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INTRODUÇÃO
FIGURA 4-3
Imagem do paciente no caso 4-1 . A , imagem ponderada por difusão axial (DWI) e B , coeficiente de difusão axial
aparente (ADC) mapear 3 meses após o início da doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica. A fita cortical de difusão
restrita bilateral é mostrada nos córtices temporais bilaterais ( setas sólidas ), parietal ( setas sólidas ), cinguladas
posteriores ( setas pontilhadas ) e no córtex frontal esquerdo ( setas tracejadas).
Comentar . A apresentação desse paciente com sintomas visuais iniciais proeminentes lembrava a variante
de Heidenhain da doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica, mas isso foi rapidamente seguido por uma forma
mais rápida e progressiva da doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica com afasia, características
extrapiramidais e comprometimento cognitivo. Seus déficits cognitivos e de linguagem seriam consistentes
com MM1 ou MM2, enquanto seus sintomas visuais iniciais seriam consistentes com MM1, mas não
tipicamente com MM2. 13
TABELA 4-1
Comparação da Universidade da Califórnia, San Francisco Primeiro Estudo Sintoma com um número de
Anterior Sintoma primeiros estudos a
TABELA 4-2
Primeiro sintoma na doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica a , b
Cognitivo 40
Perda de memória 45
Afasia / disfasia 13
Frontal / executivo 13
Confusão / desorientação 11
Visuospatial 9
Apraxia 2
Cerebelar 22
Marcha 84
Ataxia do membro 12
Não especificado 4
Constitucional 21
Tontura / vertigem 41
Fadiga / letargia 21
Domínio / Subcategoria de Sintoma Principal % de indivíduos com primeiro sintoma c
Distúrbios de sono 10
Dor de cabeça 7
Incontinencia urinaria 7
Perda de peso 7
Desconforto gastrointestinal 3
Palpitações 3
Comportamental 20
Agitação / irritabilidade 36
Depressão 16
Raiva / agressão 8
Apatia 8
Mudança de personalidade 8
Motor aberrante 4
Mania 4
Não especificado 4
Comportamento bizarro 4
Isolamento social 4
Ataque de pânico 4
Motor 10
Extrapiramidal 25
Piramidal 17
Alteração de manuscrito 17
Cólicas 8
Não especificado 8
Mioclonia, ação 8
Fasciculações 8
Domínio / Subcategoria de Sintoma Principal % de indivíduos com primeiro sintoma c
Sensorial 9
Parestesia 60
Dor 20
Sentidos especiais 10
Visual 7
Não especificado 67
Diplopia 33
Testes de diagnóstico
Testes complementares, como o LCR, o EEG e a ressonância nuclear magnética (RNM) cerebrais, cada um
com utilidade variável, podem ajudar no diagnóstico esporádico da doença de Jakob-Creutzfeldt. O EEG foi
o primeiro teste de diagnóstico para a doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica, mostrando complexos de ondas
agudas periódicas de 1 Hz a 2 Hz (frequentemente bifásicas ou trifásicas) ( Figura 4-5 ) encontradas em cerca
de dois terços dos casos, dependendo, em parte na sua classificação molecular. Essas anormalidades, no
entanto, geralmente não aparecem até que os pacientes estejam bastante avançados e, portanto, normalmente
requerem testes em série. 13 , 25 RNM cranioencefálica, particularmente imagens de difusão ponderada (DWI)
e coeficiente de difusão aparente (ADC), mostrando difusão restrita na substância cinzenta cortical ou
profunda dos núcleos ( Figura 4-6) tem alta utilidade diagnóstica para a doença de Jakob-Creutzfeldt
esporádica, com sensibilidade de 92% a 96%, especificidade de 93% a 94% 19 e acurácia de cerca de
97%. 20 hiperintensidade anormal pode ser visto na recuperação de inversão atenuada de fluido (DOM) e
especialmente DWI MRI nos giros corticais (ribboning cortical), caudado, putâmen, tálamo ou. Quando o
corpo estriado está envolvido, geralmente há um gradiente anterior a posterior de hiperintensidade
decrescente. 16 Uma ressonância magnética típica na doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica, com difusão
restrita dos gânglios corticais e basais, é mostrada na Figura 4-3 e na Figura 4-6 . Normalmente, as
anormalidades são mais difíceis de ver nas sequências T2 / FLAIR do que nas DWI. 16 ,26 , 27 Como as
hiperintensidades do DWI são causadas pela difusão restrita, frequentemente, regiões correspondentes
hipointensas (escuras) são vistas no mapa do ADC, embora isso geralmente dependa da qualidade da imagem
