absolutos,
no que concerne a: critério e métodos utili- esses valores correspondem a 165 milhões e 69
zados para a seleção dos públicos-alvo; faixa milhões de pessoas respectivamente7. A persis-
etária para o acesso aos benefícios; benefícios tência de um elevado número de pessoas em
oferecidos (transferências monetárias, apoio situação de pobreza e indigência na região, a
psicossocial, acompanhamento das famílias, importância conferida aos PTRC nas últimas
programas de capacitação e microcrédito); décadas, a variedade entre os programas dos
modalidades de execução; tipo e controle das países no que concerne aos seus objetivos,

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366 Moraes VD, Pitthan RGV, Machado CV

desenho e efeitos sobre indicadores de destaque para a saúde. A partir desses eixos, a
renda, de saúde e de educação justificam a pesquisa compreendeu a descrição de cada caso
realização de estudos sobre essas estratégias. (Oportunidades, de 2002 a 2014; Bolsa Família,
O Brasil e o México são os países mais po- de 2004 a 2014), seguida de uma análise dos
pulosos da América Latina, compreendendo programas em perspectiva comparada.
juntos 53,6% da população e 63,4% do PIB A caracterização dos casos e a sua compa-
da região8. Ambos são federações de grande ração posterior basearam-se em diferentes
extensão territorial, marcadas por profun- técnicas de pesquisa, com ênfase na revisão
das desigualdades entre regiões e grupos bibliográfica e análise documental, comple-
sociais. Além disso, foram pioneiros na im- mentadas por análise de dados secundários
plantação dos PTRC ainda no final dos anos e entrevistas. A revisão bibliográfica sobre os
1990 e início dos anos 2000. Em 2014, esses PTRC na América Latina, México e Brasil en-
países compreendiam os maiores progra- fatizou as bases Scientific Eletronic Library
mas desse tipo na região: o Bolsa Família do Online (SciELO) dos dois países e Pubmed.
Brasil (criado em 2004) e o Oportunidades Analisaram-se documentos oficiais disponíveis
do México (criado em 2002), alcançando nos sítios eletrônicos dos órgãos responsáveis
milhões de famílias. pelos programas – Secretaria de Desarollo
Este artigo tem como objetivo analisar o Social (Sedesol) do México e Ministério do
Programa Bolsa Família (PBF) do Brasil e Desenvolvimento Social (MDS) do Brasil. A
o Programa Oportunidades no México, em análise de dados secundários envolveu as bases
perspectiva comparada, com o propósito de da Comissão Econômica da América Latina
contribuir para a reflexão sobre o significado e o Caribe (Cepal) e dos governos – Instituto
e a relevância dos PTRC para o combate à Nacional de Estadística y Geografía (Inegi) do
pobreza na América Latina. México e Secretaria de Avaliação e Gestão da
Informação (Sagi) do Brasil. Em caráter com-
plementar, foram realizadas sete entrevistas
Metodologia semiestruturadas no Brasil, com especialistas
envolvidos na concepção, implementação ou
O estudo consistiu na realização de estudos de gestão do PBF nas três esferas de governo. Os
caso dos PTRC em dois países – Brasil e México atores foram selecionados segundo cargo ou
– com base em contribuições da abordagem de posição ocupada, conhecimento e tempo de
análise histórico-comparativa, que pressupõe: envolvimento com o Programa. O roteiro com-
a valorização da trajetória e temporalidade dos preendeu questões sobre trajetória dos PTRC
processos sociais; a comparação sistemática e no Brasil, características do PBF, sua inserção
contextualizada; a busca de explicações para os no contexto latino-americano e similaridades
fenômenos em questão9. ou diferenças em relação a outros países, in-
Inicialmente, selecionaram-se os casos para cluindo o México.
comparação, segundo critérios de semelhança:
relevância dos dois países na América Latina
em termos populacionais e econômicos; gra- Resultados
vidade da pobreza e das desigualdades sociais;
existência de PTRC de grandes dimensões.
Em seguida, definiram-se os eixos de análise O Programa Bolsa Família
do estudo: trajetória e contexto dos programas
no sistema de proteção social; e características No Brasil, o contexto da redemocratização nos
dos programas, considerando seus compo- anos 1980 acentuou a defesa de uma política de
nentes e o caráter das condicionalidades, com Assistência Social abrangente em contraposição

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Programas de Transferência de Renda com Condicionalidades: Brasil e México em perspectiva comparada 367

ao modelo anterior baseado na filantropia e Fernando Henrique Cardoso (FHC), quando


subsídios tradicionais. A Constituição Federal foram lançados os programas Bolsa Escola (sob
de 1988 consagrou a assistência como parte da responsabilidade do Ministério da Educação),
seguridade social, junto com a saúde e a pre- Bolsa Alimentação (sob responsabilidade do
vidência. A seguridade brasileira se baseia na Ministério da Saúde) e Auxílio Gás (sob respon-
perspectiva de uma proteção social abrangen- sabilidade do Ministério de Minas e Energia). O
te, garantida pelo Estado, de caráter universal, governo Lula, por sua vez, lançou o Programa
justo, equânime e democrático. Cartão Alimentação.
No que concerne aos mínimos sociais, a Os quatro programas nacionais de transfe-
Constituição Federal de 1988 introduziu a ga- rência de renda eram geridos por diferentes
rantia pelo Estado de um benefício mensal, no ministérios, mas destinados a um público seme-
valor de um salário mínimo, à pessoa portadora lhante, com estratégias de operacionalização e
de deficiência e ao idoso que não pudessem ga- gestão parecidas. Em 2004, o governo federal
rantir a manutenção das necessidades básicas unificou esses programas ao criar o PBF. Esse
seja por meios próprios ou pela família, inde- processo envolveu conflitos, incluindo aqueles
pendentemente de contribuição à seguridade relacionados com o temor de dirigentes dos
social. A proposta se concretizou por meio do ministérios envolvidos em perder poder e atri-
Benefício de Prestação Continuada (BPC), im- buições com a implantação do novo programa.
plementado a partir de meados dos anos 1990. O PBF é um programa de transferência direta
Os programas de transferência de renda às de renda com condicionalidades, voltado para
famílias com condicionalidades tiveram seu famílias em situação de pobreza e de extrema
início no Brasil, em 1995, com as experiências pobreza em todo o País. A figura 1 demonstra o
municipais pioneiras de Campinas (SP) e do aumento do número de famílias cadastradas do
Distrito Federal. Na esfera federal, tais pro- início do programa até 2014.
gramas ganharam destaque no governo de

Figura 1. Evolução do número de famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família. Brasil – 2004 a 2014

15
13,4 13,8
14 13,4 14,0
13 13,9
12 11,4 12,8
Número de famílias beneficiárias

11
10,6
10 11,0

9
8,7
Milhões

8
7
6,7
6
5
4
3
2
1
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Ano
Fonte: Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome10.

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368 Moraes VD, Pitthan RGV, Machado CV

O PBF possui três pilares centrais: a trans- convivência e fortalecimento de vínculos


ferência de renda, os programas complemen- desenvolvidas pelos municípios para crian-
tares e as condicionalidades. A transferência ças e adolescentes de até 15 anos em risco de
direta de renda tem como objetivo possibilitar trabalho infantil no âmbito do Programa de
alívio imediato da pobreza; as ações e progra- Erradicação do Trabalho Infantil (Peti)11.
mas complementares visam criar oportunida- O não cumprimento das condicionalida-
des para que as famílias superem a situação des implica sanções gradativas, desde a ad-
de vulnerabilidade, proporcionando a melho- vertência até o cancelamento do benefício.
ria na condição de vida; já as condicionalida- O cancelamento de benefícios é considera-
des têm como propósito reforçar os direitos à do um instrumento extremo e sugere que,
saúde e à educação, visando auxiliar a quebrar em algum momento, ocorreram falhas no
o ciclo intergeracional da pobreza11. sistema de proteção social.
Os valores dos benefícios pagos pelo PBF A base para o cumprimento das con-
variam de acordo com a renda per capita trapartidas da saúde é o Sistema Único de
mensal e os componentes da família. O Saúde (SUS). As famílias beneficiárias são
Programa tem alguns tipos de benefícios: o atendidas nas Unidades Básicas de Saúde. O
básico, o variável (dependente da existência acompanhamento das condicionalidades da
de gestantes, crianças ou jovens) e o benefí- saúde deve ser feito duas vezes ao ano; e os
cio para superação da extrema pobreza. profissionais de saúde registram as informa-
O segundo pilar do PBF é representado ções no sistema correspondente.
pelos programas ou ações complementares
como: programas de qualificação profissio-
nal, de geração de trabalho e renda, alfabe- O Programa Oportunidades
tização de adultos, entre outros. Autores
apontam limites dessa estratégia, uma vez Em 1917, foi promulgada a primeira consti-
que os programas complementares operam tuição mexicana com menção aos direitos
na casa dos ‘milhares’ de beneficiários, en- sociais, dessa forma, introduzindo elementos
quanto o PBF opera na casa dos ‘milhões’12. capazes de promover um sistema econômi-
O terceiro pilar do PBF diz respeito às co e social mais justo. No desenho original,
condicionalidades, definidas como compro- o texto constitucional trazia a provisão dos
missos assumidos pelo poder público e pelas serviços de bem-estar social – habitação,
famílias com o objetivo de ampliar o acesso seguridade social, saúde e educação – com
aos serviços sociais básicos. responsabilidades compartilhadas entre ins-
Na educação, as crianças e adolescentes tituições governamentais, empregadores e as
entre 6 e 15 anos devem ter a matrícula e a classes trabalhadoras, sendo assim, limitada
frequência mínima de 85% da carga horária a cobertura social dos benefícios. A trajetória
escolar mensal. Para os adolescentes de 16 e das políticas sociais nas décadas seguintes
17 anos, além da matrícula, deve-se observar legitimou benefícios estratificados, incluin-
a garantia de, pelo menos, 75% da frequên- do apenas os trabalhadores formais e seus fa-
cia escolar mensal. Na área de saúde, deve miliares, com a participação do setor público
ocorrer a imunização e acompanhamento do e do privado no desenho da política e atendi-
crescimento e desenvolvimento das crian- mento à demanda social13.
ças menores de 7 anos. As gestantes devem Entre os anos de 1976 e 1982, foi im-
participar do pré-natal e ir às consultas na plementado no País o primeiro progra-
unidade de saúde. Na área de Assistência ma com foco no combate à pobreza, o
Social, o compromisso é a frequência mínima Coordinación General del Plan Nacional de
de 85% da carga horária relativa às ações de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados

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Programas de Transferência de Renda com Condicionalidades: Brasil e México em perspectiva comparada 369

(Coplamar), que estendeu a possibilidade foram agregados com vistas à ampliação da


de acesso à assistência à saúde por meio dos cobertura para áreas semiurbanas e urbanas
serviços do Instituto Mexicano de Seguro e ao desenvolvimento social, como, por
Social (IMSS)14. exemplo, implementação da Cruzada Contra
Desde o final dos anos de 1980, foi ob- a Fome. As condicionalidades do programa
servado o surgimento de uma sequência de foram vinculadas ao cumprimento obriga-
programas sociais que imprimem um novo tório das famílias de condicionalidades na
perfil de combate à pobreza; assim, entre educação, saúde e nutrição.
1989 e 1994, vigorou o Programa Nacional A Secretaria de Desarrollo Social foi respon-
de Solidariedade (Pronasol). O programa sável pela coordenação do programa, definição
tinha como objetivo a oferta de um mínimo das regras de operação e alocação dos recursos
de serviços básicos essenciais em forma de orçamentários. O critério para acessar o pro-
transferência de renda focalizada e seletiva – grama era a renda mensal per capita mínima,
população pobre e indigente de áreas rurais determinada abaixo do ponto de corte estabe-
– que propunha a melhora das condições de lecido pela linha de bem-estar mínimo. O valor
saúde, educação e moradia15. definido para as famílias de áreas rurais foi de
Em meio à crise econômica nacional entre $ 868,03 pesos mexicanos e para as famílias de
os anos de 1994/1995, que agravou as con- áreas urbanas foi de $ 1.216,68 pesos mexica-
dições de pobreza no México, com maior nos, em dezembro de 201316.
intensidade nas áreas rurais, surgiram os O processo de identificação de benefi-
PTRC. Entre 1997 e 2002, implantou-se o ciários do Oportunidades ocorreu em três
Programa de Educação, Saúde e Alimentação fases: a primeira foi a classificação de mu-
(Progresa) que visava ao alívio da pobreza nicípios em cinco categorias de acordo com
e ao desenvolvimento do capital humano um índice de marginalidade econômica e
mediante transferências monetárias diretas social; a segunda foi a escolha de domicí-
para as famílias, recebidas pelas mulheres; lios dentro de cada município com base em
e provendo o acesso da população de zonas censo realizado pelo próprio programa; por
rurais a serviços de educação e da saúde. fim, a terceira fase consistiu na validação dos
Em 2002, o Progresa foi transformado selecionados. Após a seleção das famílias,
no Programa Oportunidades, financia- iniciou-se a concessão dos benefícios mo-
do pelo governo federal mexicano e pelo netários e não monetários (ações e serviços
Banco Mundial. O novo programa passou a sociais), vinculados às condicionalidades de
ter grande repercussão na América Latina e educação e saúde17, sob responsabilidade de
beneficiou aproximadamente 6 milhões de cumprimento das mulheres de cada família.
famílias no México até o final de 2014. Foram utilizados sistemas de cadastro e de
No México, a trajetória dos programas de informações específicos nas fases de seleção
transferência de renda mostra como elemento e acompanhamento do programa.
de continuidade o caráter focalizado e seletivo. Na educação, as ações visavam à inserção
No entanto, sucessivas mudanças de governo e permanência na escola de crianças e jovens
levaram a alterações no nome dos programas em níveis primário e secundário (até 18
e em seu desenho, com inovações relacionadas anos) com concessão ou repasse monetário
com a ampliação do escopo e da população- de bolsas educativas e de apoio para aquisi-
-alvo, bem como com a expansão das condicio- ção de material escolar. O programa facili-
nalidades e seus mecanismos de controle. tou ainda o acesso às instituições de ensino
Na transição entre o Progresa e o público ou privada por meio de bolsas e o
Oportunidades, foram mantidas as carac- estimulo ao término da educação do ensino
terísticas básicas do primeiro, mas esforços médio antes de atingir os 22 anos, ofertando

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370 Moraes VD, Pitthan RGV, Machado CV

um apoio financeiro quando concluem – obesidade) mediante vigilância nutricional


similar a uma caderneta de poupança – deno- e entrega de suplementos alimentícios para
minado Apoyo Jovens com Oportunidades. crianças menores de 5 anos, mulheres grávi-
No âmbito da saúde, o objetivo foi a cons- das e em fase de amamentação e dos casos de
cientização das famílias sobre a importância desnutrição; (3) promoção do autocuidado
da boa nutrição, saúde e hábitos de higiene das famílias mediante ações educativas em
para o desenvolvimento das crianças e para saúde, com ênfase na educação alimentar,
o bem-estar geral18. Para isso, o programa promoção da saúde, prevenção de doenças e
operou basicamente com três estratégias: (1) cuidados com o paciente crônico.
oferta do Pacote Básico Garantido de Saúde O programa concedia repasses mone-
(Paquete Básico Garantizado de Salud), um tários mensais diretamente às famílias be-
pacote de intervenções em saúde pública neficiárias com o objetivo de melhorar a
(Causes) de acordo com perfil de cada bene- alimentação da população pobre, tais como
ficiário (sexo, idade e situação de vida). Esse os apoios alimentar, infantil e a idosos. Esses
pacote, ofertado em nível primário, incluía benefícios foram criados, em parte, como
vacinas e consultas pré-agendadas. Caso resposta a crises econômicas e à alta interna-
fosse necessário o cuidado de emergência, cional dos preços dos alimentos19.
os atendimentos seriam ofertados nas uni- O montante de todos os apoios monetá-
dades da Secretaria del Salud (Ministério rios e o teto básico que uma família deveria
da Saúde) do Mexicano de Seguro Social – receber eram atualizados semestralmente,
IMSS – Oportunidades (serviços voltados de acordo com a disponibilidade orçamen-
para a população rural e urbana marginaliza- tária e com base na variação acumulada dos
da); e de outras instituições participantes na índices associados da linha de bem-estar
esfera federal, para os quais as regras se apli- mínimo (rural e urbano).
cavam; (2) promoção de melhora nutricional A figura 2 mostra a evolução das famílias be-
dos beneficiários (combate à desnutrição e neficiadas no período de vigência do programa.

Figura 2. Evolução do número de famílias beneficiárias do Programa Oportunidades. México – 2002 a 2014
7

6,1
5,8 5,8 5,8 5,9
6
5,2
5,0 5,0 5,0 5,0 5,0
Número de famílias beneficiárias

5
4,2 4,2

4
(milhões)

0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Ano
Fonte: Cepal19.

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Programas de Transferência de Renda com Condicionalidades: Brasil e México em perspectiva comparada 371

Após mudança do governo federal em inauguravam a fase neoliberal no País. A


2014, o Oportunidades foi substituído pelo partir de então, o México passou por um
Prospera (vigente de janeiro de 2015 até intenso processo de crise e ajuste econô-
o momento de conclusão do estudo), que mico de influência neoliberal, que levou
manteve suas principais características. ao agravamento da pobreza e consequente
O Prospera emergiu da necessidade de reorientação da política social para focali-
melhorar os recursos e o bem-estar das famí- zação nos pobres. Foi nesse contexto que
lias mexicanas em situação de pobreza por se implementaram e se expandiram os pro-
meio da articulação com outros programas gramas de transferência de renda, de forma
estratégicos da política social e da política mais precoce e com alto destaque em termos
econômica, utilizando um enfoque interins- da orientação da política social. O marco
titucional entre os três níveis de governo, político para a criação do Oportunidades
a sociedade civil organizada e a iniciativa ocorreu nos anos 2000 com a saída do PRI
privada. Na educação, a mudança consiste (Partido Revolucionário Institucional) do
na oferta de bolsas de estudos aos jovens governo nacional – após mais de seis décadas
em universidades e para o ensino técnico, no poder – e a entrada do Partido da Ação
enquanto para saúde, as famílias teriam fa- Nacional (PAN), um partido de centro-
cilidades para se afiliar ao Seguro Popular e -direita. O Oportunidades surgiu com o ob-
ter acesso às intervenções do Pacote Básico jetivo de ser um programa mais articulado
de Saúde20. com outras políticas sociais e de aumentar o
escopo do que já existia, abarcando as famí-
Similaridades e diferenças en- lias pobres de áreas urbanas. Nesse período,
tre os Programas Bolsa Família e reafirmou-se o foco das políticas sociais no
Oportunidades combate à pobreza, com a obstrução de ini-
ciativas mais universalistas.
Os PTRC do Brasil e do México foram com- A trajetória dos PTRC no México mostra
parados considerando dois eixos: trajetória e também a combinação de continuidades
contexto; e características dos programas e em relação aos programas anteriores com
caráter das condicionalidades. inovações, incluindo mudança de nome, a
No que diz respeito à trajetória e contexto, cada mudança de governo. O Oportunidades
destaque-se que ambos os programas surgem (2002 a 2014) foi uma ampliação do progra-
em cenários de expansão da ênfase nas po- ma antecessor (Progresa, de 1997 a 2002),
líticas sociais no combate à pobreza e foram assim como este foi dos anteriores.
antecedidos por outras iniciativas de transfe- Já no Brasil, nos anos 1980, em um con-
rência de renda para os pobres. Contudo, há texto de crise econômica e democratização, a
diferenças expressivas. O México se diferencia Constituição de 1988 ampliou direitos sociais
pela adoção mais precoce e radical da agenda e instituiu a seguridade social, de orientação
neoliberal, que predominou no País e orientou universalista, abrangendo a previdência, a
os governos a partir dos anos 1980, explicando saúde e a assistência social. Dentre as mu-
o início anterior e a centralidade dos programas danças, destaca-se a instituição do SUS, de
de combate à pobreza na política social. caráter universal, e o estabelecimento do pre-
Os antecessores do programa Oportunidades ceito constitucional de renda mínima para
foram o Pronasol e o Progresa, tendo o primei- alguns segmentos da população. A influência
ro se iniciado ainda no final dos anos 1980. No de ideias neoliberais de reforma do Estado é
início daquela década, a crise da dívida externa, mais expressiva no País nos anos 1990, mais
os efeitos da conjuntura internacional e o tarde do que no caso do México. Os primei-
acordo com o Fundo Monetário Internacional ros PTRC se implementam somente no final

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372 Moraes VD, Pitthan RGV, Machado CV

daquela década, no segundo governo de Apesar do desenho universal da segu-


Fernando Henrique Cardoso. Entre 2003 e ridade social no Brasil, ainda prevalecem,
2014, durante os governos de Lula e Dilma, do nos dois países, modelos de proteção seg-
Partido dos Trabalhadores, houve expressiva mentados por grupos sociais, caracteriza-
expansão das políticas de combate à pobreza, dos pela fragmentação e pela presença do
com destaque para a criação do PBF a partir setor privado na oferta de serviços, incen-
da unificação de quatro outros programas tivada pelo Estado (a última mais marcan-
de transferência de renda. Ressalte-se que, te no Brasil, mas em expansão no México).
durante todo o período, a implantação dos Essa condição é convergente com o regime
PTRC ocorreu sob a vigência de um marco híbrido das políticas públicas na região,
constitucional de Seguridade universalista, marcado pela adoção simultânea de polí-
o que também demarcou uma diferença em ticas neoliberais e expansão de programas
relação ao caso mexicano, ao favorecer a com- sociais específicos21.
preensão do benefício como direito e como O quadro 1 resume os elementos do
estratégia para favorecer a expansão da cida- contexto e trajetória dos PTCR nos dois
dania, articulado às demais políticas sociais. países.

Quadro 1. Contexto e trajetória dos PTRC no Brasil e México

Período Brasil México

Anos 70 Assistência social – baseada em ações e serviços 1977 – Programa Coplamar oferece apoio à po-
fragmentados orientados para os pobres, coorde- pulação não beneficiária da seguridade social em
nados pela Legião Brasileira de Assistência; lógica zonas rurais.
de caridade.

Anos 80 – Crise econômica e democratização; – Crise econômica e reformas neoliberais;


1988 – Constituição amplia direitos sociais e 1989 – Criação do Pronasol, primeiro programa de
institui seguridade social (previdência, saúde e transferência de renda; incluía subsídios, ações de
assistência social). Noção de mínimos sociais. alimentação e algum investimento em saúde, edu-
cação e infraestrutura. Foco na população rural.

Anos 90 – Conflitos entre marco constitucional e agendas – Predomínio de orientação neoliberal da política
de reforma do Estado de inspiração neoliberal; econômica e social;
1998-1999 – Início dos programas de transferên- 1999 – Criação do Progresa, o primeiro programa
cia de renda: Bolsa Escola, Bolsa Alimentação e de transferência de renda com condicionalidades,
Auxílio Gás. que objetiva a interrupção do ciclo intergeracional
da pobreza. Limitado à população rural.

2000 a 2010 2003 – Programa Fome Zero; início do Cartão 2002 – Criação do Oportunidades, que depois foi
Alimentação; expandido para a população de zonas urbanas;
2004 – Criação do Programa Bolsa Família. 2008 – Implementação de apoios específicos para
diferentes faixas etárias (apoio alimentação, apoio
infantil e apoio aos idosos).

2011 a 2014 2011 – Lançamento do Plano Brasil sem Miséria; 2014 – O Oportunidades sofre algumas inovações
– Continuidade do PBF. e é transformado em Prospera.

Fonte: Elaboração própria.

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Programas de Transferência de Renda com Condicionalidades: Brasil e México em perspectiva comparada 373

Quanto às características dos programas, incorporar todas as famílias pobres e vul-


o Bolsa Família e o Oportunidades apresen- neráveis do País. Já o Bolsa Família abrange
tam algumas similaridades. todo o território nacional. Os valores da
A primeira é a concessão da titularidade renda para ingressar nos programas também
do cartão, preferencialmente, às mulheres. diferem. O limite da renda per capita para
Essa estratégia pode contribuir para a sua ingressar no PBF é superior ao do México.
autonomia e fortalecimento do seu papel A segunda diferença são as relações entre
dentro das famílias22. Entretanto, autores os níveis de governo na gestão do progra-
sugerem que o repasse de renda às mulhe- ma. No Oportunidades, em cada localidade
res e a obrigação das condicionalidades evi- (bairro/distrito), conta-se com a atuação
denciaria contradições entre essa política e de um Comitê de Promoção Comunitária,
as demandas feministas ao reforçar o papel em que participam beneficiários dos pro-
da mulher como cuidadora das crianças e gramas. O comitê elege um representante
adolescentes23. dos beneficiários do programa para trans-
A segunda semelhança é a presença de mitir informações às demais famílias e
condicionalidades na saúde e na educação. A selecionar novos beneficiários naquela co-
maior parte dos programas de transferência munidade. No Brasil, a seleção de novos be-
de renda procura enfrentar problemas das neficiários ocorre no Centro de Referência
populações pobres nas áreas de alimentação de Assistência Social (Cras) de cada bairro,
e cuidados básicos de saúde. Entretanto, há por um profissional qualificado.
também ações voltadas para o desenvolvi- A terceira diferença é a faixa etária con-
mento do capital humano, particularmente siderada para o acesso aos benefícios es-
nos casos em que se busca melhorar o nível peciais. No programa Oportunidades, são
educacional dos membros das famílias pobres. incluídos os idosos (70 anos ou mais). No
A terceira semelhança é o foco nas famí- Brasil, essa parcela da população não é inclu-
lias pobres selecionadas por testes de meio. ída; os idosos (65 anos ou mais) são em geral
Todavia, a seleção dos destinatários ocorre de abarcados por outro programa de transfe-
forma distinta. O Programa Oportunidades rência de renda denominado Benefício de
utiliza métodos indiretos (fórmulas que pre- Prestação Continuada (BPC). Além dessa di-
dizem a renda)24. Já o PBF utiliza uma avalia- ferença, o programa do México compreende
ção direta dos meios de subsistência, ou seja, indivíduos de até 22 anos, enquanto no Brasil
utiliza a declaração de renda relatada por a idade máxima é de 17 anos. Em ambos, os
famílias em inquéritos sobre o rendimento. jovens devem estar frequentando a escola24.
Este último método tende a ser menos caro Ressalta-se que, no México, os jovens são os
e mais sensível à inclusão de novos benefici- titulares do repasse financeiro realizado por
ários, mas pode estar sujeito a variações que meio do depósito em conta bancária, o qual
ocorrem na renda familiar. pode ser sacado ao fim dos estudos, funcio-
Por outro lado, observam-se diferenças nando como uma poupança. Esse incentivo é
entre os programas. A primeira é em relação importante, pois favorece a permanência na
às condições de acesso. O Oportunidades escola e garante a independência financeira
utiliza um critério geográfico, localizando as dos jovens mexicanos.
áreas que apresentam os mais baixos indica- A quarta diferença tem relação com a pe-
dores socioeconômicos e demográficos para riodicidade, com os valores e com o tipo de
depois aplicar os testes de meio selecionan- benefício. A periodicidade do recebimento
do o público-alvo. A inclusão somente de fa- dos benefícios é mensal no PBF e bimestral
mílias de determinadas áreas pode restringir no Oportunidades. Os valores monetários
a rede de proteção social do México ao não também diferem.

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374 Moraes VD, Pitthan RGV, Machado CV

Em relação ao caráter das condiciona- O cancelamento do benefício referente ao


lidades, observam-se diferenças no rigor PBF só pode ocorrer após etapas que compre-
na aplicação da sanção dos benefícios. O endem advertência, bloqueio e suspensões
Oportunidades é bem mais rígido quando temporárias. Além desse processo gradual,
ocorre o descumprimento de alguma con- o programa prevê o acompanhamento de fa-
dicionalidade. Tal programa possui um mílias em descumprimento pela assistên-
complexo mecanismo de verificação de cia social. O Sistema de Condicionalidades
condicionalidades que permite atualizar (Sicon) permite que os técnicos respon-
de maneira ágil a informação sobre cum- sáveis pelo acompanhamento das con-
primentos e sanções25. Dessa forma, o dicionalidades nos estados e municípios
Oportunidades suspende imediatamente a registrem recursos para os descumpri-
transferência monetária caso haja o descum- mentos que ocorrerem por falhas no
primento de alguma condicionalidade. Se sistema de proteção social. O registro do
a não conformidade persistir, o benefício é acompanhamento das famílias pela assis-
suspenso por tempo indeterminado26. tência social suspende eventuais sanções
Diferentemente do Oportunidades, o PBF pelo descumprimento das condicionalida-
entende que o não cumprimento de alguma des. Segundo Cecchine e Martínez24, elas
das exigências pode se relacionar com falhas podem ser definidas como condicionali-
no sistema de proteção social. Dessa forma, dades fortes para o programa mexicano e
o programa compreende mecanismos para brandas para o programa brasileiro.
que as famílias tenham a oportunidade de O quadro 2 compara as características dos
conseguir cumprir as contrapartidas, evitan- programas.
do cortes no benefício.

Quadro 2. Principais características do Programa Bolsa Família e do Programa Oportunidades, 2014

Programa Bolsa Família Programa Oportunidades

Cobertura 14 milhões de famílias. 6,1 milhões de famílias.


populacional

Critérios de – Renda per capita mensal: US$ 49,43 (para famí- Após a seleção por critério geográfico, verifica-se
inclusão lias que possuam crianças e adolescentes até 17 a renda:
anos em sua composição); – Renda per capita de US$ 42,20 para as famílias
– Renda per capita mensal de US$ 24,00 indepen- rurais;
dente da composição familiar. – Renda per capita de US$44,44 para famílias
urbanas.

Condiciona- – Crianças e adolescentes entre 6 e 15 anos: Matrícula e frequência escolar.


lidades de matrícula e frequência mínima de 85% da carga
educação horária escolar mensal;
– Adolescentes de 16 e 17 anos: matrícula e fre-
quência de 75% da frequência escolar mensal.

Condiciona- – Crianças até 7 anos: imunização e estado nutri- – Imunização, comparecer às consultas agenda-
lidades de cional; das, participar das ações mensais de cuidados
saúde – Mulheres de 10 a 69 anos: estado nutricional; com a saúde, cumprir com as orientações quando
– Gestantes: pré-natal em dia. verificados casos de problemas nutricionais;
– Para os idosos, é necessária a consulta médica
semestral.

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Programas de Transferência de Renda com Condicionalidades: Brasil e México em perspectiva comparada 375

Quadro 2. (cont.)

Benefícios – Benefício Básico: US$ 24,71 para famílias em – Pacote Básico de Saúde* contendo alguns
extrema pobreza independentemente de sua serviços gratuitos, especialmente para mulheres
composição; grávidas ou que amamentam e crianças menores
– Benefício Variável (BV): US$ 11,23 para famílias de 5 anos;
com crianças e/ou adolescentes de até 15 anos –Apoio alimentar: depósito em conta bancária da
(até 5 por família); mãe no valor mínimo de US$ 25,2/mês;
– Benefício Variável à Gestante (BVG): US$ 11,23 –Apoio alimentar-viver melhor: depósito em conta
para famílias com gestantes (até 5 por família); bancária da mãe, bimestral, no valor de US$ 10,5/
– Benefício Variável Nutriz (BVN): US$ 11,23 para mês. Em 2012, foi agregado ao apoio alimentar;
famílias com bebês de até 6 meses (até 5 por – Apoio energético: depósito em conta bancária
família); da mãe, no valor de fornecimento de fontes de
– Benefício Variável Vinculado ao Adolescente energia com, no máximo, uma transferência bi-
(BVJ): US$ 13,48 para famílias com jovens de 16 e mestral por família. Sem valores disponíveis;
17 anos (até 2 por família); – Apoio para idosos acima de 70 anos, com de-
–Benefício para Superação da Extrema Pobreza pósito bancário direto para beneficiado no valor
(BSP): Famílias que mesmo após o recebimento mínimo de US$ 27,8/mês;
dos benefícios a que fazem jus, entre os listados – Papinha: suplemento nutricional para crianças
acima, continuam na extrema pobreza recebem a de 0 a 23 meses; de 2 a 5 anos com problemas
quantia que falta para superá-la. de desnutrição e mulheres grávidas ou em ama-
mentação;
– Apoio escolares: para famílias com filhos na
educação primária (benefício bimestral) e secun-
dária (benefício uma vez ao ano). Repasse: depó-
sito em conta bancária da mãe no mínimo de US$
26,3 e no máximo de U$$ 33,1;
– Apoio educação: para famílias com filhos na
educação primária, secundária e média-superior.
Repasse: mínimo de US$13,2 e máximo de U$$
101,6;
– Jovens oportunidades: estudantes secundário
e bacharelado. Repasse: montante único de de-
pósito na conta bancária do estudante, referente
a cada ano de aprovação na educação média
superior no valor mínimo de US$ 36,8 e máximo
de US$367,9;
Apoio infantil/viver melhor – US$ 5,59/mês. Des-
tinado à família com crianças menores de 9 anos
para o consumo de suplementos alimentícios.
Vinculado à matricula escolar. Repasse: depósito
em conta bancária da mãe no valor mínimo de
US$ 9,00 e máximo de US$ 27,1.

Fonte: Elaboração própria.


*Pacote básico de saúde: pacote contendo 13 serviços de saúde gratuito, entre eles: saneamento básico em nível familiar; planejamento
familiar; atenção pré-natal, puerpério e recém-nascido; vigilância nutricional e crescimento infantil; imunizações e manejos de casos de
diarreia na família; tratamento antiparasitário; manejo de infecções respiratórias agudas; prevenção da tuberculose; prevenção e controle
da hipertensão de diabetes; prevenção de acidentes e manejo inicial de lesões, capacitação comunitária ao autocuidado em saúde;
prevenção e detecção câncer de colo de útero e ainda ações de promoção (informações e conselhos).

Discussão a acumulação de capital humano entre fa-


mílias pobres, considerando pelo menos
Nas últimas duas décadas, os PTRC têm três dimensões: renda, educação e saúde.
sido adotados na América Latina como es- Entretanto, esses programas não são sufi-
tratégia de combate à pobreza que buscaria cientes para combater a pobreza e as graves

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376 Moraes VD, Pitthan RGV, Machado CV

desigualdades na América Latina. Os crité- Um aspecto importante é a relação desses


rios utilizados para identificar os benefici- programas com os sistemas de saúde dos
ários dos programas são fixados em níveis países. O Brasil possui o SUS, que tem como
de renda extremamente baixos. Além disso, diretriz a universalidade do acesso à saúde.
na maioria dos programas, os limiares de Como a saúde é reconhecida como um
pobreza utilizados e os benefícios transferi- direito de cidadania, todas as condicionali-
dos não são reajustados anualmente pela in- dades de saúde presentes no Bolsa Família
flação. A maior parte dos países gasta menos são direitos garantidos constitucionalmente.
de 0,5% do PIB com esses programas4. Diante disso, mesmo considerando as com-
Assim, os PTRC podem ter efeitos limitados plexidades de organização desse sistema
sobre outras dimensões da pobreza (além e as desigualdades regionais do Brasil em
da renda) e das desigualdades se não forem termos de acesso e utilização dos serviços, a
adequadamente articulados a outras políti- população beneficiária do PBF, em tese, já é
cas econômicas e sociais. ou deveria ser abarcada pelas ações de saúde
Sobre esse aspecto, é importante observar ofertadas por tal sistema. Assim, a existência
os dados de pobreza no período de vigên- das condicionalidades pode ser entendida
cia dos programas em questão. Tais dados como uma estratégia potencial para favo-
revelam que no México, a partir de 2002, recer o acesso de camadas mais pobres da
houve uma redução da população em situa- população aos serviços ou ainda como uma
ção de pobreza e de indigência. Entretanto estratégia para expandir e melhorar os ser-
o percentual de pobres voltou a aumentar a viços públicos de saúde por parte do Estado.
partir de 2008; e o percentual de indigen- Um estudo realizado em municípios brasi-
tes, a partir de 2010, alcançando, em 2014, leiros revelou que, à medida que se aumenta
respectivamente, 41,2% e 16,3% da popu- a cobertura do PBF, a taxa de mortalidade
lação total27. Esses dados sugerem limites infantil diminui, em particular para mortes
dos programas de transferência de renda atribuíveis a causas relacionadas com a
para uma redução da pobreza sustentada ao pobreza, como desnutrição e diarreia29.
longo do tempo, uma vez que esta é influen- O México não possui um sistema único
ciada por determinantes mais amplos, como e universal de saúde, mas um sistema de
a estrutura socioeconômica, as condições de saúde de base corporativa aliado a um seguro
crescimento econômico e de emprego e pelo voltado para os pobres (o Seguro Popular de
caráter de outras políticas sociais28. Saúde, implantado a partir de 2003). O setor
No Brasil, a partir de 2004, tanto o per- público de saúde compreende instituições
centual da população em situação de pobreza que cobrem os trabalhadores assalariados e
quanto de indigência diminuíram, atingindo, instituições que atendem a população sem
em 2014, 16,5% e 4,6% da população total27. capacidade contributiva e em condições
Além dos efeitos dos programas de transferên- de extrema pobreza. Um dos objetivos do
cia de renda, esses resultados, em parte, foram Oportunidades era justamente garantir a
favorecidos por expansão do emprego formal, oferta do Pacote Básico Garantido de Saúde,
do valor do salário mínimo e de outras políti- que se baseia na ampliação progressiva de
cas sociais. No entanto, estudo recente mostra um pacote de intervenções em saúde pública
uma tendência de estagnação ou aumento da (Causes) de acordo com perfil de cada be-
pobreza e desigualdades em vários países da neficiário (sexo, idade e situação de vida).
América Latina nos anos de 2015 e 2016, endos- Esse pacote é ofertado em nível primário e
sando a importância dos condicionantes estru- inclui vacinas e consultas pré-agendadas.
turais e a necessidade de políticas de proteção Caso seja necessário um cuidado de emer-
social abrangentes em diversas áreas28. gência, os atendimentos nesse nível seriam

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Programas de Transferência de Renda com Condicionalidades: Brasil e México em perspectiva comparada 377

ofertados nas unidades da Secretaria del pré-natal) que resolveriam apenas parte
Salud (Ministério da Saúde), do IMSS – dos problemas de saúde3. Entretanto, na
Oportunidades e de outras instituições concepção do programa brasileiro, as con-
participantes na esfera federal, aos quais dicionalidades impõem deveres ao Poder
as regras se aplicam. Um estudo realiza- Público de apoiar famílias em situação de
do em famílias beneficiárias do Programa vulnerabilidade para viabilizar o acesso e a
Oportunidades revelou melhores resultados utilização dos serviços do SUS necessários. No
na saúde e no desenvolvimento da criança, Brasil, portanto, as condicionalidades presen-
incluindo altura para a idade, a concentração tes no PBF visam ampliar o acesso das famílias
de hemoglobina, a diminuição do excesso de vulneráveis às políticas de saúde, educação e
peso e várias medidas de desenvolvimento assistência social. O descumprimento das con-
cognitivo e desenvolvimento de linguagem. dicionalidades pode significar problemas na
Os resultados sustentam a ideia de que um oferta dos serviços públicos ou obstáculos para
dos principais mecanismos pelos quais o o acesso das famílias aos serviços, devendo de-
Programa Oportunidades está alcançando sencadear ações do Estado de apoio às famílias,
seus objetivos nesses domínios é por meio da que inclusive exigem maior articulação interse-
transferência de dinheiro30. torial, o que pode ir além das exigências estritas
Apesar desses resultados positivos, a titula- previstas nas condicionalidades.
ridade dos direitos é transitória no México, na Outro aspecto contraditório é o fato de
medida em que deriva da condição de pobreza as famílias eventualmente destinarem parte
e do vínculo com o programa de transferên- da renda originária do PBF para aquisição
cia de renda, pois o acesso para os serviços de medicamentos e realização de exames
elencados é garantido enquanto cada família complementares de diagnóstico e terapia. A
permanecer no programa3. Esse acesso tem- renda originária do Bolsa Família pode sig-
porário expressa fragilidade no sistema de nificar, em alguns casos, acesso à assistência
proteção social do México. Associado a isso, o médica (por meio de pagamento direto),
critério de inclusão geográfica pode fazer com sendo utilizada para suprir insuficiências
que as famílias pobres que vivem em regiões do próprio sistema de saúde32. A superação
não contempladas pelo programa continuem desse problema requer estratégias amplas
com imensas dificuldades. Para Cecchini e para superar os limites estruturais e insti-
Soares31, os efeitos sobre a saúde dos progra- tucionais do sistema, que se expressam em
mas de transferência de renda poderiam ser desigualdades entre regiões e grupos sociais.
fortalecidos se os países possuíssem cuidados Já no México, o programa Oportunidades
universais e de alta qualidade. tem como principal objetivo promover o de-
A existência das condicionalidades é fre- senvolvimento humano da população pobre,
quentemente apontada como uma estratégia o que requer reduzir as barreiras de acesso e
que visa promover a articulação entre políti- aumentar os níveis de utilização dos serviços
cas no combate à pobreza. Os PTRC diferem sociais. Há uma ênfase em condicionalida-
quanto ao tipo de condicionalidades e de des fortes, que se relaciona com o objetivo de
sanção em caso de não cumprimento. utilizar a transferência monetária como ins-
No Brasil, a população beneficiária do PBF trumento para incentivar o uso de serviços
também enfrenta dificuldades em relação ao de educação e saúde, que poderiam melho-
acesso integral à saúde apesar do direito uni- rar o desenvolvimento individual e coletivo,
versal a ela. As condicionalidades da saúde aumentando o capital humano dos pobres.
podem favorecer o acesso a ações específi- As condicionalidades da transferência per-
cas (imunizações, controle do crescimento mitiriam incentivar mudanças de comporta-
e desenvolvimento e acompanhamento do mento dos beneficiários, o que é central no

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378 Moraes VD, Pitthan RGV, Machado CV

Programa Oportunidades24. O maior rigor sejam elas fortes ou brandas, o que parece
nas condicionalidades e sanções e a ênfase ser mais relevante é garantir a expansão de
na mudança comportamental constituem di- serviços universais de qualidade nas áreas de
ferenciais do programa mexicano. educação e saúde. Nesse sentido, em países
desiguais, as políticas de combate à pobreza,
incluindo as de transferência de renda, não
Conclusões podem estar dissociadas do esforço de uni-
versalização das políticas sociais, como
A pesquisa teve como objetivo colaborar forma de promover um desenvolvimento
para o amplo debate sobre o tema, bem como mais igualitário. Como afirma Cohn32, o
contribuir para a compreensão dos PTRC em grande desafio para os governos latino-ame-
diferentes contextos. Os resultados sugerem ricanos seria conjugar políticas distributivas
que o contexto nacional pode ter influen- com políticas de caráter estrutural, que pro-
ciado o surgimento mais precoce dos PTRC movessem efetiva redistribuição social.
no México, assim como características pe-
culiares como o rigor no cumprimento das
condicionalidades e a primazia pela acumu- Colaboradores
lação do capital humano. No Brasil, o caráter
universal do SUS e o governo dos anos 2000 Moraes, VD – Participou da concepção, le-
levaram a um programa de desenho abran- vantamento, processamento e análise dos
gente e condicionalidades mais brandas, dados e da redação do artigo.
com o objetivo de ampliar o acesso à saúde Pitthan, RGV – Participou da concepção,
e à educação da população mais vulnerável. levantamento, processamento e análise dos
Uma limitação do estudo foi a não reali- dados e da redação do artigo.
zação de entrevistas com atores envolvidos Machado, CV – Participou da concepção,
com o Programa Oportunidades do México, análise dos resultados, redação e revisão
mesmo que as semelhanças e diferenças final do artigo.
entre os programas tenham sido abordadas
nas entrevistas com especialistas do Brasil.
Ainda que os programas analisados possam Agradecimentos
ter efeitos positivos em alguns indicadores
de renda, de saúde e de educação dos bene- Moraes, VD é bolsista de doutorado da
ficiários, os seus resultados em longo prazo Coordenação de Aperfeiçoamento de
permanecem como lacunas significativas na Pessoal de Nível Superior (Capes), Pitthan,
literatura, assim como os métodos para aumen- RGV é bolsista de mestrado da Coordenação
tar a eficiência das condicionalidades nos con- de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
textos culturais de cada país33. Superior (Capes) e realizou esta pesqui-
No que se refere à renda, além das trans- sa pelo Programa de Apoio à Pesquisa,
ferências monetárias às famílias, a adoção de Desenvolvimento e Inovação em Saúde
políticas de desenvolvimento econômico que Pública da Ensp (Inova-Ensp) e Machado,
gerem empregos bem remunerados é fun- CV é bolsista de produtividade em pesquisa
damental. Quanto aos serviços sociais, para do Conselho Nacional de Desenvolvimento
além da existência das condicionalidades, Científico e Tecnológico (CNPq). s

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Programas de Transferência de Renda com Condicionalidades: Brasil e México em perspectiva comparada 379

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382 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Fatores associados à eficiência na Atenção


Básica em saúde, nos municípios brasileiros
Factors associated with efficiency in Primary Health Care, in
brazilian municipalities

Camila Ribeiro da Silva1, Tatiene Correia de Souza2, Caliandra Maria Bezerra Luna Lima3, Luciano
Belas e Silva Filho4

DOI: 10.1590/0103-1104201811703

RESUMO Este artigo tem por objetivo identificar os fatores que influenciam a eficiência na
aplicação dos recursos destinados à Atenção Básica nos municípios brasileiros. Para isso, utili-
zou-se o modelo de regressão beta inflacionado, uma vez que a variável dependente apresenta
valores no intervalo (0,1]. De acordo com os resultados, o índice Firjan de desenvolvimento
municipal na saúde e serviços de saneamento básico são fatores que influenciam positivamen-
te a eficiência média na Atenção Básica de um município. Por outro lado, o gasto per capita de
um município, em Atenção Básica, exerce efeito negativo na eficiência média.

PALAVRAS-CHAVE Atenção Primária à Saúde. Eficiência. Modelos estatísticos.

