Atendimento das taquicardias

na sala de emergência
Algoritmo

2010 - 2015 American Heart Association: Guidelines for Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
 Abordagem prática

TAQUICARDIA

ESTÁVEL INSTÁVEL

QRS QRS  
ESTREITO LARGO

REGULAR IRREGULAR REGULAR IRREGULAR

 Abordagem prática

1 . M.O.V. = monitor, oxigênio e acesso venoso periférico

2 . Sinais vitais
3 . Ausculta cardíaca e pulmonar

FOCO : SINAIS DE INSTABILIDADE CLÍNICA

 Instabilidade clínica

Alteração aguda do sensório

Intenso desconforto respiratório (congestão pulmonar)
Dor torácica (típica, anginosa)
Hipotensão sintomática (choque)
Insuficiência cardíaca descompensada

GERALMENTE COM FC ≥ 150 bpm

 Caso clínico

Você é chamado no setor de emergências para atender um homem de

62 anos com forte dor precordial (9 em 10).

O paciente está taquipnéico, pálido e com sudorese fria e pegajosa.

Sinais vitais: PA= 85/50 mmHg, FC= 200 bpm, FR= 34 mrpm.

Ausculta pulmonar normal.

Tempo de enchimento capilar lentificado.

O que fazer ?
Abordagem
Ritmo
 Como tratar ?

Cardioversão elétrica imediata

• Sedação
• Carga adequada
• Sincronismo
• Posição correta das pás
• Comando de afastar
• Pressionar com 13 Kg
• Aplicar o choque
• Reavaliar o paciente .
Cardioversão elétrica
 Lembrar !!!!!!

Qual é o ritmo pós ‐ cardioversão ?

E se não tiver pulso ... qual é o ritmo?
 Tratamento

TAQUICARDIA

1. R.N.C.
2. DISPNÉIA (CONGESTÃO PULMONAR)
INSTÁVEL 3 . DOR (TÍPICA, ANGINOSA)
4. HIPOTENSÃO SINTOMÁTICA; CHOQUE
5. ICC AGUDA OU CRÔNICA DESCOMPENSADA .

CARDIOVERSÃO* * Desfibrilação se TV Polimórfica

ELÉTRICA IMEDIATA
Você é chamado no setor de emergências para atender um
homem de 62 anos com palpitações e sensação de sufoco, sem
outras queixas.
Sinais vitais: PA= 140/85 mmHg, FR= 21 mrpm.
Ausculta pulmonar normal.
Pulso cheio e rápido.
Perfusão periférica normal.

O que fazer ?
 Abordagem prática

TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRS QRS  
ESTREITO LARGO

REGULAR IRREGULAR REGULAR IRREGULAR

Abordagem prática
Qual é o ritmo ?
 Taquicardia sinusal

TAQUICARDIA
TAQUICARDIA  SINUSAL

ESTÁVEL • Não é considerada uma arritmia em si, já que

quase sempre é decorrente de outros eventos
cardíacos e extracardíacos (dor, febre,
desidratação, hipoxemia, ansiedade...)
QRS
ESTREITO
• A variabilidade da FC ocorre gradualmente
(não é súbita).

REGULAR • Remover o fator desencadeante e/ou tratar a

doença subjacente.
E se o ritmo fosse outro ?
Qual é o ritmo ?
 TPSV

TAQUICARDIA

TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR

ESTÁVEL
Termo genérico e corriqueiramente utilizado entre os
médicos, engloba três tipos distintos de arritmias:
QRS
ESTREITO a) taquicardia por reentrada nodal (TRN) 
b) taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV)
c) taquicardia atrial  (TA)

REGULAR Paroxismo : surtos recorrentes , com início e término

abruptos.
 TPSV

Conexão entre  Dupla via de condução Foco atrial ectópico

átrios e ventrículos pelo nó AV

Taquicardia por Taquicardia por Taquicardia atrial 

reentrada reentrada nodal focal
atrioventricular
 TPSV

TAQUICARDIA

TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR

ESTÁVEL
• Manobra vagal

QRS • ADENOSINA
ESTREITO
• Controle da FC com Betabloqueadores
ou Diltiazem ou Verapamil 
REGULAR
• Cardioversão elétrica ?
Ineficaz para Taqui Atrial e Taqui Juncional
 Tratamento

Ataque: 6mg IV em bolus rápido
12mg IV em bolus rápido (2ª dose)
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR

0,25mg /Kg  IV em 5 a 10min
TAQUICARDIA 0,35mg /Kg  IV em 5 a 10min
Manutenção: 5 a 15 mg/h

