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FISIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.
FISIOLOGIA RENAL
Obviamente, a água circula constantemente entre estes três compartimentos, no intuito de manter esta
proporção constante. Os líquidos se movem livremente entre estes compartimentos, sendo este deslocamento regulado
pela pressão osmótica. Esta pressão só depende do número de partículas existente nestes compartimentos, ou seja, a
pressão osmótica não depende da carga da partícula nem de seu tamanho, mas só da quantidade delas.
EQUILÍBRIO HÍDRICO
A água corporal total é relativamente mantida
constante, de modo que a água ingerida sirva pra renovar
o estoque já existente no organismo, ao passo que
aproximadamente este mesmo volume ingerido seja
excretado.
Uma pessoa que se alimenta moderadamente,
faz uma ingestão de 1500ml de líquidos em geral,
somando a uma ingestão de 750ml presente nos
alimentos. Somado a este volume, tem-se ainda a
produção endógena de água (oriunda da oxidação
metabólica, produzida principalmente no ciclo de Krebs),
que é cerca de 250 ml.
Concomitantemente a este consumo, a água é
excretada por meio da urina (1500 ml/dia), fezes (100 ml),
suor (200 ml) e excretas gasosas pelas vias respiratórias
(700 ml).
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OBS : Composição dos compartimentos corporais:
Plasma (LIV): sódio (Na , bem mais predominante), proteínas, bicarbonato (HCO3 ) e cloreto (Cl ). Soma-se
+ - -
2+ + +
ainda as concentrações de cálcio (Ca ) e magnésio (Mg ) e uma pequena quantidade de potássio (K ).
+ - -
Ressalva-se, portanto, as concentrações de Na , Cl e HCO3 .
Líquido intersticial (LIS): é praticamente isento de proteínas, sendo necessário elevar a concentração de
+ + - - 2+ +
potássio (K ) e fosfato. Os demais componentes sãos: Na , HCO3 , Cl , Ca e Mg . Verifica-se então que o LIS é
praticamente igual ao plasma, diferenciando-se apenas pela ausência de proteínas.
Líquido intracelular (LIC): diferentemente do plasma, apresenta predominantemente K (ao invés de Na ,
+ +
NÉFRON
O néfron é uma estrutura microscópica renal capaz de eliminar resíduos do metabolismo do sangue, manter o
equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico do corpo humano, controlar a quantidade de líquidos no organismo, regular a
pressão arterial e secretar hormônios, além de produzir a urina. Por este motivo, podemos afirmar que o néfron é a
unidade funcional do rim, pois apenas um deles é capaz de realizar todas as funções renais em menor escala.
Estima-se que há cerca de 2,5 milhões de néfrons nos dois rins. Cada néfron apresenta dois componentes: o
componente tubular e o componente vascular. A função renal depende da relação entre os componentes tubulares e
vasculares (que são peritubulares).
O néfron é formado pela cápsula de Bowman, pelo glomérulo, túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo
contorcido distal e túbulo colector. O glomérulo e a cápsula de Bowman formam uma estrutura denominada corpúsculo
de Malpighi.
As arteríolas que formam o glomérulo,
diferentemente da barreira hematoecefálica, são
altamente fenestradas e apresentam células
(denominadas de podócitos) cujos
prolongamentos abraçam estas fenestrações,
servindo como uma barreia para que os
metabólitos sejam seletivamente jogados ao
espaço de Bowman.
TIPOS DE NÉFRONS
Existem dois tipos de néfrons que
podemos destacar: os néfrons corticais (85%),
cujas alças de Henle não alcançam nada mais
que o limite externo da medula renal, sendo eles
os maiores responsáveis pela função regulatória
e excretora; e os néfrons justaglomerulares
(15%), cujas alças delgadas alcançam áreas
mais internas da medula renal, sendo eles mais
associados com a manutenção da concentração
e da diluição da urina.
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OBS : Anti-hipertensivos com terminação pril (como o Captopril e Enalapril), no geral, são inibidores da enzima conversora de
angiotensina (ECA), e fazem, portanto, vasodilatação eferente. Anti-hipertensivos com terminação tan (como o Losartan, Carsatan),
no geral, são antagonistas de receptores da angiotensina II, agindo também como um vasodilatador periférico.
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OBS : Composição do plasma, filtrado glomerular e urina:
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OBS : A osmolaridade plasmática é algo em torno de 295 mOsm/L. Já a osmolaridade urinária varia entre 30 (hipo-osmolar) e 1200
mOsm/L (hiperosmolar).
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OBS : A substância que realmente fornece concentração à urina é a ureia. Já a substancia que fornece uma avaliação da função de
filtração glomerular renal é a creatinina (como veremos logo adiante). Portanto, para se avaliar a função renal de um paciente, pede-
se exame de ureia e creatinina.