ABSTRACT This article aims to identify the factors that influence the efficiency in the application
of resources destined to Primary Health Care in brazilian municipalities. To this end, the inflated
beta regression model was used, since the dependent variable presents values in the interval
(0,1]. According to the results, the Firjan Index of Municipal Development in health and basic
sanitation services are factors that positively influence the average efficiency in the Primary
Health Care of a municipality. On the other hand, the per capita expenditure of a municipality, in
1 Universidade Federal da primary care, exerts a negative effect on the average efficiency.
Paraíba (UFPB) – João
Pessoa (PB), Brasil.
camilaribeiroufpb@hotmail. KEYWORDS Primary Health Care. Efficiency. Statistical models.
com

2 Universidade Federal
da Paraíba (UFPB) – João
Pessoa (PB), Brasil.
tatiene@de.ufpb.br

3 Universidade Federal
da Paraíba (UFPB) – João
Pessoa (PB), Brasil.
calilunalima@gmail.com

4 Universidade Federal
da Paraíba (UFPB) – João
Pessoa (PB), Brasil.
luciano_bsfilho@hotmail.
com

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative
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meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja corretamente citado.
Fatores associados à eficiência na Atenção Básica em saúde, nos municípios brasileiros 383

Introdução básico, e que os indicadores de eficiência são


dados de forma geral5.
A eficiência em saúde é compreendida como Desse modo, torna-se relevante avaliar os
a relação entre o custo e o impacto dos servi- fatores que podem influenciar a eficiência na
ços sobre a saúde da população, mantendo- aplicação de recursos em diversos níveis da
-se um nível de qualidade determinado1. A saúde, sobretudo na AB, visto que um sistema
eficiência em políticas públicas traz como re- eficiente em cuidados primários proporcio-
ferência o montante de recursos envolvidos, na melhorias substanciais de saúde, a custos
com o objetivo de mensurar a otimização ou relativamente pequenos, principalmente
o desperdício de insumos despendidos no quando comparados aos dos níveis secundá-
alcance das metas, no sentido de reestru- rio e terciário6,7. É possível a comprovação,
turar a ação para obter, com menor custo e através de ampla literatura, dos inúmeros
esforço, melhores resultados2. benefícios que um sistema de AB pode pro-
A avaliação do desempenho municipal é porcionar, estando bem estruturado e inter-
uma forma de mensurar a situação dos serviços ligado aos outros níveis de atenção, que vão
de saúde no âmbito da Atenção Básica (AB). No desde o menor uso de serviços de urgência e
Brasil, alguns estudos avaliaram a eficiência na emergência à melhora na detecção de fatores
aplicação de recursos públicos municipais e adversos a intervenções médicas8.
buscaram identificar os impactos sobre os indi- Sendo assim, tendo em vista a relevância da
cadores de atenção à saúde3,4. aplicação dos recursos de forma eficiente, bus-
Em estudo divulgado pelo jornal folha de cando reduzir gastos desnecessários, o presente
São Paulo5, em parceria com o Datafolha, artigo justifica-se pela importância de identifi-
foram apresentados resultados de eficiência car fatores determinantes que possam influen-
para 5.281 municípios brasileiros, nos aspec- ciar a eficiência no gerenciamento de recursos
tos de saúde, educação e saneamento básico. destinados à AB. Para tanto, utilizou-se um
De acordo com os resultados, foi revelado que modelo de regressão beta inflacionado, a fim de
apenas 24% desses municípios foram consi- modelar o escore de eficiência na AB, uma vez
derados eficientes, segundo critério adotado que a variável dependente possui valores no in-
no estudo, que levou em conta o valor de tervalo (0,1]9.
eficiência superior a 0,5. Com relação ao
indicador de saúde, verificaram-se grandes
discrepâncias entre alguns municípios. Material e métodos
Por exemplo, os municípios de Cachoeira
da Prata (MG), Presidente Lucena (RS) e Trata-se de um estudo descritivo, de abor-
Altaneira (CE) apresentaram indicadores em dagem quantitativa, baseado em dados se-
saúde de 0,687, 0,786 e 0,586, respectivamen- cundários que foram disponibilizados por
te, e foram considerados eficientes de acordo Sousa10. A autora buscou mensurar escores
com o ranking. de eficiência na aplicação de recursos desti-
Por outro lado, os municípios de Boa Viagem nados à AB dos municípios brasileiros, uti-
(CE) e Campo Alegre (AL) registraram indica- lizando a metodologia Data Envelopment
dores de saúde bem inferiores quando compa- Analysis (DEA)11, tendo como base o ano de
rados aos municípios supracitados, sendo de 2007. A metodologia DEA fundamenta-se
0,283 e 0,387, respectivamente, e foram classifi- nas definições de eficiência técnica propos-
cados como ineficientes. Apesar dos resultados ta por Farrel12. Trata-se de uma técnica não
relevantes do respectivo estudo, vale ressaltar paramétrica para a avaliação da eficiência
que a eficiência mensurada se refere a três as- relativa de um conjunto de Decision Making
pectos distintos: saúde, educação e saneamento Units (DMU) homogêneas. Utilizando-se da

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 382-391, ABR-JUN 2018


384 Silva CR, Souza TC, Lima CMBL, Silva Filho LB

quantidade de recursos consumidos e pro- socioeconômico dos municípios brasilei-


dutos gerados por unidade, e, com o auxílio ros, em três áreas de atuação: Emprego e
da técnica de programação linear, a DEA renda; Educação; e Saúde. Desenvolvido
baseada no melhor desempenho observado em 2008, o índice se baseia, exclusivamen-
constrói a fronteira de eficiência da produ- te, em estatísticas públicas oficiais dispo-
ção, a qual servirá para a avaliação da eficiência nibilizadas pelos ministérios do Trabalho,
das demais unidades observadas13. Na prática, da Educação e da Saúde17.
existem outras metodologias usadas na ava- O índice varia de 0 (mínimo) a 1
liação da eficiência em saúde, a exemplo de (máximo). Quanto mais próximo de 1, maior
fronteira estocástica. No entanto, é possível o nível de desenvolvimento do município
verificar, através da literatura, a ampla utilida- em saúde, renda ou educação. Na constru-
de da técnica DEA na mensuração de eficiên- ção dos índices são utilizadas variáveis rela-
cia em saúde. Com relação à AB, destacam-se cionadas ao trabalho, à educação e à saúde,
os trabalhos de Bryce et al.14, Zavras et al.15 e como por exemplo, o número de empre-
Rosenman e Friesner16. gos com carteira assinada no município, o
A amostra foi composta por 3.409 mu- número de matrículas na educação infantil e
nicípios brasileiros, distribuídos nas cinco o número de consultas pré-natais realizadas,
regiões geográficas, a saber: 284 municípios respectivamente17.
da região Norte; 1.259 da região Nordeste; A análise estatística foi realizada uti-
204 da região Centro-Oeste; 720 da região lizando medidas descritivas e análise de
Sul; e 942 da região Sudeste. regressão. A análise descritiva teve por obje-
Para cada município observado, foi atri- tivo verificar particularidades entre os mu-
buído um valor, que representa a eficiência nicípios observados, com base nos valores
técnica do município quanto à aplicação dos médio, mínimo e máximo de algumas va-
recursos destinados à AB. As medidas de riáveis. A análise de regressão foi realiza-
eficiência na AB obtidas através da técnica da considerando a classe de modelos de
não paramétrica DEA assumem valores no regressão beta inflacionados18. Essa classe de
intervalo (0,1]. Para fins dessa análise, os mu- modelos é adequada para modelar variáveis
nicípios que obtiveram valor de eficiência na que pertencem ao intervalo unitário padrão
AB igual a 1 são denominados plenamente (0,1), assumindo, inclusive, os valores 0 ou 1.
eficientes na aplicação desses recursos. Maiores detalhes sobre o modelo de regres-
A base de dados disponibilizada também são beta inflacionado podem ser encontra-
contém informações de variáveis socioeco- dos em Pereira e Cribari-Neto19.
nômicas e relacionadas à saúde, que foram A descrição das variáveis utilizadas no artigo
coletadas em fontes de domínio público, é apresentada no quadro 1. A variável Eficiência
como o Instituto Brasileiro de Geografia na AB (Efic), que assume valores no intervalo
e Estatística (IBGE), o Departamento de (0,1], foi considerada como variável dependen-
Informática do Sistema Único de Saúde te, enquanto as demais variáveis foram utiliza-
(Datasus), o Sistema de Informação da das como explicativas. As variáveis NO, NE, CO
Atenção Básica (Siab), o Cadastro Nacional e SE são variáveis dicotômicas que foram intro-
de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e a duzidas com o objetivo de verificar a influên-
Federação das Indústrias do Estado do Rio cia de cada região geográfica. Para isso, foram
de Janeiro (Firjan). considerados os municípios da região Sul como
O Índice Firjan de Desenvolvimento categoria de referência. O nível de significân-
Municipal (IFDM) é um estudo realiza- cia considerado foi de 5% (p-valor < 0,05). Os
do pelo sistema Firjan com o propósito de dados foram analisados por meio do software
acompanhar anualmente o desenvolvimento estatístico R20.

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Fatores associados à eficiência na Atenção Básica em saúde, nos municípios brasileiros 385

Quadro 1. Descrição das variáveis consideradas no artigo


Variável Definição
EFIC Escores de eficiência para Atenção Básica - ano 2007.
NO Dummy: igual a 1 se o município pertence à região Norte; 0, caso contrário.
NE Dummy: igual a 1 se o município pertence à região Nordeste; 0, caso contrário.
SE Dummy: igual a 1 se o município pertence à região Sudeste; 0, caso contrário.
CO Dummy: igual a 1 se o município pertence à região Centro-Oeste; 0, caso contrário.
PCI Dummy: igual a 1 se o município participa de consórcio intermunicipal; 0, caso contrário.
PODER Dummy: igual a 1 se o conselho municipal tem poder de decisão; 0, caso contrário.
POP População do município.
MED Média de médicos por estabelecimento da Atenção Básica.
CONSUL Número de consultas por estabelecimento.
IFDMS Índice Firjan de desenvolvimento municipal na saúde.
MED-ENF Relação entre o número de médicos e enfermeiros da Atenção Básica municipal.
SANEA Média dos percentuais de famílias atendidas pelas equipes de saúde da família que possuem
água em rede, esgoto e coleta de lixo.
HOSP Dummy: igual a 1 se houver hospital no município; 0, caso contrário.
IDOS Proporção da população municipal com idade acima de 60 anos.
REG Dummy: igual a 1 se o município pertence a uma região metropolitana; 0, caso contrário
CAP Dummy: igual a 1 se o município for a capital do estado; 0, caso contrário.
GASTO Gasto per capita municipal em Atenção Básica - ano 2007.

Fonte: Elaboração própria.

respectivamente. Os melhores índices Firjan


Resultados e discussão de desenvolvimento municipal em renda e em
educação foram observados nos municípios
de Itabira (MG) e Santa Rita d’Oeste (SP), com
Análise descritiva valores de 0,997 e 0,956, respectivamente.
Na saúde, os melhores índices Firjan de de-
De acordo com a análise descritiva, pode-se senvolvimento municipal foram observados
destacar que o escore de eficiência médio foi nos municípios de Flórida (PR), Alto Alegre
0,72, com valor mínimo de 0,159 para o mu- (RS), Rondinha (RS) e Saldanha Marinho
nicípio de Rio Preto (MG). Do total de muni- (RS), com valores iguais a 1. Por outro lado,
cípios da amostra (3.409), apenas 15,26% se o município de São Félix do Tocantins (TO)
configuram como plenamente eficientes no apresentou o menor IFDM na renda (0,041);
gerenciamento de recursos destinados à AB. Wenceslau Guimarães (BA), o menor índice
Os estados de Minas Gerais e São Paulo foram IFDM na educação (0,297); e São João do
os que apresentaram o maior número de mu- Piauí (PI), na saúde (0,361). O maior gasto
nicípios com plena eficiência sendo 62 e 61, per capita em AB foi realizado pelo municí-
respectivamente. Na região Nordeste, des- pio de Madre de Deus (BA), cujo valor foi de
tacaram-se os estados de Pernambuco, com R$ 1.080, sendo superior à média do gasto per
33 municípios, e Ceará e Bahia, com 37 e 45, capita nos demais municípios (R$ 141,80).

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386 Silva CR, Souza TC, Lima CMBL, Silva Filho LB

A variável relação entre o número de (115) e no Rio Grande do Sul (189). Além
médicos e enfermeiros na AB (MED-ENF) disso, quanto às variáveis IDOS e INFANT
é muito importante, tendo em vista que a (quadro 1), verifica-se que os municípios com
eficácia dos serviços está relacionada com maior proporção de idosos encontram-se nas
as categorias profissionais dispostas nos regiões sul e sudeste, enquanto a população
estabelecimentos de saúde. O valor médio com menos de 5 anos de idade se destaca nas
para essa variável foi de 1,21, indicando regiões Norte e Nordeste.
maior número de médicos em relação aos A figura 1 apresenta o histograma e box-plot
profissionais de enfermagem. Essa relação da EFIC na AB. Nota-se que a distribuição é
foi superior a 1 principalmente nas regiões assimétrica à direita, com grande frequência
Sudeste (722), Nordeste (603) e Sul (468). de pontos no valor igual a 1. Além disso, a partir
Quanto aos estados, a maior ocorrência do box-plot nota-se que a mediana está mais
desse tipo de situação foi verificada na Bahia próxima do primeiro quartil e que não foram
(141), em Minas Gerais (447), em São Paulo destacadas observações discrepantes, ou seja,
(176), no Paraná (164), em Santa Catarina pontos que excedessem os limites do box-plot.

Figura 1. Histograma e box-plot da variável eficiência na Atenção Básica.


600
500
400
Frequência

300
200
100
0

0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

Eficiência Eficiência
Fonte: Elaboração própria.

A variável gasto per capita em AB (GASTO) que a maioria dos municípios possui GASTO
pode ser considerada como um fator muito entre R$ 100 e R$ 499. O maior número de
importante no âmbito da gestão municipal, municípios com gasto per capita superior a
tendo em vista que possibilita a observação do R$ 500 encontra-se nas regiões Sul e Sudeste,
montante de recursos que cada ente adminis- totalizando 35 municípios, ao passo que os
trativo disponibiliza para a AB, por habitante. com valor per capita acima de R$ 800, situ-
Neste sentido, a tabela 1 apresenta o número am-se na região Nordeste, no município de
de municípios por região para diferentes Madre de Deus (BA), e na região Sudeste, em
faixas de gasto per capita em AB. Observa-se Carapebus (RJ).

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Fatores associados à eficiência na Atenção Básica em saúde, nos municípios brasileiros 387

Tabela 1. Faixa de gasto per capita em Atenção Básica, segundo número de municípios por região

Gasto per capita Região


em AB Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste Sul
Acima de R$ 100 123 627 93 556 538
Acima de R$ 500 5 2 2 18 17
Acima de R$ 800 0 1 0 1 0
Total 128 630 95 575 555
Fonte: Elaboração própria.

Ajuste do modelo de regressão beta como consequências, a produção de fumaças


inflacionado tóxicas e o risco de incêndios, ambos preju-
diciais à saúde.
A tabela 2 apresenta os resultados do modelo Esse achado corrobora e evidencia o con-
de regressão beta inflacionado para a mode- ceito ampliado de saúde, formulado durante
lagem dos escores de eficiência, identificando a VIII Conferência Nacional de Saúde, no
os fatores que influenciam a eficiência média qual a saúde é entendida como:
na AB dos municípios. Todas as variáveis apre-
sentam significância ao nível de 5% (p-valor resultante das condições de alimentação, ha-
< 0,05). Conforme tabela 2, para o modelo da bitação, educação, renda, meio ambiente, tra-
média, nota-se que a variável população do balho, transporte, emprego, lazer, liberdade,
município (POP) influencia positivamente a acesso e posse da terra e acesso aos serviços
eficiência média na AB, ou seja, os municípios desaúde. Sendo assim, é principalmente re-
com maior população tendem a apresentar sultado das formas de organizaçãosocial, de
maiores escores de eficiência na AB. produção, as quais podem gerar grandes de-
Observa-se, também, que o IFDM na sigualdades nos níveis de vida22(382).
saúde influencia positivamente a eficiência
média do município. Isto é, municípios com Por outro lado, verifica-se que a variável
melhores níveis de desenvolvimento em GASTO exerce efeito negativo na eficiên-
saúde tendem a apresentar maiores escores cia média, isto é, municípios com maiores
de eficiência na AB. A variável SANEA, que gastos per capita tendem a apresentar menor
representa o percentual médio de famílias eficiência média na aplicação de recursos
com acesso aos serviços essenciais de sane- destinados à AB. Essa constatação pode ser
amento básico, também influencia de forma explicada pelo tipo de cuidado que deve ser
positiva a eficiência média do município. Ou prioritariamente empregado na AB. Tais
seja, a população que convive com serviços práticas devem perpassar as tecnologias
de saneamento básico adequados apresenta leves do cuidado, com o objetivo de dar re-
menores riscos de ser acometida por algum solutividade às demandas e necessidades de
tipo de doença21. saúde dos sujeitos em seus territórios23.
Segundo Gonzalez, Tozoni-Reis e Diniz21, Coelho e Jorge24 apresentam o acolhi-
os transtornos oriundos do acúmulo de lixo mento, o vínculo e a atenção integral como
em locais inadequados, além de contribuir tecnologias leves no trabalho em saúde, as
para o aparecimento de doenças, faz com que quais Mehry e Franco23 afirmam estarem
a comunidade encontre saídas próprias para centradas no campo das relações, eviden-
a resolução deste problema – uma delas é a ciando o diálogo e o envolvimento entre pro-
promoção de queimadas do lixo, que trazem, fissionais e usuários.

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388 Silva CR, Souza TC, Lima CMBL, Silva Filho LB

Em relação às variáveis NO, NE, CO, apresentam maiores gastos per capita
respectivamente ligadas às regiões Norte, em AB, possuem maior proporção da po-
Nordeste e Centro-Oeste, é possível concluir pulação acima de 60 anos e são capitais
que os municípios nelas localizados apre- apresentam menores chances de serem
sentam maior eficiência média na aplicação plenamente eficientes no gerenciamento
dos recursos destinados à AB, em relação aos de recursos destinados à AB. Tais achados
municípios da região Sul. Conforme Sousa10, costumam ser explicados pelo fato de que,
esse resultado pode ser explicado pelo fato por exemplo, a faixa etária da população
de que os bons escores na região Nordeste acima de 60 anos tende a apresentar maior
são reflexos de relações mais altas entre incidência de doenças crônicas, necessi-
produtos e insumos, e não necessariamente tando de atendimento contínuo, por sua
melhores prestações de serviços. vez, gerando maiores despesas. Isto faz
É provável que a qualidade dos serviços com que sejam efetuados maiores gastos
de AB seja melhor nos municípios da região em saúde, ocasionando menores escores
Sul. Entretanto, se nesses municípios a pro- de eficiência10.
dução de tais serviços estiver relacionada a Além disso, para que haja uma eficiente
custos proporcionalmente maiores, essas aplicação dos recursos disponíveis, é pri-
localidades não poderão ser consideradas mordial que o município apresente uma ex-
como exemplos de melhores práticas, isto celente gestão administrativa, que disponha
é, como tendo alguns dos melhores desem- de conhecimento a respeito do assunto e que
penhos10. Além disto, tal conclusão coincide não busque apenas aplicar o recurso, mas
com o apresentado por Dias25, que também entenda de que forma ele será útil em cada
observou menores escores de eficiência nas departamento. O fato de as capitais apresen-
regiões Sul e Sudeste, justificados também tarem menor chance de serem plenamente
pelas melhores relações de insumo e produto. eficientes pode ser reflexo de alguns fatores,
Quanto ao modelo que se refere à pro- a saber: a dificuldade na aplicação dos re-
babilidade de o município ser considerado cursos, a diversidade de acometimentos em
plenamente eficiente (α), destacam-se como saúde ou a demanda de um contingente po-
significativas as variáveis PCI, CONSUL, pulacional que, geralmente, é maior do que a
CAP e SE, além das variáveis GASTO, POP, dos outros municípios.
IDOS e NE, já citadas (quadro 1). Nota-se que Com relação ao modelo para a precisão,
municípios com maiores populações, maior apenas as variáveis MED-ENF, NE e SE
número de consultas por estabelecimento de (quadro 1) foram significativas ao nível de 5%
saúde, e que pertencem às regiões Nordeste (p-valor < 0,05). Este resultado indica que os
ou Sudeste, apresentam maiores chances de municípios com maior número de médicos
serem plenos no gerenciamento de recursos em relação ao de enfermeiros na AB tendem
destinados à AB. a apresentar escores de eficiência menos dis-
Em contrapartida, municípios que persos, assim como nos municípios localiza-
participam de consórcio intermunicipal, dos nas regiões Nordeste e Sudeste.

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 382-391, ABR-JUN 2018


Fatores associados à eficiência na Atenção Básica em saúde, nos municípios brasileiros 389

Tabela 2. Modelo de regressão beta inflacionado para o escore de eficiência na Atenção Básica à saúde, para os municípios
brasileiros
Modelo para a média (µ)
Variável Estimativa Erro-padrão p-valor
Constante 0,2645 0,1258 0,0355
POP 2,050 x 10-6 3,097 x 10-7 < 0,001
IFDMS 0,5470 0,1482 < 0,001
GASTO -0,0015 0,0001 < 0,001
N 0,2538 0,0646 < 0,001
NE 0,3776 0,0413 < 0,001
CO 0,1616 0,0649 0,0128
SANEA 0,1917 0,0677 0,0047
Modelo para a massa de probabilidade em um (α)
Constante -0,7092 0,2148 < 0,001
GASTO -0,0055 0,0006 < 0,001
POP 3,374 x 10-6 6,567 x 10-7 < 0,001
IDOS -7,6010 1,771 < 0,001
PCI -0,4685 0,1243 0,0002
CONSUL 4,499 x 10-5 1,084 x 10-5 < 0,001
CAP -1,976 0,8841 0,0255
NE 0,3045 0,1249 0,0145
SE 0,3539 0,1440 0,0141
Modelo para a precisão (ф)
Constante 1,6647 0,0701 < 0,001
MED-ENF 0,1914 0,0626 0,0023
NE 0,1424 0,0590 0,0159
SE 0,1179 0,0472 0,0125

Fonte: Elaboração própria.

Considerações finais Pelo exposto, observa-se que maiores


gastos per capita em AB, não necessariamen-
Diante da importância dos fatores que podem te representam maior eficiência na aplicação
afetar a eficiência na aplicação de recursos dos recursos. Isto pode ser aplicado, por
destinados à AB, o presente estudo colabora exemplo, em municípios menores, que des-
para o conhecimento destes, além de avaliar pendem menos recursos e buscam atender
em que direção eles se relacionam com a efi- à demanda de serviços com o que dispõem,
ciência na AB. Os resultados demonstrados fazendo com que apresentem uma postura
podem subsidiar ações de políticas públicas diferenciada e atinjam melhores relações de
na área de planejamento e gestão adminis- custo-benefício.
trativa, com o propósito de buscar a melhor Ademais, verifica-se a relevância dos servi-
aplicabilidade dos recursos disponibilizados ços de saneamento básico que são oferecidos
nesse nível de atenção. à população, uma vez que estes se configuram

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390 Silva CR, Souza TC, Lima CMBL, Silva Filho LB

como importantes determinantes sociais da a importância da aplicação dos recursos de


saúde, refletindo, inclusive, na eficiência em forma eficiente, na tentativa de despender
AB do município. O IFDM na saúde também menos custos e evidenciar um modelo de
se mostra como um fator importante no que gestão eficaz. Desse modo, poderão ser al-
diz respeito à eficiência na AB do município. cançados resultados satisfatórios, investindo
Em suma, bons índices de desenvolvimento e gerindo os recursos de forma consciente,
municipal na saúde e saneamento básico de evitando gastos desnecessários.
qualidade são pontos cruciais para a busca de Neste sentido, o presente artigo visa
uma maior eficiência média na aplicação de trazer uma contribuição no que diz respei-
recursos na AB, pelo gestor. to ao gerenciamento de recursos destinados
Sabendo que, no Brasil, os recursos des- à AB, proporcionando um melhor direcio-
tinados aos estados e municípios para o namento à aplicação de recursos, a fim de,
provimento de seus serviços são limitados, assim, poder buscar uma maior eficácia nos
inclusive, aqueles reservados para aspectos serviços prestados à população, no âmbito da
essenciais, como é o caso da saúde, ressalta-se gestão municipal. s

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392 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

O método ZOPP e a organização do trabalho


interprofissional voltado à atenção ao pré-
natal em duas unidades de atenção básica
The ZOPP method and the organization of interprofessional work
focused on prenatal care in two primary healthcare units

Juliana Pereira da Silva Faquim1, Natália Bernardes Palazzo Buiatti2, Paulo Frazão3

DOI: 10.1590/0103-1104201811704

RESUMO O objetivo deste estudo foi descrever a aplicação do método ZOPP (Planejamento
de Projetos Orientado por Objetivos) em duas unidades de atenção básica, levando em con-
sideração o desenvolvimento de competências para o trabalho interprofissional e a produ-
ção de um protocolo de organização de serviço voltado à atenção ao pré-natal. Aplicou-se
o método da observação participante durante doze sessões gravadas em vídeo. Participaram
oito profissionais de saúde e duas usuárias do Sistema Único de Saúde. O método foi avalia-
do positivamente ao trazer questões nucleares para problematização e pela capacidade de
manter o envolvimento dos participantes, tendo se mostrado flexível e adequado, além de ter
favorecido a indissociabilidade entre analisar, planejar e implementar ações, o que desper-
tou compromissos éticos e recuperou comportamentos inovadores no encaminhamento da
solução de problemas, fortalecendo a colaboração interprofissional.

PALAVRAS-CHAVE Cuidado pré-natal. Assistência odontológica. Método ZOPP.

ABSTRACT The objective of this study was to describe the utilization of the ZOPP (Goal-Oriented
Project Planning) method in two primary healthcare units, taking into account the development
of skills for interprofessional work and the production of a service organization protocol focused
on prenatal care. Participant observation method was applied during twelve videotaped ses-
sions. Participants were eight health professionals and two users of the Unified Health System.
The method was evaluated positively by bringing nuclear issues to problematization and by the
1 UniversidadeFederal ability to maintain the involvement of the participants, showing flexibility and adequacy, as well
de Uberlândia (UFU) –
Uberlândia (MG), Brasil. as favoring the inseparability between analyzing, planning and implementing actions, which
julianafaquim@ufu.br aroused ethical commitments and regained innovative behaviors in the direction of solving prob-
2 Nativamente Treinamento lems, strengthening interprofessional collaboration.
e Desenvolvimento
Humano – Uberlândia
(MG), Brasil. KEYWORDS Prenatal care. Dental care. Method ZOPP.
natpalazzo@yahoo.com.br

3 Universidadede São
Paulo (USP) – São Paulo
(SP), Brasil.
pafrazao@usp.br

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative
SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 392-407, ABR-JUN 2018 Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer
meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja corretamente citado.
O método ZOPP e a organização do trabalho interprofissional voltado à atenção ao pré-natal em duas unidades de atenção básica 393

Introdução O planejamento participativo envolve a


inclusão de usuários de um determinado
A importância do planejamento no setor serviço nos momentos de avaliação, propo-
saúde tem sido relacionada com as trans- sição e planejamento. Além de um exercício
formações nas formas de assistência, orga- democrático, esse envolvimento contri-
nização de redes e sistemas de serviços de bui consideravelmente para a definição de
saúde a partir da segunda metade do século ações com maior exequibilidade e para a
XX, gerando o interesse de organismos promoção do protagonismo social, pois
internacionais em desenvolver propostas exige abertura para mudança cultural ante
metodológicas que pudessem subsidiar a a fragmentação e segmentação vertical dos
administração dos serviços de saúde. No saberes, conhecimentos e práticas, reduzin-
Brasil, o reconhecimento da saúde como do as assimetrias tão comuns nas relações
um direito social e as diretrizes do Sistema sociais.
Único de Saúde (SUS) impulsionaram a des- O Zielorientiert Projectplannung (ZOPP)
centralização dos serviços de saúde, criando ou método de Planejamento de Projeto
condições favoráveis ao exercício do plane- Orientado por Objetivos é uma técnica de
jamento nas organizações públicas1. planejamento de intervenção social, criada
As fragilidades dos métodos tradicionais, e desenvolvida pela Sociedade Alemã de
normativos, economicistas e tecnocráticos, Cooperação Técnica na década de 1980
típicos de uma visão do planejamento como para atender à necessidade de ações mais
instrumento do Estado em situações de con- efetivas ligadas aos fatores mais próximos
centração de poder, culminaram em novos às causas dos problemas, identificados
modelos de planejamento, contemplando por meio da escuta cuidadosa das pessoas
os vários atores envolvidos em contextos de envolvidas e beneficiadas pelos projetos
compartilhamento de poder e propiciando sociais, como gestores, grupos beneficiários
interação e negociação2. e técnicos responsáveis pela implementa-
Diante das concepções de planejamen- ção, para construção conjunta de decisões4.
to em saúde, é possível observar duas ver- Ao considerar que a informação cientí-
tentes quanto à relação entre os sujeitos fica sobre a aplicação do método ZOPP na
envolvidos e a forma como se dispõem área da saúde é escassa, o objetivo deste
conhecimento e ação: uma, em que há artigo foi produzir uma descrição densa
uma clara separação entre as pessoas que relativa à utilização do método ZOPP em
planejam e as que atuam, e outra, na qual duas unidades de Atenção Primária à Saúde
planeja quem faz3. Esta última tornou-se (APS), para construir coletivamente um
conhecida como planejamento participa- Protocolo de Atenção à Gestante (PAG)
tivo, uma forma de ligar o conhecimento adequado às necessidades e realidade dos
à ação, em que todos os que devem agir usuários, levando em consideração o desen-
devem também tomar parte na apropriação volvimento de competências para o traba-
de teorias que orientam a ação, superando lho interprofissional.
a tradição de técnicas que separam os que
planejam daqueles que executam, e que
mantém a fragmentação de saberes e práti- Métodos
cas, o afastamento entre os conhecimentos
técnico e prático, dificultando a produção Realizou-se um estudo descritivo, cujo
de respostas adequadas às realidades mul- método de coleta foi uma observação par-
tidimensionais e complexas presentes na ticipante que possibilita maior imersão
área da saúde. no campo para observar, compartilhar

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 392-407, ABR-JUN 2018


394 Faquim JPS, Buiatti NBP, Frazão P

experiências e reunir informações, a fim de de saúde9. Tais protocolos são instru-


obter respostas e significados supostamen- mentos da gestão dos serviços, podendo
te ocultos ou profundos, visando compreen- abranger desde a organização do trabalho
der as questões que norteiam a pesquisa. em uma unidade e no território, os fluxos
Duas unidades de APS do município de dos usuários, até propostas de articulação
Uberlândia, Minas Gerais, que fazem parte em rede, de avaliação e sistema de infor-
da Estratégia Saúde da Família foram sele- mação, estabelecendo as interfaces entre
cionadas por apresentaram características unidades, níveis de atenção (marcação de
comuns em termos de população assistida, consultas, referência e contrarreferência)
condições favoráveis de estrutura física, e outros setores10.
declaração de interesse por parte dos pro- Os atores pertenciam a quatro catego-
fissionais e da gestão e grau favorável de co- rias de profissionais (médicos, dentistas,
laboração interprofissional5. Descreve-se, a enfermeiros e técnicos em saúde bucal),
seguir, a situação, os atores, os processos e totalizando oito profissionais de saúde,
as estratégias de coleta de dados. bem como duas gestantes usuárias do SUS
A situação-problema na atenção ao pré- que realizaram o pré-natal e o parto na rede
-natal foi a dificuldade em propiciar o pública da cidade e tiveram uma frequência
componente odontológico da saúde inte- média de 96% entre todos os participantes.
gral com foco preventivo na mãe e no bebê Uma oficina de formação utilizando o
no território atendido, aspecto comum na método ZOPP, com 12 sessões de duração
oferta de cuidados durante o pré-natal. Em média de 3 horas e 30 minutos cada, foi
estudo em uma região metropolitana bra- conduzida por profissional especializada na
sileira, verificou-se que somente 12% das elaboração e gestão de projetos. Essa oficina
puérperas receberam assistência odonto- utilizou uma sala de aula com cadeiras re-
lógica adequada durante o pré-natal6. Em movíveis, lousa, papel e cavalete de suporte
outra pesquisa, observou-se que dentistas (flip-chart), reservada na Universidade
e obstetras divergem da literatura cientí- Federal de Uberlândia, e foi planejada sob
fica e entre si sobre recomendações rela- os princípios da Educação Permanente em
cionadas com a assistência odontológica Saúde, uma estratégia para a organização
(uso de anestésicos locais, suplementação de processos educativos dirigidos aos tra-
de flúor pré-natal, tomadas radiográficas balhadores da saúde que parte de neces-
odontológicas etc.)7. Como as infecções sidades identificadas pelos trabalhadores
podem desempenhar um papel importante em seus diferentes contextos, dialogando
na indução de nascimentos e prematurida- com seus conhecimentos prévios11. Essa
de, e a doença periodontal poderia ser um estratégia tem sido trabalhada priorita-
fator de risco para resultados adversos da riamente no âmbito da relação gestão-
gravidez, as equipes de saúde devem estar -trabalhadores, sendo poucas vezes usada
comprometidas com um trabalho interpro- como estratégia para ampliar ‘a superfície
fissional que busca elevar a qualidade da de contato’ e de produção mútua entre tra-
atenção ao pré-natal8. balhadores e usuários12.
A utilização de diretrizes de orientação Foram propósitos da oficina: estimular
das rotinas de assistência de um deter- a cooperação entre os diferentes profis-
minado serviço, portanto, é uma medida sionais e usuárias na análise da atenção à
recomendada para o desenvolvimento de gestante; propiciar a crítica sob diferentes
melhores práticas nos processos de traba- perspectivas relacionadas com o cuidado
lho em saúde, para segurança do paciente à saúde da gestante durante o pré-natal,
e para a qualidade do cuidado nos sistemas preparando profissionais e usuárias para

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 392-407, ABR-JUN 2018


O método ZOPP e a organização do trabalho interprofissional voltado à atenção ao pré-natal em duas unidades de atenção básica 395

a construção de um PAG que redundasse dos problemas em objetivos, dando origem


em uma proposta de produção de cuidado à ‘árvore de objetivos’.
centrado nas necessidades da gestante, ca- Essas duas ferramentas visuais, base
racterizado pela prática interprofissional e para o planejamento da intervenção social,
abordagem interdisciplinar. servem como ‘painel de controle’, como
Os encontros foram planejados de acordo guia para a busca de soluções integradas
com os passos do método na seguinte sequ- em um contexto complexo como a saúde.
ência: análise do contexto; análise dos pro- Para que o trabalho seja efetivo, são neces-
blemas (árvore de problemas); análise dos sários pré-requisitos como: garantir a par-
objetivos (árvore de objetivos); a escolha ou ticipação igualitária, identificar de maneira
priorização de objetivos alcançáveis; pla- precisa o conceito de problema, garantir o
nejamento (construção do PAG). Os passos envolvimento direto dos participantes no
não são estanques, relacionando-se entre si contexto de ação e adotar uma atitude flexí-
em um processo de sucessivas aproxima- vel e provisória para as relações de ‘causa e
ções em que se destacam momentos nos efeito’ e a busca do consenso.
quais o grupo se dedica a aspectos específi- Além de construir uma visão crítica sobre
cos da situação-problema4. situações reais de trabalho, esse método
O método prevê a definição de ações a foi formulado enquanto ferramenta para
partir de uma análise exaustiva dos pro- a melhoria das habilidades colaborativas,
blemas, causas e efeitos e a consequente buscando-se maior interatividade e envol-
reversão dos problemas em objetivos, re- vimento dos participantes no trabalho.
sultados esperados e ações, presumindo-se Após a construção das árvores de pro-
que as ações responderão aos problemas de blemas e objetivos, realizou-se a seleção
forma mais integral e efetiva. A utilização dos objetivos alcançáveis para o projeto
de diferentes técnicas de visualização e es- (segundo momento), bem como a constru-
tratégias comunicativas são essenciais para ção do quadro lógico e de uma proposta
promover a participação horizontalizada e nova de PAG que respondesse aos proble-
subsidiar a construção de um quadro lógico mas levantados e que fosse adaptado à rea-
no qual todos podem identificar a relação lidade vivenciada pelos atores.
entre as ações e os resultados esperados, Os dados foram coletados de setembro
entre outros aspectos do planejamento (res- de 2014 a fevereiro de 2015, compondo em
ponsáveis, parceiros, prazo, indicadores, torno de 40 horas de gravação com câmera
riscos, compromissos). digital com tripé posicionada em local que
No primeiro momento, os participantes possibilitava gravar de forma mais ampla
foram estimulados a analisar o contexto possível as atividades do grupo. A pesquisa-
onde estavam inseridos e o local onde o dora participou da coleta de dados e teve um
projeto estava sendo desenvolvido. A visão papel de observadora ativa. Após a oficina,
sobre os problemas levantados e sua inter- foi empregado o diário de campo. Foram
-relação foram compartilhados buscando registradas observações, sentimentos, per-
a identificação de um problema central e cepções e significados das experiências
de ‘troncos e raízes’ que identificassem vividas. A fim de se resguardar o anonima-
como o problema se manifesta e se relacio- to, identificaram-se os participantes pelas
na com outros problemas enquanto ‘causa siglas P1 a P10.
e efeito’. Essa análise deu origem a uma O desempenho do método foi aferido
representação visual chamada de ‘árvore pelo grau de agilidade para trazer as ques-
de problemas’. Após a construção e a visu- tões pertinentes ao centro da discussão
alização, foi proposto ao grupo a reversão (foco), permitindo sua problematização em

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 392-407, ABR-JUN 2018


396 Faquim JPS, Buiatti NBP, Frazão P

profundidade, e pela sua capacidade para conjunto de pessoas com interesses diver-
manter o envolvimento dos participantes, sos e alguns coincidentes, que tem respon-
construção das relações e tomada de deci- sabilidades nas tarefas e consulta entre si, e
sões, considerando a duração prevista. eventualmente, divide problemas, enquanto
Para capturar o desempenho, as grava- uma equipe corresponde a um conjunto de
ções foram avaliadas, e os trechos mais sig- pessoas que tem interesses compartilhados,
nificativos relativos à aplicação do método responsabilidades no processo e planeja e
foram examinados mais de uma vez para se complementa perante diversas situações.
interpretação, possibilitando maior grau de
exatidão na reunião das informações13. Não existe um funcionamento de equipe com-
O estudo foi aprovado pelo Comitê de pletamente estável, existe um estado de equipe,
Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde ora a gente está funcionando como equipe ora
Pública da Universidade de São Paulo [...] como um grupo. [...] aqui nós podemos par-
(Parecer: 312.904), e todos os participantes ticipar mais como equipe do que como grupo...
assinaram o Termo de Consentimento Livre (P7).
e Esclarecido (TCLE).
A condução buscou facilitar a análise, a
reflexão coletiva e o trabalho cooperativo
Resultados e discussão dos participantes, valendo-se da metodolo-
gia escolhida e dos temas abordados para o
No primeiro encontro, após os combinados, desenvolvimento de habilidades de comu-
as considerações éticas e o compartilha- nicação e cooperação interprofissional15.
mento das expectativas, o método ZOPP foi A construção de uma visão compartilhada
apresentado à equipe, sendo abordados o coletivamente norteou os momentos de pla-
conceito de ‘problema’ e o modelo consen- nejamento, descritos a seguir.
sual como proposta estratégica de tomada Também chamada ‘Análise de
de decisão, a fim de facilitar a análise de Envolvimento’, realizou-se um reconhe-
situações complexas e planejar as ativida- cimento do contexto geral e da realidade
des. O encontro gerou muitas expectativas local, exposição das experiências relativas à
conforme a narrativa a seguir: vivência direta da situação e uma reflexão
sobre a problemática do cenário institucio-
O que ficou [...] foi muitas expectativas, saber nal (principais problemas, características,
o que a gente vai conseguir construir para que potenciais, histórico do território e cultura)
haja mudanças, no pré-natal há muitas coisas que motivou a equipe a se reunir.
que depende da vontade da gestante... (P8). Nesse momento, fez-se um mapeamen-
to das organizações no território, grupos
Na construção de um modelo partici- de gestantes, ações voltadas para o pré-na-
pativo para avaliação de um programa es- tal, profissionais diretamente envolvidos
pecífico, pesquisadores ressaltaram que com a situação-problema, tanto dentro
o envolvimento da equipe como um todo das unidades de saúde quanto na gestão
favorece a valorização e integração dos pro- da rede, buscando de modo compartilhado
fissionais, agiliza as discussões e permite o identificar os pontos de apoio e parcerias,
retorno ágil dos resultados uma vez que este possíveis resistências e recursos poten-
se dá no próprio processo de discussão14. cialmente disponíveis.
Discutiu-se sobre a formação de uma Essa fase teve um importante papel com
‘equipe’ enquanto evolução de um ‘grupo de relação à psicologia dos processos grupais.
trabalho’, evidenciando que um grupo é um Como o método reuniu participantes que

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O método ZOPP e a organização do trabalho interprofissional voltado à atenção ao pré-natal em duas unidades de atenção básica 397

habitualmente pouco se conheciam, essa [...] a gente não conversa sobre as gestantes,
etapa foi importante para elevar o conheci- apesar da gente se comunicar, [...] não conversa
mento dos atores sobre cada um e exercitar sobre o que eu estou fazendo e o que ela está
o trabalho participativo, antes que ativida- fazendo no paciente. (P1).
des de reflexão e análise potencialmente
mais conflitivas acontecessem16. [...] precisamos mudar, o pré-natal tem que ser
Em seguida, os participantes listaram os de todo mundo, do médico, do enfermeiro, do
principais problemas relacionados com a dentista, de todo mundo, precisamos comparti-
atenção ao pré-natal, e procedeu-se uma refle- lhar as ações. (P1).
xão sobre as inter-relações, ‘causas e efeitos’,
fornecendo um quadro analítico da situação. Com a desmotivação e falta de
A fim de levar os participantes a refletir comprometimento;
e opinar sobre um determinado tema, ini-
ciou-se a problematização por meio de uma [...] mesmo a gente trabalhando em equipe a
questão3. As perguntas foram formuladas gente não se comunica, não sei se a paciente já
pelo moderador para conduzir a discussão. foi na dentista, e a dentista não sabe se a pa-
ciente [...] faltou ou não. (P1).
[...] precisamos definir o que é um problema,
[...] tem sempre dois aspectos, um objetivo que Com a concentração de ações no dentis-
é a materialidade do problema, a sua existência, ta; e com a subutilização do Técnico em
a sua manifestação real, tal qual ele se apre- Saúde Bucal (TSB).
senta, e um subjetivo que é o sofrimento, dor,
angústia, envolvimento. Para ser considerado Tem certas coisas que a TSB faz que desafoga
problema, ele tem que me afetar, [...] nos afetar. a agenda, ela vai fazer uma profilaxia, ela vai
(Moderador). retirar os pontos, fazer uma orientação, uma
escovação, enquanto eu estou atendendo um
Você identifica um ou mais problemas relacio- paciente, isso causa uma rotatividade maior no
nados à atenção integral à gestante? Isso te afe- atendimento. (P10).
ta? Você se sente responsável na busca de so-
luções frente a estes problemas? (Moderador). Além da identificação dos problemas,
buscou-se fortalecer a relação entre os
Com isso, propiciou-se a reflexão sobre participantes e o trabalho em equipe,
as dificuldades e o grau de comprometi- evitar que os participantes se ativessem à
mento da atenção integral, de fragmentação função/cargo para se expressarem, facilitar
dos saberes, de resolutividade e interseto- a espontaneidade na expressão de ideias
rialidade dos serviços e do sistema de saúde. pessoais para consolidar uma consciência
Cada participante registrou os proble- grupal, clarificar o método para que todos
mas que encontrava na atenção integral à pudessem participar da mesma forma e ga-
gestante. Em seguida, em pequenos grupos, rantir a distribuição da palavra para evitar a
apresentaram os pontos de vista indivi- ‘concentração de poder’ ou o ‘monopólio da
duais, confrontando-os e reescrevendo verdade’, uma vez que era possível perce-
aqueles que tinham pontos comuns. Em ber aqueles que se expressavam com maior
seguida, os problemas foram ordenados en- facilidade e aqueles que se colocavam de
quanto: causas, problema central ou efeitos maneira tímida e retraída.
relacionados com as dificuldades de abor- Apesar das diferenças de contexto e das
dagem multiprofissional e rotinas pouco especificidades da relação entre usuário
compartilhadas; e profissional requeridas no cuidado à

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398 Faquim JPS, Buiatti NBP, Frazão P

saúde17, pode-se considerar que o encontro Minha mãe falava: não, você não vai mexer de
entre usuário e profissional em atividades tratar dente não, porque você está grávida, se
de planejamento também pode permitir você tratar dente agora, tomar anestesia, isso
mudanças nas condições em que ocorre a pode fazer mal! (P8).
produção do cuidado à saúde, favorecendo
uma abordagem centrada nas necessidades Eu tive um trauma quando era pequena, porque
da gestante. custei a ir tratar de dente e quando fui tratar, eu
Esse momento possibilitou aos partici- fui presa na cadeira com doze anos para arran-
pantes, em especial às usuárias, expor livre- car dente e então eu tenho assim uma memória
mente suas angústias. Permitiu identificar triste da minha primeira vez no dentista. (P8).
possíveis soluções com chance de êxito,
para as quais o indivíduo, isoladamente, Reconhecem-se avanços no exercício do
não tinha uma resposta. Observaram-se controle social exercido pela sociedade civil
pontos de vista diferentes, potencialmente organizada, apesar do envolvimento ainda
conflitivos e interpretações opostas sobre pequeno dos trabalhadores de saúde e dos
a realidade. As usuárias tiveram oportuni- usuários no dia a dia da gestão dos serviços
dade de expor as maiores dificuldades que de saúde18. A participação de usuários, além
enfrentaram durante a realização do pré- de agregar mais legitimidade às ações e sus-
-natal na rede, bem como as experiências tentação para as propostas, busca assegurar
positivas. Essas informações foram impor- a inclusão de novos atores políticos na saúde
tantes subsídios para pensar em uma pro- e ampliar a possibilidade de escuta das ne-
posta que correspondesse às necessidades cessidades e entidades organizadas da socie-
da população. dade civil, conferindo maior densidade ao
Entre os problemas, destacaram-se: di- processo de democratização da sociedade.
ficuldades com o comparecimento das ges- A técnica visual dessa etapa foi a cons-
tantes às consultas, pouco conhecimento trução de uma ‘árvore de problemas’ que
sobre os direitos sociais, incluindo crenças mapeou os problemas elencados pela
e medos ligados à consulta odontológica: equipe, ressaltando, na visão coletiva, suas
principais relações causais. O problema
[...] a gente tem que escolher qual consulta vir central identificado pela equipe foi colo-
porque eles marcam com o médico, enfermeiro, cado no centro do desenho representando
tem que vir tirar sangue, tudo em horário dife- o tronco. Suas causas foram representadas
rente, fica difícil faltar tanto no trabalho, meu pelas raízes; e os seus, efeitos pelas folhas
patrão não aceita tanto atestado... (P2). da árvore (figura 1).

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O método ZOPP e a organização do trabalho interprofissional voltado à atenção ao pré-natal em duas unidades de atenção básica 399

Figura 1. Árvore de problemas

Atividades e Pouco vínculo


Elevada responsabilidade do profissional procedimentos Pouca
responsabilidade com o território
pelas consequências negativas desintegrados e instituições
Pouca correspondência ao com os
Baixa efetividade dos compromissos e locais
modelo de atenção à saúde, Risco
centrado na integralidade e nas sistemas de saúde com a gestação
morbimortalidade
Gestantes pouco necessidades do paciente
responsabilizadas
pelo próprio cuidado Prejuízo no acompanhamento
Congestionamento na Diagnóstico tardio das condutas Adolescentes
Agendas superlotadas rotina de trabalho

Alguns grupos específicos


Atendimento Atendimento de gestantes são mais
pouco acolhedor Dificuldade em garantir a saúde integral com foco preventivo, Gestantes não fazem ou difíceis de acompanhar
pouco acolhedor interrompem o pré-natal
por alguns nas unidades da mãe e do bebê no território atendido.
profissionais
Drogaditas

Pouca
Condições Desintegralidade da Desmotivação / Pouca fidelidade participação Boa parte
Frustração dos atenção da gestante Muitas não
físicas pouco usuários pelo não descompromentimento comparecem às aos nos grupos não
acolhedoras atendimento de suas da equipe consultas / atendimentos / informativos/ realiza o
(ambiente) demandas (falta de tratamentos procedimentos preventivos pré-natal
medicamentos, falta odontológicos agendados
de profissionais, agendados
espera). Responsabilidade do Dificuldade de
acompanhamento pré- abordagem
natal em Uberlândia é multiprofissional Falta de
Falta de alguns concentrada no médico e Falta por Gestantes
materiais para o diversos dinheiro sentem pouco
rotinas são pouco para o São
acompanhamento compartilhadas motivos atraídas pelas
Não dão transporte informações e acompanha
adequado (sonar, prioridade ao
ultrassonografia). atividades das somente
Atividades e cuidado preventivas pela busca-
procedimentos odontológico ativa
em dias durante a
diferentes gestação Falta de
A gestante subvaloriza o Falta de contra dificultam a
referência Estado apoio pai
acompanhamento dos presença geral da
demais profissionais e família Mães
gestante
Alguns procedimentos dificulta a trabalhadoras
do TSB são Negação / ida à
concentrados no CD A procura ao dentista unidade
acontece, sobretudo rejeição /
negligência Medo de ser
em caso de Crenças e Consultas e Muitas penalizada,
sangramento e dor. medos com a
gestação procedimentos empresas sofrer
Usuários desconhecem dificultam em dias não preconceito
e às vezes não aceitam a procura diferentes abonam no trabalho
TSB pelo dificultam a falta
As informações do cartão da gestante dentista presença quando
são essencialmente médicas são por
rotina
Pouco
conhecimento
Problemas relacionados com a equipe Familiares Horários sobre direitos da
reforçam pouco gestante
crendices favoráveis
Problemas relacionados com a unidade

Problemas relacionados com a gestante

Fonte: Elaboração própria.

