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Ficha de Anamnese
Ficha de Anamnese
ANAMNESE DA FAMÍLIA
DADOS PESSOAI DO ALUNO
DATA: __________
NOME DO ALUNO:-____________________________________________________________
TEM APELIDO? ( ) S ( )N QUAL? _______________________ELE GOSTA? ( ) S ( ) N
POR QUE TEM ESSE APELIDO? _________________________________________________
DATA DE NASC ___/____/___ IDADE _____ ANOS – SEXO ( ) M ( ) F – NATURALIDADE:-
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ENDEREÇO _____________________________________________________________________
BAIRRO:- _________________ CIDADE:- ______________________ CEP:_________________
FONE:- ___________________E-MAIL:________________________________________________
ESCOLA:- _____________________________________________________________________
RUA:- ________________________________________________________________________
PERÍODO QUE ESTUDA_______________________________ SÉRIE ___________________
PROFESSORA:- ________________________________________________________________
COORDENADOR (A) :- __________________________________________________________
ESQUEMA FAMILIAR:-
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QUEIXA:
NA ESCOLA:
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INDICADO POR _________________________________________________________________________
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MOTIVO DA CONSULTA
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CONCEPÇÃO:-
Filho(a) desejado (a) ( ) sim ( ) não você queria engravidar ? ( ) sim ( ) não
Foi acidental? ( ) sim ( ) não
Pertubou a via do casal ou de um dos pais? ( ) sim ( ) não
DESENVOLVIMENTO
BOA SUCÇÃO?
BOA MASTIGAÇÃO:-
BOA DEGLUTIÇÃO?
ENGASGAVA-SE MUITO?
HOJE TEM HORA PARA COMER ( ) SIM ( ) NÃO COME DEPRESSA ( ) SIM ( ) NÃO
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
HOJE
FALA
COM QUE IDADE COMEÇOU A FALAR? _____COM QUEM FALAVA MAIS? ____________________
FALAVA (M) PARA ELE(A) REPETIR? ( ) SIM ( ) NÃO
TROCAVA LETRAS? ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS? ____________________________________________
FALAVA MUITO ERRADO? ( ) SIM ( ) NÃO
HOJE
SONO:
ACORDA À NOITE?
DORME NO ESCURO:-___________________________________
MANIPULAÇÃO E TIQUES:
APRESENTA OU APRESENTOU:
( ) FEBRE ALTA ( ) PERDA DE FOLEGO ( ) PANCADAS NA CABEÇA ( ) DESMAIOS ( )
DORES DE CABEÇA ( ) HEMORRAGIAS
QUAL A DURAÇÃO E FREQUENCIA? ___________________________________________________
SEXUALIDADE:
DISTÚRBIOS SENSORIAS:
HISTÓRIA ESCOLAR
SOCIABILIDADE:-
É VISITADA?
GOSTA DE ANIMAIS?
POSSUI ALGUM?
ANTECEDENTES FAMILIARES:
FINALIZANDO:
O QUE VOCE MAIS GOSTA NOS EU FILHO(A) ?
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ENCAMINHAMENTO:
( ) PSICÓLOGO
( ) NEUROLOGISTA
( ) FONOAUDIÓLOGA
( ) OFTALMOLOGISTA
( ) OTORRINO
( ) FONOAUDIOLOGISTA
( ) PEDIATRA
( ) OUTROS