Em condições normais, aproximadamente 80% do FSR se distribuem pelo córtex renal externo, 10% pelo córtex
interno e 10% pela medula (o fato de apenas 10% do fluxo sanguíneo está mais próximo da região da pelve renal, serve
como uma barreira contra septicemias que viriam a ser desencadeadas em casos de infecções urinárias ascendentes).
O baixo fluxo sanguíneo medular é devido em parte à resistência relativamente elevada dos vasos retos, que tem um
papel importante nos mecanismos de contracorrente e concentração da urina.
No nosso organismo, a única substancia que atende de maneira ideal todas essas características é, de fato, a
creatinina. A depuração de creatinina (ou clearance de creatinina) é a remoção da creatinina do corpo. Na fisiologia
renal, a depuração de creatinina (CCr) é o volume de plasma sanguíneo que é depurado de creatinina por unidade de
tempo. Clinicamente, a depuração de creatinina é uma medida útil para estimar a taxa de filtração glomerular dos rins.
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O músculo estoca a creatinafosfato para realização da contração. Esta sofre uma desidratação espontânea e
forma a creatinina, para exercer uma função fundamental na avaliação de pacientes renais. A depuração (clearance ou
CCr) da creatinina é dada a partir da divisão da dosagem da creatinina da urina (Cu, de 24h) pela dosagem da
creatinina no sangue. Do resultado, multiplica-se pela divisão do volume urinário (de 24 horas) por 1440 (que é o número
de minutos de um dia). Deste resultado, divide pela superfície corporal padrão. O valor normal do clearance de creatinina
é igual ao valor normal da taxa de filtração (uma vez que a creatinina é a substancia padrão para se avaliar esta taxa):
2
80 – 125 ml/min/1,73m .
CCr = Cu/Cs x Vu/1440 x 1,73 de superfície corporal
2
Estabeleceu-se o padrão que clearance de creatinina abaixo de 70 ou 50 ml/min/1,73m já é considerado
compatível para diálise, representando que o paciente já não filtra mais nada. Por este motivo, utilizar creatinina como
anabolizante pode levar a uma insuficiência renal, uma vez que, ao elevar as quantidades de creatinina no sangue, mas
a função renal é forçada.
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OBS : Função renal no recém-nascido (RN). Com relação à imaturidade orgânica do RN, se faz importante comentar
sobre a função renal do RN, que apresenta taxa de filtração glomerular mais baixa, quando em comparação a crianças
maiores ou adultos. Em números, a taxa de filtração glomerular em adultos, medida pelo clearance de creatinina, é de,
2
aproximadamente, 80 a 125 ml/min/1,73m de superfície corporal. No RN, esta taxa de filtração glomerular é de cerca de
25% apenas (alguns autores afirmam que no prematuro, a taxa de filtração glomerular é de, em média, 34 ml/min). Tais
números demonstram que é necessário ter uma certa cautela no momento da infusão de líquidos ou na administração de
fármacos no RN. Além disso, limiar de reabsorção tubular também é muito baixo. Sabe-se que, no adulto, quando os
níveis de glicose ultrapassam o limiar de 180 mg/ml, ele começa a apresentar glicosúria. Já o RN apresentar glicosúria
com índices bem mais baixos. Partindo deste pressuposto, é necessário cautela diante caso haja indicações de
administrar glicose hipertônica em RN, sendo necessário avaliar, constantemente, a eventual presença de glicosúria.
REABSORÇÃO PERITUBULAR
A reabsorção peritubular é de fundamental importância para a nossa sobrevivência. É mais relevante ainda
quando observamos que a quantidade de líquido filtrada pelos rins é de cerca de 180L/dia, mas só excretamos cerca de
2 L/dia, o que significa que, cerca de 178 L são reabsorvidos por dia pelos túbulos renais. Reabsorvemos 99% de água
filtrada, 100% de glicose, 50% da ureia e 99,5% do sódio. A maioria deste processo ocorre nos túbulos contorcidos
proximais.
Os capilares peritubulares fornecem nutrientes para o epitélio tubular e captam os fluídos reabsorvidos por eles.
A pressão oncótica é maior do que a pressão hidrostática, portanto ocorre reabsorção e não filtração.
TRANSPORTE DE SÓDIO
A reabsorção de sódio é mais intensa no
túbulo contorcido proximal (65%), ao passo em
que no ducto coletor medular, há uma mínima
reabsorção (1%). O “grosso” da reabsorção de
sódio ocorre, portanto, na alça de Henle e no
túbulo proximal.
