TRATAMENTO

MEDICAMENTOSO DO DM

ASPECTOS TEÓRICOS E PRÁTICOS

Profa. Dra. Lilian C. Gomes Villas Boas

Enfermeira colaboradora do Ambulatório de Diabetes do HCFMRP-USP (2007 – 2013)
Membro dos Grupos de Pesquisa: Enfermagem e Diabetes Mellitus, e Atenção
Multiprofissional em Diabetes pela EERP-USP.
Coordenadora do Curso de Graduação em Enfermagem - UNIFEG
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
DIAGNÓSTICO DO DIABETES

TIPO 2 SEQÜÊNCIA DE TRATAMENTOS

TIPO 1

T. NUTRICIONAL + EXERCÍCIOS

MONOTERAPIA COM ADO

COMBINAÇÃO DE ADOs

ADO + INSULINA

INSULINOTERAPIA PLENA

(TEIXEIRA, 2007)
 Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
DM2 Antidiabéticos orais: (TEIXEIRA, 2007)

1- Secretagogos de insulina

Clorpropamida (Diabinese ®)
Glibenclamida (Daonil ®)
SULFANILURÉIAS Glicazida (Diamicron ®)
Glimepirida (Amaryl ®)
Glipizida (Minidiab ®)
30 minutos antes das
refeições
 Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
DM2 Antidiabéticos orais: (TEIXEIRA, 2007)

1- Secretagogos de insulina

Repaglinida (Novonorm®, Prandin®, Gluconorm®)

METIGLINIDAS
Nateglinida (Starlix®)

30 minutos antes das

refeições
 Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
DM2 Antidiabéticos orais: (TEIXEIRA, 2007)

2- Sensibilizadores de insulina

BIGUANIDAS Metformina (Glifage®, Dimefor®, Glucoformin®)

GLITAZONAS Rosiglitazona (Avandia®)

(OU TIAZOLIDINEDIONAS) Pioglitazona (Actos®)
Troglitazona (Rezulin®) Durante ou logo
após às refeições
 Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
DM2 Antidiabéticos orais: (TEIXEIRA, 2007)

3- Redutores da absorção de carboidratos

INIBIDORES DA
α-GLICOSIDASE
Acarbose (Precose®, Glucobay®)

Durante as refeições
 Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
DM2 Antidiabéticos orais: (TEIXEIRA, 2007)

4- Estimuladores de Incretinas (GLP-1)

INIBIDORES DA
Sitagliptina (Januvia®)
DPP-IV
(ou GLIPTINAS) Vildagliptina (Galvus®)

Durante as refeições
INSUL. GLUCAG.
 Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
DM2 Antidiabéticos orais: (SBD, 2016)

5- Excretores de glicose: Forxiga®  nova classe de ADO

Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos

Insulina:
 Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos

Insulina:
• Hormônio protéico formado
por duas cadeias interligadas de
aminoácidos, não podendo ser
administrado por VO devido à
sua degradação por enzimas
digestivas

(SOUZA & ZANETTI, 2007; PIRES & CHACRA, 2008)

 Ações da Insulina
(PACE, 2006)

• Estimula a glicogênese, inibe a neoglicogênese e a

glicogenólise, principalmente no fígado

•Estimula a síntese de proteínas e de RNA; inibe a

proteólise; estimula a entrada de aminoácidos nas
células

•Estimula a lipogênese e inibe a lipólise

 Ações da Insulina
(PACE, 2006)

• É indispensável ao transporte de glicose através

da membrana celular

• Aqui são exceções: a célula nervosa, a hemácia e

a célula hepática que não necessitam de insulina
para captar glicose.
 Breve histórico da insulina
(SOUZA; ZANETTI, 2000; PIRES; CHACRA, 2008)

• 1921: insulina como terapêutica para o DM

descompensações agudas  tempo de ação curto


Insulina Regular

cinco injeções diárias para obter o controle glicêmico

• 1935: modificação da fórmula para aumentar o tempo

de duração  adição de zinco, protamina
 Breve histórico da insulina
(SOUZA; ZANETTI, 2000; PIRES; CHACRA, 2008)

