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Dificuldades de aprendizagem

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Dificuldades de aprendizagem

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Dificuldade de aprendizagem
Aviso médico
Classificação e recursos externos CID-10 F80-F81 CID-9 315.0-315.2

Dificuldade de aprendizagem, por vezes referida como desordem de aprendizagem ou transtorno de aprendizagem, é um tipo de desordem pela qual um indivíduo apresenta dificuldades em aprender efetivamente. A desordem afeta a capacidade do cérebro em receber e processar informação e pode tornar problemático para um indivíduo o aprendizado tão rápido quanto o de outro, que não é afetado por ela.

Índice
[esconder]
• • • •

1 Características gerais 2 Definições oficiais 3 Distinção de outras condições 4 Tipos de dificuldades de aprendizagem
○ ○

4.1 Áreas de percepção envolvidas 4.2 Terminologia e classificação

• • • • •

5 Possíveis causas 6 Tratamento 7 Notas 8 Ver também 9 Ligações externas

[editar] Características gerais
A expressão é usada para referir condições sócio-biológicas que afetam as capacidades de aprendizado de indivíduos, em termos de aquisição, construção e desenvolvimento das funções cognitivas, e abrange transtornos tão diferentes como incapacidade de percepção, dano cerebral, disfunção cerebral mínima, autismo, dislexia e afasia desenvolvimental. No campo da Educação, as mais comuns são a Dislexia, a Disortografia e a Discalculia. Um indivíduo com dificuldades de aprendizagem não apresenta necessariamente baixo ou alto QI: significa apenas que ele está trabalhando abaixo da sua capacidade devido a um fator com dificuldade, em áreas como por exemplo o processamento visual ou

auditivo. As dificuldades de aprendizagem normalmente são identificadas na fase de escolarização, por profissionais como psicólogos, através de avaliações específicas de inteligência, conteúdos e processos de aprendizagem. Embora a dificuldade de aprendizagem não seja indicativa do nível de inteligência, os seus portadores têm dificuldades em desempenhar funções ou habilidades específicas, ou em completar tarefas, caso entregues a si próprios ou se encarados de forma convencional. Estes indivíduos não podem ser curados ou melhorados, uma vez que o problema é crónico, ou seja, para toda a vida. Entretanto, com o apoio e intervenções adequados[1], esses mesmos indivíduos podem ter sucesso escolar e continuar a progredir em carreiras bem sucedidas, e mesmo de destaque, ao longo de suas vidas.

[editar] Definições oficiais
O termo "dificuldade de aprendizagem" (no original em língua inglesa, "learning disability") aparentemente foi usado pela primeira vez e definida por Kirk (1962, citado em Streissguth, Bookstein, Sampson, & Barr, 1993, p. 144). O autor referia-se a uma aparente discrepância entre a capacidade da criança em aprender e o seu nível de realização. Nos Estados Unidos da América uma análise das classificações de Dificuldades de Aprendizagem em 49 dos 50 estados revelou que 28 dos estados incluiram critérios de discrepância de QI/realização em suas diretrizes para Dificuldades de Aprendizagem (Ibid., citando Frankenberger & Harper, 1987). No entanto, o Joint National Committee for Learning Disabilities (NJCLD) (1981; 1985) preferiu uma definição ligeiramente diferente: "Dificuldades de Aprendizagem é um termo genérico que se refere a um grupo heterogêneo de desordens manifestadas por dificuldades significativas na aquisição e uso da audição, fala, leitura, escrita, raciocínio ou habilidades matemáticas. Esses transtornos são intrínsecos ao indivíduo e presume-se que devido à disfunção do Sistema Nervoso Central. Apesar de que uma dificuldade de aprendizagem pode ocorrer concomitantemente com outras condições incapacitantes (por exemplo, deficiência sensorial, retardo mental, distúrbio social e emocional) ou influências ambientais (por exemplo, diferenças culturais, instrução insuficiente/inadequada, fatores psicogênicos), não é o resultado direto dessas condições ou influências. Ainda nos Estados Unidos, o "Individuals with Disabilities Education Act" (Lei de Educação das Pessoas Portadoras de Deficiência) define uma dificuldade de aprendizagem da seguinte forma: "(...) [um] transtorno em um ou mais dos processos psicológicos básicos envolvidos na compreensão ou na utilização de linguagem falada ou escrita, que pode manifestar-se em uma habilidade imperfeita para ouvir, pensar, falar, ler, escrever, soletrar, ou fazer cálculos matemáticos (...). Dificuldades de Aprendizagem incluem condições como deficiências perceptivas, lesão cerebral, disfunção cerebral mínima, dislexia e afasia de desenvolvimento."

[editar] Distinção de outras condições
Indivíduos com um QI abaixo de 70 são geralmente caracterizados como portadores de retardo mental, deficiência mental ou dificuldades cognitivas e não são compreendidos na maioria das definições sobre dificuldades de aprendizagem, uma vez que neles essas dificuldades estão ligadas diretamente ao seu baixo QI. Em contraste, indivíduos que apresentam dificuldades de apendizagem têm potencial de aprendizagem tanto quanto outros indíviduos de inteligência mediana, mas muitas vezes são impedidos de alcançar esse potencial.

Na Grã-Bretanha a expressão "dificuldades de aprendizagem" é frequentemente e de maneira confusa usada como sinónimo de "retardo mental" devido ao estigma social ligado ao último termo. Entretanto, isto não é reconhecido internacionalmente, e o termo correto para individuos com QI abaixo de 70 continua a ser retardamento mental. O transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) é frequentemente estudado em conexão com as dificuldades de aprendizagem, mas atualmente não está compreendido nas definições padrão de dificuldades de aprendizagem. É verdade que indivíduos com TDAH debatem-se com a aprendizagem, mas com frequência podem aprender adequadamente, uma vez que estejam adequadamente tratados/medicados. Uma pessoa pode ter TDAH mas não possuir dificuldades de aprendizagem, ou ter dificuldades de aprendizagem mas não apresentar TDAH. Também é comum a confusão entre dificuldades de aprendizagem e as chamadas Necessidades Educativas Especiais assim como com as chamadas Inadaptações por Déficit Socioambiental. De modo geral, a criança com dificuldades de aprendizagem: •

Apresenta uma linha desigual em seu desenvolvimento; As suas dificuldades de aprendizagem não são causadas por pobreza ambiental; As suas dificuldades de aprendizagem não são causadas por atraso mental ou transtornos emocionais.

Dessa forma, só é procedente referir dificuldades de aprendizagem em relação a crianças que:

Apresentam um quociente intelectual normal, muito próximo da normalidade ou mesmo superior; Possuem ambiente sóciofamiliar normal; Não apresentam deficiências sensoriais e nem afecções neurológicas significativas; O seu rendimento escolar é manifesto e reiteradamente insatisfatório.

• • •

[editar] Tipos de dificuldades de aprendizagem
[editar] Áreas de percepção envolvidas
Dificuldades de aprendizagem envolvem muitas áreas de percepção, entre as quais: • • • •

Discriminação visual ou auditiva ○ Percepção das diferenças em ambos as vistas ou ouvidos Impedimento visual ou auditivo ○ preenchimento da falta de peças de imagens ou sons Discriminação figura-fundo visual ou auditiva ○ focalização de um objeto, ignorando os seus antecedentes Memória visual ou auditiva, nem a curto nem a longo prazo Sequenciamento visual ou auditivo ○ Colocação do que é visto ou ouvido na ordem certa Associação e compreensão auditiva ○ Relacionamento do que é ouvido a outras coisas, incluindo definições de palavras e significados de sentenças

Percepção espacial

○ Lateralidade (acima e abaixo, entre, dentro e fora) e posicionamento no espaço • Percepção Temporal ○ Intervalos de tempo de processamento da ordem de milisegundos, fundamental para o desenvolvimento da fala de transformação

Incapacidade de Aprendizado Não-Verbal ("Nonverbal Learning Disability") ○ Processamento de sinais não-verbais em interações sociais

[editar] Terminologia e classificação
São empregados vários termos para descrever dificuldades de aprendizagem em particular. Um indivíduo pode apresentar uma ou mais de uma. Algumas delas são (os códigos apresentados são CID-10 e DSM-IV, respectivamente):

(F80.0-F80.2/315.31) Disfasia/Afasia - Distúrbios de fala e linguagem ○ dificuldade em produzir sons da fala (distúrbio da articulação) ○ dificuldade em colocar as suas ideias em forma oral (desordem expressiva) ○ dificuldade em perceber ou entender o que as outras pessoas dizem (transtorno receptivo)

(F81.0/315.02) Dislexia - termo geral para uma deficiência na área da leitura.

dificuldade em mapeamento fonético, onde doentes têm dificuldade em correspondência com várias representações ortográficas para sons específicos dificuldade com orientação espacial, que é estereotipado na confusão das letras b e d, assim como outros pares. Na sua forma mais grave, b, d, p e q, todos distinguidos principalmente pela orientação à mão, aparência idêntica à do disléxico dificuldade com a ordenação seqüencial, de tal forma que uma pessoa pode ver uma combinação de letras, mas não percebê-las na ordem correta

(F81.1/315.2) Disgrafia - o termo geral para uma deficiência na área da escrita física. É geralmente associada à dificuldade de integração visual-motora e habilidades motoras finas. (F81.2-3/315.1) Discalculia - o termo geral para uma deficiência na área da matemática.

Uma forma aceita de se referir a estes indivíduos como "especiais" é devido às suas circunstâncias especiais. Hoje em dia é considerado como insensível e rude ridicularizar ou fazer troça de alguém portador de uma deficiência.

[editar] Possíveis causas
Várias teorias tem sido formuladas para explicar a causa ou as causas das dificuldades de aprendizagem. Elas são concebidas de modo a envolver o cérebro de alguma forma. As causas mais comuns apontadas são: • • Defeitos ou erros na estrutura do cérebro Abuso de drogas

• • • •

Má nutrição Herança genética dos pais Falta de envolvimento dos pais durante as fases de desenvolvimento precoce do bebê Falta de comunicação entre as várias partes do cérebro Quantidades incorretas de vários neurotransmissores, ou problemas no uso dos mesmos por parte do cérebro

Problemas comuns com os neurotransmissores incluem níveis insuficientes de dopamina, regulagem inadequada de serotonina e recaptação excessiva da dopamina, onde neurónios emissores de dopamina reabsorvem-na em quantidade demasiada após liberá-la para se comunicar com outros neurônios (também implicado nos quadros de depressão clínica).

[editar] Tratamento
Dificuldades de aprendizagem podem ser tratadas com uma variedade de métodos, mas geralmente são consideradas como desordens vitalícias. Alguns (ajustes, equipamentos e auxiliares) são projetados para acomodar ou ajudar a compensar a deficiência, enquanto outros (Educação Especial) destinam-se a fazer melhorias nas áreas fracas. Os tratamentos incluem: • Ajustes na Sala de Aula: ○ atribuições de lugares especiais ○ tarefas escolares alternativas ou modificadas ○ procedimentos de avaliação/testes modificados • Equipamento Especial: ○ fonadores eletrônicos e dicionários ○ processadores de texto ○ calculadoras falantes ○ livros em fita • Assistentes de sala de aula: ○ Tomadores de nota ○ Leitores ○ Correctores • Educação Especial: ○ Horários prescritos em uma classe especial ○ Colocação em uma classe especial ○ Matrícula em uma escola especial para a aprendizagem dos alunos com deficiência

DISTÚRBIOS / TRANSTORNOS / DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM

1. DISLEXIA 2. DISARTRIA 3. DISCALCULIA 4. AFASIA 5. DISLALIA 6. ECOLALIA 7. AGRAFIA 8. AGITAÇÃO PSICOMOTORA 9. ANSIEDADE 10. HIPERATIVIDADE - TDAH

1 DISLEXIA . Definida como um distúrbio ou transtorno de aprendizagem na área da leitura, escrita e soletração, a dislexia é o distúrbio de maior incidência nas salas de aula. Pesquisas realizadas em vários países mostram que entre 05% e 17% da população mundial é disléxica. Ao contrário do que muitos pensam, a dislexia não é o resultado de má alfabetização, desatenção, desmotivação, condição sócio-econômica ou baixa inteligência. Ela é uma condição hereditária com alterações genéticas, apresentando ainda alterações no padrão neurológico. Por esses múltiplos fatores é que a dislexia deve ser diagnosticada por uma equipe multidisciplinar. Esse tipo de avaliação dá condições de um acompanhamento mais efetivo das dificuldades após o diagnóstico, direcionando-o às particularidades de cada indivíduo, levando a resultados mais concretos. Sinais de Alerta Como a dislexia é genética e hereditária, se a criança possuir pais ou outros parentes disléxicos quanto mais cedo for realizado o diagnóstico melhor para os pais, à escola e à própria criança. A criança poderá passar pelo processo de avaliação realizada por uma equipe multidisciplinar especializada (vide adiante), mas se não houver passado pelo processo de alfabetização o diagnóstico será apenas de uma "criança de risco". Haverá sempre: dificuldades com a linguagem e escrita ; dificuldades em escrever; dificuldades com a ortografia; lentidão na aprendizagem da leitura; Haverá muitas vezes : disgrafia (letra feia); discalculia, dificuldade com a matemática, sobretudo na assimilação de símbolos e de decorar tabuada;

dificuldades com a memória de curto prazo e com a organização’; dificuldades em seguir indicações de caminhos e em executar seqüências de tarefas complexas; dificuldades para compreender textos escritos; dificuldades em aprender uma segunda língua. Haverá às vezes: dificuldades com a linguagem falada; dificuldade com a percepção espacial; confusão entre direita e esquerda. Pré -Escola Fique alerta se a criança apresentar alguns desses sintomas: Dispersão; Fraco desenvolvimento da atenção; Atraso no desenvolvimento da fala e da linguagem; Dificuldade em aprender rimas e canções; Fraco desenvolvimento da coordenação motora; Dificuldade com quebra cabeça; Falta de interesse por livros impressos; O fato de apresentar alguns desses sintomas não indica necessariamente que ela seja disléxica; há outros fatores a serem observados. Porém, com certeza, estaremos diante de um quadro que pede uma maior atenção e/ou estimulação. Idade Escolar Nesta fase, se a criança continua apresentando alguns ou vários dos sintomas a seguir, é necessário um diagnóstico e acompanhamento adequado, para que possa prosseguir seus estudos junto com os demais colegas e tenha menos prejuízo emocional:· Dificuldade na aquisição e automação da leitura e escrita; Pobre conhecimento de rima (sons iguais no final das palavras) e aliteração (sons iguais no início das palavras); Desatenção e dispersão; Dificuldade em copiar de livros e da lousa; Dificuldade na coordenação motora fina (desenhos, pintura) e/ou grossa (ginástica,dança,etc.); Desorganização geral, podemos citar os constantes atrasos na entrega de trabalhos escolares e perda de materiais escolares;

Confusão entre esquerda e direita; Dificuldade em manusear mapas, dicionários, listas telefônicas, etc... Vocabulário pobre, com sentenças curtas e imaturas ou sentenças longas e vagas; Dificuldade na memória de curto prazo, como instruções, recados, etc... Dificuldades em decorar seqüências, como meses do ano, alfabeto, tabuada, etc.. Dificuldade na matemática e desenho geométrico; Dificuldade em nomear objetos e pessoas (disnomias) Troca de letras na escrita; Dificuldade na aprendizagem de uma segunda língua; Problemas de conduta como: depressão, timidez excessiva ou o ‘’palhaço’’ da turma; Bom desempenho em provas orais. Se nessa fase a criança não for acompanhada adequadamente, os sintomas persistirão e irão permear a fase adulta, com possíveis prejuízos emocionais e conseqüentemente sociais e profissionais. Adultos Se não teve um acompanhamento adequado na fase escolar ou pré-escolar, o adulto disléxico ainda apresentará dificuldades; Continuada dificuldade na leitura e escrita; Memória imediata prejudicada; Dificuldade na aprendizagem de uma segunda língua; Dificuldade em nomear objetos e pessoas (disnomia); Dificuldade com direita e esquerda; Dificuldade em organização; Aspectos afetivos emocionais prejudicados, trazendo como conseqüência: depressão, ansiedade, baixa auto estima e algumas vezes o ingresso para as drogas e o álcool. Fonte: http://www.dislexia.org.br/ De volta para o topo

2 DISARTRIA .
Tem como característica principal a fala lenta e arrastada devido a alterações dos mecanismos nervosos que coordenam os órgãos responsáveis pela fonação. A disartria de origem muscular é resultante de paresia, paralisia ou

ataxia dos músculos que intervêm nesta articulação. A disartria pode ter origem em lesões no sistema nervoso o que altera o controle dos nervos provocando uma má articulação. Podemos encontrar a disatria em pessoas que sofrem de paralisia periférica do nervo hipoglosso (duodéssimo par dos nervos cranianos. Inerva os músculos da língua) pneumogástrico (nervo vago ou décimo par craniano que inerva a laringe, pulmões, esôfago, estômago e a maioria das vísceras abdominais) e facial. Em pessoas que apresentam esclerose, intoxicação alcoólica, com tumores (malignos ou benignos) no cérebro, cerebelo ou tronco encefálico, traumatismos crânio-encefálicos. No caso de lesões cerebrais, os exames clínicos mostram que as alterações não se manifestam isoladamente estando associada geralmente a outros distúrbios tais como gnósio-apráxicos ou transtornos disfásicos. Fonte: http://www.psicopedagogiabrasil.com.br

De volta para o topo 3 DISCALCULIA . A discalculia é uma dificuldade de aprendizagem específica, que afecta os processos relacionados com as habilidades matemáticas. Uma vez que a aprendizagem escolar está fortemente baseada no raciocínio lógico-matemático, a discalculia revela-se como um forte obstáculo para o sucesso escolar. Estas dificuldades não são consequência de défices cognitivos, visuais ou auditivos, nem o resultado de baixa estimulação escolar. Existem diferentes tipos de discalculia pelo que se torna fundamental analisar o perfil neuropsicológico e cognitivo, no sentido de se identificarem as principais dificuldades na noção de número, na realização de operações e na resolução de problemas. Sinais de alerta Mesmo havendo diferentes tipologias, na generalidade conseguimos identificar alguns sinais que parecem ser mais frequentes, comprometendo as seguintes áreas: - memória a curto prazo; - tarefas não-verbais; - tarefas de orientação espacio-temporal; - formação e identificação de números; - cálculo mental; - manuseamento do dinheiro; - utilização de símbolos; De volta para o topo

