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ALOPECIAS: AVALIAÇÃO INICIAL.

Article  in  Revista brasileira de medicina · January 2012

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Fabiane Mulinari Brenner

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Alopecias: avaliação inicial
Alopecias: initial assessment

Dermatologista. Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Mestre em Medicina Interna. Professora de Derma

RBM Ago 12

Unitermos: dermatologia, semiologia, dermatoscopia, alopecia, eflúvio telógeno.

Unterms: dermatology, semiology, dermoscopy, alopecia, telogen effluvium.

Numeração de páginas na revista impressa: 4 à 12

Resumo

A queda de cabelo pode adquirir diversos aspectos clínicos. Detalhes sutis no exame físico e na derm
podem ser úteis no diagnóstico diferencial e interferir na conduta e resultados terapêuticos. Este artig
prática dos aspectos fisiológicos do folículo piloso correlacionados à abordagem do paciente com alop
história clínica, exame físico e dermatoscópico. A análise cuidadosa dos aspectos clínicos pode não di
dúvidas diagnósticas e a biópsia de couro cabeludo pode permitir a distinção entre grupos de doença
final não for possível. Uma revisão objetiva das principais alterações clínicas e microscópicas, observ
de alopecia, será apresentada.

Introdução

A queda de cabelo está entre as causas mais frequentes de visita ao dermatologista, especialmente e
A importância psicossocial dos cabelos se reflete na ansiedade e sofrimento, muitas vezes despropor
pacientes. O cabelo é uma das características humanas mais variáveis, caracterizando diversas raças
e etários. Os relatos bíblicos de Sansão e suas longas tranças já relacionavam o cabelo à força. Sua m
sedução e à moda, determinando padrões de beleza.

Desde os estudos de Hipócrates (460 a.C.), observando que crianças e eunucos não desenvolviam ca
reconhecimento e caracterização clínica das diversas formas de alopecia. Os estudos do ciclo do cabe
foram a base para determinar os padrões do tricograma.1 A compreensão e o reconhecimento dos as
cabeludo ganharam força com a avaliação de cortes histológicos transversais de amostras de couro c
década de 802. Nos últimos anos a dermatoscopia do couro cabeludo valorizou os aspectos clínicos e
prática diária do consultório.

Neste artigo serão discutidos aspectos básicos do couro cabeludo, além de critérios de avaliação clíni
na prática diária do dermatologista.

Anatomia e fisiologia do cabelo

O número total de folículos em todo o corpo, em adultos, é estimado em 5 milhões (3). Cerca de 1 m
no couro cabeludo. A densidade de cabelos no couro cabeludo é variável, de 175 a 300/cm², depend
indivíduo (3). A redução da densidade com o envelhecimento é significativa em todas as regiões do c
cerca de 30% da segunda a oitava década (4). O crescimento normal dos fios terminais é de pouco m
150 hastes são eliminadas diariamente.3 Essas hastes são substituídas de forma cíclica, a partir de c
(região mediana dérmica do folículo). O folículo piloso é um dos poucos tecidos humanos ricos em cé
possui queratinócitos e melanócitos, fundamentais na reparação da epiderme.

Reconhecer as características normais do cabelo é fundamental para compreender as causas de qued

pilossebácea, uma estrutura morfológica fundamental no couro cabeludo, possui folículos (velo e term
músculo eretor do pelo. Estas estruturas participam do ciclo do cabelo e suas alterações histológicas
definir o diagnóstico das alopecias. Os pelos velo são finos, sem medula, despigmentados e com até
pelos terminais são longos, grossos, pigmentados e restritos ao couro cabeludo, sobrancelhas e cílios
hormonal androgênico o pelo velo se transforma em terminal nas axilas e pube de ambos os sexos e