do ADC. Por causa do fenômeno da distorção da corrente de Foucault, às vezes, o correspondente laço cortical
hipointenso não é encontrado no mapa do ADC. 16 Nem todos os casos esporádicos da doença de Jakob-
Creutzfeldt, como alguns dos subtipos MM2 e VV2, apresentam essas alterações típicas da RM. 13 Diversos
critérios de ressonância magnética para o diagnóstico da doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica foram
publicados, incluindo oscritérios do ConsórcioUCSF 16 e European MRI-CJD, 27e são discutidos mais tarde. Se
um paciente é fortemente suspeito de ter doença de Jakob-Creutzfeldt, mas a ressonância magnética é não
diagnóstica e outras condições foram descartadas, considere o teste de sangue para doença priônica,
particularmente antes de proceder à biópsia do cérebro, pois algumas formas não têm a ressonância magnética
clássica. descobertas. 12 , 16 Infelizmente, a maioria das ressonâncias magnéticas de casos de doença de Jakob-
Creutzfeldt esporádicos é mal interpretada por radiologistas, que às vezes interpretam erroneamente os
achados da doença de Jakob-Creutzfeldt para outras condições, como encefalite, acidente vascular cerebral ou
infecção. Infelizmente, mais comumente as anormalidades na ressonância magnética não são sequer notadas
nos relatórios de radiologia. 28 , 29Entre os mais de 150 indivíduos com doença esporádica de Jakob-Creutzfeldt
esporádica e comprovadamente comprovada pela patologia, surpreendentemente não encontramos diferenças
na sensibilidade de relatos de ressonância magnética externa para doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica
entre centros acadêmicos e não acadêmicos. 28
FIGURA 4-6
Sequências axiais de ressonância magnética cerebral em paciente com doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica. Observe
que as seqüências de recuperação inversa atenuada por fluido axial (FLAIR) ( A - D ) são geralmente muito menos
sensíveis que as seqüências de difusão, particularmente imagem ponderada por difusão (DWI) ( E- H ) e o mapa do
coeficiente de difusão aparente (ADC) ( Eu - L ). O mapa DWI e ADC mostra o entrançamento cortical ( setas sólidas )
no parietal bilateral, direito superior ao frontal esquerdo e lingula ( setas tracejadas ) e cingulado posterior (cabeças
de setas ). O envolvimento assimétrico do corpo estriado também é mostrado ( direito maior do que) ( setas
pontilhadas ). Regiões brilhantes em DWI estão escuras no mapa ADC, indicando verdadeira difusão restrita de
moléculas de água. Este caso atenderia aos critérios de ressonância magnética da Universidade da Califórnia, San
Francisco, para a doença esporádica de Jakob-Creutzfeldt. 16
Os achados gerais do LCR na doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica são geralmente normais, com exceção
da proteína levemente elevada (geralmente menor que 100 mg / dL) em uma grande minoria de
casos. 12 Embora a contagem elevada de leucócitos, bandas oligoclonais ou índice de IgG possam ocorrer
raramente na doença de Jakob-Creutzfeldt, 30 sua presença provavelmente deve levar a uma avaliação
infecciosa e inflamatória (por exemplo, autoimune e paraneoplásica). 9 , 10A utilidade dos biomarcadores de
CSF, como 14-3-3, S100β, enolase específica de neurônios (NSE) e tau total (t-tau), para o diagnóstico
esporádico da doença de Jakob-Creutzfeldt é um tanto controversa, em parte devido à variabilidade. na
precisão entre os estudos e em todos os continentes. Essas proteínas não são específicas para príons, e os testes
não identificam priões; muitos consideram essas proteínas como marcadores de lesão neuronal. A
sensibilidade do 14-3-3 por Western blot na literatura varia de 53% a 97%, embora seja mais comumente
relatada entre 85% e 95%, com especificidade variando de 40% a 100%. 14 , 18 , 31 - 36Recomendações da
Academia Americana de Neurologia, em 2012, sugerem a solicitação do LCR 14-3-3 quando existe uma forte
suspeita da doença de Jakob-Creutzfeldt, mas o diagnóstico ainda é incerto (probabilidade pré-teste de 20% a
90%). 35 Vários estudos, no entanto, descobriram que outros biomarcadores, incluindo NSE, t-tau e S100β, ou
possivelmente uma combinação de biomarcadores, têm maior precisão que o 14-3-3 isolado. 13 ,18 , 31 , 33 , 34 , 36Um