A partir do problema central, foram elenca- saúde, com as gestantes e com a equipe, bem
das as causas relacionadas com a unidade de como os seus efeitos decorrentes (figura 2).

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400 Faquim JPS, Buiatti NBP, Frazão P

Figura 2. Relação do problema central com as causas e efeitos

• Atendimento pouco acolhedor por alguns profissionais nas unidades;


• Frustração dos usuários pelo não atendimento de suas demandas, como falta de
• medicamentos;
Causas • Falta de profissionais;
relacionadas • Tempo de espera;
com a unidade • Falta de alguns materiais para o acompanhamento adequado, como o sonar,
de saúde ultrassonografia;
• Condições físicas pouco acolhedoras.

• Gestantes não fazem ou interrompem o pré-natal;


• Muitas não comparecem às consultas . e tratamentos odontológicos agendados,
não dão prioridade ao cuidado odontológico durante a gestação;
• Crenças e medos dificultam a procura pelo dentista;
• Familiares reforçam as crendices;
• Pouca fidelidade aos atendimentos e procedimentos agendados;
• Faltas por diversos motivos;
• Estado geral da gestante dificulta a ida à unidade de saúde;
• Negação, negligência e rejeição à gestação;
Problema central

• Falta de dinheiro para o transporte;


• Falta de apoio do pai e da família;
Causas
• Pouca participação nos grupos informativos e preventivos;
relacionadas
• Gestantes se sentem pouco atraídas pelas informações e atividades preventivas;
com as • Alguns grupos específicos de gestantes são ainda mais difíceis de acompanhar;
gestantes • Mães trabalhadoras (consultas e procedimentos em dias diferentes dificultam a
presença, horários pouco favoráveis, muitas empresas não abonam faltas quando
são por rotina, medo de ser penalizada e sofrer preconceito no trabalho, pouco
conhecimento sobre os direitos da gestante);
• Mães drogaditas (grande parte das gestantes drogaditas não realiza o pré-natal,
o acompanhamento se dá somente por meio da busca ativa);
• Mães adolescentes (pouca responsabilidade com os compromissos e com a
gestação, pouco vínculo com o território e instituições locais).

• 'Desintegralidade' da atenção à gestante;


• Desmotivação e 'descomprometimento' da equipe; Dificuldades de abordagem
multiprofissional;
• Atividades e procedimentos em dias diferentes dificultam a presença;
• Falta de contrarreferência;
• A procura ao dentista acontece, sobretudo em caso de sangramento e dor;
Causas • As informações do cartão da gestante são essencialmente médicas;
relacionadas • A responsabilidade do acompanhamento do pré-natal é concentrada no médico e as
com a equipe rotinas são pouco compartilhadas;
• Alguns procedimentos do Técnico em Saúde Bucal (TSB) são concentrados no
dentista (CD); .
• Usuárias desconhecem e, às vezes, não aceitam o TSB;
• A gestante subvaloriza o acompanhamento dos demais profissionais;
• Congestionamento da rotina de trabalho e agendas superlotadas.

Efeitos
• Pouca correspondência ao modelo de atenção à saúde, centrado na integralidade e nas necessidades do paciente;
• Atividades e procedimentos desintegrados;
• Gestantes pouco responsabilizadas pelo próprio cuidado;
• Elevada responsabilidade do profissional pelas consequências negativas;
• Diagnóstico tardio;
• Risco de morbimortalidade materno-infantil;
• Baixa efetividade dos sistemas de saúde e prejuízo no acompanhamento das condutas.

Alguns problemas poderiam ser traba- disponível aos encontros, o cansaço, e as li-
lhados de forma mais exaustiva, entretanto mitações de conhecimento técnico e teórico.
decidiu-se contemplar a discussão ao nível A ‘árvore de problemas’ foi transformada
do aceitável pelo grupo enquanto um proble- em ‘árvore de objetivos’, convertendo cada
ma comum, de interesse de todos, conside- problema em um objetivo. Assim, fez-se a
rando os diferentes pontos de vista, o tempo passagem de uma visão conjunta negativa

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 392-407, ABR-JUN 2018


O método ZOPP e a organização do trabalho interprofissional voltado à atenção ao pré-natal em duas unidades de atenção básica 401

(problem-based) para uma positiva, de uma impossibilidade de reverter um problema em


situação futura promissora e de possíveis so- objetivo, era necessário rever e reescrever o
luções a serem almejadas. problema. Problemas com ausência de solução
Nesse momento, foi importante conduzir ou que tinham sua solução fora da governabi-
a equipe para concentrar-se apenas no que lidade da equipe precisaram ser repensados
era considerado desejável, ou seja, na cons- dentro de um contexto de hierarquização ou
trução de uma representação da realidade formulados de maneira mais adequada, abrindo
como deveria ser, sem pensar no projeto nem a possibilidade de soluções alternativas.
na viabilidade dos objetivos. A técnica visual foi a construção de uma
Essa etapa de transposição de uma situ- ‘árvore de objetivos’ que mapeou os objeti-
ação-problema para uma situação-objetivo vos correspondentes a cada situação-pro-
teve também a finalidade de reavaliar os pro- blema, propondo uma estratégia alternativa
blemas levantados, tendo em vista que, na (figura 3).

Figura 3. Árvore de objetivos

Agendamento dos
procedimentos em
Diminuir riscos, um único período
aumentar prevenção Maior corresponsabilidade
equipe/gestante, entre os
Maior correspondência profissionais
Diminuição da Diagnóstico entre a atenção esperada
morbimortalidade precoce e a que ocorre Divulgação dos direitos
Maior satisfação com Efetividade no legais da gestante e
o atendimento acompanhamento e importância de
condutas Gestantes mais conscientes procedimentos
Gestantes mais preparadas preventivos
sobre a sua saúde e a do bebê

Melhorar condições de Ampliar a garantia à saúde integral,


Prioridade no com foco preventivo, da mãe e do Aumentar a adesão e a
atendimento acolhimento e atendimento Unidade / Gestantes Maior assiduidade da
bebê no território atendido continuidade no pré-natal ‘mãe-trabalhadora’ Sensibilização do
à gestante para os profissionais e usuários Estrutura empregador

Atendimento mais acolhedor por Incentivar e


Melhorar o acesso aos Flexibilidade na agenda Reduzir o estresse todos os profissionais Maior número facilitar a
materiais necessários de aguardar na Maior adesão
dos profissionais de participantes Maior dos grupos participação
ao acompanhamento recepção nas atividades da família no
pré-natal frequência nas específicos:
do pré-natal consultas adolescentes, pré-natal,
Fortalecimento odontológicas drograditas sobretudo o
do vínculo agendadas pai
Concentrar atividades e Equipe mais Equipe/Fluxo equipe-gestante
procedimentos da motivada Gestantes mais
gestante, quando possível, motivadas às
no mesmo dia atividades Maior
preventivas Procura ao responsabilização Melhorar o acesso
Reconstruir fluxo de atendimento e mãe-
acompanhamento da gestante que dentista além / informação /
dos casos de adolescente encaminhamento
facilite a colaboração interprofissional
e a busca da integralidade da atenção dor e para os
Contrarreferência e distribuição Informações e recursos sangramento procedimentos em
dos procedimentos mais atrativos horário do
trabalhador
Retornos odontológicos
marcados no mesmo dia Valorização igualitária
do médico e outros Maior corresponsabilidade dos profissionais Maior busca
-
do pré-natal entre os Maior atenção às ativa e
diversos profissionais dúvidas da gestante monitoramento
das faltas e Apoio de
Informação odontológica Menor rotatividade ausências terceiros ao pré-
no cartão da gestante dos profissionais natal (família /
Melhor comunicação companheiro)
entre os profissionais

Melhor distribuição Maior credibilidade


Diminuir crendices e e confiança nos
dos procedimentos Maior comprometimento medos que limitam
entre CD e TSB da equipe odontológica procedimento
o tratamento odontológicos
odontológico

Maior conhecimento Melhor acompanhamento da gestante Objetivos gerais


sobre o papel do TSB
Objetivos específicos

Resultados esperados
Ações

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402 Faquim JPS, Buiatti NBP, Frazão P

O objetivo geral orientou a identificação (figura 4), considerando a percepção de


dos objetivos relacionados com a unidade todos os integrantes acerca da realidade e
de saúde, com as gestantes e com a equipe contexto nos quais estavam inseridos.

Figura 4. Relação do objetivo geral com os objetivos relacionados com a unidade de saúde, gestantes e equipe

• Melhorar as condições de acolhimento e atendimento para os profissionais e


usuários;
Objetivos • Reduzir o estresse de aguardar na recepção;
relacionados • Ter maior flexibilidade na agenda dos profissionais;
com a unidade • Concentrar atividades e procedimentos da gestante, quando possível no mesmo dia;
de saúde • Melhorar o acesso aos materiais necessários ao acompanhamento pré-natal;
• Dar prioridade no atendimento à gestante; maior satisfação no atendimento.

• Aumentar a adesão e a continuidade no pré-natal;


• Maior número de participantes nas atividades do pré-natal;
• Gestantes mais motivadas nas atividades preventivas com informações e recursos
mais atrativos;
• Maior frequência nas consultas odontológicas agendadas;
• Procura ao dentista além dos casos de sangramento ou dor;
• Maior atenção às dúvidas da gestante;
• Diminuir as crendices e medos que limitam o tratamento odontológico;
Objetivos • Maior credibilidade e confiança nos procedimentos odontológicos;
• Maior adesão de grupos específicos como adolescentes e drogaditas;
Objetivo Geral

relacionados
com as • Maior responsabilização da gestante adolescente;
gestantes • Incentivar e facilitar a participação familiar no pré-natal, sobretudo do pai;
• Apoio de terceiros ao pré-natal, incluindo família e companheiro;
• Maior busca ativa e monitoramento das faltas e ausências;
• Maior assiduidade da gestante trabalhadora: sensibilizar o empregador, divulgação
dos direitos legais da gestante e importância dos procedimentos preventivos;
• Agendamento dos procedimentos em um único período;
• Melhorar o acesso/informação/encaminhamento para os procedimentos no
horário do trabalhador.
• Gestantes mais preparadas e mais conscientes sobre a sua saúde e a do bebê.

• Melhorar o grau de integralidade da atenção à gestante;


• Criar condições para melhorar a motivação e comprometimento da equipe;
• Enfrentar as dificuldades de abordagem multiprofissional;
• Concentrar as atividades e procedimentos nos mesmos dias para facilitar a
presença;
• Buscar a contrarreferência;
• Procurar o dentista em qualquer situação, e não somente em caso de sangramento e
Objetivos dor;
relacionados • Incluir informações sobre a saúde bucal no cartão da gestante;
com a equipe • Compartilhar a responsabilidade do acompanhamento do pré-natal e rotina entre os
profissionais da equipe de saúde;
• Estimular que o Técnico em Saúde Bucal (TSB) exerça todas suas competências;
• Estimular o reconhecimento do TSB;
• Incentivar a valorização pela gestante da importância do acompanhamento
compartilhado entre os demais profissionais;
• Reduzir a carga de trabalho e revisar a marcação de consultas.

Fonte: Elaboração própria.

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 392-407, ABR-JUN 2018


O método ZOPP e a organização do trabalho interprofissional voltado à atenção ao pré-natal em duas unidades de atenção básica 403

A ‘árvore de objetivos’ apresentou um prioritários relacionados com a organização


quadro amplo e complexo, uma visão do dos serviços sob governabilidade da equipe
futuro de como seria a realidade sem aqueles multiprofissional, levando em consideração
problemas. A equipe aproveitou bem o o desenvolvimento de competências para o
diálogo possibilitado pelo método, o que re- trabalho colaborativo.
fletiu na identificação de complexidades que Na elaboração, consideraram-se os co-
extrapolaram o seu raio de ação e sua go- nhecimentos científicos, as experiências dos
vernabilidade, aspecto que pode ser comum profissionais, as características da realidade
durante sua aplicação quando a equipe de local e a colaboração interprofissional como
trabalho consegue aprofundar a reflexão e ferramenta para melhorar a qualidade do
manter o foco da discussão. cuidado integral oferecido às gestantes, bus-
No segundo momento, os participantes re- cando superar a ação uniprofissional isolada
fletiram sobre uma escolha consciente de quais e a abordagem disciplinar.
objetivos, diante da complexidade do quadro, Durante as sessões da oficina, foram
deveriam ser priorizados e alcançáveis por detectadas pelos trabalhadores necessida-
meio da elaboração e implantação de um PAG. des cognitivas e atitudinais sobre redes de
Para nortear as escolhas, foi feita uma dis- atenção à saúde, atenção colaborativa e cen-
cussão sobre os pontos de apoio, de parceria trada na gestante e na família, ação multipro-
e os recursos potencialmente disponíveis. fissional, trabalho interprofissional na APS,
Em uma reflexão consensual, procedeu-se conhecimento de outras experiências bem
à etapa de escolha para definir a melhor es- sucedidas no SUS para a gestante, assistên-
tratégia de intervenção que teria chance de cia ao pré-natal no estado de Minas Gerais,
obter sucesso nos processos de mudança da estratégias de educação em saúde gestante-
realidade, considerando a limitação de re- -centrada (rodas de conversa), planejamento
cursos, probabilidade de êxito, relação entre familiar, direitos sociais relacionados com
o custo do esforço e o benefício potencial e a gestação, formação de vínculo com a ges-
mobilização de práticas colaborativas. tante e sua família, gravidez na adolescência,
Diante da escolha dos objetivos e das es- gestantes drogaditas, entre outros.
tratégias a serem implementadas, a equipe
passou para a fase de planejamento que cor- [...] precisamos de uma capacitação com a odonto-
respondeu à construção do quadro lógico: logia pra poder alinhar, médico sempre morreu de
uma ferramenta utilizada para melhor visu- medo de liberar a gestante para o tratamento odon-
alizar o planejamento de ações e as relações tológico e as pacientes também tinham certo receio.
que se estabelecem entre as ações e os obje- Esses protocolos têm que ser alinhados, não adianta
tivos. Os elementos principais são: objetivos, eu falar uma língua aqui e outra lá. (P4).
ações, metas, indicadores e condicionantes.
A definição e aferição dos indicadores permi- Para suprir essas necessidades, foram
tem o monitoramento e avaliação do projeto, desenvolvidas atividades contemplando
subsidiando a identificação das medidas cor- temas com base na estratégia de Educação
retivas necessárias. Sua construção partiu da Permanente em Saúde. Referências técnicas
análise de situação e foi resultado da com- e especialistas da rede municipal de saúde e
preensão e das escolhas das ações realizáveis de outras instituições foram acionadas pro-
dentro da situação e do contexto. movendo o maior envolvimento de apoiado-
A partir destas três principais ferramentas res no projeto.
visuais, ‘árvore de problemas’, ‘árvore de ob- O protocolo abrangeu principalmente
jetivos’ e quadro lógico, iniciou-se a constru- o fluxo das gestantes e a dinâmica do pro-
ção de um PAG que atendesse aos objetivos cesso de trabalho, contemplando quatro

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 392-407, ABR-JUN 2018


404 Faquim JPS, Buiatti NBP, Frazão P

momentos: a entrada da mulher com sus- [...] seria uma roda de conversa, algo mais informal,
peita de gravidez na rede, o acolhimento na mas todos os profissionais estariam lá com as ges-
unidade de saúde, o diagnóstico da gravidez tantes para saber o que elas precisam... (P11).
e, na sequência, o fluxo do pré-natal multi-
profissional dentro de uma perspectiva de O método ZOPP foi bem avaliado por
colaboração interprofissional. Destacou-se todos os participantes da oficina conforme
que ele não deveria ser utilizado como ins- algumas narrativas a seguir:
trumento de engessamento da prática pro-
fissional, mas como uma fonte-guia capaz Nossa, eu nem sabia que sabia tanto. (P11).
de ajudar decisões compartilhadas, reco-
nhecendo que os profissionais devem estar Construir o protocolo envolveu todos da equipe, in-
preparados para enfrentar situações impre- clusive as usuárias, [...] importante, a gente também
vistas, sem perder de vista os objetivos de um considerar o lado delas, melhor ainda foi colocá-lo
processo de trabalho integrado. Admitindo em prática, ver o projeto sair do papel e realmente
alcances e limites, os protocolos devem ser acontecer foi fantástico, todos estão muito envolvi-
revistos periodicamente com base na avalia- dos em fazer o melhor possível, trazer o maior nú-
ção dos resultados de sua implementação, mero de gestantes e as próprias gestantes ficaram
do progresso do conhecimento científico e muito felizes com os grupos, foi fantástico ter unido
tecnológico e das necessidades de saúde da todas as especialidades. (P4).
população que tendem a sofrer importantes
alterações em um contexto de transição de- [...] para as gestantes é uma forma de sociali-
mográfica e epidemiológica10. zarem com outras mulheres da comunidade [...]
Um momento significativo do protocolo, grávidas, compartilharem as angústias que são
para além dos momentos de consulta com- diferentes, mas que estão em um círculo comum
partilhada e de discussão de casos, foi a pro- [...] espaço de troca, um espaço de segurança, de
posta de realização de uma atividade de grupo que ela sabe que pode falar e não será repreendi-
prevista nas unidades de saúde mensalmente. da, criticada... (P5).
Nela, os profissionais se propuseram a atuar
em conjunto, com o objetivo de criar um am- [...] representou pra mim uma valorização do profis-
biente de apoio e acolhimento às gestantes, sional TSB, a importância [...] auxiliando e estimu-
criar vínculo, favorecer a inclusão e a escuta, lando bons hábitos, ensinando, cooperando com a
para considerar a diversidade de valores, per- gestante e incentivando melhorias. (P6).
cepções e comportamentos, representando
mais um espaço de prática interprofissional A gente conseguiu trabalhar em equipe, claro que
sob uma abordagem interdisciplinar. pode melhorar, mas assim teve interação entre a
equipe, não dá pra fazer o protocolo sozinho, então
[...] ideia é englobar todos os profissionais [...] busca uma aproximação maior da equipe. (P6).
envolvê-los no cuidado da gestante com respon-
sabilidade, toda a equipe deve estar mais inte- Olha, eu nunca tinha visto uma programação
grada, sabendo o que está acontecendo... (P1). para os usuários que a sala [de reunião] tivesse
ficado tão bonitinha... foi a primeira vez, e olha
A ideia [...] é tornar o atendimento [...] mais que estou aqui desde que fundou essa unidade.
multiprofissional, que todos tivessem responsa- (comentário espontâneo do porteiro da Uni-
bilidade em cima do pré-natal, focar nos aten- dade de Saúde).
dimentos para que ela não necessite voltar na
unidade várias vezes, tentando assim aumentar Planejamento e implementação ar-
a adesão ao tratamento. (P1). ticulam-se no método; e os potenciais

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 392-407, ABR-JUN 2018


O método ZOPP e a organização do trabalho interprofissional voltado à atenção ao pré-natal em duas unidades de atenção básica 405

beneficiários dos planos e programas devem direto, a participação igualitária e o enten-


ser parte ativa no processo de planejamento, dimento homogêneo, visto que a equipe era
juntamente com a equipe técnica contribuin- composta de pessoas com diferentes acúmu-
do para aumentar as chances de sucesso3. los cognitivos e níveis de escolaridade.
Por último, a importância da visão e
[...] foi transformador, ele permitiu que a equi- decisão de consenso, que ao mesmo tempo
pe conversasse e pensasse sobre seu processo que permitiu o respeito às diferentes opi-
de trabalho e propusesse mudanças, [...] prática niões, propiciou avanço nas tomadas de
nova, ninguém nunca tinha pensado no proto- decisão, favorecendo a comunicação, esta-
colo, e muito menos em alternativas que fossem belecendo uma linguagem comum no pla-
diferentes, [...] isso empoderou a equipe, e foi nejamento e no monitoramento do projeto.
fundamental para mudar [...] a forma como os Feliciano19 chama atenção para a neces-
profissionais se relacionam... (P1). sidade de uma comunicação não coagida
comprometida com uma prática dialógica
[...] foi [...] uma experiência de ousadia no senti- fundada na força consensual do argumento.
do em que ele ousou em aplicar algumas técnicas
de gestão, ele empoderou as pessoas que estão
na base do trabalho cotidiano, ele empoderou os Considerações finais
usuários... (P7).
Diante dos resultados, pode-se afirmar que
o método de planejamento participativo foi
eficiente para propiciar a visualização dos
Limites e alcances fatores internos e externos ao trabalho que
comprometiam a qualidade do cuidado à
O método ZOPP enquanto técnica de pla- gestante, possibilitando aos participantes re-
nejamento apresenta atributos importantes, conhecer o próprio conhecimento acumulado
mas também pontos críticos que precisam e o valor das suas atuações e complementarida-
ser monitorados. Para eleição dos problemas, des, incluindo a realidade do usuário.
podem predominar realidades e prioridades Ele se mostrou flexível e adequado para
de certos profissionais mais habilitados ou o desenvolvimento de competências para o
que têm ‘maior poder’ de persuasão sobre os trabalho colaborativo e construção de um
demais participantes usuários e outros pro- protocolo de organização de serviços no
fissionais. A simplificação do método pode âmbito da APS. A indissociabilidade entre
tornar sua aplicação mecânica e rígida, em- analisar, planejar e implementar ações des-
pobrecendo a sinergia de ideias, o que exige pertou compromissos éticos e recuperou
do condutor flexibilidade e domínio para ga- comportamentos inovadores no encaminha-
rantir entendimento homogêneo e o exercí- mento da solução de problemas, fortalecen-
cio do direito a voz a todos os participantes. do a colaboração interprofissional.
Observou-se que as técnicas de visuali- O planejamento e os recursos mobiliza-
zação conferem um importante atributo do dos podem assegurar a realização das ações.
método para o seu desempenho ao facilitar a Certas limitações podem ser superadas por
concentração, a visão do todo e garantir agi- meio do envolvimento direto dos partici-
lidade na retomada das discussões entre os pantes no contexto de ação, da garantia da
encontros. As habilidades e competências do participação igualitária e do entendimento
condutor da oficina também foram chaves homogêneo, do estímulo à sinergia de ideias,
para ajudar os participantes na conceituação do uso adequado das técnicas de visualiza-
do problema e para garantir o envolvimento ção, da identificação precisa dos problemas,

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 392-407, ABR-JUN 2018


406 Faquim JPS, Buiatti NBP, Frazão P

da habilidade e competência do condutor de atitude e envolvimento no processo da


para extrair a visão de consenso possível. produção de cuidado requerido para a im-
Com sua aplicação, recuperou-se a con- plementação do novo PAG, uma condição
fiança e a disposição para a colaboração importante quando se busca maior quali-
interprofissional. Ressignificaram-se as dade na prestação dos serviços de saúde.
relações de autonomia e interdependência Gestantes e profissionais sentiram-se
do trabalho profissional, gerando novos co- protagonistas do projeto; e novas formas
nhecimentos sobre o tema referido às ne- de cuidado à gestante foram instituídas.
cessidades das gestantes. Desencadearam-se Passou-se a contar com as gestantes como
transformações nas relações interprofis- parceiras na mobilização social, estimulando
sionais e entre profissionais e usuárias, na novos dispositivos terapêuticos. Nos primei-
qualidade dos vínculos e no grau de corres- ros sete meses de implementação do proto-
ponsabilidade na produção do cuidado. colo, houve uma percepção geral da equipe
A implicação dos sujeitos (trabalhadores de que ele melhorou a atenção à gestante e
e gestantes) como protagonistas na produ- promoveu um trabalho mais colaborativo e
ção de mudanças nas unidades estudadas interprofissional. s
foi visível em decorrência das mudanças

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Conflito de interesses: inexistente
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uso de entrevista, observação e videogravação em
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408 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

PMAQ na visão de trabalhadores que


participaram do programa em Região de
Saúde do Paraná
PMAQ in the view of workers who participated in the program in
Region of Health of Paraná

Francielle Regina Bertusso1, Maria Lucia Frizon Rizzotto2

DOI: 10.1590/0103-1104201811705

RESUMO Pesquisa com abordagem qualitativa que objetivou analisar as mudanças nos pro-
cessos de adesão, avaliação externa e organização do processo de trabalho de 21 equipes na
10a Região de Saúde do Paraná, as quais participaram dos dois primeiros ciclos do Programa
de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). Os resultados apontaram
melhor organização e registro das informações; planejamento a partir da autoavaliação e a
avaliação externa como estratégia de mobilização da gestão e das equipes. Todavia, é neces-
sário maior envolvimento das equipes na contratualização e monitoramento dos indicadores
do PMAQ, assim como melhor uso das ferramentas da autoavaliação no planejamento local.

PALAVRAS-CHAVE Programas nacionais de saúde. Fluxo de trabalho. Pesquisa qualitativa.

ABSTRACT Qualitative approach that aimed to analyze changes in the accession processes, exter-
nal assessment and organization of the work process for 21 teams in the 10th Region of Health of
Paraná, which participated in the first two cycles of the National Program for Access and Quality
Improvement in Primary Care (PMAQ). Results showed better organization and registration of
the information; planning based on self-assessment and external assessment as a strategy for
mobilizing management and teams. However, more involvement of teams is needed in the con-
tractualization and monitoring of PMAQ indicators, as well as better use of self-assessment tools
in local planning.

KEYWORDS National health programs. Workflow. Qualitative research.

1 UniversidadeEstadual
do Oeste do Paraná
(Unioeste) – Cascavel
(PR), Brasil.
franbertusso@hotmail.com

2 Universidade Estadual
do Oeste do Paraná
(Unioeste) – Cascavel
(PR), Brasil.
frizon@terra.com.br

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative
SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 408-419, ABR-JUN 2018 Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer
meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja corretamente citado.
PMAQ na visão de trabalhadores que participaram do programa em Região de Saúde do Paraná 409

Introdução de Melhoria do Acesso e da Qualidade da


Atenção Básica (PMAQ-AB), por meio da
A Atenção Básica (AB), como parte impor- Portaria GM/MS nº 1.654, de 2011, atualiza-
tante dos sistemas de saúde, é desenvolvida da em 2015 pela Portaria nº 1.645, do GM/
por meio de tecnologias simples e de baixo MS. O referido programa tem como objetivo:
custo – eficientes para esse nível de atenção,
pois podem resolver cerca de 85% dos pro- [...] induzir a ampliação do acesso e a melho-
blemas de saúde – e contribui para a coor- ria da qualidade da atenção básica, com ga-
denação do cuidado na rede assistencial1. rantia de um padrão de qualidade comparável
Isso tem tornado a AB um mecanismo para a nacional, regional e localmente de maneira
reformulação das políticas públicas de saúde a permitir maior transparência e efetividade
e para a reorganização dos sistemas de saúde das ações governamentais direcionadas à
em vários países2,3. Atenção Básica em Saúde6(8).
A Atenção Primária à Saúde (APS) é a pro-
posta mais inovadora no sentido de repensar O programa foi elaborado a partir de um
o modelo hegemônico centrado na figura do amplo processo de mobilização de trabalhado-
médico e no tratamento de doenças com base res, gestores das três esferas de governo e usu-
na especialização na medida em que se funda- ários, com a finalidade de operar mudanças no
menta no trabalho de uma equipe multidisci- processo de trabalho das equipes de AB7.
plinar e na promoção e prevenção da saúde. O Conselho Nacional de Secretarias
Passados quase 40 anos da Conferência de Municipais de Saúde (Conasems) e o
Alma-Ata (1978), que considerou os cuidados Conselho Nacional de Saúde (CNS) contri-
primários à saúde como estratégia fundamen- buíram para esse processo no sentido de de-
tal para a promoção das reformas sanitárias em fender a necessidade da qualificação da AB,
vários países, inclusive no Brasil, as ações de- para que assuma seu papel como coordena-
senvolvidas atualmente nesse nível de atenção, dora do cuidado integral em saúde e ordena-
além de reorganizar o sistema de saúde, dora das redes de atenção8.
mantêm vivo o debate acerca de sua função, O PMAQ-AB visa provocar mudanças
destacando-se a necessidade de fortalecer suas no processo de trabalho das equipes que a
potencialidades e superar seus desafios4. ele aderem, por meio de mecanismos que
No Brasil, com a criação do Sistema Único envolvem análise, avaliação, intervenção e
de Saúde (SUS), em 1988, descentralizaram- certificação, aliando o repasse de recursos
-se as ações de saúde para os estados e, conforme o desempenho alcançado na im-
principalmente, para os municípios, o que plantação e no desenvolvimento dos aspec-
ampliou o alcance da AB com o intuito de tos que o compõem7.
tornar os serviços desse nível de atenção Um ciclo completo do PMAQ-AB tem
mais acessíveis a toda a população5. duração média de dois anos e possui três
Desde os anos 1990, iniciativas de amplia- fases: (1) adesão e contratualização, (2) ava-
ção da AB foram implementadas, tais como liação externa e certificação e (3) recontra-
o Programa de Agentes Comunitários de tualização, além de um eixo transversal de
Saúde (Pacs), em 1991, e a Estratégia Saúde desenvolvimento, que compreende: autoa-
da Família (ESF), criada em 1994 como um valiação, educação permanente, monitora-
programa, passando a ser a principal estra- mento de indicadores, apoio institucional e
tégia para a mudança do modelo assistencial. cooperação horizontal. Desde a sua criação,
Mais recentemente, em 2011, com o em 2011, já foram realizados dois ciclos com-
intuito de fortalecer a AB, o Ministério da pletos (2012/2013 e 2014/2015) e iniciado o
Saúde (MS) criou o Programa Nacional terceiro ciclo (2016/2018).

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 408-419, ABR-JUN 2018


410 Bertusso FR, Rizzotto MLF

No âmbito da 10ª Região de Saúde do relacionadas com a forma de participação


Paraná, composta por 25 municípios, 27 das equipes nas diferentes fases do PMAQ-
equipes participaram do 1º e 2º ciclos do AB, bem como mudanças ocorridas no
PMAQ-AB, passando duas vezes pelas dife- processo de trabalho a partir da adesão ao
rentes fases do programa, em um intervalo programa. As entrevistas foram gravadas e
médio de dois anos, tempo relativamente transcritas, na íntegra, para posterior análise.
suficiente para maior conhecimento do pro- As informações advindas das transcrições
grama e para provocar mudanças de acordo foram organizadas de acordo com a técnica
com os seus objetivos. de análise temática, proposta por Minayo9,
Assim, este artigo, recorte de dissertação que consiste em três etapas: pré-análise, explo-
de mestrado, tem como objetivo analisar mu- ração do material e análise e interpretação dos
danças nos processos de adesão, avaliação resultados. Com base em leituras exaustivas, o
externa e organização do processo de tra- material empírico foi organizado em unidades
balho de 21 equipes dessa Região do Paraná, de registro, dos quais destacaram-se trechos
que participaram dos dois primeiros ciclos significativos das falas, dando origem a três
do PMAQ-AB. categorias: (1) Adesão e contratualização: do
desconhecimento à aproximação ao objeto; (2)
O momento da avaliação externa e da certifica-
Métodos ção; e (3) A contribuição do PMAQ-AB na reor-
ganização do processo de trabalho das equipes.
Pesquisa exploratória, descritiva, de campo, Durante a coleta de dados, foram res-
com abordagem qualitativa. A amostra foi peitados os aspectos éticos, conforme
constituída por 21 profissionais de equipes Resolução nº 466/2012, que trata da pesqui-
de ESF que participaram do 1º e 2º ciclos do sa com seres humanos. A pesquisa foi apro-
PMAQ-AB da 10ª Região de Saúde do Paraná. vada por Comitê de Ética em Pesquisa da
O recorte em ESF se deu pelo fato de que, no Universidade Estadual do Oeste do Paraná
1º ciclo do programa, só puderam participar (Unioeste), parecer 1.567.494.
equipes da ESF. Seis equipes foram excluí-
das por mudanças na sua composição, cujos
novos profissionais não haviam participado Resultados e discussão
de nenhum ciclo do programa.
Os dados da pesquisa foram obtidos por
meio de entrevista semiestruturada, ocorri- Caracterização dos sujeitos da
da entre os meses de maio e junho de 2016, pesquisa
com profissionais que participaram da ava-
liação externa e aceitaram participar da Dos 21 profissionais que responderam ao
pesquisa. Para preservar a identidade dos instrumento denominado Módulo II do
entrevistados, as falas foram identificadas processo de avaliação externa do PMAQ-AB
com a letra P (Profissional), seguida de um (77,8% do total de equipes participantes),
número (1 a 21). O profissional respondente, todas eram mulheres, enfermeiras e coorde-
de acordo com o próprio programa, deveria navam a equipe de saúde.
ter nível superior e possuir a melhor compre- A feminização do trabalho em saúde e, em
ensão/conhecimento do trabalho da equipe especial, na enfermagem é reconhecida por
e da realidade da comunidade, podendo ser autores como Lopes e Leal10 e Matos, Toassi
médico, enfermeiro ou dentista, no caso de e Oliveira11. Além disso, a enfermagem
haver saúde bucal. aparece, com frequência, assumindo o papel
A entrevista contemplou questões de coordenação da equipe de AB12.

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Cavalli, Rizzotto e Guimarães13 também proatividade dos atores envolvidos”1(10).


evidenciaram o predomínio de profissionais da A formalização da adesão é feita pelo
enfermagem como respondentes do Módulo II gestor municipal por meio do preenchi-
do PMAQ-AB em nível nacional nos dois ciclos mento de formulário eletrônico, disponi-
do programa, sendo 92,30% de enfermeiros no bilizado pelo MS, e pelo envio de termo de
primeiro e 93,43% no segundo ciclo. compromisso assinado pelo gestor e por um
A maioria dos entrevistados (67%) tinha trabalhador de cada equipe que adere ao
idade entre 20 e 39 anos e mais de cinco anos programa. Nesse termo, constam metas a
de trabalho na mesma Unidade de Saúde da cumprir e ações para a melhoria dos resul-
Família (USF) (81%). O tempo de permanên- tados dos indicadores pactuados. Envolve,
cia na mesma unidade é fator positivo para portanto, pactuação local, por meio de ato
o conhecimento da realidade de saúde da contratual, que indica claramente o que se
comunidade, assim como para a criação de pretende atingir, com base na autonomia e
vínculos entre os profissionais e usuários14. responsabilidade das partes envolvidas1.
No estabelecimento de um ‘contrato’, é
Adesão e contratualização: do desco- fundamental que se conheçam os seus ob-
nhecimento à aproximação ao objeto jetivos, bem como as responsabilidades dos
signatários. Embora as equipes estudadas
A adesão e contratualização é a primeira tenham participado de dois ciclos completos
fase do PMAQ-AB e deve ser feita de forma do programa, uma parcela importante dos
voluntária tanto pelas equipes de saúde entrevistados afirmou que a equipe conhece
quanto pelos gestores municipais. Deve se pouco ou muito pouco (62%), ou, ainda, nada
dar “a partir do pressuposto de que o seu sobre o programa (5%), como é mostrado no
êxito [do programa] depende da motivação e gráfico 1.

Gráfico 1. Conhecimento da equipe sobre o PMAQ-AB. 10ª Região de Saúde/PR, 2016

5%

33%
Conhece bem
Conhece pouco
38%
Conhece muito pouco
Não sabe o que é o programa

24%

Fonte: Banco de dados do pesquisador, 2016.

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Documento do MS1, que orienta sobre a visa internalizar uma cultura de monitora-
adesão ao PMAQ-AB, recomenda ao gestor mento e avaliação permanentes nas equipes,
municipal pactuar com os trabalhadores a por meio da autoanálise, autogestão e do es-
participação no programa e discutir o termo tabelecimento de estratégias de intervenção
de compromisso com as equipes. No entanto, com vistas à solução de problemas e à me-
o que se observou na presente pesquisa lhoria da oferta de serviço. A autoavaliação
foram situações de adesão feitas com pouco deve atuar, assim, como dispositivo indutor
conhecimento sobre o programa: da reorganização do trabalho das equipes e
da gestão municipal de saúde17.
Quando eu comecei a trabalhar neste município, Para a autoavaliação, é disponibilizado o
em 2011, foi o primeiro ano que a gente teve o instrumento: Autoavaliação para Melhoria
PMAQ e uma pessoa do setor administrativo do Acesso e da Qualidade de Atenção Básica
chegou para mim e falou assim: o Ministério está (Amaq), que se baseia na Política Nacional de
impondo um programa, a gente não sabe explicar Atenção Básica (PNAB) e aborda as dimensões
para vocês o que é. Vocês precisam ler esta apos- e subdimensões do programa. O Amaq permite
tila, responder estas perguntas; aí, vocês preci- que a equipe, e cada profissional, avalie o grau
sam ir até o computador: vai ter algumas coisas de adequação de suas práticas aos padrões de
para vocês responderem com uma pontuação. qualidade apresentados e faça planejamento
Simplesmente isso! (P21). local, por meio da construção de matriz e plano
de intervenção, com ações multiprofissionais,
A pouca interlocução entre equipe gestora interdisciplinares e intersetoriais, visando me-
e trabalhadores da equipe de AB se consti- lhorar a organização e a qualidade dos serviços
tui em dificuldade adicional para a imple- ofertados na unidade de saúde17.
mentação de políticas e programas na área Ao realizar a autoavaliação, o profissional
da saúde. O distanciamento do processo de constrói uma linha histórica de suas ações,
discussão e formulação, e, no caso, de adesão com o objetivo de propor melhorias e estra-
à política, dificulta o entendimento de seus tégias que oportunizem novas abordagens
objetivos, não contribui para a corresponsa- no seu ambiente de trabalho, as quais provo-
bilização dos resultados, consequentemente, quem satisfação. Por meio da autoavaliação,
reduz a possibilidade de impacto positivo o profissional de saúde tem a oportunidade
naquilo a que se propõe. de refletir sobre o seu desempenho, com base
O diálogo com o objetivo de compartilhar no modelo de saúde em que atua. De acordo
a governabilidade dispensa o poder e enfatiza com Silva e Caldeira18, os profissionais de
a negociação política, valorizando a opinião saúde, em geral, apresentam, em maior
do outro e promovendo abertura a projetos quantidade, avaliações positivas de suas
solidários que possam ser assumidos cole- ações em relação aos usuários, porém, sem
tivamente como compromisso15. Todavia, a se questionarem se a satisfação é recíproca.
falta de escuta e singularidade com a equipe A adesão ao PMAQ-AB pelas gestões
e o autoritarismo geram sensação de abando- municipais, em grande medida, foi feita
no pela gestão, estabelecendo obstáculos no em função do repasse de recursos, que, em
desenvolvimento do trabalho e dificultando alguns casos, mobilizou as equipes de AB:
o alcance dos objetivos estabelecidos16.
A ‘apostila’ a que se referia a entrevistada Para nós veio o e-mail pela regional de saúde; aí,
(P21) era o manual instrutivo do programa e a gente entrou, conversou com o secretário se se-
o instrumento de autoavaliação; este consi- ria conveniente ou não aderir ao PMAQ, porque
derado ponto de partida para a melhoria da ele é um programa de melhoria e acaba também
qualidade dos serviços, na medida em que vindo verbas... (P16).

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Em muitas situações, no entanto, a adesão primeira vez, que a gente não sabia nem o que
ocorreu sem a participação da equipe, que estava fazendo direito. (P20).
só tomou conhecimento do programa por
ocasião da avaliação externa, ou seja, já em O interesse sobre o desempenho no pro-
sua segunda fase: grama e a vontade de melhorar são carac-
terísticas relevantes a serem destacadas, as
Quem faz isso é a parte administrativa da Secreta- quais indicam que a metodologia conseguiu
ria [...] na verdade a gente veio saber desse PMAQ, maior envolvimento da equipe. Seidl et al.20
quando eles vieram fazer a avaliação. (P13). afirmam que é essencial que o trabalhador
de saúde participe dos momentos de discus-
Foi o gestor que falou que teria uma visita, mas são e decisão, para sentir-se parte do pro-
não explicou certo o que era, não explicou nada, cesso de construção e, consequentemente,
só falou que ele tinha inscrito nossa unidade em responsabilizar-se por ele.
um programa e veio, assim, de supetão. A gente
não sabia o que era, nada! (P10). O momento da avaliação externa e
da certificação
O não compartilhamento de informações e
o pouco diálogo entre as instâncias de gestão A avaliação externa e a certificação
e a ponta do sistema podem gerar sentimento compõem a segunda fase do PMAQ-AB, que
de exclusão e não pertencimento. Embora a envolve, ainda, a verificação da autoavaliação
tomada de decisão possa ser considerada uma e a análise do desempenho dos indicadores
função de gerência, ela tem maior efetividade contratualizados. Embora o programa busque
quando integra os diversos atores envolvidos superar a carga negativa, histórica, que a avalia-
no processo de construção das alternativas19. ção carrega, ainda assume o caráter de punição:
No segundo ciclo do PMAQ-AB, observa-
ram-se processos distintos, tanto pelo fato O segundo ciclo foi mais tranquilo. Às vezes a
de as equipes já terem passado por um ciclo gente ficava ansiosa quando vinha os avaliado-
completo como pela maior compreensão dos res, porque, assim, se a gente não tirar uma nota
gestores acerca do programa. boa, ficava com medo da gestão; sinceramente,
As mudanças do 1º para o 2º ciclo, em a gente tem medo da gestão, acaba tendo esse
relação ao processo de adesão e contratuali- receio. (P5).
zação, demonstraram que os trabalhadores já
haviam alcançado uma compreensão maior No entanto, o fato de conhecer melhor o
sobre o programa, fosse pela experiência de processo contribuiu para reduzir a ansiedade
participação no 1º ciclo, fosse pelo interesse do grupo no momento da avaliação externa:
próprio em conhecer melhor a proposta:
Foi menos tensa, pois, a primeira a gente não sa-
[...] a gente já se interessou, depois, em saber o bia como seria avaliado e até o gestor não tinha
que era o programa. Fomos atrás de ver como es- muita noção do que viria. Ele comentou que viria
tava ou não a nossa nota. A gente queria saber uma equipe avaliar, com inúmeras perguntas –
como tinha sido, não a nota, né? Mas, a nossa e, de fato, são muitos itens – e que não era para
classificação, como que tinha sido. (P15). mentir e omitir, era para falar o que era feito. No
segundo, eu já estava mais preparada, eu organi-
Foi um pouco mais fácil, porque, aí, já sabia zei as atas, tudo para facilitar, porque é tudo mui-
aonde pesquisar, e o que a gente deveria fazer. to rápido para apresentar para quem vem fazer a
Depois daquelas matrizes de intervenção que a avaliação. (P4).
gente faz, ficou um pouco mais fácil do que na

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Nos moldes propostos pelo PMAQ-AB, a se eu não me engano, acompanhar 100%. Tinha
avaliação externa é compreendida o SISCAN, câncer de mama e colo de útero, que
na época também era um indicativo. As crianças
como estratégia permanente para a tomada e acho que tinha mais um, era mais ou menos por
de decisão e ação central para a melhoria da aí, não consigo lembrar direito. (P18).
qualidade das ações de saúde, sendo esta
considerada como atributo fundamental a ser Apesar de certos avanços, na fase de re-
alcançado no SUS17(12). contratualização das equipes – no que se
referiu aos indicadores a serem monitora-
Para tais fins, envolve observação direta, dos durante o desenvolvimento do ciclo –,
entrevistas e observação de registros, estes observou-se desconhecimento, aspecto que
muitas vezes secundarizados no processo de merece maior atenção das instâncias gesto-
trabalho da equipe, embora essenciais para o ras do SUS e da própria equipe de saúde.
planejamento na esfera local. A AB produz dados importantes sobre a
Os indicadores contratualizados, no realidade local, os quais são armazenados
momento da adesão, representam 30% do em sistemas de informação de livre acesso.
percentual de desempenho da equipe; a au- Permitem obter informações sobre a realida-
toavaliação, 10%, e a avaliação externa, 60%. de socioeconômica, sinalizam morbimortali-
Os indicadores dizem respeito: a) ao Acesso e dade, contribuem para avaliar a eficiência das
à continuidade do cuidado; b) à Coordenação ações e monitoram a situação de saúde em
do cuidado; c) à Resolutividade da equipe de uma área geográfica definida. Isso tudo favo-
atenção básica; e d) à Abrangência da oferta rece o planejamento das ações em saúde21.
de serviços. Tais indicadores são avaliados a O monitoramento de indicadores locais de
partir de informações extraídas do sistema saúde contribui para a construção do perfil
de informação em saúde, o e-SUS1. de saúde de uma determinada área de abran-
Poucas entrevistadas (28,5%) demonstra- gência, bem como favorece a avaliação das
ram saber algo sobre os indicadores contratu- ações desenvolvidas pelo serviço de saúde22.
alizados, pela equipe, no momento da adesão:
A contribuição do PMAQ-AB para a
Contratualização? Que eu me lembre, não. Foi reorganização do processo de traba-
tudo, assim, no susto: foi fazendo, foi acontecen- lho das equipes
do. Que eu me lembre não teve nenhuma infor-
mação nesse sentido, não. (P14). O trabalho na AB é complexo, exige conheci-
mentos de diferentes áreas do saber e é exe-
As que se lembravam, não souberam cutado coletivamente, uma vez que nenhum
informar quais indicadores foram contra- profissional consegue realizar seu trabalho
tualizados: “Tinha pactuação sim, eu não sem a colaboração dos outros profissionais
consigo lembrar agora, exatamente qual pac- que compõem a equipe de saúde. Além disso,
tuação que era. Não consigo lembrar” (P5); por se caracterizar como trabalho vivo, con-
ou citaram indicadores ligados a outros pro- sumido em ato, envolve, também, usuários e
gramas, que também possuem transferência comunidade, uma vez que tem como objetivo
de recursos, vinculados ao cumprimento de principal satisfazer as necessidades de saúde
metas: “A única coisa que a gente tem metas e intervir nos fatores de risco que possam
é a cobertura de preventivo e vacina” (P10), provocar doenças e agravos à saúde23,24.
mas que não são computados no PMAQ-AB. Um dos desafios para a AB é a interação do
trabalho multiprofissional para a qualidade
O que eu me lembro foi a questão das gestantes: e resolutividade da assistência25. Contudo,

