Manual de Rotinas Iml PDF

MANUAL DE ROTINAS

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
LEONÍDIO RIBEIRO

POLICIA CIVIL DO DISTRITO
FEDERAL

2014
APRESENTAÇÃO
Em 1957, foram efetuados em Brasília os primeiros registros de
atividades médico-‐legais, sendo que os laudos de necropsia estavam restritos a
meras informações sobre a idade, a causa da morte, data e local do óbito, como se
vê abaixo:
Registro 1. Vítima: Benedito Xavier da Silva — idade 45 anos, data do óbito: 20 de
abril de 1957. Local: Acampamento do Guará. Causa Mortis: colapso cardíaco.
Sepultado em: Formosa, GO.
Os procedimentos legais em referência ao óbito eram efetuados em

Planaltina ou em Luziânia, onde os cadáveres eram sepultados. “Até 1957, os
mortos encontrados além do córrego Vicente Pires (Núcleo Bandeirante) eram
levados para Luziânia (GO) e os do lado de cá (rumo ao Plano Piloto) eram
levados para Planaltina uma vez que ainda não havia polícia judiciária no que
seria o DF”.
Em meados de 1957, findavam-‐se as obras do Hospital Craveiro Lopes, no
Núcleo Bandeirante. Segundo o relato abaixo, naquela época ocorreu o primeiro
caso de Traumatologia Forense, quando um motorista, ao ver o caminhão
desgovernar-‐se, saltou e teve a perna esmagada, e, logo depois, amputada
naquele hospital (que nem mesmo havia sido inaugurado) “por uma equipe
médica improvisada, mas de alta qualidade técnica”.
Em 18 de junho de 1959, o Instituto Médico-‐Legal (IML) foi criado

oficialmente em Brasília. Era subordinado à Divisão de Polícia Técnica do
Departamento Federal de Segurança Pública (DFSP). Já em abril de 1960, o laudo
de necropsia obteve discreto aperfeiçoamento, incorporando dados de
identificação, como: filiação, assinatura do médico e local de nascimento.
Em novembro de 1961, o chefe de Polícia extinguiu a Divisão de Polícia

Técnica e criou a Divisão de Polícia Científica, integrando no DFSP a
Superintendência da Polícia Metropolitana, composta dos seguintes órgãos:
Superintendência, Setor Urbano, Setor Rural, Divisão de Polícia Científica, que
abrangia o Instituto de Criminalística (IC), o Instituto de Identificação (II), e o
Instituto Médico-‐Legal (IML).
Em 13 de março de 1962, foi extinta a Divisão de Polícia Científica e

criada a Superintendência de Polícia Técnico-‐Científica.
Em 18 de abril de 1962, aconteceu a inauguração da nova sede do IML,

instalada no Setor Policial Sul, com uma sala de necropsia, uma câmara frigorífica
com seis gavetões, recepção, sala de repouso do médico de plantão e sala do
diretor. Era então superintendente da Polícia Técnica e Científica o Dr. Antônio
Carlos Villanova. O chefe de Polícia do DFSP era o Tenente-‐Coronel Carlos Cairoli.
Naquela ocasião, Villanova fez o seguinte discurso:
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... Na missão que recebemos o trabalho a executar, é ainda dos mais árduos, pois
estamos ainda apenas no começo, como Brasília, que ainda não completou seus
dois anos de idade e, para assegurar à Capital da República a primazia nacional e
mesmo pan-americana no terreno da polícia técnica, não basta o formidável
equipamento de que estaremos dotados até o fim do corrente ano.
A partir de 1963, os laudos de exame começaram a apresentar um modelo
próximo do atual: no cabeçalho consta a nomenclatura Instituto Médico-‐Legal do
Departamento Federal de Segurança Pública do Ministério da Justiça e Negócios
Interiores; os legistas passam a ser nomeados pelo diretor do IML; exige-‐se
assinatura de dois legistas; desaparece a assinatura do delegado.
Em setembro de 1963, já constava solicitação de exames de verificação de
idade e de conjunção carnal. Em novembro de 1964, o DFSP passou por uma
reorganização, e foi criada a Divisão de Polícia Técnica, subordinada à Polícia do
Distrito Federal (PDF).
Em junho de 1965, foi aprovado o Regulamento Geral do Departamento

Federal de Segurança Pública. A Divisão de Polícia Técnica ficou composta de:
- Secretaria; Instituto de Medicina Legal; Instituto de Criminalística;

Instituto de Identificação; Serviço Fotográfico; Setor Escolar.
O IML realizava perícias de natureza médico-‐legal requisitadas pelas

autoridades policiais, judiciárias, administrativas ou órgãos do Ministério
Público; e ainda desenvolvia pesquisas científicas relacionadas com a medicina
legal. Era composto de: Perícia no Vivo; Perícia no Morto; Perícia de Laboratório;
e Seção Administrativa.
A Seção de Perícia no Vivo, chefiada por um médico-‐legista, cabia

realizar perícias em lesões corporais, exames complementares, de conjunção
carnal, de estupro, de atentado ao pudor, de verificação de idade, de aborto e
puerpério, de embriaguez, de sanidade física e mental e de infortunística do
trabalho. Além disso, realizava também exames de aptidão física para habilitação
de motoristas profissionais ou amadores.
A Seção de Perícia no Morto tinha a atribuição de estabelecer a causa

determinante do óbito, em seu aspecto clínico. Podia também realizar
embalsamamento.
A Perícia de Laboratório compreendia: Seção de Toxicologia, Setor de

Anatomia Patológica e Microscópica, Seção de Raios X e Setor de Fotografias.
Em março de 1967, foi criada a Secretaria de Segurança Pública do DF, em
cuja estrutura foi inserida o Departamento de Polícia Técnica. Em agosto desse
mesmo ano, foi estabelecida a estrutura e competência básica dos órgãos que lhe
eram subordinados, compreendendo: Divisão de Criminalística; Divisão de
Identificação; Instituto de Medicina-‐Legal; Divisão Escolar.
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Ainda em 1967, foi realizado o primeiro concurso público para médico-‐
legista, com dez vagas, sendo que oito dos aprovados assumiram imediatamente
e dois, um ano depois. Tal concurso foi um marco na história da medicina legal
do Distrito Federal, por ser o primeiro; por ampliar o quadro e pela qualidade
profissional dos novos legistas.
Os dez candidatos aprovados no 1º concurso público para médico-‐legista

foram: Edmundo Souza, Hermes Rodrigues de Alcântara, Jofran Frejat, Lúcio
Afonso Campello, Márcio Baun di Domenico, Wilson Campos de Miranda, José
Maria Rodrigues de Moraes, Euler Costa Vidigal, Ozerides Pedro Graziani e José
Felipe dos Santos.
Em 16 de dezembro de 1978, o Congresso Nacional homenageou o

professor Leonídio Ribeiro ao dar o seu nome ao Instituto de Medicina Legal, que
passou a ser denominado Instituto de Medicina Legal Leonídio Ribeiro (IMLLR).
Tratava-‐se do emérito professor do IML do Rio de Janeiro, que veio duas vezes
daquele Estado lecionar para os médicos do IML de Brasília.
Em julho de 1984, foram criadas na Divisão de Perícias Médico-‐Legais a

Seção de Toxicologia e Análises Clínicas e a Seção de Histologia.
Em julho de 1993, foi alterado o nome da carreira de médico-‐legista para
perito médico-‐legista.
A partir de 2001, o IML iniciou o processo de informatização, sendo a

digitação feita pela Seção de Digitação de Laudos. Em 2002, a informatização
aprimorou-‐se, quando os próprios peritos médicos-‐legistas passaram a digitar
seus laudos, os quais, através do sistema Millenium, que integra a Intranet da
Polícia Civil do Distrito Federal (PCDF), foram disponibilizados on-line para as
delegacias após a homologação.
Atualmente, o Instituto de Medicina Legal do Distrito Federal é composto por 61

peritos, em um quadro de 80. O quadro foi aumentado para 160 no ano de 2014.
Eles estão distribuídos nas seguintes seções: Direção Geral, Direção do IML,
Ministério Público, Policlínica, Instituto de DNA Forense, Perícia do Morto,
Perícia do Vivo, Laboratório de Histopatologia e Toxicologia, Antropologia e
Psiquiatria.
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OBJETIVO

Este manual tem o objetivo de ser uma contribuição à Instituição PCDF e
aos destinatários finais do trabalho desenvolvido pelo IML, como fonte rápida de
consulta, com informações básicas sobre:

1) estrutura e funcionamento do IML

2) sistemática das diferentes atividades desenvolvidas pelo Instituto

3) conhecimentos teórico-‐práticos que cercam as diversas perícias realizadas
pelo Instituto

Neste texto, apresentam-‐se alguns modelos de laudos que podem
subsidiar o trabalho dos peritos em perícias menos usuais ou mais específicas e
sugestões de procedimentos a serem adotados em casos mais comuns,
amparados pela literatura médica e pelas capacidades técnicas atuais do
Instituto.

Por tudo isso, espera-‐se que este trabalho facilite o entendimento das
atividades periciais desenvolvidas, suas possibilidades, potencialidades e
limitações, visando que as perícias sejam corretamente realizadas, solicitadas,
subsidiadas por informações e corretamente interpretadas.
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ÍNDICE

1. PERITOS DO IML EM 2014............................................................................. 009
2. ORGANOGRAMA DO IML-DF ........................................................................ 011
3. CONTEXTUALIZAÇÃO LEGAL E ÉTICA .................................................... 012
4. DIVISÃO DE PERÍCIA NO VIVO .................................................................... 023
4.1. EXAMES AD CAUTELAM ......................................................................................... 026
4.2. EXAMES DE LESÕES CORPORAIS ....................................................................... 026
4.3. CONCEITOS DE LESÕES CORPORAIS ................................................................ 027
4.4. CASOS DE DPVAT ....................................................................................................... 031
4.5. LAUDOS INDIRETOS ................................................................................................. 034
4.6. PERÍCIAS EXTERNAS ................................................................................................ 035
4.7. EXAME PARA VERIFICAÇÃO DE IDADE ........................................................... 036
4.8. EXAMES EM VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL .............................................. 038
4.8.1. EXAMES DE PESQUISA DE CORPO ESTRANHO EM CAVIDADES...... 038
4.8.2. EXAMES EM CASO DE ABORTO ..................................................................... 041
4.8.3. EXAMES EM CASOS DE ESTUPRO E CONJUNÇÃO CARNAL ............... 044
4.8.4. EXAMES LABORATORIAIS EM CASO DE VIOLÊNCIA SEXUAL ......... 046
4.9. EXAME DE EMBRIAGUEZ ......................................................................................... 046
4.9.1. CÓDIGO DE TRÂNSITO BRASILEIRO .......................................................... 048
4.9.2. EXAME CLÍNICO ................................................................................................... 049
4.9.3. MODELOS UTILIZADOS NO IML-‐DF ............................................................ 051
4.10. EXAMES DE MAUS TRATOS E ABUSO SEXUAL EM CRIANÇA ............. 052
4.11. SOLICITAÇÃO DE COLETA DE MATERIAL PARA DNA ............................ 053
5. DIVISÃO DE EXAMES TÉCNICOS...................................................................... 060
5.1. COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO.................................................................... 061
5.1.1. URINA ...................................................................................................................... 061
5.1.2. SECREÇÃO VAGINAL E ANAL.......................................................................... 061
5.1.3. MATERIAL PARA DNA ....................................................................................... 061
5.2. NORMAS PARA COLETA DE AMOSTRAS PARA HISTOLOGIA .................. 062
5.3. PRINCIPAIS DROGAS TÓXICAS .............................................................................. 073
5.3.1. COCAÍNA ................................................................................................................... 073
5.3.2. MACONHA ............................................................................................................... 075
5.3.3. ÁLCOOL E METANOL .......................................................................................... 077
5.3.4. BENZODIAZEPÍNICOS ....................................................................................... 080
5.3.5. ANFETAMINAS ..................................................................................................... 081
5.3.6. PESTICIDAS ............................................................................................................ 083
5.3.7. LSD ............................................................................................................................. 084
5.3.8. ARSÊNICO ............................................................................................................... 084
5.3.9. MONÓXIDO DE CARBONO ................................................................................ 084
5.3.10. OPIOIDES ............................................................................................................... 085
5.3.11. HEROÍNA ............................................................................................................... 085
5.4. DESCRIÇÃO, GRÁFICOS, FOTOGRAFIAS ............................................................. 086
5.5. EXAMES RESIDUOGRÁFICOS .................................................................................. 087
5.6. SEÇÃO DE MATERIAL E VESTÍGIOS ..................................................................... 087
6. DIVISÃO DE TANATOLOGIA ........................................................................... 089
6.1. REMOÇÃO DE CADÁVERES....................................................................................... 090
6.2. ADMISSÃO E IDENTIFICAÇÃO ................................................................................ 090
6.3. PROCEDIMENTOS DA NECROPSIA ....................................................................... 091
6.4. LIBERAÇÃO DE CADÁVERES.................................................................................... 091
6.5. LIBERAÇÃO DE CADÁVERES PARA CREMAÇÃO ............................................ 091
6.6. NORMA PARA CADÁVER NÃO RECLAMADO .................................................. 092
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6.7. NORMA PARA DOAÇÃO DE CADÁVER PARA PESQUISA ............................ 093
6.8. RADIOLOGIA .................................................................................................................. 093
7. DECLARAÇÃO DE ÓBITO ................................................................................. 095
8. EXAMES NECROSCÓPICOS .............................................................................. 100
8.1. NECROPSIA CLÍNICA X NECROPSIA FORENSE ............................................. 101
8.2. NORMAS DE FUNCIONAMENTO DO INSTITUTO .......................................... 101
8.3. PROCEDIMENTOS INICIAIS PARA O EXAME CADAVÉRICO ..................... 103
8.4. ERROS MAIS COMUNS EM NECROPSIAS MÉDICO-‐LEGAIS ....................... 104
8.5. TÉCNICAS DE EXAME NECROSCÓPICO ............................................................. 104
8.6. PROCEDIMENTOS PARA CADÁVER NÃO IDENTIFICADO ......................... 106
8.7. LAUDO NECROSCÓPICO PADRÃO ........................................................................ 106
8.8. COLETA DE MATERIAL PARA DNA EM CADÁVERES................................... 108
9. LESÕES PRODUZIDAS POR INSTRUMENTOS CONTUNDENTES.. 111
9.1. EXAMES NECROSCÓPICOS EM ACIDENTES DE TRÂNSITO ..................... 114
9.2. TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO .............................................................. 116
9.3. EXAMES NECROSCÓPICOS EM QUEDAS DE ALTURAS ............................... 118
9.4. LESÕES PROVOCADAS POR MANOBRAS DE REANIMAÇÃO .................... 118
9.5. OUTRAS LESÕES .......................................................................................................... 119
10. LESÕES PRODUZIDAS POR ARMAS BRANCAS .................................. 120
10.1. DESCRIÇÃO MODELO DE LESÕES POR ARMA BRANCA.......................... 122
11. LESÕES POR INSTRUMENTOS PÉRFURO-CONTUNDENTES........ 123
11.1. INVESTIGAÇÃO RADIOLÓGICA ........................................................................... 124
11.2. ARMAZENAMENTO DE PROJETIS ...................................................................... 124
11.3. TIPOS DE LESÕES ...................................................................................................... 124
11.4. MODELO DE DESCRIÇÃO PARA LESÃO ............................................................ 126
11.5. LESÕES POR TIRO DE ESPINGARDA ................................................................. 126
11.6. LESÕES POR PROJETIS DE ALTA ENERGIA ................................................... 127
12. EXAME NECROSCÓPICO EM FETOS E RECÉM-NASCIDOS ............ 128
12.1. IDADE GESTACIONAL ............................................................................................ 129
12.2. EXAME DA PLACENTA ..................................... ..................................................... 130
12.3. CAUSAS DE MORTE PERINATAL........................................................................ 133
12.4. DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE SOBREVIDA FETAL................................ 133
12.5. DETERMINAÇÃO TEMPO DE MORTE INTRAUTERINA............................. 134
12.6. MODELO DE LAUDO CADAVÉRICO PARA FETOS........................................ 134
13. EXAMES NECROSCÓPICOS EM CARBONIZADOS ............................... 136
14. EXAMES NECROSCÓPICOS EM CORPOS EM DECOMPOSIÇÃO.... 140
15. EXAMES NECROSCÓPICOS EM ASFIXIAS ............................................. 147
16. MORTE SÚBITA EM ADULTOS .................................................................. 156
17. MORTE SÚBITA EM CRIANÇAS .................................................................. 163
18. EXAME NECROSCÓPICO EM VITIMAS DE ENVENENAMENTO .. 167
19. EXAME NECROSCÓPICO EM VÍTIMAS DE QUEIMADURAS ......... 173
20. EXAME NECROSCÓPICO EM QUEIMADURAS QUÍMICAS ............. 180
21. EXAME NECROSCÓPICO EM ACIDENTES COM ELETRICIDADE . 182
22. EXAME NECROSCÓPICO EM ASMÁTICOS ........................................... 188
23. EXAME NECROSCÓPICO EM EPILEPSIA .............................................. 191
24. MORTES EM ANAFILAXIA ........................................................................... 194
25. EXAMES EM ANTROPOLOGIA .................................................................... 198
26. NORMAS PARA EXUMAÇÃO ......................................................................... 204
27. ACIDENTES COM GRANDE NÚMERO DE VÍTIMAS FATAIS .......... 206
28. EXAME NECROSCÓPICO EM CASOS DE DOENÇAS INFECCIOSAS 211
29. EXAMES REALIZADOS EM PSIQUIATRIA FORENSE ...................... 214
29.1. CONCEITOS E DEFINIÇÕES ................................................................................. 215
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29.2. TIPOS DE PERÍCIAS PSIQUIÁTRICAS.............................................................. 225
30. ANEXOS .................................................................................................................. 240
31. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 246
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1. PERITOS EM 2014

1. Adriana Vieira de Moraes
2. Alexandre França Ricciardi
3. Alexandre Lacerda de Brito
4. Aluísio Trindade Filho
5. Ana Lúcia Silva Néto
6. Ana Rosa Villas Boas de Souza
7. André Luiz de Faria Leite
8. Antonio Gomes Franqueiro
9. Arquimedes Tolentino da Silva
10. Áurea Sakr Cherulli
11. Carlúcio Moura Leão
12. Cristiane Alves Costa
13. Cristofer Diego Beraldi Martins
14. Cyntia Gioconda Honorato Sobreira
15. Edmilson Mendes Coutinho
16. Elvis Adriano da Silva Oliveira
17. Erudith Mendes Rocha
18. Fábio França de Souza
19. Filipe Barbosa Cavalcanti
20. Francisco Antonio de Moraes Neto
21. Gilberto Pereira Alves
22. Hildeci José Resende
23. Hugo Ricardo Valim de Castro
24. Jamile Coelho Soares Noleto
25. Joel de Souza Matos
26. José Damião de Almeida Júnior
27. José Flávio de Sousa Bezerra
28. José Geraldo De Andrade Júnior
29. José Gerardo Ponte Pierre Filho
30. José Raimundo Levino da Silva
31. Luciana Satie Narita do Amaral Gurgel
32. Luciano Ferreira Morgado
33. Maciel dos Santos Rodrigues
34. Malthus Fonseca Galvão
35. Manoel Eugenio dos Santos Modelli
36. Márcia Cristina Barros e S. dos Reis
37. Márcia Schelb
38. Marco de Agassiz Almeida Vasques
39. Marcos Egberto Brasil de Melo
40. Margarida Helena Serejo Machado
41. Maria Christina da Silva Sá
42. Maria da Conceição de C.C. Krause
43. Marinã Ramthum do Amaral
44. Nadja Maria N.L. Scalassara
45. Paulo César Dias de Oliveira
9
46. Paulo Machado Ribeiro Júnior
47. Rafael Souza Maurno
48. Regina Maura A. U. Brown de Andrade
49. Ricardo César Frade Nogueira
50. Roberto Ferreira Wanderley
51. Rodolfo de Paula Gomes
52. Rodrigo Nascimento Fonseca
53. Ronney Eustórgio Machado
54. Rubiane Yoshimura Alvarenga
55. Samuel Teixeira Gomes Ferreira
56. Sérgio de Castro Cunha Júnior
57. Silmara Alves Diniz
58. Simone Correa Rosa
59. Vilson de Matos Lima
60. Volnei Paulino Ferreira T. Mendes
61. Zildinai França de Oliveira

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2. ORGANOGRAMA DO IML-DF

DIRETOR - NÚCLEO DE ENSINO E PESQUISA
DIRETOR ADJUNTO - SECRETARIA ADMINISTRATIVA
- ASSESSORIA DO IML
DIVISÃO EXAMES PERÍCIA NO TANATOLOGIA ADMINISTRATIVO

TÉCNICOS VIVO
SEÇÃO
-HISTOPATOLOGIA - PERÍCIA MÉDICA - NECROPSIA - PROTOCOLO
E CITOLOGIA -‐PSICOPATOLOGIA -ANTROPOLOGIA EXPEDIENTE ARQUIVO
- TOXICOLOGIA -‐ SEXOLOGIA - MATERIAL,
- APOIO ÀS PERÍCIAS PATRIMÔNIO E
MÉDICO-LEGAIS TRANSPORTE
- RADIOLOGIA - INFORMÁTICA,
PLANEJAMENTO E
ESTATÍSTICA
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3

CONTEXTUALIZAÇÃO
LEGAL E ÉTICA DA
ATIVIDADE
PERICIAL

12
3. Contextualização legal e ética da atividade pericial

A análise da atividade médica pericial em perspectiva é fundamental para
que os peritos médicos-‐legistas tenham em mente o porquê e o para quê das
perícias desempenhadas.

A perícia médico-‐legal é uma atividade médica, contudo com viés de
observação pericial/criminal, por isso deve ser diferenciada da prática clínica da
medicina e da perícia médica nas esferas civil, trabalhista e previdenciária.

Além disso, também é importante ressaltar a natureza médica da
atividade pericial, estando sujeita aos códigos e às restrições médicas.

O Instituto de Medicina Legal é ainda um Instituto do Departamento de
Polícia Técnica da Polícia Civil do Distrito Federal, sujeito ao controle externo do
Ministério Público do Distrito Federal e Territórios. Desempenha o IML/DF
atividade pericial e administrativa, esta última inerente ao Poder Executivo.

Não obstante tal localização e vinculações, o IML presta serviço à
sociedade de PERÍCIA MÉDICA JUDICIAL, com vista a consubstanciar o inquérito
policial, a investigação do Ministério Público e, fundamentalmente, as decisões
do Poder Judiciário, tendo em vista o compromisso do perito com a verdade e a
irrepetibilidade da prova obtida na fase inicial da apuração penal.

A seguir os artigos relacionados à atividade pericial constantes no Código
de Ética Médica, no Código Penal Brasileiro e no Código de Processo Penal:

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – CÓDIGO DE ÉTICA

Artigo 118: É vedado ao médico deixar de atuar com absoluta isenção quando
designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites
das suas atribuições e competência.

Artigo 119: É vedado ao médico assinar laudos periciais ou de verificação
médico-‐legal, quando não o tenha realizado ou participado pessoalmente do
exame.

Artigo 120: é vedado ser perito de paciente seu, de pessoa da família ou de
qualquer pessoa com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho.

Artigo 121: é vedado intervir, quando em função de auditor ou perito, nos atos
profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do
examinado, reservando suas observações para o relatório.

CÓDIGO PENAL
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Psiquiatria

Art. 26 -‐ É isento de pena o agente que, por doença mental ou desenvolvimento
mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ação ou da omissão,
inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-‐se de
acordo com esse entendimento (redação dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984).

Parágrafo único -‐ A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, em
virtude de perturbação de saúde mental ou por desenvolvimento mental
incompleto ou retardado, não era inteiramente capaz de entender o caráter
ilícito do fato ou de determinar-‐se de acordo com esse entendimento (redação
dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984).

Art. 27. Os menores de 18 (dezoito) anos são penalmente inimputáveis, ficando
sujeitos às normas estabelecidas na legislação especial.

Embriaguez

Art. 28. Não excluem a imputabilidade penal: II. A embriaguez, voluntária ou
culposa, pelo álcool ou substância de efeitos análogos. § 1. É isento de pena o
agente que, por embriaguez completa, proveniente de caso fortuito ou força
maior, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o
caráter ilícito do fato ou de determinar-‐se de acordo com esse entendimento. § 2.
A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, por embriaguez
proveniente de caso fortuito ou força maior, não possuía, ao tempo da ação ou da
omissão, a plena capacidade de entender o caráter ilícito do fato ou de
determinar-‐se de acordo com esse entendimento.

Art. 41. O condenado a quem sobrevém doença mental deve ser recolhido ao
hospital de custódia e tratamento psiquiátrico ou, à falta, a outro
estabelecimento adequado.

Art. 47 – As penas de interdição temporária de direitos são: I. proibição do
exercício de cargo, função ou atividade pública, bem como de mandato eletivo; II.
proibição do exercício de profissão, atividade ou ofício que dependam de
habilitação especial, de licença ou autorização do poder público; III. suspensão
de autorização ou de habilitação para dirigir veículo; IV. proibição de frequentar
determinados lugares; V. proibição de inscrever-‐se em concurso, avaliação ou
exames públicos.

Homicídio simples

Art. 121. Matar alguém. Pena – reclusão de 6 a 20 anos.

§ 1. Se o agente comete o crime impelido por motivo de relevante valor social ou
moral, ou sob o domínio de violenta emoção, logo em seguida a injusta
provocação da vítima, o juiz pode reduzir a pena de um sexto a um terço.

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§ 2. Homicídio qualificado se for cometido: mediante paga ou promessa de
recompensa, ou por outro motivo torpe; por motivo fútil; com emprego de
veneno, fogo, explosivo, asfixia, tortura ou outro meio insidioso ou cruel, ou de
que possa resultar perigo comum; à traição, emboscada ou dissimulação......; para
assegurar a execução, a ocultação, a impunidade ou vantagem de outro crime.
Pena de reclusão de 12-‐30 anos.

§ 3. Homicídio culposo. Detenção de 1-‐3 anos. § 5. .... o juiz poderá deixar de
aplicar a pena, se as consequências da infração atingirem o próprio agente de
forma tão grave que a sanção penal se torne desnecessária.

Suicídio

Art. 122. Induzir ou instigar alguém a suicidar-‐se ou prestar-‐lhe auxílio para que
o faça. Pena de reclusão de 2-‐6 anos, se o suicídio se consumar; ou reclusão de 1-‐
3 anos, se da tentativa resultar lesão corporal de natureza grave.

Infanticídio

Artigo 123. Matar, sob a influência do estado puerperal, o próprio filho, durante
o parto ou logo após. Pena: detenção de 2-‐6 anos.

Aborto

Artigo 124. Provocar o aborto em si mesma ou consentir que outrem lhe
provoque. Pena: detenção de 1 -‐3 anos.

Artigo 125. Provocar aborto sem o consentimento da gestante. Pena: reclusão de
3-‐10 anos.

Artigo 126. Provocar aborto com o consentimento da gestante. Pena: reclusão
de 1-‐4 anos. Parágrafo único: aplica-‐se a pena do artigo anterior, se a gestante
não for maior de 14 anos, ou for alienada ou débil mental, ou se o consentimento
for obtido mediante fraude, grave ameaça ou violência.

Artigo 127. As penas cominadas nos dois artigos anteriores são aumentadas de
um terço se, em consequência do aborto ou dos meios empregados para
provocá-‐lo, a gestante sofrer lesão corporal de natureza grave; e são duplicadas
se, por qualquer destas causas, lhe sobrevier à morte.

Artigo 128. Não se pune o aborto provocado por médico: I. se não houver outro
meio de salvar a vida da gestante; II. se a gravidez resultar de estupro e o aborto
é precedido do consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu
representante legal.

Lesão corporal

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Art. 129 -‐ Ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem: Pena -‐
detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano.

Lesão corporal de natureza grave. § 1º -‐ Se resulta: I -‐ incapacidade para as
ocupações habituais, por mais de 30 (trinta) dias; II -‐ perigo de vida; III -‐
debilidade permanente; IV -‐ aceleração de parto: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5
(cinco) anos. § 2º -‐ Se resulta: I -‐ incapacidade permanente para o trabalho; II -‐
enfermidade incurável; III -‐ perda ou inutilização de membro, sentido ou função;
IV -‐ deformidade permanente; V -‐ aborto. Pena - reclusão, de 2 (dois) a 8 (oito)
anos.

Lesão corporal seguida de morte. § 3º -‐ Se resulta morte e as circunstâncias
evidenciam que o agente não quis o resultado, nem assumiu o risco de produzi-‐
lo: Pena -‐ reclusão, de 4 (quatro) a 12 (doze) anos.

Diminuição de pena. § 4º -‐ Se o agente comete o crime impelido por motivo de
relevante valor social ou moral ou sob o domínio de violenta emoção, logo em
seguida a injusta provocação da vítima, o juiz pode reduzir a pena de um sexto a
um terço. § 5º -‐ O juiz, não sendo graves as lesões, pode ainda substituir a pena
de detenção pela de multa: I -‐ se ocorre qualquer das hipóteses do parágrafo
anterior; II -‐ se as lesões são recíprocas.

Lesão corporal culposa. § 6º -‐ Se a lesão for culposa: pena -‐ detenção, de 2
(dois) meses a 1 (um) ano.

Aumento de pena. § 7º Aumenta-‐se a pena de 1/3 (um terço) se ocorrer
qualquer das hipóteses dos §§ 4º e 6º do art. 121 deste Código. § 8º -‐ Aplica-‐se à
lesão culposa o disposto no § 5º do art. 121.
Violência doméstica. § 9º Se a lesão for praticada contra ascendente,

descendente, irmão, cônjuge ou companheiro, ou com quem conviva ou tenha
convivido, ou, ainda, prevalecendo-‐se o agente das relações domésticas, de
coabitação ou de hospitalidade: pena - detenção, de 3 (três) meses a 3 (três)
anos. § 10. Nos casos previstos nos §§ 1º a 3º deste artigo, se as circunstâncias
são as indicadas no § 9º deste artigo, aumenta-‐se a pena em 1/3 (um terço). § 11.
Na hipótese do § 9º deste artigo, a pena será aumentada de um terço se o crime
for cometido contra pessoa portadora de deficiência.

Perigo de contágio venéreo

Art. 130. Expor alguém, por meio de relações sexuais ou qualquer ato libidinoso,
a contágio de moléstia venérea, de que sabe ou deva saber que está contaminado.
Pena detenção de 3 meses a 1 ano, ou multa.

Abandono de incapaz

Art. 133. Abandonar pessoa que está sob seu cuidado, guarda, vigilância ou
autoridade, e, por qualquer motivo, incapaz de defender-‐se dos riscos
resultantes do abandono: pena de detenção de 6 meses a 3 anos.
16

Omissão de socorro

Art. 135. Deixar de prestar assistência, quando possível fazê-‐lo sem risco
pessoal, à criança abandonada ou extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, ao
desamparo ou em grave e iminente perigo; ou não pedir, nesses casos, o socorro
da autoridade pública. Pena de detenção de 1 a 6 meses.

Maus tratos

Art. 136. Expor ao perigo a vida ou a saúde de pessoa sob sua autoridade, guarda
ou vigilância, para fim de educação, ensino, tratamento ou custódia, quer
privando-‐a de alimentação ou cuidados indispensáveis, quer sujeitando-‐a a
trabalho excessivo ou inadequado, quer abusando de meios de correção ou
disciplina. Pena de detenção de 2 meses a 1 ano.

Estupro

Art. 213. Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a ter
conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato
libidinoso. Pena de reclusão de 6-‐10 anos. § 1. Se da conduta resultar lesão
corporal de natureza grave ou se a vítima for menor de 18 ou maior de 14 anos.
Pena de reclusão de 8-‐12 anos. § 2. Se resultar em morte – pena de reclusão de
12-‐30 anos.

Violação sexual mediante fraude

Art. 215. Ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com alguém,
mediante fraude ou outro meio que impeça ou dificulte a livre manifestação de
vontade da vítima. Pena de reclusão de 2-‐6 anos.

Estupro de vulnerável

Art. 217-A. Ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de
14 anos. Pena de reclusão de 8-‐15 anos.

Documentos públicos

Art. 299 – Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele
devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que
devia ser escrita, como fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a
verdade sobre fato juridicamente relevante. Parágrafo único: se o agente é
funcionário público, e comete o crime prevalecendo-‐se do cargo, ou se a
falsificação ou alteração é de assentamento de registro civil, aumenta-‐se a pena
de sexta parte.

Falsidade de atestado médico

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Art. 302. Dar o médico, no exercício da sua profissão, atestado falso. Pena de
detenção de 1 mês a 1 ano.

Falso testemunho ou falsa perícia

Art. 342 – Fazer afirmação falsa, ou negar ou calar a verdade como testemunha,
perito, contador, tradutor ou intérprete em processo judicial, ou administrativo,
inquérito policial, ou em juízo arbitral.

Art. 343 – Dar, oferecer, ou prometer dinheiro ou qualquer outra vantagem à
testemunha, perito, contador, tradutor ou intérprete, para fazer afirmação falsa,
negar ou calar a verdade em depoimento, perícia, cálculos, tradução ou
interpretação.

Exploração de prestígio

Art. 357 – Solicitar ou receber dinheiro ou qualquer outra utilidade, a pretexto
de influir em juiz, jurado, órgão do Ministério Público, funcionário de justiça,
perito, tradutor, intérprete ou testemunha. Pena de reclusão de 1 a 5 anos.

CÓDIGO DE PROCESSO PENAL

Infração penal

Art. ,6 -‐ Logo que tiver conhecimento da prática da infração penal, a autoridade
policial deverá: I. dirigir-‐se ao local, providenciando para que não se alterem o
estado e conservação das coisas, até a chegada dos peritos criminais; II.
apreender os objetos que tiverem relação com o fato, após liberados pelos
peritos criminais; III: determinar, se for o caso, que se proceda a exame de corpo
de delito e a quaisquer outras perícias.

Art. 105 – As partes poderão também arguir de suspeitos os peritos, os
intérpretes e os serventuários ou funcionários de justiça, decidindo o juiz de
plano e sem recurso, à vista da matéria alegada e prova imediata.

Art. 112 – o juiz, o órgão do Ministério Público, os serventuários ou funcionários
de justiça e os peritos ou intérpretes abster-‐se-‐ão de servir no processo, quando
houver incompatibilidade ou impedimento legal, que declararão nos autos. Se
não se der a abstenção, a incompatibilidade ou impedimento poderá ser arguido
pelas partes, seguindo-‐se o processo estabelecido para a exceção de suspeição.

Da insanidade mental do acusado

Art. 149. Quando houver dúvida sobre a integridade mental do acusado, o juiz
ordenará de ofício ou a requerimento do Ministério Público, do defensor, do
curador, do ascendente, descendente, irmão ou cônjuge do acusado, seja este
submetido a exame médico-‐legal.

18
Art. 151. Se os peritos concluírem que o acusado era, ao tempo da infração,
irresponsável nos termos do art. 22 do Código Penal, o processo prosseguirá,
com a presença do curador.

Art. 153. O incidente da insanidade mental processar-‐se-‐á em auto apartado,
que só depois da apresentação do laudo, será apenso ao processo principal.

Da prova

Art. 155. O juiz formará sua convicção pela livre apreciação da prova produzida
em contraditório judicial, não podendo fundamentar sua decisão exclusivamente
nos elementos informativos colhidos na investigação, ressalvadas as provas
cautelares, não repetíveis e antecipadas.

Art. 157. São inadmissíveis, devendo ser desentranhadas do processo, as provas
ilícitas, assim entendidas as obtidas em violação a normas constitucionais ou
legais.

Do exame do corpo de delito

Art. 158 -‐ Quando a infração deixar vestígios será indispensável o exame de
corpo de delito, direto ou indireto, não podendo supri-‐lo a confissão do acusado.

Art. 159. O exame de corpo de delito e outras perícias serão realizados por
perito oficial, portador de diploma de curso superior. § 1º Na falta de perito
oficial, o exame será realizado por 2 (duas) pessoas idôneas, portadoras de
diploma de curso superior preferencialmente na área específica, dentre as que
tiverem habilitação técnica relacionada com a natureza do exame. § 2º Os peritos
não oficiais prestarão o compromisso de bem e fielmente desempenhar o
encargo. § 3º Serão facultadas ao Ministério Público, ao assistente de acusação,
ao ofendido, ao querelante e ao acusado a formulação de quesitos e indicação de
assistente técnico. § 4º O assistente técnico atuará a partir de sua admissão pelo
juiz e após a conclusão dos exames e elaboração do laudo pelos peritos oficiais,
sendo as partes intimadas desta decisão. § 5º Durante o curso do processo
judicial, é permitido às partes, quanto à perícia: I - requerer a oitiva dos peritos
para esclarecerem a prova ou para responderem a quesitos, desde que o
mandado de intimação e os quesitos ou questões a serem esclarecidas sejam
encaminhados com antecedência mínima de 10 (dez) dias, podendo apresentar
as respostas em laudo complementar; II - indicar assistentes técnicos que
poderão apresentar pareceres em prazo a ser fixado pelo juiz ou ser inquiridos
em audiência. § 6º Havendo requerimento das partes, o material probatório que
serviu de base à perícia será disponibilizado no ambiente do órgão oficial, que
manterá sempre sua guarda, e na presença de perito oficial, para exame pelos
assistentes, salvo se for impossível a sua conservação. § 7º Tratando-‐se de
perícia complexa que abranja mais de uma área de conhecimento especializado,
poder-‐se-‐á designar a atuação de mais de um perito oficial e a parte indicar mais
de um assistente técnico.

19
Art. 160 -‐ Os peritos elaborarão o laudo pericial, em que descreverão
minuciosamente o que examinarem, e responderão aos quesitos formulados.

Parágrafo único -‐ O laudo pericial será elaborado no prazo máximo de 10 (dez)
dias, podendo este prazo ser prorrogado, em casos excepcionais, a requerimento
dos peritos.

Art. 161 -‐ O exame de corpo de delito poderá ser feito em qualquer dia e a
qualquer hora.

Art. 162 -‐ A autópsia será feita pelo menos 6 (seis) horas depois do óbito, salvo
se os peritos, pela evidência dos sinais de morte, julgarem que possa ser feita
antes daquele prazo, o que declararão no auto.

Parágrafo único -‐ Nos casos de morte violenta, bastará o simples exame externo
do cadáver, quando não houver infração penal que apurar, ou quando as lesões
externas permitirem precisar a causa da morte e não houver necessidade de
exame interno para a verificação de alguma circunstância relevante.

Art. 163 -‐ Em caso de exumação para exame cadavérico, a autoridade
providenciará para que, em dia e hora previamente marcados, se realize a
diligência, da qual se lavrará auto circunstanciado.

Parágrafo único -‐ O administrador de cemitério público ou particular indicará o
lugar da sepultura, sob pena de desobediência. No caso de recusa ou de falta de
quem indique a sepultura, ou de encontrar-‐se o cadáver em lugar não destinado
a inumações, a autoridade procederá às pesquisas necessárias, o que tudo
constará do auto.

Art. 164 -‐ Os cadáveres serão sempre fotografados na posição em que forem
encontrados, bem como, na medida do possível, todas as lesões externas e
vestígios deixados no local do crime.

Art. 165 -‐ Para representar as lesões encontradas no cadáver, os peritos, quando
possível, juntarão ao laudo do exame provas fotográficas, esquemas ou desenhos,
devidamente rubricados.

Art. 166 -‐ Havendo dúvida sobre a identidade do cadáver exumado, proceder-‐se-‐
á ao reconhecimento pelo Instituto de Identificação e Estatística ou repartição
congênere ou pela inquirição de testemunhas, lavrando-‐se auto de
reconhecimento e de identidade, no qual se descreverá o cadáver, com todos os
sinais e indicações.

Parágrafo único -‐ Em qualquer caso, serão arrecadados e autenticados todos os
objetos encontrados, que possam ser úteis para a identificação do cadáver.

Art. 167 -‐ Não sendo possível o exame de corpo de delito, por haverem
desaparecido os vestígios, a prova testemunhal poderá suprir-‐lhe a falta.

20
Art. 168 -‐ Em caso de lesões corporais, se o primeiro exame pericial tiver sido
incompleto, proceder-‐se-‐á a exame complementar por determinação da
autoridade policial ou judiciária, de ofício, ou a requerimento do Ministério
Público, do ofendido ou do acusado, ou de seu defensor. § 1º -‐ No exame
complementar, os peritos terão presente o auto de corpo de delito, a fim de
suprir-‐lhe a deficiência ou retificá-‐lo. § 2º -‐ Se o exame tiver por fim precisar a
classificação do delito no art. 129, § 1º, I, do Código Penal, deverá ser feito logo
que decorra o prazo de 30 (trinta) dias, contado da data do crime. § 3º -‐ A falta
de exame complementar poderá ser suprida pela prova testemunhal.

Art. 169 -‐ Para o efeito de exame do local onde houver sido praticada a infração,
a autoridade providenciará imediatamente para que não se altere o estado das
coisas até a chegada dos peritos, que poderão instruir seus laudos com
fotografias, desenhos ou esquemas elucidativos.

Parágrafo único -‐ Os peritos registrarão, no laudo, as alterações do estado das
coisas e discutirão, no relatório, as consequências dessas alterações na dinâmica
dos fatos.

Art. 170 -‐ Nas perícias de laboratório, os peritos guardarão material suficiente
para a eventualidade de nova perícia. Sempre que conveniente, os laudos serão
ilustrados com provas fotográficas, ou microfotográficas, desenhos ou esquemas.

Art. 176 – A autoridade e as partes poderão formular quesitos até o ato da
diligência.

Art. 177 – No exame por precatória, a nomeação dos peritos far-‐se-‐á no juízo
deprecado. Havendo, porém, no caso de ação privada, acordo das partes, essa
nomeação poderá ser feita pelo juiz deprecante. Parágrafo único. Os quesitos do
juiz e das partes serão transcritos na precatória.

Art. 178 -‐ No caso do art. 159, o exame será requisitado pela autoridade ao
diretor da repartição, juntando-‐se ao processo o laudo assinado pelos peritos.

Art. 179 -‐ No caso do § 1º do art. 159, o escrivão lavrará o auto respectivo, que
será assinado pelos peritos e, se presente ao exame, também pela autoridade.

Parágrafo único -‐ No caso do art. 160, parágrafo único, o laudo, que poderá ser
datilografado, será subscrito e rubricado em suas folhas por todos os peritos.

Art. 180 -‐ Se houver divergência entre os peritos, serão consignadas no auto do
exame as declarações e respostas de um e de outro, ou cada um redigirá
separadamente o seu laudo, e a autoridade nomeará um terceiro; se este divergir
de ambos, a autoridade poderá mandar proceder a novo exame por outros
peritos.

Art. 181 -‐ No caso de inobservância de formalidades, ou no caso de omissões,
obscuridades ou contradições, a autoridade judiciária mandará suprir a
formalidade, complementar ou esclarecer o laudo.
21
Parágrafo único -‐ A autoridade poderá também ordenar que se proceda a novo
exame, por outros peritos, se julgar conveniente.

Art. 182 -‐ O juiz não ficará adstrito ao laudo, podendo aceitá-‐lo ou rejeitá-‐lo, no
todo ou em parte.

Art. 183 -‐ Nos crimes em que não couber ação pública, observar-‐se-‐á o disposto
no art. 19.

Art. 184 -‐ Salvo o caso de exame de corpo de delito, o juiz ou a autoridade
policial negará a perícia requerida pelas partes, quando não for necessária ao
esclarecimento da verdade.

Dos peritos e intérpretes

Art. 275 – O perito, ainda quando não oficial, estará sujeito à disciplina
judiciária.

Art. 276 – As partes não intervirão na nomeação do perito.

Art. 277 – O perito nomeado pela autoridade será obrigado a aceitar o encargo,
sob pena de multa de cem a quinhentos mil-‐réis, salvo escusa atendível.
Parágrafo único: incorrerá na mesma multa o perito que, sem justa causa,
provada imediatamente: a) deixar de acudir à intimação ou ao chamado da
autoridade; b) não comparecer no dia e local designados para o exame; c) não
der o laudo, ou concorrer para que a perícia não seja feita, nos prazos
estabelecidos.

Art. 278 – No caso de não comparecimento do perito, sem justa causa, a
autoridade poderá determinar a sua condução.

Art. 279 – Não poderão ser peritos: I. Os que estiverem sujeitos à interdição de
direito mencionada nos no I e IV do art. 69 do Código Penal; II. Os que tiverem
prestado depoimento no processo ou opinado anteriormente sobre o objeto da
perícia; III. Os analfabetos e os menores de 21 anos.

Art. 280 – É extensivo aos peritos, no que lhes for aplicável, o disposto sobre
suspeição dos juízes.

22
4

DIVISÃO
DE
PERÍCIA
NO
VIVO

23
4. DIVISÃO DE PERÍCIAS NO VIVO

Os exames médico-‐legais deverão ser realizados somente mediante
requisição escrita, por parte de autoridade competente, em que conste o tipo de
exame a ser realizado, o órgão solicitante e o registro da ocorrência (se for
solicitado por juiz, constará o número do processo e não da ocorrência. Em
caráter excepcional poderá ser solicitado verbalmente e depois formalizado.
Nestas solicitações necessariamente o pedido do exame deverá estar consignado
conforme consta na relação de exames realizados pelo IML. Cabe ao solicitante
especificar o exame desejado para esclarecimento do caso, não podendo o perito
subtrair, alterar ou acrescentar pedidos de exame.

As solicitações de exames podem ser emitidas pelas seguintes
autoridades: delegado de Polícia, promotor de Justiça, juiz de Direito ou
autoridade militar presidindo inquérito.

A realização de exames preliminares, ou seja, os laudos entregues no
momento do exame, está restrita aos casos de determinação de embriaguez e aos
exames sumários de lesões corporais. Não serão emitidos exames preliminares
ou parciais, em outras solicitações eventuais, incluindo casos de conjunção
carnal, ato libidinoso ou exames cadavéricos.

A Seção de Perícias no Vivo funciona 24 horas, todos os dias da semana.
Com exceção do período diurno de domingo, as equipes são fixas, com pelo
menos dois plantonistas por período. No domingo de dia, são dois plantonistas
por turno (matutino e vespertino).

Os exames não emergenciais são realizados somente durante o dia. Após
entendimentos com a Direção-‐Geral da Polícia Civil, foi publicitado no Boletim de
Serviço no 040/2013, publicado em 28 de fevereiro de 2013, que os exames
realizados durante o período noturno (19h às 6h59) serão apenas os seguintes:
cautelares; de atos libidinosos; toxicológicos no vivo; avaliação da capacidade
psicomotora; verificação de aborto; verificação de substância entorpecente em
cavidades naturais do corpo; exame de lesões corporais em que o evento tenha
ocorrido até 24 horas antes da realização da perícia; aqueles em que haja risco
de perda da materialidade do vestígio. Todos os demais exames serão
realizados apenas no período diurno.

Antes da realização do exame, o perito deve conferir a identificação do
periciando, apresentar-‐se a ele e notificá-‐lo da realização do exame. Em caso de
recusa do periciando em se submeter ao exame, deve ser consignado no laudo,
tal recusa. Nesse caso, a conclusão da perícia fica prejudicada, bem como a
resposta aos quesitos, sendo recomendado o uso desse termo nas suas respostas.

São partes integrantes do laudo médico-‐legal:

Histórico
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Toda perícia médico-‐legal está baseada no item histórico. O objetivo da
perícia é exatamente comprovar o nexo de causalidade entre os achados da
perícia e o histórico. É importante salientar que, nos casos de perícias
necroscópicas, o histórico será informado pela Guia de Recolhimento de Cadáver,
pela Ocorrência Policial, produzidas pelas Delegacias de Polícia e pela solicitação
de necropsia, nos casos em que houve algum atendimento hospitalar. Nos casos
de perícias no vivo, o histórico é narrado pelo periciando, não tendo qualquer
interferência do médico-‐legista. Assim, o histórico é um item sobre o qual o
perito não tem nenhuma influência.

Descrição

É o item no qual o perito descreve os achados encontrados no exame. O
perito não deve tecer comentários ou conclusões, apenas descrever o que está
vendo, como localização, características e dimensões das lesões. É o item mais
importante do laudo, visto que a partir daí, pode-‐se chegar à conclusão e
responder aos quesitos. O perito deve lembrar que esta é uma parte do exame,
cuja oportunidade é única, portanto deve reportar todas as lesões
minuciosamente. A caracterização das lesões pode e deve ser feita com
ilustrações, gráficos e fotografias.

Discussão

Neste item o perito pode tecer comentários acerca dos achados descritos
e afirmar ou negar o nexo de causalidade entre os achados e o histórico. Pode
ainda levantar hipóteses médico-‐legais, como distância e trajeto de disparos,
número e posição de gúmens de instrumentos perfurocortantes, se uma lesão foi
produzida antes ou na data do histórico, se uma lesão foi produzida em vida ou
pós-‐morte etc. Para tanto, o médico-‐legista lança de alguns termos que devem
ser esclarecidos:

Compatível com: significa que o achado pode ter sido produzido na data
e/ou da forma como está no histórico, sem dar qualquer probabilidade. Neste
caso, o perito não está sugerindo que o fato tenha ocorrido daquela forma e sim
que apenas pode ter ocorrido.

Sugestivo de: significa que o achado é característico daquele histórico;
que esta é a hipótese mais provável. Neste caso, o perito sugere, sem afirmar com
certeza, que aquele histórico é o mais provável.

Patognomônico de: neste caso o perito afirma que aquele achado foi
produzido por aquele instrumento ou meio; não há dúvidas sobre esse nexo.

Conclusão

Neste item, o perito afirma qual(ais) lesão(ões) foram encontradas e
qual(is) agente a(as) causou(aram).

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Respostas aos quesitos

Basicamente, existem quatro tipos de respostas:

Sim: resposta afirmativa quando houver nexo causal entre o histórico e o
quesito. Uma vez respondido sim, o perito afirma que há o nexo causal entre o
histórico e a que se está perguntando.

Não: quando o perito conclui que não há nexo de causalidade entre o histórico e
o que se está perguntando.

Prejudicado: quando o quesito não faz sentido, seja porque o nexo de
causalidade não pode ser configurado, seja por ausência de lesões no exame
pericial.

Sem elementos: quando o nexo de causalidade não pode ser afirmado ou
negado; é diferente de não. Quando o perito responde sem elementos, não está
nem afirmando e nem negado o nexo de causalidade.

4.1. EXAMES AD CAUTELAM

A realização dos exames de lesões corporais em pacientes acompanhados
pela autoridade policial não pode estar baseada somente na negativa de lesões
por parte do periciando. Como parte do exame físico, a inspeção corporal deve
ser feita da forma mais completa possível, dentro da prudência e da segurança
que a ocasião exigir.

Durante a realização do exame, o custodiado não pode estar
acompanhado de escolta nem algemado, salvo nos casos em que a segurança do
perito esteja em risco.

A ilustração das lesões, por meio de gráficos ou fotografias fica a critério
do perito, sendo recomendada nos casos em que ajudem a esclarecer,
complementar e facilitar a interpretação dos laudos.

4.2. EXAMES DE LESÕES CORPORAIS

Deverá ser realizado nos casos de lesões corporais que apresentam algum
dos resultados previstos nos parágrafos 1°, 2° e 3° do artigo 129 do Código Penal
ou nos casos de lesões leves se a autoridade policial ou judiciária solicitar.

Exame complementar de lesão corporal: deverá ser realizado quando,
depois de realizado o primeiro exame, resultarem pendentes as respostas aos
quesitos 4°, 5°, 6°, 7° ou 8°. Para responder ao quarto quesito, o periciando
deverá retornar decorridos trinta dias após o evento. A marcação do retorno
deverá ser feita pelo perito, quando do exame inicial.

26
Conforme Resolução CFM n° 1635/2002: “é vedado ao médico realizar
exames médico-‐periciais de corpo de delito em seres humanos no interior dos
prédios e/ou dependências de delegacias, seccionais ou sucursais de Polícia,
unidades militares, casas de dentenção e presídios. Essa resolução também tem
força de lei. No caso de requisição por parte de delegado de polícia ou autoridade
judiciária deve o perito justificar-‐se perante as referidas autoridades do mesmo
modo. Esta resolução define também que “é vedado ao médico realizar exames
médico-‐periciais de corpo de delito em seres humanos contidos por meio de
algemas ou qualquer outro meio, exceto quando o periciando oferecer risco à
integridade física do médico perito”.

Quando o periciando se negar a realizar os testes neurológicos para a
avaliação da capacidade psicomotora ou a retirar toda a roupa para a realização
do exame de lesão corporal, o exame pericial deverá ser descrito com os achados
que puderam ser identificados, ficando consignado no laudo as condições em que
este exame foi realizado.

O exame de lesões corporais é realizado com a finalidade de se constatar
vestígios de ofensa à sua integridade corporal, ou à sua saúde, provocada por
ação de energias vulnerantes. Recomenda-‐se agrupar as lesões conforme sua
classificação, descrevendo-‐as em sua localização, tamanho, número e forma, no
sentido crâniocaudal, medial para lateral e de anterior para posterior.

Todas as lesões observadas devem ser descritas, mesmo as que não se
relacionam diretamente com o evento em questão. Deve-‐se atentar para as
repercussões funcionais, transitórias ou permanentes, provocadas pelo agente
vulnerante no funcionamento do organismo do lesionado, a restrição de
movimentos, a presença de hipotrofias musculares, as assimetrias, a utilização
de próteses e/ou órteses e alterações da marcha.

O ambiente de exame deve ser bem iluminado e, quando possível, as
lesões devem ser documentadas com fotografias e gráficos.

O exame do periciando deverá ser realizado sem a presença de outras
pessoas, salvo quando se fizer necessária a presença do acompanhante.

O resultado do exame deverá ser informado apenas ao solicitante da
perícia por meio de laudo médico-‐legal.

4.3. CONCEITO DE LESÕES CORPORAIS

CONCEITO: ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem. E a
saúde, obviamente é física e psíquica. Lesão, para medicina legal, é qualquer
alteração ou desordem da normalidade, de origem externa e violenta, capaz de
provocar um dano pessoal em decorrência de culpa, dolo, acidente ou autolesão.
A distinção entre causa e concausa é importante: concausas são outras
consequências independentes do ferimento produzido, anteriores ou posteriores
à agressão. Fatores preexistentes ou supervenientes são susceptíveis de
27
modificar o curso natural do resultado, fatores esses que o agente desconhecia
ou não podia evitar.

As lesões corporais dividem-‐se em dolosas e culposas, e somente as
primeiras têm a subdivisão de LEVES, GRAVES E GRAVÍSSIMAS.

LESÕES LEVES

Seu conceito é tido como de exclusão, isto é, as lesões leves não
apresentam nenhum resultado estabelecido nos parágrafos 1°, 2° e 3° do artigo
129 do Código Penal. Sua pena é de três meses a um ano de detenção. Em geral,
são pequenos danos superficiais, comprometendo apenas a pele, a tela
subcutânea e pequenos vasos sanguíneos. Têm pouca repercussão orgânica e
recuperação rápida. Em se tratando de lesões corporais leves, dispensa-‐se o
exame médico legal, como está evidente no artigo 77, #1. Nestes casos, a perícia
pode ser substituída por relatório do médico assistente.

LESÕES GRAVES

INCAPACIDADE para as ocupações habituais por mais de 30 dias: não
necessita ser total, pode ser parcial. Deve ser real, não uma incapacidade
sugerida. Necessita de uma cura clínica. A cura é funcional e não anatômica. O
exame de sanidade deveria ser, sob o prisma do ideal, feito no 31° dia após a data
do delito.

PERIGO de vida: probabilidade concreta e iminente de um êxito letal.
Exige-‐se uma realidade palpável para se comprovar o mesmo. Decorre de um
diagnóstico e não de mero prognóstico de peritos. Deve-‐se fazer a distinção entre
perigo de vida e risco de vida. Este último é uma probabilidade remota,
condicionada a possíveis complicações e meramente presumido. É uma hipótese.
Para haver o perigo de vida, os sintomas devem ser tão graves e evidentes que a
vida esteja inquestionavelmente ameaçada.

DEBILIDADE permanente de um membro, sentido ou função:
enfraquecimento ou redução na capacidade de uso. Deve ser permanente.
Desclassifica-‐se o crime de lesão corporal gravíssima para grave quando ocorrer
ablação ou inutilização de apenas um dos elementos componentes de
determinada função ou sentido. No caso de perda dos dentes, os peritos quando
respondem aos quesitos relativos à debilidade e à perda funcional, nesse
particular, levam em conta apenas os índices mastigatórios relativos às peças
dentárias lesadas. Se a lesão não chegar a 3% de redução da capacidade
funcional, considerando o individuo como um todo, é lesão leve. Entretanto, se a
debilidade permanente ultrapassar o limite teórico dos 70%, deve ser
considerada como perda e, portanto, lesão gravíssima. Debilidade: o
enfraquecimento funcional que a pessoa sofre em relação à si próprio.

28
ACELERACÃO do parto: na verdade é parto prematuro. Se o feto morrer
antes, durante ou após o parto, a lesão é gravíssima, pois resultou em aborto.

LESÃO GRAVÍSSIMA

INCAPACIDADE PERMANENTE para o trabalho: é a invalidez total e
permanente. Na incapacidade permanente, o ofendido deve ficar privado da
possibilidade física ou psíquica, de aplicar-‐se a qualquer atividade lucrativa.

ENFERMIDADE incurável: hemiplegia e a cegueira permanente. Moléstia,
doença e afecção (são exemplos de moléstia a lepra e a tuberculose; de doença o
diabetes e o hipertireoidismo e de afecção a arterite e a artrite).

PERDA ou inutilização de membro, sentido ou função: é uma
contingência mais séria que acarreta um dano em grau máximo em sua
funcionalidade.

DEFORMIDADE permanente: deformidade duradoura, para a qual não
existe reparação. O dano estético é antes de tudo um dano moral. Como
exemplos podemos citar lesões faciais permanentes (compreendem desde a
linha frontal superior até o bordo inferior da mandíbula e lateralmente,
incluindo as orelhas. Não importa a parte do corpo em que esteja localizada a
deformidade. A perda dos incisivos, principalmente dos superiores, contribui
também de forma negativa na emissão das palavras.

ABORTO: lesão gravíssima, qualquer que seja a idade do feto. Chama
atenção especial o aborto preterdoloso (empregar violência contra mulher cuja
gravidez não ignora ou é manifesta, causando-‐lhe o abortamento).

LESÕES CORPORAIS SEGUIDAS DE MORTE: aqui, o agente, alheio ao dolo, lesa
a vítima, produzindo-‐lhe a morte e as circunstâncias evidenciam que ele não
assumiu o risco do desfecho nem o quis. A ação é dolosa, mas o resultado é
culposo. O dano produzido não está relacionado com a vontade do agente. Seu
propósito era de ferir de modo insignificante.

A estrutura básica do laudo compreende os seguintes itens:

1. Preâmbulo: hora, dia, mês, ano e a cidade em que a perícia foi realizada, nome
da autoridade requisitante, nome do médico-‐legista, nome do diretor do IML,
nome do exame solicitado e a qualificação do periciando.

2. Quesitos: O laudo de Lesões corporais do IML-‐DF é composto dos seguintes
quesitos:

1. Há ofensa à integridade corporal ou à saúde?
2. Qual o instrumento ou meio que o produziu?
3. Foi produzido por meio de veneno, fogo, explosivo ou tortura, ou
outro meio insidioso ou cruel? (especificar)
29
4. Houve perigo de vida?
5. Resultou em incapacidade para as ocupações habituais por mais de
trinta dias?
6. Resultou em debilidade permanente de membro, sentido ou função,
ou aceleração de parto? (especificar)
7. Resultou em incapacidade permanente para o trabalho,
enfermidade incurável, perda ou inutilização de membro, sentido ou
função, deformidade permanente ou aborto? (especificar)

3. Histórico: relato do periciando sobre o que, quando e como ocorreu o fato.
Deve-‐se usar os termos relatados pelo periciando. O histórico poderá nortear o
perito a respeito do estabelecimento dos nexos causal e temporal entre as lesões
encontradas e o fato ocorrido.

4. Descrição: todas as lesões encontradas devem ser descritas detalhadamente,
utilizando-‐se a terminologia anatômica, quanto às suas características de
tamanho, número, forma e localização. Se necessário, para melhor compreensão
da magnitude das lesões, estas devem ser documentadas por fotografias ou
gráficos. As lesões que não guardam relação com o fato delituoso, quando
existirem serão relatadas à parte.

5. Discussão: o perito pode estabelecer nexo causal entre as lesões e o fato
ocorrido. Anotar todos os exames e relatórios médicos trazidos pelo periciando,
indicando o nome e CRM do médico. Deve também informar a necessidade de
exame complementar e/ou solicitar novos relatórios para a conclusão da perícia.

6. Conclusão: o perito deve informar de forma sintética a natureza das lesões
encontradas, se elas estão em evolução ou cicatrizadas e se deixaram sequelas.

7. Resposta aos quesitos: os seguintes termos são utilizados no nosso instituto:

1. SIM (quando tem convicção de que ocorreu o que o quesito pergunta)
2. NÃO (quando tem convicção de que não ocorreu o que o quesito
pergunta)
3. SEM ELEMENTOS (quando não tem convicção para responder nem sim,
nem não ao que o quesito pergunta)
4. PREJUDICADO (quando a pergunta que o quesito faz não se aplica
àquela situação, ou quando a resposta anterior prejudica a resposta do
quesito seguinte)
5. AGUARDAR (quando a resposta depende de exame laboratorial, da
juntada de documentos médicos ou da evolução da lesão, com o
objetivo de reunir os elementos necessários para responder ao
quesito)

O laudo pericial será elaborado no prazo máximo de 10 dias, podendo
este prazo ser prorrogado, em casos excepcionais, a requerimento dos peritos
(redação dada pela Lei nº 8.862, de 28.3.1994). Os laudos serão encaminhados à
autoridade requisitante por meio da Seção de Protocolo do Instituto.

30

4.4. CASOS DE DPVAT

A Lei nº 6194, de 19 de dezembro de 1974, dispõe sobre Seguro
Obrigatório de Danos Pessoais causados por veículos automotores de via
terrestre, ou por sua carga, a pessoas transportadas ou não. A perícia do DPVAT
tem alcance essencialmente administrativo.

De acordo com a Lei nº 6.194/74, art 5º §5º. O Instituto de Medicina Legal
da jurisdição do acidente ou da residência da vítima deverá fornecer, no prazo de
até 90 (noventa) dias, LAUDO A VITIMA com a verificação da existência e
quantificação das lesões permanentes, totais ou parciais.
Art. 3º § 1o . No caso da cobertura de que trata o inciso II do caput deste artigo,

deverão ser enquadradas na tabela anexa a esta lei as lesões diretamente
decorrentes de acidente e que não sejam suscetíveis de amenização
proporcionada por qualquer medida terapêutica, classificando-‐se a invalidez
permanente como total ou parcial, subdividindo-‐se a invalidez permanente
parcial em completa e incompleta, conforme a extensão das perdas anatômicas
ou funcionais, observado o disposto abaixo: (incluído pela Lei nº 11.945, de
2009). (Produção de efeitos).
I -‐ Quando se tratar de invalidez permanente parcial completa, a perda

anatômica ou funcional será diretamente enquadrada em um dos segmentos
orgânicos ou corporais previstos na tabela anexa, correspondendo a indenização
ao valor resultante da aplicação do percentual ali estabelecido ao valor máximo
da cobertura (incluído pela Lei nº 11.945, de 2009). (Produção de efeitos).
II -‐ Quando se tratar de invalidez permanente parcial incompleta, será

efetuado o enquadramento da perda anatômica ou funcional na forma prevista
no inciso I deste parágrafo, procedendo-‐se, em seguida, à redução proporcional
da indenização que corresponderá a 75% (setenta e cinco por cento) para as
perdas de repercussão intensa, 50% (cinquenta por cento) para as de média
repercussão, 25% (vinte e cinco por cento) para as de leve repercussão,
adotando-‐se ainda o percentual de 10% (dez por cento), nos casos de sequelas
residuais (incluído pela Lei nº 11.945, de 2009). (Produção de efeitos).

Art. 32. A Lei no 6.194, de 19 de dezembro de 1974, passa a vigorar acrescida da
tabela anexa a esta lei. (Produção de efeitos).

