Controle de infecção em pacientes

dialíticos

Christiany Moçali Gonzalez

Enfermeira da coordenação de controle de infecção hospitalar -HUCFF/UFRJ

Enfermeira da comissão de controle de infecção hospitalar – HMLJ / SMSDCRJ
Sociedade Brasileira de Nefrologia – SBN. Censo 2014 – Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbn/v38n1/0101-
2800-jbn-38-01-0054.pdf
 Evolução histórica da diálise
Em 1830, um físico Inglês chamado Thomas Graham, verificou
que, separando dois líquidos com substâncias dissolvidas numa
membrana celulósica, estabelecia troca entre elas.

Chamou de “Diálise” e as membranas, com estas características,

de “semipermeáveis”.

Em 1913 na América, Jonh Abel idealizou e utilizou em cães sem

rins o primeiro “rim artificial”. Tinha a composição de uma série
de tubos de celulose mergulhados em soro fisiológico, por onde
circulava o sangue dos cães.

Associação dos doentes renais crônicos do norte de Portugal (ADRNP). Pioneiros da diálise. 4 ed.
Lisboa: Smartbook.2002.
Riella, MC. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletroliticos. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2003.
Em 1917, o Alemão Georg Haas mudou o protótipo do “rim
artificial” de Jonh Abel.

Aumentou mais a área das membranas, conseguindo assim,

esterilizar todos os componentes do circuito extra corporal com
etanol.

Em 1926, aventurou-se a utilizar a diálise pela primeira vez em

seres humanos. Não foi obtido qualquer resultado positivo.
Neste período, Howell e Holt descreveram a heparina e
começaram a produzi-la, porém só em 1927, Georg Haas
realizou a primeira hemodiálise heparinizada.

Em meados de 1936, o celofane veio dar uma contribuição para

a melhoria da diálise.

Abreu I. Qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes em hemodiálise no município

de Guarapuava-PR. Dissertação. Ribeirão Preto, São Paulo. Escola de enfermagem de Ribeirão Preto, 2005.
Barros E. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 2. ed. Porto Alegre:Artmed, 2002.
Riella M C, Martins C. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
Durante a segunda guerra mundial (1940), o médico holandês
Willem Kolff construiu um “rim artificial”, consistido em um tubo
de 40 metros de celofane, enrolado num cilindro que rodeava
um tanque, onde se continha uma solução. O sangue do doente
circulava dentro do tubo e a cada rotação do cilindro mergulhava
no tanque.

Por meados do ano de 1943, Kolff,

conforme a ADRNP10, utilizou pela primeira
vez este “rim artificial” num paciente com
insuficiência renal aguda.

Uma bureta coletava o sangue do paciente

(não havia bomba de sangue), e pela ação
da gravidade o impulsionava através da Prof. Willem J. Kolff (ao
membrana dialisadora. O sangue, depois de centro) manuseando um
dos primeiros modelos
purificado, retornava ao corpo do paciente. de máquinas de
hemodiálise
Somente em 1960, através de Scribner e Quinton, revelou-se o
“Shunt” arteriovenoso externo permanente.

Possibilitou-se, também, fazer uma avaliação regular aos

mecanismos íntimos da hemodiálise como também tecnológicos
no que diz respeito aos dializadores. Contudo, o shunt tinha as
suas deficiências, como infecções e coagulações

Dr. Belding Scribner e Wayne Quinton e shunt

Ainda em 1960 o primeiro doente com insuficiência renal crônica
foi tratado em hemodiálise regular, de uma a duas vezes por
semana.

Primeira máquina de Diálise -

1943: Cilindro rotativo de Kolff

Em 1966, Cimino e Brescia criaram cirurgicamente a fístula

arteriovenosa interna, que consiste numa pequena comunicação, inferior
a 0,5 cm, direta, entre uma veia e uma artéria.
 Tipos de terapia Renal substitutiva
DPA: Diálise Peritoneal Automática: modalidade de diálise
peritoneal realizada no domicílio do paciente com trocas
controladas por uma máquina cicladora automática.

DPAC: Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua: modalidade de

diálise peritoneal realizada no domicílio do paciente com trocas
realizadas pelo próprio paciente ou cuidador.