As hastes capilares são compostas por uma cutícula de células imbricadas pelo córtex e medula. A cu
a reflexão da luz e conferindo aparência brilhante às hastes. O córtex é responsável pela maior parte
das hastes capilares, com queratinócitos compactados. O principal componente do pelo é a queratina
ela, como cisteína, arginina e citrulina. As cadeias de queratina se ligam por pontes entre as molécul
dissulfeto), conferindo resistência à haste. Estas ligações são modificadas nos tratamentos químicos
alisamentos definitivos. Outras ligações importantes na manutenção da estrutura da haste são as de
modificadas no processo de umidificação e subsequente secagem para modelagem temporária dos fio
fios aumentam sua elasticidade e podem ser esticados em de seu comprimento dificultando a quebra

O desenvolvimento e a multiplicação das células da matriz folicular seguem um padrão cíclico, altern
repouso e queda. As alterações que caracterizam essas fases se dão na porção inferior do folículo e o
e assincrônica entre os folículos. A fase anágena ou de crescimento dura entre 2 e 7 anos e se caract
mitótica na matriz, quando o pelo apresenta sua estrutura completamente desenvolvida (5). A duraç
diretamente proporcional a espessura do pelo, com o envelhecimento esta fase sofre um encurtamen

A fase catágena, também denominada fase de regressão ou involução, é um período de transição de

a fase de crescimento e a de repouso1. As células matriciais param de se dividir e a estrutura do folíc
fase subsequente dura aproximadamente três meses e se denomina telógena ou de repouso, quando
dérmica e é facilmente destacado (5). Sua porção inferior está queratinizada em forma de clava pela
queratina. No final desta fase um trato fibroso pode ser observado na região previamente ocupada e
desenvolverá. Entre a queda do folículo telógeno e a nova fase anágena um período de total repouso
quenógena (5). Em geral, de curta duração, ela parece ser mais duradoura na alopecia androgenética
rarefação observada (6).

No couro cabeludo normal 85% a 90% dos fios estão na fase anágena, 10% a 15% na telógena e 1%
infância normal 8% dos folículos apresentam a fase quenógena que pode durar cerca de dois meses

Avaliação clínica
Uma série de fatores está envolvida no desenvolvimento das alopecias que está apresentada resumid
diagnóstico correto pode ser complexo e requer uma história clínica detalhada, especialmente focada
queda. Características epidemiológicas como idade e sexo são importantes. Crianças possuem incidên
(AA), tricotilomania (TM) e tinea capitis. Mulheres são mais sucetíveis a queda de cabelo, normalmen
alterações discretas. Elas são mais acometidas pelo padrão central ou difuso de alopecia androgenéti
linfocíticas.

A anamnese deve abordar o início, a duração e a natureza da queixa. Queda, rarefação e quebra pre
Familiares com AAG, alterações nas hastes ou doenças autoimunes podem influenciar o diagnóstico.
de mama ou de próstata na família, podem impactar na decisão terapêutica: o uso crônico de antiand
risco de neoplasias mamárias; bem como a finasterida que, apesar de não interferir na incidência de
retardar o seu diagnóstico. Modificações no peso devem ser observadas. A obesidade aumenta a tran
andrógenos e reduz a globulina transportadora de hormônios sexuais (SHBG), aumentando a testost
alopecia androgenética (7). Dietas restritas ou crônicas para emagrecimento podem levar a deficiênc
facilitando um eflúvio telógeno (ET)8. Anormalidades endócrinas, enfermidades sistêmicas, cirurgias
podem ser um gatilho para queda. Assim como ocorre com medicamentos, vitaminas, compostos hom
suplementos alimentares. Tricodínea (sensação de ardência no couro cabeludo) ou prurido pode esta
dermatite seborreica (8). Em mulheres a história deve incluir a data da última menstruação, gestaçõ
galactorreia, menopausa, terapia de reposição hormonal e uso ou suspensão de anticoncepcionais or
hipermenorreia podem correlacionar-se a alterações hormonais e deficiência de ferro. O desejo de en
decisão terapêutica, já que os antiandrógenos devem ser sempre acompanhados de anticoncepção. D
como a sífilis, devem ser excluídas. Ainda que a sífilis no couro cabeludo normalmente seja manifesta
associada a outras lesões dermatológicas, a queixa principal pode ser de alopecia.