31
ANEXO
(art. 3o da Lei no 6.194, de 19 de dezembro de 1974)
Danos corporais totais Percentual

Repercussão na íntegra do patrimônio físico da perda
Perda anatômica e/ou funcional completa de ambos os membros superiores ou inferiores
Perda anatômica e/ou funcional completa de ambas as mãos ou de ambos os pés
Perda anatômica e/ou funcional completa de um membro superior e de um membro
inferior
Perda completa da visão em ambos os olhos (cegueira bilateral) ou cegueira legal bilateral
Lesões neurológicas que cursem com: (a) dano cognitivo-comportamental 100
alienante; (b) impedimento do senso de orientação espacial e/ou do livre
deslocamento corporal; (c) perda completa do controle esfincteriano; (d)
comprometimento de função vital ou autonômica

Lesões de órgãos e estruturas crâniofaciais, cervicais, torácicos, abdominais,
pélvicos ou retroperitoneais cursando com prejuízos funcionais não compensáveis
de ordem autonômica, respiratória, cardiovascular, digestiva, excretora ou de
qualquer outra espécie, desde que haja comprometimento de função vital
Danos corporais segmentares (parciais) Percentuais
Repercussões em partes de membros superiores e inferiores das perdas
Perda anatômica e/ou funcional completa de um dos membros superiores e/ou
de uma das mãos 70
Perda anatômica e/ou funcional completa de um dos membros inferiores
Perda anatômica e/ou funcional completa de um dos pés 50
Perda completa da mobilidade de um dos ombros, cotovelos, punhos ou dedo
Polegar 25
Perda completa da mobilidade de um quadril, joelho ou tornozelo
Perda anatômica e/ou funcional completa de qualquer um dentre os outros dedos da
Mão 10
Perda anatômica e/ou funcional completa de qualquer um dos dedos do pé

Danos corporais segmentares (parciais) Percentuais
Outras repercussões em órgãos e estruturas corporais das perdas
Perda auditiva total bilateral (surdez completa) ou da fonação (mudez completa) ou 50
da visão de um olho
Perda completa da mobilidade de um segmento da coluna vertebral exceto o sacral 25
Perda integral (retirada cirúrgica) do baço 10
32

Algumas decisões judiciais são importantes para o conhecimento dos
peritos médico-‐legistas, a saber:

Agravo de Instrumento. TJPR. 2ª Vara Cível
Relator: Juiz Sérgio Luiz Patitucci-‐ Curitiba/ PR. 15/07/2012

O Instituto Médico-Legal é um órgão estatal mal aparelhado e
deficitário, não sendo possível obriga-lo a prestação de mais este
encargo, que ao final só se presta ao interesse da empresa seguradora.
Assim, por se tratar de seguro privado, não se pode utilizar de um
órgão público - Instituto Médico-Legal- para a expedição do laudo.

Sabe-se que o IML, tanto da Capital como do interior, onde presta
atendimento, o serviço é precário, pela falta de pessoal e
equipamentos, onde os profissionais trabalham além da sua
capacidade para o atendimento das ocorrências policiais e do juízo
criminal.

Assim, em ajuizando a vítima ação de cobrança, torna-se
desnecessário a realização de perícia pelo IML, pois a perícia judicial é
muito mais abrangente e permite o contraditório, inclusive com a
indicação de assistente pelas partes.

Ademais os laudos fornecidos pelo IML respondem aos quesitos de
interesse da área criminal, sem definição do grau de invalidez, sendo,
portanto incompleto para a formação do conjunto probatório em ação
de cobrança na esfera cível.

A Lei no 12.030/2009. Art. 2º-‐ fala sobre a autonomia técnica, científica e
funcional do perito oficial. Acrescenta:

As perícias do DPVAT nas ações judiciais são feitas por:

-‐ perito judicial nomeado pelo juiz, ou
-‐ Instituto Médico-‐Legal quando nomeado pelo juiz

“Em juízo tal matéria é disposta pelo CPC, que estabelece as regras como esta
deve ser apurada, não sendo então necessário que isto se faça por aquele órgão
oficial (IML), pois o juiz pode se servir de perito de sua confiança e do outros
meios de prova.”
TJ/PR -‐ Recurso 23/03/2012
Relator: Francisco Luiz Macedo Júnior

O laudo de DPVAT deve apresentar os seguintes itens: 1. histórico
resumido, mas sem omitir a data do acidente e o registro das informações de
documentação médica que possam comprovar nexo causal entre o acidente e as
sequelas presentes; 2. Descrição; 3. Conclusão, mencionando de forma objetiva a
33
questão do nexo causal e a caracterização da sequela. As perícias serão
realizadas por solicitação de autoridade competente.

Em relação ao nexo causal, a única forma de defini-‐lo é por meio de um
“documento de ligação” como, por exemplo, um boletim com a data
correspondente a do acidente no qual sejam descritas lesões compatíveis com as
sequelas observadas ao exame atual. As informações relevantes de tal
documento devem ser transcritas no laudo pericial.

Em relação ao grau de invalidez, deverão ser usadas expressões da
TABELA PARA CÁLCULO DE INDENIZAÇÃO POR INVALIDEZ PERMANENTE,
anexada ao quadro. Com base no exame físico e nos documentos recebidos,
algumas conclusões possíveis quanto ao grau de invalidez são:

As alterações observadas ao exame físico de XXXX representam uma
INVALIDEZ......... (Tabela). Outrossim, os elementos disponíveis indicam que
há nexo causal entre o alegado incidente e as sequelas (ou lesões) descritas.

As alterações observadas ao exame físico de XXXX representam uma
INVALIDEZ ........ (TABELA). Contudo os elementos disponíveis são
insuficientes para estabelecer nexo causal entre o alegado acidente e as
sequelas (ou lesões) observadas ao exame físico.

Considerando que os elementos disponíveis são insuficientes para o
diagnóstico definitivo no presente caso, recomendamos que XXXX seja
submetido a novo exame, devendo trazer cópias de todos os documentos
médico-hospitalares relativos ao caso.

Ao exame físico de XXXX não foram observadas alterações determinantes de
invalidez.

4.5. LAUDOS INDIRETOS

O laudo indireto é solicitado ao Instituto de Medicina-‐Legal pelas
autoridades competentes, quando da impossibilidade do periciando comparecer
perante os peritos de ofício ou quando já houver decorrido prazo
suficientemente longo para descaracterizar as lesões ocorridas no fato delituoso.

Esta prova origina-‐se da constatação ou não das lesões sofridas pelas
vítimas, obtidas de prontuários médicos, relatórios médico-‐hospitalares, boletins
de atendimento médico, exames complementares etc.

Segundo o Código de Ética Médica, é vedado aos leigos o acesso a estas
informações, portanto, se depreende que tanto hospitais, como clínicas ou
médicos particulares, deverão enviar os documentos solicitados diretamente aos
peritos designados para a elaboração do laudo indireto.

34
De modo geral, o laudo indireto respeita os mesmos critérios utilizados na
confecção do laudo direto, constando de histórico, descrição das lesões,
discussão e conclusão, seguidos da resposta aos quesitos formulados.

No histórico deve conter obrigatoriamente a identificação da autoridade
requisitante, bem como a informação de que se trata de um exame indireto, bem
como as circunstâncias que motivaram a requisição da peça pericial.

Na descrição deverá constar obrigatoriamente a origem das informações
obtidas, ou seja, a entidade hospitalar que forneceu o relatório, bem como o
médico que assina tal relatório. Deverá ser elaborada por meio de transcrição
direta dos dados fornecidos.

Na discussão e conclusão, o perito deve deixar bem claro que não
examinou a vítima e que baseou suas conclusões e respostas tão somente nas
informações colhidas de modo indireto e que em nenhum momento atendeu ou
examinou as vítimas. O perito deve ressaltar que seu parecer não é definitivo e
que pode estar sujeito às modificações ditadas pela evolução, complicações
inesperadas ou fatos que porventura não estejam consignadas nas peças
fornecidas para análise.

Finalmente, na resposta aos quesitos, os mesmos devem ser respondidos
sempre que possível de modo claro e conciso. Quando os documentos
apresentados não fornecerem dados suficientes para uma resposta precisa, o
perito deverá consignar que não possui elementos suficientes para responder e
que necessita de exame direto para a resposta de alguns quesitos.

A necessidade de exame direto também se faz, nos casos em que o perito
precisa verificar a evolução das sequelas, incapacidades e resolução de algum
problema crônico.

Também podem ocorrer perícias indiretas de óbitos em que não foi feita a
necropsia no IML e, para isso, o perito deverá se valer de todas as informações de
prontuários e atendimentos médicos ou até mesmo laudos necroscópicos,
realizados em outras instituições.

4.6. PERÍCIAS EXTERNAS

Considera-‐se exame externo aquela perícia cuja realização deverá ser
feita fora das dependências do IML, normalmente em hospitais ou residências.

As perícias externas podem ter caráter eletivo ou de urgência.

Todas as perícias externas são feitas pelos peritos pertencentes à equipe
de Perícia do Vivo.

As perícias externas urgentes geralmente compreendem casos de pessoas
internadas, que necessitam de tratamento médico e que não podem se deslocar
35
para o IML, nas quais se faz necessária uma avaliação pericial (ex. violência
sexual, maus tratos). A urgência se faz necessária para não ocorrer perda de
elementos objetivos de interesse pericial.

4.7. EXAME PARA VERIFICAÇÃO DE IDADE

A estimativa da idade em pessoas vivas é uma área recente na medicina
legal. Em muitos países, a idade válida para a responsabilidade varia de 14-‐22
anos. Na faixa etária mais elevada, o mais frequente é se a pessoa alcançou 60-‐65
anos.

Em março de 2001, foi criado, em Berlim, o Interdisciplinary Study Group
on Forensic Age Diagnostics, que publica diretrizes para o diagnóstico de idade
em pessoas vivas, com objetivos criminais, civis, procedimentos de pensão.

No caso dos adultos, há três categorias de métodos, distinguidos pela
precisão de seus resultados: 1. Entre os métodos muito bons: racemisação do
ácido aspártico na dentina é o melhor, com estimativa de erro de 2,1 anos. Outro
bom método é contar as camadas de crescimento do cimento dentário
(estimativa de erro de 4 anos). 2. O grupo de métodos bons inclui o exame
combinado de várias características histológicas do osso e o exame combinado
(histológico, radiológico e macroscópico) dos dentes. Estimativa de erro de 6-‐8
anos. 3. O terceiro grupo de métodos, não muito bons são os métodos
combinados, proposto por Nemeskéri, a avaliação da sínfise pélvica ou da
extremidade medial da clavícula. Erros de até 10 anos.

O grupo recomenda que, para a estimativa da idade sejam feitos: 1. Exame
físico, com medidas antropométricas, sinais de maturação sexual e qualquer
dado relativa à alteração do desenvolvimento; 2. Exame de raios-‐x da mão
esquerda; 3. Exame dental com detalhes do estado de dentição e radiografia
panorâmica.

Em adição, se a análise do raios-‐x da mão achou que os ossos da mão
estão totalmente desenvolvidos, um exame radiológico ou tomográfico da parte
medial da clavícula é recomendado para estabelecer se a pessoa atingiu 21 anos
de idade.

Genival Veloso recomenda a avaliação dos seguintes parâmetros:
aparência (sem precisão); pele (importância pequena, reside na formação de
rugas – aos 20-‐30 anos, surgem na comissura externa das pálpebras, e a seguir
nas regiões nasobaliais e após os 30 anos, surgem na parte anterior do tragus;
pelos (pubianos aos 13 no sexo feminino e 13-‐15 no masculino, depois de dois
anos aparecem nas axilas); globo ocular (arco senil ou lipídico, faixa acizentada e
periférica da córnea, presente em 20% dos quadragenários e 100% dos
octagenários, sendo mais constante no sexo masculino e em algumas patologias
(diabetes, hipertensão arterial, carências vitamínicas); dentes (fórmula dentária
16/16 pressupões idade superior a 18 anos, 14/14 idade entre 14-‐18 anos e
12/12 menor de 14 anos); radiografia dos ossos (O núcleo da epífise radial surge
36
em torno do 18-‐24º mês de vida; da ulna (entre 5-‐8 anos). O escafóide surge
entre os 8-‐9 anos, o psiforme dos 10-‐13 anos, o semilunar e o piramidal (4-‐7
anos), trapézio e trapezóide (4-‐5 anos). A soldadura das epífises ocorre dois anos
mais cedo nas mulheres (rádio entre 18-‐19 anos nas mulheres e 20-‐21 anos nos
homens), na ulna da mulher entre 17-‐18 anos e no homem entre 19-‐20 anos);
suturas do crânio-‐apagamento (médio frontal com 2-‐8 anos, coronal com 25-‐50
anos, biparietal com 20-‐40 anos, parieto-‐ocipital em torno dos cinquenta anos e
temporoparietal entre 30-‐80 anos). O ângulo mandibular também pode ser
utilizado.

Para Hygino a determinação da idade nos vivos é necessária nos casos de
estabelecer os limites de maioridade penal e civil. Os elementos a serem
pesquisados sofrem influência de vários fatores. Existe um tipo hereditário de
nanismo (progéria) em que o individuo novo apresenta pele enrugada e aspecto
senil. O mesmo envelhecimento precoce surge nos albinos. Além disso, a
exposição prolongada ao sol antecipa o aparecimento de rugas e condiciona o
aparecimento de pequenas lesões pré-‐malignas, chamadas de ceratose actínica
ou senil. A análise da pele tem sua importância pela presença e distribuição dos
pelos, presença de rugas e alterações pigmentares. O esqueleto e a dentição são
os elementos mais fidedignos, do ponto de vista pericial. O exame do esqueleto é
feito pela identificação dos pontos de ossificação e pelas cartilagens de
crescimento. Na adolescência são muito importantes as metáfises dos ossos
longos e a fusão dos pontos de ossificação do ilíaco.

Hermes divide a estimativa da idade em periciandos desde a vida
intrauterina (vernix caseoso no quinto mês, pregas palmares e plantares),
levando em consideração pelos, índice de Capurro (exame somático e
neurológico que faz a estimativa da idade gestacional do feto); fórmula de
Balthazard-‐Dervieux (idade fetal (em dias)=comprimento fetal (cm) x 5,6. Existe
uma tabela, cujos parâmetros são os pontos de ossificação primitivos, podendo-‐
se estimar a idade do feto. O teste de Voluter (radiografia em perfil do crânio,
com objetivo de medir os diâmetros da sela túrcica), serve para estimar faixas
etárias muito amplas, como 12-‐16, 16-‐20, e 20-‐60 anos). Também considera o
exame radiográfico do cotovelo, o apagamento das suturas cranianas, sendo que
a face externa apaga-‐se antes e a face interna mais tardiamente. A sutura que se
apaga mais tardiamente é a temporoparietal. Existem algumas tabelas que levam
em consideração peso e estatura, mas são muito variáveis.

Em suma, hoje, os achados de sinais de maturidade de três sistemas de
desenvolvimento independentes são combinados para adquirir o máximo
possível de precisão diagnóstica e para aumentar a precisão da estimativa.

1. Exame físico, incluindo medidas antropométricas, inspeção de sinais de
maturidade sexual e, ao mesmo tempo, oferecendo a oportunidade de
diagnosticar doenças que podem ter impacto na maturação.
2. Exame dentário, que inclui inspeção da cavidade oral e radiografia
panorâmica.
3. Sinais de maturidade de desenvolvimento do esqueleto, com raios-‐x da
mão esquerda e raios-‐x ou tomografia da clavícula.
37

Algumas alterações na face e no crânio são importantes durante a vida: o
nariz aumenta e mostra um ligeiro direcionamento para baixo, os lábios movem-‐
se para baixo, achatam-‐se e encompridam-‐se e as orelhas ficam mais compridas.
O esqueleto facial desenvolve uma convexidade que ressalta alguns elementos do
rosto. Dois outros trabalhos foram publicados recentemente: análise das
alterações da proteína do humor vítreo, pelos processos oxidativos, que ocorrem
com o passar do tempo (Kumagai et cols) e estudo do desenvolvimento do
terceiro molar, na Espanha (Martin-‐De Las Heras).

4.8. EXAMES EM VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL

Fatores como gestação ou menstruação não são impedimentos para a
realização de exames de conjunção carnal, verificação de aborto, nem para
eventuais coletas de material. Estas condições devem ser mencionadas no laudo,
na descrição do exame.

Os exames de sexologia forense demandam uma estrutura adequada para
a sua realização. Nos consultórios destinados a estes tipos de exames devem
constar: balança, biombo, mesa ginecológica, escada para subir à mesa,
esfignomanômetro, espéculos vaginais, estetoscópio, fita métrica, foco, lençol
descartável, luvas de procedimento, pia para lavagem das mãos, recipiente para
coleta de urina, sabonete, iluminação adequada e material para coleta de
secreções como envelopes com lacre, fixador de esfregaço citológico, lâminas de
vidro para coleta de material, suporte para lâmina e swabs esterilizados com
ponta de algodão.

O exame de sexologia forense deve ser obrigatoriamente realizado com a
presença de um atendente auxiliar na sala, preferencialmente do sexo feminino.

Antes do exame a pericianda deve ser pesada e medida, verificada sua
idade, seu estado nutricional e compleição física, bem como se há alguma
deficiência física ou mental. Qualquer sinal de violência efetiva deve ser
registrado no laudo.

4.8.1. EXAMES DE PESQUISA DE CORPO ESTRANHO EM CAVIDADES

Body packers (mulas) são contrabandistas que dissimulam drogas
(cocaína, heroína, maconha, haxixe, anfetaminas etc) em cápsulas, preservativos,
sacos plásticos, luvas etc. em várias cavidades anatômicas ou orifícios corpóreos.
A boca, reto, trato gastrointestinal, orelha e vagina são reportados como lugares
utilizados. Body stuffer é definido como um sujeito portador de corpos estranhos,
após a ingesta compulsiva desses para não ser flagrado por agentes da lei.
Habitualmente estes ingerem quantidades muito menores dessas substâncias,
mas com revestimentos inadequados para a ingestão e risco maior de rotura.
Alguns autores atribuem o termo body pusher às pessoas que escondem pacotes
com a droga no reto ou na vagina.
38

A substância psicotrópica mais frequentemente associada aos body
packers é a cocaína, um alcaloide psicoestimulante obtido da planta Erythroxylon
coca. Sua vida média é de 30-‐90 minutos, sendo metabolizada por enzimas
plasmáticas e hepáticas em compostos hidrossolúveis que são excretados na
urina.

O tráfico internacional usa desse tipo de transporte (body-packers) mais
frequentemente e há vários relatos de casos fatais por rompimento da
embalagem. No Distrito Federal, ainda é rara a ocorrência de casos fatais, sendo
mais comum o transporte de pequenas quantidades de drogas, escondidas em
cavidades naturais, principalmente de mulheres, com a intenção de transportar
drogas para dentro de presídios.

No caso dos body packers, o número de pacotes deglutidos oscila entre 2 e
200, média de 100, com um peso total entre 750 e 1300 g de droga. Geralmente
os pacotes são deglutidos e cada um contém em média 10 g, com altos índices de
pureza da droga (75-‐99%). As drogas são acondicionadas em pequenos pacotes,
usualmente embalados em celofane, látex, preservativos, sacos plásticos, folhas
de alumínio etc.

Geralmente é um homem entre 20 e 40 anos de idade com história
característica: retorno de países suspeitos, viagens repetidas e alto perfil para
drogas. Alguns indivíduos ingerem medicação anticolinérgica e opioides (sulfato
de atropina, escopolamina) para inibir a peristalse intestinal e
consequentemente a evacuação. Esses, uma vez alcançado os seus destinos, usam
laxativos orais ou enemas para expulsar os pacotes ingeridos.

Os pacotes têm em média 12 g, quando a liberação de 1 a 3 g já é
suficiente para a morte visto que, o grau de pureza destas é usualmente 5-‐8
vezes maior do que a droga vendida nas ruas.

Altas concentrações sanguíneas de cocaína e seus derivados confirmam a
morte por overdose. A cocaína é rapidamente absorvida e degradada depois de
ingerida oralmente. A absorção máxima geralmente ocorre após 30 minutos,
quando chega ao duodeno (meio alcalino). Diferente da cocaína, seus metabólitos
(benzoilecgonine e ecgonine metilester) são excretados lentamente pelo corpo e
aumentam a pressão sanguínea pelos seus efeitos simpaticomiméticos, criando
sérias complicações cardiovasculares. A dose letal mínima estimada é de 1,2 g via
oral, mas pessoas susceptíveis morrem com 30 mg quando a droga é aplicada em
mucosas. Os usuários crônicos podem tolerar até 5 g/dia. As embalagens são
preparadas para aguentar o trânsito intestinal.

A intoxicação por cocaína manifesta-‐se como uma síndrome
simpaticomimética, com taquicardia, hipertensão, agitação leve, midríase e
sudorese excessiva. Intoxicações mais severas podem produzir convulsões,
agitação severa, hipertermia e arritmias. Além destas alterações, podem ocorrer
fenômenos oxidativos, resultando na formação de substâncias altamente tóxicas
tais como aminocromos e radicais livres, que causam sobrecarga de cálcio
39
intracelular e dano da célula miocárdica. Esse processo de oxidação causa uma
necrose da célula miocárdica não relacionada a isquemia, e sim ao processo
oxidativo, responsável por arritmias malignas.

O diagnóstico destes suspeitos é feito pela história (quando referida), pela
sintomatologia (quando ocorre a rotura de algum destes pacotes), pelos exames
de imagem (ultrassonografia e raio-‐x simples ou contrastado) e pelos exames
toxicológicos.

A radiografia simples de abdome é considerada a técnica diagnóstica de
eleição, possui uma sensibilidade de 75-‐95%. Geralmente são vistos múltiplos
corpos radiopacos, bem definidos, densos e homogêneos, ovais ou cilindricos e
rodeados por uma imagem radiolúcida (ar entre as camadas do envoltório). A
tomografia computadorizada tem taxas de erro inferiores a 4%. A ressonância
magnética não é recomendada, pois os pacotes contém pouca quantidade de
água. A determinação de cocaína e metabólitos na urina tem sensibilidade geral
de 37-‐78%; pode revelar valores positivos, inclusive com pacotes íntegros, por
difusão entre as membrans do envoltório ou resíduos da substância nos pacotes.
A negatividade da análise urinária não exclui o diagnóstico de body packer.

A presença de pacotes no cólon não é perigosa, pois há poucas enzimas e
não há muita turbulência. Geralmente a rotura ocorre no estômago ou duodeno.
Em casos suspeitos justifica-‐se o exame físico, teste de urina e raios-‐x de abdome.
Testes de urina podem dar resultados falsos negativos. A ultrassonografia é um
exame menos invasivo.

A apresentação dos suspeitos faz-‐se de três formas: assintomáticos (na
maioria das vezes-‐88%), obstrução intestinal e intoxicação pela droga (1-‐9% dos
casos). Nos casos assintomáticos, o objetivo terapêutico é conseguir a evacuação
de todos os pacotes e prevenir as possíveis complicações.

No paciente assintomático, as laparotomias são reservadas para casos de
emergência e a remoção endoscópica não é recomendada, devido ao risco de
danificar uma embalagem. A eliminação espontânea é a conduta mais adequada e
segura, devendo-‐se manter o paciente sob vigilância constante. A utilização de
laxativos e emolientes é usada para facilitar a evacuação dos pacotes, que pode
levar de 2-‐6 dias.

Nos casos de drogas em cavidades naturais, principalmente a vagina,
que é o tipo mais comum de dissimulação de drogas na nossa região, elas
geralmente são retiradas pela própria pessoa ou por perito médico-‐legista,
quando do exame ginecológico. É rara a necessidade de encaminhamento para
hospitais, para retirada cirúrgica ou com emprego de fórceps obstétrico, como
relatado por Benjamim e colaboradores.

É importante resssaltar que o exame de verificação de presença de
substância entorpecente em cavidade naturais do corpo só pode ser realizado
com o consentimento do periciando. Em casos duvidosos ou em que haja
negativa do periciando de submeter-‐se ao exame, o perito pode solicitar em
40
formulário próprio, disponível no SICOLA, exames radiológicos complementares
que serão realizados na rede pública.

Nos casos em que o periciando ou próprio médico-‐legista faz a retirada do
corpo estranho, o profissional deve comunicar o ocorrido imediatamente à
escolta policial e proceder à identificação do material. O médico deve emitir o
laudo preliminar, entregando-‐o à escolta policial junto com o material recolhido
e o formulário de encaminhamento de corpos estranhos (disponível no SICOLA).

CONCLUSÃO: Nenhum sistema prisional está isento dos problemas das
drogas e de seu uso. Pelo fato de serem em pequenas quantidades, são mais
fáceis de esconder e difíceis de achar. A obtenção de drogas nas prisões é mais
difícil que na comunidade, elas são mais caras (10-‐20 vezes) e servem como
formas alternativas de pagamento de outros serviços que incluem desde
prostituição, limpeza das celas, cigarros, créditos de telefone etc. Envolvem
também intimidação, crime e morte. Cada prisão tem de aperfeiçoar meios para
impedir a entrada de drogas. Na nossa casuística, cerca de 10% das pessoas
suspeitas estavam portando drogas. Esse índice subiu consideravelmente após a
aquisição e utilização de scanners corporais nas unidades prisionais do DF.
Estatísticas atualizadas estão sendo elaboradas.

Com o aumento do tráfico de drogas surgem cada vez mais a ocorrência
de mortes súbitas devido à ingestão de pacotes de cocaína, com rotura associada.
Os traficantes utilizam-‐se de pessoas (corpos) para o transporte das drogas entre
países. Os casos fatais são relatados por hospitais ou ocorrem em locais (hotéis)
próximos a aeroportos. Alguns contrabandistas, com receio da prisão ou
desconhecimento da gravidade da sua situação, não procuram atendimento
médico em tempo hábil para evitar complicações e óbito.

4.8.2. EXAMES EM CASOS DE ABORTO

Os obstetras chamam de aborto o produto eliminado pelo trabalho de
abortamento. Para eles, há aborto quando a interrupção da gravidez ocorre antes
da 20ª semana. De acordo com a Organização Mundial de Saúde e a Federação
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia é a eliminação de um produto com
menos de 500 g, o que equivale mais ou menos a 20-‐22 semanas, contando-‐se a
partir da data de início da última menstruação. Perante a lei, aborto é a
interrupção dolosa da gravidez, à qual se segue a morte do concepto,
independente da duração da gestação.

Nos países onde a legislação é restritiva, a verdadeira incidência é
desconhecida. Dados recolhidos avaliaram que, no mundo inteiro, são feitos
cerca de 26 milhões de abortos legais e 20 milhões de abortos ilegais. No nosso
país tivemos um aumento acentuado da prática de aborto, principalmente a
partir dos anos 90. Entre as explicações propostas, estão o mau uso de métodos
anticoncepcionais, o aumento da proporção de jovens solteiras com vida sexual
ativa e de mulheres independentes sem parceiro fixo e, fundamentalmente, o
41
aparecimento de uma droga abortiva de baixo custo, alta eficiência e baixa
incidência de complicações – o misoprostol.

O misoprostol é uma prostaglandina E1 sintética que foi introduzida no
Brasil, em 1986, como adjuvante no tratamento da úlcera péptica com o nome
comercial de Cytotec.

Legislação: o Código Penal Brasileiro, de 1940, caracteriza três possibilidades: o
autoaborto, o aborto consentido e o aborto não consentido. Além disso, prevê a
forma qualificada e estabelece os casos excepcionais em que o médico pode
praticá-‐lo sem ser punido.

O aborto é um crime doloso, contra a vida, de ação pública
incondicionada, sujeito, portanto, a julgamento pelo tribunal de júri. A lei protege
a vida humana, a pessoa humana em formação e não a vida autônoma.

O crime tem que ser doloso, pois não existe previsão da forma culposa de
aborto no Código Penal. A Hungria reconhece quatro elementos no tipo: dolo,
gravidez, uso dos meios necessários e morte do concepto.

Não constitui crime o aborto praticado por médico se não há outro meio
de salvar a vida da gestante (aborto terapêutico ou necessário). Também não é
crime o aborto quando a gravidez for resultado de estupro e o aborto é
precedido do consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu
representante legal (aborto sentimental, humanitário ou ético).

As autoridades esperam dos peritos respostas às seguintes indagações:
havia gravidez, se houve aborto, se o aborto foi provocado, qual o mecanismo
empregado, em que época se deu a interrupção e que lesões ocorreram além do
aborto.

O histórico deve ser conciso e esclarecedor, que mencione dados
relevantes, como:
-‐ Abortou ou permaneceu grávida?
-‐ Em que idade gestacional se encontrava na ocasião do incidente?
-‐ A data do incidente, o que o ocasionou e sua consequência?
-‐ Citar os sinais e sintomas alegados.
-‐ Quais providências tomou, se procurou assistência médica?
-‐ História ginecológica constando data da última menstruação, menarca,
número de gestações pregressas, partos ou abortos anteriores, cirurgias
ginecológicas prévias, respeitando a ordem cronológica dos fatos.

O exame pericial deve considerar os seguintes pontos:

1. exame físico geral: exame das mucosas, palidez, cianose, orientação têmporo-‐
espacial e qualquer lesão corporal detectável; 2. exame físico especializado:
visam basicamente atestar sinais de gravidez e lesões decorrentes do aborto.
Podem ser encontrados na mulher viva e na mulher morta.

42
Mulher viva: inspeção do abdome, presença de cicatrizes, pigmentação,
estrias e sua coloração; útero palpável (com suas medidas, características e
consistência) ou não; presença ou ausência de batimentos cardíacos fetais;
inspeção cuidadosa da genitália externa, sinais de DST, características do hímen,
vulva. Exame especular: observar a parede vaginal para a pesquisa de lesões
traumáticas, presença de objetos ou corpos estranhos ou restos
ovulares/placentários. Descrever a característica do orifício externo do colo, se
puntiforme ou fenda transversa. Mencionar presença e coloração de secreções
intravaginais. É preciso lembrar que o abortamento realizado em ambiente
cirúrgico por meio de curetagem uterina quase sempre é realizado com o
pinçamento da porção anterior do colo uterino. Assim, espera-‐se, nesses casos,
encontrar duas feridas punctórias em cada lado da porção anterior do colo
uterino durante os primeiros dias após a realização do procedimento. Quando
alegado o aborto, o toque deve fornecer a localização do colo, sua consistência,
orificio impérveo ou pérveo para quantas polpas digitais. Exames
complementares como a dosagem de betagonadotrofina coriônica podem ser
utilizados para o diagnóstico de gravidez. A ultrassonografia, exame indolor, não
invasivo, fornece dados importantes para o diagnóstico, avaliação e evolução da
gravidez. Seu valor, nas pesquisas de aborto fica limitado, porque, na maioria das
vezes, o embrião foi eliminado.

Cadáver: os dados do exame externo também devem ser pesquisados no
cadáver. O exame cadavérico vai permitir a análise do útero, forma e tamanho,
seus componentes, restos placentários e partes do embrião.

Um dado importante pode ser obtido pela pesquisa de células do
sinciciotrofoblasto (parte da placenta) que se desprendem das vilosidades
coriais e penetram nas veias uterinas levadas pelo sangue materno que circula
nos espaços intervilositários. Essas células passam, sucessivamente, pela veia
cava inferior, aurícula e ventrículos direitos, artéria pulmonar e suas
ramificações. Esse fenômeno, a embolia pulmonar de células trofoblásticas pode
ser muito útil nas perícias de aborto qualificado pela morte da gestante,
principalmente quando tiver havido a remoção cirúrgica do útero ainda em vida.

A finalidade da perícia, nestes casos, se destina a:
-‐diagnosticar a existência de gravidez atual ou pregressa
-‐ diagnosticar o aborto
-‐ diferenciar aborto espontâneo de traumático, intencional ou decorrente
de lesão corporal
-‐ comprovar a prática abortiva
-‐ identificar o meio causador do aborto
-‐ examinar os restos fetais (necroscópico ou anatomopatológico)
-‐ obter material genético fetal e materno

Detecção de misoprostol: Não é possível detectar o misoprostol no
plasma sanguíneo mesmo cinco minutos depois de tomar uma dose oral. O
misoprostol é rapidamente metabolizado em ácido de misoprostol. O ácido de
misoprostol, tem uma vida média de 20-‐40 minutos. Isto significa que depois de
20-‐40 minutos a substância perdeu metade da sua atividade farmacológica. Com
43
as técnicas de detecção atualmente disponíveis, uma dose de 600 mcg de
misoprostol por via oral não é mais detectável após seis horas. Os picos
plasmáticos mais altos são atingidos na administração por via sublingual, e
observa-‐se um declínio mais lento após administração via vaginal, mas,
independentemente da via de administração, a curta vida média requer que a
coleta de sangue seja feita dentro de poucas horas após a administração.

Estudos de ensaio, com pacientes controle, com técnicas especiais, tem
sido testados, mas na prática diária isto não é viável.

4.8.3. ESTUPRO E CONJUNÇÃO CARNAL

A partir da Lei no 1.2015/09, de 07/08/2009, passa a ser estupro tanto a
conjunção carnal quanto os atos libidinosos diversos. Note que não se distingue o
gênero da vítima. Portanto, o homem pode ser vítima do crime de estupro. A
pena mínima foi equiparada à do homicídio simples, ou seja, 06 (seis) anos de
reclusão.

De acordo com a redação antiga, somente cometia estupro aquele que
sujeitava a mulher, mediante violência ou grave ameaça, à conjunção carnal
(cópula vagínica). Qualquer ato libidinoso diverso era considerado atentado
violento ao pudor (exemplos: coito anal, sexo oral etc).

Estupro de vulnerável: De acordo com a redação, ocorre o estupro de
vulnerável na hipótese da prática de conjunção carnal ou ato libidinoso diverso
contra menores de 14 (catorze) anos. Incorre na mesma pena quem pratica as
ações descritas acima contra alguém que, por enfermidade ou deficiência mental,
não tem o necessário discernimento para a prática do ato, ou que, por qualquer
outra causa, não pode oferecer resistência.

Elementos importantes para a perícia:

-‐ realizar anamnese cuidadosa, evitando-‐se a revitimização. Recomenda-‐
se a leitura atenta do histórico da ocorrência policial antes da anamnese
propriamente dita. Recomenda-‐se questionar o periciando em relação
aos pontos omissos ou relevantes do histórico, evitando-‐se perguntas
desnecessária;

-‐ realizar a perícia sempre com a presença de uma auxiliar de
enfermagem;

-‐ anotar as lesões corporais (se presentes). Após a vítima estar
posicionada na mesa ginecológica, deve-‐se verificar a região cervical, as
mamas, raiz de coxas, glúteos, os genitais externos, períneo e hímen;

-‐ detalhar as lesões encontradas e características dos órgãos;

-‐ proceder à coleta de materiais e ao exame especular, se necessário. O
44
exame anal pode ser realizado com a paciente em posição genopeitoral
ou pode aproveitar a posição de litotomia utilizada para o exame vagina;

-‐ se houver possibilidade, usar o colposcópio para verificar as lesões
himenais.

Para a descrição das lesões himenais, recomenda-‐se seguir o roteiro
abaixo:

-‐ na descrição do hímen o primeiro espaço destina-‐se a descrever a forma
(anular, septado, semilunar, presença de carúnculas hímenais etc);

-‐ na descrição das roturas deve-‐se descrever a sua posição conforme os
quadrantes (anterior esquerdo, posterior direito, junção dos quadrantes
posteriores,.......) em relação à examinanda. A utilização da posição dos
ponteiros do relógio para a descrição da localização das lesões pode ser
utilizada.

Para o exame correto do hímen, seguram-‐se os grandes e pequenos lábios
entre as extremidades dos polegares e dos dedos médios, puxando-‐os para fora e
para cima, de modo que se exponha inteiramente o hímen. Procede-‐se, a seguir, o
exame da região anal e de outras possíveis regiões que tenham sido sede da
prática libidinosa, descrevendo-‐se as lesões, sua sede, tamanho, número, forma e
posição.

No caso de suspeita de coito anal, coloca-‐se a (o) pericianda (o) em
posição genopeitoral e realiza-‐se o exame das lesões macroscopicamente
visíveis, em especial das regiões perianal e anal, descrevendo-‐se às lesões, sua
sede, tamanho, número, forma e posição.

Em casos de suspeita de deposição de secreções ou fluidos (saliva, sêmen,
sangue etc) em outras regiões do corpo como, por exemplo, regiões perioral,
tórax, abdome, coxa, seios, ou regiões como mordidas, pode-‐se umedecer
levemente o swab com água destilada e em seguida proceder a coleta, que deverá
ser realizada, utilizando-‐se, pelo menos dois swabs esterilizados para cada
região.

Em casos de suspeita de ter havido luta corporal entre o agressor e a
vítima, deverá ser coletado material subungueal dos dedos da vítima a fim de se
buscar detectar material biológico do possível agressor. Esta coleta deverá ser
realizada com swab esterilizado e se, possível, com corte da extremidade das
unhas. O IML-‐DF dispõe de tesouras esterilizadas para este fim, devidamente
acondicionadas em pacotes esterilizados.

Nos casos em que o suspeito de ter cometido crime sexual for detido em
flagrante ou logo após ter cometido o delito, é possível realizar a coleta de
material biológico no pênis do agressor. A coleta deve ser realizada na região do
sulco balanoprepucial, com swab esterilizado, previamente umedecido com água
destilada. Deverão ser coletados pelo menos dois swabs. O acondicionamento e
45
armazenamento deve ser realizado como os demais, já relatados, após secagem.
Também pode ser realizada coleta de material subungueal como já descrito.

No caso de material suspeito ser sêmen depositado sobre as vestes da
vítima a área suspeita deverá ser recortada e enviada ao laboratório, em
envelope próprio.

4.8.4. EXAMES LABORATORIAIS EM CASOS DE VIOLÊNCIA SEXUAL

1. Beta-‐hcg: dosagem da fração beta do hormônio gonadotrofina coriônica. Coleta
de urina.

2. Coleta de secreção vaginal para pesquisa de espermatozóides: proceder a
coleta de secreção no canal vaginal até 72 horas após o fato, e na pele, boca ou
ânus, até 24 horas após o fato. Deve-‐se utilizar cotonetes, devendo introduzir
delicadamente até o fundo de saco posterior, que é região natural de acúmulo. O
material deve ser colocado em três lâminas (a primeira destina-‐se à leitura e a
segunda, para contraprova). A terceira deve ser armazenada para eventual
confronto de DNA e acondicionadas em tubetes identificados com o nome
completo da vítima e o número de laudo (sem qualquer conservante e sem
qualquer fixação).

As mesmas secreções devem ser colhidas com swabs, para eventual
confronto genético (DNA). O material deve ser secado em temperatura ambiente
(4-‐6 horas), acondicionado em envelope de papel e, finalmente, em saco plástico,
devidamente identificado e armazenar em geladeira. O confronto só é possível se
na lâmina houver mais de 20 espermatozóides (massa crítica mínima necessária
para a extração de DNA).

Após o exame, a vítima deverá ser encaminhada a um serviço ginecológico
de urgência para os procedimentos cabíveis nas primeiras 72 horas do ocorrido,
ou seja, prevenção de doenças venéreas e contracepção de emergência. Se
passadas as 72 horas, poderá ser encaminhada a um ambulatório de ginecologia
ou DST-‐AIDS.

4.9. EXAME DE EMBRIAGUEZ / AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE PSICOMOTORA

Segundo o artigo 277 (CBT, Lei no 9.503/97, modificado pela Lei no
11.275/2006) o suspeito de embriaguez terá de ser submetido a testes de
alcoolemia, exames clínicos, perícia, ou outro exame, em aparelhos homologados
pelo Cotran.

Embora alguns continuem defendendo a dosagem bioquímica como
melhor pârametro para se avaliar uma embriaguez, a maioria entende que a
melhor forma de se apreciar com segurança uma embriaguez alcoólica é por
meio do exame clínico (alterações físicas, neurológicas e psíquicas). Se o analista
quer saber como se portava o indivíduo, no que diz respeito a sua capacidade de
46
se autodeterminar ou de entender o carater criminoso do fato, é muito difícil se
ter tal resposta a partir de um número isolado. Tudo isto explicado por um
fenômeno chamado de tolerância (depende de vários fatores constitucionais ou
circunstanciais como: peso, idade, hábito de beber, estados emotivos, estafa,
sono, convalescença, ritmo da ingestão da bebida, absorção gástrica e vacuidade
ou plenitude do estômago).

Os testes psicofísicos mais confiáveis e práticos usam o conceito da
atenção dividida. Requerem que um indivíduo se concentre em duas coisas ao
mesmo tempo, pois dirigir exige este tipo de atenção. O álcool significativamente
reduz a habilidade da pessoa de dividir a sua atenção. Os melhores testes usam a
mesma capacidade física e mental que uma pessoa usa para dirigir:
processamento da informação, memória recente, julgamento e processamento,
equilíbrio, visão clara, reação rápida, controle de pequenos músculos e
coordenação dos membros.

No exame clínico, proposto pelo prof. Genival Veloso, constam os
seguintes itens: exame clínico (fácies, conjuntivas, hálito, pulsos radiais); o
exame neurológico (equilíbrio, marcha, coordenação motora, articulação da
palavra e nistagmo) e o exame psíquico (apresentação, orientação no tempo e no
espaço, atenção, memória, curso do pensamento).

O prof. Hermes Alcântara divide seu exame em dois subtipos: o subjetivo
(em que se analisam a sintomatologia, as funções mentais relacionadas com a
atenção, memória, raciocínio e afetividade); e o exame objetivo, que avalia sinais
neurológicos como marcha ebriosa, reflexos retardados, coordenação motora
comprometida (índex-‐índex, índex-‐nariz; disdiadococinesia -‐ dificuldade na
realização de movimentos rápidos e opostos), sensibilidade, equilíbrio estático
prejudicado (Romberg simples e combinado), fala -‐ disartria; e sinais físicos
como frequência cardíaca alterada, soluções, vômitos, palidez cutânea e
congestão da conjuntiva.

No IML de Brasília, há um protocolo em que são verificados os seguintes
parâmetros: marcha, equilíbrio estático, orientação no tempo e espaço, memória,
pensamento, coordenação motora, estado emocional, elocução, hálito etílico,
conjuntivas e estado das pupilas.

O Manual para médicos-‐legistas do Cremesp recomenda no teste de
embriaguez os seguintes itens: fácies, hálito etílico, aparência e atitude,
orientação no tempo e no espaço, avaliação do pulso e avaliação neurológica
(coordenação motora, por meio dos exames índex-‐índex, índex-‐nariz,
movimentos finos), marcha, equilíbrio (Romberg) e sinais oculares, além dos
exames laboratoriais.

Nos Estados Unidos, um exame clínico foi desenvolvido em 1977, pelo
National Highway Traffic Safety, chamado de The Standardized Field Sobriety
Test (SFST), que é aplicado pelo agente policial e serve como instrumento de
triagem de pacientes que serão encaminhados para exames de ar expirado
47
(bafômetro) ou alcoolemia. O SFST é constituído de três subtestes: nistagmo
horizontal, andar e virar, e permanecer em uma perna só.

Este exame, apesar das críticas, é muito utilizado e aceito em várias
instâncias superiores e com sensibilidade que chega a 80-‐90%. A avaliação do
nistagmo é o mais confiável na detecção do comprometimento clínico do
periciando em estado de embriaguez.

O teste do nistagmo (movimento involuntário da pupila), consta de três
partes: 1. capacidade do olho seguir um objeto fixo, de maneira uniforme; 2.
presença de nistagmo com desvio máximo do olho para fora e 3. início do
movimento dentro de 45 graus do centro. O exame é feito nos dois olhos e se
aparecerem quatro ou mais alterações, o periciando tem uma probabilidade
grande de ter um índice de alcoolemia maior de 1,0 g/l. Deve-‐se lembrar que
existem várias causas de nistagmo (fisiológicas e patológicas).

Os outros dois testes são chamados de “atenção dividida”. Necessitam que
o suspeito escute e siga as instruções enquanto realiza movimentos físicos. No
exame de andar e virar, o suspeito é orientado a dar nove passos, calcanhar
justaposto ao dedo, ao longo de uma linha reta. Depois dos nove passos, tem que
virar e retornar na mesma linha. Há sete possibilidades de anormalidades: se o
suspeito não mantém o equilíbrio enquanto escutando as instruções, começa
antes das instruções serem iniciadas, para enquanto anda para obter equilíbrio,
não toca o dedo com o calcanhar, usa os braços para manter o equilíbrio, perde o
equilíbrio enquanto vira, ou realiza um número incorreto de passos. Pesquisas
do NHTSA indicam que 68% dos indivíduos que exibem dois ou mais indicadores
do teste terão um BAC de 1,0 g/l ou mais.

No teste de levantar a perna, o suspeito é instruído a permanecer com um
pé aproximadamente 15 cm acima do chão e contar em voz alta (cento e um,
cento e dois) até 30 segundos. O examinador procura por indicadores de
comprometimento: balançar enquanto se equilibra, usar os braços para se
equilibrar ou colocar o pé no chão. Pesquisas do NHTSA indicam que 65 % dos
indivíduos que exibem dois ou mais itens terão um BAC de 1,0 g/l ou mais.

Realização de exames preliminares, ou seja, laudos entregues no
momento do exame, está restrita aos casos para determinação de embriaguez e
os exames sumários de lesões corporais.

4.9.1. CÓDIGO DE TRÂNSITO BRASILEIRO

Lei no 9.503/1997: artigo 165 (infração administrativa) e artigo 306
(crime de embriaguez ao volante): sob a influência de álcool ou substância de
efeitos análogos. Nível superior a 6 decigramas artigo 277: ... deveria ser
submetido aos testes de alcoolemia, exames clínicos, perícia ou outro exame em
aparelhos homologados pelo Detran ...

48
Resolução 81/1998 Contran: especificava os referidos exames – 1. Teste
em aparelho de ar alveolar (bafômetro); 2. Exame clínico com laudo conclusivo
firmado pelo médico examinador da Polícia Judiciária; 3. Exames realizados por
laboratórios especializados indicados pelo órgão de trânsito competente....

Lei no 11.275/2006. Deu nova redação aos artigos 165, 277 e 302 do CTB.
Artigo 165 (dirigir sob influência de álcool ou qualquer substância entorpecente
ou que determine dependência física ou psíquica). Artigo 277 (... no caso de
recusa do condutor à realização de exames, o agente de trânsito poderia prover
provas acerca dos notórios sinais de embriaguez....

Resolução 206/2006 (Contran) disciplina o procedimento dos agentes de
trânsito diante de tal situação, incluindo relatório detalhado, assinado pelo
agente e por testemunhas (é como um exame clínico).

Lei no 11.705/08, Lei Seca: artigo 165, dirigir sob influência de álcool ou
qualquer outra substância psicoativa e o artigo 277 (qualquer concentração de
álcool...). No entanto, para fins penais (artigo 306) manteve o valor de ... igual ou
superior a 6 decigramas.

Esta lei criou um problema, pois para efeitos penais exigia um valor
laboratorial para a condenação, sendo este ainda de 6 decigramas/l, embora
para sanções administrativas o limite era zero.

Lei no 12.760/2012 -‐ Nova Lei Seca. Alterou os artigos 165 (infração
administrativa), artigos 262, 276, 277 e 306 (penalidade criminal). A multa foi
aumentada em dez vezes, com suspensão do direito de dirigir por 12 meses. No
artigo 165, passa a ser .... qualquer concentração de álcool por litro de sangue ou
por litro de ar alveolar sujeita o condutor às penalidades previstas no artigo 165.
A infração prevista também poderá ser caracterizada mediante: imagem, vídeo,
constatação de sinais que indiquem, na forma disciplicada pelo Contran,
alteração da CAPACIDADE PSICOMOTORA ou produção de quaisquer outras
provas em direito admitidas. O artigo 306 passa a ser: conduzir veículo
automotor com CAPACIDADE PSICOMOTORA alterada em razão da influência de
álcool ou de outra substância psicoativa que determine dependência. Retirou-‐se
o caput do tipo penal a exigência de determinada dosagem alcoólica para a sua
consumação. As formas previstas passam a ser: teste de alcolemia, exame clínico,
perícia, vídeo, prova testemunhal ou outros meio de prova em direito
administrativo, observado o direito à contraprova.

4.9.2. EXAME CLÍNICO

Embora alguns continuem defendendo a dosagem bioquímica do alcool
no sangue como o melhor parâmetro para se avaliar uma embriaguez e, até, com
cifras determinadas em valores de 0,6 a 2,0 g/litro, a maioria entende que a
melhor forma de se apreciar com segurança uma embriaguez alcoólica é através
do exame clínico. Isto porque se passou a entender que é mais importante se
determinar e avaliar as manifestações clínicas (físicas, neurológicas e psíquicas)
49
do examinado por intermédio de um raciocínio intelectivo do que se deter
apenas numa simples taxa de álcool encontrada no sangue circulante ditada por
uma máquina. A pesquisa bioquíca objetiva simplesmente a presença de álcool
no organismo, mas não responde às indagações de como o indivíduo se revelava
de acordo quanto ao seu entendimento numa ação ou omissão delituosa,
considerando que há grande variação de um bebedor para outro tendo em conta
a ingestão de uma certa quantidade de bebida.

Sendo relativa, para cada indivíduo, a influência do
álcool, prevalece a prova testemunhal sobre o laudo
positivo da dosagem alcoólica. Impõe-se a solução, eis
que aquela informa com maior segurança sobre as
condições físicas do agente (TACRIM -AC-Juricrim -
relator Correia das Neves Franceschini. Nº 2.008).

Nestas condições, a caracterização de um estado de embriaguez é sempre
alcançada por um critério clínico em que se procura evidenciar a capacidade de
autodeterminar-‐se normalmente, revelada pelo agente ao tempo do evento
criminoso, competindo ao perito averiguar se as suas condições
somatoneuropsíquicas configuram ou não as especificações de sua
imputabilidade.

Levando em conta que uma mesma quantidade de álcool ministrada a
várias pessoas pode acarretar, em cada uma, efeitos diversos, e até num mesmo
indivíduo causar, em épocas diferentes, efeitos também desiguais, chega-‐se hoje
à conclusão de se ter no exame clínico a melhor forma de avaliação de uma
embriaguez. Tudo isto explicado por um fenômeno chamado de tolerância, tido
como uma estranha forma de resistência ao álcool. Assim, tolerância é a
capacidade maior ou menor que uma pessoa tem de se embriagar.

A tolerância depende de vários fatores constitucionais ou circunstancias,
tais como: peso, idade, hábito de beber, estados emotivos, estafa, sono,
convalescença, rítmo da ingestão da bebida, absorção gástrica e vacuidade ou
plenitude do estômago. Sendo assim, tudo aponta para o exame clínico como o
melhor aferidor da embriaguez tida como um estágio e que jamais poderia ser
definida simplesmente por meio de um resultado dado pela insenbilidade dos
números e pela frieza dos aparelhos.

RECUSA AO EXAME PERICIAL

Em artigo publicado na Revista de Medicina Legal
(http://www.revistademedicinalegal.com.br/a2.1.htm) Genival Veloso de
França comenta sobre a recusa do periciando em fazer o exame pericial em
casos de alcoolemia. Diz:

A posição correta, respeitando o direito constitucional de
que ninguém está obrigado a "produzir prova contra si
próprio", é não realizar o exame, mas elaborar um TERMO
50
CIRCUNSTANCIADO DOS FATOS, inclusive com registros
de todos elementos técnicos, próprios do laudo pericial, que
eventualmente, tenham sido detectados durante a
interlocução.
Outra posição é elaborar termo circunstanciado, que tem
valor de prova documental, estando apenas o perito sujeito
a prestar depoimento testemunhal, uma vez que não atuou
como Perito.

Segundo Hermes Alcântara, a finalidade do exame de embriaguez é: na
contravenção penal da embriaguez, na infração ao CBT, na situação de agravante ou
atenuante da pena nos crimes cometidos em estado de embriaguez, de justa causa
para dispensa de empregado e de motivo para punição de militar.

O exame pode ser:

Exame subjetivo: recolher a sintomatologia, as simulações e dissimulações,
analisar as funções mentais relacionadas com a atenção, memória, o raciocínio, a
afetividade.

Exame objetivo: procura sinais de embriaguez: neurológicos (marcha,
reflexos, coordenação motora, sensibilidade, fala), sinais físicos (frequência
cardíaca alterada, soluços, vômitos, palidez cutânea, congestão da conjuntiva). A
marcha é cambaleante ou cerebelar (ebriosa), reflexos lentos e embotados,
apresenta ataxia (incoordenação dos movimentos – dedo com dedo, dedo na ponta
do nariz). Equilíbrio estático prejudicado, presentes o Romberg simples e o
combinado. A fala apresenta disartria, movimentos lentos e incoordenados:
dismetria, aminergia e disdiadococinesia (dificuldade na realização de movimentos
rápidos e opostos. Apresenta ainda sinais de desorientação no tempo e espaço,
memória comprometida.

Exame complementar: dosagem de álcool no sangue ou ar expirado.

Os testes psicofísicos mais confiáveis e práticos usam o conceito da atenção
dividida. Requerem que um indivíduo se concentre em duas coisas ao mesmo
tempo. Dirigir exige este tipo de atenção. O álcool significativamente reduz a
habilidade da pessoa de dividir a sua atenção em duas coisas. Mesmo sob a
influência do álcool, a pessoa pode realizar uma tarefa, mas não duas. Os melhores
testes usam a mesma capacidade física e mental que uma pessoa usa para dirigir:
processamento da informação, memória recente, julgamento e processamento,
equilíbrio, visão clara, reação rápida, controle de pequenos músculos e coordenação
dos membros. Dois testes que tem se mostrado efetivos são: andar e retornar e
permanecer em uma perna.

4.9.3. MODELO UTILIZADOS NO IML-DF
51

No IML-‐DF há um laudo padrão, em que são pesquisados os seguintes
itens no exame clínico da embriaguez:

Marcha: normal, titubeante, ebriosa, ausente
Equilíbrio estático: preservado, alterado
Orientação: preservada, alterada
Memória: preservada, alterada
Pensamento: lógico, mágico, embotado, fuga de ideias, bloqueado, prolixo
Coordenação motora: preservada, alterada
Estado emocional: eufórico, agressivo, exaltado, irritado, deprimido, confuso,
labilidade afetiva, calmo, indiferente, ansioso, agitado, hiperativo, queixoso
Elocução: logorreico, loquaz, arrastada, incoerente, normal
Hálito etílico: presente, ausente
Conjuntivas: normais hiperemiadas
Pupilas: normais, anisocóricas

Em virtude da modificação da lei, proposta pelo Contran, o IML
propôs a criação de novo modelo de laudo, o que foi aceito pela Corregedoria
e está em fase de criação na seção de informática, nos seguintes termos:

Laudo de Exame de Corpo de Delito no_______/2014. (Avaliação de alteração
da capacidade psicomotora por influência de álcool ou outra substância
psicoativa que determine dependência – CTB).

Os quesitos ficaram da seguinte forma:
1. O periciando apresenta alteração da capacidade psicomotora?
2. Essa alteração da capacidade psicomotora ocorreu em razão da influência
de álcool ou outra substância que cause dependência? Especificar se possível.

4.10. EXAMES DE MAUS TRATOS E ABUSO SEXUAL EM CRIANÇAS

Síndrome de maus tratos (battered child) é o termo usado para definir
uma condição clínica em crianças jovens, que receberam lesão ou violência não
acidental, em uma ou mais ocasiões, nas mãos de um adulto na posição de
confiança, geralmente pais, guardadores ou parentes. Inconsistências são
comuns entre a história oferecida de acidente leve e os achados físicos de
grandes lesões.

É um quadro de abuso e violência contra a criança, que não se limita ao
espancamento, mas também inclui a negligência com as necessidades básicas da
criança, assim como a abandono e o abuso sexual. Síndrome de maus tratos pode
referir à criança exposta a tratamento físico inadequado, o qual impede o
desenvolvimento físico, cognitivo e espiritual.

52
As que se situam na faixa etária de 0-‐4 anos são as vítimas mais
frequentes, os adolescentes também, principalmente as ofensas nas esferas
emocional e sexual. As principais formas são o abuso físico, a privação de
alimentos e de cuidados de higiene, a administração intencional de drogas e
venenos, o abuso sexual, a negligência na assistência médica, segurança e o
abuso emocional.

Desnutrição é frequentemente difícil de diagnosticar e é raramente
observada em países industrializados. Pode estar associado com violência física
ou ocorrer isoladamente. Os sinais clínicos essenciais são retardo no crescimento
e ganho de peso, mas a desnutrição também causa uma série de lesões ósseas e
internas, que levam a sequelas neuropsicológicas e morte.

Em casos de maus tratos, as fraturas são a segunda forma mais comum de
apresentação, seguida das lesões em tecidos moles. As fraturas mais comuns são
as de costelas, seguidas pelas metáfises de ossos longos. Krishnan mostrou que
mais de 70% das crianças vitimas de maus tratos (< 1 ano) têm múltiplas
fraturas em diferentes estágios de cicatrização. Uma fratura única pode ser vista
em 50-‐65% dos casos, 2-‐3 fraturas em 33% dos casos e múltiplas fraturas (>3)
em 17% dos casos. Devido à aumentada vascularidade e atividade osteogênica
dos ossos das crianças, eles curam mais rapidamente que os adultos. A taxa de
cura em crianças menores é mais rápida. Por exemplo, em um recém-‐nascido,
fraturas de diáfise femoral cura em 3-‐4 semanas, com um adolescente
demorando até 12-‐16 semanas para cicatrizar.

O turnover ósseo é mais rápido nas metáfises. Comparada aos adultos, a
diáfise da criança é mais fina e porosa, que ajuda a prevenir fraturas completas,
aumentando as fraturas em galho verde. O diagnóstico destas fraturas é difícil
mesmo com raios-‐x, sendo indicadas as tomografias.

Trauma craniano é reconhecido como a principal causa de abuso em
crianças menores de dois anos. Rubin estabeleceu critérios de alto risco, que
incluíam fraturas de costelas, múltiplas fraturas, lesão facial, ou idade menor de
seis meses.

O abuso físico é a principal causa de morte em crianças. 10% de todas as
lesões em crianças abaixo de dois anos são por abuso. 40-‐50% de todas as lesões
abusivas são cranianas 80% das fatais são cranianas. Nas crianças abaixo de dois
anos, 80% das mortes por lesões cranianas são derivadas de abuso. Das crianças
com lesões cranianas infligidas, mais de 30% morrem, 30-‐50% tem déficit
neurológico severo e 30% tem chance de recuperação plena.

Na criança jovem, o trauma afeta um órgão que está em processo de
amadurecimento e desenvolvimento. As consequências são diferentes dos
adultos. O cérebro jovem é envolto em um crânio fino e maleável, a calota
craniana não está ossificada, as suturas não estão fundidas e as fontanelas estão
abertas. O cérebro atinge 75% do seu peso total na idade de dois anos e seu peso
adulto por idade de 5-‐6 anos. O peso da cabeça do RN é cerca de 10-‐15% do seu
peso total e no adulto é apenas 2-‐3%. Tem um espaço subaracnoide grande. A
53
musculatura do pescoço da criança também é imatura e não suporta
adequadamente o peso da cabeça. Ao nascimento, a mielinização está apenas
começando nos hemisférios cerebrais, embora esteja bem desenvolvida na
medula e tronco cerebral. Progride além dos dois anos de idade. Células gliais,
conexões sinápticas e dendríticas também são mínimas ao nascimento.

O conteúdo de água do cérebro é muito maior, resultando em um cérebro
mole e facilmente deformável. Movimentos em linha reta têm efeito mínimo
sobre o cérebro exceto pelo contato, que podem resultar em equimoses do
escalpo, fraturas de crânio, hemorragia epidural e hemorragia subdural focal. Em
raras ocasiões de quedas dentro de casa, de curtas distâncias, forças de contato
podem produzir uma lesão craniana fatal.

Em contraste com estes movimentos retilíneos, os movimentos de rotação
sobre o centro de gravidade são muito mais fatais, aceleração e desaceleração
(maioria das lesões de abuso). Shaking é um mecanismo deste tipo, sem impacto.
Cria estiramento dos anexos vasculares e dos processos axonais da superfície do
cérebro. A falta de mielinização favorece as lesões. Em 1972, Caffey descreveu
um mecanismo de lesão que causava uma síndrome: hemorragia subaracnoide e
subdural, hemorragia retiniana e fraturas metafisárias. Ausência de uma
equimose no escalpo ou hematoma subgaleal não necessariamente indica que
não tenha havido impacto. Se há lesões focais como fraturas, equimoses ou
hemorragia subgaleal, certamente deve ter tido impacto.

Nas lesões de abuso, encontramos hemorragias subdurais, subaracnoides,
retinianas e lesão axonal difusa. Hemorragias subdurais resultam da rotura de
veias pontinas, que passam abaixo da córtex, nos seios venosos. Subdural é
evidente em 90% dos casos de abuso em crianças a autópsia. É uma fina camada
de sangue sobre a convexidade cerebral. Pode ser unilateral ou bilateral
(tendência maior). Uma vez que a dura é firmemente aderida ao crânio e a
aracnoide ao cérebro, é no espaço subdural que os movimentos ocorrem.

Hemorragia subaracnóide geralmente acompanha a hemorragia subdural
(ambas por lesões venosas). Hemorragias retinianas estão presentes em 70-‐85%
das lesões abusivas (altamente relacionadas com movimentos de aceleração e
desaceleração). Causas não traumáticas de hemorragias retinianas são distúrbios
de coagulação, sepse, meningite, vasculopatias, aumento da pressão
intracraniana. Lesão axonal difusa consiste de pequenas roturas dos processos
axonais e pequenos vasos sanguíneos. As áreas de predileção para a lesão axonal
difusa são o corpo caloso, a substância branca subcortical, as áreas
periventriculares e o tronco dorsal.

Abuso sexual: contato ou interação entre uma criança e um adulto,
quando a criança está sendo usada para a estimulação sexual daquele adulto ou
de outra pessoa (menor), quando o agressor está em uma posição de poder ou
controle sobre a criança.

A ausência de achados físicos não significa que a criança não foi abusada.
O diagnóstico de abuso sexual é feito baseado primariamente na história da
54
criança. A maioria dos casos envolve alguém dentro da família ou é pessoa
conhecida, a maioria das vítimas são crianças. Já os pedófilos contumazes
escolhem meninos.

Indicadores comportamentais: mudança de comportamento,
irritabilidade, perda do controle urinário e fecal, distúrbios do sono, pesadelos,
problemas escolares, dificuldades para se alimentar, problemas escolares,
agressividade ou depressão.

Indicadores clínicos: equimoses, mordidas, doença sexual, secreções
sanguinolentas, dor nas áreas genitais, enurese e encoprese, fissuras anais,
edema peniano, secreções vaginais, fissuras.

A maioria das vítimas de abuso não apresenta alterações no exame físico.
O abuso sexual em crianças jovens raramente envolve trauma penetrante.
Quando penetração vaginal ocorre, os achados físicos são mais evidentes, mas as
crianças raramente queixam-‐se na fase aguda. Equimoses e escoriações resolvem
rapidamente, por isso, recomenda-‐se que o exame pericial seja feito nas
primeiras 72 horas.

Dilatação anal não é um indicador confiável de abuso sexual. Outros
achados como sinéquias peri-‐hímenais, sinéquias intravaginais, tecido himenal
ausente na região ventral e fusão labial são indicativos importantes de abuso
sexual.

Fatores de risco: os fatores de risco associados com abuso sexual são:
presença de padrasto na família, nível escolar baixo dos pais, renda familiar
baixa, parente com problemas psicológicos, idade, sexo e presença de doença
crônica.

EXAME PERICIAL

Para um bom exame, deve-‐se, inicialmente, estabelecer uma atmosfera
confiável, confortável e segura, com a intenção de transmitir segurança à criança.
Começar inicialmente com perguntas mais genéricas e depois mais específicas.
Assegurar-‐se de que a criança está entendendo cada questão e pode dar
respostas consistentes. As crianças mais velhas podem se sentir culpadas ou
envergonhadas sobre o abuso e ficarem reticentes em comentar sobre o
acidente.

O uso de colposcópio oferece as vantagens de iluminação, medida direta
das dimensões do orifício himenal e possibilidade de documentação fotográfica.
A maioria das crianças vítimas de abuso apresenta exame físico normal, com
taxas variando de 16-‐90%. Mesmo quando o agressor refere penetração vaginal,
achados não específicos foram descritos em 39% das vítimas.

Três formas de exame podem ser utilizadas: posição supina e separação
labial, posição supina e tração labial e a posição prona. Todas as meninas nascem
com hímen. Frequentemente são observadas fendas, bordas, elevações e
55
apêndices himenais. A maioria tem uma configuração crescente do hímen. As
três configurações mais comuns em crianças pré-‐púberes são hímen crescente,
hímen anular e hímen redundante.

O uso do diâmetro himenal como indicador de abuso é controverso, a
abertura himenal pode ser útil se outros sinais estiverem presentes. As
dimensões são grandemente alteradas pela posição da criança durante o exame.
É modificado pela quantidade de tecido himenal presente, pela tração que é feita
e pelo relaxamento do mesmo.

Nos casos de abuso sexual recente em crianças e adolescentes
recomenda-‐se a coleta de amostra úmida para procurar espermatozoides, swabs
da vagina, vulva e qualquer área mostrando fluorescência à lâmpada de Wood. O
sêmen fica fluorescente quando submetido à lâmpada de Wood, até 72 horas
depois do ato. A dosagem de substâncias presentes no sêmen como a fosfatase
ácida e a glicoproteína P30 podem ser utilizadas.

O ânus é inspecionado com a criança na posição lateral ou supina
(dobrando os joelhos sobre o abdome. Deve-‐se lembrar que lacerações, eritemas
e inchaços curam rapidamente.

Em meninas pré-‐púberes, o exame da genitália externa merece atenção
especial. O posicionamento correto ajuda o perito na visualização de
determinadas regiões. A posição conhecida como “de rã” (pés juntos, joelhos
separados), associada ao uso de iluminação adequada e ampliação melhora os
resultados. Para avaliar a metade inferior do hímen, a posição de joelho-‐tórax
(decúbito dorsal) é mais adequada. A criança pode ser examinada no colo da
mãe, se ela se sentir mais confortável. Coleta de material e exame retal, se
indicados devem ser feitos depois. Se o perito achar necessário, pode ser
passado um cotonete sobre as bordas himenais.

