REFLUXO GASTROESOFÁGICO

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Pirose 80%
Regurgitação54%
Dor abdominal 29%
Tosse 27%
Disfagia para sólidos 23% *Quando há uma estenose de esôfago distal devido a cicatrizes fibróticas
de esofagite. Entretanto, muitos pacientes não têm estenose e tem disfagia para sólidos. Isto acontece porque
o refluxo compromete a harmonia da motilidade esofágica (quando engolimos, primeiro contrai esôfago
superior, depois mais pra baixo, depois mais em baixo, como uma onda). Se não tem essa harmonia ou se a
força de contração de cada uma das partes dessas ondas peristálticas do esôfago for muito baixa, isso pode
ser causa de disfagia.
Rouquidão 21%
Eructação 15% *Arrotar – relacionado ao seguinte mecanismo: pessoa que tem refluxo engole mais
vezes para clarear o esôfago, engole ar e saliva, distende o estômago e arrota mais. Além disso, a
insuficiência do esfíncter esofágico inferior faz com que a pessoa arrote mais. Antigamente se via se a
pessoa tinha refluxo pelo aumento das glândulas salivares.
Meteorismo 15% *Pum! Porque a pessoa que tem refluxo engole mais vezes, tem mais ar no
estômago, e solta mais pum
Broncoaspiração 14%
Sibilância 7%
“Bolo” na garganta 4% *Aperta a garganta (contração do esfíncter esofágico superior) quando volta
ácido porque é um reflexo autonômico. Se esse refluxo não é barrado, ele pode ir para a árvore respiratória e
pode fazer pneumonia aspirativa. Também pode ser decorrente de ansiedade. Importante fazer diagnóstico
diferencial. Tratamento geralmente só com supressão ácida, mas pode associar ansiolítico.

*Pirose e/ou regurgitação = sintomas típicos de refluxo gastroesofágico. Os demais são sintomas atípicos!
**Pirose = sensação de queimação retroesternal
**Regurgitação = Sensação de que voltou o alimento sem ocasião de náusea. Paciente diz que se abaixou e
voltou o alimento, por exemplo.
***Inervação do esôfago e coração se sobrepõe: dor de esôfago pode doer em epigástrio, tórax, ombro, ir
para as costas, região cervical esquerda – mesma irradiação da dor cardíaca. Importante fazer esse
diagnóstico diferencial
****Esôfago distal tem inervação parecida com o estômago, então pode dar dor em abdome superior em
30% dos pacientes. Não é típico, porque essa dor pode ser ocasionada por úlcera, gastrite, dispesia, etc.
*****Associação entre refluxo e asma é grande. Por que a asma poderia ocasionar refluxo? Esforço
respiratório  diafragma contrai com força  puxa o estômago para dentro do tórax através do hiato  cria
hérnia hiatal e a hérnia é fator predisponente para ter refluxo.
*****Como o refluxo ocasiona essas manifestações respiratórias: pode ser pela chegada da secreção e
irritação respiratória direta ou pode ser de forma indireta (presença de ácido na parte distal do esôfago libera
substâncias para o sangue que ocasionam edema de toda a árvore respiratória e pode ocasionar
broncoespasmo)
******Manifestações respiratórias: manifestações atípicas. Dor torácica de causa não cardíaca:
manifestação atípica! Desconforto durante a relação sexual pode ser causa de refluxo.
*******Percentual alto de pacientes que têm sintomas respiratórios atípicos vai ter endoscopia normal e não
faz diagnóstico de DRGE
 Um certo grau de refluxo é normal, todas as pessoas têm!

Iceberg de Castell, 1995

Pacientes com sintomas persistentes ou complicações (tem pirose duas ou mais vezes por semana)
Sintomas freqüentes
Sintomas ocasionais
Assintomático (mas que já pode ter Barret)
*2 ou mais episódios de refluxo por semana já diz que tem doença do refluxo
MECANISMO ANTIREFLUXO
Propulsão:
Motilidade: Decorrente de propulsão ineficaz ou clareamento esofágico inadequado. Exemplo disso é
a esclerodermia (Doença em que a motilidade não é adequada)
Saliva: Saliva tem papel importante, porque cada vez que a gente engole clareia. Se paciente tem
alguma doença em que produz menos saliva, pode ter mais sintomas de refluxo
Gravidade: quando paciente está em pé, tem menos sintomas. Quando reflui durante a noite, são
episódios com duração mais longa *Episódios mais longos pontuam mais na escala para graduar DRGE