Veremos agora, com mais detalhes,
como ocorre a reabsorção do sódio em nível de
cada segmento do néfron, de modo a ressaltar
seus principais transportadores.
Vale ressaltar que qualquer medicamento
que iniba algum dos fatores responsáveis pela
reabsorção do sódio, serve como diurético graças
ao efeito osmótico que esta droga apresenta na
luz do túbulo, aumentando o volume de água a
ser excretado.
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concentração deste íon na luz do túbulo, entende-se o papel deste medicamento para aumentar a diurese, uma vez que,
como já sabido, o sódio, por ser altamente osmótico, traz a água para dentro da luz do túbulo e, daí, será excretada. Por
este motivo, ao fazer uso de furosemida, o profissional deve associar a administração de cloreto de potássio por via oral,
para repor as perdas destes íons. A furosemida é utilizada ainda como anti-hipertensivo devido à excreção do sódio e a
forte diurese. É importante saber ainda que a furosemida sofre muito com o efeito de primeira passagem pelo fígado.
Esse fato faz com que a administração oral desta droga seja, por muitas vezes, inapropriado. É necessário, então, o uso
endovenoso (via pela qual a biodisponibilidade da droga chega próximo de 100%) para que o efeito seja quase que
imediato.
REABSORÇÃO DA GLICOSE
A maior parte da reabsorção da glicose ocorre nos túbulos proximais, dependendo diretamente do gradiente de
sódio: na membrana basal, a glicose é transportada de volta para as células juntamente aos íons sódio por um
+
transportador orgânico-sódio. Na membrana basolateral, temos ainda o GLUT Na independente.
O problema deste transportador é a sua saturação: quando a glicemia está acima de 180mg/ml, ela deixa ser
reabsorvida e passa a se apresentar, cada vez mais, na urina. Consequentemente, a glicose passa a se acumular na luz
tubular, aumentando a osmolaridade na luz deste túbulo e absorvendo mais água, deixando a urina mais saturada de
glicose (glicosúria) e mais volumosa (causando poliúria e polaciúria).
É este mecanismo que justifica a necessidade frequente que o paciente diabético tem de urinar. Vale lembrar
que, enquanto que no plasma as concentrações de glicose são de, aproximadamente, 100mg/dl, na urina é praticamente
zero em condições normais.
REABSORÇÃO DE AMINOÁCIDOS
A finalidade deste processo é a preservação máxima destes nutrientes essenciais. Para cada classe de
aminoácidos, há um tipo de transportador específico. Há doenças caracterizadas por mutações nestes transportadores,
fazendo com que o paciente desenvolva quadros de aminoacidúria e, concomitantemente, uma aminoacidopatia.
Existem transportadores de aminoácido por simporte bem como transportadores independentes, tanto na
membrana luminal como na membrana basolateral.
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TRANSPORTE DO POTÁSSIO
+
O K é o principal cátion intracelular e seu metabolismo é
fundamental para a manutenção da vida. A calemia é um dado
extremamente relevante para aferir a saúde de um paciente devido
às influências que o potássio tem, principalmente sobre todos os
tecidos considerados excitáveis. Dentre estes, o principal
+
influenciado pelo K é o miocárdio (músculo cardíaco). O controle
da calemia é, portanto, fundamental para uma regulação perfeita
do ritmo cardíaco.
Valores acima de 5,5 mEq/L hipercalemia fibrilação
ventricular morte.
Valores abaixo de 3,0 mEq/L hipocalemia arritmia e
paralisia morte.
+
Quando o K é jogado na luz do túbulo, necessita ser
reabsorvido de modo que a calemia mantenha valores regulares
+
entre 3,0 e 5,5 mEq/L. O K é reabsorvido em nível dos túbulos
proximais e no ramo espesso ascendente da alça de Henle (onde
há o transportador triplo: que reabsorve sódio, potássio e cloreto),
e é secretado nos túbulos distais e coletores corticais.
A principal responsável pelo controle da calemia é a
aldosterona: ela é responsável basicamente por reabsorver sódio
em troca de potássio ou de íons hidrogênio.
Em resumo, temos:
+ +
O K é reabsorvido passivamente nos TCP e segue o movimento do Na
+
O K é reabsorvido na alça pelo sistema triplo
+
O K é secretado nos TCD (nas regiões mais distais do néfron) pelas células principais sob ação da aldosterona
+
(e o Na é reabsorvido).
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OBS : Devido a esse fato, qualquer patologia que comprometa a produção e liberação de aldosterona (como nas
insuficiências adrenais) ou até mesmo durante o uso de inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA), deve-
se ter uma atenção especial sobre a calemia do paciente.