As duas posições são ilustradas na figura abaixo:

56
Meninos requerem a mesma atenção que as meninas. O exame deveria
focar no pênis, testículo e particularmente no ânus, já que sodomia é a forma
mais frequente de abuso em meninos. Crianças mais jovens podem ser
examinadas na posição supina, logo depois do exame peniano. Crianças mais
velhas podem ser examinadas em decúbito lateral, com uma perna flexionada.

Exame forense: a coleta de evidências tem de ser feitas tão logo quanto
possível. Espermatozoides foram encontrados na vagina por até 17 dias. A
fosfatase ácida foi recuperada em amostras de até cinco dias. Um tempo razoável
para o exame é nas primeiras 72 horas. Para a manutenção de amostras de DNA,
os freezers tem que manter uma temperatura estável de menos 10 graus.

Exame físico geral: os sapatos e as roupas devem ser recolhidos para
análise, o paciente se despe sobre dois pedaços de papel para recuperar alguma
possível prova. Se há história de arranhadura do agressor pela vítima, amostras
das unhas deveriam ser retiradas (raspar ou cortar as unhas). Também devem
ser pesquisadas: existência de pelos pubianos, lesões no pescoço, axilas, coxas,
petéquias no palato ou marcas nos pulsos. Equimoses com suas dimensões e
coloração devem ser anotadas. A evolução da cor ocorre mais rapidamente na
área genital que em outros locais devido ao melhor suprimento sanguíneo dos
tecidos nesta região. As equimoses podem não aparecer até 24 horas depois da
lesão e demorar 1-‐4 semanas para desaparecer.

O azul de toluidina pode ser utilizado para as lesões superficiais. O
corante detecta a rotura da camada epitelial superficial. Espermatozoides móveis
podem ser encontrados no cérvix até seis dias depois do intercurso. Nas
amostras vaginais espermatozoides móveis são encontrados apenas nas
primeiras horas. Na boca, o sêmen desaparece rapidamente (horas) devido à
ação limpadora da saliva e à degradação bacteriana. Na vagina os
espermatozoides persistem por maior tempo que no reto.

Fosfatase ácida: achada em grandes quantidades nas secreções
prostáticas. Pode ser encontrada em níveis significativos em 50% dos swabs
vaginais, depois de 12 horas do intercurso. É encontrada no sêmen mesmo em
indivíduos vasectomizados.

Proteína P30: é uma glicoproteína específica do sêmen, de origem
prostática. Detectada por imunoensaio. Tempo médio de perda da detecção no
fluido vaginal é 27 horas depois do intercurso. É mais específica e sensível na
detecção do sêmen do que o teste da fosfatase ácida.

MHS-5: é um anticorpo monoclonal desenvolvido para reconhecer um
produto secretor proteico do epitélio das vesículas seminais humanas. Altamente
especifico e sensível para sêmen. Não disponível no IML-‐DF.

Mais recentemente, o isolamento e a caracterização do DNA mitocondrial
achado no cabelo têm sido usados para identificar indivíduos.

57
Diagnóstico diferencial: Os estrógenos maternos estimulam a genitália
feminina, os efeitos são particularmente evidentes no hímen, o qual é espesso e
túrgido. Os lábios maiores e menores são proeminentes, aumentados e espessos.
Variações anatômicas e condições médicas que podem confundir o examinador:
falha de fusão na linha média, eritema típico do hímen não estrogeneizado,
ulcerações vulvares não específicas, dermatite de contato e hemangiomas, rugas
intravaginais expostas podem ser confundidas com transecções cicatrizadas.
Lembrar-‐se de algumas patologias como líquen escleroso atrófico, pênfigo
vulvar, hemangiomas vaginais, pólipos uretrais, doença de Crohn, celulites
perineais e anomalias congênitas.

A incidência de DST em crianças abusadas sexualmente é de 1-‐5%. Devem
ser investigadas as crianças com sinais e sintomas de DST, de infecção genital
que pode ser transmitida através de contato sexual, cujo agressor é conhecido
portador de doença sexual, ou tem alto risco de ter, quando há uma alta
prevalência de DST na comunidade, quando há história de penetração e
ejaculação, quando parentes ou outros membros da casa têm ou já tiveram.

4.11. SOLICITAÇÃO DE COLETA DE MATERIAL PARA DNA

Em casos de periciandos vivos com solicitação de coleta de material para
DNA, os mesmos deverão ser encaminhados ao IPDNA, nos horários de segunda
a sexta-‐feira, das 8 às 19h.

Nos demais horários, caso haja urgência na coleta, o material deverá ser
colhido pelos peritos do plantão e depois encaminhado ao IPDNA. Antes da
coleta, o periciando deverá assinar o termo de consentimento, em duas vias, que
está disponível no sistema, sendo que uma cópia fica anexada ao laudo e a outra
é encaminhada com o material ao IPDNA.

Modelo disponível no sistema, que deverá ser assinado pelo periciando.
DECLARAÇÃO DE DOAÇÃO VOLUNTÁRIA

Eu, ..................................................................................(nome completo), de
nacionalidade brasileira, natural da cidade de ..........................., Estado de
................................., portador da carteira de identidade número
..........................., expedida por ......................................., nascido ao(s)
............../........./......... (data de nascimento), filho de
................................................................................................... e
.......................................................................................................... (nome dos
genitores), autorizo a coleta de material biológico (swab) de minha pessoa
para ser submetido a exame de DNA.

Declaro que não fui submetido à transfusão de sangue nos últimos
90 dias e/ou a transplante de medula óssea e serem verdadeiras as
informações por mim prestadas.

Brasília, ........ de ................................ de ............
58

Assinatura: .......................................................................................
59

5

DIVISÃO DE
EXAMES TÉCNICOS

60
5.1. COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO

5.1.1. URINA

A coleta de urina para exame toxicológico é bastante frequente. O
periciando deve colher a urina na frente do perito, em ambiente adequado, no
próprio consultório, evitando-‐se assim contaminações ou tentativas de burlar os
resultados. A urina deve ser colocada em frascos próprios para a coleta. Esses
deverão ser identificados e encaminhados à Central de Material e Vestígios.

5.1.2. SECREÇÃO VAGINAL, ANAL E BUCAL

Para a busca de material do agressor na vítima deve-‐se coletar pelo
menos três amostras de cada uma das cavidades, sendo uma superficial (região
dos grandes e pequenos lábios, vulva e região perianal), outra mediana e a
terceira, mais interna, no “fundo de saco vaginal”. Da boca faz-‐se a coleta apenas
quando houver informação de sexo oral e possibilidade de preservação de
material do agressor. A região do mamilo pode também ser de interesse forense.
Deve ser investigada a presença de pelos pubianos do agressor nos pelos
pubianos da vítima bem como em regiões diversas do corpo da mesma. Para a
coleta das secreções deve-‐se utilizar swabs, cotonetes umedecidos em água
bidestilada ou pura. A utilização do espéculo é mandatória.

5.1.3. MATERIAL PARA DNA

O exame pericial do DNA é realizado para identificação genética de
amostras biológicas, comparação entre amostras de identidade conhecida
(amostra referência) com amostras cuja identidade deseja-‐se saber (vestígio ou
elemento de prova ou peça de identidade questionada).

O exame pericial do DNA, no âmbito penal, pode ser aplicado às seguintes
situações:

a. identificação civil de cadáveres ou restos mortais por meio do relacionamento
de parentesco ou vínculo genético (relações de maternidade, paternidade e
bebês em maternidades, acidentes de massa etc.);

b. crimes de natureza sexual (violência sexual);

c. criminalística biológica (confronto de vestígios)

d. identificação de criminosos (não existe legislação brasileira que regulamente
este procedimento ou que imponha a doação de amostras para este finalidade);

e. relacionamento de parentesco ou vínculo genético (relação de maternidade,
paternidade e outros para estabelecer a identificação humana e constatação de
troca de bebês em maternidades, acidentes de massa etc.).

61
Qualquer coleta de material biológico deve seguir regras para minimizar
os problemas de contaminação e/ou degradação do DNA. Todos os esforços
devem ser feitos para manutenção da cadeia de custódia dos vestígios, desde a
coleta até o encaminhamento final. Durante qualquer coleta ou manuseio de
material biológico é imprescindível a utilização de luvas descartáveis e máscara,
para que se evite contaminação exógena.

Não há regras fechadas quanto ao procedimento de coleta para o Exame
Pericial de DNA. Cada situação deve ser tratada observando-‐se as
particularidades do caso em si. A escolha da amostra levará em conta sempre a
quantidade e a qualidade, definida pelo estado “saudável” do material biológico
disponível. Na coleta de amostras há também de se considerar a integridade,
autenticidade, privacidade, confiabilidade e legalidade. Devem-‐se utilizar,
preferencialmente, instrumentos e materiais descartáveis para efetuar a coleta,
individualizados para cada tipo de vestígio.

Os instrumentos cirúrgicos metálicos devem ser esterilizados ou,
alternativamente, lavados com sabão e água corrente, água sanitária e
enxaguados em água corrente, nesta ordem.

Outros membros da equipe de local ou pessoas estranhas que não estejam
usando máscara e luvas devem evitar aproximar-‐se do vestígio, conversar
próximo a ele, não podendo tocá-‐lo em nenhuma circunstância.

O acondicionamento do material coletado deve ser feito em recipiente
apropriado e ao abrigo da luz, umidade e altas temperaturas.

Para a coleta de material de DNA há disponível na Central de Material e
Vestígios um kit, com tesoura esterilizada, para a coleta de material ungueal ou
outro material.

Em manchas secas de secreções procede-‐se a raspagem utilizando bisturi
ou espátulas descartáveis. A utilização de swabs umedecidos em água também
pode ser realizada.

5.2. NORMAS PARA COLETA DE AMOSTRAS PARA HISTOLOGIA

Exames post mortem são realizados por uma série de razões. Necropsias
clínicas são realizadas com o consentimento dos descendentes para determinar a
extensão da doença ou para avaliar a terapia. Em contraste, necropsias médico-‐
legais são realizadas por um patologista forense primariamente para determinar
a causa e o mecanismo da morte, mas também para documentar o trauma,
diagnosticar potenciais doenças infecciosas e relatar às autoridades devidas.
Como elas diferem em seus propósitos, também diferem em seus procedimentos.
Necropsias médico-‐legais frequentemente incluem análise histológica, mas nem
sempre.

62
Nos casos de necropsias médico-‐legais, estudos mostram que a causa e o
mecanismo da morte são demonstrados durante o exame macroscópico do
cadáver e que os exames histopatológicos mudarão a causa da morte em menos
de 1% dos casos. Então, acreditam que o exame microscópico de rotina não é útil
em patologia forense quando a causa e o mecanismo da morte são evidentes ao
tempo do exame cadavérico, posição esta aceita pelo College of American
Pathology e National Association of Medical Examiners.

Os tipos de dissecção, utilizados em exames cadavéricos são classificados
em:

-‐ Dissecção in situ : Técnica de Rokitansky
-‐ Órgãos retirados um por um: Técnica de Virchow
-‐ Órgãos retirados por bloco: Técnica de Ghon
-‐ Dissecção em monobloco: Técnica de Letulle

No exame cadavérico básico, alguns itens merecem atenção, a saber:

-‐ verificar a presença de pneumotórax, por meio da colocação de pequena
quantidade de água entre os tecidos moles e o gradil costal antes de abrir a
pleura. Descrever, aspirar e quantificar qualquer fluído pleural, que pode ser:

• liquido vermelho-‐vinhoso (hemotórax por trauma ou rotura de
aneurisma); amarelo citrino (derrames pleurais por doenças crônicas,
insuficiência cardíaca congestiva, neoplasias malignas etc.); liquido amarelo
turvo (processos infecciosos – pneumonias);

• romper qualquer aderência pleural (sempre processo crônico, por
manipulação prévia, processos infecciosos, doenças pulmonares obstrutivas
etc.);

• examinar e pesar o timo em crianças (visível em criança, não
mensurável em adulto, exceção processos neoplásicos, miastenia grave etc.);

• aspirar e quantificar qualquer fluido pericárdico ou coágulo sanguíneo
(até 30 ml de líquido amarelo citrino é normal);

• verificar a altura da cúpula diafragmática (pode indicar hepatomegalia,
esplenomegalia, insuficiência cardíaca congestiva e derrames cavitários);

• abrir a artéria pulmonar acima da sua valva e examinar a presença de
êmbolo central (colocando o dedo no tronco principal e ramificações).

Exame dos órgãos torácicos

Pulmões: inspecionar superfície externa, examinar os grandes vasos. O
pulmão normal tem entre 350-‐450 g, é de coloração rósea, com antracose pouco
evidente, presença de crepitação e ausência de líquido. A traqueia, nos quadros
de asma, apresenta-‐se com mucosa edemaciada e com produção de muco
63
espesso. Nas broncopneumonias, a coloração é vermelho-‐vinhosa, com
crepitação ausente e parênquima friável.

Para a pesquisa de tromboembolismo pulmonar: deve-‐se seccionar o hilo
pulmonar. Os trombos têm coloração heterogênea, com estrias, são aderidos à
parede, não dissolvem na água e contêm fibrina. Os coágulos possuem coloração
homogênea, ausência de estrias, soltam com facilidade e se dissolvem na água.

Coração: o coração pode ser abordado cortando-‐se em fatias de 1 cm no
menor eixo (plano horizontal) no ápice e continuando até abaixo da margem
inferior das valvas ou cortar em “V”, seguindo o fluxo sanguíneo. Deve-‐se medir o
miocárdio de ventrículos e observar o endocárdio e as valvas.

O coração normal tem a forma apiculada, do tamanho de uma mão
fechada, com peso entre 250-‐350g, a espessura do miocárdio esquerdo é normal
até 2,0 cm e a do direito até 0,5 cm. As valvas não devem ter espessamentos ou
vegetações.

As cardiopatias congênitas mais comuns são comunicação interatrial
(CIA), comunicação interventricular (CIV), persistência do canal arterial (PCA).

PROTOCOLO OPERACIONAL PADRÃOPARA COLETA,
ACONDICIONAMENTO, PRESERVAÇÃO E ENCAMINHAMENTO DE MATERIAL
BIOLÓGICO PARA ANÁLISE CITOLÓGICA, HISTO-PATOLÓGICA E
TOXICOLÓGICA

O objetivo do Laboratório do IMLLR-‐DF é realizar todo e qualquer
procedimento experimental, formalmente pré-‐estabelecido e disponível, em
amostras biológicas, coletadas por perito médico-‐legista em seres humanos,
vivos ou mortos, envolvidos em ilícitos penais, para gerar provas judiciais.

A coleta de material biológico e os procedimentos para exames
toxicológicos ou anatomopatológicos deverão seguir as normas e os
procedimentos dispostos no Anexo I.

As amostras serão coletadas e enviadas exclusivamente por perito
médico-‐legista no próprio IMLLR-‐DF ou, extraordinariamente, em local indicado
por determinação judicial.

O perito médico-‐legista que coletou a amostra elaborará o respectivo
laudo pericial, do qual fará parte o relatório do exame laboratorial requisitado.

Somente serão analisadas as amostras coletadas de acordo com as
normas aqui estabelecidas, garantindo a qualidade dos exames realizados.

64
É competência exclusiva de médico-‐legista a coleta de material biológico
para fins de identificação de pessoas vivas ou cadáveres.

A coleta do material biológico em pessoas vivas será feita somente em
local apropriado e com o expresso consentimento do periciando.

Toda coleta de material biológico de pessoas vivas ou mortas, envolvidos
em crimes, deverá ser identificada com etiqueta própria, na qual conterá:

a) nome do periciando
b) nome do perito medico-‐legista que procedeu a coleta
c) número do laudo da perícia médico-‐legal
d) nome da amostra coletada
e) exame solicitado
f) data da coleta

Todo material coletado deverá ser entregue a um funcionário da Seção de
Material e Vestígios, que receberá a amostra mediante conferência da solicitação
do exame feita pelo perito médico-‐legista. Este funcionário será responsável pela
conferência da amostra, devendo proceder posteriormente o encaminhamento
do material ao setor competente para a realização dos exames solicitados.

ANEXO I

DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

I. Durante qualquer coleta de material biológico é imprescindível a utilização de
luvas descartáveis, para que se evite contaminação exógena.

II. Todos os instrumentos e materiais utilizados na coleta deverão ser estéreis.

III. Deverão ser evitadas coletas de amostras contaminadas por terra, vegetais e
outros elementos orgânicos.

IV. Cada vestígio eleito para coleta deverá ter seu local de coleta descrito e
deverá ser acondicionado e preservado conforme descrito a seguir.

V. Qualquer material que se destine à análise forense deverá ser acondicionado
isoladamente e devidamente identificado.

DA COLETA, ACONDICIONAMENTO, PRESERVAÇÃO E ENCAMINHAMENTO DE
MATERIAL BIOLÓGICO PARA ANÁLISE CITOLÓGICA, HISTOPATOLÓGICA OU
TOXICOLÓGICA

A) AMOSTRAS COLETADAS EM PERICIANDOS VIVOS

A.1. Para realização do exame toxicológico (urina)
65

VI. Deverá ser colhida diretamente no frasco coletor universal estéril e
armazenada sob refrigeração. Volume recomendado para coleta: 30 ml.

VII. O frasco deverá ser identificado com etiqueta padrão e armazenado no
freezer a vinte graus Celsius negativos (-‐20ºC).

A.2. Para pesquisa de espermatozoide (secreção vaginal ou outros)

VIII. Os fluidos líquidos deverão ser colhidos por meio de dispositivos próprios
para coleta deste tipo de material, composto por haste longa, flexível, com ponta
de algodão (denominados swab). Deverão ser colhidos dois swabs de cada local a
ser examinado e para cada swab colhido deverá ser feita, de imediato, uma
lâmina para pesquisa de espermatozoide.

IX. O swab vaginal deverá ser passado no colo do útero e, principalmente,
contornando todo o fundo de saco vaginal, de forma a deixar o swab bastante
úmido.

X. O swab anal deverá ser umedecido com água Mili-‐Q antes da coleta, de forma
a deixá-‐lo úmido, facilitando a coleta, além de melhorar a qualidade da leitura da
lâmina.

XI. O swab oral deverá ser realizado em toda a mucosa oral, passando na língua,
no recesso sublingual, no palato e, principalmente, nos recessos gengivais.

XII. O esfregaço na lâmina deverá ser feito tão logo for coletado o sawb, não
esperando secá-‐lo, o que prejudica a qualidade do exame. O esfregaço deverá ser
realizado utilizando a ponta e toda a superfície lateral do swab, esfregando-‐o em
direção única no centro da lâmina, poupando os limites externos da lâmina e a
sua parte fosca (locais que a análise é prejudicada).

XIII. As duas lâminas geradas de cada sítio de coleta deverão ser imediatamente
guardadas no mesmo frasco porta lâmina raiado, que deverá conter álcool a
70%. O frasco deverá ser identificado com etiqueta padrão. Não devem ser
acondicionadas no mesmo frasco lâminas com conteúdos distintos. Não há
necessidade de refrigeração.

XIV. Os swabs colhidos deverão secar a temperatura ambiente em local ventilado
e abrigado da luz solar. Os swabs deverão, necessariamente, ter suas hastes
cortadas ou quebradas a cerca de 4 cm da base de algodão e, somente após este
procedimento, deverão ser acondicionados isoladamente na própria embalagem
do swab e, posteriormente, no envelope de papel da Central de Guarda e
Custódia de Vestígios (CGCV), que será lacrado com etiqueta lacre da CGCV. No
mesmo envelope deverão constar apenas os swabs coletados de um mesmo sítio.
Os envelopes deverão ser armazenados preferencialmente em congelador a vinte
graus Celsius negativos (-‐20ºC) ou, na impossibilidade, em geladeira, a quatro
graus Celsius (4ºC).

66
B) AMOSTRAS COLETADAS POST MORTEM

B.1. Para realização de exames toxicológicos

XV. Coletar amostra de urina com seringa estéril e acondicioná-‐la em um frasco
do tipo Vacuette, de 4 mL, sem anticoagulante e em um frasco coletor universal
estéril. O Vacuette deverá ser identificado com o número do laudo e iniciais do
nome do periciando. O frasco coletor universal deverá ser identificado com
etiqueta padrão. Armazenar no freezer a vinte graus Celsius negativos (-‐20ºC).
Volume recomendado para coleta: 50 ml.

XVI. Nos casos de bexiga rota ou vazia proceder a coleta de sangue de grandes
vasos/coração ou humor vítreo.

a) O sangue deverá ser colhido por puncionamento da veia cava superior,
femoral ou do coração com seringa estéril. Acondicioná-‐lo em um frasco
do tipo Vacuette, de 4 mL, sem anticoagulante e em um frasco coletor
universal estéril. Armazenar no freezer a vinte graus Celsius negativos (-‐
20ºC). Volume recomendado para coleta: 50 ml (volume a ser utilizado
para alcoolemia e exame toxicológico).

b) Em não havendo sangue para coleta, o humor vítreo deverá ser coletado
por meio de punção com seringa estéril, agulha de 22 a 23 G (“cinza ou
azul”), a ser realizada na esclera, na região lateral, a 4 mm da córnea,
aprofundando a agulha no interior do globo ocular por cerca de 1cm.
Aspirar 2 ml de cada olho. Acondicionar em um frasco do tipo Vacuette,
de 4 mL, sem anticoagulante. Armazenar no freezer a vinte graus Celsius
negativos (-‐20ºC). Volume recomendado para coleta: 4 ml.

B.2. Para realização de alcoolemia e pesquisa de álcool etílico

É obrigatória a realização de alcoolemia nas vítimas fatais de trânsito,
segundo o artigo 2º da Resolução nº 81, de 18 de novembro de 1998 do Contran.

XVIII. Coletar sangue por puncionamento de veia com seringa estéril, conforme
o tempo de óbito abaixo descrito.

a) Exame necroscópico realizado nas primeiras 24 horas após o óbito:
puncionamento da veia cava superior, da subclávia ou do coração com
seringa estéril. Acondicioná-‐lo em um frasco do tipo Vacuette, de 4mL,
sem anticoagulante e em um frasco coletor universal estéril. Volume
recomendado: 50 mL.

b) Exame necroscópico realizado após 24 horas do óbito: coleta nas
femorais, para evitar erro resultante da passagem por difusão do álcool,
contido no estômago, para o coração e regiões vizinhas. Acondicioná-‐lo
em um frasco do tipo Vacuette, de 4 mL, sem anticoagulante e em um
frasco coletor universal estéril. Volume recomendado: 50 mL.

67
Para as dosagens de álcool é recomendado que sejam coletadas duas
amostras, uma de sangue periférico e outra de humor vítreo ou urina. Devido o
humor vítreo situar-‐se em um compartimento estanque, menos susceptível à
contaminação por bactérias e de fácil coleta, padronizaremos a sua coleta como
segunda amostra.

XIX. O humor vítreo deverá ser coletado por meio de punção com seringa estéril,
agulha de 22 a 23 G (“cinza ou azul”), a ser realizada na esclera, na região lateral,
a 4 mm da córnea, aprofundando a agulha em direção ao centro do globo ocular
por cerca de 10mm. Aspirar 2 ml de cada olho. Acondicioná-‐lo em um frasco do
tipo Vacuette, de 4 mL, sem anticoagulante. Volume recomendado para coleta: 4
mL.

XX. Na impossibilidade da coleta de sangue, coletar o humor vítreo, conforme
técnica anteriormente descrita.

B.3. Para pesquisa de envenenamento por CCD (cromatografia em camada
delgada)

XXI. Coletar as seguintes amostras:

Sangue: 50 mL
Cérebro: 50 g
Fígado: 50 g
Rim: 50 g
Humor vítreo: Todo o volume disponível (4 mL)
Conteúdo Gástrico: Todo o volume disponível
Bile: Todo o volume disponível

XXII. Cada amostra deverá ser colhida da porção central da víscera e
acondicionada isoladamente no frasco coletor universal estéril e identificar com
etiqueta padrão. Armazenar no freezer a vinte graus Celsius negativos (-‐20ºC). O
volume sugerido da coleta é compatível com o volume do frasco coletor. OBS:
jamais adicionar formol ao frasco.

B.4. Para exame anatomopatológico

I. Deverá ser encaminhado para exame anatomopatológico, por meio da coleta de
fragmentos viscerais, os seguintes casos:

a. Todos os cadáveres com idade abaixo de 30 anos com suspeita de
morte natural.
b. Cadáveres com idade acima de 30 anos quando os achados
macroscópicos não forem suficientes para o estabelecimento da
causa da morte.
c. Os cadáveres acima de 65 anos só deverão ser encaminhados ao
exame anatomopatológico em casos excepcionais, quando não
68
houver nenhuma informação de doença prévia, nenhum achado
macroscópico que possa justificar a causa da morte ou para
descartar crime (apenas nos casos em que houver essa suspeita).
d. Todos os casos de suspeita de erro médico/enfermagem.
e. Casos de morte pós-‐procedimento cirúrgico.

II. Os fragmentos deverão ser coletados pelos peritos signatários do laudo ou sob
supervisão destes.

III. Os fragmentos coletados deverão ser acondicionados em frascos contendo o
fixador formol a 10% na proporção de 1 volume do(s) fragmento(s)/10 volumes
do fixador.

IV. Os fragmentos deverão ter dimensão máxima de 3,0 x 2,0 x 0,5 cm, garantindo
assim que todo o fragmento enviado será examinado.

V. Não é possível o exame anatomopatológico em tecidos autolisados
decorrentes de fixação inadequada ou proveniente de cadáveres com sinais de
putrefação.

VI. Em casos excepcionais poderá ser enviado o órgão inteiro, após prévio
contato com o patologista de plantão e justificativa do procedimento.

VII. Nos órgãos macroscopicamente normais, a localização e o número mínimo
de fragmentos poderão obedecer a seguinte sugestão:

a. coração: número mínimo de fragmentos: 4 (quatro), em parede de
ventrículo esquerdo, parede de ventrículo direito, fragmento de válvula mitral e
fragmento de válvula tricúspide. Em caso de coração macroscopicamente
alterado: 3 (três) fragmentos da área comprometida; fragmento de transição da
área alterada/tecido normal. Tamanho máximo: 3,0 x 3,0 x 0,5 cm.

b. pulmões: número mínimo de fragmentos: 7 (sete), nas seguintes
localizações: lobo superior direito (1), lobo médio direito (1), lobo inferior
direito (1), lobo superior esquerdo (1), lobo inferior esquerdo (1), hilo direito
(1), e hilo esquerdo (1). Pulmão macroscopicamente alterado: 3 (três)
fragmentos da área alterada; fragmento de transição da área alterada/tecido
normal. Tamanho máximo: 3,0 x 3,0 x 0,5 cm.

c. rins: número mínimo de fragmentos: 4 (quatro), nas seguintes
localizações: limite corticomedular direito, limite corticomedular esquerdo, hilo
renal direito, hilo renal esquerdo. Rim alterado macroscopicamente: 3 (três)
fragmentos da área comprometida; fragmento de transição da área
alterada/tecido normal. Tamanho máximo: 3,0 x 3,0 x 0,5 cm.

d. baço: número mínimo de fragmentos: 2 (dois), localização aleatória,
incluindo a cápsula;

69
e. encéfalo: número mínimo de fragmentos: 6 (seis), incluindo substância
branca, substância cinza e meninges.

f. Em órgãos macroscopicamente alterados deverão ser colhidos no
mínimo 3 (três fragmentos) da área alterada e fragmento de área de transição
tecido normal/tecido alterado.

VIII. Considera-‐se alteradas as áreas que, bem ou mal delimitadas, apresentem
consistência ou coloração diferentes do parênquima adjacente.

IX. As peças anatômicas coletadas para exame anatomopatológico devem ter
pequeno tamanho, representar a lesão e ser acondicionadas em frasco contendo
formol a 10%. O volume de formol deve ser 10x o da peça para uma boa fixação.

B.5. Em casos de crimes sexuais

XIX. Nos crimes sexuais, além da coleta de sangue para identificação da vítima,
como preceituada no POP específico do IPDNA, deverão ser colhidas, com a
utilização de swab, amostras da vagina, do ânus, da boca e de possíveis vestígios
contidos sob as unhas. Realizar esfregaços em lâminas conforme descrição
prévia.

XX. Sêmen contido na face, ou outras áreas do corpo, também pode ser removido
com swab umedecido em água destilada estéril/água Mili-‐Q. Nestes casos, outra
área adjacente, livre de sêmen, deverá ser também esfregada com swab para a
obtenção de um controle.

XXI. Após secagem em temperatura ambiente, ao abrigo da luz solar e em local
ventilado, cada swab deverá ser isoladamente acondicionado em sua própria
embalagem e armazenado sob refrigeração.
ANEXO II. EXAMES REALIZADOS NO IML-DF
Ao abrir a tela de exames laboratoriais, constante no SICOLA, aparecerá

inicialmente a seguinte tela:
70
Nesta tela aparecem os principais tópicos que podem ser solicitados,
assim como uma tela em branco para fornecer as principais informações sobre o
caso, com objetivo de auxiliar o patologista ou o médico do laboratório na
pesquisa dos resultados.

Ao clicar em cada um dos tópicos acima, aparecerão novas possibilidades
de exames, mais detalhados, como na tela abaixo:
71
72

5.3. PRINCIPAIS DROGAS TÓXICAS

A tarefa mais difícil do perito é quantificar o papel de determinada droga
na morte. Conclusões injustas podem ser evitadas se as limitações da ciência são
compreendidas. A abreviação LD50 significa que metade daqueles que tomarão a
droga morrerão. A biodisponibilidade depende também da via de administração.
Por via endovenosa a biodisponibilidade é de 100%. Depois de ingestão oral a
quantidade é variável. Não se podem estender os resultados de estudos animais
para os humanos. Drogas exercem seus efeitos ligando-‐se a receptores.
Tolerância ocorre depois da exposição crônica à droga. A tolerância pode se
desenvolver rapidamente, por exemplo, a tolerância à cocaína começa a ser
adquirida depois da primeira dose.

Sangue: sangue ainda é a matriz preferida para a detecção de droga. Deve
ser sempre coletado em tubo com fluoreto de sódio (conservante). Quando
retirado de vivos, somente o plasma é analisado, nos mortos todo o sangue é
analisado. Concentrações de álcool são diferentes no plasma e no sangue total.
Soro e plasma contém 10-‐15% mais água, consequentemente as concentrações
de etanol no plasma é 10-‐15% maior que no sangue total. Urina já foi a melhor
matriz para dosagem de drogas. Depois da morte, a concentração de drogas
tende a aumentar mais rápido no sangue cardíaco do que em qualquer local do
corpo, tornando suas medidas mais sensíveis. Analisam com cromatografia
gasosa ou espectrometria de massa.

Urina: é a principal amostra analisada, principalmente nos exames
realizados em periciandos vivos. A sua coleta é não invasiva. O IML-‐DF não faz
coleta de sangue em periciandos vivos, somente a urina é coletada para análise
toxicológica.

Humor vítreo: nos EUA, a maioria dos peritos colhe humor vítreo. É um
meio útil, especialmente para diagnóstico de distúrbios eletrolíticos,
insuficiência renal, hiperglicemia e ingestão de álcool. É um meio protegido do
meio externo. Pode ser utilizado para diagnóstico em casos de afogados
(ingestão ante mortem ou produção post mortem).

Cabelos: produzem resultados importantes. Uma vez depositadas nos
cabelos, as drogas permanecem estáveis indefinidamente.

Fígado: válido quando a droga se liga às proteínas, ex. antidepressivos
tricíclicos. Ocorre também com drogas que passam pela circulação entero-‐
hepática. Morfina é uma delas. Somente o lobo esquerdo do fígado deveria ser
retirado para análise

5.3.1. COCAÍNA

73
A cocaína é um alcaloide extraído das folhas de coca (Erythroxylon coca).
Consumida normalmente por inalação sob a forma de um sal (cloridrato de
cocaína). Na forma de crack, é pouco solúvel em água. É rapidamente hidrolisada
no seu metabólito maioritário, ecgonina metiléster (30-‐50% do produto
original). Da hidrólise não enzimática resulta a formação de outros metabólitos,
sendo o majoritário, a benzoilecgonina (40% do produto inicial).

A cocaína tem meia vida de 0,5 a 1,5 horas. Pequena porção é excretada
inalterada pela urina. A meia vida da benzoilecgonina é de 5-‐8 h e da EME de 3,5
a 6 h. Normalmente, a presença de cocaína e seus metabólitos podem ser
detectadas durante as 48-‐72 horas após o uso. Usando métodos mais sensíveis,
os metabólitos da cocaína poderão ser detectados semanas após o uso. A cocaína
age inibindo a recaptação de catecolaminas nas terminações colinérgicas,
potencializando a atividade do sistema nervoso simpático.

Devido ao processo de redistribuição das drogas post mortem e o fato de
que o efeito tóxico da droga está nos neurotransmissores; os níveis sanguíneos e
urinários não se relacionam necessariamente com o efeito direto da droga. A
cocaína é aterogênica. Estudos histológicos do coração frequentemente revelam
necrose das miofibrilas fibrose (crônica ou aguda) bem como espessamento da
parede dos pequenos vasos. As alterações histológicas ou anatômicas do uso
crônico (estenose da artéria coronária, cicatrizes miocárdicas focais) geralmente
levam a mortes naturais.

Pontos importantes para o estabelecimento causal da morte com a
cocaína: análise criteriosa do cenário, presença de suores, hipertermia, roupas,
histórico, episódios de delírio, calos nas superfícies palmares do polegar, indícios
de pó branco nas narinas, perfurações do septo. Material suspeito pode ser
coletado com um pouco de clorofórmio ou metanol em um swab. Amostra de
sangue central ou do coração deve ser evitada, devido à redistribuição e difusão,
preferir sangue periférico.

As amostras devem ser estocadas com conservantes (Fluoreto de sódio 5-‐
10 mg/ml) e congeladas. A redistribuição da droga e a conversão em metabólitos
(esterases no sangue) continua no período post mortem. O cérebro deve ser
coletado tão logo quanto possível, de preferência antes de 12 horas e com o
corpo mantido em refrigeração. Material do estômago deve ser coletado (em
casos de deglutição de pedras de crack). O coração inteiro deve ser retirado para
analisar o sistema condutor, segmentos de miocárdio e válvulas. Pulmão pode
apresentar depósitos alveolares negros (partículas de carbono). O cabelo (com a
raiz) deve ser colhido para a diferenciação de usuário crônico (múltiplos
depósitos).

A concentração alta de cocaína no cérebro, mas baixa de benzoylecgonine
reflete uso recente, pois o metabólito não atravessa a barreira hematoencefálica.
Amostras de sangue, com NaF (conservante) são estáveis por uma semana no
refrigerador e no mínimo três meses em um freezer.

74
Cocaína é eliminada na urina por muitas horas ou mesmo dias após uma
única exposição. Pode estar presente por uma semana ou mais em usuários
crônicos. Não é possível determinar o grau de intoxicação ou o significado de
determinada concentração a partir da concentração urinária de cocaína ou seus
metabólitos. A bile é útil quando a decomposição já tenha ocorrido ou a
necropsia é tardia. O líquido espinhal é protegido e pode ser útil no caso de
transfusões ou reposição de líquidos. Há poucos estudos sobre a distribuição de
cocaína no humor vítreo.

O efeito tóxico dos metabólitos não está definido. Um número grande de
estudos, assim como a experiência de especialistas em todo o mundo, comprova
que não pode ser feito nenhuma correlação verdadeira entre os níveis
plasmáticos ou sanguíneos e a intoxicação por cocaína, delírios ou morte. De fato,
casos de delírios são frequentemente associados com baixos níveis de cocaína. O
efeito da cocaína sobre os canais de sódio e potássio do coração parece estar
relacionado à dose e variação genotípica.

A interpretação dos achados toxicológicos nas mortes associadas à
cocaína é prejudicada por vários fatores, incluindo a via de administração, a
absorção continuada depois da morte, o metabolismo diferente no usuário
crônico ou no ocasional. A necropsia deve ser realizada dentro de 24-‐48 horas
após a morte com o corpo estocado em temperatura de 4o C, para tentar evitar a
redistribuição da cocaína e seu principal metabólito (BZG) (a droga é
sequestrada por alguma extensão em tecidos tais como o músculo cardíaco e,
portanto, tem o potencial de ser liberada no sangue no intervalo post mortem).
Sangue do coração nunca deve ser usado para avaliação toxicológica.

Jenkins et al (1999) fizeram um estudo no qual examinaram as
concentrações de cocaína e BZG em 100 casos selecionados, para verificar se
podiam estabelecer alguma relação. A concentração média de cocaína, em 47
mortes relacionadas à cocaína foi de 908 ng/ml; três casos tinham concentrações
maiores de 2000 ng/ml. Nas outras causas a concentração detectada foi de 146
ng/ml. Entretanto, a concentração média sanguínea de BZG nas 13 mortes por
cocaína foi significativamente maior que nas 19 mortes não cocaína (3960 x 888
ng/ml).

O tempo de meia-‐vida biológica da cocaína é de 0,5 a 1,5 horas. Uma
pequena porção é excretada inalterada pela urina. Apesar do curto tempo de
meia-‐vida da cocaína, é possível que, mesmo algumas semanas após a última
tomada, se verifiquem acidentes vasculares, relacionados com o seu uso. A
benzoilecgonina e o EME são também excretados na urina com um tempo de
meia-‐vida de 5 a 8 horas e de 3,5 a 6 horas, respectivamente. Devido ao longo
tempo de meia-‐vida de eliminação, os ensaios normalmente detectam
benzoilecgonina durante as 48-72 horas que se seguem ao uso de cocaína.

5.3.2. MACONHA

75
Também conhecida como marijuana, diamba, liamba etc. É extraída das
folhas da Cannabis sativa. É a droga mais consumida no mundo inteiro. Alguns
não a consideram um tóxico por não trazer dependência nem crises de
abstinência. Mas é um excitante de graves perturbações psíquicas e leva o
viciado a associar outro tipo de droga. Traz como regra, a lassidão, o olhar
perdido a distância, comportamento excêntrico, memória afetada e falta de
orientação no tempo e no espaço. Perdem a ambição e valorizam apenas o
presente. Sua percepção é deformada e surgem problemas psicológicos como:
fuga da realidade, indiferença e desligamento completo na fase mais aguda. Seus
metabólitos (principalmente o THC) podem ser detectados na urina de 1-‐3 dias
em usuários ocasionais e de 5 a 28 dias após o uso em usuários crônicos.

Há significativo número de estudos que confirmam que o uso regular
pode causar doença pulmonar grave (enfisema bolhoso, bronquite e câncer
pulmonar), problemas com concentração (prejuízo na direção), desmotivação
(falhas no aprendizado), problemas mentais (ansiedade, paranoia e doença do
pânico) e dependência (cerca de 5-‐10% dos usuários se tornam
psicologicamente dependentes). Grandes quantidades de maconha podem
produzir estados psicóticos, durando vários dias. Pode também estar relacionada
à esquizofrenia (usuários, com predisposição genética, têm, em média, 41% de
risco aumentado de desenvolver psicose que não usuários). Muitos dos efeitos
são dose relacionados. O uso concomitante com tabaco ou uso precoce e a
predisposição genética aumentam o risco de psicose. As formas mais
concentradas (skunk) também são as mais perigosas.

O hábito de inalar profundamente e depois exalar aumenta o risco de
doença pulmonar. Sua associação com álcool realça os efeitos dos dois.

O haxixe é uma substância extraída das folhas da Cannabis sativa, uma
planta herbácea da família das Canabiáceas – a mesma planta usada para
produzir maconha. Porém, enquanto a maconha tem 4% de THC
(tetrahidrocannabinol), o haxixe concentra até 14%. O consumo é feito
através do fumo em cachimbos ou também ingerido sozinho ou com água em
uma espécie de chá. Também é alucinógeno.

A substância ativa é o tetrahidrocannabinol (THC), ele é metabolizado em
seu principal metabólito (carboxi THC), conjugado e excretado na urina. Segundo
a World AntiDoping Agency, a amostra de urina é positiva se a soma do THC livre
e conjugado é maior de 15 microg/l, por cromatografia gasosa. Este limite
distingue os usuários ativos dos passivos.

A quantificação de carboxi-‐THC na urina não pode predizer o tempo do
último uso da maconha ou sugerir qualquer relação entre a concentração
urinária e os efeitos psicomotores. Usuários ocasionais têm amostras positivas
por 3-‐4 dias, depois de uma dose padrão. Em usuários crônicos, a droga pode
aparecer na urina por 7-‐10 dias.

Ellis relatou um tempo médio até o último resultado positivo de 31,5 dias
(4-‐77) para metabólitos THC analisados por imunoensaio, com cut-off de 20
76
ng/ml. Uma concentração maior de 1,5 ng/ml sugere uso nas últimas cinco horas
(tempo de ocorrência dos efeitos).

Esportistas que usam derivados de cannabis restringem seu uso a
pequenas doses, uma vez que os testes são feitos apenas em competições. Causa
leve intoxicação, sedação, diminuição do tempo de reação, problemas de
memória e tendência à sonolência. O THC provoca também lassidão, marcado
relaxamento e excessiva fadiga dos membros. Com o aumento da dose, podem
aparecer alucinações, alteração da percepção da realidade e marcada diminuição
da concentração. Pode ter efeito eufórico, reduzindo a ansiedade e aumentando a
sociabilidade de um jogador que está nervoso.

A eliminação de THC pela urina é um processo lento e individual. A
quantidade descoberta na urina depende: quantidade consumida recentemente,
tempo entre o consumo e a análise, maneira do consumo, metabolismo
individual.

5.3.3. ÁLCOOL E METANOL

Após a ingestão, o álcool começa a ser absorvido pela via digestiva
(estômago e intestino delgado). Passa para a veia porta e para o fígado, depois
para a circulação sanguínea e linfática, de onde vai ser distribuído para os
tecidos. No instante em que a absorção se equilibra com a difusão, a
concentração de álcool no sangue mantém-‐se uniforme. A isso se chama
equilíbrio de difusão. A partir daí, o organismo começa o processo de
desintoxicação por fases continuadas de oxidação transformando-‐se em aldeído,
ácido acético, gás carbônico e água (7,2 cal por grama de álcool).
Posteriormente, o restante do álcool tende a se localizar nos tecidos
lipossolúveis, com predominância no cérebro. Pequeníssimas quantidades de
álcool são eliminadas sem se oxidar, através dos pulmões, rins, pele e intestinos.

CURVA ALCOOLÊMICA: a primeira linha (curva de difusão ou absorção) é
ascendente e corresponde ao período de absorção, durando cerca de 30-‐60 min,
isso quando se trata de absorção única. Em casos de absorções sucessivas,
teremos uma linha quebrada e escalonada. Um pico (nível de manutenção), no
qual se tem a concentração máxima da alcoolemia. A duração dessa fase é
mínima e em alguns casos este pico não existe. A curva de eliminação é uma linha
descendente, com forma irregular e gradativa, que corresponde ao período de
desintoxicação e onde predomina o processo de oxidação, iniciando-‐se a partir
de uma hora e meia pós-‐ingestão.

PESQUISA BIOQUÍMICA DO ÁLCOOL: Para se dosar o álcool no organismo
humano podem ser usados a saliva, a urina, o liquor, o ar expirado e o sangue. Na
saliva seria de grande valia em virtude de se aproximar da concentração
alcoólica no sangue, porém é desaconselhada na prática pelos falsos resultados
que pode proporcionar. Na urina, não tem valor absoluto. No liquor é menos
usada. No ar expirado, consiste em fazer soprar e o ar expirado passar através de
uma mistura de permanganato de potássio e ácido sulfúrico. Desse modo, é
77
oxidado o álcool ali presente, descorando-‐se o permanganato. MÉTODO DE
HARGER. Outro processo é o MÉTODO DE FORRESTER (utiliza perclorato de
magnésio).

A taxa de concentração do álcool no sangue pode ser determinada pelo
método macrométrico de NICLOUX, que consiste na oxidação a quente do álcool
pelo bicarbonato de potássio em meio sulfúrico. Segundo ARBENZ, para uma
estimativa de cálculo de álcool no sangue no exato momento do fato usa-‐se a
fórmula: A1= A2 + E (t2-‐t1 ), em que: A1= taxa procurada, A2= taxa no momento
da dosagem, E= coeficiente de etiloxidação (0,22 no homem e 0,20 na mulher),
t2= tempo de coleta e t1= tempo do evento.

DOSAGEM DE ÁLCOOL EM CADÁVER: desde que não tenham surgido os
fenômenos putrefativos do cadáver, a perícia poderá ser realizada. A putrefação
produz substâncias redutoras que se assemelham ao álcool etílico. Nos casos de
morte violenta, em caso de acidentes de trânsito, é sempre aconselhável a prática
de dosagem de álcool no sangue, de preferência nas vísceras ou do hemicoração
direito. Após 48 horas deve ser colhido na veia femoral.

AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS: mais importante do que determinar as taxas é
caracterizar as manifestações clínicas de uma embriaguez logo após o delito.
Uma simples cifra não tem nenhum valor. Alguns autores consideram uma
alcoolemia inferior a 0,5 ml/1000 uma intoxicação aparente, entre 0,5 e 2,0
presença de distúrbios tóxicos, e acima de 2,0 ml/1000 o estado de embriaguez.

A caracterização de um estado de embriaguez é sempre um critério
clínico. A perícia da embriaguez é, na verdade, uma tarefa difícil devido
justamente à complexidade em seus aspectos pessoais e circunstanciais. Se o
examinado não permite a coleta de sangue está defendendo sua liberdade
individual e um direito constitucional que é seu. Ninguém está obrigado a depor
contra si próprio ou a oferecer provas que lhe condenem. Quando alguém insiste
em fazê-‐lo, contrariando a vontade do paciente, caracteriza-‐se uma agressão
física.

As principais lesões ocasionadas pelo uso crônico de álcool são:

ATROFIA CEREBRAL, geralmente visto em alcoólatras com complicações
adicionais, tais como desnutrição e dano hepático. Esta perda deve-‐se
principalmente por diminuição da substância branca e ocorre mais no lobo
frontal. Explica a alta incidência de disfunção cognitiva, com alterações de
comportamento, desinibição etc. Estima-‐se que quase a metade dos alcoólatras
crônicos tenha atrofia do vermis cerebelar superior, caracterizado clinicamente
por ataxia e incoordenação dos membros inferiores. Além da perda significativa
das células de Purkinje, a camada cerebelar molecular parece ser outra região
vulnerável nestes pacientes.

MIELINÓLISE CENTRAL PONTINA: doença desmielinizante da área central da
ponte, frequentemente associada com outras áreas do cérebro. Ocorre em
associação com rápida correção de hiponatremia, agentes imunossupressores e
78
aidéticos. Lesões destrutivas do trato corticoespinhal e corticobulbar levam a
paralisia pseudobulbar com disfagia, disartria, fraqueza da língua e labilidade
emocional. Pode passar assintomática ou causar o óbito.

WERNICKE-‐KORSAKOFF SÍNDROME: é uma das mais frequentes alterações
neurológicas associadas com uso crônico de álcool. A encefalopatia de Wernicke
é a fase aguda desta síndrome e inclui confusão mental, oftalmoplegia
(nistagmo), ataxia e perda da memória recente. Apesar da abstinência e altas
doses de tiamina, cerca de 25% das pessoas desenvolvem sérios problemas de
memória. A síndrome é caracterizada por: perda da memória, déficits de
aprendizagem e confabulação. A psicose de WK é o resultado final de várias
encefalopatias. A etiologia é a deficiência de vitamina B1 (tiamina), um cofator de
várias enzimas implicadas no metabolismo da glicose, mais que um efeito tóxico
direto do álcool. Caracteriza-se por hemorragias ao redor do sistema
ventricular. O achado macroscópico mais consistente é a diminuição e
descoloração amarronzada dos corpos mamilares, que variam de visíveis a
destruição quase total do tecido. Na maioria dos casos crônicos a lesão está
restrita aos corpos mamilares e ao tálamo.

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA: pode originar-‐se como complicação da doença
hepática, particularmente em curso de cirrose, resultando em alterações
cognitivas, psiquiátricas e motoras. O fígado perde a capacidade de metabolizar
substâncias tóxicas ao cérebro, possibilitando sua entrada no cérebro e
destruição de neurônios e astrócitos. O quadro clínico consiste de deterioração
do nível de consciência, acompanhada por diminuição da atividade psicomotora,
que pode progredir para o coma. Com o progredir da doença, sinais de disfunção
do trato piramidal como hipertonia e hiperreflexia são comuns. O prognóstico é
reservado. Seguindo o primeiro episódio, a sobrevida no primeiro ano é de 40%.
Acredita-‐se que o principal fator seja a disfunção ocasionada pela amônia.

SÍNDROME DE MARCHIAFAVA-‐BIGNAMI: é uma doença severa, usualmente fatal
e rara, associada com alcoolismo crônico. É caracterizada por desmielinização e
necrose primária do corpo caloso e, subsequentemente atrofia. Afeta também
projeções corticoespinhais e causa a síndrome do lobo frontal e demência. É um
fator de risco independente para acidentes vasculares encefálicos, na área do
putâmen e artéria cerebral anterossuperior.

A eliminação de álcool ocorre a uma taxa de 10-‐20mg% por hora.
Algumas considerações sobre o metabolismo do álcool post mortem são
importantes: as enzimas bacterianas agem sobre os carboidratos fazendo que o
glicogênio e/ou o lactato sejam convertidos em piruvato e então álcool. A
hipertermia terminal (sepse) e os corpos estocados em ambiente quente
apresentam aceleração na produção de álcool post mortem. Corpos mutilados
também. É possível verificar se o álcool encontrado é oriundo de ingestão ou se
foi produzido post mortem, por meio da comparação dos níveis de álcool na urina
-‐ UAC (não contém carboidrato), com o do humor vítreo (pequena quantidade de
carboidrato) e com o do sangue -‐ BAC. Se UAC: BAC é menor que 1,2 se considera
que a concentração de álcool estava aumentando ao tempo da morte. A relação
79
de UAC: BAC maior que 1:3 sugere que o individuo estava em fase pós-‐absortiva
e taxas muito maiores sugerem alto consumo antes da morte.

METANOL: é um álcool de estrutura simples, líquido volátil, insípido e incolor. É
usado na fabricação de bebidas alcoólicas, em pequena quantidade. Como é
barato e fácil de ser obtido, pode ser utilizado na fabricação de bebidas alcoólicas
ilegais. Sua toxicidade decorre dos seus metabólitos: ácido fórmico e
formaldeído. O ácido fórmico induz severa acidose metabólica e toxicidade
ocular. Os sintomas são fraqueza, visão turva, náuseas, vômitos, dor de cabeça,
dor epigástrica, cianose e dispneia. De acordo com Di Maio, o nível letal mínimo
para o envenenamento com metanol é aproximadamente 80 mg%. O álcool
etílico, quando consumido junto com metanol, atenua os efeitos tóxicos deste
último (o álcool etílico tem a capacidade de inibir a oxidação metabólica do
metanol). Pode estar presente em cachaças de alambiques, uísques falsificados,
licores artesanais, em quantidades não recomendadas.

5.3.4. BENZODIAZEPÍNICOS

Sedativos hipnóticos: são os benzodiazepínicos e antidepressivos. Os
barbitúricos e o hidrato de cloral são menos usados. Benzodiazepínicos
aumentam o efeito dos neurotransmissores GABA. Qualquer droga que possa se
ligar ao receptor GABA exerce efeito sedativo, anticonvulsivante e ansiolítico. A
morte por intoxicação é rara, no entanto, a associação com outras drogas pode
levar a depressão respiratória e morte. Flumazenil é um agente apropriado para
reversão.

5.3.5. ANFETAMINAS

Anfetaminas são estimulantes do sistema nervoso central. São utilizadas
por caminhoneiros, estudantes e em regimes de emagrecimento. Metanfetaminas
e MDMA (ecstasy) são duas anfetaminas.

Metanfetaminas são estimulantes sintéticos que afetam o cérebro e
sistema nervoso central. Quando fumado ou injetado, produz um rush inicial que
dura somente alguns minutos, mas é muito agradável. É seguido por um período
prolongado de euforia. A vida média das metanfetaminas varia de 10-‐30 horas
dependendo da pureza da droga; do ph urinário e da quantidade consumida.
Induz tolerância, assim como outras drogas psicoativas.

Produzem efeitos semelhantes aos da cocaína, estimulando a liberação de
dopamina, norepinefrina e serotonina e bloqueando a sua recaptação. A
excessiva quantidade de neurotransmissores nas sinapses produz sensações de
euforia, altera a inibição, dá sensação de invencibilidade, aumenta o estado de
alerta, realça as experiências sexuais e leva à hiperatividade. A cocaína diminui a
recaptação de dopamina enquanto as anfetaminas liberam a dopamina nas
sinapses. A cocaína também inibe a recaptação de serotonina e outras
80
catecolaminas, como a norepinefrina. Esta é a causa da maioria das doenças
vasculares associadas.

Levam a fibrose do miocárdio e microinfartos. Este processo rompe o
fluxo elétrico normal e pode levar a morte. A cocaína tem uma vida média de
uma hora, enquanto as metanfetaminas têm uma vida média de 12 horas.
Provocam dilatação das pupilas, aumento da frequência cardíaca e da pressão
arterial. As metanfetaminas podem causar dano à substância branca cortical e
causar síndromes psicóticas.

Os efeitos deletérios, em curto prazo incluem aumento da frequência
cardíaca e respiratória, diminuição do apetite, anorexia, irritabilidade, confusão,
tremores, convulsões, ansiedade, agressividade e sintomas de psicose tais como
alucinação e paranoia. São seguidos por exaustão física e mental, dor de cabeça,
irritabilidade e redução da concentração. Comprometimento cognitivo e
alterações cerebrais podem resultar em sintomas similares aos produzidos pela
Doença de Parkinson. O uso prolongado está associado com neurotoxicidade,
neurodegeneração e depressão clínica que podem levar a ideias suicidas.

A mais assustadora manifestação do abuso de qualquer estimulante é a
síndrome conhecida como delírio excitatório: frequentemente letal, é notada
por início súbito de hipertermia e comportamento violento agitado, que culmina
com morte súbita.

Metanfetaminas podem ser produzidas rapidamente, de forma simples e
barata, usando ingredientes disponíveis como efedrina, fósforo, iodo, amônia,
tintas corantes, solventes e lítio. Muitos destes produtos são explosivos,
corrosivos e tóxicos. Os homens tendem a usar mais que as mulheres, seu uso
está associado ao uso de álcool, fumo e outras drogas.

Ecstasy (MDMA-‐ 3,4 – methylenedioxy-‐N-‐methylamphetamine) pode
levar a efeitos psiquiátricos e outras reações imprevisíveis, como a morte. Os
efeitos colaterais do MDMA não dependem da dose, uma pequena quantidade de
ecstasy pode levar a severa toxicidade sistêmica e morte devido à predisposição
genética, hipersensibilidade individual ou idiossincrasia. A toxicidade letal pode
ser atingida com apenas metade de um tablete. Entretanto, a morte pode ocorrer
também por toxicidade cardíaca e além de arritmias, infarto do miocárdio e
hipertrofia miocárdica, uma causa mais rara é a necrose por contrações de
bandas cardíacas (lesão comum em usuários de estimulantes).

A maioria das mortes relacionadas diretamente com MDMA e anfetamina,
ocorreu com concentrações sanguíneas acima de 1,5 e 0,8 mg/l,
respectivamente. Entretanto, concentrações de MDMA e anfetamina não devem
ser utilizadas isoladamente para estabelecer a causa da morte.

A pesquisa é feita através da urina ou do sangue.

5.3.6. PESTICIDAS
81

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), um milhão de
acidentes sérios e 2 milhões de envenenamentos, devido a inseticidas, ocorrem
em todo o mundo, com 200.000 mortes e a maioria delas nos países em
desenvolvimento. Os compostos anticolinesterásticos são os mais comuns,
principalmente organofosforados e carbamatos. Ambos causam diminuição na
atividade colinesterática, a qual pode ser medida através da colinesterase
sanguínea e níveis de pseudocolinesterase plasmática.

Exposição a carbamatos podem levar a crises colinérgicas com sinais e
sintomas de estimulação muscarínica e nicotínica seguida por fraqueza.
Carbofuran é um metil carbamato, conhecido como Furadan (nome comercial). É
um sólido branco, cristalino e sem cheiro; é usado como inseticida de amplo
espectro, nematicida e acaricida. Usado em flores, frutas, fumo, tomates, arroz,
algodão e café. Fosfato de alumínio é comum na Índia. O herbicida Paraquat é a
principal causa de envenenamento na Inglaterra e em Trinidad e Tobago. Na
Jordânia, no período de 1999-‐2002, ocorreram 140 mortes e o principal
pesticida utilizado foi carbamato, seguido por organofosforados. A faixa etária
mais comum foi de 20-‐29 anos.

O Brasil é um dos maiores consumidores de produtos agrotóxicos.
Acredita-‐se que para cada caso notificado existam outros 50 não notificados.
Todos os casos suspeitos de intoxicação devem ser notificados.

Os agrotóxicos são produtos destinados ao uso nos setores de produção,
armazenamento e beneficiamento de produtos agrícolas, cuja finalidade é alterar
a composição da fauna e flora, a fim de preservá-‐la da ação danosa de seres vivos
considerados nocivos, bem como substâncias e produtos empregados como
desfolhantes, dessecantes, estimuladores e inibidores do crescimento. Exclui os
fertilizantes. São também chamados de praguicidas e pesticidas.

São classificados em: inseticidas, fungicidas, herbicidas e outros, de
acordo com a seguinte divisão: Inseticidas: combatem insetos, larvas e formigas.
São divididos em quatro grupos: organofosforados (azodrin, malation, tamaron,
rhodiatox); organoclorados (derivados do benzeno, uso proibido, Aldrin, BNC,
DDT, Endossulfan); carbamatos (carbamil, furadan, temik) e Piretróides
(compostos sintéticos, SBP).

Também temos os fungicidas (Captan), herbicidas (Paraquat) e outros
grupos também importantes como raticidas (dicumarínicos), acaricidas e
nematicidas.

O “chumbinho” é um produto clandestino, irregularmente utilizado como
raticida. Não possui registro na Anvisa. Trata-‐se de um produto ilegal, composto
de agrotóxicos, desviado do campo para serem indevidamente utilizados como
raticidas. Os agrotóxicos mais encontrados nos granulados tipo “chumbinho”
pertencem ao grupo químico dos carbamatos e organofosforados. O agrotóxico
Aldicarb figura como o preferido pelos contraventores, encontrado em cerca de
50% dos chumbinhos analisados. Outros agrotóxicos também encontrados em
82
amostras analisadas de chumbinho são o carbofurano (carbamato), terbufós
(organofosforado), forato (organofosforado), monocrotofós (organofosforado) e
metomil (carbamato).

A acetilcolinesterase interrompe a ação transmissora da acetilcolina nas
junções das várias terminações nervosas colinérgicas. As substâncias que inibem
ou inativam a acetilcolinesterase são os anticolinesterásicos. Determinam, desta
forma, o acúmulo de acetilcolina nos centros colinérgicos, produzindo os
seguintes sintomas clínicos: miose acentuada, congestão conjuntival, espasmo
ciliar, dor no supercílio, corrimento nasal aquoso, opressão torácica, respiração
sibilante (broncoconstrição e aumento da secreção brônquica), anorexia,
náuseas e vômitos, cólicas abdominais e diarreia.

Os efeitos muscarínicos, na intoxicação grave, manifestam-‐se com
sialorreia intensa, eliminação involuntária de fezes e urina, sudorese,
lacrimejamento, bradicardia e hipotensão. Efeitos nicotínicos: fadiga e fraqueza
generalizada, abalos musculares involuntários, fasciculações esparsas. A
consequência mais séria é a paralisia dos músculos respiratórios.

A causa da morte é primariamente parada respiratória que, em geral, é
acompanhada de um componente cardiovascular secundário. O conjunto de
ações que contribui para o colapso respiratório é: laringoespasmo,
broncoconstrição, aumento das secreções brônquicas e salivares e paralisia
respiratória periférica e central.

O tratamento é específico: atropina em altas doses e reativadores da
colinesterase, como a pralidoxima. Os carbamatos têm melhor prognóstico, pois
a inibição da acetilcolinesterase é reversível, enquanto nos organofosforados
não. A atividade da acetilcolinesterase pode ser determinada por meio de teste
específico em sangue total, plasma ou eritrócitos. A acetilcolinesterase
eritrocitária é mais específica, conhecida como verdadeira. Intoxicações graves
apresentarão níveis muito baixos. Em se tratando de carbamatos, o exame deve
ser feito logo após a exposição, mas no caso dos organofosforados, a atividade
pode permanecer diminuída por até noventa dias após o ultimo contato. No caso
dos fosforados pode ser usado Contrathion como antídoto químico, estando
contraindicado seu uso nas intoxicações por carbamatos.

Em casos fatais de intoxicação por agrotóxicos, a conduta deve ser a
seguinte: -‐ coleta de sangue (50 ml); -‐ urina (50 ml ou quantidade disponível); -‐
conteúdo gástrico; -‐ fígado e rim (100 g cada), sem formol; -‐ pulmão, em caso de
substâncias voláteis. Os exames histopatológicos podem ser solicitados a critério
dos peritos.

5.3.7. LSD 25

É uma droga eminentemente alucinógena, um produto semissintético,
extraído da ergotina do centeio (dietilamina de ácido lisérgico). Consome-‐se em
tabletes de açúcar ou num fragmento de cartolina, dissolvido na água e ingerido.
83
É a droga de maior poder alucinógeno conhecido. O viciado tem aspecto de
uma pessoa com náuseas. Mostra intensa depressão, tristeza e fadiga.
Perturbações da percepção, delírios e convulsões. Surgem pesadelos terríveis,
podendo levar ao suicídio. Produz quatro tipos de reação: a primeira-‐> reação
megalomaníaca, o segundo grupo é o oposto, depressão profunda, angústia e
solidão. Sente-‐se indigno, pecador, incapaz, tendendo ao suicídio. As reações do
terceiro grupo compreendem as perturbações paranoicas. Sentem-‐se
perseguidos por pessoas que tentam contra sua vida. Assim, partem logo para o
ataque, causando lesões graves nas pessoas. O quarto grupo é caracterizado por
um estado de confusão geral cujos sintomas se assemelham aos das doenças
mentais.

5.3.8. ARSÊNICO

Quando arsênico é encontrado em amostras de tecido post mortem, o
significado de sua presença é difícil de determinar. Pode indicar envenenamento
ou nada. Existe em duas formas: orgânico (ligado à outra molécula e incapaz de
exercer toxicidade) e inorgânico (como um sal ligado a um cátion,
potencialmente venenoso). Os métodos usados para detectar arsênico post
mortem não diferenciam os dois tipos. Em sua forma livre, é altamente tóxico.
Arsênico está presente na água de diversos países, no entanto, o fígado tem
capacidade de detoxificar e eliminar, em condições normais. Três formas de
envenenamento são conhecidas: agudo, subagudo e crônico. Em qualquer estágio
da doença, a respiração pode ter o odor de alho (como os cadáveres). Na forma
aguda, quando 1 g ou mais de arsênico inorgânico foi administrado, sintomas
gastrointestinais predominam com vômitos sanguinolentos e diarreia
(suficientemente grave para causar morte). Pode ser difícil de diagnosticar,
dependendo do tempo de morte, se encontrar alterações inflamatórias no
esôfago e intestino. Ocasionalmente provocam neuropatia.

5.3.9. MONÓXIDO DE CARBONO

É um gás inodoro, incolor e não irritante, produzido pela combustão
incompleta de hidrocarbonos. O monóxido de carbono (CO) dissolve-‐se no
plasma e liga-‐se à hemoglobina, mioglobina e sistema de cromossomos. A
afinidade maior é pela hemoglobina, formando a carboxihemoglobina. A
afinidade da hemoglobina pelo monóxido de carbono é 250 vezes maior que pelo
oxigênio. Resulta em hipóxia celular. Envenenamento por CO é uma doença de
múltiplas faces. Sinais clássicos incluem lábios róseos, cianose e hemorragia
retiniana. Níveis de carboxihemoglobina acima de 10% confirmam o diagnóstico,
a menos que o individuo seja um fumante crônico. Pode ser coletado sangue
arterial ou venoso. O laboratório do IML-‐DF faz a análise da carboxihemoglobina,
apenas de forma qualitativa, não podendo ser medida quantitativamente.

5.3.10. OPIOIDES

Referem-‐se à morfina, outros componentes como codeína e compostos
sintéticos derivados da morfina. Exercem seus efeitos ligando-‐se a receptores µ1
84
presentes no cérebro e intestino (constipação). Estimulação destes causa alívio
da dor, depressão respiratória e reduzem a motilidade intestinal. Seus efeitos
dependem da sua especificidade aos receptores. Alguns sintéticos tem efeito
1000 vezes maior que a morfina. Tolerância é uma característica dos opioides, a
tolerância à dor desenvolve-‐se mais rapidamente, enquanto a da depressão
respiratória não. Talvez o sinal mais conhecido de intoxicação por opioide seja a
miose pupilar. Síndrome de abstinência ocorre com rinorreia, lacrimejamento,
dor abdominal, muscular, diarreia e vômitos.

