TERMO DE RESPONSABILIDADE n°

FULANO DE TAL DOS ANZÓIS E CARAPUÇAS, brasileiro, profissão tal,

registro nº 000, residente e domiciliado na rua A, nº 00, bairro Beltrano, CEP 00000-
000, mediante este instrumento de aceitação, responsabiliza-se pelo uso e conservação
do ............................, (especificar o bem) , de propriedade de ..........., pelo prazo
de .........dias, a contar desta data, e comprometendo-se a devolvê-lo(s) em perfeito
estado findo esse prazo.

Em caso de extravio e/ou dano, total ou parcial, do material retirado, fica

obrigado(a) a ressarcir o proprietário dos prejuízos decorrentes.

Manaus, 00 de mês tal de 2005

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(Assinatura)
FULANO DE TAL DOS ANZÓIS E CARAPUÇAS

Atestamos que o equipamento foi devolvido em / / , nas seguintes

condições:

□ Em perfeito estado
□ Apresentando defeito
□ Faltando peças ou acessórios

Fulano de tal
(responsável pelo recebimento)