CONGREGAÇÃO DO TEMPLO ESPIRITUAL “OLHAR DIVINO” 

FICHA DE CADASTRO/ ANAMNESE 

( ) Médium ( ) Associado ( ) Visitante

Informações pessoais 

Nome:_________________________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/_____ Idade:____

Local de nascimento:_____________________________________________________

Pai:___________________________________________________________________

Mãe:__________________________________________________________________

RG:___________________ UF:_____ CPF:___________________________

Escolaridade​:

( ) Fund. ( ) Médio ( ) Superior Completo ( ) Superior Incompleto

Formação:______________________________________________________________

Endereço residencial:_____________________________________________________

Bairro:__________________ CEP:____________ Cidade/Estado:__________________

Fone:___________ E-mail:___________________________ Estado Civil: ___________

Filhos: ( ) Não ( )Sim Quantos:____ Mora com:_______________________________

Atividade profissional: ____________________________________________________

Você gosta do que faz? Por quê?____________________________________________

_______________________________________________________________________

Você realiza outras atividades? Quais ________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Saúde e Comportamento 

Congregação do Templo Espiritual “Olhar Divino”

Rua Ana Soares Barcelos, nº93 Ponte Grande – Guarulhos/SP
Tem algum problema de saúde? Qual?_______________________________________

Já foi ou é portador de doença grave? Qual? __________________________________

Já foi ou está submetido a tratamento psiquiátrico /psicológico?__________________

______________________________________________________________________

Já foi internado em alguma instituição psiquiátrica? Descreva ____________________

______________________________________________________________________

Já fez alguma cirurgia? Qual? Quando?_______________________________________

_______________________________________________________________________

Faz ou fez algum tipo de tratamento? Qual medicamento?​ ​_______________________

_______________________________________________________________________

Faz uso de algum medicamento controlado (tarja preta)? Qual? ___________________

_______________________________________________________________________

Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual?____________________________

______________________________________________________________________

Quais destas plantas faz uso e com qual frequência?

Café ( )__________________________________________________

Tabaco ( )__________________________________________________

Álcool ( )__________________________________________________

Maconha ( )__________________________________________________

Cocaína ( )__________________________________________________

Outra(s) ( ) Qual (is)? _________________________________________

Você acha que o consumo de bebida ou droga trouxe algum prejuízo a sua vida?
Quais?_________________________________________________________________

Já sentiu dificuldade em controlar algum vício? A que atribui essa dificuldade?_______

_______________________________________________________________________

Tem ou teve algum problema descrito abaixo?

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Rua Ana Soares Barcelos, nº93 Ponte Grande – Guarulhos/SP
( ) Depressão ( ) Psicose ( ) Esquizofrenia ( ) Síndrome do pânico

( ) Transtorno Obsessivo Compulsivo ( ) Outros______________________________

Em caso afirmativo descreva:_______________________________________________

_______________________________________________________________________

Tem histórico de problemas emocionais e/ou psiquiátricos na família? Se sim, descreva

o grau de parentesco e o problema:__________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Sociabilidade 

Faz amizade com facilidade?_______________________________________________

Adapta-se com facilidade a novidades?_______________________________________

Tem bom relacionamento no trabalho?_______________________________________

Como define seu comportamento? (impulsivo, racional, introspectivo, extrovertido,

agressivo, etc)___________________________________________________________

Espiritualidade

Tem alguma prática espiritual? Qual? Com qual frequência? ______________________

_______________________________________________________________________

O que busca em sua prática espiritual?_______________________________________

_______________________________________________________________________

Você já teve a experiência de ver ou ouvir algo que outras pessoas não identificavam?

Descreva:_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Como soube do trabalho? Quem o trouxe? ​Qual o nome​ e o grau de relacionamento

entre vocês?____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Como soube do Olhar Divino? ​Qual sua ideia, experiência ou conhecimento acerca da
Umbanda?​ Descreva.

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Rua Ana Soares Barcelos, nº93 Ponte Grande – Guarulhos/SP
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

É a primeira vez que participa de um trabalho com a planta de poder Ayahuaska? Se

não, informe o local e há quanto tempo participa ou participou descrevendo a
experiência:____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

O que você espera ao participar deste ritual? De que modo você acredita que a
Ayahuaska poderá ajudá-lo?

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Você está ciente de que somente poderá deixar este local quando do término do
trabalho e da permissão dos guardiões fiscais?​ ________________________________

Você está ciente de que somente poderá trazer pessoas a este trabalho de
AyaUmbanda após a conclusão de um ciclo de cura nos moldes deste trabalho?
______________________

Informações adicionais 

Em caso de emergência, com quem devemos entrar em contato?

Nome: ___________________________________Telefone:_______________

Convênio médico:__________________________ Telefone:_______________

TODAS AS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS SERÃO MANTIDAS 

EM SIGILO. 

REQUERIMENTO DE VISITA E TERMO DE RESPONSABILIDADE 

Congregação do Templo Espiritual “Olhar Divino”

Rua Ana Soares Barcelos, nº93 Ponte Grande – Guarulhos/SP
Senhor Presidente da Congregação do “Templo Espiritual OLHAR DIVINO”, eu,
____________________________________________________, abaixo assinado,
venho de livre e espontânea vontade solicitar o meu ingresso nos trabalhos espirituais
desta casa com a planta mestra Ayahuaska.

Declaro que prestei informações verídicas na ficha anexa a este documento e que fui
devidamente informado da natureza do trabalho, da preparação exigida, dos detalhes
do ritual, além de não estar portando substância entorpecente, ou qualquer outra não
proscrita pelo código penal brasileiro, bebidas alcoólicas, armas brancas ou de fogo.

Comprometo-me a permanecer na sessão até o seu término, bem como atender a

todas as orientações dos guardiões fiscais.

Sendo ou não portador de doença física, psicológica e/ou psiquiátrica, declaro que a
Ayahuaska e este trabalho não me foi oferecido como processo de cura, portanto,
isento ​à priori esta casa de qualquer responsabilidade caso venha a ter transformações
na minha saúde.

Este termo vale para qualquer visita posterior a este templo, e, se doravante ocorrer
quaisquer alterações nas informações prestadas, comprometo-me a atualizá-las.

Ciente de que a licença para comungar o sacramento estará sujeita a observância do

declarado nestes termos, peço deferimento.

Local​:____________________________________ ​Data:​ __/__/_____

Nome completo​:_______________________________________________________

ASSINATURA:​__________________________________________________________

De acordo com a Resolução nº 4 artigo 6º do requerimento interno do CONAD

(Conselho Nacional Anti-Drogas). Aprovou em 17 de agosto de 2004 o uso RELIGIOSO
da Ayahuaska.

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Rua Ana Soares Barcelos, nº93 Ponte Grande – Guarulhos/SP