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OBS : Fatores luminais e peritubulares que estimulam
a secreção do potássio:
Os fatores luminais que estimulam a secreção de
potássio são: aumento do fluxo sanguíneo, aumento do
sódio, diminuição do cloreto, aumento do bicarbonato e o
uso de diuréticos. Os fatores luminais que inibem a
secreção de potássio são: aumento do potássio, aumento
do cloreto, aumento do cálcio e o uso de espironolactona
(que, como vimos, é uma poupadora de potássio).
Os fatores vasculares peritubulares que estimulam
a secreção de potássio são: maior ingesta de potássio,
aumento de vascular de potássio, aumento do pH,
aldosterona e ADH. Os inibidores para a secreção do
potássio são a diminuição do pH e a adrenalina.
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OBS : A osmolaridade normal sanguínea é em torno de 300 mEq/ml, ao passo em que a natriúria é em torno de 150
mEq/ml. Na prática médica, a concentração de sódio da urina pode ser multiplicada por 2 para obter uma média da
osmolaridade.
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Corpúsculos de Malpighi e glomérulos renais: neste segmento do néfron, o filtrado glomerular é formado pela
ação da alta pressão hidrostática no interior das alças capilares. O filtrado, entretanto, é pouco seletivo,
composto por eletrólitos e substâncias essenciais ao equilíbrio hidroeletrolítico que devem retornar ao plasma.
Túbulos contorcidos proximais (TCP): os TCP são encarregados de reabsorver a maior parte do fluido tubular
(cerca de 65% ou 2/3 do ultrafiltrado, o que equivale a 90L/dia), juntamente com seus eletrólitos e substâncias
-
de importância fisiológica, tais como Glicose, Aminoácidos, Fosfato e Bicarbonato (HCO3 ). O sódio também
- -
é reabsorvido nesta porção tubular, juntamente com o HCO3 (nas porções mais proximais do TCP) e com o Cl
(nas porções mais distais do TCP). A água é reabsorvida por osmose, e segue a reabsorção do sódio. O TCP é
responsável também por secretar substâncias como o ácido úrico e a creatinina. Doenças que acometam o TCP
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podem provocar a perda urinária de várias substâncias e eletrólitos importantes, caracterizando, por exemplo, a
síndrome de Fanconi (presença simultânea de glicosúria, aminoacidúria, bicarbonatúria, fosfatúria e uricosúria).
Alça de Henle: esta porção do néfron, que é totamente mergulhada na medula renal, é responsável pela
reabsorção de 25% do sódio filtrado, sendo fundamental para o controle da osmolaridade urinária. Na realidade,
na alça de Henle (mais especificamente, em sua porção ascendente), ocorre o que chamamos de
concentração da medula renal, graças à reabsorção de vários solutos e à impermeabilidade à água deste
segmento do néfron. O fato da alça de Henle ser capaz de reabsorver solutos, mas não trazer água ao mesmo
tempo, faz com que a medula renal apresente uma osmolaridade elevada (“concentrada”), o que é importante
no processo de reabsorção de água em nível dos ductos coletores distais por ação do ADH. Na alça de Henle,
+ + - +
age um importante carreador Na -K -2Cl , responsável por reabsorver NaCl em troca de K .
+
Túbulo contorcido distal (TCD): neste segmento do néfron, ocorre reabsorção de sódio (Na ) ou de cálcio
2+
(Ca ); entretanto, há uma preferência pela reabsorção de sódio. Tal preferência se torna importante em
situações ou doenças que aumentam o aporte de sódio nesta porção do néfron, de modo que o TCD passa a
+ 2+
reabsorver apenas o Na e negligenciar o Ca , o qual permanece na luz do túbulo e na urina, promovendo uma
hipercalciúria (aumento do cálcio urinário) e, consequentemente, uma maior predisposição a formação de
cálculos renais. Além de realizar estas funções reabsortivas, o TCD é importante também por conter a mácula
densa, que forma, junto às células justaglomerulares da arteríola aferente, o aparelho justaglomerular,
responsável por secretar Renina em resposta a baixos níveis pressóricos nesta arteríola.
Túbulo coletor: na porção final do néfron, existe o túbulo coletor, que pode ser dividido, didaticamente, em uma
porção cortical e outra medular.
o Porção cortical do túbulo coletor: nesta região, ocorre a ação do hormônio conhecido como
+ +
Aldosterona, responsável por reabsorver Na de uma forma especial: hora em troca de K , hora em
+
troca de H .
o Porção medular do túbulo coletor: nesta região, ocorre a ação do hormônio antidiurético (ADH),
responsável por abrir “portões” (ou canais) que permitem a livre passagem de água. Entretanto, a
reabsorção de água neste segmento dependerá da concentração da medula (que ocorrera previamente,
em nível da alça de Henle). Se este processo ocorreu normalmente, por ação do ADH, a água terá livre
passagem para ser reabsorvida do túbulo em direção aos vasos, concentrando, desta forma, a urina.
