Módulo 304 - DRAMA 1
Problema 4
Leishmaniose
Abrangendo um complexo grupo de distúrbios, a
leishmaniose é causada por um protozoário
eucariótico, unicelular e intracelular obrigatório do
gênero Leishmania e afeta principalmente o sistema
reticuloendotelial do hospedeiro. As espécies de
Leishmania produzem síndromes clínicas amplamente
variáveis, que vão de úlceras cutâneas autocuráveis à
doença visceral fatal. Essas síndromes se encaixam em
três grandes categorias: leishmaniose visceral (LV),
leishmaniose cutânea (LC) e leishmaniose da mucosa
(LM).
Etiologia e Ciclo de Vida
A leishmaniose é causada por cerca de 20 espécies do
gênero Leishmania, da ordem Kinetoplastida e da
família Trypanosomatidae. Diversas espécies
clinicamente importantes pertencem à subespécie
Viannia. Os organismos são transmitidos por
mosquitos flebotomíneos do gênero Phlebotomus no
“Velho Mundo” (Ásia, África e Europa) e do gênero
Lutzomyia no “Novo Mundo” (as Américas). A
transmissão pode ser antroponótica (i.e., o vetor
transmite a infecção de humanos infectados para
humanos saudáveis) ou zoonótica (i.e., o vetor
transmite a infecção do reservatório animal para os
humanos). A transmissão de homem para homem por
agulhas infectadas tem sido documentada em usuários
de drogas intravenosas (IV) na região mediterrânea. A
transmissão intrauterina para o feto raramente ocorre.
Os organismos Leishmania ocorrem em duas formas:
extracelulares, promastigotas flagelados (comprimento
de 10-20 μm) no inseto vetor, e intracelulares,
amastigotas não flagelados (comprimento de 2-4 μm)
no hospedeiro vertebrado, incluindo humanos.
Figura 1 Distribuição mundial da leishmaniose humana
Os promastigotas são introduzidos pela probóscide
(“tromba”) do inseto fêmea na pele do hospedeiro
vertebrado. Os neutrófilos predominam entre as células
hospedeiras que inicialmente encontram e fagocitam os
promastigotas no local de entrada do parasita. Os
neutrófilos infectados podem sofrer apoptose e liberar
parasitas viáveis que são fagocitados por macrófagos,
ou as próprias células apoptóticas podem ser
fagocitadas pelos macrófagos e células dendríticas. Os
parasitas se multiplicam como amastigotas no interior
dos macrófagos, causando ruptura da célula com
invasão subsequente de outros macrófagos. Quando se
alimentam em hospedeiros infectados, os insetos
captam os amastigotas, que se transformam na forma
flagelada no seu intestino médio posterior e se
multiplicam por divisão binária; em seguida, os
promastigotas migram para o intestino médio anterior
e poderão infectar um novo hospedeiro quando os
insetos realizarem novo repasto sanguíneo.
Figura 2 Ciclo de vida da Leishmania
Pedro Philippo

Problema 4
Leishmaniose Tegumentar Americana
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma
doença infecciosa cutâneo-mucosa causada por
protozoários do gênero Leishmania, crônica, não
contagiosa, transmitida por insetos flebotomíneos,
que, além de pele e mucosas, eventualmente afeta
cartilagens.
É doença de transmissão por vetores e,
primordialmente, é uma zoonose que afeta diversos
animais (roedores, canídeos, equinos, marsupiais,
edentados), afetando secundariamente o homem. O
homem adquire a LTA ao entrar em contato com áreas
florestais onde ocorrem onzootias pelas Leishmanias.
Epidemiologia
Com exceção da Oceania, ocorre em todos os
continentes, sobretudo em países da África, do Oriente
Médio, da Europa mediterrânea e do subcontinente
indiano, manifestando-se por lesões ulceradas na pele,
caracterizando a leishmaniose cutânea. Nas Américas,
configurando a leishmaniose tegumentar americana
(LTA), é relatada desde o Texas, EUA, até o norte da
Argentina, mas não há descrição de casos no Canadá, no
Uruguai e no Chile. A doença encontra-se em expansão
no território brasileiro, onde é descrita em todos os
estados, com menor ocorrência em Santa Catarina e no
Rio Grande do Sul e maior prevalência nos estados da
região Norte, no Maranhão e na Bahia.
Acomete mais homens que mulheres e mais adultos
que crianças. Estima-se a prevalência no mundo de 12
milhões de casos. Cera de 90% dos casos de
leishmaniose cutâneo-mucosa ocorrem no Brasil, na
Bolívia e no Peru, e cerca de 90% dos casos de
leishmaniose cutânea ocorrem no Brasil, no lrã, no
Afeganistão, no Peru, na Arábia Saudita e na Síria.
No aspecto ecoepidemiológico observa-se a doença
entre indivíduos que exercem atividades ou residem
em áreas de floresta ou próximo a elas, com ou sem
modificação do meio ambiente. Isso significa que tanto
pode acometer profissionais que atuam em
prospecção como topógrafos, tratoristas e militares, e
garimpeiros e agricultores. Igualmente, pode atingir
residentes de conjuntos habitacionais construídos ou
ocupados em áreas próximas às matas primárias ou
residuais, onde reservatórios e vetores são encontrados
e atraídos ao peridomicílio pela atividade humana.
Assim, o lixo doméstico pode atrair os vetores e os
reservatórios para as cercanias das casas, bem como
Módulo 304 - DRAMA 2
animais domésticos, que podem ser nova fonte de
alimentação para os flebotomíneos
No Distrito Federal, a Secretaria de Estado de Saúde
(SES) registrou 40 casos confirmados de leishmaniose
tegumentar americana (LTA), até a SE nº 52 de 2018.
Dentre os 40 casos foram confirmados, 32 de residentes
do DF e oito de outras Unidades Federadas. Dos 40
casos confirmados, segundo o local provável de infecção
(LPI), 26 são importados, um autóctone (DF), sete
indeterminados e seis estão em investigação, ainda por
definir o LPI. A maior parte dos casos confirmados de
leishmaniose tegumentar americana, 22,5%, infectou-
se no estado de Goiás, seguido do estado Minas Gerais,
com 20% dos casos. Há registro de um caso importado
da Guiana Francesa.
Figura 3 Número de casos confirmados e óbitos por leishmaniose
tegumentar americana, segundo classificação (DF, 2016 - 2018)
No Distrito Federal, a Secretaria de Estado de Saúde
(SES) registrou sete casos confirmados de leishmaniose
tegumentar americana (LTA), até a SE nº 13 de 2019.
Dentre os sete casos confirmados, quatro de residentes
do DF e três de outras Unidades Federadas. Dos sete
casos confirmados, segundo o local provável de infecção
(LPI), cinco são importados e dois estão em
investigação, ainda por definir o LPI. As faixas etárias
que mais registraram casos foram de 50 a 64 anos e 65
a 79 anos, com 28,7% dos casos, respectivamente.
Figura 4 Número de casos confirmados de leishmaniose tegumentar
americana por faixa etária (DF, 2019)
Fontes de Infecção
Já foram descritas infecções em animais e vários foram
descritos como reservatórios, principalmente animais
domésticos como cães, equinos e muares. Na
Amazônia, há alguns reservatórios mamíferos
selvagens, como a preguiça real (Choloeps didactilus), o
tamanduá (Tamanduá tetradactyla), a mucura ou
gambá (Didelphis marsupialis) e roedores selvagens.
Pedro Philippo

