Urgência e Emergência Aplicada III | Eduardo Araújo

▪ FAMP – Med 1

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS

Intoxicações exógenas agudas podem ser definidas como as conseqüências clínicas e/ou bioquímicas da exposição aguda a substâncias
químicas encontradas no ambiente (ar, água, alimentos, plantas, animais peçonhentos ou venenosos, etc.) ou isoladas (pesticidas,
medicamentos, produtos de uso industrial, produtos de uso domiciliar, etc.)

A intoxicação é um problema de Saúde Pública de importância global.

Intoxicaçõa é a destruição de células pela inalação, ingestão, injeção ou absorção de uma substância tóxica. A natureza, a dose, a
composição e via de exposição são fatores chaves que indicam a severidade das intoxicações, assim como a exposição simultânea a outros
tóxicos, o estado de nutrição da criança, idade e condições de saúde pré-existentes (OMS).

A intoxicação consiste em uma cadeia de efeitos sintomáticos originados quando uma substância tóxica é ingerida ou entra em contato
com a pele, olhos ou membranas mucosas.

A intoxicação pode ser desdobrada em 4 fases:

1. Fase I – Exposição: corresponde ao contato do agente tóxico com o organismo.

2. Fase II – Toxicocinética: consiste no movimento do agente tóxico dentro do organismo. É composta pelos processos de absorção,
distribuição, biotransformação e excreção.
3. Fase III – Toxicodinâmica: corresponde à ação do agente tóxico no organismo, produzindo danos.
4. Fase IV – Clínica: é caracterizada pelas manifestações clínicas e/ou laboratoriais resultantes da ação tóxica.

Toda intoxicação suspeita ou confirmada deverá ser tratada como uma situação clínica potencialmente grave, pois mesmo pacientes que
não apresentam sintomas inicialmente, podem evoluir mal.

QUADRO CLÍNICO

Os sintomas de intoxicação dependem:

1. do produto,
2. b) da quantidade ingerida
3. c) de características físicas da pessoa que o ingeriu.

Algumas substâncias não são muito potentes e exigem uma exposição contínua para que ocorram problemas. Outros produtos são mais
tóxicos e basta uma pequena quantidade para causar graves problemas

Intoxicação Aguda X Intoxicação Acidental

EPIDEMIOLOGIA

 Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox)

 Sinitox faz levantamento anual das informações cedidas pelos CENTROS DE INFORMAÇÃO E ASSISTÊNCIA TOXICOLÓGICA
regionais

TRATAMENTO

 Estabilização
o A – Vias aéreas e imobilização cervical
o B – Respiração
o C – Circulação
o D – Avaliação Neurológica
o E - Exposição
 Reconhecimento Da Toxíndrome E Identificação Do Agente Causal
 Descontaminação
 Eliminação
 Antídotos

Conduta na intoxicação aguda

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O atendimento do paciente intoxicado segue uma série de etapas, geralmente, mas não necessariamente, seqüenciais. Apesar de bem
delimitadas, sua execução apresenta, até o momento, numerosos aspectos duvidosos e controversos. Esquematicamente são as seguintes:

1. avaliação clínica inicial;

2. estabilização;
3. reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal;
4. descontaminação;
5. administração de antídotos;
6. aumento da eliminação do tóxico absorvido;
7. tratamento sintomático.

Avaliação clínica inicial

O primeiro passo no atendimento de um paciente intoxicado é a realização de um breve exame físico para identificar as medidas imediatas
necessárias para estabilizar o indivíduo e evitar a piora clínica. Portanto,
neste momento, é de fundamental importância checar:

• Sinais vitais;
• Nível e estado de consciência;
• Pupilas (diâmetro e reatividade à luz);
• Temperatura e umidade da pele;
• Oximetria de pulso;
• Medida de glicose capilar (dextro);
• Obter ECG e realizar monitorização eletrocardiográfica se
necessário;
• Manter vias aéreas abertas e realizar intubação orotraqueal
(IOT), se necessário;
• Obter acesso venoso calibroso (neste momento, podem ser
coletadas amostras para exames toxicológicos);

O objetivo principal da avaliação clínica inicial é o de verificar se o paciente

apresenta algum distúrbio que represente risco iminente de vida. Para
tanto é indispensável um exame físico rápido, porém rigoroso, para avaliar
as seguintes situações:

Condições respiratórias: distúrbios que representam risco de vida e que

exigem atenção imediata incluem obstrução das vias aéreas, apnéia,
bradipnéia ou taquipnéia intensa, edema pulmonar e insuficiência
respiratória aguda.