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para isso, é necessário o trabalho em equipe, disto, a apropriação adequada dessas infor-
no qual os participantes possam unir seus mações é de extrema importância para que o
conhecimentos e práticas em busca de um gerenciamento, alocação e gasto dos recursos
mesmo objetivo26. públicos em todos os níveis de atenção do sis-
Para a realização da atividade coletiva, tema de saúde no País sejam feitos com parâ-
própria da AB, é fundamental o registro de in- metros confiáveis27(757).
formações. Na presente pesquisa, houve, por
parte das entrevistadas, um reconhecimento Algumas entrevistadas ainda afirmaram que
de que o programa as estimulou a registrar as o PMAQ-AB se constituiu em importante guia
atividades que realizavam, o que facilitou o de auxílio e orientação para organizar o traba-
desenvolvimento do trabalho da equipe. lho a ser desenvolvido pela equipe de saúde:

A gente vê que melhorou muito, avançamos bas- O PMAQ veio para dar uma norteada, na gente
tante neste aspecto – assim – de melhorar prin- se organizar melhor. (P5).
cipalmente os registros. Eu via a falta que era, de
não ter nada registrado. Nisso a gente melhorou [...] o PMAQ meio nos direciona, ajuda o próprio
bastante, claro que ainda falta muita coisa, por- planejar e desenvolver as atividades da estraté-
que, como eu falo para a equipe: o nosso objetivo gia. Ele veio como um manual para mim [...] meu
é chegar a 100% desse recurso. (P2). instrumento de trabalho, que me guia, para mim
foi muito bom ele ter vindo. (P1).
Algumas coisas, a gente começou a registrar: a
gente acaba fazendo e não colocava em lugar ne- São indicativos de que o programa tem
nhum e isso era cobrado pelo PMAQ [...] a gente contribuído para o planejamento e para a
fazia, mas como não tinha o hábito de estar re- avaliação em saúde em nível local na medida
gistrando, acabava se perdendo. (P6). em que as equipes utilizam as ferramentas
disponibilizadas para a organização e gestão
O registro de informações geradas pela de seu processo de trabalho.
equipe de saúde, seja por dados cadastrais, O monitoramento de indicadores da AB
seja por meio da realização das ações desen- também foi destacado como aspecto positivo
volvidas pelos diversos trabalhadores, con- do PMAQ-AB:
tribui para a melhoria e qualidade do acesso
aos serviços, dada a possibilidade de obser- Eu criei, tipo um hábito depois da avaliação do
vação e visualização do resultado do traba- PMAQ. Nós conseguimos pegar um hábito de ficar
lho produzido. Isso serve para a avaliação atento a essas questões: a quantidade de preventivo
da eficiência e de novas condutas. A ação de que eu tenho que coletar aqui na unidade, a minha
registrar as atividades realizadas pelos profis- meta particular é passar dos 300/ano. (P4).
sionais é evidenciada em estudo desenvolvido
por Neves Montenegro e Bittencourt27, que As diversas fases do programa colaboram
descreve as condições de produção e regis- para a organização do trabalho das equipes.
tro das informações geradas nas unidades de Embora não apresente grande inovação, a
saúde. Para eles, as informações objetivam: conduta contempla as principais atribuições
do trabalho na AB e provoca o grupo a plane-
[...] diagnosticar as situações de saúde indivi- jar melhor suas ações, a partir de um proces-
duais e coletivas de uma população, nortean- so que se inicia com a autoavaliação.
do as ações dos profissionais e dos sistemas
locais, na perspectiva de se tornarem mais Certos indicadores que a gente não se atentava
efetivos, minimizando desigualdades. Além tanto em correr atrás, nessa hora a gente parou e

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viu como estava baixo. Isso serviu pra gente co- de reconhecimento e repasse de recursos aos
brar um pouquinho mais dos ACS, pra eles corre- trabalhadores, na forma de incentivo por de-
rem atrás também, para estar melhorando. (P11). sempenho, por meio de lei municipal. Pode ser
entendido como um sistema de recompensa
Os indicadores de saúde são mecanismos que tem como objetivo reter, motivar e atrair
importantes nos processos de monitoramen- potenciais trabalhadores.
to e avaliação. Para tanto, são utilizados os sis- Barreto30 demonstrou que os sistemas de
temas de informação que catalogam os dados recompensas incentivam o alcance de objeti-
de saúde gerados no município, estado e País. vos no âmbito dos sistemas de saúde,
As informações são analisadas e servem para
acompanhar a tecnologia de cuidado utiliza- especialmente em mudanças de curto prazo
da pelas equipes e como estas se organizam e sobre ações pontuais e que exigem menos
em seu processo de trabalho28,29. esforço dos provedores de serviços de saúde,
Determinados componentes do processo mas deve ser utilizado com cautela e com pla-
de trabalho na AB foram retomados e/ou nejamento rigoroso30(1510).
valorizados a partir da adesão ao PMAQ-AB:
A busca por trabalhadores que se des-
Chamou atenção para o que a gente deveria taquem no mercado pela sua capacidade e
olhar, né? E a gestão também, que é importante habilidade de produzir cada vez mais e em
a gente saber disso e planejar as ações; algumas menos tempo aumenta; e, com isso, as ins-
coisas, que não era dada muita atenção, passa- tituições criam sistemas de recompensas
ram a ser valorizada. (P15). como estratégias para atraí-los31. Esses sis-
temas têm, como principal objetivo, vincu-
As atividades administrativas (e seu de- lar os interesses dos consumidores e os da
senvolvimento), como as de planejamento instituição, recompensando os funcionários
e as de reuniões de equipe, são essenciais por ações que beneficiem ambas as partes32.
para a melhoria do trabalho e constituem-se Esses mecanismos também ocorrem nas
em ferramentas que ajudam a organizar o instituições públicas, não para obter lucros
serviço e a valorizar as ações desenvolvidas15. com a produtividade, mas para minimizar os
Outro aspecto destacado por algumas en- custos com os serviços oferecidos.
trevistadas foi a transferência de parte dos Nesta pesquisa, foi possível identificar
recursos do programa, como a do incentivo que os profissionais que recebem acréscimo
financeiro aos profissionais de saúde, que se no salário, decorrente de recursos do PMAQ-
revelou como agente motivador: AB, reconhecem esse incentivo de maneira
especial e sentem-se valorizados, o que
Agora a equipe sabe desse incentivo, então, es- resulta em trabalhadores mais motivados.
tão querendo melhorar, vamos trabalhar para
isso. (P10).
Considerações finais
Quando mexe com o bolso, existe uma preocupa-
ção maior em alcançar a meta, melhorar o aten- Embora o PMAQ-AB seja um programa re-
dimento, alcançar os objetivos, mesmo que isso lativamente recente, resultados positivos
deva acontecer sem o recurso. Isso mexe com as foram observados, com a adoção de práticas
pessoas, faz as pessoas participarem mais. (P17). que podem melhorar a qualidade dos servi-
ços na AB, como, por exemplo, o registro das
O financiamento para a AB, que advém do atividades realizadas e a organização da do-
PMAQ-AB, permite a inclusão de mecanismos cumentação a ser apresentada no momento

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da avaliação externa. Tais registros podem Outro aspecto que chamou a atenção foi
contribuir para a reflexão e análise da equipe a valorização dos profissionais, pela via do
acerca de seu processo de trabalho bem mecanismo de incentivo financeiro por de-
como para o planejamento local. sempenho, cujos efeitos merecem estudos
O interesse em ampliar o conhecimen- empíricos mais aprofundados, pois podem
to sobre o programa, sobretudo a partir da gerar competições em vez de solidariedade
avaliação externa, é fator positivo para a entre os trabalhadores e, até mesmo, substi-
compreensão e implementação da política tuir uma política de valorização do conjunto
pública. No entanto, apesar de o PMAQ-AB dos trabalhadores do município.
prever o envolvimento da equipe desde o
momento de adesão ao programa, isso não
tem se efetivado a contento, pois a discussão Colaboradores
e decisão ainda permanecem bastante cen-
tralizadas pela gestão municipal. Bertusso FR. Desenvolveu todas as etapas
Na implementação da política, a avaliação deste estudo, para elaboração da dissertação
externa mostrou-se uma estratégia importante de conclusão do mestrado.
de mobilização da equipe de saúde e da gestão Rizzotto MLF. Orientadora da dissertação
para atender aos padrões previstos no progra- de mestrado, participando na correção, ela-
ma. Entretanto, ainda possui uma carga negati- boração e contribuição em todas as etapas do
va, associada à punição, e não é vista como parte estudo. s
de um ciclo contínuo, evolutivo e formativo.

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Recebido em 12/12/2017
dicadores de saúde no monitoramento e avaliação Aprovado em 08/05/2018
Conflito de interesses: inexistente
da atenção básica: uma experiência no distrito sa-
Suporte financeiro: não houve

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420 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Doulas como dispositivos para humanização


do parto hospitalar: do voluntariado à
mercantilização
Doulas as devices for humanization of hospital delivery: from
volunteering to commercialization

Murillo Bruno Braz Barbosa1, Thuany Bento Herculano2, Marita de Almeida Assis Brilhante3,
Juliana Sampaio4

DOI: 10.1590/0103-1104201811706

RESUMO O artigo analisa, a partir da perspectiva das doulas, sua inserção na assistência ao
parto em hospital público de João Pessoa. Trata-se de estudo qualitativo, que utilizou a Tenda
do Conto, com seis doulas, para a produção de dados, em 2017. A inserção das doulas no hos-
pital não foi resultante de uma mudança de paradigma assistencial, produzindo resistências.
Num cenário hostil à sua atuação, as doulas funcionam como gatilho de tensões entre modelos
de cuidado divergentes, o que gera sofrimento nas próprias doulas, demandando estratégias
de enfrentamento, a saber: afastarem-se do voluntariado; tornarem-se institucionalizadas; ou
serem cooptadas pelo mercado do parto humanizado no âmbito privado.

PALAVRAS-CHAVE Doulas. Humanização do parto. Obstetrícia. Assistência perinatal.

ABSTRACT The article analyzes, from the perspective of the doulas, its insertion in childbirth
care in a public hospital in João Pessoa. This is a qualitative study, which used the Tenda do
Conto with six doulas, for data production, in 2017. The insertion of the doulas in the hospital was
not a result of a change in the assistance paradigm, producing resistance. In a hostile scenario
to their performance, doulas act as a trigger for tensions between divergent care models, which
1 Universidade
generates suffering in the doulas themselves, demanding strategies of coping, namely: withdraw
Federal da
Paraíba (UFPB) – João from volunteering; become institutionalized; or be co-opted by the humanizing delivery market
Pessoa (PB), Brasil. in the private sphere.
murillobraz14@gmail.com

2 Universidade Federal KEYWORDS Doulas. Humanizing delivery. Obstetrics. Perinatal care.


da Paraíba (UFPB) – João
Pessoa (PB), Brasil.
thuany_herc@hotmail.com

3 Universidade Federal
da Paraíba (UFPB) – João
Pessoa (PB), Brasil.
marita.med.ufpb@gmail.
com

4 Universidade Federal
da Paraíba (UFPB) – João
Pessoa (PB), Brasil.
julianasmp@hotmail.com

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative
SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 420-429, ABR-JUN 2018 Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer
meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja corretamente citado.
Doulas como dispositivos para humanização do parto hospitalar: do voluntariado à mercantilização 421

Introdução Nessa mesma direção, a inserção da doula


é considerada uma das boas práticas incen-
A palavra ‘doula’ tem origem grega e signi- tivadas pela Política Nacional de Atenção
fica ‘mulher que serve’. Hoje, refere-se à Obstétrica e Neonatal, estabelecida em 20055.
pessoa que dá suporte emocional à mulher Para Esther Vilela5, uma das idealizado-
intraparto, com treinamento específico ras da Estratégia Rede Cegonha, lançada em
sobre fisiologia do parto normal, métodos 2011, pelo governo federal, as doulas con-
não farmacológicos para alívio da dor, cuida- tribuem para reduzir a violência obstétrica
dos pós-natais e aleitamento materno1. no sistema público e no privado. A inser-
As atividades das doulas no apoio in- ção da doula seria, portanto, fundamental
traparto compreendem: oferecer suporte para trazer à tona a discussão do modelo de
emocional, encorajando e tranquilizando atenção obstétrica.
a gestante; adotar medidas que tragam No Brasil, a inserção das doulas, profis-
conforto físico e alívio da dor, como mas- sionais ou voluntárias, dentro das materni-
sagens e banhos mornos; disponibilizar in- dades, deu-se sem a participação efetiva dos
formações, dando instruções e conselhos; profissionais atuantes no cenário do parto e,
e estabelecer um vínculo entre a equipe de muitas vezes, sem o entendimento destes do
saúde e a mulher, explicando-lhe o que vai escopo de atuação daquelas3. Tal contexto
acontecendo e manifestando as necessida- abriu margem para resistências e possíveis
des e os desejos da mulher para a equipe conflitos dentro das equipes de saúde, sobre-
de saúde1,2. tudo porque grande parte das orientações
O trabalho desempenhado pela doula não oferecidas pelas doulas vão de encontro ao
pode ser substituído ou confundido com modelo obstétrico tradicional ainda predo-
o apoio oferecido pelo acompanhante da minante, transformando o trabalho de parto
parturiente, seja ele o companheiro, mãe, num cenário de disputa entre os diferentes
irmã ou outro, pois eles estão emocional- paradigmas assistenciais, em detrimento do
mente envolvidos e, muitas vezes, também protagonismo da mulher.
precisam de ajuda para apoiar a mulher Nesse sentido, o presente artigo pretende
nesse momento de grande vulnerabilidade e analisar, a partir da perspectiva das doulas,
repleto de transformações2. como se dá sua inserção na assistência à par-
turiente no ambiente hospitalar, colocando
A princípio, a presença da doula deve ser en- em debate suas motivações para desempe-
carada como forma alternativa e eficaz para nhar tal função, os conflitos e as potencia-
o acompanhamento das mulheres e de seus lidades que elas percebem que são gerados
familiares durante o trabalho de parto3(587). pela sua presença nesse cenário, bem como
as estratégias de enfrentamento das dificul-
Nesse contexto, a doula costuma ser exal- dades de que lançam mão.
tada por integrantes do movimento pela
humanização do parto e do nascimento,
principalmente por sua atuação no Sistema Metodologia
Único de Saúde (SUS), quando são conside-
radas ancestrais simbólicas Trata-se de estudo descritivo-explorató-
rio, de natureza qualitativa, que entende o
da companheira-irmã, detentora de cumplici- sujeito de estudo em uma dada condição
dades e segurança construídas no afeto e na social, integrante de um grupo social, com
empatia de relações horizontais femininas, seus valores, crenças e significados6.
permeadas de conhecimento e cuidado4(289). A pesquisa foi realizada com seis doulas

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422 Barbosa MBB, Herculano TB, Brilhante MAA, Sampaio J

formadas pelo Projeto de Doulas Comunitárias do Conto. As doulas foram contatadas a partir
Voluntárias, desenvolvido a partir da parce- de informantes do movimento local de doulas.
ria da Secretaria Extraordinária de Políticas Foram convidadas 15 doulas, tendo compareci-
Públicas para Mulheres (SEPPM), da do à Tenda apenas seis.
Prefeitura Municipal de João Pessoa (PB), do Foi solicitado que cada participante levasse
Instituto Cândida Vargas (ICV) e do Ministério um objeto que representasse o seu trabalho
da Saúde, tendo capacitado 120 mulheres como doula, sentasse, uma por vez, numa
desde 2012. O curso oferecido pelo projeto tem cadeira de balanço e contasse sua história como
duração de sete meses, com um mês de aulas doula, a partir dos significados que atribui
teóricas, abordando: o trabalho de uma doula; àquele objeto em sua vida. As histórias conta-
voluntariado; ética profissional; dinâmicas do das produziam afetações nas ouvintes, que iam
parto; aleitamento materno; e práticas integra- acrescentando elementos nas suas narrativas. A
tivas. Os outros seis meses são dedicados às ati- sessão durou cerca de 4 horas, sendo gravada e,
vidades práticas no ICV, maior maternidade do posteriormente, transcrita, para que, então, as
estado da Paraíba, integrante da rede do SUS. narrativas fossem analisadas.
Cabe contextualizar que, embora algumas A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de
mulheres já atuassem como doulas no cenário Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da
obstétrico particular em João Pessoa em aten- Saúde da Universidade Federal da Paraíba
dimentos domiciliares, a institucionalização (CAAE – 56342016.5.0000.5188). As diretrizes
dessa figura dentro do sistema público parece que regulamentam as pesquisas envolvendo
estar no cerne do fortalecimento do movimento seres humanos, aprovadas pela Resolução do
de doulas na cidade. A história do movimento Conselho Nacional de Saúde (CNS), número
confunde-se com a inserção de doulas volun- 466/2012, foram seguidas em todas as etapas
tárias no ICV, em 2012. A maioria das doulas deste estudo. Para garantir a confidencialidade,
atuantes nos serviços público e privado de João os trechos apresentados nos resultados foram
Pessoa passou pelo curso de formação do ICV. identificados por numeração de acordo com a
O perfil da doula voluntária formada pelo ordem das narrativas produzidas pelas Doulas
ICV é bastante heterogêneo, desde senhoras na Tenda do Conto.
da comunidade até ativistas do movimento fe- Todo o material produzido foi subordina-
minista, mães e não mães. A atuação da doula do às recomendações de Minayo6 relativas à
no ICV, normalmente, segue turnos de 6 a 12 análise de conteúdo temática, identificando-se
horas, assim como as enfermeiras, e não esta- unidades de significado no conjunto das falas.
belece vínculo prévio com a parturiente. A partir da análise dos dados empíricos, sur-
Para este estudo, foi utilizada, como ins- giram três categorias: ‘Ser doula: diferentes
trumento de produção de dados, a Tenda do motivações’; ‘Conflitos vividos no cenário do
Conto, como descrito em Gadelha e Freitas7, parto’; ‘Estratégias de enfrentamento: luta, fuga
que consiste numa prática dialógica, em que as e institucionalização’.
pessoas compartilham histórias vividas, cons-
truindo aprendizados sobre a vida no encontro
com o outro. A Tenda do Conto foi realizada Resultados e discussão
fora do ambiente hospitalar para que as parti-
cipantes se sentissem mais confortáveis para
compartilhar suas experiências. Como critério Ser doula: diferentes motivações
de inclusão, bastava ter concluído o curso de
formação de Doulas Comunitárias Voluntárias, Para as doulas participantes da Tenda do
inclusive seu estágio obrigatório, e ter dispo- Conto, a principal motivação que as impul-
nibilidade e interesse em participar da Tenda sionou a assumir essa ocupação é o desejo

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Doulas como dispositivos para humanização do parto hospitalar: do voluntariado à mercantilização 423

de ajudar gestantes a terem um parto digno. A gente muda demais com o processo do parto.
De acordo com Souza e Scheid8, indepen- (Doula 3).
dentemente do local do nascimento, ou seja,
em casa ou no hospital, o que caracteriza, Outra motivação que desperta o chamado
de fato, a humanização são as atitudes de das doulas é o fato de muitas delas apresen-
quem acompanha o parto, no que se refere tarem, nas suas famílias, exemplos de mu-
à mulher, ao recém-nascido e à família. No lheres que dedicaram suas vidas ao cuidado
estudo de Hardeman e Kozhimannil9, as de gestantes. Ao crescerem, tomaram para si
doulas relatam sentir fortemente uma con- essas mulheres como referências, ouvindo
vocação para trabalhar dando apoio durante delas histórias de partos que acompanha-
o parto. “É um chamado, eu costumo dizer, [...] vam e como as parturientes deveriam ser
algo que não é fácil e que a gente vai se despe- tratadas. Como Hardeman e Kozhimannil9,
daçando, se abrindo, se reconhecendo, para se percebe-se que as doulas mencionam que o
reconstruir” (Doula 1). ato de doular faz parte de sua linhagem e que
Esse chamado é resultado de diferentes si- assumir esse papel permite que elas possam
tuações vivenciadas pelas doulas. Uma delas levar adiante o conhecimento e o legado das
revela que uma de suas motivações vem da mulheres de suas famílias.
caridade que sua religião a incentiva a prati-
car. Apesar de ela ser a única a associar dire- Minha avó foi a mulher mais incrível que já co-
tamente doulagem e religião, não é incomum nheci na vida [...] E foi ela quem despertou toda
a associação do parto da mulher com uma essa minha vontade, todo esse meu desejo de
vivência espiritual por parte de doulas. ajudar outras mulheres quando eu nem mesmo
sabia disso. (Doula 1).
Ajudar o próximo não é só depositar um dinheiro
ou dar uma cesta básica todo mês [...]. Ajudar o Algumas das participantes da Tenda do
próximo é estar presente. Mulheres que chegam Conto já tinham contato e interesse pelo
estupradas pelos maridos ou violentadas psi- universo do parto antes mesmo de entra-
cologicamente por eles, pela mãe, pela família; rem no curso de doulas. Era comum para
acompanhantes que chegam, às vezes, até mais elas brincar, quando crianças, com bonecas,
frustrados do que as mulheres [...]. (Doula 4). encenando um parto. Elas tinham, portan-
to, uma visão natural do processo de parir e
O momento do nascimento é evidenciado reconheciam nele um momento de grande
como uma experiência de transcendência, e importância na vida da mulher.
a doula é vista como um catalisador capaz de Outras tiveram contato com a doulagem
auxiliar e, ao mesmo tempo, participar desse a partir do momento em que começaram a
rito de passagem junto à mulher. As doulas acompanhar mulheres de sua rede de ami-
estudadas por Souza e Scheid8 referiram que zades durante o parto. Essa prática comum
a vivência da gestação e do parto impulsiona de uma mulher permanecer ao lado da ges-
uma transformação na consciência, podendo tante, preocupando-se com seu bem-estar e
ocorrer mudanças relacionadas à percepção atuando como intermediária com a equipe
de si mesmas, à percepção do outro e à forma de saúde, reduz o nível de medo e estresse
de conduzir a sua vida e se relacionar/estar/ das parturientes10.
manifestar no mundo. Uma doula conta que acompanhava mu-
lheres de sua comunidade desde a infância, e
O parto pode acabar com a vida de uma mulher outra diz que acompanhava amigas e familia-
e reestruturar essa mulher. Pode fazer ela renas- res durante a juventude, a fim de garantir que
cer das cinzas, como a fênix, e pode mudar tudo. elas tivessem a presença de uma conhecida

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424 Barbosa MBB, Herculano TB, Brilhante MAA, Sampaio J

no momento de seu parto. A familiaridade que se baseia em um ato humanizado, que inclui
tinham com esse cenário as incentivou a fazer o suporte emocional, informações sobre a pro-
curso de doulas, no qual puderam desenvolver gressão do trabalho de parto, medidas de con-
habilidades para atuar doulando. forto e apoio para que a gestante possa articular
Ao longo da história e em várias cultu- os seus desejos, ressaltando, portanto, o lado
ras, as mulheres costumavam ser atendidas subjetivo da atenção à gestante13.
e apoiadas por outras mulheres durante o Silva diz que:
trabalho de parto e o nascimento. Contudo,
desde meados do século XX, à medida que Pensar a assistência humanizada é pensar, so-
as mulheres passaram, em muitos países, a bretudo, no direito de liberdade de escolha da
ter seus filhos no hospital, e não em casa, o mulher, na integralidade de práticas benéficas
apoio contínuo durante o trabalho de parto à saúde da mãe e do seu bebê, no respeito aos
se tornou cada vez mais uma exceção11. direitos das usuárias, na valorização do conhe-
Três das entrevistadas são mães e já pas- cimento popular e na amplitude de modalidades
saram pelas mesmas situações vividas pelas terapêuticas que podem ser associadas ao mo-
mulheres que elas costumam acompanhar, delo convencional14(114).
dividindo histórias de partos respeitosos e de
violências obstétricas. Para Souza e Dias12, as Porém, em sua maioria, as doulas relatam
experiências de vida das doulas, produtoras de que não se sentem à vontade em trabalhar junto
marcas de solidão, dificuldades e busca de re- a alguns profissionais da instituição. Outros
alização pessoal, transformam seus sofrimen- autores mostram que é comum surgirem con-
tos em fonte de competência, assumindo um flitos entre as doulas e os profissionais que
lugar terapêutico de autoajuda na busca de um atuam no cuidado de gestantes15,16. O motivo,
retorno emocional. Assim, cada vez que a doula segundo eles, da provável causa de conflito é a
cuida das mulheres, é dela mesma que está cui- sobreposição de suas funções.
dando e, dessa maneira, tratando as marcas de As relações conflitantes não ocorrem apenas
seu próprio sofrimento. com profissionais médicos15. As doulas da
Tenda do Conto também apontam tensões com
Parei em uma cesárea desnecessária [...]. A mágoa outros profissionais de diferentes categorias.
ficou, e eu fiquei bastante ferida, e essa ferida não Para elas, a maneira como os profissionais da
foi no corpo, foi na alma, porque eu fui muito desres- maternidade tratam as gestantes e seus acom-
peitada naquilo que eu queria. [...] Eu transformei as panhantes e as práticas que adotam são violen-
minhas lágrimas em luta. Meu filho foi o responsável tas. “A maioria das equipes violentam. Começa
pela minha ação. Até então, era muito nas ideias, era da técnica e vai até o obstetra”, relata a Doula 3.
muito no querer, era muito na vontade. (Doula 2). Além dos procedimentos avaliados como
desnecessários, as doulas destacam em suas
narrativas presenciarem agressões verbais di-
Conflitos vividos no cenário do parto recionadas à mulher no momento do parto:
“pare de gritar, porque na hora de fazer você não
Ao se inserirem no hospital, as doulas trazem gritou”, “aguente, lá você não aguentou?”, sendo
práticas e saberes diferentes do que é tradicio- destacada a prática de um médico em específico
nalmente regido nesse ambiente. A medicina da maternidade que, corriqueiramente, avalia a
contemporânea, por seguir um modelo biomé- possibilidade de realizar o “ponto do marido”.
dico de cuidado, acaba por dissociar a doença Entre as práticas que as doulas advogam como
do doente, resultando na exclusão da subjetivi- contrárias à humanização do parto, são corri-
dade e na construção de generalidades5. queiros o Kristeller e a prática de episiotomia
A proposta de cuidado exercido pelas doulas sem anestesia e sem anuência da mulher.

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Doulas como dispositivos para humanização do parto hospitalar: do voluntariado à mercantilização 425

Frente a tais violências, as doulas se veem Conto encontra um modo particular de


numa tensão sobre como se posicionar. “Já agir e de se relacionar com o movimento
assisti um parto no ICV em que o psicólo- da humanização. Neste texto, serão ana-
go veio pressionar a gestante a fazer o que a lisadas três estratégias de enfrentamento
equipe médica queria” (Doula 2). No estudo assumidas por essas doulas. É importan-
de Amram17, metade das doulas reportaram te frisar, porém, que esses movimentos,
que a sua resposta a intervenções inesperadas apesar de distintos, não são antagônicos,
e indesejadas que surgiam durante o trabalho podendo a mesma doula, em momentos ou
de parto era promover apoio sem julgamento ambientes diferentes, adotar mais de uma
às parturientes. Porém, essa impossibilidade postura. Também convém ressaltar que as
de debater com a equipe médica a necessida- doulas não estão imunes ao sofrimento ao
de de certos procedimentos gera frustração adotar esse ou aquele modo de agir. Muito
nas doulas da Tenda do Conto e faz com que pelo contrário, são mecanismos de escape
algumas delas se afastem do trabalho voluntá- e resiliência.
rio na maternidade. O primeiro desses movimentos foi a
atitude de ‘luta’ diante de cenas de maus
Uma médica gritou comigo. Disse que ali (na sala tratos físicos ou verbais dos profissionais
de parto) quem mandava era ela [...]. Eu saí do ICV com as gestantes. Essa oposição direta e
chorando e disse que não queria mais passar por objetiva se dá porque elas entendem que o
esse tipo de situação. (Doula 2). combate à violência obstétrica é inerente ao
seu papel. “Eu me preparei (para a discussão),
A inserção das doulas dentro do cenário porque tem coisa que vem de surpresa. [...]
de parto na maternidade parece ter sido uma Pois eu precisava me colocar naquela situa-
estratégia político-administrativa de contem- ção” (Doula 6). Ademais, também procuram
plar as boas práticas preconizadas pela hu- incentivar o protagonismo e a autonomia
manização do parto e do nascimento. Além da mulher durante o seu trabalho de parto
disso, Silva18 afirma que as doulas suprem uma e divulgar, em momentos em que se encon-
lacuna de profissionais nas maternidades e be- tram na ausência de outros profissionais, os
neficiam a mulher grávida, a família e a institui- direitos da mulher e esclarecer as formas de
ção. Todavia, o contraponto que sua presença violência obstétrica.
produz nas práticas obstétricas hegemônicas Reconhecendo que a maioria das ges-
funciona como gatilho de tensões entre para- tantes usuárias do ICV não teve acesso à
digmas assistenciais antagônicos, na medida informação adequada antes de entrar na
em que coloca holofotes sobre uma realidade maternidade, as doulas com atitude de
que até então não era questionada. “Eu não luta procuram utilizar o momento do pré-
sinto que essa mulher está em segurança. Não -parto para prepará-las, para que as pró-
consigo dizer para ela ficar tranquila, que está prias mulheres rejeitem durante o parto
tudo bem” (Doula 6). procedimentos desnecessários e/ou inde-
sejados. As doulas com tal atitude, então,
atribuem às parturientes a responsabili-
Estratégias de dade por confrontar as práticas violentas
enfrentamento: luta, fuga e realizadas na maternidade.

institucionalização Eu percebi que eu precisava falar para as mulhe-


res isso (sobre violência obstétrica) antes de elas
Frente às dificuldades vivenciadas no am- entrarem nas salas de parto: quando você entrar
biente hospitalar, cada doula da Tenda do na sala de parto, ele pode fazer isso e isso; se ele

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perguntar, você pode dizer que não. Elas diziam tensão para equilibrar o seu conhecimento
espantadas: eu posso dizer que não ao médico? E pessoal, ter que respeitar os desejos das ges-
eu: pode! (Doula 3). tantes e trabalhar junto da equipe médica em
um ambiente não ameaçador e conflitante17.
As doulas advogam que o lugar delas é Frente a esse cenário conflituoso na ma-
exclusivamente a serviço da parturiente, ternidade pública, algumas doulas da Tenda
sem que seja delas o compromisso de esta- do Conto relatam que elas e outras doulas
belecer vínculo com a equipe profissional. que conheceram decidem se desligar do
No estudo de Horta19, as doulas também serviço voluntário, para não mais terem que
enxergaram seu trabalho de forma diferente se subordinar aos ditos da equipe de saúde
da equipe, apesar de estarem fazendo parte e para trabalharem apenas como doulas par-
dela, porque elas são voluntárias, e não fun- ticulares. Essa seria uma segunda estratégia
cionárias, como os outros. de enfrentamento, ‘a fuga’.

A doula é da mulher. Eu nunca me senti da equi- Eu estou muito machucada com o ICV, sabe? [...].
pe. Não ser da equipe não é necessariamente um Eu assisti uma cesariana e foi horrível, porque a
problema. Eu acho que é a solução. Quando você mulher chorava, descia lágrimas, vomitou e nin-
faz parte da equipe, você já se distancia da mu- guém estava vendo. (Doula 5).
lher. A doula cria uma relação com a mulher, e o
vínculo que ela tem é esse. (Doula 6). No sistema privado, a doula é contrata-
da pela parturiente, que, por sua vez, busca
Há uma grande resistência das equipes contratar, também, equipes que tendem a
de saúde em reconhecer a contribuição das assumir práticas mais humanizadas e a ser
doulas no cuidado à parturiente, e os profis- mais empáticas à presença das doulas.
sionais acabam invisibilizando essas perso- Esse movimento de fuga do setor público
nagens na cena do parto, o que para muitas traz como consequência a elitização da hu-
doulas é visto como algo benéfico, pois manização do parto. As mulheres atendidas
podem atuar junto à gestante com discrição no setor público, em sua maioria, com menor
e sem tantas interferências20. poder financeiro, têm uma maior dificuldade
O distanciamento entre a doula, com atitude de conseguir cuidado contínuo, ombro a ombro,
de luta, e a equipe da instituição acaba resul- em seus partos, pois a barreira financeira é a
tando em conflitos. Os profissionais da mater- mais significante no impedimento de as mulhe-
nidade ampliam a resistência à sua presença na res conseguirem o serviço de uma doula21.
cena do parto, por considerarem que elas atra- Assim, a doula passa a ser apropriada pela
palham os procedimentos. Para Gilliland16, a lógica do capital, pois, como aponta Ferreira
inserção das doulas na assistência ao parto nas Júnior, “o processo como se está constituindo
maternidades demanda que os outros profis- a profissão de doula no Brasil não é diferente
sionais estejam abertos e receptivos às mudan- das outras categorias profissionais”22(1403).
ças nos processos de trabalho daí decorrentes. Ela passa, portanto, de um dispositivo emble-
Quando eles são acolhedores com as doulas, mático do movimento da humanização para
aumentam-se as chances de desenvolver uma mais uma forma de mercantilização da saúde
relação de trabalho positiva e manter a confian- em busca de um cuidado respeitoso. De ‘cal-
ça da parturiente. canhar de Aquiles’ do modelo biomédico
Como a presença das doulas coloca em tradicional, como se vê no sistema público,
questão procedimentos e atitudes tradicio- passa a compor os combos das equipes ‘hu-
nalmente assumidas na assistência obsté- manizadas’ no serviço privado. Ao invés de
trica hospitalar, as doulas vivenciam uma configurarem-se como uma ruptura com a

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Doulas como dispositivos para humanização do parto hospitalar: do voluntariado à mercantilização 427

lógica do grande capital, esses novos para- equipe. Para elas, é mais importante ajudar a
digmas assistenciais mulher a aceitar as intervenções que são reali-
zadas e se fazerem presentes ao lado dela.
podem funcionar como estratégias de rejuve-
nescimento do capitalismo biomédico e ma- Eu tenho casos de mulheres que chutaram o mé-
nutenção das relações de poder sobre o corpo dico, e eu tive que, infelizmente, segurar a perna
feminino23(6). dela, porque senão ele ia machucá-la. Peguei a
perna dela e disse para ela ter calma. (Doula 4).
Além disso, Simas5 aponta que, no Brasil,
os objetos que doulas levam para o atendi- Na mesma direção, para essas doulas,
mento particular (piscina, bola de pilates, gel incitar as gestantes a confrontar a equipe,
de massagem etc.) e as práticas alternativas como forma de impedir a realização de in-
de cuidado que desempenham (aromatera- tervenções desnecessárias, poderia desper-
pia, massoterapia, rebozo etc.) acabam por tar nelas a consciência da violência, gerando,
dirimir o ônus dos hospitais por um atendi- portanto, sofrimento.
mento integral, o que mais uma vez atende As doulas ‘institucionalizadas’ não natura-
aos interesses mercadológicos. lizam a violência presenciada e reconhecem
Por fim, entre as doulas da Tenda do Conto, a importância de promover o protagonis-
identificaram-se algumas que assumem uma mo e a autonomia da parturiente durante
terceira estratégia de enfrentamento, a qual o trabalho de parto. Contudo, ao contrário
foi denominada ‘institucionalização’. Nessa das doulas que produzem na cena do parto
forma de agir, a doula permanece no cenário movimentos de luta, elas se enxergam como
de conflito e se coloca como mediadora entre membro da equipe de saúde e, como tal,
a equipe médica e a mulher, a fim de ame- constroem uma relação mais amistosa com
nizar o sofrimento que as gestantes venham os profissionais. Preferem informá-los e
a passar durante a assistência. Partem do ajudá-los a desenvolver boas práticas do que
pressuposto de que, durante o trabalho de repreendê-los por prestarem uma assistên-
parto, a melhor forma de proteger a mulher cia inadequada.
da violência obstétrica é tentar fazer com
que ela não se perceba violentada, ao tratá-
-la de forma carinhosa enquanto as inter- Considerações finais
venções (mesmo que desnecessárias) são
feitas. Encontrou-se, portanto, uma atuação Um importante movimento da doula parece
que dociliza a mulher, a fim de que ela não se ser a sororidade com a gestante, pois são mu-
sinta desrespeitada. Foucault24 afirma que “é lheres que usam suas experiências de parto,
dócil um corpo que pode ser submetido, que positivas ou negativas, aliando o conheci-
pode ser utilizado, que pode ser transforma- mento e a sensibilidade em prol de um parto
do e aperfeiçoado”24(163). “Eu digo que o jeito respeitoso. Estão centradas no bem-estar da
de falar é importante, porque, dependendo do mulher e em seu empoderamento durante o
jeito, a pessoa se entrega (aos procedimentos trabalho de parto, e não na realização de téc-
médicos)” (Doula 4). nicas e procedimentos focados somente no
Nessa lógica de atuação, as doulas acabam nascimento de um concepto saudável.
se submetendo aos ditos institucionais, o que A inserção das doulas no contexto
na maternidade se expressa na hegemonia do analisado não foi um processo natural
saber biomédico. Assim, elas se mostram mais resultante de um novo paradigma de assis-
permissivas às intervenções desnecessárias, tência obstétrica, e, como tal, encontrou
produzindo menos tensionamentos com a resistência e gerou conflitos, pois colocou

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 420-429, ABR-JUN 2018


428 Barbosa MBB, Herculano TB, Brilhante MAA, Sampaio J

holofotes em práticas consideradas obso- privado. Certamente, essa mudança de con-


letas pelo movimento da humanização. texto da doulagem trará impactos nessa
Num cenário hostil à sua atuação, as atuação, sendo importante o desenvolvi-
doulas, no lugar de funcionarem como dis- mento de novos estudos que ponham em
positivos para melhoria da qualidade da pauta essas possíveis mudanças. O grande
assistência, muitas vezes, são gatilhos de desafio será garantir que, tanto no contexto
embates e de produção de mais violência, e público quanto privado, a doula possa ser um
isso produz sofrimento nelas e nos demais. contraponto ao modelo obstétrico vigente,
Assim, a doula voluntária formada para funcionando como um dispositivo para
atuar no contexto do SUS é cooptada pelo transformação da assistência, cuja função
mercado do parto humanizado no âmbito basilar deve ser o bem-estar da mulher. s

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Doulas como dispositivos para humanização do parto hospitalar: do voluntariado à mercantilização 429

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430 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Discurso Jurídico-Moral Humanizador


sobre drogas e violência sanitária na saúde
da família
Humanized Moral-Legal Discourse on drugs and healthcare violence
in family health

Silier Andrade Cardoso Borges1, Maria Ligia Rangel Santos2, Priscilla Nunes Porto3

DOI: 10.1590/0103-1104201811707

RESUMO As mídias influenciam os sentidos entre profissionais e usuários, que podem coadunar
com práticas assistenciais que reiteram o modelo manicomial. Por meio da análise de entre-
vistas realizadas com profissionais da Atenção Primária à Saúde, utilizando-se como material
de apoio as notícias sobre o programa Crack, é Possível Vencer publicadas em jornais impres-
sos, observou-se a emergência de uma formação discursiva Jurídico-Moral ‘Humanizadora’,
sistema simbólico compartilhado pelos profissionais que rejeita em sua superfície a interven-
ção policial e carcerária para substituí-la pela violência sanitária, sustentando a internação
compulsória diante da falência do convencimento.

PALAVRAS-CHAVE Cocaína crack. Atenção Primária à Saúde. Comunicação em saúde.

ABSTRACT The media influences the meanings among professionals and users, which can con-
jugate to social welfare practices that reaffirm the asylum model. By means of analysis of in-
terviews performed with professionals of Primary Health Care, using as support material the
news items on the program Crack, it is Possible to Overcome published in the printed press, it
was observed the emergence of a ‘Humanizing’ Legal-Moral Discursive Formation, a symbolic
system shared by professionals, that rejects, on its surface, the police and correctional interven-
1 Universidade Federal tions, replacing these with healthcare violence, supporting compulsory committal in view of the
do Sul da Bahia (UFSB), failure of persuasion.
Centro de Formação em
Ciências da Saúde (CFS)
– Teixeira de Freitas (BA), KEYWORDS Crack cocaine. Primary Health Care. Health communication.
Brasil.
silier@outlook.com

2 Universidade Federal da
Bahia (UFBA), Instituto
de Saúde Coletiva (ISC) –
Salvador (BA), Brasil.
lirangel@ufba.br

3 Universidade Federal da
Bahia (UFBA), Escola de
Enfermagem – Salvador
(BA), Brasil.
priscillaporto@outlook.com

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative
SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 430-441, ABR-JUN 2018 Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer
meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja corretamente citado.
Discurso Jurídico-Moral Humanizador sobre drogas e violência sanitária na saúde da família 431

Introdução dos usuários. De outro, a Política Nacional


sobre Drogas (PNAD) e a Lei nº 11.343/2006,
O programa Crack, é Possível Vencer, co- conhecida como Lei de Drogas6, assim como
ordenado pelo Ministério da Justiça em o Decreto nº 7.179/2010, que implementa o
parceria com os demais ministérios, obje- Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack
tiva prevenir o uso de crack e promover a e outras Drogas7, abrindo caminho ao pro-
atenção ao usuário dessa substância ilícita grama Crack, é Possível Vencer por meio da
por meio de estratégias que incluem serviços repressão do consumo e do consumidor.
de tratamento e o enfrentamento ao tráfico Trata-se de um verdadeiro descompasso
de drogas, mediante ações que envolvam in- entre as políticas públicas sobre drogas nos
formação e capacitação1. campos da segurança e da saúde pública8,9, o
Os eixos de atuação do programa são pre- que revela o quanto o percurso histórico das
venção, cuidado e autoridade. O eixo pre- políticas sobre drogas no Brasil se relaciona
venção se dedica às ações que fortaleçam com os aspectos econômicos, políticos e va-
vínculos familiares e comunitários; é centra- lorativos da sociedade, influenciando a for-
do em ações de educação permanente de pro- mulação das normativas10. Tais disputas se
fissionais da rede intersetorial para atuarem expressam no cotidiano dos serviços por meio
na prevenção do uso do crack, álcool e outras da precarização no processo de implementa-
drogas. O eixo cuidado orienta o desenvol- ção da política de redução de danos, enquanto
vimento de ações para estruturar redes de as comunidades terapêuticas, instituições pri-
atenção à saúde e assistência social para vadas com fins lucrativos, são fortalecidas por
atendimento aos usuários de drogas e seus meio de financiamento público, amparando-
familiares. No eixo autoridade, o programa -se na lógica da abstinência e da internação,
visa tornar mais resolutivo o enfrentamento guiadas pela política do medo desencadeada
à violência, por meio de recursos investidos pela midiatização do crack11.
em videomonitoramento, policiamento e Nesse sentido, a repressão estatal ao uso
bases móveis de segurança2. de drogas em espaços públicos, o uso de
O Brasil é orientado por um modelo misto crack em cenas abertas, a situação de margi-
de atenção aos usuários de drogas. As polí- nalização e o estigma vivenciado pelos usu-
ticas públicas brasileiras sobre drogas resul- ários ampliam a condição de exclusão, por
tam de tensionamentos que envolvem, de um meio de sua (des)inserção nas políticas de
lado, instituições de caráter asilar e religioso seguridade social do Estado12.
que exercem segregação e, de outro, práticas A expressiva destinação de recursos para o
que objetivam a reinserção social dos usuá- programa Crack, é Possível Vencer tem adqui-
rios de crack, centrados em serviços terri- rido visibilidade por meio das ‘cracolândias’,
toriais, orientados pela redução de danos e cenas de uso que mobilizam a atenção e a in-
articulados em rede de serviços3. dignação da mídia e de setores da sociedade
Esses tensionamentos políticos e ideoló- que exercem pressão sobre o poder público por
gicos se expressam por meio da ambiguida- soluções imediatas13. Dessa maneira, desafiam-
de constitutiva dos marcos regulatórios que -se os modelos de atenção aos usuários de subs-
versam sobre o consumo, a circulação e a as- tâncias psicoativas por intermédio do sistema
sistência no País. De um lado, destacam-se a de saúde, substituindo-os por políticas de
Lei nº 10.216/20014, que institui a política de segurança pautadas na ‘guerra às drogas’, que
saúde mental, e a Política do Ministério da pressupõem a criminalização do consumo e o
Saúde para Atenção Integral a Usuários de encarceramento do consumidor.
Álcool e Outras Drogas5, orientadas pela pro- Os meios de comunicação têm impacto
moção da saúde e pela garantia de direitos sobre os papéis sociais na interação,

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afetando o modo que as pessoas se comu- entrevistas de profundidade com 13 profis-


nicam e agem14. A mídia, portanto, é agente sionais que atuam em uma Unidade de Saúde
de mudança social, sendo a midiatização um da Família (USF), tomando-se como material
conceito-chave para compreensão desse fe- de apoio nas entrevistas as referidas notícias
nômeno indissociável de instituições como selecionadas na primeira etapa.
família, religião, trabalho e política. A pesquisa foi realizada com os profissio-
Ao considerar que as mídias afetam as nais de ensino superior, fundamental, médio
práticas sociais, interferindo sobre outros e técnico vinculados a uma USF do muni-
campos e interações15,16, os discursos que cípio de Camaçari, estado da Bahia. Foram
associam a droga à morte e à periculosidade convidados os sujeitos que cumprissem o
podem se distanciar da realidade concreta seguinte critério de inclusão: ser profissional
dos usuários e coadunar com práticas assis- vinculado ao serviço de saúde da USF. Entre
tenciais na atenção primária que reiteram o os 6 profissionais de nível superior, foram
modelo manicomial de atenção. entrevistados 1 enfermeira, 1 médico, 3
Esta pesquisa se dedica a analisar os modos odontólogas e 1 gerente. Entre as 7 profissio-
de apropriação dos quadros discursivos da nais de ensino fundamental, médio e técnico,
mídia sobre o programa Crack, é Possível foram entrevistadas 4 agentes comunitárias
Vencer pelos profissionais de uma Equipe de de saúde, 1 técnica de enfermagem, 1 auxiliar
Saúde da Família (EqSF), discutindo a relação de saúde bucal e 1 recepcionista.
entre mídia e violência sanitária nos discur- As entrevistas foram orientadas por um
sos e nas práticas assistenciais aos usuários de questionário semiestruturado sobre a for-
drogas exercidas pelos profissionais da EqSF. mação e a trajetória profissional na USF, bem
como outros contextos profissionais, organi-
zado em três tópicos: assistência ao usuário
Métodos de crack; o programa Crack, é Possível
Vencer; as interpretações dos profissionais
Este artigo é produto de pesquisa qualitativa entrevistados sobre as notícias apresentadas
e exploratória que consistiu em três etapas: pelos jornais impressos referentes ao pro-
seleção das notícias, análise de enquadra- grama de enfrentamento ao crack.
mento e entrevistas de profundidade, em que As análises das entrevistas foram realiza-
se apresentam os resultados da terceira etapa. das de acordo com os pressupostos teóricos e
Na primeira etapa, foram selecionadas 13 metodológicos da Análise do Discurso (AD),
notícias sobre o programa Crack, é Possível na perspectiva de Orlandi19.
Vencer veiculadas entre dezembro de 2011 A análise foi realizada por meio da cons-
e dezembro de 2014 pelos dois jornais de tituição de um ‘corpus discursivo’, composto
maior circulação do estado da Bahia. por sequências extraídas dos recortes dos
A segunda etapa consistiu na análise dos discursos dos profissionais que integram a
dados mediante o modelo de Análise do EqSF. Os recortes foram realizados tomando
Enquadramento, referencial teórico-meto- por base a transcrição das entrevistas, con-
dológico promissor em estudos do campo da junto de textos que formam o ‘corpus em-
comunicação e saúde. Por meio da identifi- pírico’, considerando suas condições de
cação de palavras e expressões recorrentes, produção, os objetivos, os elementos teó-
debruçou-se à investigação dos quadros de ricos e metodológicos desta pesquisa. Esse
referência de caráter simbólico e interpre- processo analítico de identificação das re-
tativo que participam da construção das no- gularidades possibilita a identificação da
tícias em espaços de disputa de sentidos17,18. Formação Discursiva (FD), em que se inscre-
Na terceira etapa, foram realizadas ve o que o sujeito diz, produzindo sentidos19.