4 AFASIA .

Afasia é a perda da linguagem causada por lesão no sistema nervoso central que, na maior parte das vezes, ocorre do lado esquerdo do cérebro. Os quadros de afasia são muito variados. Vão desde a dificuldade de articular bem as palavras até a perda total da linguagem oral e da capacidade de traduzir conceitos em palavras e de simbolização. A afasia não se manifesta apenas na linguagem oral. Pode manifestar-se também na escrita, porque os pacientes perderam a capacidade de simbolizar, de traduzir o comando cerebral para a linguagem escrita. Em alguns casos, são capazes de escrever sob ditado ou de copiar, mas incapazes de ler o que escreveram. Em outros, trocam ou omitem letras, às vezes, as vogais; às vezes, as consoantes. Tipos Dentre os principais tipos de afasia podemos citar a afasia de Wernecke e de Broca e a afasia global. 1) Afasia de Wernecke: caracteriza-se pela fala fluente, ou logorréia, que não faz sentido para quem ouve, embora a pessoa acredite estar falando corretamente e mantenha a entonação adequada. É como se uma linha telefônica com defeito distorcesse ou truncasse as palavras interferindo na comunicação. Em geral, paciente com fala logorréica tem dificuldade de compreensão e de expressão, mas consegue articular as palavras e irrita-se quando não se faz entender. É muito comum, também, o afásico de Wernecke articular palavras que existem, mas que juntas não estabelecem nenhum significado lógico. Quando há falha da compreensão, o prognóstico da afasia é sempre pior. 2) Afasia de Broca: a pessoa preserva a compreensão, mas tem dificuldade para falar porque lhe faltam as palavras. Algumas elegem jargões, uma palavra ou um nome qualquer para diferentes situações e acreditam estar comunicando o que querem dizer. 3) Afasia global: perda total da capacidade de falar, compreender, ler e escrever. Causas Acidentes vasculares cerebrais, traumatismos cranianos e encefálicos, tumores cerebrais, infecções e processos degenerativos. Diagnóstico O diagnóstico da afasia pressupõe avaliar a capacidade de compreensão e de expressão do paciente. É sempre importante começar pela avaliação sensorial, uma vez que a deficiência auditiva pode interferir no processo de comunicação. Nos casos de hemiplegia provocada por acidentes vasculares cerebrais, é preciso ter certeza de que apenas um lado está comprometido, antes de pedir que a pessoa movimente o outro braço para mostrar que entende o que lhe é pedido. Tratamento O tratamento da afasia é feito pela estimulação da linguagem e é planejado especificamente para cada caso. Conhecendo as condições exatas em que se encontra o paciente, o terapeuta irá construir pontes entre as habilidades que permaneceram e as que foram perdidas, valendo-se da plasticidade do sistema nervoso central. A plasticidade neuronal permite estabelecer novas ligações entre os neurônios. No tratamento da afasia, a estimulação controlada, auditiva e visual, tem por

objetivo ajudar a pessoa a construir cadeias para ultrapassar os déficits provocados pela lesão, de modo a tornar as palavras novamente disponíveis. Recomendações • É sempre possível melhorar a afasia, embora o nível dos resultados possa depender de alguns fatores como extensão da lesão, motivação e idade do doente e de suas condições gerais de saúde. • O portador de afasia deve ser estimulado para fazer um tratamento que o ajude a reabilitar as capacidades comprometidas, sejam elas de fala, escrita ou compreensão. Fonte: http://drauziovarella.ig.com.br/arquivo/arquivo.asp?doe_id=132 Tabela Afasia:
TIPO DE AFASIA EMISSÃO COMPREENSÃO REPETIÇÃO LOCALIZAÇÃO

BROCA

BOA para ordens Reduzida, Opérculo frontal, simples podendo haver Laboriosa com ínsula e estereotipias e REGULAR para desintegração quadrilátero de desintegração fonética ordens Pierre Marie fonética complexas

WERNICKE

Fluida, podendo haver fala MUITO logorréica e PREJUDICADA jargões Fluida, com excessiva autocorreção, sem perceber que atingiu o alvo Reduzida

Parafasias

Área de Wernicke

CONDUÇÃO

PRESERVADA

Parafasias

Giro supramarginal e feixe arqueado Anterior e superior à área de Broca Parte posterior da zona limítrofe

TRANSCORTICAL MOTORA TRANSCORTICAL SENSORIAL

Preservada

Preservada Preservada; pode haver ecolalia

Fluida

Alterada

GLOBAL

Vastas lesões pré e retrosilvianas ou PREJUDICADA PREJUDICADA PREJUDICADA lesões não contíguas das áreas de Broca e Wernicke BOA BOA BOA Lobo temporal

ANÔMICA

Tabela resumida sobre os sintomas dos diferentes tipos de afasia. O assunto não se esgota aqui, há vasta literatura sobre o assunto. Um livro excelente que aborda o tema é: "Language intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication

disorders - Roberta Chapey - 2001"

Fonte: http://www.fononeuro.net/afasias2.htm De volta para o topo

5 DISLALIA . Consiste na má pronúncia das palavras, seja omitindo ou acrescentando fonemas, trocando um fonema por outro ou ainda distorcendo-os. A falha na emissão das palavras pode ainda ocorrer a nível de fonemas ou de sílabas. Assim sendo, os sintomas da Dislalia consistem em omissão, substituição ou deformação os fonemas. De modo geral, a palavra do dislálico é fluida, embora possa ser até ininteligível, podendo o desenvolvimento da linguagem ser normal ou levemente retardado. Não se observam transtornos no movimento dos músculos que intervêm na articulação e emissão da palavra. Em muitos casos, a pronúncia das vogais e dos ditongos costuma ser correta, bem como a habilidade para imitar sons. Não há disfonia nem ronqueira. Diante do paciente dislálico costuma-se fazer uma pesquisa das condições físicas dos órgãos necessários à emissão das palavras, verifica-se a mobilidade destes órgãos, ou seja, do palato, lábios e língua, assim como a audição, tanto sua quantidade como sua qualidade (percepção) auditiva. As Dislalia constituem um grupo numeroso de perturbações orgânicas ou funcionais da palavra. No primeiro caso, resultam da malformações ou de alterações de inervação da língua, da abóbada palatina e de qualquer outro órgão da fonação. Encontram-se em casos de malformações congênitas, tais como o lábio leporino ou como conseqüência de traumatismos dos órgãos fonadores. Por outro lado, certas Dislalias são devidas a enfermidades do sistema nervoso central. Quando não se encontra nenhuma alteração orgânica a que possa ser atribuído a Dislalia, esta é chamada de Dislalia Funcional. Nesses casos, pensa-se em hereditariedade, imitação ou alterações emocionais e, entre essas, nas crianças é comum a Dislalia típica dos hipercinéticos ou hiperativos. Também nos deficientes mentais se observa uma Dislalia, às vezes grave ao ponto da linguagem ser acessível apenas ao grupo familiar. Até os quatro anos, os erros na linguagem são normais, mas depois dessa fase a criança pode ter problemas se continuar falando errado. A Dislalia, troca de fonemas (sons das letras), pode afetar também a escrita. Na prática o personagem Cebolinha, de Maurício, é um exemplo de criança com Dislalia. Ele troca o som da letra R pelo da letra L. Alguns fonoaudiólogos consideram que a Dislalia não seja um problema de ordem neurológica, mas de ordem funcional. Segundo eles, o som alterado pode se manifestar de diversas formas, havendo distorções, sons muito próximos mas diferentes do real, omissão, ato em que se deixa de pronunciar algum fonema da palavra, transposições na ordem de apresentação dos fonemas (dizer mánica em vez de máquina, por exemplo) e, por fim, acréscimos de sons. Estas alterações mais comuns caracterizam uma Dislalia. Entretanto, do ponto de vista

fisiopatológico, a Dislalia numa criança hipercinética, por exemplo, terá que ser considerada de natureza orgânica, já que tratando a hipercinesia desaparece a Disartria. Crianças com perdas auditivas leves e moderadas também costumam ter Dislalia, fazendo trocas de alguns fonema, como por exemplo, "t" por "d", "f" por "v", "p" por "b", "q" por "g". Muitas destas crianças, principalmente se estão em fase de alfabetização, apresentam também trocas na escrita. Este tipo de aluno costuma ser desatento na escola, porque tem dificuldade de ouvir a professora. A mãe costuma queixar de que a criança com perda auditiva não atende quando é chamado e/ou ouve o aparelho de som ou a televisão alto demais. Fonte: http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=204 De volta para o topo

6 ECOLALIA . Ecolalia é a repetição, como um eco, das últimas palavras que chegam ao ouvido do paciente. Em condições patológicas, observa-se nos catatônicos. O fenômeno tem muita semelhança com a perseveração do pensamento, observada nos epilépticos. Os enfermos repetem como um eco não só as palavras que lhes são dirigidas, como partes de uma frase que escutam ao acaso. Não se pode fazer distinção clara entre a ecolalia manifestada por um esquizofrênico crônico e um enfermo portador de um transtorno cerebral orgânico, pois ambos os pacientes podem ter em comum uma notável alteração dos processos intelectuais e da intencionalidade. Fonte: http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=204 De volta para o topo

7 AGRAFIA . Agrafia é uma incapacidade para traduzir as idéias por escrito, apesar de não haver nenhum comprometimento psicomotor, da fala ou da compreensão. A linguagem escrita, como uma das formas de expressão do pensamento, pode apresentar alterações significativas. Assim, a agrafia seria como uma manifestação na escrita das alterações afásicas que ocorrem na linguagem oral e de modo geral, está associada com lesões na parte posterior do giro frontal médio no hemisfério cerebral dominante. Ainda que exista uma dissociação entre a possibilidade de denominar por escrito e verbalmente, a ausência da palavra pode existir tanto na linguagem escrita como na linguagem oral. A redução da linguagem e o agramatismo apresentam o seu equivalente escrito; o mesmo para o jargão e para as parafasias, cuja escrita constitui, às vezes, um modo

de facilitação privilegiada, da mesma forma que ela fornece numerosos exemplos de dissintaxia. Mesmo que seja corrigida as manifestações gráficas da Afasia, persistirá para sempre uma disortografia rebelde. Portanto, nos escritos dos pacientes afásicos é possível encontrar quase todas as alterações estudadas na linguagem oral. Fonte: http://www.psiqweb.med.br/site/?area=ES/Dicionario&letra=A De volta para o topo

8 AGITAÇÃO PSICOMOTORA. . Atividade motora excessiva associada à tensão emocional, geralmente é improdutiva e repetitiva. Em alguns casos, são acompanhadas de gritos e lamentos. Normalmente há incapacidade para permanecer sentado, compulsão em mexer muito as mãos, etc. Os estados de agitação psicomotora são comuns em crianças e adolescentes portadores de distúrbio neurológico ou submetidas a situação de estresse onde se sentem pressionados e solicitados além da sua capacidade de resposta. A agitação psicomotora é um forte indício de alteração emocional, e se constitui, quase sempre, em comportamentos diferentes à padronização da comunidade. Nos quadros de Mania Típica, uma das fases do Transtorno Afetivo Bipolar e que se caracterizam por humor eufórico ou irritável, verborragia, fuga de idéias, comportamento social desinibido, dificuldades de concentração, desatenção, aumento da atividade, necessidade diminuída de sono, a agitação psicomotora costuma estar sempre presente em graus variados. De volta para o topo

9 ANSIEDADE . Ansiedade é um estado bio-psicológico onde o ser (humano ou animais, exceto dos répteis para baixo) se encontra mobilizado para uma adaptação necessária. Com certeza, até por uma questão biológica, podemos dizer que a Ansiedade sempre esteve presente na jornada humana desde a caverna até a nave espacial. A novidade é que só agora estamos dando atenção à quantidade, tipos e efeitos dessa Ansiedade sobre o organismo e sobre o psiquismo humanos, de acordo com as concepções da prática clínica, da medicina psicossomática e da psiquiatria. Nosso potencial ansioso sempre se manteve fisiologicamente presente e sempre carregando consigo o sentimento do medo, sua sombra inseparável. É muito difícil dizer se era diferente o estresse (esta revolução orgânica e psíquica) que acometia o homem das cavernas diante de um urso invasor de sua morada daquilo que sente hoje um cidadão comum diante do assaltante que invade seu lar. Provavelmente não. Faz parte da natureza humana certos sentimentos determinados pelo perigo,

pela ameaça, pelo desconhecido e pela perspectiva de sofrimento. A Ansiedade passou a ser objeto de distúrbios quando o ser humano colocou-a não a serviço de sua sobrevivência, como fazia antes, mas a serviço de sua existência, com o amplo leque de circunstâncias quantitativas e qualitativas desta existência . Assim, o estresse passou a ser o representante emocional da Ansiedade, sua correspondência psíquica e egoicamente determinada. O fato de um evento ser percebido como estressante não depende apenas da natureza do mesmo, como acontece no mundo animal, mas do significado atribuído à este evento pela pessoa, de seus recursos, de suas defesas e de seus mecanismos de enfrentamento. Isso tudo diz respeito mais à personalidade que aos eventos do destino em si. Embora a Ansiedade favoreça a performance e a adaptação, ela o faz somente até certo ponto, até que nosso organismo atinja um máximo de eficiência. à partir de um ponto excedente a Ansiedade, ao invés de contribuir para a adaptação, concorrerá exatamente para o contrário, ou seja, para a falência da capacidade adaptativa. Fonte: http://www.psiqweb.med.br/site/?area=ES/Dicionario&letra=A De volta para o topo

10 HIPERATIVIDADE - TDAH . O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e freqüentemente acompanha o indivíduo por toda a sua vida. Ele se caracteriza por sintomas de desatenção, inquietude e impulsividade. Ele é chamado às vezes de DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção). Em inglês, também é chamado de ADD, ADHD ou de AD/HD. Ele é o transtorno mais comum em crianças e adolescentes encaminhados para serviços especializados. Ele ocorre em 3 a 5% das crianças, em várias regiões diferentes do mundo em que já foi pesquisado. Em mais da metade dos casos o transtorno acompanha o indivíduo na vida adulta, embora os sintomas de inquietude sejam mais brandos. Sintomas O TDAH se caracteriza por uma combinação de dois tipos de sintomas: 1) Desatenção 2) Hiperatividade-impulsividade O TDAH na infância em geral se associa a dificuldades na escola e no relacionamento com demais crianças, pais e professores. As crianças são tidas como "avoadas", "vivendo no mundo da lua" e geralmente "estabanadas" e com "bicho carpinteiro" ou “ligados por um motor” (isto é, não param quietas por muito tempo). Os meninos tendem a ter mais sintomas de hiperatividade e impulsividade que as meninas, mas todos são desatentos. Crianças e adolescentes com TDAH podem apresentar mais problemas de comportamento, como por exemplo, dificuldades com regras e limites. Em adultos, ocorrem problemas de desatenção para coisas do cotidiano e do trabalho, bem como com a memória (são muito esquecidos). São inquietos

(parece que só relaxam dormindo), vivem mudando de uma coisa para outra e também são impulsivos ("colocam os carros na frente dos bois"). Eles têm dificuldade em avaliar seu próprio comportamento e quanto isto afeta os demais à sua volta. São freqüentemente considerados “egoístas”. Eles têm uma grande freqüência de outros problemas associados, tais como o uso de drogas e álcool, ansiedade e depressão. Causas Já existem inúmeros estudos em todo o mundo - inclusive no Brasil demonstrando que a prevalência do TDAH é semelhante em diferentes regiões, o que indica que o transtorno não é secundário a fatores culturais (as práticas de determinada sociedade, etc.), o modo como os pais educam os filhos ou resultado de conflitos psicológicos. Estudos científicos mostram que portadores de TDAH têm alterações na região frontal e as suas conexões com o resto do cérebro. A região frontal orbital é uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparação com outras espécies animais e é responsável pela inibição do comportamento (isto é, controlar ou inibir comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar atenção, memória, autocontrole, organização e planejamento. O que parece estar alterado nesta região cerebral é o funcionamento de um sistema de substâncias químicas chamadas neurotransmissores (principalmente dopamina e noradrenalina), que passam informação entre as células nervosas (neurônios). Existem causas que foram investigadas para estas alterações nos neurotransmissores da região frontal e suas conexões. A) Hereditariedade: Os genes parecem ser responsáveis não pelo transtorno em si, mas por uma predisposição ao TDAH. A participação de genes foi suspeitada, inicialmente, a partir de observações de que nas famílias de portadores de TDAH a presença de parentes também afetados com TDAH era mais freqüente do que nas famílias que não tinham crianças com TDAH. A prevalência da doença entre os parentes das crianças afetadas é cerca de 2 a 10 vezes mais do que na população em geral (isto é chamado de recorrência familial). Porém, como em qualquer transtorno do comportamento, a maior ocorrência dentro da família pode ser devido a influências ambientais, como se a criança aprendesse a se comportar de um modo "desatento" ou "hiperativo" simplesmente por ver seus pais se comportando desta maneira, o que excluiria o papel de genes. Foi preciso, então, comprovar que a recorrência familial era de fato devida a uma predisposição genética, e não somente ao ambiente. Outros tipos de estudos genéticos foram fundamentais para se ter certeza da participação de genes: os estudos com gêmeos e com adotados. Nos estudos com adotados comparam-se pais biológicos e pais adotivos de crianças afetadas, verificando se há diferença na presença do TDAH entre os dois grupos de pais. Eles mostraram que os pais biológicos têm 3 vezes mais TDAH que os pais adotivos. Os estudos com gêmeos comparam gêmeos univitelinos e gêmeos fraternos (bivitelinos), quanto a diferentes aspectos do TDAH (presença ou não, tipo, gravidade etc...). Sabendo-se que os gêmeos univitelinos têm 100% de semelhança genética, ao contrário dos fraternos (50% de semelhança genética), se

os univitelinos se parecem mais nos sintomas de TDAH do que os fraternos, a única explicação é a participação de componentes genéticos (os pais são iguais, o ambiente é o mesmo, a dieta, etc.). Quanto mais parecidos, ou seja, quanto mais concordam em relação àquelas características, maior é a influência genética para a doença. Realmente, os estudos de gêmeos com TDAH mostraram que os univitelinos são muito mais parecidos (também se diz "concordantes") do que os fraternos, chegando a ter 70% de concordância, o que evidencia uma importante participação de genes na origem do TDAH. A partir dos dados destes estudos, o próximo passo na pesquisa genética do TDAH foi começar a procurar que genes poderiam ser estes. É importante salientar que no TDAH, como na maioria dos transtornos do comportamento, em geral multifatoriais, nunca devemos falar em determinação genética, mas sim em predisposição ou influência genética. O que acontece nestes transtornos é que a predisposição genética envolve vários genes, e não um único gene (como é a regra para várias de nossas características físicas, também). Provavelmente não existe, ou não se acredita que exista, um único "gene do TDAH". Além disto, genes podem ter diferentes níveis de atividade, alguns podem estar agindo em alguns pacientes de um modo diferente que em outros; eles interagem entre si, somando-se ainda as influências ambientais. Também existe maior incidência de depressão, transtorno bipolar (antigamente denominado Psicose ManíacoDepressiva) e abuso de álcool e drogas nos familiares de portadores de TDAH. B) Substâncias ingeridas na gravidez: Tem-se observado que a nicotina e o álcool quando ingeridos durante a gravidez podem causar alterações em algumas partes do cérebro do bebê, incluindo-se aí a região frontal orbital. Pesquisas indicam que mães alcoolistas têm mais chance de terem filhos com problemas de hiperatividade e desatenção. É importante lembrar que muitos destes estudos somente nos mostram uma associação entre estes fatores, mas não mostram uma relação de causa e efeito. C) Sofrimento fetal: Alguns estudos mostram que mulheres que tiveram problemas no parto que acabaram causando sofrimento fetal tinham mais chance de terem filhos com TDAH. A relação de causa não é clara. Talvez mães com TDAH sejam mais descuidadas e assim possam estar mais predispostas a problemas na gravidez e no parto. Ou seja, a carga genética que ela própria tem (e que passa ao filho) é que estaria influenciando a maior presença de problemas no parto. D) Exposição a chumbo: Crianças pequenas que sofreram intoxicação por chumbo podem apresentar sintomas semelhantes aos do TDAH. Entretanto, não há nenhuma necessidade de se realizar qualquer exame de sangue para medir o chumbo numa criança com TDAH, já que isto é raro e pode ser facilmente identificado pela história clínica. E) Problemas Familiares:

Algumas teorias sugeriam que problemas familiares (alto grau de discórdia conjugal, baixa instrução da mãe, famílias com apenas um dos pais, funcionamento familiar caótico e famílias com nível socioeconômico mais baixo) poderiam ser a causa do TDAH nas crianças. Estudos recentes têm refutado esta idéia. As dificuldades familiares podem ser mais conseqüência do que causa do TDAH (na criança e mesmo nos pais). Problemas familiares podem agravar um quadro de TDAH, mas não causá-lo. F) Outras Causas Outros fatores já foram aventados e posteriormente abandonados como causa de TDAH: 1. corante amarelo 2. aspartame 3. luz artificial 4. deficiência hormonal (principalmente da tireóide) 5. deficiências vitamínicas na dieta.
Todas estas possíveis causas foram investigadas cientificamente e foram desacreditadas. Fonte: http://www.tdah.org.br