Problema 4
Agentes Causais
No Brasil, há 6 espécies de Leishmanias envolvidas na
etiologia da LTA, uma com subgênero Leishmania e 5
com subgênero Viannia.
♣ Leishmania (Leishmania) amazonensis: distribui-se
pela Amazônia em florestas primárias e secundárias
tipo várzea e igapó nos estados do Amazonas, Pará,
Rondônia e sudoeste do Maranhão (Amazônia), e nos
estados da Bahia, Minas Gerais e Goiás. Também é
descrita na Colômbia, Paraguai, Bolívia, e Guiana
Francesa. Recentemente, foram descritos casos em
Mato Grosso do Sul, cuja variedade clinica não era
tegumentar difusa, com a qual esta espécie é
relacionada.
Pode ser responsável por formas cutâneas, cutâneo-
mucosa ou com a forma tegumentar difusa. O principal
vetor é a Lu. flavicutellata, inseto de hábitos noturnos,
voo baixo e pouco antropofilico, e a Lu. olmeca no
Amazonas e em Rondônia.
♣ Leishmania (Viannia) braziliensis: mais frequente nas
regiões extra-amazônicas do Brasil, observada em
áreas antigas e de recente colonização. Pode causar
lesões cutâneas e mucosas; tem sido identificada em
várias espécies domésticas como cão, equinos e mulas
e em roedores domésticos ou sinantrópicos. No Brasil,
tem como vetores no Sul e no Sudeste a Lu. intermedia,
no Nordeste a Lu. Whitmani e no Norte. Especialmente
na serra dos Carajás, o Psychodopygus wellcomei de
hábitos diurnos, antropofilico e de maior atividade cm
épocas de chuva, além de outros insetos que vêm se
adaptando a áreas peridomésticas e de redutos de
florestas.
♣ Leishmania (V.) guyanensis: se apresenta
clinicamente com lesões cutâneas. Foi identificada
principalmente na calha norte dos rios Solimões-
Amazonas e Guianas; entretanto, recentes trabalhos
revelaram que se distribui também na calha sul e é um
importante agente de casos de leishmaniose mucosa.
Está associada a mamíferos selvagens como
hospedeiros naturais, tais como a preguiça (Choloepus
didactilus), o tamanduá (Tamandua tetradactyla),
marsupiais e roedores, e tem como principais vetores
mantenedores do ciclo a Lutzomyia umbratilis (que tem
o hábito de repousar em árvores, em terra firme e
atacam em grupos quando perturbados), Lu. anduzei e
Lu. Whitmanni.
Módulo 304 - DRAMA 3
♣ Leishmania (V.) lainsoni: distribui-se pela Amazônia,
já tendo sido descrita no Pará e em Rondônia. Tem como
vetor a Lu. ubiquitalis.
♣ Leishmania (V.) naiffi: no Brasil, tem distribuição no
Amazonas e no Pará, além da Guiana Francesa. Causa
leishmaniose cutânea. Tem como vetores as espécies Ps.
paraensis, Ps. ayrosi e Ps. squamiventris.
♣ Leishmania (V.) shawi: Relatada no estado do Pará,
tem como vetor a Lu. whitmani.
Patogênese
A infecção por leishmânias, transmitida por insetos
flebotomíneos, está intimamente associada ao ciclo
evolutivo do parasito. O flebótomo adquire o parasito
ao sugar a pele de mamíferos, como cão e raposa, ou de
roedores silvestres que funcionam como reservatórios.
Nos insetos infectados, as formas promastigotas de
leishmânia proliferam no trato digestivo e são
regurgitadas durante a sucção do sangue, quando os
flebótomos realizam uma nova alimentação,
transmitindo o parasito para seres humanos e outros
vertebrados. Durante a sucção da pele, os flebótomos
regurgitam também saliva, a qual contém substâncias
com potente ação vasodilatadora e potencialmente
imunossupressora. A dilatação vascular produzida pela
saliva do flebótomo aumenta a circulação sanguínea na
derme papilar, região da pele na qual os vasos atingem
sua posição mais superficial. Isso aumenta o afluxo de
hemácias que alimentam os flebótomos e trazem,
também, células inflamatórias, como neutrófilos e
macrófagos, para o sítio de inoculação dos parasitos.
Moléculas da superfície do parasito, como
lipofosfatidilglicano (LPG), ativam o sistema
complemento do hospedeiro, podendo este
representar o primeiro mecanismo de defesa contra a
infecção, por causar lise parasitária. Parte das formas
promastigotas inoculadas pelo flebótomo é resistente à
lise pelo complemento. Essa resistência deve-se, em
parte, a moléculas alongadas de LPG nas formas
metacíclicas do parasito, que são menos eficazes na
ativação do complemento. O complemento é ativado
por essas moléculas longe da membrana
citoplasmática da leishmânia, mas seus fragmentos,
como o C3b, ligam-se à leishmânia e funcionam como
opsoninas, facilitando o englobamento do parasito por
células fagocitárias. Assim, as promastigotas de
leishmânia são fagocitadas por macrófagos recém-
chegados à área de inoculação e por células de
Langerhans da pele, por meio de um processo que
Pedro Philippo

Problema 4
envolve a interação de moléculas MAC-1 (CD11b/CD18)
na superfície de macrófagos com C3b na superfície da
leishmânia. Ultimamente, tem sido dada ênfase ao
papel de neutrófilos no estabelecimento da infecção.
Neutrófilos fagocitam parasitos, sofrem apoptose e
são internalizados por macrófagos. Desse modo,
comportam-se como “cavalos de Troia”, que, além de
levarem parasitos para o interior de macrófagos,
tornam estes mais permissivos à infecção, por induzirem
aumento de citocinas anti-inflamatórias, como IL-10 e
TGF-β.
Módulo 304 - DRAMA 4
essencialmente da resposta imunitária mediada por
células. Um fino equilíbrio na produção de citocinas tem
efeito determinante na sobrevivência, ou não, dos
parasitos, bem como na determinação da resposta do
hospedeiro que resulta na ausência de lesão ou no
surgimento de lesões de evolução limitada, de lesões
recidivantes e de lesões de longa duração.