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Discurso Jurídico-Moral Humanizador sobre drogas e violência sanitária na saúde da família 433

Foram mobilizados conceitos como ex- articulados à rede de atenção psicossocial e


clusão, humanização, racionalidade, mi- comunitária; o quadro Político-Econômico,
diatização e violência sanitária, de modo a que considera o crack como objeto de in-
considerar a heterogeneidade das práticas tervenção política por meio da captação e
discursivas que constituem um sistema sim- destinação de recursos públicos; e o quadro
bólico e ideológico de diagnose e de inter- Biomédico, minoritário entre os demais, que
venção terapêutica que estrutura os saberes considera o uso do crack como doença, e o
profissionais da EqSF na assistência aos usu- usuário como indivíduo avolitivo, objeto do
ários de crack. saber e poder médico.
Todos os preceitos éticos foram respeita- Essas notícias selecionadas foram utiliza-
dos. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de das durante as entrevistas, possibilitando ob-
Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Saúde servar que as interpretações dos profissionais
Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC da equipe de saúde da família não são redutí-
UFBA) por meio do parecer nº 1.778.709. veis a posições dicotômicas, mas apresentam
diversidade de sentidos, produzindo efeitos
de desassistência aos usuários de crack.
Resultados e discussão
O Discurso Jurídico-Moral
‘Humanizador’
Discursos sobre drogas: multiplicida-
des de sentidos A análise das entrevistas possibilitou iden-
tificar, nos discursos dos profissionais, os
Bravo20 identificou em sua pesquisa dois efeitos de sentido e das condições de produ-
discursos contrapostos que versam sobre o ção do discurso que remetem a uma FD, que
consumo de drogas: o discurso dominante foi definida como Discurso Jurídico-Moral
e tradicional, centrado na abstinência e na ‘Humanizador’.
estigmatização dos usuários, e o discurso de re- Uma FD determina o que pode e deve ser
sistência ao dominante, mais recente, denomi- dito em uma dada conjuntura sócio-histó-
nado redução de danos, centrado na cidadania rica, considerando a posição ocupada pelo
e na reinserção, visando minimizar as consequ- sujeito nessa conjuntura. Por meio da ideo-
ências do consumo e incorporando a perspecti- logia, apaga-se na formação discursiva a sua
va do usuário no planejamento das ações. rede de relações, tornando opacos os seus
A etapa da análise do enquadramento das modos de funcionamento19.
notícias sobre o programa Crack, é Possível O Discurso Jurídico-Moral Humanizador
Vencer possibilitou elucidar a diversidade consiste em um modelo híbrido de represen-
de perspectivas sobre ele, evidenciando uma tação sobre os modos e as consequências de
polifonia de sentidos que não se reduziram uso, as cenas de uso, as representações sobre
ao binarismo de um discurso hegemônico o usuário (seus modos distintos de levar a
em oposição a um discurso minoritário e vida, sobre o domínio de si e sobre o cuidado
contra-hegemônico. de si) e sobre a assistência profissional
Embora houvesse predominância do en- diante do consumo dessa substância. Trata-
quadramento Jurídico-Moral, foi possível se de um modelo misto porque incorpora,
constatar também, nas notícias selecionadas, simultaneamente, elementos dos quadros
a presença dos quadros Política de Saúde, antagônicos Jurídico-Moral, Biomédico e
em consonância com a concepção de drogas Política de Saúde.
como problema de saúde coletiva, a ser en- Trata-se de um Discurso Jurídico-
frentado pelo usuário e pelos profissionais Moral ‘Humanizador’ visto que incorpora

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434 Borges SAC, Rangel-S ML, Porto PN

elementos que integram o enquadramento responsável pelos descaminhos dos usuários


Jurídico-Moral e se apropria de elementos doentes acometidos pelo vício, destituídos
que participam do modelo psicossocial de de força de vontade e vitimados pela droga11.
atenção aos usuários de substâncias psico- Quanto ao modelo de diagnose, observa-
ativas, travestindo-se, a nível superficial do ram-se: a incorporação de condicionantes
discurso, de modelo de Política de Saúde. e determinantes psicológicos, emocionais e
Cabe resgatar que o quadro Jurídico- sociais ao lado de fatores fisiológicos na ex-
Moral, investigado na etapa de análise das plicação etiológica; e a escalada das drogas
notícias, compreende o crack como proble- e o crack como substância-estágio final da
ma em si e o seu uso como doença21, associa decadência físico-moral humana.
violência ao consumo e é centrado no uso Um modelo de terapêutica que pressupõe:
de armas sofisticadas como instrumentos a ‘humanização’ da assistência ao usuário na
de coerção22,23, apresentando a internação dialética exclusão e inclusão27 por meio da
compulsória como medida prioritária24. rejeição à intervenção policial e da aceitação
O discurso correspondente ao enquadre da repressão sanitária; o usuário como alvo
Política de Saúde observado nas notícias, por passivo da intervenção psicossocial e religiosa,
sua vez, remete aos seguintes elementos: uso realizada pela conjugação de serviços públicos
do crack como enfoque da rede de serviços e privados; a rede como não substitutiva e a per-
de saúde; promoção da saúde, vida e cidada- sistência da internação compulsória como reta-
nia; e a horizontalidade da atenção25. guarda diante da falência do convencimento.
Observa-se que a FD Jurídico-Moral
‘Humanizadora’ identificada nas entrevis- Corpus doutrinário: a droga em si
tas indica a presença de uma espécie de como substância autônoma dotada
um sistema complexo de diagnose e de te- de força de vontade versus usuário
rapêutica próprios compartilhado entre os como doente e destituído de vontade
profissionais da USF. Utilizou-se o termo
‘humanizadora’ entre aspas porque se trata No que diz respeito aos efeitos discursivos
de uma formação discursiva que ideologica- relativos à compreensão da droga, para o
mente se pretende humanizadora, embora Discurso Jurídico-Moral Humanizador,
permaneça como subtipo do enquadre os profissionais de saúde assumem a droga
Jurídico-Moral: conquanto apresente um como uma substância dotada de vontade e
modelo de diagnose e terapêutica próprios, autonomia próprias, entidade viva e má, que
produz os mesmos efeitos de sentido, repro- se sobrepõe imperiosa à questionável força
duzindo a dialética inclusão/exclusão. de vontade dos ‘viciados’ a ela submetida:
É possível identificar que se trata de um
sistema simbólico e ideológico de represen- Com o uso prolongado, o ‘distanciamento fami-
tação, à semelhança do conceito de raciona- liar, o distanciamento social, né, o isolamento
lidade26. Trata-se de um sistema simbólico social mesmo, problema de saúde, diminuição da
sobre os usuários e sobre a droga dotado de capacidade cognitiva, ele pode ficar meio letár-
organização, constituído de um corpus dou- gico, acho que também questões de estrutura’...
trinário e de um sistema próprio de diagnose [...]. Como ele é fumado, a temperatura mais
e de terapêutica que incorpora diferentes elevada que o nosso corpo causa problema no
elementos compartilhados pelos quadros sistema respiratório superior, então eu acho que
discursivos presentes na mídia. é isso. [...] O uso da droga, ele usou ‘muita droga,
Este corpus doutrinário compreende a muita droga, e tornou psiquiátrico’. Aí a gente foi
droga em si como substância autônoma, estudar esse assunto e a gente chegou à conclu-
maléfica e viva, dotada de força de vontade, são de que ele já tinha uma ‘doença psiquiátrica

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Discurso Jurídico-Moral Humanizador sobre drogas e violência sanitária na saúde da família 435

de base que tava lá, adormecida, quietinha no vida e a morte. A morte aparece como estágio
canto dela, e que o uso prolongado das drogas, final do consumo, e o tratamento compulsório
o crack, a cocaína, fez com que desencadeasse é defendido diante da ineficiência do convenci-
essa patologia psicológica’, o uso da droga tam- mento, alternativa ao fatalismo do ‘vício’.
bém tem essa consequência né, ela pode exacer-
bar essas doenças psiquiátricas. (Taís). Modelo de diagnose: a explicação
etiológica do consumo
Essa formação discursiva transita entre
as noções de fraqueza física e fragilidade O Discurso Jurídico-Moral Humanizador,
moral do sujeito ante o poder irresistível de não se restringindo aos elementos mo-
uma droga imbuída de força de vontade. A ralizadores do Discurso Jurídico-Moral,
fraqueza é física e moral porque é explicada apresenta-se como novo subtipo deste,
com conceitos que remetem à fisiologia do ao incorporar elementos dos enquadres
usuário, assim como à sua condição de ‘força Biomédico e Política de Saúde. Assim, adota
psíquica’: o usuário é definido como ‘não na explicação etiológica do consumo do
evoluído’, ‘cabeça fraca’, ‘frágil de mente’, crack determinantes psicológicos e sociais,
sem ‘força de vontade’, ‘mente ruim’, ‘alma ao lado dos fatores fisiológicos.
vagando’. Trata-se de estrutura interna susce- Nesse sentido, entende-se que a determi-
tível ao vício, fisiológica e psiquicamente com- nação social do consumo envolve ausência
prometida, ou assim tornada pela repetição do de oportunidades, facilidade de acesso ao
uso. A droga emerge como fator disruptivo dos crack, pobreza, desemprego, influência de
laços sociais, resultando na desagregação fami- amigos e negligência familiar. São repre-
liar. O seu uso é tido como doença psiquiátrica sentados como fatores psicológicos e emo-
ou fuga de problemas pessoais28,29. O sujeito cionais: tristeza, depressão, desânimo com
dependente torna-se indomesticável, suscetí- a vida, conflitos familiares, trauma emocio-
vel aos seus impulsos indomáveis. nal, fuga da realidade. Por sua vez, a doença
mental de base é entendida como fator fisio-
Eu acho ‘que todo mundo vai morrer’. Acho que lógico. São incluídas na explicação etiológica
o fim é esse. Acontece, muitas vezes. Não só pelo fatores morais e individuais como ‘safadeza’,
uso, mas também pela situação que eles estão, ‘fraqueza’, escolha de vida. Dessa forma,
né. De estar no meio da rua, e tal. Sempre acon- adota-se a noção de múltipla determinação
tece muitos casos de violência, assim, com os sem abandonar as explicações característi-
usuários. E eles ‘param de comer, de se alimentar, cas do modelo Biomédico (predetermina-
só fumam, fumam, fumam o tempo todo, chega ção) e Jurídico-Moral (mau-caráter).
um momento que não aguenta mais, chega ao O sujeito da droga é definido pelo nega-
óbito’, né. (Vanda). tivo, pela carência e pela falta de emprego,
dinheiro, oportunidade, família estruturada,
Assim, o uso de crack aparece como con- ou, quando possuidor de algo, é imbuído de
dição análoga à loucura, a partir de termos tristeza, depressão, doença mental, ‘safade-
como ‘agressivo’, ‘alteração’, ‘agitado’, za’ e ‘coisa maligna’.
‘zumbi’, produzida pelo encontro do sujeito A explicação etiológica do consumo entre
com a droga. O crack é considerado como os profissionais incorpora a noção da esca-
‘resto’ ou subproduto de uma outra droga, lada linear das drogas, em que aquelas como
‘submassa da submassa da cocaína’, com álcool e tabaco são definidas como ‘portas de
capacidade de interferir sobre o corpo e o entrada’ para outras como a maconha, consi-
espírito dos sujeitos e determinar sobre sua derada mais leve que a cocaína e, por último,
saúde e doença, bem como deliberar sobre a o crack, considerada a mais nefasta. Trata-se

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de um processo ideológico que transforma o própria noção de ‘droga’ adotada pelo noti-
crack em fenômeno atemporal. Substância ciário, que reduz a droga à marginalidade.
interpretada como estágio final da decadên- Taís se posiciona diante da maneira pela
cia humana, característico de ‘moradores qual certos aspectos da realidade são consi-
de rua’, que permanecem em situação de derados mais importantes pela mídia, cons-
degradação em logradouros públicos ‘em de- truindo a ‘epidemia do crack’:
corrência do uso de crack’, definindo a situa-
ção de rua como condição análoga ao último ‘Tem programas de reportagem que é demago-
degrau da escalada das drogas: “O usuário de gia’ pura, que falam de pessoas que foram assas-
drogas não inicia pelo crack né, geralmente sinadas, e tudo, acho que você sabe do que eu
inicia pela maconha, pela cocaína, e por con- tô falando, dos ‘programas de reportagem que
sequência ele chega até o crack”. (Marluce). passam meio-dia’, e... em momento nenhum diz
Perspectiva semelhante apresentada por assim, o que foi feito pra que ele não chegasse a
outra profissional: ser assassinado, que saísse dessa vida, aí é fácil...
álcool é droga, cigarro é droga, e tudo que vicia é
Porque do álcool, aí vai pra maconha, e depois da droga. Chocolate vicia. Então. Às vezes a pessoa
maconha, eu acho que já é entrada pro crack. Eu já passou por problema de se alcoolizar, várias
não falo cocaína porque ela é mais cara, e o cra- vezes e tudo, só porque diz a sociedade que é lici-
ck tem facilidade, porque ele custa mais barato. ta, mas... (Irene).
(Irene).
Agora com relação à mídia, eu acho que é isso
Pessoas que já tinham uma certa dependência, mesmo, tanto na televisão, no jornal, revista e
do cigarro, do álcool, já eram pessoas que faziam internet, eles tentam mesmo problematizar uma
uso há anos disso, que tiveram problemas com o coisa que já é grande, já é crítica, mas eles ten-
alcoolismo, que foram expulsos de casa por al- tam de certa forma mostrar maior, mostrar sem-
gum motivo... trouxe algum problema... por ser pre mais. Fazer com que a coisa se torne maior.
uma droga barata, e as pessoas que são morador Quando teve aquela invasão da cracolândia, que
de rua disseminam muito isso. (Beto). invadiu pra acabar com a cracolândia, a mídia
pegou em cima e mostrou de forma arbitrária,
Para as profissionais de saúde, as maneiras agressiva, a maneira com que foi feita a invasão...
de perceber o usuário e a droga resultam não às vezes a mídia acaba não ajudando. (Taís).
apenas da formação técnica, mas também
pelas experiências no lidar cotidiano com A recepção não se reduz à decodificação da
traficantes, usuários e mediadas pelos meios mensagem, mas é processo de produção das
de comunicação. formas simbólicas. A recepção é ato interpreta-
Os meios de comunicação são tidos tivo, em que interagem os bens simbólicos com
como veículos para obtenção de conheci- as diferentes trajetórias dos sujeitos14.
mentos sobre o crack e sobre as pessoas Os sentidos produzidos midiaticamente
que dele fazem uso, seja para corroborar circulam na sociedade entre pessoas, grupos
os quadros discursivos Jurídico-Moral, e instituições, influenciando a cultura14,15.
seja para discordar deles, como Irene, que Os resultados apontam que os enquadra-
se questiona sobre os programas televi- mentos presentes nas notícias veiculadas
sivos exibidos no horário de almoço que sobre o programa Crack, é Possível Vencer
associam as drogas à violência. Em con- são interpretados de modo singular, produ-
sonância com as críticas estabelecidas ao zindo um modelo misto de compreensão do
proibicionismo presentes no enquadre das fenômeno das drogas, formação discursiva
Políticas Públicas, Irene problematiza a que chamamos de Discurso Jurídico-Moral

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Discurso Jurídico-Moral Humanizador sobre drogas e violência sanitária na saúde da família 437

Humanizador. Por essa razão, observa-se e você vai proteger a vida dela’, então naquele mo-
que não é possível pensar os modos de diag- mento, às vezes, nós como responsáveis né... [...] Eu
nose e de terapêutica dos usuários de crack falei lá pra uma paciente que estava com uma tosse
adotados pelos profissionais de forma disso- que não era bem verídica, né, que se você continuar
ciada dos quadros discursivos da mídia. tossindo assim, durante meia hora seu pulmão vai
fadigar e seu músculo vai parar de respirar. Então,
Modelo de tratamento: o usuário eu como profissional não posso permitir isso. Se
como alvo da intervenção e a inter- você continuar tossindo assim, por mais que você
nação compulsória diante da falência diga que tem controle ou não, eu vou precisar fazer
do convencimento algumas medidas pra poder resolver isso, né... intu-
bação... pra poder proteger o seu pulmão, porque
A interpretação dos dados indica um modelo você não vai poder continuar tossindo assim. Aí ela:
de terapêutica amparado em três aspectos: ‘eu mando em mim!’ aí eu falei não, ‘no momento
a ‘humanização’ da assistência ao usuário em que você está sob meus cuidados, quem é res-
na dialética exclusão e inclusão por meio da ponsável sou eu e o profissional médico’. Da mesma
rejeição à intervenção policial e da aceitação forma que é um paciente, tá vulnerável, então a par-
da repressão sanitária; o usuário como alvo tir do momento que eu trabalho com isso, ‘eu tenho
passivo da intervenção, realizada pela conju- a responsabilidade sobre aquele paciente, então a
gação de serviços públicos e de instituições decisão ali também parte por mim, a depender do
privadas financiadas pelo poder público; a estado crítico que ele esteja’. Então, realmente ‘a in-
rede como ineficaz e não substitutiva, resol- ternação compulsória é protetora’. (Taís).
vida pela internação involuntária, retaguarda
dos serviços assistenciais diante da falência A internação compulsória não é rejeitada,
do convencimento do usuário ao tratamento. mas assumida como possibilidade diante da
Os discursos dos profissionais apontam ineficiência dos serviços públicos. O sujeito
para a rejeição à intervenção policial e aos destituído de vontade pela droga é submetido
instrumentos de repressão como o encar- aos desígnios e ao poderio dos profissionais de
ceramento, o spray de pimenta e a arma de saúde, responsáveis absolutos pela vida do ‘pa-
choque, em detrimento de um novo ‘huma- ciente’. O uso da droga coincide com a situação
nismo’, produzindo sentidos que corrobo- de risco e desproteção, que exige do profissio-
ram a adoção de mecanismos assemelhados nal ‘se posicionar e decidir o que é melhor para
a uma nova coerção, a repressão sanitária: ele’, sendo ‘o melhor’ a internação involuntária.
Defende-se uma nova internação, mais ‘hu-
Eu acho que ‘quando tá numa fase que não tem manizada’, em que o acompanhamento é rea-
jeito eu acho que isso tem que acontecer a inter- lizado não em manicômios, mas em hospitais
nação involuntária. Até pro bem dele’. Porque ele ‘repaginados’.
pode causar várias alterações no sistema nervoso Por essa razão, esta formação discursiva
central, então tem pacientes que ficam em surto nega a repressão policial e a violência carce-
mesmo, completamente, e que tipo precisa da- rária, denunciando a ineficiência da coerção
quilo, mesmo não querendo, a família naquele estatal, para ressituar a repressão na gestão dos
momento tem que se posicionar e fazer o que é corpos e dos afetos dos usuários por meio das
melhor pra ele. (Maiara). práticas assistenciais desenvolvidas pelos ser-
viços de saúde:
Tem essa frase aqui na notícia, ‘a internação com-
pulsória é protetora da vida e reprodutora da cida- Eu acho que primeiro a família, porque a família
dania’, que é o que eu falei no início né, ‘a pessoa fica é a base de tudo. Mesmo sendo a família deso-
vulnerável em situação de extrema vulnerabilidade, rientada [...]. E vir com a ‘ajuda psicológica, o

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posto de saúde’, porque envolve também outros redução do problema dos manicômios à hu-
problemas. ‘A polícia não, porque eu diria que a manização, por meio da eliminação da vio-
polícia... não sei, ia ser mais agressivo’. Tem que lência adicional. A negação da instituição não
ser a parte mesmo mais da família, trabalhar a significa a simples derrubada dos manicômios,
família, porque a família não vem a nós mesmo mas a recusa da racionalidade terapêutica que
sem fazer uso da droga porque adoece, adoece objetiva a cura e que reduz as questões sociais
muito, então... tem que buscar mesmo ajuda psi- que envolvem as pessoas que usam substâncias
cológica pra trabalhar a família e trabalhar essa à noção de ‘doença’ (no modelo clínico) ou de
pessoa. Porque se a pessoa adoece, adoece a fa- ‘conflito’ (no modelo psicológico)31.
mília toda... muito triste. (Julinda). Essa negação epistêmica restituiu o saber
da experiência por meio da reorientação da
Mas... ‘essa arma de choque aqui, eu acho mui- ‘doença do sujeito’ à ‘existência-sofrimento
to pesado’. Eu acho que eles agiam com muita... do doente’31, por intermédio da ruptura de
eu acho que eles [os policiais] são muito igno- antigos dispositivos que ainda permanecem
rantes...eles tão tentando convencer de que é como parte do conjunto institucional referi-
normal, usar arma de choque, pra lidar com os do à doença ou à periculosidade, sustentado
usuários de crack, que são ‘viciados’, que são pelos aparatos científicos, legislativos, admi-
‘violentos’, que isso e que aquilo... ainda critica nistrativos e culturais30,31.
aqui, que alguns especialistas criticam que o foco É por meio de práticas ditas ‘humanitá-
tem que ser maior na saúde... isso daqui pra mim rias’ que se revela o processo de cronifica-
só deveria ser naquele caso... ‘naquele último ção. Os usuários são cronificados por um
caso, vamos supor, quero internar ele, o usuário ambiente social refratário à inclusão e por
não colabora de jeito nenhum, tá superdrogado condições socioculturais adversas marcadas
lá, superagressivo, poderia até pensar nisso, mas por práticas discriminatórias e pela negação de
também acho uma medida muito brusca’. Con- seus direitos32. Essas práticas ocultam em seu
cordo nisso aqui, ‘focar mais na saúde’. (Vanda). interior ‘desejos de manicômio’, anseios por
subjugação e opressão estabelecidos na relação
Essa nova repressão sanitária, na qual as de poder entre profissionais e usuários. Trata-
pessoas que fazem uso do crack se tornam se de exercer a ruptura desse dispositivo que
alvo, reproduz o que Sawaia27 chamou de dia- ainda permanece referido à violência33.
lética da inclusão/exclusão. Consiste em um Diante da falência do convencimento, res-
processo dialético porque se trata de elemen- taria aos profissionais conduzir os usuários
tos indissociáveis, não sendo possível pensar aos rigores das práticas eugênicas: inclusão
os modos de inclusão disponíveis aos usuários na rede de serviços assistencialistas e reli-
de crack nos serviços dissociados dos apara- giosos ou em instituições psiquiátricas ‘hu-
tos institucionais e simbólicos que objetivam manizadas’ orientadas pela contenção, pela
a gestão dos seus corpos desviantes. exclusão do convívio e pela obediência ao
A exclusão é dotada de uma ambiguidade princípio inviolável da abstinência.
constitutiva, responsável pela coesão social:
o Discurso Jurídico-Moral Humanizador
produz efeitos que garantem a continuida- Considerações finais
de desse processo dialético. A inclusão dos
usuários de crack nos serviços e nas práticas O estudo possibilitou identificar os modos
assistenciais é evidenciada pelo seu caráter com que a mídia afeta discursos e práti-
ilusório, pois para incluir é preciso excluir, cas assistenciais de uma ESF na atenção
assim como o seu contrário27. às pessoas que usam drogas. Alguns dos
Lancetti30 já indicava a fragilidade da enquadramentos da mídia observados nas

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Discurso Jurídico-Moral Humanizador sobre drogas e violência sanitária na saúde da família 439

notícias sobre o programa Crack, é Possível As práticas discursivas podem corrobo-


Vencer, quais sejam, os quadros Jurídico- rar a desassistência aos usuários de crack
Moral, Política de Saúde, Biomédico, foram na USF e legitimar vazios assistenciais,
percebidos nos discursos dos profissionais cada vez mais preenchidos por institui-
por meio da produção de um modelo misto, ções amparadas em um modelo de atenção
identificado como Discurso Jurídico-Moral manicomial, mais humanizado e não
Humanizador, formação ideológica que, menos perverso, que sobrevive se susten-
sob a aparência do discurso humanizador, tando por meio de financiamento público,
integrando elementos do quadro Política de ajustando-se às fragilidades na implemen-
Saúde na explicação etiológica do uso crack, tação da reforma psiquiátrica e sanitária
produz os mesmos efeitos de sentido que o no Brasil.
quadro Jurídico-Moral.
Ao mesmo tempo que se recusa a repres-
são policial e a adoção de aparatos visíveis de Colaboradores
coerção, adere-se aos dispositivos institucio-
nais nem sempre visíveis de violência sanitária, Todos os autores contribuíram para a con-
como a internação compulsória, legitimada cepção, o planejamento, a análise e a inter-
pelo passivo reconhecimento da desarticulação pretação dos dados; para a elaboração do
da rede de atenção psicossocial e pelo corpus texto e revisão crítica do conteúdo; e par-
biomédico compartilhado pelos profissionais, ticiparam da aprovação da versão final do
que define o usuário como indivíduo avolitivo, manuscrito.s
dominado pela substância autônoma.

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Conflito de interesses: inexistente
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SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 430-441, ABR-JUN 2018


442 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Redes sociais de usuários portadores de


tuberculose: a influência das relações no
enfrentamento da doença
Social networks of users with tuberculosis: the influence of
relationships in coping with the disease

Mariana de Almeida Jorge de Azevedo1, Helena Maria Scherlowski Leal David2, Regina Maria
Marteleto3

DOI: 10.1590/0103-1104201811708

RESUMO Redes sociais é um conceito polissêmico utilizado para estudar as relações sociais
estabelecidas pelo sujeito com indivíduos e/ou organizações possibilitando a construção
de uma teia de relacionamentos por meio de elos e conexões. Este estudo tem como objeto
as redes sociais de pessoas portadoras de tuberculose acompanhadas em uma unidade de
Atenção Básica na Área Programática 3.1 do município do Rio de Janeiro. O estudo das redes
sociais dos usuários possibilitou compreender a busca pelo cuidado em saúde como um pro-
cesso que envolve diversos aspectos que atuam de maneira distinta sobre os indivíduos, além
de vislumbrar o potencial da estrutura das redes para o cuidado em saúde.

PALAVRAS-CHAVE Tuberculose. Redes sociais. Saúde da família.

ABSTRACT Social network is a polysemic concept used to study the social relations established by
1 Secretaria
the subject with individuals and/or organizations making possible the construction of a network
Municipal de
Saúde do Rio de Janeiro of relationships through links and connections. This study aims at the social networks of people
(SMS-RJ) – Rio de Janeiro with tuberculosis attended in a Primary Care unit in Program Area 3.1 of the city of Rio de
(RJ), Brasil.
mariana_almeida83@yahoo. Janeiro. The study of the users’ social networks made it possible to understand health care as a
com.br process that involves several aspects that act in different ways on the users, as well as to glimpse
2 Universidade do Estado at the potential of the structure of networks for health care.
do Rio de Janeiro (Uerj),
Faculdade de Enfermagem,
Departamento de KEYWORDS Tuberculosis. Social networking. Family health.
Enfermagem em Saúde
Pública – Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
helenalealdavid@gmail.com

3 Instituto
Brasileiro de
Informação em Ciência
e Tecnologia (Ibict) e
Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ),
Programa de Pós-
Graduação em Ciência
da Informação – Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
regina.mar2@gmail.com

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative
SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 442-454, ABR-JUN 2018 Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer
meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja corretamente citado.
Redes sociais de usuários portadores de tuberculose: a influência das relações no enfrentamento da doença 443

Introdução Reconhecer que a condição de saúde e a


procura pelos serviços estão vinculadas ao
A Tuberculose (TB) continua sendo mun- contexto e singularidades dos indivíduos
dialmente considerada um problema de reforça a importância das EqSF se organiza-
saúde pública, permanecendo como a prin- rem de modo a servir como a principal refe-
cipal causa de morte por doença infecto- rência dos usuários na busca pelo cuidado em
contagiosa em adultos. Sua ocorrência está saúde. Essa responsabilidade sustenta-se nos
associada à pobreza, às más condições de princípios norteadores da Estratégia Saúde
vida e de habitação e à aglomeração humana, da Família (ESF) que também visam à cons-
sendo o Brasil um dos países com o maior trução de uma relação profissional-paciente
número de casos no mundo1,2. sólida, a saber: universalidade, acessibilidade,
Desde 2003, a doença é considerada como vínculo, continuidade do cuidado, integrali-
prioritária na agenda política do Ministério dade da atenção, responsabilização, humani-
da Saúde (MS). Desenvolvido por intermé- zação, equidade e participação social5.
dio de um programa unificado, executado em Mesmo sendo a unidade de AB o serviço
conjunto pelas esferas federal, estadual e mu- mais indicado para responder a questões rela-
nicipal, o Programa Nacional de Controle da cionadas com a saúde do indivíduo, é preciso,
Tuberculose (PNCT) prioriza a descentrali- primeiramente, considerar que as escolhas
zação das medidas de controle para a atenção que geram ações acerca do processo de ado-
básica, visando à ampliação do acesso da popu- ecimento são influenciadas por questões sub-
lação em geral e dos grupos mais vulneráveis. jetivas individuais e coletivas que se apoiam
Essa descentralização diz respeito ao reconhe- em aspectos e contextos variados, como os so-
cimento da Atenção Básica (AB) como prota- cioculturais. Desse modo, compreende-se que
gonista na coordenação do sistema de atenção os caminhos trilhados por pessoas em busca
à saúde por meio do gerenciamento de meca- de assistência à saúde nem sempre coincidem
nismos organizacionais e materiais que possam com os fluxos ou esquemas preestabelecidos
garantir a longitudinalidade do cuidado3. em protocolos clínicos6.
Entre diversas atribuições, as Equipes de Por esse ângulo, torna-se importante
Saúde da Família (EqSF) devem abordar as destacar o conceito de redes utilizado pelas
pessoas portadoras de TB dentro das áreas ciências sociais, que se refere à sociedade
geográficas de atuação, desde a suspeita como um conjunto diverso de relações e
clínica, passando pelo encaminhamento funções que os indivíduos desempenham uns
para a investigação diagnóstica ao acompa- em relação aos outros. Em sociedades com-
nhamento dos casos confirmados, por meio plexas, essas relações tornam-se interdepen-
do tratamento supervisionado e da coleta de dentes, vinculando-se e formando cadeias de
baciloscopia mensal de controle, garantindo atos ligados a outros laços invisíveis7.
a longitudinalidade do cuidado, característi- As relações como as de familiaridade,
ca central desse nível assistencial2. parentesco, vizinhança e amizade que se
O caráter ainda estigmatizante da TB e as estabelecem pelo processo de socialização
condições sociais precárias da maioria dos do indivíduo, ao longo da vida, de forma
portadores exigem das EqSF o compromis- autônoma, espontânea e informal, podem
so, o envolvimento e o reconhecimento do ser entendidas como redes primárias. Já as
impacto causado pela doença nas dimensões redes que apresentam um interesse comum,
física, social, psicológica, econômica e espi- formadas pelo desempenho coletivo de um
ritual, sendo importante a percepção dessas grupo, instituição e movimento, são compre-
questões e o entendimento da sua possível endidas como redes secundárias8.
influência na busca pelos serviços de saúde4. Rede social refere-se às relações sociais

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estabelecidas pelo sujeito com indivíduos e/ 3.1 do município do Rio de Janeiro, no sentido
ou organizações possibilitando a construção de compreender como as relações exercem
de uma teia de relacionamentos por meio de influência no enfrentamento da doença.
elos e conexões, em que é possível analisar os
papéis exercidos por cada ator a partir de in-
teresses e objetivos comuns. Está relaciona- Metodologia
da com a dimensão estrutural e institucional
ligada ao indivíduo9,10. Trata-se de um estudo descritivo com abor-
Estudos como o realizado na África por dagem qualitativa. O cenário deste estudo foi
Janzen (1978) citado por Alves e Souza11 uma unidade de AB na Área de Planejamento
mostram a influência das redes sociais na (AP) 3.1 do município do Rio de Janeiro. A
análise interativa do itinerário terapêutico unidade selecionada foi uma clínica da família
devido a sua capacidade de realizar conexões situada na Estrada do Itararé, em Ramos, que,
com as instituições de saúde, fato este per- desde abril de 2010, presta serviços à popula-
cebido a partir do mapeamento das relações ção adscrita, residente em áreas do Complexo
entre os indivíduos ou grupos e da análise do Alemão. Essa unidade possui 4 EqSF, 2
dos papéis dos sujeitos que as compõem11. equipes de saúde bucal e, aproximadamente,
Tais redes sociais, sejam elas formais 13.190 pessoas cadastradas14.
ou informais, estabelecem-se a partir da Foram entrevistados 7 usuários portado-
confiança entre seus agentes, com o gozo res de TB que realizavam acompanhamento
de vantagens geradas pelo conhecimento, nessa unidade de atenção básica, entre estes,
como, por exemplo, obtenção de informa- 5 homens e 2 mulheres.
ções e outros recursos que resultam de ações Anteriormente à seleção dos partici-
instrumentais. Desse modo, é possível com- pantes, foi realizada consulta ao ‘Livro de
preender que o capital social oriundo das registro e acompanhamento de tratamento
relações estruturais existentes, formado por dos casos de tuberculose’. Neste livro, foi
um conjunto de normas, pode afetar positi- possível confirmar o quantitativo de pessoas
vamente uma comunidade visto que a coo- portadoras de TB vinculadas à unidade, que,
peração entre seus membros pode ajudar a no período da coleta de dados (de abril a
reduzir o custo da obtenção de informação12. maio de 2017), eram 24 pacientes; e as que
A apropriação do pensamento do soci- estavam efetivamente realizando acompa-
ólogo francês Pierre Bourdieu com base nhamento para TB na atenção básica, que
nas formas sociais de produção da cultura, eram 20 pacientes – os outros 4 por serem
do conhecimento e da informação tem se casos de TB Multidrogarresistente (MDR)
mostrado importante nos estudos de redes realizavam acompanhamento em outro
haja vista o enfoque dado nas relações. Este nível de atenção à saúde. Foram adotados
construiu a noção de capital que se apresen- os seguintes critérios de inclusão: ser por-
ta de quatro formas: a econômica, a cultural, tador de TB e realizar acompanhamento na
a social e a simbólica, todas incluindo uma unidade de atenção básica. Como critérios
acumulação de disposições, habilidades e de exclusão: pacientes portadores de TB que
conhecimentos que permitem aos sujeitos estivessem realizando acompanhamento em
participarem, em determinada posição, em outro nível de atenção à saúde. A aplicação
um campo específico13. desses critérios ocorreu visando contemplar
Ao considerar o exposto, este artigo teve usuários das quatro EqSF da unidade. Sendo
como objetivo estudar as redes sociais dos assim, a partir dessa seleção, as entrevistas
usuários portadores de TB acompanhados começaram a ser agendadas com os usuários,
em uma unidade de AB na Área Programática cabendo frisar que o tamanho da amostra se

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deu pela saturação teórica percebida com a adjetivos dados a partir da percepção da ca-
realização da sétima entrevista. racterística comportamental mais marcante
Utilizou-se a narrativa de vida como percebida durante a realização da entrevista.
técnica de coleta de dados. Esta visa verifi- Sendo assim, eles serão chamados de reser-
car o significado que os sujeitos atribuem a vada, sociável, tímido, abatido, esperta, res-
situações cotidianas a partir da análise de ponsável e agitado.
percepções individuais, padrões universais
de relações humanas, condutas e atitudes Percepção dos sintomas e a busca
características de grupos sociais específi- pelo atendimento
cos15. A questão norteadora da entrevista foi:
fale-me como foi a sua busca para iniciar o Na forma pulmonar, o sintoma mais comum
acompanhamento da TB na AB e das pessoas da TB é a tosse. Podendo ser inicialmente
envolvidas nesse processo. seca e, posteriormente, produtiva. Além da
Outra técnica utilizada para a coleta de tosse, o indivíduo pode apresentar ainda:
dados sociodemográficos a fim de traçar o febre (geralmente baixa), sudorese noturna,
perfil dos participantes foi um questionário emagrecimento, astenia (cansaço e mal-es-
desenvolvido para essa finalidade. tar), emagrecimento, dor torácica, hemopti-
A análise dos dados consiste na apresen- se e/ou escarro hemático2.
tação das narrativas e das seguintes catego- A partir da análise das narrativas, foi pos-
rias: percepção dos sintomas e a busca pelo sível observar que a percepção pelo indiví-
atendimento; o papel da rede primária no duo do agravamento do seu quadro clínico,
cuidado em saúde; rede secundária e o seu após uso ou não da automedicação ou me-
papel no controle da TB; os diversos capitais dicamentos caseiros, relacionou-se com a
em jogo na rede. motivação para busca ao serviço de saúde,
Esta pesquisa foi pautada nos critérios influenciando assim no tempo decorrido até
que regulamentam os aspectos ético-legais o diagnóstico da doença.
da pesquisa envolvendo seres humanos defi- Foi possível notar que a persistência da
nidos na Resolução nº 466/2012 do Conselho tosse revelou uma condição de adoecimento
Nacional de Saúde (CNS). Ressalta-se que o não apenas para os que com ela sofriam, mas
projeto foi submetido ao Comitê de Ética também afetou pessoas que os cercavam,
em Pesquisa da Universidade Estado do Rio seja pelo incomodo provocado pelo barulho,
de Janeiro, e, posteriormente, encaminhado pelo fato de ver que seu ente estava sofrendo,
ao Comitê de Ética em Pesquisa Secretaria ou até mesmo pelo fato de pensar na possibi-
Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS/ lidade de ser TB. O que se observou foi que
RJ), seguindo todos os preceitos éticos ne- esse sintoma serviu como um propulsor para
cessários para a sua realização, obtendo a busca da resolução de um problema de
aprovação no dia 12 de abril de 2017 sob o saúde seja por meio do uso de medicamen-
parecer nº 1.908.477. tos caseiros, automedicação ou recorrendo
aos serviços de saúde.
Segundo o MS, a ESF deve assumir o papel
Resultados e discussão de porta de entrada preferencial do usuário ao
serviço de saúde, mas as narrativas apontam
A análise irá aprofundar aspectos relati- que a maioria dos entrevistados (‘reservada’,
vos às relações em rede e suas influências a ‘abatido’, ‘esperta’, ‘responsável’, ‘agitado’) es-
partir das narrativas dos entrevistados. Para colheu as Unidades de Pronto Atendimento
garantir o anonimato e preservar a identida- (UPAs) como primeira opção na busca pela
de deles, seus nomes foram substituídos por resolução imediata do seu problema de saúde.

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Isso se deve ao fato de essas unidades funcio- Correlacionando o contexto social que
narem 24 horas por dia, dispor de recursos de permeia a TB com o histórico de vida dos
diagnóstico que podem definir a gravidade do entrevistados, pode-se afirmar que o desen-
quadro clínico do paciente e também pelo des- contro entre a perspectiva técnica e leiga
conhecimento dos serviços oferecidos pelas aumenta com a ausência de iniciativas di-
unidades de atenção básica16. recionadas à aproximação entre saberes,
Todavia, apesar da disponibilidade de devido às posições que esses atores ocupam
insumos e métodos diagnósticos, alguns em situação de interlocução no interior das
locais ainda apresentam dificuldade na de- instituições de saúde, reforçando a dificulda-
tecção de casos de TB, principalmente, pela de em aceitar que pessoas humildes e pobres
não valorização da tosse como sinal clínico sejam capazes de organizar e sistematizar
da doença, pela não solicitação da bacilosco- pensamentos18,19.
pia do escarro para diagnóstico ou por outras
deficiências relacionadas com o acesso às O papel da rede primária no cuidado
ações e serviços de saúde17. em saúde
A dificuldade no diagnóstico evidenciou
também a falta de reconhecimento da proble- Ao tomar como base a ideia de que o concei-
mática da TB pelos profissionais de saúde e to de redes sociais é um conceito de junção,
ainda mostrou a falha na comunicação com a torna-se importante destacar a influência
clientela. Isso ocorre pelo fato de os profissio- exercida pelas redes primárias no contexto
nais de saúde ainda adotarem uma comunica- da saúde, principalmente no que tange ao
ção especializada, monológica e instrumental cuidado comunitário, lembrando que essas
que não contempla o papel central da inte- redes se formam a partir do processo de so-
ração humana em si como possibilidade de cialização do sujeito, podendo ser formadas
enriquecimento mútuo, fazendo com que a por relações de familiaridade, parentesco,
possibilidade de influenciar comportamen- vizinhança e amizade8.
tos, de gerar questionamentos e de permitir Pensando sob essa perspectiva, fica fácil
uma escuta ativa se percam18. compreender o motivo pelo qual todos os
A necessidade de qualificação dos profis- entrevistados citaram algum membro da
sionais dos serviços de saúde que funcionam família como potente influenciador não
como porta de entrada do usuário se torna somente para a busca pelo cuidado em saúde,
fundamental para a detecção da doença e mas também exercendo papel fundamental
para o início do tratamento em tempo opor- no enfrentamento da doença.
tuno, rompendo assim com a cadeia de trans- Pesquisas têm destacado o papel da família
missão16. Contudo, além disso, as narrativas e das redes sociais na atenção e promoção
retratam o distanciamento entre as perspec- da saúde, principalmente no fortalecimento
tivas dos profissionais e as da clientela em de relações que produzem saúde ou incre-
se tratando de resolução dos problemas de mentam a capacidade de enfrentar situações
saúde, o que permite inferir a presença de críticas e mobilizar recursos adequados; no
falhas na escuta ativa. Não se pode, porém, desenvolvimento da capacidade de manu-
minimizar como barreiras de comunicação tenção e promoção de relações de suporte
apenas questões de ‘conhecimento/desco- social; e na melhoria do acesso aos serviços
nhecimento’, ou de facilitação da linguagem de saúde, haja vista sua função de mediação
ou mesmo de níveis de escolaridade, mas sim e de conhecimento das oportunidades e dos
divergência de interesses, e necessidades critérios de acesso20.
múltiplas em jogo, que influenciam a cons- No caso de ‘reservada’, a sua cunhada não
trução do conhecimento18. sabia há quanto tempo a entrevistada estava

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apresentando os referidos sintomas, mas recorreu ao serviço de saúde. Após iniciado


percebeu a gravidade do seu estado de saúde o tratamento para TB na ESF, além da mãe,
e quis logo levá-la ao médico. A única pessoa outras pessoas da rede primária passaram a
com quem a paciente comentava sobre a per- exercer o cuidado, dando suporte emocional
sistência desse quadro era a sua irmã, que e colaborando para a adesão ao tratamento e
mora em São Gonçalo. Relatou que conver- enfrentamento da doença, como: as irmãs, a
savam bastante sobre tudo e que essa irmã já tia e as amigas.
havia orientado que ela buscasse atendimen- Inicialmente, ‘Responsável’ não comentou
to médico. Essa paciente relata que o compa- com ninguém o que estava sentindo: em casa,
nheiro e a irmã, que moram com ela, apesar procurava tossir do lado de fora, e quando sua
de estarem próximos fisicamente, não in- esposa perguntava se estava sentido algo, ele
terferiram na busca pelo cuidado em saúde, desconversava, visto que não queria preocu-
mas a apoiam no enfrentamento da doença. pá-la. Foi ao Posto de Atendimento Médico
‘Sociável’ possui relação bastante har- (PAM) de Del Castilho, UPA, comprou
moniosa com a irmã, sendo esta a pessoa xarope e não falou nada, mas, quando viu a
com quem conversa sobre qualquer assunto presença de sangue no escarro, comentou
e quem realmente o incentivou a buscar com sua companheira, e ela imediatamente
atendimento para resolver seu problema o incentivou a procurar um médico.
de saúde. O usuário fala também sobre sua ‘Agitado’ desde o início comentou com
relação com a sobrinha-neta de 14 anos, que o familiares sobre a dor que estava sentindo
auxilia no cuidado à saúde, mas que também em região precordial. Como também apre-
exerce atitude de controle. Ele possui dois sentou tosse – e como seu irmão mais velho,
filhos que moram no Complexo do Alemão e que reside em outro local, também já teve TB
com os quais, atualmente, mantém uma boa –, sua mãe logo suspeitou que pudesse estar
relação. De modo geral, sinaliza que a con- com a mesma doença e quis logo marcar uma
vivência familiar é bem tranquila, passando consulta na clínica da família. Depois que
por altos e baixos, o que para ele é normal. sua mãe falou que poderia ser TB, ‘Agitado’
‘Tímido’ foi motivado pela mãe e pela irmã ficou ainda mais preocupado e recorreu à
a buscar atendimento na unidade de saúde da internet para pesquisar sobre a doença, já
família, sendo sempre acompanhado por uma que achava que não estava apresentando os
das duas nos atendimentos lá realizados. sintomas mais comuns.
‘Abatido’ destacou a importância da rede Além de a família tê-lo incentivado a
primária para a busca do cuidado em saúde. buscar atendimento, ele relata que viu um
Na primeira e segunda vez que adoeceu por vizinho muito emagrecido e que depois
TB, os familiares, principalmente o pai, a soube que era devido à TB, e isso também o
mãe e as duas irmãs que também moram na fez pesquisar sobre as dores que estava sen-
comunidade, exerceram papel de cuidadores. tindo e buscar o atendimento médico.
Foram as irmãs que o levaram ao serviço de
saúde, visto que o seu estado não permitia que Rede secundária e o seu papel no
ele fosse sozinho. Já no acompanhamento controle da tuberculose
atual, além dos familiares que o incentivaram,
outras pessoas exerceram influência para que Sendo consideradas redes secundárias, as
‘Abatido’ buscasse o serviço de saúde, entre unidades de saúde têm papel fundamental na
eles: amigos e uma vizinha. relação com as redes primárias para juntas
Já para ‘Esperta’ a busca pelo cuidado conseguirem agir sobre os determinantes
em saúde foi influenciada pela mãe, que, coletivos dos problemas de saúde, sem tirar a
percebendo a persistência dos sintomas, responsabilidade das pessoas ante o processo