Alguns opiáceos são mais potentes que outros, fentanil é 100 vezes mais
poderoso que morfina. Adulterantes são usados para aumentar o volume. Grande
parte da cocaína vendida nas ruas dos EUA é adulterada com levamisole
(piperazina), com potencial de causar supressão da medula óssea. A presença de
fentanil não é detectada por exames de rotina. Dependendo do tipo de mutação
dos receptores e enzimas hepáticas, o efeito dos opiáceos pode ser diminuído,
aumentado ou não alterado.

5.3.11. HEROÍNA

É a diacetilmorfina. Produzida a partir da morfina, que, por sua vez,
provém do ópio, extraído da papoula. Na maioria das vezes é injetada por via
venosa. É a droga que está envolvida com maior frequência nos casos de
superdosagem. Após a injeção é rapidamente hidrolisada a morfina. Sua meia
vida no organismo é de 3-‐10 minutos, enquanto a da morfina gira em torno de 1
hora e 30 minutos a 4 horas. Em sobreviventes é possível achar morfina na
urina dias ou semanas após e na bile, até depois de um mês. Existem três
tipos de receptores para os opiáceos em geral, o miµ, kapaĸ e deltaδ. A heroína é
um agonista que atua principalmente nos agonistas mi. Ela atua nos receptores
mi do sistema simpático de forma inibitória, diminuindo a produção de
noradrenalina, por isso, os receptores adrenérgicos tornam-‐se hipersensíveis
para compensar a falta de neurotransmissores. Por isso, quando se tira a
heroína, na crise de abstinência há uma descarga adrenérgica grande.

5.4. DESCRIÇÃO, GRÁFICOS, FOTOGRAFIAS

A ilustração dos laudos periciais com gráficos e fotografias são
importantes na medida em que facilitam a compreensão da dimensão e
localização das lesões descritas.

Particularmente nas lesões provocadas pelos projetis de armas de fogo, o
gráfico e as fotografias ajudam a compreender a dinâmica do evento. É
importante a caracterização dos orifícios de entrada, de saída, o trajeto dos
projetis no corpo e os órgãos lesionados. A trajetória do disparo deve ser feita,
considerando-‐se a posição anatômica do corpo, utilizando-‐se três referências:
cima-‐baixo, direita-‐esquerda, frente-‐trás.

85
A descrição da localização dos orifícios produzidos pelo projetil de arma
de fogo deve ser a mais detalhada possível. Recomenda-‐se que além de descrever
a região comprometida, o perito relacione estruturas anatômicas e distância com
pontos que sirvam de referência. Atentar sempre para a adequada descrição, no
laudo pericial, das zonas de esfumaçamento, tatuagem e/ou chamuscamento,
informando, quando possível, as suas dimensões.

A utilização de fotografias e gráficos ajuda a compreensão e robustece o
laudo pericial. Deve-‐se atentar para o fato da fotografia revelar o local da lesão,
com alguma referência anatômica que permita compreensão adequada das
lesões.

O IML-‐DF dispõe de máquinas fotográficas que podem ser utilizadas pelos
peritos e que se encontram disponíveis na Central de Material e Vestígios.

5.5. EXAMES RESIDUOGRÁFICOS

Pesquisas e avanços tecnológicos trouxeram alterações nos exames
residuográficos. A discussão da coleta, análise, interpretação e do relato
requerem a compreensão da formação dos resíduos.

Resíduos de armas de fogo podem ser removidos facilmente. Atividades
regulares como colocar as mãos nos bolsos, esfregar as mãos ou manipular
objetos podem retirá-‐los. A lavagem das mãos pode remover a maioria, senão
todas as partículas. Dependendo das condições a atividade do indivíduo, as
partículas podem ser removidas das suas mãos dentro das 4-‐5 horas após o
disparo. Também podem ser transferidas de uma pessoa à outra. Pessoas tão
próximas quanto um metro ao lado de um atirador pode ser contaminada por
resíduos. Armas longas como rifles deixam menos resíduos que armas menores.

Atualmente, o método mais prestigiado pelos cientistas forenses é a
microscopia eletrônica de varredura complementada pela espectometria aos
raios X. A coleta é feita por fitas ou tubos. Com isso, as partículas contendo
chumbo, bário e/ou antimônio, são removidas e levadas ao mesmo suporte ao
microscópio. Os autores são acordes em considerar a presença de partículas que
contenham os três elementos como diagnósticas de realização do disparo de
arma de fogo. Se forem encontradas partículas formadas por apenas dois desses
elementos, a conclusão será de indicativo de disparo. Mas se as partículas
encontradas forem compostas cada uma por apenas um dos elementos, nada se
concluirá, pois deve ser contaminação. Em 1998, a Companhia Brasileira de
Cartuchos colocou no mercado cartuchos em que a espoleta não contém mais os
sais de chumbo, bário e antimônio. É formada por diazol, nitrato de estrôncio,
tetrazeno e pólvora.

O IML-‐DF dispõe de um kit (GSR Collection – Ted Pella, INC), composto
por dois tubos, contendo discos adesivos, um para cada mão. Os cuidados na
utilização são:

86
1. os resíduos desaparecem rapidamente depois do disparo;
2. na prática, não deve ser esperada depois de 6 horas em uma pessoa viva;
3. nos suicidas, podem demorar mais tempo;
4. lave as mãos antes de fazer a coleta e use luvas cirúrgicas;
5. abra o kit e posicione a mão a ser pesquisada;
6. remova o protetor sobre o disco adesivo;
7. pressione o disco sobre as áreas a serem pesquisadas, não deslize ou faça
movimentos rotacionais com o disco;
8. concentre a pesquisa nas seguintes áreas: áreas ventral e dorsal do polegar e
indicador, conforme ilustração;
9. depois de ser coletada a amostra, acondicione o disco no local apropriado.

Região Região
ventral da dorsal da
mão mão

5.6. SEÇÃO DE MATERIAL E VESTÍGIOS

A criação da Seção de Material e Vestígios (SMV), em 04 de julho de 2013,
se deu no intuito de garantir a implantação definitiva da Cadeia de Custódia de
Vestígios do Instituto de Medicina Legal Leonído Ribeiro, responsável pelas
perícias médicas oficiais de natureza criminal.

Atualmente, a SMV centraliza o recebimento e armazenamento de todos
os vestígios coletados no IML, garantindo o encaminhamento para os
laboratórios do próprio IML e para os demais institutos do Departamento de
Polícia Técnica da Policia Civil do Distrito Federal. Além disso, realiza a
desinfecção, lavagem, secagem, embalagem e esterilização de instrumentais e
recipientes para coleta de vestígios; confecciona kits para uso pericial; controla,
armazena e distribui EPIs para todos os servidores do IML e promove o incentivo
a imunização dos servidores.

Ocupa uma área própria, de aproximadamente 30 metros quadrados,
localizada ao lado da sala de geladeiras e em frente à sala de necropsias, o que
facilita a circulação e o acesso ao material limpo (EPI e material esterilizado) e a
entrega e recebimento de material contaminado (vestígios coletados e
instrumentos utilizados).

A Seção conta com uma equipe que trabalha em escala de plantão 24h/dia
e que foi treinada e habilitada para operar o STAR LIMS, sistema informatizado
que possibilita o cadastro de vestígios e o acompanhamento de recipientes
87
produzidos pelo IML e tramitados para a Central de Guarda e Custódia de
Vestígios e Instituto de Pesquisa e DNA Forense.

Os procedimentos técnicos realizados pela equipe da SMV estão descritos
no Protocolo de Recomendações Técnicas da SMV/PCDF, sob a responsabilidade
dos servidores da Seção.

88

6

DIVISÃO DE
TANATOLOGIA

89

6. PROTOCOLO PARA REMOÇÃO E LIBERAÇÃO DE
CADÁVERES

As normas relacionadas abaixo estão publicadas no Procedimento
Operacional Padrão, Protocolo 1379422/2013 – IML, de forma mais detalhada.

6.1. REMOÇÃO DE CADÁVERES

A remoção de cadáveres deve ser feita por 3 (três) servidores (2 AACSP –
agentes de Atividades Complementares de Segurança Pública) e um agente de
Apoio de Atividade Policial – motorista. Obs. Caso o motorista seja AASCP, serão
necessários um motorista e um AACSP. Os equipamentos necessários são: EPI,
invólucro cadavérico, bandeja, lanterna (se necessário).

Procedimentos: 1. O coordenador da equipe designará os servidores para
a remoção, já indicando as prioridades de deslocamento. 2. A equipe designada
solicitará a GUIA DE REMOÇÃO DE CADÁVERES na recepção e anotará no livro
próprio, a hora do deslocamento. 3. Verificar prioridades de deslocamento junto
ao coordenador do plantão. 4. Anotar o horário do deslocamento. No local: -‐
orientar os familiares quanto aos procedimentos para retirada do corpo do IML;
-‐ verificar a existência de pertences, caso haja, entregá-‐los aos familiares;
anotando o nome e grau de parentesco do mesmo; -‐ colocar o corpo em
invólucro cadavérico; -‐ colocá-‐lo na bandeja; -‐ colocá-‐lo na viatura; -‐ recolher o
lixo do local (luvas, embalagens etc.); -‐ não depositar luvas sobre os cadáveres,
acondicioná-‐las em local próprio. 5. Quando houver dificuldade na remoção de
determinado corpo (acesso, iluminação, locais ermos etc.), a equipe deverá
solicitar suporte (ex. Corpo de Bombeiros). 6. Ao retornar ao IML, a equipe
anotará a hora de retorno. 7. Se houver necessidade e sob a orientação do
coordenador de plantão, a equipe fará outros deslocamentos.

6.2. ADMISSÃO E IDENTIFICAÇÃO

O descarregamento do cadáver e admissão será feita da seguinte maneira:
1. pegar carrinho com bandeja limpa. 2. Colocar a bandeja limpa na viatura em
substituição aquela que veio com o cadáver. 3. Retirar da viatura a bandeja
contendo o corpo, utilizando o elevador. 4. Transferir a bandeja com o cadáver
para o carrinho. 5. Verificar a massa do cadáver em balança própria. 6.
Preencher a FICHA DE IDENTIFICAÇÃO. 7. Fixar a ficha de identificação ao
cadáver. 8. Acondicionamento: -‐ se noite: câmara fria junto com o carrinho; -‐ se
dia: na sala de necropsia; -‐ avisar ao coordenador sobre a localização. 9. Entregar
a GUIA DE REMOÇÃO DE CADÁVER na recepção.

90
6.3. PROCEDIMENTOS DA NECROPSIA

Equipamentos: EPI, kit instrumental cirúrgico (deve ser retirado na Seção
de Materiais e Vestígios). Os seguintes procedimentos devem ser obedecidos: 1.
localizar o cadáver e completar o procedimento de identificação, preenchendo o
número de laudo no pulseira, confirmando as informações com o perito médico
legista. 2. Despir o cadáver, após a autorização do perito. 3. Verificar a presença
de pertences e entregar ao coordenador. 4. Aplicar a técnica de necropsia
adequada a cada caso. 5. Ao término do procedimento: -‐ reconstituir e lavar o
cadáver -‐ checar as identificações (pulseira e ficha). 6. Vestimenta do cadáver: -‐
identificado: desprezar (em alguns casos de objetos de valor (tênis, jaquetas),
que deverão ser acondicionados para consultar a família sobre o destino dos
mesmos) -‐ ignorado: relacionar e fotografar, depois desprezar. 7. Cobrir o corpo
(não utilizar as vestes). 8. Colocar o corpo na sala de geladeiras. 9. Aguardar
coleta de impressões digitais do Instituto de Identificação.

Obs. Se o cadáver não for entregue no mesmo período da necropsia, acondicioná-‐
lo na geladeira. Se for ignorado, acondicioná-‐lo na câmara fria.

6.4. LIBERAÇÃO DE CADÁVERES

Para a entrega do corpo aos familiares serão obedecidos os seguintes
procedimentos: serão necessários três servidores da carreira de agente de
Atividades Complementares de Segurança Pública – Anatomia (Proc. 004/2013)
tendo como equipamentos: EPI, carrinho de transporte de urnas e sendo o
responsável o coordenador de equipe.

1. Os servidores designados recepcionarão os familiares. 2. Deverão identificar o
responsável pela retirada do corpo. 3. Solicitarão os documentos relacionados
(RG do familiar, certidão de óbito ou guia de sepultamento, RG do motorista. 4.
Verificarão se a funerária está devidamente licenciada, atentando para a validade
do documento. Caso não esteja licenciada, será solicitado documento de vistoria
e cópia. Caso não tenha, deverá ser orientada quanto à obtenção. 5. Pegar a urna
e colocá-‐la no carrinho de transporte de urnas; 6. Consultar o sistema para
verificar se o corpo está liberado ou se há alguma pendência. 7. Identificar o
cadáver (todos os AACSPs envolvidos deverão localizar e conferir os dados
de identificação checando pulseira e ficha de identificação, comparando
com os documentos de identificação apresentado pela família). 7. A seguir,
deverão colocar o corpo na urna. 8. Lançar os dados no sistema. 9. Solicitar ao
responsável pela retirada que faça o reconhecimento visual do cadáver, caso seja
possível). 10. Fechar a urna. 11. Se o responsável assim o desejar, poderá
designar outra pessoa para fazer o reconhecimento, devendo preencher a assinar
a “Declaração de Reconhecimento”. 12. Imprimir a Guia de Remoção, Traslado e
Conservação de Cadáver no Âmbito do Distrito Federal. 13. Proceder à
assinatura dos documentos. 14. Liberar o cadáver para o agente de funerária.

6.5. LIBERAÇÃO DE CADÁVERES PARA CREMAÇÃO

91
A cremação de corpo cadavérico humano é regida pela Lei Federal no
6.015, de 31 de dezembro de 1973 (Lei de Registros Públicos).

1. A cremação do corpo cadavérico humano somente poderá ser efetuada no
decurso de 48 horas contadas a partir do falecimento atendidos os seguintes
requisitos:

a) a autorização para cremação deverá ser do parente de grau direto, na
sequência: cônjuge, filhos, pais e irmãos; sempre na falta de um ou outro, falta
esta devidamente justificada com documentos comprobatórios (óbitos,
certidões, atestados etc.). No ato da assinatura da Ata de Cremação é necessária a
presença do parente de grau direto e também de duas testemunhas, ambos
portando RG e CPF.

b) no caso de morte natural:
-‐ prova de manifestação de vontade do falecido constante de
declaração expressa, assinada, por instrumento público ou particular neste caso,
com a firma reconhecida e registrada em cartório de títulos e documentos;
-‐ na apresentação da declaração de óbito será indicado o crematório
onde se dará a incineração e os nomes dos médicos ou legista serão
acompanhados dos respectivos endereços e números de registros no Conselho
Regional de Medicina (CRM) e assinatura dos mesmos.

c) no caso de morte violenta:
-‐ a autorização da autoridade jurídica e apresentação de óbito firmada
por legista.

2. Se a pessoa não tiver parente de grau direto e não deixou declaração específica
para cremação, é necessário obter autorização judicial. Para obter autorização
judicial a família deverá ir ao Poder Judiciário, estando de posse dos seguintes
documentos: declaração de óbito, boletim de ocorrência, declaração do delegado
não se opondo à cremação. A autorização judicial não supre a presença e
assinatura de parente de grau direto para a ata de cremação.

3. No caso de morte natural de cidadão estrangeiro, não residente no país, a
cremação deverá ser devidamente autorizada por autoridade judicial
competente, mediante solicitação formulada pelo consulado do país expedidor
do passaporte do falecido da qual conste o nome de quem a formulou.

No sistema do IML-‐DF, há um modelo de declaração do perito médico-‐
legista, que deverá ser preenchida, quando da solicitação de autorização judicial.
Nesta declaração consta não haver mais nenhuma pendência médico-‐legal para
identificação da causa da morte.

6.6. NORMA PARA CADÁVER NÃO RECLAMADO

Não há lei específica sobre o assunto, mas para marcar o prazo de 30 dias
têm-‐se referido à lei para utilização de cadáveres, que, ao exigir o mínimo de 30
92
dias para a destinação, marcou este prazo como mínimo para ser considerado
indigente o cadáver sem identificação.

O prazo para registro cartorial da declaração de óbito é de 15 dias (art.78
c/c art. 50 da Lei no 6.015/73; art. 645 do Código de Normas), estendido até três
meses para os lugares distantes mais de trinta quilômetros da sede do cartório
ou por qualquer outro motivo relevante.

Art. 645 do Código de Normas: na impossibilidade de ser feito o registro
dentro de vinte e quatro horas do falecimento, pela distância ou qualquer outro
motivo relevante, o assento será lavrado depois, com a maior urgência, e dentro
do prazo de quinze dias, que será ampliado em até três meses para os lugares
distantes mais de trinta quilômetros da sede do cartório. Parágrafo único.
Excedido o prazo legal, o assento de óbito somente será lavrado por
determinação judicial.

O Instituto de Medicina Legal do DF tem como norma aguardar por 15
dias a reclamação do corpo identificado, por familiares. Findo o período é
registrada a Declaração de óbito e solicitada autorização judicial para
sepultamento. O mesmo procedimento é utilizado para corpos não identificados
(prazo de 15 dias).

6.7. NORMA PARA DOAÇÃO DE CADÁVER PARA PESQUISA

A Lei n° 8.501, de 30 de novembro de 1992 dispõe sobre a utilização de
cadáver não reclamado, para fins de estudos ou pesquisas científicas e dá outras
providências. Em seu artigo 2° diz que o cadáver não reclamado junto às
autoridades públicas, no prazo de trinta dias, poderá ser destinado às escolas de
medicina. O artigo 3° diz que será destinado para estudo, na forma do artigo
anterior, o cadáver: i. sem qualquer documentação; ii. identificado, sobre o qual
inexistem informações relativas a endereços de parentes ou responsáveis legais
(neste caso, a autoridade competente fará publicar, nos principais jornais da
cidade, a título de utilidade pública, pelo menos dez dias, a notícia do
falecimento); é proibido encaminhar o cadáver para fins de estudo, quando
houver indício de que a morte tenha resultado de ação criminosa. A autoridade
ou instituição responsável manterá, sobre o falecido: dados relativos às
características gerais, identificação, fotos, ficha datiloscópica, resultado da
necropsia, instituição para o qual foi doado e outros dados que julgar
necessários.

6.8. RADIOLOGIA

Procedimento: Radiografia digitalizada. Número de servidores: 2 AACSP
(Radiologia). Equipamentos: EPI, saco transparente, cassete. 1. Identificar o
cadáver. 2. Localizar áreas de interesses radiográficos. 3. Transferir o cadáver
do carrinho para a mesa de exames. 4. Posicionar o cadáver. 5. Inserir dados de
identificação do cadáver. 6. Escolher no sistema opções de acordo com as
93
incidências realizadas. 7. Inserir cassete na gaveta da mesa de exames. 8.
Colocar o cassete na gaveta da mesa de exames. ; 9. Alinhar o raio central à linha
longitudinal da mesa e do cassete. 10. Aplicar fatores radiográficos adequados
(Kv, Mas). 11. Posicionar-‐se atrás do biombo plumbífero para a exposição
radiológica.

94
7

DECLARAÇÃO
DE
ÓBITO

95
7. DECLARAÇÃO DE ÓBITO

O fornecimento da Declaração de Óbito é um ato médico, segundo a
legislação do país. Ocorrida uma morte, é o médico quem deve constatá-‐la e
fornecer a declaração – obrigatória por lei.

A Declaração de Óbito é ligada a quatro documentos principais: Lei no
6.015, de 31/12/1973 (Lei dos Registros Públicos), Resolução CFM 1290/89,
Resolução 1779/2005 e 1931/2009, do CFM.

O formulário oficial da Declaração de Óbito serve como base para registro
civil da morte em cartório. É o documento-‐base do Sistema de Informações sobre
Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS). É composto de três vias
autocopiativas. Seus dados são utilizados para se ter uma ideia da situação de
saúde da população, gerar ações visando a sua melhoria e prover estatísticas de
mortalidade.

A primeira via da declaração (cor branca) fica no cartório, a segunda via
(cor amarela) é encaminhada ao Ministério da Saúde e a terceira via (cor rósea)
fica armazenada no órgão que a emitiu. Para a família é emitida uma Certidão de
Óbito, pelo cartório. Tem como finalidades: confirmar a morte, definir a causa e
atender o interesse médico-‐sanitário.

As mortes podem ser classificadas em naturais, suspeitas ou violentas
(causas externas). Morte suspeita é aquela em que há a possibilidade de não ter
sido natural a sua causa, que ocorre de forma duvidosa e que haja elementos de
interesse pericial (com história comprovada, ou seja, fundamentação). As mortes
violentas podem ser classificadas em homicídios, suicídios ou acidentais.

Quando o óbito ocorrer em hospital caberá ao médico que houver dado
assistência ao paciente a obrigatoriedade de fornecimento do atestado, ou em
seu impedimento, ao médico de plantão, em casos de mortes naturais. (CFM
1290/89)

No caso de morte violenta ou suspeita é vedado ao médico assistente
atestar o óbito, o que caberá ao médico legalmente autorizado. (CFM 1290/89)

Art. 83 CEM. É vedado ao médico atestar óbito que não o tenha verificado
pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao paciente salvo, no
último caso, se o fizer como plantonista ou médico substituto e nos casos de
necropsia médico-‐legal.

** Baseando-‐se neste artigo, principalmente na fase sublinhada, alguns médicos
se recusam a assinar a Declaração de Óbito, interpretação errônea, pois se
entende que o médico não deve preencher Declaração de Óbito sem ter visto o
cadáver. É, portanto, obrigado a cumprir esta exigência, desde que tenha visto o
corpo e efetuado exames superficiais para afastar probabilidade de morte
violenta.
96

Art. 84 CEM. É vedado ao médico deixar de atestar óbito de paciente ao
qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios de morte
violenta.

Art. 340 CP. Provocar a ação de autoridade, comunicando-‐lhe a
ocorrência de crime ou de contravenção que sabe não se ter verificado: pena –
detenção, de um a seis meses, ou multa. Comunicação falsa de crime ou de
contravenção.

Óbitos fetais (natimortos): morte de um produto de concepção humana,
antes da expulsão ou extração completa do corpo materno, INDEPENDENTE da
duração da gravidez. Entende-‐se por nenhum sinal de vida: ausência de
respiração, de batimentos cardíacos, pulsações do cordão umbilical ou
movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária.

Morte natural, com assistência médica: a responsabilidade da
Declaração de Óbito é do médico que prestava assistência, se possível; do médico
substituto ou plantonista, em pacientes internados; do médico designado pela
instituição; ou do médico do programa de saúde da família, quando em
tratamento domiciliar.

Morte natural, sem assistência médica: a responsabilidade da
Declaração de Óbito é de médicos do SVO (se existir) ou do médico do serviço
público de saúde mais próximo.

Óbito em localidade sem médico: a Declaração de Óbito deverá ser
preenchida no Cartório de Registro Civil mediante informações prestadas pelo
responsável pelo falecido acompanhado com duas testemunhas idôneas que
tenham presenciado o evento.

Morte não natural: perito médico-‐legista ou perito legista eventual (ad
hoc).

A Declaração de Óbito é constituída de nove partes. A I parte refere-‐se à
identificação do falecido (importância jurídica). A parte II refere-‐se ao endereço
do falecido e a parte III ao local da ocorrência do óbito. A parte IV é específica
para óbitos fetais e de menores de um ano e tem importância para estudos de
saúde materno-‐infantil. A parte V é a mais importante do ponto de vista médico-‐
legal, pois se refere às condições e causas do óbito: destacam-‐se os diagnósticos
que levaram à morte, ou contribuíram para a mesma, ou estiveram presentes no
momento do óbito.

Na primeira linha deve ser colocada a causa imediata ou terminal da
morte. Na última linha deve ser colocada a causa básica da morte (doença ou
lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram
diretamente a morte, ou as circunstâncias do acidente ou da violência que
produziram a lesão fatal).

97
Na parte VI, colocam-‐se os dados do médico (nome, CRM, telefone, data e
assinatura). Na parte VII os dados referentes às mortes por causas externas. A
parte VIII é a parte preenchida exclusivamente pelo Cartório de Registro Civil. Os
dados apresentados na última parte deverão ser preenchidos em localidades que
não existe médico, quando o registro do óbito será feito por duas testemunhas.

Óbito ocorrido em ambulância, com médico: a responsabilidade é do
médico que faz o transporte, portanto, a emissão da Declaração de Óbito será
feita pelo médico da ambulância, se a causa for natural. Se a causa for externa,
assim que chegar ao hospital será encaminhado ao IML.

Óbito ocorrido em ambulância, sem médico, é considerado sem
assistência médica e o corpo deve ser encaminhado ao SVO (sem sinais externos
de violência) ou IML (mortes violentas). Se não houver SVO, deve ser emitida por
qualquer médico do serviço público.

Recém-‐nascido com 450g que morreu minutos após o nascimento, o
hospital deve providenciar a declaração de nascido vivo e a Declaração de Óbito.
Não se trata de óbito fetal, dado que existiu vida extrauterina.

Médico do serviço público emite DO para paciente que morreu sem
assistência médica. Posteriormente surge suspeita de envenenamento. Mesmo se
houver exumação e confirmação do envenenamento, o médico estará isento da
responsabilidade se tiver anotado no campo apropriado que não há sinais
externos de violência.

Paciente chega ao PS e, em seguida tem parada cardiorrespiratória. Em
caso de morte natural, o médico assistente deve procurar uma causa (história e
exame físico). Na dúvida, encaminhar ao SVO, se não houver, o médico deve
emitir a DO esclarecendo que a causa é desconhecida.

PEÇAS ANATÔMICAS amputadas: o médico fornecerá um relatório sobre
as circunstâncias da amputação, em receituário ou formulário próprio (nunca
DO).

PEÇAS ANATÔMICAS: são definidas como vísceras, órgãos ou membros
retirados no seu todo ou em parte de um paciente por ato cirúrgico. Peças
anatômicas não recebem Declaração de Óbito. O melhor destino para as peças
anatômicas é a incineração; na falta de um incinerador hospitalar, estas peças
podem ser enterradas. Nesta situação, o hospital elabora um documento,
semelhante a um laudo, especificando o procedimento que foi realizado, e este
laudo é encaminhado juntamente com a peça ao cemitério.

CADÁVER: juridicamente existe cadáver “enquanto persistir conexão
entre suas partes”. Desta forma, partes de cadáver, é um problema de ordem
policial. Ossadas ou partes do corpo humano encontradas fora de locais próprios
para sepultamento (cemitérios) serão encaminhados ao IML pela autoridade
policial que recebeu a notificação. Ao IML cabe a realização da perícia, com a
98
identificação, se possível, e a emissão de um laudo pericial e da Declaração de
Óbito.
99
8

EXAMES
NECROSCÓPICOS

100
8. EXAMES NECROSCÓPICOS

Exame necroscópico, autópsia, necropsia, necroscopia, tanatoscopia,
necrotomopsia é um conjunto de operações que tem como meta fundamental
evidenciar a causa mortis, quer sob o ponto de vista médico, quer jurídico. É a
maior de todas as pericias. Ela é obrigatória e justificada em todos os casos de
morte violenta ou suspeita. O parágrafo único do artigo 162 do CPP faculta ao
perito a dispensa do exame interno quando o exame externo é suficiente para o
diagnóstico, ou quando não houver infração penal a apurar.

Mortes evidenciadas são aquelas cujas multiplicidades das lesões ou
vultosa gravidade dão mostra de que alguém, em tal estado, impossivelmente
estaria vivo (espostejamento de um corpo por acidente ferroviário, decapitação,
secção de um corpo ao meio). Dão ao perito a certeza de morte, mas, para nós
ainda não podem oferecer a certeza da causa mortis e sua natureza jurídica, pois
todas estas lesões poderiam ter sido provocadas por simulação após a morte.

8.1. NECROPSIA CLINICA X NECROPSIA MEDICO-LEGAL

Necropsia clínica: visa o diagnóstico clínico e é feita, mediante
autorização familiar, por patologista em ambiente hospitalar.

Necropsia forense: visa o diagnóstico jurídico (homicídio, suicídio ou
acidente) e não necessita de autorização familiar. Realizada em IML.

NECROPSIA BRANCA: como se viu, a finalidade da necropsia médico-‐
legal é a determinação da causa mortis, da causa jurídica de morte, do tempo
decorrido do óbito, do registro da existência de lesões e dos meios causadores da
morte e da identificação do corpo. No entanto, mesmo após uma necropsia,
podem os peritos não chegar à conclusão da causa mortis, o que se chama de
necropsia branca, que é admitida em 1/200 casos. Seja por razões da limitação
da ciência, seja pelos fenômenos transformativos do cadáver, seja por condições
pessoais ou estruturais na prática do exame.

8.2. NORMAS DE FUNCIONAMENTO DO INSTITUTO

De acordo com Ordem de Serviço 001 de 7 de março de 1997,
considerando a necessidade de regulamentar os horários em que as equipes de
plantão deverão proceder aos exames necroscópicos, resolve:

1. determinar que no plantão do período matutino, as necropsias deverão ser
iniciadas impreterivelmente até às 8h, sendo que os cadáveres que derem
entrada neste instituto até às 11h30 também deverão ser necropsiados por esta
mesma equipe responsável pelo plantão.

101
2. Determinar que no plantão do período vespertino, as necropsias deverão ser
iniciadas impreterivelmente até às 14h, sendo que os cadáveres que derem
entrada neste Instituto até às 17h30 também deverão ser necropsiados por esta
mesma equipe responsável pelo plantão.

3. Os laudos de Exame de Corpo de Delito, em geral, deverão ser entregues pelos
peritos médicos-‐legistas, em sua forma definitiva, em até 10 dias corridos,
conforme prazo estabelecido no artigo 160 do Código de Processo Penal
Brasileiro.

A técnica médico-‐legal pressupõe a abertura das três cavidades (tórax,
abdome e crânio), salvo em casos em que o estado do corpo torne tal
procedimento desnecessário o quando os achados são conclusivos para o
estabelecimento da causa mortis, sem que seja preciso realizar o procedimento
completo.

Caso julgue necessário, o perito pode solicitar pesquisa de psicotrópicos e
venenos e exames anatomopatológicos, principalmente nos casos de mortes
suspeitas ou mortes súbitas em jovens.

O cadáver deve ser medido e pesado previamente. Expressões como
“aproximadamente” ou “cerca de” podem ser utilizadas nas situações em que a
posição do cadáver ou algum outro fator impeçam uma medida exata.

A genitália e a região anal devem ser sempre examinadas e nos casos
suspeitos de violência sexual, solicitar a pesquisa de espermatozoides. Deverá
ser feita a coleta de dois swabs para exame de DNA e uma lâmina para pesquisa
de espermatozoide do conteúdo vaginal e/ou anal em todos os casos de suspeita
de conjunção carnal e/ou coito anal.

Em cadáveres, o sangue para pesquisa de álcool deverá ser coletado na
veia femoral ou nas câmaras cardíacas (em volume de 3 a 5 mililitros). Em casos
de cadáveres putrefeitos ou carbonizados a análise de etanol será feita em
amostra de humor vítreo.

Os cadáveres que chegarem ao Instituto como ignorados devem ser
analisados pelos peritos papiloscopistas e terem seus pertences fotografados,
assim como seu corpo, além de ser necessária a coleta de material para análise
genética (swab de sangue ou cartilagem), para confronto genético posterior, se
necessário.

Os materiais coletados dos cadáveres para exames laboratoriais durante a
necropsia devem ser encaminhados à Central de Material e Vestígios, após a
devida identificação.

Nos casos de mortes violentas ou mortes suspeitas, recomenda-‐se aos
peritos, que, de acordo com o disposto no artigo 165 do Código de Processo
Penal: “Para representar as lesões encontradas no cadáver, os peritos, quando
102
possível, juntarão ao laudo do exame provas fotográficas, esquemas ou
desenhos, devidamente rubricados”.

8.3. PROCEDIMENTOS INICIAIS PARA O EXAME CADAVÉRICO

O perito deve checar a identificação do cadáver (há no IML-‐DF a
disposição guia de remoção de cadáver, etiqueta adesiva circular que deve ser
colocada no cadáver assim que ele tiver o número do laudo protocolado e
também uma unidade do Instituto de Identificação, que examina todos os
cadáveres). A solicitação de necropsia (quando houver) e a ocorrência policial
também devem ser checadas.

Após a verificação do histórico, da ocorrência e dos documentos anexos à
solicitação de necropsia, o campo descrição do exame cadavérico do IML-‐DF
consta de quatro partes básicas: Apresentação, Identificação, Exame externo e
Exame interno. Alguns pontos são importantes e merecem atenção:

1. iniciar o exame pela análise das vestes, buscas de detalhes que possam
influenciar na condução da necropsia, como zonas de esfumaçamento,
queimadura e tatuagem;

2. radiografar antes do exame os corpos vítimas de projetis de arma de foto e os
corpos em decomposição;

3. examinar o cadáver em seu todo, da região cranial para a caudal, anterior e
posteriormente, atentando-‐se para os membros superiores e inferiores, bem
como as áreas genitais, na busca por lesões;

4. descrever todas as lesões, mesmo as que não se relacionam com o evento em
apuração;

5. acessar as cavidades craniana, torácica e abdominal, para análise de possíveis
lesões e alterações macroscópicas. A cavidade raquimedular deve ser acessada
quando houver suspeita de trauma raquimedular. A região cervical deve ser
dissecada nos casos de enforcamento, estrangulamento, esganadura e trauma
raquimedular cervical; 6. coletar amostras de sangue e urina nos casos de morte
violenta e mortes suspeitas. A coleta de material para exame histopatológico
deve ser realizada em casos de mortes suspeitas, casos de erros médicos ou a
critério do perito;

7. ilustrar com fotografias e/ou gráficos as lesões externas e internas
encontradas, de preferência com legendas, que ajudem a identificar as lesões e
locais fotografados;

8. estabelecer contato com os peritos que realizaram o exame do local de crime
de homicídio é importante para subsidiar a condução da necropsia.

9. redigir o laudo, como qualquer peça técnica na terceira pessoa, respeitando-‐se
a impessoalidade, e a linguagem utilizada deve ser acessível ao seu destinatário.
103

8.4. ERROS MAIS COMUNS NAS NECROPSIAS MÉDICO-LEGAIS

Os erros mais comuns nas necropsias médico-‐legais são: exame externo
sumário ou omisso; interpretações por intuição; falta de ilustração (esquemas,
fotos sem escalas); entendimento errado dos fenômenos post mortem: entre os
erros mais comuns podem-‐se citar as disjunções das suturas cranianas dos
carbonizados como sendo fraturas, as lacerações do ventre e evisceração dos
queimados de 4º grau, como lesões cortantes ou perfurocortantes, a presença de
mancha verde como equimose, a autólise pancreática como a pancreatite
hemorrágica, a perfuração da parede do estômago pela acidez post mortem como
úlcera perfurada; necropsias incompletas: o certo é a abertura das três grandes
cavidades; incisões desnecessárias e obscuridade descritiva.

8.5. TÉCNICA DE EXAME NECROSCÓPICO

Conforme modelo de laudo, descrito abaixo, o nosso exame consta dos
seguintes itens: Apresentação, Dados tanatológicos, Identificação, Exame externo
e Exame interno.

No campo Apresentação devem ser descritos como o cadáver se
encontra, suas vestes, invólucros e procedência.

No campo de Dados tanatológicos descrevem-‐se os sinais característicos
da morte, imediatos e consecutivos, como rigidez, livores, temperatura,
alterações oculares e sinais de decomposição, se existentes.

No campo Identificação são descritas todas as características do
periciando como sexo, idade, cor, cabelos, olhos, altura, peso, tatuagens,
cicatrizes, dentição e compleição física.

No campo Exame externo são anotadas todas as lesões de forma
segmentar começando pela cabeça, seguindo-‐se pescoço, tórax, abdome,
membros superiores, membros inferiores, dorso e genitália externa. As lesões
devem ser documentadas em formas de gráficos ou fotos.

No campo Exame interno, a inspeção começa pela cavidade craniana,
seguindo-‐se a cavidade torácica e a cavidade abdominal. Se necessário, estende-‐
se para a cavidade vertebral, exame do pescoço e das cavidades acessórias do
crânio.

CAVIDADE CRANIANA: começa-‐se com um incisão bimastóidea, vertical
tendo-‐se o cuidado de desviá-‐la em caso de lesão. Rebatem-‐se para diante e para
trás os retalhos de couro cabeludo, anotando-‐se as infiltrações hemorrágicas. Em
seguida, retira-‐se o periósteo da calvária, rebatendo os músculos temporais,
descrevendo-‐se as suturas e disjunções. Depois se serra a calvária em sentido
horizontal. Retirada a calvária, descreve-‐se a dura-‐máter e, se houver, as
104
coleções. Corta-‐se a dura-‐máter rente ao corte da calvária. Verifica-‐se o encéfalo,
ventrículos, cerebelo etc. Finalmente, descola-‐se toda a dura-‐máter da base do
crânio, a fim de examinar detidamente as estruturas ósseas.

CAVIDADES TORÁCICA/ ABDOMINAL: espáduas calçadas, pescoço
distendido, inicia-‐se a incisão biacrômio esterno-‐pubiana ou mento-‐pubiana.
Deverá atingir o plano aponeurótico do tórax e do pescoço. A seguir,
desarticulam-‐se as clavículas e abre-‐se o gradil costal. Em casos de pneumonia,
os pulmões apresentam-‐se com tonalidade especial: azul-‐róseo-‐marmóreo. Para
a pesquisa de embolias, devem-‐se verificar brônquios e os vasos pulmonares. Na
cavidade abdominal, o primeiro órgão a ser estudado isoladamente é o fígado.
Logo a seguir, passa-‐se para o estômago em sua posição habitual, baço, intestino
e região pélvica. Posteriormente, verificam-‐se as estruturas do retroperitônio,
como pâncreas, rins e vasos.

No final do exame abre-‐se a cavidade gástrica. A mucosa normal do
estômago tem tonalidade pardo-‐avermelhada (cuidado para não se confundir
com as manchas de hipóstase). Outro fenômeno que deve merecer atenção é o
amolecimento gástrico (gastromalácia ácida), resultante da autodigestão do
estômago. Outro fenômeno também surgido na putrefação é o enfisema de
parede do estômago. Finalmente, pode-‐se ter uma tonalidade verde-‐enegrecida
da mucosa do estômago na formação de gás sulfídrico pela putrefação.

PÂNCREAS: quando normal, ao corte, tem uma tonalidade branco-‐
amarelada, sem brilho, de consistência dura e tem-‐se, pela palpação, uma
sensação de corpo granuloso. Tem um comprimento aproximado de 25 cm,
pesando em geral 90-‐120 g.

BAÇO: tem em média de 12 a 15 cm, em seu maior diâmetro e pesa 120-‐
150 g.

JEJUNO-‐ÍLEO: deve-‐se verificar seu posicionamento, conteúdo e lesões
traumáticas.

RINS: devem ser estudados in situ e depois retirados, tendo-‐se antes
cuidado de observar os ureteres. Verificar se são tópicos e se têm alguma
dilatação ou diferença significativa entre os lados.

GLÂNDULA SUPRARRENAL: tem 3-‐7 g e sua consistência é firme.

BEXIGA, ÚTERO E OVÁRIO: elemento de grande valor médico-‐legal é o
corpo amarelo, principalmente nos casos de aborto, o qual deverá ser descrito
quanto à sua dimensão.

CAVIDADE VERTEBRAL: com o cadáver em decúbito ventral, sobre dois
cepos, um no tórax e outro no abdome, faz-‐se uma longa incisão sobre os
processos espinhosos, desde a protuberância occipital externa até o cóccix.
Usando-‐se a serra dupla de Luer, ou os raquiótomos de Brunetti ou de Amussat,
seccionam-‐se as lâminas vertebrais de um lado e de outro até achar a superfície
105
externa da dura-‐máter, que normalmente é lisa e vermelho-‐acinzentada. Ao
abrir-‐se a dura-‐máter, observa-‐se o liquor quanto ao seu aspecto, palpa-‐se a
medula, para sentir sua consistência e procura-‐se, em seguida, retirá-‐la por
inteira e sem dobrá-‐la. O mais importante é o estudo do traumatismo medular,
por isso, deve-‐se atentar para a hematomielia traumática acompanhada de
rotura medular, que sempre são produzidas por fratura vertebral.

PESCOÇO: examinam-‐se as carótidas dando certo valor à sufusão
hemorrágica na túnica externa (Sinal de Friedeberg) e à secção transversal na
túnica interna (Sinal de Amussat) ou às roturas longitudinais em meia-‐lua
(Marcas De França), que ocorrem nos casos de enforcamento, estrangulamento e
esganadura. As veias jugulares internas e o nervo vago não apresentam a mesma
importância que a artéria carótida. Nos casos de enforcamento, é aconselhável
procurar as equimoses retroesofagianas, descritas por BROUARDEL, como sinal
de grande valia.

CAVIDADES ACESSÓRIAS DA CABEÇA: órbitas, fossas nasais, ouvidos e
seios frontais, maxilares e esfenoidais. Raramente há necessidade de verificação
destas cavidades.

VESTES: nos orifícios de saída produzidos por projetil de arma de fogo,
deve-‐se observar, na face interna, das vestes em contato com o corpo, a presença
de fragmentos de pele que podem ter sido levados pela bala desde o orifício de
entrada. É o sinal de LATES E TOVO.

8.6. PROCEDIMENTOS PARA CADÁVER NÃO IDENTIFICADO

No exame do cadáver ainda não identificado, deverá ser observada a
seguinte rotina, de acordo com Ordem de Serviço 03/2009, de 06 de outubro de
2009:

1. Documentação fotográfica padrão para desaparecidos, realizada pela Seção de
Apoio às Perícias Médico-‐Legais (SAPML).

2. Declaração do perito médico-‐legista contendo estatura ou medida se for
possível, cor, sinais aparentes, idade presumida, vestuário e qualquer outra
indicação que possa auxiliar seu reconhecimento no futuro.

3. Coleta de material genético pelo perito médico-‐legista (cartilagem ou swabs
contendo sangue, devidamente preservados).

4. Coleta necropapiloscópica pela equipe do Instituto de Identificação.

8.7. MODELO DE LAUDO PADRÃO

No laudo devem constar dados da história como a OCORRÊNCIA POLICIAL e
106
solicitação de necropsia, se existir. Qualquer outro dado importante deve constar no
histórico.

O resumo do laudo cadavérico deverá ser preenchido, de maneira sucinta, de
acordo com modelos constantes no sistema da Intranet.

RESUMO: o periciando foi vítima de morte natural, resultante de pancreatite,
insuficiência hepática (cirrose) e ascite purulenta. Morte de causa natural.

APRESENTAÇÃO: trata-se do cadáver de um(a) homem(mulher) adulto(a),
sobre mesa de exame, envolto em lençol hospitalar, trajando calça jeans,
camiseta cinza, cueca preta, procedente de residência, hospital(via) público(a).

DADOS TANATOLÓGICOS: a morte caracteriza-se pela presença dos seguintes
sinais tanatológicos: a) Imediatos: midríase paralítica bilateral, ausência de
movimentos respiratórios e cardiocirculatórios, perda da consciência,
imobilidade e insensibilidade. b) Consecutivos: a rigidez cadavérica está
totalmente desenvolvida, presente apenas em membros inferiores (ausente). Os
livores de hipóstase são fixos, de coloração escura, ou clareiam parcialmente
com a pressão digital, estão presentes em região dorsal, atingindo a linha
axilar anterior, média, posterior. A temperatura corporal é ambiente (baixa, o
corpo estava conservado em refrigeração). Apresenta sinais de desidratação
(engurujamento da pele, olhos encovados, córnea com brilho prejudicado). Não
identificamos a presença de sinais cadavéricos de transformação.

IDENTIFICAÇÃO: Verificamos tratar-se de um cadáver do sexo, cor, com XX
anos de idade, biótipo (normolíneo), compleição física (média, magro,
edemaciado, caquético, musculoso, obeso). A altura é de XX centímetros. O peso
é de XX quilogramas. O crânio é simétrico, assim como o rosto e fronte, os
cabelos são de coloração castanha, curtos e lisos (encarapinhados). Apresenta
calvície frontal. Os olhos apresentam íris de cor castanha, as conjuntivas são
congestas, com petéquias (edemaciadas), com palidez. O nariz é simétrico, os
pelos faciais compreendem barba e bigode. A dentição é natural, em bom
estado de conservação (apresenta prótese parcial em arcada)(mal
conservados). O pescoço é cilíndrico e simétrico, o tórax é simétrico, as mamas
são tópicas, a cicatriz umbilical está situada na linha mediana, a distribuição
pilosa é compatível com o sexo. Os membros são cilíndricos e simétricos.
Apresenta tatuagens em dorso, com motivos tribais, cicatriz cirúrgica em
parede abdominal anterior, cateter de punção venosa (Não apresenta sinais
particulares de identificação).

EXAME EXTERNO: o corpo é de um homem (mulher) bem desenvolvido(a), bem
nutrido(a), consistente com o peso, altura e idade relatados. Apresenta as
seguintes lesões: CABEÇA -> o couro cabeludo não possui lesões e está coberto
por cabelos castanhos, bem distribuídos. PESCOÇO -> sem anormalidades.
TRONCO -> sem anormalidades. GENITÁLIA -> genitália feminina, bem
desenvolvida, (testículos tópicos, sem alterações). MEMBROS SUPERIORES ->
sem anormalidades. MEMBROS INFERIORES -> sem anormalidades.

EXAME INTERNO: Procedemos à abertura das cavidades, inicialmente pelo
segmento cefálico. O couro cabeludo foi rebatido através de uma incisão
bimastoidal, vertical e após rebater os retalhos de couro cabeludo,
examinamos a descoberto a calota craniana e notamos:________ (hematoma
107
subgaleal em região parietal direita, associada a fratura linear do osso
parietal direito). A seguir procedemos à abertura da calota craniana por meio
de uma incisão horizontal frontoccipital (técnica de Griesinger). Expondo a
cavidade, notamos: ______(hematoma subdural, comprometendo a região
parietal esquerda, com espessura de 2 cm, suavização dos sulcos intergirais,
herniação da amígdalas cerebelares, configurando um quadro de edema
cerebral. A base do crânio mostrava-se íntegra, sem fraturas associadas). A
exploração cervical não mostrou lesões. A seguir procedemos à abertura do
tronco, por meio de uma incisão biacromial, manúbrio xifopubiana, ao nível da
linha mediana anterior. Afastados os retalhos de pele e retirado o plastrão
condro-esternal, notamos: ______ As membranas pleurais não tinham
aderências ou coleções líquidas anormais (transudato, exsudato, hemotórax). A
superfície de corte dos pulmões apresentava (perda da estrutura normal,
característica do enfisema) impregnação de resíduos tóxicos ou tabaco
(antracnose). Os brônquios estavam preenchidos por espuma rósea. O
pericárdio apresentava superfície lisa, sem aderências, (com derrame
pericárdio - acima de 30 ml), sanguinolenta; o coração estava aumentado de
volume, com hipertrofia das câmaras, principalmente o ventrículo esquerdo e
septo interventricular (acima de 2 cm). O esôfago não tinha alterações, havia a
presença de calcificação na aorta. Os órgãos intra-abdominais encontravam-se
localizados topicamente, o fígado encontrava-se aumentado de volume, com
bordas rombas, com sinais de degeneração gordurosa (coloração amarelada),
de superfície lisa. O baço era congesto, os rins sem anormalidades
macroscópicas, assim como as alças intestinais. No estômago havia pequena
quantidade de restos alimentares.

No nosso sistema consta um campo, onde devem ser anotados os exames
solicitados. Em caso negativo, citar que não foram colhidos exames
complementares.

EXAMES COMPLEMENTARES

Foi realizada investigação radiológica que mostrou (ausência de fraturas
patológicas - crianças), (a presença de XX imagens radiopacas compatíveis
com projetis de arma de fogo).

Foram colhidas amostras de vísceras para exame histopatológico (cérebro,
cerebelo, pulmão, coração, estomago, fígado, vesícula biliar, baço, rim);
conteúdo gástrico e fígado para pesquisa de envenenamento; urina para
exame toxicológico e sangue para exame de alcoolemia. Colhido material para
confronto genético, se necessário (cartilagem, swabs de sangue).

8.8. COLETA DE MATERIAL DE DNA EM CADÁVERES

Este procedimento tem por objetivo a identificação de cadáver ou
utilização do material coletado como amostra referência. Para os procedimentos
de coleta utilizar sempre luvas descartáveis e máscara, bem como instrumental
(pinça, cabo de bisturi, lâmina de bisturi e tesoura) descontaminado ou
descartável para evitar possibilidade de contaminação cruzada entre as
amostras.

108
Em cadáveres de morte recente, recomenda-‐se coletar sangue de
cavidades internas, grandes vasos ou vísceras do corpo, preferencialmente,
câmaras cardíacas. Pode ser coletado em swabs ou frascos plásticos apropriados
com capacidade mínima de 1,0 ml ou papel próprio para captura e conservação
de DNA (FTAs). No caso da coleta de sangue com swab, utilizar pelo menos dois
swabs. Após a coleta, deve-‐se deixar os swabs secar em temperatura ambiente e
embalá-‐los em envelopes de papel ou recipientes secos apropriados, lacrados,
identificados em etiquetas impermeáveis.

Cadáveres em estado de decomposição: deverão ser coletadas
amostras de, pelo menos, 2 (duas) fontes distintas, entre as seguintes:

-‐ cartilagem: de articulação íntegra (ombro ou joelho), na quantidade de
aproximadamente 2 g ou 2 cm3, se a decomposição não tiver comprometido este
tecido.
-‐ dentes: preferencialmente aqueles que não contenham tratamento
odontológico, lesões ou cáries. Deve-‐se coletar se possível molares ou pré-‐
molares, utilizando instrumental odontológico apropriado e esterilizado. Dentes
caninos ou incisivos devem ser evitados, pois são úteis nos trabalhos de
antropologia forense e odontologia legal na comparação fotográfica com a pessoa
desaparecida. Recomenda-‐se a coleta de, pelo menos, 2 (dois) dentes.

-‐ osso longo: preferencialmente de fêmur. A amostra é coletada, por meio
de um corte de aproximadamente 4-‐8 cm, denominado “janela”, realizado no
meio do eixo longo do osso. O corte “em janela” é importante, pois não separa o
osso longo por completo, o que prejudicaria a análise antropológica do cadáver
como, por exemplo, a estimativa de altura. Se não for possível a utilização de
fêmur, utilizar outros ossos longos: tíbia, úmero, rádio e ulna.

Corpo carbonizado: deverão ser coletadas amostras de, pelo menos,
duas fontes distintas. As amostras podem ser de sangue, músculo esquelético,
cartilagem, dentes e ossos, a depender das condições do corpo e do grau de
carbonização. Outro local que pode ser utilizado é swab da mucosa interna da
bexiga urinária.

SANGUE: deve-‐se utilizar sangue da veia femoral ou de outros vasos
desde que o seu conteúdo esteja preservado e mantenha a integridade da
amostra. Não se deve coletar sangue da cavidade torácica ou abdominal, ou
amostras expostas aos traumatismos. A coleta deve ser feita com agulha e
seringa estéreis, para evitar contaminação. O sangue pode ser colocado em tubo
“Eppendorf”, coletar em papéis adequados (FTAs), ou em swabs. O sangue no
microtubo deve ser congelado, as amostras em suporte de papel ou swabs devem
ser secadas em temperaturas ambientes e embaladas em envelope de papel,
podendo ser armazenadas, após certificar-‐se de que está bem seca, em
temperaturas ambientes. Não se deve guardar manchas de sangue ou secreções
úmidas, armazenadas em sacos plásticos.

TECIDOS MOLES: músculo, pele, útero, próstata, músculo cardíaco.
Escolher o material que apresente aspecto mais saudável, em melhor estado de
109
conservação. Deve-‐se cortar fragmentos do tecido em cubos de cerca de 3-‐5 cm2.
Duas amostras de cada tecido. A parte interna dos tecidos deve ser protegida de
manuseio. Estas amostras requerem baixas temperaturas (-‐4 C).

TECIDOS RESISTENTES E DUROS: pelos, cabelos, dentes e ossos. Os pelos
e cabelos de cadáveres devem ser coletados em grande número (no mínimo 10
fios), com bulbo e somente se não existirem outras amostras. Escolher no
mínimo dois dentes não tratados e não cariados, de preferência molares e pré-‐
molares, cuja polpa espera-‐se ser maior. Escolher tecido ósseo compacto que não
esteja negro ou esverdeado pelo crescimento bacteriano e de fungos. São peças
de eleição: arcos costais, fêmur e mandíbula. Os pelos e cabelos devem ser
armazenados em papel tipo ofício, com a identificação do local do corpo de onde
foram retirados. Não usar fitas adesivas para fixação dos cabelos e pelos, apenas
dobraduras de papel. Dentes e ossos podem ser embalados em papel alumínio ou
qualquer tipo de papel, desde que não solte tinturas. Se não possuírem tecido
mole aderido, podem ser guardados em temperatura ambiente, desde que longe
do calor e umidade para não favorecer o crescimento bacteriano e de fungos.
110

9

LESÕES
PRODUZIDAS
POR
INSTRUMENTOS
CONTUNDENTES

111
9. LESÕES PRODUZIDAS POR INSTRUMENTOS
CONTUNDENTES

Os instrumentos contundentes são os maiores causadores de danos, suas
lesões mais comuns se verificam externamente. As lesões provocadas por
instrumentos contundentes (lesões contusas) são classificadas em:

Rubefação: caracteriza-‐se pela congestão repentina e momentânea de
uma região do corpo atingida pelo traumatismo, evidenciada por uma mancha
avermelhada, efêmera e fugaz, que desaparece em minutos.

Escoriação: tem como resultado a ação tangencial de meios
contundentes. Define-‐se como o arrancamento da epiderme e o desnudamento
da derme, de onde fluem serosidade e sangue (erosão epidérmica ou abrasão). A
regeneração é por reepitelização. Nas escoriações produzidas post mortem, não
há formação de crosta, a derme é branca e não sugila serosidade nem sangue.

Equimoses: se traduzem por infiltração hemorrágica nas malhas dos
tecidos, quando se apresentam em forma de pequenos grãos, recebem o nome de
sugilação e, quando em forma de estrias, toma a denominação de víbice. A
tonalidade de início é sempre avermelhada, depois passa por vermelho-‐escura,
violácea, azulada, esverdeada e amarelada, desaparecendo, em média entre 15-‐
20 dias, dependendo da extensão. Isto se denomina de espectro equimótico de
Legrand du Saulle (vermelha no primeiro dia, violácea no 2º-‐3º, azul do 4º-‐6º,
esverdeada do 7º-‐10º, amarelada por volta do 12º dia). Esta variação ocorre
devido à transformação das hemácias em hematina: hemotoidina e
hemossiderina, e globina. As equimoses da conjuntiva ocular não sofrem essa
sucessão de tonalidades, devido à conjuntiva ser muito porosa, não permitindo
que a oxihemoglobina se decomponha. Esta se mantém vermelha até sua total
reabsorção. No morto, a equimose mantém seu colorido até surgirem os
fenômenos putrefativos. A absorção dos pigmentos ocorre por atividade
fagocitária, daí esse pigmento poder ser encontrado na rede ganglionar da região
atingida, mesmo após o desaparecimento da equimose.

O diagnóstico diferencial da equimose deve ser feito com o LIVOR
ESPÁSTICO, que tem as seguintes características: sangue não coagulado,
ausência de malhas de fibrina, ausência de infiltração hemorrágica, presença em
locais específicos (zonas de decúbito), integridade de vasos capilares, sangue
dentro dos vasos, ausência de transformação hemoglobínica, presença de meta-‐
hemoglobina neutra e sulfídrica vista através da espectroscopia. As equimoses
profundas mais habituais são as petéquias vistas através da serosa das vísceras
(equimoses subpleurais e subepicárdicas)(SINAL DE TARDIEU).

Hematoma: extravasamento de um vaso calibroso e a sua não difusão nas
malhas dos tecidos moles, formando coleções sanguíneas. A absorção é mais
demorada do que nas equimoses.
112
Bossa sanguínea: diferencia-‐se do hematoma por apresentar-‐se sempre
sobre um plano ósseo e pela sua saliência bem pronunciada na superfície
cutânea.

Feridas contusas: lesões abertas cuja ação contundente foi capaz de
vencer a resistência e a elasticidade dos planos moles. Apresentam formas
estreladas ou retilíneas, bordas irregulares, equimosadas, fundo irregular,
vertentes irregulares, pouco sangrante, integridade dos vasos no fundo das
lesões, pontes de tecido íntegro. As feridas contusas no couro cabeludo, além das
características anteriores, apresentam o que Simonim chamou de erosão
epidérmica marginal apergaminhada.

Fraturas: decorrem dos mecanismos de compressão, flexão ou torção e
caracterizam-‐se pela solução de continuidade dos ossos. Pode ser direta (no
próprio local da contusão) ou indireta (distante do local da contusão). Também
pode apresentar-‐se com o osso reduzido a vários fragmentos (fratura
cominutiva).

Luxações: deslocamento de dois ossos cujas superfícies de articulação
deixam de manter suas relações de contato. Podem ser completas ou
incompletas.

Entorses: lesões articulares provocadas por movimentos exagerados dos
ossos, incidindo apenas sobre os ligamentos.

Síndrome explosiva: expansão gasosa de uma explosão potente. É mais
grave em locais fechados. A força para produzir lesões no homem deve ser de no
mínimo três libras por polegada quadrada. Na água, a velocidade de propagação
e intensidade é de 1.600 m por segundo. As lesões provocadas pela expansão
gasosa atingem de preferência os órgãos ocos como os pulmões, o estômago e os
intestinos. O trauma pulmonar é o mais comum, com hemorragia capilar difusa
dos lobos médios e inferiores e equimose subpleurais, alvéolos distendidos e
rotos, com escarros hemoptoicos. O trauma abdominal mostra o estômago com
infiltrados hemorrágicos na mucosa e serosa, íleo e ceco atingidos. Trauma
cerebral manifesta-‐se pela presença de hematomas subdurais e hemorragia
ventricular. As lesões auditivas estão representadas pela rotura linear da metade
superior do tímpano. O coração é o órgão que suporta melhor as ondas de
expansão da explosão, e os olhos podem apresentar hemorragia conjuntival
intensa.

Lesões por martelo: produzem lesões características como a fratura
perfurante de Strassmann (afundamento ósseo do segmento golpeado,
reproduzindo a perda de tecidos quase semelhante à forma e às dimensões do
objeto agressor), Sinal do mapa mundi de Carrara (afundamento parcial e
uniforme com inúmeras fissuras, em forma de arcos e meridianos), Sinal em
terraza de Hoffmann (ocorre quando o traumatismo ocorre de forma tangencial
e produz uma fratura de forma triangular com a base aderida à porção óssea
vizinha e com o vértice solto e dirigido para dentro da cavidade craniana).

113
Lesões por precipitação: ocorrem com a pele intacta ou pouco afetada e
com roturas internas e graves das vísceras maciças e fraturas ósseas variáveis.
Há uma desproporção entre as lesões cutâneas e as internas. No impacto sobre a
extremidade superior (cabeça) observa-‐se um tipo de fratura chamado de SACO
DE NOZ (integridade ou quase do couro cabeludo e múltiplas fraturas da
calvária, laceração da massa encefálica e herniamento do cérebro). Quando
ocorre sobre a extremidade inferior, temos o sinal das quatro fraturas: fraturas
dos terços inferiores das pernas e dos terços médios dos braços. No suicídio, é
mais comum o lançamento do corpo na posição em pé. Até cinquenta metros de
altura, a vítima geralmente conserva a mesma posição em que se atirou.

Traumatismos torácicos: lesões torácicas podem ocorrer sem
evidências externas ou lesões da parede torácica. Em alguns casos, a ausência de
lesão externa é atribuída às roupas usadas pela vítima. Crianças e adultos jovens,
cuja parede torácica é elástica pode sofrer graves lesões nas vísceras
intratorácicas sem fraturas do esterno ou costelas, enquanto em pessoas mais
velhas são mais frequentes. Fraturas das primeiras três costelas são
frequentemente associadas com severas lesões nas árvores traqueobrônquicas e
nos grandes vasos do tórax superior, enquanto as fraturas das costelas inferiores
(10-‐12ª) estão associadas com lesões do diafragma, fígado e pulmões.

Em casos de compressões torácicas (frente-‐trás), as fraturas ocorrem
mais nas partes laterais curvas. Quando a força de compressão ocorre de trás
para frente, as costelas tendem a ser fraturadas perto da coluna espinhal e no
esterno.

Lesões esternais: podem ser iatrogênicas (durante reanimações) ou
resultado de violência direta. As fraturas são geralmente transversas e ocorrem
mais frequentemente no corpo do esterno. Fraturas resultantes de manobras de
reanimação usualmente ocorrem ao nível do 3º-‐4º espaço intercostal.

Commotio cordis: é a morte súbita que ocorre após um impacto súbito,
não penetrante, no tórax, em uma pessoa com coração normal e sem lesões
estruturais. Mais frequentemente relacionado com atividades esportivas e
atletas jovens. O ponto de impacto parece ser principalmente sobre o ventrículo
esquerdo. As mortes são causadas por disritmias ventriculares primárias, após
impacto que ocorre em uma fase eletricamente vulnerável da excitabilidade
ventricular.

O coração é suspenso no saco pericárdico pela aorta, artéria pulmonar e
veia cava superior. Qualquer força que comprima violentamente a parede
torácica anterior e force o coração para baixo, pode exercer tração suficiente
sobre a aorta para rasgá-‐la transversalmente. Raramente a artéria pulmonar e a
veia cava superior são comprometidas. Quase todas as lacerações da aorta
torácica ocorrem na aorta descendente, imediatamente distal a origem da artéria
subclávia esquerda.

9.1. EXAMES NECROSCÓPICOS EM ACIDENTES DE TRÂNSITO
114

Há diferenças substanciais nos tipos de lesões sofridas por pedestres,
ciclistas e ocupantes de veículo automotor. Entre os pedestres e ciclistas há uma
taxa mais alta de lesões cranianas, tais como fraturas, hemorragias epidurais,
hemorragias subdurais, contusões cerebrais e lesões das extremidades
inferiores. Lesões torácicas como rotura traumática da aorta, hemotórax e lesões
abdominais como rotura hepática ocorrem mais em ocupantes de veículos
automotores.

Lesões em acidentes de tráfego são importante causa de mortalidade nos
países industrializados. Estima-‐se que mais de 2 milhões de pessoas morrem a
cada ano nos acidentes de tráfego em todo o mundo. O consumo de álcool é um
dos principais contribuidores para os acidentes de tráfego.

As lesões sofridas pelos pedestres e ciclistas são similares. Um estudo
feito por Toro et al mostrou que 79,8% das mortes ocorreram exclusivamente
devido às lesões provocadas pelo acidente. Em 20,2% dos pacientes, a morte
ocorreu devido às complicações tais como embolia pulmonar, pneumonia e
infecções desenvolvidas durante o tratamento hospitalar.

O trauma sofrido pelo pedestre envolve três fases: o impacto com o para-‐
choque, depois o impacto com o para-‐brisa ou com o capô e a terceira fase
envolve o choque com o chão. Resultados de necropsia sugerem que a lesão
craniana desenvolve-‐se na segunda ou terceira fase. Por mais paradoxal que
possa parecer, a presença de fraturas cranianas diminui a presença de lesões
intracranianas, diminuindo a pressão intracraniana. Em geral, lesões cranianas e
de extremidades inferiores são mais comuns nos acidentes com pedestres que
nos ocupantes de veículos automotores.

Alta taxa de lesões torácicas e abdominais são observadas em ocupantes
de veículos automotores. As lesões torácicas por desaceleração, isoladamente,
com exceção da fratura de esterno, são suficientes para causar mortes. As
colisões de veículos automotores são as causas mais comuns de lesões torácicas
por desaceleração e os ocupantes da frente são os mais vulneráveis.

Lesão da aorta torácica, devido ao traumatismo fechado do tórax, é uma
lesão altamente letal. O local mais comum da laceração aórtica no trauma
fechado é distal a artéria subclávia esquerda e proximal a terceira artéria
intercostal ou perto do ligamento arterioso. A explicação mais clássica envolve a
laceração da aorta em seu ponto fixo, o ligamento arterioso, depois de rápida
desaceleração quando as partes móveis e imóveis da aorta desaceleram com
velocidades diferentes. Outros estudos referem-‐se a fraturas associadas,
sugerindo que a lesão aórtica seja decorrente da compressão torácica. Estudos
mais recentes revelam que colisões com impacto lateral são mais danosas que os
impactos frontais.

Traumatismos fechados da aorta estão associados com acidentes de
tráfego, acidentes aéreos e industriais. Nas lesões contusas de aorta, a parede
arterial é danificada de dentro para fora, da íntima para a adventícia. De acordo
115
com a literatura o local preferencial para lesão é o istmo da aorta. Depois do
istmo, o local preferencial é a parte supravalvular da aorta ascendente. As várias
formas de lesões, desde a laceração simples da intima até a completa transecção
da aorta depende da estrutura morfológica da parede arterial e da força de
impacto. A descrição da lesão aórtica deve conter o tipo de rotura, o tamanho da
lesão, o local da lesão e o número de lesões.