ESTÁVEL
2,5 a 5mg IV lento
5 a 10 mg IV lento 
QRS Máx 20 a 30mg
ESTREITO

REGULAR
 Tratamento

Ataque: 5mg / dose IV em 5 min
Máx. 15 mg
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR

TAQUICARDIA 0,5 A 1,0 mg /dose  IV  em 1 a 2 min

Máx.  0,1 mg/Kg

ESTÁVEL
Ataque: 0,5 mg /Kg, em 1 a 2 min 
seguido de 0,05 a 0,3 mg/Kg/min.
QRS Considerar bolus alternativos de   
ESTREITO 0,5 mg /Kg  em 1 a 2 min até
controle da arritmia.                                    
REGULAR
E se o ritmo fosse outro ?
Qual é o ritmo ?
 Fibrilação atrial

TAQUICARDIA
FIBRILAÇÃO  ATRIAL

ESTÁVEL • Arritmia sustentada mais prevalente.

• A identificação precoce e o controle das doenças e

fatores de risco cardiovasculares que predispõe `a
QRS
arritmia são a melhor forma de abordagem da FA
ESTREITO
(tireotoxicose, estenose mitral, TEP, pericardite, MCP).

IRREGULAR
 Fibrilação atrial

Controle do ritmo x controle da FC ?

Anticoagulação ?
 Abordagem prática no PS

Em relação ao início ou tempo de instalação:

• Aguda: < 48 h

• Crônica: > 48 h
FIBRILAÇÃO  ATRIAL

• OBS: classificações atuais compreendem todos os casos de FA recorrente como

crônica.

Quando não se pode definir precisamente o início do episódio de FA, ela será
considerada como de início indeterminado e abordada, por segurança, como
FA de duração > 48 horas.

Adaptado de: Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009; 92(6 supl. 1): 1-39
 Abordagem prática no PS

Incidência de tromboembolismo após cardioversão de 
FIBRILAÇÃO  ATRIAL
FA com mais ou menos de 48 horas de duração

6
5
4
% 6%
3
0,8%
2
1
0
< 48h > 48h

Weigner MJ, Caulfield TA, Danias PG, et al. Ann Intern Med 1997; 126:615. 

Adaptado de: Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009; 92(6 supl. 1): 1‐39

 Abordagem prática no PS

Risco de embolismo pós‐cardioversão
FIBRILAÇÃO  ATRIAL

Embolismo prévio, prótese valvar mecânica,
estenose mitral, disfunção ventricular esquerda
idade < 60, sem doença cardíaca subjacente 7%

1%
baixo alto
risco risco
Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP, et al. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 851‐5.
Adaptado de: Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009; 92(6 supl. 1): 1‐39
 Pontos fundamentais

FIBRILAÇÃO  ATRIAL

1. Existem evidências de que 70 a 90% das FA agudas revertem espontaneamente.

2. Deve-se considerar FA com menos de 48h de duração quando o início foi estabelecido por
registro de ECG ou a história clínica não deixa dúvidas.

3. Todo episódio de FA no qual o tempo de instalação não pode ser determinado com
precisão deve ser conduzida como crônica.

4. Aproximadamente 80% dos fenômenos embólicos pós-cardioversão ocorrem nos 3

primeiros dias, podendo ocorrer em até 15 dias;

5. Ainda não existe consenso sobre a necessidade de anticoagulação na FA aguda e a decisão

deve ser individualizada em relação ao risco de tromboembolismo de cada paciente.

6. O ETE não evita a anticoagulação, mas possibilita a reversão da arritmia assim que a
anticoagulação esteja adequada, em casos de trombo não detectado; abreviando o tempo
para a instituição da terapia e aumentando a taxa de sucesso.
 Abordagem prática no PS

ESTÁVEL
FIBRILAÇÃO  ATRIAL

AGUDA (< 48H) MOV CRÔNICA (> 48H)

CONTROLE  DA FREQUÊNCIA CARDÍACA  ( IV ) CONTROLE  DA FREQUÊNCIA CARDÍACA  ( IV , VO )