Fagocitose é um mecanismo comum e importante de

defesa contra infecções por microrganismos.
Concomitantemente com a fagocitose, a célula
fagocitária produz radicais livres de oxigênio e óxido
nítrico, que são normalmente utilizados por células de
mamíferos na eliminação de patógenos. No entanto,
leishmânias conseguem sobreviver e proliferar no
interior do vacúolo fagocitário de macrófagos
mediante neutralização dos mecanismos oxidativos
que levam à produção de radicais livres e de tripanotióis,
os quais inibem a produção de óxido nítrico. Infecções
com alta carga parasitária inibem vários sistemas de
sinalização macrofágica, resultando em produção e
resposta inadequadas de citocinas e inativação de Figura 5 Mecanismo de infecção inicial
macrófagos frente ao patógeno. Dessa forma, além de
escapar dos mecanismos celulares de defesa do IL-12, IL-17 e IL-23 atuam nas fases mais iniciais da
hospedeiro, os parasitos no interior de macrófagos resposta do hospedeiro à presença dos parasitos. IL-17
encontram-se protegidos da resposta imunitária e IL-23 são importantes no recrutamento de neutrófilos
humoral (anticorpos e fatores do complemento). Nessa e na sua ativação. IL-12 atua favorecendo resposta
infecção, a fagocitose, um importante sistema de linfocitária com produção de IFN-γ, resposta
defesa, é subvertida em um mecanismo de proteção imunoinflamatória antiparasitária. Quando esses
para o parasito. fatores atuam de modo desregulado, isso favorece o
surgimento de lesões teciduais, às vezes
Logo na fase inicial da infecção, ao penetrar em células desproporcionais à intensidade da infecção. Na maioria
fagocitárias, as leishmânias passam da forma dos casos, a produção de IFN-γ por linfócitos ativa
promastigota para a forma amastigota, a única macrófagos. Macrófagos ativados produzem TNF-α que,
identificada em lesões de seres humanos e de outros em sinergia com IFN-γ, induz produção de radicais livres
vertebrados. A partir do sítio de inoculação, o parasito é de oxigênio e óxido nítrico, que destroem os parasitos.
carreado para os linfonodos regionais, e daí pelo menos Há evidências de que IL-10, TGF-β (este produzido por
algumas espécies ou cepas disseminam-se pelo macrófagos) e outras citocinas associadas a resposta do
organismo. Lesões contendo quantidades variáveis de tipo Th2 participam da imunidade contra leishmânias e
macrófagos infectados podem se estabelecer na pele e da cura de lesões surgidas por modularem a resposta
em mucosas (formas tegumentares da doença: cutânea imunoinflamatória. Ultimamente, tem sido enfatizada a
localizada, mucocutânea e cutânea difusa) ou em órgãos participação de linfócitos T reguladores (Treg,
internos, como fígado, baço e medula óssea. CD4+CD25+), que induzem a síntese de IL-10,
importante na modulação da resposta imunitária e no
Células dendríticas e macrófagos infectados na pele
controle de lesões na leishmaniose. Em áreas endêmicas
migram para os linfonodos satélites, processam
de leishmaniose tegumentar, indivíduos infectados que
antígenos parasitários e os apresentam ao sistema
não sofrem lesões e controlam a infecção produzem
imunitário. O curso da infecção depende

Pedro Philippo
 Módulo 304 - DRAMA 5
Problema 4
menos IFN-γ e TNF-α do que aqueles que desenvolvem desenvolvê-la mesmo quando tratados, alguns deles
lesões. inclusive com teste de hipersensibilidade tardia
negativo. Estudos de lesões recentes dão indícios de que
Quando o indivíduo se recupera da infecção, tanto na
vasculite tem participação na formação das úlceras. As
leishmaniose tegumentar quanto na leishmaniose
formas ativas da leishmaniose tegumentar podem
visceral, ganha certa proteção contra reinfecção. Essa
cursar com níveis séricos altos de anticorpos
proteção não significa imunidade esterilizante, pois há
antileishmânia. Como na leishmaniose visceral, a
evidências de persistência de pequena quantidade de
presença de níveis séricos altos de anticorpos não indica
parasitos. Distúrbios na produção de citocinas, que
proteção contra a doença.
podem resultar de fatores tanto do parasito (moléculas
relacionadas com a invasão tecidual, evasão do sistema
imunitário e indutores de lesão tecidual) como do
hospedeiro (desnutrição, imunodeficiência,
constituição gênica) e do flebótomo (substâncias
vasoativas, imunossupressoras e imunogênicas),
resultam no desenvolvimento de doença. Na forma
difusa da leishmaniose cutânea e na leishmaniose
visceral, por exemplo, falha na ativação celular por
deficiência de IFN-γ resulta em grande suscetibilidade
à infecção, ficando os macrófagos abarrotados de
amastigotas. Nessas formas da doença, IL-10 e TGF-β
contribuem para a perpetuação da infecção por Figura 6 Reação de hipersensibilidade tipo IV
inativarem macrófagos.
Quadro Clínico
Indivíduos que desenvolvem a forma sintomática da
doença (calazar) têm linfócitos com baixa capacidade Leishmaniose Cutânea
de produção de IL-2 e IFN-γ quando estimulados com Esta forma é definida por lesões exclusivamente na
antígenos específicos, mas recuperam essa capacidade pele, que podem ser caracterizadas como forma
quando tratados com sucesso. Nessas pessoas, a localizada (única ou múltipla), forma disseminada (20 ou
resposta imunitária pende para um nítido padrão Th2, mais lesões distribuídas em várias partes do corpo) e
com produção exacerbada de IL-4, IL-3, IL-5, IL-10 e forma difusa ou anérgica.
TGF-β, associada a estimulação de linfócitos B e
hiperprodução de anticorpos antileishmânia. Aqueles Na maioria das vezes a lesão primária é única, embora
que, apesar de infectados, não desenvolvem doença ou eventualmente possa haver disseminação local ou
dela se recuperam apresentam resposta celular do tipo múltiplas picadas de flebotomíneos, o que pode gerar
Th1, com predomínio da produção de IL-2 e IFN-γ. Nas um número grande de lesões. Como a lesão é produzida
formas cutânea localizada e mucocutânea, há resposta após a picada do flebotomíneo, estas ocorrem em áreas
imunitária celular com produção significativa de IFN-γ e descobertas do corpo, com mais frequência em
TNF-α e desenvolvimento de reação de membros, tronco e face.
hipersensibilidade a antígenos do parasito, fato
Inicia-se por uma pápula eritematosa em um período
particularmente marcante na leishmaniose
de 10 dias a 3 meses após a picada do inseto infectado,
cutaneomucosa. Nessa forma da doença, a destruição
progride para nódulo e com mais frequência evolui para
tecidual resulta de inflamação associada a reação de
lesão ulcerada. Esta se caracteriza por ter borda
hipersensibilidade do tipo IV; esta não garante a
infiltrada, elevada e eritematosa, com centro ulcerado,
eliminação dos parasitos, que, apesar de pouco
fundo granuloso grosseiro, secreção serosa ou
numerosos, podem ser isolados por cultura ou
purulenta e superfície crostosa. Em alguns casos pode
inoculação de macerado da lesão em animais
acompanhar-se de adenopatia regional, com ou sem
suscetíveis.
linfangite, nas cadeias satélites à lesão. Podem ser vistas
O mecanismo de formação de úlceras nas diferentes pequenas lesões satélites papulares ou impetigoides,
formas de leishmaniose não está completamente que caracterizam as leishmanides.
esclarecido. Pacientes que ainda não têm úlcera podem