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FÁRMACOS DIURÉTICOS
Os diuréticos são fármacos que agem em nível
do néfron, sendo utilizados, principalmente, para o
tratamento da hipertensão arterial. Cada uma das
classes de diuréticos, como vimos anteriormente, vai
agir em uma parte específica do néfron, promovendo a
diurese e estabelecer o controle hidroeletrolítico
(aumentando a natriurese), no intuito de diminuir a
volemia, o débito cardíaco e, asssim, a pressão
arterial.
Todas as drogas diuréticas foram produzidas a
partir do desenvolvimento de experimentos com
antibióticos da classe das sulfonamidas. Inclusive, a
maioria das classes dos diuréticos apresentam um
radical sulfonamida em sua molécula. É importante
tomar nota desta informação uma vez que pacientes
que apresentem alergia à sulfa não devem fazer uso
de drogas diuréticas, mesmo em crise hipertensiva.
Todos os diuréticos (com excessão
poupadores de potássio que agem no túbulo coletor)
promovem natriurese (excreção de sódio na urina) e
aumento de excreção de potássio (causando
hipocalemia).
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Ação diurética dos inibidores da anidrase carbônica é justificada pela incapacidade do sódio de chegar à
membrana basolateral para ser jogado ao sangue, ficando assim, retida dentro da luz tubular. Como o sódio é bastante
osmótico, atrai água para o compartimento tubular, aumentando a diurese e diminuindo a volemia e o débito cardíaco.
Em resumo, a farmacodinâmica e ação anti-hipertensiva da acetazolamida baseia-se nos seguintes pontos:
Perda renal de potássio;
Inibe a reabsorção de NaHCO3 no túbulo proximal;
Inibe a anidrase carbônica (metaloenzima de zinco): a ACIV (fixada a membrana) e a ACII (no citoplasma).
Essas enzimas também são encontradas no olho, mucosa gástrica e SNC.
DIURÉTICOS DE ALÇA
A alça de Henle apresenta praticamente duas porções: uma parte delgada (que reabsorve água e não reabsorve
sais) e outra espessa (que é impermeável à água e reabsorve cerca de 35% de NaCl). Na porção delgada, temos a ação
de diuréticos osmóticos como o manitol, que impede a reabsorção de água, deixando a urina mais diluída. Já no
componente espesso, é possível observar ação da Furosemida (Lasix®).
A furosemida é um diurético muito potente, capaz de produzir uma diurese intensa. Isto significa dizer que não se
pode tratar um paciente cronicamente com este tipo de medicamento, sob pena de levar o indivíduo a um quadro de
desidratação intensa. É indicado apenas para tratar crises hipertensivas. Para entender o mecanismo de ação da
furosemida, devemos lembrar que o segmento espesso da alça é responsável por realizar 35% da reabsorção de sódio
filtrado pelos rins.
Assim como os demais, estes diuréticos aumentam a excreção de sódio para produzir natriurese que,
concomitantemente, aumenta a diurese.
Observe que, na figura ao lado, a membrana luminal
das células da alça apresenta uma proteína (C1, na figura, local
+ +
de ação da furosemida) que realiza o simporte de Na , K e dois
-
íons cloreto (Cl ), ao mesmo tempo. Um contrabalanço elétrico
entre esses íons que entram na célula demonstra que esta
proteína realiza um transporte eletricamente neutro. O sódio,
uma vez no citosol da célula tubular, será lançado à corrente
+/ +
sanguínea por meio da bomba de Na K -ATPase.
O cloreto, por sua vez, pode passar para o sangue por
meio de canais abertos na membrana basolateral assim como
pode ser transportado via simporte, junto ao potássio
intracelular.
Observe que, ainda na figura ao lado, as concentrações
+
de K intracelular sobem, uma vez que ele é trazido tanto da luz
do túbulo como do sangue (quando realiza o sentido contrário
+ +
do sódio pela ação da bomba Na /K -ATPase). Isto favorece o
fenômeno chamado coeficiente retrógrado do potássio, de modo
que o potássio tenha a tendência de voltar para a luz do túbulo
devido à presença de canais para este íons na membrana
luminal. A saída do potássio em direção à luz do túbulo renal
gera um potencial positivo na alça de Henle.