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de adoecimento, assegurando assim uma as- O apoio dado pela sua irmã associado ao
sistência integral e resolutiva8. vínculo estabelecido e confiança no profis-
As narrativas analisadas demonstraram sional de saúde fizeram com que ‘Sociável’
a importância do vínculo como importante buscasse atendimento no local onde se sentia
princípio do cuidado, visto que possibilitou mais bem acolhido.
a construção de uma relação de confiança, Já ‘Tímido’ reforça que as poucas vezes
diálogo e respeito entre o profissional de em que esteve na unidade de saúde foi
saúde e o paciente, contribuindo assim para apenas para realizar o acompanhamento do
a aceitação do diagnóstico, compreensão da Programa Bolsa Família, mas reforça que
terapêutica adotada e adesão ao tratamento2. sua família quando tem algum problema de
O Tratamento Diretamente Observado saúde recorre ao atendimento oferecido pela
(TDO), tratamento padronizado com a su- clínica. Além disso, avaliou positivamente o
pervisão da tomada da medicação e apoio ao atendimento recebido na unidade.
paciente, mostrou-se como uma importante Apesar de possuir cadastro na clínica da
estratégia para o desenvolvimento das rela- família estudada há três anos e de ter inicia-
ções de acolhimento, vínculo e de correspon- do outros dois acompanhamentos para TB
sabilização do doente perante o tratamento, nessa mesma unidade, ‘Abatido’ recorreu ao
sendo um ponto essencial no processo de atendimento na UPA para resolução imedia-
adesão à terapia. ta do seu problema de saúde, e não na ESF.
Na maioria dos casos, a TB é um proble- A partir do seu depoimento, observa-se que
ma de resolução na AB, mas para isso, as o vínculo com a unidade se estabeleceu a
equipes de saúde devem ser capacitadas para partir da adesão ao TDO, em que a Agente
atuar de maneira eficaz na investigação dos Comunitário de Saúde (ACS) responsável
Sintomáticos Respiratórios (SR), no diag- tem colaborado para a construção do elo
nóstico precoce dos casos, no tratamento entre este e o serviço de saúde.
com esquema básico e/ou do acompanha- ‘Esperta’ demonstrou em seu relato que a
mento próximo ao local de residência dos unidade de saúde da família funciona como
pacientes, facilitando o acesso e diminuindo principal referência para o cuidado em saúde
a taxa de abandono2. da sua família, porém, devido à percepção do
‘Reservada’ tem uma filha de 1 ano e 2 meses agravamento do seu quadro e ao horário em
e realizou todo o acompanhamento pré-natal que foi feita a procura pelo atendimento à
na unidade de saúde da família estudada, sendo saúde, o local onde foi realizada a primeira
este um fator pontuado como facilitador no avaliação foi na UPA. A confiança e o vínculo
acesso em busca do tratamento para TB. estabelecido com a ACS responsável colabo-
Para ‘Sociável’, o vínculo estabelecido raram para a busca de uma nova avaliação na
com a EqSF de referência construído pelo ESF, possibilitando o início do tratamento
fato de ele já haver realizado acompanha- em tempo oportuno e contribuindo para a
mento para diabetes na unidade, além de adesão ao tratamento, por meio da realiza-
tê-lo influenciado a buscar atendimento ção do TDO.
logo no aparecimento dos primeiros sin- ‘Responsável’, visando à resolução do
tomas, demonstra a confiança que tem nos seu problema de saúde, mesmo não tendo
profissionais de saúde que o assistem, con- buscado o primeiro atendimento na ESF,
tribuindo para a aceitação do diagnóstico e acionou os serviços públicos de saúde que
do tratamento proposto. Ele gosta do aten- conhecia e nos quais confiava.
dimento prestado e enxerga a unidade de Os participantes ‘Sociável’ e ‘Abatido’
saúde da família como uma referência para apontaram alguns obstáculos relacionados
resolução dos seus problemas de saúde. com o acesso ao serviço de saúde, entre

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eles: a dificuldade para acessar a clínica da comunidade e que nem todos respeitam a le-
família, devido à localização geográfica e à gislação de uma gratuidade para maiores de
debilidade física potencializada pela doença, 60 anos, e isto tem gerado alguns aborreci-
gerando um gasto financeiro para o desloca- mentos. Para não se indispor, às vezes, desce
mento. Esses usuários realizavam a tomada a pé e paga um transporte para subir.
diária da medicação na unidade, porém ‘Abatido’ relatou que, no início do trata-
apresentavam condições de saúde limitan- mento, devido a sua debilidade física, apre-
tes associadas ao perfil de hipossuficiência. sentava dificuldade para se deslocar até a
Essas condições já lhes garantiriam o benefí- unidade, mas que mesmo assim não deixou
cio social do RioCard, mas apenas ‘Sociável’ de comparecer ao serviço para tomar o me-
mencionou que já havia dado entrada nessa dicamento. Sendo a localização geográfica
solicitação. Sendo assim, cabe à ESF atentar um importante critério para o acesso aos
para as peculiaridades de cada situação e serviços de saúde, cabe à EqSF responsável
avaliar as limitações do usuário, visando à avaliar as limitações do indivíduo, buscando
melhoria da condição de vida deste e bus- sempre facilitar o acesso ao usuário e garan-
cando sempre facilitar o acesso e garantir a tir a sua adesão ao tratamento.
adesão ao tratamento21. Outro ponto observado nas narrativas foi
A acessibilidade aos serviços de saúde, que o desconhecimento dos serviços ofereci-
também aborda a distância percorrida pelo dos pela clínica da família influenciando no
usuário para acessar a unidade de saúde, os atraso do início do tratamento adequado de
obstáculos físicos existentes, limites ou faci- alguns usuários entrevistados, no entanto,
lidades de locomoção e os custos implicados após iniciado, o vínculo estabelecido com a
nesse deslocamento são fatores que garantem a EqSF tornou-se fundamental para a manu-
integralidade nos serviços de saúde, porém esta tenção do tratamento.
se torna comprometida quando não há o en- Novamente, o TDO apresentou-se como
tendimento da existência dessas variáveis que uma estratégia eficaz para construção do
limitam ou dificultam o acolhimento dos usu- vínculo usuário-profissional, oportunizan-
ários nas portas de entrada da rede, podendo do sanar dúvidas a respeito da doença e do
contribuir para o abandono ao tratamento22. tratamento e propiciando o encorajamento
‘Sociável’ sinalizou que, devido à ampu- do paciente adiante da doença. Na fala de
tação sofrida em membro inferior esquerdo, ‘Responsável’, os profissionais mencionados
passou a apresentar certa dificuldade para foram o médico da ESF, a ACS responsável e
se deslocar, mas ao mesmo tempo neces- a auxiliar de farmácia da unidade.
sita de curativos diários no local da ampu- Nota-se pela trajetória terapêutica
tação. Como nem sempre tem uma pessoa adotada pelo usuário ‘Agitado’ que o tempo
em casa que possa fazê-lo, combinou com a de cadastro na ESF também não interferiu
EqSF de comparecer à unidade pelo menos nas suas escolhas em se tratando de resolu-
três vezes na semana. Entretanto, devido ao ção dos seus problemas de saúde. Essa situa-
diagnóstico de TB, ele tem vindo à unidade ção evidencia uma fragilidade da ESF no que
diariamente, pois também precisa realizar o tange ao acompanhamento da população
TDO. O entrevistado queixou-se muito dessa adscrita. No entanto, após iniciado o trata-
situação, já que ainda não conseguiu adqui- mento, a relação com o ACS responsável pelo
rir seu RioCard e, com isso, na maioria das TDO possibilitou a construção de vínculo, o
vezes, tem descido e subido a pé a ladeira que que tem influenciado no enfrentamento po-
dá acesso à unidade de atenção básica. Disse sitivo da doença.
que, às vezes, tem que pedir uma carona Como pode ser observado nas narrativas
aos motoristas de Kombi que circulam pela dos entrevistados, os ACS que são sujeitos

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que ocupam uma posição diferencial no sintomas, mas o fato de ter vivenciado situa-
território, por estarem em intercâmbio com ções de adoecimento frequente na infância, de
estruturas locais e circularem por espaços conviver com a diabetes mellitus desde 2008,
externos ao comunitário, estabeleceram uma de ter sofrido uma amputação no pé esquerdo
abordagem que conseguiu atingir o objetivo em 2016, de conhecer pessoas que já tiveram
principal de sua função, que é servir como TB contribuiu para uma melhor aceitação do
elo entre a unidade de saúde e usuário, con- diagnóstico e adesão ao tratamento.
tribuindo de forma efetiva para a adesão ao ‘Tímido’ demonstra que seu histórico
tratamento da doença. familiar contribuiu para a boa aceitação do
diagnóstico, visto que a TB já havia acometi-
Os diversos capitais da rede do vários integrantes da sua família, inclusi-
ve uma das suas irmãs. Esta irmã concluiu o
Os dados coletados permitiram inferir que o tratamento para TB há 3 anos, obtendo alta
capital social e o cultural contribuem e inte- por cura e foi quem, a partir do seu conhe-
ragem diretamente com o capital econômico cimento prévio, suspeitou que ele pudesse
para fortalecer a determinação e reprodução estar também com TB, inclusive sinalizando
da TB, visto que a perpetuação dessa doença essa possibilidade ao médico que prestou o
está vinculada a populações que vivem em primeiro atendimento.
condições de pobreza, aglomeração humana O baixo poder aquisitivo, o reduzido nível
e falta de saneamento básico. de escolaridade e o local de procedência dos
As narrativas analisadas mostraram que entrevistados e de seus pais, tendo-os como
ter uma história anterior de adoecimen- primeiros educadores, são determinan-
to, seja pela TB ou por outra doença, assim tes sociais que reforçam a vulnerabilidade
como conviver com pessoas que já estiveram desses sujeitos ao adoecimento por TB, mas
nessa situação, representou um ganho de ao mesmo tempo, considerando as diferen-
capital cultural, visto que o conhecimento tes formas de enfrentamento da doença,
adquirido pelo acúmulo de informação se mostram o capital cultural como um ganho
mostrou fundamental para busca ao atendi- individual, como um conhecimento legi-
mento, aceitação da doença e adesão ao tra- timado aplicado ao cotidiano e adquirido
tamento atual. durante o processo de socialização.
O capital cultural, entendido como aquele O processo de adoecimento gera uma série
que acumula capacidades intelectuais e de sentimentos e reflexões no indivíduo, como
culturais, sob a forma de estado incorpora- medo, apreensão, ameaça, incerteza, fazendo
do, presume um processo de inculcação e com que pense nas vulnerabilidades e, até
assimilação, não podendo ser transmitido mesmo, em questões relacionadas com a morte.
rapidamente, mas sim de forma instintiva, A TB é uma doença infectocontagiosa que
mantendo-se marcado pela condição primi- possui um tratamento de longa duração, e isso
tiva de aquisição. A mensuração do capital exige que o indivíduo aprenda a lidar com essa
cultural de maneira menos inexata se dá ao nova situação para que, dessa forma, consiga
levar em consideração o tempo de aquisição compreender o processo saúde/doença e,
que engloba a educação familiar, o investi- assim, identificar, evitar ou prevenir com-
mento familiar23. plicações. Por esse ângulo, a adesão ao trata-
‘Sociável’ possui uma história patológica mento é um fator relevante para o sucesso do
pregressa que, de certa forma, influenciou na cuidado e um desafio tanto para a ESF, que,
busca pelo cuidado em saúde e enfrentamen- de certa forma, precisa operacionalizar esta
to da TB. Não que tivesse pensado em estar adaptação, quanto para os pacientes2.
com TB desde o aparecimento dos primeiros Pensando sob essa perspectiva, as

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 442-454, ABR-JUN 2018


Redes sociais de usuários portadores de tuberculose: a influência das relações no enfrentamento da doença 451

narrativas de ‘Sociável’ e ‘Esperta’ mostram ‘Responsável’ relatou que, ao receber o


que a aceitação da doença, e até mesmo diagnóstico, ficou muito preocupado e com
a percepção do processo de adoecimen- medo, logo pensou na família, no trabalho
to, apresentou-se de forma particular, não e na possibilidade de ficar internado; mas
sendo possível determinar padrões para o depois, com o apoio da esposa e da ESF, foi
processo de saúde/doença na TB, mas sim percebendo a melhora do seu quadro clínico
compreender que cada indivíduo possui sua e aceitou melhor o tratamento.
singularidade e recebe influência do meio Em relação à percepção do caráter estig-
em que vive, influenciando assim o enfrenta- matizante da doença, ‘Responsável’ relatou
mento da doença. que evitava andar na rua com a máscara ci-
No entanto, aspectos coletivos podem rúrgica para não ser questionado e que ficou
ser também destacados, na medida em que chateado quando um dia, ao entrar na clínica
todos os entrevistados são moradores de para tomar a medicação diária do tratamen-
bairro periférico, vivem em situação de vul- to, um membro da ESF solicitou que colocas-
nerabilidade social e ambiental, possuem se a máscara. Disse que havia sido orientado
origem pobre, não trabalham ou quando quanto ao uso da máscara em ambientes fe-
trabalham é na informalidade. O enfrenta- chados, mas não imaginou que tivesse que
mento dessas vulnerabilidades e reprodução fazer uso também dentro da unidade.
dessas famílias dá-se por intermédio de uma Um aspecto observado nas falas dos usu-
multiplicidade de caminhos que indicam os ários foi que o uso da máscara causou des-
deslocamentos possíveis em um terreno de conforto e gerou preconceito, porém sua
antigas e novas formas de pobreza24. obrigatoriedade de uso era exigida apenas
Outra questão presente nos depoimentos dentro da unidade de saúde. Isso demons-
foi a percepção do caráter estigmatizante da tra que os usuários não compreenderam o
doença. Isto se deve ao fato de a doença estar caráter transmissível da doença, pois eles
associada a precárias condições de vida, mas deixavam de usar o artefato nos demais
também aos excessos, em que as situações de espaços públicos.
recaída frequentes nesses grupos, bem como Sendo assim, pensar em estigma social e
as crenças do imaginário popular, geram in- preconceito e como cada indivíduo teve que
certezas acerca da cura. Devido ao preconcei- lidar com o diagnóstico da TB remete aos ca-
to sofrido, o paciente passa a ter dificuldade pitais em jogo nas redes dos usuários, visto
em assumir e em seguir o tratamento, e a ESF que os capitais, sejam eles econômico, social
passa a ter dificuldade em realizar o devido ou cultural, determinam a posição social dos
acompanhamento da doença2. atores, influenciam nas atitudes e na forma
‘Sociável’ sentiu medo quando recebeu de lidar com a doença, podendo exercer uma
o diagnóstico de TB, pois achava que o tra- função protetora ou potencializadora do
tamento da doença fosse algo mais difícil, sofrimento no processo de adoecimento de
mas quando foi informado que consistia em cada indivíduo.
tomar uma medicação oral diariamente por
6 meses, acalmou-se.
Lidar com o diagnóstico da TB não foi Conclusões
uma situação fácil para ‘Esperta’. O compro-
metimento com a autoimagem, o medo de O estudo das redes sociais dos usuários porta-
ficar internada, de ser discriminada foram dores de TB possibilitou compreender a busca
questões que surgiram ao receber o diagnós- pelo cuidado em saúde como um processo
tico, as quais ela teve que aprender a enfren- que envolve diversos aspectos que atuam de
tar nesse processo de adoecimento. maneira distinta sobre os indivíduos.

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452 Azevedo MAJ, David HMSL, Marteleto RM

As narrativas possibilitaram identificar com destaque para o TDO, que possibilitou a


particularidades e sistematizar como se construção do vínculo profissional-usuário
deu o enfrentamento da doença para cada e, com isso, o fortalecimento do usuário para
usuário entrevistado, iniciando pela percep- aceitação da doença e adesão ao tratamento.
ção dos primeiros sintomas e encerrando Na maioria dos casos, os atores da rede
com a influência exercida pelas redes sociais secundária só foram mencionados nas redes
nesse processo. dos usuários após o início do tratamento,
A percepção dos primeiros sintomas rela- reforçando a necessidade de revisão das
cionados com a TB não gerou a busca ime- práticas e processos de trabalho, desper-
diata à unidade de saúde da família, mesmo tando a reflexão sobre o papel das EqSF nos
esta presente no território há 7 anos. De territórios, principalmente no que tange à
modo geral, após o uso da medicina caseira educação em saúde como uma estratégia
ou automedicação, os serviços de pronto potencial para o aumento de capital cultural
atendimento apareceram como primeira dos usuários.
escolha de atendimento do usuário visando O entendimento dos conceitos capital
à resolução imediata do seu problema de econômico, capital cultural e capital social
saúde. Além da falta de vínculo com a EqSF, possibilitou compreender a mobilização de
essa situação evidenciou a falta de conheci- recursos nas redes sociais viabilizando a cir-
mento e reconhecimento dos serviços ofere- culação da informação e do conhecimento
cidos pela unidade de saúde da família. em prol do cuidado em saúde.
As redes primárias demonstraram seu Em suma, estudar as redes sociais dos
potencial como reais influenciadoras para a usuários portadores de TB permitiu vislum-
busca pelo cuidado em saúde, atuando em brar o potencial da estrutura das redes para o
todas as etapas do processo de adoecimento cuidado em saúde, reforçando a importância
e enfrentamento da doença. Já as redes se- de políticas de inclusão dos usuários nos ser-
cundárias mostraram sua relevância nesse viços de saúde e do estreitamento de vínculo
processo a partir das ações de controle da TB, entre as redes primárias e secundárias. s

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Redes sociais de usuários portadores de tuberculose: a influência das relações no enfrentamento da doença 453

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ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE 455

Percepções sobre a Rede de Cuidados à


Pessoa com Deficiência em uma Região de
Saúde
Perceptions on the Care Network for Disabled Persons in a Health
Region

Camila Dubow1, Edna Linhares Garcia2, Suzane Beatriz Frantz Krug3

DOI: 10.1590/0103-1104201811709

RESUMO O objetivo do estudo foi o de analisar o processo de implantação da Rede de Cuidados


à Pessoa com Deficiência em uma Região de Saúde. Por meio de pesquisa exploratória, reali-
zou-se um estudo de caso empregando questionários e entrevistas com 49 sujeitos, de forma a
mapear, descrever e analisar o contexto, relações e percepções de distintos atores envolvidos
no processo de implantação da referida rede. Os dados revelaram a existência de movimentos
que denunciam uma ‘rede viva de cuidados’ em permanente construção, em processo gradual
de incorporação de suas diretrizes, embora ainda se enfatizem os serviços especializados de
reabilitação como centralizadores do cuidado.

PALAVRAS-CHAVE Sistema Único de Saúde. Pessoas com deficiência. Assistência à saúde.


Regionalização. Integralidade em saúde.

ABSTRACT The objective of this study was to analyze the implementation process of the network
for disabled people in a regional health system in the State of Rio Grande do Sul, Brazil. An ex-
ploratory study was used to conduct a case study, which applied questionnaires and interviews
with 49 individuals so to map, describe and analyze the context, relations and perceptions) of dif-
ferent actors involved in the network implementation process. The results revealed the existence
of movements reporting a ‘living healthcare network’ in permanent construction, following a
gradual process of guidelines incorporation, although specialized rehabilitation services are still
1 Universidade
emphasized as care centralizers.
de Santa
Cruz do Sul (Unisc) – Santa
Cruz do Sul (RS), Brasil. KEYWORDS Unified Health System. Disabled persons. Delivery of health care. Regional health
camiladubow@yahoo.com.br
planning. Integrality in health.
2 Universidadede Santa
Cruz do Sul (Unisc) – Santa
Cruz do Sul (RS), Brasil.
edna@unisc.br

3 Universidade de Santa
Cruz do Sul (Unisc) – Santa
Cruz do Sul (RS), Brasil.
skrug@unisc.br

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative
Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 455-467, ABR-JUN 2018
meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja corretamente citado.
456 Dubow C, Garcia EL, Krug SBF

Introdução Neste contexto, foi instituída, por meio


da Portaria nº 793 de 24 de abril de 2012, a
O direito universal à saúde, consolidado a partir Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência
do Sistema Único de Saúde (SUS), possibilitou (RCPCD) no âmbito do SUS com o objetivo
a incorporação das necessidades das Pessoas de ampliar o acesso, qualificar o atendimen-
com Deficiência (PcD) às políticas públicas de to em saúde, promover a vinculação das PcD
saúde. Porém, historicamente, a maioria das e suas famílias aos pontos de atenção à saúde
iniciativas no campo da atenção à saúde voltada e garantir a articulação e a integração desses
a esse público tem sido isolada e em desacordo pontos nos territórios7.
com os princípios de integralidade, equidade e A implantação dessa política como meio
acesso qualificado e universal à saúde, não pro- de ampliar a capacidade de acolhimento,
movendo uma articulação consistente entre os cuidado à saúde e qualidade de vida das PcD
pontos e níveis de atenção à saúde, resultando exige pesquisas, debates e reflexões contínu-
em atenção fragmentada e pouco eficaz1. as sobre os desenhos da rede nas diferentes
Mais de um bilhão de pessoas em todo o realidades regionais frente à diversificação e
mundo apresentam algum tipo de deficiência, às dimensões do Brasil8. Desse modo, estudar
sendo que cerca de 200 milhões experimen- seu processo de implantação em uma Região
tam dificuldades funcionais consideráveis2. De de Saúde específica justifica-se pelas singu-
acordo com o Censo realizado pelo Instituto laridades das RAS nos diferentes territórios.
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em Assim, para que a atenção à saúde das PcD
2010, 23,9% da população brasileira declarou seja qualificada, torna-se fundamental co-
possuir algum tipo de deficiência, sendo 23,8% nhecer a realidade, promover a discussão
no Rio Grande do Sul. Na 28ª Região de Saúde e reflexão sobre o tema, a fim de fornecer
desse Estado, 30,81% da população declarou elementos para o planejamento de ações e
algum tipo de deficiência, sendo mais frequen- definição de prioridades para implantação
te a deficiência visual (16,26%), seguida pelas de políticas públicas. Desta maneira, possibi-
deficiências motora ou física (7,73%), auditiva lita-se o preparo do sistema de saúde para o
(5,41%) e mental ou intelectual (1,41%)3. enfrentamento qualificado das deficiências,
Assim, tem-se o desafio de concretizar além de contribuir para a valorização da co-
uma política pública capaz de responder de ordenação e continuidade do cuidado9.
modo ampliado às necessidades de saúde Desse modo, como referencial teórico
dessa população, que articule os distintos norteador deste estudo, adotaram-se as RAS,
níveis de atenção, visando à integralidade definidas pela Portaria nº 4.279/10 como:
por meio de cuidado em rede que atravesse
os diversos serviços de saúde, implicando arranjos organizativos de ações e serviços de
conexões e comunicações fundamentais saúde, de diferentes densidades tecnológicas,
para o bom desempenho do SUS4,5. que integradas por meio de sistemas de apoio
Para isso, o cuidado às pessoas com defici- técnico, logístico e de gestão, buscam garantir
ência deve ser pensado em Redes de Atenção a integralidade do cuidado6(88).
à Saúde (RAS)6 em função das necessidades
da população, das demandas regionais e Resumindo, o objetivo deste estudo foi
dos arranjos territoriais, permitindo que a o de analisar o processo de implantação
atenção em saúde esteja focada na realidade da RCPCD na 28ª Região de Saúde do Rio
do território e que dê sustentação a projetos Grande do Sul, dada a necessidade de o
terapêuticos singulares, ampliando as possi- Brasil conhecer as particularidades de suas
bilidades de equidade e de cuidado integral a regiões para fortalecer e qualificar a atenção
estas pessoas1. à saúde das pessoas com deficiência.

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 455-467, ABR-JUN 2018


Percepções sobre a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência em uma Região de Saúde 457

Métodos de reabilitação intelectual e três hospitais


gerais com 80 leitos ou mais.
Realizou-se um estudo de caso por meio de A amostra foi composta por 60 sujeitos
pesquisa exploratória que empregou estraté- pertencentes a sete segmentos envolvidos
gias de investigação quantitativa e qualitativa na atenção à saúde das pessoas com defici-
para mapear, descrever e analisar o contexto, ência e que representam os diferentes níveis
relações e percepções a respeito do tema10. de participação nos distintos contextos
A pesquisa foi realizada na 28ª Região de municipais e regional, permitindo melhor
Saúde do Rio Grande do Sul, localizada na apreensão da rede sob diferentes perspecti-
região central desse Estado, onde vive uma vas, conforme a realidade da qual os sujeitos
população de 327.158 habitantes distribuí- falam ou atuam. Houve exclusão de onze su-
da em treze municípios. A rede de atenção jeitos, devido a não devolução do instrumen-
à saúde da região oferece desde a atenção to de coleta. Considerou-se, em amostragem
básica à saúde até as média e alta comple- intencional, um conjunto de informantes
xidades e está organizada em 51 Estratégias que possibilitou a apreensão de semelhanças
Saúde da Família (ESF), 44 Unidades Básicas e diferenças nas respostas, bem como um
de Saúde (UBS), nove equipes de Núcleo número de sujeitos suficiente para permitir
de Apoio à Saúde da Família (Nasf ), um a reincidência das informações10, conforme
serviço de reabilitação física, dois serviços ilustrado na figura 1:

Figura 1. Divisão da amostra por segmentos

60 SUJEITOS

Incluídos: 49
Excluídos: 11

SEGMENTO 1 SEGMENTO 2 SEGMENTO 3 SEGMENTO 4 SEGMENTO 5 SEGMENTO 6 SEGMENTO 7

Representantes Coordenação
Coordenação da Política Secretários Municipais Coordenação de Serviços
Municipais da Atenção Assistencial de Serviço Trabalhadores de Saúde Pessoas com Deficiência
de Saúde da PcD/SES/RS de Saúde de Reabilitação
Básica Hospitalar

01 Sujeito 10 sujeitos 10 Sujeitos 02 Sujeitos 01 Sujeito 14 Sujeitos 11 Sujeitos

Os sujeitos dos segmentos um ao cinco da RCPCD, sendo onze trabalhadores da


eram os titulares dos cargos ou seus re- atenção básica, dois de serviços de reabi-
presentantes legais quando da coleta de litação e um de instituição hospitalar. Os
dados. Para o segmento seis, foram selecio- sujeitos do segmento sete foram indicados
nados representantes de cada componente pelos Conselhos Municipais dos Direitos da

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 455-467, ABR-JUN 2018


458 Dubow C, Garcia EL, Krug SBF

Pessoa com Deficiência (Compede) ou coor- ou predominante; e (ii) Fluxos Assistenciais


denadores de serviços de reabilitação. e Articulação da Rede, que apresenta os
Para a coleta de dados, realizada de maio fluxos assistenciais existentes na RCPCD da
a outubro de 2016, foram utilizados dois região estudada, com enfoque para os meca-
instrumentos em momentos distintos, dife- nismos de sua articulação.
renciados para cada segmento de sujeitos: A segunda categoria, intitulada (Im)
questionários e entrevistas semiestruturadas. possibilidades da Rede, refletiu sobre as
Inicialmente, foi feito teste piloto com repre- potências, limitações e perspectivas da
sentantes de cada segmento para avaliação RCPCD na região estudada. Ressalta-se que,
dos instrumentos quanto à sua apresentação ao mesmo tempo em que algumas questões
e compreensão, não havendo necessidade de foram indicadas como potências por alguns
adequações. Após, foram aplicados os questio- sujeitos, também surgiram como limita-
nários com o objetivo de elaborar um panora- ções para outros, quando olhadas sob outra
ma geral referente à implantação da RCPCD perspectiva.
com Deficiência na 28ª Região de Saúde. Em Reforça-se, ainda, a inter-relação entre
seguida, foram realizadas entrevistas semies- as duas categorias de análise, apresentadas
truturadas com doze sujeitos, gravadas em de maneira isolada neste texto para melhor
mídia digital mediante consentimento prévio compreensão dos aspectos fundamentais
e transcritas em sua íntegra. abordados em cada uma delas. Contudo, des-
Para a análise, os dados dos questionários taca-se que a conformação da rede, apresen-
foram classificados em frequências absolu- tada e discutida na primeira categoria, está
tas e relativas, tendo a análise de dados das diretamente relacionada aos limites e poten-
entrevistas sido feita por meio da técnica de cialidades apresentados na segunda catego-
análise de conteúdo, com apresentação de ria, não podendo, portanto, ser entendidas
trechos das entrevistas realizadas. Conforme de maneira isolada, assim como são as redes
preconiza a análise de conteúdo, este estudo vivas de permanente ir e vir, de construção e
cumpriu as etapas de pré-análise com leitura desconstrução de suas interfaces.
compreensiva dos textos transcritos; ex- Em cumprimento aos requisitos éticos da
ploração do material visando a alcançar o Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional
núcleo de compreensão do texto por meio de Saúde, o projeto foi aprovado pelo Comitê
da elaboração de categorias de análise e de Ética em Pesquisa da Universidade de Santa
agrupar trechos de depoimentos significa- Cruz do Sul, sob o protocolo 1.300.666/15, e
tivos; e tratamento dos resultados obtidos e todos os participantes assinaram o Termo
interpretação dos dados10. de Consentimento Livre e Esclarecido. Para
Esse processo culminou em duas cate- garantir o anonimato dos participantes, as
gorias temáticas. A primeira, denominada narrativas foram identificadas com o uso de
Movimentos de uma Rede Viva de Cuidados letras, acompanhadas de numeração por seg-
nos Territórios, permitiu a análise e reflexão mentos, conforme figura 1.
sobre as potências, limitações e perspecti-
vas da RCPCD na região estudada buscan-
do tensionar as diretrizes propostas pela Resultados e discussão
política que institui a RCPCD7. Tal análise
deu origem às subcategorias (i) Estrutura Predominaram no estudo sujeitos do sexo
Operacional e Modelo de Atenção, que apre- feminino (71,5%) com idade entre 29 e 50
senta a conformação da RCPCD na região anos (59,19%), ensino superior (24,5%), pós-
estudada, com enfoque para a sua estrutura -graduação (47%), conforme perfil apresen-
operacional e o modelo de atenção vigente tado na tabela 1.

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Percepções sobre a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência em uma Região de Saúde 459

Tabela 1. Caracterização dos sujeitos do estudo de acordo com os 7 segmentos


1 2 3 4 5 6 7 TOTAL
SEGMENTO
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Feminino 1 (100) 6 (60) 10 (100) 2 (100) 1 (100) 11 (78,5) 4 (36,36) 35 (71,5)
Masculino 4 (40) 3 (21,5) 7 (63,64) 14 (28,5)
Idade (anos)
0 -17 4 (36,36) 4 (8,1)
18 – 28 1 (10) 3 (21,5) 1 (9,09) 5 |(10)
29 – 39 2 (20) 6 (60) 1 (100) 5 (35,7) 2 (18,18) 16 (33)
40 a 50 4 (40) 2 (20) 5 (35,7) 2 (18,18) 13 (26,5)
51 a 60 1 (100) 1 (10) 1 (10) 2 (100) 1 (7,14) 1 (9,09) 7 (14,3)
Mais de 60 3 (30) 1 (9,09) 4 (8,10)
Escolaridade
Não Escolarizado 3 (27,27) 3 (6,1)
Ensino Fundamental 5 (45,45) 5 (10,2)
Ensino Médio 3 (30) 3 (27,27) 6 (12,2)
Ensino Superior 4 (40) 2 (20) 6 (42,85) 12 (24,5)
Pós-Graduação 1 3 (30) 8 (80) 2 (100) 1 (100) 8 (57,15) 23 (47)
TOTAL 01 10 10 02 01 14 11 49

Movimentos de uma Rede Viva de ESTRUTURA OPERACIONAL E MODELO DE


Cuidados nos Territórios ATENÇÃO

Entende-se por rede viva o modo com que Em relação à estrutura operacional, essa rede
se produzem as conexões de indivíduos e constitui-se por diferentes pontos de atenção
coletivos, em diferentes contextos de grupa- à saúde, com enfoque nos serviços especiali-
lidade e modos de viver socialmente11. Sob zados de reabilitação como centralizadores
essa perspectiva, vislumbrou-se conhecer ou do cuidado. Na região estudada, a assistência
reconhecer as infinitas e mutantes formas em saúde às pessoas com deficiências física
de conexão na RCPCD estudada e, assim, e intelectual possui serviços especializados
abrir-se para a criação de múltiplas formas de referência com sede na própria região
de produção de cuidado e acolhimento, de saúde, enquanto a assistência às pessoas
trazendo para a cena toda o radicalismo do com deficiências auditiva e visual apresenta
campo da vida e da ética, ao tipo de aposta serviços de referência em outras regiões de
que a rede de cuidados afirma e tensiona12. saúde, conforme demonstrado na figura 2:

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Figura 2. Estrutura Operacional da RCPCD na 28ª Região de Saúde, RS

Outras
Regiões de
Região de Saúde
Municípios Saúde

Legenda: Serviço de Reabilitação Intelectual


Atenção Básica (ESF, UBS) Hospital
Nasf Serviço de Reabilitação Visual
Serviço de Reabilitação Física Serviço de Reabilitação Auditiva

A proposta da RCPCD no âmbito do SUS movimento para a reorganização da atenção


prevê que os cuidados a essas pessoas devam que contemple a integralidade e considere as
ser organizados a partir de três componentes: vulnerabilidades desse grupo ou população e
Atenção Básica, Atenção Especializada em suas necessidades, conforme diretrizes pre-
Reabilitação, Atenção Hospitalar, Urgência conizadas para as RAS6. Ao mesmo tempo,
e Emergência, que, articulados entre si, ga- alguns sujeitos informaram a inexistência de
rantem a integralidade do cuidado e o acesso ações voltadas especificamente para a saúde
regulado aos pontos de atenção7. Assim, das PcD, ilustrada pelo trecho de entrevista a
conforme figura 2, é possível perceber que seguir: “Ações específicas, não. Não existe um
esses três componentes estão presentes na programa de atendimento específico para eles
RCPCD da região estudada. [PcD]” (B1).
No que tange às ações direcionadas às PcD Identificou-se, também, que, embora
na região, dentre os gestores municipais, co- muitos sujeitos, ao responderem de imediato
ordenadores de serviços da Atenção Básica, sobre a inexistência de tais atividades, perce-
Especializada e Hospitalar e trabalhadores beram, no decorrer da coleta de dados que,
de saúde, 76% responderam que realizam mesmo que não instituídas ou formalmente
ou são realizadas ações em saúde voltadas caracterizadas, são realizadas diversas ações
às PcD em seus respectivos serviços ou mu- no âmbito da atenção à saúde desses sujei-
nicípios, enquanto 19% responderam não e tos, produzindo, assim, novos sentidos à sua
5% não souberam responder. Dentre os que prática profissional ou de gestão, conforme
afirmaram a existência de ações, as mais ilustrado pelo depoimento:
citadas foram, respectivamente, reabilita-
ção (69%) e tratamento (56%), seguidas por A gente não tem um protocolo pronto no papel,
ações de promoção à saúde (47%), prevenção mas as ações são feitas, quando tu te dá conta
de doenças (44%), educação em saúde (44%) ela tá sendo realizada. Só que a gente não se dá
e outras ações (19%). conta que ela já existe. Temos, só que ela tá ali,
Emergiu, a partir da análise dos dados, um no dia a dia, essa prioridade existe. (S1).

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Percepções sobre a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência em uma Região de Saúde 461

A esse respeito, é comum que os trabalha- movimento, principalmente dos trabalhado-


dores de saúde, gestores e coordenadores de res da saúde, em estabelecer novas conexões
serviços estejam promovendo o cuidado das para trabalhar multiplicidades e trazer para
PcD, mas, paradoxalmente, não percebam o campo do cuidado as singularidades dos
isso, evidenciando, dessa maneira, a cons- sujeitos, como uma ‘rede viva de cuidados’
trução de uma rede por meio de movimentos em constante produção11.
que permeiem o cotidiano dos encontros.
Desse modo, percebe-se a criação de ar- FLUXOS ASSISTENCIAIS E ARTICULAÇÃO DA
ranjos singulares na conformação da rede REDE
que pretendem abranger as necessidades
dos usuários, levando em conta o fato que, Dentre os sujeitos questionados, 59% afir-
como uma rede viva de cuidados, a RCPCD maram conhecer algum instrumento que
na região estudada está se estabelecendo a oriente o fluxo dos usuários na rede, sendo
partir de suas necessidades locais ou terri- os mais citados os protocolos de encaminha-
toriais e em função das características locais mentos (38%) e os documentos de referência
ou regionais presentes. e contra referência (29%).
Sobre o modelo de atenção adotado, ficou A maioria dos fluxos assistenciais se en-
evidente o predomínio de um modelo he- contra fundamentada na prática cotidiana
gemônico, centrado na doença e na oferta do encaminhamento, que ocorre quando um
de serviços e procedimentos. Assim como ponto da rede não consegue contemplar as
em estudo que analisou o papel da atenção necessidades dos usuários:
primária no cuidado às PcD13, percebeu-se,
na realidade estudada, o imaginário de que Eles são atendidos na UBS [Unidade Básica de
essas pessoas devem ser acompanhadas, Saúde] e se não for possível o atendimento aqui,
predominantemente, por serviços especia- os profissionais fazem o devido encaminhamento
lizados de reabilitação, o que desconsidera de acordo com as referências. (B1).
o sujeito e sua singularidade independente-
mente da deficiência. Os mecanismos de referência e contra
Esses centros especializados são pontos referência são modos de organização dos
de atenção para ações específicas, além de serviços por meio da configuração de redes
espaços de articulação com os outros pontos sustentadas por critérios, fluxos e mecanis-
de atenção do SUS, caracterizando-se, assim, mos de pactuação de funcionamento. Nessa
como o ‘nós da rede’. São estratégicos para a compreensão, deve-se reafirmar a perspecti-
qualificação, regulação e criação de padrões va de seu desenho lógico, permitindo enca-
mínimos para os cuidados às PcD, inclu- minhamentos resolutivos entre os diferentes
sive no que se refere ao acolhimento das equipamentos de saúde e, ao mesmo tempo,
diferenças e da humanização da atenção¹. fomentando vínculos em diferentes dimen-
Entretanto, a procura crescente por tais ser- sões: intraequipes de saúde, interequipes ou
viços gera extensas filas de espera e, por con- serviços, entre trabalhadores e gestores, e
sequência, demora no atendimento ou até entre usuários e serviços ou equipes14.
mesmo dificuldades ou barreiras de acesso Assim, entende-se que a resolução das
às ações e serviços de reabilitação. necessidades de saúde das PcD são impor-
A proposta descrita pela Portaria nº tantes para os sujeitos da pesquisa, e estes se
793/2012, que instituiu a RCPCD no âmbito movimentam em busca de alternativas para
do SUS7, torna-se uma possibilidade de cons- que isso se efetive por meio de estratégias
trução de novas práticas de atenção em dife- de articulação dos diversos pontos da rede
rentes cenários. Nessa direção, percebe-se o de atenção. Entretanto, a trajetória dessas

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pessoas nos serviços de saúde ainda está as ações intersetoriais imprescindíveis ao


focada, mais do que em suas necessidades de atendimento integral dessas pessoas15. A
saúde, na oferta de serviços e procedimen- rede deve se caracterizar pela relação de
tos disponíveis, culminando em uma atenção interdependência que se estabelece entre
muitas vezes fragmentada e que não garante seus componentes, devido aos interesses e
a continuidade e integralidade do cuidado. A objetivos comuns16. Assim, torna-se neces-
maneira pela qual os formulários de encami- sária a coordenação entre diferentes pro-
nhamentos e os documentos de referência e fissionais e serviços para uma abordagem
contra referência são utilizados refletem um integral desses sujeitos, de maneira que
modelo hierarquizado que não favorece a a fusão de ações promova a qualidade de
relação interprofissional e o trabalho em rede. vida e a inclusão das PcD na sociedade17,
No que diz respeito às dificuldades nos respeitando as diversidades territoriais e
fluxos assistenciais, a falta de integração culturais. Compreendeu-se que, mais do
entre os diversos componentes da Atenção que uma diretriz formal da rede, essa ar-
Básica, Especializada e Hospitalar foi justifi- ticulação intra e entre redes depende de
cada por alguns sujeitos da pesquisa devido à iniciativas e movimentos individuais dos
grande demanda dos trabalhadores em seus trabalhadores que atuam nos diversos ser-
locais de atuação: “Então, hoje. o que eu vejo, viços, compondo, dessa maneira, uma rede
é cada um fazendo o seu trabalho, devido ao viva e em constante mutação:
fluxo grande de cada um na sua área. E, nessa
integração, a gente está pecando” (S1). E uma coisa que eu percebo que depende das
Ao mesmo tempo, ainda que incipientes, pessoas que estão nos serviços. Às vezes o ser-
emergem alguns movimentos no sentido de viço não participa, não vai, porque as pessoas
favorecer essa integração, como reuniões de que estão lá não percebem a importância disso; e
rede e encontros intersetoriais, de modo a outros têm as pessoas que fazem as coisas acon-
promover um cuidado integral e articulado: tecerem. (T1).

O que a gente está percebendo: aos pouquinhos Dessa maneira, valorizam-se os encontros
a rede funciona melhor. Por exemplo, essa sema- ocorridos no cotidiano das relações, desta-
na, eu já participei de uma reunião de rede, onde cando-se a importância dos movimentos mi-
estavam os serviços todos envolvidos, saúde, as- cropolíticos para a implantação da RCPCD e
sistência, em relação a uma demanda, enfim, a qualificação do cuidado.
uma paciente. Então, aos pouquinhos vai indo,
mas a gente está sempre ali não é, provocando,
buscando. (T1). (Im)possibilidades da rede
Considerando as especificidades que a A figura 3 destaca as principais potências e
vivência da deficiência impõe, as neces- fragilidades da RCPCD mencionadas pelos
sidades das PcD vão além da saúde, sendo sujeitos do estudo:

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Percepções sobre a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência em uma Região de Saúde 463

Figura 3. Potências e limitações da RCPCD na 28ª Região de Saúde, RS

Existência de serviços de Dificuldade de acesso aos


reabilitação (21%); serviços de reabilitação
Potências

(31%);
Parcerias estabelecidas
entre os diversos Falta de profissionais da
componentes da rede área da reabilitação nos
(16%); municípios (23%);

Presença de profissionais Financiamento


da área da reabilitação na insuficiente (13%);

Limitações
atenção básica (16%);
Formação precária de
Comprometimento dos trabalhadores e gestores
trabalhadores de saúde de saúde para lidar com
(6%). as deficiências (19%).

Dentre as potencialidades, a mais citada Inúmeros fatores estão envolvidos na pro-


foi a existência de serviços de reabilitação blemática do acesso à atenção especializa-
de referência, ressaltando-se, assim, o lugar da, existindo registros de longa espera para
fundamental desses serviços na implemen- atendimento em algumas especialidades,
tação da RCPCD na região estudada: além de outras questões que impossibili-
tam o seguimento do tratamento tais como
Bom, acho que a nossa região, ela é muito bem a insuficiência de recursos financeiros para
assessorada. Se não me falha a memória, ela tem ampliação da capacidade de atendimento e
todas as áreas pras PcD: a física, a intelectual, a a falta de transporte adaptado, sobretudo em
auditiva não me lembro se tá aqui. (R2). se tratando de uma população com deficiên-
cia ou mobilidade reduzida13.
Esse reconhecimento dos serviços especia- Para que a RCPCD cumpra seu papel,
lizados de reabilitação pode ser decorrente do torna-se necessária uma clara definição e
fato que, antes da atual política estimuladora conhecimento público da missão assisten-
do cuidado em rede, a maioria das ações em cial de cada ponto de atenção, bem como dos
saúde voltadas às PcD estavam restritas a tais fluxos entre os serviços18. Essa constatação
serviços vinculados à atenção especializada. coloca em discussão o lugar que a atenção
Por outro lado, a dificuldade de acesso e as básica ocupa no funcionamento das RAS,
extensas filas de espera para esses serviços permitindo que se questione o seu papel
foi referida como o principal limitador na como base do sistema, coordenadora do
atenção à saúde das PcD na região: cuidado e ordenadora das redes19.
Nesse sentido, citou-se como potenciali-
Mesmo que pra gente pareça rápido, pra quem dade da rede em alguns municípios, a inser-
precisa continua sendo demorado. Acho que o ção de profissionais da área da reabilitação
desafio principal é diminuir as filas pros serviços na atenção básica, como fisioterapeutas e fo-
de reabilitação. (B1). noaudiólogos, seja na composição de equipes

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mínimas ou compondo os Nasf. A inclusão sobretudo para gestores e coordenadores


de tais profissionais nesse nível de atenção de serviços, é a insuficiência de recursos fi-
possibilita uma relação muito próxima com nanceiros para investimentos, execução de
os usuários, especialmente aqueles com ações e, principalmente, para a ampliação
alguma deficiência, permitindo identificar das equipes de saúde:
riscos e possibilidades de intervenções da
equipe junto aos indivíduos e suas famílias O nosso maior problema hoje é financeiro, nós terí-
baseados em um cuidado à saúde que res- amos que contratar mais uma fonoaudióloga, terí-
peite a dimensão dialógica do encontro20. amos que contratar mais uma fisioterapeuta, mais
Assim, o atendimento desses usuários no uma terapeuta ocupacional; existe demanda, mas a
nível de atenção básica, quando possível, situação financeira não nos permite. (R1).
pode representar um elemento facilitador
do acesso ao cuidado pelas PcD, diminuindo Além de insuficientes, frequentemente os re-
a demanda reprimida nos setores especiali- cursos do SUS não estão alinhados com os obje-
zados em função do modelo assistencial tra- tivos das RAS, havendo predomínio das formas
dicional que não permite a integralidade na de pagamento por procedimentos que incenti-
atenção às pessoas com deficiência. vam a prestação de serviços de maior densida-
Para isso, é preciso, além da inclusão de tecnológica em detrimento de serviços mais
desses profissionais, a efetivação de novos efetivos em custo e necessários do ponto de
dispositivos e tecnologias para o cuidado vista sanitário. Assim, torna-se urgente incen-
em saúde. Uma potente tática para superar a tivar modos de financiamento que priorizem os
dificuldade de acesso e ampliar as possibili- cuidados preventivos e a atenção que gere valor
dades de atenção a esses sujeitos pode ser a aos usuários22.
utilização da ferramenta do Apoio Matricial, O comprometimento dos trabalhadores
a ser desenvolvido tanto pelos serviços de re- da rede também foi uma das potencialida-
abilitação como pelos Nasf. O Apoio Matricial des mencionadas, salientando que o foco na
traz uma proposta inovadora e potente para melhoria do processo de trabalho influencia
a transformação do modelo assistencial, al- positivamente o acolhimento e o cuidado
terando metodologias de trabalho por meio integral a essas pessoas: “Pelo menos o que
de mecanismos de personalização, diálogo, a gente tem percebido na saúde pública é a
decisão compartilhada, responsabilização e busca por parte dos profissionais de saúde em
compromisso entre equipes e apoiadores21. se inteirar dessa questão da deficiência” (P1).
Em contrapartida, a contratação desses Entretanto, os limites dos trabalhadores
profissionais ainda é uma realidade dis- e gestores para lidar com as deficiências
tante para muitos locais, sendo a ausência também foram destacados: “Às vezes, a
de profissionais da área de reabilitação nos gente vai atender, mas não sabe lidar com
municípios fator limitante para a atenção a dificuldade do outro e acaba ficando sem
integral. Vale observar que os municípios saber o que fazer” (B1).
estudados são, em sua maioria, de pequeno Dessa maneira, a qualificação dos profis-
porte, e, segundo alguns gestores de saúde, a sionais para trabalhar com PcD foi citada
inserção de tais profissionais originaria mais como uma importante ação para a melhoria
despesas: “Então, tudo esbarra na burocra- da atenção à saúde dessas pessoas. Nesse
cia, porque espaço físico, temos bastante, mas contexto, ressaltou-se a necessidade de
precisamos dos profissionais. Profissional tem maior sensibilidade e humanização nos ser-
custo, não é?” (S1). viços de saúde, favorecendo o comprometi-
Nesse sentido, um grande empecilho mente de todos os envolvidos no cuidado às
para a efetiva implementação da RCPCD, PcD, sobretudo dos profissionais de saúde, a

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Percepções sobre a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência em uma Região de Saúde 465

fim de que se produzam práticas de cuidado saúde em todos os seus componentes, além
mais humanizadas: “O que eu acho que falta de colocar a agenda das PcD de modo trans-
é um pouco mais de sensibilidade nos serviços, versal no SUS, usando as redes a favor do
de não ser só mais um número e sim de levar acolhimento e cuidado que essa população
em consideração que é uma pessoa” (T1). necessita, como direito inquestionável de
Ressalta-se a importância de atores com todo cidadão brasileiro8.
conhecimento e habilidades específicas impli-
cados com a implantação das RAS na região,
como os gestores públicos, técnicos, trabalha- Considerações finais
dores de saúde e usuários23. As possibilidades
de promoção de estratégias de educação per- Uma rede que garanta a integralidade do
manente dos profissionais que atuam com PcD cuidado às Pessoas com Deficiência precisa
merecem destaque, sendo, inclusive, uma das dispor de ações e serviços articulados entre
diretrizes para o funcionamento da rede de cui- si que favoreçam as parcerias entre os diver-
dados à pessoa com deficiência7. sos serviços e atores da rede, o financiamen-
Tanto quanto as articulações macropolíticas, to adequado, além do comprometimento de
devem ser considerados também os movimen- trabalhadores e gestores de saúde para lidar
tos micropolíticos empregados na articulação com as deficiências. Para que as necessidades
dessa rede, sendo considerada como impor- de saúde dessas pessoas sejam efetivamente
tante potencialidade as parcerias estabelecidas atendidas, é importante fortalecer a rede con-
entre os diversos serviços e atores: forme diretrizes definidas e, ao mesmo tempo,
respeitar e dar visibilidade aos movimentos
Mesmo com essas dificuldades todas, a gente singulares existentes, na condição de uma rede
tem bons serviços, a gente tem essa rede, esses viva de cuidados, salientando que esta rede
contatos; então, quando se precisa realmente, a deve ser tecida nos encontros cotidianos entre
gente consegue agilizar. Os serviços estão, como gestores, trabalhadores e usuários.
vou dizer, abertos a essas demandas. (T1). A análise dos dados revelou uma RCPCD
em construção na região estudada, onde
Os movimentos micropolíticos aconte- ocorre processo gradual de incorporação de
cem no agir do trabalho vivo, nos encontros suas diretrizes no cuidado às PcD. E, mais do
em espaços formais e informais, entre os que isso, percebeu-se que esta rede se confi-
próprios trabalhadores, gestores e usuários, gura como uma rede viva de cuidados em per-
os quais produzem novos arranjos em suas manente movimento e se delineando conforme
ações, conversações e encontros24. Esses as necessidades da população com deficiência
movimentos, apesar de não formalizados, do território, criando arranjos próprios por mio
dão vida e fluidez à rede de atenção. Assim de constantes movimentos macro e micropolí-
sendo, as interações e tessituras que se dão ticos que intencionam contemplar a integrali-
no cotidiano das relações, reafirmam o pres- dade da atenção à saúde.
suposto da existência de uma rede viva e em Destaca-se que as questões relativas à as-
constante mutação. sistência às pessoas com deficiências física,
Ao ampliar a compreensão sobre a com- intelectual e auditiva apareceram reite-
plexa realidade da saúde de uma região, é radamente entre os sujeitos do estudo. A
possível elaborar projetos mais condizentes questão da deficiência visual não foi citada
e potentes para intervir no sistema de saúde pelos sujeitos. Compreende-se, diante dessa
regional23. A implementação da RCPCD deve constatação, a necessidade de se colocar em
garantir a integralidade do cuidado por meio debate a saúde das pessoas com deficiência
do fortalecimento e integração das ações de visual, pois, apesar de ser a deficiência que

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apresenta maior prevalência, tanto em âmbito das pessoas com deficiência, possibilitando
regional como nacional, as políticas públicas a todos os atores reconhecer, repensar e
de saúde voltadas a tais indivíduos ainda são aprimorar suas práticas, contribuindo para
ignoradas por grande parcela da população. transformações e inovações no campo da
Há de se considerar, também, que a região não saúde da pessoa com deficiência.
possui serviço de referência para deficiência
visual, o que contribui para o seu desconhe-
cimento por grande parte de trabalhadores, Colaboradores
gestores, usuários e serviços de saúde.
Dessa maneira, este estudo pode contri- CD, ELG e SBFK contribuíram substan-
buir no sentido de considerar e valorizar cialmente para a concepção, planejamento,
uma ‘rede viva de cuidados’ em permanen- análise e interpretação dos dados, bem como
te movimento, além de promover discus- para elaboração do rascunho e revisão crítica
sões e reflexões sobre a temática da saúde do conteúdo. s

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manização. HumanizaSUS: Documento base para to - uma política de reconhecimento e cooperação,
gestores e trabalhadores do SUS. 4. ed. Brasília, DF: ativando os encontros do cotidiano no mundo do
MS; 2008. trabalho em saúde, questões para os gestores, traba-
lhadores e quem mais quiser se ver nisso. Saúde Re-
15. Othero MB, Ayres JRCM. Necessidades de saúde des. 2015; 1(1):7-14.
da pessoa com deficiência: a perspectiva dos sujei-
tos por meio de histórias de vida. Interface. 2012;
Recebido em 03/01/2018
16(40):219-233. Aprovado em 08/05/2018
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: não houve
16. Santos L, Andrade LOM. Redes no SUS: marco le-
gal. In: Silva SF. Redes de Atenção à Saúde: desafios
da regionalização no SUS. Campinas: Saberes; 2013.
p. 22-34.

