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Grau de sigilo
#PUBLICO
BANDEIRA DO CARTÃO
Informações da Transação
/ / R$ R$
1
Formulário Padrão de Contestação por Desacordo Comercial
Data Assinatura
/ / / /
/ /
e-mail Protocolo de atendimento
Nome do contato
2
Formulário Padrão de Contestação por Desacordo Comercial
Caso não tenha conseguido contato com o estabelecimento comercial, informe o(s)
motivo(s)
Motivo do questionamento
Descumprimento da Oferta ou Contrato (Inclui o serviço não prestado ou mercadoria
não recebida) - Preencher Anexo I, se marcado.
3
MO 69051 007
Endereço Número
Complemento Bairro
4
MO 69051 007
Sim em / /
Não
Especificar motivo
5
MO 69051 007
/ /
Portador devolveu a mercadoria ao estabelecimento comercial ou cancelou o serviço?
Sim – Em / /
Canal de devolução da mercadoria ou cancelamento do serviço (especificar)
Não
Especificar motivo
Não
Especificar mercadoria ou serviço e fazer um breve relato