DISTÚRBIOS DE APRENDIZAGEM E DISFUNÇÔES PSICOMOTORAS As crianças que apresentam distúrbios de aprendizagem são fontes de estudos no âmbito dos sinais neurológicos difusos (soft sinals) , comumente ligados à motricidade e à psicomotricidade. Os principais estudos e trabalhos nesta área competem a Kephart, Penton, Getman e Frostig nos Estados Unidos; Ajuriaguerra e Luria, na Europa. Mesmo reconhecendo que muitas crianças com distúrbio de aprendizagem possuem um bom controle postural e uma perfeita coordenação de movimentos, a maioria delas demonstra um perfil psicomotor dispráxico . seus movimentos são dismétricos ( exagerados) , sem melodia quinestésica ( rígidos) e não seguem uma seqüência espaço – temporal organizada ( descontrolados). “A eficiência, a economia, a adequação, a perfeição, a plasticidade, a ritmicidade, a harmonia nos movimentos, etc. surgem normalmente afetadas ou imaturas na criança com distúrbio de aprendizagem” ( Fonseca, 1995:285). 35 É compreensível que os problemas psicomotores mais que os problemas motores, sejam evidenciados pelas crianças com distúrbios de aprendizagem, porque a motricidade e, posteriormente, a psicomotricidade representam a maturação do sistema nervoso central. Além de denotarmos que os problemas psicomotores estão intimamente ligados aos problemas cognitivos e afetivos. Na prática clínica, observou-se que a criança com distúrbios de aprendizagem apresenta uma tensão muscular permanente (Organização Tônica). Ora surge com pré-disposição espástica (hipertônica) normalmente ligada à

hiperatividade, ou seja, excesso de atividade, o oposto da caracterização anterior. A flexibilidade articular ( organização tônica de fundo) é freqüentemente exagerada ou restrita ao nível dos membros inferiores e superiores. A extensibilidade do ombro pode surgir hipo-extensível ( reduzida) e, hiperextensível ( exagerada) a do pulso , justificando a presença de sinergias onerosas,”provavelmente reveladoras de alterações na lei próximo-distal do desenvolvimento neurológico, por vezes confirmadas por um desenvolvimento lento e limitado de preensão” ( idem;285) A extensibilidade do tronco em sua relação com os membros inferiores pode igualmente evidenciar um grau dessa extensibilidade exíguo, comprometendo o controle postural e o desenvolvimento das aquisições de locomoção.. A partir daí , as sinergias onerosas podem refletir alterações de outra importante lei do desenvolvimento neurológico – a lei cefalocaudal -. Não são só esses aspectos; também detecta-se com facilidade nas crianças com distúrbios de aprendizagem, dificuldades de relaxamento voluntário ( paratonias),dificuldades para realizar, subseqüentemente, movimentos alternados e opostos: acenar com a mão 36 direita e bater com a esquerda( disdeadococinesias) e movimentos imitativos e desnecessários da face, da língua, da boca ou dos membros contralaterais. A ação de equilíbrio parece igualmente mal controlada pela criança com distúrbios de aprendizagem. As suas experiências de imobilidade ( de olhos fechados) normalmente são caracterizadas por perturbações posturais e vestibulares, denotando excessivas oscilações laterais e ântero-posteriores , além de revelarem franzimentos faciais, temores e agitações, verbalizações incoerentes, risos, respirações profundas, etc. As provas de equilíbrio estático, dinâmico e de locomoção são férteis em reequilíbrações repentinas e abruptas, quedas unilaterais, descontrole postural por desencadeamento de reflexos posturais insuficientemente inibidos, arritmias, desmetrias ,etc. As provas de equilibração proporcionam vários dados de reflexão, pois o seu controle é devido ao cerebelo e à formação reticulada, estruturas responsáveis pelo controle de atenção, normalmente mal controlada. Algumas anomalias na organização motora de base (postura, tonicidade, locomoção e equilibração) e conseqüentemente na organização psicomotora (direcionalidade, lateralização, estruturação psicomotora direcional, imagem do corpo e praxias) são freqüentemente acusadas na criança com distúrbios de aprendizagem. Como já sabido, o início do desenvolvimento humano reflete uma antecipação da motricidade face à psicomotricidade. Após , a atividade mental absorve a atividade motora, isto é, transforma-se em psicomotricidade, razão pela qual a psicomotricidade traduz a organização neuropsicológica que serve de base a todas as aprendizagens humanas. Em relação à organização psicomotora, que resulta da integração sistêmica dos dados posturais, vestibulares, motores e lateisquinestésicos (proprioceptivos) e dos dados espaciais e temporais (extraceptivos), não é 37

simplesmente um componente efetor, como defendia-se antigamente . A integração dos dados exteroceptivos do movimento torna-o um projeto psíquico intrínseco. O movimento, quando no âmbito da esfera psicomotora e não do motor, compreenderá a íntegra e a relação inteligível de múltiplos dados externos e internos que vão estar na sua elaboração, regulação , planificação, controle e execução. Neste momento de processamento de dados é que fundamentalmente se revelam mais os problemas psicomotores das crianças com distúrbios de aprendizagem. A presença de problemas de lateralização e direcionalidade são freqüentes na criança com distúrbios de aprendizagem. Além de confusões e hesitação visíveis, na falta de organização da sua atividade motora, as crianças com distúrbios de aprendizagem não conseguem integrar perceptiva; consciente e cognitivamente o seu corpo, não o reconhecendo em termos de orientação primária, como por exemplo “mostre sua mão direita”; secundária,”com a mão esquerda aponte seu olho direito” e terciária, “ aponte a perna esquerda da boneca, com sua mão direita”. Na falta desse elemento fundamental de relação e orientação com o mundo exterior, a criança com distúrbios de aprendizagem terá, obrigatoriamente, dificuldades na área da direcionalidade, ficando impedida da conscientização interior e projetar ou transferir exteriormente as básicas noções de direita / esquerda, cima / baixo , frente / trás, dentro / fora , etc., que são fundamentais às aprendizagens simbólicas. Diferentemente das funções motoras, estas duas funções psicomotoras essenciais, não são inatas, pois são o resultado da educação e da experiência, permitindo à criança uma organização progressiva a estruturação do envolvimento. A hierarquização dos sistemas de processamento de informação são dependentes do domínio desses dois componentes neurológicos. Na falta dessas 38 coordenadas, a criança com distúrbios de aprendizagem não possui poder total para discriminar com facilidade o “b” do “d”, o “p” do “q”, o “u” do “n” o “g” do “q”, etc... e muito dificilmente qualquer de suas combinações e sequencializações que sistematizam a linguagem escrita e falada. A noção do corpo, com forte associação com a “ auto-imagem” e à auto-confiança, é também identificada em crianças com distúrbios de aprendizagem. Não conseguem diferenciar funcional e semanticamente as diversas partes do corpo e, como conseqüência , a sua adaptação motora ao espaço exterior será prejudicada.O desenho do corpo surge bastante deformado, e alterado nas proporções, e qualquer quebra-cabeças sobre o corpo humano são realizados com freqüentes fracassos. Na imitação dos gestos, manifestam, com freqüência

problemas de ecopraxias globais e finas, que claramente indicam perturbações gestálticas e sociais dada a importância da imagem do corpo na gênese de identificação. Como uma das áreas psicomotoras mais fracas nas crianças com distúrbios de aprendizagem, a estruturação espaço-temporal coloca em relevo os seus problemas de memória visual e auditiva e de realização seqüencilizadora de gestos intencionais e controlados. Apresentam também ,dificuldades de verbalizar ou em simbolizar a experiência motora, daí decorrendo as dificuldades em tarefas de representação topográfica, ou no relacionamento entre o espaço representado e o espaço agido. Tanto as globais como as finas , as apraxias surgem nas crianças com distúrbios de aprendizagem com lentidão ou com impulsividade.” A coordenação ocolomanual e oculopedal apresentam dismetrias e percentagens de rentabilidade muito baixas ( ibidem:287). Problemas de organização tônica 39 prejudicam a dissociação dos movimentos, revelando-se sinergias onerosas que tendem a alterar a realização, a velocidade e a precisão dos movimentos globais e finos. A recepção e a propulsão de objetos destacam problemas de agilidade, de generalização e de disponibilidade. No campo da dissociação digital e da destralidade, nota-se que as crianças com distúrbios de aprendizagem demonstram dificuldades em separar as funções de iniciativa e de suporte, além de planificação de tarefas e subtarefas motoras e psicomotoras.

S111

1. Psicólogas pós-graduadas em Neuropsicologia das Epilepsias e Neuropsicologia Infantil, Programa de Neurologia Infantil e Unidade de Neuropsicologia, Serviço de Neurologia, Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). 2. Professora adjunta, Departamento de Medicina Interna e Pediatria, Disciplina de neurologia, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FAMED-PUCRS). 3. Professor titular, Departamento de Medicina Interna, Disciplina de Neurologia, FAMED-PUCRS. Abstract Objective: To describe the methods used for neuropsychological

assessment in children, emphasizing aspects of interest to pediatricians, psychologists and neurologists. Sources of data: Review of the published literature concerning neuropsychological assessment, including textbooks and reference manuals. The experience of the Neuropsychology Unit at Hospital São Lucas, Brazil, is described. Summary of the findings: Neuropsychological assessment should not be limited to the application of psychometric and neuropsychological tests; it should also correlate test findings with the neurological/ behavioral disorder and establish which part of the brain is likely to be involved. In addition, the careful interpretation of result must be associated with an evaluation of the individual.s current status and of the context in which s/he lives. Conclusion: The final result of neuropsychological assessment should be a neuropsychological profile of the patient, which, in combination with the evaluation of neurological/clinical, psychological and social aspects will contribute to diagnosis and provide elements to guide the patient in terms of maximizing his/her potential. J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S111-S116: Neuropsychology, neuropsychological assessment in children, cognitive functions. Resumo Objetivo: O objetivo deste trabalho é descrever a metodologia empregada na avaliação neuropsicológica de crianças e suas contribuições, priorizando aqueles aspectos de interesse dos profissionais da área da saúde, em especial pediatras, psicólogos, psiquiatras, neurologistas. Fonte dos dados: Revisão da literatura sobre o tema proposto nos últimos anos e incluídas referências de livros texto e manuais dos testes imprescindíveis para a compreensão do exame neuropsicológico e aporte da experiência da Unidade de Neuropsicologia do HSL PUCRS. Síntese dos dados: A avaliação neuropsicológica não se limita a aplicação de testes psicométricos e neuropsicológicos organizados em baterias, mas objetiva, também, avaliar a relação destes achados com a patologia neurológica e/ou comportamental e em estabelecer a possível área cerebral envolvida. Adicionalmente, a interpretação cuidadosa destes resultados deve ser associada à análise da situação atual do sujeito e do contexto onde vive. Conclusão: O resultado final deve fornecer um perfil neuropsicol ógico do paciente que, combinado à avaliação dos aspectos neurológicos/ clínicos, psicológicos e sociais, permitirá auxiliar no seu diagnóstico e/ou orientar sobre o melhor aproveitamento de suas potencialidades.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S111-S116: Neuropsicologia, avaliação neuropsicológica infantil, testes, funções corticais superiores. Avaliação neuropsicológica da criança Neuropsychological assessment in children Danielle I. Costa1, Luciana S. Azambuja1, Mirna W. Portuguez2, Jaderson C. Costa3 0021-7557/04/80-02-Supl/S111 Jornal de Pediatria Copyright © 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria Introdução A neuropsicologia é a ciência que estuda a relação entre o cérebro e o comportamento humano. Como área específica de estudo, tem um desenvolvimento relativamente recente, embora sua fundamentação científica seja resultante de várias décadas de conhecimento e investigação. Segundo Cunha1, inicialmente, a avaliação neuropsicol ógica pretendia chegar à identificação e localização de lesões cerebrais focais. Atualmente, baseia-se na localização dinâmica de funções, tendo por objetivo a investigação das funções corticais superiores, como, por exemplo, a atenção, a memória, a linguagem, entre outras. A neuropsicologia entende a participação do cérebro como um todo no qual as áreas são interdependentes e inter-relacionadas, funcionando comparativamente a uma orquestra, que depende da integração de seus componentes para realizar um concerto2. Isso se denomina sistema funcional. O principal enfoque da neuropsicologia é o desenvolvimento de uma ciência do comportamento humano baseada no funcionamento do cérebro. Dessa maneira, sabe-se que, a partir do conhecimento do desenvolvimento e funcionamento normal do cérebro, pode-se compreender alterações cerebrais, como no caso de disfunções cognitivas e do comportamento resultante de lesões, doenças ou desenvolvimento anormal do cérebro. ARTIGO DE REVISÃO S112 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(supl), 2004 Avaliação neuropsicológica da criança . Costa DI et alii A neuropsicologia infantil, que tem por objetivo identificar precocemente alterações no desenvolvimento cognitivo e comportamental, tornou-se um dos componentes essenciais das consultas periódicas de saúde infantil, sendo necessária a utilização de instrumentos adequados a esta finalidade (testes neuropsicológicos e escalas para a avalia ção do desenvolvimento). Os resultados dessas escalas e testes refletem os principais ganhos ao longo do desenvolvimento e têm o objetivo de determinar o nível evolutivo específico da criança. A importância desses instrumentos reside principalmente na prevenção e detecção precoce de distúrbios do

desenvolvimento/aprendizado, indicando de forma minuciosa o ritmo e a qualidade do processo e possibilitando um .mapeamento. qualitativo e quantitativo das áreas cerebrais e suas interligações (sistema funcional), visando intervenções terapêuticas precoces e precisas. Avaliação neuropsicológica na criança - indicações e contribuições A avaliação neuropsicológica é recomendada em qualquer caso onde exista suspeita de uma dificuldade cognitiva ou comportamental de origem neurológica. Ela pode auxiliar no diagnóstico e tratamento de diversas enfermidades neurológicas, problemas de desenvolvimento infantil, comprometimentos psiquiátricos, alterações de conduta, entre outros. A contribuição deste exame na criança é extensiva ao processo de ensino-aprendizagem, pois nos permite estabelecer algumas relações entre as funções corticais superiores, como a linguagem, a atenção e a memória, e a aprendizagem simbólica (conceitos, escrita, leitura, etc.). O modelo neuropsicológico das dificuldades da aprendizagem busca reunir uma amostra de funções mentais superiores envolvidas na aprendizagem simbólica, as quais estão, obviamente, correlacionadas com a organização funcional do cérebro. Sem essa condição, a aprendizagem não se processa normalmente, e, neste caso, podemos nos deparar com uma disfunção ou lesão cerebral. Ao fornecer subsídios para investigar a compreensão do funcionamento intelectual da criança, a neuropsicologia pode instrumentar diferentes profissionais, tais como médicos, psicólogos, fonoaudiólogos e psicopedagogos, promovendo uma intervenção terapêutica mais eficiente. O conjunto dos instrumentos utilizados nos possibilita uma avaliação global das capacidades da criança, bem como das dificuldades encontradas por ela em seu desempenho dia a dia. Não se trata de .rotular. ou .enquadrar. a criança como integrante de grupos problemáticos, e sim de evitar que tais dificuldades possam impedir o desenvolvimento saudável da criança. Ainda quanto à avaliação em crianças, torna-se importante salientar algumas questões, entre elas o fato de o desenvolvimento cerebral ter características próprias a cada faixa etária. Portanto, dentro desse padrão de funcionamento cerebral, é importante a elaboração de provas de acordo com o processo maturacional do cérebro. Por exemplo, .quando se fala de imaturidade na infância, esta não deve ser entendida unicamente como deficiência.3, devido às peculiaridades do desenvolvimento cerebral na infância. Diferentemente do adulto, o cérebro da criança está ainda em desenvolvimento, tendo características próprias que garantem uma diferenciação e especificidade de funções.

Segundo Antunha3, as baterias de testes neuropsicol ógicos adaptados para crianças são em número bastante reduzido. Devem contemplar: . a organização e o desenvolvimento do sistema nervoso da criança; . a variabilidade dos parâmetros de desenvolvimento entre crianças da mesma idade; . a estreita ligação entre o desenvolvimento físico, neurol ógico e a emergência progressiva de funções corticais superiores. Testes utilizados Estão relacionados a seguir alguns testes utilizados na avaliação neuropsicológica, descrevendo-se, de maneira sucinta, as potencialidades de cada teste ou bateria como instrumento de ajuda na investigação neuropsicológica. Inteligência Os testes de inteligência para crianças medem primariamente habilidades essenciais ao desempenho acadêmico. Entre eles, o de Stanford-Binet4 foi o primeiro nos Estados Unidos. Adaptado das escalas originais de BinetSimon, baseia-se maciçamente no desempenho verbal e cobre desde os 2 anos até a idade adulta (23 anos), fornecendo uma idade mental e um quociente de intelig ência (QI). O padrão-ouro internacional para a quantificação das capacidades intelectuais são as escalas Wechsler de intelig ência, subdivididas pela faixa de idade. Essas escalas consistem em uma série de perguntas e respostas padronizadas que medem o potencial do indivíduo em áreas intelectuais diferentes, como o nível de informação sobre assuntos gerais, a interação com o meio ambiente e a capacidade de solucionar problemas cotidianos. O teste WPPSI5 (do inglês Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence - Escala de Inteligência Wechsler para Pré-Escolares e Primário) é uma versão para crianças menores das escalas Wechsler, permitindo avaliar a inteligência de crianças entre 4 e 6,5 anos. É constituída por seis subtestes verbais e cinco de natureza manipulativa. Normalmente, a aplicação de cinco subtestes de cada uma das subescalas (verbal e de execução) é suficiente para uma análise fidedigna. A escala também permite recolher algumas informações sobre a organização do comportamento da criança. O WISC-III6 (Wechsler Intelligence Scale for ChildrenIII - Escala de Inteligência Wechsler para Crianças-III) é a escala mais usada para avaliar a inteligência de crianças cobrindo as idades de 6 anos a 16 anos, 11 meses e 30 dias. Fornece escores nas escalas verbal e de execução, bem Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(Supl), 2004 S113 como um QI de escala total. Inclui muitos tipos de tarefas,

oportunizando a observação das dificuldades da criança e de suas habilidades. É importante salientar que crianças com dificuldades motoras em geral são penalizadas neste teste, que não deve ser usado quando tal deficiência estiver presente. O subteste Cubos do WISC-III (Figura 1) visa averiguar a capacidade de análise, síntese e planejamento de coordenadas vísuo-espaciais e a praxia construtiva. Pede-se ao sujeito que reproduza, com cubos de faces coloridas, desenhos que lhe são mostrados. Para cada modelo é estipulado um prazo limite para execução. Embora o QI não seja uma medida para localizar disfunções cerebrais, o resultado de QI contribui para dar maiores informações sobre o nível geral de funcionamento do paciente e, assim, servir de referência para outras funções mais específicas, como memória, linguagem, etc. Tanto o StanfordBinet como o WISC-III e o WIPPSI são administrados individualmente a cada sujeito. como fundamentais: a inteligência cristalizada (que prioriza o conhecimento) e a inteligência fluida (que prioriza o raciocínio). A primeira se refere à profundidade das informa ções adquiridas via escolarização e geralmente é usada na resolução de problemas semelhantes ao que se aprendeu no passado (como nos testes tradicionais de inteligência). A segunda se refere à capacidade de processamento cognitivo, ou seja, a capacidade geral de processar informações ou as operações mentais realizadas quando se resolvem problemas relativamente novos. Com o propósito de avaliar a inteligência de uma forma global, foi padronizada para a população brasileira a bateria de provas de raciocínio (BPR-5)11, a qual oferece estimativas do funcionamento cognitivo geral e das habilidades do indivíduo em cinco áreas específicas: raciocínio abstrato, verbal, espacial, numérico e mecânico. Este instrumento auxilia os examinadores a tomarem decisões sustentadas na avaliação das aptidões e raciocínio geral, tais como, por exemplo, na avaliação das dificuldades de aprendizagem. É organizado em duas formas: A) para estudantes da 6ª à 8ª série do ensino fundamental; B) para alunos da 1ª à 3ª série do ensino médio. Memória Para esta função, são utilizados instrumentos que avaliam a capacidade de aprendizado de funções de memória, como, por exemplo, o Teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey (Rey Auditory Verbal Learning Test - RAVLT) e o Teste de Aprendizado Visual de Desenhos de Rey (Rey Visual Design Learning Test - RVDLT)12. Os testes que envolvem aprendizado, isto é, a repetida exposição ao material a ser recordado, são mais sensíveis para detectar prejuízos de memória do que testes apresentados somente uma vez. No teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey

(Figura 3), lê-se a lista de palavras para o examinando, pausadamente, cinco vezes consecutivas. Após cada uma das vezes em que são apresentadas as 15 palavras, o Figura 1 - Exemplo do subteste .Cubos. WISC-III 1 5 2 6 3 7 4 8 Figura 2 - Matrizes Progressivas de Raven Quando o paciente não apresenta condições de expressarse verbalmente, usam-se os testes Matrizes Progressivas de Raven7 e Escala de Maturidade Mental Colúmbia8, que avaliam a inteligência geral e estimam a capacidade de raciocínio geral de crianças de uma forma não-verbal. O objetivo do teste Matrizes Progressivas de Raven (Figura 2) é descobrir as relações que existem entre as figuras e imaginar qual das oito figuras apresentadas completaria o sistema. Tradicionalmente, a inteligência está relacionada com as habilidades acadêmicas, porém existem outros tipos de inteligência (como, por exemplo, a caracterizada pela capacidade de relacionar idéias complexas, formar conceitos abstratos, derivar implicações lógicas através de regras gerais) que, muitas vezes, não é possível mensurar através dos testes convencionais. A este respeito, Primi9,10 salienta que, nas abordagens da inteligência, duas são tratadas Avaliação neuropsicológica da criança . Costa DI et alii S114 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(supl), 2004 sujeito deve fazer a evocação do material, sem precisar seguir a mesma ordem de apresentação. O WRAML (do inglês Wide Range Assessment of Memory and Learning . Short Form)13 é um instrumento psicométrico destinado a avaliar a capacidade de aprender e memorizar ativamente vários tipos de informação em pacientes na faixa etária de 5 a 17 anos (memória visual, aprendizado verbal, memória para histórias). Linguagem Um dos testes mais utilizados para a avaliação da linguagem é o Boston Naming Test14, que utiliza figuras de objetos para avaliar a capacidade de reconhecimento e nomeação. É empregado em crianças com dificuldades de compreensão ou produção de palavras ou material verbal escrito. Pode ser usado a partir dos 6 anos de idade. Também são utilizados o Teste de Fluência verbal (FAS, do inglês Verbal Fluency), testes de compreensão,

como o Teste de Token15, compreensão de textos, escrita e leitura. A avaliação inclui, ainda, os seguintes tópicos: órgãos fonoarticulatórios, hábitos orais e desenvolvimento da linguagem. Algumas particularidades precisam ser respeitadas e levadas em conta quando se avalia uma criança com lesão cerebral. Cabe ao profissional ter clareza dos propósitos, conhecimentos, habilidade e adequação das técnicas e instrumentos de investigação a serem utilizados, como também ter conhecimento das possíveis alterações e limitações decorrentes da lesão cerebral, para que não sejam cometidos equívocos ao concluir-se a avaliação neuropsicológica. Em muitas das crianças com lesão cerebral, encontramse alterados os canais formais de expressão e comunicação com o meio. Sendo assim, o profissional por vezes precisa criar estratégias a fim de que a criança possa se comunicar e, então, interagir e melhor entender o que se passa com ela. Devemos auxiliar a criança a nos mostrar seu potencial e a comunicar-se utilizando recursos que lhe possibilitem compreender o que está sendo solicitado, a representar o que compreende e/ou quer realizar (através de gestos, mímicas, fala, expressão gráfica ou ação). Lobos frontais Nos últimos anos, cresceu muito o interesse pelas funções do lobo frontal. É nessa parte do cérebro que se encontram as maiores diferenças entre os seres humanos e seus antepassados na evolução. Os lobos frontais constituem uma das maiores regiões do encéfalo, com funções ainda pouco conhecidas, embora nos últimos anos tenham se acumulado importantes conhecimentos sobre suas atividades. Agora se sabe que é no lobo frontal que se situam as habilidades humanas mais complexas, como o planejamento de ações seqüenciais, a padronização de comportamentos sociais e motores, parte do comportamento automático emocional e da memória. Figura 3 - Teste de Aprendizado Verbal de Rey (RAVLT) Avaliação neuropsicológica da criança . Costa DI et alii REY AUDITORY VERBAL LEARNING TEST (RAVLT) I fase Paciente: PONTOS Idade: LISTA A 1 2 3 4 5 LISTA B 1 LISTA A 6 7 TAMBOR CORTINA SINO CAFÉ ESCOLA PAI

LUA JARDIM CHAPÉU FAZENDEIRO NARIZ PERU COR CASA RIO TAMBOR CORTINA SINO CAFÉ ESCOLA PAI LUA JARDIM CHAPÉU FAZENDEIRO NARIZ PERU COR CASA RIO ESCRIVANINHA GUARDA PÁSSARO SAPATO FOGÃO MONTANHA VIDRO TOALHA NUVEM BARCO OVELHA ARMA LÁPIS IGREJA PEIXE Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(Supl), 2004 S115 Para a adequada avaliação das funções .frontais. (funções executivas), é necessário ter conhecimento das etapas evolutivas desta estrutura, isto é, do seu processo de maturação, o que é particularmente importante quando avaliamos uma criança. A avaliação do lobo frontal é, em geral, mais difícil de ser realizada, pois envolve funções mais complexas e pouco conhecidas. Entre as diversas funções dos lobos frontais estão a plasticidade do pensamento, a capacidade de julgamento, a habilidade de produzir idéias diferentes, a organização da informação, a capacidade

de dar respostas adequadas aos estímulos, de estabelecer e trocar estratégias e de planejar uma ação. Essas habilidades podem ser avaliadas através do teste de fluência verbal, fluência para desenhos, Wisconsin Card Sort Test (WCST)16, Trail Making Test17 e Stroop Test18, que avaliam a capacidade de manter a atenção concentrada e de não sofrer interferências de respostas não-exigidas no momento. No teste Trail, a tarefa do sujeito na parte A (Figura 4) é ligar, com o lápis, círculos consecutivamente numerados, distribuídos aleatoriamente em uma folha de papel; na parte B (Figura 5), existem, além dos números, também letras impressas na folha de resposta, e a seqüência a ser ligada deve intercalar as duas séries, números e letras (1-A, 2-B, 3-C). A tarefa deve ser realizada o mais rapidamente possível. Figura 4 - Trail Parte A Figura 5 - Trail Parte B 4 6 9 7 1 2 8 5 3 12 10 11 B C D 5 4 A 1 3 2 6E O WCST avalia a função executiva do lobo frontal. Mede a modulação de respostas impulsivas, a direção do comportamento, as habilidades em desenvolver e manter uma estratégia na solução de um problema, apesar das mudanças de contingência, a flexibilidade, o planejamento, a organização, a ineficiência de conceitualização inicial e a dificuldade em encontrar soluções para problemas cotidianos, bem como o nível de perseveração, que vem a ser o problema que muitas pessoas têm de ficar remoendo um mesmo assunto ou repetindo um mesmo comportamento motor. Pode ser aplicado a partir dos 6 anos de idade.

Diversos subtestes da Escala de Inteligência Wechsler (WISC III e WPPSI) também auxiliam na investigação de disfunções frontais, tais como analogias, compreensão, códigos, etc. Lobos parieto-occipitais As funções relacionadas às habilidades vísuo-espaciais, organização vísuo-espacial (percepção) e planejamento são avaliados pelo teste de cópia da Figura Complexa de Rey-Osterrieth19, enquanto que habilidades percepto-vísuo-espaciais são avaliadas pelo teste de Hooper Visual Organization20. As figuras de Rey (Figura 6) objetivam avaliar a atividade perceptiva e a memória, verificando o modo como o sujeito apreende os dados perceptivos que lhe são apresentados e o que foi conservado espontaneamente pela memória. A testagem é composta de duas etapas: a primeira é a cópia da figura, e a segunda é a recordação da mesma após 30 minutos. A avaliação também pode ser realizada através do subteste Cubos das escalas Wechsler. Figura 6 - Figura de Rey Escala do Desenvolvimento Infantil de Bayley (Bayley Scale of Infant Development . Bayley II-Bsid-II) O Bayley II21 é um teste destinado à avaliação do desenvolvimento de crianças nas idades de 1 a 42 meses. O teste é dividido em três escalas: motora, mental e de comportamento, com quociente de desempenho para cada área. As três escalas são consideradas complementares, tendo cada uma sua importância na avaliação da criança. Avaliação neuropsicológica da criança . Costa DI et alii S116 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2(supl), 2004 A escala mental avalia aspectos relacionados com o desenvolvimento cognitivo e com a capacidade de comunica ção (capacidade de discriminar formas, atenção, habilidade motora fina, compreensão de instruções, nomeação, resolução de problemas e habilidades sociais). A escala motora avalia o grau de coordenação corporal (aspectos como sentar, levantar, caminhar, subir e descer escadas) e motricidade fina das mãos e dedos. A escala comportamental permite avaliar aspectos qualitativos do comportamento da criança durante o teste, tais como atenção, compreensão de orientações, engajamento frente às tarefas, regulação emocional, entre outros. O material do teste é atraente e de fácil utilização. Também existe o Bayley Infant Neurodevelopment Screener . BINS, que é uma versão simplificada, usada para triagem de desenvolvimento em crianças de 3 a 24 meses, assim como o Denver II22. Análise dos resultados Mencionamos alguns dos testes que são utilizados na avaliação de crianças. Sugere-se a utilização de mais de um

teste ao avaliar cada função, para uma maior fidedignidade das conclusões neuropsicológicas. Salienta-se, ainda, a importância de analisar a performance completa do paciente em todo o processo e sua combinação com outros exames. A contribuição dos achados do exame neurológico, de neuroimagem, neurofisiológico e neuropsicológico é trabalho para uma equipe multidisciplinar. Em conclusão, o neuropsicólogo escolhe seus instrumentos baseado na sua experiência e treinamento específico, mas deve ter consciência de que os testes não são absolutos. A interpretação dos resultados exige conhecimento de aspectos cognitivos e afetivos, assim como de fatores que possam interferir em uma tarefa. O psicólogo interessado nessa área deve estar ciente da complexidade de cada função e das formas de avaliá-la através de testes. Estando inteirado dessas questões, deve aprofundar seus estudos sobre o funcionamento cerebral e as diversas patologias do sistema nervoso central. Diante do resultado quantitativo obtido através dos testes, faz-se necessária uma avaliação qualitativa detalhada e estudos das funções intelectuais implicadas em cada um dos itens de cada prova, permitindo que se faça a relação entre função/ disfunção e área cerebral. Só após essa análise criteriosa será possível contribuir com recomendações e condutas ao programa de reabilitação dessa criança e corroborar a investigação clínica. Referências 1. Cunha JA, org. Psicodiagnóstico. 4ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993. 2. Luria AR. Fundamentos de neuropsicologia. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo; 1981. 3. Antunha EL. Investigação neuropsicológica na infância. Boletim de Psicologia da Sociedade de Psicologia de São Paulo. 1987;37(87):80-102. 4. Thorndike RL, Hagen EP, Sattler JM. The Stanford-Binet Intelligence Scale. 4th ed. Technical Manual. Chicago: Riverside Wechsler; 1986. 5. Wechsler D. Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence. San Antonio, TX: The Psychological Corporation; 1989. 6. Wechsler D. WISC-III: Escala de Inteligência Wechsler para Crianças - adaptação brasileira da 3ª edição. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2002. 7. Raven JC. Matrizes Progressivas. Escala Geral. Rio de Janeiro: CEPA; 2000. 8. Rodrigues A, Rocha. JMP. Escala Colúmbia de Maturidade Intelectual. Rio de Janeiro: CEPA; 1994. 9. Primi RO, Santos AAA, Vendramini CM, et al. Cognitive abilities and competencies: distinct terms for the same constructs. Psic Teor Pesq. 2001;17(2):151-9.

10. Primi R, Almeida LS. Validity of a battery of reasoning tests (BPR-5). Psic Teor Pesq. 2000;16(2):165-73. 11. Primi R, Almeida LS. Estudo de validação da bateria de provas de raciocínio (BPR-5). Psic Teor Pesq. 2000;16(2):165-73. 12. Wiens A, McMinn MR, Crossen JR. Rey Auditory Verbal Learning Test: development of norms for healthy young adults. Clin Neuropsychol. 1982:67-87. 13. Adams W, Sheslom D. WRAML Manual. Wilmington, DE: Jastak Associates; 1990. 14. Kaplan E, Goodglass H, Weintraub S, editors. Boston Naming Test. Philadelphia: Lee & Febiger; 1983. 15. De Renzi E, Vignolo LA. The Token Test: a sensitive test to detect disturbances in aphasic. Brain. 1962;85:665-78. 16. Heaton RK, Chelune GJ, Talley JL, Kay GG, Curtiss G. Wisconsin Card Sorting test manual: revised and expanded. Odessa: Psychological Assessment Resources; 1993. 17. D.Elia LF, Satz P, Uchiyama CL, White T. Color trail test: professional manual. Odessa: Psychological Assessment Resources; 1996. 18. Trenerry MR, Crosson B, DeBoe J, Leber WR. Stroop Neuropsychological Screening Test Psychological Assessment. Odessa: Psychological Assessment Resources; 1989. 19. Oliveira M, org. Figuras Complexas de Rey - Teste de Cópia e Reprodução de Memória de Figuras Geométricas Complexas Adaptação Brasileira. São Paulo: Casa do Psicólogo; 1999. 20. Hooper HE. The Hooper Visual Organization test. Beverly Hills, CA: Western Psychological Services; 1958. 21. Bayley N. Bayley Scales of Infant Development. 2nd ed. San Antonio: Psychological Corporation; 1993. 22. Frankenurg WK, et al. Denver II. Denver (CO): Denver Developmental Materials, Inc.; 1996. Correspondência: Mirna Wetters Portuguez Serviço de Neurologia, Unidade de Neuropsicologia Hospital São Lucas - PUCRS Av. Ipiranga, 6690 CEP 90610-000 - Porto Alegre, RS Fone/Fax: (51) 3339.4936 E-mail: mirna@pucrs.br Avaliação neuropsicológica da criança . Costa DI et alii

Pensamento Plural: Revista Científica do , São João da Boa Vista, v.2, n.1, 2008 3 2

Resumo

Palavras-chave Dificuldade de aprendizagem: contribuições da avaliação neuropsicológica
Silvana Aparecida de Lucca, Márcia Sandeville Mancine e Betânia Alves Veiga Dell’Agli
O presente trabalho1 abordou a prática da avaliação neuropsicológica em criança com queixa de dificuldade de aprendizagem (DA). A neuropsicologia estuda as relações e inter-relações das funções cerebrais e do comportamento, e a avaliação da criança com DA é fundamental para documentar o grau desta evolução, obter dados que possibilitem desenvolver técnicas de intervenção, além de promover e aprofundar o conhecimento do funcionamento cerebral, permitindo avaliar como se desenvolvem os processos psicológicos, lingüísticos e perceptuais, e a interdependência dos mesmos. Este trabalho pretendeu contribuir para a compreensão das DA e do sentimento de fracasso e suas conseqüências, nas áreas acadêmicas e socioemocionais da criança. Participou deste trabalho, uma criança, do sexo masculino com queixa de dificuldade de aprendizagem, aluno da 4ª série do ensino fundamental, de uma escola da rede municipal de ensino de São João da Boa Vista, estado de São Paulo. Em vista dos resultados obtidos, pode-se perceber o valor da avaliação neuropsicológica para um diagnóstico mais específico das funções psicológicas superiores, podendo-se dar maior ênfase em medidas para o aprimoramento das habilidades consideradas deficitárias. A prática da avaliação neuropsicológica também revelou a multicausalidade do fracasso escolar, em concordância com autores da área. Dificuldades de Aprendizagem, Fracasso Escolar, Avaliação Neuropsicológica.

Autores
Silvana Aparecida De Lucca é Psicóloga, graduada pelo UNIFAE, Estagiária nos Ambulatórios de Neurologia Infantil e de Distúrbio de Comportamento e Aprendizagem do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. E-mail: silvana.lucca@gmail.com Márcia Sandeville Mancine é Psicóloga, graduada pelo UNIFAE

E-mail: msandeville@hotmail.com Betânia Alves Veiga Dell’Agli é Psicóloga, Doutora em Educação pela Faculdade de Educação da Unicamp, docente do curso de Psicologia do UNIFAE nas disciplinas Psicometria e Avaliação da Inteligência, Neuropsicologia e Psicologia Escolar. E-mail: betânia@fae.br Recebido em 30/abril/2008 Aprovado em 03/junho/2008
33 Dificuldade de aprendizagem: contribuições da avaliação neuropsicológica Pensamento Plural: Revista Científica do , São João da Boa Vista, v.2, n.1, 2008 3 3