Pedro Philippo

Problema 4
Figura 7 Figura 7 LTA – lesão ulcerada com 45 dias de evolução, após
tratamento com antibiótico sistêmico durante 7 dias, o exame direto
para pesquisa de Leishmania resultou positivo
As diferentes respostas do hospedeiro podem ser
responsáveis pelo notável polimorfismo das lesões
observadas nos seres humanos afetados, que vão de
formas impetigoides, ectimatoides, liquenoides,
tuberculosa ou Lupo ide, nodular e vegetante. Também
ligado à resposta imune, a lesão poderá sofrer
involução, mesmo após meses de sua instalação e curar
espontaneamente. A forma cutânea disseminada
caracteriza-se por lesões ulceradas pequenas,
distribuídas por todo o corpo (disseminação
hematogênica).
A leishmaniose cutânea difusa é rara; as lesões são
papulosas ou nodulares, tuberculosas, ou infiltrações
difusas e eritematosas. A infiltração pode alcançar
extensas áreas do corpo, envolvendo inclusive a face, o
que pode induzir ao diagnóstico de hanseníase, pelo
aspecto leonino que confere ao paciente. Essa forma
tem resposta inadequada à terapêutica.
Figura 8 LTA – forma anérgica/difusa
Leishmaniose Mucosa
Esta forma, também denominada de espúndia
(Escomel, 1911), geralmente é uma manifestação
secundária da infecção, cuja lesão primária foi a úlcera
cutânea, ocorrendo em aproximadamente 80% dos
Módulo 304 - DRAMA 6
casos. Pode surgir com esta ainda em atividade, ou
anos após a sua cicatrização, na dependência de fatores
como demora na cicatrização da lesão primária ou
tratamento inadequado.
Nas formas mucosas, o comprometimento da mucosa
nasal (septo) é o mais frequente, seguido de
comprometimento oral, com lesões em palato, faringe,
laringe, lábios e, às vezes, traqueia. Na evolução dessas
formas pode haver perfuração ou destruição do septo
nasal, ulceração nas asas do nariz com destruição, e em
alguns casos pode haver destruição total do nariz (lesões
mutilantes), com exposição das fossas nasais. Nessa
forma, no início, pode haver queixas de obstrução nasal,
rinorreia, epistaxes, formação e eliminação de crostas
com sangue; na faringe, odinofagia, e, na laringe,
rouquidão e tosse. Ao exame clínico, podem-se observar
infiltrado eritematoso, ulceração, perfuração do septo
cartilaginoso nasal, lesões ulcerovegetantes,
ulcerocrostosas ou ulcerodestrutivas.
Figura 9 LTA - destruição total do nariz
Diagnóstico Laboratorial
Pesquisa Parasitológica
É a forma de diagnóstico de certeza, pois permite a
demonstração do parasita, com diferentes técnicas de
coleta do material e por forma direta e indireta de obtê-
lo. O exame mais indicado é pesquisa direta das formas
amastigotas em material obtido da alteração tecidual,
após anestesia local, por escarificação, aspiração ou
biópsia da borda da lesão, e corado pelo Giemsa,
Leishman ou panótico. Esses métodos apresentam
maior sensibilidade quanto mais recente é a lesão;
assim, nos dois primeiros meses de evolução têm-se
100% de positividade, índice que vai diminuindo,
ficando em torno de 20% acima de 12 meses de lesão. A
forma indireta de obtenção do parasita é através de
Pedro Philippo

Problema 4
cultivo – em meios apropriados como NNN (ágar
sangue de Novy e McNeal, modificado por Nicolle) e
meio de Schneider – e a forma observada é a
promastigota.
Recursos Imunológicos
Dentre estes recursos estão a intradermorreação de
Montenegro (IDRM) e reações sorológicas, como
reação de imunofluorescência (RIFI), ELISA, PCR e
citometria de fluxo. A intradermorreação de
Montenegro (IDRM) consiste em demonstrar a
hipersensibilidade tardia (cerca de 2 meses)
desenvolvida por parte do paciente, já que esta é uma
resposta celular frente à doença ou à cura da infecção.
♣ Exames: Pesquisa de parasitas de esfregaço das lesões
pela coloração de Giemsa; Intradermorreação de
Montenegro com leitura de 48 a 72 horas, sendo
positiva com enduração maior que 5 mm;
Histopatológico com coloração de hematoxilina eosina
e com anticorpos com marcação com imunoperoxidase;
Cultura em meio de NNN e em animais como hamster;
Sorologia com imunofluorescência, ELISA e aglutinação
direta; PCR, reação da polimerase em cadeia.
Tratamento
A droga de eleição é o antimonial pentavalente (N-
metil-glucamina) glucantime na dose de 10 a 20
mg/Sb+5/kg/dia por 20 a 30 dias. Cada ampola tem 5 mL,
que corresponde a 425 mg/Sb+5. Na prática, para
adultos, usa-se duas a três ampolas injetadas via
intramuscular ou endovenosa lenta diariamente. Podem
ocorrer efeitos colaterais, como artralgias, mialgias,
náuseas, vômitos e tosse. Deve-se fazer controle de
transaminases, função renal e cardíaca antes e durante
o tratamento.
Em casos resistentes, recomenda-se anfotericina B por
via endovenosa gota a gota em 6 a 8 horas na dose de
50 mg (iniciar com 25 mg), associada a 50 mg de
hidrocortisona solúvel em soro glicosado 5%,
diariamente ou em dias alternados até atingir a dose
total de 1.200 a 2.000 mg. É cardio e nefrotóxica e não
se conhece sua segurança na gravidez e na lactação.
A anfotericina B lipossomal é indicada em casos de
nefrotoxicidade na dose de 1 a 3 mg/kg de peso, diluída
50 mg/100 mL por via endovenosa em 30 a 60 minutos
diariamente por 2 a 4 semanas.
Outra alternativa é a pentamidina, apresentada em
ampolas de 300 mg, administrada na dose de 4 mg/kg
Módulo 304 - DRAMA 7
três vezes por semana, via intramuscular por 5 semanas.
Pode causar hipoglicemia e agravar diabetes.
O uso da vacina antileishmaniose (imunoterapia)
isoladamente com fins profiláticos, ou associada a
outras drogas (imunoquimioterapia), como o
glucantime em doses menores, pode ser útil em casos
de nefropatia, cardiopatia, idade avançada, gravidez,
lactação e outras condições adversas.
O uso de pentoxifilina associado ao glucantime tem
sido relatado em casos de lesões ulceradas refratários
ao uso desta droga isoladamente. Seu uso baseia-se na
sua ação anti-TNF alfa, citoquina envolvida na
patogênese de úlceras.
Leishmaniose Visceral
A leishmaniose visceral (LV) é uma protozoose que
pode ser caracterizada do ponto de vista clínico e
anatomopatológico como uma doença grave e crônica
consequente à multiplicação e disseminação do
parasito em órgãos ricos em células do sistema
fagocítico mononuclear, como o fígado e o baço.
A doença ocasiona além da febre irregular e de longa
duração, a desnutrição e o comprometimento do estado
geral associando-se com expressiva
hepatoesplenomegalia.
Etiologia e Transmissão
O agente etiológico da leishmaniose visceral é um
protozoário do complexo Leishmania donovani que
pertence à ordem Kinetoplastida, família
Trypanosomatidae, gênero Leishmania, subgênero
Leishmania, sendo que diferentes espécies causam a
doença em diferentes regiões: na Índia e no leste da
África é causada pela Leishmania (Leishmania)
donovani; na China, Ásia Central e nos países do
Mediterrâneo na Europa, na África e na América Latina
pela Leishmania (Leishmania) infantum, sendo que
anteriormente a espécie causadora de leishmaniose
visceral americana (ocorrendo na América Latina) era
denominada Leishmania (Leishmania) chagasi).
Durante o ciclo biológico, leishmânias apresentam-se
sob duas formas distintas morfologicamente: a) forma
alongada com flagelo externo, denominada
promastigota, que se localiza no tubo digestivo do
inseto vetor onde evolui para promastigota metacíclica,
infectiva para hospedeiros vertebrados e b) forma
arredondada e sem flagelo externo, denominada
Pedro Philippo