Válvula (esfíncter esofágico inferior):

Pressão: pressão insuficiente, ou pressão suficiente, mas muito curta. Quanto mais longa a zona de
pressão, mais efetiva é a válvula
Comprimento: comprimento insuficiente, válvula curta
Posição/localização: se a válvula está dentro do tórax ou dentro do abdome. Dentro do tórax, a
tendência é que a pressão seja negativa. Se tenho um segmento de esôfago dentro do abdome, vou ter
pressão positiva no esôfago distal. Ronco = pressão muito negativa dentro do tórax. *Ronco contribui para
DRGE, porque hernia o estômago. Válvula dentro do abdome é mais efetiva e dentro do tórax é menos
efetiva

Reservatório (estômago):
Pressão abdome: hernia e dá refluxo
Dilatação: quanto mais come, mais distende o estômago e contribui para que a válvula encurte e
funcione pior. Dilatação também contribui para maior produção de ácido
Esvaziamento: esvaziamento do estômago ruim (por estenose de piloro ou úlcera de duodeno, por
exemplo), causa distensão e reflui mais
Hipersecreção

*Há pessoas que tem refluxo duodeno gastroesofágico – paciente que complicam mais, tem mais esôfago de
Barrett porque além de ácido tem bile e secreção pancreática. A agressão é maior e tem mais chance de ter
esôfago de Barrett. PHmetria pode não identificar porque a secreção bileopancreatica não é ácida é alcalina.

ABORDAGEM INICIAL
Idade inferior a 45 anos com sintomas típicos na ausência de sintomas de alarme
*Sintomas de alarme = disfagia, anemia ou emagrecimento (pode ser neoplasia)
Tratar com medidas clínicas não medicamentosas + medicamentosas (antiácido – magnésio e alumínio)
Hidróxido de magnésio: laxante
Hidróxido de alumínio: constipa
***Se refluxo biliar, não adianta bloquear secreção ácida, usa Sucralfato que forma uma “camadinha” no
esôfago inferior
Fez tratamento e ficou assintomático: para e pode tratar de forma intermitente
Se parou o tratamento e logo depois deu recidiva, faz endoscopia para ver o que fez com que ele
recidivasse recentemente (pode ter uma hérnia, por exemplo)

Idade superior a 45 anos com sintomas atípicos ou sinal de alarme

Endoscopia
Endoscopia normal com sintomas típicos e não tem neoplasia = trata (anti ácido, bloq H2, IBP)
Endoscopia normal com sintomas atípicos = endoscopia freqüentemente é normal (falso-negativo).
Faz PHmetria ou teste terapêutico (teste terapêutico com dose dobrada de inibidor de bomba protônica)
Endoscopia e tem esofagite leve: usar anti ácido, bloqueador H2, IBP
Endoscopia e tem esofagite moderada/severa: IBP

ENDOSCOPIA FREQÜENTEMENTE DA NEGATIVA PARA DOENÇA DO REFLUXO

OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Aliviar os sintomas
Cicatrizar as lesões
Previnir recidivas
Previnir complicações
*Complicações da DRGE: esôfago de Barrett, estenose péptica, hemorragia

TRATAMENTO CLÍNICO - DESPRESCREVENDO IBP: Diminuição de prescrição de IBP (diminuir

dose, parar uso ou usar conforme necessidade) em adultos que completaram um período mínimo de 4
semanas com IBP em tratamento para pirose ou esofagite ou moderada DRGE e nos quais os sintomas se
resolveram. As recomendações não se aplicam aqueles que têm ou tiveram Esôfago de Barret, esofagite
grave ou documentação de sangramento de úlcera GI.

CUIDADOS ANTIREFLUXO – MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS

*Primeiras a serem usadas com o paciente
Reduzir peso
Refeições menores
Não deitar após refeições
Diminuir gás na refeição
Elevar a cabeceira
Diminuir café, chimarrão e fumo *relaxam o esfíncter e reflui mais
Diminuir gorduras nos alimentos *Relaxam o esfíncter e reflui mais
Tratar angustia *ansiedade Aerofagia
Bloqueador cálcio, teofilina, anticolinérgico
*DRGE na ausência de esôfago de Barrett influencia muito pouco no desenvolvimento de neoplasias

PADRÃO OUTRO = PHMETRIA DE 24 HORAS SEM SEDAÇÃO

PHMETRIA DE 24 H
Padrão ouro
*Sem sedação, passa uma sonda pelo nariz, localiza a parte alta do esfíncter onde termina a zona de alta
pressão e a partir daí coloca o sensor de pH 5 cm cranialmente da parte proximal do esfíncter inferior do
esôfago
Refluxo quando ph<4
N° total de episódios, o mais longo, o n° de episódios com duração >5minutos, o grau de refluxo em posição
ortostática e em decúbito
Escore de DeMeester deve ser <14,7
*Menor do que 14 não há refluxo patológico
**Nessas 24h o paciente deve realizar as atividades usuais dele, porque se tomar cuidados específicos vai
dar um resultado falso.