HEPARINA  ( IV, SC ) HEPARINA ( IV, SC ) +  DICUMARÍNICO

OBSERVAR  REVERSÃO  ESPONTÂNEA DISCUTIR INDICAÇÃO DE  CARDIOVERSÃO

CARDIOVERSÃO  QUÍMICA  OU  ELÉTRICA ETE NÃO DISPONÍVEL OU  ETE COM AUSÊNCIA DE 

PRESENÇA DE TROMBO TROMBO

INSUCESSO CARDIOVERSÃO  APÓS 3  CARDIOVERSÃO APÓS  

SEMANAS DE ACo PLENA  RNI ENTRE 2 E  3 
CONTROLE  DA FREQUÊNCIA  CARDÍACA  ( VO ) E RNI ENTRE 2 E  3 
ANTICOAGULAÇÃO  ( RNI 2 ‐3 )
MANTER  ACo COM  RNI  2 – 3  POR  NO MÍNIMO  
4 SEMANAS  
Adaptado de: Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009; 92(6 supl. 1): 1‐39
 Abordagem prática no PS

TAQUICARDIA
FIBRILAÇÃO  ATRIAL

• Controle da FC: 
ESTÁVEL Betabloqueador, diltiazem/verapamil,
digital, amiodarona*.

• Reversão para ritmo sinusal ?

QRS Cardioversão elétrica (120‐200J bifásico)
ESTREITO Drogas: amiodarona, propafenona,   
procainamida, quinidina, flecainida,
dofetilida, ibutilida. 
Anticoagular se > 48h de duração e/ou
IRREGULAR pacientes de alto risco.

• Adenosina é ineficaz.
 Abordagem prática no PS

Ataque: 150mg IV em 10min, seguido de

1mg/min em 6 horas e 0,5mg/min nas
FIBRILAÇÃO  ATRIAL
próximas 18h.
Considerar doses alternativas de 150mg
em 10 min, até o máximo de 2,2g em 24h.
TAQUICARDIA

Oral: 600mg ( > 70Kg ), 450mg ( < 70Kg)

ESTÁVEL IV: 1,5 a 2,0 mg/Kg em 10 a 20min.

QRS
ESTREITO Deslanosídeo: 0,4 a 0,8mg IV

IRREGULAR
idem às TSV.
E se o ritmo fosse outro ?
Qual é o ritmo ?
 Flutter atrial

TAQUICARDIA
FLUTTER ATRIAL

• Atividade atrial geralmente regular, em formato de

ESTÁVEL “dente de serra” principalmente em D2,D3 e AVF e
ondas p em V1.

• Freqüência atrial geralmente 300 bpm (250-350)

QRS
ESTREITO
• A resposta ventricular pode ser 2:1, 3:1 , 4:1 ... ou
irregular dependendo da condução do nó
atrioventricular .
IRREGULAR
• Confusão diagnóstica com outras taquicardias de QRS
estreito regulares se 2:1 (FC 150 – 175 bpm)
 Tratamento

TAQUICARDIA
FLUTTER ATRIAL

ESTÁVEL Tratamento:
‐ Mesma linha da F.A.
‐ CVE: iniciar com 50J
QRS ‐ Reversão química: Ibutilide, Dofetilide
ESTREITO
(não disponíveis no Brasil)
‐ Adenosina é ineficaz

IRREGULAR
E se o ritmo fosse outro ?
Qual é o ritmo ?
 Lembrar !!!

80% são de origem ventricular

TAQUICARDIA
TV → duração > 140ms em 90% dos casos

ESTÁVEL TV → antecedente de IAM prévio, cardiopatia estrutural

QRS
Não empregar critério da idade ou
LARGO
condição hemodinâmica no
diagnóstico diferencial entre TV e
TSV com aberrância
REGULAR
 TV Monomórfica Sustentada

TAQUICARDIA

TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA SUSTENTADA

ESTÁVEL
• Complexos QRS de mesma morfologia, com
duração superior a 30 segundos e/ou
instabilidade hemodinâmica.
QRS
LARGO • Complicação frequente de várias situações
clínicas, como IAM, miocardites e miocardiopatias
(chagásica, isquêmica, hipertrófica e dilatada).
REGULAR
• 90% dos casos → QRS > 140ms
 TV Monomórfica Sustentada

TAQUICARDIA

TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA
ESTÁVEL
• Cardioversão elétrica
• Amiodarona 150 mg IV em 5 a 10min
QRS Manter 360 mg IV em 6 horas
LARGO
Máx de 2,2g em 24h
• Procainamida, Sotalol
• Lidocaína 0,5 a 0,75 mg /Kg, máx 3,0mg.
REGULAR Manter 1 a 4 mg / min IV
• Identificar e tratar a causa