Com a popularização de diversos tratamentos estéticos capilares é fundamental questionar o pacient

de cuidados com os cabelos. A exposição a estes tratamentos está enserida no desenvolvimento de a
Tinturas e alisamentos facilitam a quebra e podem intensificar o problema básico. A frequência da lav
os tratamentos químicos no último ano e sua frequência, além do uso de calor para secar ou modelar
qualidade da haste.

Exame clínico

Durante o exame se deve classificar o acometimento do couro cabeludo como localizado ou difuso, a
pilosas, como sobrancelhas e pelos corporais, as quais podem evidenciar lesões associadas. Manifest
como acne, seborreia, acantose nigricante, hirsutismo e alterações no timbre da voz devem ser obse
pode auxiliar no diagnóstico da AA, líquen plano pilar (LPP) e no diferencial entre psoríase e dermatit
dentárias podem associar-se a alopecia nas displasias neuroectodérmicas. A presença de sinais de in
secreção ou cicatrizes foliculares com óstios ausentes remetem ao diagnóstico de alopecia cicatricial
para uma possível biópsia.
Figura 1 - Descamação, eritema e hiperceratose características correlacionadas ao lúpus eritematoso
alopecia cicatricial linfocítica.

O início do exame clínico deve avaliar o couro cabeludo como um todo e incluir aspectos da pele (com
haste do cabelo (coloração, resistência, espessura e extremidades distais). Variações de densidade p
difusas. Repartir o cabelo da linha frontal até a nuca é o ponto inicial para o exame. No eflúvio telóge
densidade é homogênea; AA difusa e AAG de padrão feminino podem apresentar diferenças importan
cabeludo (Figura 2).

O teste da tração suave do cabelo é uma técnica simples, envolvendo delicada tração de um grupo d
extremidade distal. O ideal é que o paciente não tenha lavado o cabelo desde o dia anterior à consult
de mais de 10% no número de fios tracionados é anormal. Na queda normal e no ET são desprendida
identificadas por sua porção intraepidérmica, a qual lembra uma “ponta de cotonete” (Figura 4). A qu
anágenos é anormal e pode ser observada na AA, no eflúvio anágeno (EA) e na síndrome da queda a
das lesões de LPP e lúpus eritematoso discoide (LED) costuma revelar fios anágenos, reconhecidos pe
na bainha radicular.

Figura 2 - Aspecto do repartido na AAG de padrão feminino; 2.a. repartido coronal; 2.b. repartido occ
permite evidenciar a rarefação central.

Para identificar queda excessiva pode ser realizada contagem dos cabelos desprendidos diariamente,
ultrapassa 100 fios (Figura 4). Os fios de cabelo são coletados durante sete dias e podem ser analisa
classificados de acordo com sua fase e diâmetro. Somente fios telógenos são observados na queda h

Nos casos em que o paciente se queixa que o cabelo não cresce e ainda nas suspeitas de tricotiloman
pode ser realizada no local afetado. Raspar o cabelo rente ao couro cabeludo e observar o crescimen
demonstrar a capacidade de crescimento da haste (Figura 6). Em geral os pacientes que referem falt
apresentam uma quebra das hastes distais e não um déficit na produção da haste. Na tricotilomania
tração, permitindo crescimento homogêneo.
Figura 3 - Teste da tração. Uma tração suave em uma mexa de cabelo é realizada da raiz até as pon

Figura 4 - Amostras da queda espontânea. O volume e as características das hastes podem ser ident

Figura 5 - Fio telógeno. A extremidade da haste apresenta um ponto branco dilatado que, quando ob
apresenta aspecto de “cotonete”.
Figura 6 - Janela de crescimento. A raspagem de uma área de 2 cm x 2 cm é suficiente para evidenc

Dermatoscopia

A dermatoscopia do couro cabeludo foi incorporada na prática diária pela sua praticidade e potencial
exames invasivos. Ela é útil em diversas doenças, desde pediculose e anomalias da haste capilar até
cicatriciais e não cicatriciais. Pode ser realizada através do dermatoscópio tradicional ou com luz pola
com luz polarizada ou em associação à análise computadorizada dos fios (TrichoScan®). Como a ma
possui o dermatoscópio tradicional de dez aumentos, são os achados nesta modalidade os com maior
de consultório (Figura 7).

