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por não apresentar distúrbios no sono nem interferir Fatores mecânicos (desvio septal, hipertrofia adenoideana,
nas atividades diárias ou esportivas. corpo estranho, atresia coanal)
Infelizmente, ainda nos dias atuais, alguns pro- Tumores benignos e malignos
fissionais tratam a obstrução nasal, depois de des-
Granulomas nasais
cartadas causas obstrutivas cirúrgicas, como rinite
alérgica, não diagnosticando as diferentes rinites Disfunção ciliar
(Tabela 42.1). Conseqüentemente, conduzem os Fístula liquórica
casos clínicos de forma inadequada.
Os resultados são confiáveis quando se utilizam clínicas. Recomenda-se a provocação nasal com
extratos de boa qualidade e padronizados. É ex- aspirina como substituto para provocação oral
tremamente importante o uso do controle positivo por intolerância à aspirina. O teste de provocação
(histamina), pois existem pacientes anérgicos; e o pode ser usado ainda para testar hiper-reatividade
controle negativo (com o diluente do extrato e sem inespecífica, utilizando-se agentes não específicos
nada) para excluir reação ao diluente ou dermogra- (histamina, metacolina, ar seco e frio).
fismo. O controle positivo também pode ser utilizado O teste é realizado através da aplicação de
como critério de avaliação de resultado, comparan- spray ou nebulização contendo moléculas de
do-se o tamanho das pápulas. alérgenos na cavidade nasal, desencadeando a
Em relação aos alérgenos inalantes, o teste cutâ- reação de hipersensibilidade mediada por IgE. A
neo positivo, associado à história clínica compatível, positividade é dada por diferentes métodos, porém
fecha o diagnóstico de rinite alérgica. São desneces- nenhum deles é totalmente aceito, pois os sintomas
sários testes in vitro. produzidos na provocação nasal podem ser muito
variados. A resposta nasal pode ser aferida através
de medidas objetivas e de um escore dos sintomas:
Dosagem Sérica da IgE Total número de espirros, volume da secreção nasal e
A dosagem sérica da IgE total não deve ser usada queda do pico do fluxo nasal. As medidas objetivas
como exame diagnóstico para rinite alérgica, pois mais utilizadas são a rinomanometria, a rinometria
apresenta baixa especificidade. Pode estar elevada acústica e o peak flow nasal.
em doenças alérgicas e parasitárias, assim como em
outras condições, incluindo fatores raciais.
Citologia Nasal
Pode-se obter a citologia nasal através do es-
Dosagem Sérica de IgE Específica fregaço da secreção nasal, do raspado e do lavado.
O RAST (radioallergosorbent test) é o método A biópsia, apesar de ser um método invasivo,
in vitro mais divulgado, utilizado nos casos em que continua sendo mais precisa para quantificar as
o teste cutâneo é contra-indicado. Apresenta menor células nasais.
risco e não é influenciado por drogas ou doenças
As principais funções do citológico nasal são
de pele, entretanto possui algumas desvantagens
diferenciar as rinites alérgicas, não-alérgicas e
em relação ao teste de punctura, como alto custo e
infecciosas; o seguimento do curso da rinite e seu
demora nos resultados. A relevância clínica desses
tratamento; diferenciar infecção viral e distinguir
testes tem sido bastante estudada, e sua eficiência
rinopatias inflamatórias.
