Definição; Primeiras pesquisas; Estudos relatando possíveis causas;

Características; Prevalência; Diagnóstico (DSM – 5 e APA); Classificação;

Prognóstico para os déficits motores – intervenção motora.

2.1 Transtorno do Espectro Autista

A palavra autismo que, segundo a sua etimologia, origina-se do prefixo

grego autós, denota o isolamento de uma pessoa para si mesma. Inicialmente,
esse termo foi usado nos estudos da psiquiatria por Plouller em 1906,
referindo-se ao isolamento frequente de alguns de seus pacientes e,
posteriormente, em 1916, por Eugene Bleuler, para caracterizar pacientes
esquizofrênicos que perderam contato com a realidade (DIAS 2015; DIAS
2017; PAULINO 2015; FIEIRA, 2017)

Em 1943, através dos estudos do médico austríaco Léo Kanner, o autismo

passa a ser tratado como um quadro clínico. Kanner, que nesse período era o
diretor de psiquiatria infantil do Johns Hopkins Hospital, localizado em
Baltimore/EUA, selecionou um grupo de crianças nas faixas etárias entre os 2 e
8 anos, passando a observar de forma sistemática e cuidadosa as
particularidades de seus comportamentos. Dessa forma, foi possível diferenciar
os distúrbios do autismo de outros diagnósticos como psicose infantil e
esquizofrenia (BRASIL 2014; GRANDIN & PANEK, 2015; FIEIRA, 2017)

Em seus estudos, Kanner observou nessas crianças, desde os primeiros

meses de vida, incapacidade em estabelecer contato afetivo e interpessoal,
assim como isolamento extremo e desejo obsessivo pela conservação de
hábitos repetitivos. Com isso utilizou o termo “autismo infantil precoce” para se
referir ao estado das mesmas (BRASIL 2014, BRASIL 2015)

Durante seu trabalho Kanner ainda conseguiu evidenciar as seguintes

características dessas crianças: dificuldade em manter relacionamento com as
pessoas, atrasos de linguagem, falta de uso da linguagem para a comunicação,
repetição exagerada da fala, pronomes falados de forma reversa, repetição de
brincadeiras e estereotipadas, insistência em atividades repetitivas (BRASIL
2014)
 No mesmo período da publicação do trabalho de Kanner em uma revista
científica, em 1944, outro psiquiatra e pesquisador chamado Hans Asperger
descreveu um grupo de crianças com características semelhantes às do estudo
de Kanner, crianças do sexo masculino, com idade entre 7 e 11 anos, com
dificuldades na interação social, falta de empatia, entre outros, porém
apresentando grande interesse por um assunto específico, demonstrando
habilidade ao discorrer detalhadamente sobre o mesmo, denominando esse
grupo “ pequenos professores”. Esse quadro clínico passou a ser chamado de
síndrome de Asperger em homenagem ao seu precursor, que somente 1980
passou a ser reconhecido entre os pioneiros nas pesquisas sobre o Autismo
(DIAS 2015, FIEIRA, 2017)
A partir desses estudos, intensificaram-se as pesquisas sobre o autismo,
gerando publicações de centenas de artigos e livros sobre o assunto, isso sem
falar da mobilização dos pais de indivíduos com essas características.
Contudo, as tentativas para explicar o autismo foram diversas, as suas
definições e características sofreram modificações ao longo do tempo.
Incluir as possíveis causas
Causas
Causas da condição incluem uma combinação intrincada de fatores genéticos e
ambientais, a maioria dos quais permanece ainda desconhecida. (BORGI,
2015; APA 2014)

A causa e a etiologia da ASD ainda são controversas. Sem um consenso atual,

os pesquisadores estão estudando uma variedade de possíveis causas.
Enquanto a ASD pode estar associada a anormalidades do sistema nervoso
central, outros estudos também sugerem uma relação com múltiplos distúrbios
do sistema nervoso não-central, incluindo desregulação imune, desintoxicação
prejudicada e inflamação [5, 6]. Os genes também podem desempenhar um
papel maior no risco de ASD do que outros distúrbios neuropsiquiátricos
comuns. No entanto, ASD pode ser geneticamente complexo, o que significa
que múltiplos genes de efeito relativamente pequeno produzem risco
concertado em combinação com fatores não genéticos. Portanto, o papel dos
fatores ambientais, como a exposição química, não pode ser ignorado no que
diz respeito ao desenvolvimento de ASD. (LI 2018)