MANOMETRIA
Avalia motilidade do corpo do esôfago e oferece informações sobre o EEI
Pressão normal do EEI: 12 a 30 mmHg
Comprimento total e intra-abdominal do EEI
Efetividade da peristalse
Amplitude das ondas peristálticas

*No corpo esofágico avalia: amplitude das contrações e se elas são peristálticas, propulsivas
**Padrão manométrico diferente para cada doença (esôfago em quebra nozes, etc)
***Esclerodermia (doença do colágeno) onda normal somente no início do esôfago – típico dessa doença.
Não tem bom peristaltismo para clarear.
****Acalásia: todo o esôfago contrai simultaneamente, ondas não são propulsivas – contrações: ondas de
baixas amplitudes. Não abre o EIE: Aumenta a pressão do EIE. Quando engole essa pressão cai. Se ficar
uma pressão residual de 5 ou + mmHg é diagnóstico de acalasia. Se não cair a 0 é acalásia.
*****Como medir o comprimento do esfíncter: coloca dentro do estômago, informa o aparelho para
considerar a pressão de dentro do estômago como zero e vai puxando meio centímetro cada vez, e vai
marcando a que distância da narina começou e até onde foi
******Transição toracoabdominal = fica negativa e positiva depois, quando se faz uma respiração

ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Tem por objetivo mostrar as erosões, as descontinuidades da mucosa
Classificação de Los Angeles para esofagite
Grau A: Erosão com menos de 5 mm
Grau B: Erosão com mais do que 5 mm
Grau C: Circunferência ocupando menos do que 75% da luz
Grau D: Circunferência ocupando mais do que 75% da luz
*Quando ocupa muito a luz pode fazer estreitamento quando cicatriza. Quanto maior a circunferência
acometida, pior é o prognóstico

Endoscopia serve para:

Classificar esofagite
Avaliar a cárdia
Ver se tem complicação *Esôfago de Barrett
Ver se tem câncer
Ver se tem hérnia *importante sedar bem o paciente porque se não está bem sedado faz reflexo de
vômito e hérnia

MECANISMOS DE CONTENÇÃO DE REFLUXO

Membrana frenoesofágica
Hérnia por deslizamento
Hérnia paraesofágica / de rolamento = defeito em um lado da membrana frenoesofágica

TRATAMENTO CIRURGICO - CONSENSO BRASILEIRO

DRGE não complicada: Indicações de tratamento cirúrgico
Sem resposta ao tratamento clínico
Manifestações atípicas comprovadas
Tratamento continuado <40 anos
Impossibilidade de pagar medicação

OBJETIVO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

Obter segmento de esôfago dentro do abdômen
Plastia do hiato diafragmático
Fazer uma válvula antirefluxo e manter isso dentro do abdômen para que não desloque para o tórax
FUNDOPLICATURA À NISSEN (VÁLVULA DE 360°)
Escolha para a maioria dos pacientes
Válvula anti-refluxo total
Confecção da válvula anti refluxo: curta e frouxa
*Disfagia transitória – se aceita disfagia após 3 meses após cirurgia de DRGE. Depois disso tem que
investigar!

VÁLVULAS PARCIAIS
Quando há distúrbios na motilidade do esôfago

CUIDADOS DURANTE A CIRURGIA DE RGE – DISSECÇÃO

Ligamento gastrohepático
Membrana freno-esofágica: secciona toda ela
Nervos vagos *Cuidar para não seccionar

TELA DE HIATOPLASTIA
Porque existem recidivas dependentes do fator hiatal

PREVENÇÃO DE MIGRAÇÃO

MANOMETRIA (DOIS ANOS)

-
- Relaxamento completo

DIVERTÍCULO EPIFRÊNICO

RESULTADOS CIRURGIA
Alívio dos sintomas após a cirurgia em 90 a 9%
Complicações trans-operatórias
Pneumotórax – 5 a 8
Lesões