(especificidade e sensibilidade) é constatada em 85%
dos casos com rinite alérgica, porém define apenas
se o paciente produz ou não IgE específica. Tratamento Clínico
Assim como os testes cutâneos, a qualidade dos O esquema geral de tratamento da rinite alérgica
extratos dos alérgenos também é importante, preci- baseia-se no controle da exposição aos antígenos e
sam ser padronizados, pois aumentam a acurácia e irritantes, chamado higiene ambiental. Quando esta
a eficiência desse teste. não é suficiente para controlar os sintomas, adicio-
namos a farmacoterapia. Existem dois grandes gru-
pos de medicamentos que podem ser utilizados: os
Provocação Nasal
anti-histamínicos e descongestionantes controlam os
A rinite alérgica relaciona-se com a resposta de- sintomas rapidamente. Os antiinflamatórios, algumas
sencadeada por IgE, porém nem sempre apresenta vezes chamados de preventivos (cromoglicato dissó-
uma hipersensibilidade imediata. Inicialmente ocor- dico, antileucotrienos e corticosteróides), demoram
re uma hiper-reatividade nasal que pode ser devida alguns dias para alcançarem efeito pleno. Quando
à exposição aos alérgenos, bem como aos agentes a associação de higiene ambiental e farmacoterapia
irritativos. não é suficiente para controlar os sintomas, ou existe
O teste da provocação nasal com alérgenos tem alguma contra-indicação ao seu uso, iniciamos as
sido pouco utilizado na prática clínica, exceto para vacinas com extratos alergênicos. A utilização de
realizar o diagnóstico de rinite ocupacional, quando soluções salinas para lavagem nasal, quer isotôni-
houver discrepância entre os achados clínicos e os cas, quer hipertônicas (3%), tem sido recomendada
testes cutâneos. Outras indicações são as pesquisas por diversos especialistas, inclusive nas rinites de
sendo, então, capaz de controlar os sintomas tanto da elevação de anticorpos bloqueadores como a IgG4,
fase imediata quanto da tardia. Sua utilização dimi- o retorno ao padrão em que existe o predomínio da
nui os espirros, a rinorréia e o edema dos cornetos, alça Th1 em relação à Th2 é um ponto de extrema
conseqüentemente a obstrução nasal. relevância no seu mecanismo de ação.
Os corticosteróides podem ser administrados de Segundo a literatura disponível, a imunoterapia
forma sistêmica ou tópica. No caso da rinite alérgica, deve ser realizada por tempo prolongado. Quando
a via sistêmica é muito pouco utilizada, sendo reser- utilizamos o material e a técnica corretos, são poucos
vada para quadros muito graves, quando, então, são os casos de reações adversas. As contra-indicações
empregados por curto espaço de tempo. para a imunoterapia estão descritas na Tabela 42.4.
No nosso mercado existem vários corticoste-
róides tópicos, para uso nasal, disponíveis, como
o dipropionato de beclometasona, a budesonida, o Tabela 42.4. Indicações e Contra-indicações da
propionato de fluticasona, o furoato de mometasona Imunoterapia com Extratos Alergênicos em Rinite
e o acetonido de triancinolona. Alérgica
Os efeitos colaterais mais freqüentemente en- Indicações Contra-indicações
contrados com a utilização dos corticosteróides • Doença mediada por IgE • Imunodeficiência
anteriormente citados, nas doses recomendadas, são • Falha na higiene ambiental • Doenças auto-imunes graves
irritação, espirros, sensação de mucosa seca, sabor • Falha na farmacoterapia • Neoplasias malignas
desagradável e epistaxe. Embora sejam descritos, – Ausência de resposta • Distúrbio psicológico grave
satisfatória • Uso de betabloqueadores
o surgimento de perfuração septal e de candidíase – Efeitos indesejáveis • Asma grave não controlada
nasal é bastante raro. O gás empregado nas apre- – Não-aderência ao seu por farmacoterapia
sentações em aerossol pode acarretar uma irritação uso crônico • Doenças cardiovasculares que
• Utilização de extratos de contra-indiquem o uso de
local, o mesmo não ocorrendo com a apresentação boa qualidade epinefrina
aquosa, porém alguns doentes referem a sensação de • Crianças com menos de
gosto desagradável após sua aplicação. 5 anos
• Não-aderência ao tratamento
Todos os corticosteróides tópicos existentes para
aplicação nasal são absorvidos. Excetuando-se a
betametasona e a dexametasona, os outros não têm
efeitos sistêmicos relevantes, quando utilizados Enfoque Terapêutico Inicial
nas doses recomendadas. Logo que a medicação é Utilizando uma tabela de escores (Tabela 42.5)
aplicada nas fossas nasais, parte dela será absorvida, podemos classificar a rinite alérgica em quatro graus
porém, já na sua primeira passagem pelo fígado, será de gravidade.
quase que totalmente metabolizada em produtos Para cada um desses grupos, utilizamos um
inativos. enfoque terapêutico inicial diferente (Tabela 42.6).