DPI: Diálise Peritoneal Intermitente: modalidade de diálise

peritoneal realizada serviços de saúde com trocas controladas
manualmente ou por máquina cicladora automática.

Hemodiálise

Transplante renal (cadáver e vivo)

http://doencarenal.com.br/doencas-renais/dialise-peritoneal-conheca-a-
dialise-feita-em-casa/
Art. 7º O serviço de diálise deve dispor de normas, procedimentos e rotinas
técnicas escritas e atualizadas, de todos os seus processos de trabalho em
local de fácil acesso a toda a equipe.

Art. 8º O serviço de diálise deve constituir um Núcleo de Segurança do

Paciente, responsável por elaborar e implantar um Plano de Segurança do
Paciente conforme normativa vigente.

Art. 9º O serviço de diálise deve implantar mecanismos de avaliação da

qualidade e monitoramento dos seus processos por meio de indicadores ou
de outras ferramentas.
Art.11. O serviço de diálise deve registrar no prontuário todas as
informações referentes à evolução clínica e a assistência prestada ao
paciente.

Art.12. O serviço de diálise deve garantir a assistência ao paciente em caso

de intercorrências relacionadas ao processo de diálise, incluindo mecanismos
que garantam a continuidade da atenção quando houver necessidade de
remoção.

Art.13. O serviço de diálise que forneça alimentos ao paciente deve garantir

as condições higiênico sanitárias, de acordo com a normatização vigente.
Art.14. É obrigatória, ao final de cada sessão, a limpeza e desinfecção da
máquina e das superfícies que entram em contato com o paciente.

Art.15. A assistência ao paciente com sorologia positiva para hepatite B

(HBsAg+) deve ser realizada por profissional exclusivo durante toda a sessão
de hemodiálise.

Art.16. Os pacientes recém-admitidos no programa de tratamento dialítico

com sorologia desconhecida para hepatite B devem ser assistidos por
profissional exclusivo durante todo o procedimento hemodialítico, em
máquinas específicas para esse tipo de atendimento.
Art.17
§ 1° A sala para hemodiálise de pacientes com sorologia positiva para
hepatite B pode ser considerada opcional, desde que haja previsão de outro
serviço de referência para o atendimento desses pacientes.

Art. 18. A sala para processamento de dialisadores deve ser exclusiva,

contigua à sala para hemodiálise e possuir:

II – bancadas específicas para a etapa de limpeza, constituída de material

resistente e passível de limpeza e desinfecção, abastecidas de água tratada
para hemodiálise, com esgotamento individualizado. Cada bancada deve ser
dotada de uma cuba profunda, de forma a impedir a troca de líquidos entre
as cubas;
III – bancada específica para a etapa de esterilização do dialisador,
constituída de material resistente e passível de limpeza e desinfecção.

§ 1° O dimensionamento da sala de processamento e das bancadas deve ser

adequado à demanda e às atividades envolvidas.
 § 2° Devem ser respeitadas as barreiras técnicas para o fluxo do
processamento.

Sala para guarda de material

Sala de Reuso

Sala de Hemodiálise
Art. 26. É vedado o reúso de linhas arteriais e venosas utilizadas em todos
os procedimentos hemodialíticos.
Art. 27. É vedado o reúso de dialisadores:

I – com a indicação na rotulagem de “proibido reprocessar”;

II – que não possuam capilares com membrana biocompatível;
III – de paciente com sorologia positiva para hepatite B, hepatite C (tratados
ou não) e HIV;
IV – de paciente com sorologia desconhecida para hepatite B, C e HIV.

Art. 28. Os dialisadores podem ser utilizados para o mesmo paciente no

máximo 20(vinte) vezes, após ser submetido ao processamento automático,
observando-se a medida mínima permitida do volume interno das fibras.

Art. 29. É obrigatória a medida do volume interno das fibras em todos os

dialisadores antes do primeiro uso e após cada reúso subsequente.

