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Inventario Multimodal Da Historia de Vida de Lazarus
Inventario Multimodal Da Historia de Vida de Lazarus
O objetivo deste inventário é obter um quadro abrangente dos seus antecedentes. Eles são
necessários em psicoterapia visto que permitem que se possa lidar de modo mais completo com os
problemas da pessoa. Respondendo a estas perguntas da maneira mais completa e precisa que possa,
você estará facilitando o seu programa terapêutico. Solicita-se que você responda a estas questões
de rotina, em outro momento, ao invés de usar o seu horário de consulta (por favor, sinta-se à
vontade para usar folhas extras caso precise de espaço adicional para as respostas).
É compreensível que você se sinta preocupado com o que será feito com suas informações, por
serem no todo ou em parte altamente pessoais.
Os registros de casos são estritamente confidenciais.
*
Segunda edição, 1991
Primeira Edição, 1980, publicado em Multimodal Life History Questionnaire
Copyright, 1991 by Arnold A. Lazarus and Clifford N. Lazarus
1
HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL
Pai: Nome:_________________________________________________ Idade: _______
Profissão: ______________________________________________ Saúde: ___________
Se já é falecido, dê a idade dele na época da morte: _____
Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: __________________________
Mãe: Nome: ________________________________________________ Idade: _______
Profissão: ______________________________________________ Saúde: ____________
Se já é falecida, dê a idade dela na época da morte: _____
Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: ___________________________
Irmãos: Idade(s) do(s) irmão(s) ________________ Idade(s) da(s) irmã(s) _________________
Quaisquer detalhes significativos sobre os irmãos: ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Se você não foi criado por seus pais, quem cuidou de você, e entre que anos?
_____________________________________________________________________________
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Descreva a personalidade do seu pai (ou pai substituto) e a atitude dele para com você (passada e
presente):
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Descreva a personalidade da sua mãe (ou mãe substituta) e a atitude dela para com você (passada e
presente):
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
De que maneiras você era disciplinado ou punido por seus pais?
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Dê uma impressão do clima em sua casa (i.é, a casa em que você cresceu). Mencione o estado de
compatibilidade entre os pais e entre os filhos:
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Você podia contar seus segredos ou ter conversas íntimas com seus pais? Sim __ Não __
Você se sentia amado e respeitado por seus pais? Sim __ Não __
Se você teve um padrasto ou madrasta, diga sua idade quando seu pai ou mãe se casou de novo: ___
Alguém (pais, parentes, amigos) já interferiu em seu casamento, profissão, etc? Sim __ Não __
Caso sim, descreva resumidamente: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Em que você era (ou é) forte na escola? _______________________________
Em que você era (ou é) fraco na escola? _______________________________
Qual a última série completada (ou a mais adiantada)? ___________________________________
Marque todos os itens a seguir, que se apliquem à sua infância / adolescência:
__ Infância feliz __ Poucos amigos __ Fortemente tiranizado
__ Infância infeliz __ Problemas na escola ou incomodado com
__ Problemas emocionais __ Problemas financeiros gozações
__ Problemas legais __ Fortes convicções religiosas __ Problemas de apetite
__ Morte na família __ Uso de drogas ou de comportamento
__ Problemas médicos __ Uso de álcool __ Outros:
__ Ignorado __ Severamente punido
Cite algumas habilidades ou talentos especiais dos quais você se orgulha: __________________
_____________________________________________________________________________
O que você gostaria de começar a fazer? _____________________________________________
______________________________________________________________________________
O que você gostaria de parar de fazer? _______________________________________________
______________________________________________________________________________
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Como você gasta seu tempo livre? ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Que tipo de hobby ou atividades de lazer você curte ou considera relaxantes? __________________
________________________________________________________________________________
Você tem dificuldade de relaxar ou curtir os finais de semana e férias? Sim __ Não __
