FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

Para a inscrição ser aceita, é fundamental o correto preenchimento deste formulário.

Atenção à digitação correta dos dados pessoais, profissionais e aos limites de
caracteres de cada campo.

Após preencher e salvar, envie seu formulário, com os documentos e comprovações que
achar importantes, para o e-mail inscricao@premioeuro.com.br.

1) Médico Responsável pela iniciativa

Nome:

CRM*: | UF:

CPF (somente dígitos):

Data de nascimento (dd/mm/aaaa):

Instituição** (se houver):

Cidade:

UF:

Telefone: ( ) -

Celular: ( ) -

E-mail:

* Digite o número do CRM e em seguida a sigla do estado.

** Universidade, faculdade de medicina, hospital, centro de pesquisa, órgão público etc.

2) Nome da iniciativa
3) Tema
Especifique que tipo de iniciativa está inscrevendo, de acordo com os seguintes temas:

Medicina social/Assistência Tratamento

Pesquisa Higiene/Saneamento
Nutrição/alimentação Prevenção
Tecnologia
Outros (quaisquer outras temáticas que não se enquadrem nas alternativas anteriores)

4) Resumo da iniciativa (até 1.250 caracteres com espaços)

Um breve relato de tudo de mais importante que a iniciativa apresenta, sintetizando cada
um dos tópicos da inscrição. As finalistas terão seus resumos publicados no site do
PRÊMIO, e será a partir deles que o GRANDE JÚRI conhecerá cada iniciativa para votar.
5) Histórico/Antecedentes/Circunstâncias (até 2.500 caracteres com espaços)
Datas, local de realização, fatos e circunstâncias relevantes que motivaram a iniciativa.
6) Problema/Desafio/Oportunidade (até 2.500 caracteres com espaços)
Questões e desafios a serem resolvidos em decorrência da oportunidade inicial; públicos
contemplados pelos resultados; e, se já existirem, resultados práticos alcançados.
7) Estratégia e Desenvolvimento (até 2.500 caracteres com espaços)
A hipótese que embasou a(s) ação(ões) e o detalhamento das iniciativas; estudos,
pesquisas e descobertas que possibilitaram alcançar o(s) objetivo(s) proposto(s). Ações já
realizadas, e outras ações previstas.
8) Resultados (até 2.500 caracteres com espaços)
Apresentação dos resultados já alcançados.
Dados comparativos dos resultados alcançados em relação às práticas convencionais ou
situação anterior (se houver).

Documentação (Enviar junto com este formulário, via e-mail)

Anexar todos os documentos, estudos, teses, publicações e materiais de apoio que
embasam, sustentam e conferem veracidade à iniciativa (fotos, PDFs com gráficos
comparativos etc.)