40
 TVM x TPSV com aberrância

Na prática:  toda taquicardia com QRS largo 

é ventricular.
E se o ritmo fosse outro ?
Qual é o ritmo ?
 TV Polimórfica

TAQUICARDIA

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA
ESTÁVEL

QRS • Identificar e tratar a causa

LARGO • Prevenir a recorrência
• Analisar o intervalo QT

IRREGULAR
 TV Polimórfica - Intervalo QT

ࡽࢀ࢏ (ms) ≈ 450 ms

QTc =  
ࡾࡾ (seg) ≈ 470 ms

Jervell e Lange‐Nielsen 
congênito
Romano – Ward 
Intervalo QT  Longo
adquirido
 Intervalo QT longo

Fatores relacionados  a  intervalo  QT  Longo  adquirido
• amiodarona
• quinidina
• sotalol
• cloroquina
• claritromicina
• eritromicina
• haloperidol
Drogas
• lítio
• terfenadina
• amitriptilina
• imipramina
• nortriptilina
• risperidona
• outras
Hipocalcemia  grave

Bradicardia  Excessiva
49
 TV Polimórfica

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA • Torsades de Pointes

• Sulfato de Magnésio 1 a 2g IV
TAQUICARDIA • Não dar Amiodarona

ESTÁVEL • Betabloqueadores, Amiodarona

QRS
LARGO

IRREGULAR
 Atendimento das taquicardias
na sala de emergência

Dúvidas ?
Atendimento das bradicardias
no pronto-socorro
 Algoritmo AHA / ILCOR

2010 – 2015 American Heart Association:

Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
 Bradicardia sinusal

• Ritmo: regular
• Frequência Cardíaca: < 60 bpm
• Onda P: presente
• QRS: estreito
• Relação entre P e QRS: 1:1

• Comumente não tem relação de causa-efeito com os sintomas do paciente.

• Pode resultar de um aumento do tônus vagal ou redução do tônus simpático

causado pela ação de diversos fármacos ou pela disfunção do nó sinusal.

• A prevalência decresce com a idade, sendo comum nos jovens e nos atletas.
 Bradicardia juncional

• Ritmo: regular
• FC: geralmente 40 - 60 bpm
• Onda P: negativa ou ausente
• QRS: estreito
• Relação entre P e QRS: 1:1 ou não aplicável

Originado na junção atrioventricular

FC ≥ 50 bpm => ritmo juncional ativo

FC < 50 bpm => ritmo juncional de escape
 Bloqueio atrioventricular de primeiro grau

• Ritmo: regular
• Frequência Cardíaca: < 60 bpm
• Onda P: presente
• QRS: estreito
• Relação entre P e QRS: 1:1 PRi aumentado

• Todo o impulso atrial é conduzido para o ventrículo, porém há um atraso neste

percurso produzindo um intervalo PR > 200 ms.

• Geralmente assintomático, reversível e secundário ao aumento do tônus vagal,

processos isquêmicos, inflamatórios e ação de drogas.
 BAV de segundo grau – Tipo I

• Ritmo: irregular
• FC: variável
• Onda P: presente
• QRS: estreito
• Relação entre P e QRS: 2:1 , PRi aumenta progressivamente

• Alguns impulsos são conduzidos e outros bloqueados.

• O tipo I, denominado Mobitz I ou fenômeno de Wenckebach, é caracterizado pelo

aumento progressivo do intervalo PR até o surgimento de uma onda P bloqueada.

• Esse bloqueio comumente ocorre no nível do nó AV, sendo portanto de bom

prognóstico.
 BAV de segundo grau – Tipo II

• Ritmo: mais regular

• FC: variável
• Onda P: presente
• QRS: estreito
• Relação entre P e QRS: 2:1 , 3:1, 4:1 etc. Bloqueio súbito da onda P.

• O intervalo PR é sempre constante até que ocorre o bloqueio inesperado de uma

ou mais ondas P.

• No BAV 2º grau tipo 2:1, metade das ondas P são bloqueadas e a outra metade é
conduzida para os ventrículos. Quando várias ondas P são bloqueadas de forma
consecutiva, o bloqueio é considerado de alto grau ou grau avançado.

• O impulso elétrico geralmente é bloqueado no interior ou abaixo do feixe de His,

apresentando com freqüência evolução para um BAVT.
 BAV de segundo grau – Tipo I

• Ritmo: regular
• FC: < 60 bpm
• Onda P: presente
• QRS: estreito ou largo
• Relação entre P e QRS: não procede (dissociados)

• Nenhuma atividade atrial é conduzida para os ventrículos, gerando ondas P e

complexos QRS totalmente dissociados.

