• A vagina, um músculo membranoso em torno de 7cm a 9 cm, que vai do colo ao
vestíbulo, tem forma de H, quando colapsada (em corte transversal). • Possui os fórnices posterior, anterior e laterais. • Função, canal menstrual, canal pélvico do parto. • A parte superior, os ¾, da vagina tem uma inervação visceral que vem do plexo uterovaginal, e a parte inferior, ¼, 4ª ou 5ª parte que é somática, que tem sensações. É inervada pelo nervo perineal profundo e pudendo. É sensível ao toque e a temperatura, ou seja, a parte profunda da vagina não sente absolutamente nada, a não ser dor. • Importância clínica, a distensão vaginal é maior no sentido antero-posterior, ou seja de frente para trás, por causa das limitações laterais das espinhas isquiáticas e dos ligamentos sacroespinhais. • Através da vagina a gente consegue palpar o promontório. No trabalho de parto essa distensão vaginal anteroposterior, vai dá exatamente para que se possa fazer a rotação dos ombros do feto na saída. Primeiro tira o ombro que está inferior puxando a cabeça para baixo, e depois levanta a cabeça no bebê para tirar o ombro posterior. • Toque vaginal, vai avaliar a consistência do colo, vamos avaliar as espinhas isquiáticas se são largas ou curtas, estreitas, para que haja a passagem do neném. Palpar ao promontório, a gente consegue sentir as pulsações das artérias uterinas através dos fórnices laterais. A gente, também, consegue palpar os ovários, mas essa palpação é bimanual, pelo toque e por cima da barriga eu pressiono a barriga da paciente, subo o toque vaginal, aí eu saio deslizando e o ovário vai passar entre os meus dedos, assim eu consigo sentir tamanho e consistência dos ovários. • Fístulas vaginais, pode ocorrer por iatrogenia, por infecções, pode ocorrer fístulas, comunicações entre compartimentos, e no caso das fístulas vaginais vai ser com algum compartimento que vai estar ali com relação a ela. • No caso da bexiga, vamos ter uma fístula vesicovaginal ou vaginalvesical, onde eu vou ter uma comunicação da bexiga com a vagina. também posso ter com a uretra, vaginoureteral, posso ter uma fístula entre a vagina e o reto, vaginorretal ou retovaginal e também, uma fístula da vagina para o períneo, a fístula períneo vaginal, ou vaginoperineal. Como eu falei, pode ser por trauma obstétrico, necrose, ruptura, fraqueza das musculaturas. • Ou por iatrogenia, uma cesariana foi suturar o útero e pegou uma veia vascular da bexiga. • E aqui eu vou ter algumas diferenciações, se eu vou ter uma vagina e a urina tá como odor de fezes, vou suspeitar que existe uma fístula retovaginal. Se está saindo urina pela vagina eu vou ter uma fístula do sistema urinário para a vagina. se eu tenho um fluxo contínuo, constante, urinando pela vagina, o que vai sugerir? Um a fístula vesicovainal. • Uretra- durante a micção (ureterovaginal) • Bexiga- fluxo contínuo (vesicovaginal) • Culdoscopia ou culdocentese é a pulsão do fórnice da vagina posterior, laterais ou anterior, geralmente posterior, onde a gente vai estar com a óptica e ver o que está aqui dentro, implantes de endometriose, cistos, hematomas, abcessos, cistos hemorrágicos, gravidez ectópica. Tem menos risco de contaminação da cavidade abdominal. Por aqui, eu posso fazer a aspiração, drenagem, aspiração de sangue. • Útero, importância clínica. CÂNCER DO COLO DO ÚTERO. Principal morte de mulheres até 1940. COLOCA O ESPÉCULO e distende no sentido antero-posterior (que o sentido mais distensível), jamais no sentido lateral, vamos fazer a inspeção, olhar as paredes vaginais, aí eu posso rotacionar aqui para ver as paredes posterior e anterior. Depois, e gente pega uma espátula para colher o material do colo do útero. • Como é que eu palpo o útero? Com o toque bimanual, como se faz no ovário. Pressiono o útero no para cima e posteriormente, e assim ver o seu tamanho e consistência, posso ver a consistência do istmo (sinal de Hegar), o que pode dar o sinal de gravidez , pois na gravidez a primeira coisa que ocorre é o amolecimento do istmo, o colo do útero fica meio solto, como se