O exame dermatoscópico do couro cabeludo pode ser realizado com a aplicação de gel para evitar a r
superfície da pele. Entretanto, a dermatoscopia sem imersão tem se mostrado útil para analisar cara
poros sudoríparos, pontos amarelos, secreção sebácea e exsudação (Figura 7.b). Nas áreas de alopec
sol, a presença de rede pigmentar em “favo de mel”, melanoses e outros sinais de fotodano podem s
achados foram descritos e correlacionados a determinadas tricoses, poucos são patognomônicos das
os achados clínicos e podem ser utilizados para seguimento destes doentes. A Tabela 2 apresenta os
associação às alopecias.

Figura 7 - Exame dermatoscópico do couro cabeludo. Pode ser realizado com ou sem a colocação de
do aparelho; B) dermatoscopia sem gel; C) dermatoscopia com gel.
Exame microscópico

O exame microscópico das hastes obtidas por corte ou queda espontânea pode fornecer característic
são importantes, especialmente nas formas congênitas de alopecia (tricotiodistrofia, moniletrix). Cab
representar tricorrexe nodosa, invaginata, moniletrix ou simplesmente tricosquise10. Alterações adqu
tricorrexe nodosa podem ser consequência de hábitos inadequados – uso de secadores muito quente
respectivamente, as causas mais frequentes destas alterações. A Tabela 3 apresenta esquematicame
mais frequentemente observadas à microscopia óptica.

Investigação laboratorial

Em geral, poucos exames laboratoriais podem colaborar no diagnóstico das alopecias. Investigações
os exames devem ser relacionados às queixas do paciente. Dosagens séricas de TSH, ferro sérico e f
alterações nesses exames podem associar-se a um ET.

Tabela 3 - Aspecto das diversas formas de anormalidades das hastes

Anemia é causa frequente de queda de cabelo, entretanto estados subclínicos de deficiência de ferro
em ET, especialmente em mulheres jovens. É preciso lembrar que cerca de 1 bilhão de pessoas são d
sem correlação com queda de cabelo e que diversos fatores interferem na hematopoiese11. Um estu
eflúvio telógeno crônico e encontrou 96% delas com ferritina abaixo de 70 ng/dl12. Apenas 11% apr
Deficiência de vitamina B12 e folato foram raras, 2% e 0,5%, respectivamente12. A reposição de fer
acordo com a ferritina sérica, pois esta parece ser a mais relacionada com os níveis de ferro na medu
prova de atividade inflamatória e pode elevar-se de forma inespecífica, portanto uma medida da velo
(VHS) deve ser obtida para afastar falsos resultados. Diversos autores sugeriram níveis adequados d
avaliada em laboratórios como normal acima de 15 ng/ml, nas alopecias valores de 30 a 70 ng/ml tê
redução de eflúvio telógeno. Dosagens de ferritina menores que 60 ng/ml apresentam sensibilidade d
97,1% para deficiência de ferro13. Outro índice menos importante é a saturação de ferro, que deve s
acima de 7%13. Baixos níveis de ferritina também foram encontrados em alopecia androgenética fem
clínica (14).

Outros minerais são explorados na correlação com diversas formas de alopecia, entretanto poucas sã
A deficiência de zinco foi associada à queda de cabelo pós-gastroplastia, entretanto nestes casos out
depletados pela perda de peso, apesar de a reposição isolada de zinco apresentar redução do eflúvio
Pacientes com alopecia areata (AA) podem apresentar selênio baixo e uma relação cobre/zinco invert
0,7 a 1) (15). Cobre aumentado foi observado em pacientes com formas crônicas de alopecia areata
crônicas) nas formas total e universal15. Já o zinco foi depletado em AA extensa ou resistente ao tra