Para todos os pacientes, fazemos uma orientação
Imunoterapia sobre como minimizar o contato com os antígenos
e irritantes inespecíficos. Utilizamos ainda um
Segundo a Organização Mundial de Saúde
anti-histamínico, se necessário associado a des-
(OMS), a imunoterapia com extratos alergênicos é
congestionante, por um período de sete a dez dias.
a única forma de tratamento da rinite alérgica capaz
Para os doentes do grupo 2 (escore de sete a 12),
de alterar a evolução natural da doença. Sua indica-
adicionamos cromoglicato dissódico (crianças) ou
ção está descrita na Tabela 42.4. Atualmente, existe
corticosteróides tópico (metade da dose) por um
a tendência de indicação no início da doença, pois,
período de um mês. Para os doentes do grupo 3
assim, evitaremos suas possíveis complicações.
(escore de 13 a 18), a dose do corticosteróide será
O objetivo de sua utilização é a redução da reati- plena, pelo mesmo período. Os pacientes do grupo
vidade específica aos antígenos, assim sendo, dimi- 4 (escore 19 a 24) recebem a mesma orientação tera-
nuindo a dose ou até mesmo retirando a medicação pêutica dos do grupo 3, porém associamos por cerca
utilizada para o controle dos sintomas. de uma semana um corticosteróide sistêmico. Os pa-
Sabemos que uma das características dos doentes cientes são reavaliados com um mês de tratamento.
alérgicos é a presença de linfócitos T auxiliares do Caso tenham melhorado, seu tratamento será como
tipo 2 (Th2). Dentre os vários efeitos da imunotera- o do grupo anterior, e caso contrário o do posterior.
pia, como a redução de receptores celulares para IgE, Quando existe indicação, os pacientes são encami-
Sintomas Sinais
Coriza Edema
0 – Ausente 0 – Ausente
1 – Limpeza 1 a 4 vezes ao dia 1 – Hipertrofia de corneto inferior ou médio com pequeno
2 – Limpeza 5 a 10 vezes ao dia bloqueio nasal
3 – Limpeza constante 2 – Congestão comprometendo a respiração em uma ou ambas
as fossas nasais
3 – Congestão impedindo a respiração em uma ou ambas as
fossas nasais
nhados para serem submetidos à imunoterapia com A anti-IgE é um anticorpo direcionado à fração
extratos alergênicos. Fc da IgE, que é a porção que se liga à célula e não
Caso não haja melhora da obstrução nasal, os ao antígeno. Portanto, liga-se a toda a IgE do pacien-
pacientes são avaliados para uma possível indicação te e não apenas àquela direcionada aos alérgenos. É
cirúrgica.
utilizada por via subcutânea ou endovenosa, inibindo são mais tardias, e a relação familiar não é tão clara,
a liberação de mediadores pelos mastócitos e eosi- ou inexiste. Geralmente, nos casos de rinites não-in-
nófilos e reduzindo a produção de IgE. fecciosas e não-alérgicas, o prognóstico é bom, e o
tratamento clínico ou cirúrgico (quando necessário)
é eficaz.