§ 1° Após a medida do volume interno das fibras, qualquer resultado indicando uma
redução superior a 20% (vinte por cento) do volume inicial, torna obrigatório o
descarte do dialisador, independentemente do número de reúsos e do método
empregado para o seu processamento.
§ 2° Todos os valores da medida do volume interno das fibras do dialisador, obtidos
durante o seu processamento, devem ser registrados, datados e assinados pelo
responsável pelo processo, e permanecer disponíveis para consulta dos pacientes e da
autoridade sanitária, devendo ser mantido no prontuário do paciente.
Art. 30. Todas as atividades relacionadas ao processamento de dialisadores
devem ser realizadas por profissional comprovadamente capacitado para esta
atividade.

Art. 31. O serviço de diálise deve estabelecer e validar os protocolos de

limpeza e esterilização dos dialisadores.

Art. 32. No caso da esterilização química líquida, os dialisadores devem ser

submetidos ao enxágue na máquina de hemodiálise, para remoção da
solução esterilizante imediatamente antes do início da diálise.

§ 1° O serviço de diálise deve realizar o monitoramento dos parâmetros indicadores de

efetividade da solução esterilizante, como concentração, pH ou outros, no mínimo, 1
(uma) vez ao dia, antes do início das atividades.

§ 2° O serviço de diálise deve realizar o monitoramento, por meio de testes, com

registros dos níveis residuais do produto saneante empregado na esterilização dos
dialisadores, antes da conexão no paciente.
Art. 33. O recipiente de acondicionamento da solução esterilizante utilizada
no processamento dos dialisadores deve possuir características que
garantam a estabilidade da solução, conforme orientações do fabricante.

Parágrafo Único. Deve ser identificado com o nome do produto,

diluição realizada, data de diluição e de validade e identificação do
profissional responsável pela diluição.

Art. 34. Os dialisadores processados devem ser acondicionados em recipiente

individualizado, com tampa, limpo e desinfetado.

Parágrafo Único. O dialisador e o recipiente de acondicionamento

devem possuir identificação legível, com nome completo do paciente
ou outros mecanismos que impeçam a troca.
Art. 36. O serviço de diálise deve dispor de equipamentos compatíveis com a
demanda prevista e com os protocolos assistenciais para seu funcionamento.

Art. 40. O serviço de diálise deve dispor de equipamentos para aferição de

medidas antropométricas dos pacientes, incluindo balança própria para
cadeirantes e pessoas com
necessidades especiais.

Art. 42. O CPHD deve ser mantido armazenado, ao abrigo da luz, calor e
umidade, em boas condições de ventilação e higiene ambiental, conforme
orientação do fabricante e com controle do prazo de validade.

Art. 43. É proibida a reutilização de recipiente para o envase do CPHD

(embalagem primária).
O paciente em hemodiálise pode
ser exposto a 250-500 litros de
água/semana
 Você conhece a história de Caruaru ?

Cerca de 65 pessoas morreram devido a

contaminação da água com microcistina, uma toxina de
cianobactéria, que é considerada hepatotóxicas.

Foto da lagoa com floração de cianobacterias

 Suprimento de Água
Tratamento convencional
(filtração e cloração) Água potável

Tratamento de água para

Fonte natural superficial hemodiálise
Contaminantes orgânicos
Materiais e resíduos de produção agrícola ou
industrial

Fonte Subterrânea
A área geológica influencia a composição
dos resíduos inorgânicos
Art. 45. A água de abastecimento do serviço de diálise deve ter o seu padrão
de potabilidade em conformidade com a normatização vigente.

Art. 47. A qualidade da água potável deve ser monitorada e registrada

diariamente pelo técnico responsável, conforme o Quadro I do Anexo desta
Resolução, em amostras coletadas na entrada do reservatório de água
potável e na entrada do subsistema de tratamento de água para
hemodiálise.
Tratamento da Água Infecção em Hemodiálise
 I – ser constituído de
material opaco, liso,
• Evitar a formação de resistente,
biofilme impermeável, inerte;

II – possuir sistema de
-O sistema de distribuição fechamento hermético
deve ter o mínimo possível que impeça
de ramificações contaminações
provenientes do
exterior;
- As instalações devem ser
III – permitir o acesso
externas e de fácil acesso
para inspeção, limpeza
e desinfecção;

IV – possuir sistema
automático de controle
da entrada da água e
filtro de nível
bacteriológico no
sistema de suspiro;
5 4 3 2 1
1- Tanque hidropneumático
2- Filtro multimeios
3- Filtro abrandador
4- Reservatório de salmoura
5- Filtro de carvão ativado
1- Tanque Hidropneumático - controla a pressão de ar dentro do
sistema
2- Filtro Multimeios - remoção de particulados.
3- Abrandador -Retenção por troca iônica, de Cálcio e Magnésio.