Condições circulatórias: exigem atenção imediata alterações significativas

de pressão arterial ou de frequência cardíaca, disritmias ventriculares,
insuficiência cardíaca congestiva, estado de choque e parada cardíaca.

Condições neurológicas: estado de mal convulsivo, pressão intracraniana

aumentada, coma, pupilas fixas e dilatadas ou mióticas puntiformes e
agitação psicomotora intensa.

Quando as condições permitirem, a avaliação poderá ser ampliada incluindo outros dados, tais como, pele e anexos, temperatura, estado
de hidratação, etc.

Estabilização

Consiste na realização de uma série de medidas visando a corrigir os distúrbios que representam risco iminente de vida e a manter o
paciente em condições adequadas até o estabelecimento do diagnóstico definitivo e consequente tratamento específico. Essas medidas
são idênticas às realizadas em qualquer outra situação clínica grave atendida em serviço de emergência. O suporte básico consiste em três
manobras: permeabilização das vias aéreas, ventilação pulmonar e massagem cardíaca externa, se necessário. O suporte vital avançado
consiste em associar equipamentos auxiliares para ventilação, monitorização cardíaca, uso de drogas e desfibrilação e manutenção da
estabilidade do paciente.

Descontaminação

Visa a remoção do agente tóxico com o intuito de diminuir a sua absorção. Durante o procedimento, a equipe de atendimento deverá
tomar as precauções para se proteger da exposição ao agente tóxico. Os seguintes procedimentos estão indicados, de acordo com a via de
exposição:

• Cutânea: retirar roupas impregnadas com o agente tóxico e lavar a superfície exposta com água em abundância;
• Respiratória: remover a vítima do local da exposição e administrar oxigênio umidificado suplementar;

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• Ocular: instilar uma ou duas gotas de colírio anestésico no olho afetado e proceder a lavagem com SF 0,9% ou água filtrada,
sempre da região medial do olho para a região externa, com as pálpebras abertas durante pelo menos cinco minutos. Solicitar
avaliação oftalmológica;
• Gastrintestinal (GI): consiste na remoção do agente tóxico do trato gastrintestinal no intuito de evitar ou diminuir sua absorção.

Lavagem gástrica (LG)

Consiste na infusão e posterior aspiração de soro fisiológico a 0,9% (SF 0,9%) através de sonda nasogástrica ou orogástrica, com o objetivo
de retirar a substância ingerida. Sempre avaliar criteriosamente a relação risco x benefício antes de iniciar o procedimento, pois há grande
risco de aspiração.

• É contraindicada na ingestão de cáusticos, solventes e quando há risco de perfuração e sangramentos. Evitar a infusão de volumes
superiores aos indicados, pois pode facilitar a passagem da substância ingerida pelo piloro e aumentar a absorção do agente tóxico.

• Deve-se utilizar sonda de grande calibre, adultos de 18 a 22 e crianças de 10 a 14, mantendo o paciente em decúbito lateral esquerdo
para facilitar a retirada do agente tóxico, e diminuir a velocidade do esvaziamento gástrico para o intestino.

• Infundir e retirar sucessivamente o volume de SF 0,9% recomendado de acordo com a faixa etária, até completar o volume total
recomendado ou até que se obtenha retorno límpido, da seguinte forma:

Adultos: 250 mL por vez até um volume total de 6 a 8 L ou até que retorne límpido.

Carvão ativado (CA)

É um pó obtido da pirólise de material orgânico, com partículas porosas com alto poder adsorvente do agente tóxico, que
previne a sua absorção pelo organismo. Geralmente é utilizado após a LG, mas pode ser utilizado como medida única de
descontaminação GI. Nestes casos, a administração pode ser por via oral sem necessidade da passagem de sonda
nasogástrica.

Na maioria das vezes deverá ser utilizado em dose única, porém pode ser administrado em doses múltiplas como medida de
eliminação, em exposições a agentes de ação prolongada ou com circulação hênterohepática, como o fenobarbital,
carbamazepina, dapsona, clorpropramida, dentre outros. As formas de administração estão descritas a seguir:

• Dose Única:
ºº Crianças: 1 g/kg, em uma suspensão com água ou SF 0,9% na proporção de 4-8 mL/g.
ºº Adultos: 50 g em 250 mL de água ou SF 0,9%.