RINITES NÃO-ALÉRGICAS
As rinites não-alérgicas são reações inflamatórias Tipos de Rinites
da mucosa nasal sem participação do mecanismo
alérgico, ou seja, não ocorre uma reação do tipo I de Rinite Infecciosa
Gell e Coombs mediada por IgE específica. A rinossinusite aguda viral é uma das doenças
nasais mais freqüentes, que afeta 5% a 15% da
As rinites não-alérgicas são diagnóstico de ex-
população urbana. Podemos classificá-la em aguda,
ceção em relação à rinite alérgica. Pacientes com
aguda recorrente, crônica e exacerbações agudas da
sintomas nasais inflamatórios crônicos, submetidos
doença crônica. Pode ter etiologia viral, bacteriana
aos exames diagnósticos conhecidos até o momento,
ou de outros agentes infecciosos. Os agentes virais
e que não mostraram reação positiva a um antígeno
mais freqüentes são Rhinovirus, vírus influenza e
específico causador dos sintomas, têm rinite não-
parainfluenza. Dentre as bactérias mais comuns, des-
alérgica. A Tabela 42.7 mostra os tipos mais comuns
tacam-se o Streptococcus pneumoniae (20% a 35%)
de rinites (classificadas segundo a presença de célu-
e o Haaemophilus influenzae (6% a 26%). Outras
las inflamatórias).
bactérias encontradas são Moraxella catarrhalis,
A Fig. 42.1 resume de maneira esquemática Staphlycoccus aureus e anaeróbios. Etiologias me-
as principais vias e mecanismos fisiopatológicas nos freqüentes podem ocorrer, como Pseudomonas
das principais rinites, dividindo-as em três gran- aeruginosa, Aspergillus, Mycobacterium tubercu-
des grupos: viral, alérgico e irritativo. losis, Klebsiella rhinoscleromatis, Mycobacterium
Os sintomas das rinites, tanto alérgicas quanto leprae e Treponema pallidum.
não-alérgicas, caracterizam-se por rinorréia, espir-
ros, prurido e obstrução nasal. Podem ocorrer ainda
hiposmia e roncos. Todas as rinites apresentam sin-
Rinite Eosinofílica Não-alérgica
tomas semelhantes, variando apenas a intensidade Trata-se de uma rinite persistente com eosinofilia
em cada subtipo. A história clínica deve ser minu- nasal. Consiste de uma síndrome heterogênea com
ciosa e os exames complementares devem ser feitos dois subgrupos principais: a rinite eosinofílica não-
corretamente para que o diagnóstico etiológico seja alérgica (RENA) e a intolerância à aspirina.
preciso e o tratamento, efetivo. Em relação à idade Caracteriza-se pela presença de eosinofilia nasal
de início, as rinites não-alérgicas e não-infecciosas com sintomas perenes de espirros e prurido, coriza,
Rinite alérgica Rinossinusite bacteriana Rinite viral Rinite idiopática Rinite atrófica
Epitélio
IL-8
IL-8
ICAM-1 Neutrófilo
IL-8 IL-3
Hormonal
Medicamentosa
LTh1 TFN-α Defesa Outras
Lesão
IFN-γ IgM
IgG Obstrução
LTh0 LB Rinorréia Neuropeptídio
Plasmócito
Prurido
Irritantes
IgE
IL-4
LTh2 Mastócito Lesão
IL-4 IL-4
IL-5
Fig. 42.1 – Principais grupos de rinites e seus mediadores. IL – interleucina; LTh – linfócito T-helper; IFN-γ – interferon-gama; ICAM e VCAM – moléculas de
adesão; TNF-α – fator de necrose tumoral alfa.
Tabela 42.8. Tratamento da Rinite Gestacional causa uma complicação da obstrução nasal inicial
do paciente.