2+ 2+
Quando o potencial positivo do potássio da alça de Henle é gerado, outros íons positivos como o Mg e Ca
(não mostrados na figura), sofrem uma repulsão e são obrigados a passar pelo espaço paracelular por meio da zonula
occludens. É desta forma, portanto, que a reabsorção de cálcio e magnésio é feita pelas células da alça: através da
criação do potencial positivo da alça após o fenômeno do coeficiente retrógrado do potássio.
+
A furosemida age em nível da proteína transportadora de C 1, a responsável por realizar o simporte de Na junto
+ -
ao K e a dois íons Cl . Inibindo esta proteína, a furosemida inibe a passagem do sódio para dentro da célula e este íon
passa a se acumular na luz do túbulo juntamente com água, que aumenta a diluição da urina. Contudo, durante a ação
+
da furosemida, o simporte realizado pela C1 fica totalmente prejudicado, impedindo a entrada de K no citoplasma
celular. Com isso, seus níveis intracelulares caem consideravelmente, o que impede a geração do coeficiente retrógrado
do potássio assim como a geração do potencial positivo da alça. Deste modo, enfim, a reabsorção de Cálcio e Magnésio
(que é dependente deste potencial) é prejudicada.
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OBS : Portanto, o uso de furosemida, de modo indireto, prejudica a reabsorção de cálcio em nível tubular. Isto significa
que, em pacientes que necessitam de uma manutenção da reabsorção fisiológica de cálcio, como em casos de
osteoporose, em que uma quantidade mínima excretada já é prejudicial ao paciente, a furosemida é totalmente
contraindicada, sob pena de agravar a deficiência de cálcio nesses pacientes quando administrada.
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DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Os diuréticos osmóticos (manitol, isossorbida e glicerina) são compostos caracterizados pela grande
quantidade de hidroxilas (OH) em suas moléculas. Este caráter as torna substâncias extremamente polares (hidrofílicos)
que, quando presentes em segmentos permeáveis à água, não conseguirão atravessar membranas celulares.
Elas atuam no tubo proximal e alça de Henle, funcionando como soluto não reabsorvíveis. Quando elas estão
presentes na luz do túbulo proximal, por exemplo, que é um segmento permeável à água, ficam acumulados na luz
tubular e, por interação química, atraem água para sua estrutura, aumentando, assim, os níveis de água na luz tubular.
Por este simples mecanismo de ação, os diuréticos osmóticos promovem o aumento da diurese.
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OBS : O manitol pode ser utilizado ainda para tratar edemas cerebrais secundários a traumas, responsáveis por causar
hipertensão craniana. Quando a droga passar pelos vasos que irrigam o edema, passa a atrair este volume líquido e
diminuir a coleção de sangue.
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Dos 100% de remanescente de ureia, 50% é reabsorvido nos túbulos proximais. Porém, quase tudo que foi
reabsorvido volta a ser secretado em porções mais adiante, ajudando para o efeito de contracorrente. Deste segundo
total, novamente com 100% de ureia na luz dos túbulos, 30% é novamente reabsorvido. Porém, no túbulo coletor, dos
70% remanescentes, cerca de 55% é reabsorvido, de modo que é excretado apenas 15% de ureia. Ou seja, por outro
ponto de vista, dos 100% de ureia que é jogada na luz dos túbulos, apenas 15% é excretado, enquanto que o restante
(85%) retorna à circulação.
O fato de que a ureia é secretada e absorvida várias vezes em segmentos distintos do néfron justifica a sua
incapacidade de fornecer valores fiéis da taxa de filtração glomerular; mas é um bom avaliador da função renal,
demonstrando a capacidade do rim em secretar e reabsorver ureia (e de possíveis outros eletrólitos). É por isso que os
exames bioquímicos ideais para avaliar a função renal de um paciente são as taxas de creatinina (para avaliar a TFG) e
a ureia (para avaliar a função nefrótica propriamente dita).
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ANGIOTENSINA II
As principais funções fisiológicas da angiotensina II são:
Estimular a liberação da aldosterona;
Vasoconstrição renal e em outros vasos sistêmicos;
Aumenta o controle túbulo-glomérulo – Torna a mácula
densa mais sensível;
Aumenta a função dos canais de sódio e do trocador sódio-
hidrogênio para promover reabsorção do sódio;
Induz hipertrofia renal;
Estimula a sede e liberação de ADH por ação direta nos
núcleos hipotalâmicos.
CONTROLE DA VOLEMIA
De acordo com o esquema ao lado, quando há diminuição
do volume circulante efetivo, o organismo lança mão de alguns
mecanismos com o intuito de reverter este quadro.
Em nível renal, barorreceptores glomerulares ativam o
aparelho justaglomerular, promovendo a produção da renina,
enzima que, como vimos anteriormente, converte o
angiotensinogênio (produzido pelo fígado) em angiotensina I, dando
início à ativação do sistema renina-angiotensina, cujo efeito final é a
estimulação da produção de aldosterona.