9.2. TRAUMATISMO CRÂNIOENCEFÁLICO

A caixa craniana é uma estrutura óssea resistente, que tem a finalidade de
proteção. Sua face interna possui vários acidentes ósseos, que podem funcionar
como instrumentos cortantes. As meninges contribuem para a proteção do
encéfalo. A dura-‐máter é espessa, opaca e contém os seios venosos. O
prolongamento mediano chamado foice separa os hemisférios cerebrais. A
aracnóidea e a pia-‐máter, também chamadas de leptomeninges, são finas e
transparentes, e a última é que tem contato direto com o tecido nervoso. Entre
estas duas membranas (espaço subaracnóideo) circula o liquor.

A fresco, o encéfalo tem consistência amolecida, com pontos mais fixos
principalmente ao nível do tronco, onde estão situados vasos sanguíneos mais
calibrosos e nervos cranianos.

As lesões cranianas podem atingir o escalpe, o crânio e o cérebro. O
escalpe é vascular (pele e cabelos), sua base é uma membrana fibrosa espessa
chamada gália aponeurótica. O esqueleto é dividido em três partes: mandíbula,
face e calvária.

Tipos difusos de lesão cerebral traumática são mais difíceis de
diagnosticar que tipos focais no exame post mortem, desde que anormalidades
macroscópicas podem ser mínimas. A maioria dos achados microscópicos não é
específica e, algumas vezes, pouco óbvia no caso de pouco tempo de sobrevida.
Portanto, o diagnóstico precoce de lesão difusa é mais difícil. Exames
histopatológicos e imunohistoquímicos de vários elementos como axônios,
células nervosas, células gliais é indispensável.

Lesão traumática cerebral pode ser classificada como difusa ou focal. A
difusa pode ser subdividida em: lesão axonal difusa, dano cerebral isquêmico,
edema cerebral e lesão vascular difusa. Difíceis de diagnosticar no exame
forense, com poucas alterações macroscópicas. Além disso, a maioria das
alterações microscópicas não é específica.

Lesão axonal difusa: é uma das mais importantes causas de coma
traumático, na ausência de uma lesão de massa intracraniana. Degeneração
difusa da substância branca cerebral. Ocasionada por forças mecânicas que
separam as fibras no momento do impacto.

As principais lesões focais são as hemorragias. As artérias meníngeas
correm no sulco da tábua interna da calvária e fora da dura-‐máter. São
116
protegidas dos efeitos dos movimentos, mas podem ser danificadas por fraturas.
Os seios venosos se colocam dentro da dura-‐máter, estes vasos são importantes
durante os movimentos. O verdadeiro suprimento sanguíneo do cérebro, as
artérias cerebrais se situam abaixo da aracnoide.

Hemorragia extradural: geralmente associada com lesão da artéria
meníngea média, em seu curso no osso temporal. Raramente é oriunda de
sangue venoso (veias perfurantes e comunicantes). As recentes são de sangue
escuro, mas começam a se tornar marrons depois de alguns dias. As crônicas
podem se tornar englobadas por uma membrana gelatinosa firme, são mais
comuns em pessoas idosas cuja atrofia cerebral permite a acomodação destes
hematomas. Também pode ocorrer nos alcoólatras. É importante definir a
extensão do hematoma, espessura e área comprometida.

Hemorragia subdural: coleção sanguínea resultante de uma hemorragia
nos espaços meníngeos, entre a aracnoide e a dura-‐máter. Entre estas duas existe
uma fina rede vascular que pode romper-‐se em caso de acidentes ou traumas. A
mortalidade causada por estas hemorragias é muito elevada. As maiores causas
são os traumas cranianos ou as mudanças muito rápidas de velocidade
(aceleração e desaceleração), que podem romper as pequenas vênulas que
existem no espaço subdural. Também ocorrem na síndrome de maus tratos das
crianças. É mais frequente em pacientes que estejam tomando antiagregantes
plaquetários ou anticoagulantes, nos pacientes em diálise renal, naqueles com
epilepsia ou que sofram traumatismos cranianos frequentes.

Hemorragias subaracnoides: as traumáticas podem se originar de
fraturas ou movimentos de aceleração/desaceleração. A maioria delas não é
traumática, origina-‐se de roturas de aneurismas de uma das artérias do círculo
de Willis.

Exame pericial: o exame externo deve ser detalhado, a começar pela
descrição fisionômica. Faz parte da rotina o relato das características dos
cabelos, olhos, da presença de material estranho nos orifícios externos da face,
das arcadas dentárias. Lesões antigas e recentes devem ser descritas e medidas.
Atentar para o couro cabeludo que pode mascarar algumas lesões, tais como
escoriações, equimoses ou mesmo pequenas feridas produzidas por projetis de
arma de fogo.

O exame interno se faz após rebater o couro cabeludo, por meio de uma
incisão bimastóidea, produzindo dois retalhos (anterior e posterior). Deve-‐se
ficar atento para as infiltrações hemorrágicas do couro cabeludo que podem
indicar a ocorrência de trauma. Depois se rebatem os músculos temporais e o
periósteo, para verificar a existência de fraturas. Após ser retirado, o encéfalo é
examinado macroscopicamente. Se houver necessidade de investigação
microscópica, o encéfalo é pesado e colocado em uma cuba contendo formol (o
ideal é com formol a 30% e com cerca de dez vezes o volume do órgão). Não deve
encostar no fundo, para não se deformar (ficar suspenso por um barbante que
passe pelos vasos da base). O exame interno é feito após 15 dias de fixação.

117
Em certas situações, o legista terá que enviar fragmentos do encéfalo para
exame histopatológico. Caso não haja lesão visível para orientar a clivagem, a
rotina é retirar as seguintes áreas, em ordem de importância: núcleos da base,
hipocampo, tronco encefálico, córtex motor, núcleo denteado do cerebelo e
córtex cerebelar.

9.3. EXAMES NECROSCÓPICOS EM QUEDAS DE ALTURAS

Ocorrem mais em ambientes urbanos. As lesões dependem da altura da
queda, composição da superfície de impacto, posição do corpo durante a queda e
fatores individuais, tais como idade, peso do corpo e doença pré-‐existente. A
maioria das quedas fatais é suicida. As acidentais ocorrem em construções,
residências e alguns esportes radicais.

As lesões dependem da parte do corpo que atinge o solo primeiramente.
Em geral, lesões externas são menores que as internas. Livores podem ser
escassos, devido ao sangramento interno. Lesões na região perineal são comuns
nas quedas em pé e pode ser confundida com abuso sexual. Lesões palmares, de
punhos e joelhos são sugestivas de tentativa de diminuir o impacto.

Nas quedas em pé, a desaceleração vertical causa lesões características
como laceração da aorta e fraturas da base do crânio. Fraturas de costelas
geralmente são bilaterais. Lesões cardíacas são frequentes (54-‐79%), roturas do
septo interatrial e dos músculos papilares. Roturas da aorta torácica são comuns,
enquanto da aorta abdominal são raras. As roturas hepáticas são mais comuns
que em qualquer outro tipo de trauma.

LESÕES POR PRECIPITAÇÃO: pele intacta ou pouco afetada, roturas
internas e graves das vísceras maciças e fraturas ósseas variáveis. Desproporção
entre as lesões cutâneas e as internas. No impacto sobre sua extremidade
superior (cabeça) observa-‐se tipo de fratura chamado de SACO DE NOZ,
integridade ou quase do couro cabeludo e múltiplas fraturas da calvária,
laceração da massa encefálica e herniamento do cérebro. Sobre a extremidade
inferior, temos o sinal de quatro fraturas: fraturas dos terços inferiores das
pernas e dos terços médios dos braços. No suicídio é mais comum o lançamento
do corpo na posição em pé, até cinquenta metros a vitima geralmente conserva a
mesma posição.

9.4. LESÕES PROVOCADAS POR MANOBRAS DE REANIMAÇÃO

Manobras de reanimação podem salvar vidas, mas também podem causar
diversas lesões. Frequentemente, peritos veem lesões durante as necropsias que
não estão relacionadas com a causa primária da morte, portanto, devem estar
aptos a diferenciar estas lesões. Estas lesões geralmente estão localizadas em
pescoço e tórax e podem ser: equimoses e escoriações em face e pescoço,
fraturas do osso hioide e cartilagem tireoide, lesões das vias aéreas, aspiração
por vômitos, erros posicionais do tubo, petéquias, hemorragias retinianas,
118
hemorragias subaracnoides, fraturas de esterno e costelas, lesões cardíacas,
incluindo hemorragias miocárdicas.

A incidência destas lesões varia de 21-‐65%. Fraturas de arcos costais e
esterno são vistas mais frequentemente. Elas diferem das lesões oriundas de atos
de violência. São raras em crianças (0-‐2%), enquanto em adultos variam de 13-‐
97%. São frequentemente observadas nos arcos 3-‐5, com maior incidência na
linha medioclavicular. São mais comuns em pessoas idosas, tipicamente
anteriores ou anterolaterais e frequentemente envolvem múltiplas costelas de
forma linear, simétrica. Fraturas posteriores não são relacionadas com manobras
de reanimação.

Lesões cardíacas podem ocorrer espontaneamente em pacientes com
doenças cardíacas tais como infarto do miocárdio e miocardite e também devido
a cateteres e compressão torácica. Usualmente ocorrem no ventrículo esquerdo.
Frequentemente ocorrem petéquias epicárdicas, contusões focais no miocárdio
(superficialmente) e sangue espumoso no coração. Contusões focais do
miocárdio são causadas por pontas de costelas fraturadas ou pelo esterno,
durante a RCP. Petéquias e hemorragias miocárdicas pela compressão entre o
esterno e a coluna (ocorrem mais frequentemente na parede posterior do
coração). Hemorragias se formam facilmente no septo interventricular (14%).

9.5. OUTRAS LESÕES

LESÕES CORTO-‐CONTUNDENTES: em casos de mordeduras, pode ser
feito um swab de DNA, para possível confronto com o agressor. Fotografias
também devem ser feitas, com escalas, para permitir comparações futuras.

LESÕES AUTOINFLINGIDAS: as feridas incisas geralmente mostram um
padrão. Ocorrem mais na face anterior dos pulsos e no pescoço. São paralelas e
algumas superficiais, denotando hesitação. As feridas perfurantes são
encontradas mais no tórax e no abdome. Geralmente os olhos, lábios, mamilos e
a genitália tendem a ser poupados.

119
10

LESÕES
PRODUZIDAS
POR
ARMAS
BRANCAS

120
10. LESÕES PRODUZIDAS POR ARMAS BRANCAS

Lesões por armas brancas ou objetos pontiagudos são comuns.
Raramente são fatais e a taxa de fatalidade é estimada em 3%. Geralmente são de
caráter homicida. O perito deve verificar os seguintes pontos: tipo de lesões,
número e distribuição anatômica, forma, tamanho, profundidade das lesões, tipo
de arma utilizada, extensão das lesões internas, causa da morte e capacidade da
vítima de reagir. A maioria dos homicídios é cometido por homens, sob a
influência de álcool. O instrumento mais utilizado é a faca, mas outros
instrumentos como tesoura, garfos e vidro quebrado, podem ser usados. Lesões
fatais ocorrem geralmente em região precordial e pescoço. As mortes causadas
por estes instrumentos são responsáveis por 2% das autópsias forenses. Nos
países europeus o uso de armas brancas é o método mais frequente de homicídio
(27-‐35%), enquanto nos EUA são as armas de fogo.

Podem ser classificados em:

INSTRUMENTOS PERFURANTES: são aqueles de aspecto pontiagudo,
alongado e fino. As lesões provocadas por estes instrumentos são denominadas
de puntiformes ou punctórios. São sempre de menor diâmetro que do
instrumento causador, graças à elasticidade dos tecidos cutâneos. Quando o
instrumento perfurante é de médio calibre, a forma das lesões assume aspecto
diferente, obedecendo às seguintes leis:

1. Primeira lei de Filhos: assemelham-‐se às produzidas por instrumento
de dois gumes ou aparência de casa de botão.
2. Segunda lei de Filhos: quando numa região onde as linhas de força
tenham um só sentido, seu maior eixo tem sempre a mesma direção
3. Lei de Langer: em regiões de linhas de força diferentes, toma o aspecto
de ponta de seta, triângulo ou quadrilátero.

Somente no vivo esses ferimentos tomam tais direções. A profundidade
de penetração pode ser maior que o próprio comprimento da arma. Isso ocorre
quando o instrumento atinge uma região onde haja depressibilidade dos tecidos
superficiais, como no abdome. Lacassagne chamou essas lesões de feridas em
acordeão.

INSTRUMENTO CORTANTE: são aqueles que agem através de um gume
mais afiado, por um mecanismo de deslizamento sobre os tecidos e sentido
linear. Produzem as feridas incisas, cujas extremidades são mais superficiais e a
parte mediana mais profunda. Diferenciam-‐se pelas seguintes qualidades:
regularidade das bordas, regularidade do fundo, ausência de vestígios
traumáticos ao redor, hemorragia abundante, predominância do comprimento
sobre a profundidade, afastamento dos bordos da ferida. Nas feridas cervicais,
estas lesões podem indicar a causa jurídica: no homicídio a profundidade da
lesão é uniforme e o sentido mais transversal, enquanto nos casos de suicídio ela
é oblíqua e vai se tornando superficial no final do corte. As feridas repetidas
falam em favor de suicídio. SINAL DE CHAVIGNY: indica a ordem das lesões.
121
Como a segunda lesão foi produzida sobre a primeira, de bordas já afastadas,
coaptando-‐se às margens de uma das feridas, sendo ela a primeira a ser
produzida, a outra não segue um trajeto em linha reta. A redução do corpo a
fragmentos diversos e irregulares, como nos acidente ferroviários, denomina-‐se
espostejamento.

INSTRUMENTOSPERFUROCORTANTES: são instrumentos de ponta e
gume, que atuam por um mecanismo misto: penetram perfurando com a ponta e
cortam com a borda afiada. Agem, portanto por pressão e por secção. Há os de
um só gume (faca, canivete, espada), os de dois gumes (punhal, faca vazada) e os
de três gumes ou triangulares (lima). Os de um só gume provocam ferimentos
em forma de botoeira, com uma fenda regular, com um angulo agudo e outro
arredondado. Sua largura é maior que a espessura da lâmina.

Morfologia das lesões: uma das características da lesão perfuroincisas é
a profundidade maior que o comprimento. Têm bordas agudas, que podem se
justapor, quando atingem a vítima perpendicularmente. As lesões incisas são
mais superficiais, também tem bordos agudos, são mais longas que profundas e
sua profundidade varia ao longo do curso. As lesões corto-‐contusas são
produzidas por machados, em que há um misto de elementos de contusão e
corte.

Diferenças na morfologia são mais resultado da dinâmica da luta e dos
movimentos do corpo. Deve-‐se ter cuidado com a estimativa do tamanho do
objeto, pois o mesmo pode não ter penetrado totalmente; pode atingir uma
profundidade maior do que o seu tamanho (lesão em acórdão de LACASSAGNE)
ou ainda, a ferida pode ser maior que o objeto, quando ocorre em tecidos moles.

10.1. DESCRIÇÃO MODELO DE LESÕES POR ARMA BRANCA

No tórax identificamos as seguintes lesões: o lado esquerdo do
tórax tem uma ferida perfuroincisa na região peitoral, 2 cm
acima do mamilo e 3 cm à esquerda da linha anterior média. A
perfuração na pele tem 3x2cm e é orientada obliquamente, com a
terminação lateral superiormente. O bordo superior da lesão é
rombo e o inferior de bordas lisas, agudas, com aproximação das
bordas, a ferida tem 3,2 cm. O caminho traçado pelo instrumento
penetra o músculo peitoral, cartilagem da terceira costela, entra
no espaço pleural, através da língua do pulmão esquerdo e
termina próximo ao pericárdio, sem perfurá-lo. A profundidade
da ferida, desde a pele, até o pericárdio é de 6 cm. A direção da
lesão, considerando-se a posição anatômica do corpo é para trás,
para a direita e levemente para baixo. A cavidade pleural direita
tem 400 ml de sangue, parcialmente coagulado e uma pequena
quantidade de ar, sem tensão.

122
11

LESÕES
PRODUZIDAS
POR
INSTRUMENTOS
PERFUROCON-
TUNDENTES

123
11. LESÕES PRODUZIDAS POR INSTRUMENTOS
PERFUROCONTUNDENTES

Instrumentos perfurocontundentes são aqueles que atuam por meio de
uma ponta romba, por pressão, e produzem lesões em forma de túnel. São
representados em sua maioria pelos projetis de armas de fogo, mas incluem
também outros instrumentos como vergalhões de construção civil, pedaços de
madeira, certas grades e algumas flechas.

11.1. INVESTIGAÇÃO RADIOLÓGICA

Nas necropsias de cadáveres vítimas de disparos por armas de fogo, faz-‐
se necessária a realização de investigação radiológica para definir a quantidade e
localização dos projetis que ficaram alojados no corpo.

No IML-‐DF todos os cadáveres vítimas de armas de fogo são
radiografados antes do exame cadavérico, para identificação de projetis ou
outros instrumentos radiopacos.

11.2. ARMAZENAMENTO DE PROJETIS

Os projetis retirados do cadáver devem ser encaminhados ao Instituto de
Criminalística. Segundo orientação do Departamento de Balística do Instituto de
Criminalística, os projetis devem ser colocados em dois envelopes pequenos, de
coloração parda, classificados em letais e não letais e posteriormente, estes
envelopes são colocados em um único envelope maior, de coloração branca, com
a devida identificação (nome do periciando, número do laudo cadavérico, data do
exame, nome do perito e quantidade de projetis).

11.3. TIPOS DE LESÃO

As lesões provocadas por estes projetis podem apresentar orifícios de
entrada e saída ou apenas orifícios de saída.

Os ferimentos de entrada podem ser classificados em três tipos, de acordo
com as características detalhadas abaixo. Exceções são aqueles projetis que não
penetram pela ponta (disparos de longa distância ou atirados para o alto), e
aqueles que sofrem deformação por incidir em alguma superfície dura antes de
atingir a vítima. Nestes casos, a ferida de entrada pode ser atípica e não ser
classificada nos casos abaixo.

FERIMENTO DE ENTRADA: pode ser resultante de tiro encostado, tiro a
curta distância ou tiro a distância.

-‐ tiros encostados: quando atingem local com plano ósseo abaixo, têm
forma irregular, denteada ou com entalhes, devido à ação resultante dos gases,
que deslocam e dilaceram os tecidos. Os gases penetram no ferimento e refluem
124
quando encontram a superfície óssea. São mais comuns na fronte, onde
provocam uma lesão chamada de câmara de mina de HOFFMANN. Nas
redondezas há crepitação. Não há zona de tatuagem nem de esfumaçamento. Nos
tiros dados no crânio, costelas e escápulas pode-‐se encontrar um halo fuliginoso
na lâmina externa do osso, que é chamado de SINAL DE BENASSI. Os tiros
encostados ainda permitem deixar na pele o desenho da boca e da massa de mira
do cano, é o SINAL DE WERKGAERTNER. Estes sinais são suficientes para
caracterizar o tiro como encostado. Se quiser comprovar, é importante encontrar
carboxihemoglobina no sangue do ferimento assim como nitratos da pólvora,
nitritos de sua degradação e enxofre decorrente da combustão da pólvora.

-‐ tiros a curta distância: a sua forma pode ser ovalar ou arredondada.
Podem apresentar bordas invertidas, orla de escoriação, halo de enxugo, halo de
tatuagem, orla de esfumaçamento, zona de queimadura, aréola equimótica e
zona de compressão de gases. Quando além das zonas de tatuagem e de
esfumaçamento há alterações produzidas pela elevada temperatura dos gases,
como crestação de pelos e cabelos ou queimadura na pele, considera-‐se essa
forma como à queima-‐roupa. O ferimento de entrada, quando produzido por
projetis de alta energia, é sempre maior que o diâmetro destes. A ORLA DE
ESCORIAÇÃO OU DE CONTUSÃO deve-‐se ao arrancamento da epiderme,
motivado pelo movimento rotatório do projetil (sua ação é de inicio,
contundente). HALO DE ENXUGO: explicado pela passagem do projetil através
dos tecidos, atritando e contundindo, limpando neles suas impurezas. HALO DE
TATUAGEM: varia de cor e intensidade conforme a pólvora, resultante da
impregnação de grãos de pólvora incombustos que alcançam o corpo. ORLA DE
ESFUMAÇAMENTO é decorrente do depósito deixado pela fuligem que
circunscreve a ferida de entrada. Também chamada de zona de falsa tatuagem,
pois, lavando-‐se ela desaparece. As roupas retêm essas fuligens. ZONA DE
QUEIMADURA OU CHAMUSCAMENTO, ação superaquecida dos gases que
queimam e atingem o alvo. ARÉOLA EQUIMÓTICA: zona superficial e difusa,
oriunda de pequenos vasos próximos ao ferimento. ZONA DE COMPRESSÃO de
gases: vista apenas nos primeiros instantes no vivo.

-‐ ferimentos a distância: têm diâmetro menor que o projetil, a forma
pode ser arredondada ou ovalada, com orla de escoriação, halo de enxugo, aréola
equimótica e bordas invertidas. Não se pode afirmar o calibre da arma pelo
diâmetro do ferimento. Orla de escoriação é composta de: zona de Fisch, zona de
contusão de Thoinot, inflamatória de Hoffmann e halo marginal de Leoncini. Nas
vísceras, principalmente no pulmão, o ferimento de entrada pode apresentar o
halo hemorrágico visceral de BONNET, que não se observa no orifício de saída.

O diagnóstico diferencial entre o ferimento de entrada e o de saída no
plano ósseo, principalmente nos ossos do crânio é feito pelo sinal de FUNIL DE
BONNET (na lâmina externa, o ferimento de entrada é arredondado, em forma de
saco bocado). Na lâmina interna, o ferimento é irregular. O ferimento de saída é
exatamente o contrário, com a base voltada para fora.

FERIMENTO DE SAÍDA: geralmente tem forma irregular, bordas
evertidas, sangramento maior e não apresenta orla de escoriação nem halo de
125
enxugo. O diâmetro costuma ser maior que o do orifício de entrada, pois o
projetil se deforma ao longo do trajeto.

DIAGNÓSTICO DAS FERIDAS CICATRIZADAS

Diante de tal circunstância, para certificar-‐se da possibilidade de ser
orifício de entrada, recomenda-‐se o diagnóstico histoquímico, através de uma
técnica específica para chumbo, utilizando o rodizonato de sódio. Nos casos
positivos, vamos encontrar um halo intensamente violeta em torno dos grânulos
incrustados no tecido conjuntivo denso da derme.

11.4. MODELO DE DESCRIÇÃO

EXEMPLO DE DESCRIÇÃO DE LESÃO PROVOCADA POR PROJETIL DE ARMA
DE FOGO

ORIFICIO DE ENTRADA UM (OE1)-> O orifício de entrada um é
regular/irregular, bordos invertidos, com forma circular, medindo 1 cm
de diâmetro, com zona de tatuagem, com orla de escoriação, zona de
enxugo e aréola equimótica, situado em região peitoral, 3 cm superior
ao mamilo esquerdo e 2 cm lateral a linha torácica mediana. O caminho
da lesão segue através do escalpe, músculo temporal, crânio, cérebro e
termina no lado direito do crânio na região temporal. Detalhadamente,
o orifício de entrada envolve o osso frontal, à esquerda. Continua
através da dura-máter e entra no cérebro, envolvendo o lobo parietal
esquerdo, o ventrículo lateral esquerdo, os gânglios da base e o lobo
temporal direito. O trajeto continua através da dura-máter no lado
direito e termina em uma fratura na região temporal direita do crânio.
Recuperado no final do trajeto, o projetil é moderadamente deformado,
de calibre pequeno, médio, grande, jaquetado em cobre, aço ou outro
metal. O projetil foi fotografado antes de ser embalado em um envelope
e encaminhado ao Instituto de Criminalística, etiquetado como XXX. A
direção da trajetória, considerando-se a posição anatômica do corpo foi
de frente para trás, da direita para a esquerda e de cima para baixo,
com características cutâneas de tiro à distância.

11.5. LESÕES POR TIROS DE ESPINGARDA

As lesões causadas por armas que utilizam cartuchos de projetis
múltiplos diferem das causadas por projetis únicos. Em primeiro lugar, cada
bago produz sua própria entrada e trajeto. Em segundo lugar, a concentração
das lesões é inversamente proporcional à distância do tiro. As espingardas
modernas apresentam redução progressiva da luz do cano, em direção à boca da
arma. Essa redução é chamada de choque (choke) e serve para concentrar os
bagos de modo a mantê-‐los agrupados pela maior distância possível ao longo da
trajetória.
126

Contrariamente, se o cano de uma espingarda for serrado, a dispersão dos
bagos dar-‐se-‐á precocemente. O grupamento dos orifícios produzidos pelos
bagos é chamado de rosa de tiro. Pelo diâmetro externo do grupamento, é
possível calcular ou ter uma ideia aproximada da distância do disparo.
Grosseiramente, o diâmetro em centímetros corresponde ao dobro ou triplo da
distância em metros. Nos tiros dados a distâncias inferiores a 7 m, costuma haver
uma lesão acessória causada pela bucha, mas certos tipos de cartuchos
apresentam buchas com alcance muito maior, chegando a 17 m. As buchas em
forma de disco deixam uma escoriação circular, enquanto as plásticas produzem
escoriações de aspectos variados, podem abrir as suas aletas e deixarem faixas
largas de escoriação irradiando-‐se do orifício principal.

11.6. LESÕES PROVOCADAS POR PROJETIS DE ALTA ENERGIA

O fenômeno de cavitação, já apresentado nos ferimentos por projetis de
baixa energia, apresenta-‐se com cavidades temporárias nos sentidos transversal
e longitudinal, em face da aceleração brusca dos tecidos. A cavidade permanente
tem, em média, as dimensões transversais do projetil. Assim temos as seguintes
fases: 1. primeira expansão, 2. primeiro colapso, 3. segunda expansão e 4.
formação de bolhas de ar. É importante também o estudo do túnel da lesão que,
nesses projetis, é formado por extensa laceração de tecidos.

Idealizadas recentemente, as armas que apresentam compensadores de
recuo alteram profundamente o residuograma e deixam de apresentar os
formatos habituais nos tiros encostados ou próximos ao alvo. Não se encontram
os ferimentos em boca de mina quando a arma tem esse mecanismo.
127
12

EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
FETOS E
RECÉM-NASCIDOS

128

12. EXAME NECROSCÓPICO EM FETOS E
RECÉM-NASCIDOS

Entende-‐se por NASCIDO VIVO o produto da concepção que depois de
expulso ou extraído completamente do corpo da mãe, respira ou dá qualquer
outro sinal de vida, quer tenha ou não sido cortado o cordão umbilical e esteja ou
não desprendido a placenta. Assim, a criança que nasce com “qualquer” sinal de
vida, com qualquer idade gestacional, deve ser considerada NASCIDA VIVA,
tendo, então, direito ao Registro de Nascimento. Se vier a morrer, em qualquer
momento posterior terá direito a uma Declaração de Óbito.

Entende-‐se por FETO todos os produtos da concepção extraídos ou
expelidos sem vida do corpo da mãe. A melhor doutrina e as mais autorizadas
jurisprudências, nacionais e estrangeiras, recomendam que o feto que atinge a
maturação, após a eliminação, já pode ser considerado cadáver.

A OMS define “Óbito fetal” ou “Morte fetal” como a morte do produto da
concepção antes da expulsão do corpo da mãe, INDEPENDENTE da duração da
gestação. O tempo é usado apenas para classificar as perdas fetais em: a)
precoces, quando o feto tem menos de 20 semanas de vida intrauterina; b)
intermediárias, quando tem entre 20 e 27 semanas; e c) tardia, quando os fetos
têm mais de 28 semanas. O aborto corresponde às mortes fetais precoces.

12.1. IDADE GESTACIONAL

O fundamento básico para que o produto da concepção seja considerado
cadáver é a idade gestacional (28 semanas). Por representar dado de obtenção,
às vezes difícil, estabeleceu-‐se um paralelo entre ele e um critério ponderal. O
feto com 28 semanas corresponde a um peso de 1000 g ou comprimento de 35
cm, nestas condições devem ser considerado cadáveres, recebendo Declaração
de Óbito e Registro Civil.

A Declaração de Óbito deve ser preenchida, ressaltando que se trata de
óbito fetal. No campo “Nome” é colocado apenas NATIMORTO, para o qual,
segundo a lei, não há nome a ser registrado.

Questiona-‐se a razão que existe para que o ordenamento jurídico tutele o
feto morto com mais de 28 semanas e deixe de tutelar o feto com menos de 28
semanas ou com menos de 1000 g. O que deve nortear a atitude de se considerar
ou não um feto como cadáver, é a semelhança humana. Desta forma,
recomenda-se fornecer Declaração de Óbito para fetos mortos com idade
gestacional entre 20-‐27 semanas (peso entre 500 e 1000 g; comprimento
mínimo de 25 cm), uma vez que a semelhança humana é completa. Não se trata
129
de imposição legal, uma vez que a lei é omissa a respeito, mas de uma
recomendação. Sob o ponto de vista de saúde pública, pode fornecer informações
importantes sobre a saúde materna.

O feto morto, com idade gestacional inferior a 20 semanas, (peso inferior
a 500 g e com menos de 25 cm de comprimento) é considerado, juridicamente,
parte da mãe, não havendo obrigatoriedade em se realizar o Registro Civil e
fornecer a Declaração de Óbito. Epidemiologicamente, no entanto, estas
informações poderiam fornecer subsídio para estudo dos abortamentos. Se
houver interesse da família em realizar o sepultamento, o médico pode fornecer
Declaração de Óbito, caso contrário, pode ser incinerado no hospital.

Todos os fetos que dão entrada no IML-‐DF são submetidos a exame
cadavérico e recebem a Declaração de Óbito, independente da idade gestacional.

12.2. EXAME DA PLACENTA

A placenta deve ser sempre examinada e as possíveis anomalias ou lesões
traumáticas descritas. Nos casos em que a placenta não acompanha o corpo, isto
deve ser citado no laudo. A placenta de um bebê a termo se apresenta como uma
formação carnuda, redonda ou oval, com a largura máxima de 15-‐20 cm. A parte
materna é formada por cotilédones e a parte fetal deve ser lisa e brilhante,
coberta pela membrana amniótica, tem cor azulada e dá para ver os vasos do
cordão umbilical. O peso é de 500-‐600 gramas, representando 1/6 do peso do
feto. A forma é discoidal, espessada no centro (2-‐3 cm) e afinando na direção
periférica.

Os natimortos constituem uma indicação absoluta para o exame
patológico da placenta. A histopatologia placentária pode esclarecer a causa da
morte e ajudar o planejamento de novas gestações. As lesões placentárias podem
ser classificadas em lesões do cordão umbilical, lesões vasculares fetais,
insuficiência uteroplacentária materna e inflamação placentária. Deve-‐se
lembrar que doenças maternas como diabetes, hipertensão, gravidez prolongada
e doença materna autoimune levam a diminuição do fluxo uteroplacentário.

Quanto aos vasos do cordão umbilical, a presença de artéria umbilical
única varia de 2,7-‐12% das necropsias em natimortos. Isoladamente, esta
alteração não pode explicar a causa da morte. Entretanto, sua associação com
malformações anatômicas (cardíacas) e anomalias de cariótipo é importante.

Na face fetal da placenta, áreas esbranquiçadas podem sugerir lesões
oclusivas trombóticas dentro da circulação fetal, fato este que pode ser
comprovado pela histologia. Placentas pequenas comprometem o
desenvolvimento do feto. Corioamnionite também leva a prejuízo do fluxo
sanguíneo fetoplacentário e pode resultar em morte fetal.

Nas necropsias em lactentes é importante, sempre, descrever a cavidade
oral, a laringe, a traqueia, os brônquios principais e o conteúdo gástrico, pela alta
130
frequência de morte súbita por aspiração de conteúdo gástrico. A cavidade
craniana deve ser aberta, para descrever o aspecto do liquor, das meninges e do
encéfalo.

ABORTO: é a expulsão do feto ou embrião do ventre materno,
independente da idade gestacional, havendo evidência ou não de vida, antes do
seu término normal, com a morte do produto de concepção.

EMBRIÃO: produto da concepção até a oitava semana de vida.

FETO: produto da concepção após a oitava semana de vida.

RECÉM-‐NASCIDO: criança que acaba de nascer, particularmente antes de
receber os primeiros cuidados de higiene e proteção.

NEONATO: com idade entre 0-‐30 dias.

LACTENTE: com idade entre 30 dias e um ano.

CRIANÇA: com idade entre 1 e 12 anos.

ADOLESCENTE: com idade entre 12-‐18 anos

INFANTICÍDIO: quando a mãe mata o filho, durante ou logo após o parto,
sob influência do estado puerperal.

NECROPSIA EM FETOS: ao ser encaminhado ao IML raramente se tem
informações sobre a parturiente. Geralmente chegam em estado de putrefação,
com dificuldade na identificação (prematuridade extrema e dilaceração
acentuada). Não é possível estabelecer a raça em necropsias de fetos. O
paquímetro é mais indicado para medir as estruturas fetais. O feto retido pode
ficar no útero até quatro semanas. A estimativa da idade fetal pode ser feita
utilizando-‐se a Tabela de Streeter, que utiliza duas medidas para estimar a idade
fetal: o comprimento craniocaudal e o comprimento médio da sola plantar.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: durante o exame cadavérico devem ser
verificadas as seguintes medidas: peso (kg), peso placentário, comprimento total,
comprimento craniocaudal, diâmetro interparietal, perímetro cefálico, torácico e
abdominal e comprimento médio da planta do pé. As crianças maiores também
tem que ser classificadas de acordo com as tabelas de crescimento, incluindo-‐se
o score z. As tabelas estão disponíveis no sistema e na pasta de tabelas.

Para os prematuros, a contagem tem de ser feita da seguinte forma:
retirar da idade, as semanas que faltaram para o término da gestação, até dois
anos de idade. Ex. Criança prematura de 35 semanas, morreu com 3 meses de
idade. A idade (12 semanas) – 5 semanas (tempo de prematuridade)= 7 semanas
(dois meses e uma semana. Portanto, ele vai ser colocado na curva de
crescimento para crianças com dois meses e uma semana.

131
Exame externo: a putrefação é muito rápida e a rigidez muscular muito
tênue ou inexistente. Deve-‐se verificar a existência de malformações, como ânus
imperfurado, anomalias de genitais, faciais etc. A documentação fotográfica é
importante, assim como a coleta de sangue para confronto genético posterior, se
necessário. Na necropsia fetal, a causa da morte é na maioria das vezes a
prematuridade.

NECROPSIA EM RECÉM-‐NASCIDO: duas questões são essenciais: 1o-‐
houve vida extrauterina e 2o-‐ a sobrevivência era viável. O feto que morre
durante um episódio de cabeça derradeira, ou de extração não pode ser
considerado nascido vivo. Considera-‐se clinicamente vivo o feto no qual se
observa a presença de batimentos cardíacos, pulsação no cordão umbilical ou
movimento voluntário da musculatura.

Para responder se houve vida extrauterina, pode-‐se verificar a presença
de ar nos pulmões, no estômago e intestinos, no ouvido médio e também a
presença de alimento no estômago. A Docimásia Hidrostática de Galeno é o
método mais antigo. A putrefação inviabiliza esta prova. O exame microscópico
revelará a existência de ar e outras alterações.

A manobra de GALENO consta de quatro etapas: 1ª – o bloco que contém
as vísceras torácicas e os órgãos do pescoço e da boca é imerso em um recipiente
de água; 2ª – verificam-‐se os pulmões isoladamente, que devem ser separados
ainda dentro da água; 3ª -‐ os pulmões que não flutuam devem ser cortados em
pedaços pequenos; 4ª -‐ os fragmentos que vierem a flutuar na fase precedente
devem ser espremidos contra a parede do recipiente. Se não ocorrem flutuações,
mesmo quando o pulmão é segmentado em pedaços, não houve respiração. No
caso de flutuação de alguns segmentos, a análise deve ser criteriosa, pensando-‐se
nos erros mais comuns.

CAUSAS DE ERROS

-‐ FALSOS NEGATIVOS: pode ter havido respiração, mas nas horas
seguintes o ar é reabsorvido dos alvéolos, como acontece na membrana hialina e
o pulmão volta a ter o aspecto colapsado. Outra possibilidade é a ocorrência de
pneumonia de evolução rápida a partir de uma infecção adquirida dentro do
útero, o que faz com que o edema e afluxo de células inflamatórias ocupem o
espaço do ar. O nascimento em meio líquido também deve se considerado. Pode
ter havido também respiração parcial: somente com alguns lóbulos distendidos e
a maioria com aspecto fetal. Explica-‐se pela diferença de resistência nos diversos
lobos pulmonares.

-‐ FALSOS POSITIVOS: é o erro de consequências mais graves, pois pode
levar um inocente para a cadeia. Não houve respiração, mas o teste indica que
sim. Duas situações devem ser afastadas: a putrefação e a respiração artificial. O
melhor modo de demonstrar o enfisema intersticial é pelo exame
histopatológico. Para a putrefação, acredita-‐se que nos natimortos não ocorra o
mesmo processo que nos recém-‐nascidos que respiraram, pois não há entrada de
132
bactérias neles. Sua putrefação causa um amolecimento e desintegração do
parênquima pulmonar, mais por autólise que por putrefação.

Para responder a segunda pergunta: se era viável o feto? Dois parâmetros
necessitam ser investigados: idade gestacional do feto e presença ou não de
patologias incompatíveis com a vida. No Brasil, são considerados viáveis os
que pesam acima de 2500 g (este parâmetro está sendo revisto).

12.3 CAUSAS DE MORTE PERINATAL

Naturais: as principais causas são: anóxia intrauterina, prematuridade,
tocotraumatismos, anomalias congênitas, doença hemolítica do RN, Síndrome da
Angústia Respiratória e pneumonia. Mais de 50% ocorrem por anóxia
intrauterina, que pode resultar de: contrações uterinas múltiplas (hipercinesia),
hipotensão arterial da mãe, doença placentária prévia, circular e procidência do
cordão. Nos EUA, cerca de 75% dos casos de morte perinatal são devidos à
prematuridade (alterações respiratórias ou cerebrais). A principal é a doença da
membrana hialina (incapacidade das células alveolares produzirem surfactante –
responsável por manter os alvéolos abertos). Prematuros têm maior tendência a
desenvolverem hemorragias cerebrais não traumáticas. Os tocotraumatismos
ocorrem em 2-‐7% dos partos e ocorrem apesar do bom atendimento obstétrico.

A ligadura do cordão umbilical deve ser feita imediatamente; quando mal
feita pode levar a sangramento pelas artérias umbilicais, ramos das
hipogástricas. O volume de sangue de um RN é pequeno e as perdas discretas
podem levar ao óbito.

Provas de vida durante o parto: o que cabe aos peritos buscar é a
comprovação de que havia circulação sanguínea durante os períodos expulsivo e
de dilatação do parto. As lesões mais importantes neste sentido são o caput
sucedaneum, o cefalohematoma e as lesões do crânio, meninges e cérebro.

-‐ caput succedaneum: tumefação observada no setor occipital e em parte
adjacente dos setores parietais ocorre nos partos de apresentação cefálica
e decorre de compressão sofrida por parte do crânio no canal de parto.
Desse modo, o sangue arterial chega ao couro cabeludo, mas o retorno
venoso é prejudicado, resultando em edema e, por vezes, hemorragia
difusa e discreta na área atingida.

-‐ cefalohematoma: distingue-‐se por ser bem delimitado, de localização
precisa sobre o osso em que está localizado, pois se trata de sangue
extravasado entre o periósteo e a tábua óssea.

-‐ lesões do crânio: podem deformar seus diâmetros. As hemorragias são
encontradas em quase 60% dos recém-‐nascidos de baixo peso (<1000g).

12.4. DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE SOBREVIDA FETAL
133

1. Presença de sangue materno sobre a superfície corporal, pele
avermelhada coberta de verniz caseoso, tumor de parto ou bossa,
cordão umbilical branco azulado, pulmões com áreas atelectasiadas e
outras insufladas: minutos ou poucas horas após o parto.
2. Tumor do parto em fase de absorção, verniz caseoso ressecado,
mecônio: muitas horas até o fim do primeiro dia.
3. Cai o cordão umbilical: por volta do 6º dia.

12.5. DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE MORTE FETAL INTRAÚTERO

1. O sinal mais fidedigno é o da maceração fetal, dividida por Laugley em
quatro graus:

a. Grau zero: a pele tem aspecto bolhoso – menos de 8 horas
b. Grau um: a epiderme começa a se descolar – entre 8-‐24 horas
c. Grau dois: extensas áreas de descolamento epidérmico e nas
cavidades serosas aparecem efusões avermelhadas – mais de
24 horas
d. Grau três: o fígado toma a coloração amarelo-‐amarronzado e as
efusões das cavidades serosas tornam-‐se turvas – mais de 48
horas.

12.6. MODELO DE LAUDO NECROSCÓPICO PARA FETOS E CRIANÇAS

APRESENTAÇÃO: trata-se do cadáver de uma criança (feto, lactente,
adolescente) sobre a mesa de exame, envolto em lençol hospitalar,
trajando calça jeans, camiseta cinza, cueca preta, procedente de
hospital (via) público(a). Apresenta tatuagens em dorso, com
motivos tribais, cicatriz cirúrgica em parede abdominal anterior,
cateter de punção venosa.

IDENTIFICAÇÃO: cadáver do sexo masculino/feminino, em decúbito
dorsal, de XX meses (anos) de idade, de boa compleição física
(média, magro, demasiado, caquético, musculoso, obeso), biótipo
normolíneo, cor parda, cabelos castanhos curtos, com 1 cm de
comprimento, crespos. Os olhos apresentam íris de cor castanha, as
conjuntivas são congestas, não tem petéquias ou edemas. A dentição
é natural, em bom estado de conservação. A altura é de XX
centímetros, pesa XX quilogramas, previamente identificado pela
guia policial. O comprimento médio da sola plantar é de XX cm, o
comprimento craniocaudal é de XX cm, o perímetro cefálico mede
XX cm, o perímetro torácico mede XX cm, o perímetro abdominal
mede X cm. Na curva de crescimento, está com percentil 95% (score
Z2). O cordão umbilical apresenta duas artérias e uma veia, o
comprimento é de XX cm e está ligado por um cordão elástico. A
placenta (não acompanha o corpo), pesa XX g, a face materna é lisa
e a face fetal rugosa, sem sinais de infarto ou áreas de
descolamento.

134
EXAME EXTERNO: o corpo é de uma criança bem desenvolvida, bem
nutrida, consistente com o peso, altura e idade relatados. A rigidez
cadavérica está totalmente desenvolvida. Os livores de hipótese são
fixos ou clareiam parcialmente com a pressão digital, estão
presentes em região dorsal, atingindo a linha axilar anterior, média,
posterior. A temperatura corporal é ambiente, o corpo estava
conservado em refrigeração. Apresenta sinais de desidratação
(engurgitamento da pele, olhos encovados, córnea com brilho
prejudicado). Apresenta as seguintes lesões: CABEÇA -> o couro
cabeludo não possui lesões e está coberto por cabelos castanhos,
bem distribuídos. PESCOÇO -> sem anormalidades. TRONCO -> sem
anormalidades. GENITÁLIA -> genitália feminina, bem
desenvolvida, testículos tópicos, sem alterações. MEMBROS
SUPERIORES -> sem anormalidades. MEMBROS INFERIORES -> sem
anormalidades.

EXAME INTERNO: o couro cabeludo foi rebatido através de uma
incisão bimastoidal, não tendo sido encontrado sinais de violência. A
fontanela anterior está aberta, com diâmetro de XX e a fontanela
posterior está fechada. Foi encontrado hematoma subgaleal em
região parietal direita, associada à fratura linear do osso parietal
direito. A seguir procedemos à abertura da calota craniana por
meio de uma incisão horizontal frontoccipital (técnica de
Griesinger), e encontramos XX. A base do crânio mostrava-se
íntegra, sem fraturas associadas. A exploração cervical não mostrou
lesões, a traqueia estava livre, sem a presença de corpos estranhos
ou secreções anormais. A seguir procedemos a abertura do tronco,
por meio de uma incisão biacromial, manúbrioxifopubiana e após
retirada do gradil costal, verificamos que as membranas pleurais
não tinham aderências ou exsudatos. O parênquima pulmonar era
normal, com áreas de atelectasia. A prova de Galeno foi positiva no
terceiro estágio. O pericárdio apresentava superfície lisa, sem
aderências, sem derrame pericárdio, o coração estava aumentado
de volume, principalmente de ventrículo direito. O diafragma é bem
formado. O esôfago não tinha alterações. Os órgãos intra-
abdominais encontravam-se localizados topicamente, o fígado
encontrava-se aumentado de volume, com bordas lisas, a vesícula
estava presente, pérvia. O baço era congesto, os rins sem
anormalidades macroscópicas, assim como as alças intestinais. No
estômago havia pequena quantidade de restos alimentares.

135
13

EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
CARBONIZADOS

136
13. EXAMES NECROSCÓPICOS EM CARBONIZADOS

A grande dificuldade nos exames de corpos carbonizados é a
identificação. O exame interno dos carbonizados deve incluir a coleta de sangue
para dosagem de monóxido de carbono (CO) e a inspeção da árvore respiratória
e do conteúdo gástrico para pesquisa de fuligem. É preciso cautela para
diferenciar as fraturas decorrentes da ação do calor das fraturas provocadas por
lesões contundentes. Podem-‐se encontrar hematomas intracranianos por rotura
de vasos (o calor resulta em expansão do sangue na díploe e seios venosos
intracranianos, que se rompem, resultando na formação de uma coleção de
sangue amarronzado e esponjoso fora das meninges).

A atitude de pugilista é resultado de encurtamento (contração) dos
músculos e tendões, resultando em flexão dos membros. Os órgãos internos
podem ser reduzidos em tamanho devido à perda de fluidos e consumo pelo
fogo. Este pode causar também perda progressiva dos tecidos moles, exposição
das cavidades do corpo e amputação das extremidades.

Rachaduras na pele são frequentemente observados em casos de
carbonização. Mais frequentes naqueles em que ocorre prolongada exposição ao
calor. Possuem bordas agudas, lineares e podem ser justapostas. Na maioria dos
casos, alcançam o tecido gorduroso subcutâneo e algumas vezes a musculatura.
Os tecidos expostos no fundo da fenda são intactos. Provavelmente as
rachaduras se formam durante o esfriamento do corpo ou se tornam mais largas
neste processo.

O mecanismo envolvido na formação de petéquias é o encolhimento da
pele, com congestão subsequente, além de enrijecimento do tórax. Portanto, a
presença de petéquias na região do pescoço e da cabeça pode ser observada
como sinal vital. Em corpos de mulheres, encontradas com a face para baixo, a
atitude de pugilista pode ser confundida com possibilidade de violência sexual.

Um artefato comum em corpos severamente queimados, com
carbonização da cabeça, é a presença de um hematoma epidural post mortem.
Não deve haver dificuldade em distinguir estes dos produzidos ante mortem. Os
produzidos post mortem têm uma coloração achocolatada, aparência de favo de
mel, são largos, espessos (mais de 1,5 cm) e tipicamente situam-‐se sobre o osso
frontal, parietal e áreas temporais, podendo se estender para a região occipital.

INFANTICÍDIO SEGUIDO DE CARBONIZAÇÃO DO CADÁVER: o estudo da
carbonização após a morte implica em três situações distintas:

a) saber se as cinzas são de um ser humano ou de um feto;

b) semicarbonizados, se é possível estabelecer uma causa mortis e a identidade;

c) carbonização pouco acentuada, se é possível afirmar se as lesões foram
produzidas em vida.
137

ANÁLISE QUIMICA DAS CINZAS: Orfilia, em 1845, deduziu o seguinte:

a) as cinzas do feto são de reação ácida e contêm grande quantidade de cianureto
de ferro (azul da Prússia), de ácido sulfídrico e de fosfato de cálcio;

b) as cinzas de madeira, além de apresentarem uma composição diferente, são de
quantidade e qualidade inferiores.

Depois de quase um século, Simonin relatou:

a) os ossos calcinados de feto caracterizam-‐se quimicamente por uma relação
cálcio/fósforo aproximada de dois e uma proporção de fosfato de cálcio
equivalente a 76/93 por cento do total das cinzas;

b) a quantidade de fosfato que corresponde a um feto a termo de 3500 g é de 129
g, ou seja, 36,5 g por quilo de peso;

c) a quantidade de fosfato varia segundo sua idade intrauterina.

FRAGMENTOS ÓSSEOS:

-‐ é sempre possível identificar nas cinzas fragmentos ósseos ou ossos
inteiros;
-‐ no estudo detalhado das cinzas, podem ser encontrados arcadas
orbitárias do frontal, ossinhos do ouvido, rochedo, porção basilar do
occipital, arcada dentária etc.;
-‐ a diferença entre o osso humano e o osso animal pode ser feita de duas
maneiras:
-‐ estudo macroscópico: o RN não apresenta nenhuma de suas
epífises soldadas às diáfises, o que não acontece com os animais. Outro fator
importante é o ângulo constituído pelo canal facial e o meato acústico interno da
porção rochosa do osso temporal, que no homem é em torno de 100;
-‐ estudo histológico: por meio da análise dos canais de Havers: no
homem é, em número, três vezes maior que nos animais, diâmetro é superior a
25 micra, no homem é em número de 10 por campo e no animal de 40, a direção
do canal no homem é sempre paralela ao grande eixo da diáfise e irregular no
animal.
-‐ pelas reações biológicas: usando-‐se as provas de anafilaxia,
fixação do complemento e soroprecipitação.

IDADE FETAL: nos corpos parcialmente carbonizados, a idade fetal pode
ser calculada pela estatura do cadáver quase inteiro, pelos núcleos de ossificação,
pelo comprimento e pela relação dos ossos do crânio com a mandíbula. Podendo
contar com a estatura fetal, principalmente após os cinco meses, basta dividir
esse resultado por cinco para determinar sua idade. Quanto aos pontos
radiológicos de ossificação, os mais importantes são:

Começo do 2º mês (rádio e ulna) Meados do 2º mês (clavícula)
138
Final do 2º mês (úmero) Final do 3º mês (falange das mãos)
Meados do 4º mês (temporal) Começo do 5º mês (púbis)
Começo do 6º mês (calcâneo) Feto a termo (epífise distal do fêmur)

ESTATURA FETAL: várias fórmulas diáfise femoral x 5,6 + 8 cm ou x 6,71
diáfise umeral x 6,5 + 8 cm ou x 7,60
diáfise tibial x 6,5 + 8 cm ou x 7,63

SEXO FETAL: se restarem fragmento cutâneos, é feito através da
cromatina de Barr. Restando apenas partes ósseas, o diagnóstico é feito a partir
das características encontradas nos côndilos occipitais, nos ossos da pelve, no
ângulo sacrolombar.

CONCLUI-‐SE que sempre é possível encontrar entre as cinzas de um feto
os rochedos, os arcos neurais, os ossículos do ouvido e o corpo do esfenoide,
através desses ossos de extrema resistência à ação do fogo. As docimásias de
Galeno e a histológica de Balthazard não possuem valor de diagnóstico médico-‐
legal.

Nestes casos a coleta de material para DNA deve priorizar as seguintes
amostras: sangue de coração ou de grande vaso, se ainda for possível, músculo
profundo de coloração vermelha ou marrom ou fragmento de cartilagem
articular.
139
14

EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
CORPOS EM
DECOMPOSIÇÃO

140
14. EXAMES NECROSCÓPICOS EM CORPOS EM
DECOMPOSIÇÃO

Um dos clássicos enganos da patologia forense é considerar a necropsia
dos corpos em decomposição como pouco gratificante. Apesar das dificuldades
técnicas em manusear os corpos e as alterações artificiais dos tecidos, a causa da
morte pode ser revelada em muitos casos.

Depois da morte, o corpo está sujeito às consequências inevitáveis da
autólise e putrefação, ambas podendo resultar em alterações acentuadas dos
tecidos, incluindo a esqueletização.

As alterações precoces são importantes porque podem ser confundidas
com sinais de violência ou trauma. Em estágios avançados, fica muito difícil
evidenciar o papel de alguma doença natural. O corpo decomposto pode estar em
uma fase completa, incompleta, esqueletonizado ou com formação de adipocera.

Decomposição: as alterações mais precoces podem ser confundidas com
sinais de violência. Resultam em liquefação dos tecidos moles, que é mais rápida
quanto maior for a temperatura do meio ambiente. É vista, em climas
temperados, como a mancha verde abdominal, em 3-‐4 dias. O esverdeamento é
resultado das bactérias comensais intestinais, através da parede abdominal, que
decompõem a hemoglobina. O ceco é a parte do intestino que está mais perto da
parede. Os vasos sanguíneos provêm um verdadeiro canal, por onde as bactérias
podem se espalhar. Sua passagem é marcada pela decomposição da
hemoglobina, que nos vasos superficiais forma a Circulação Póstuma de
Brouardel. Há a formação de bolhas (descolamento da epiderme) e formação de
gases (o aumento da pressão interna faz a protusão dos olhos e da língua e saída
de secreção pulmonar pela boca e narinas). A próstata e o útero são
relativamente resistentes à putrefação e podem sobreviver por meses, assim
como os tendões e ligamentos.

Com livre acesso ao ar, o corpo decompõe-‐se duas vezes mais rápido do
que quando imerso em água e oito vezes mais rápido do que sob a terra. Devido
ao ar pulmonar, o corpo imerso tende a adotar uma postura característica, com a
face voltada para o fundo. A primeira alteração que ocorre no corpo imerso é a
perda da epiderme.

Fluido de putrefação saindo pela boca e pelas narinas pode ser
confundido com sangue. Equimoses post mortem podem ser confundidas com
hematomas. Dilatação anal post mortem em crianças pode ser confundida com
abuso sexual.

O primeiro indício da decomposição é o aparecimento da mancha verde
abdominal. Seguem-‐se o descolamento da epiderme, a circulação póstuma, os
líquidos putrefeitos pelas cavidades oral e nasal, a eversão dos lábios, a protusão
141
da língua, a distensão do abdome e da bolsa escrotal. Circulação póstuma
também é vista em órgãos internos.

Bolhas do coma: são lesões bolhosas cutâneas ocasionalmente
encontradas em estados comatosos e causadas por intoxicação com barbitúricos,
benzodiazepínicos ou monóxido de carbono. Podem ser confundidas com bolhas
da putrefação.

Fenômenos putrefativos

Podem ser de duas ordens: destrutivos (autólise, putrefação e maceração)
e conservadores (mumificação, saponificação, calcificação e corificação).

AUTÓLISE: uma série de fenômenos putrefativos anaeróbicos que se
verifica na intimidade da célula, motivados pelas próprias enzimas celulares.
Sem nenhuma interferência bacteriana (é como se a célula estivesse programada
para agir desta forma em determinado momento). Cessada a circulação, começa
a acidificação (extra e intracelular). A córnea, por não dispor de vasos, não sofre
a ação da autólise, por isso pode ser usada algumas horas após a morte. A
variação de pH nos tecidos é um sinal evidente de morte.

PUTREFAÇÃO: consiste na decomposição fermentativa da matéria
orgânica por ação de diversos germes e alguns fenômenos daí decorrentes.
Aeróbios, anaeróbios e fermentativos. O intestino é o ponto de partida da
putrefação, com exceção dos recém-‐nascidos e dos fetos. O aparecimento dos
primeiros sinais de putrefação se dá no abdome, correspondendo à mancha
verde abdominal.

Nos recém-‐nascidos, a putrefação invade o cadáver por todas as
cavidades do corpo, por via externa, principalmente pelas vias respiratórias. A
putrefação é mais rápida nas crianças e nos recém-‐nascidos que nos adultos.
Quanto mais obeso o individuo, mais rapidamente progride a putrefação.

A causa mortis tem notável influência na marcha deste processo
transformativo. As vítimas de graves infecções e grandes mutilações putrefazem-‐
se mais rapidamente. O arsênico, os antibióticos e certos medicamentos
retardam a putrefação. Temperatura muito alta ou muito baixa também retarda
a putrefação. Assim, abaixo de 0 grau não ocorre esse fenômeno. Em locais onde
o ar é seco, o cadáver pode ser conservado pela mumificação e, nos lugares
úmidos, marcham para a saponificação ou maceração.

MARCHA DE PUTREFAÇÃO: passa por quatro períodos:

-‐ DE COLORAÇÃO: inicia-‐se pela mancha verde abdominal, em fossa ilíaca
direita, daí vai se difundindo por todo o abdome, tórax, cabeça e membros. A
tonalidade esverdeada vai escurecendo até atingir o verde enegrecido, dando ao
cadáver um tom bastante escuro. Nos afogados, o período de coloração começa
pela cabeça e pela parte superior do tórax, devido à posição assumida pelo
142
cadáver quando submerso. Ocorre na fossa ilíaca direita porque o ceco é a parte
mais dilatada e livre da cavidade, onde se acumula a maior parte dos gases e,
também, por estar mais próxima da parede. Surge entre 20-‐24 horas depois da
morte. O verde se deve a formação de hidrogênio sulfurado que vai se combinar
com a hemoglobina, dando a sulfometemoglobina.

-‐ GASOSO: do interior do corpo vão surgindo os gases de putrefação, com
bolhas na epiderme, de conteúdo líquido hemoglobínico. O cadáver toma um
aspecto gigantesco, principalmente na face, no abdome e nos órgãos genitais
masculinos, dando-‐lhe a posição de lutador. Esses gases fazem pressão sobre o
sangue que foge para a periferia e, pelo destacamento da epiderme, esboça na
derme o desenho vascular conhecido como circulação póstuma de BROUARDEL.
Para se evidenciar a presença desses gases, usam-‐se os sais de chumbo neutro,
como o acetato, cuja reação dá um composto de tonalidade enegrecida. Colocam-‐
se papéis enrolados frouxamente nas narinas ou na boca do cadáver,
desenhando-‐se letras com o acetato neutro de chumbo, que é incolor. Na
presença dos gases putrefeitos, assumem um colorido escuro, pela reação com o
hidrogênio sulfurado e o sulfidrato de amônio.

-‐COLIQUATIVO: essa fase se manifesta pela dissolução pútrida do cadáver,
cujas partes moles vão pouco a pouco reduzindo o volume pela desintegração
progressiva dos tecidos. O corpo perde sua forma, o esqueleto fica recoberto por
uma massa de putrilagem, os gases se evolam e surge um grande número de
larvas de insetos. Pode ir de um a vários meses.

-‐ ESQUELETIZAÇÃO: faz com que o cadáver se apresente com os ossos
quase livres, presos apenas pelos ligamentos articulares. Os ossos vão pouco a
pouco perdendo sua estrutura habitual.

Começa com as bactérias aeróbias, representadas pelos bacillus coli,
proteus vulgaris e bacillus subtilis. Segue a ação dos germes aeróbios facultativos,
como o bacillus putrificus coli, o bacillus liquefaciens, e o vibrião séptico, os quais
consomem todo o oxigênio existente, dando margem ao surgimento dos germes
anaeróbios, como o bacillus putridus gracillis, o bacillus magnus anaerobius e o
clostridium sporogenes. Do exterior podem vir o bacilo Koch, o tífico, o
estafilococo e o streptococo.

SAPONIFICAÇÃO OU ADIPOCERA

É um processo conservador que se caracteriza pela transformação do
cadáver em substância de consistência untuosa, mole e quebradiça, de
tonalidade amarelo-‐escura, dando uma aparência de sabão ou cera. Não é um
processo inicial. Surge depois de um estágio mais ou menos avançado de
putrefação. É raro encontrar um cadáver totalmente transformado por esse
fenômeno especial. É mais comum encontrar um cadáver com pequenas partes
ou segmentos limitados, constituídos de adipocera. Esse fenômeno pode surgir
espontaneamente, em geral, após a sexta semana depois da morte, sendo porém
a água e o solo os responsáveis. A água estagnada favorece, assim como o solo
143
argiloso, úmido e de difícil acesso ao ar atmosférico. Tal processo é muito comum
em casos especiais de enterramento de vários corpos em uma mesma vala e de
grandes dimensões. Na adipocera, a análise química revela a presença de ácidos
graxos-‐ácido palmítico, ácido esteárico e, em menor quantidade ácido oleico e
sabões, resultantes da combinação desses ácidos com as bases (cal, amoníaco,
soda e magnésio). Adipocera: é uma alteração química na gordura do corpo, que
é hidrolisada. Este processo é mais comum em locais úmidos. Também pode ser
vista em locais secos, quando o corpo tem água suficiente para a hidrólise. A
primeira fase é de um material pálido, rançoso, de cheiro desagradável,
semifluido. Depois se torna mais esbranquiçado e depois cinza, mais sólido,
como cera.

MUMIFICAÇÃO

É um processo transformativo conservador do cadáver, podendo ser
produzido por meio natural ou artificial. Nas artificiais, os corpos são submetidos
a processos especiais de conservação (embalsamento). Na mumificação por
processo natural, são necessárias condições particulares que garantam a
desidratação rápida, de modo a impedir a ação microbiana responsável pela
putrefação. O cadáver, ficando exposto ao ar, em regiões de clima quente e seco,
perde água rapidamente, sofrendo acentuado ressecamento (criptas). O
envenenamento pelo arsênico foi responsável por alguns casos de mumificação,
embora este conceito esteja sujeito a contestações, sendo provavelmente
responsável o meio ambiente. O cadáver mumificado apresenta-‐se reduzido em
peso, pele dura, seca, enrugada e de tonalidade enegrecida, cabeça diminuída de
volume, a face conserva vagamente os traços fisionômicos; os músculos tendões
e vísceras destroem-‐se pela pressão leve, transformando-‐se em pó, os dentes e as
unhas permanecem bem conservados. É bom para a identificação do cadáver,
embora a data de estimativa da morte fique prejudicada.

MACERAÇÃO

É um processo especial de transformação que sofre o cadáver do feto no
útero materno, do sexto ao nono mês de gravidez. Esse fenômeno pode ser
séptico, de acordo com as condições do meio onde o corpo permanece. Os fetos
retirados do útero post mortem sofrem a maceração asséptica. Os cadáveres
mantidos em meio líquido sob a ação de germes, como os afogados, marcham
para a maceração séptica. Como característica, observa-‐se, no cadáver, o
destacamento de amplos retalhos de tegumentos cutâneos que se assemelham a
luvas. Nas mãos, estes retalhos apresentam as cristas papilares, conservando as
impressões digitais por algum tempo e ainda a permanência das unhas. Esse
fenômeno é mais bem observado no feto, na qual a epiderme se destaca
facilmente e os tegumentos apresentam uma tonalidade avermelhada. O corpo
perde a consistência inicial, o ventre se achata e os ossos se livram dos tecidos,
ficando como se estivessem soltos.

144
CALCIFICAÇÃO

É um fenômeno transformativo conservador que se caracteriza pela
petrificação ou calcificação do corpo. Ocorre mais frequentemente nos fetos
mortos e retidos na cavidade uterina, constituindo-‐se nos chamados litopédicos
(criança de pedra). Nos cadáveres de menores e adultos, esse fenômeno é mais
raro, surgindo quando as partes moles do cadáver desintegram-‐se pela
putrefação rápida, e o esqueleto começa a assimilar grande quantidade de sais
calcários, tomando essa parte do corpo uma aparência pétrea.

CORIFICAÇÃO

É um fenômeno transformativo conservador muito raro, descrito por
Della Volta, em 1985, sendo encontrado em cadáveres que foram acolhidos em
urnas metálicas fechadas hermeticamente, principalmente de zinco. O corpo é
preservado da decomposição. O cadáver apresenta a pele de cor e aspecto do
couro curtido recentemente. Mostra-‐se com o abdome achatado e deprimido, a
musculatura e a tela subcutânea preservada e os órgãos em geral amolecidos e
conservados.

Identificação é uma das preocupações iniciais no exame de corpos em
decomposição ou esqueletizados. A putrefação pode alterar as características
físicas, dificultando a identificação visual. Cicatrizes, tatuagens podem auxiliar.
Datiloscopia e comparação da arcada dentária, além da análise genética, são os
meios mais confiáveis.

A dosagem de etanol deve ser feita em todos os casos, levando-‐se em
consideração a possibilidade de produção de etanol por bactérias da
decomposição. Micro-‐organismos podem produzir álcool de vários substratos,
mas o fazem principalmente da glicose. Um dos micro-‐organismos mais comuns,
presentes no tubo digestivo é a Candida albicans. Em vivos, o uso de agentes
conservadores como fluoreto de sódio não altera os resultados se a amostra é
mantida em boas condições de temperatura por até 15 dias. Nas amostras post
mortem, já foram detectadas mais de 50 bactérias e fungos que produzem álcool.
No entanto, quando detectados, a produção de álcool post mortem raramente foi
superior a 0,3 g/l. Valores acima são forte indício de ingestão ante mortem. Esta
produção leva de 3-‐10 dias.

A detecção de etil-‐glucoronide, um metabólito não oxidativo do etanol,
pode ser usado como marcador da ingestão ante mortem de álcool. Pode ser
analisado no sangue, urina ou cabelo. É estável em baixas temperaturas e
conservado com fluoreto de potássio.

Exame toxicológico: pode ser realizado, se houver a presença de urina.

Exame histopatológico: em casos de decomposição acentuada, não são
possíveis.