• 1950: “refinamento” da fórmula  mudança na

concentração de zinco e redução da protamina

insulina de ação intermediária

Isofane ou NPH (Neutral Protamine Hagedorn)

Até então, as preparações de insulina eram de origem animal

(insulina bovina ou suína)
 Breve histórico da insulina
(PIRES; CHACRA, 2008)

• Meados da década de 1970: advento da biologia molecular

e técnica de DNA recombinante  insulina humana sintética

• Final da década de 1990: análogos de insulina (de ação

ultrarrápida): Lispro e Asparte

• Em 2000: análogo ação prolongada: Glargina

• Mais recentemente: outros análogos: Detemir (ação

prolongada) e Glulisina (de ação ultrarrápida)
Breve histórico da insulina
(PIRES; CHACRA, 2008)
 Características das preparações
de insulina
(SBD, 2016)

Concentração (potência)

• É medida em unidades (U)

• Há frascos com 500U/ml, 100U/ml (BRASIL) e 40U/ml
• Insulinas mais concentradas são absorvidas mais
rapidamente (U500> U100> U40)

Origem
• No Brasil, as insulinas são de origem humana (DNA rec.)
Características das preparações
de insulina (SBD, 2016)

Análogos de insulina de ação ultrarrápida

Nome Princípio Início de Pico de ação Duração

comercial ativo ação
Humalog Lispro < 15 min. 2 a 2,5 horas 3a4h
Novorapid Asparte 5 a 10 min. 1 a 3 horas 3a5h
Apidra Glulisina 1 a 5 min. 0,5 a 2,5 horas 3a4h
Características das preparações
de insulina (SBD, 2016)

Análogos de insulina de ação prolongada

Nome Princípio Início de Pico de ação Duração

comercial ativo ação
Lantus Glargina 1 a 2 horas Sem pico Até 24 h
Levemir Detemir 1 a 2 horas Sem pico Até 24 h
Características das preparações
de insulina
(SBD, 2016)
Insulinas de ação rápida
Nome Princípio Início de Pico de ação Duração
comercial ativo ação
Humulin R 6a8
Regular 30 a 60 min. 2 a 3 horas horas
Novolin R

Insulinas de ação intermediária

Nome Princípio Início de Pico de ação Duração
comercial ativo ação
Humulin N 14 a 18
NPH 2 a 4 horas 6 a 10 horas horas
Novolin N
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
(TEIXEIRA, 2007)
Insulina:
Terapia não-farmacológica ineficaz

2 Agentes 3 Agentes
1 Agente oral orais orais

• Emagrecimento rápido e inexplicado

• Hiperglicemia grave + cetonemia/cetonúria
• Doença renal ou hepática
• Gravidez
• Infecção
• Cirurgia
• Pós IAM ou AVC
 Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
(TEIXEIRA, 2007)
Tipos de Insulina:
Ação Ação Ação Lenta/
Rápida Ultra- Ação Intermediária
rápida Ultra-lenta

Regular Lispro NPH

Ação “basal”
Pré-mistura
 DURAÇÃO DA AÇÃO DAS
INSULINAS

70 (TEIXEIRA, 2007)

60
Nível glicêmico

50 Intermediária
Glargina
40
Ultra-rápida
30 Regular

20

10

0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
horas
 ESQUEMA BÁSICO DE INSULINIZAÇÃO

(SBD, 2016)

• DM1 recém-diagnosticado ou em cetoacidose diabética:

0,5 a 1,0 U/kg/dia  < 0,5 U/kg/dia  0,7 a 1,0 U/kg/dia

• DM2: 10 – 15U ou 0,2U/kg/dia em pacientes mais obesos

• Proporção: 50% basal e 50% em bolus

• Adultos: 1U de insulina:  glicemia em + ou - 50 mg/dL

• Crianças: 1U de insulina:  glicemia em + ou - 100mg/dL

Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
(TEIXEIRA, 2007; SBD, 2016)

Insulina: Armazenamento
Frascos Guardados no Jogar fora após a
Fechados refrigerador data de validade