fosse um pêndulo. • Modificação do útero com a idade. Quando o neném nasce, a proporção do útero é 2:1, o colo é maior do que o corpo, com o passar dos anos essa relação vai se moldando, ficando a relação de 1:1, aumenta o corpo, o colo vai diminuir. Quando eu entro na puberdade, essa relação já se inverteu, o corpo é 2x maior do que o colo. Na menopausa, pós-pubere, não gravídica ele tem o formato piriforme e 2/3 na pelve. • Modificações na gravidez, nos primeiros meses é um crescimento mais fino, o útero vai crescendo aos poucos, lá pro nono mês o útero já está nos rebordos costais, e ele é quase membranáceo, muito fino, a cesariana é feita pelo do colo, por que o útero é mais consistente. • No pós-parto, há uma diminuição abrupto do útero. Nas multíparas, ele não consegue voltar completamente. • Na menopausa, os hormônios vão diminuindo, incorrendo a involução do útero, as vezes involui até o tamanho infantil. • As disposições do útero. Ele pode estar anteroversoflexão fazendo pressão contra a bexiga. anteflexão excessiva, ele se dobra tanto que fica um espaço entre ele e a bexiga. Retrovertido e retroflexão (vai para trás) \ nesses casos há uma diminuição da fecundação. Algumas pacientes tentam engravidar e quando vai se vê tem-se um retroversoflexao • Prolapso. É a descida desse útero do seu habit normal. Esse útero vai descendo chegando até se exteriorizar pela vagina. as causa são a ruptura do períneo, atrofia dos ligamentos, o útero que está sustentado principalmente pelo ligamento redondo, com o tempo esses ligamentos vão ficando relaxados; atrofia dos músculos do assoalho. 1º, 2º e 3º graus. • Histerectomia nada mais é que a retirada do útero, posso fazer essa cirurgia via abdominal, onde eu vou seccionar o útero, ou eu posso fazer por via transvaginal é uma das cirurgias mais realizadas, até pela comodidade e pós menos doloroso, quanto menos é secciono o peritônio, menos dor no pós-operatório. • Anestesia para o parto, a gente tem a raquianestesia onde a gente vai entrar com uma agulha no canal medular, e soltar esse anestésico aí, e anestesiar daí para baixo, no parto normal a mulher não vai poder ajudar muito, pois ela está paralisada daqui para baixo. • Vai ter peridural caudal, também é dentro do canal medular, só que bem mais baixo, aqui a paciente vai poder fazer força, ajudar no trabalho de parto, é cirurgia mais comum feita e preconizada pelo ministério da saúde. • Bloqueio perineal, boqueio no nervo pudendo, quando a gente vai fazer a epsiotomia, corta da vagina, óstio vaginal, para aumentar o diâmetro para a saída no neném, a gente anestesia esse nervo aqui. • Tubas uterinas, o principal aqui é a gravidez ectópica, pode ser na tuba, devido um aumento do tamanho do óvulo fecundado, é de extrema gravidade porque pode ocorrer sangramentos vultuosos. Faz diagnóstico diferencial para apendicite. Faz BETA HCG; o comum é na ampola da tuba. • Laqueatura tubar, as técnicas mais tradicionais são a ligadura simples, incisão com ligadura (corto e ligo) e excisão e ligadura, tiro um pedaço e ligo. A cirurgia pode ser por vídeo, ligadura única, dupla, como colocação de anel. Um ou dois clamps. • Cisto de Gatner. Só para lembrar é um remanescente do tubo mesonéfrico, é o que durante a embriogênese, vai formar o sistema urinário e o sistema genital. O remanescente dele fica na tuba uterina, com cisto, o que gente chama de opooforo, fica geralmente lá nos apêndices das fímbrias. Não é cisto, só remanescente, se tirar ou deixar não tem problema nenhum. • Laparoscopia pélvica nada mais é que olhar a pelve por vídeo, ver se tem tumores, cistos, endometriose. • Ovários, os mais famosos são os cistos ovarianos, aí tem que ter cuidado com a classificação para ver o que é realmente cisto com risco de cirurgia com o folículo ovariano funcional da paciente, quando há ovulação há liberação do folículo. Cisto operável é só a partir de 4,5cm/5cm para frente. • Tumores, são os canceres de ovários que a gente vai examinar pelo o ultrassom, a gente joga ou dopller, vê uma vascularização exagerada.