145
Coleta de material para DNA: escolher segmentos de músculo profundo
(cubo com 2-‐3 cm); cartilagem articular de áreas como joelho, ombro ou
cotovelo; dentes sadios, de preferência molares (4-‐6), se outros dentes (6-‐10
unidades); osso longo compacto – fêmur, tíbia ou úmero.
146
15

EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
ASFIXIAS

147
15. EXAMES NECROSCÓPICOS EM ASFIXIAS

São perturbações que ocorrem na captação, distribuição ou utilização do
oxigênio e transformam de tal modo o metabolismo, que impedem as reações
vitais e provocam a morte. Normalmente, as funções respiratória e circulatória
guardam uma reserva funcional que capacita o organismo a enfrentar situações
de perigo. As células mais sensíveis a hipóxia são as que apresentam maior
atividade metabólica, como os neurônios.

O ar atmosférico é uma mistura de gases que exerce pressão de 760 mm
Hg ao nível do mar, formada principalmente pelo nitrogênio (78%) e oxigênio
(20%). A velocidade de difusão de cada um dos gases é diretamente proporcional
à sua solubilidade e inversamente a seu peso molecular. Apesar de ser de maior
peso molecular, o gás carbônico difunde-‐se mais rapidamente que o oxigênio
porque é cerca de 20 vezes mais solúvel.

Certas drogas, como os nitritos, cloratos, sulfas e azul de metileno
podem oxidar o ferro da hemoglobina de modo a torná-‐lo trivalente e
impossibilitar o transporte fisiológico do O2. A hemoglobina assim transformada
é chamada de ferriemoglobina ou metemoglobina e tem a cor muito escura. Isso
explica por que os livores de pessoas intoxicadas por essas substâncias
apresentam cor tão escura, achocolatada.

O monóxido de carbono (CO) também altera a molécula de hemoglobina,
que reage e forma a carboxiemoglobina (HbCO) que é 250 vezes mais estável
que a oxihemoglobina. Por isso, mesmo em concentrações inferiores ela vai
ocupando a hemoglobina disponível e impedindo o transporte de O2. Dessa
forma, causa hipóxia tissular.

Os sinais clássicos de asfixia são congestão visceral, petéquias, cianose e
fluidez do sangue. Não são específicos e podem ocorrer em outras causas de
morte. A congestão venosa é devida à obstrução no retorno venoso e congestão
venosa capilar (por susceptibilidade desses vasos à hipóxia, resultando em
dilatação e estase venosa). As petéquias são hemorragias puntiformes
produzidas por roturas de pequenas vênulas. É um fenômeno mecânico causado
por distensão aumentada e roturas dos vasos após aumento súbito da pressão
intravascular. São mais comuns na pleura visceral e no epicárdio. Nas mortes
asfíxicas por estrangulamento, são classicamente vistas nas conjuntivas e
escleróticas.

Cianose é causada por um aumento na quantidade de hemoglobina
reduzida. Não é observável se o nível de hemoglobina é menor de 5 g. A fluidez
do sangue é causada pela alta taxa de fibrinólise que ocorre nas mortes rápidas,
possivelmente por altos níveis de catecolaminas, nas mortes agônicas.

Várias classificações já foram feitas. Podem ser agrupadas em três
categorias principais: 1. Sufocação; 2. Estrangulamento; 3. Asfixia química. Uma
das classificações mais completas é a que está descrita, a seguir:
148

15. 1. Classificação das asfixias

1. Asfixias naturais: todas as formas causadas por doenças
2. Asfixias violentas: todas resultantes de energias externas
a. Obstrução das vias respiratórias
i. Constrição cervical (enforcamento, estrangulamento e
esganadura)
ii. Sufocação direta
b. Restrição dos movimentos do tórax
i. Sufocação indireta (compressão torácica)
ii. Fraturas costais múltiplas (respiração paradoxal)
iii. Paralisia da musculatura respiratória
1. Espasmo (eletroplessão e drogas contraturantes)
2. Em flacidez – drogas curarizantes
3. Em fadiga – crucificação
c. Modificação do meio ambiente
i. Confinamento
ii. Afogamento
iii. Soterramento
d. Parada respiratória central
i. Traumatismo cranioencefálico
ii. Eletroplessão e fulguração
iii. Intoxicação por drogas depressoras

15.2. Características gerais das asfixias mecânicas

1. SINAIS EXTERNOS
a. Manchas de hipóstase: precoces, abundantes, escuras [menos
na intoxicação por monóxido de carbono]
b. Cianose da face, mais no estrangulamento
c. Equimoses de peles e mucosas (estrangulamento/esganadura),
pálpebra, pescoço, face e tórax, mucosa palpebral e ocular
d. Fenômenos cadavéricos: livores são mais extensos, mais
escuros e mais precoces, esfriamento em proporção mais lenta,
rigidez mais lenta, mas mais intensa e prolongada, a putrefação
é muito mais precoce e acelerada
e. Cogumelo de espuma: é mais comum nos afogados, mas pode
surgir em outras formas de asfixia mecânica
f. Protusão de língua e exoftalmia: achados comuns nas asfixias,
mas os putrefeitos, na fase gasosa também apresentam estes
sinais

2. SINAIS INTERNOS
a. Equimoses viscerais: manchas de Tardieu, diminutas, pleura e
pericárdio, violácea, aumento da pressão arterial e rompimento
dos capilares.
149
b. Aspecto do sangue: sangue escuro e fluido (menos na
intoxicação por monóxido de carbono).
c. Congestão polivisceral: mais fígado e mesentério. Baço pode se
mostrar com pouco sangue (Sinal de Etienne Martin).

Nos AFOGAMENTOS: chama a atenção à pele anserina (contração dos
músculos eretores dos pelos, tornando folículos salientes); o cogumelo de
espuma (depende da entrada de água nas vias respiratórias (só aparece nos
cadáveres retirados precocemente da água; a mancha verde da putrefação (ao
nível do esterno ou parte inferior do pescoço); lesões post mortem produzidas
por animais aquáticos em pálpebras, lábios, cartilagem do nariz e pavilhões
auriculares. Internamente: encontramos pulmões distendidos, enfisema aquoso,
manchas de Paltauf (maiores de 2 cm, roturas das paredes alveolares e capilares
sanguíneos, contornos irregulares), derrame pleural, maior fluidez do sangue. O
cadáver retirado da água sofre, com o ar atmosférico, uma aceleração da
putrefação.

O afogamento é tido como uma forma de asfixia. Asfixia verdadeira ocorre
em apenas 10-‐12% das mortes por afogamento, supostamente devido ao
fechamento protetor da laringe por um mecanismo reflexo que fecha as vias
aéreas e impede a passagem de água para as vias aéreas mais profundas.

Uma das mais clássicas definições de afogamento é a proposta por Roll:
“morte por afogamento é o resultado de prejuízo na respiração por obstrução da
boca e nariz por um meio fluido (usualmente água)”. Nos casos de afogamento
seco, a parada cardíaca reflexa, causada por estimulação vasovagal e
laringoespasmo não pode ser demonstrada durante a autopsia, mas fatores que
favorecem tais condições como intoxicação alcoólica e água fria podem estar
presentes.

AFOGAMENTO EM ÁGUA-DOCE: Devido ao baixo conteúdo de sal em
água-‐doce (0,5% de salinidade), ocorre a transferência de líquido para a
circulação, levando a hemólise, diluição dos componentes sanguíneos e aumento
do volume de sangue circulante. O coração fica sobrecarregado e ocorre
rapidamente o edema pulmonar. Arritmias, taquicardia ventricular e fibrilação
levam a morte em 3-‐5 minutos. A luta intensa na primeira fase encurta este
intervalo de tempo. A diluição do sangue pode reduzir a alcoolemia em 33%.

AFOGAMENTO EM ÁGUA SALGADA: Em contraste com a água-‐doce, a
água salgada é rica em sais (3,0% de cloreto de sódio), o que faz com que os
fluidos sejam retirados da circulação e jogados para dentro dos pulmões,
causando grande edema pulmonar. Alguma concentração do sangue ocorre.
Assemelha-‐se mais aos quadros de asfixia. Arritmias praticamente não ocorrem e
o processo é mais lento, com maiores chances de ressuscitação.

O diagnóstico necroscópico de afogamentos ainda é difícil. Muitas vezes o
histórico é mais importante que os achados macroscópicos. O diagnóstico de
corpos retirados da água é difícil e os de hidrocussão mais ainda. De fato, o teste
das diatomáceas é ainda considerado o padrão ouro. No presente momento, os
150
achados necroscópicos e a presença de algas é um bom conjunto para o
diagnóstico. Outras técnicas são muito caras.

Modell chega a afirmar que em corpos retirados da água, a informação
por testemunhas do fato, é mais importante que os achados necroscópicos. Fez
um estudo com objetivo de fazer uma análise crítica dos métodos diagnósticos
que podem ser achados em afogamentos verdadeiros. Discutiu achados clássicos
como manchas de Paltauf, enfisema aquoso, derrame pleural, detecção de
elementos estranhos como algas, diatomáceas e clorofila e marcadores
tanatoquímicos como estrôncio, magnésio, cloretos, hemoglobina e proteínas do
surfactante pulmonar A e D.

PRINCIPIOS GERAIS:
1. Água entra na circulação por difusão e osmose (hemodiluição): isto foi
provado, em animais, no século 19, por Brouardel and Vibert. Vários
métodos químicos e físicos têm sido apresentados para comprovar
esta hemodiluição. Estes métodos, no entanto, só podem ser
valorizados, quando a autólise e putrefação ainda não se iniciaram.
Como a autopsia geralmente só é realizada depois de 24 horas e a
putrefação nos corpos retirados da água é rápida, estas análises
dificilmente são realizadas na prática diária. A reanimação
cardiopulmonar também interfere com estes valores e alguns autores
acham estas técnicas obsoletas.
2. Partículas suspensas na água entram na circulação: isto significa que,
durante o processo de afogamento, além da difusão e osmose,
pequenas lesões na membrana alveolar ocorrem e como resultado,
partículas presentes na água podem entrar na circulação. Corin e
Stockis demonstraram a presença de elementos cristalinos e
posteriormente a investigação de diatomáceas foi introduzida.
Atualmente, defensores e opositores da técnica não se entendem.
3. Substâncias químicas diluídas na água e encontradas em
concentrações muito baixas no corpo humano podem entrar na
circulação (elementos): primeiro, a substância deveria estar em
grande concentração na água e em pequena quantidade no corpo
humano; segundo, deveria ultrapassar a membrana alvéolo-‐capilar e
em terceiro não poderia entrar na circulação por outros meios como
via trato GI ou difusão post mortem. Difícil de provar na prática,
provado apenas em animais.
4. Elementos celulares ou corpusculares, presentes nos alvéolos podem
ser encontrados na circulação sanguínea, nos afogamentos: as séries
apresentadas são pequenas e não confiáveis estatisticamente.

DADOS DA AUTOPSIA

1. Achados macroscópicos: ao exame externo, o cogumelo de espuma em
boca e narinas pode ser considerado um dado valioso, embora ele não
seja específico, é transitório e é achado apenas em corpos recentes.
Todos os outros sinais são sinais de imersão e não patognomônicos
para afogamento.
151
2. Achados internos: enfisema pulmonar com edema aquoso, impressões
das costelas no parênquima pulmonar, manchas de Paltauf, espuma na
traqueia, peso pulmonar elevado e derrame pleural. Hadler e Fowler
acharam que o elevado peso pulmonar e renal é resultado de ambos
asfixia e aspiração de água, enquanto o aumento do baço e fígado em
afogados deve-‐se apenas ao processo de asfixia. Morild encontrou uma
relação direta entre o intervalo post mortem e a quantidade de
derrame pleural. A inspeção do estômago pode revelar o Sinal de
Wydler (deglutição de água) ou mesmo a Síndrome de Mallory-
Weiss (lacerações mucosa esofágica). A interpretação de hemorragia
nos tecidos cervicais é controversa (em uma minoria se deve aos
movimentos cervicais violentos). Muitos anos atrás foi encontrado
líquido no seio esfenoidal (Sinal de Svechnilov).
3. Microscopia: exame histológico clássico (HE) mostra edema intra-‐
alveolar e dilatação dos espaços alveolares com compressão
secundária dos septos capilares. A putrefação mascara todos os dados
histológicos. Aumento de determinados macrófagos nos
compartimentos alveolar-‐intracapilar por meio de imuno-‐
histoquímica foi demonstrado.

TESTES BIOLÓGICOS E TANATOQUÍMICOS

1. Testes de hemodiluição: são válidos apenas para corpos retirados
dentro das primeiras 24 horas de morte. Diluição da ureia e das
proteínas pode ser demonstrada. A maioria foi abandonada pela falta
de especificidade e sensibilidade causada pelos mecanismos
putrefativos e autolíticos. Mas a interpretação pode ser influenciada
pelas manobras de ressuscitação. A determinação comparativa de Fe
nas cavidades cardíacas tem sido discutida.
2. Micro-‐organismos: diatomáceas e algas: podem estar ausentes
(demonstrado em apenas 1/3 dos afogamentos em água-‐doce). Podem
estar presentes quando a pessoa morreu de outra causa. As técnicas
são complicadas. Novas técnicas utilizando-‐se PCR (reação de cadeia
da polimerase) é utilizada por meio de primers para genes-‐
relacionados à clorofila. Algas – métodos destrutivos têm de ser
utilizados -‐ as amostras de pulmões de coelhos não afogados também
se mostraram positivas para algas, presentes no ar.
3. Constituintes químicos: estrôncio, flúor e outros sais:
a. Estrôncio: Azparren notou que somente em 32% dos corpos
achados em água-‐doce, o diagnóstico de afogamento poderia
ser dado pela dosagem de estrôncio. Diferença entre
ventrículos D e E. Diagnóstico de afogamento em água salgada
pode ser dado quando o estrôncio está acima de 75µg/l. A
concentração de estrôncio no meio é fundamental para a
avaliação. Zhu estudou outros marcadores como Na, Cl, Mg e
Ca. Nas vítimas de água salgada, um aumento nestes valores é
esperado (Cl, Mg e Ca).
152
b. Raucherzellen: Reiter demonstrou a presença de células de
fumantes no ventrículo esquerdo de vítimas de afogamento.
Poderia ser útil em casos em que a água não tem plâncton.
c. Surfactante pulmonar: Lorente demonstrou que o surfactante
pulmonar, fosfaditilcolina, fosfaditil etanolamina e fosfaditil
glicerol podem ser úteis, principalmente para distinguir
verdadeiro afogado e diferenciar água salgada de doce. A
proteína-‐A associada ao surfactante pode estar elevada em
outras causas de asfixia, distress respiratório e lesão alveolar.

Nas constrições cervicais, causadas por enforcamento, estrangulamento
ou esganadura ocorre o bloqueio dos vasos e fechamento da passagem de ar
como resultado de pressão externa sobre o pescoço. Em todas as três formas, a
causa da morte é hipóxia cerebral, secundária a compressão e oclusão dos vasos
que levam sangue ao cérebro. As artérias são as carótidas internas, as artérias
vertebrais, as pequenas artérias espinhais e conexões anastomóticas entre ramos
das carótidas externas e subclávias.

As carótidas podem ser comprimidas por pressão direta na frente do
pescoço, em contraste, as vertebrais são resistentes à pressão direta, mas podem
ser ocluídas por flexão severa lateral ou rotação do pescoço. A pressão
necessária para ocluir a carótida é de 11 libras; para as vertebrais é de 66 libras.
Pressão de 10 segundos sobre as carótidas causa inconsciência. Compressão da
traqueia requer 33 libras de pressão.

Nos ENFORCAMENTOS: constrição do pescoço é exercida por um laço, e a
força atuante é o próprio peso do corpo. Pode ser incompleto ou completo,
simétrico ou assimétrico, típico ou atípico. A morte ocorre por asfixia mecânica,
por obstrução da circulação ou por inibição devido à compressão dos elementos
nervosos do pescoço. É importante a caracterização do sulco (apergaminhado,
profundidade, largura), descrever detalhes como a direção do trajeto, (oblíquo,
ascendente), se há interrupção e qual o local, se é único ou múltiplo, localização
em relação à cartilagem tireoide (geralmente acima), sua distância do pavilhão
auricular, bilateralmente, se há luxações e fraturas do osso hioide e se há lesões
vasculares. Fraturas de estruturas do pescoço (osso hioide, cartilagem tireoide
ou vértebras cervicais) ocorrem em apenas 9,5% dos casos. EQUIMOSES
RETROFARINGEANAS DE BROUARDEL: que servem para diferenciar entre os
enforcamentos e a suspensão do cadáver depois da morte. Otorragias também
podem ocorrer devido à estase venosa.

Nos ESTRANGULAMENTOS: realizado por laço, sendo atuante uma força
que não o peso da própria vitima. Nestes dificilmente o laço tem força suficiente
para fechar as carótidas, é por isso que a face dos estrangulados tem cor tão
cianosada, há hemorragia da esclerótica e petéquias das conjuntivas. Petéquias
também podem estar presentes na pele da face, especialmente nas regiões
periorbitais. No entanto, o mecanismo da morte é o mesmo dos enforcamentos –
oclusão dos vasos que levam sangue ao cérebro. Deve-‐se caracterizar o sulco
(horizontal, uniforme em toda a periferia, contínuo, frequentemente múltiplo,
153
por baixo da cartilagem tireóidea, excepcionalmente apergaminhado, de
profundidade uniforme).

Nas ESGANADURAS: asfixias provocadas pelos apêndices humanos: mãos,
braços, pés. Nestes, a oclusão das vias aéreas desempenha papel secundário na
causa da morte. Ninguém pode cometer suicídio por esganadura, pois tão logo
ocorre a perda da consciência, a pressão é liberada e a consciência recuperada.
Pressões sobre o pescoço, mais especificamente podem causar morte por
estimulação dos seios carotídeos. É uma área focal na bifurcação da artéria
carótida comum, cujo aumento da pressão nesta área leva a bradicardia,
vasodilatação e queda na pressão sanguínea. Alguns indivíduos são mais
sensíveis e podem desencadear arritmias e morte.

Na maioria dos casos de esganadura, os agressores usam mais força do
que o necessário e marcas de violência são comuns como escoriações, equimoses
e marcas de unhas. Dissecção do pescoço usualmente revela hemorragias
extensas, inclusive na musculatura. Dependendo da idade da vítima e força
utilizada pode haver fraturas (incidência alta).

Asfixia por CONFINAMENTO: asfixia mecânica pura, quando se está em
um ambiente sem condições de renovação do ar. O oxigênio vai sendo consumido
pouco a pouco e o gás carbônico acumulando gradativamente. Podem ser vistas
algumas lesões de defesa (escoriações no pescoço, desgastes das unhas e
ferimentos da face).

ASFIXIA POR CO: o monóxido de carbono, fixando-‐se na hemoglobina,
impede a hematose, levando à asfixia pela presença de carboxihemoglobinemia,
que dificulta a liberação de oxigênio para os tecidos (asfixia tissular).
Apresentam sinais de grande valor: rigidez precoce, tonalidade rósea da face,
manchas de hipóstase claras, pulmões e demais órgãos de tom carmim, sangue
fluido e róseo, putrefação tardia. Usam-‐se vários processos na determinação do
CO: 1. PROVA DE KATAYAMA, usa sulfeto de amônio e acido acético dando
tonalidade esverdeada nos casos negativos e vermelho clara nos positivos. 2.
PROVA DE LIEBMAN, solução de formalina, dando cor vermelha nos positivos. 3.
PROVA DE KUNKEL E WETZEL, solução de tanino, produz coágulo róseo que vai
ao fundo nos casos positivos. 4. PROVA DE STOCKIS, cloreto de zinco, o sangue
se precipita num tom vermelho-‐cereja claro nos casos positivos. Ainda pode ser
realizada por espectroscopia.
No IML-‐DF podemos fazer a detecção de carboxihemoglobina, porém o
exame é apenas qualitativo, não podendo ser utilizado para ser imputado como a
causa da morte.
ASFIXIA POSICIONAL sempre é acidental e está associada com intoxicação
alcoólica ou por drogas. Nesta situação, os indivíduos se veem em situações de
espaço restrito ou posição inadequada, onde não conseguem se mover, com
restrições na capacidade de respirar. Exemplos ocorrem em quedas entre
paredes, em acidentes de carros, compressões por portões etc.
154
ASFIXIA POR GASES são causadas, não pela natureza tóxica dos gases,
mas por deslocamento do oxigênio da atmosfera. CO2 e metano são os dois
principais gases que podem causar asfixia. Ambos são essencialmente não
tóxicos e sem odor. Metano é o principal constituinte (94-‐96%) do gás natural,
utilizado em cozinhas. Ele é inodoro, o cheiro que sentimos é um aditivo
colocado para torná-‐lo detectável. Redução do oxigênio atmosférico a menos de
25% do normal pelo deslocamento destes gases inertes produz inconsciência em
segundos e morte em minutos. Não há achados específicos na autopsia. Análise
toxicológica não é de ajuda, as circunstâncias da morte são mais importantes
para a conclusão.

155
16

MORTE
SÚBITA
EM
ADULTOS

156
16. MORTE SÚBITA EM ADULTOS

A morte é considerada suspeita sempre que houver a possibilidade de não
ter sido natural a sua causa. A morte súbita inclui a morte fulminante, como
também a morte de uma pessoa sadia, cuja doença se instala e evolui para óbito
em um período de 24 horas. Para Hygino, toda morte súbita é suspeita e deve ser
esclarecida por necropsia forense.

Há uma variação circadiana na incidência de morte súbita, com um pico
de incidência no início da manhã (entre 7-‐9h). Acreditam que seja devido a
aumento da atividade do sistema nervoso simpático, que ocorre nas manhãs e
pode predispor a arritmias cardíacas.

A causa mais comum de morte súbita em adultos é a coronarioesclerose –
ateromas na túnica interna das artérias coronárias. Aproximadamente metade
dos indivíduos com doença arterial coronariana morre subitamente.
Representam 75% do total de mortes súbitas verificadas por legistas. Em 25%
dos casos é a manifestação inicial da doença.

Em contraste com os indivíduos que morrem em hospitais devido à
doença arterial coronariana, nos institutos de medicina legal, o achado de
trombose coronariana aguda e infarto é a exceção mais que a regra. A artéria
coronária esquerda e seus ramos mostram uma incidência maior, comparada
com a direita. Em alguns casos, o exame microscópico do miocárdio mostra
displasia oclusiva das artérias coronárias intramurais. Caracteriza-‐se por severo
espessamento da túnica média, com desorganização do músculo liso e acentuado
estreitamento da luz da artéria. Geralmente dois ou mais vasos estão
comprometidos. Quando a morte é devida a oclusão de apenas um vaso, este é o
ramo descendente anterior da artéria coronária esquerda, logo depois da sua
origem.

Em cerca de ¾ dos casos, não é possível fazer o diagnóstico de infarto do
miocárdio por faltarem elementos morfológicos macroscópicos e microscópicos.
Para que se possa fazer o diagnóstico tem de haver sobrevida por algumas horas
após a ocorrência da lesão. O que se encontra geralmente é esclerose das
artérias, com mais de 75% de oclusão. Cortes transversais paralelos para
verificação da obstrução não são confiáveis, pois os vasos estão com diâmetros
diferentes do que tinham em vida.

O mecanismo de morte é, em geral, uma arritmia cardíaca incompatível
com a vida (taquicardia intensa, fibrilação ventricular e ausência de contração).
Essa arritmia é causada pelo aparecimento de focos de irritação miocárdica em
áreas de perfusão sanguínea deficiente.

Morte súbita também tem sido relatada com uma condição chamada de
bridging, quando a coronária esquerda fica dentro da musculatura do miocárdio.
Durante a sístole há contração e dificuldade de irrigação da musculatura.

157
No caso das cardiopatias hipertensivas, o esforço do miocárdio leva a uma
hipertrofia, que, ao atingir um limite, começa a prejudicar a irrigação do mesmo.
Ultrapassando este limite, começa a haver sofrimento e lesão de fibras
miocárdicas e insuficiência da bomba cardíaca. Daí vem o edema pulmonar e
arritmias fatais. Entre as valvulopatias, a mais encontrada é a estenose
calcificada da válvula aórtica. Outras causas são as miocardiopatias hipertróficas,
que atingem principalmente o septo interventricular, quando o coração chega a
atingir até 400-‐800 g, quando o normal é até 320 g. É uma das causas mais
frequentes de morte súbita em pacientes jovens.

Cardiomiopatias constituem um grupo diverso de doenças de etiologia
conhecida ou desconhecida, caracterizadas por disfunção miocárdica, isto é,
doenças que não resultam de alterações ateroscleróticas, hipertensivas,
congênitas ou valvulares. Podem ser agrupadas em três categorias: dilatadas ou
congestivas, hipertróficas e restritivas-‐obliterativas. A última categoria é
raramente encontrada nos serviços forenses, pois se associa com doenças como
amiloidose, hemocromatose, sarcoidose, condições não associadas com mortes
súbitas.

A cardiomiopatia mais comum é a cardiopatia congestiva ou dilatada. Esta
condição é caracterizada por dilatação excessiva do coração, de todas as quatro
câmaras. A causa mais comum na América é o uso crônico de álcool. O dano pode
ser causado por efeito tóxico direto do álcool, pelos efeitos nutricionais do
alcoolismo crônico e pelos aditivos colocados no álcool (Ex. Cobalto). Outras
causas são a miocardiopatia periparto e as miocardites, como a doença de
Chagas. Miocardites agudas, primárias ou secundárias às infecções podem
provocar morte inesperada, em jovens. Jovens em intensa atividade muscular
podem sofrer arritmias cardíacas sem substrato anatomopatológico.

A mais interessante das três cardiomiopatias é a cardiomiopatia
hipertrófica. Conhecida também como estenose subaórtica hipertrófica
idiopática e cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica. É uma doença familiar, com
um padrão autossômico dominante. O coração mostra uma hipertrofia
assimétrica do septo interventricular. 95% dos casos mostram desarranjo das
fibras miocárdicas ventriculares, com fibras correndo para todas as direções.

Doenças valvulares: usualmente envolvem ou prolapso da válvula mitral
ou estenose aórtica. Valvulite bacteriana aguda geralmente envolve a tricúspide.

Mortes devido a lesões intracranianas

Mortes devido a lesões do cérebro são consideravelmente menos comuns
que aqueles devido à doença cardíaca. As causas mais comuns encontradas nos
serviços de medicina legal são epilepsia, hemorragia subaracnóide não
traumática, hemorragia intracerebral, meningite e tumores.

As mortes por epilepsia serão discutidas no capítulo 23.

158
Outra importante causa de morte súbita são os acidentes vasculares
encefálicos. Roturas de aneurismas cerebrais, geralmente são precedidas por
esforço físico, brigas, emoção intensa ou mesmo relação sexual. A incidência
geral na população é de 2%. São mais frequentes em hipertensos e pouco
comuns em crianças. Podem atingir até 2,5 cm de diâmetro. O episódio de rotura
é anunciado por dor de cabeça lancinante, seguida por rigidez de nuca, vômitos e
rápida perda da consciência. 50% dos pacientes morrem em consequência do
primeiro episódio de rotura. O sangue invade o espaço subaracnóide e outros
ramos da base cerebral e o polígono de Willis.

Admite-‐se que o mecanismo da morte seja o espasmo de outros ramos do
círculo em resposta à liberação de mediadores químicos. Aneurismas grandes
podem ser rompidos por pequenos traumas cranianos. O estabelecimento de
nexo causal em casos de brigas, discussões, caracteriza a lesão corporal seguida
de morte (§ 3 do artigo 129 do CP). Quarenta por cento dos acidentes ocorrem
na união da cerebral anterior com a comunicante anterior, 34% na bifurcação da
cerebral média, 20% na comunicação da carótida interna com a comunicante
posterior e 4% na bifurcação do tronco basilar.

Hemorragias subaracnóides não traumáticas, em que não se consegue
identificar qualquer formação aneurismática nas artérias da base (pontos fracos
nas paredes), ocorrem em 10% dos casos. Outro caso frequente de morte súbita
é a hemorragia intracerebral espontânea. É a segunda causa mais frequente de
hemorragias não traumáticas e ocorre em hipertensos e adultos.

A causa neurológica de morte súbita mais controvertida é a epilepsia. Di
Maio diz que pode chegar a 2% das mortes naturais. Na maioria das vezes a
pessoa é encontrada morta ao amanhecer. O sono predispõe à ocorrência das
crises. O diagnóstico é de exclusão.

Meningite é uma causa ocasional de morte súbita. Até a década de 1980,
a maioria das vítimas eram crianças entre idades de 3 meses a 3 anos, com o
organismo envolvido sendo o Hemophilus Influenza. A vacinação diminuiu esta
incidência. Atualmente, meningite bacteriana aguda é uma doença de adultos. É
vista em associação com infecções do ouvido, dos seios, alcoolismo,
esplenectomia, pneumonia e septicemia.

A asma pode ser causa de morte súbita em até 7% dos casos, os pulmões
ocupam todo o espaço da caixa torácica e o órgão não se colapsa ao ser retirado,
encontra-‐se muco muito espesso preenchendo os ramos brônquicos. Não há
consenso sobre o mecanismo de morte nos asmáticos: pode estar relacionado a
arritmias provocadas por broncodilatadores. Alguns autores acreditam que a
obstrução ao fluxo respiratório, por si só, não é capaz de matar, já que não tem
achado concentrações muito elevadas de CO2. Outros admitem que a morte
ocorra devido à asfixia decorrente do enfisema agudo dos pulmões.

A morte “mais” súbita é a que ocorre quando há uma embolia maciça para
os ramos principais da artéria pulmonar. Ocorre por deslocamento de coágulos
sanguíneos alojados em veias calibrosas (membros inferiores). Ocorre em pós-‐
159
operatórios prolongados, quando o doente volta a deambular, em pós-‐partos, em
viagens aéreas prolongadas. A tuberculose pulmonar escavada também pode
progredir lentamente e matar sem sintomatologia prévia.

Embolismo gasoso: pode envolver os sistemas arterial e venoso. No
sistema venoso, a morte depende da quantidade de ar e velocidade de infusão.
No embolismo arterial, estes fatores não são importantes, porque uma pequena
quantidade de bolhas ocluindo a artéria coronária ou um vaso cerebral pode
resultar em morte. No embolismo gasoso venoso, necessita-‐se de 75-‐250 cm3 de
ar injetados rapidamente para causar a morte. Pode ocorrer durante
procedimentos diagnósticos ou terapêuticos secundários a trauma, partos ou
abortos, sexo orovaginal. Embolismo gasoso arterial ocorre secundário a bypass
cardiopulmonar, cateterização arterial ou lesões de veias pulmonares depois de
trauma torácico. Ar entrando no sistema venoso é levado ao coração e artérias
pulmonares, onde pode interromper seu fluxo, produzindo uma mistura de
bolhas de ar, fibrina, agregados plaquetários, eritrócitos e glóbulos de gordura,
ocluindo a vasculatura.

Peritos médicos-‐legistas encontram mais embolismo aéreo em feridas por
armas brancas no pescoço e secundário a procedimentos cirúrgicos. Ar entra no
sistema venoso, quando há um gradiente de pressão negativo entre a veia e o
átrio direito. Isto é facilitado pela pressão negativa do tórax durante a inspiração.
Quanto mais alta for a veia em relação ao coração, maior é o gradiente de pressão
e a probabilidade de ar entrar na veia. Um procedimento de alto risco é cirurgia
craniana na posição sentada (embolismo ocorre em 21-‐29% dos casos). Em
casos de abortos, pode ser encontrado ar na veia cava inferior, átrio direito e
ventrículo direito.

Embolismo gorduroso: caracterizado pela presença de glóbulos de
gordura no pulmão e circulação periférica. Ocorre em 90-‐100% dos indivíduos
com fraturas de ossos longos e pélvicos. Os grandes êmbolos são capturados
pelos pulmões e ficam alojados na vasculatura. Os pequenos passam pelos
capilares pulmonares, entram na circulação arterial e vão para cérebro e outros
órgãos. Somente em poucos indivíduos, esta situação se torna sintomática. Os
que desenvolvem a síndrome apresentam-‐se com insuficiência pulmonar
progressiva, deterioração mental, e um rash de petéquias. Geralmente a
síndrome desenvolve-‐se depois de 24-‐72 horas. É rara em crianças. Também
pode ser vista em associação com pancreatite aguda, queimaduras extensas,
lipoaspiração, doenças descompressivas e nutrição parenteral de lipídeos.

As petéquias são vistas mais comumente em conjuntivas, tórax e axilas.
Pode ser acompanhada por febre, taquicardia, trombocitopenia, glóbulos de
gordura na urina, bem como insuficiência renal. Duas teorias tentam explicar a
síndrome: obstrução mecânica direta da vasculatura pulmonar pelos glóbulos de
gorduras ou lesão tóxica do endotélio dos pneumócitos pelos ácidos graxos
livres.

Embolismo de fluido amniótico: embolização aguda de liquido
amniótico e debris de origem fetal na circulação venosa materna, resultando em
160
obstrução da microvasculatura pulmonar. A maioria ocorre durante o trabalho
de parto, mas pode ocorrer após o parto. A clínica é de dispneia súbita,
hipotensão e convulsões, seguida por parada cardiorrespiratória. O diagnóstico é
dado pela presença de mucina derivada de mecônio, células escamosas fetais,
lanugo ou glóbulos de vernix na vasculatura pulmonar.

Tromboembolismo pulmonar: impactação de trombos deslocados na
artéria pulmonar e suas principais tributárias. Trombos são causados por três
fatores: estase, lesões venosas e hipercoagulabilidade. A maioria dos trombos
origina-‐se das veias profundas das extremidades inferiores. Ocasionalmente
pode se originar das veias pélvicas (gestantes). Estase é a causa para a formação
do trombo, como os indivíduos confinados ao leito. Sintomas de
tromboembolismo maciço são síncope, dor torácica e dispneia.
Aproximadamente 1/3 morrem dentro de uma hora. Nestes casos, as veias da
pelve e das pernas devem ser investigadas.

Hemoptise: morte súbita por hemoptise são tumores que invadem vasos
pulmonares ou por tuberculose.

As causas relacionadas ao APARELHO DIGESTIVO, temos os portadores
de úlcera péptica, que podem ter como primeiro sintoma o sangramento
abundante para o estômago. Outra patologia capaz de levantar suspeita é a
síndrome de Mallory-‐Weiss (lacerações e mesmo rotura do terço inferior do
esôfago, relacionadas com vômitos repetidos, mais comuns em alcoólatras, em
estado de etilismo agudo). Pancreatite aguda deve entrar nas causas de morte
súbita.

OUTRAS causas menos comuns de morte súbita: Síndrome de
Waterhouse-‐Friderichsen: infecção fulminante pelo meningococo ou
penumococo e hemophilus influenza. Prenhez tubária rota: a implantação do
ovo em uma trompa. Rompe-‐se por volta do segundo ou terceiro mês. A rotura
leva a quadro abdominal agudo e intensa hemorragia para a cavidade. Rompe no
seu terço médio (ampola) e o ovo pode ser encontrado livre na cavidade. Choque
anafilático: depende de uma boa história clínica. É uma reação de
hipersensibilidade tipo 1. Nesta, o individuo é sensibilizado anteriormente e
produz imunoglobulinas tipo E, que se ligam a parede dos mastócitos e basófilos
e quando em contato de novo com antígenos, liberam substâncias
vasodilatadoras e aumento da permeabilidade dos vasos capilares, além de
intensa contração das fibras musculares lisas dos brônquios. Diabetes,
principalmente em pessoas jovens, deve-‐se colher urina para dosar glicose, além
do humor vítreo, que reflete o distúrbio. Valores acima de 200 mg/dl são de
valor diagnóstico.

MORTE POR INIBIÇÃO: Em alguns casos, a morte pode ocorrer 2 minutos
após um pequeno trauma. É chamada de morte instantânea fisiológica por
admitirem que seu mecanismo seja estimulação nervosa periférica,
desencadeando resposta vagal com bloqueio cardíaco e/ou vasodilatação
generalizada, com queda da pressão arterial, isquemia cerebral e choque.
Estimulo na bolsa escrotal, bolada no peito, no epigástrio, na laringe, no seio
161
carotídeo ou dilatação do colo uterino. A necropsia é branca, inclusive com
exames toxicológicos, histopatológicos e microbiológicos. É um diagnóstico de
exclusão.

Mortes súbitas em jovens representam um grande desafio para a
comunidade médica, pela dificuldade em definir uma causa de morte. Cerca de
10-‐20% das mortes súbitas em jovens permanece inexplicada e as taxas de
mortalidade variam de 0,14 a 0,80 casos /100.000 habitantes/ano. Abaixo da
taxa de mortalidade da SIDS (0,5 a 2 casos/100.000 nascidos vivos por ano).

Seu significado clínico é maior por que: 1. Afeta crianças e jovens com
saúde. 2. Na ausência de patologia estrutural cardíaca e extracardíaca,
predominam as alterações eletrofisiológicas. 3. Presença de incidência familiar
de algumas alterações arrítmicas, como síndrome do QT longo, síndrome de
Wolff-‐Parkinson-‐White, fibrilação ventricular primária e síndrome de Brugada.
Estas lesões são acentuadas com o estímulo simpático. Os avanços na genética
permitem a definição de uma base genética para algumas arritmias. Em casos
suspeitos é importante o aconselhamento familiar para evitar novos casos.
162
17

MORTE
SÚBITA
EM
CRIANÇAS

163
17. MORTE SÚBITA EM CRIANÇAS

Em 1972, Wedgewood conceituou a síndrome como uma série de fatores
endógenos idiossincráticos e hereditários interagindo com fatores exógenos.
Propôs a teoria do triplo risco: 1. Criança em um estágio do desenvolvimento
vulnerável. 2. Fator endógeno predisponente e 3. Fator desencadeador externo.

Em 2004, durante um encontro em San Diego (Califórnia), chegou-‐se a um
consenso sobre a definição da Síndrome de Morte Súbita Infantil (SIDS):

É a morte inesperada de uma criança, menor de 1 ano de idade,
com início do episódio fatal ocorrendo aparentemente durante o
sono, que permanece inexplicada depois de um investigação
completa, incluindo necropsia completa e revisão das
circunstâncias da morte e a história clínica.

A incidência de SIDS diminuiu 40% nos EUA, depois que a Academia
Americana de Pediatria, em 1982 recomendou que a criança deveria ser colocada
em posição supina e não prona ao dormir. Algumas pessoas nos EUA
aproveitaram-‐se do diagnóstico para praticarem infanticídio, por sufocação.

As hipóteses para o risco da posição prona são: asfixia, respiração de
gases expirados, obstrução das vias aéreas e pressão sobre a mandíbula. A
posição prona também é associada à diminuição do estado de alerta e aumento
da duração do sono. Outros fatores implicados são a dispneia do sono, o baixo
peso, a prematuridade e as infecções. Numerosas causas de morte são
confundidas.

Casos em que não é possível uma completa investigação não deveriam ser
estabelecidos como SIDS. Casos que são necropsiados, mas não resolvidos,
podem ser designados como indeterminados. SIDS é a principal causa de morte
no período pós-‐neonatal (1 mês a 1 ano). Suas causas específicas continuam
desconhecidas.

Em um estudo com 265 casos na China, as causas mais comuns de morte
súbita foram doenças respiratórias (42,6%), como pneumonia lobar e de
aspiração. As outras causas foram originárias do: sistema cardiovascular
(11,3%), digestivas (7,6%), sistema nervoso central (13,6%), doenças infecciosas
(14%).

Entre as doenças cardíacas: miocardite aguda, doença cardíaca congênita,
como defeitos septais e fibroelastose endocárdica. Entre as doenças
respiratórias: pneumonias, atelectasia, doença da membrana hialina, hemorragia
e tuberculose. Entre as doenças digestivas: obstrução intestinal, enterite
necrosante, gastroenterite aguda. Entre as doenças do sistema nervoso central:
hemorragia intracraniana, meningite purulenta e viral e entre as doenças
infecciosas: disenteria bacilar, meningite, poliomielite e tuberculose.

164

HISTÓRIA: tipicamente são encontrados sem pulso e apneicos associados
a um período de sono; com história de que foi alimentado e colocado para
dormir, são nascidos a termo e sem história de complicações na gestação. Apenas
12-‐20% são prematuros (<37 semanas) ou tem baixo peso (<2500g),
alimentavam-‐se bem e estavam ganhando peso, nenhum outro sinal de alteração
da saúde, 70% têm história de infecção viral do trato respiratório superior ou
TGI uma semana antes, sem febre, com dificuldade respiratória ou desidratação.

EXAME FÍSICO: frequentemente tem uma secreção serossanguinolenta no
nariz ou na boca, quando encontrados; livores ou rigidez estão geralmente
presentes. Deve-‐se investigar no local da morte: possibilidade de obstrução das
vias aéreas externas, posição da cabeça, fatores como temperatura do ambiente e
fontes de monóxido de carbono, que podem contribuir para a morte. À
necropsia: criança hidratada e bem nutrida, nenhum sinal de trauma, nenhum
sinal de doença internamente. Petéquias intratorácicas geralmente estão
presentes na superfície do timo, pleura e epicárdio. O exame microscópico pode
revelar alterações inflamatórias mínimas dentro da árvore traqueobronquial.

A investigação de uma morte súbita em crianças é um processo
multidisciplinar que requer investigação da cena da morte, revisão detalhada da
história clínica e dos achados necroscópicos. Autópsia com investigação
radiológica, exame histopatológico geral e estudos metabólicos, microbiológicos
e bioquímicos.

Tabela 1. Causas de morte súbita não explicada na infância (excluindo
SIDS).

Cardiovascular Doença cardíaca congênita, cardiomiopatia, miocardite
(coxsackie B), kawasaki síndrome.
Respiratória Hipertensão pulmonar primaria, displasia
broncopulmonar, epiglotite aguda, broncopneumonia,
aspiração de conteúdo gástrico
Infecção Septicemia (meningococus e outros)
Endócrina Insuficiência adrenal congênita
Metabólica Doenças de estoque de glicogênio, deficiência de ácidos
graxos
Sistema nervoso Meningite, encefalite viral, rotura de malformação
central arteriovenosa
Desidratação Perda gastrointestinal, negligência, maus tratos,
Acidentes Quedas e acidente de trânsito
Hipertermia Cobertor
Não acidental Trauma, sufocação, shaken baby syndrome, intoxicação
alcoólica

RADIOLOGIA: um estudo detalhado do esqueleto deveria preceder o
exame inicial.

165
EXAME EXTERNO: peso, comprimento e circunferência occipitofrontal,
para comparar com as medidas de nascimento, para verificar a curva de
crescimento. Verificar a presença de características dismórficas que poderiam
indicar anormalidades genéticas. Sinais de intervenção médica, cicatrizes,
orifícios naturais.

EXAME INTERNO: o peso dos órgãos deveria ser detalhado e amostras
enviadas para exame histopatológico. Casos resultantes de doenças metabólicas,
geralmente mostram aumento do fígado e coração, palidez do fígado e músculos
e edema cerebral.

Neuropatologia: o exame do cérebro é mandatório em todo caso de
morte súbita. A medula espinhal deveria ser examinada sempre que há suspeita
de trauma e quando a história clínica sugere a possibilidade de doença
neuromuscular.

Patologia oftálmica: exame detalhado dos olhos é restrito a casos com
diagnóstico ante mortem de hemorragia retiniana ou trauma craniano,
tipicamente com hemorragia subdural.

Microbiologia: detalhada investigação bacteriológica e virológica é
mandatória. O achado ocasional de um germe pode ser contaminação. Doenças
metabólicas representam 1% das causas de mortes não esperadas.

Drogas: rastreamento de álcool e drogas deveria ser feito, nos casos sem
causa identificável. Álcool é usado como calmante e pode causar hipoglicemia e
depressão respiratória. Cabelo, conteúdo gástrico, fígado, sangue podem ser
obtidos.

Os riscos ambientais são: monóxido de carbono,dióxido de carbono,
roupas de cama, compartilhamento de cama (asfixia, sufocação, rebreathing),
hipotermia e hipertermia.
166
18

EXAME
NECROSCÓPICO
EM
VÍTIMAS
DE
ENVENENAMENTO

167
18. EXAME NECROSCÓPICO EM VÍTIMAS DE
ENVENENAMENTO

De acordo com a Lei Penal de 1890, veneno é: “toda substância mineral ou
orgânica que, ingerida no organismo ou aplicada ao seu exterior, quando
absorvida, determine a morte, ponha em perigo a vida ou altere profundamente
a saúde”.

De acordo com PETERSON, HAINES e WEBSTER: “substância que, quando
introduzida no organismo em quantidades relativamente pequenas e agindo
quimicamente, é capaz de produzir lesão grave à saúde, no caso de indivíduo
comum e no gozo de relativa saúde”.

Os venenos são classificados: -‐ quanto ao estado físico: líquidos, sólidos e
gasosos; -‐ quanto à origem: animal, vegetal, mineral e sintéticos; -‐ quanto às
funções químicas: óxidos, ácidos, bases e sais (funções inorgânicas);
hidrocarboneto, álcoois, acetonas e aldeídos, ácidos orgânicos, ésteres, aminas,
aminoácidos, carboidratos e alcaloides (funções orgânicas) e -‐ quanto ao uso:
doméstico, agrícola, industrial, medicinal, cosmético e venenos propriamente
ditos.

O percurso do veneno através do organismo tem as seguintes fases:
penetração (via orogastrintestinal é a mais usada), absorção (gastrintestinal
mais comum e a pulmonar é mais grave), distribuição (sangue e tecidos), fixação
(digitalina fixa-‐se no miocárdio, os barbitúricos nas hemácias e centros nervosos
e a cocaína na substância branca) transformação (tentativa do organismo em
diminuir a ação tóxica) e eliminação (vias urinárias são mais importantes).

Chama-‐se MITRIDARIZAÇÃO o fenômeno caracterizado pela elevada
resistência orgânica aos efeitos tóxicos dos venenos, conseguida através da
ingestão repetida e progressiva de substâncias de elevado teor venenoso, doses
cada vez maiores, até alcançar um estágio de resistência não encontrado em
outras pessoas. Já INTOLERÂNCIA é a exaltada sensibilidade de alguns a
pequenas doses do veneno. SINERGISMO: ação potencializadora dos efeitos
tóxicos quando da ingestão de várias substâncias.

EQUIVALENTE TÓXICO é a quantidade mínima de veneno capaz de, por
via intravenosa, matar 1 kg do animal considerado.

TOXICIDADE

TOXICIDADE: É a capacidade do agente de produzir efeitos nocivos. É
considerado tanto mais tóxico quanto menor é a sua dose letal média (DL50).
Extremamente tóxicos (1 mg/kg de peso), moderadamente tóxicos (50-‐100
mg/kg), praticamente atóxicos (5-‐15 g /kg de peso).

168
A necropsia do envenenado deve ser considerada se feita imediatamente
ou tardiamente à morte. No prazo legal, devem ser verificados todos os detalhes
e características, como as tonalidades do cadáver, do sangue e das vísceras,
assim como o tipo de odor que se possa perceber, não se devem usar
aromatizantes e não abrir o estômago ou intestinos na cavidade abdominal,
retirar sangue das cavidades cardíacas e não se esquecer de descrever as lesões
degenerativas do fígado e dos rins, quando houver. Em seguida, colher amostras
de líquidos e vísceras distribuídos da seguinte maneira:

1. frasco com sangue do coração e vasos da base; 2. amostra de pulmão; 3.
estômago e conteúdo; 4. intestino e conteúdo; 5. amostra de fígado e baço; 6.
frasco com urina; 7. amostra de rins e bexiga; 8. amostra de músculo, ossos e
cabelo; 9. amostra de cérebro e medula. Nos casos de exumação, terra e tecidos
recolhidos em torno do caixão. Estes frascos devem ser grandes, rigorosamente
limpos e assépticos. O material deve ser conservado em geladeira, sem
acrescentar-‐lhe nenhuma solução preservativa.

Os venenos produzem efeitos:

LOCAIS: desinfetantes (acido bórico, bromato, nitrato de sódio e potássio,
tintura de iodo e permanganato de potássio. Cáusticos (acido clorídrico, nítrico,
sulfúrico, soda cáustica amoníaco etc.)

SISTÊMICOS: anestésicos gerais (ciclopropano, halotano, cetamina),
analgésicos e antitérmicos (morfina, heroína, codeína, AAS, acetaminofeno,
colchicina), hipnóticos (cloral, barbitúricos, etc); anticonvulsivantes, relaxantes
de ação central, neurolépticos (clorpromazina, haloperidol); tranquilizantes
(diazepam), parassimpaticolíticos (atropina, beladona, escopolamina);
anestésicos locais (cocaína, xilocaína, lidocaína).

OS VENENOS PODEM AGIR da seguinte forma:

1. Sobre a estrutura celular: produzindo a coagulação protoplásmica
(cáusticos e corrosivos).
2. Sobre o sangue:
a. Anoxemiante (CO2 impedindo a captação de O2);
b. Meta-‐hemoglobinizante (cloratos, nitritos, anilinas que
convertem o ferro reduzido da hemoglobina em oxidado);
c. Hematinizante (cloro e fosfogenio desdobram a hemoglobina
em seus dois componentes).
3. Sobre o sistema nervoso:
a. Tetanizantes (estricnina, brucina, picrotoxina)
b. Paralisantes (cicuta, curare)
c. Depressor (hipnóticos, anestésicos gerais)
d. Estimulantes (atropina, muscarina, anfetaminas)
e. Excitante da medula (estricnina)
4. Sobre os mediadores químicos:
a. Simpaticomiméticos (adrenalina e mescalina)
b. Simpaticolíticos (ergotina)
169
c. Parassimpaticomiméticos (pilocarpina e muscarina)
d. Parassimpaticolíticos (atropina, escopolamina)

VIAS DE ELIMINAÇÃO

Urinária: arsênico, antimônio, fósforo, anfetamina, morfina, compostos
metálicos, digital, maconha;
Respiratória: CO, álcool, éter, acido cianídrico, clorofórmio
Gastrointestinal: fósforo, arsênico, ácido cianídrico, clorofórmio, sulfato
de cobre, sais mercuriais
Cutânea: chumbo, antimônio, arsênico
Biliar: cobre, mercúrio, arsênico, difenil-‐hidantoína
Leite: mercúrio, amoníaco, alcaloides, álcool, éter, metais

ACHADOS ANATOMO-‐PATOLÓGICOS EXTERNOS

Não são característicos para se firmar um diagnóstico específico, mas
podem indicar algumas substâncias:

1. Fácies
a. Hipocrática: grande palidez, afilamento do nariz, afastamento
das orelhas, olhos fundos, extremidades cianóticas
(envenenamento agudo)
b. Peritonítica: rosto franzido, arcadas orbitárias salientes,
olheiras, maçãs do rosto e mento salientes (saturnismo,
ofidismo e cáusticas com perfuração de estômago)
c. Renal: edema de pálpebras e de todo o rosto (ácido oxálico,
zinco, sulfamidas)
d. Tetânica: músculos contraídos, fendas palpebrais entreabertas,
lábios repuxados no sentido horizontal (boca de peixe), testa
enrugada (estricnica, excitantes do SNC)
e. Bulbar: boca entreaberta, lábio inferior pendente (barbitúricos,
depressores do SNC)
2. Alopecia: arsênico, chumbo, cloroquina, mercúrio, metrotexato,
warfarin
3. Cianose: clorato de potássio, sulfas, anilina e série grande de
elementos
4. Coloração da pele: hiperpigmentação cinza (prata, ardósia), castanha
ou escura (arsênico, ACTH), róseo cereja (CO, cianeto de potássio e
brometos de etilo)
5. Icterícia: substancias hepatotóxicas (álcool, acetona, antimônio,
ácidos, warfarin etc.)
6. Eritemas: atropina, álcool, alumínio, cobre, gás de mostarda, sulfas,
chumbo

AÇÃO CÁUSTICA
- cáusticos ou corrosivos modificam os tecidos através de necrose
química, que pode ser coagulativa e seca, ou úmida ou liquefaciente. Entre as
substâncias coagulantes podemos incluir ácidos fortes como o clorídrico, o
170
sulfúrico, o nítrico, o fluorídrico e o acético glacial; sais como nitrato de prata, o
cloreto de zinco e o cloreto mercúrio e substâncias orgânicas como o fenol. As
substâncias liquefacientes são as bases fortes como a soda cáustica, a potassa e a
amônia. Convém acrescentar também o fósforo branco (combustão ao entrar em
contato com o oxigênio).

Lesões externas: dependem das circunstâncias, em caso de explosão de
vasilhames ou destampamento intempestivo, o líquido espirra e causa lesões
circulares de diâmetros diferentes. Quando a quantidade é maior, pode haver
escorrimento do líquido sobre a pele. As diferenças qualitativas das lesões
dependem da natureza da substância (ácida ou alcalina). Os ácidos fortes são
ávidos por água e ao entrar em contato com os tecidos promovem rápida
desidratação local e inativação de suas enzimas; assim as lesões são secas, de
contorno preciso e consistência dura. Sua cor tende a ser amarelada com o ácido
nítrico, parda com o sulfúrico e negra com o clorídrico. Todos tendem a produzir
lesões mais escuras. A profundidade varia de acordo com a concentração da
solução e do tempo de exposição. Com o passar das horas, forma-‐se um eritema
ao redor, fruto da reação inflamatória.

Nos casos das bases ou álcalis fortes, as lesões tendem a ser mais úmidas,
moles e escorregadias ao toque por causa da formação de sabões com as
gorduras dos tecidos. As bases fortes tendem a dissolver os tecidos enquanto os
ácidos tendem a destruí-‐los por ação corrosiva. A amônia anidra produz
queimaduras graves em que a necrose dos tecidos tem aspecto liquefativo. O
fenol (ácido carbólico) produz lesões esbranquiçadas, duras, quebradiças, bem
demarcadas. Quando um indivíduo bebe a solução da substância cáustica,
costuma haver queimaduras da pele ao redor da boca, das narinas, e lesões de
escorrimento.

Lesões internas: são observadas na boca e em toda a extensão do esôfago
e estômago, assim como nas vias aéreas, se houver aspiração. Normalmente não
há lesão do duodeno e jejuno, pois ocorre espasmo do piloro. Geralmente as
lesões do estômago são as mais intensas, em geral, notam-‐se congestão intensa e
hemorragia de intensidade variável, caracterizando gastrite aguda gravíssima.
Havendo sobrevida por mais de um dia, podem-‐se notar áreas de necrose e
destruição da mucosa. Em todos os casos de ingestão de cáusticos, a morte é
precedida de choque e colapso circulatório. Se sobreviver, as lesões cicatrizam e
levam a estenoses (esôfago).

Ácidos fortes: ácido sulfúrico (óleo de vitríolo), a ingestão de 3,5 a 7 ml já
é considerada dose letal, com morte em 18-‐24 horas. É extremamente corrosivo
e tende a desidratar a parede gástrica. A coloração fica pardo-‐acinzentada
escura, podendo chegar ao negro. Ácido nítrico: a dose letal média é de 7 ml,
levando à morte em tempo que varia de uma hora e meia a 30 horas. As lesões
gástricas tendem a ser secas, como nos ácidos em geral, mas de coloração
amarelada. Caso a quantidade ingerida seja grande, é possível observar vapores
amarelos no estômago. Ácido clorídrico (ácido muriático) serve para limpeza de
cimento branco, após a colocação de pisos e azulejos. A dose letal é de 4 a 18 ml e
171
leva a morte em cerca de 4-‐24 horas. A parede gástrica fica muito espessada e
edematosa, coberta por liquido espesso.

Bases fortes: amônia: pode ser encontrada como solução concentrada
(30%) ou sob a forma anidra de gás amoníaco, liquefeito em cilindros
pressurizados. A dose letal é de 4 ml, com sobrevida mínima de 4-‐5 minutos já
registrada. Tanto é possível haver a ingestão intencional do líquido como
acidentes por escapamentos de cilindros. A mucosa gástrica fica edemaciada e
pode haver vômitos, às vezes com fragmentos de mucosa. Há edema da mucosa
laríngea e rouquidão. Os acidentes com o gás causam queimaduras cutâneas, a
pele sofre necrose liquefativa. Soda cáustica (NaOH) e potassa (KOH):
encontradas no comércio sob a forma sólida, em pó ou em flocos, para limpeza
doméstica. A dose letal é de 3,5 a 5 g, com morte, em geral, nas primeiras 24
horas. É capaz de causar lesões esofágicas graves.

Agente fixador: formol-‐> é um fixador não coagulante, e o mais usado em
histologia. As soluções comerciais tem concentração de 40%, para uso, deve ser
diluído a 4%. Sua ação fixadora está baseada na capacidade de inativar os
principais sistemas enzimáticos. Os tecidos tratados pelo formol adquirem
consistência firme, com diminuição da elasticidade e coloração pardo-‐
acinzentada.

RECOMENDAÇÃO

Nos casos de morte a esclarecer, cadáveres encontrados, suspeitas de
intoxicação, envenenamento, uso de drogas e suspeita de exposição a agentes
tóxicos, recomendamos a coleta de:

-‐ sangue (50 ml)
-‐ urina (50 ml, no mínimo)
-‐ estômago com todo o conteúdo
-‐ fígado (100g)
-‐ rim (100g)
-‐ pulmão (50g), quando da suspeita de intoxicação por agentes tóxicos do
grupo dos voláteis.
172
19

EXAME
NECROSCÓPICO
EM
VÍTIMAS DE
QUEIMADURAS

173
19. EXAME NECROSCÓPICO EM VÍTIMAS DE
QUEIMADURAS

O calor pode provocar lesões por forma difusa ou direta. A difusa pode ser
por insolação ou intermação. A insolação ocorre em ambientes abertos,
geralmente com a ação de raios solares, ausência de renovação do ar e fadiga. A
intermação decorre do excesso de calor ambiental, lugares mal arejados, quase
sempre confinados ou pouco abertos.

As situações capazes de provocar lesão da pele pela ação térmica ocorrem
de várias maneiras: chamas, jatos de vapor, líquidos quentes, sólidos aquecidos e
explosões. A lesão particular por líquidos quentes chama-‐se ESCALDADURA. A
intensa onda térmica resultante de explosões, como no caso de explosão de
botijão de gases, é capaz de causar extensas lesões, mas de profundidade não
muito grande, enquanto a combustão de líquidos inflamáveis sobre o corpo
acarreta lesões não só extensas, mas também profundas.

Completa necrose epidérmica pode ocorrer a 44 graus se exposto por seis
horas. Necrose semelhante ocorre dentro de cinco segundos a 60 graus e menos
de um segundo a 70 graus. Ar quente, seco ou úmido pode produzir um edema
obstrutivo rapidamente fatal na laringe.

As queimaduras provocam morte instantânea de algumas células, tardia
de outras e lesões reversíveis em outros grupos. As células localizadas nas áreas
de maior temperatura sofrem necrose coagulativa (proteínas desnaturadas pela
ação do calor). A morte dessas células provoca liberação de substâncias
(endotelina, histamina, bradicinina, serotonina, catecolaminas, prostaglandinas
etc.), capazes de desencadear a resposta inflamatória.

As queimaduras podem ser provocadas por chamas, contato com material
aquecido, calor irradiado, através de líquidos e por agentes químicos. A
severidade das lesões nos indivíduos depende da extensão da área queimada, da
severidade da queimadura, da idade da vítima e da presença de lesões de
inalação.

A extensão das queimaduras é determinada pela regra dos nove.
Considerando-‐se a superfície total do corpo de um adulto como 100%, a cabeça
corresponde a 9%, as extremidades superiores 9% cada, a frente do tórax e
abdome 18%, a parte posterior 18%, cada extremidade inferior 18% e o períneo
1%. Em crianças o cálculo é diferente, conforme gráfico abaixo.

174

REAÇÃO GERAL: ocorre uma resposta humoral, na qual tomam parte
tanto os hormônios liberados pela necrose quanto pela reação inflamatória. Nas
primeiras horas há uma hipovolemia grave, pela passagem de líquido do IV para
o interstício. A perda de líquido IV é agravada pela estagnação na
microcirculação e pela formação de edema fora das áreas lesadas. A saída de
líquidos também leva a hiperviscosidade e hemoconcentração, o que aumenta a
dificuldade de escoamento dos capilares.

As queimaduras de primeiro grau consistem de eritema simples
(desaparece ao ser comprimida), em que apenas as células mais superficiais da
epiderme são afetadas e não se evidenciam no cadáver. Depois que a circulação
cessa, os vasos dilatados esvaziam-‐se e a vermelhidão da pele fica difícil de
reconhecer. Às vezes, uma margem vermelha pode ser vista. Microscopicamente,
há vasos dilatados congestos na derme. A epiderme está intacta, mas ocorre
alguma lesão das células. Posteriormente há descamação das células da
epiderme que estão necróticas.

As queimaduras de segundo grau apresentam, além do eritema,
vesículas ou flictenas, existindo em seu interior líquido amarelo-‐claro, seroso,
rico em albuminas e cloretos. Podem ser subdivididas em superficiais e
profundas. Classicamente, nas queimaduras de segundo grau, a aparência
externa é de uma lesão bolhosa, úmida, avermelhada. Mesmo as profundas
curam sem deixar cicatrizes, os apêndices dérmicos como cabelos e glândulas
175
sudoríparas são poupados e agem como fonte de regeneração da epiderme.
Devem ser diferenciadas das bolhas da putrefação que tem conteúdo mais
escuro, mais frágeis e contém pouca proteína. Flictenas na pele também podem
ser formadas post mortem, resultado puramente mecânico de desvio de fluidos.

Já nas queimaduras de terceiro grau encontramos coagulação necrótica
da epiderme e derme com destruição dos apêndices dérmicos. Externamente
apresentam aparência esbranquiçada, seca, com aspecto de couro. São mais
susceptíveis às infecções, mas são menos dolorosas. As bolhas rompem-‐se com
facilidade, deixando exposto o conjuntivo da derme, que tem aspecto céreo, de
cor avermelhada e que não clareia pela compressão. As feridas curam com
cicatrizes.

As queimaduras de quarto grau referem-‐se aos casos em que todos os
planos são atingidos, incluindo os anexos cutâneos e vascularização. São lesões
pálidas, com aspecto de couro, sem elasticidade, que não exsudam; os enxertos
cutâneos não sobrevivem nestas áreas. O nível atingido pode incluir os planos
situados abaixo do panículo adiposo, como a musculatura. Em alguns casos pode
haver carbonização superficial.

A espessura da pele da área atingida pode transformar o aspecto da
ferida. Em peles espessas, como a palma da mão, o que parece ser uma
queimadura de terceiro grau pode ser somente de segundo grau, enquanto em
peles finas o que parece ser uma queimadura de segundo grau pode ser de
terceiro grau.

As flictenas, quando provocadas em cadáveres, não possuem conteúdo
seroso.

Uma forma especial de alterações da pele, causadas pelo calor, pode ser
vista nas palmas das mãos e sola dos pés. Descoloração esbranquiçada da
epiderme associada com inchaço, enrugamento e destacamento vesicular pode
ser observada. Semelhante às mãos de lavadeiras. Nas partes do corpo, onde a
pele se rompeu, tecido gorduroso e liquefeito serve como combustível e mantém
o fogo.

Durante a perícia é importante saber se o individuo respirou durante o
incêndio e isto pode ser feito pela pesquisa de óxido de carbono no sangue e pela
presença de fuligem ao longo das vias respiratórias. As lesões pulmonares
acentuam muito a mortalidade, principalmente nas vítimas de lugares fechados.
A aspiração de fumaça, com os gases exalados na combustão, causa grave
prejuízo da função respiratória, é a LESÃO DE INALAÇÃO. Resulta da ação
irritante dessas substâncias sobre a mucosa das vias aéreas, e não do efeito
térmico dos gases inalados. A capacidade da mucosa respiratória de dissipar o
calor é muito alta e impede a queimadura da traqueia e dos brônquios.

A ausência de fuligem nas vias aéreas, entretanto, não significa
necessariamente que o indivíduo estava morto antes do inicio do fogo. A
176
literatura tem vários casos nos quais não havia fuligem na laringe ou traqueia e a
análise do sangue para monóxido de carbono revelava níveis letais.

Nas queimaduras oriundas de líquidos e gases, as lesões não são tão
profundas quanto às produzidas pelas chamas e uma diferença importante é que
não se encontra alterações nos cabelos (chamuscamento ou carbonização).

Queimaduras na face, genitália, mãos e pés devem ser consideradas
graves, assim como as circunferenciais, que podem ser potencialmente danosas.

DIAGNÓSTICO DO AGENTE TÉRMICO

Fogo: é comum encontrar partes das roupas carbonizadas e pelos
crestados (extremidade friável e retorcida). A tendência de propagação do fogo
nas vestes é de baixo para cima. Dependendo do tipo de tecido ele pode propagar
o fogo e acentuar o grau de queimadura.

Gases ou vapores muito aquecidos, mas não inflamáveis, podem causar
lesões nas partes desnudas do corpo (acidentes com panelas de pressão,
autoclaves e saunas.

Líquidos escaldantes costumam provocar lesões descendentes de
acordo com a gravidade.

CAUSAS DA MORTE

Depende das circunstâncias da ocorrência, do agente térmico e de fatores
pessoais. Nos ambientes fechados, a causa mais provável é a inalação de
monóxido de carbono. Além disso, outros fatores agravam a insuficiência
respiratória, como a diminuição do oxigênio e o espasmo dos bronquíolos em
decorrência da ação irritante das substâncias inaladas.