1. Introdução

A realidade escolar tem revelado um número crescente de crianças com dificuldades de aprendizagem. Isto está longe de ser um fato isolado, visto que esse tema tem sido alvo de inúmeras preocupações e discussões tanto no Brasil como no restante do mundo. A partir desse quadro alarmante, pesquisas têm surgido, no âmbito nacional e internacional, na tentativa de compreender esse problema que se caracteriza por ser de difícil solução. Nessas incessantes tentativas, observamos que existe uma busca em vão de encontrar culpados para o fracasso escolar, mas desde já verificamos que os pesquisadores apontam que se trata de uma problemática multifatorial que ultrapassa uma relação direta de causa e efeito. Não se pode atribuir ao fracasso escolar, tal como muitos fazem, somente à escola, à família ou ao aluno, com suas características e possíveis patologias. A dificuldade de aprendizagem é um tema que deve ser estudado levando-se em conta todas as esferas de que o indivíduo participa, e podemos citar a escola, a família, a sociedade entre outros (CORRÊA, 2001). Estudos relativos ao fracasso escolar têm possibilitado um novo olhar sobre o tema, cabendo à escola rever sua função, ficando com a tarefa de proporcionar ao indivíduo o que é indispensável à sua formação enquanto ser humano, capaz de agir no mundo, cidadão com seus direitos e deveres e como profissional, capaz de desempenhar suas funções de forma competente. Tem surgido destes estudos uma nova visão que busca um modelo de escola mais inclusiva e democrática, há uma mudança no foco da questão. Este se volta agora para a compreensão da não aprendizagem, não buscando somente justificar o fracasso (2001). O presente trabalho busca a compreensão desta problemática dando ênfase à criança que já apresenta um nível de fracasso na escola, contudo, leva em consideração este novo olhar, procurando não enxergar esse indivíduo como um depositário do fracasso. Pretende verificar as variáveis intervenientes desse processo, não no intuito de atribuição de causas, mas na proposta de sugestões para uma intervenção adequada e eficaz para a superação da dificuldade, utilizandose da prática da avaliação neuropsicológica. Por meio desta avaliação, muito mais do que avaliar apenas os resultados psicométricos, visa-se a descobrir potencialidades e dificuldades da criança, para poder propor intervenções que possam beneficiá-la no seu desenvolvimento, na aquisição do conhecimento e para melhorar o seu autoconceito. Pretende-se neste processo reunir uma amostra de funções mentais superiores envolvidas na aprendizagem simbólica, as quais estão, obviamente, correlacionadas com a organização funcional do cérebro, e, nesse caso, podemos nos deparar com uma disfunção ou lesão cerebral. Identificar esta situação poderá ajudar consubstancialmente

no planejamento para que se promova a reabilitação e a aprendizagem se processe. É necessário, contudo, fazer uma distinção entre os termos fracasso escolar e dificuldade de aprendizagem, pois estes não são considerados sinônimos, apesar de existir uma alta correlação de crianças com dificuldades de aprendizagem e fracasso na escola. Mas há crianças que apresentam dificuldade de aprendizagem que não têm fracasso escolar. Segundo Correia (1991), o conceito de dificuldades de aprendizagem (DA) surgiu da necessidade de se compreender a razão pela qual um conjunto de alunos, aparentemente normais, estava constantemente experimentando insucesso escolar, especialmente em áreas acadêmicas tal como a leitura, a escrita ou o cálculo. Prosseguindo o estudo sobre o tema, Fonseca (1995) define Distúrbios de Aprendizagem como desordens intrínsecas aos indivíduos; presume-se que são causadas por uma disfunção do Sistema Nervoso Central (SNC) e que podem se manifestar ao longo da vida. Problemas de auto-regulação, na percepção e interação social podem surgir conjuntamente com os distúrbios de aprendizagem. São definidos como desordens, em um ou mais processos da linguagem falada, da letra, da ortografia, da caligrafia, resultantes de déficits ou desvios dos processos da aprendizagem, e que não são devidas ou provocadas por deficiência mental, por privação sensorial ou cultural, ou mesmo, por falta de habilidades pedagógicas. Na mesma direção que Fonseca (1995), Lefévre citada por Capellini (2006) expõe que o Distúrbio de Aprendizagem se caracteriza por várias combinações de déficits na percepção, conceituação, linguagem, memória, atenção e função motora. Para esta autora, Distúrbio de Aprendizagem é uma desordem no desenvolvimento normal, caracterizado por algum déficit psicomotor que, conseqüentemente, afeta os processos receptivos, integrativos e expressivos na realização simbólica do cérebro. Pode-se considerar que as crianças com Distúrbio de Aprendizagem apresentam as seguintes características: discrepância significativa entre o seu potencial intelectual estimado e o nível atual de realização; desordens básicas nos processos de aprendizagem; apresentam ou não uma disfunção do SNC; não apresentam sinais de deficiência mental, privação cultural, perturbações emocionais ou privação sensorial; revelam dificuldades perceptivas, discrepância em vários aspectos do comportamento e problemas no processamento da informação, quer seja no nível receptivo, integrativo ou expressivo (FONSECA, 1995; GARCIA, 1998). De acordo com Fonseca (1995), a maioria das crianças com distúrbio apresentam um perfil psicomotor dispráxico com movimentos exagerados, rígidos e descontrolados. A harmonia nos movimentos parece afetada nas crianças com Distúrbio de Aprendizagem. A criança com DA apresenta uma tensão muscular diferenciada, ora hipertônica, ligada à hiperatividade e ora hipotônica, ligada à insuficiência de atividade. Paratonias, dificuldade de relaxamento, também são encontradas nas crianças com Distúrbio de Aprendizagem. Apresenta, ainda, problemas com o equilíbrio e locomoção. Tem dificuldade em selecionar estímulos relevantes e focar a atenção nestes. São dispersas e geralmente são atraídas por outros sinais irrelevantes. A atenção concentrada também pode estar prejudicada, não mantendo as funções de alerta e vigilância. Essa desatenção pode ser motivada por inatenção ou superatenção, nos dois casos comprometendo a seleção da informação necessária à aprendizagem (FONSECA, 1995). Os problemas perceptivos geralmente apresentados pela

criança demonstram certas dificuldades na identificação, discriminação e interpretação de estímulos. Os processos primários de percepção sensorial parecem apresentar anomalias que podem repercutir em dificuldades quanto à leitura, escrita e cálculo. Segundo o autor supracitado, pode fazer parte do quadro da criança com DA instabilidade emocional, dependência, baixa tolerância à frustração. A conduta social fica comprometida geralmente por conta das dificuldades de ajustamento à realidade e problemas de comunicação. Podem mostrarse inseguras e instáveis afetivamente e tendem a manifestar ansiedade, reações agressivas, tensão, regressões, oposições, ruminações emocionais, narcisismos e negatividade. Há uma subvalorização de si mesmas e um autoconceito negativo. Geralmente experimentam sentimentos de excluPensamento
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são, de rejeição, de perseguição, abandono, de hostilidade e insucesso. Com relação à parte cognitiva, pode-se dizer que nas crianças com DA esta capacidade se encontra fragilmente estruturada e consolidada. A questão da capacidade de lidar com símbolos abstratos está intimamente ligada às habilidades cognitivas, lingüísticas e lexicais. Essa criança apresenta geralmente maiores dificuldades nos conteúdos verbais. Possui um nível intelectual normal, situando no intervalo de QI de 80 a 90, medido pela WISC-III, contudo seu perfil cognitivo intra-individual é discrepante e heterogêneo, ou seja, entre as habilidades verbais e não verbais, existe uma discrepância; há um nível intelectual normal e um déficit cognitivo global (FONSECA, 1995; GARCÍA, 1998). Os problemas de memória também tendem a se revelar. Geralmente são da ordem de memorização, conservação, consolidação, retenção, rememorização e rechamada da informação anteriormente recebida. As funções de atenção e compreensão estão contidas no processo de memorização. Apresentam dificuldades em reproduzir seqüências de objetos, de imagens, de desenhos, de formas geométricas, de letras, de números, de ritmos, gestos dos braços das mãos ou dos dedos, oriundos de estímulos auditivos, visuais ou tátilcinestésicos (FONSECA, 1995). O referido autor relata que os sinais psicolingüísticos mais característicos do distúrbio são problemas na compreensão do significado de palavras, de frases, histórias, conversas telefônicas, diálogos etc. Problemas em seguir e executar instruções simples e complexas. Problemas de memória auditiva e seqüência temporal, simbólica ou não simbólica. Apresentam também um vocabulário restrito e limitado, frases incompletas e mal estruturadas. A formação de idéias fica também comprometida, assim como a articulação e repetição de frases. Os problemas comportamentais e de aprendizagem podem se dizer que são uma decorrência destes déficites, previamente descritos. A partir dessas características apresentadas, podemos compreender a definição de Distúrbio de Aprendizagem, ou seja, que ele se caracteriza por um grupo heterogêneo de desordens. As crianças que apresentam DA podem ou não apresentar determinadas características, sem com isso deixar de pertencer a esse grupo. No que se refere ao diagnóstico e intervenção, podemos dizer que, dada essa heterogeneidade, justifica a dificuldade de conclusões precisas a respeito. Isso nos mostra que de fato devemos ter um olhar individual para cada criança com seus déficits e suas conquistas, além de observar os recursos internos tanto afetivos como cognitivos e sociais, que possam ser utilizados

para planejar intervenções que modifiquem qualitativamente seu aprendizado. Assim sendo, apresentamos as contribuições da neuropsicologia neste processo. O modelo neuropsicológico das dificuldades da aprendizagem busca reunir uma amostra de funções mentais superiores envolvidas na aprendizagem simbólica, as quais estão, obviamente, correlacionadas com a organização funcional do cérebro. Sem essa condição, a aprendizagem não se processa normalmente, e, nesse caso, podemos nos deparar com uma disfunção ou lesão cerebral. Segundo Luria (1981) citado por Fonseca (1995), as disfunções cerebrais, bem como as lesões, interferem no processamento da informação referente à aprendizagem. Estas disfunções podem ser: 1) de recepção (que causam problemas perceptuais), 2) de integração (que geram dificuldades na retenção - memória e elaboração) e 3) de expressão (que acarretam distúrbios na ordenação, seqüencialização, planificação e execução). Ao fornecer subsídios para investigar a compreensão do funcionamento intelectual da criança, a neuropsicologia pode contribuir com os dados obtidos para enriquecer a atuação de diferentes profissionais, tais como médicos, psicólogos, fonoaudiólogos e psicopedagogos, promovendo uma intervenção terapêutica mais eficiente. O diagnóstico de uma criança com DA, segundo Kiguel (1976), deve ser feito por uma equipe interdisciplinar envolvendo o médico da criança, o pedagogo, o psicólogo, o psicopedagogo, o terapeuta e também o professor e a família. Somente por meio de uma anamnese realizada com a família da criança, caracterizando a queixa apresentada pelo professor, fazendo um exame clínico que procure investigar possíveis disfunções neurológicas no sistema nervoso central, uma avaliação psicopedagógica que identifique o nível e as condições de aprendizagem dessa criança e de um exame psicológico objetivando analisar características pessoais, patologias, é que será possível ter a certeza e diagnosticar uma criança ou adolescente que demonstra um DA. Dentro dessa perspectiva, segundo Antunha (1987), o psicólogo pode executar a avaliação neuropsicológica, com vista a identificar as áreas deficitárias e com que se possa, posteriormente, intervir. Ainda quanto à avaliação, torna-se importante salientar algumas questões, entre elas o fato de o desenvolvimento cerebral ter características próprias a cada faixa etária. Portanto, dentro desse padrão de funcionamento cerebral, é importante a elaboração de provas de acordo com o processo de maturação do cérebro. Por exemplo, quando se fala de imaturidade na infância, esta não deve ser entendida unicamente como deficiência devido às peculiaridades do desenvolvimento cerebral na infância. Diferentemente do adulto, o cérebro da criança ainda está em desenvolvimento, tendo características próprias que garantem uma diferenciação e especificidade de funções. As baterias de testes neuropsicológicos adaptados para crianças devem contemplar: a organização e o desenvolvimento do sistema nervoso da criança; a variabilidade dos parâmetros de desenvolvimento entre crianças da mesma idade; a estreita ligação entre o desenvolvimento físico, neurológico e a emergência progressiva de funções corticais superiores. Após breve exposição de referencial teórico que embasou este trabalho, nosso objetivo foi realizar a avaliação neuropsicológica de uma criança com queixa de dificuldade de aprendizagem, mais especificamente, procurando identificar pontos fortes e fracos nos aspectos cognitivos da criança, propondo intervenção adequada a partir dos resultados encontrados e, a partir destes e do estudo dos mesmos, orientar

a família e a professora quanto aos dados da avaliação.

2. Materiais e Métodos

2.1 Participante Participou do estudo uma criança do sexo masculino com 12 anos de idade, com queixa de dificuldade de aprendizagem cursando a 4ª série do Ensino Fundamental, de uma escola municipal situada no município de São João da Boa Vista, estado de São Paulo. 2.2 Instrumentos Alguns instrumentos e técnicas foram utilizados na avaliação neuropsicológica: anamnese com a mãe da criança; a Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC-III) (FIGUEIREDO, 2001), para investigação do nível mental do indivíduo, as Provas para o Diagnóstico Operatório (MANTOVANI DE ASSIS (org.), 1981), para avaliar o nível de desenvolvimento cognitivo; a Escala de Maturidade Mental
35 Dificuldade de aprendizagem: contribuições da avaliação neuropsicológica Pensamento Plural: Revista Científica do , São João da Boa Vista, v.2, n.1, 2008 3 5

Colúmbia (BURGEMEISTER, 1993) que avalia a inteligência geral de forma não-verbal e isenta da influência da escolaridade; o Teste Gestáltico Viso-Motor de Bender – Sistema de Pontuação Gradual. (SISTO, 2006), instrumento de avaliação qualitativa da maturidade viso-motora ou perceptual; a Prova de Consciência Fonológica (PCF) (CAPOVILLA; CAPOVILLA, 1998) para avaliar a habilidade de manipular os sons da fala; Prova de Escrita sob Ditado (CAPOVILLA; CAPOVILLA, 1997); o ADAPE – Avaliação de Dificuldades na Aprendizagem da Escrita (SISTO, 2001); o Teste de Desempenho Escolar (TDE) (STEIN, 1994), instrumento psicométrico que busca oferecer de forma objetiva uma avaliação das capacidades fundamentais para o desempenho escolar, mais especificamente da escrita, aritmética e leitura; Produção de texto com tema livre; Exame Neuropsicológico (LEFÈVRE, 1989) que avalia as funções: dominância lateral, função motora, função sensitiva, função visual, praxia oral, praxia construtiva, organização acústico-motora, fala receptiva, fala expressiva e memória, cuja classificação das provas avalia o nível de dificuldade, sendo os resultados divididos em normal, dificuldade leve e dificuldade grave; Questionário Escolar (LEFÈVRE, 2004) com questões sobre o desempenho e comportamento da criança no ambiente escolar; HTP – Casa-Árvore-Pessoa técnica projetiva de desenho (BUCK, 2003) para avaliação de aspectos da personalidade; análise dos prontuários da criança dos anos anteriores; entrevista de devolutiva com o avaliado e pais ou responsáveis legais com orientações sobre o resultado e tratamento. 2.3 Procedimento A coordenadora da escola indicou uma criança com queixa de dificuldade de aprendizagem para avaliação. Antes do atendimento à criança, foi solicitado à escola que convocasse o pai ou responsável legal para a realização da anamnese que se constituiu o primeiro atendimento, juntamente com a entrega e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Somou-se a isto a entrega do questionário escolar ao professor do aluno atendido. As aplicações dos testes aconteceram em sessões individuais, com 50 minutos de duração cada sessão, uma vez por semana. Nesse momento, iniciou-se a investigação neuropsicológica que incluiu a verificação de várias áreas do funcionamento cerebral, dentre elas, a inteligência global, a memória verbal e visual, atenção, linguagem expressiva e receptiva, habilidades viso-perceptivas e construtivas, coordenação motora e capacidade de aprendizado (LEFÈVRE, 1989). O período subscrito durou cerca de 2 meses para a conclusão

da avaliação. Os exames foram realizados em salas indicadas pela diretora da escola, cedidas para o desenvolvimento do estudo. Ao final da avaliação foram feitas as entrevistas devolutivas com a criança, com o responsável pela escola e com o representante legal do aluno, quando foram explanados os dados obtidos pela avaliação, entregue o laudo e propostas as intervenções e encaminhamentos necessários para um bom prognóstico do caso.

3. Resultados e Discussão

Para melhor compreensão dos resultados da avaliação neuropsicológica, optamos por apresentar, inicialmente, os dados obtidos organizados em quadros para possibilitar uma melhor visualização e, a seguir, o estudo deste caso. O Quadro 1 apresenta os resultados da avaliação dos aspectos intelectuais, viso-motor e das habilidades escolares. Tal como podemos analisar, a criança apresenta um nível intelectual normal com dificuldades nas provas de leitura, escrita e cálculo. No Quadro 2 estão organizados os resultados obtidos na prova de consciência fonológica. Os resultados revelaram dificuldade na maioria das habilidades fonológicas avaliadas. O Quadro 3 sintetiza os resultados do Exame Neuropsicológico. Das funções neuropsicológicas avaliadas observou-se dificuldade em linguagem oral, memória visual e auditiva, ritmo e função sensitiva e desempenho satisfatório nas funções visuais e nas praxias. Passaremos agora a analisar pormenorizadamente este caso que acreditamos ser ilustrativo de Distúrbio de Aprendizagem. O nome que utilizaremos para denominar a criança é fictício cumprindo as exigências éticas do sigilo que garante à criança e aos seus familiares o anonimato. Vale dizer que, embora concordemos com a posição de Kiguel (1976) que considera que o diagnóstico da criança com dificuldade de aprendizagem deva ser feito por uma equipe multidisciplinar, em nosso estudo não foi realizado esse tipo de avaliação por falta de profissionais no momento da coleta dos dados, ficando, portanto, incompleta neste aspecto. Todavia, no que se refere à avaliação neuropsicológica que fizemos, procuramos incluir na bateria de testes, instrumentos que pudessem nos fornecer dados relativos a áreas afins e, assim, explorarmos os resultados obtidos traduzindo da melhor forma a realidade do avaliado. Feito este aparte, seguimos apresentando os dados obtidos. Pedro, 12 anos de idade, cursando a 4ª série do ensino fundamental, foi encaminhado pela coordenadora da escola para avaliação neuropsicológica por apresentar queixa de dificuldade de aprendizagem caracterizada por dificuldade de compreensão, não conseguindo entender o que é solicitado nas tarefas dadas pela professora. Não consegue realizar exercícios sem auxílio. Na leitura apresenta troca de letras/ fonemas como “m” por “n” e não reconhece dígrafos como “ch, nh, lh, qu, rr, pr”. Como queixa principal foi relatado, pela professora do avaliado, um baixo desempenho escolar em geral, não acompanhando o rendimento da classe. Foi relatado, ainda, pela professora do avaliado, que este é interessado e tem comportamento adequado. Na anamnese, a mãe confirmou a queixa de dificuldades de aprendizagem apresentadas por Pedro, ressaltando que as mesmas sempre existiram e que ele não consegue elaborar textos, não lê, só conseguindo escrever quando ditam as letras para ele. Não acompanha o ritmo da classe. Segundo a mãe, ele tem consciência de suas dificuldades e este fato tem provocado nele sentimentos depressivos, vergonha e

baixa auto-estima. Relata que Pedro diz: “não aprendo mesmo, acho que vou parar de estudar”. Pedro é o segundo filho de uma prole de três. Nasceu de parto cesariana, pesando 3.200g e medindo 49cm. O desenvolvimento neuropsicomotor se deu satisfatoriamente: sentou-se sem apoio no 7º mês, engatinhou no 8º mês e andou sozinho com 1 ano e 2 meses. O aparecimento da fala se deu com 1 ano e 4 meses, todavia Pedro suprimia letras com 2 anos e meio o que ainda era esperado. O início da escolarização se deu sem problemas de adaptação ao ambiente escolar, contudo desde a 1ª série Pedro já apresentava dificuldades acadêmicas, tendo sido “reclassificado” na 1ª e 3ª séries. (O processo de reclassificação consiste, segundo a escola, em um retorno do aluno a conteúdos anteriores. Neste processo, a criança está matriculada legalmente na série correta à sua idade, mas freqüenta as aulas de uma série anterior. Isso é feito em virtude de, na rede pública, não ser permitida legalmente a
Pensamento Plural: Revista Científica do , São João da Boa Vista, v.2, n.1, 2008 LUCCA, S. A. de (et al.) 36 Quadro 3: Resultados do Exame Neuropsicológico Quadro 2: Resultados da prova de consciência fonológica Quadro 1: Resultados da avaliação do nível e desenvolvimento intelectual, da viso-motricidade e das habilidades escolares 37 Dificuldade de aprendizagem: contribuições da avaliação neuropsicológica Pensamento Plural: Revista Científica do , São João da Boa Vista, v.2, n.1, 2008 3 7

reprovação). Um dado talvez relevante é que a irmã mais velha de Pedro apresenta deficiência física e mental. O pai da criança cursou somente a 1ª série do ensino fundamental e a mãe freqüentou até a 4ª série daquele ciclo. Os pais de Pedro se separaram quando ele tinha sete anos de idade, devido a problemas com alcoolismo. Segundo a mãe, tal separação pode ter afetado os estudos de Pedro, pois ocorreu quando o menino estava cursando a 1ª série. Pedro reside com a mãe, as irmãs e o padrasto. No seu prontuário escolar consta que o aluno sempre apresentou dificuldades escolares, desde a 1ª série, no entanto não foram encontrados dados sobre esta dificuldade. Foi feita, pela professora de Pedro na 1ª série, uma avaliação diagnóstica das suas dificuldades e nesta avaliação constava que Pedro não tinha conhecimento de noções de dia, mês e ano, não sabia escrever o nome e não conhecia a família silábica. Na 2ª série, Pedro obteve conceito I (insatisfatório) em todas as disciplinas, com exceção de Educação Física e Educação Artística, nas quais alcançava bom desempenho. As causas relatadas nesta época pela professora foram: falta de atenção e concentração, falta de ritmo, não fazia tarefas, absenteísmo. Foi encaminhado para freqüentar intervenção psicopedagógica e reforço escolar, contudo, não freqüentou nenhum dos atendimentos. Nesta ocasião a professora coloca em relatório de avaliação que Pedro só reconhece as vogais, só algumas consoantes, mas faz troca entre elas, não retém aprendizagem. A escola propôs o encaminhamento do aluno para a APAE (escola voltada ao atendimento de crianças com necessidades educativas especiais), contudo este recusou em ir estudar nesta instituição, pois se envergonhava, pois a irmã já estudava lá. Ao final do ano, foi reclassificado para a 1ª série, com autorização da mãe. Num relatório de avaliação de 2003, elaborado por psicopedagoga da rede, foi relatado que Pedro obtivera uma pequena evolução na alfabetização, esquema corporal e partetodo, sendo capaz de distinguir as letras do alfabeto, embora confundisse algumas; conseguia distinguir sons e soletrar palavras simples. Passou a escrever espontaneamente,