• Múltiplas doses:
ºº Intervalos de 4/4 horas; associar catártico, preferencialmentesalino, junto à 3ª dose, e repetir quando necessário. Utilizar
o catártico como parte da suspensão do CA. Exemplo: utilizar 100 mL Sulfato de Magnésio 10% (10 g), acrescentar 150 mL de
SF 0,9% (total 250 mL) e acrescentar 50 g de Carvão Ativado (suspensão 1:5) (Ver capítulo 3).

Contraindicações ao uso do carvão ativado:

• RN, gestantes ou pacientes muito debilitados, cirurgia abdominal recente, administração de antídotos por VO.
• Pacientes que ingeriram cáusticos ou solventes ou que estão com obstrução intestinal.
• Pacientes intoxicados com substâncias que não são efetivamente adsorvidas pelo carvão, como os ácidos, álcalis, álcoois,
cianeto e metais como lítio, ferro, entre outros.

Complicações que podem ocorrer com o uso do CA:

• Constipação e impactação intestinal, principalmente quando utilizado em doses múltiplas.
• Broncoaspiração, especialmente quando realizado em pacientes torporosos, sem a proteção da via aérea.

Antídotos
São substâncias que agem no organismo, atenuando ou neutralizando ações ou efeitos de outras substâncias químicas. A
administração desses medicamentos não é a primeira conduta a ser tomada na maioria das situações. A maior parte das
intoxicações pode ser tratada apenas com medidas de suporte e sintomáticos. Entretanto, algumas situações exigem a
administração de antídotos e, às vezes, de medicamentos específicos. A disponibilidade destas substâncias é estratégica do
ponto de vista de saúde pública. Devem estar disponíveis seja para uso imediato, no primeiro atendimento, em ambulâncias
ou nas unidades de emergência, seja em poucas horas para uso hospitalar ou em serviços de referência.

Medidas de eliminação
São utilizadas para potencializar a eliminação do agente tóxico. As principais medidas utilizadas são:

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• Carvão ativado em dose-múltipla: indicado em casos de intoxicação por medicamentos como fenobarbital, dapsona e
carbamazepina. A forma de utilização está descrita no item Descontaminação.

• Alcalinização urinária: pode potencializar a excreção urinária de alguns agentes. Alcalinizar a urina favorece a conversão
de ácidos fracos lipossolúveis (como fenobarbital e salicilatos) para a forma de sal, impedindo a sua reabsorção pelo túbulo
renal. As contraindicações são insuficiência renal, edema pulmonar ou cerebral e doenças cardíacas. Técnica: o objetivo é
atingir pH urinário > 7,5 enquanto o pH sérico deve se manter em torno de 7,55 a 7,6. Portanto, é recomendada a
administração em bolus de 1-2 mEq/Kg de bicarbonato de sódio (NaHCO3) a 8,4%, seguida por infusão contínua de 150 mEq
de NaHCO3 em 1 litro de soro glicosado a 5% (SG 5%) (manter infusão entre 200-250 mL/h).

• Hemodiálise ou hemoperfusão: são técnicas raramente utilizadas. São geralmente indicadas quando a velocidade de
depuração da substância pode ser maior pela remoção extracorpórea do que pelo próprio clearance endógeno, que ocorre
nos casos de nítida deterioração do quadro clínico do paciente ou quando os níveis séricos da substância determinam mau
prognóstico. A hemodiálise pode ser útil em intoxicações por fenobarbital, teofilina, lítio, salicilatos e álcoois tóxicos.

ºº Hemodiálise: é realizada em 90% dos casos que requerem um método de remoção extracorpórea. Durante a hemodiálise,
até 400 mL de sangue por minuto atravessam um circuito extracorpóreo em que compostos tóxicos difundem-se em uma
membrana semipermeável e são retirados do organismo.

É mais efetiva na remoção de compostos com as seguintes características:

□□ Baixo peso molecular (< 500 daltons);
□□ Pequeno volume de distribuição (< 1 L/Kg);
□□ Baixa ligação a proteínas plasmáticas.

ºº Hemoperfusão: consiste na depuração do agente tóxico fazendo o sangue passar através de uma coluna de resinas não
iônicas ou de microcápsulas de carvão ativado. Tem a capacidade de remover mais efetivamente as toxinas adsorvidas pelo
carvão ativado quando comparada à hemodiálise, porém a disponibilidade desta técnica nos centros de emergência é
limitada.