Caso positivo, por favor explique: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Se você pudesse realizar dois desejos quaisquer, quais seriam eles? __________________________
________________________________________________________________________________
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SENTIMENTOS
Marque os sentimentos que com freqüência se aplicam a você:
__ Zangado __ Invejoso __ Inquieto __ Excitado
__ Irritado __ Culpado __ Relaxado __ Otimista
__ Triste __ Feliz __ Ciumento __ Outros:
__ Deprimido __ Desamparado __ Infeliz
__ Ansioso __ Envergonhado __ Chateado
__ Atemorizado __ Arrependido __ Tenso
__ Em conflito __ Sem esperança __ Solitário
__ Cheio de energia __ Esperançoso __ Satisfeito
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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SENSAÇÕES FÍSICAS
Marque as sensações físicas que freqüentemente se aplicam a você:
__ Dor abdominal __ Problemas sexuais __ Dor nas costas __ Ardência ou coceira
na pele
__ Dor ou queimação __ Problemas __ Tremores __ Batimentos cardía-
ao urinar intestinais cos acelerados
__ Dificuldades __ Zumbido __ Ouvir coisas __ Não gosta de ser
menstruais tocado
__ Dores de cabeça __ Entorpecimento __ Corrimento lacrimal __ Suor excessivo
__ Tonteiras __ Problemas de __ Ondas de calor __ Distúrbios visuais
estômago
__ Palpitações __ Tiques __ Náusea __ Problemas de
audição
__ Espasmos __ Fadiga __ Problemas de pele __ Outros:
musculares
__ Apagamento __ Cãibras __ Boca seca
O que você considera como o seu pensamento ou idéia mais louca? __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Você é perturbado por pensamentos que ficam sempre voltando? Sim __ Não __ Caso a resposta
seja sim, quais são esses pensamentos? ________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Que preocupações você tem que podem afetar negativamente seu humor ou comportamento? ____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Em relação aos itens a seguir, faça um círculo em tomo do número que mais precisamente reflete
suas opiniões:
Discordo Discordo Neutro Concordo Concordo
fortemente fortemente
Eu não posso cometer erros. 1 2 3 4 5
Eu tenho que ser bom em tudo que faço. 1 2 3 4 5
Quando eu não sei alguma coisa, finjo que sei. 1 2 3 4 5
Não devo dar informações pessoais. 1 2 3 4 5
Sou uma vítima das circunstâncias. 1 2 3 4 5
Minha vida é controlada por forças externas. 1 2 3 4 5
As outras pessoas são mais felizes do que eu. 1 2 3 4 5
É muito importante agradar as outras pessoas. 1 2 3 4 5
Aja com cuidado: não corra nenhum risco. 1 2 3 4 5
Não mereço ser feliz. 1 2 3 4 5
Se eu ignorar meus problemas, eles vão desaparecer. 1 2 3 4 5
É minha responsabilidade fazer os outros felizes. 1 2 3 4 5
Tenho que lutar pela perfeição. 1 2 3 4 5
Basicamente existem dois modos de fazer as coisas: o 1 2 3 4 5
modo certo e o modo errado.
Nunca devo ficar zangado. 1 2 3 4 5
RELAÇÓES INTERPESSOAIS
Amizades
Você faz amigos com facilidade? Sim __ Não __
Você mantém essas amizades? Sim __ Não __
Você tinha muitos namoros na escola? Sim __ Não __ Na faculdade? Sim __ Não __
Você já foi gravemente intimidada ou sofria gozações? Sim __ Não __
Descreva quais relações davam a você:
Alegria: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sofrimento: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Marque o quanto você em geral se sente relaxado(a) ou confortável nas situações sociais:
Muito relaxado(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito ansioso(a)
Você tem um(a) ou mais amigos(as) com quem você se sente à vontade para dividir seus
pensamentos mais íntimos? Sim __ Não __
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Casamento (ou uma relação de compromisso)
Há quanto tempo você conhecia seu cônjuge antes de se unirem? _________________________
Durante quanto tempo você ficou noivo antes de se casarem? ____________________________
Há quanto tempo está casado(a)? __________________________________
Qual é a idade do seu esposo(a)? ____ Qual a profissão dele(a)? ___________________________
Descreva a Personalidade do seu esposo(a): ____________________________________________
________________________________________________________________________________
Do que você mais gosta no seu esposo(a)?
______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Do que você menos gosta no seu esposo(a)? ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Que fatores prejudicam a sua satisfação conjugal? _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Na escala abaixo, por favor indique o quão satisfeito(a) você está com o seu casamento:
Muito insatisfeito(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito(a)
O quanto você se entende com os amigos e a família do seu esposo(a)?