Um amplo estudo realizado na Suécia mostra que fatores ambientais são tão
importantes quanto a genética como causa do autismo. Estes fatores – não
analisados pelo estudo – poderiam incluir, segundo os autores, o nível
socioeconômico da família, complicações no parto, infecções sofridas pela mãe
e o uso de drogas antes e durante a gravidez. Os autores da pesquisa
trabalham no King’s College de Londres e no Instituto Karolinska de Estocolmo.
Eles se disseram surpresos ao descobrirem que a genética tem um peso de
cerca de 50%, muito menor do que as estimativas anteriores, de 80% a 90%,
segundo o artigo publicado no Journal of the American Medical Association –
JAMA. O resultado partiu da análise de dados de mais de 2 milhões de
pessoas na Suécia entre 1982 e 2006, e é o maior estudo já realizado sobre as
origens genéticas do autismo.

Esses distúrbios são determinados por anormalidades neurobiológicas,

comodesenvolvimento atípico do cérebro e alterações na formação de sinapses e na
conectividade [1]( Gialloreti 2016)

Prevalencia

A princípio a hipótese levantada por vários estudiosos era de que o aumento na

incidência dos TEA poderia não ser decorrente da elevação do risco (FOMBONNE,
2009; WING; POTTER, 2002) e sim em decorrência de outras razões. Entre elas estão
as mudanças sobre como estas condições são definidas e identificadas (FOMBONNE,
2009; RICE, 2009), com a adoção de definições mais amplas de autismo (como
resultado do reconhecimento do
autismo como um espectro de condições) (KLIN, 2006) e a expansão de critérios
diagnósticos (FOMBONNE, 2009; FOMBONNE, 2009; WING; POTTER, 2002). Há
também maior conscientização de profissionais e da comunidade sobre as diferentes
manifestações clínicas (BRITO 2017)

As variações de prevalência podem gerar hipóteses etiológicas para autismo e

isso é vital para seu entendimento. No Brasil não existem estudos
epidemiológicos desta natureza. Estimativas acuradas da exata prevalência
podem ser valiosas no planejamento de serviços de diagnóstico e intervenções.

Estima-se que o autismo atinja 1% da população, 70 milhões de pessoas no

mundo, sendo 2 milhões no Brasil. O relatório de março de 2014 do Centro de
Controle e Prevenção de Doenças – CDC, alertou para os novos dados sobre a
prevalência de autismo nos Estados Unidos. Este estudo de vigilância
identificou 1 em 68 crianças (1 em cada 42 meninos e 1 em cada 189 meninas)
com Transtorno do Espectro Autista. “Os critérios diagnósticos se ampliaram e
o olhar sobre o Autismo fez com que um número maior de casos fosse
diagnosticado”, conforme Ricardo Halpern. No Brasil, não há estudos
completos de prevalência.

Por décadas acreditou-se que o autismo era uma condição rara, porém hoje
encontramos taxas de até 60 casos para 10000. Os dados mostram que este
aumento é, em grande parte, devido à combinação de fatores, incluindo a
melhora na avaliação e o alargamento do conceito de autismo