estudo de 2015 em uma coorte de indivíduos com doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica e não-príon
rapidamente demência progressiva encontrou t-tau para ter maior precisão de diagnóstico do que NSE ou 14-
3-3, mas DWI / ADC MRI ter uma precisão muito maior do que qualquer um ou todos esses três biomarcadores
(97% para ressonância magnética versus 70% a 80% para biomarcadores). 18O autor recomenda o envio desses
testes como biomarcadores de lesão neuronal; eles podem confirmar ou sugerir uma história de lesão neuronal
rápida e, em alguns casos em que os achados da RM estão ausentes ou ambíguos, podem apoiar o diagnóstico
da doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica. É importante ressaltar que esses testes não confirmam ou refutam
definitivamente um diagnóstico de doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica. Estes testes de biomarcadores
para o líquido cefalorraquidiano (LCR) só devem ser utilizados em casos de suspeita de doença de Jakob-
Creutzfeldt e não como testes gerais de rastreio. 18 , 32
Um teste recente chamado conversão induzida pelo tremor em tempo real (RT-QuIC), que detecta prions
amplificando-os em fibrilas amilóides, demonstrou ter sensibilidade modesta (cerca de 77% a 92%), mas
especificidade muito alta (99% a 100%) para detecção de priões no CSF 31 ; quando aplicado a escovações
mucosas olfativas de pacientes afetados, este teste pode ter uma precisão diagnóstica ainda melhor. 31Embora
esse trabalho deva ser replicado em coortes maiores com controles aprimorados de demências rapidamente
progressivas não progressivas, o RT-QuIC é um teste de diagnóstico de pré-morte muito promissor.
A precisão do LCR e de outros biomarcadores na doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica parece variar um
pouco com base na sua classificação molecular. 13 , 18 , 31 Infelizmente, como o tecido cerebral é necessário para
este esquema de classificação, a menos que a biópsia cerebral seja realizada para determinar o tipo de príon e
a classificação molecular, não é possível determinar a classificação molecular para determinar a precisão pré-
morte desses testes em um indivíduo. De maneira semelhante, até certo ponto, a classificação molecular da
doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica pode ter um efeito sobre o padrão neuroanatômico do envolvimento
da RM. 13
Atualmente, os critérios diagnósticos clínicos mais comumente utilizados para a provável doença de Jakob-
Creutzfeldt esporádica são os critérios da UCSF 17 e da Europa 18 , 27 , que são baseados nos critérios da OMS
de 1998, 15 com várias modificações ( Tabela 4-3 ). Um grande problema com os critérios da OMS para
diagnóstico clínico é que eles foram desenvolvidos para fins de vigilância epidemiológica para ajudar a
identificar, por meio de registros médicos, se casos falecidos de suspeita de doença de Jakob-Creutzfeldt que
não foram avaliados neuropatologicamente (e, portanto, não comprovados patologicamente) alta
probabilidade de doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica (alta especificidade). 15Assim, os critérios não são
particularmente sensíveis no início da doença quando os pacientes estão sendo avaliados inicialmente; muitos
pacientes não preencherão esses critérios diagnósticos até o final de seu curso (por exemplo, o mutismo
acinético é um dos sintomas clínicos nos critérios, apesar de ser o estágio final da doença). Os critérios da
OMS e outros critérios não incluem muitos sintomas freqüentemente encontrados precocemente
(prodrômicos) na doença de Jakob-Creutzfeldt, tais como sintomas psiquiátricos / comportamentais ou
preocupações constitucionais ou relacionadas (discutidas anteriormente no artigo). 19 ,20 Os critérios da UCSF
modificaram algumas das especificações dos sintomas nos critérios da OMS, mas, talvez mais importante,
adicionaram ressonância magnética ponderada em difusão (substituindo-a pela proteína 14-3-3 do LCR). 16Em
2009, os critérios do European MRI-CJD Consortium 27 também adicionaram o uso de ressonância magnética
(mantendo-se na proteína 14-3-3 do LCR). 16 , 18 Duas grandes diferenças entre os critérios do UCSF e do
consórcio europeu MRI-CJD são que o último permite que somente o FLAIR seja anormal (eles não requerem