Barorreceptores localizados no arco aórtico, no seio
carotídeo, no sistema nervoso central e em outras áreas do corpo
estimulam centros regulares da pressão no encéfalo que ativam o
sistema nervoso autonômico simpático (promovendo, como um de
seus efeitos, a vasoconstricção) e a hipófise posterior a secretar
hormônio antidiurético (ADH), o qual diminui a eliminação de água
pelos rins.
Miócitos atriais especiais reconhecem a condição de
hipovolemia e inibem a produção do peptídeo natriurétrico atrial.
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OBS : Manifestações clínicas das alterações na volemia:
MICÇÃO
O fluído tubular é drenado pelo sistema coletor para a pelve renal onde é lançado nos ureteres; Por movimentos
peristálticos, a urina é conduzida para a bexiga; A musculatura da bexiga mantém a urina e, por contração, expele para a
uretra, que conduz a urina para o meio externo.
Na pelve renal, existem as células marca-passo elétricas, que iniciam as ondas peristálticas (3 cm/s) na
musculatura lisa dos ureteres. Estas células marca-passo (que assim como os marca-passos do coração, são excitáveis
pelo potássio) são estimuladas pela distensão do preenchimento da pelve pela urina (Reflexo de estiramento). Estas
ondas peristálticas impulsionam a urina pelos ureteres até a bexiga. Os movimentos peristálticos são nervos-
independentes (ou seja, dependem apenas do reflexo de estiramento da pelve), mas a ação da inervação autônoma
pode modificar a força e a frequência dos movimentos peristálticos.
A interrupção do fluxo urinário pode causar um aumento da pressão, que pode retornar o fluído do ureter para a
pelve que pode levar a um aumento da pressão hidrostática do néfron e subcapsular, podendo causar um fluxo reverso.
Esta condição é conhecida como hidronefrose, na qual a medula é danificada, podendo danificar todo o rim.
A presença de terminações sensitivas dolorosa nos ureteres explica a dor aguda dos cálculos renais. A bexiga e
seus esfíncteres possuem inervação simpática, parassimpática e somática. A parede da bexiga é composta por 3
camadas musculares chamada de músculo detrusor (de inervação simpática), responsável por realizar a micção. Já o
músculo responsável por conter a micção, o músculo esfíncter da bexiga, tem uma inervação parassimpática. Uma
membrana localizada no trígono da bexiga (na porção mais inferior deste órgão) impede o refluxo de urina da bexiga
para os ureteres.
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OBS : Inervação da bexiga:
Inervação simpática: gânglios pré-
vertebrais, como o mesentérico
inferior, enviam fibras pós-
ganglionares para inervar o corpo e a
região do trígono da bexiga (M.
esfíncter da bexiga), tendo, portanto,
uma função de armazenar a urina.
Inervação parassimpática: por meio
dos segmentos medulares de S2 a
S3, formando o plexo pélvico, inervam
o músculo detrusor da bexiga e a
uretra proximal, apresentando um
papel importante na micção.
Inervação somática: inerva, por meio
do nervo pudendo, o esfíncter externo
da bexiga (responsável pelo controle
voluntário da micção).
A tonicidade da bexiga é dada pelo aumento a pressão vesical que desencadeia o reflexo da micção, que é
basicamente medular, que é desencadeado por receptores de estiramento presentes na uretra posterior (proximal). O
reflexo é auto-regenerativo, a contração inicial ativa mais receptores ocasionando aumento ainda maior dos impulsos
sensitivos da bexiga. Cerca de minutos depois o reflexo entra em fadiga e ocorre uma redução na contração da bexiga.
O ciclo mictório consiste, portanto, na sucessão dos seguintes eventos: elevação da pressão, pressão mantida e
retorno a pressão basal. Impulsos eferentes suprimem o reflexo até uma decisão voluntária de relaxamento do esfíncter
externo por nervo somático até que ocorra o esvaziamento da bexiga.
Os centros superiores de controle da micção incluem: núcleos facilitadores e inibidores no tronco cerebral;
núcleos inibidores corticais. Porém, diz-se que o reflexo da micção é um evento essencialmente medular.
Na micção voluntária, os núcleos corticais podem facilitar os núcleos sacros da micção ou inibir o esfíncter
externo para que possa ocorrer a micção. Esta micção voluntária segue: contração dos músculos abdominais; aumento
da pressão da urina na bexiga; reflexo de estiramento da uretra posterior; estimulação do reflexo medular; inibição do
esfíncter externo.