As mudanças nas taxas do autismo vêm sendo debatidas recentemente. Há

uma forte tendência em todos os países para uma identificação precoce do
diagnóstico das crianças, necessitando um exame detalhado para a
interpretação do aumento observado.
Mudanças significativas nos conceitos de autismo e a eficiência dos métodos
para se encontrar os casos devem ser consideradas (FOMBONNE, 2002).
As principais razões para o aumento na prevalência são:
1)A adoção de um conceito mais amplo: houve uma evolução na
terminologia e ampliação do conceito para transtorno do espectro do autismo
(WING e GOULD, 1979), sendo entendido como um espectro de condições que
formam uma tríade de prejuízos, que podem ocorrer com variações de níveis
de severidade e de manifestação (CHARMAN, 2002). Com isso ampliaram-se
os critérios diagnósticos e um número maior de pessoas pode ser
diagnosticado dentro desta categoria.
2)Maior conscientização de clínicos e da comunidade sobre as
manifestações do autismo: houve um aumento da consciência entre os
profissionais e serviços educacionais e um crescimento da aceitação de que o
autismo pode coexistir com outras condições (CHARMAN, 2002; RUTTER,
2004; WILLIAMS e cols, 2006). Podem estar associados problemas genéticos
como Síndrome do X Frágil, Síndrome de Turner, Esclerose Tuberosa,
Síndrome de La Tourrete e Síndrome de Down (WING e POTTER, 2002). No
geral, 6,4% dos sujeitos têm associação com desordens médicas, sendo a
epilepsia associada em torno de 17,5 % dos autistas (FOMBONNE, 2002).
3) Melhor detecção de casos sem deficiência mental: com a ampliação do
conceito de autismo e o entendimento de que características fenotípicas podem
estar presentes mesmo que não cumpram todos os critérios para o diagnóstico,
aceitou-se que o autismo ocorre com freqüência em indivíduos com inteligência
normal, ainda que apresentem freqüentemente déficits na cognição social.
Como resultado aumentou o diagnóstico de autismo e TID em indivíduos sem
retardo mental e sem prejuízos severos de linguagem.
4) Melhora nos serviços de atendimento a esta população: Desde os
primeiros achados nos anos 60, houve um aumento em serviços de educação
e terapêuticos para crianças com TEA e uma consciência pública e profissional
do aumento do número de casos. A qualidade e a quantidade dos serviços
para jovens com autismo ainda é menor que o ideal, mas são
incomparavelmente melhores e bem divulgados do que antes. Como
conseqüência, não somente psiquiatras, pediatras, psicólogos e assistentes
sociais têm maior consciência dos TIDs como também o público em geral e os
professores. Com isso, é mais provável que hoje em dia estas crianças passem
por uma avaliação clínica e seus problemas sejam reconhecidos como fazendo
parte dos sintomas de TID. Isto faz com que nos estudo epidemiológicos da
atualidade não se perca tantos casos como nos realizados várias décadas
atrás (WING e POTTER, 2002; RUTTER, 2004).
5) O aumento de estudos epidemiológicos: com o aumento de estudos
epidemiológicos populacionais e com a utilização de métodos padronizados de
investigação diagnóstica, como os questionários de triagem, houve uma
contribuição para detecção de casos anteriormente não identificados em
amostras clínicas. É importante dizer que o aumento nos índices de
prevalência do autismo significa que mais indivíduos são identificados como
tendo estas condições. Isto não significa que a incidência geral do autismo
esteja aumentando (KLIN, 2006).
6) Mudanças na metodologia dos estudos, como na idade da amostra e
nos critérios diagnósticos: Na atualidade existem evidências de que a região
de origem, os critérios diagnósticos e a idade da amostra influenciam nos
resultados. De acordo com os achados observou-se que pesquisas em áreas
urbanas apresentam um numero maior na prevalência do que em áreas rurais;
outra questão relevante é a de que usando CID-10/DSM-IV as estimativas são
três vezes maiores do que usando outros critérios diagnósticos e que quanto
mais jovens as crianças, mais óbvias podem ser as manifestações dos TIDs
(FOMBONNE e cols.,2001; WILLIAMS e cols.,2006) Um outro fator constatado
é que estudos baseados em técnicas pró ativas de averiguação tiveram taxas
mais elevadas (FOMBONNE, 2002), ou seja, quando existe uma busca ativa de
novos casos obtêm-se taxas maiores do que quando apenas é verificada
amostras já previamente diagnosticadas. Os métodos que geralmente
produzem as taxas mais altas de prevalência estão associados com a rotina de
checagem do desenvolvimento das crianças em idade pré-escolar
(FOMBONNE, 2002).