Nas mulheres com manifestações clínicas de hiperandrogenismo, dosagens hormonais fazem parte d
solicitadas de maneira individualizada, já que menos de 40% das mulheres com AAG apresentam alt
exames não parecem interferir na conduta terapêutica17. A análise dos níveis séricos de testosterona
neoplasias ovarianas e adrenais, quando podem estar marcadamente elevadas. O marcador para and
o sulfato de de-hidroepiandrosterona (DHEA-S) e o marcador ovariano é a androstenediona. Nas pac
menstrual, os hormônios folículo estimulante (FSH) e luteinizante (LH) devem ser avaliados no períod
> 3 sugere o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos (SOP)14. Em pacientes com alopecia ci
positivo pode iniciar uma investigação de lúpus eritematoso sistêmico, entretanto alopecia isolada ra
desta doença. Nos pacientes com AA não há consenso sobre a necessidade de rastreamento de doen
frequência de anticorpos antitireoideanos esteja significativamente aumentada nesses doentes, não h
do quadro (18).

Figura 8 - Tatuagem no couro cabeludo pode ser realizada com 5 a 10 mm de distância entre os pont
distam 10 mm entre si.

Tricograma e fototricograma

No tricograma, amostras de 70 a 100 hastes de cabelo arrancadas por uma pinça hemostática do cou
Nos indivíduos normais 85% a 90% das hastes estão na fase anágena, 10% a 15% na telógena e ap
catágena. Proporções acima de 15% de cabelos telógenos são sugestivas de ET1. O arrancamento do
muitos pacientes, para evitar esta manobra, a associação do tricograma à dermatoscopia tornou cap
cabelo através da raspagem de uma pequena área do couro cabeludo. A avaliação dermatoscópica co
e sete dias após permite diferenciar os cabelos em anágenos – com crescimento – e telógenos/catág
técnica avalia com facilidade a proporção de fios velo e terminais e a densidade capilar, sendo útil pa
resposta terapêutica dos pacientes. Outro benefício do fototricograma é a possibilidade de realizar du
couro cabeludo, delimitando uma área de estudo que pode ser avaliada repetidamente ao longo do s
repetidas, quando comparadas, permitem avaliar a resposta terapêutica (Figura 8).

Biópsia de couro cabeludo

A biópsia do couro cabeludo está indicada nos casos de dúvida diagnóstica e nos suspeitos de alopec
histopatológicos nas AC podem guiar a escolha terapêutica pelo padrão do infiltrado inflamatório. Boa
experiente são peças chaves para obter as informações adequadas deste exame. O local da coleta de
doença e apresentar folículos. Nas AC a borda ativa é a área preferencial de biópsia.
Recomenda-se realizar o procedimento utilizando anestesia com vasoconstritor (lidocaína com adrena
10 minutos para evitar sangramento excessivo. Incluir da epiderme ao subcutâneo, utilizando punch
para um corte homogêneo. Para pacientes com cabelos lisos o punch pode ser inserido no couro cabe
de cabelo; em pacientes com cabelos encaracolados o punch deve entrar perpendicular à superfície d
possível, duas amostras devem ser colhidas para cortes transversais e longitudinais. Suturas são fun
alopecia, pois a cicatriz pode ser evidente devido à rarefação.

O estudo histológico pode ser realizado de forma horizontal ou vertical, um patologista especializado
importantes para correlação clínico-patológica, mesmo que não chegue ao diagnóstico definitivo.

Figura 9 - Biópsia de couro cabeludo. Preferencialmente se deve utilizar punch descartável com corte
de cabelos longos apare as hastes no local da biópsia; B) inserção do punch perpendicular ao couro c
defeito final que deve ser suturado para maior conforto do paciente.

Conclusão

Detalhes sutis no exame físico e na dermatoscopia do couro cabeludo podem ser úteis no diagnóstico
conduta e nos resultados terapêuticos. Uma história clínica cuidadosa, um exame físico e dermatoscó
dermatologista e são fundamentais para o diagnóstico correto das alopecias. A biópsia de couro cabe
casos de dúvida e sempre nas suspeitas de alopecia cicatricial.

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