o DWI) e eles não permitem que o MRI tenha apenas envolvimento dos córtices frontal e límbico ( porque
eles encontraram muitos falsos positivos causados por artefatos air-brain). 16 , 18 , 27 O uso de FLAIR sem
seqüências de difusão é problemático por pelo menos dois motivos. Primeiro, o DWI é muito mais sensível
que o FLAIR para detectar anomalias na doença de Jakob-Creutzfeldt, 16 , 18e segundo, várias demências
rapidamente progressivas não progressivas têm hiperintensidades T2 / FLAIR (particularmente nos núcleos
profundos) que se sobrepõem àquelas observadas na doença de Jakob-Creutzfeldt. Embora algumas condições
de doença não-Jakob-Creutzfeldt com hiperintensidades T2 / FLAIR possam ter difusão restrita nas sequências
de DWI / ADC, a maioria não apresenta. 13 , 16 A probabilidade de interpretação errônea do artefato pode ser
reduzida pela obtenção de sequências nas vistas axial e coronal e confirmando a difusão restrita pela revisão
do mapa ADC. 16
TABELA 4-3
Critérios de Diagnóstico Comumente Utilizados para Doença Esporádica de Jakob-Creutzfeldt
Ao longo dos últimos anos, uma nova forma da doença de Creutzfeldt Jakob-esporádica foi identificado,
chamado prionopathy variavelmente sensível à protease, em que há uma escassez de protease-resistant
PrP Sc quando executado em Western blot. A apresentação é geralmente de uma demência típica, com
características iniciais sendo psiquiátrica, disfásica ou cognitiva, seguida por parkinsonismo progressivo ou
ataxia. O polimorfismo do códon 129 parece ter um efeito significativo na apresentação fenotípica. A idade
de início geralmente é do final dos anos sessenta a setenta, com duração da doença de 18 meses a mais de 40
meses. Os biomarcadores de EEG e CSF são frequentemente não diagnósticos, com a RM mostrando apenas
atrofia. Mais de 30 casos de prionopatia variavelmente sensível à protease foram identificados desde 2008. 13
Vamos para:
Comente
Esta história e ressonância magnética do cérebro são clássicos para a doença do prion genético devido a uma
mutação E200K. A história clínica e a RM também podem ser consistentes com a doença de Jakob-Creutzfeldt
esporádica. Como mostrado neste caso, E200K e algumas outras doenças priônicas genéticas nem sempre são
100% penetrantes, 12 a história familiar nem sempre sugere doença priônica, e o teste genético PRNP deve
sempre ser considerado em todos os casos suspeitos de prion.
A síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker apresenta-se tipicamente como um distúrbio atáxico ou
motor, lentamente progressivo (por exemplo, parkinsoniano), com demência de início tardio, embora também
ocorram casos rápidos e amiotróficos. Cerca de uma dúzia de RPPN mutações podem causar a síndrome de
Gerstmann-Sträussler-Scheinker, incluindo P102L, P105L, P105T, A117V, Q145X, F198S, Q217R, bem
como várias mutações OPRI. 12 A idade mediana de início é frequentemente na década de 50 (variação geral
de vinte a setenta anos), embora a variabilidade fenotípica seja comum mesmo dentro das famílias ( Caso 4-
3 ). Em algumas famílias, parte da variabilidade fenotípica entre os membros da família parece ser devida aos
polimorfismos do códon 129, 43 enquanto, em outros, outros fatores não identificados provavelmente
desempenham um papel.12 Os casos mais jovens de síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker surgiram
aos 10 anos, com um curso de pelo menos 6 anos (não publicado) e 13 anos de idade, com um curso de pelo
menos 2 anos. 44
Caso 4-3
Um homem destro de 63 anos de idade sem histórico médico significativo apresentou cerca de 4 anos de
dificuldade progressiva na marcha, seguido de fala mais lenta e, no último ano, alguns problemas de
descoberta de palavras e declínio cognitivo.
Ao exame neurológico, apresentava sacadas moderadas disártricas, lentas e hipométricas, particularmente na
vertical, com procura visual sacádica, movimentos alternados rápidos e irregulares das mãos e dismetria dos
membros direitos, e um sinal de Romberg positivo. Seu andar, embora cauteloso, era normal, mas não
conseguia caminhar. Seu Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) foi de 27/30, e testes neuropsicológicos
mais extensos revelaram comprometimento da memória verbal, linguagem, raciocínio abstrato e tarefas
executivas.