Problema 4
amastigota que se replica no interior de macrófagos do
hospedeiro vertebrado.
Os vetores da Leishmania são insetos dípteros da
família Psychodidae, subfamília Phebotominae,
conhecidos genericamente como flebotomíneos. No
Velho Mundo, o vetor é do subgênero Phlebotomus e no
Novo Mundo, do subgênero Lutzomyia. No Brasil, a
principal espécie envolvida na transmissão da
Leishmania (L.)infantum é a Lutzomyia longipalpis,
conhecida popularmente como mosquito palha, birigui,
cangalhinha entre outros. Esta espécie está distribuída
em praticamente toda a extensão territorial do Brasil.
Ao longo dos anos, a Lutzomyia adaptou-se ao
ambiente rural, peridomiciliar e domiciliar e às
variações de temperatura. Lutzomyia cruzi foi implicada
como vetor de Leishmania (L.) infantum em Corumbá
(MS) e Lutzomyia migonei também como possível vetor
na América Latina.
A Lutzomyia evolui em quatro estágios, durante o ciclo
biológico: ovo, larva, pupa e adulto. Solo rico em matéria
orgânica e úmido favorece o seu desenvolvimento do
inseto. Quando na fase adulta, o inseto possui
autonomia de voo limitada aos locais próximos ao solo.
Tem hábito crepuscular e noturno, principalmente em
locais onde há fonte de alimento para as fêmeas
(galinheiros, pocilgas e no peri e intradomicílio) que
utilizam os nutrientes do sangue para o
desenvolvimento do ovo.
No Brasil, vários reservatórios estão implicados no ciclo
de transmissão da Leishmania (L.) infantum. No
ambiente silvestre, os principais reservatórios são as
raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e
marsupiais (Didelphis albiventris). No peridomicílio, o
principal reservatório é o cão (Canis familiaris), sendo
este a principal fonte de infecção e transmissão da
Leishmania (L.) infantum no Brasil.
Além da forma vetorial de transmissão, que é a
principal, pode ocorrer transmissão congênita e
transfusional sanguínea e ainda transmissão por
seringa contaminada entre usuários de drogas
intravenosas em indivíduos infectados pelo vírus da
imunodeficiência humana.
Epidemiologia
A LV é amplamente distribuída pelo mundo, ocorrendo
na Ásia, na Europa, na África e nas Américas,
apresentando diferenças em aspectos epidemiológicos,
clínicos e imunológicos, decorrentes dos diversos
Módulo 304 - DRAMA 8
ecossistemas. Apresenta-se como uma zoonose ou uma
antropozoonose. Daí resulta a caracterização
epidemiológica clássica da LV em 5 tipos: indiano,
mediterrâneo, neotropical ou americano, sudanês e da
Ásia Central.
No Brasil, a leishmaniose visceral americana é uma
zoonose de canídeos, que se transmite ao homem pela
picada do vetor (hospedeiro intermediário), que é um
mosquito classificado como flebotemídeo, cuja espécie
é Lutzomyia longipalpis. Somente as fêmeas do vetor
são hematófagas, de modo que somente elas podem
transmitir a doença. Esse inseto contamina-se quando
suga o sangue da pele dos canídeos infectados,
ingerindo parasitos ali presentes. Existem ainda formas
raras de transmissão da LV, como a congênita, via
transplacentária.
A distribuição geográfica da leishmaniose visceral no
País coincide com a do inseto vetor. É uma endemia rural
brasileira, embora nas duas últimas décadas a doença
tenha apresentado uma mudança de perfil
epidemiológico. Essa mudança de perfil tem sido
representada por um fenômeno denominado
urbanização da doença. A epidemiologia se modificou
em razão de vários fatores como a migração
populacional, o desmatamento, a expansão urbana
desordenada e a adaptação do inseto vetor ao
peridomicílio nas regiões periurbanas e urbanas.
Assim, mais casos têm sido descritos dentro das cidades
e na região de transição entre a zona rural e a urbana,
incluindo regiões metropolitanas.
Nas regiões onde a leishmaniose visceral está
estabelecida endemicamente há décadas, como nos
estados do Ceará e da Bahia, ela acomete, de forma
predominante, crianças. Nas regiões onde foi mais
recentemente introduzida, a urbanização modificou a
epidemiologia e a doença pode ser observada em
qualquer idade.
Figura 10 Distribuição mundial da LV
Pedro Philippo