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 455-467, ABR-JUN 2018


468 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Síndrome da fragilidade e fatores associados


em idosos residentes em instituições de
longa permanência
Frailty syndrome and associated factors in elderly residents in long-
term institutions

Elisa Moura de Albuquerque Melo1, Ana Paula de Oliveira Marques2, Márcia Carrera Campos
Leal3, Hugo Moura de Albuquerque Melo4

DOI: 10.1590/0103-1104201811710

RESUMO Estudo descritivo em instituições de longa permanência para investigar a prevalên-


cia de fragilidade e de fatores associados em idosos institucionalizados e sua associação com
variáveis sociodemográficas e condições de saúde. Foram investigados 214 idosos, a maioria
do sexo feminino (69,6%), estado civil solteiro (53,7%), escolaridade de um ano (54,4%) e
renda de até um salário mínimo (73,4%). Quanto à cognição, 79,4% foram reprovados por erros
significativos. A síndrome de fragilidade foi identificada em 70,1% dos idosos. Todos os fatores
incluídos na escala de fragilidade alcançaram significância estatística. Na análise multivaria-
1 Universidade
da, os fatores que mais contribuem para a fragilidade são: cognição, independência funcional,
Federal
de Pernambuco (UFPE), autoavaliação de saúde, frequência de suporte social, percepção de perda de peso e depressão.
Programa de Pós-
Graduação em Saúde
Coletiva – Recife (PE), PALAVRAS-CHAVE Idoso. Instituição de longa permanência para idosos. Idoso fragilizado.
Brasil. Saúde do idoso institucionalizado.
elisamouramelo@gmail.com

2 UniversidadeFederal ABSTRACT Descriptive study in long-term institutions to investigate the prevalence of frailty
de Pernambuco (UFPE),
Programa de Pós- and associated factors in institutionalized elderly and its association with sociodemographic
Graduação em Saúde variables and health conditions. A total of 214 elderly people, most of them females (69.6%),
Coletiva e Departamento
de Medicina Social – Recife single marital status (53.7%), one year of schooling (54.4%) and income of up to a minimum
(PE), Brasil. wage (73.4%) were investigated. As to cognition, 79.4% were disapproved for significant errors.
marquesap@hotmail.com
Frailty syndrome was identified in 70.1% of the elderly. All the factors included in the fragility
3 UniversidadeFederal scale reached statistical significance. In the multivariate analysis, the factors that contribute
de Pernambuco (UFPE),
Programa de Pós- most to the fragility are: cognition, functional independence, health self-assessment, frequency of
Graduação em Saúde social support, perception of weight loss and depression.
Coletiva e Departamento
de Medicina Social – Recife
(PE), Brasil. KEYWORDS Aged. Homes for the aged. Frail elderly. Health of institutionalized elderly.
marciacarrera@hotmail.com

4 Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE),
Núcleo de Ciências da
Vida, Curso de Medicina –
Caruaru (PE), Brasil.
hugomouramelo@gmail.com

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative
SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 468-480, ABR-JUN 2018 Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer
meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja corretamente citado.
Síndrome da fragilidade e fatores associados em idosos residentes em instituições de longa permanência 469

Introdução alterações próprias do envelhecimento e as


doenças preexistentes podem ser agravadas
O acelerado processo de envelhecimento pelas dificuldades de adaptação desses in-
populacional e o aumento da expectativa de divíduos às novas condições de vida que a
vida devem despertar a atenção da sociedade institucionalização lhes impõe, o que pode
para as condições de saúde, morbidade e li- contribuir para maior vulnerabilidade à fra-
mitações funcionais dos idosos. As mudanças gilidade e ao declínio funcional5.
observadas na estrutura demográfica resul- Por considerar a importância do tema, o
tam em alterações no perfil epidemiológico, presente artigo foi baseado em estudo que
com redução das doenças infectocontagiosas teve por hipótese haver maior fragilidade
e aumento das doenças crônico-degenerati- entre os idosos residentes em instituições
vas, que, em sua maioria, interferem na ca- de longa permanência e teve por objetivo
pacidade funcional e na qualidade de vida da investigar a prevalência da síndrome da fra-
população que envelhece1. gilidade em idosos institucionalizados e sua
Nesse contexto, a síndrome da fragilidade associação com variáveis sociodemográficas
do idoso tem sido conceituada como uma con- e condições de saúde.
dição clinicamente diagnosticável, resultante
do declínio das reservas fisiológicas e funcio-
nais em diversos sistemas, proporcionando Métodos
menor tolerância fisiológica e psicológica
aos estressores e exposição a risco elevado de Trata-se de um estudo descritivo, quanti-
eventos adversos à saúde física e mental2. tativo de corte transversal. A pesquisa foi
Após diversas tentativas internacionais de desenvolvida em nove Ilpi, sendo duas de
estabelecer parâmetros clínicos para o diag- administração pública e sete filantrópicas,
nóstico da síndrome da fragilidade, encon- regulamentadas pela prefeitura da cidade do
tra-se na literatura o seguinte consenso: a) é Recife, estado de Pernambuco.
uma síndrome clínica; b) indica aumento da A população correspondeu a 432 idosos,
vulnerabilidade aos estressores, acarretando de ambos os sexos, com idade equivalente ou
prejuízos funcionais e aumento dos eventos superior a 60 anos, residentes nas Ilpi sele-
adversos à saúde; c) pode ser reversível ou cionadas. Os critérios de inclusão adotados
atenuada por intervenções; d) seu conheci- corresponderam a: não apresentar diagnós-
mento é útil para planejamento e realização tico sugestivo de demência, com base no
de cuidados primários3. resultado do Miniexame do Estado Mental
O consenso internacional vigente admite ou comprometimento de comunicação que
que os aspectos biológico e social devem pudesse interferir na obtenção dos dados,
integrar o cuidado ao idoso, uma vez que o resultando em uma população elegível cor-
crescimento da fragilidade em uma popula- respondente a 214 idosos após as exclusões.
ção ocorre de modo proporcional ao maior Por se tratar de um estudo em que foram
número de idosos2. Esse fato caracteriza avaliados vários aspectos relacionados com
o tema como um importante problema de as condições de saúde dos idosos institu-
saúde pública, pois o aumento da expectati- cionalizados, optou-se por incluir aqueles
va de vida fará com que cada vez mais idosos que atenderam aos critérios de inclusão
precisem de cuidados4. estabelecidos.
O aumento na demanda por instituciona- A variável dependente consistiu da gra-
lização de idosos em Instituições de Longa duação da fragilidade do idoso, avaliada por
Permanência para Idosos (Ilpi) constitui-se meio da Escala de Fragilidade de Edmonton6
um desafio social que merece atenção. As que utiliza como critérios a avaliação

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 468-480, ABR-JUN 2018


470 Melo EMA, Marques APO, Leal MCC, Melo HMA

geriátrica ampla considerando cognição, que os impossibilitou de realizar o teste de


diagnosticada pelo teste do desenho do desenho do relógio.
relógio; equilíbrio e imobilidade avaliados A análise descritiva foi realizada por meio
pelo Teste Get Up and Go; além de humor, de frequências absolutas e relativas. Para deter-
independência funcional, uso de medicação, minação da razão de prevalência, foi realizada
suporte social, nutrição, atitude saudáveis, análise de regressão logística bivariada, as va-
continência urinária e presença de morbida- riáveis que alcançaram significância em nível
des diagnosticadas. de 0,20 foram incluídas no modelo de regres-
Como variáveis independentes, foram são logística multivariado, determinando-se as
considerados: dados sociodemográficos e razões de prevalência brutas e ajustadas, em
condições de saúde autorreferidas obtidas nível de significância de 5%.
em entrevista semiestruturada, além dos A pesquisa desenvolvida esteve vinculada
diagnósticos e informações sobre uso das ao projeto intitulado ‘Perfil social e epidemio-
medicações que foram coletados por fonte lógico de pessoas idosas no contexto asilar’,
secundária, no prontuário do idoso na Ilpi registrado no Comitê de Ética em Pesquisa
em que residia. As informações foram cui- da Universidade Federal de Pernambuco sob
dadosamente coletadas, e, em casos dúbios, CAAE nº 02013112600005208. As institui-
houve consulta a equipe de saúde para es- ções tiveram sua participação validada por
clarecimentos, minimizando, assim, possível autorização de seus responsáveis técnicos,
viés de memória. e os idosos foram entrevistados apenas após
Os dados foram coletados no período de estar de acordo e assinar termo de consenti-
janeiro a maio de 2013, com registro das in- mento livre e esclarecido. Todo o processo de
formações em protocolo semiestruturado. As investigação atendeu aos requisitos estabele-
entrevistas foram realizadas por uma equipe cidos na Resolução nº 466, de 12 de outubro
de cinco alunas do mestrado em saúde coletiva, de 2012, do Conselho Nacional de Saúde.
previamente treinadas com discussões sobre
os instrumentos e aplicação interpares. Para
análise de coerência do roteiro de entrevista, Resultados
foi realizado um estudo piloto, por seleção ale-
atória, em 10% dos idosos residentes nas Ilpi Do total de idosos investigados (n=214), a
investigadas. Durante a coleta das informações média de idade correspondeu a 76,4, varian-
relacionadas com a fragilidade, constatou-se do de 60 a 104 anos (tabela 1).
que 61 idosos não sabiam ler as horas, motivo

Tabela 1. Distribuição de frequência das variáveis independentes de idosos residentes em Ilpi. Recife, PE, 2013

Variável n (%)
Sexo
Feminino 149 (69,6)
Masculino 65 (30,4)
Faixa etária (anos)
60-69 60 (28,0)
70-79 77 (36,0)
80-89 56 (26,2)
90 ou mais 21 (9,8)

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 468-480, ABR-JUN 2018


Síndrome da fragilidade e fatores associados em idosos residentes em instituições de longa permanência 471

Tabela 1. (cont.)

Estado conjugal*
Solteiro 115 (54,0)
Viúvo 56 (26,3)
Separado/divorciado 24 (11,2)
Com companheiro** 18 (8,5)
Educação formal
Sim 160 (74,8)
Não 54 (25,2)
Tempo de estudo (anos)
1-4 87 (54,4)
5-8 28 (17,5)
9-11 17 (10,6)
12 ou mais 8 (5,0)
Não sabe informar 20 (12,5)
Situação financeira/previdenciária
Sem renda 29 (13,6)
Aposentado 163 (76,2)
Pensionista 17 (7,9)
Aposentado e pensionista 5 (2,3)
Renda pessoal (em salário mínimo)†
Sem renda 29 (14,1)
Até 1 157 (76,2)
>1-2 14 (6,8)
>2-4 5 (2,4)
>4 1 (0,5)
Natureza da Ilpi
Pública 30 (14,0)
Filantrópica 184 (86,0)
Tempo de institucionalização (anos)
<1 63 (29,4)
1-3 66 (30,8)
3-5 27 (12,6)
>5 58 (27,1)

*Um (0,5%) idoso omitiu estado conjugal; **com companheiro remete aos idosos institucionalizados, apesar de ainda terem companheiros
vivos; †oito (3,7%) idosos omitiram a informação de renda pessoal.

A distribuição e a frequência dos fatores dependente foi categorizada em 64 idosos


considerados na avaliação da fragilidade não frágeis (29,9%), incluídos nessa catego-
dos idosos são descritas na tabela 2. Para ria os não frágeis e vulneráveis, e 150 (70,1%)
análise da medida de associação, a variável considerados frágeis.

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472 Melo EMA, Marques APO, Leal MCC, Melo HMA

Tabela 2. Distribuição de frequência das condições de saúde de idosos residentes em Ilpi. Recife, PE, 2013

Variável n (%)
Avaliação da cognição
Aprovado 28 (13,1)
Reprovado com erros mínimos 16 (7,5)
Reprovado com erros significativos† 170 (79,4)
Número de internamentos hospitalares
Nenhum 169 (79,0)
1-2 39 (18,2)
>2 6 (2,8)
Autoavaliação da saúde*
Excelente a boa 88 (41,3)
Razoável 79 (37,1)
Ruim 46 (21,6)
Número de AVD** comprometidas
No máximo uma 50 (23,4)
Duas a quatro 58 (27,1)
Cinco a oito 106 (49,5)
Disponibilidade de suporte social
Sempre 147 (68,7)
Algumas vezes 45 (21,0)
Nunca 22 (10,3)
Uso de cinco ou mais medicamentos
Não 129 (60,6)
Sim 84 (39,4)
Esquece de tomar o medicamento
Não 173 (80,8)
Sim 41 (19,2)
Autorreferência de perda de peso recente††
Não 129 (61,7)
Sim 80 (38,3)
Sentimento de tristeza ou depressão
Não 94 (43,9)
Sim 120 (56,1)
Incontinência urinária
Não 120 (56,1)
Sim 94 (43,9)
Teste Get Up and Go
0-10 segundos 18 (8,4)
11-20 segundos 62 (29,0)
>20 segundos 134 (62,6)

† Teste do relógio estratificado conforme classificação padronizada pela escala de Edmonton8; *Um (0,5%) idoso não informou a autoavalia-
ção de saúde e outro omitiu informação; **AVD: atividades de vida diária; ††Cinco (2,3%) idosos não informaram perda de peso recente.

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Síndrome da fragilidade e fatores associados em idosos residentes em instituições de longa permanência 473

Na tabela 3, estão expressas as associações aumentou a razão de prevalência em 10 vezes


das variáveis analisadas com a presença de (IC95% 4,1-24,6). Constatou-se que todos os
síndrome de fragilidade. Quanto ao com- fatores incluídos na escala de fragilidade do
prometimento da cognição, a reprovação idoso alcançaram significância estatística as-
por erros significativos no teste do relógio sociada ao aumento da razão de prevalência.

Tabela 3. Fatores associados à síndrome da fragilidade de idosos residentes em Ilpi. Recife, PE, 2013

Amostra Não frágil Frágil


Variáveis relativas à fragilidade RP (IC95%) Valor p
n n (%) n (%)
Cognição < 0.001
Aprovado 28 20 (71,4) 8 (28,6) 1,0
Reprovado com erros mínimos 16 10 (62,5) 6 (37,5) 1,5 (0,5-5,2)
Reprovado com erros significativos 170 34 (20,0) 136 (80,0) 10,0 (4,1-24,6)
Número de internamentos 0,004
Nenhum 169 59 (34,9) 110 (65,1) 1,0
Um ou mais 45 5 (11,1) 40 (88,9) 4,3 (1,6-11,4)
Autoavaliação da saúde* < 0.001
Excelente a boa 88 46 (52,3) 42 (47,7) 1,0
Razoável 79 16 (20,3) 63 (79,7) 4,3 (2,2-8,6)
Ruim 46 2 (4,3) 44 (95,7) 24,1 (5,5-105,6)
Número de AVD** comprometidas < 0.001
0-1 50 33 (66,0) 17 (34,0) 1,0
2-4 58 20 (34,5) 38 (65,5) 3,7 (1,7-8,2)
5-8 106 11 (10,4) 95 (89,6) 16,8 (7,1-39,4)
Disponibilidade de suporte social 0,003
Sempre 147 55 (37,4) 92 (62,6) 1,0
Algumas vezes 45 5 (11,1) 40 (88,9) 4,8 (1,8-12,8)
Nunca 22 4 (18,2) 18 (81,8) 2,7 (0,9-8,4)
Uso de cinco ou mais medicamentos < 0.001
Não 129 51 (39,5) 78 (60,5) 1,0
Sim 84 13 (15,5) 71 (84,5) 3,6 (1,8-7,1)
Esquece de tomar medicamento 0,022
Não 173 58 (33,5) 115 (66,5) 1,0
Sim 41 6 (14,6) 35 (85,4) 2,9 (1,2-7,4)
Autorreferência de perda de peso recente < 0.001
Não 129 52 (40,3) 77 (59,7) 1,0
Sim 80 10 (12,5) 70 (87,5) 4,7 (2,2-10,0)
Sentimento de tristeza/depressão < 0.001
Não 94 46 (48,9) 48 (51,1) 1,0
Sim 120 18 (15,0) 102 (85,0) 5,4 (2,8-10,3)
Incontinência urinária < 0.001
Não 120 58 (48,3) 62 (51,7) 1,0
Sim 94 6 (6,4) 88 (93,6) 13,7 (5,3-33,8)

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474 Melo EMA, Marques APO, Leal MCC, Melo HMA

Tabela 3. (cont.)

Teste Get Up and Go < 0.001


0-10 segundos 18 13 (72,2) 5 (27,8) 1,0
11-20 segundos 62 30 (48,4) 32 (51,6) 2,8 (0,9-8,7)
>20 segundos 134 21 (15,7) 113 (84,3) 14,0 (4,5-43,4)
Tempo de institucionalização (anos) 0.898
<3 129 39 (30,2) 90 (69,8) 1,0 (0,5-1,8)
≥3 85 25 (29,4) 60 (70,6) 1,0
Faixa etária (anos) 0.120
60 a 79 137 46 (33,6) 91 (66,4) 1,0
80 ou mais 77 18 (23,4) 59 (76,6) 1,6 (0,9-3,1)
Tempo de estudo (anos) 0.047
Não estudou 54 11 (20,4) 43 (79,6) 3,0 (1,3-6,6)
Um a quatro 61 14 (23,0) 47 (77,0) 2,5 (1,2-5,3)
Mais de quatro 79 34 (43,0) 45 (57,0) 1.0
Situação financeira 0.063
Aposentado/pensionista 185 13 (44,8) 16 (55,2) 0,5 (0.2-1.0)
Sem renda 29 51 (27,6) 134 (72,4) 1.0
Renda pessoal (em salário mínimo) 0.034
Sem renda 29 13 (44,8) 16 (55,2) 2,0 (1,0-4,0)
Renda de até 1 157 42 (26,8) 115 (73,2) 1,6 (0,6 – 4,1)
Renda maior que 1 20 8 (40,0) 12 (60,0) 1,0
RP: Razão de Prevalência; *Houve uma (0,5%) omissão de autoavaliação de saúde e uso de medicamentos; **AVD: Atividades de Vida Diária.

Dessa forma, a presença de um ou mais Quanto à medicação, o uso de cinco ou


internamentos aumentou a razão de preva- mais fármacos assim como a referência ao
lência em 4,3 vezes (IC 95% 1,6-11,4). A piora esquecimento de tomá-los aumentaram a
na autoavaliação de saúde esteve associada razão de prevalência em aproximadamente
ao aumento da razão de prevalência de 4,3 três vezes (tabela 3).
vezes (IC 95% 2,2-8,6), quando a avaliação era A autorreferência de perda de peso
‘razoável’, para 21,1 vezes (IC 95% 5,5-105,6), recente e o sentimento de tristeza ou de-
quando a saúde era percebida como ‘ruim’. pressão também promoveram aumento
Em relação ao comprometimento das da razão de prevalência em cerca de cinco
Atividades de Vida Diária (AVD), houve vezes. A referência de incontinência urinária
aumento da razão de prevalência de 3,7 vezes aumentou em 13,7 vezes (IC95% 5,3-33,8) a
(IC95% 1,7-8,2), quando a execução de duas a razão de prevalência de fragilidade, tal como
quatro AVD estava dificultada, e para 16,8 vezes se verificou quando o retardo no tempo para
(IC95% 7,1-39,4), se cinco a oito não podiam ser completar o Teste Get Up and Go foi maior
realizadas pelo idoso sem ajuda. No que diz que 20 segundos, pois a razão de prevalência
respeito ao suporte social, sua disponibilidade igualou-se a 14,0 (IC 95% 4,5-43,4).
restrita a algumas vezes aumentou a razão de Entre as variáveis sociodemográficas, ex-
prevalência em 4,8 vezes (IC95% 1,8-12,8), mas clusivamente, o tempo de estudo e a renda
a inexistência desse apoio não interferiu sobre pessoal relacionaram-se significantemente
a razão de prevalência. com a fragilidade. A escolaridade restrita de

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 468-480, ABR-JUN 2018


Síndrome da fragilidade e fatores associados em idosos residentes em instituições de longa permanência 475

um a quatro anos contribuiu significante- de 1,9 vez (IC95% 1,6-2,8) quando a repro-
mente para a fragilidade do idoso, com razão vação ocorreu por erros mínimos. Houve,
de prevalência igual a 3,0 (IC95% 1,3-6,6), ainda, aumento da prevalência de fragilidade
quando o idoso declarou não ter estudo, e 2,5 em 5,2 vezes (IC95% 1,7-10,1), quando esta se
(IC95% 1,2-5,3), quando tinha de um a quatro deveu a erros significativos. Em relação ao
anos de estudo. Quanto à renda pessoal, comprometimento na realização de AVD, o
identificou-se que sua ausência aumentou a aumento do número de atividades acompa-
razão de prevalência em duas vezes (IC95% nhou o aumento da prevalência de fragili-
1,0-4,0), (tabela 3). dade, passando de 3,3 vezes (IC95% 1,6-8,4),
A partir da análise bivariada, foi constru- quando o idoso requeria auxílio para realiza-
ída a análise multivariada, cujos resultados ção, 2 a 4 atividades, para 4,8 vezes (IC95%
estão expressos na tabela 4, na qual se pode 2,9-24,0), quando a realização independente,
identificar que os fatores que mais contri- de 5 a 8 atividades estava comprometida.
buíram para a prevalência foram o compro- Observa-se que, entre os fatores avaliados
metimento da cognição, cujo agravamento pelo idoso, a autoavaliação de saúde, a frequ-
registra maior prevalência da fragilidade, e ência do suporte social, a percepção de perda
o prejuízo na independência funcional, com de peso e o sentimento de tristeza/depressão
aumento semelhante, independentemente interferiram na razão de prevalência exclu-
do número de AVD nas quais o idoso neces- sivamente. Note-se também que as variáveis
sitasse de auxílio para realização. ‘escolaridade’ e ‘renda pessoal’ não se mos-
Quanto ao comprometimento da cogni- traram significantes no modelo multivariado
ção, a prevalência de fragilidade aumentou (tabela 4).

Tabela 4. Fatores associados à fragilidade segundo razão de prevalência bruta e ajustada de idosos residentes em Ilpi.
Recife, PE, 2013

Variáveis relativas à síndrome da Amostra Frágil


RPb (IC95%) Valor p RPa (IC95%) Valor p
fragilidade n n(%)
Cognição <0,001 0,002
Aprovado 28 8 (28,6) 1,0 1,0
Reprovado com erros mínimos 16 6 (37,5) 1,7 (1,2-3,7) 1,9 (1,6-2,8)
Reprovado com erros significativos 170 136 (80,0) 5,1 (1,6-9,4) 5,2 (1,7-10,1)
Autoavaliação da saúde‡ 0,001 < 0,001
Excelente a boa 88 42 (47,7) 1,0 1,0
Razoável 79 63 (79,7) 2,7 (1,8-10,2) 2,6 (1,2-4,8)
Ruim 46 44 (95,7) 14.4 (2,8-24,3) 3,5 (1,2-7,9)
Número de AVD* comprometidas <0,001 0,030
0-1 50 17 (34,0) 1,0 1,0
2-4 58 38 (65,5) 1,8 (1,2-3,9) 3,3 (1,6-8,4)
5-8 106 95 (89,6) 5,3 (1,3-16,8) 5,0 (2,9-24,0)
Disponibilidade de suporte social 0,005 0,028
Sempre 147 92 (62,6) 1,0 1,0
Algumas vezes 45 40 (88,9) 3,5 (1,2-7,9) 3,2 (2,9-3,6)
Nunca 22 18 (81,8) 2,6 (1,0-4,9) 2,3 (1,0-3,3)

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476 Melo EMA, Marques APO, Leal MCC, Melo HMA

Tabela 4. (cont.)

Autorreferência de perda de peso


0,001 0,001
recente
Não 129 77 (59,7) 1,0 1,0
Sim 80 70 (87,5) 2,1 (1,8-2,6) 1,9 (1,7-2,2)
Sentimento de tristeza/depressão 0,005 < 0,001
Não 94 48 (51,1) 1,0 1,0
Sim 120 102 (85,0) 2,3 (1,8-3,8) 3,1 (1,7-5,0)
RPb: Razão de Prevalência Bruta; RPa: Razão de Prevalência Ajustada; ‡um (0,5%) paciente omitiu esta informação; *AVD: Atividades de Vida
Diária.

Discussão comunidade, dos quais 23,8% eram frágeis1.


A prevalência neste estudo foi menor que
A prevalência de síndrome da fragilidade a relatada por Borges et al.5, que a referiram
entre os idosos moradores em Ilpi no Recife, igual a 74,1% entre idosos institucionalizados
PE, aponta para um quadro preocupante, as- em Fortaleza, CE, avaliados pela escala de
severador de um problema de saúde pública Edmonton. Aos idosos frágeis, somaram-se
a demandar atenção de pesquisadores e 3,7% não frágeis e 22,2% vulneráveis ou pré-frá-
da sociedade em geral, especialmente por geis. Todavia, apesar da escala de fragilidade ter
estarem esses idosos institucionalizados. sido a mesma utilizada na presente pesquisa,
Ao se considerar o parâmetro de estatísti- houve diversas diferenças entre os idosos, entre
cas para interpretação dos resultados neste as quais estiveram o predomínio de homens
estudo, verificou-se serem menores que os com 80 anos ou mais, maior tempo de institu-
63,7% constatados entre 240 idosos com 60 cionalização e menor nível de escolaridade.
anos de idade ou mais, residindo em comuni- Quanto aos estudos internacionais, a preva-
dade da cidade de Ribeirão Preto, SP, avalia- lência identificada nesta pesquisa foi menor.
dos também pela escala de Edmonton7. Castell et al.11, no norte de Madri, Espanha, re-
A prevalência encontrada no presente lataram fragilidade em 10,5% dos 1.327 idosos
estudo foi maior que o relatado na pesqui- pesquisados, morando em comunidade e ava-
sa FIBRA, realizada na cidade do Rio de liados pela escala de Fried et al.10. enquanto
Janeiro, RJ, assim como em sete cidades Solfrizzi et al.12 determinaram fragilidade em
brasileiras, quando a prevalência de idosos 7,6% dos 5.636 idosos italianos vivendo em
frágeis igualou-se a 9,1 (IC95% 7,3-11,3)8,9. comunidade e em Ilpi avaliados pela escala de
No entanto, é preciso cautela nessa compa- Fried et al.12 modificada pela retirada da avalia-
ração já que os idosos residiam na comuni- ção da força de preensão.
dade, e o parâmetro de fragilidade adotado Colmenares et al.13, estudando 311
foi o de Fried et al.10 que difere da escala de idosos com 60 anos ou mais de idade, re-
Edmonton adotada na presente pesquisa, sidindo em comunidades do Peru e triados
pela aferição da força de preensão, parâ- a partir dos registros de consultas ambu-
metro mais frequentemente comprometido latoriais de um centro médico, referiram
entre os idosos frágeis8,9. serem frágeis 27,8%. Em Cuba, em pesqui-
Outro estudo que também apontou preva- sa envolvendo 2.813 idosos com 65 anos ou
lência menor foi o realizado no Rio Grande mais de idade, vivendo em comunidade,
do Norte, RN, incluindo 300 idosos com a prevalência de fragilidade igualou-se a
65 anos de idade ou mais, residentes em 21,6 (IC95% 17,9-23,8)14.

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 468-480, ABR-JUN 2018


Síndrome da fragilidade e fatores associados em idosos residentes em instituições de longa permanência 477

Com base nessas comparações, depreen- para avaliação da fragilidade. Nota-se que ao
de-se que os idosos institucionalizados no considerar os dados isolados dos componen-
Recife, PE, investigados por esta pesquisa, tes da escala de fragilidade, pode-se afirmar
estavam expostos a menor risco de fragili- que os idosos pesquisados estavam com boa
dade que os idosos de Fortaleza, CE5, porém condição de saúde e expostos a baixo risco
eram muito mais frágeis que os idosos resi- de morbidade e mortalidade. Apresentavam
dindo em outras comunidades nacionais1,5,7-9 poucos internamentos, tinham suporte
e internacionais11-13. Todavia, a diversidade social frequente, não necessitavam de muitas
de metodologias empregadas nos estudos re- medicações, não esqueciam de tomá-las, não
lativas ao ponto de corte de idade para classi- perdiam peso, eram continentes e tinham
ficar os participantes de pesquisa, à avaliação bom desempenho funcional.
da síndrome de fragilidade e ao local de resi- No entanto, ao compor o índice de fragilida-
dência impede comparações mais acuradas. de pela escala de Edmonton, o que se verificou
Apesar dessa ressalva, percebe-se como re- foi uma alta prevalência de fragilidade, a qual
levante a alta prevalência de fragilidade entre deve guiar os cuidados a serem dedicados aos
os idosos desta pesquisa, por todas as consequ- idosos de forma mais específica e individuali-
ências e riscos agregados à condição3-5,15. Eram zada. Para essa constatação, não se encontrou
idosos em condições sociais desfavoráveis, qualquer referência na literatura consultada,
representadas pelo baixo nível de escolarida- podendo ser esta uma recomendação útil para
de, baixa renda e com autoavaliação de saúde as Ilpi, no sentido de prestar uma atenção de
predominante como razoável a ruim. Essa con- melhor qualidade aos idosos.
dição desfavorável os colocava em risco ainda Observa-se que neste estudo o nível de
maior de morbidades e de mortalidade3,10,16 escolaridade não se comportou como fator
considerando que a fragilidade é o reflexo de de risco para a síndrome da fragilidade,
um continuum de vida, ao qual se somam os contrariando o que se tem como consenso
prejuízos próprios do envelhecimento e as na literatura3,10.
perdas a ele inerentes. Torna-se plausível que essa diferença
Diante dessas questões, ressaltam-se os possa ter resultado do fato do nível de esco-
aspectos sociais e históricos da discussão dos laridade de idosos no Brasil ser baixo, posto
resultados deste estudo. O Brasil é um país que que os esforços de alfabetização e escola-
ainda precisa equacionar questões pertinentes rização foram foco de atenção do governo,
ao envelhecimento e aos idosos. Dessa forma, principalmente a partir das últimas décadas
as Ilpi, como instituições que sofrem influência do século passado19. Todavia, essa uniformi-
de suas relações internas e externas, repetem, dade de um padrão de escolarização menor
pelo menos em parte, os costumes sociais e é preocupante e pode, pelo menos em parte,
históricos do trato com idosos, o que contribui justificar a frequência alta de distúrbios de
para sua fragilidade. As participações sociais de cognição entre os idosos analisados.
idosos são escassas mesmo para aqueles que A escolarização contribui para a formação
vivem em comunidade, porque não são consi- da reserva cognitiva e permite ao indivíduo
derados como membros ativos da família e da maior resiliência, ou seja, maior e melhor
sociedade. Para isso, contribui a restrição de adequação às inúmeras situações de es-
sua capacidade laboral a auxiliar em atividades tresse que a vida em sociedade impõe1,20. A
menores ou a suprir necessidades que a falta de baixa reserva cognitiva confere aos idosos
tempo impõe aos membros mais jovens, como aumento da vulnerabilidade e os deixa mais
pagar contas ou buscar os netos na escola5,17,18. expostos aos riscos de comprometimento da
Um ponto relevante nesta pesquisa foi ve- saúde; essa foi uma condição que homoge-
rificar a importância do emprego da escala neizou os idosos analisados nesta pesquisa.

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 468-480, ABR-JUN 2018


478 Melo EMA, Marques APO, Leal MCC, Melo HMA

Comprovou-se, ainda, que essas carac- e condição precípua para identificar e melhor
terísticas cognitivas atuaram aumentando cuidar de idosos frágeis.
a prevalência da fragilidade isoladamente, Pode-se identificar como limitação do
que se constatou na análise bivariada, bem estudo a perda de informações em algumas
como de forma associada, como se detectou entrevistas que ficaram incompletas, sem o
na análise multivariada. Esse conhecimento teste do relógio, devido à baixa escolaridade
é útil para dedicar maior cuidado aos idosos de parte da população investigada. Houve,
com baixa renda, baixa escolaridade, longo ainda, limitação na análise estatística, por
tempo de moradia nas Ilpi, afastados do exemplo, da renda pessoal, cujo intervalo de
convívio de familiares e amigos, mesmo que confiança de 95% incluiu o valor 1,0.
ocasionalmente, vivenciando sentimentos de
tristeza ou depressão.
Vale ressaltar, ainda, que fatores como Conclusões
um atendimento parcial à regulamentação
vigente tanto nos aspectos físico-estruturais Considera-se, assim, que os achados apre-
quanto organizacionais leva os idosos à ex- sentados podem contribuir para o direcio-
posição a um ambiente, por vezes, insalubre namento dos cuidados aos idosos residentes
e a fatores de riscos para agravos à saúde que em instituições de longa permanência com
podem colaborar para a progressão e para especial atenção aos idosos com deficit cog-
intercorrências relacionadas com a fragilida- nitivo, tendo em vista suas maiores necessi-
de. Ressalta-se, assim, a importância de uma dades por serem mais frágeis.
equipe multiprofissional para o cuidado in- É importante, também, que sejam discuti-
tegral às pessoas idosas institucionalizadas21. dos em sociedade os cuidados a esses idosos
Muitas vezes, o fato de oferecer o básico frágeis, que estarão sob responsabilidade da
(moradia, comida e higiene) é visto como o família e/ou do Estado, estejam eles no am-
suficiente por parcela dos idosos institucio- biente doméstico ou em instituições de longa
nalizados22. Contudo, o acesso a um acompa- permanência. s
nhamento de saúde adequado é fundamental

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 468-480, ABR-JUN 2018


Síndrome da fragilidade e fatores associados em idosos residentes em instituições de longa permanência 479

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SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 468-480, ABR-JUN 2018


480 Melo EMA, Marques APO, Leal MCC, Melo HMA

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Instituições de longa permanência para idosos: as-
pectos físico-estruturais e organizacionais. Esc.
Recebido em 16/09/2017
Anna Nery. 2017;21(4):1-8. Aprovado em 28/04/2018
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: não houve

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 468-480, ABR-JUN 2018


ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE 481

Análise das iniciativas do Poder Legislativo


estadual de Pernambuco para o setor saúde
Analysis of the initiatives of the Pernambuco state Legislative Power
for the health sector

José Eudes de Lorena Sobrinho1, João Inácio Júnior Neto2, Victor Hugo de França do
Nascimento3, Petrônio José de Lima Martelli4, Suélem Barros de Lorena5

DOI: 10.1590/0103-1104201811711

RESUMO O objetivo desta pesquisa foi analisar as iniciativas do Poder Legislativo estadual de
Pernambuco para o setor saúde, caracterizando as indicações, requerimentos e projetos de lei
quanto às subáreas da saúde e populações beneficiadas. Trata-se de um estudo descritivo e
exploratório que utilizou a metodologia qualitativa. Foram utilizadas atas das reuniões ocorri-
das no ano de 2015 pela Assembleia Legislativa do Estado de Pernambuco, disponibilizadas no
portal on-line. Das 117 proposições, 81 foram específicas da saúde, sendo a maioria conduzida
por parlamentares da base aliada ao Executivo. Temas como alimentação/água, saúde do tra-
balhador e serviços e ações de saúde foram mais frequentes.

1 Centro
PALAVRAS-CHAVE Política social. Poder Legislativo. Saúde.
Universitário
Tabosa de Almeida
(Asces/Unita) – Caruaru ABSTRACT The objective of this research is to analyze the initiatives of the state Legislative
(PE), Brasil. Universidade
de Pernambuco (UPE), Power of Pernambuco for the health sector, characterizing the indications, requirements and
Faculdade de Ciências bills of law regarding the health subareas and beneficiary populations. It was a descriptive and
Médicas (FCM) – Recife
(PE), Brasil. exploratory study that used the qualitative methodology. Minutes of the meetings held in the year
eudeslorena@hotmail.com 2015 by the Legislative Assembly of the State of Pernambuco, made available online, have been
2 Centro Universitário used. Of the 117 proposals, 81 were health-specific, with the majority being led by parliamentar-
Tabosa de Almeida ians from the base allied to the Executive. Issues such as food/water, occupational health, and
(Asces/Unita) – Caruaru
(PE), Brasil. health services and actions were more frequent.
joaolxnetto@gmail.com

3 Centro Universitário KEYWORDS Public policy. Legislative. Health.


Tabosa de Almeida
(Asces/Unita) – Caruaru
(PE), Brasil.
victor.fhn@gmail.com

4 Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE) –
Recife (PE), Brasil.
petroniocarla@uol.com.br

5 Faculdade Pernambucana
de Saúde (FPS) – Recife
(PE), Brasil.
suelem.barros@yahoo.
com.br

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative
Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 481-488, ABR-JUN 2018
meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja corretamente citado.
482 Lorena Sobrinho JE, Inácio Júnior Neto J, Nascimento VHF, Martelli PJL, Lorena SB

Introdução definição da agenda, porém com maior poder


de influência da escolha das alternativas4.
Há uma diversidade conceitual disponível na Os deputados estaduais, enquanto po-
literatura sobre políticas públicas formulada líticos eleitos, constituem-se como ‘policy
por múltiplos autores, que tratam do ‘conteú- makers’, ou seja, formuladores das políticas,
do concreto e simbólico das decisões políticas no grupo dos ‘atores visíveis’5. Os formula-
e do seu processo de construção e atuação’, dores das políticas que ocupam cargos públi-
com o protagonismo de atores governamen- cos em mandatos eletivos são denominados
tais na sua formulação1. ‘atores políticos’; e é sobre esta categoria que
Para definir adequadamente as políticas o estudo em tela irá se debruçar6.
públicas, três elementos são fundamen- Estudos que abordam a temática do Poder
tais: o reconhecimento do protagonismo do Legislativo e sua atuação na área da saúde
governo, a importância da decisão fundamen- têm focado no âmbito federal ao analisar as
tal pelo governo e o fato de que essa decisão atividades do Congresso Nacional e o impacto
carrega uma intencionalidade por parte dos das emendas parlamentares no orçamento da
agentes do governo2. União7-9. Ainda na esfera do Poder Legislativo
Para uma melhor compreensão da comple- Federal, foram desenvolvidos estudos que tra-
xidade envolvida na política pública, um dos taram de analisar iniciativas voltadas a políticas
modelos teóricos elaborados é denominado setoriais de saúde, como as de saúde mental, as
‘ciclo da política’, o qual está organizado em sete de combate às drogas10 e as de saúde bucal11.
fases: identificação do problema, formação da Estudos na linha do controle social e ativi-
agenda, formulação de alternativas, tomada de dade legislativa merecem destaque na medida
decisão, implementação, avaliação e extinção1. em que esse princípio, quando bem exercido,
Ganhará destaque neste trabalho a fase de- constitui-se como importante mecanismo de
nominada ‘formulação de alternativas’, con- prevenção da corrupção e de fortalecimento
siderando que esta é uma das atribuições do da cidadania, necessidades emergentes na
Poder Legislativo3. Nessa fase, há propostas de atualidade do País12.
soluções para os problemas reconhecidos no Uma lacuna nesse campo de análise é ob-
primeiro momento, definindo as opções polí- servada no âmbito dos poderes legislativos
ticas formuladas dentro do governo. Deve-se dos estados e municípios, motivando o de-
levar em consideração os limites de cada senvolvimento deste estudo na dimensão do
solução proposta, as restrições de recursos, o estado de Pernambuco.
apoio político, bem como as restrições legais. Dessa forma, o objetivo desta pesquisa é ana-
Ressalte-se que grupos de interesse podem lisar as iniciativas do Poder Legislativo estadual
tomar posição sobre as questões, apoiando-as de Pernambuco para o setor saúde, caracteri-
ou não – ao subsidiar campanhas, por exemplo zando as indicações, proposições, requerimen-
–, o que influenciaria a formulação da política1. tos e projetos de lei quanto às subáreas da
Os atores participantes desse processo saúde favorecidas e populações beneficiadas,
podem ser diferenciados em ‘participantes visí- verificando a atuação da Comissão da Saúde do
veis’ e ‘participantes invisíveis’. Os visíveis são Poder Legislativo estadual de Pernambuco.
os que participam diretamente do processo po-
lítico, como os representantes do governo (po-
líticos eleitos), assim como a mídia e os partidos Material e métodos
políticos. Por sua vez, os atores invisíveis são os
acadêmicos, burocratas de carreira e demais Tratou-se de um estudo analítico e explo-
participantes que não fazem parte do governo ratório que utilizou a metodologia qualita-
e que teriam uma importância secundária na tiva. Foram utilizados dados secundários

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 481-488, ABR-JUN 2018


Análise das iniciativas do Poder Legislativo estadual de Pernambuco para o setor saúde 483

provenientes das atas das reuniões ocorridas Resultados e discussão


no ano de 2015 pela Assembleia Legislativa do
Estado de Pernambuco (Alepe), disponibiliza- O estudo trouxe a possibilidade de traçar
das para acesso público no portal on-line dessa um observatório da atividade parlamen-
instituição. Foram excluídas deste estudo as tar em Pernambuco no âmbito da saúde
atas provenientes das reuniões solenes ocor- em 2015, onde a Comissão de Assistência
ridas na Alepe, por se constituírem como atos Social e Saúde recebeu um total de 117 pro-
comemorativos e sem perspectiva de discussão posições, sendo 81 específicas para a área
técnica; e também aquelas provenientes de da saúde. Destas proposições, 80 foram
período anterior ou posterior ao recorte tem- oriundas de membros do Legislativo es-
poral estabelecido (2015). tadual, e apenas 1 pelo Poder Executivo
Os procedimentos analíticos utilizados por estadual, evidenciando uma discrepância
esta pesquisa foram aqueles recomendados de cenário quando em comparação com
por Bardin: pré-análise, análise do material e o âmbito federal, em que o Executivo se
tratamento dos resultados13. A primeira etapa constitui como principal agente de po-
consistiu em realizar uma leitura superficial do líticas para a área da saúde. No período
material para conhecer a estrutura e extrair as de 2003 a 2006, o Executivo federal foi
impressões iniciais; em seguida, procedeu-se autor de 129 proposições; e o Legislativo,
à análise propriamente dita, na qual os dados apenas 25 8. Este fato demonstra um baixo
foram codificados e categorizados, conferindo protagonismo do Executivo estadual na
tratamento aos resultados encontrados14. formulação de políticas de saúde, con-
As principais vantagens apontadas por Gil centrando sua atuação na execução de
com o uso das fontes documentais está em políticas anteriormente formuladas e
possibilitar o conhecimento do passado, inves- implementadas.
tigar os processos de mudança social e cultural, Observa-se ainda, no panorama estadu-
menor custo e favorecer a obtenção de dados al, uma grande pluralidade de partidos po-
sem o constrangimento dos sujeitos15. líticos que apresentaram proposições para
Em conformidade com a Resolução nº o setor saúde (conforme tabela 1), sendo,
466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, esta ao todo, 13 partidos, incluindo a mesa di-
pesquisa dispensou apreciação pelo Comitê de retora da Comissão de Saúde e Assistência
Ética em Pesquisa por não envolver diretamen- Social, que também apresentou ação nesse
te seres humanos. sentido.