Com isso, para que a sociedade em geral pudesse conhecê-lo e

entendê-lo e para que os indivíduos que se enquadrasse dentro dessa
condição tivessem o seu diagnóstico, se tornava de suma importância a
inserção da nomenclatura Autismo, dentro dos manuais de diagnostico de
doenças.
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM),
elaborado e publicado pela Associação Americana de Psiquiatria (APA), que
fornece nomenclatura e critérios padrão para doenças mentais, nas suas
primeiras edições, publicadas respectivamente nos anos de 1952 e 1968, a
definição do autismo era praticamente inexistente (GRANDIN & PANEK, 2015).
Na primeira edição, o autismo era classificado como um subgrupo da
esquizofrenia na infância, referenciado como sintomas autísticos, sendo
considerado genericamente dentro do diagnóstico de transtorno mental. A
segunda edição não trazia nenhuma menção ao autismo.
Somente na sua terceira edição, publicada em 1980, o autismo passou a
integrar a categoria Transtornos Globais do Desenvolvimento com a
denominação Autismo Infantil. Suas características foram mais bem definidas e
alguns aspectos sistematizados, como dificuldade de resposta na comunicação
com outras pessoas e dificuldade de interação com o meio ambiente, desde os
meses iniciais de vida (APA, 1980). Outra questão discutida foi à distinção
entre a esquizofrenia e o autismo, apoiada na hipótese de não haver relação
entre os distúrbios. Para se enquadrar dentro do diagnóstico de autismo
infantil, o paciente precisava, além do requisito que comprovasse á ausência
de sintomas de esquizofrenia, cumprir outros cinco critérios:
A. Início antes dos 30 meses de idade.
 B. Falta de capacidade de resposta generalizada para outras
pessoas (awiisiH).
C. déficits brutos no desenvolvimento da linguagem
D. Se fala; está presente, padrões de fala peculiares tão
rápidos e atraso de ecolatia, linguagem rnetafórica, reversão
pronominal
E. Respostas bizarras a vários aspectos do meio ambiente, por
exemplo, resistência para mudar, interesse peculiar ou anexos
para animar ou inanimar objetos.
F. Ausência de delírios, alucinações, afrouxamento de
associações e incoerência como na esquizofrenia (APA, 1980)

Já na edição do DSM-IV (1991) o autismo passa a se enquadrar dentro

da categoria Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID), este grupo tem
como característica prejuízo severo e invasivo em várias áreas do
desenvolvimento, especificamente nas habilidades de interação social
recíproca, habilidades de comunicação ou a presença de comportamentos,
interesses e atividades estereotipados. Para sua melhor compreensão os TID
foram divididos da seguinte forma: Transtorno Autista, Transtorno de Rett,
Transtorno de Asperger, Transtorno desintegrativo da infância e Transtorno
invasivo do desenvolvimento sem outra especificação.
No ano de 2013, através do DSM – V, o Autismo teve mais uma vez a
sua definição e classificação modificadas, agora sendo considerado um
espectro, estando dentro da categoria de Transtornos do
Neurodesenvolvimento e assumindo uma nomenclatura mais abrangente:
Transtorno do Espectro Autista (TEA). Agora o TEA é definido com um
distúrbio do desenvolvimento neurológico, que apresenta déficit nas áreas
sociocomunicativa e comportamental, podendo ser notado desde os primeiros
meses de vida. Somando-se aos sintomas principais, crianças autistas frequentemente
apresentam distúrbios comportamentais graves, como automutilação e agressividade em
reposta às exigências do ambiente, além de sensibilidade exacerbada a estímulos
sensoriais. mudar as palavras (APA, 2013; SOARES 2015; PIRES,2016; BORGI,
2015; PAN, 2017; XU, 2018)
Segundo o DSM V, qualquer resposta sensorial incomum ao meio ambiente,
reatividade sensorial ou interesses sensoriais incomuns como um sintoma
central exemplar para os critérios diagnósticos de TEA. A pesquisa sugere que
as diferenças de processamento sensorial podem ajudar a identificar subtipos
clinicamente significativos ou perfis distintos de crianças com ASD (TOMCHET
2018)
 No Brasil, para o diagnóstico do TEA, adota-se a Classificação
Internacional de Doenças (CID-10), que estabelece códigos para os mais
diversos problemas de saúde (OMS, 1996). Os Transtornos Globais de
Desenvolvimento, representados pelo código F84, são divididos nos seguintes
subgrupos: Autismo infantil (F84.0), Autismo atípico (F84.1), Síndrome de Rett
(F84.2), Outro Transtorno Desintegrativo da Infância (F84.3), Transtorno com
Hipercinesia associada a Retardo Mental e a Movimentos Estereotipados
(F84.4), Síndrome de Asperger (F84.5), Outros Transtornos Globais do
Desenvolvimento (F84.8) e Transtornos Globais Não Especificados do
Desenvolvimento (F84.9). A justificativa para une esses transtornos em só
grupo, é devido, de alguma forma, todos causarem distúrbios no
desenvolvimento, assim, os indivíduos acabam se comportando de maneira
diferente daqueles com a mesma faixa etária. Vale ressaltar que esses
transtornos de uma forma geral, prejudicam a comunicação, a interação social
e comportamento do indivíduo (SANTA CATARINA, 2015).