Inicial • Higiene ambiental e lavagem nasal
O tratamento deve ser a descontinuação do uso
Anticolinérgicos • Provou-se serem seguros, mas deve-se do vasoconstritor imediatamente, uso de descon-
usar após o terceiro trimestre de gestação gestionantes orais para alívio do paciente, e corti-
Cromoglicato • Deve-se usar após o terceiro trimestre de costeróide tópico nos casos mais leves. Nos casos
gestação graves, pode-se introduzir corticosteróide oral em
Corticosteróides • Sem registro de teratogenicidade doses baixas.
tópicos (sistêmico) As rinites por drogas têm a sua origem bem es-
• Não se recomenda o uso antes do terceiro
trimestre de gestação tabelecida. Os fármacos que mais freqüentemente
• Dose mais baixa possível e pelo menor causam sintomas nasais são a aspirina ou outro
tempo necessário antiinflamatório não-hormonal, metildopa, inibidor
• A budesonida é classificada como classe B
segundo a FDA* da ECA, antagonistas α-adrenérgicos, reserpina,
antidepressivos, contraceptivos orais, estrógenos e
Imunoterapia • Não aumentar a dose durante a gestação,
para evitar-se o risco de anafilaxia
colírios com betabloqueador.
• Para iniciar a imunoterapia, recomenda-se
esperar o término da gestação
Tratamento das Rinites Não-alérgicas
* Risco de medicamentos utilizados durante a gravidez gerarem
problemas ao feto segundo a FDA (Food and Drug Administration):
O tratamento das rinites não-alérgicas visa a
Classe A – ausência de risco; Classe B – sem evidência de risco; combater a causa, afastando-a do paciente, porém o
Classe C – o risco não pode ser afastado; Classe D – evidência de uso de algumas drogas e a lavagem nasal, já mencio-
risco; Classe E – contra-indicação.
nados, são necessários em algumas ocasiões.
Os anti-histamínicos são normalmente usados na
tamínicos de primeira geração, com efeito colinérgico rinite alérgica, porém nas rinites não-alérgicas eles
e sedativo, não são indicados. Em caso da opção pela também têm uma função importante. Inibem a ação
imunoterapia, devemos lembrar que esta pode causar da histamina no receptor da célula, ocasionando
desconforto na região da aplicação subcutânea. uma inibição da ação histamínica de origem não-
alérgica nos pacientes onde não existe a reação da
IgE específica. Sua ação principal será a diminuição
Rinite Gustativa de prurido, espirros e rinorréia.
A rinite gustativa é uma rinite incomum, com
Os descongestionantes orais produzem rápido alí-
grande incômodo para o paciente. Seus sintomas são
vio da obstrução em qualquer tipo de rinite inflama-
desencadeados quando o paciente ingere alimentos
tória, levando a uma maior adesão ao tratamento.
condimentados ou com diferença de temperatura,
geralmente quentes. A queixa principal é rinorréia Os corticosteróides tópicos atuam em todo o
aquosa durante as alimentações e, geralmente, aco- processo inflamatório da mucosa nasal, de etiolo-
mete indivíduos com rinite idiopática. gia alérgica ou não, e são considerados a classe de
O tratamento é semelhante ao da rinite do idoso, medicamentos mais efetiva nas rinites não-alérgicas
com anticolinérgicos tópicos diariamente ou antes em geral. Podem ser usados em adultos, e alguns
das refeições nos pacientes mais reativos. são liberados para uso em crianças. Sua absorção
sistêmica é mínima, existindo muito poucos efeitos
colaterais, que geralmente ocorrem em superdosa-
Rinite Medicamentosa e por Drogas gem ou mau uso por parte do paciente.
A rinite medicamentosa, decorrente do uso
crônico de descongestionantes tópicos, altera a
fisiologia nasal, diminuindo os batimentos ciliares BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
e causando um efeito rebote, levando a uma maior 1. Balbani AP, Duarte JG, de Mello JF, D’Antonio WE, Camara J,
congestão nasal. Essas drogas devem ser reservadas Butugan O. Toxicity of drugs used for treatment of rhinitis: A
para situações nas quais os descongestionantes orais reminder to the otorhinolaryngologist. Am J Rhinol, 14:77-82,
não podem ser usados, restringindo seu uso para no 2000.
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máximo duas vezes ao dia por poucos dias (menos cia Hormonal sobre a Fisiopatologia da Rinite. Rev Bras Alerg
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