Tabela 1. Caracterização dos sujeitos do estudo de acordo com os 7 segmentos


Partidos políticos Quantidade de Parlamentares Total de proposições
PSB - Partido Socialista Brasileiro 7* 9*
PP - Partido Progressista 4 13
PTB - Partido Trabalhista Brasileiro 3 13
PRB - Partido Republicano Brasileiro 3 6
PMDB - Partido do Movimento Democrático Brasileiro 2 7
PSDB - Partido da Social Democracia Brasileira 2 2
PSL - Partido Social Liberal 2 13
PR - Partido da República 2 7

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 481-488, ABR-JUN 2018


484 Lorena Sobrinho JE, Inácio Júnior Neto J, Nascimento VHF, Martelli PJL, Lorena SB

Tabela 1. (cont.)

PSD - Partido Social Democrático 2 2


PT - Partido dos Trabalhadores 1 3
PDT - Partido Democrático Trabalhista 1 1
PCdoB - Partido Comunista do Brasil 1 2
PSOL - Partido Socialismo e Liberdade 1 2
Mesa Diretora 1 1
TOTAL 32 81
* Incluem-se a esses números o governador do estado de Pernambuco, que é filiado ao PSB, e uma proposição da qual ele foi o autor.

Essa pluralidade, porém, não representa parlamentares, e sendo tão ou até mesmo
diretamente o nível de confiança dos cidadãos mais ativos para o setor.
nas suas instituições representativas, princi- Em Pernambuco, de um total de 31 par-
palmente nos partidos políticos, sendo esse lamentares que realizaram propostas para
índice no Brasil demasiadamente baixo, prin- a saúde, apenas 8 foram de partidos que não
cipalmente quando comparado a países que integram a base aliada do Poder Executivo
possuem regimes democráticos estabelecidos, estadual de Pernambuco (PTB, PRB, PT e
inclusive na América Latina. Isso se reflete em PSOL). Das 81 propostas, 24 foram prove-
uma falta de legitimidade, fator imprescindível nientes dos partidos de oposição.
para que os parlamentares sejam capazes de Em relação a Pernambuco, os parlamenta-
exercer de forma plena suas funções, fazendo res que mais propuseram sobre o tema saúde
com que a população não tenha suas demandas foram empresários, administradores e econo-
atendidas, gerando, por sua vez, um descrédito mistas (gráfico 1), em contraposição à realida-
ainda maior nos representantes escolhidos, o de nacional, em que, na maioria das vezes, os
que acaba por se tornar uma reação em cadeia parlamentares mais atuantes no quesito saúde
de difícil solução16,17. possuem formação nessa área7,8.
Outro fator de importância para uma Argumenta-se sobre esse item, que há
melhor análise da situação é a quantidade grande influência do interesse privado sobre
de parlamentares por partido em relação à a saúde pública, em especial das empresas
quantidade de proposições, sendo possível de planos de saúde, por terem sido financia-
observar que o fato de haver partidos com doras diretas de um grande número de de-
uma quantidade superior de parlamenta- putados estaduais, federais e governadores,
res não implica uma relação direta com o de partidos e correntes ideológicas distintas
número de proposições ou ação deles no em uma análise nacional18. Especificamente
quesito saúde, havendo partidos de menor para o estado de Pernambuco, esta análise
expressão apresentando número inferior de não foi realizada.

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 481-488, ABR-JUN 2018


Análise das iniciativas do Poder Legislativo estadual de Pernambuco para o setor saúde 485

Gráfico 1. Perfil profissional dos parlamentares pernambucanos com proposições na área da saúde (2015)

Técnico Ind. (1)

Farmacêutico-Bioquímico (1)

Agropecuarista (1)

Agricultor (1)

Radialista (2)

Engenheiro (2)

Delegado (2)

Médico (2)

Servidor Público (3)

Professor (3)

Administrador (3)

Economista (4)

Empresário (7)

Advogado (8)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nota: Alguns parlamentares possuem mais de uma profissão.

Quanto aos temas abordados na Comissão água, saúde do trabalhador, serviços e ações
de Saúde e Assistência Social da Alepe no em saúde e diabetes/hipertensão, conforme
ano de 2015, destacam-se: alimentação/ tabela 2.

Tabela 2. Temas abordados na Comissão de Saúde e Assistência Social da Assembleia Legislativa do estado de
Pernambuco e o quantitativo de proposições, 2015
Assunto Proposições Total
Nº 99/2015, Nº 115/2015, Nº 116/2015, Nº 141/2015, Nº 152/2015, Nº 189/2015,
Alimentação e Água 11
Nº 248/2015, Nº 251/2015, Nº 362/2015, Nº 432/2015, Nº 621/2015
No 53/2015, Nº 107/2015, Nº 313/2015, Nº 319/2015, Nº 364/2015(Radiologia),
Saúde do Trabalhador 6
Nº 374/2015,
Nº 160/2015, Nº 215/2015, Nº 369/2015, Nº 395/2015, Nº 450/2015, Nº
Serviços e Ações em Saúde 6
492/2015
Diabetes/Hipertensão Nº 17/2015, Nº 225/2015, Nº 273/2015, Nº 380/2015, Nº 574/2015 5
Informações de Saúde Nº 246/2015, Nº 244/2015, Nº 536/2015, Nº 545/2015, Nº 616/2015 5
Eventos/Propagandas –
Nº 89/2015, Nº 366/2015, Nº 389/2015, Nº 391/2015, Nº 442/2015 5
Saúde
Deficiências Nº 250/2015, Nº 332/2015, Nº 587/2015, Nº 614/2015 4
Medicamentos Nº 312/2015, Nº 463/2015, Nº 480/2015, Nº 596/2015 4
Câncer Nº 125/2015, Nº 367/2015, Nº 539/2015 3
Primeiros Socorros Nº 490/2015, Nº 537/2015, Nº 606/2015 3

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 481-488, ABR-JUN 2018


486 Lorena Sobrinho JE, Inácio Júnior Neto J, Nascimento VHF, Martelli PJL, Lorena SB

Tabela 2. (cont.)

Doenças Renais Crônicas Nº 392/2015, Nº 532/2015 2


Obesidade Nº 263/2015, Nº 582/2015 2
Síndrome de Down Nº 393/2015, Nº 579/2015 2
Parto Humanizado Nº 411/2015, Nº 622/2015 2
Resíduos Nº 247/2015, 261/2015 2
Visão/Audição Nº 311/2015, Nº 584/2015 2
Saúde e higienização no Meio Ambiente Nº 226/2015, Nº 601/2015 2
Doenças Raras Nº 153/2015, Nº 600/2015 2
Depressão Nº 61/2015, Nº 63/2015 2
Transtorno de Espectro Autista Nº 47/2015, Nº 240/2015 2
Violência Nº 303/2015 1
Dependentes de Drogas Nº 170/2015 1
Doadores (sangue/ medula óssea/ órgãos) Nº 148/2015 1
Estudos em Saúde Nº 119/2015 1
Atendimentos Nº 60/2015 1
Saúde Mental Nº 466/2015 1
Epidemias Nº 243/2015 1
Glaucoma Nº 235/2015 1
Aleitamento Materno Nº 242/2015 1

Destacam-se, como assuntos tratados das causas de óbitos em Pernambuco no


na categoria alimentação/água, os projetos ano de 201019. Sobre esse tópico, o Projeto
que previam medidas para fiscalização e 17/2015 previa prioridade no atendimento
autuação de estabelecimentos flagrados co- aos pacientes portadores de diabetes na rede
mercializando produtos vencidos e/ou em estadual de saúde, ainda definindo que tais
más condições de armazenamento (Projeto estabelecimentos deveriam fornecer aos
99/2015) e o que estabelece a obrigatorie- pacientes diagnosticados noções básicas
dade de indicação expressa sobre o uso de sobre os cuidados no tratamento antes de
agrotóxicos nos produtos alimentares co- encaminhamento ao especialista. O Projeto
mercializados no estado de Pernambuco 225/2015 definia o mês de setembro como
(Projeto 116/2015). Na categoria saúde do o de prevenção à hipertensão e ao diabetes,
trabalhador, considera-se de relevância o denominando-o de ‘setembro vermelho’.
tema de proteção radiológica em estabe- No entanto, matérias de grande relevân-
lecimentos públicos e privados no estado cia, como políticas de assistência a neo-
(Projeto 364/2015). plasias, doenças do aparelho respiratório e
Alguns temas estão em concordância doenças endócrinas que, juntas, correspon-
com as necessidades de saúde da popula- deram a 30,07% das causas de mortalida-
ção, a exemplo das proposições referentes de no estado também em 2010, não foram
às doenças do aparelho circulatório, tendo contempladas pelas proposições. Também
em vista que estas se constituíram 29,59% não ocupou posição de destaque o elevado

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 481-488, ABR-JUN 2018


Análise das iniciativas do Poder Legislativo estadual de Pernambuco para o setor saúde 487

número de acidentes envolvendo transpor- epidemiológico do estado de Pernambuco.


tes, fator predisponente de grande oneração No entanto, agravos como a violência,
na assistência à saúde, posto que, em 2010, o doenças respiratórias, neoplasias, acidentes
estado apresentou 1.991 óbitos relacionados de transporte e consumo de drogas, apesar de
com esse tipo de causa externa19. serem de grande magnitude, não ocuparam o
devido espaço na agenda de prioridades.
A maior parte das propostas foi prove-
Considerações finais niente da base aliada do Poder Executivo
estadual, embora sem relação direta com o
A atuação do Poder Legislativo estadual é quantitativo de parlamentares por partido
fundamental para a garantia de políticas de político, sugerindo que a abordagem de
saúde que atendam às necessidades da popu- temas relativos à saúde não está diretamente
lação. O panorama estudado demonstra que ligada à natureza ideológica do partido ao
temas como alimentação/água, saúde do tra- qual está vinculada.
balhador e serviços e ações de saúde foram Os dados encontrados contribuem
os mais frequentes nas proposições realiza- também para a transparência pública e para
das para o setor saúde, seguidas de outras o controle social em saúde, temas emergen-
voltadas para doenças crônicas não trans- tes em tempos da crise política e administra-
missíveis, o que, em parte, corrobora o perfil tiva que afeta o Brasil. s

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SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 481-488, ABR-JUN 2018


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SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 481-488, ABR-JUN 2018


ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE 489

O Programa Mais Médicos: controvérsias na


mídia
The More Doctors Program: media controversies

Vinício Oliveira da Silva1, David Ramos da Silva Rios2, Catharina Leite Matos Soares3, Isabela
Cardoso de Matos Pinto4, Carmen Fontes Teixeira5

DOI: 10.1590/0103-1104201811712

RESUMO Realizou-se um estudo exploratório sobre a repercussão do lançamento do Programa


Mais Médicos na mídia, a partir da identificação, da seleção e da análise de notícias publicadas em
jornais de circulação nacional, nos sites de Entidades Médicas e nos ligados à Reforma Sanitária
Brasileira, no período de lançamento do Programa (julho a setembro de 2013). Procedeu-se à análise
de discurso do material selecionado. Os resultados demonstram diferentes filiações políticas das
entidades analisadas, com ampla diversidade de opiniões, que se contradizem ou coadunam, con-
tribuindo, assim, para que o tema ganhasse um significado político que ultrapassasse o setor saúde.
Apesar de todas as discussões e críticas em torno da implementação do Programa, este representa
um grande avanço em termos de política pública, que integra, em uma única proposta, elementos
voltados ao provimento emergencial de médicos, à educação médica e ao desenvolvimento da infra-
estrutura das unidades de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). O material analisado
evidencia que a mídia atua, simultaneamente, como espaço de reverberação do debate político e,
1 Universidade Federal da também, como um ator político que influi na opinião pública acerca do Programa.
Bahia (UFBA), Instituto
de Saúde Coletiva (ISC) –
Salvador (BA), Brasil. PALAVRAS-CHAVE Pessoal de saúde. Sistema Único de Saúde. Atenção Primária à Saúde.
vinicio_oliveira@hotmail. Saúde pública. Saúde da família.
com

2 Universidade Federal da ABSTRACT An exploratory study about the repercussion of the launching of the More Doctors
Bahia (UFBA), Faculdade
de Medicina, (FMB) – Program in the media was carried out, through the identification, selection and analysis of news
Salvador (BA), Brasil. published in national circulation newspapers, on the websites of Medical Entities and related to
david-rios@hotmail.com
the Brazilian Health Reform, during the launch period of the Program, July to September 2013.
3 Universidade Federal da The analysis of discourse of the selected material was carried out. The results show different
Bahia (UFBA), Instituto
de Saúde Coletiva (ISC) – political affiliations of the analyzed entities, with a wide diversity of opinions, which contradict
Salvador (BA), Brasil. or contradict each other, thus contributing to the issue gaining a political significance that sur-
catharinamatos@gmail.com
passed the health sector. In spite of all the discussions and criticisms surrounding the implemen-
4 Universidade Federal da tation of the Program, this represents a major advance in terms of public policy, which integrates,
Bahia (UFBA), Instituto
de Saúde Coletiva (ISC) – in a single proposal, elements aimed at the emergency provision of doctors, medical education
Salvador (BA), Brasil. and the development of the infrastructure of the units under Unified Health System (SUS). The
isabelacmp@gmail.com
material analyzed shows that the media act simultaneously as a space for reverberation of the
5 UniversidadeFederal da political debate and also as a political actor that influences public opinion about the Program.
Bahia (UFBA), Instituto
de Humanidades, Artes e
Ciências (IHAC) – Salvador KEYWORDS Health personnel. Unified Health System. Primary Health Care. Public health.
(BA), Brasil.
carment@ufba.br Family health.

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative
Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 489-502, ABR-JUN 2018
meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja corretamente citado.
490 Silva VO, Rios DRS, Soares CLM, Pinto ICM, Teixeira CF

Introdução anos, sobretudo a partir de 2003, com o


Programa de Expansão e Consolidação da
Desde sua criação, o Sistema Único de Saúde Saúde da Família (Proesf ), permanece a difi-
(SUS), no Brasil, vem enfrentando dificulda- culdade de fixação de profissionais de saúde
des para a sua consolidação, comprometendo nas áreas de acesso mais difícil4, especialmen-
a garantia dos seus princípios norteadores, te do profissional médico, em decorrência de
como a universalidade, a equidade e a inte- velhas questões que permeiam o processo de
gralidade. Um dos fatores que contribuem construção do SUS, tais como: precarização do
para isso é a vasta extensão territorial, atre- trabalho, no que tange aos vínculos emprega-
lada às diferenças locorregionais, que culmi- tícios e às condições dos serviços; escassez de
nam com a oferta inadequada da atenção à profissionais em áreas rurais e em municípios
saúde para a população1. A universalização distantes das capitais dos estados; problemas
da oferta da atenção à saúde no âmbito do crônicos na gestão do trabalho, como, por
SUS, portanto, impõe ao Estado brasileiro o exemplo, descumprimento de carga horária
desafio de desenvolver mecanismos para a contratada, incipiência das ações de educação
resolução de tal questão. permanente, entre outras questões5.
A Estratégia Saúde da Família (ESF) tem As primeiras estratégias para a superação
sido, desde 1996, a principal estratégia do dessa problemática no Brasil remontam aos
governo federal para garantir a universaliza- anos 1960. Elas se estruturavam na forma de
ção da atenção à saúde, por meio da expan- programas governamentais, que visavam a
são da atenção primária. Eixo estruturante deslocar profissionais de saúde para regiões
do processo de implementação da Política de desprovidas de assistência, como foi o caso
Atenção Básica à Saúde, a ESF propõe mu- do Projeto Rondon (anos 1960-1970) e do
danças nas práticas assistenciais e organiza- Programa de Interiorização das Ações de
tivas, traduzidas na maior proximidade com Saúde e Saneamento (Piass), nos anos 1970.
as comunidades, no conhecimento acerca A partir da implementação do SUS, houve
dos problemas de saúde nos territórios de vários outros programas, como o Programa
abrangência e no desenvolvimento de inter- de Interiorização do Sistema Único de Saúde
venções sobre os problemas detectados que (Pisus), o Programa de Apoio Social Especial
contemplem ações promocionais, preven- Integrado6, cabendo destacar o Programa
tivas, assistenciais e reabilitadoras, tendo de interiorização do Trabalho em Saúde
em vista garantir a integralidade da atenção (PITS), implementado em 2001, que visava
nesse nível. Há, também, uma expectativa a melhorar os indicadores de saúde de 150
de que essa estratégia se responsabilize pela municípios brasileiros com menos de 50.000
coordenação do cuidado dos usuários do habitantes, que apresentavam uma mortali-
SUS, estabelecendo vínculos entre equipes e dade infantil de 80 por mil nascidos vivos,
comunidade e uma maior integração com os prevalência de doenças como malária, han-
diversos níveis de complexidade do sistema seníase e tuberculose, e estavam localizados
de saúde2,3, de modo a orientar o processo de nas regiões Norte, Nordeste, Centro-oeste e
organização de redes integradas de atenção Norte de Minas Gerais7.
à saúde que possibilitem o acesso da popu- Essa estratégia, assim como as demais,
lação aos serviços, capazes de dar respos- que vieram logo em seguida, não apresen-
tas efetivas aos seus problemas de saúde e tou resultados positivos, visto que as ações
atender às suas necessidades. de interiorização eram pontuais e focavam
Embora tenha se desenvolvido grande aspectos quantitativos, negligenciando, por-
esforço em torno da expansão da ESF, que tanto, elementos como o processo formativo
alcançou números expressivos nos últimos dos médicos e os aspectos políticos e sociais

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 489-502, ABR-JUN 2018


O Programa Mais Médicos: controvérsias na mídia 491

que determinam suas escolhas profissio- rapidamente, objeto de estudos por parte de
nais. Logo, o problema da má distribuição vários pesquisadores, a exemplo de Magno10,
dos médicos não se restringe apenas ao seu que considera o Programa uma resposta às
aspecto quantitativo, mas refere-se, também, demandas apresentadas pela população nas
à qualidade de sua formação e ao modelo jornadas de Junho de 2013, quando, entre as
norteador da atenção à saúde. múltiplas reivindicações apresentadas pelas
Estudos, como o de Campos e Malik8, lideranças dos movimentos que foram às
mostram, ainda, que, mesmo em localidades ruas das grandes cidades brasileiras, apare-
onde há a presença de médicos, existe alta ceu a crítica e a demanda por mais e melho-
rotatividade de profissionais que se mostram res serviços de saúde.
insatisfeitos com as condições de trabalho. A implantação do Programa, por sua vez,
Entre os fatores que apresentariam maior fez-se acompanhar de significativa produ-
correlação com essa rotatividade, estão: a ção bibliográfica, analisada por Rios11, que
falta de capacitação para atuar na atenção aponta os diversos temas abordados nesses
básica, a distância até o local de trabalho e a trabalhos, entre os quais, destacam-se: a)
falta de materiais nas unidades de saúde para provimento e fixação de médicos; b) análise
a realização da prática assistencial. Assim, política do PMM; c) avaliação do PMM; d)
tais aspectos tornam-se um dos principais impactos do PMM sobre os modelos de
desafios para a expansão e a qualificação das atenção; d) formação médica e supervisão
ações realizadas na ESF, bem como no pro- acadêmica; e) PMM na mídia.
cesso de universalização da saúde. Do conjunto de trabalhos analisados (137),
Devido a tal importância, essa problemá- apenas sete, publicados entre os anos de
tica tem sido inserida nas agendas governa- 2013 e 2016, tratavam deste último tema, ou
mentais e tem estado no centro de debates seja, da repercussão da polêmica em torno
recentes, de políticas e programas, a exemplo do PMM em jornais e revistas de grande
do Programa de Valorização de Profissionais circulação nacional. A maioria dos estudos
da Atenção Básica (Provab) e do Programa refere-se à reação de diferentes categorias
‘Mais Médicos’ (PMM). Este último, institu- e atores sociais ao Programa, analisada por
ído pela medida provisória número 621, em 8 meio dos seus discursos em diferentes veí-
de julho de 2013, prevê melhorias nas unida- culos de comunicação, como a ‘Folha de São
des de saúde, estimula o preenchimento de Paulo’, o ‘Correio Braziliense’12 ou a revista
postos de trabalho médico em regiões onde ‘Veja’13; jornais televisivos, como ‘Bom Dia
não existem esses profissionais para atuarem Brasil’14, da Rede Globo de Comunicações;
na atenção básica, notadamente, nas perife- sites de internet, como os sites Pragmatismo
rias das grandes cidades e municípios do Político e Portal Médico15; bem como nas
interior, bem como incentiva mudanças no redes sociais, como o Facebook16.
processo formativo dos futuros médicos9. Considerando que uma análise mais
O lançamento desse Programa gerou abrangente das repercussões do PMM deve
grande repercussão entre as Entidades buscar informações para além dos veículos
Médicas (EM), cujos posicionamentos re- da grande mídia, o objetivo deste trabalho é
verberaram na mídia institucionalizada e analisar os posicionamentos políticos de EM
nos veículos de comunicação dessas enti- e da saúde coletiva, diante do lançamento
dades, a exemplo dos jornais do Conselho do PMM, através das informações veicula-
Federal de Medicina (CFM), da revista das nos diferentes meios de comunicação e
da Associação Médica Brasileira (AMB) publicadas em sites oficiais das EM e outras
e dos boletins da Federação Nacional dos entidades vinculadas ao movimento da
Médicos (Fenam). Esse processo tornou-se, Reforma Sanitária Brasileira (RSB).

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 489-502, ABR-JUN 2018


492 Silva VO, Rios DRS, Soares CLM, Pinto ICM, Teixeira CF

O Programa Mais Médicos: estraté- ampliar o espaço de temas, como atenção


gia de reorganização do mercado de básica e atendimento de urgência e emergên-
trabalho e da formação médica cia no currículo médico, regular a abertura
e a oferta de cursos de medicina, de acordo
O PMM, criado em julho de 2013 por meio com critérios definidos pelo Ministério da
de uma Medida Provisória que, posterior- Saúde e pelo Ministério da Educação, bem
mente, foi convertida em Lei, em outubro como formular novas diretrizes curriculares
do mesmo ano (Lei nº 12.871, de 22 de para os Cursos de Medicina no País9.
outubro de 2013), faz parte dos chamados Destarte, o lançamento desse Programa sus-
‘Pactos em favor do Brasil’11, um conjunto citou debates acalorados, com discursos polê-
de ações e objetivos que abordaram cinco micos e controversos observados nas entidades
temas prioritários que estiveram no centro de classe da sociedade civil, nas escolas médicas,
das manifestações de junho de 2013. no âmbito das organizações e conselhos que
Estruturado em três pilares (provimento congregam gestores das instituições públicas
emergencial de médicos, educação médica de saúde, entre outros, configurando-se, assim,
e infraestrutura), o PMM busca formar re- como um dos temas que evidenciam os confli-
cursos humanos, na área médica, para atuar tos que perpassam o debate político atual na
no SUS, orientando o funcionamento dos área de saúde no Brasil.
cursos de medicina no País e reduzindo as
desigualdades regionais na área da saúde, ga-
rantindo, assim, um acesso igualitário e integral Metodologia
a todos9. A novidade apresentada pelo PMM
diz respeito, portanto, à conjugação da propos- Durante o período de 24 de junho a 30 de
ta de redistribuição dos profissionais médicos setembro de 2013, início do processo de
com a ênfase atribuída à implementação de implementação do PPM, foram acessados,
mudanças no processo de formação médica, diariamente, os sites de três jornais de circu-
seja através dos programas de residência, seja lação nacional, quais sejam: ‘O Globo’ (www.
através do estímulo à introdução de inovações oglobo.com.br), ‘Estado de São Paulo’ (www.
metodológicas nos cursos de graduação. estadao.com.br) e ‘Folha de São Paulo’ (www.
No que se refere ao provimento médico, folha.uol.com.br), com o intuito de analisar
o governo dá preferência a profissionais for- os posicionamentos políticos de EM e da
mados no Brasil, contudo, em caso de não saúde coletiva que fazem militância em torno
preenchimento das vagas, estas são ofere- do PMM. Simultaneamente, foram visitados,
cidas a médicos estrangeiros interessados semanalmente, os sites oficiais de três EM:
em trabalhar na atenção básica, utilizando CFM (www.portal.cfm.org.br), AMB (www.
uma licença provisória, concedida por um amb.org.br) e Fenam (www.fenam.org.br),
período de três anos, renováveis por mais bem como os sites da Associação Brasileira
três. Cabe ressaltar que, segundo o PMM, de Saúde Coletiva (Abrasco) (www.abrasco.
a concessão de tal licença não requer a rea- org.br) e do Centro Brasileiro de Estudos de
lização dos testes de validação do diploma Saúde (Cebes) (www.cebes.org.br).
de graduação, mas apresenta uma série de Na busca dos dados, consideraram-se
exigências, como a obrigatoriedade de traba- as notícias nas quais aparecia a expressão
lhar em um território específico e em unida- ‘Mais Médicos’. Como resultado, foram
des de saúde da ESF9. encontrados 86 textos sobre o assunto nos
O Programa não se esgota nessa medida. sites dos jornais e das referidas institui-
Ele busca, ainda, realizar uma avaliação ções. Posteriormente, utilizou-se o critério
seriada dos graduandos em medicina, de saturação17, como critério de exclusão,

SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 42, N. 117, P. 489-502, ABR-JUN 2018


O Programa Mais Médicos: controvérsias na mídia 493

haja vista que a emissão de opiniões sobre notícias, por meio da análise do discurso18
o Programa estava sendo emitida pelas (tabela 1). As reportagens foram sistemati-
mesmas pessoas em momentos diferentes. zadas em planilha no Excel®, por meio das
Outro critério de exclusão adotado consi- seguintes categorias: Local de publicação
derou a repetição de conteúdo de algumas (site); Data da publicação; Título da publi-
notícias, visto que a mesma informação foi cação; Conteúdo da publicação; Os atores
veiculada em diferentes locais, a exemplo do sociais e as respectivas entidades que eles
Cebes e da Abrasco, caracterizando-as como representam; Teor do conteúdo da opinião
duplicidade. No total, foram analisadas 29 sobre o Programa; e Observações.

Tabela 1. Distribuição das notícias encontradas, segundo fonte de busca

Fonte de busca Encontradas Analisadas


O Globo 8 2
O Estado de São Paulo 7 1
Folha de São Paulo 10 3
Conselho Federal de Medicina – CFM 19 4
Associação Médica Brasileira – AMB 8 2
Federação Nacional dos Médicos – Fenam 7 3
Associação Brasileira de Saúde Coletiva – Abrasco 13 9
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – Cebes 14 5
TOTAL 86 29

Após a sistematização dos dados, a análise instituições governamentais, a exemplo


realizada buscou observar: os posicionamentos do Ministério da Saúde e do Ministério
das entidades; a sua filiação aos diferentes pro- da Educação, que se aliaram a favor do
jetos políticos no campo da saúde19; os pontos Programa, e as EM e outras que expressaram
de concordâncias e discordâncias entre os di- pontos de vista distintos.
ferentes atores sociais e entidades, destacando Os temas que mobilizaram o posiciona-
a diversidade de opiniões enunciadas sobre o mento dessas EM foram variados, dada a
Mais Médicos e os principais pontos de confli- amplitude e a diversidade de propostas do
tos que se observam sobre o Programa. Programa. A análise de algumas das notícias
selecionadas permite, inclusive, identificar
uma diferença entre a posição do jornal que
O PMM na mídia: análise veicula a notícia e o posicionamento das en-
dos posicionamentos tidades. Um exemplo disso foi uma notícia
publicada no jornal ‘O Globo’, que admite que
políticos “a iniciativa da presidente demonstra a dispo-
sição do governo em buscar melhorias para a
A análise das notícias acerca do Programa área”20, ao tempo em que expõe o posiciona-
evidenciou, em primeiro lugar, que o lança- mento contrário ao PMM por parte das EM.
mento do PMM motivou posicionamentos a O tema mais controverso foi a abertura
favor e contra por parte de várias entidades, de postos de trabalho no SUS para médicos
configurando-se uma polêmica que envolveu estrangeiros, que gerou, por parte das EM,

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uma forte reação contrária, a ponto de ame- do sistema público de saúde, em termos da
açarem o governo com a deflagração de uma expansão da oferta de serviços, que, eviden-
‘greve dos médicos’, como se evidencia no temente, demanda a contratação e a redistri-
trecho de reportagem reproduzido a seguir: buição desses profissionais.
Essa questão está associada a outra, que é a
[...] a Federação Nacional dos Médicos, o revalidação dos diplomas dos médicos estran-
Conselho Federal de Medicina e a Associação geiros que se prontificaram a vir trabalhar no
Médica Brasileira anunciam [...] um calendá- Brasil, processo que implicava a aplicação do
rio de protestos e uma possível greve dos mé- Exame Nacional de Revalidação de Diplomas
dicos contra a importação de profissionais20. Médicos expedidos por instituição de educa-
ção superior estrangeira, que ficou conhecido
Como apontado anteriormente, a justi- como Revalida23. As EM, em geral, passaram
ficativa apresentada pelo PMM para a con- a exigir a realização desse Exame, argumen-
tratação de médicos estrangeiros baseia-se tando que seria uma forma de valorizar os
na identificação de significativa escassez médicos brasileiros, o que parece expressar
desses profissionais em algumas regiões e certa desconfiança de que os estrangeiros
estados do País, principalmente nos muni- teriam mais dificuldade em ser aprovados.
cípios de pequeno porte e em áreas perifé- Defendendo-se da possibilidade dessa
ricas das grandes cidades. Estudos na área posição ser interpretada como ‘corporati-
de demografia médica21 demonstram que há vismo’, um dos dirigentes do CFM, Aloísio
uma desigualdade na distribuição, fixação e Tibiriçá, comenta, em entrevista, que
no acesso aos médicos no Brasil. A maioria
dos profissionais concentra-se nas regiões As pessoas falam que estamos com uma pau-
Sul e Sudeste, nas capitais e nos grandes mu- ta corporativista, mas o que queremos prezar é
nicípios. Esse problema, entretanto, apre- pela valorização dos médicos brasileiros e pela
senta-se como uma ‘falta’ de médico, sendo qualidade da medicina praticada no país24.
criticado pela grande mídia, como exempli-
fica o trecho abaixo, retirado da reportagem O trecho da reportagem, reproduzido a
publicada na Folha de São Paulo, quando do seguir, evidencia claramente a posição do CFM:
lançamento do Programa.
[...] o CFM se posicionou contra a vinda des-
Embora sejam inegáveis as dificuldades para tes médicos. No entanto, se esta ‘importação’
conseguir acesso a médicos, as entidades in- acontecesse, o CFM exigiria que houvesse a
sistem em que esses profissionais não estão aplicação do Revalida [...]24.
em falta. Cabe interrogar por que chegamos a
esse ponto, em que lideranças médicas se re- O Ministério da Saúde, no entanto,
cusam a enxergar o que está à vista de todos e propôs, como uma forma de contornar a
como interesses corporativos colidem com os exigência do Revalida, diante da urgência
públicos e nos colocam à beira de um conflito com que era proposta a implementação do
institucional grave22. Programa, o registro provisório dos médicos
estrangeiros, que, nessas circunstâncias,
É interessante constatar que, apesar da poderiam atuar durante um tempo determi-
superficialidade da análise apresentada pelo nado em unidades de saúde específicas nas
jornal, o trecho evidencia a questão política quais fossem alocados, caso em que o Exame
central envolvida na controvérsia em torno Revalida seria dispensado9.
do PMM, ou seja, a colisão entre os interes- As entidades vinculadas à RSB, como
ses corporativos das EM e as necessidades Cebes e Abrasco25, por sua vez, concordavam

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O Programa Mais Médicos: controvérsias na mídia 495

com a proposta do Ministério da Saúde, dis- organização de um abrangente e sólido sistema


cordando da realização do exame sob o argu- público de saúde para todos26.
mento de que o Revalida poderia reproduzir
certa hegemonia da categoria médica bra- É importante salientar que, apesar de a
sileira, na medida em que pressupõe a con- direção das entidades ligadas à RSB apoiar o
formação de uma banca examinadora cuja Programa, alguns dos seus dirigentes enten-
composição poderia influenciar negativa- diam que essa era uma medida emergencial
mente a aprovação dos médicos estrangeiros, e que questões estruturais que perpassam o
tanto em função de critérios relativos à com- SUS constituem problemas para o seu de-
petência técnica dos profissionais quanto senvolvimento, a exemplo da precariedade
por razões de caráter ideológico24. dos vínculos e das condições de trabalho em
No que se refere ao debate em torno da com- grande parte das unidades que compõem o
petência técnica dos estrangeiros, é importante sistema. De fato, a precariedade dos víncu-
registrar o posicionamento de lideranças da los, especialmente no âmbito da Atenção
Abrasco e do Cebes, que propõem a aplicação Primária à Saúde, já era apontada desde
do Revalida também para os médicos brasilei- 2001 por estudo financiado pelo Ministério
ros, como se percebe no trecho da reportagem da Saúde, segundo o qual a maioria dos em-
publicada no site da Abrasco, que contém ex- pregos era gerada por meio de contratos pre-
tratos de entrevistas feitas com os presidentes cários (temporários irregulares e autônomos
dessas entidades na época: prestadores de serviços) ou terceirizada1.
Diante disso, dirigentes das entidades
O presidente da Abrasco [...] entende que ligadas à RSB enfatizam a necessidade
esta revalidação deve ser feita tanto para os de ‘carreiras estruturadas’, não só para os
estrangeiros como para os brasileiros24. médicos, mas para todos os trabalhadores
do SUS, conforme se apresenta no trecho da
notícia reproduzido abaixo:
Ana Maria Costa avalia o Revalida como uma
queda de braço colocada pelo CFM, [...] não Segundo a presidente do Cebes, os médicos
entendemos que o Revalida, que é uma prova, não são a única categoria de trabalhadores que
possa dar conta de apresentar a realidade do faltam no interior do Brasil e o plano de carreira
conhecimento e da qualidade destes profis- para servidores do SUS é uma necessidade de
sionais [...]24. todos os trabalhadores da área. [...]. Precisamos
voltar a discutir dois fatores: a questão do pla-
Essa posição também aparece na fala de no de cargos e salários e o ato médico [...]. Luis
um docente do Departamento de Medicina Eugenio, da Abrasco, aponta que [...] tem falta,
Preventiva da Universidade Federal do Rio de sobretudo, de carreiras estruturadas24.
Janeiro (UFRJ), que, em matéria do jornal ‘O
Globo’, expressou pontos de vista que não se Esse aspecto também foi objeto de posi-
coadunam com aqueles apresentados pelas en- cionamento por parte das EM, que argumen-
tidades representativas dos profissionais. taram que o possível deficit de médicos na
Atenção Primária à Saúde deve-se à preca-
Ter médicos é melhor do que não ter, e é possível riedade das condições de trabalho e à baixa
e plausível atraí-los para trabalhar em cidades remuneração, considerando que, por conta
do interior bem como realizar testes, compatí- disso, os profissionais médicos buscam ins-
veis com as necessidades do país, para revali- talar-se em locais onde o mercado apresen-
dar diplomas de estrangeiros. O Brasil não deve ta melhores condições. A precarização dos
e não precisa se desviar da rota que conduz à vínculos de trabalho, expressa na forma de

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contratação dos profissionais do PMM, cor- públicas27. A presidente do Cebes nacional


responde, então, ao ponto de concordância na época, Prof.ª Ana Maria Costa, em entre-
entre as entidades analisadas. Todavia, para vista concedida ao site da Escola Politécnica
os dirigentes do Cebes e da Abrasco, esse é de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV), da
um aspecto que não deve inviabilizar a im- Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), chama a
plantação do Programa. Admitem, também, atenção para a necessidade de se fortalecer
que a contratação de profissionais só terá o ensino superior público na área de saúde:
resultados se estiver aliada a outras medidas,
como a melhoria da infraestrutura física, [...] uma medida importante é o fortaleci-
o custeio das unidades e a constituição das mento das universidades federais, a criação
redes integradas de atenção à saúde. de universidades no interior e a extinção das
más escolas de medicina [...], mas a tarefa
Para o presidente da [...] Abrasco, [...] o que de fazer valer, avaliar o ensino médico, den-
este programa prevê é importante, mas não tro da perspectiva técnica, ética e política é
são apenas estas as necessidades do SUS. fundamental24.
‘Além da construção, é preciso assegurar o
custeio das unidades de saúde, assim como é No que tange ao possível impacto do
fundamental organizar as redes integradas de PMM sobre a formação médica, aparece,
serviços’, explica24. em primeiro lugar, a polêmica em torno
da possibilidade de extensão do tempo de
Outro tema presente na polêmica em duração do curso de Medicina para 8 anos,
torno do Programa diz respeito à abertu- proposta rejeitada por todas as entidades
ra de vagas e novos cursos de Medicina no analisadas. Predomina nas reportagens a
País, proposta contida no PMM com a inten- discussão da possibilidade da realização
ção de garantir, em médio e longo prazos, o dos primeiros anos da residência médica
provimento de médicos, principalmente em em municípios do interior, que parece ser,
regiões e estados em que se verifica maior para a maioria daqueles que se manifesta-
necessidade de profissionais. Nesse parti- ram sobre o Programa, uma decisão perti-
cular, o Ministério da Educação (MEC) se nente, pois se apresenta como oportunidade
colocou como apoiador do Ministério da para conhecimento da realidade de saúde
Saúde e, por conseguinte, do Programa, no brasileira, bem como a possibilidade de re-
que tange à regulação da abertura de novos flexão sobre a própria formação médica,
cursos de medicina e à ampliação das vagas. enfatizando-se, inclusive, a necessidade de
ampliação das vagas de residência médica
O MEC também mudou as regras de abertura nas áreas de saúde da família e comunidade.
de faculdades de Medicina. O tradicional sis- O presidente da Abrasco, Prof. Luís Eugenio
tema de balcão foi encerrado e será substituí- Souza, destaca, por exemplo, a importância
do pelo lançamento de editais20. da inserção de novos cenários de prática na
formação médica, em entrevista concedida à
Curiosamente, entre as reportagens EPSJV, da Fiocruz:
investigadas, não foram encontrados po-
sicionamentos das escolas médicas das Luis Eugênio, da Abrasco, avalia este programa
universidades brasileiras. Entretanto, em como uma oportunidade destes profissionais co-
algumas delas, aparece a referência à proble- nhecerem a realidade brasileira. Nesse sentido,
mática da política de educação superior no os estudantes [...] devem ser treinados em ou-
Brasil, ou seja, a ênfase no ensino superior tros ambientes, como unidades básicas de saú-
privado em detrimento das universidades de nas cidades grandes, médias e pequenas24.

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O Programa Mais Médicos: controvérsias na mídia 497

O PMM é visto por esse dirigente, por- Discussão e conclusões


tanto, como uma importante estratégia de
expansão da atenção primária, da assistência Os pontos de vista apresentados pelos atores
médica às periferias das grandes cidades e sociais contemplados neste estudo revelam
nos municípios do interior dos estados, além os posicionamentos político-ideológicos
de ser uma oportunidade histórica de inte- de diferentes entidades, evidenciando, por
gração entre os Ministérios da Educação e este ângulo, a existência de um conflito que
da Saúde, em uma proposta intersetorial de contrapõe as entidades representativas de
reorientação da distribuição e da formação diversos grupos de interesse no campo da
médica. Entretanto, cabe ressaltar a crítica saúde, organizados e mobilizados em torno
feita ao foco dado pelo governo federal ao da defesa de projetos políticos distintos, os
profissional médico, em detrimento dos quais se desdobram nos projetos políticos
outros profissionais de saúde, argumen- em saúde, isto é, na forma como concebem
tando-se que muitos países avançaram nos e se posicionam em torno das estratégias de
sistemas de saúde por meio da formação de construção do SUS no País. Tomando como
outros profissionais, a exemplo dos agentes referencial o estudo de Paim19, que aponta
comunitários e enfermeiros. a existência de três projetos em disputa na
área de saúde, quais sejam: o projeto mercan-
[...] Ilona Kickbusch [...] prevê a necessidade tilista, o projeto democrático e o racionaliza-
de um novo plano nacional de saúde que de- dor, cabe identificar, em primeiro lugar, que
senvolva um sistema mais horizontal, menos o PMM se situa no âmbito do projeto racio-
focados em médicos [...]. O governo federal nalizador, ou seja, o projeto governamental
precisa agora traçar um plano envolvendo a que resulta do esforço de acomodação entre
sociedade civil, as autoridades locais, as as- propostas de mudança do modelo de atenção
sociações de profissionais de saúde. [...]. Até à saúde, com ênfase na expansão da atenção
porque grande parte dos problemas de saúde primária, através da ESF, ao tempo em que
do Brasil hoje são doenças crônicas, para as reproduz o modelo médico-assistencial he-
quais o tratamento ou prevenção não neces- gemônico no nível primário de atenção30.
sariamente necessitam de um médico [...]28. A crítica e as ponderações apresenta-
das pelas EM e pelas entidades vinculadas
Por último, cumpre ressaltar que o fato de ao processo de RSB, por sua vez, são feitas
o PMM ter sido lançado sem uma discussão a partir da adesão prévia aos projetos aos
mais ampla com organizações da sociedade quais se filiam, quais sejam, no caso das lide-
civil, escolas médicas e outros Ministérios, ranças da EM, supostamente: o projeto mer-
também consistiu num ponto de discussão cantilista31, com forte viés corporativo32,33, e,
em algumas reportagens, como a apresenta- no caso das entidades como Cebes e Abrasco,
da a seguir, na qual o diretor de defesa pro- o projeto da RSB. Nessa perspectiva, ganha
fissional da Associação Paulista de Medicina inteligibilidade a reação das EM ao ingresso
destaca as ‘arbitrariedades’ cometidas pelo de profissionais estrangeiros no mercado de
Programa e as possíveis implicações jurídi- trabalho, posicionamento que expressa uma
cas desse fato: rejeição a que o Estado passe a regular esse
mercado, historicamente sob controle dos
Para o diretor de defesa profissional da Asso- próprios profissionais, enquanto, por seu
ciação Paulista de Medicina (APM), Marun turno, as entidades da RSB apoiam o PMM
David Cury, o programa deve ser questiona- no que se refere à expansão da oferta de ser-
do na Justiça por ter ‘arbitrariedades’, como a viços, tendo como imagem-objetivo a uni-
mudança na duração do curso de medicina29. versalização, tal como posta na Constituição

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Federal de 1988, ao tempo em que questio- No que se refere aos obstáculos para
nam a reprodução do modelo médico-assis- a fixação dos médicos em determinadas
tencial, visto que defendem a integralidade regiões, embora a infraestrutura de trabalho
do cuidado, que exige a implementação de tenha sido referida por algumas reportagens
práticas de saúde que extrapolam a assistên- como um possível limitador, ela representa o
cia médica. Essa polêmica, ou seja, a ‘questão problema menos mencionado pelos estudos
médica’ de fato evidencia um conflito políti- da literatura, que apontam como os prin-
co central com relação à direcionalidade im- cipais condicionantes da atração e fixação
pressa ao processo de construção do SUS34. desse profissional o nível salarial e o cum-
Entretanto, é importante enfatizar que primento da carga horária de 40 horas38,39.
a filiação a tais projetos não se dá de forma Nesse particular, trabalhos recentes mencio-
homogênea entre os membros das entida- nam que a possibilidade de complementação
des, havendo, assim, representantes das EM de salário no nível de urgência e emergên-
que defendem e se aproximam do projeto da cia, além da diversificação da prática assis-
RBS. Tal diversidade é percebida em menor tencial, é um imperativo para a fixação dos
grau nas entidades do Cebes e da Abrasco35. médicos na ESF em algumas capitais do
Além disso, a implantação do PMM acen- Brasil, refutando, portanto, a tese de que as
tuou um problema que não se restringe à condições de trabalho são imperativas para
área de saúde e que diz respeito à Política atrair e fixar os médicos a determinadas
econômica, no que se refere à geração de regiões e áreas do País38.
emprego e renda, na medida em que fortale- Outro conjunto de opiniões sobre o PMM
ce uma tendência que vem sendo observada centra-se na formação médica e na qualida-
especialmente no âmbito da administração de dos serviços prestados. Apesar das EM sa-
pública, que diz respeito à flexibilização e à lientarem a possível baixa qualidade técnica
precarização das relações de trabalho, fenô- dos profissionais estrangeiros, o estudo de
meno que vem se intensificando na área de Madureira40 mostra exatamente o contrário,
saúde36. Vários estudos apontam que víncu- pois, ao estudar o Sistema de Saúde Cubano,
los precários, de modo geral, e, em especial, aponta que os médicos cubanos possuem
na ESF, estão associados à maior susceptibili- perfil profissional generalista, consoante
dade do trabalhador da saúde à concorrência com a atenção primária no Brasil. Assim,
danosa entre municípios que têm dificuldade segundo Medeiros41, em alguns casos, as
de fixação do profissional e à instabilidade críticas ao trabalho dos estrangeiros aproxi-
política, gerando alta rotatividade37, sendo mam-se da xenofobia.
essa uma dimensão sobre a qual a avaliação Além do mais, é necessário destacar que
do Programa deve se debruçar. a formação médica brasileira difere em
Entretanto, é importante ressaltar que inúmeros aspectos da formação cubana, e
as lacunas deixadas pelo Programa, no que talvez seja essa situação que propicie certo
tange à gestão do trabalho, por ora, não repre- ‘estranhamento’. Para Souza (2014), a forma-
sentam um empecilho para a sua expansão. ção médica brasileira volta-se para grandes
Ao contrário, a inserção de profissionais de centros médicos com tecnologia sofisticada
saúde preparados para a atenção primária e avançada. Tal característica difere do pro-
incorpora uma dimensão tecnológica que tem cesso formativo vivenciado pelos médicos
como fio condutor as condições imateriais do cubanos e é destacada nas matérias analisa-
processo de trabalho na saúde. Isso pode vir das como um elemento que pode desqualifi-
a ser um importante elemento, tanto para as car o trabalho destes, focalizado na atenção
políticas de promoção da saúde quanto para a primária. Entretanto, alguns estudos42,43
mudança do modelo de atenção. apontam que são justamente os médicos

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O Programa Mais Médicos: controvérsias na mídia 499

brasileiros que não têm tido uma formação contrárias às políticas sociais implementa-
adequada ao perfil e às necessidades do SUS, das no período 2003-201313,15.
implicando o desempenho insatisfatório Assim, é notório que, apesar de todas as
identificado nos serviços públicos de saúde, discussões e críticas em torno da criação e
especialmente para a atenção primária. da implementação do PMM, principalmente
Trabalhos semelhantes ao apresentado por parte das EM, o Programa representa um
neste artigo possuem resultados que corro- grande avanço em termos de política pública,
boram os aqui analisados. Tais estudos desta- que integra em uma única proposta elemen-
cam que as críticas ao PMM se concentram, tos voltados ao provimento emergencial de
principalmente, na abertura de novas vagas médicos, à educação médica e ao desenvol-
nos cursos de medicina – gerando, segundo vimento da infraestrutura das unidades de
os entrevistados, uma “precarização na for- saúde no âmbito do SUS. Entretanto, faz-se
mação médica”, visto que, segundo eles, “em necessária uma avaliação processual dos
diversas localidades, não há serviços de saúde seus impactos, seja no processo formativo
adequados para o desenvolvimento das práti- dos futuros profissionais ou na qualidade
cas de ensino”, bem como “não existe corpo dos serviços prestados.
docente qualificado”. No que se refere à vinda As evidências produzidas pelo estudo de
de médicos estrangeiros, vários artigos que Soares et al.45 mostram que as EM posicio-
analisam as publicações da mídia apontam a naram-se contra o PMM, particularmente