4- Reservatório de Salmoura – Regeneração da resina

5- Filtro de Carvão- Remoção de Cloro Livre,

e retenção de matéria orgânica.
6
6- Osmose reversa - Retenção
de sais dissolvidos em 97 à
99%, e matéria orgânica em
99.9%

7- Reservatório de água tratada

7
Art. 49. A água tratada pelo STDAH deve apresentar um padrão de qualidade
conforme estabelecido no desta Resolução.
Art. 52. O nível de ação relacionado à contagem de bactérias heterotróficas é
de no máximo 50 (cinquenta) UFC/ml.

Nível de ação: valor estipulado que indica a necessidade da

adoção de providências para identificação e intervenção
preventiva sobre quaisquer parâmetros que estejam se
aproximando dos limites estabelecidos

Parágrafo único. Deve ser verificada a qualidade bacteriológica da água para

hemodiálise toda vez que ocorrerem manifestações pirogênicas, bacteremia
ou suspeitas de septicemia nos pacientes.

Parágrafo único. Os registros devem ser arquivados, em conformidade com o

estabelecido em normatização específica ou, na ausência desta, por um
prazo mínimo de 5(cinco) anos, para efeitos de inspeção sanitária.
Art. 58. Deve ser feita análise microbiológica mensal de uma amostra da
solução de diálise (dialisato) colhida da máquina de diálise, imediatamente
antes do dialisador, no final da sessão. O valor do parâmetro máximo
permitido é de 200 (duzentos) UFC/ml e o nível deação é de 50 (cinquenta)
UFC/ml;

§ 2° Quando algum paciente apresentar sinais ou sintomas típicos de

bacteremia ou reações pirogênicas durante a hemodiálise, deve-se
proceder imediatamente à coleta de amostra e envio para análise,
sem prejuízo de outras ações julgadas necessárias.
Aspectos da Prevenção de Infecção
em Unidades de Diálise

• Ligadas ao Equipamento
(tratamento de água e máquinas)

• Ligadas ao Reuso

• Ligadas as Vias de acesso

 Tipos de Acessos

CDL

Acesso Temporário
Permcath ®

Fístula
Acesso Permanente

PTFE
Sociedade Brasileira de Nefrologia – SBN. Censo 2013 – Disponível em:
http://sbn.org.br/pdf/censo_2013_publico_leigo.pdf
 Como calcular o índice de infecção?

N° total de episódios de infecção em determinado período* x 100

N° total de dias de cateter em determinado período**

* No total de episódios de infecção = soma de todos os episódios de infecção na unidade em um

determinado período
** Soma de todos os dias de uso de todos os cateteres da unidade, no mesmo período determinado

Clínica X Clínica Y

Cristiane M Rosa. Complicações infecciosas 2013

 Diagnósticos de Infecção Relacionada a Cateter

Infecção de Corrente Sanguínea sem sinais de infecção

local:

Presença de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas:

febre ou calafrios, mal estar, inapetência, dor local,

taquicardia ou hipotensão em paciente sem outro foco
provável de infecção
Infecção de Corrente sanguínea relacionada a cateter com
sinais de infecção:

Presença de pelo menos um dos seguintes sinais e

sintomas: febre, mal estar, inapetência, dor local, taquicardia ou
hipotensão em paciente com infecção de local de inserção do
cateter.
 Critérios Diagnósticos de Infecção FAV

• Alterações no membro da FAV como edema, eritema,

hipertermia, celulite, com ou sem saída de secreção.

• Alterações no local de punção: ponto purulento

• Pode ser acompanhado de bacteremia relacionada à infecção

– hemoculturas positivas sem outro foco
 Medidas preventivas durante a
manipulação

• Lavagem do braço da FAV: água e sabão comum antes da

punção

• Preparo de pele com clorexidina alcoólica para punção

• Boa técnica de punção: evitar hematomas

chris@hucff.ufrj.br