Nas primeiras 24 horas, as alterações hemodinâmicas como o choque,
podem levar à morte diretamente, ou por meio de complicações como a
insuficiência renal (intensa redução da filtração glomerular ou necrose tubular
aguda) e o chamado pulmão de choque (intenso edema que atinge tanto o espaço
alveolar como os septos e o tecido intersticial de sustentação). À necropsia,
observa-‐se grande aumento do peso dos pulmões, que tem superfície de cor
vermelho-‐vinhosa e redução da crepitação à palpação.

Após as primeiras 24 horas, a lesão de inalação e insuficiência
respiratória acentua-‐se, porém, a principal causa de morte é a infecção. Cerca de
75% dos grandes queimados morrem de infecção generalizada. A área queimada
representa um ótimo meio de cultura para as bactérias porque elimina os
mecanismos normais de defesa. Contribuem para isso a diminuição da
resistência imunológica (hipermetabolismo e insuficiência circulatória). As
principais complicações após queimaduras são: choque hipovolêmico, sepse,
dano pulmonar, insuficiência renal e distúrbios da coagulação.

177
Nos indivíduos que sobrevivem algumas horas, é possível caracterizar a
reação vital, em algumas áreas, através da reação inflamatória. A dosagem de
monóxido de carbono impõe-‐se como rotina. Ao exame macroscópico é difícil
distinguir queimaduras ante mortem de queimaduras post mortem. O exame
microscópico só é útil, se a vítima sobreviveu tempo suficiente para desenvolver
resposta inflamatória. A falta de tal resposta, entretanto, não necessariamente
indica que a queimadura ocorreu no período post mortem. A falta de reação
inflamatória pode ser causada por trombose dos vasos dérmicos de tal forma
que as células inflamatórias não podem alcançar a região atingida.

CARACTERÍSTICAS DE ALGUNS AGENTES

Álcool etílico: as queimaduras podem ser extensas, mas queimaduras de
terceiro grau são incomuns. Os locais favoritos são as regiões não cobertas por
roupas, especialmente face e mãos, a região submental foi poupada na maioria
dos casos. Cabelos, sobrancelhas geralmente são poupados e as dobras de pele
também. Uma complicação ocorre quando as roupas pegam fogo, resultando em
aumento da profundidade das lesões e facilitando o envolvimento da região
submental. A distribuição das lesões é irregular e diferentes estágios podem ser
observados.

Gasolina: explosões com gasolina frequentemente causam queimaduras
extensas, mas superficiais. Regiões expostas, como face e mãos, são os locais
favoritos e a região submental é sempre poupada. Poupam áreas de dobras,
especialmente periorbitais e definem os limites das roupas, relógios ou joias. Os
cabelos são parcialmente chamuscados ou não afetados. Roupas usualmente não
queimam. Já queimaduras por gasolina (sem explosões), queimam as roupas
frequentemente, dessa forma, extensas queimaduras de terceiro grau
predominam. A distribuição é irregular incluindo mãos e áreas cobertas pelas
roupas. Região submental, dobras de pele e cabelos não são poupados e folículos
pilosos são frequentemente afetados.

Óleo quente: a natureza viscosa explica porque a área das lesões é
relativamente pequena, por outro lado, o alto poder térmico explica as
queimaduras profundas (mais de 1/3 da área queimada) e predomina no local
do contato primário. Se a cabeça for envolvida não poupam as áreas submental e
pelos.

Chamas diretas: queimaduras de terceiro graus são típicas, algumas
vezes incluem coagulação dos vasos e carbonização. Locais favoritos são as
regiões do corpo cobertas por roupas, as quais são frequentemente queimadas e
a região submental não é poupada. Restos de roupas queimadas, fuligem e restos
carbonizados podem ser vistos.

Explosões: explosões puras produzem queimaduras grandes, mas
superficiais. Os cabelos e as dobras de pele são poupados e as roupas não são
queimadas, tanto que as regiões cobertas são poupadas. As queimaduras tem um
178
padrão uniforme e tem limites definidos, coloração escura devido à fuligem e
poeira pode estar presentes.

Eletricidade: o tempo de exposição muito curto geralmente resulta em
queimaduras superficiais e a limitação das dobras produzem os “pés de galinha “.
Pele livre de roupa é afetada mais frequentemente. Depósitos de fuligem são
encontrados frequentemente. Padrão alveolar devido à projeção de partículas de
poeira e metalização da pele é típico.

Água quente: as propriedades físicas da água quente resultam em
queimaduras de 1º-‐2º graus, sem lesões de pelos. As bolhas são típicas. Se
queimaduras de terceiro graus ocorrem, circunstâncias especiais devem estar
presentes tais como vapor ou aditivos. Imersões em água geralmente
comprometem membros, nádegas ou costas, deixando aparências características.
Nos casos de maus tratos, as lesões geralmente são mais graves e bem
delimitadas. Queimaduras devido a jatos de água (respingos) são irregulares.

Nos exames de vítimas com queimaduras de segundo grau, evitar a
utilização da palavra “fogo” como causa das mesmas, pois na maioria das vezes
não é possível confirmar tal suposição pelo exame físico ou eventual boletim
hospitalar. Nestes casos recomenda-‐se explicar na “discussão” que as
queimaduras podem ser provocadas pela ação da chama, do calor irradiante, de
gases superaquecidos, de líquidos escaldantes, de sólidos quentes e dos raios
solares.
179
20

EXAME
NECROSCÓPICO
EM
QUEIMADURAS
QUÍMICAS

180
20. EXAME NECROSCÓPICO EM QUEIMADURAS
QUÍMICAS

Muitos químicos podem ser classificados em álcalis e ácidos. Exemplos de
álcalis incluem soda cáustica (sódio e hidróxido de potássio), bem como amônio,
lítio, bário e hidróxido de cálcio. Os ácidos incluem nítrico, sulfúrico, crômico,
acético etc.

Afetam os tecidos de maneira diferente: os álcalis produzem
saponificação, que resulta em necrose liquefativa das gorduras do corpo. O
complexo orgânico formado penetra no corpo, carregando moléculas de álcalis
que continuam a danificar os tecidos. O olho é o órgão mais sensível. Ácidos
produzem queimaduras da pele mais fulminantes, causam danos precipitando
proteínas, são solúveis em água, capacitando-‐os a penetrar rapidamente no
tecido subcutâneo. O tecido coagula depois do contato, formando uma escara
firme.

A aparência da escara varia de acordo com o tipo de ácido: com o ácido
sulfúrico, varia de verde escuro a marrom, enquanto o ácido nítrico produz uma
escara amarela, o ácido hidroclórico causa escara amarelo-‐marrom e o
tricloroacético produz escara branca.

Outros químicos não se encaixam nesta classificação: fósforo branco e
vermelho, mostarda sulfúrica e FREON 113 (usados por militares). Outros
importantes mecanismos de lesão incluem reações de oxidação ou redução,
formação de sais, corrosão etc.

Ácidos estão presentes em aproximadamente 15% das ingestões
cáusticas e o coágulo formado ajuda a inibir a penetração em camadas mais
profundas. O esôfago é levemente alcalino e o epitélio é resistente a ácidos, então
queimaduras do esôfago ocorrem apenas em 6-‐20% das ingestões de ácidos. O
antro do estômago é mais sensível aos ácidos. Ingestão de ácido é dolorosa e
geralmente desencadeia expulsão do químico, tendendo a limitar a extensão da
lesão.

Como previamente discutido, os álcalis penetram profundamente nos
tecidos, causando necrose liquefativa, tipicamente o esôfago é o primeiro órgão
alvo. Às vezes, o dano é tão severo que estruturas mediastinais circunjacentes
também são afetadas. Aproximadamente três semanas depois da ingestão,
proliferação fibroblástica causa contração do tecido de granulação e estenoses. A
faringe e laringe também podem ser afetadas.
181
21

EXAME
NECROSCÓPICO
EM
ACIDENTES COM
ELETRICIDADE

182
21. EXAME NECROSCÓPICO EM ACIDENTES COM
ELETRICIDADE

O nome de eletroplessão-‐eletrocussão é dado às lesões causadas pela
energia industrial e fulguração-‐fulminação às lesões causadas por energia
natural. Alguns autores consideram eletrocussão relacionada à ação sistêmica e
letal, reservando eletroplessão para as marcas elétricas localizadas. Da mesma
forma, fala-‐se de fulminação para as lesões letais e fulguração para as
localizadas, causadas por energia natural ou cósmica.

O homem é uma associação de vários resistores, representados pelos
diversos tecidos. A resistência máxima é a pele, justamente o local de entrada e
saída. Se estiver úmida, a resistência diminui muito. Os tecidos corpóreos têm
resistências muito variáveis, com os níveis mais altos sendo encontrados em
ossos, gordura e tendões e os mais baixos em nervos, sangue, membranas
mucosas e músculos. A corrente flui pelo caminho mais curto entre dois polos.
Para que ocorra o acidente é necessário apenas que o indivíduo toque o fio
positivo e escoe a energia pelo solo, que é o referencial elétrico de valor zero.
Chama-‐se efeito Joule a transformação da energia elétrica em calor.

A amperagem, ou a quantidade de fluxo da corrente, é o fator mais
importante no acidente com eletricidade. Ela é diretamente proporcional à
voltagem e inversamente proporcional à resistência. Para acidentes com baixa
voltagem (< 600 V), tem que haver contato com o circuito elétrico. As mortes
ocorrem geralmente por fibrilação ventricular. Para acidentes com alta voltagem
(7500-‐8000 V), contato direto com o circuito elétrico não é necessário, quando o
corpo se aproxima do circuito, ocorre um arco elétrico, desde o condutor até o
corpo. A morte usualmente é causada por lesão eletrotérmica ou parada
respiratória. A temperatura gerada por este arco pode ser de até 40.000 graus C.

Há três formas pelas quais a eletricidade pode agir sobre os seres vivos:
ação elétrica, ação térmica e ação luminosa. A ação elétrica traduz-‐se
principalmente pela FIBRILAÇÃO VENTRICULAR: contração descoordenada das
fibras musculares cardíacas, sem o sincronismo necessário para esvaziar os
ventrículos. Entre os riscos da ação da corrente elétrica, esse é o mais temido.
Este risco depende do caminho da corrente.

AÇÃO TÉRMICA: a marca de Jellineck é uma forma especial de
queimadura. A extensão da marca elétrica costuma ser pequena, mas atinge
grande profundidade. Evolui sem exsudação e não tem tendência a infectar, já
que os vasos sanguíneos da região são igualmente coagulados. Pode ter forma
circular ou elíptica, branco-‐amarelada, firme, que aparece no meio da pele sadia
como que incrustada, com bordas elevadas e o fundo retraído. Com frequência a
forma imita a do condutor, como na forma de canal de um fio. Dependendo da
quantidade de calor, o fundo fica mais escuro. Nas áreas adjacentes à marca
elétrica, com o passar das horas, surge uma reação inflamatória nos moldes
183
clássicos, com hiperemia e edema (após 12-‐24 horas). Quando a morte é
instantânea, não há tempo para qualquer reação vital. Os pontos de entrada
geralmente estão localizados nas mãos, pés, cabeça. A destruição maciça da
musculatura libera grande quantidade de mioglobina para o sangue, o que pode
ser dosado para verificar a gravidade. Essa proteína é eliminada pelos rins e
atingindo sua capacidade máxima, começa a se depositar nos túbulos renais, com
obstrução e posteriormente insuficiência renal. Em 3-‐4 horas já é possível ver a
necrose muscular, que leva a síndrome compartimental.

COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS: atingem o sistema nervoso central,
periférico e autônomo. A mais comum é a perda imediata da consciência, que
ocorre em cerca de 1/3 dos casos de baixa voltagem e em 3/4 dos casos de alta
voltagem. São frequentes também as convulsões e os espasmos musculares
violentos. O sentido mais comprometido nos acidentes elétricos é o da visão,
tanto pelo efeito Joule quanto pelos arcos voltaicos: catarata tardia e ceratite,
pela luminosidade. Catarata tardia nos casos em que a corrente passa pela
cabeça.

MECANISMOS DE MORTE PELA ELETROPLESSÃO: pode ser por parada
respiratória (central ou periférica), parada cardíaca ou hemorragia tardia.

PARADA RESPIRATÓRIA CENTRAL: admite-‐se que a perda da consciência
e a paralisia dos centros respiratórios ocorram pela eletroperfuração dos
neurônios. Outro mecanismo capaz de produzir a parada de origem central é a
lesão dos neurônios pela elevação da temperatura corporal nos acidentes de alta
tensão. As células nervosas sofrem dano irreparável já na faixa de 45 graus.

PARADA RESPIRATÓRIA PERIFÉRICA: ocorre quando a corrente passa
pelo tronco do indivíduo. Tanto o diafragma quanto os músculos da parede
costal e abdominal contraem-‐se de modo espasmódico e impedem a respiração.

PARADA CARDÍACA: acredita-‐se que a parada cardíaca ocorra por
fibrilação ventricular no caso de correntes de baixa tensão e por assistolia
nos de alta tensão. Correntes muito elevadas geram campos elétricos de grande
intensidade que destroem as células musculares e leva à assistolia.

HEMORRAGIA TARDIA: o aquecimento da parede das artérias pode
causar trombose e obstrução, mas também pode levar à degeneração da parede
arterial. Essa lesão torna as artérias friáveis e menos resistentes à pressão do
sangue.

A etiologia pulmonar da morte leva a edema dos pulmões e enfisema
subpleural. A morte de origem cardíaca ocorre por contração fibrilar do
ventrículo, alternando-‐lhe a condução elétrica normal e na morte de etiologia
cerebral teremos hemorragia das meninges, hiperemia dos centros nervosos,
edema da substância branca e cinzenta.

Ao que parece, essas causas variam conforme a intensidade da corrente,
na alta tensão, acima de 1200 volts, a morte é cerebral (parada respiratória
184
central), entre 120 e 1200, a morte é por asfixia, e menores de 120 é por
fibrilação ventricular.

A corrente alternada é mais danosa ao corpo humano, causa fatalidades
em amperagens mais baixas, gera arritmias cardíacas mais frequentemente e
pode impedir que a vítima libere-‐se do condutor devido a espasmo tetânico dos
músculos. Tem uma probabilidade 4 a 6 vezes maior de causar morte. O tempo
necessário para a corrente causar a morte depende da amperagem. Com
amperagens baixas, quando a morte é causada por paralisia dos músculos e
asfixia secundária, contato prolongado (vários minutos) é necessário. Com a
corrente doméstica, poucos segundos de contato são suficientes para provocar a
fibrilação ventricular. Nestes a consciência pode não ser perdida imediatamente,
pois o cérebro tem uma reserva de oxigênio de 10-‐15 segundos depois da
cessação da circulação.

Já nos acidentes com alta voltagem, o efeito eletrotérmico leva a danos
irreversíveis no centro respiratório do cérebro. Os acidentes com alta voltagem
também podem produzir contrações musculares fortes o suficiente para causar
fraturas ósseas. Em todos os casos de acidentes com alta voltagem, ocorrem
queimaduras na pele. Caso a resistência seja bastante diminuída, como nos
acidentes em banheiras, estas queimaduras podem não ocorrer. As queimaduras
podem ser fortes o suficiente para causar a carbonização do corpo. Múltiplos
locais de queimaduras, nos acidentes com eletricidade, são causados pelos arcos
elétricos.

Efeitos das correntes elétricas nos seres humanos:

1 mA: zunido quase imperceptível
5 mA: produz tremores da musculatura
16 mA: provoca contratura da musculatura, impede a liberação do fio
16-‐20 mA: paralisia muscular. Este é o limiar de segurança para o homem
20-‐50 mA: paralisia respiratória
50-‐100 mA: fibrilação ventricular
> 2000 mA: parada ventricular

A maioria das mortes ocorre com voltagens entre 100-‐380 V.
Eletrocussões com voltagens muito baixas, abaixo de 80 V são muito raras,
embora possa ocorrer se a resistência tiver sido diminuída pela umidade ou se a
duração de contato for prolongada. Eletrocussões com alta voltagem podem
ocorrer sem contato direto entre a vítima e o condutor devido aos arcos
voltaicos. Estes podem gerar temperaturas extremamente altas (mais de 5000
graus C) e a morte pode ser por devida ao fluxo de corrente mesmo ou severas
queimaduras.

ELETRICIDADE NATURAL: causados por eletricidade atmosférica e
podem produzir temperaturas de mais de 30.000 graus C com correntes de
20.000 e potenciais de mais de 1.000.000 V. Podemos ter a fulguração (lesões
não fatais) ou fulminação (lesão fatal). As lesões externas tomam aspecto
arboriforme, cognominadas de SINAL DE LICHTEMBERG, procedente de
185
fenômenos vasomotores (paralisia vascular ou difusão elétrica na pele), podendo
desaparecer com a sobrevivência. Podem surgir outras alterações, como
chamuscamento do cabelo, carbonizações de partes do corpo, hemorragias
internas, hemorragias musculares, rotura de grossos vasos e até mesmo do
coração; fraturas ósseas, congestão e hemorragia dos globos oculares; congestão
polivisceral, fluidez do sangue, perfurações nas plantas dos pés, distensão dos
pulmões e equimoses subpleurais e subpericárdicas. O fenômeno flash-over
refere-‐se à passagem de corrente elétrica sobre a superfície do corpo,
frequentemente causando vaporização da água da superfície com um efeito
plástico sobre roupas e calçados.

A marca elétrica é diferente da queimadura elétrica. A primeira
representa exclusivamente a porta de entrada da corrente elétrica no organismo,
pouco significativa, podendo até passar despercebida ou estar ausente. Sua
ausência não quer dizer que não houve passagem de corrente elétrica. As
queimaduras elétricas são resultantes do calor de uma corrente, tem a forma de
escara pardacenta ou escura, apergaminhada, bordas nítidas, sem área de
congestão, nem tampouco presença de flictenas. Há também lesões muito graves
que vão desde a amputação de membros até a secção completa do corpo.

O corte histológico de uma marca elétrica mostra destacamento da
epiderme, células da camada basal e espinhosa com núcleos retraídos ou
vacuolizados, estiramento das células poliédricas mais profundas, configurando-‐
se em feixes de pelos. Algumas vezes encontra-‐se nos pés a lesão denominada
lesão de saída.

Outro ferimento superficial dessa modalidade de energia é a
METALIZAÇÃO ELÉTRICA, cuja característica é o destacamento da pele, com o
fundo da lesão impregnado de partículas da fusão e vaporização dos condutores
elétricos. Ocorre quando os aníons teciduais combinam-‐se com o metal de um
eletrodo para formar sais metálicos que podem ser vistos na superfície da pele.
Se um arco elétrico se forma, a pele pode ser revestida por uma fina camada de
metais vaporizados. Uma cor verde brilhante pode ser vista com eletrodos de
cobre ou latão. Resíduos metálicos (SALPICOS) podem também ser vistos com
testes químicos ou microscopia eletrônica (caracterizados pela incrustação de
pequenas partículas de metal distribuídas de forma dispersa).

Pode haver também múltiplos arcos voltaicos que produzem numerosas
queimaduras (pele de crocodilo)

Ocorre também a QUEIMADURA ELÉTRICA, que pode ser cutânea,
muscular, óssea e até visceral, dependendo do efeito e da lei de Joule. A
passagem de uma corrente elétrica através de um condutor determina calor. Este
é proporcional à resistência do condutor, ao quadrado da intensidade e ao tempo
durante o qual passa pelo condutor. Estas lesões apresentam-‐se em forma de
escaras negras, de bordas relativamente regulares, podendo ou não apresentar
as marcas do condutor.

PIGA classificou as queimaduras elétricas cutâneas em três formas:
186
1. Tipo poroso: com aspecto das imagens histológicas do pulmão
2. Tipo anfractuoso: parecido com esponja rota e gasta
3. Tipo cavitário: em forma de crateras com zonas de tecidos
carbonizados

Quando no tecido ósseo, essas queimaduras, em face da resistência deste
tecido, podem ocasionar sua fusão, produzindo pequenas esferas denominadas
pérolas ósseas.

A ação da eletricidade cósmica de forma fatal pode criar dúvidas,
principalmente pela ausência de vestígios característicos, pois nem sempre a
vítima apresenta lesões tegumentares, mas tão somente lacerações das vestes
devido à explosão do raio. Uma das lesões típicas é a queimadura nos locais
próximos de objetos metálicos, como fivelas, medalhas, fecho-‐éclair, moedas. Na
maioria das vezes estes metais ficam imantados. As lesões produzidas por raios
têm variações as mais distintas, que vão desde as figuras arborescentes até as
queimaduras mais ou menos profundas, semelhantes àquelas produzidas por
eletricidade artificial.

A necropsia revela sempre sinais de asfixia, a não ser que a vítima,
arremessada a grande distância, venha a morrer por traumatismo indireto. Os
que sobrevivem podem apresentar surdez, quase sempre unilateral, devido ao
deslocamento de ar produzido pelo raio, rompendo violentamente a membrana
do tímpano. Podem apresentar também sérias lesões do aparelho visual.

PERÍCIA: nos casos de eletroplessão, deve guiar-‐se pela busca do
histórico, lesões de entrada e saída, pela existência das marcas elétricas, pelas
alterações respiratórias, cardíacas e encefálicas e pela ausência de outros tipos
de lesões que justifiquem a morte. Verificar se existem sinais de asfixia, micro-‐
hemorragias do 3º -‐ 4º ventrículos, edema dos pulmões, cavidades cardíacas
dilatadas e repletas de sangue. Não muito raro encontra-‐se intenso pontilhado
hemorrágico nas regiões cervicais e dorsais e na face lateral do tórax em forma
de micropápulas cianóticas. Este pontilhado hemorrágico, no assoalho do 3º e 4º
ventrículos é conhecido como SINAL DE PIACENTINO. Às vezes, nota-‐se, ao
exame, a marca elétrica, mas a morte se deu por outra causa, como contusão.

187
22

EXAME
NECROSCÓPICO
EM
ASMÁTICOS

188
22. EXAME NECROSCÓPICO EM ASMÁTICOS

Asma brônquica é uma doença inflamatória das vias aéreas, caracterizada
por obstrução reversível do fluxo aéreo, estreitamento das vias aéreas e hiper-‐
responsividade, além da superprodução de muco. Desde 1960, tem havido um
aumento na incidência de mortes devido à asma, por aumento na prevalência ou
na severidade da doença. Mortes devido à asma, em negros, são duas vezes mais
comuns que em brancos. Ocorrem mais no período noturno ou de manhã e ¼
delas, a morte ocorre em um período de meia hora após o início da crise.

A redução do fluxo aéreo é devido a uma combinação de contração da
musculatura bronquial lisa, secreção mucoide espessa e infiltrado inflamatório
nas paredes dos brônquios. Se o quadro se agrava, ocorre progressiva elevação
de gás carbônico, acidose metabólica, exaustão e morte.

Ataques de asma fatais podem produzir cenas incomuns, como o achado
de janelas totalmente abertas, em uma tentativa de respirar melhor (mais
oxigênio). O exame externo do corpo não dá nenhum indício da doença. A
necropsia revela os pulmões hiperinflados e superexpandidos, em forma de
balão e que ocupam toda a cavidade torácica. Petéquias podem estar presentes,
abaixo da pleura visceral.

Nas vias aéreas podem ser vistos plugs de muco meio amarronzado e que
ocluem as vias aéreas. Este material mucoso que parece seco é aderente à
mucosa e tem consistência firme. As características histológicas da asma
incluem: plugs mucosos, edema e inflamação das paredes das vias aéreas,
espessamento epitelial da membrana basal, descamação epitelial e hiperplasia
da musculatura lisa. Infiltrado celular, eosinófilos e linfócitos predominam. Suas
citocinas promovem broncoconstrição.

Heroína é um desencadeador comum para a asma. Morfina e heroína
produzem broncoespasmo. Entre as bebidas, o vinho é o desencadeador mais
comum. Variações hormonais durante o ciclo menstrual também são
responsáveis pelo desencadeamento de crises. Exercícios também podem
influenciar. Infecções virais estão comprometidas no desenvolvimento de
ataques, em 80% das crianças e 50% dos adultos.

Com o comprometimento da troca gasosa, ocorre acúmulo de CO2,
hipertensão pulmonar e consequente sobrecarga ventricular direita. Prevalência
de asma na população é de 3-‐5% e estes números estão aumentando. São dois
tipos: extrínseca (alérgica, atópica) e a intrínseca (idiopática, não atópica). Não é
uma doença simples. A característica chave é o desenvolvimento de inflamação
das vias aéreas e hiper-‐responsividade. Em muitos casos de asma fatal, há um
estímulo desencadeador: infecção viral, drogas de abuso, fumaça de cigarro,
poeira e muitos outros. Ainda é uma causa significativa de morte súbita.
Frequentemente ocorrem rapidamente e sem testemunhas, geralmente em
indivíduos mais jovens e fora do ambiente hospitalar.

189
O exame externo não mostra nada específico: petéquias da conjuntiva ou
pele facial podem ser ocasionalmente vistas, dependendo da severidade da
sobrecarga direita. Ao abrir a caixa torácica, os pulmões não diminuem, dando
uma primeira pista da causa morte. Frequentemente abaulados e hiperinflados.
Bolhas enfisematosas podem ser vistas em pacientes crônicos. Pneumotórax e
pneumomediastino podem ser vistos em casos de roturas destas bolhas.
Impressões das costelas sobre o parênquima e petéquias subpleurais também
podem ser vistas.

Plugs mucosos cinzas, que podem ocluir completamente as vias aéreas
são vistos. O material mucoide aparece relativamente seco, aderente à mucosa e
tem consistência firme. Retirando-‐se o plug, a mucosa aparece edemaciada,
aumentada e avermelhada. Espessamento da parede brônquica é comum. Edema
de laringe pode ocorrer, mas deve-‐se pensar em uma reação anafilática, mais que
asma fatal.

190
23

EXAME
NECROSCÓPICO
EM
EPILEPSIA

191
23. EXAME NECROSCÓPICO EM EPILEPSIA

Mortes súbitas por causa de lesões no cérebro são consideravelmente
menos comuns que aquelas devidas a doenças cardíacas. As causas mais comuns,
nestes casos, são epilepsia, hemorragia subaracnóide não traumática,
hemorragia intracerebral, meningite e tumores. Ocasionalmente lesões mais
raras como cisticercose também são encontradas.

A causa mais comum de morte súbita por causa de uma lesão
intracraniana é epilepsia. Constituem aproximadamente 3-‐4% de todas as
mortes naturais submetidas a exame em institutos de medicina legal. A
incidência de morte súbita em epilépticos é de 2-‐17%.

Geralmente estas vítimas são jovens, que não usam medicamentos ou os
utilizam de forma inadequada. As mortes normalmente não são testemunhadas e
as vítimas são encontradas no leito, pela manhã. Podem ocorrem associadas a
uma convulsão ou sem convulsões. Nos indivíduos encontrados no leito,
geralmente não há sinais de convulsão (ausência de perda dos esfíncteres e
marcas de mordidas na língua estão ausentes em 75% dos casos).

O sono predispõe aos ataques epilépticos, assim como também afetam a
vulnerabilidade cardíaca às arritmias. O diagnóstico da morte por causa de
epilepsia é, na maior parte dos casos, um diagnóstico de exclusão. Não há
achados patognomônicos no exame cadavérico. Em 25% dos casos pode ser
encontradas mordidas na língua. Exame cuidadoso do cérebro, na maior parte
dos casos, não revela nenhuma lesão que possa explicar o quadro convulsivo. O
mecanismo da morte é mais provavelmente devido a arritmias cardíacas
precipitadas por uma descarga autonômica.

A segunda causa mais comum de morte súbita devido à causa natural
encefálica é hemorragia subaracnóide não traumática. Aneurismas são as causas
mais comuns, seguidos por hemorragias intracerebrais e, em menor grau,
malformações arteriovenosas. Os aneurismas são raros em crianças e aumentam
em frequência com a idade. São localizados geralmente nos pontos de bifurcação
das artérias cerebrais (90% na cerebral anterior, média e carótida interna). É
resultado de fraqueza na parede das artérias (defeito na formação da camada
média no ponto de ramificação). Hipertensão, tabagismo e aterosclerose são
fatores predisponentes.

Em um estudo retrospectivo, realizado no Canadá, durante o ano de 2004,
com 117 casos de mortes, com história de epilepsia, a causa da morte foi
diretamente relacionada à convulsão em 10% dos casos, indiretamente em 5% e
desconhecida em 5%. As causas de morte, em ordem de frequência foram:
pneumonia, acidente vascular cerebral e convulsão. Os epilépticos não
representam grande risco para morte acidental ou suicídio, entretanto,
apresentam grande risco para afogamento. Morte como resultado direto da
epilepsia é infrequente. Pneumonia, especialmente em mais velhos e neoplasias
192
(do sistema nervoso central ou outras) são frequentes. Entre as causas de morte
não diretamente relacionadas às convulsões, o diagnóstico mais comum são os
acidentes vasculares cerebrais.

Em 59,8% dos casos, nenhuma causa etiológica para a epilepsia foi
identificada. Entre os outros 40% havia anomalias congênitas, uso de álcool,
desmaios, tumores, paralisia cerebral e esclerose múltipla. Em epilépticos 1-‐6%
das mortes podem ser consequência de acidentes.

EPILEPSIA: deriva de uma palavra grega, significa convulsionar. Nem
sempre o diagnóstico é fácil. Uma convulsão é um distúrbio de movimentos
episódicos, sentidos como inconscientes, causados por descargas elétricas
excessivas e inapropriadas, súbitas, sincrônicas, do córtex cerebral. Desmaios
não estão associados com estas condições. Entretanto, eles podem estar
associados com algum movimento dos membros, dos olhos e com incontinência
urinária, que podem confundir até os especialistas.

Mesmo em pacientes com epilepsia verdadeira, 50% não mostram
anormalidades epileptiformes no eletroencefalograma. A história de um evento e
uma testemunha confiável são provavelmente os fatores mais importantes no
diagnóstico. Mesmo quando a história sugere uma convulsão, não podemos
diagnosticar um caso de epilepsia. Um estudo mostrou que, 40% das convulsões
incidentais são sintomas de um distúrbio cerebral sistêmico agudo mais que
epilepsia. Em adultos a retirada do álcool é a razão mais comum para isto.

O diagnóstico de epilepsia não é fácil. Somente cerca de 50% dos casos
referidos para centros terciários têm verdadeira epilepsia, o resto tem
convulsões epileptiformes (principalmente desmaios, disritmias cardíacas) e
20% destes são as chamadas pseudoconvulsões (psicogênicas ou histéricas).
Atualmente estas são chamadas de Nonepileptiform Attack Disorder (NEAD).
Pessoas que sofrem de NEAD frequentemente são jovens e do sexo feminino.
Provavelmente já experimentaram um episódio de convulsão (febril quando
jovem). Têm mais probabilidade de sofrer distúrbios físicos ou neurológicos e
também de depressão e ansiedade. É associada com abuso sexual durante a
adolescência ou juventude. O diagnóstico de NEAD é um diagnóstico de exclusão,
cinco critérios são úteis em estabelecer o diagnóstico: 1. Inefetividade de um
tratamento anticonvulsivante. 2. Descrição de um comportamento ictal que é
inconsistente com um ataque epiléptico. 3. EEG normal durante e depois das
convulsões. 4. Vídeo EEG normal durante um episódio. 5. Evidência de
problemas psicológicos peculiares.

Vídeo eletroencefalograma é o padrão ouro para investigação destes
casos, a pessoa é monitorada durante um período de 4-‐5 dias para tentar captar
um episódio. O comportamento ictal é totalmente diferente, os movimentos não
são sincrônicos, há chutes, mordidas, hiperventilação e engasgos, com
movimentos pélvicos associados. Há sons ocasionais e o período de inconsciência
dura vários minutos, em relação aos ataques epilépticos, a abertura ocular tem
resistência e as pupilas são normais (diferente da epilepsia, onde há dilatação
pupilar).
193
24

EXAME
NECROSCÓPICO
EM
VÍTIMAS
DE ANAFILAXIA

194
24. EXAMES NECROSCÓPICOS EM ANAFILAXIA

Anafilaxia é uma reação sistêmica severa, devido à liberação de
mediadores vasoativos e inflamatórios, mediados por imunoglobulina, pelas
células mastoides e pelos basófilos. Ocorre depois de contato com um antígeno
alergênico específico, em pacientes previamente sensíveis. A incidência atual é
de 10-‐20/100.000 pessoas por ano. Efeitos cardiovasculares e respiratórios de
formas extremas causam morte em aproximadamente 154 casos fatais anuais/
milhões de pessoas hospitalizadas. Podem ocorrer depois da administração de
antibióticos, anti-‐inflamatórios não esteroides, anestésicos, contrastes e extratos
de alergênicos.

A maioria das mortes devido à anafilaxia é causada por mordidas de
insetos, medicamentos ou comidas. Os sintomas são fraqueza, urticária, sensação
de aperto no tórax, sibilos, dificuldade respiratória e morte. O início dos
sintomas usualmente é imediato ou dentro dos primeiros 15-‐20 minutos. Alguns
insetos (formigas do gênero Solenopsis), o veneno é bastante tóxico e a morte
pode ocorrer por efeito tóxico direto, sem reação anafilática.

Uma reação anafilática fatal resulta em insuficiência respiratória aguda ou
colapso circulatório. Obstrução das vias aéreas superiores pode ser causada por
edema laríngeo ou faríngeo; das vias aéreas inferiores por broncoespasmo com
contração da musculatura lisa dos pulmões, vasodilatação e aumento da
permeabilidade capilar. A parada cardíaca pode ser causada pela parada
respiratória; por efeito direto dos mediadores químicos da anafilaxia sobre o
coração ou choque causado por uma combinação de perda de fluidos
intravasculares (edema) e vasodilatação.

Antibióticos, especialmente os betalactâmicos, causam 500-‐1000
episódios fatais/ano, nos EUA. Anafilaxia devido a anestésicos ocorre em uma de
cada 3.500-‐25.000 anestesias gerais, com uma taxa de mortalidade de 6%.
Relaxantes musculares são as drogas mais comumente envolvidas em anafilaxias
durante as anestesias, causando 60-‐70% das reações, seguidas por alergia ao
látex (16,7%), coloides (4%), hipnóticos (3,4%), opioides (1,3%) e outros
agentes. Nos EUA, episódios fatais com látex ocorrem três casos por ano.
Venenos de insetos causam pelo menos 50 fatalidades anualmente na população
norte-‐americana.

O diagnóstico post mortem é muito difícil. Deveria ser focado
essencialmente na cena e história clínica. Na cena, é importante pesquisar a
presença de insetos, alimentos diferentes, drogas, venenos etc. História de atopia
deve ser investigada. Os principais sintomas relacionados com atopias são:
cutâneos, respiratórios, cardiovasculares e gastrointestinais: urticária-‐angio-‐
edema (88%), edema das vias aéreas superiores (56%), dispneia e sibilos (47%),
flush (46%), síncope, hipotensão severa (33%), náuseas, vômitos, diarreias,
dores abdominais em cólicas (30%) e rinites (16%).

195
Quando a anafilaxia causa morte rápida, por asfixia ou choque, não há
tempo suficiente para as características necroscópicas específicas aparecerem.
Estas estão presentes em apenas 59% dos casos. Os achados mais comuns são
nas vias aéreas, com edema de faringe e laringe (49-‐80% dos casos). Edema das
vias aéreas é encontrado em 77% dos casos de anafilaxia por comida, 40% de
anafilaxia por veneno e 30% de anafilaxia por drogas. Congestão pulmonar e
edema são detectados em 73% dos casos, enquanto hiperinflação pulmonar e
plugs mucosos dos brônquios, sugerindo uma falência respiratória devido à crise
asmática, são detectáveis em 26% dos casos. Eosinofilia é frequentemente
presente no pulmão, coração e tecidos depois de um choque anafilático. Células
mastoides também são detectáveis na mucosa brônquica, no pulmão, coração e
nos tecidos parenquimatosos, depois de um choque anafilático.

Embora o edema de laringe seja frequente, raramente ocorre obstrução
completa das vias aéreas. Enfisema causado pela broncoconstrição pode estar
presente. Congestão pulmonar e visceral, edema e hemorragia pulmonar estão
presentes, mas não são específicas.

A presença de petéquias hemorrágicas (periorbitais, periconjuntivais e da
parede cardíaca) em 17% dos casos e de edema cerebral em 26% dos casos
sugere um mecanismo de asfixia na morte. Eritema cutâneo ou angioedema está
presente em somente 5% dos casos de morte anafilática. Angioedema é uma
consequência típica da vasodilatação periférica e sugere que ocorreu um choque.

Autores relatam que em 10 minutos uma quantidade de 50% do fluido
intravascular pode ser desviada para o espaço extravascular quando um choque
anafilático ocorre.

Nos casos de suspeitas de intoxicação por comida, verificar o conteúdo
gástrico e intestinal é importante. Amostras de sangue, urina e bile deveriam ser
coletadas. Em casos de choque anafilático induzido por drogas, em pessoa com
doença cardíaca de base, uma hipotensão inicial, devido à degranulação de
células mastoides, pode causar falência cardiorrespiratória fatal (ex. crise
anafilática depois de administração de vancomicina em cirurgias cardíacas).

Medidas urinárias de N-‐methylhistamine, o principal metabólito da
histamina, cuja vida média dura 30 min, são úteis em sujeitos vivos, depois de
um evento anafilático, sendo detectável até 24 horas depois da crise, com pico
significativo nas primeiras três horas. Depois da morte, não é confiável. Após a
interação de IgE com antígenos específicos, os mastócitos liberam mediadores
químicos potentes, incluindo a beta triptase. Os níveis de triptase aumentam
rapidamente se tornando detectáveis dentro de 30 minutos, com picos de
concentração em 2-‐3 horas. A meia vida da triptase é de duas horas. Níveis de IgE
e triptases podem ser medidos em amostras de sangue post mortem.

Ambas as investigações laboratoriais e necroscópicas podem ser
inconclusivas e o único marcador disponível, embora não confiável, quando
obtido em espécimes post mortem, são os níveis de IgE séricos.

196
Em mortes rápidas, o único achado é congestão visceral. Em agonias mais
prolongadas, pode ser encontrado obstrução das vias aéreas, causada por edema
e plugs mucosos. Exame microscópico revela edema da mucosa respiratória,
discreta inflamação com eosinofilia e descamação epitelial. O número de
mastócitos em órgãos e tecidos não tem sido investigado. O desenvolvimento de
técnicas imunológicas para detectar proteases dos mastócitos, especialmente as
triptases tem sido feito. Triptase pode não estar elevada em mortes rápidas ou
causadas por comida.

O diagnóstico de choque anafilático é de exclusão e depende mais das
circunstâncias.

Anafilaxia envolve uma constelação de sintomas que podem ser leves ou
severos. Óbito é precedido por colapso vascular, angioedema, obstrução das vias
aéreas causadas por edema de laringe, asma, náuseas e vômitos, palpitação,
prurido. É uma reação sistêmica, mediada por Ig-‐E. Células mastoides, principal
componente da reação anafilática, são achadas em todo o corpo, especialmente
no tecido conectivo na pele e ao redor dos vasos sanguíneos, no trato
respiratório e na mucosa intestinal. Histamina e proteases são estocadas nos
mastócitos, assim como serotonina e heparina.

Sinais externos são raros e, quando presentes, podemos encontrar rash
cutâneo, petéquias hemorrágicas e marcas distintas de picadas de insetos podem
ser encontradas. Os principais achados são nas vias aéreas e pulmões.

Histamina: sua dosagem é possível em seres vivos e é um bom marcador
para ativação das células mastoides. Para estudos post mortem, o catabolismo da
histamina (meia vida de 2 min) é muito rápido para possibilitar a sua aferição.

IgE: como mostrada em vários estudos, parece estável em amostras de
sangue post mortem e experimentalmente pode ser medida, mesmo em corpos
em decomposição. No entanto, níveis altos não são sinal de anafilaxia, pode ser
encontrada em outras situações e tem variação sazonal. Amostras de laringe,
brônquios, pulmões, coração e baço são importantes.

Concentrações post mortem de triptase (um produto dos mastócitos,
liberados durante anafilaxia), são usadas como indicadores de possível anafilaxia
ante mortem. Também pode ser vista em outras causas de morte como trauma e
infarto do miocárdio. Valores de referência são difíceis de estabelecer: sugerem
que 10 ng/ml de Beta-‐triptase sejam valor de corte.

Deve-‐se levar em consideração que vários fatores podem influenciar nos
resultados como o intervalo post mortem, o local da amostra de sangue, a
ocorrência de hemólise e trauma, asfixia prolongada, ressuscitação através de
massagem cardíaca. Edston recomenda que a coleta seja feita em veia femoral e
que valor normal superior é de 44,3 ng/ml. As reações alérgicas à comida elevam
menos as concentrações de triptase.
197
25

EXAMES
EM
ANTROPOLOGIA

198
25. EXAMES EM ANTROPOLOGIA

Protocolos Operacionais de Procedimentos da Seção de
Antropologia Forense (SAF)
A Seção de Antropologia Forense tem a finalidade de realizar as perícias
necroscópicas em situações complexas, principalmente nos cadáveres em
esqueletização. Também ficam a cargo da seção, a perícia em fragmentos
humanos, em cadáveres intensamente carbonizados e o manuseio de vítimas
fatais em grandes catástrofes.

Diante de um cadáver que se apresente na fase coliquativa avançada ou já
com segmentos em esqueletização, o critério para definir se o caso fica com o
plantão ou se vai para a seção de antropologia é a presença de vísceras em
condições de serem analisadas. Se ainda há vísceras que possam ser analisadas e
eventualmente definir a causa da morte, o caso é de competência do plantão; do
contrário, será encaminhado para a seção de antropologia.

Este POP não tratará dos procedimentos relacionados com o manuseio de
vítimas fatais em grandes catástrofes, objeto de plano específico da PCDF.

Recomenda-‐se uma expedição ao local onde os restos mortais foram
encontrados, a ser agendada o mais breve possível.

Atividades desenvolvidas pelo perito médico-legista

1. Procedimentos iniciais após a entrada do caso no SAF

Atividade realizada pelo perito médico-‐legista, com o auxílio do técnico de
anatomia:

1.1. Verificar o histórico do caso.
1.2. Fazer um exame preliminar dos restos mortais para se inteirar do caso.
Quando estiver acondicionado em saco mortuário, o que ocorre na maioria das
vezes, apenas abrir o saco e inspecionar o conteúdo.
1.3. Radiografar todo o material, sem retirá-‐lo do saco mortuário ou de outro
recipiente qualquer que o contenha.
1.4. Analisar as radiografias, à procura principalmente de projéteis de arma
de fogo, fragmentos de projéteis, outros objetos metálicos, dentes soltos,
evidência de traumatismos ou outros elementos, a depender do caso.
1.5. Examinar todo o material contido no invólucro, descrevendo com
detalhes o aspecto geral do cadáver, a fauna cadavérica presente, o aspecto das
peças ósseas, atentando para a presença de sinais de traumatismos, de lesões
produzidas por macrofauna cadavérica ou alterações ósseas atribuíveis às
intempéries; quando presentes, descrever o estado dos tecidos moles
encontrados e a permanência ou não de articulação entre os segmentos
corporais.
199
1.6. Anotar os elementos ósseos ou segmentos corporais ausentes.
1.7. Identificar eventuais ossos não humanos e descrevê-‐los.
1.8. Acionar o setor de Necropapiloscopia do Instituto de Identificação,
instalado no IML, quando houver ainda presentes polpas digitais.
1.9. Recolher projéteis, dentes soltos e documentos porventura encontrados.
As vestes devem ser descritas, mas não recolhidas; os projéteis devem ser
encaminhados à Central de Material conforme o protocolo estabelecido.
1.10. Fazer registro fotográfico o mais amplo possível.
1.11. Fazer uma primeira estimativa do tempo decorrido da morte, o qual
poderá posteriormente ser revisto à luz de informações adicionais sobre as
condições nas quais o cadáver foi encontrado, incluindo, eventualmente, estudo
da precipitação pluviométrica do período que se estima tenha ocorrido a morte.
1.12. Coletar e enviar à Central de Material caso ainda haja tecidos moles
julgados passíveis de obtenção de material genético; sugere-‐se a coleta de
músculo esquelético e cartilagem hialina do joelho ou outra grande articulação.
1.13. Encaminhar o material para a realização da esqueletização artificial
(maceração) a ser realizada pelos técnicos de anatomia.
1.14. Entrar em contato com a delegacia onde foi registrada a ocorrência para
indagar se há suspeita sobre a identidade do falecido. No caso de haver
suspeito, solicitar o encaminhamento dos familiares à SAF.

2. Procedimentos realizados no local do encontro dos restos mortais

2.1. Agendar uma expedição ao local onde os restos mortais foram
encontrados, por uma equipe composta de, no mínimo, o perito médico-‐legista
do caso, um técnico de anatomia da seção e o técnico de anatomia que
participou da remoção. A depender das circunstâncias, recomenda-‐se também
solicitar a presença no local de um servidor da delegacia, cujo dia e hora serão
marcados de comum acordo.
2.2. Observar as condições do local no que tangem a vegetação, umidade e
tipo de solo, dando ênfase especial à pesquisa de evidências de queimada na
vegetação.
2.3. Procurar por ossos não encontrados no exame inicial dos restos mortais,
bem como por dentes provavelmente caídos após a esqueletização e que
também não foram encontrados no exame inicial.
2.4. Peneirar a camada superficial do solo à procura de ossos, dentes ou
projéteis, ou remover esta camada e levar para o IML, principalmente quando o
solo estiver muito úmido, quando for julgado necessário.
2.5. Fotografar amplamente o local.

Marcar, sempre que possível, as coordenadas do local com GPS.

3. Esqueletização artificial e demais procedimentos realizados no Bloco de
Necrópsias Especiais (BNE) pelo técnico de anatomia

Atividade realizada pela equipe de técnicos de anatomia, sob supervisão
do perito médico-‐legista do caso.

200
3.1. Remover mecanicamente todo tecido mole possível.
3.2. Submeter a processo de limpeza e reidratação, com vistas à pesquisa de
lesões intra vitam, tatuagens, cicatrizes quando houver ainda retalhos de pele,
mumificada ou não.
3.3. Mergulhar as peças ósseas em um tanque ou recipiente com água e sabão
neutro. Em seguida aquecer a água com mergulhão.
3.4. Remover mecanicamente o restante dos tecidos moles que não puderam
ser removidos inicialmente.
3.5. Trocar a água quantas vezes for necessário, até que os ossos se
apresentem limpos.
3.6. Secar os ossos na sombra ou sob luz infravermelha.
3.7. Lavar e secar as vestes e objetos ainda presentes.
3.8. Quando o esqueleto encontrar-‐se já destituído de partes moles, a limpeza
dos ossos deve ser feita mediante escovação, com água e sabão neutro e deixar
secar conforme descrito no passo 5.
3.9. Peneirar minuciosamente a procura de pequenos ossos, dentes, projéteis
ou pequenos objetos quando a camada superficial do solo onde os restos
mortais foram encontrados tiver sido trazida.
3.10. Para auxiliar na busca dos elementos descritos no item anterior, podem
ser feitas radiografias do material, por lotes, após consulta ao perito do caso.
3.11. Entregar o esqueleto, objetos e vestes ao perito encarregado de analisar o
caso.

4. Contato com a família do suspeito

Atividade realizada pelo perito médico-‐legista ou por outro profissional
da SAF devidamente treinado

4.1. Solicitar à delegacia que envie familiares do suspeito de ser o falecido
para entrevista na SAF.
4.2. Entrevistar os familiares e preencher os formulários de dados ante
mortem (AM) sobre pessoa desaparecida.
4.3. Fazer cópia xerográfica ou escanear um documento de identificação do
familiar que prestou as informações e colher sua assinatura na via impressa do
formulário contendo os dados AM do desaparecido.
4.4. Solicitar o envio de dados AM, como registros dentários, fotografias,
radiografias e outros, que possam ser comparados com os dados pós-‐morte
(PM) obtidos com as análises realizadas nos restos mortais, com vistas à
identificação do falecido.
4.5. Solicitar números de telefone e e-‐mail dos familiares para posterior
contato, bem como fornecer ao familiar o número do telefone da SAF e um e-‐
mail para contato e envio de material AM solicitado.
4.6. Encaminhar os familiares ao IPDNA, por memorando, para coleta de
material biológico, quando for o caso.

5. Exame do esqueleto no laboratório após preparo

201
Atividade realizada pelo perito médico-‐legista, com o auxílio do técnico de
anatomia:

5.1. Montar o esqueleto na bancada, observando-‐se as relações anatômicas
entre os ossos.
5.2. Fotografar o esqueleto montado, em uma única tomada geral ou em duas
tomadas, uma da parte superior e outra da parte inferior do esqueleto.
5.3. Fotografar vestes, objetos e adereços após terem sido limpos.
5.4. Examinar minuciosamente o esqueleto à procura de evidências da causa
da morte.
5.5. Radiografar peças ósseas específicas quando julgar que possam contribuir
para esclarecer a causa da morte.
5.6. Examinar minuciosamente o esqueleto com vistas a levantar o perfil
biológico do falecido, mediante o estabelecimento da tétrade antropométrica
(sexo, idade, estatura, ancestralidade).
5.7. Descrever eventuais ossos não humanos e, na medida do possível,
identificar a espécie animal.
5.8. Coletar amostra de osso compacto e/ou dente para exame genético e
encaminhar ao IPDNA quando houver suspeita da identidade do falecido, não
foi coletada amostra de tecidos moles e foram esgotadas as possibilidades de
identificação pela Antropologia, Odontologia ou Papiloscopia.
5.9. Dar preferência para obtenção de osso compacto a uma amostra de
fêmur, tíbia ou úmero, nesta ordem, mediante obtenção de uma calha na face
anterior do terço médio da diáfise, medindo cerca de 10 cm de extensão e
englobando a metade da circunferência do osso; na ausência de osso compacto,
coletar outro osso, cuja escolha vai depender do caso.
5.10. Escolher, quando houver a necessidade de encaminhamento de dente,
peças hígidas, em primeiro lugar, molares, depois pré-‐molares e por último os
dentes da bateria anterior, em número de dois a quatro dentes.
5.11. Manter o esqueleto no ossuário ao final dos exames, se não houver
suspeita sobre a identidade do falecido não há necessidade de coleta de
amostra de tecidos duros para exame genético.
5.12. Descrever e fotografar as peças ósseas que contenham lesões que estejam
ou possam estar relacionadas com a causa da morte.
5.13. Descrever e fotografar as peças ósseas que contenham qualquer lesão
antiga, mesmo que não relacionada com a causa da morte.
5.14. Fotografar as peças ósseas com foco nos elementos que levaram o perito a
estimar o sexo, a idade e a ancestralidade.
5.15. Fotografar as arcadas dentárias e descrever detalhadamente cada
elemento dentário.
5.16. Descrever todas as peças ósseas que compõem os restos mortais e indicar
as que estão ausentes.
5.17. Realizar outras análises que julgar necessárias, a depender do caso.
5.18. Realizar o estudo comparativo entre o material AM e PM.

6. Elaboração dos documentos

202
6.1. Quando o falecido for identificado e a perícia não esteja ainda concluída,
mas haja solicitação, por parte da autoridade policial, de um documento
comprovando a identificação para fins de instrução do inquérito, deve ser
elaborado um laudo cadavérico preliminar que confirme a identificação do
falecido, informando que a causa da morte e demais circunstâncias serão
esclarecidas no laudo definitivo, a ser confeccionado ao final da perícia.
6.2. Uma vez concluída a perícia, elaborar o Laudo Cadavérico, em três vias,
duas para envio ao protocolo e uma para arquivamento na SAF.
6.3. Se o falecido tiver sido identificado, preencher a Declaração de Óbito para
ser entregue à família.

7. Atividades gerais do técnico de anatomia

7.1. Registrar a entrada do caso em livro próprio.
7.2. Abrir um protocolo para o caso, constando de envelope de papel com
identificação do caso.
7.3. Confeccionar etiqueta de identificação para ser colada na caixa onde
ficará acondicionado o esqueleto uma vez concluído o caso e não tendo sido
identificado.
7.4. Acondicionar o esqueleto não identificado, na caixa própria para tal.
7.5. Manter em ordem cronológica as caixas contendo os esqueletos no
ossuário.
7.6. Zelar pela limpeza da SAF e da área exclusiva desta no BNE, solicitando o
concurso dos profissionais da firma de limpeza.
7.7. Manter organizadas as caixas de ferramentas e instrumentos da SAF.

203
26

NORMAS
PARA
EXUMAÇÃO

204
26. NORMAS PARA EXUMAÇÃO

Os pedidos de exumação deverão, necessariamente, ser acompanhados de
uma cópia do laudo de necropsia prévia (quando houver), e uma cópia do
inquérito ou resumo do caso que motivou o pedido deste exame.

Na solicitação deverá constar a cidade, o cemitério e local em que o corpo
está sepultado, assim como deverão ser formulados quesitos explicitando quais
os esclarecimentos a serem prestados com este exame.

A autoridade solicitante deverá estabelecer contato prévio com o Setor de
Antropologia, para marcação do exame. Caberá à autoridade policial comparecer
ao cemitério para acompanhar a retirada do corpo da sepultura.

Após a inspeção inicial do material enviado, será descrita a urna funerária
onde foi acomodado o corpo, a presença de vestes (tipo, cor, marca, tamanho,
outros detalhes), e a presença de eventuais artefatos junto ao corpo.

O procedimento será descrito no conjunto e em suas partes, com revisão
das cavidades craniana e toracoabdominal. Na sequência serão analisados os
aspectos levantados na solicitação do perito.

Todo o procedimento deve ser fotografado, em todas as etapas.
205
27

ACIDENTES COM
GRANDE
NÚMERO
DE
VÍTIMAS
FATAIS

206
27. ACIDENTES COM GRANDE NÚMERO DE VÍTIMAS
FATAIS

Em um mundo cada vez mais desenvolvido, os acidentes com grande
número de vítimas fatais, por acidentes naturais (furacões, terremotos), em
eventos decorrentes do desenvolvimento tecnológico (meios de transporte),
devem ter protocolos de prevenção, no entanto, deve-‐se estar preparados para a
falha nestes mecanismos de prevenção. A identificação dos cadáveres em
desastres de massa é um processo complexo, que envolve, além dos
procedimentos técnicos médico-‐legais, questões afetivas relativas às famílias
envolvidas, aos procedimentos legais necessários e à comoção familiar.

A confirmação da identidade das vítimas é essencial para as questões da
investigação judicial, para a família, para o Estado e para os registros públicos. A
Medicina Legal desempenha importante papel neste trabalho e os especialistas
para estes tipos de acidentes devem ter experiência, conhecimento e
treinamento nesta área.

O objetivo da equipe médico-‐legal nos acidentes de massa é identificar,
pelos diversos métodos científicos disponíveis (análise de impressões digitais,
exame odontológico, estudo antropométrico, exame radiológico e perfil
genético), os cadáveres carbonizados ou de difícil reconhecimento. Além disso,
cabe especificamente ao médico-‐legista a responsabilidade por estabelecer a
“causa” e a “maneira” como o óbito ocorreu, além de emitir as declarações de
óbito.

Tão importante quanto a identificação é o registro da localização dos
corpos e das lesões encontradas, os quais podem ser essenciais na reconstrução
do evento e em determinar a sua causa. Compete também à Equipe Médico-‐Legal
acompanhar e garantir a adequada coleta, etiquetagem, exame, preservação e
transporte dos corpos resgatados, salvaguarda de todas as potenciais evidências
físicas e/ou pertences e roupas que permaneçam no cadáver.

A equipe deverá:
a) Preparar um local onde os corpos possam ser mantidos temporariamente
na dependência da identificação e necropsia (morgue).
b) Preparar um local onde os cadáveres possam ser examinados para
permitir a identificação e estabelecer a causa da morte.
c) Estabelecer condições de segurança na área de exames.
d) Coordenar o transporte dos cadáveres da cena do acidente para o
necrotério.
e) Coordenar as atividades com o Centro de Assistência aos Familiares.
f) Estabelecer um sistema de comunicação e gerenciamento de
informações.
g) Estabelecer as necessidades materiais.
h) Identificar os corpos.
i) Emitir as Declarações de Óbito.
207
J) Estabelecer a rotina para liberação dos cadáveres.

Pontos importantes

-‐ Retardo na identificação das vítimas é difícil de aceitação pela sociedade.
-‐ Obtenção rápida e completa das informações ante mortem das vítimas ou das
pessoas desaparecidas (coleta de impressões digitais, exame de arcadas
dentárias, coleta de material biológico para exame de DNA etc.). Envolve
confecção de uma lista de pessoas desaparecidas, no caso de catástrofes
abertas, ou das vítimas efetivas, no caso de catástrofes fechadas.
-‐ O ideal é que todas as informações ante mortem e post mortem sejam
armazenadas em um programa de computador, por uma equipe qualificada,
estando disponíveis e sendo atualizadas durante todo o tempo da operação.
-‐ O processo completo e preciso de identificação dos corpos e das evidências
começa no local do acidente de massa. Necessita ser protegido em relação ao
acesso do público (local de crime), até que todas as autoridades concordem em
liberá-‐lo.
-‐ A documentação de todos os aspectos dos corpos e das evidências, por meio
de fotografias e de croquis irá garantir a preservação da informação.
-‐ O procedimento de identificação se torna mais difícil e mais lento quanto mais
tempo passa após o acidente. Marcas pessoais como tatuagens e o uso de
piercings, brincos, anéis, alianças ou dispositivos intrauterinos são elementos
complementares que auxiliam no estabelecimento da identificação.

Quando um acidente de massa ocorre há dois momentos a serem
considerados:

-‐ a estabilização do local do acidente e o resgaste das vítimas;
-‐ o resgaste dos restos humanos e de evidências do local do acidente.

A magnitude do acidente de massa vai demandar os recursos humanos e
materiais locais necessários, podendo solicitar suporte adicional, estadual e
federal. A resposta inicial ao acidente de massa consiste na preservação da vida
dos feridos, da segurança e isolamento do local. Secundariamente, na
preservação das condições do local, na documentação e recolhimento das
vítimas fatais e das evidências. Este processo deve ser sistematizado e
metódico para minimizar a perda ou contaminação destes elementos.

A primeira equipe a chegar ao local deve:
-‐verificar o tipo de incidente (transporte, industrial, natural ou criminal)
e solicitar ajuda apropriada;
-‐ verificar a extensão do acidente sob o ponto de vista de área envolvida,
número de feridos e/ou mortos, identificar testemunhas;
-‐identificar as zonas de risco (colapso de estruturas ou prédios, risco
químico ou biológico, explosivos);
208
-‐ iniciar os procedimentos adequados de resgate;
-‐estabelecer um perímetro inicial de isolamento para controlar a entrada
e saída do local;
-‐ estabelecer um posto de comando junto ao local do acidente.

Nenhum corpo deve ser removido antes que sua localização tenha sido
registrada. Todos os objetos pessoais que, sem sombra de dúvida, pertençam a
um cadáver, devem ser coletados e mantidos com o corpo ou partes de um
corpo. Quaisquer outros objetos devem ser registrados como não identificados
e mantidos separadamente no primeiro instante. Um cartão com identificação
numérica resistente à umidade deve ser fixado em cada corpo ou na parte de
corpo não identificada, assegurando que esta não se perca.

O comandante das ações no local do evento é a figura responsável por
programar uma rotina unificada e sistematizada que permita a coordenação
das diversas equipes envolvidas, a documentação dos fatos, o resgaste das
vítimas, dos seus pertences pessoais e das evidências.

Ao comandante também compete coordenar a transição entre os
procedimentos iniciais de busca-‐e-‐salvamento dos feridos e os procedimentos
de busca-‐e-‐recolhimento das vítimas e das evidências. O estabelecimento de
uma cadeia de custódia é fundamental para manter a integridade das
evidências. Com a cadeia de custódia estabelecida, a próxima etapa consiste em
organizar a remoção sistemática dos corpos, pertences e outras evidências. O
sistema de numeração criado deverá ser registrado numa etiqueta, utilizando
um marcador permanente, que ficará evidente pelo dado de fora do saco ou do
container de transporte.

No próprio local deve ser instalada uma área de triagem inicial para
conferir a documentação, manter a cadeia de custódia e desenvolver uma
função de triagem.

O Instituto Médico-‐Legal tem a responsabilidade de documentar,
examinar, identificar, recolher, dispor (administrar) e certificar (atestar) todos
os corpos.

O local para realização dos trabalhos periciais deverá ser amplo, com
bom perímetro de segurança e possuir áreas que possam ser adaptadas para a
realização da identificação dos corpos, estacionamento de caminhões
frigoríficos, reconhecimento dos corpos pelos familiares com acesso separado,
armazenamento de caixões, recepção e entrevista com familiares, refeição das
pessoas envolvidas na identificação dos corpos, entre outras.

Dependendo da magnitude do desastre, esta área deverá ser fora do
Instituto oficial, que continuará sendo responsável pela realização dos
trabalhos diários e de rotina. Equipes de identificação deverão ser formadas
209
por: um médico-‐legista ou antropologista forense, um odonto-‐legista, um
fotógrafo e dois auxiliares de perícia.

É importante uma área para recepção e entrevista com pessoas
relacionadas (familiares, dentistas etc.) que possam fornecer informações
adicionais que auxiliem na identificação dos corpos. Uma equipe de apoio
administrativo para fornecer aos familiares orientações quanto aos
procedimentos legais necessários nestes casos e o encaminhamento das
declarações de óbito das vítimas identificadas. Esta equipe será responsável
também pelo inventário, pela guarda, proteção e liberação dos pertences
pessoais e documentos das vítimas.

Compete ao médico-‐legista, durante os exames preliminares, coordenar
os procedimentos de fotografia do corpo e das evidências, além de coletar e
registrar os objetos de valor, documentos e pertences dos cadáveres,
garantindo o adequado armazenamento deste material e eventual retorno aos
herdeiros legais.

O exame e a documentação dos corpos devem fornecer informações
detalhadas sobre as características físicas do cadáver e a possível causa,
maneira e circunstâncias da morte.

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28

EXAME
NECROSCÓPICO
EM CASOS DE
DOENÇAS
INFECCIOSAS

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28. EXAME NECROSCÓPICO EM CASOS DE DOENÇAS
INFECCIOSAS

Todos os corpos mortos são potencialmente infectados e precauções
devem ser tomadas. Embora improvável qe a maioria dos organismos nos
cadáveres infectem pessoas saudáveis, alguns agentes infecciosos podem ser
transmitidos quando as pessoas entram em contato com sangue, fluidos
corpóreos ou tecidos.

Uma abordagem racional deveria incluir treinamento e educação dos
servidores, meio ambiente seguro, práticas seguras, uso de equipamentos de
segurança e vacinação contra hepatite B.

Com base no modo de transmissão e risco de infecção das diferentes
doenças, as seguintes categorias de precauções devem ser tomadas para os
cadáveres:

Categoria 1 (Azul): todos os cadáveres não listados nas outras categorias
abaixo relacionadas.

Considerações gerais: vacinação para hepatite B, medidas de higiene e
segurança (evitar contato direto com sangue ou fluidos), equipamentos de
proteção (luvas, aventais, máscaras, óculos de proteção. Certifique-‐se de que
qualquer ferida, corte ou escoriação, em seu corpo, esteja protegida por
curativos, não beba, fume ou coma, não toque os olhos, boca ou nariz. Depois de
manusear o corpo, retire o equipamento e lave as mãos.

Em caso de lesão percutânea ou exposição mucocutânea a sangue ou
fluidos corpóreos, a área deve ser lavada com quantidade copiosa de água.

Categoria 2 (Amarela): precauções adicionais para corpos com doença
conhecida, como HIV, Hepatite C, Doença de Creutzfeldt-‐Jacob, Síndrome da
angústia respiratória, influenza.

Embalsamento não é permitido, cremação é aconselhável.

Procurar isolar o corpo, evitando que fluidos contaminem os locais
próximos. Certifique-‐se de que todo o material utilizado (proteção) seja
descartado em sacos plásticos. As superfícies contaminadas devem ser limpas
imediatamente após o término do exame.

Categoria 3 (Vermelho): corpos com doenças como: antrax, praga, raiva,
febres hemorrágicas virais. As causas infecciosas são a terceira causa mais
comum de mortes naturais, depois das cardiopatias e neoplasias. Entre os
processos infecciosos mais frequentes estavam a pneumonia e o HIV

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Nos portadores de HIV, depois do envolvimento dos pulmões, o cérebro
é o segundo órgão mais afetado. Uma vez que o HIV raramente é o causador da
lesão focal macroscópica, mesmo em pacientes severamente afetados, amostras
de espécies são requeridos. Se lesões focais estão presentes, elas são
frequentemente causadas por organismos oportunistas, complicações
cerebrovasculares ou neoplasias. Alterações primárias atribuídas ao vírus são
encefalites, leucoencefalopatia e mielite. Infecções oportunistas incluem um
grande número de agentes virais, parasitas, fungos e bactérias. Infarto isquêmico
e hemorragia intracraniana, bem como sarcoma de Kaposi e linfomas podem ser
encontrados. Apesar da terapia antiviral, alterações cerebrais são frequentes.
HIV entra no cérebro carregado passivamente pelos linfócitos T e monócitos. Há
populações de células que servem como reservatórios para os vírus. Em mais de
95% dos casos de infecções por HIV, o cérebro está comprometido.