Frascos
Abertos Guardados no Jogar fora após
refrigerador três meses
Frascos
Abertos Mantidos em Jogar fora após
temperatura um mês
ambiente
 Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
(BD Brasil, 2007; TEIXEIRA, 2007)

Dispositivos para aplicação de insulina: Seringas

1 ML 1 CC 100 UI

0,5 ML 0,5 CC 50 UI

0,3 ML 0,3 CC 30 UI

ESCALA → Dupla ou simples

AGULHA→ Conjugada ou fixa
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
(BD Brasil, 2007; TEIXEIRA, 2007)

Insulina: Seringas para aplicação

AGULHA fixa → não há espaço morto

 Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
(BD Brasil, 2007)

OBSERVANDO A PRESCRIÇÃO

Escolhendo a graduação adequada para a dose prescrita

Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Dispositivos para aplicação: Canetas
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Novas recomendações: comprimento da agulha
• 2009: The Third Injection Tecnique Workshop in
Athens (TITAN): 127 especialistas de 27 países para
discutir as novas recomendações para aplicação de
insulina
• Publicação: Frid A. et al. New injection
recommendations for patients with diabetes. Diabetes
Metab. 2010; 36:S3-S18

• Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

(SBD): 2011, 2013 e 2015-2016
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Novas recomendações: comprimento da agulha
The Third Injection Tecnique Workshop in Athens (TITAN)

• Comprimento das agulhas disponíveis para seringas:

12,7mm; 9,5mm e 8 mm

• Comprimento das agulhas disponíveis para canetas:

12,7mm; 8 mm; 6 mm; 5 mm e mais recentemente, 4 mm

• A espessura da pele, independentemente de sexo, idade,

raça, tipo físico ou IMC raramente ultrapassa 3 mm
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Novas recomendações: comprimento da agulha
The Third Injection Tecnique Workshop in Athens (TITAN)
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Novas recomendações: comprimento da agulha

Agulhas Indicação Prega Ângulo da OBS.

subcutânea agulha
Adultos (todos Crianças muito
os tipos físicos), Dispensável magras podem
4 mm 90º
adolescentes e necessitar de
prega cutânea
crianças
5 mm Idem Idem Idem Idem
Adultos: Adultos: 90º
dispensável
Crianças e
6 mm Idem Crianças e adolescentes:
adolescentes: 90º (c/ prega) ou
opcional 45º (s/ prega)
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Novas recomendações: comprimento da agulha

Agulhas Indicação Prega Ângulo da OBS.

subcutânea agulha
Adultos: 90º Adultos:
Adultos (todos Realizar em avaliação do
8 mm os tipos físicos), todas as profissional e se
Crianças e
adolescentes e necessário,
aplicações adolescentes: utilizar ângulo ≠
crianças
45º (sempre) 90º para evitar
aplicação IM
avaliação do
Exclusivamente profissional e se
necessário,
12,7 mm adultos obesos Idem 90º ou 45º utilizar ângulo ≠
ou c/ sobrepeso
90º para evitar
aplicação IM
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Novas recomendações: preparo para aplicação

 Retirada do frasco, seringa já preparada ou
caneta reutilizável da geladeira: recomenda-se a
retirada de 15 a 30 minutos antes da aplicação para
reduzir o desconforto e prevenir risco de irritação no
local de aplicação

OBS: a conservação da insulina preparada

em seringa, para uso posterior, deve ser
feita posicionando a seringa com a agulha
voltada para cima para evitar a obstrução
da agulha
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Novas recomendações: preparo para aplicação

 Homogeneização (NPH e pré-misturas): movimento

interpalmar, 20 vezes  frasco de insulina, caneta e
seringa já preparada

 Injeção de ar no frasco: evita a formação de vácuo

e no caso de mistura de insulinas, evita a aspiração da
insulina que já está na seringa para dentro do frasco a
ser aspirado
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Novas recomendações: preparo para aplicação

 Prega cutânea

CORRETA INCORRETA
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(TEIXEIRA, 2007; FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Regiões recomendadas para aplicação e velocidade de absorção