Diagnóstico

Geralmente, o autismo é diagnosticado por médico neuropediatra, por

psicólogo ou por psiquiatra especializado em autismo (os critérios de
diagnósticos utilizados são avaliações completas com base na DSM V ou, no
Brasil, o CID), porém ao receber um paciente ainda sem diagnóstico no
consultório psicopedagógico, o profissional precisa ter conhecimento suficiente
para reconhecer o transtorno e fazer a intervenção e o encaminhamento
correto.

O diagnóstico é clínico, baseado em critérios como os do CID-10 e DSM-IV. A

utilização de instrumentos de avaliação em autismo tem se mostrado um
importante fator auxiliar para o estabelecimento do diagnóstico e para
elaboração de programas de intervenção

A avaliação e intervenção deve ser preferencialmente multiprofissional e

interdisciplinar, em que fonoaudiólogo, psicólogo, médico, terapeuta ocupacional,
psicopedagogo, professor/pedagogo e outros profissionais possam atuar
conjuntamente. O diagnóstico formal (ou laudo médico) é emitido por profissionais
médicos, geralmente neuropediatra e psiquiatra infantil. Os profissionais terapeutas e
educadores são elementos essenciais na condução deste processo e responsáveis
por avaliações específicas em suas respectivas áreas. A literatura científica nacional e
internacional também destacou a importância do respaldo de uma abordagem
interdisciplinar colaborativa, que envolva uma equipe de profissionais, tais como
fonoaudiólogos, psicólogos, pedagogos e terapeutas ocupacionais (BRITO et al.,
2013; BRITO, 2007; ROBERTS, 2004).(BRITO 2017)
DESCONSIDERE ESSA PARTE

Instrumentos de rastreamento do TEA

- Modified Checklist for Autism in Toddlers - MCHAT

- Autism Screening Questionnaire - ASQ
- Childhood Autism Rating Scale - CARS
- Autism Behavior Checklist - ABC
- Scale of autistic traits – ATA

Instrumentos diagnósticos

- Autism Diagnostic Interview-Revised - ADI-R

- Autism Diagnostic Observation Scale – ADOS-G

ALGUNS TRATAMENTOS DO AUTISMO: (PAULINO 2015)

ABA
A análise aplicada do comportamento (ABA) é a ciência de mudança no
comportamento na qual procedimentos da aprendizagem operante são
aplicados para melhorar o comportamento socialmente adaptável e a evolução
de novas habilidades através de práticas intensas e reforços deliberados. A
ABA utiliza um processo que começa com o desenvolvimento de planos de
tratamento, mostrando o motivo e a função de excessos e deficiências de
comportamento, seleção de técnicas apropriadas, e modificação e avaliação
contínuas do tratamento através de coleta de dados sistemática. As avaliações
funcionais de comportamento são um conjunto de avaliações de estratégias
que fornecem informações sobre as variáveis associadas com um
comportamento específico. As técnicas de aprendizado operantes usadas na
intervenção da ABA para crianças com TEA são:
o Reforço positivo: uso de prêmio, lanche, comida, brinquedos para
aumentar comportamentos desejáveis;
o Moldagem: recompensa por aproximações ou componentes de um
comportamento desejável, até que esse comportamento almejado seja
alcançado;
o Desvanecimento: redução de instruções para aumentar a
independência;
o Extinção: remoção de reforço, mantendo um problema comportamental;
o Punição: aplicação de estímulo indesejável para reduzir problemas
comportamentais;
o Reforço diferencial: reforço de uma alternativa socialmente aceitável ou
a falta de um comportamento;
Esse tratamento é visto como de primeira linha, principalmente para crianças
que possuem TEA no início da infância. No entanto existem contradições, pois
estudos mostraram que crianças mesmo depois de dois anos da intervenção
ainda possuíam TEA, salvo algumas exceções obviamente.