Lesões que podem expor a risco os servidores são: lesões percutâneas
(agulha ou corte com bisturi), contato com mucosa ou pele não intacta, contato
com pele intacta por período prolongado (vários minutos), ou área extensa
envolvida com sangue, tecido ou outro fluido corpóreo. O risco de contrair HIV
depois de uma exposição percutânea é 0,3%. Nas exposições de mucosa, o risco é
de 0,09% e para pele intacta, muito menos. Além do sangue, outros líquidos são
potencialmente infectados: sêmen, secreção vaginal, líquido sinovial, líquido
peritoneal, pericárdico e cerebroespinhal. Pacientes em estágio terminal tem um
nível elevado de partículas virais, comparado aos assintomáticos.
A taxa de diagnóstico macroscópico errado de pneumonia é de 47,6%. A

maioria dos casos de pneumonia, confirmada por exames histológicos, pertence
a grupos de risco (sobrevivência de mais de 24 horas, uso de drogas, portadores
de HIV, alcoolismo e moradores de rua). O aumento de peso pulmonar se
correlacionou com a frequência de pneumonias. Enquanto pneumonia lobar e
focal podem ser facilmente diagnosticadas por exame macroscópico, pneumonia
localizada no interstício e sem exsudação ou superinfecção bacteriana é difícil de
diagnosticar. A dificuldade também inclui as pneumonias que exibem somente
leve edema alveolar.

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29

EXAMES
EM
PSIQUIATRIA
FORENSE

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29. EXAMES REALIZADOS EM PSIQUIATRIA FORENSE

O psiquiatra forense é um técnico, que procura elucidar o estado mental
do indivíduo, visando conhecer as condições em que se processou o fato
delituoso em estudo. Imerge-‐se na vida de cada indivíduo que se coloca à nossa
frente na condição de periciando, na tentativa de enxergar através da água turva
que envolve todo momento de crime.

A psiquiatria forense, psicopatologia forense ou psiquiatria legal surgiu
no início do século XIX, pela necessidade de dosar a pena não mais pela extensão
do dano causado à vítima, mas também de acordo com a intenção de praticá-‐lo,
passando-‐se a considerar a liberdade de ação do acusado.

A matéria situa-‐se entre a psiquiatria e a medicina legal e entre a
medicina e o direito, posição que por si mesma suscita moderação, equilíbrio e
neutralidade.

29.1. CONCEITOS E DEFINIÇÕES

Psiquiatra forense é um médico com formação em psiquiatria e
medicina legal. A AMB reconhece como subespecialidade e confere título a quem
for aprovado em teste específico aplicado durante os congressos. Ele atua nos
casos em que houver dúvida sobre a saúde mental de alguém em qualquer área
do Direito (penal, cível, trabalhista, administrativo...), buscando esclarecer à
Justiça se o indivíduo é ou não portador de um transtorno mental e se existe
nexo entre a enfermidade e o fato em questão.

Laudo psiquiátrico é um documento médico-‐legal, o relatório resultante
da perícia. Nele, o perito oficial ou nomeado pelo juiz consigna detalhadamente o
resultado de suas observações e interpreta os achados do ponto de vista
psiquiátrico-‐forense, de maneira a tornar compreensível para a autoridade
requisitante aquilo que ela supõe, mas necessita se convencer.

Doença mental, na linguagem forense, é a designação usada em
substituição ao termo alienação mental, e equivale às seguintes entidades
nosológicas: todas as psicoses (esquizofrênica, afetiva, puerperal, infecciosa,
senil, tóxica, traumática...), demência em grau avançado e a dependência severa
de álcool ou de outras drogas. Quebrado o vínculo com a realidade, a doença
mental solapa do indivíduo o entendimento e o livre arbítrio, bases da
imputabilidade penal.

Perturbação da saúde mental compreende inúmeras entidades médicas
que se situam entre a doença e a normalidade. Nessa zona habitam os indivíduos
fronteiriços que apresentam um comprometimento maior ou menor (não total)
da razão e do livre arbítrio. Essa categoria abrange o transtorno de
personalidade, transtorno depressivo não psicótico, transtorno ansioso,
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transtorno obsessivo-‐compulsivo, transtorno do pânico, parafilias, dependência
de álcool ou drogas em grau moderado...

Desenvolvimento mental incompleto, para a Justiça, engloba: a) o
menor de idade, porque não tem o corpo nem a mente totalmente desenvolvidos;
b) o surdo-‐mudo de nascença, pois, sem as sensações auditivas que permitem
perceber as nuanças dos significados das palavras, a aquisição de ideias e valores
fica extremamente prejudicada, não permitindo que tal indivíduo possua
discernimento completo sobre os fatos, mesmo que tenha recebido educação
especializada; c) o silvícola ou apedeuta (pessoa que vive em comunidade isolada
da civilização) não aculturado até que se adapte à nova identidade social. A
cegueira não configura desenvolvimento mental incompleto, uma vez que, tendo
íntegros os outros sentidos, pode suprir aquele que lhe falta. Ao contrário da
surdo-‐mudez, quanto mais precoce a cegueira, mais apto estará o indivíduo para
se tornar independente.

Desenvolvimento mental retardado compreende os casos de distúrbios
quantitativos da inteligência, nos quais o desenvolvimento psíquico foi
interrompido em alguma fase antes de se completar, ou seja, antes dos dezoito
anos (se surgir após os dezoito será demência e não retardo). No entanto, este
termo não pode ser aplicado aos menores de dezoito anos (incluídos no
desenvolvimento mental incompleto), mesmo que apresentem desempenho
cognitivo atrasado.

Intervalo lúcido pressupõe, na linguagem jurídica, não apenas uma
tranquilidade superficial ou uma remissão passageira dos sintomas, na qual a
enfermidade se atenua sem desaparecer; tampouco é necessário que ocorra a
remissão definitiva da doença, pois, dessa forma, caracterizaria a cura. Significa o
desaparecimento total dos sinais da doença, durante um intervalo nunca inferior
a dois meses, separando duas crises da mesma síndrome, no qual o indivíduo
retoma sua capacidade de entender e de se determinar.

Exame de dependência toxicológica é o exame realizado pelo
psiquiatra com a finalidade de esclarecer à autoridade se o indivíduo possui um
comprometimento biopsicossocial decorrente do seu envolvimento com
substâncias licitas ou ilícitas, de maneira que o impeça de agir livremente, ou
seja, modificando sua imputabilidade. O exame toxicológico de urina positivo
para metabólitos de drogas por ocasião do flagrante ou mesmo no momento da
avalição psiquiátrica não é suficiente para atestar uma dependência química,
apenas possibilita ao psiquiatra afirmar que o indivíduo fez uso daquela
substância.

Responsabilidade e imputabilidade são termos polêmicos, muitas vezes
utilizados como sinônimo, entretanto têm significados diferentes:

Responsabilidade é o ato de violar um preceito normativo que pode dar
origem a sanções de diversas naturezas. Dizer que um sujeito é responsável por
determinado ilícito penal, baseado em provas, é da competência do juiz.

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Imputabilidade é a aptidão, avaliada pelo médico, que o indivíduo possui
para realizar um ato com pleno discernimento. É imputável todo homem
mentalmente desenvolvido e são, cuja consciência não se ache perturbada;
aquele que detém as condições psíquicas necessárias para que um crime lhe seja
atribuído, pois é capaz de entender e de se determinar de acordo com esse
entendimento. A imputabilidade é condição essencial à responsabilidade.

São semi-imputáveis os retardados leves e os que sofrem de algumas
formas graves de perturbação da saúde mental. Os portadores de
desenvolvimento incompleto em razão da não aculturação ou a surdez precoce
são avaliados caso a caso (pode ser imputável ou semi-‐imputável).

São inimputáveis os menores de dezoito anos, os doentes mentais, os
retardados mentais moderados, graves e profundos e os que cometerem crime
sob efeito de substância utilizada por caso fortuito (o agente não conhece o teor
do que está usando) ou por força maior (quando o agente é coagido a usar
substância tóxica). O uso voluntário de qualquer substância tóxica não exclui a
imputabilidade do criminoso, tal qual a emoção ou a paixão. Importa ao perito a
condição mental anterior ao consumo voluntário de qualquer substância.

Capacidade de entendimento é a possibilidade que o indivíduo tem de
conhecer a natureza, as condições e as consequências do seu ato e supõe certo
grau de experiência, maturidade, educação e equilíbrio das funções mentais.

Periculosidade é o conjunto de circunstâncias que indicam a
possibilidade de alguém praticar ou tornar a praticar um crime. É determinada
por meio da observação da curva vital; da idade que iniciou a prática delituosa;
da morfologia do crime; do ajuste à vida carcerária; das possíveis intercorrências
psiquiátricas na fase da execução da sentença; do estado psíquico no momento
do exame (crítica que faz do ato que praticou, planos para o futuro, sentimentos
superiores que cultiva); e do meio que irá recebê-‐lo (considerar a situação
socioeconômica, ligação afetiva com a família e o interesse em acolhê-‐lo).
Qualquer indivíduo, dependendo das circunstâncias, pode cometer um ilícito
penal, cabe então ao perito não definir se alguém é ou não periculoso, mas se,
naquele momento, a periculosidade está ou não vinculada a um transtorno
mental.

Medida de segurança é aplicada ao indivíduo cujo ato delituoso não lhe
pode ser imputado por ser portador de transtorno mental, com a finalidade de
tratar o infrator e proteger a sociedade dos seus atos insanos. Não consiste em
pena privativa de liberdade. Deveria ser implementada a favor do enfermo cujo
delito foi a expressão de seu transtorno mental e possibilitar seu tratamento
adequado, internado em hospital de custódia e tratamento ou equivalente
(medida de segurança detentiva) ou em regime ambulatorial (medida de
segurança restritiva). A medida de segurança não deve ultrapassar o limite de
tempo da maior pena cominada para o tipo de crime praticado, porém na prática,
nem sempre isso é observado. No Distrito Federal, enquanto internados, os
segurados permanecem presos, da forma como percebemos, em condições
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desumanas na Ala de Tratamento Psiquiátrico/ATP situada nas dependências do
Presídio Feminino.

Medida socioeducativa é aplicada aos maiores de doze e menores de
dezoito anos que cometem ato infracional. Tem como objetivo “reeducá-‐los” e
também proteger a sociedade. Pode ser uma advertência do juiz ao menor e a
seu responsável, uma obrigação de reparar o dano causado, uma prestação de
serviço à comunidade, uma semiliberdade com a obrigação de estudar durante o
dia e dormir no abrigo e, nos casos de crimes com maior potencial ofensivo
associado à reincidência, uma internação em local fechado. No Distrito Federal,
recentemente foi desativado o Centro de Atendimento Juvenil Especializado
(CAJE) e inaugurado a Unidade de Internação do Plano Piloto (UIPP). Algumas
vezes o perito atua avaliando a sanidade mental do adolescente. Os menores de
doze anos estão sujeitos apenas a medidas protetivas.

Perícia psiquiátrica é a avaliação médica focada nos aspectos que
abrangem a integridade mental da pessoa envolvida em um determinado fato. O
perito terá acesso aos autos e entregará o laudo até quarenta e cinco dias se a
perícia for criminal e até trinta dias se não for criminal, esse período pode ser
prorrogado, se necessário. Poderá valer-‐se de testemunhas e enriquecer o laudo
com as mais diversas provas que venham a contribuir com o esclarecimento da
verdade. A maior parte das perícias psiquiátricas é retrospectiva, baseia-‐se na
análise de fatos e conjunturas passados. É denominada indireta quando
relacionada a alguém que não possa se submeter ao exame direto por
falecimento ou por razões outras que o impeçam; valendo-‐se o perito de
pesquisas em prontuários, relatórios médicos, entrevistas, exame grafotécnico
etc.

• Só o juiz tem competência para determinar a realização de uma perícia
psiquiátrica em alguém, baseado na suposição de que determinado indivíduo é
portador de transtorno mental. Essa tese pode ser levantada: a) pelo próprio
acusado, pela família, ou pela Defesa; b) pelo Ministério Público considerando as
características do crime e o comportamento do criminoso logo após praticá-‐lo; c)
pelo próprio juiz que no momento da audiência percebe alteração de
comportamento no depoente.

• A autoridade policial – delegado -‐ apenas poderá solicitar perícia psiquiátrica
da vítima. Exemplos:
a) mulher maior de catorze anos induzida a praticar ato sexual, cuja mãe
afirma ser portadora de doença mental ou desenvolvimento mental incompleto e
atrasado (menor de dezoito), ou retardado (maior de dezoito);
b) indivíduo querelante que assiduamente frequenta a delegacia noticiando
delitos cometidos por vizinhos, com indício de ser doente mental;
c) pessoa falecida, cuja causa jurídica da morte violenta (acidente, suicídio
ou homicídio) ainda não foi determinada por meio de outras provas - o
levantamento do perfil mental da vítima pode ajudar no direcionamento da
investigação.

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• Outro médico-‐legista (não psiquiatra) poderá solicitar uma avaliação
psiquiátrica da vítima, que terá a função de parecer para fundamentar laudo de
lesão corporal ou de conjunção carnal. Exemplos:

a) indivíduo que após trauma craniano decorrente de agressão ou acidente
alega sintomas psíquicos, independentemente do tempo transcorrido do evento -
compete ao psiquiatra forense esclarecer se existe transtorno mental e estabelecer
nexo causal com o trauma;
b) mulher examinada pela sexologia forense, quando há dúvida sobre sua
sanidade mental antecipando a solicitação da DEAM- cabe ao psiquiatra forense
definir se a vítima é portadora de transtorno mental e se possui capacidade de
consentir que com ela se pratique ato sexual.

• As perícias médicas podem ser solicitadas em qualquer fase do processo.

Ainda na fase de inquérito, quando o delegado que procede ao
interrogatório percebe que o suspeito não goza de saúde mental. É indispensável
que tenha a autorização do juiz. Exemplos:
a) psicótico que após matar de forma violenta, sem motivo aparente,
permanece no local do crime certo de que agiu corretamente em cumprimento à
ordem alucinatória;
b) suspeito que aparentemente apresente déficit cognitivo e não consegue

prestar as informações necessárias. Obviamente há casos de simulação sobre os
quais trataremos mais adiante.
Lembrar que se não houver a autorização do juiz, o perito não realizará a
perícia, devolverá os autos para que se cumpra a exigência da lei.

Na fase processual, quando for levantada por qualquer das partes a
ocorrência de transtorno mental, caso o pedido seja julgado procedente pelo juiz
daquela Vara Criminal. Observa-‐se que a maioria dos que declaram sofrer de
distúrbio psiquiátrico o faz acreditando que conseguirão benefícios, tais como,
cumprir medida de segurança internados em uma clínica privada ou em regime
ambulatorial.

Ou mesmo após o julgamento, quando no decorrer do cumprimento da
pena o detento passa a apresentar sinais de transtorno mental observados a
princípio por outros internos, que relatam aos técnicos penitenciários que por
sua vez comunicam ao diretor do presídio que noticia ao juiz da Vara das
Execuções Penais/VEP. O perito deve esclarecer se existe transtorno mental, se
este sobreveio à execução da pena e a que espécie de tratamento necessita ser
submetido o detento.

Deve-‐se ter em mente que padecer de transtorno mental é exceção.
Estima-‐se que entre 80 e 90% dos indivíduos que são examinados no setor de
psicopatologia do IMLLR não sofrem de distúrbio modificador de imputabilidade
ou que guarde nexo causal com o crime.

219
O laudo psiquiátrico é a concretização (escrita) da perícia que, por sua
vez, consiste no ato de avaliar as funções psíquicas de um indivíduo. Ao contrário
dos demais exames de corpo de delito no vivo ou no morto, o laudo psiquiátrico
não segue um protocolo, não tem um modelo predeterminado a ser cumprido.
Cada laudo tem seu desenho, dependendo do motivo que o gerou, dos elementos
que serviram de subsídio para a conclusão e do modo de escrever do perito.

O primeiro passo é a leitura atenta dos autos para inteirar-‐se da matéria
sobre a qual iremos opinar e dele extrair elementos que tornarão convincente a
conclusão.

Ao entrar no consultório, pedir que a escolta tire as algemas do preso, que
mantenha a porta aberta e aguarde fora da sala em posição que possa mantê-‐lo
sob vigilância para nossa proteção. Perguntar se o examinando sabe onde se
encontra e o motivo pelo qual foi trazido, oferecer um copo de agua, um café...

Em seguida, após apresentar-‐se, informar a ele sobre a desobrigação do
sigilo médico no ato pericial e que todas as suas declarações poderão ser
utilizadas, não havendo espaço para segredos que forem revelados. Este
procedimento é repetido antes de cada entrevista complementar. Com esta
conduta demonstra-‐se respeito pela pessoa que se sentindo com poder de
decisão será mais cooperativa. Esclarecer ainda, acerca do direito de não se
submeter à perícia. No caso de recusa, comunicar por escrito à Vara ou à
Delegacia solicitante a razão pela qual a perícia não foi realizada.

É importante que o registro deste esclarecimento conste no laudo, antes
que se inicie a narrativa do examinando. Por exemplo, entre a denúncia e a
versão do periciando, escreve-‐se algo como -‐ As informações fornecidas pelo(s)
entrevistado(s) foram precedidas pela advertência de que suas declarações não
estarão sujeitas ao sigilo médico, sendo resguardadas apenas pelo segredo de
justiça. O periciando foi cientificado também do direito de não se submeter ao
exame e de não responder a qualquer pergunta que considerar impertinente.

Nas perícias criminais, segue-‐se o roteiro abaixo, sem que necessariamente
todos os itens constem em todos os laudos.

1. Cabeçalho: próprio da instituição, devendo constar a autoridade que
solicitou, o número do documento que o gerou, o nome do perito e de
quem o designou e seu compromisso de descrever fielmente o que foi
observado.
2. Identificação mais completa possível da pessoa a ser examinada.
3. História criminal, logo no início do laudo para facilitar a compreensão de
quem o leia fora do contexto do processo, é um resumo da versão do
crime oferecida pelo Ministério Público.
4. Termo de consentimento
5. Versão ao perito: difere da que ele forneceu na delegacia, mais próxima da
realidade e de seu relato ao Tribunal. A mais distante da verdade é a
história contada ao perito. Até que a determinação do juiz seja
encaminhada ao Departamento de Polícia Técnica e agendada no IML, já
220
se passaram alguns meses e o indivíduo teve tempo suficiente para
elaborar uma versão bem distante da real.
6. Antecedentes familiares: principais características de personalidade e
estado de saúde física dos pais, irmãos e fatores que se assemelhem ao
comportamento do periciando. Importante também os casos de uso de
drogas, transtornos mentais na família, tentativas de suicídio etc.
7. Curva de vida: condições de gestação, nascimento, desenvolvimento
psicomotor, trajetória acadêmica e laboral, relacionamentos sexuais e
vínculos afetivos, lazeres e atividades aprazíveis, hábitos tóxicos,
tratamento psiquiátrico anterior.
8. História da doença: mais completa e cronologicamente possível tal como
na prática clínica. O periciando na ânsia de mostrar-‐se doente,
acreditando que se livrará da pena, pode mencionar de maneira
inconsistente, internações e outros atendimentos.
9. Exame mental: registro do estado psíquico do indivíduo no momento da
perícia. Descrito de maneira fenomenológica, exemplificando cada
alteração constatada. Vários itens são importantes como: forma como
chegou à entrevista, como aguardou a chamada, como entrou no
consultório, apresentação, postura, nível de consciência, orientação,
atenção e concentração, humor, afeto, motricidade, memórias de fixação e
evocação, volição, pensamento, discurso, fala, voz, linguagem,
sensopercepção, inteligência, raciocínio, juízo ético, pragmatismo.
10. Inspeção física: indispensável nos exames de dependência toxicológica.
Foca na ectoscopia: constituição, estado dos dentes, pele e mucosas,
tatuagens, outros estigmas de interesse médico legal.
11. Entrevistas complementares: a critério do perito.
12. Exames complementares: os que mais contribuem para a perícia são os
realizados mais próximos à data do delito. Exemplos: psicometria
(realizada pela psicologia forense, para comprovar e graduar retardo
mental); exame de imagem cerebral (patologias orgânicas); exame
toxicológico de urina.
13. Outros documentos médicos: relatórios médicos que assistem ou já
assistiram o periciando, muitas vezes já constantes nos processos.
14. Diagnóstico: formulado pelo perito, segue os critérios adotado pela
Classificação Internacional de Doenças e se baseia em todos os achados
descritos no laudo até então. Escreve-‐se o código do transtorno (contido
na letra F da CID) e o nome por extenso.
15. Discussão: pertinente sempre que houver dissonância entre os vários
elementos do laudo. Neste espaço deve haver empenho em solucionar os
equívocos ou contradições. A citação da literatura robustece nossa
convicção.
16. Conclusão é o ápice da perícia. Deve estar consonante com tudo que foi
escrito no corpo do laudo. De forma extremamente objetiva, deve conter
todas as respostas aos quesitos.
17. Respostas aos quesitos: todos os quesitos formulados pelo Juízo, pelo
Ministério Público e pela Defesa devem ser respondidos de forma sucinta
(Sim, Não, Sem Elementos ou Prejudicado).
221
Pedofilia é a preferência sexual por crianças, pré-‐púberes ou no início da
puberdade, praticada em geral por homens frequentemente frustrados em
conseguir contatos sexuais apropriados.
Pode ocorrer na forma leve -‐ o indivíduo é afligido pelo imaginário, mas
nunca o pôs em ação; moderada -‐ o imaginário é ocasionalmente transformado
em ação e o funcionamento social pode estar comprometido; ou severa -‐ os
impulsos são repetidamente postos em ação e o funcionamento global do
indivíduo está prejudicado pela perversão.
A satisfação erótica pode ser obtida apenas com a visualização e

disseminação de fotos e cenas de sexo envolvendo crianças; observação de
criança despida; exibição dos genitais para a criança; masturbação na frente da
criança ou logo que ela saia; tocar, acariciar a criança; obrigar que a criança o
masturbe ou pratique felação; penetração nos orifícios da criança com objetos,
com os dedos ou com o pênis; ferir gravemente ou matar a criança. Os crimes
praticados pelos pedófilos vão desde “fotografar criança ou adolescente em cena
pornográfica ou de sexo explicito” até o “homicídio”. O simples fato de acessar
sites dessa natureza não é crime, todavia, se a placa do computador for por
alguma razão levada para averiguação no Instituto de Criminalística. 87% dos
casos de abuso sexual contra crianças são praticados dentro da própria família
(incesto) e não consistem em atos de pedofilia.
O pedófilo é diferente do abusador doméstico. As características do pedófilo

são: solitário, mora sozinho ou com a mãe. A criança serve de alternativa a
parceiro adulto temido. Prefere crianças tristes, sofridas, solitárias, inseguras e
inocentes. Costuma demonstrar gentileza. Apresenta bom padrão intelectivo.
Escolhe profissão que o coloque em contato com crianças. Frequenta loja infantil,
parquinho, festinha de criança, orfanato. Compartilha interesses e passatempos
infantis. Conhece bem as gírias das crianças e dos adolescentes. Gosta do mesmo
tipo de comida. Insiste em beijar e abraçar crianças.

O abusador doméstico constitui família, é sociável, tem muitos amigos. A
criança está disponível. Prefere crianças precocemente erotizadas. Demonstra
rudeza nos atos e nas palavras. Exibe primitivismo cultural. Tem profissão
simples, braçal. Gosta de diversões que envolvem uso de álcool, usa linguagem
vulgar, pornográfica e gosta de comida pesada. Costuma castigar severamente
suas crianças.

Simular é o ato de aparentar algo que não existe. A fraude é um meio de
defesa próprio dos indivíduos psiquicamente fracos. Simulação de enfermidade
ou pantomima clínica é o processo psicológico caracterizado pela decisão
consciente de demonstrar, através da imitação, um transtorno patológico, com a
intenção de enganar outrem.

Simulação de transtorno mental é a reprodução voluntária mediante a
linguagem, mímica, atitudes e ações de um estado psicopatológico inexistente. Só
se deve considerar simulação a que ocorre de forma consciente; os histéricos
enganam-‐se a si mesmo de forma inconsciente e involuntária.
222

Quando um indivíduo tenta acobertar-‐se sob uma enfermidade mental, há
sempre uma paixão a satisfazer ou um interesse a servir. A ideia pode surgir dele
próprio, de familiares, amigos, advogados, companheiros de reclusão... Pessoas
que estiveram em manicômio ou hospital psiquiátrico aproveitam a experiência
para desempenhar melhor o embuste.

Na esfera jurídica, observa-‐se o simulador no âmbito trabalhista -‐ buscar
indenização simulando psicose após acidente de trabalho; cível – dissimular
doença para evitar interdição; e penal -‐ obter extinção ou atenuação da
responsabilidade por seu delito ou com a esperança de transferência para um
local com maior chance de fuga.

a) Simulação verdadeira, total ou propriamente dita: o indivíduo não
alienado finge o padecimento de enfermidade mental de acordo com os
conhecimentos intuitivos ou concretos que possui acerca dos doentes
mentais.
b) Sobressimulação, supersimulação ou parassimulação: um doente mental
copia sintomas e condutas de outros. Não consegue apresentar uma
forma clínica bem definida, em geral são crises de sua enfermidade
acrescida de falsos delírios ou alucinações. A intenção é livrar-‐se da
repressão penal, ignorando que sua própria doença é suficiente para
eximi-‐lo da pena.
c) Metassimulação, simulação residual ou perseverança: atitude consciente
de prolongar sintomas de um transtorno mental verdadeiro do qual se
recuperou recentemente para continuar recebendo auxílio-‐doença,
atenção dos familiares ou até para não abandonar o hospital pela falta de
recurso financeiro e afetivo.
d) Pressimulação, simulação anterior ou preventiva: algum tempo antes de
cometer um crime planejado o indivíduo apresenta atos extravagantes,
absurdos e incoerentes, para, após a execução, alegar insanidade mental
contando com o testemunho dos que presenciaram e conseguir as
vantagens pretendidas.
Dissimulação ou simulação invertida: tentativa de um indivíduo ocultar sua
enfermidade mental porque realmente não se sente doente, para evitar a perda
da capacidade civil, para se vir livre da internação e levar a cabo seus propósitos
de cometer suicídio, para obter drogas, para vingar-‐se do seu perseguidor
imaginário...

O conceito errôneo que o público faz da doença mental leva os simuladores a
aparentar sintomas díspares e a criar quadros psíquicos que não correspondem
a nenhuma modalidade nosológica da psiquiatria. Creem que qualquer tipo de
transtorno mental deve apresentar quadro rico em incoerências e atos
estranhos.

Formas de simulação mais frequentes:

223
Amnésia: o agente “perde” a memória, não tendo consciência do ocorrido,
revelando vaga lembrança do fato delituoso, recordando apenas o que é útil à sua
defesa -‐ “a partir desse momento deu um branco”. O autêntico amnésico tem
como verdadeiro tormento a lacuna da memória que procura recuperar a todo
custo.

Psicose: A simulação de uma doença mental é facilmente percebida pelo
perito por se apresentar de forma complexa, bizarra e caricatural, chegando a ser
cômica. O simulador mistura queixas inconsistentes de alucinações (raríssimas
vezes um psicótico admite que esteja alucinando), atitudes pueris, fala
infantilizada, incapacidade de manter a boca fechada, sialorreia...

Epilepsia: uma das formas preferidas de simulação já que não exige
permanência terminada a crise. Ao simulador é impossível imitar o grito
anunciatório, o estupor, as alterações pupilares, a cianose facial...

Depressão: o simulador queixa-‐se de desânimo, abatimento e desinteresse
por tudo que lhe trazia satisfação. Entretanto, o isolamento, o choro e a tentativa
de suicídio ocorrem em uma cena banal, discordante com a situação. Provoca
autolesões sem gravidade.

Mutismo: o indivíduo encerra-‐se num obstinado silêncio supondo que dessa
forma seu verdadeiro estado de saúde não venha a ser descoberto. Apesar de não
falar, obedece às ordens do examinador, demonstrando que sua percepção está
íntegra. A mímica ativa, o olhar que acompanha os movimentos do perito e a
postura atenta acabam por denunciá-‐lo.

Tipos de perícias psiquiátricas mais comumente realizadas no IMLLR
1. Incidente de insanidade mental
2. Dependência toxicológica
3. Cessação de periculosidade
4. Exame criminológico
5. Superveniência de transtorno mental
6. Capacidade de consentir
7. Avaliação de dano psíquico resultante de acidente ou agressão
8. Capacidade de exercer o pátrio poder (guarda de menor, visitação,
adoção)
9. Capacidade civil (em caso de extorsão)
10. Anulação de ato jurídico (compra, venda, doação, testamento...)
11. Capacidade de testemunhar
12. Autópsia psicológica
Pericias administrativas, trabalhistas e fazendárias, embora fujam do

âmbito de atuação no IML, visto que este órgão está vinculado à esfera criminal,
por vezes são realizadas por determinação de alguma autoridade competente.

A partir de agora será sugerido uma espécie de protocolo que, apesar de
não poder ser seguido rigidamente, visto que as pessoas e as circunstâncias são
únicas, tem o fito de contribuir para que os laudos emitidos em nosso setor
224
sejam merecedores de respeito e reconhecimento por retratarem perícias
realizadas com seriedade.

29.2. TIPOS DE PERÍCIAS PSIQUIÁTRICAS

1. INCIDÊNCIA DE INSANIDADE MENTAL
A perícia que instruirá o incidente de insanidade mental tem como

objetivo avaliar retrospectivamente a imputabilidade, ou seja, as capacidades
de entendimento e autodeterminação do indivíduo à época do delito que lhe é
atribuído.

O termo por si pressupõe que o indivíduo é insano. Quanto mais evidente
o transtorno, no caso uma doença mental crônica ou um desenvolvimento
mental visivelmente retardado, mais simples será sua execução. Da mesma
forma, torna-‐se fácil o trabalho quando o indivíduo é sadio e não tem interesse
de parecer enfermo – “Eu não tenho problema nenhum de cabeça, isso aí foi meu
advogado que inventou. Eu não quero ir pra aquele lugar que só tem doido não, a
gente chega lá e não sai mais nunca.”

São obrigatórios o cabeçalho, a identificação, o termo de consentimento, a
história criminal contendo o resumo da denúncia, os dados significativos
revelados no inquérito (versões mais próximas da realidade tanto por parte do
acusado quanto das testemunhas).

Não é admissível um laudo criminal no qual não conste -‐ quando, onde,
qual e como ocorreu o delito. Uma história criminal que se resume a “O
periciando encontra-‐se incurso nas penas do artigo 121 do CPB” prenuncia um
laudo frágil, que facilmente poderá ser impugnado.

Embora no laudo a versão ao perito apareça logo no início, somente
aborda-‐se a questão próximo do final da entrevista. “Li a denúncia que está no
seu processo, mas gostaria que você me constasse a sua versão, o que realmente
ocorreu naquele dia. Preciso que você descreva tudo que aconteceu no dia do
fato desde a hora que você acordou (evitar dizer crime porque intimida quem já
está se sentindo acuado).”

O discurso a princípio será livre, porém, como em todos os itens da
perícia, não se pode perder de vista a objetividade. Caso o relato seja
circunstancial, o examinando fique dando voltas com pormenores sem
importância, precisa-‐se retomar o foco. Se estiver contando de forma lacônica ou
rápida demais, interrompe-‐se e pede-‐se que explique melhor determinado
detalhe.

Os antecedentes familiares e a curva de vida serão coletados da forma
mais completa possível, aprofundando no aspecto da vida relacionado ao crime.

225
Terá destaque nesse tipo de perícia a história clínica caso exista uma.
Delineia-‐se a evolução da enfermidade do início até o momento atual com maior
ênfase ao período em que se deu a prática do delito.

As informações fornecidas pelo periciando e por familiares deve ser
confirmada por meio de pesquisa em prontuário. Algumas vezes o relatório
emitido pelo médico assistente é bastante tendencioso, daí a preferência por se
analisar as anotações que foram feitas durante as consultas sem a intenção de
beneficiá-‐lo, a menos que se trate de uma pré-‐simulação.

Nos casos em que exista realmente um transtorno psiquiátrico, o exame
mental deve estar em consonância com toda a evolução clínica, configurando em
geral um quadro nosológico definido. É importante citar frases que tornem claro
o fenômeno ao qual nos referimos, como uma crença delirante, por exemplo.

Os exames complementares bioquímicos ou de imagem podem ser
necessários para descartar patologia orgânica de base. Os realizados mais
próximos ao evento são mais significativos para os que já opinaram a respeito
daquela época. Não há qualquer indicação de se solicitar uma avaliação
psicológica de uma pessoa que está em franco surto psicótico.

Devido à morosidade da justiça que se atribui a vários fatores, o
periciando costuma chegar para exame no IML cerca de seis meses depois do
crime, enquanto isso aguarda julgamento no Centro de Detenção
Provisória/CDP. Quando o transtorno é muito evidente e o acusado incomoda os
internos, pode ser colocado no isolamento (acreditando-‐se que o
comportamento inadequado é voluntário) ou ser levado para atendimento
médico. Nesse caso pode ter sido consultado pelo clínico do próprio presidio,
pelo psiquiatra de plantão do Hospital São Vicente ou já ter sido transferido para
a ATP antes mesmo da perícia e, obviamente, por ocasião da perícia estará sob
efeito de medicação. Estes fatos não trarão prejuízo à nossa avaliação desde que
tenhamos acesso à ocorrência disciplinar que gerou o castigo ou aos
assentamentos clínicos do médico que o atendeu.

Se não se quiser destinar um item específico ao diagnóstico, tanto neste,
quanto nos outros tipos de perícia que serão estudados a seguir, pode ser
inserido na própria conclusão – “Periciado portador de doença mental (psicose
não especificada, F 29 / CID 10)...” Nem sempre o que é formulado coincide com
o estabelecido pelo médico assistente. A visão do curador muitas vezes tem uma
disposição a agravar o comprometimento mental do paciente. O perito por sua
vez, tende a conferir maior autonomia às ações do periciando.

Compreender sua história de vida marcada por carências, privações,
violência e falta de estrutura de toda ordem é diferente de considerá-‐lo incapaz;
seja para entender que seu ato feriu a lei vigente, seja para escolher praticá-‐lo
em virtude de um transtorno mental.

A conclusão como já foi dito é o item mais importante de qualquer tipo de
perícia. É a oportunidade de o perito expressar a convicção que conseguiu
226
adquirir ao longo de um trabalho criterioso, de preferência descrito em um
número reduzido de páginas. Quanto mais tempo disponível, menos se escreve.
Um texto enxuto é mais aprazível e mais convincente.

Recordando, na conclusão deverá constar se o periciado é ou não
portador de transtorno mental; se existe nexo causal com o crime; qual a
repercussão desse distúrbio psiquiátrico (utilizar o termo jurídico que o define)
em sua cognição e em sua volição e a que tipo de tratamento deverá ser
submeter.

Não ultrapassar nossa competência. Não cabe na conclusão: 1) copiar e
colar parte da CID – nada mais enfadonho, especialmente para um jurista, ler
uma conclusão enorme, com uma descrição minuciosa de sintomas, que em geral
tenta encobrir as falhas do que deixou de ser pesquisado durante o trabalho
pericial; 2) tecer comentário sobre a autoria do crime ou sobre a veracidade das
declarações; 3) fazer críticas à Polícia, à Justiça ou ao Governo, 4) definir a
sentença (apenar ou absolver determinando uma medida de segurança é
atribuição do juiz e não do perito).

Atentar para responder a todos os quesitos que nem sempre estão
destacados no processo.

2. INCIDENTE DE DEPENDÊNCIA TOXICOLÓGICA

O que a Justiça espera do perito nesse tipo de avaliação é que ele
responda se o indivíduo que alega ter cometido um crime em função do “vício” é
ou não dependente químico.

A condução da perícia e o desenho do laudo em muito se assemelha ao do
incidente de insanidade mental.

Deve conter praticamente os mesmos itens (cabeçalho, identificação,
história criminal, termo de consentimento, versão do acusado, antecedentes
familiares, curva de vida...) Sendo que em vez de inserir os hábitos tóxicos de
forma breve nesse item, na história da doença narra-‐se detalhadamente todo o
trajeto que o indivíduo refere ter percorrido desde a primeira vez que consumiu
álcool ou uma droga ilícita.

Com que idade, com quem, aonde, o que usava; como evoluiu em termos
de frequência e quantidade; de que forma adquiria a substância; quais os
transtornos físicos, mentais e sociais que atribui à droga; quais as atividades
produtivas e prazerosas que estão preservadas sem ligação com o consumo de
substâncias; quando e onde foi atendido em emergências em função de uso
excessivo ou abstinência; onde, quando e por quanto tempo esteve internado
para tratamento de dependência química; medicamentos utilizados...

227
Entrevistas complementares com terceiros são necessárias. A veracidade
das informações deverá ser conferida por meio de registros clínicos e devem
estar em consonância com o exame mental e a inspeção física.

São sinais relevantes o comprometimento da atenção e da memória, a
desorientação, a pobreza ideativa, a lentidão de raciocínio, a autocrítica
rebaixada (os verdadeiros dependentes costumam minimizar ou mesmo negar o
uso de drogas).

A debilidade corporal caracterizada pela magreza extrema ou pela
flacidez causada pelo sobrepeso recentemente adquirido durante o
encarceramento, a falta de elementos dentários e as múltiplas cicatrizes
disseminadas pelo corpo fruto de quedas e agressões são compatíveis com a vida
promíscua a que já se entregaram e com a incapacidade de elaborar e levar a
cabo o crime tentado. A alteração da marcha, o desequilíbrio e a incoordenação
motora podem fazer parte dos sinais observados.

O ideal seria que dispuséssemos de exames bioquímicos (especialmente
provas de função hepática, renal e pancreática) e de imagem como ressonância
magnética de crânio e ecografia de abdome, mas quase nunca é possível porque a
família não dispõe de recurso e o Estado não atende à demanda nem mesmo dos
que gozam de liberdade.

Independentemente da data da coleta da urina, exames toxicológicos que
constem na intranet/IML devem ser citados (número do laudo, data da
realização e resultado da pesquisa de metabólitos).

A conclusão deverá ser clara quanto à existência ou não de dependência,
ao grau de comprometimento psíquico que definirá a capacidade de
autodeterminação e consequentemente a imputabilidade e a necessidade ou não
de tratamento compulsório.

É lamentável constatar que o Distrito Federal não só carece de um
Hospital de Custódia e Tratamento que abrigue os sentenciados a medida de
segurança detentiva como também não dispõe de uma instituição adequada para
tratar os dependentes químicos que necessitam de internação compulsória.

3. SUPERVENIÊNCIA DE DOENÇA MENTAL
Este termo não nos parece o mais adequado para expressar a finalidade
desse exame que tem o intuito de verificar se depois de praticado o delito, seja
antes do julgamento ou durante o cumprimento da pena, eclodiu algum
transtorno psiquiátrico, abrangendo também os casos de perturbação da saúde
mental.
Ao contrário das anteriores, não se trata de uma perícia retrospectiva,
pois iremos opinar sobre o estado psíquico atual do examinando.
228
A necessidade surge quando um preso que está aguardando julgamento
no CDP ou cumprindo pena em um dos presídios – CIR, PDF I, PDF II ou PFDF (no
caso das mulheres) – apresenta comportamento destoante, na maioria das vezes
heteroagressivo ou autodestrutivo.
Nossa missão é identificar se aquele indivíduo está padecendo de algum
transtorno psiquiátrico que exige tratamento e qual a maneira mais adequada de
conduzi-‐lo.
Além do cabeçalho, da identificação, da história criminal que, no caso de
encarceramento prolongado, conterá um resumo de cada condenação,
progressão ou regressão de regime (se não estiver evidente no processo,
podemos solicitar via ofício um relatório carcerário).
Depois do termo de consentimento, em vez da versão do delito, virá o
relato da ocorrência disciplinar que demandou a perícia. Caso o indivíduo já
tenha sido julgado e esteja cumprindo pena, a determinação não mais partirá de
um Tribunal do Júri, de uma Vara Criminal ou de uma Vara de Entorpecentes,
mas da Vara das Execuções Penais/VEP.
Os antecedentes familiares e a curva de vida naturalmente são
indispensáveis, bem como a história da doença atual com os sintomas descritos
em ordem cronológica, a maneira como tem evoluído o quadro clínico, o tipo de
assistência que já recebeu por conta do transtorno. Como foi dito, poderá ter sido
levado a uma emergência, ter consultado com um médico ou psicólogo no
próprio presídio ou mesmo ter sido transferido para a ATP por ordem judicial
mesmo antes de se submeter à perícia.
O número de presos que são levados ao IML para se submeter a esse tipo de
perícia, de longe reflete a quantidade de indivíduos que apresentam reações de
desajustamento nos presídios, sejam de ordem caracterológica ou psicótica. A
pressão inerente ao encarceramento, à falta de recurso interno para lidar com
frustrações e a superlotação dos presídios, sem dúvida, constituem um cadinho
adoecedor. Prisioneiros sentem-‐se ameaçados por inimigos reais ou imaginários,
outros ateiam fogo no colchão ou se automutilam com a intenção de aliviar a
ansiedade ou de serem transferido de cela ou de pátio, psicóticos passam
despercebidos, pois apenas ficam quietos falando sozinhos...
O exame mental é um elemento fundamental nesse tipo de perícia que se
refere a uma questão atual.
Na conclusão, nomeia-‐se o transtorno, sugere-‐se o tipo de tratamento e o
local mais adequado para instituí-‐lo.
Os mais frequentes são os quadros reativos com sintomatologia ansioso-‐
depressiva que se beneficiam de acompanhamento médico e psicológico no
próprio presidio. A simples sugestão de transferência para um bloco onde o
interno se sinta mais seguro, pode impedir um desfecho trágico. Um dos efeitos
adversos provocados pela prescrição de psicotrópicos dentro de um presídio é a
venda ou a troca de comprimidos por drogas. Os casos mais graves com ideação
suicida serão encaminhados para a ATP onde a assistência é mais efetiva.
Enquanto se recupera, o tempo transcorrido conta como pena cumprida até que
retorne ao presídio.
229
É importante também mencionar se o transtorno realmente surgiu depois
do cometimento do crime. Se por acaso, o crime foi a expressão do transtorno
que não foi percebido antes do julgamento, o condenado poderá ter a pena
convertida em medida de segurança.
Por mais experiência que se tenha, algumas vezes somos enganados por
simuladores cuja “sintomatologia psicótica” remete espontaneamente logo após
a transferência para a ATP.

4. CESSAÇÃO DE PERICULOSIDADE
Acredita-‐se que a designação desse exame merece um comentário por ser
pouco apropriado. Se for considerado que todos nós, dependendo das
circunstâncias, a qualquer tempo, somos capazes de cometer ou voltar a praticar
um delito, definição legal de periculosidade, não há como se falar em cessação de
periculosidade.

Esta perícia é solicitada sempre que um indivíduo foi sentenciado com
medida de segurança, seja ela ambulatorial ou de internação. A princípio, com
base em uma perícia de insanidade mental que considerou o acusado
inimputável ou semi-‐imputável com necessidade de tratamento compulsório, o
juiz define o tempo mínimo da medida que será de um a três anos.

A partir desse período, o segurado retornará ano a ano ao IML para
reavaliação. Portanto, o periciando já terá se submetido há pelo menos uma
perícia psiquiátrica anteriormente.

A configuração do laudo muda um pouco. Depois do cabeçalho e da
identificação, haverá uma história criminal mais longa. A ideia é tornar o laudo
compreensível mesmo fora do contexto do processo que em geral tem vários
volumes. É necessário que o perito resuma não apenas a(s) denúncia(s), mas a
evolução judicial do caso – fugas, reincidências, ocorrências disciplinares, saídas
especiais, perda de benefícios como desligamento da atividade escolar ou laboral
ou de alguma oficina terapêutica por diversos motivos, conclusão dos laudos
anteriores (não há necessidade de copiar e colar a conclusão do perito anterior,
mas fazer referência ao que foi sugerido)... Desta forma, se terá uma noção geral
do que ocorreu com o interno até aquele momento desde o início do
cumprimento da medida.

Suprimem-‐se os antecedentes familiares e a curva de vida se já houver
sido bem descritos em laudo anterior. O termo de consentimento está atrelado à
entrevista com o periciando na qual se pede que ele fale livremente como tem
passado desde o último exame. Ao mesmo tempo em que se toma conhecimento
da sua rotina, visitas, consultas, expectativas... descreve-‐se o exame mental.

230
Dois itens que não poderão deixar de constar neste tipo de perícia:
relatório da equipe de saúde ou resumo do prontuário médico da ATP e o
relatório social emitido pela seção psicossocial da VEP.

Pelo menos uma vez por ano psicólogos e assistentes sociais da VEP
visitam o segurado na ATP e entrevistam familiares, buscando assegurar que
existe alguém que deseja acolhê-‐lo quando sair do cárcere. Caso esteja
cumprindo medida de segurança restritiva, o relatório social informará se o
segurado tem comparecido às audiências e qual a impressão da família com
relação ao seu comportamento e hábitos.

Costuma-‐se convocar para entrevista complementar o familiar mais
interessado em assisti-‐lo. Não nos surpreende quando o discurso da mãe difere
do descrito no relatório social -‐ “Eu falei pra doutora da VEP que podia receber
ele agora, mas eu tenho que trabalhar o dia todo e não tem quem vigie ele”; “Na
verdade é muito difícil controlar ele em casa porque a primeira coisa que ele faz
é parar os remédios e voltar a usar droga”; “Eu preferia que ele ficasse mais um
pouco na ATP enquanto eu consigo um benefício pra ele porque eu vou ter que
parar de trabalhar” ...

Na conclusão, nunca se deve opinar pela cessação de periculosidade pelo
motivo que se explica no início. Dependendo do equilíbrio psíquico conquistado
a duras penas e da capacidade da família de se responsabilizar pelos cuidados do
examinado, sugere-‐se saídas especiais progressivamente mais frequentes para
que seu comportamento extramuros possa ser observado; recomenda-‐se sua
inclusão no programa de hospital-‐dia que funciona, ainda que precariamente, no
Instituto de Saúde Mental; concorda-‐se com a desinternação desde que esteja
inserido na rede pública de saúde, receba o apoio de familiar responsável e
permaneça sob a supervisão do serviço social competente; ou se cria uma
alternativa que seja compassiva para como o periciado, seguro para a sociedade
e nos permita permanecer com a consciência tranquila.

Infelizmente a rede de apoio social oferecida pela família e pelo Estado é
muito frágil e o retorno para ATP pouco tempo depois é quase certo.

Pode não haver quesitos a serem respondidos ou existirem em número
reduzido.

5. EXAME CRIMINOLÓGICO
O exame criminológico é equivalente ao exame de cessação de

periculosidade determinado para indivíduos apenados que pleiteiam algum
benefício ou progressão de regime.

Antes de vir para o IML, o preso é examinado por psicólogos do Centro de
Observação do Sistema Penitenciário. Caso a equipe detecte sinais que
contraindiquem pleito, sugerem à VEP que solicitem nossa avaliação.

231
São autores de crimes graves contra a vida ou de natureza sexual
sentenciados a muitos anos de prisão.

O formato do nosso laudo terá algumas peculiaridades.

Depois do cabeçalho, da identificação, da história criminal tanto mais
extensa quantos forem os anos de prisão, colhemos os antecedentes familiares e
a curva de vida.

No exame mental, o examinando procurará ocultar qualquer traço que
denote agressividade, mas facilmente demonstram hostilidade quando
confrontados em suas contradições ou mesmo quando expressam a indignação
por estarem sendo novamente avaliados mesmo tendo cumprido um sexto da
pena com bom comportamento.

Se for considerado que o psicodiagnóstico realizado no sistema
penitenciário não atende à nossa necessidade, solicita-‐se outra avaliação
psicológica que será feita no nosso setor.

A entrevista complementar com familiares que pretendem recebê-‐lo é
indispensável.

A conclusão deste tipo de laudo é bastante sucinta, pois consiste apenas
em dizer se do ponto de vista psiquiátrico o indivíduo está apto a ser
contemplado como benefício requerido.

Pela obviedade do sentido da perícia, pode não haver quesitos a serem
respondidos.

6. CAPACIDADE DE CONSENTIR
Esse exame é realizado na vítima de abuso sexual maior de catorze anos
suspeita de ser portadora de transtorno mental.

Alguns delegados solicitam o exame de vulnerável (criança ou
adolescente até um dia antes de completar catorze anos) que naturalmente não
têm capacidade de consentimento perante a lei, desejando obter respostas
quanto à veracidade da história relatada na delegacia. Como foi dito
anteriormente, não cabe ao perito à investigação do crime. A conclusão nesses
casos será sempre “Não dispomos de elementos para opinar quanto à realidade
do fato em apreço”.

Quanto ao modelo do laudo, diferirá dos anteriores especialmente no que
diz respeito à história criminal. Depois do cabeçalho e da identificação, se fará
um resumo do motivo do laudo conforme a ocorrência policial que nos é enviada
juntamente com o pedido da avaliação.

232
Quando o transtorno é evidente (retardo mental moderado ou grave ou
um quadro psicótico) não há como coletar os dados da anamnese. Depois de
explicitado o termo de consentimento, opta-‐se por reunir os dados relatados pela
vítima em uma entrevista com o periciando que costuma ser pobre em detalhes,
mas de grande importância para realizarmos o exame mental.

As informações acerca de seu desenvolvimento e seu quadro clínico
podem ser obtidas em entrevista complementar com a mãe ou outra pessoa
responsável.

A avaliação psicológica é de grande valia nos crimes de natureza sexual,
tanto da vítima quanto do acusado. A sexualidade aliada à violência são assuntos
que atiçam a curiosidade das pessoas inclusive dos juristas. Quando o delegado
admite que houve crime e encaminha ao Ministério Público que oferece a
denúncia, mesmo antes da perícia (caso não tenha sido solicitada pelo delegado),
a determinação proveniente da Vara Criminal costuma ser acompanhada de
extensa quesitação incluindo as perguntas formuladas pelo juiz, pelo MP e pela
Defesa. Portanto, quanto mais subsídio, menor a chance de ser chamado para
depor em juízo.

Deve-‐se ter em mente que nesse exame o que importa é o perfil psíquico
da vítima e não do acusado.

A história clínica poderá ser confirmada pela pesquisa em prontuário caso
exista um. Nem sempre existe um acompanhamento com registos clínicos. Ao
contrário das psicoses, há casos de retardo mental em que a família vai lidando
precariamente com o comportamento hipersexualizado da vítima sem buscar
auxílio médico.

A conclusão e a resposta aos quesitos são bastante simples. Consiste em
afirmar ou negar a existência de um transtorno mental e a repercussão dele na
capacidade de consentir a prática de ato sexual.

7. AVALIAÇAO DE DANO PSÍQUICO POR ACIDENTE OU
AGRESSÃO
A busca por uma indenização de um agressor ou de um órgão empregador
faz com que lesões aparentemente simples se arrastem por bastante tempo.
Como sabemos, depois de um ano, as lesões são consideradas gravíssimas se
ainda persistirem sequelas. As queixas psíquicas são bastante referidas e difíceis
de serem esclarecidas por um médico que não seja da especialidade.

Daí, o exame ser solicitado pelo legista responsável pela elaboração do
laudo de lesão corporal que não se sente seguro para opinar quanto ao dano
psíquico.

233
O item que segue o cabeçalho, a identificação e o termo de consentimento
é o motivo do laudo – a história do trauma que será obtida não só por meio da
entrevista com o periciando e familiares, que é perquirida desde quando
surgiram os sintomas e como evoluíram.

É justo que essas informações sejam sustentadas por registros médicos.
Se um trauma gerou sintomas psíquicos é esperado que um psiquiatra tenha sido
consultado, que medicamentos tenham sido prescritos e que a evolução clínica
esteja descrita em prontuário (o periciando ou familiar indicará o hospital ou o
consultório onde se deve pesquisar).

O exame mental é crucial para definir o estado psíquico atual.

Os exames complementares de imagem cerebral realizados à época do
trauma são tão importantes quanto os atuais. Desta maneira, tem-‐se como
comprovar a extensão do trauma, sua evolução e se os achados são compatíveis
com as queixas referidas, geralmente vagas. Tontura, dor de cabeça, falta de
concentração, insônia... que, segundo o periciando interfere no seu
funcionamento global impedindo-‐o de trabalhar, de sair desacompanhado, de
cuidar de sua própria higiene...

Uma avaliação psicológica para mensurar se há comprometimento
cognitivo será útil, mas não garante que surgiu depois do fato apontado como
causador.

A conclusão que a Justiça espera deve conter: se existe transtorno mental,
se este guarda nexo causal com o acidente ou a agressão, qual o tipo de
debilidade causada ao periciando e qual o tratamento necessário. Os quesitos
orientam quanto à formulação da conclusão.

8. CAPACIDADE CIVIL
Esta perícia é determinada nos processos de interdição e estão ligadas à

incapacidade de determinada pessoa reger sua pessoa e administrar seus bens.

No passado cumpria-‐se às determinações das Varas Cíveis e de Família,
Órfãos e Sucessões, hoje nos limitamos a atender a solicitações das delegacias
quando existe queixa de que determinada pessoa é vítima de extorsão por
indivíduo inescrupuloso que a faz agir com prodigalidade, delapidando o
patrimônio familiar.

Cabe ao perito informar à autoridade policial se o periciando apresenta
algum transtorno mental que comprometa seu discernimento para dispor dos
seus bens ou tomar decisões que impliquem em uma forma de vida que possa
parecer inaceitável para outros.

Mais uma vez, no laudo constará o cabeçalho; a identificação; o motivo do
laudo; o termo de consentimento; os antecedentes familiares; curva de vida; a
234
história clínica que, se houver uma, deverá ser devidamente confirmada pelos
registros clínicos e exames complementares.

O exame mental, como em toda avaliação psiquiátrica é de suma
importância, mas na capacidade civil, por se tratar de perícia atual, trará
elementos mais precisos para definirmos o estado psíquico de alguém naquele
momento.

De fundamental importância são as entrevistas complementares, de
preferência com pessoas que discordem entre si com relação à incapacidade do
examinando.

Se o feito for ação de interdição, na conclusão constará se existe
comprometimento da capacidade de discernimento (termo usado no código
civil), se o periciado necessita de tratamento, de que tipo e por quanto tempo, e
se é passível de interdição. Percebe-‐se como ofensivo à autoridade solicitante,
afirmar-‐se que alguém deve ou não ser interditado, visto que essa decisão só
compete ao juiz.

Os quesitos são formulados pelo próprio delegado.

Vale a pena recordar os tipos de interdição:

1. parcial temporária – quadro depressivo-‐ansioso sem sintomas psicóticos,
transtorno mental orgânico de leve a moderado com chance de recuperação,
transtorno de personalidade quando se vislumbra um tratamento curativo...
2. parcial permanente – retardo mental leve, transtorno mental orgânico leve a
moderado sem chance de recuperação, transtorno de personalidade grave...
3. total temporária – depressão com sintomas psicóticos, surtos maníacos e
outras psicoses breves...
4. total permanente ou plena – retardo mental moderado a grave, demência em
estado avançado, psicoses que cursam com alienação mental...

Em todos esses casos, se o interditado desejar, pode requerer a qualquer
tempo sua desinterdição, sem precisar sequer ser representado por defensor. A
perícia a ser realizada instruirá o feito de Levantamento de Interdição e seguirá
os mesmos ditames, explorando em detalhes a evolução do quadro clínico desde
o período em que foi interditado. Respondendo no final se, naquele momento, o
periciado é passível de desinterdição.

9. EXERCÍCIO DO PÁTRIO PODER

Esse exame é solicitado pela Vara da Infância e da Juventude/VIJ depois de
um longo caminho de sofrimento. Parentes, vizinhos ou professores que são
testemunhas de maus-‐tratos praticados por pais biológicos ou adotivos, avós ou
outros responsáveis pela guarda da criança, procuram o Conselho Tutelar, o
235
Centro de Referência de Assistência Social/CRAS ou a Delegacia de Proteção à
Criança e ao Adolescente/DPCA que por sua vez encaminham o caso à Justiça.

Por outro lado podem ser motivados pela intriga entre pais que disputam
o amor dos filhos como se fossem objetos de estimação e relatam histórias
escabrosas na tentativa de reaver a guarda do menor ou de impedir ou complicar
a visitação do outro genitor.

Alguns candidatos à adoção podem também ser submetidos a esse tipo de
exame.

São perícias carregadas de complexidade, não só por se ter de opinar
sobre uma matéria prospectiva, mas porque nos deparamos com discursos
completamente contraditórios fornecidos por entrevistados que, embora
concordem em se submeter ao exame, se sentem aviltados com tamanha
exposição.

Mais uma vez o cabeçalho é seguido da identificação, do motivo do exame
(resumir os relatórios sociais e psicológicos que já constam no processo), do
termo de consentimento, dos antecedentes familiares, da curva de vida e do
exame mental.

Uma história clínica costuma ser negada pelo periciando que procura
dificultar nosso contato com pessoas que nos forneçam entrevistas
complementares (parentes, vizinhos, professores, membros do conselho
tutelar...).

Procura-‐se evitar, mas quando se considerar indispensável a oitiva da(s)
criança(s), a(s) ela (s) será (serão) entrevistada (s) diante de um dos pais ou,
para evitar constrangimento, na presença de uma assistente social da VIJ ou
membro do Conselho Tutelar.

Na conclusão emite-‐se a opinião do ponto de vista médico, acerca do fato em
questão, ou seja, se o periciado reúne condições psíquicas para se
responsabilizar pela guarda de menor, para receber a visita do filho ou visitá-‐lo
sob vigilância, para adotar a criança. Naturalmente os quesitos diferirão caso a
caso.

10. ANULAÇÃO DE ATO JURÍDICO

Essas perícias avaliam tipos específicos de capacidades civis, tais como
anulação de compra, venda, doação, casamento, testamento.

a) Alguém num ato de prodigalidade consequente ou não a transtorno mental ou a
mera ingenuidade realizou uma transação (compra exagerada de bem
desnecessário ou por um preço exorbitante, venda de um bem por um valor
irrisório, doação impulsiva...) da qual se arrependeu. Passado o surto maníaco, o
indivíduo quer reaver a soma de dinheiro, fruto de uma poupança de longos
236
anos, que doou para a igreja; filhas descobriram que a mãe idosa doou seu
barraco, único bem material, ao inquilino de vinte e oito anos que dizia estar
apaixonado e desejar casar-‐se com ela...

O perito há que responder se naquele momento passado o periciando era
portador de transtorno mental que o impedia de ter pleno discernimento quanto
ao ato praticado.

b) O indivíduo tem até três anos depois de realizado casamento para pedir a
anulação se o cônjuge padece de transtorno mental que impossibilita a
convivência ou o expõe a perigo.
Em seu art. 1.557, o Código Civil Brasileiro de 2002 considera-‐se erro essencial
sobre a pessoa do outro cônjuge: IV -‐ a ignorância, anterior ao casamento, de
doença mental grave que, por sua natureza, torne insuportável a vida em comum
ao cônjuge enganado.
Cabe ao perito identificar se o periciando apresenta algum distúrbio psiquiátrico,
se este precedia ao casamento e se a sintomatologia é grave a ponto de pôr em
risco o parceiro reclamante.

c) Um testamento pode ser contestado quando qualquer herdeiro se sentir
prejudicado com a partilha dos bens. Filhos de idoso viúvo que deixou a metade
de sua fortuna para a jovem namorada. Esses casos estão cada vez mais
incomuns, visto que os cartórios têm exigido um parecer psiquiátrico que afirme
a sanidade mental do indivíduo no ato de testar.

Além dos itens obrigatórios em todas as perícias – cabeçalho, identificação,
motivo do laudo, termo de consentimento, antecedentes familiares, curva de
vida, no primeiro caso o item mais importante da perícia será o prontuário
médico ou registros que comprovem atendimento clínico no período que se
avizinhou ao fato em estudo.

As entrevistas complementares costumam contribuir para o esclarecimento da
saúde mental do examinado, porém o exame mental pouco nos auxiliará caso se
trate de transtorno passageiro.

A conclusão terá sempre como alvo definir se no momento da transação o
examinado era portador de transtorno mental que comprometia seu
discernimento quanto à natureza do negócio e, portanto, se aquele ato jurídico,
do ponto de vista psiquiátrico-‐forense, é passível de anulação.

Quanto à possibilidade de anulação de casamento por motivo de transtorno
mental, o perito seguirá o mesmo direcionamento na investigação diagnóstica,
determinando se possível quando eclodiu o quadro, qual a sua gravidade, o tipo
de tratamento necessário e se há previsão de cura. Não deverá afirmar se o
reclamante tinha ou não conhecimento do distúrbio antes de contrair o
casamento, simplesmente porque não se dispõe de elementos concretos para tal.

Entende-‐se que uma avaliação psicológica numa perícia de anulação de
casamento seja fundamental porque revelará o perfil de personalidade do
237
indivíduo que sem dúvida tentará dissimular os sintomas e a falta de controle
emocional.

As perícias para anulação de testamento além de retrospectivas são
indiretas (a menos, é claro, que o testador ainda esteja vivo).

Procurar-‐se-‐á suprir o exame mental impossível de ser realizado por
entrevistas com as mais diversas pessoas que conviveram com o morto,
especialmente à época do testamento. Cabe aos que contestam o ato jurídico
apontarem a que tipo de tratamento se submetia o provável enfermo para que se
possa pesquisar registros clínicos e selecionar os entrevistados – médicos,
enfermeiros, cuidadores, empregados...

11. CAPACIDADE DE TESTEMUNHAR
Esse tipo de solicitação ocorre quando existe dúvida quando à sanidade

mental de alguém que irá testemunhar um fato.

A perícia segue o procedimento padrão com os itens já bastante
mencionados: cabeçalho, identificação, motivo do laudo, termo de
consentimento, antecedentes familiares, curva de vida, exame mental, avaliação
psicológica (aferir o potencial intelectivo e delinear as características de
personalidade), entrevistas complementares quando for possível, conclusão e
respostas aos quesitos.

Embora aparentemente fácil o que dificulta a realização dessas perícias é
o aparato que cerca as testemunhas que estão sob a proteção do Estado.

As informações são truncadas porque todos temem expor o examinando e
ele próprio se nega a fornecer dados de sua história de vida com medo de serem
identificados pelos prováveis perseguidores. Mais uma vez depara-‐se com a
dúvida se os algozes são reais ou imaginários e nem sempre se é capaz de
auxiliar a Justiça como se gostaria.

12. AUTÓPSIA PSICOLÓGICA

A raridade com que são solicitadas é inversamente proporcional à
dificuldade de executá-‐las. Antes de assegurar-‐se de que houve um crime, a
autoridade policial necessita se certificar da causa jurídica da morte que pode
ser natural ou violenta -‐ acidente, suicídio ou homicídio – apenas neste caso dará
prosseguimento ao feito, encaminhando o inquérito à Justiça para que o culpado
seja punido.

Na realidade, o psiquiatra forense não tem o condão de garantir se alguém
foi assassinado, se matou ou foi vítima de um acidente.

238
No caso de não haver testemunhas, de a perícia do local não ser
esclarecedora e de a família não apresentar documento médico que comprove
grave depressão ou psicose com risco de suicídio, o delegado lança mão da
psiquiatria forense que tentará encontrar subsídios na vida daquela pessoa que
descartariam ou tornariam provável a hipótese de autoextermínio. Essa perícia,
apesar de muito trabalhosa, é pouco elucidativa.

Caso a investigação na delegacia tenha sido bem conduzida com a oitiva
de inúmeras pessoas que possam contribuir com informações sobre o morto, o
trabalho do perito será poupado em parte. Num momento de tanta dor, não se
deve convocar para nova entrevista familiares que já falaram tudo que podiam
durante o interrogatório policial. Porém, se o exame for solicitado ainda no início
do inquérito e poucas pessoas tenham sido ouvidas, será organizada uma lista
das pessoas que eventualmente possam contribuir com suas revelações e serão
envidados esforços para em entrevistá-‐las.

Em um caso bastante complexo, sob nossa alçada, ocorrido fora do DF há
cerca de dez anos, foram entrevistadas trinta pessoas – pais, irmãos, tios, amigos,
namorados, vizinhos, professores e colegas de escola, de academia, de trabalho,
de igreja, donos de lojas que frequentava...

Os perfis foram traçados livremente. Foi solicitado apenas que falassem a
respeito da pessoa. Os relatos foram extremamente díspares. Esse fato
incomodou a princípio, mas com o andamento do trabalho pericial, contradições
foram desfeitas, dúvidas foram sanadas quando se tive acesso a pertences,
escritos, vídeos que exibiam o modo de agir da vítima.

Nesse caso específico, foi reunido um número razoável de motivos que
levariam alguém com uma estrutura de personalidade vulnerável, que já tinha
inclusive atentado contra a própria vida anteriormente, a se matar diante de uma
pressão externa significativa.

Nem por isso foi afirmado que a pessoa se matou. Uma longa discussão foi
descrita, procurando fazer um paralelo entre a literatura médica relacionada à
conduta suicida com o comportamento da vítima – hora escolhida, vestes usadas,
sucessivas perdas afetivas e emocionais sofridas, rigidez das regras familiares,
crença religiosa, antecedentes pessoais e familiares...

A conclusão foi: É possível, que diante de fator estressante, a vítima tenha
cometido o suicídio.

239

30

ANEXOS

240
GRÁFICO FEMININO

241
GRÁFICO MASCULINO

242
GRÁFICO CRÂNIO

243

GRÁFICO CRÂNIO – PERFIL

244

GRÁFICO CRÂNIO – PERFIL

245
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