Muito mal 1 2 3 4 5 6 7 Muito bem
Quantos filhos você tem? __________
Por favor dê seus nomes e idades: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Algum de seus filhos apresenta problemas especiais? Sim __ Não __
Caso a resposta seja sim, por favor descreva: ___________________________________________
________________________________________________________________________________
Há quaisquer detalhes significativos a respeito do(s) seu(s) casamento(s) anterior(es)? ___________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relações sexuais
Descreva a atitude dos seus pais em relação a sexo. O sexo era discutido em sua casa?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quando e como você obteve os primeiros conhecimentos sobre sexo? ________________________
________________________________________________________________________________
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Quando você teve consciência pela primeira vez dos seus próprios impulsos sexuais? ___________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Você já sentiu qualquer ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbação? Sim __ Não __
Caso a resposta seja afirmativa, por favor explique: ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Descreva quaisquer detalhes relevantes a respeito de sua primeira experiência sexual ou das
subseqüentes? ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Sua vida sexual atual é satisfatória? Sim __ Não __
Se não, por favor explique: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dê as informações a respeito de quaisquer relacionamentos ou reações homossexuais significativas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor, escreva quaisquer questões sexuais não descritas acima: __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Outros relacionamentos
Existem quaisquer problemas de relacionamento com as pessoas do trabalho? Sim __ Não __
Caso afirmativo, por favor descreva: __________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor complete o seguinte:
Uma das maneiras de as pessoas me magoarem é: ________________________________________
________________________________________________________________________________
Posso chocar você por: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Meu esposo(a) (ou namorado/namorada) me descreveria como: _____________________________
________________________________________________________________________________
Meu melhor amigo(a) acha que eu sou: ________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Pessoas que não gostam de mim: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Você está atualmente perturbado(a) por quaisquer rejeições passadas ou perda de uma relação
amorosa? Sim __ Não __
Caso a resposta seja sim, por favor explique: ____________________________________________
________________________________________________________________________________
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FATORES BIOLÓGICOS
Você tem quaisquer preocupações atuais com a sua saúde física? Sim __ Não __
Caso afirmativo, por favor especifique: ________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Por favor liste quaisquer medicamentos que você esteja tomando atualmente: __________________
________________________________________________________________________________
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Você faz três refeições bem balanceadas por dia? Sim __ Não __
Você faz exercícios físicos regularmente? Sim __ Não __
Caso afirmativo, de que tipo e com qual freqüência? ______________________________________
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Por favor liste quaisquer problemas médicos que se refiram a você ou a membros de sua família:
________________________________________________________________________________
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Por favor descreva quaisquer cirurgias que você tenha feito (dando as datas): __________________
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Por favor descreva quaisquer deficiências físicas que você tenha: ___________________________
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Histórico menstrual
Idade da primeira menstruação: ____ Você estava informada? Sim __ Não __
Você se assustou? Sim __ Não __ Seus ciclos são regulares? Sim __ Não __
Duração _____________________ Você tem cólicas? Sim __ Não __
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Seu período de menstruação afeta o seu humor? Sim __ Não __
Data da última menstruação: ___________________________________
PERFIL ESTRUTURAL
Instruções: Dê notas a você mesmo nas seguintes dimensões, em uma escala de sete pontos, sendo
"1" a mais baixa e "7" a mais alta.
COMPORTAMENTOS Algumas pessoas podem ser descritas 1 2 3 4 5 6 7
como "realizadoras" - elas são orientadas
para a ação, gostam de se ocupar, querem
ter as coisas feitas, entram em vários
projetos. O quanto você é um
"realizador"?
SENTIMENTOS Algumas pessoas são muito emocionais e 1 2 3 4 5 6 7
podem ou não expressar isso. Quão
emocional é você? Quão profundamente
você sente as coisas? Quão passional é
você?
SENSAÇÕES FÍSICAS Algumas pessoas dão grande valor às 1 2 3 4 5 6 7
experiências sensoriais, tais como: sexo,
alimentação, música, arte, e outros
“prazeres sensoriais”. Outras são muito
conscientes das menores dores e
desconfortos. Quão "ligado" é você em
suas sensações?
IMAGENS MENTAIS O quanto você entra em fantasias e no 1 2 3 4 5 6 7
"sonhar acordado"? Isto é diferente de
pensar ou fazer planos. Isto é um “pensar
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com imagens”, visualizando experiências
reais ou imaginárias, deixando sua mente
fluir. Quanto você pratica a formação de
imagens?
PENSAMENTOS Algumas pessoas são muito analíticas e 1 2 3 4 5 6 7
gostam de planejar as coisas. Elas gostam
de racionalizar as coisas. O quanto você é
“pensador” e “planejador”?
RELAÇÕES INTERPESSOAIS Quão importantes são as outras pessoas 1 2 3 4 5 6 7
para você? Esta é a sua auto-avaliação
como um ser social. Quão importantes
são para você as grandes amizades, a
tendência de procurar as pessoas, o
desejo de intimidade? O oposto é ser um
"solitário".
FATORES BIOLÓGICOS Você é sadio e consciente da sua saúde? 1 2 3 4 5 6 7
Você evita os maus hábitos como fumar,
beber demais, tomar muito café, comer
demais, etc? Você se exercita
regularmente, dorme o suficiente, evita
comer bobagens e cuida do seu corpo em
geral?
Por favor descreva quaisquer lembranças ou experiências significativas da sua infância, que você
ache que seu terapeuta deve ser informado:
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