A ressonância magnética do cérebro mostrou atrofia parietal superior bilateral e atrofia cerebelar vermiana
ventral, mais do que o esperado para a idade, mas sem doença significativa da substância branca ou
anormalidades de difusão. Não havia sinais de pão quente ou putaminal sugestivos de atrofia de múltiplos
sistemas (MSA). 42Seu EEG mostrou uma lentidão leve no fundo. Seu LCR era normal, exceto para proteína
levemente elevada (53 mg / dL, normal 15 mg / dL a 50 mg / dL), e seu ensaio imunoenzimático ligado à
proteína 14-3-3 do LCR (ELISA; não Western blot) era negativo . Os anticorpos séricos de folato, vitamina
E, homocisteína e paraneoplásico (anti-Hu, anti-Yo e anti-MaTa) foram normais ou negativos. Ele foi
diagnosticado provisoriamente com atrofia do sistema múltiplo - tipo cerebelar (MSA-C) ou um distúrbio
cerebelar idiopático de início tardio, apesar da falta de achados na ressonância magnética ou
disautonomia. Seu pai tinha sido diagnosticado com doença de Parkinson idiopática e foi inscrito em ensaios
de tratamento, mas morreu sem autópsia aos 67 anos, após um curso de 10 anos. Uma revisão cuidadosa dos
registros de seu pai, no entanto, revelou uma síndrome de demência parkinsoniana atípica. PRNPteste no
paciente revelou uma mutação F198S, diagnóstico para síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker. Nos 18
meses seguintes, tornou-se dependente da cadeira de rodas e sua função cognitiva deteriorou-se
significativamente (MMSE 11/30). Cinco anos após o início, o LCR revelou uma enolase neuronal específica
(NSE) de 40 ng / mL (superior a 30 é consistente com a doença de Jakob-Creutzfeldt) e aos 6 anos, o LCR
apresentou um NSE de 25 (intermediário) e muito elevado t-tau (1689 pg / mL; maior que aproximadamente
1200 pg / mL é consistente com a doença de Jakob-Creutzfeldt) e tau fosforilada (151 pg / mL), com um 14-
3-3 inconclusivo por Western blot. Ele morreu 7 anos após o início, com autópsia cerebral confirmando a
síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker.
Comente
A síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker pode se apresentar como uma síndrome atáxica ou
parkinsoniana que progride ao longo dos anos. Mesmo dentro da mesma família, pode haver apresentações
fenotípicas variáveis dos sintomas, idades de início e duração da doença. Os biomarcadores do LCR são
elevados muito menos comumente do que na doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica e, dependendo da
mutação que causa a síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker, geralmente não há difusão restrita, apenas
atrofia. É necessária uma história familiar completa para levantar suspeitas sobre a síndrome de Gerstmann-
Sträussler-Scheinker, o que levou ao teste de mutações do PRNP .
A ressonância magnética do cérebro, os estudos de EEG e os testes de biomarcadores no LCR geralmente não
são úteis para “governar” a doença. O EEG em pacientes com síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker
geralmente revela desaceleração não específica, biomarcadores do LCR (proteína 14-3-3, NSE e tau)
normalmente não são elevados, 40 , 41 e alguns casos têm achados típicos de ressonância magnética cerebral
doença de Jakob-Creutzfeldt esporádica, embora a maioria dos casos não. 16 , 43 Um estudo sugere que o teste
RT-QuIC pode ter sensibilidade relativamente alta, em torno de 90%, para a mutação P102L. 41
TRATAMENTOS
Embora alguns dos sintomas da doença por prions humanos possam ser temporariamente
tratados, 12infelizmente, três ensaios randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo não conseguiram
modificar o resultado da doença, e atualmente não há curas disponíveis, embora muitos laboratórios estejam
trabalhando nessa área. 12 , 31
CONCLUSÃO
As doenças priônicas são uma área fascinante da medicina. Embora as apresentações clássicas sejam
frequentemente fáceis de diagnosticar, a amplitude da apresentação clínica é extremamente ampla e, portanto,
os clínicos devem ter um limiar baixo para considerar um diagnóstico de prion. A ressonância magnética e a
melhoria dos testes do LCR devem ajudar muito no diagnóstico dessas condições. A investigação diagnóstica
de outras demências rapidamente progressivas será apresentada em um artigo da edição
do Continuum Dementia sobre demências rapidamente progressivas. Finalmente, a recente descoberta de que
outras doenças neurodegenerativas podem se disseminar dentro do cérebro (embora provavelmente não seja
tão transmissível quanto a doença do príon) de maneira prioneira, deve avançar muito no entendimento e,
espera-se, na busca de tratamentos para esses distúrbios. 79