ou seja, sem ditado na hipótese silábica. Pedro apresentava medo de não conseguir ler, lendo apenas algumas palavras. Obteve melhora no raciocínio lógico. Foi encontrado também um parecer fonoaudiológico, datado de 14 de dezembro de 2004. Neste constavam dados da avaliação da linguagem cujo diagnóstico foi de grande dificuldade na leitura e escrita, compatível com o distúrbio específico de leitura (dislexia), considerado muito abaixo para sua faixa etária e nível de escolarização. Devido a esta avaliação, foi feito encaminhamento para treino fonológico. Em 2006 freqüentou a 4ª série do ensino fundamental, com 12 anos de idade. Por meio de relatório de um projeto de reintegração da criança, pela escola, esta freqüenta a escola em período contrário às aulas, executando atividades que visam a integrar a criança com dificuldades às tarefas escolares, como psicomotricidade e outras tarefas ocupacionais. Tomou-se conhecimento de que Pedro havia superado muitas dificuldades, contudo na escrita ainda estavam ocorrendo trocas em palavras com sons parecidos, juntando algumas palavras na produção de texto, mas este se apresentava com boa seqüência, embora escrevendo poucas linhas. Estava conseguindo fazer leitura de palavras e frases curtas. Houve melhora na interpretação de textos, conseguindo compreender as leituras realizadas oralmente. Na matemática estava conseguindo fazer a seqüência numérica até 100 e contas de adição e subtração com 2 algarismos. O comportamento social de Pedro é bom. Ele tem muitos amigos, porém é sensível a comentários dos outros com relação à aprendizagem. Quando algum colega é elogiado por estar na 6ª série (série em que Pedro deveria estar) ou com relação a um bom desempenho nos estudos, Pedro se sente inferiorizado e fica magoado e envergonhado diante dos amigos, freqüentemente dizendo: “já que não aprendo mesmo, é melhor parar de estudar e arrumar um trabalho”. Pedro se dá muito bem nos esportes, treina no período contrário às aulas e é bastante incentivado pela escola. A mãe relata que o seu relacionamento com o filho é muito bom. Relata que o relacionamento de Pedro com o pai é satisfatório e que, mesmo com a separação, o pai é presente. O relacionamento de Pedro com o padrasto também é satisfatório, segundo ela, todavia, o avaliado relatava nos atendimentos que o padrasto depreciava suas capacidades escolares. O questionário escolar preenchido pela professora forneceu dados sobre seu comportamento e desempenho dentro do ambiente escolar no período da avaliação. Pedro apresenta com muita freqüência durante as atividades: dificuldade no aprendizado (não acompanha a classe); troca, inversão e omissão de letras na escrita; lê sem ritmo, sem pontuação, com pressa. Apresenta freqüentemente: problemas de fala (troca de fonemas); disgrafia (letra feia e trêmula); troca, inversão e omissão de letras na leitura e dificuldade no aprendizado da aritmética. Apresenta, ocasionalmente, comportamento negativista e choro. No teste de avaliação do nível intelectual, WISC-III, Pedro demonstrou um rendimento “médio inferior”, contudo vale ressaltar que nos testes da escala de execução obteve um rendimento de nível “médio”, tendo obtido melhor desempenho nos subtestes de execução que nos da área verbal. Nos índices fatoriais apresentou rendimento “médio-inferior” em Compreensão Verbal e Resistência à Distração. Nas provas operatórias piagetianas, Pedro revelou ter atingido o nível operatório, com noções de conservação de quantidade, líquido e massa, bem como de classificação operatória. Todavia, na idade em que Pedro se encontra atualmente, deveria estar no início do período operatório

formal. Na avaliação da função viso-motora o desempenho foi considerado dentro dos padrões de normalidade para a faixa etária. Na prova de consciência fonológica, o desempenho de Pedro foi de 28 pontos no escore total (70% de acerto), tendo melhores resultados em segmentação silábica e rima (100% de acerto), seguido de síntese silábica, síntese fonêmica, aliteração, manipulação silábica, manipulação fonêmica e transposição silábica (75% de acerto). Os piores resultados foram em segmentação fonêmica (0 % de acerto) e transposição fonêmica (50% de acerto). Na prova de leitura em voz alta obteve um escore bruto de 30 pontos (33% de acerto) de um total de 90 pontos, com rendimento significativamente inferior ao esperado para a faixa etária e nível de escolarização. Nos itens da prova escrita sob ditado obteve um escore total de 21 pontos (29% de acerto) de um total de 72 pontos, apresentando um desempenho significativamente inferior ao esperado para a faixa etária e nível de escolarização. Observou-se maior dificuldade na escrita de palavras de baixa freqüência e pseudopalavras irregulares (0% de acerto). Melhor aproveitamento foi observado em palavras regulares de alta freqüência e baixa freqüência (62,5% de acerto). No ditado ADAPE, obteve um resultado de 76 palavras escritas incorretamente (66% de erro) de um total de 115, tendo sido classificado na categoria 4, que significa dificuldade de aprendizagem acentuada. Na produção de texto com tema livre houve erro de acenPensamento
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tuação, não houve pontuação e também, troca e omissão de letras e palavras. Todavia, observou-se que o texto tem coerência, com uma seqüência lógica, tendo começo, meio e fim. No TDE (Teste de Desempenho Escolar), subteste de aritmética, obteve um escore bruto de 16 pontos (incluída a parte oral), tendo sido considerado inferior à faixa etária, evidenciando dificuldades em decodificar símbolos, uma vez que não reconhece sinais de multiplicação, divisão, frações, decimais e potência. Foram aplicadas as provas do exame neuropsicológico e o resultado indica “dificuldade leve” em organização dinâmica, sensação tátil, sensibilidade segmentar, gnosia digital, audição fonêmica, repetição de frases, reprodução de ritmos e memória visual e auditiva (7 figuras e 7 palavras). Evidenciouse também uma “dificuldade grave” quanto à repetição de palavras. As dificuldades encontradas em alguns itens da avaliação neuropsicológica apontam para problemas na função sensitiva, na fala receptiva e expressiva; dificuldades também encontradas em memória e reprodução de ritmos. Durante a execução do exame, o comportamento do avaliado foi de cooperação e motivação; observaram-se, também, sentimentos de vergonha, inadequação e conceito negativo de si mesmo, que podem revelar que tem consciência de suas dificuldades e que estas estão interferindo em sua auto-estima e segurança. Apresentados os dados coletados por meio do processo de avaliação, passaremos a discuti-los à luz dos conhecimentos da neuropsicologia. Optamos por analisar alguns dados separadamente, visto que a literatura atual nos permite fazer isso. Iniciamos nossa análise pelo desempenho mental, avaliado pela WISC-III, classificado como “médio-inferior”. Esse desempenho, apesar de baixo, está dentro da amplitude média e a criança funciona num nível intelectual normal. As

discrepâncias observadas entre o desempenho nos testes verbais e nos testes de execução vão ao encontro dos estudos de Fonseca (1995), que sugerem que sujeitos com Distúrbio de Aprendizagem geralmente apresentam uma inteligência dentro dos padrões de normalidade, todavia apresentam um déficit cognitivo global, com desempenho quase sempre melhor na escala de execução que na verbal. Para Simões (2006) diferenças importantes entre QIV (QI verbal) e QIE (QI execução) na WISC-III, podem ser considerados marcadores de uma especialização hemisférica ou indicar déficits de processamento, disfunção cerebral lateralizada e dificuldades de aprendizagem. A discrepância entre QIV e QIE, com resultado melhor nesta última, pode também significar um quadro de dificuldades de aprendizagem e/ou a presença de um déficit da linguagem. Contudo há que se ter cautela para não basear o diagnóstico de Distúrbio de Aprendizagem por esta discrepância, para não correr o risco de utilizar estes dados de forma simplista. Verificando os índices, em Velocidade de Processamento seu desempenho foi significativamente abaixo da média, o que pode estar revelando deficiências envolvendo o processamento rápido da informação em um curto período de tempo para reconhecer um símbolo ou número, envolvendo a memória em curto prazo e a atenção. A análise dos subtestes da WISC-III pode ajudar na compreensão da criança com Distúrbio de Aprendizagem. O subteste Informação, que mede o nível dos conhecimentos adquiridos por meio da escolarização e da educação familiar, faz uso da memória episódica a longo termo. Verifica, também, a organização temporal. Segundo Cunha (2003) e Simões (2006), nas crianças que manifestam problemas de linguagem (disfasias), dificuldades de aprendizagem (déficits seqüenciais) ou desatenção-impulsividade há, geralmente, um déficit na organização temporal. Pedro, neste subteste, obteve o pior desempenho, correlacionando com a queixa de que o sujeito não retém o aprendizado, ou seja, este subteste relaciona-se com o que o sujeito armazena na memória de longo termo e é capaz de recuperar. O subteste Semelhanças analisa a capacidade de estabelecer relações lógicas e a formação de conceitos verbais ou de categorias. A capacidade de sintetizar, relacionar e integrar conceitos e idéias também é avaliado. Dessa maneira, o resultado obtido por Pedro (pontos ponderados 9) pode indicar uma capacidade de síntese, de estabelecer relações de classificação entre duas “coisas” ou idéias dentro da média. Aritmética é o subteste que avalia a capacidade de cálculo mental, a compreensão de enunciados verbais de certa complexidade, a capacidade de raciocínio, manipulação de símbolos, concentração, memória auditiva, experiências escolares, entre outros. Para a boa execução neste subteste é necessária uma boa capacidade da memória de trabalho para manter presentes todos os elementos do problema a resolver. O resultado ponderado do sujeito foi de 7, situando-se abaixo da média. Este resultado pode ser relacionado à dificuldade encontrada na avaliação neuropsicológica que avaliou a memória auditiva. O subteste Vocabulário verifica e mede a competência e o desenvolvimento lingüísticos, a fluência verbal, os conhecimentos lexicais, o uso e emprego da linguagem. Neste subteste estão envolvidos, também, os antecedentes educacionais. O desempenho baixo de Pedro pode traduzir, segundo Simões (2006), falta de familiarização com o contexto educativo ou ausência de experiência escolar. A capacidade do sujeito de expressar o que aprendeu com suas experiências é avaliada no subteste Compreensão, bem como o conhecimento de regras de relacionamento

social. Pode-se observar se há facilidade de argumentação, quando se solicita ao sujeito para justificar as suas respostas e também a flexibilidade mental. Pedro apresentou um resultado satisfatório neste subteste, sugerindo que as funções pré-frontais, como juízo e maturidade social, compreensão verbal, pensamento abstrato encontram-se preservados. O subteste Dígitos, de forma global associa-se ao processamento verbal auditivo (SIMÕES, 2006). A memória auditiva seqüencial é medida pela apresentação dos dígitos em ordem direta e é bastante sensível à capacidade de escuta e às flutuações da atenção. A memória de Dígitos na ordem Inversa se refere à capacidade de memória de trabalho. Pelo resultado de Pedro ter se situado abaixo da média, pode-se inferir, portanto, déficit na memória auditiva imediata, concentração e atenção. A atenção e a memória auditiva de trabalho imediato, ou a longo termo, são requeridas sempre nos subtestes Informação, Aritmética e memória de Dígitos (pontos ponderados 4, 7, 7 respectivamente). Sendo assim, resultados fracos nestas provas tendem a ser observados em crianças desatentas e/ou impulsivas. No caso de Pedro, a desatenção parece prevalecer. A escala verbal, habitualmente, é um bom preditor do desempenho escolar, e Pedro obteve um desempenho classificado como médio inferior (QIV = 81). Esta escala reflete a capacidade de lidar com símbolos abstratos, a qualidade da educação formal e a estimulação do ambiente, bem como a compreensão e fluência verbal (CUNHA, 2003). Na escala de execução encontra-se o subteste Completar Figuras. Este avalia a memória e acuidade visual, um bom senso prático e distinção de detalhes essenciais dos não essenciais. As respostas refletem a capacidade de acesso lexical (escolha da palavra exata) e da sua cultura geral. Este
39 Dificuldade de aprendizagem: contribuições da avaliação neuropsicológica Pensamento Plural: Revista Científica do , São João da Boa Vista, v.2, n.1, 2008 3 9

subteste também é sensível à escolarização ou a um meio sócio-cultural que não estimule o sujeito, pois pode demonstrar uma pobreza do vocabulário utilizado por ele (SIMÕES, 2006). O resultado de Pedro, neste subteste, ficou na média (pontos ponderados 11), demonstrando capacidade satisfatória para as habilidades envolvidas neste subteste. O subteste Código avalia a capacidade de associação de números e símbolos, memorização dessas associações que tornam a execução da tarefa mais rápida; a capacidade de aprendizagem “mecânica”, também pode ser avaliada. A reprodução dos símbolos requer uma boa caligrafia, muitas vezes ausente nas crianças impulsivas ou com problemas neuromotores finos. Pedro obteve um dos piores resultados neste subteste que parece indicativo de uma dificuldade da memória cinestésica da seqüência gestual a executar (2006). O Arranjo de Figuras está associado à capacidade de análise perceptiva, bem como uma integração do conjunto das informações disponíveis. Resultados ruins neste subteste podem ser considerados indícios de um dano nas funções frontais de auto-regulação. O desempenho de Pedro neste subteste sitou-se na média. Segundo Simões (2006), a capacidade de organização e processamento viso-espacial/não-verbal, a de decompor, mentalmente, os elementos constituintes do modelo a reproduzir, são examinadas pelo subteste Cubos. Revela o nível de inteligência não verbal, bem como das capacidades de raciocínio viso-espacial. Em comparação com outras medidas de aptidão viso-espacial, o subteste de Cubos supõe o recurso a um funcionamento viso-perceptivo, capacidades construtivas, coordenação e rapidez psicomotora. Pedro obteve um resultado satisfatório neste subteste (pontos ponderados 10),

podendo-se concluir que possui uma adequada percepção visual e uma boa coordenação viso-motora, conclusão esta, que pode ser corroborada pelo adequado desempenho no Bender, que também avalia tais capacidades. O subteste de Armar Objetos avalia a capacidade de organizar um todo, a partir de elementos separados, supondo uma capacidade de integração perceptiva. Trata-se de um bom meio para se observar a estratégia de resolução dos problemas utilizados. O avaliado obteve um desempenho na média (pontos ponderados 9), quanto a este subteste, demonstrando uma adequada capacidade para memória de formas, orientação e estruturação espacial. O subteste Procurar Símbolos envolve a capacidade de discriminação perceptiva, dependendo de uma boa capacidade de atenção visual e de memória de trabalho. As crianças impulsivas, ou com déficit de atenção, obtêm com freqüência os resultados mais baixos, da escala de execução, no Código e na Procura de Símbolos. Pedro manteve este padrão, obtendo nesses dois subtestes os piores desempenhos na escala de execução. Pode-se inferir um déficit de atenção visual e/ou da discriminação perceptiva (2006). Na escala de execução obteve um desempenho na média (QIE = 99). De acordo com Cunha (2003), a escala de execução reflete o grau e a qualidade do contato não-verbal do indivíduo com o ambiente, a capacidade de integração de estímulos perceptuais e respostas motoras pertinentes, assim como a capacidade de trabalhar situações concretas e rapidamente avaliar informações viso-espaciais. Os resultados obtidos por Pedro mostram uma diferença significativa entre QIV e QIE de mais de 12 pontos (18 pontos neste caso), demonstrando um desnível que é considerado por Fonseca (1995) como sendo um indicativo para Distúrbio de Aprendizagem. Dentro da escala verbal, nas crianças com DA, os resultados do subteste Aritmética se apresentam como mais baixos (pontos ponderados 6) e o de compreensão, mais elevados (pontos ponderados 9). Já na escala de execução, o subteste de Armar Objetos (pontos ponderados 13) e Completar Figuras (pontos ponderados 11) se apresentam como mais altos, e o subteste código, com o resultado mais baixo (pontos ponderados 6). Estes dados obtidos pelo sujeito nos subtestes da WISC-III também corroboram com a literatura (FONSECA, 1995). Segundo a recategorização da escala WISC-III proposta por Bannatyne apud Fonseca (1995) que separa os subtestes em 3 categorias: espacial, conceitual e seqüencial, podemse analisar, também, os resultados dos subtestes obtidos pelo sujeito. Sendo assim, na categoria espacial que é composta pelos subtestes Cubos, Armar Objetos e Completar Figuras, Pedro obteve os melhores desempenhos (pontos ponderados 11, 10 e 13 respectivamente). Este autor refere-se a estes achados que as crianças com DA obtêm melhores resultados na categoria espacial. A categoria conceitual é composta pelos subtestes Vocabulário, Semelhanças e Compreensão. Nestes subtestes os resultados ponderados de Pedro foram 6, 9 e 9, respectivamente, indicando um resultado que dentro do perfil intra-individual situa-se numa faixa intermediária de desempenho, também de acordo com a literatura. Na categoria seqüencial, Bannatyne sugere ocorrer os piores resultados encontrados na criança com DA. Esta categoria compreende os subtestes Código, Aritmética e Dígitos. Pedro, nestes subtestes obteve em Código pontos ponderados igual a 6, em Aritmética pontos ponderados igual 7 e em Dígitos pontos ponderados igual a 7. As habilidades de leitura dependem muito das variáveis cognitivas avaliadas pelos subtestes da categoria seqüencial. A atenção, concentração, função viso-motora, capacidade de visualização, memória

visual de curto prazo, conceitos lógico-matemáticos, fixação e compreensão de símbolos, rechamada de informação, memória auditiva de curto prazo, visualização da linguagem (transdução auditivo-visual e vice-versa) estão diretamente relacionadas com a habilidade de leitura. A criança com DA demonstra um comprometimento mais acentuado nesta categoria (seqüencial) que se reflete numa inabilidade para a aquisição da leitura. Esta categoria pode ser utilizada como um preditivo para esta aquisição. O Teste Gestáltico Viso-motor de Bender tem sido apontado por pesquisas como um instrumento útil para o diagnóstico diferencial de crianças com problemas de aprendizagem, uma vez que o desenvolvimento percepto-motor adequado é requisito para o desenvolvimento de habilidades acadêmicas e é reconhecido como válido para predizer o aproveitamento nos primeiros anos escolares (SUEHIRO e SANTOS, 2006). O sujeito obteve um desempenho adequado no Bender, demonstrando que parece possuir uma maturidade viso-motora e que, talvez não seja esta função uma fonte de defasagem significativa para os problemas escolares do avaliado. O desempenho de Pedro na prova de consciência fonológica mostrou um rendimento abaixo do esperado para a faixa etária e nível de escolarização, tendo sido evidenciadas dificuldades em segmentação e transposição fonêmica, demonstrando que o avaliado consegue lidar com aspectos mais simples da consciência fonológica, apresentando dificuldades em outros aspectos mais complexos. Esses resultados justificam sua grande dificuldade em leitura e escrita, uma vez que a habilidade fonológica é fundamental para esta tarefa. Os estudos de Capellini (2006) mostram que crianças com dificuldades na leitura e escrita, freqüentemente apresentam déficits na consciência fonológica, problemas para representar estímulos verbais fonologicamente e dificuldades para recordar informação fonológica armazenada na memória de trabalho. Na prova de leitura observou-se que a criança utiliza,
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preferencialmente, a rota fonológica para efetuar a leitura, ou seja, a rota que não lhe permite acessar o significado da palavra lida, todavia falha no processo de decodificar e codificar grafemas e fonemas, principalmente quando a leitura é de pseudopalavras (palavras não-reais), apresentando desempenho insuficiente em pseudopalavras (0% de acerto) e baixo em palavras irregulares de alta freqüência e regulares de baixa freqüência (20% de acerto). As palavras regulares e regras de alta freqüência foram lidas mais corretamente (50% e 60% de acerto respectivamente). Apresentou efeitos de neologismos, com omissões, acréscimos, transposições e substituições de fonemas, que não geram palavras reais (“marca” lida como “naca”; “olhava” lida como “ogava”); regularização onde a pronúncia grafema-fonema irregular de uma palavra foi substituída por uma pronúncia regular e mais freqüente da correspondência em questão (Ex.: “colegas” lida como “colejas”) e desconhecimento de regra ortográfica e de acentuação. Portanto, Pedro parece estar no nível de leitura alfabética sem compreensão, de acordo com os critérios de Capovilla (2000), pois se pode perceber que ele é capaz de converter uma seqüência de letras em fonemas, contudo, não percebe o significado do que lê. Para que o sujeito possa atingir o nível alfabético com compreensão, que usa a rota lexical, é necessário que a rota fonológica seja competente, justificando uma intervenção na área da consciência fonológica. Estes resultados também são indícios de Distúrbio de Aprendizagem segundo os estudos de