Problema 4
No Distrito Federal (DF), a Secretaria de Estado de
Saúde (SES) registrou 97 casos suspeitos de leishmaniose
visceral, até a semana epidemiológica (SE) nº 52 de
2018. Dentre os suspeitos, 26 casos foram confirmados,
13 de residentes do Distrito Federal (DF) e 13 de outras
Unidades da Federação (UF). Em relação ao local
provável de infecção (LPI), dos 26 casos confirmados, 2
(7,7%) são autóctones, ou seja, infectaram-se no DF, 22
(84,6%) são importados, infectaram-se em outros
estados, e dois (7,7%) indeterminados. As faixas etárias
que mais registraram casos foram de 20 a 39 anos e de
40 a 59 anos, com oito e sete casos, respectivamente.
Foram registrados 3 óbitos.
No Distrito Federal (DF), a Secretaria de Estado de
Saúde (SES) registrou 14 casos suspeitos de leishmaniose
visceral, até a semana epidemiológica (SE) nº 13 de
2019. Dentre os suspeitos, um caso foi confirmado,
residente de outra Unidade da Federação (UF).
Figura 11 Número de casos notificados de leishmaniose visceral
(2017-2018)
Imunopatogenia e imunidade
A sequência dos acontecimentos a partir do momento
da picada do vetor até o aparecimento dos sintomas da
LV depende de fatores genéticos e imunológicos, e o
grau de expressão clínica da infecção é determinado
pelo resultado da interação do parasita com o
hospedeiro. De forma geral, o desenvolvimento da
doença é dependente da resposta imune do hospedeiro.
Ocorrem múltiplas interações entre o hospedeiro e o
parasito, as quais envolvem todos os componentes de
doença. No entanto, o parasita tem estratégias, que são
os mecanismos de evasão às várias etapas da infecção.
Assim, tem-se a resposta inflamatória inespecífica na
ocasião em que o parasita entra em contato com o
hospedeiro. A forma promastigota, na presença de soro
humano, pode ser lisada pela ativação do complemento
e pela participação de anticorpos inespecíficos. A lise de
promastigotas pelo complemento depende da fase de
crescimento: a camada espessa de LPG das
promastigotas favorece a fagocitose.
A fixação de C3 e a subsequente ligação das moléculas
ligantes da superfície das promastigotas (gp63 e LPG)
com os receptores CR1/CR3, nos macrófagos, parecem
Módulo 304 - DRAMA 9
ser essenciais para o início da infecção intracelular. Em
seguida, ocorre a fagocitose, com a transformação das
promastigotas em amastigotas dentro dos
fagolisossomas. O LPG é também capaz de inibir
enzimas lisossomais e a gp63 tem importante papel
protegendo as proteínas do parasita da degradação no
fagolisossomas.
As amastigotas ativam a via alternativa do
complemento, apesar de serem mais resistentes à lise.
Os leucócitos, em particular, polimorfonucleares
neutrófilos, fagocitam promastigotas e amastigotas
previamente opsonizadas pelo complemento e as
destroem. Isso não acontece com os leucócitos
mononucleares que, apesar da sua atividade fagocítica,
têm pouca atividade leishmanicida. As amastigotas são
fagocitadas, sobrevivem e se multiplicam dentro dos
macrófagos, que são células derivadas de monócitos do
sangue circulante.
Figura 12 Mecanismos de entrada do promastigota no macrófago e
posterior fagocitose e início da resposta imune e produção de
citocinas
Além desses fatos, as amastigotas, ao contrário das
promastigotas, mostram uma alta atividade enzimática
que degrada metabólitos oxidativos tóxicos do
macrófago e são altamente adaptadas ao pH ácido do
fagolisossoma. Assim, as amastigotas sobrevivem e se
multiplicam no interior dos vacúolos fagocíticos.
Na modulação da resposta imune, o macrófago
parasitado apresenta antígeno aos linfócitos CD4+ e,
por meio de seus receptores e da secreção de
interleucina-1 (IL-1), esses linfócitos são ativados. Caso
ocorra expansão preferencial de linfócitos T CD4+ do
subtipo Th1, haverá produção de interleucinas do
padrão Th1 (interferon gama, IL-12, fator de necrose
tumoral alfa e IL-2) levando à ativação dos macrófagos
Pedro Philippo

Problema 4
e à destruição dos parasitas e resolução do processo.
Por outro lado, se a resposta for do tipo Th2 (IL-4 e IL-
10), o parasito escapa do ponto de inoculação e se
dissemina carregado por macrófagos para todos os
órgãos do sistema fagocítico mononuclear.
Na LV ocorre, portanto, produção inadequada de IL-2,
fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interferon
gama (IFN-gama), o que explica a capacidade do
macrófago infectado de destruir os parasitas. A indução
preferencial de células Th1 ou Th2 é que mediaria o
controle imunológico da infecção ou a progressão para
leishmaniose doença, por meio das diferentes citocinas
produzidas por essas células.
A resposta imune em pacientes com LV ativa em
desenvolvimento é complexa; além da produção
aumentada de várias citocinas e quimiocinas pró-
inflamatórias, os pacientes com doença ativa
apresentam níveis fortemente elevados de IL-10 no
soro, bem como expressão aumentada do mRNA de IL-
10 nas lesões teciduais. A principal função promotora de
doença de IL-10 na LV pode ser condicionar os
macrófagos hospedeiros a melhores condições de
sobrevivência e crescimento para os parasitas. A IL-10
pode fazer os macrófagos não responderem aos sinais
de ativação e inibirem a morte das amastigotas pela
diminuição da produção de TNF-α e óxido nítrico. As
múltiplas funções apresentadoras de antígeno das
células dendríticas e macrófagos também são
suprimidas pela IL-10.
Figura 13 Imunopatogenia da LV
Os órgãos do sistema reticuloendotelial são
predominantemente afetados, com grande aumento do
baço, do fígado e dos linfonodos em algumas regiões.
As amígdalas e a submucosa intestinal também se
Módulo 304 - DRAMA 10
encontram bastante infiltradas por parasitas. A lesão da
medula óssea leva à pancitopenia.
Manifestações Clínicas
No subcontinente indiano e no chifre da África,
indivíduos de todas as idades são afetados pela LV. Nas
áreas endêmicas das Américas e na bacia do
Mediterrâneo, bebês e crianças imunocompetentes,
assim como adultos imunodeficientes, são
especialmente afetados. Atualmente, está em franca
urbanização no Brasil e em outros países da América
Latina, acometendo nessa situação,
predominantemente, adultos jovens do sexo
masculino.
A LV caracteriza-se por um amplo espectro clínico,
observando-se as formas assintomática, subclínica e
clássica. O período de incubação é variável (2 a 8 meses)
e os indivíduos podem adoecer anos após a exposição,
ao tornarem-se imunossuprimidos. É doença de caráter
polar semelhante ao observado em outras infecções
intracelulares.
♣ Forma Assintomática: corresponde à infecção
inaparente e é detectada em indivíduos sem
manifestação clínica em inquéritos epidemiológicos ou
em áreas de transmissão, pela positividade da
intradermorreação (leishmaniose) ou pela presença de
anticorpos específicos no soro. Os títulos de anticorpos
são baixos e podem permanecer positivos por tempo
indeterminado. Indivíduos que tiveram LV, foram
tratados e se curaram apresentam também positividade
do teste intradérmico e anticorpos específicos em
títulos baixos.
♣ Forma Subclínica: a sintomatologia dessa forma de
possibilidade evolutiva pode passar despercebida ou ser
confundida com outras doenças infecciosas. O paciente,
em geral criança, apresenta discreto
comprometimento do estado geral. A suspeita clínica
baseia-se na história de febre, discreta anemia,
diarreia, emagrecimento e adinamia. Em geral, não se
relata febre. A hepatomegalia normalmente está
presente e não ultrapassa 5 cm, e a esplenomegalia, ao
contrário da forma de apresentação clássica da LV, é
discreta e pode estar ausente. As alterações
laboratoriais são pouco evidentes: hemograma normal
ou com anemia, velocidade de hemossedimentação
elevada e eletroforese de proteína normal. A
intradermorreação é geralmente negativa. Os
anticorpos anti-leishmânia estão sempre presentes. Na
área endêmica, esses quadros de infecção
Pedro Philippo

Problema 4
oligossintomática ou subclínica foram observados no
acompanhamento prospectivo de criança, após
soroconversão. Esses quadros são autolimitados e, em
geral, não se indica tratamento. Os sintomas podem
persistir por cerca de 3 a 6 meses. A pesquisa dos
parasitas em aspirado de medula óssea e cultura em
meio NNN tem baixa positividade.
Módulo 304 - DRAMA 11
No período final, a forma de apresentação clássica
pode evoluir de forma mais grave, chegando a grande
esplenomegalia até a cicatriz umbilical e até a fossa
ilíaca direita, caquexia pronunciada e anemia intensa.
Podem ocorrer as complicações determinantes de óbitos
como hemorragias, ascite e icterícia ou infecções
bacterianas.