INSUFICIÊNCIA RENAL
Insuficiência renal é a destruição progressiva do tecido renal com perda permanente de néfrons e da função
renal. Entre os fatores de risco, destacamos:
Idade: > 60 anos;
Etnia: Afro-americanos, hispânicos, asiáticos;
História familiar de doença renal;
Tabagismo, metal pesado.
Podemos destacar dois tipos de IR: (1) a insuficiência renal aguda, cujo início é abrupto e potencialmente
reversível; (2) e a insuficiência renal crônica, cujo curso é de pelo menos 3 meses e danos irreversíveis.
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SINAIS E SINTOMAS
Laboratoriais: anemia (devido à carência de eritropoetina), azotemia (aumento da concentração de ureia no
sangue), creatinemia, hipocalcemia, hipercalemia, dislipidemia e proteinúria (hipoalbuminemia).
Clínicos:
o Xerostalmia, fadiga e náusea: hiponatremia, uremia;
o Hipertensão: retenção hídrica e de eletrólitos;
o Hipervolemia: retenção hídrica;
o Pele amarelada ou cinzenta: retenção de pigmentos urinários;
o Edema: devido a hipoalbuminemia
o Irritabilidade cardíaca: hipercalemia;
o Câimbras musculares: hipocalcemia;
o Dores ósseas e musculares: hipocalcemia, hiperfosfatemia;
o Síndrome das pernas inquietas: efeito tóxico no SNC.
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OBS : A diálise consiste no o processo físico-químico pelo qual duas soluções
(de concentrações diferentes) são separadas por uma membrana semipermeável,
após um certo tempo as espécies passam pela mebrana para igualar as
concentrações. Na hemodiálise, a transferência de massa ocorre entre o sangue
e o líquido de diálise através de uma membrana semipermeável artificial (o filtro de
hemodiálise ou capilar). A diálise tem grande importância na medicina no
tratamento da insuficiência renal crônica e aguda.
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IMPACTO METABÓLICO
O grande impacto metabólico desta IR é a produção excessiva de lipoproteínas, o que leva ao paciente uma
estimulaçao mesangial e compensação da albuminúria.
Quando há uma grande perda de proteínas (como o que ocorre na IR), há uma grande produção de
lipoproteínas. Este excesso de lipoproteínas estimula as células mesangiais a aumentar os receptores de LDL, o que
aumenta o depósito de colesterol nestas células. Sob este estímulo, as células mensagiais começam a sintetizar uma
proteína de matriz que produzem uma rede fibrosa. Neste quadro, as células mensagiais já estão hipertrofiadas, repletas
de lipídios e fibrosadas, o que estimula, cada vez mais, a uma resposta inflamatória responsável por desencadear a
destruição dos néfrons.
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
A resposta inflamatória é resultado da injúria tecidual, infecção, resposta imune e angiotensina II. Ela pode
acometer a pelve e o tecido intersticial (pielonefrite) e acometer os glomerulos (glomerulonefrite). As causas da
inflamação são: infecção, anemia, uremia, hipoalbuminemia. A angiotensina II aumenta a infiltração leucocitária, a
proliferação e a hipertrofia.
SÍNDROME NEFRÓTICA
A síndrome nefrótica é uma doença glomerular que afeta a membrana capilar glomerular e aumenta a
permeabilidade às proteínas plasmáticas, causando proteinúria, dislipidemia, hipoalbuminemia e lipidúria. É típico da
síndrome nefrótica a glomerolunefrite membranosa, diabetes mellitus e lúpus.
A síndrome nefrótica é caracterizada por um dano glomerular que leva a uma permeabilidade aumentada que
causa a proteinúria, causando uma hipoproteinemia, o que diminui a pressão oncótica do sangue. Este quadro leva a um
volume plasmático e uma taxa de filtração glomerular diminuídos, com uma consequente diminuição de aldosterona
secretada, o que desencadeia um aumento na retenção fluida. A redução de proteínas plasmáticas faz com que haja a
passagem de líquidos do LIV para o LIS. Este quadro gera um aumento de lipoproteínas pelo fígado, causando uma
hiperlipidemia responsável por gerar lesões glomerulares devido ao acometimento mais intenso das células mesangiais.
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OBS : Em resumo, podemos diferenciar a síndrome nefrítica e a síndrome nefrótica por alguns parâmetros clínico-
laboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenças
semiológicas de cada uma das afecções:
Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrótica
↑ Hematúria (dismórfica) ↓ Hematúria
↑ Hipertensão ↓ Hipertensão
↓ Proteinúria ↑↑↑ Proteinúria
Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca)
Função renal diminuída Função renal normal
↓ Insuficiência renal ↑ Efeitos tromboembólicos e insuficiência renal (rara)
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