Ciasca (2003) e Capellini (2006). O desempenho observado na escrita revela uma dificuldade acentuada, demonstrando que o processo de associação e conversão grafema-fonema é deficiente. Apresenta-se no nível de escrita alfabética, pois possui a capacidade de representação fonológica das palavras (CAPOVILLA, 2000), contudo esta é deficitária. O TDE é um teste utilizado para avaliação do desempenho escolar que engloba habilidades fundamentais de escrita, aritmética e leitura. Foi utilizado deste material apenas a avaliação da aritmética, complementando a avaliação de habilidades escolares. Podem-se também estabelecer relações entre o resultado do TDE, as provas piagetianas e o subteste Aritmética da WISC-III. Neste caso, o sujeito parece apresentar uma deficiência que talvez esteja relacionada à escolaridade, pois possui as noções de quantidade e conservação, porém a literatura também relata que indivíduos com DA apresentam dificuldades em organizar, planejar e executar atividades matemáticas isoladas e com leitura prévia (resolução de problemas matemáticos com enunciados). Pesquisadores da área relatam que no Distúrbio de Aprendizagem ocorrem dificuldades relacionadas à abstração e resolução de problemas lógico-matemáticos, simbolização e conceituação numérica concreta que são evidenciados como parte do quadro clínico (CAPELLINI, 2006). As provas do exame neuropsicológico de Pedro revelaram com maior evidência dificuldades na função sensitiva, que engloba a sensação tátil, sensibilidade segmentar, gnosia digital, em desacordo parcial com a literatura (CIASCA, 2003) que relata que as crianças com DA apresentam melhor desempenho nas provas referentes a funções cutâneas e cinestésicas. A função da fala receptiva também se apresenta com alterações significativas, tornando-se mais um indício de DA, assim como déficits nas funções receptivas, expressivas e de processamento de informações auditivas e visuais. Apresentou também déficits nas funções acústico-motora e memória, tanto visual quanto auditiva. Os resultados que apontam para alterações da memória coincidem com o subteste Dígitos da WISC-III, em que Pedro também obteve um desempenho abaixo da média. Feita essa discussão pormenorizada dos testes e subtestes, verificamos que os resultados encontrados estão de acordo com os dados da literatura e eles nos permitem inferir um diagnóstico de Distúrbio de Aprendizagem. Nem todos os dados, no entanto, são apontados pela literatura, confirmando a heterogeneidade dos sintomas. Além do mais, quando analisamos esses dados pensando no cérebro como um sistema funcional complexo, verificamos que disfunções nas mesmas áreas podem acarretar diferentes sintomas e isso deve ser levado em consideração. Além do mais, não podemos nos esquecer do papel do meio como estimulador de certas habilidades, em detrimento de outras, favorecendo determinadas construções. Podemos dizer que o caso apresentado é bastante ilustrativo de Distúrbio de Aprendizagem, mas diante disso vem-nos a questão principal: o que fazer? Embora saibamos que as intervenções e reabilitações precisam ser mais bem estudadas e fundamentadas, acreditamos que a solicitação adequada do meio favorece algumas construções e atuam na plasticidade do cérebro. A seguir discutiremos um pouco mais sobre o diagnóstico e as possíveis intervenções. Em virtude dos dados colhidos durante a avaliação, pôdese supor que Pedro apresentava, neste período do seu desenvolvimento, um déficit acadêmico generalizado, envolvendo dificuldades de aprendizagem em escrita, leitura e cálculo. A estas dificuldades somam-se problemas emocionais

evidenciados no avaliado durante o processo. Os dados obtidos permitiram levantar a hipótese diagnóstica de “Transtorno de Aprendizagem Sem Outra Especificação” (DSM-IV 315.9). Esta categoria envolve transtornos que não estão relacionados a uma área específica, mas as três áreas (leitura, matemática e escrita) e que afetam significativamente o rendimento escolar do indivíduo. Esse diagnóstico pode ser fundamentado pelos critérios diagnósticos do DSM-IV (1995), em que o avaliado apresenta transtornos, apesar de ausência de comprometimento intelectual, bem como de ter tido condições adequadas de escolarização e o início das dificuldades ter começo na infância. Sendo assim, e visando a obter melhores resultados acadêmicos e um melhor aproveitamento das potencialidades do avaliado, uma vez que, a grande maioria das crianças com problemas de aprendizagem apresentam irregularidades no desenvolvimento neuropsicológico e que tais casos são passíveis de recuperação, desde que diagnosticados e cuidados a tempo, propuseram-se encaminhamentos para intervenção psicopedagógica e fonoaudiológica, além de psicoterapia para avaliar e intervir nas questões afetivas e emocionais, secundárias à situação de fracasso escolar. Existem estudos que propõem a reabilitação cognitiva que visa, não somente, à identificação de déficits neuropsicológicos, mas à aquisição de habilidades cognitivas e elaboração de estratégias terapêuticas capazes de amenizar ou compensar as funções alteradas visando à reinserção escolar (SANTOS, 2004). Santos (2004) cita um programa estratégico de tratamento centrado nas dificuldades de aprendizagem que trabalha com a aprendizagem fonológica da leitura e escrita, aprendizagem não verbal, funções executivas de planejamento e organização e habilidades sociais. Portanto, pode-se justificar os encaminhamentos sugeridos. Estas intervenções visam a repercutir, positivamente, não apenas no meio acadêmico do avaliado, bem como em sua auto-estima.
41 Dificuldade de aprendizagem: contribuições da avaliação neuropsicológica Pensamento Plural: Revista Científica do , São João da Boa Vista, v.2, n.1, 2008 4 1

4. Considerações Finais

Apesar de não ter sido este o objetivo deste estudo, pudemos verificar por meio da observação do comportamento da criança, durante a situação de testagem de habilidades escolares, o impacto do fracasso escolar sobre sua autoestima, que fica severamente comprometida, promovendo uma atitude de esquiva do ambiente escolar, por parte da criança. Os adultos que lidam com crianças com dificuldades de aprendizagem, professores ou parentes, de fato sentem-se sem recursos para lidar com esta problemática e, assim, a orientação dada no final das avaliações, geralmente, foi percebida como sendo de grande valia. O modelo médico ainda prevalece na compreensão do fracasso escolar, tentando justificá-lo e atribuí-lo às crianças que não aprendem. Durante a execução deste estudo percebemos que são poucos os esforços para se compreender o fracasso escolar em toda sua amplitude e complexidade, mostrando como seria enriquecido, se este tema pudesse ser abordado de forma interdisciplinar, aproveitando as contribuições da psicologia, da pedagogia, da fonoaudiologia, da neurologia e até mesmo da educação física, enfocando a psicomotricidade. Em vista dos resultados obtidos, pudemos perceber o valor da avaliação neuropsicológica, que possibilita um diagnóstico mais específico das funções psicológicas superiores, especialmente quando a intervenção é orientada por ela,

podendo dar maior ênfase em medidas para o aprimoramento das habilidades consideradas deficitárias ou em defasagem. Há que se tratar as DAs não como problemas insolúveis, mas como desafios que fazem parte do próprio processo da aprendizagem. Embora as DAs não possam ser diagnosticadas precocemente, pois um dos critérios diagnósticos é o fracasso na escolarização, parece ser imperioso se trabalhar para um bom desenvolvimento neuropsicológico na pré-escola, devido à plasticidade neuronal mais acentuada nesta fase de desenvolvimento, tornando as intervenções com maiores chances de sucesso. Para tanto, é muito importante a avaliação global da criança, considerando as diversas possibilidades de alterações que resultam nas DAs, para que o tratamento seja o mais específico e objetivo possível. O presente estudo aponta, também, para a necessidade de análise qualitativa dos resultados obtidos por meio da avaliação, para não cairmos apenas no enfoque psicométrico da testagem. A avaliação deve contemplar a observação dos processos mentais que a criança utiliza para manipular e compreender o mundo à sua volta, adquirindo o conhecimento. Concordamos com Piaget (1994), citado por Cantelli (2000), que se utilizou do método clínico em suas investigações em crianças, quando diz que as respostas dadas durante a avaliação devem ser analisadas para descobrir qual o processo mental subjacente, e não apenas considerar o acerto ou o erro. A prática da avaliação neuropsicológica também parece revelar a multicausalidade do fracasso escolar, em concordância com autores relacionados na revisão de literatura, que não o atribuem a uma ou outra causa apenas. Portanto, não basta apontarmos culpados - fatores intrínsecos ou extrínsecos aos indivíduos que apresentam dificuldades de aprendizagem, o meio, a família, a escola ou o aluno - cabe a todos uma parcela de co-responsabilidade no fracasso escolar e na possível mudança deste estado de coisas, onde o mais prejudicado é, sem dúvida, a criança. Assim, nosso trabalho ao mesmo tempo em que nos coloca como reféns diante dos dados encontrados e diante das poucas possibilidades de intervenção, traz-nos, também, a certeza de que a pesquisa realizada nessa área pode trazer respostas e abertura para novas conquistas, a fim de auxiliar a escola, a família e as crianças fazendo da Educação algo que realmente liberta e dá condições para o enfrentamento das situações impostas pela sociedade. Afinal, não é esse o objetivo maior da Educação?

Notas Notes

(1) O estudo integra o Programa de Apoio à Iniciação Cientifica (PAIC), patrocinado pelo UNIFAE. ( 1) The study is part of the Program in Support of Undergraduate research (PAIC), sponsored by UNIFAE

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This work1 studied the practice of the neuropsychological evaluation of children with complaint of learning disabilities (LD). The neuropsychology studies the relations and inter-relations between the cerebral functions and the behavior; the evaluation of children with LD is fundamental to register the evolution of this process, to obtain data which would make it possible to develop intervention techniques. Furthermore, it can help in fostering knowledge on cerebral functioning, allowing, thus, to evaluate how the psychological, linguistics, and perceptual processes develop, and to measure their inter-independence. This work intended to contribute to the understanding of LD and the feeling of failure and its consequences on the academic and social-emotional areas of the child. A boy, with learning disability, participated in this project, he is a student of the 5th grade of a elementary school in São João da Boa Vista, state of São Paulo. According with the results, so far, it is noticeable the worth of neuropsychological evaluation to a more accurate diagnosis of the superior psychological functions, enabling to emphasize measures for the improvement of the deficient skill areas. The neuropsychological evaluation practice seems to reveal, also, the multi-causality of the school failure, in accordance with authors in this field.

Abstract

Key words
Learning Disabilities, Failure Pertaining to School, Neuropsychological Evaluation.

FUNDAMENTOS DE NEUROPSICOLOGIA - O DESENVOLVIMENTO CEREBRAL DA CRIANÇA Marta Pinheiro1 RESUMO O artigo aprofunda aspectos do desenvolvimento normal do sistema nervoso, com vistas a contribuir na formação de educadores. São discutidas as transformações que ocorrem no sistema nervoso, antes (macroestrutura) e depois (microestrutura) do nascimento, destacando-se que estas resultam de interações entre as heranças biológica e sócio-histórico-cultural da criança e constituem a base de sua aprendizagem.

Palavras-chave: neurobiologia, neuropsicologia, aprendizagem, desenvolvimento humano. ___________________
Professora doutora do Setor de Educação, Universidade Federal do Paraná. E-mail: dtfe@ufpr.br
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Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007 Marta Pinheiro 1 INTRODUÇÂO A neuropsicologia ou neurociência cognitiva pode ser definida como a ciência que investiga a relação sistema nervoso, comportamento e cognição. Suas raízes são milenares, mas foi apenas no século XIX que o paradigma materialista emergente propôs-se a explicar a origem da mente e sua relação com o corpo a partir do conhecimento sobre o desenvolvimento filogenético e ontogenético. (PINHEIRO, 2005/2006, p.5). Entre os profissionais interessados pela neuropsicologia, destacam-se os educadores cujo objeto de investigação é o processo ensinoaprendizagem. Inicialmente, tal interesse estava relacionado à compreensão do não aprender da criança; dificuldades e distúrbios de aprendizagem eram entendidos como resultantes apenas de causas orgânicas e os alunos eram percebidos como doentes ou pacientes. Esta teoria biológica (orgânica, física e/ou mental) foi posteriormente substituída pela ambiental (empírica), que admitia que a aprendizagem era sempre determinada pelos fatores do meio (estímulos adequados ou não, recebidos no âmbito familiar, escolar ou social maior). Em ambos os casos, a crença reducionista biológica ou cultural levava o educador a aceitar a dissociação mente-corpo, defendendo a idéia de que a aprendizagem ocorria na mente da criança e que esta não tinha nada a ver com o seu corpo. Atualmente, nenhum educador sério deixa de considerar a participação tanto da herança biológica (genótipo) quanto da herança sócio-históricocultural (ambiente;

meio ambiente) na determinação de características físicas e comportamentais, entre elas a inteligência, de seus alunos. Neste contexto, entende-se como indispensável ao educador o estudo das bases neurais da aprendizagem. Este artigo de revisão tem por objetivo aprofundar aspectos do desenvolvimento cerebral da criança, com vistas a fornecer subsídios para educadores. 2 DESENVOLVIMENTO HUMANO – CONCEPÇÕES TEÓRICAS Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007
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Marta Pinheiro A idéia de que a vida inicia-se a partir da fecundação envolvendo a participação de células germinativas, masculina (espermatozóide) e feminina (ovócito II; o gameta feminino só se transforma em óvulo quando é fertilizado e, em decorrência, sofre a segunda divisão da meiose), data do século XIX. Antes disso e por milhares de anos, a quase totalidade das pessoas acreditou que a vida iniciava-se ao nascimento e as explicações para o fato do porque os filhos se parecem mais com os pais do que com quaisquer membros do grupo a que pertencem baseavam-se na hereditariedade (nature; natureza biológica) ou no ambiente (nurture; criação). Tais idéias distorcidas resultaram, entre outras, nas crenças da Herança do Sangue (os filhos se parecem com os pais porque recebem destes, via sangue, uma mistura de elementos) e da Herança do Sêmen (o sêmen possui a capacidade de dar vida ao novo ser; a mulher é um mero receptáculo onde se semeia o germe da vida), ambas inatistas2 ou inativistas, pois admitem que o indivíduo "já nasce pronto", podendo-se aprimorar um pouco aquilo que ele é ou inevitavelmente virá a ser, pois "o que é bom já nasce feito". Estas concepções têm até hoje inúmeros adeptos, em grande parte por estarem todas referidas no Velho Testamento - Lv 17:10-14; Gn 17:914; Gn 30:3541; a sua influência pode ser percebida facilmente no cotidiano através do uso de expressões do tipo "está no sangue", "é a voz do sangue", "João é inteligente

porque herdou a inteligência do pai e/ou da mãe", "filho de peixe peixinho é", entre outras. (PINHEIRO, 1995, p. 55). Ao lado dessas crenças, destaca-se uma concepção de desenvolvimento ambientalista (empirista) conhecida no âmbito da Biologia como Herança dos Caracteres Adquiridos; esta em síntese admite que as condições a que os pais estão expostos ao longo da vida determinam as características da prole. John Locke (1632-1704), John B. Watson (1878-1958), Edward L. Thorndike (1874-1949) e Burrhus F. Skinner (1904-1990), entre outros, são referidos como behavioristas (comportamentalistas) porque admitiam que os processos de interação que se realizam entre as pessoas dependem da aprendizagem e nada têm a ver com o desenvolvimento das estruturas biológicas. Em outras palavras, para os teóricos referidos, todo conhecimento provém da experiência, e por isso o indivíduo é considerado um produto do meio.
Inato = congênito = estar presente ao nascimento; não se refere, portanto, a causa (o que está presente ao nascimento tanto pode ser genético como não-genético ou adquirido).
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Marta Pinheiro A superação da questão dualista nature-nurture, ocorrida no século XIX, resultou no reconhecimento da participação tanto dos fatores hereditários (denominados genes3, em 1910) quanto dos fatores ambientais (intra e extrauterinos) na determinação das características físicas e comportamentais (normais e anormais) do ser humano, dando início ao paradigma interacionista. Assim, em relação a um dado caráter, por exemplo, a inteligência, admite-se que ela resulta da interação dos genes herdados com o ambiente (intra e extra-uterino) em que a criança se desenvolve, ou seja, ninguém herda inteligência, que é um fenótipo, mas um conjunto gênico ou um genótipo. (PINHEIRO, 1996, p.45; RIDLEY, 2001, p.93110).