• Os átrios e os ventrículos são comandados por marcapassos independentes, sendo a

freqüência atrial superior à ventricular
 Ritmo idioventricular

• Ritmo: regular
• FC: < 60 bpm
• Onda P: ausente
• QRS: largo
• Relação entre P e QRS: não aplicável

Originado no ventrículo (QRS alargado), em substituição a ritmos

anatomicamente mais altos que foram inibidos temporariamente.

FC ≥ 40bpm => ritmo idioventricular acelerado

FC < 40bpm => ritmo idioventricular de escape
 Bradicardias

Gravidade das bradicardias conforme o ECG

Com risco de vida Sem risco de vida

Ritmo juncional de escape Bradicardia sinusal

Mobitz tipo II Mobitz tipo I (WencKebach)

BAV Total BAV de primeiro grau

Ritmo idioventricular
Homem, 38 anos, carteiro, procura o PS após orientação do
médico da sua empresa porque “seu coração está fraco”.

Apresenta-se orientado, colaborativo e ansioso.

PA= 148/89, FC = 58, FR= 18.

Auscultas cardíaca e pulmonar sem anormalidades.

 Abordagem prática

1 . M.O.V. = monitor, oxigênio e acesso venoso periférico

2 . Sinais vitais
3 . Ausculta cardíaca e pulmonar

FOCO : SINAIS DE INSTABILIDADE CLÍNICA

Abordagem prática
 Abordagem prática

1.  R.N.C.
2.  DISPNÉIA  (CONGESTÃO  PULMONAR)
3 . DOR  (TÍPICA,  ANGINOSA)
4. HIPOTENSÃO SINTOMÁTICA; CHOQUE
5. ICC  AGUDA OU CRÔNICA DESCOMPENSADA .
 Bradicardia estável

BRADICARDIA

ESTÁVEL INSTÁVEL

IDENTIFIQUE E TRATE A CAUSA

MONITORIZE E OBSERVE O PACIENTE
Uma mulher foi levada ao pronto-socorro com sensação de
desmaio, falta de ar e náuseas.

Está confusa, pálida e com sudorese fria e pegajosa.

Sinais vitais: PA= 70/40 mmHg, FC= 30bpm, FR= 21 mrpm.
Ausculta pulmonar normal.

Pulso filiforme e tempo de enchimento capilar lentificado.

 Abordagem prática

BRADICARDIA

INSTÁVEL  1. R.N.C.
2. DISPNÉIA (CONGESTÃO PULMONAR)
ou 3 . DOR (TÍPICA, ANGINOSA)
4. HIPOTENSÃO SINTOMÁTICA; CHOQUE
SINTOMÁTICA
5. ICC AGUDA OU CRÔNICA DESCOMPENSADA .
Bradicardia instável

19
Qual é o ritmo ?
Qual é o ritmo ?
 Tratamento

• ATROPINA: 0,5mg/DOSE IV ‐ MÁX: 3,0mg
BRADICARDIA

• MARCA‐PASSO TRANSTORÁCICO
INSTÁVEL 
ou OU

SINTOMÁTICA • EPINEFRINA: 2 a 10 µg / min

OU

• DOPAMINA: 2 a 10 µg / Kg/ min

• MARCA‐PASSO  TRANSVENOSO.
 Lembrar !!!!!

ATROPINA PODE NÃO FUNCIONAR NOS BLOQUEIOS DE GRAU AVANÇADO

COM QRS LARGO.
 Tratamento

• ATROPINA: 0,5mg/DOSE IV ‐ MÁX: 3,0mg
BRADICARDIA

• MARCA‐PASSO TRANSTORÁCICO
INSTÁVEL 
ou OU

SINTOMÁTICA • EPINEFRINA: 2 a 10 µg / min

OU

• DOPAMINA: 2 a 10 µg / Kg/ min

• MARCA‐PASSO  TRANSVENOSO.
 Abordagem prática das bradicardias

BRADICARDIA

Ao menos 1 critério presente ?
1. R.N.C.
ESTÁVEL 2. DISPNÉIA INTENSA INSTÁVEL
3. DOR  (TÍPICA, ANGINOSA)
4. HIPOTENSÃO SINTOMÁTICA; CHOQUE
5. I.C. DESCOMPENSADA 

IDENTIFIQUE A CAUSA ATROPINA
MONITORE E TRATE O PACIENTE
CONSIDERE: MPTC
ESPECIALISTA OU
MPTV DOPAMINA
OU
EPINEFRINA
 Atendimento das bradicardias
no pronto-socorro

Dúvidas ?