EIBI
Com isso criou-se uma estratégia chamada Intervenção Comportamental
Intensiva Precoce (EIBI) no qual seria uma evolução no modelo ABA. A EIBI
utiliza abordagens de ensino operantes para reduzir problemas
comportamentais e formação de julgamento discreto para desenvolver novas
habilidades, como atenção, imitação, recepção, etc.
As principais características do EIBI são:
o Foco no desenvolvimento precoce (crianças com menos de 5 anos de
idade);
o Intensidade (instruções individuais ou em pequenos grupos, de 20 à 40
horas por semana);
o Métodos direcionados à adultos;
o Abordagem sistemática (dividindo habilidades em componentes
básicos);
o Caráter abrangente (ex. os objetivos incluem comunicação, socialização,
comportamentos adaptativos, comportamentos problemáticos).

TEACCH

Tratamento e Educação para Crianças Autistas e Crianças com Déficit

relacionados com a Comunicação (TEACCH)
O TEACCH é um serviço clínico e programa de treinamento profissional
baseado na sala de aula, desenvolvido na Universidade da Carolina do Norte,
em Chapel Hill, e iniciado em 1972 por Eric Schopler. Esse programa tem sido
amplamente incorporado nos contextos educativos norte-americanos, e tem
contribuído significativamente para uma base concreta de intervenções do
autismo. A abordagem do TEACCH é chamada de estrutura de ensino porque
tem como base a evidência e a observação de que indivíduos com autismo
compartilham um padrão de comportamentos, como as formas que os
indivíduos pensam, comem, se vestem, compreendem seu mundo e se
comunicam. Os mecanismos essenciais da estrutura de ensino consistem na
organização do ambiente e atividades de maneiras que possam ser
compreendidas pelos indivíduos; no uso dos pontos fortes dos indivíduos em
habilidades visuais e interesse em detalhes visuais para suprir habilidades
relativamente mais fracas; no uso dos interesses especiais dos indivíduos para
engajá-los no aprendizado; e apoio ao uso de iniciativa própria em
comunicação significativa.

TCC

Terapia Cognitivo-comportamental (TCC)

Um crescente número de relatórios começaram a fornecer
evidênciasmoderadas para a eficácia da abordagem da TCC para crianças em
idade escolar e jovens adolescentes com TEA. Melhoras na ansiedade, na
auto-ajuda e nas habilidades do dia-a-dia têm sido relatadas, com 78% das
crianças de 7 a 11 anos no grupo tratado com a TCC classificadas com uma
resposta positiva em um teste.Tais descobertas encorajam a consideração de
abordagens da TCC modificadas para abordar a ansiedade em crianças com
TEA que tenham alto nível funcional, o que é importante, considerando que de
30 a 40% das crianças com TEA relatam níveis altos de sintomas relacionados
à ansiedade. Esses tratamentos são de cunho comportamental, não existindo
os físicos em relação ao TEA.

DEFITS MOTORES

Os défices motores partilham uma longa história com as características da PEA, no entanto, não
constituem o cerne dos défices, como acontece com os défices na comunicação e sociais que,
até há bem pouco tempo, eram vistos em áreas separadas na pesquisa da PEA (Martin, 2014).
No entanto, cada vez mais a literatura aponta para problemas motores significativos na PEA
(Fournier, Hass, Naik, Lodha & Caraugh, 2010), que podem ser um dos preditores mais úteis
num futuro diagnóstico (Miller, Chukoskie, Zinni, Towsend & Trauner, 2014; Teitelbaum et al.,
1998; Bhat, Galloway & Landa, 2012), já que na infância, os défices motores são claros e ainda
não estão mascarados por outros mecanismos compensatórios (Teitelbaum et al., 1998).
Recentemente, as dificuldades motoras atribuídas a indivíduos com PEA têm sido examinadas,
desde os atrasos motores numa idade precoce até défices de coordenação motora (Martin, 2014).