♣ Forma Clássica: é a doença plenamente manifesta. Na Casos não tratados evoluem, invariavelmente, para o
forma clássica, a sintomatologia da LV tem instalação óbito em 1 a 2 anos. A principal causa de morte são as
insidiosa e a doença, em geral, tem curso crônico. infecções bacterianas, cuja evolução pode ser
dramática, com óbito em poucas horas devido à
O período inicial também é denominado período agudo
neutropenia acentuada, comum na doença avançada.
e caracteriza-se por febre diária com duração de 15 a
Pneumonia, gastrenterite, otite e sepse são as
21 dias e estado geral preservado; freqüentemente
complicações bacterianas mais frequentes.
evidenciam-se hepatoesplenomegalia e anemia
discretas. A sorologia revela presença de anticorpos (> ♣ LV grave: LV que se apresenta em pacientes com
1:256) e a intradermorreação (leishmânia) é negativa. A menos de 6 meses de idade ou com mais de 65 anos.
velocidade de hemossedimentação eleva-se (50 mm) e Outros critérios são: desnutrição grave, comorbidades
ocorre anemia discreta (Hb > 9 g/dL), além de ou uma das seguintes manifestações clínicas: icterícia,
leucócitos normais com linfomonocitose. A pesquisa de fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe), edema
amastigotas em aspirado esplênico ou na medula óssea generalizado, sinais de toxemia (letargia, má perfusão,
pode ser positiva, e a cultura em meio NNN é positiva. cianose, taquicardia ou bradicardia, hipoventilação ou
hiperventilação e instabilidade hemodinâmica).
O período de estado é caracterizado pela febre,
geralmente alta e diária, tipicamente apresentando
dois picos diários, podendo sofrer períodos de remissão
espontânea. A febre pode ser acompanhada de
calafrios e ser seguida de sudorese. Progressivamente, o
paciente apresenta anorexia, enfraquecimento e
emagrecimento, surgindo sinais clínicos de desnutrição
grave, como cabelos secos e quebradiços, cílios longos
e pele seca. Ao mesmo tempo, surge a palidez cutânea,
que vai se acentuando, o paciente nota o aumento
progressivo do volume abdominal, referindo
desconforto no hipocôndrio esquerdo. Ocorre
aumento gradativo do tamanho do fígado e sobretudo
do baço. Manifestações hemorrágicas e
gastrintestinais, respectivamente epistaxes,
gengivorragias e quadros diarreicos, são comumente
relatadas durante a evolução. Outro sintoma que pode
ser relatado com certa frequência é a tosse seca, que
estaria relacionada à pneumonite intersticial da LV.

A duração da sintomatologia na ocasião em que o

diagnóstico é realizado é de vários meses, em geral mais
de 3 meses de evolução.
Figura 14 Hepatoesplenomegalia da leishmaniose visceral
A icterícia é pouco frequente na LV; é mais comum nos
casos graves e de evolução longa. São observadas Coinfecção HIV/Leishmania
pancitopenia e hipergamaglobulinemia. A Nos últimos anos, com a disseminação mundial da
intradermorreação é negativa e os títulos de anticorpo, infecção pelo HIV, inclusive em regiões onde a
elevados (> 1:4.000). leishmaniose visceral ocorre de forma endêmica, como

Pedro Philippo

Problema 4
nos países do Mediterrâneo, têm sido relatados casos
de LV em pacientes portadores de infecção pelo HIV. A
Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 40
milhões de pessoas estão infectadas pelo HIV e um terço
delas vivem em áreas endêmicas para LV. Dois a 9% de
todos os pacientes infectados pelo HIV que vivem em
áreas endêmicas desenvolvem LV.
Nos países banhados pelo Mediterrâneo, a elevada
frequência da associação entre HIV e LV pode ocorrer
tanto pela reativação da infecção leishmaniótica
quanto por uma forma alternativa de infecção,
decorrente da inoculação intravenosa de Leishmania
spp., por meio de compartilhamento de agulhas e
seringas entre viciados em drogas (transmissão inter-
humana), chamado de ciclo alternativo de transmissão.
As manifestações da coinfecção HIV/leishmânia são
semelhantes àquelas encontradas na forma clássica da
doença. A hepatoesplenomegalia febril, a pancitopenia
e a hipergamaglobulinemia são os achados mais
comuns. Pode haver manifestações digestivas,
pulmonares e cutâneas. A LV deve ser incluída entre as
causas de febre de origem obscura e diarreia crônica
nestes pacientes. Formas clínicas atípicas não são
infrequentes e podem estar associadas ou ser
confundidas com outras infecções oportunistas, como
micobacteriose, criptosporidiose e histoplasmose.
Ocorre em fases avançadas da imunossupressão,
quando a contagem de linfócitos T CD4+ cai abaixo de
200. As apresentações atípicas são mais comuns quando
a contagem de T CD4+ é menor que 50. A interação
entre as duas doenças é devastadora para o sistema
imunológico, levando à rápida progressão da aids, bem
como maior disseminação da leishmânia e,
consequentemente, diminuição da expectativa de vida
dos indivíduos coinfectados.
A coinfecção HIV/leishmânia não pode ser curada, e
com a queda da contagem dos linfócitos T CD4+, os
pacientes recairão sucessivas vezes, até que se esgotem
as opções terapêuticas.
Diagnóstico Laboratorial
Inespecífico
O hemograma é exame indispensável para o
diagnóstico da LV. Suas alterações, bastante
características na forma clássica, corroboram a suspeita
diagnóstica com base em dados clínicos e
epidemiológicos. Observa-se diminuição significativa
das três séries de células sanguíneas. A anemia
Módulo 304 - DRAMA 12
normocrômica e normocítica, com hemoglobina
frequentemente inferior a 10 g%; a leucopenia
acompanhada por neutropenia (às vezes, grave, com
menos de 500 granulócitos), linfocitose relativa e
eosinopenia, e a plaquetopenia (geralmente, abaixo de
100.000 células/mm3) compõem a chamada
pancitopenia. Outra alteração laboratorial típica é a
inversão albumina/globulina, com queda da albumina
sérica e elevação policlonal das globulinas, à custa da
fração gama. Discreta elevação das transaminases
(duas a três vezes o basal) está quase sempre presente.
O exame de elementos anormais e sedimento da urina
(exame de urina I) pode revelar proteinúria,
leucocitúria e hematúria, traduzindo a
glomerulonefrite subclínica por deposição de
complexos imunes.
A radiografia simples do tórax pode detectar uma
condensação tipicamente de etiologia bacteriana ou
ainda, mostrar infiltrado intersticial causado por vírus,
bactérias ou pela própria leishmânia (pneumonite
leishmaniótica). A ecografia abdominal auxilia no
diagnóstico diferencial com outras causas de
esplenomegalia e tumores abdominais.
Específico
O método padrão-ouro para o diagnóstico específico
da LV é a identificação de amastigotas de leishmânia
em material aspirado de medula óssea, corado por
Giemsa ou Wright. É técnica simples e de baixo custo,
porém tem a desvantagem de ser dolorosa para o
paciente, exigir profissional especializado e apresentar
sensibilidade relativamente baixa (70% a 85%). O exame
direto em aspirado esplênico apresenta positividade
bastante elevada (96% a 98%), mas existe risco de
hemorragia, particularmente em pacientes com
alterações da coagulação.
O isolamento da leishmânia pode ser feito em meios e
cultura específicos (Novy, MacNeal, Nicolle – NNN e
Schneider’s), a partir de biópsia tecidual e de sangue
periférico.
O teste de hipersensibilidade tardia (DTH) a antígenos
de leishmânia (teste de Montenegro) tem alta
positividade em indivíduos residentes em área endêmica
com infecção assintomática. Entretanto, não é utilizado
para o diagnóstico da forma clássica de LV, pois, em
consequência da supressão da imunidade celular
instalada nessa fase, o DTH é invariavelmente negativo,
com reversão para positividade meses após a cura da
Pedro Philippo
 Módulo 304 - DRAMA 13
Problema 4
infecção. É, portanto, um bom marcador de infecção,
mas não de doença.