LOCAL TAXA DE ABSORÇÃO

Abdome +++

Face Posterior do Braço ++

Nádegas ++

Coxa (não exercitada) +

 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Novas recomendações: ângulo de aplicação

 Recomenda-se o ângulo de 90º quando o comprimento

da agulha for adequado. Caso a agulha seja maior que a
indicada, o ângulo deve ser de 45º, sempre em direção
podálica
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Novas recomendações: aplicação de insulina

 Aspiração antes de injetar a insulina: esse

procedimento é dispensável quando utilizada agulha de
comprimento apropriado
 Não há evidências de que a aspiração elimina a
possibilidade de injeção IM
 As canetas não permitem o procedimento de
aspiração
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Novas recomendações: aplicação de insulina

 Manutenção da agulha no subcutâneo após injetar

a insulina: esse procedimento garante que toda a dose foi
injetada e impede a saída de insulina

 Seringa: manter a agulha por, no mínimo, 5

segundos
 Canetas: manter a agulha por no mínimo 10
segundos
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(BD Brasil, 2007)

Técnica de aplicação de insulina: um tipo de insulina

1 2
3 4
ar

5
6 7 8
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(BD Brasil, 2007)

Preparando misturas de insulina

Tipo de mistura Indicação

Pode ser utilizada imediatamentamente ou
NPH + Regular mantida sob refrigeração por até 30 dias.
NPH + Ultra-rápida Uso imediato após o preparo

Lenta + regular Não tem indicação

Glargina + qualquer Não tem indicação
outra insulina
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(BD Brasil, 2007)

Técnica de aplicação: misturando dois tipos de

insulina na mesma seringa
1 2 3 4
ar
ar

5 6 7 8
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Novas recomendações: rodízio dos locais de aplicação

 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Novas recomendações: rodízio dos locais de aplicação

Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(BD Brasil, 2007)

Ensinando a autoaplicação com seringa

Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Ensinando a autoaplicação com seringa
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(TEIXEIRA, 2007; SBD, 2016)

Reuso: a importância de orientar os riscos

 Perda da escala de graduação da seringa
 Perda lubrificação da agulha e da afiação
 Risco de quebra ou entorse da agulha
 Obstrução do fluxo na próxima aplicação
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(SBD, 2016)

Descarte no domicílio: características do frasco coletor

 Inquebrável
 Paredes rígidas
 Resistente à perfuração
 Boca larga
 Tampa rosqueável
 Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM

Técnica de aplicação:
caneta injetora

(SBD, 2016)
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Técnica de aplicação: caneta injetora

1 2

3
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Técnica de aplicação: caneta injetora

5 6

7
8
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Novo dispositivo: caneta injetora sem agulha
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Novo dispositivo: caneta injetora sem agulha
 Referências
BD BRASIL. Como utilizar corretamente seringas e agulhas para a aplicação de
insulina. São Paulo [on-line], 2007.

FRID A, HIRSCH L, GASPAR R, HICKS D, KREUGEL G, LIERSCH J, et al.

New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab.
2010;36:S3-S18.

PACE, A. E. Assistência de Enfermagem à pessoa com diabetes. Aula ministrada

na EERP-USP, 2006.

PIRES, A. C.; CHACRA, A. R. A evolução da insulinoterapia no diabetes melito

tipo 1. Arq Bras Endrocrinol Metab. 2008; 52(2): 268-78.

SAFE-INJECT. Caneta injetora de insulina sem agulha. São Paulo [on-line], 2012.
 Referências
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da SBD 2015-2016.
São Paulo: A.C. Farmacêutica, 2016.

SOUZA, C. R.; ZANETTI, M. L. Administração de insulina: uma abordagem

fundamental na educação em diabetes. Rev. Esc. Enf. USP, v. 34, n.3, p. 264-70,
set. 2000.

TEIXEIRA, C. R. S. Insulina e Antidiabéticos Orais. Aula ministrada na Liga de

Diabetes da EERP-USP, 2007.