Cientes de que a vida inicia-se bem antes (cerca de 9 meses) do nascimento (à termo), os pesquisadores passaram a denominar este período de intra-uterino, dedicando-lhe intensas investigações científicas, o que resultou no conhecimento de uma série de eventos críticos que acontecem após a fecundação. Em relação ao desenvolvimento cerebral da criança, admite-se atualmente que tais eventos se sucedem rapidamente até a constituição do indivíduo adulto; resumidamente, podese descrevê-los como se segue. 2 DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA NERVOSO O sistema nervoso surge muito cedo (3ª a 4ª semanas pósfecundação) no embrião, como um espessamento (conjunto de células que se proliferam por divisões mitóticas4) longitudinal do ectoderma denominado placa neural; ao invaginar-se, esta placa se transforma em goteira (ou sulco) neural e, posteriormente, em tubo neural. O processo de fechamento da goteira e formação do tubo resulta na presença de duas aberturas: uma superior (anterior), denominada neurópodo rostral e uma inferior (posterior), denominada neurópodo caudal; ambas normalmente se fecham por volta do 24º-28º dia de vida (quando estas aberturas
O conceito de gene sofreu várias mudanças ao longo do tempo; atualmente serve para designar segmentos de DNA na sua maioria não-repetitivos, em relação a informação que contém, que apresentam atividade de transcrição e que codificam um polipeptídeo específico (FARAH, 1997, p.79). 4 Denomina-se mitose a divisão celular que ocorre nas células somáticas e que resulta em células -filhas com a mesma informação genética da célula que lhes deu origem; sendo geneticamente idênticas, as células -filhas são, por definição, clones (leia mais sobre clonagem em BEIGUELMAN, 1998, p.39).
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Marta Pinheiro não se fecham, denominam-se as alterações decorrentes, entre elas anencefalia e espinha bífida, de defeitos de fechamento do tubo neural). O tubo neural cresce, se contorce e se transforma em uma estrutura composta de três dilatações, conhecidas como vesículas encefálicas primitivas; estas estruturas darão origem às estruturas anatômicas principais do indivíduo adulto. A

vesícula rostral é chamada prosencéfalo e dá origem ao telencéfalo (este, por sua vez, originará o córtex cerebral e os núcleos de base) e o diencéfalo. A vesícula do meio é chamada mesencéfalo; como não se modifica muito, continua sendo chamada assim. A vesícula caudal é chamada de rombencéfalo e, ao se dividir, dá origem ao metencéfalo (que por sua vez originará o cerebelo e a ponte) e ao mielencéfalo (que originará o bulbo). Para trás do mielencéfalo, o tubo neural continua cilíndrico e, gradativamente se transforma na medula primitiva e esta, na medula espinhal do indivíduo adulto. (LENT, 2001, p.33-34). O interior das vesículas encefálicas primitivas é preenchido por um fluido orgânico (denominado líqüor ou líquido cefalorraquidiano) e dá origem aos ventrículos cerebrais e aos canais de comunicação entre eles. A morfogênese do sistema nervoso central (SNC), que inclui o encéfalo [cérebro (telencéfalo + diencéfalo), cerebelo e tronco encefálico] e a medula espinhal ocorre, por outro lado, concomitantemente com a que origina o sistema nervoso periférico (SNP); neste caso, a maioria de suas estruturas (gânglios e nervos) surge a partir das cristas neurais5 que se formam nos dois lados do tubo neural, quando este se fecha. Em outras palavras, o desenvolvimento do sistema nervoso inicia-se de poucas células do embrião, denominadas células-tronco neurais, e sofre, ainda no útero, um explosivo crescimento chegando a atingir, a partir de sucessivas, rápidas e precisas divisões mitóticas, centenas de bilhões de células. As células-tronco neurais são células com grande capacidade de autorenovação, capazes de se dividir milhares de vezes, e multipotentes, pois geram as células-mãe (precursoras) que, por sua vez originam todos os tipos de neurônios e de gliócitos (células glias ou gliais) do sistema nervoso. (KOLB; WHISHAW, 2002, p.243-244).
As cristas neurais também participam da formação de outros tecidos que não fazem parte do SN; é o caso das
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células pigmentadas (melanócitos) da pele, bem como da porção medular da glândula supra-renal. (LENT, 2001, p. 36).

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Marta Pinheiro Na década de 90, descobriu-se que as células-tronco neurais continuam capazes de produzir neurônios e gliócitos na fase adulta e também no envelhecimento. No cérebro adulto, neurônios recém formados foram encontrados no hipocampo e nos bulbos ofatórios. (GAGE, 2003, p.43). Embora ainda não se conheça qual a função prática da neurogênese adulta, Lent (2001, p. 40), admite que estes achados sustentam a afirmação de que estas células multipotentes podem se tornar elementos terapêuticos na regeneração do tecido nervoso lesado. Os gliócitos formam a maior parte das células do SNC, sendo cerca de 10 a 15 vezes mais numerosas que os neurônios. (ANNUNCIATO; DA-SILVA, 1995, p.38). O conhecimento sobre o papel dos gliócitos cresceu muito nas últimas décadas; inicialmente relacionados apenas à prestação de serviços de apoio aos neurônios (afastando patógenos, mantendo saudável o equilíbrio iônico ao redor dos neurônios e os isolando de interferência elétrica), os gliócitos passaram a ser compreendidos como células que produzem e veiculam sinais químicos de orientação do crescimento e da migração dos neurônios, participando também, entre outros, na nutrição, sustentação, regeneração e controle do metabolismo neural. (LENT, 2001, p.14; KREBS; HÜTTMANN; STEINHÄUSER, 2005, p.63). Para efeitos didáticos, os sucessivos eventos que fazem parte do desenvolvimento cerebral da criança aparecem abaixo divididos em fases ou estágios. 2.1 EVENTOS ADITIVOS/ PROGRESSIVOS Indução neural Apenas uma parte do total de células ectodérmicas do embrião é induzida a formar o sistema nervoso (as demais formarão a pele e seus anexos). O evento principal da indução resulta da interação entre o ectoderma eo

mesoderma subjacente. O mesoderma forma-se, filo e ontogeneticamente, após o ectoderma e a sua seqüência de formação é determinante na diferenciação de parte do ectoderma em encéfalo e medula espinhal. A região do ectoderma que sofre indução transforma-se em neuroectoderma, dando início a neurulação, isto é, a ativação de genes (neurogenes) que sintetizam proteínas específicas do tecido nervoso, levando a transformação gradativa dessas Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007
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Marta Pinheiro células precursoras em células neurais. Assim, a regulação da expressão gênica é central na neurogênese. (SHEPHERD, 1994, p.200; LENT, 2001, p.38). Proliferação celular Esta fase é marcada pelo surgimento de células-filhas a partir de célulasprecursoras. As precursoras gliais quase sempre recomeçam novo ciclo, mantendo esta capacidade mesmo na vida adulta; a maioria das precursoras neurais, contudo, interrompe o ciclo celular para migrar, não reiniciando um novo ciclo. A proliferação celular se intensifica após a formação do tubo neural, e este passa a ser formado de várias camadas celulares. As vesículas primitivas surgem à partir de transformações morfogenéticas do tubo neural, decorrentes em grande parte da intensa atividade proliferativa.

Migração e agregação seletiva Os neuroblastos começam a migrar a partir da 5ª semana de vida intrauterina, com o surgimento dos gliócitos radiais que fornecem sustentação para o movimento de migração. Annunciato e da-Silva (1995, p.39) destacam, contudo, que deve haver outras formas de direcionamento do processo migratório neural, já que muitos neuroblastos migram para regiões do SNC onde não foram evidenciadas fibras radiais. Até o final do quinto mês se completa a maior parte da migração do que será o futuro córtex cerebral, mas o processo de continua (agora mais lento) até o nascimento. (REED, 2005, p.396).

Uma vez em seus locais de destino, ocorre a fase de agregação isto é, neurônios jovens afins se agrupam e iniciam a formação de camadas ou núcleos; desse modo, se constituem as entidades citoarquitetônicas características do sistema nervoso adulto às quais se atribui unidade funcional, ou seja, participação coletiva numa mesma função. Diferenciação/maturação neural
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A fase de diferenciação neural consiste na gradativa expressão dos fenótipos neurais: no plano morfológico, o corpo celular (soma)
aumenta em volume e o citoplasma emite prolongamentos (que se diferenciam em dendritos6 e axônio7) até que a célula assuma sua forma madura característica; no plano bioquímico, os neurônios diferenciados começam a sintetizar moléculas que garantirão a função neural madura e no plano funcional, surgem e amadurecem no neurônio os diferentes sinais elétricos que serão utilizados para gerar, receber e transmitir informações. (LENT, 2001, p.42-43). Na fase de diferenciação, portanto, o neuroblasto adquire a sua forma madura característica e se transforma em neurônio propriamente dito. O fenótipo neural resultante surge a partir das interações do genótipo com o meio intra e extra-celular e por isso, embora todos os neurônios tenham os mesmos genes (sendo portanto clones), a expressão de diferentes genes concorre para o surgimento de cada tipo de neurônio. Sinaptogênese A especialização morfo-químico-funcional permite a formação de conexões entre neurônios ou entre neurônios e estruturas efetuadoras (musculatura estriada, por exemplo). Estas conexões ou contatos por contigüidade (proximidade), denominam-se sinapses e permitem a passagem do impulso nervoso entre células.

As sinapses podem ser classificadas como elétricas, químicas, ou gasosas (que utilizam gases, como o NO), como transmissor. (ANNUNCIATO; DASILVA, 1995, p.43). As sinapses químicas são as mais comuns; nestas os neurônios sintetizam substâncias químicas genericamente denominadas neurotransmissores8 que afetam (inibem ou excitam) a atividade de neurônios-alvo (eventualmente de uma célula muscular).
Os dendritos são elementos receptores de impulsos nervosos; são geralmente curtos e em grande número (um único neurônio pode apresentar milhares de dendritos). 7 O axônio ou fibra nervosa é o elemento emissor de impulsos nervosos; é sempre único e geralmente menor do que os dendritos. O axônio pode ser emitido ainda durante a migração, crescendo ao longo de um trajeto preciso até as células-alvo. 8 Neurotransmissores são substâncias químicas produzidas por neurônios, armazenadas em vesículas e liberadas no espaço extracelular (fissura sináptica) com a função de transmitir informação entre um neurônio e outra célula localizada nas proximidades.
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Marta Pinheiro O cérebro infantil tem uma quantidade excessiva de sinapses; esta exuberância sináptica continua até o início da adolescência, quando então começa a ser reduzida por eventos regressivos (veja abaixo). A sinapse é um mecanismo extremamente fino. Del Nero (1997, p.5355) destaca que qualquer desarranjo na quantidade de neurotransmissores, e na forma e quantidade de receptores pode levar à quadros cerebrais e mentais. A expressão a aprendizagem depende de sinapses (ROSE, 1984, p.87) é muito significativa para os educadores - ela busca destacar o fato de que não basta ter neurônios; por mais especializado que o neurônio seja enquanto célula (e ele é, de longe, a célula com maior especialização funcional do organismo), isoladamente ele não é nada. É fundamental que os neurônios estabeleçam conexões entre si, pois somente a partir da formação das redes neurais torna-se possível o aprendizado (em qualquer nível, desde o que resulta de comportamentos inatos, como sugar, chorar, bocejar, até os denominados processos mentais superiores, como o

raciocínio lógico, a abstração, o planejamento). Daí se entender facilmente porque não há diferença estatisticamente significante entre o número de neurônios de um indivíduo dito intelectualmente superior (superdotado, com altas habilidades) e um dito de inteligência normal ou mediana. O mesmo raciocínio se aplica às diferenças observadas entre os sexos em relação ao número de neurônios: embora o indivíduo do sexo masculino possa apresenta um maior número de neurônios, esta diferença (ainda que estatisticamente significante) por si só não se traduz em maior inteligência. 2.2 EVENTOS SUBSTRATIVOS/ REGRESSIVOS As etapas ontogenéticas resumidas acima – proliferação celular, migração neural, agregação seletiva, diferenciação celular e sinaptogênese resultam em um excesso de neurônios, de circuitos neurais e de sinapses, e por isso o desenvolvimento normal do sistema nervoso também inclui os chamados eventos substrativos ou regressivos, que consistem em retração axonal, degeneração sináptica, e morte neural. Isto explica porque, mesmo antes de nascer o ser humano já perde neurônios; esta perda neural é considerada normal porque ela é geneticamente programada (inclui todas as células e pode acontecer a qualquer momento, sendo contida por Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007
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Marta Pinheiro fatores denominados neurotróficos). Esta morte neural recebe o nome de apoptose e é totalmente distinta da necrose; nela se admite que as perdas são benéficas, necessárias ao bom funcionamento e à sobrevivência do organismo, enquanto na necrose as mortes neurais são entendidas como patológicas por serem decorrentes de fatores externos tais como traumas, produtos tóxicos, bactérias ou vírus. E como a apoptose faz parte do desenvolvimento normal, qualquer distúrbio de sua regulação (genes responsáveis pela autodestruição da célula) pode provocar várias

doenças; Alzheimer e Parkinson são exemplos de distúrbios decorrentes de apoptose excessiva que resultam em demência progressiva e irreversível, dada a perda de cognição e da memória. (HORTA ; YOUNG, 1999, p. 44). 2.3. MIELINOGÊNESE E APRENDIZAGEM O estágio final de maturação ontogenética do sistema nervoso é marcado pelo processo de mielinização; este se inicia no útero (sexto mês de vida intra-uterina), se intensifica após o nascimento (por volta dos dois anos), e prossegue às vezes até a terceira década (REED, 2005, p.395). Nem todos os neurônios, contudo, são mielinizados. A mielina é uma substância lipo-protéica produzida por certos tipos de gliócitos; estas células se enrolam em torno dos axônios, formando uma bainha isolante de mielina que, entre outros, contribui para aumentar a velocidade de propagação do impulso nervoso, atribuindo maior eficiência na transmissão da informação. Dessa forma, o processo de mielinização tem uma relação direta com a aprendizagem. As diferentes áreas do córtex não sofrem mielinização homogênea. As regiões corticais com mielinização precoce controlam movimentos relativamente simples ou análises sensoriais, enquanto as áreas com mielinização tardia controlam as funções mentais elevadas. Assim, pode-se afirmar que a mielinização funciona como um índice aproximado da maturação cerebral. (KOLB; WHISHAW, 2002, p.253). Miranda e Muszkat (2004, p.217) referem que existem diferenças sexuais na cronologia da mielinização; ela é mais precoce em meninas em áreas relacionadas à linguagem (o que pode, em parte, explicar nestas a superioridade no desenvolvimento das habilidades lingüísticas), e mais prolongada no hemisfério direito nos meninos (o que pode, em parte, explicar a maior habilidade destes em tarefas que envolvem o processamento vísuo-espacial). Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007
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Marta Pinheiro Segundo Reed (2005, p.398), contudo, a linguagem não parece tão dependente

da mielinização como outras funções mentais superiores. Aspectos ligados à sinaptogênese parecem ser mais explicativos para avaliar seu desenvolvimento. 3 PLASTICIDADE, ESPECIALIZAÇÃO CEREBRAL E COMPORTAMENTO O cérebro em desenvolvimento é plástico, ou seja, capaz de reorganização de padrões e sistemas de conexões sinápticas com vistas a readequação do crescimento do organismo às novas capacidades intelectuais e comportamentais da criança. As células em desenvolvimento têm maior capacidade de adaptação do que as maduras; por isso, com o avanço da idade e diminuição da plasticidade, a aprendizagem requer o emprego de muito mais esforço para se efetivar. Logo, as pessoas não deixam de aprender quando amadurecem, mas perdem um pouco das vantagens naturais. Ao educador, cabe lembrar que a eficácia de uma aprendizagem se relaciona fortemente com a sua continuidade (repetição), aplicação e construção de processos dinâmicos de pensamento (discussão, problematização, e argumentação). (FACCHINI, 2001, p.100). A reorganização do cérebro em resposta a uma lesão tem crescente interesse em investigações científicas. Tais estudos constataram, contudo, que a plasticidade cerebral nem sempre deve ser entendida como adaptativa, no sentido de facilitar e/ou melhorar a vida da criança. A plasticidade pode ter aspectos negativos, por exemplo, envolvendo a formação de circuitos neurais reverberantes e com isto levando a uma maior excitabilidade da região envolvida com o processo de reorganização cerebral, o que responderia pela ocorrência de crises epilépticas ou de disfunções dos circuitos envolvidos com a memória ou com a atenção. (MIRANDA; MUSZKAT, 2004, p.219-220). Os neurônios organizam-se em circuitos locais e estes constituem regiões corticais ou núcleos. Estes, por sua vez, interligam-se de modo a formar sistemas e

sistemas de sistemas, com níveis de complexidade progressivamente mais elevados. As principais conseqüências desse arranjo, segundo Damásio (1996, p.53) são: o que um neurônio faz depende do conjunto de outros neurônios no qual o primeiro se insere; o que os sistemas fazem depende de como os conjuntos se influenciam mutuamente, numa arquitetura de conjuntos interligados; a contribuição Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007
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Marta Pinheiro de cada um dos conjuntos para o funcionamento do sistema a que pertence depende da sua localização nesse sistema. Desse modo, a especialização cerebral é conseqüência do lugar ocupado por conjuntos de neurônios no seio de um macrosistema. Além das influências genéticas, o sistema nervoso também sofre influência de adequados fatores ambientais para a interação das regiões cerebrais e para promover as alterações das estruturas celulares. (VASCONCELOS; CARVALHO, 2004, p.134-135). Através dos mecanismos envolvidos na aprendizagem, os eventos do ambiente podem moldar os comportamentos. Os cérebros de uma criança e de um adulto são muito diferentes; da mesma forma, os cérebros de crianças em idades diferentes não podem ser comparados. Tais diferenças cerebrais respondem por comportamentos diferentes que, de um lado caracterizam fases de desenvolvimento mental típicas da espécie biológica (Homo sapiens sapiens) e, de outro, conferem a cada humano a unicidade do ser. Segundo Kolb e Whishaw (2002, p.237), pode-se constatar a relação desenvolvimento cerebral e comportamental de três formas básicas: 1. correlacionando o surgimento de determinados comportamentos com o desenvolvimento estrutural do SN (por exemplo, o surgimento de comportamentos facilmente observáveis, tal como engatinhar – novas e complexas conexões cerebrais garantem o surgimento dessa função); 2. examinando o comportamento

quanto ao surgimento de novas habilidades e fazendo deduções sobre a maturação neural subjacente (por exemplo, a observação de novas habilidades surgidas durante a adolescência tais como a capacidade de entender nuances da interação social, permite deduzir que tais habilidades devem ser controladas por estruturas neurais de maturação tardia); 3. identificando e estudando fatores que influenciam tanto o desenvolvimento cerebral quanto o comportamental (por exemplo, uma lesão cerebral – neste caso, admite-se que os eventos que alteram o desenvolvimento cerebral também alteram o desenvolvimento comportamental). 5 CONSIDERAÇÔES FINAIS O desenvolvimento do SNC inicia-se na vida intra-uterina e sofre influências de fatores genéticos e ambientais. As pré-condições cognitivas são dadas pela herança biológica (que define a macroestrutura) sob a forma de potencial; sobre ela agem os Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007
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Marta Pinheiro processos de aprendizado e memória, modelando o cérebro (microestrutura) da criança dotado de sinapses em excesso. Processos competitivos entre neurônios, resultantes de eventos progressivos e regressivos que se superpõem e interagem, determinam a estrutura e a função definitiva do cérebro. A neuroplasticidade tem funções importantes no desenvolvimento normal do organismo. O cérebro só manterá permanentemente vivas as conexões sinápticas que permitirem o processamento eficiente de uma variedade de funções. O desenvolvimento comportamental é restringido pela maturação das células cerebrais; desse modo, o estudo do desenvolvimento do sistema nervoso permite ao educador fazer previsões sobre quando os comportamentos irão aparecer na criança. Assim, o conhecimento sobre o desenvolvimento normal do sistema nervoso é fundamental na adoção, pelo educador, de teorias pedagógicas que levem em conta os substratos anatômicos cerebrais e os mecanismos

neurofisiológicos do comportamento, pois só assim ele conseguirá maximizar as capacidades cognitivas de seu aluno. A neuropsicologia tem importantes contribuições no conhecimento mais amplo da atividade mental infantil, permitindo ainda a detecção de problemas comportamentais e de aprendizagem que surgem durante o período de escolarização da criança. REFERÊNCIAS ANNUNCIATO, N.F.; DA-SILVA, C.F. Desenvolvimento do sistema nervoso. Temas sobre desenvolvimento, São Paulo, v.4, n.24, p.35-46, abr. 1995. BEIGUELMAN, Bernardo. Saiba mais sobre clones. Revista Ciência Hoje, São Paulo, v.23, n.137, p.39-43, abr. 1998. DAMASIO, Antônio R. O erro de Descartes: emoção, razão e o cérebro humano. São Paulo: Companhia das Letras, 1996. DEL NERO, Henrique S. O sítio da mente. São Paulo: Collegium Cognitio, 1997. FACCHINI, Luciana. Brainpower: a compreensão neuropsicológica do potencial da mente de um bebê. Revista Educação, Porto Alegre, ano XXIV, n.45, p.93-106, nov. 2001. FARAH, Solange B. DNA - segredos e mistérios. São Paulo: Sarvier, 1997. Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007
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Marta Pinheiro ABSTRACT

The article research normal aspects of child brain development with the purpose to provide fundamental concepts to educators. It is discussed the radical transformations that occurs before (macroestructure) and after (microestructure) birth, enphasizing that they result from both biological and socio-historical inheritances and create the bases of learning child.

KEY WORDS: neurobiology, neuropsychology, learning, human development. Vita et Sanitas, Trindade/Go, v. 1, n . 01, 2007

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