Entre os métodos sorológicos comumente empregados

para o diagnóstico da infecção por leishmânia estão o
teste de aglutinação direta (DAT) e a
imunofluorescência indireta (RIFI). Esses exames
utilizam como fonte de antígeno o parasita inteiro, o
que limita sua especificidade. Por isso, eles são mais
aplicados em inquéritos epidemiológicos. No contexto
clínico, resultado sorológico negativo torna improvável
a hipótese de LV, exceto se o paciente for portador de
aids ou outra imunodeficiência severa. Títulos iguais ou
Efeitos colaterais podem ser observados em até 30%
superiores a 1:6.400 (DAT) e a 1:1.024 (RIFI) são muito
dos pacientes, mas raramente justificam a suspensão da
sugestivos de calazar. Todavia, reações cruzadas
droga. Os mais comuns são artralgias, mialgias, dor
(títulos menores) podem ocorrer com leishmaniose
abdominal, náuseas e vômitos, aumento da amilase e
tegumentar, doença de Chagas, hanseníase,
lipase (pancreatite aguda em alguns casos), anemia,
tuberculose, esquistossomose e malária.
leucopenia, trombocitopenia, hematúria e elevação
Diagnóstico Diferencial das aminotransferases. O ECG pode apresentar
alterações significativas da repolarização ventricular
Histoplasmose, a tuberculose miliar, a toxoplasmose, a como achatamento ou inversão da onda T e aumento do
endocardite bacteriana, malária crônica, linfomas e as intervalo QT. Morte súbita (por taquiarritmias
leucemias (especialmente a mielóide crônica e as ventriculares) tem sido relatada, principalmente com
colagenoses), esquistossomose mansônica. doses superiores a 20 mg/kg/dia.

Tratamento A droga de segunda escolha é a anfotericina B

(desoxicolato) – primeira escolha para pacientes
Os pacientes com LV devem ser internados para o coinfectados com HIV –, um medicamento parenteral,
início da terapia. A solicitação de exames como ureia e utilizado em casos de falência dos antimoniais
creatinina, amilase sérica, eletrólitos, pentavalentes. Esta droga não deve ser usada na
aminotransferases, eletrocardiograma e RX de tórax, é vigência de insuficiência renal (pois é nefrotóxica). Nos
requerida antes do início do tratamento. Seus EUA, a anfotericina B lipossomal (menos nefrotóxica) é
resultados vão servir de base para a avaliação de considerada a droga de primeira linha para o
possíveis efeitos colaterais das drogas empregadas. tratamento.
Os antimoniais pentavalentes são utilizados como
primeira escolha no Brasil, pela sua eficácia e baixo
custo relativo. São usados para o tratamento do calazar
desde 1915. A dose consiste de 20 mg/kg/dia de
antimônio (Sb5+) por via intravenosa ou intramuscular,
administrada por um período de 20-30 dias
consecutivos, máximo de 40 dias. O antimoniato de N-
metil-glucamina (GLUCANTIME – ampolas de 5 ml a
8,5%, com 81 mg/ml de Sb5+) e o estibogluconato de
sódio (PENTOSTAN – frascos de 60 ml a 10%, com 100
mg/ml de Sb5+) são as preparações disponíveis no
mercado (no Brasil, só é comercializado o glucantime).
A refratariedade aos antimoniais é mais frequente nos Além da terapêutica específica, é fundamental o
pacientes com formas graves e avançadas de LV, cuidado com as condições gerais do paciente. Atenção
caracterizadas por esplenomegalia > 10 cm, especial deve ser dispensada para as infecções
hepatomegalia > 8 cm, Hg < 8 g/dl, leucometria < bacterianas. Às vezes, principalmente se a neutropenia
3.000/mm3 e/ou plaquetometria < 40.000/mm3. for grave, é necessário o emprego empírico de

Pedro Philippo
 Módulo 304 - DRAMA 14
Problema 4
antibióticos de largo espectro (inclusive com atividade
antipseudomonas). Nessas situações, o uso da droga
antileishmânia deve ser concomitante. A prescrição de
hemoderivados segue a regra geral de transfusão em
situações de anemia crônica e/ou sangramentos
(concentrado de hemácias pode ser necessário se
hemoglobina for menor que 6 g/dL). Suporte nutricional
enteral auxilia na recuperação da desnutrição.

Critérios de Cura
Melhora clínica ocorre ao final da 1a semana de
tratamento da LV. A remissão da febre dá-se entre o 5o
e o 7o dia, havendo melhora da disposição geral,
retorno do apetite e ganho de peso progressivo. A
redução da hepatoesplenomegalia é lenta,
principalmente nos casos de curso muito longo até o
diagnóstico, porém paulatinamente as vísceras
diminuem de tamanho. Observa-se também resolução
das alterações hematológicas, com melhora da
leucopenia, plaquetopenia e anemia, além de
reaparecimento dos eosinófilos. Muitas vezes,
normalização completa dos níveis de hemoglobina só
ocorre semanas após a alta hospitalar. A elevação de
globulinas persiste durante meses, mas sua progressiva
queda auxilia no acompanhamento da recuperação do
enfermo. Aspirado medular ou esplênico é
desnecessário ao final do tratamento, pois persistência
de alguns parasitas pode ocorrer mesmo no paciente
curado e não prediz falha terapêutica. Recomenda-se
acompanhamento ambulatorial mensal por 6 meses
após a alta

Pedro Philippo