303 – Febre, Inflamação e Infecção 1

Problema 5
Pneumonia Adquirida na Comunidade Entre os pacientes internados em enfermaria, a PAC
apresenta uma elevada taxa de mortalidade (10 a
Definição 12%), podendo chegar a 50% quando a PAC ocorre na
forma grave. Indivíduos acima de 60 anos apresentam
Define-se pneumonia como um processo inflamatório
maior impacto da PAC, com mais episódios com
posterior à ação de agentes infecciosos como vírus,
necessidade de internação, e maior mortalidade em
bactérias e, mais raramente, fungos e parasitos, que
decorrência da imunossenescência, redução dos reflexos
acomete os bronquíolos e alvéolos. Por sua vez, a
da tosse e vômito e comorbidades. Tabagismo, etilismo,
pneumonia adquirida na comunidade (PAC) acomete o
dentes em mau estado de conservação,
paciente fora do ambiente hospitalar ou de unidade de
imunossupressão, institucionalização e desnutrição
atenção à saúde ou em até 48 horas após uma
são fatores de risco evitáveis. Vacina antinfluenza anual
internação. Estão excluídos dessa definição aqueles
e vacinação antipneumocócica são os fatores de
que apresentam internação hospitalar por mais de 2
proteção. A PAC é uma das principais causas de morte
dias nos últimos 90 dias; residem em casa de repouso;
em pacientes com mais de 65 anos de idade,
receberam antibióticos endovenosos e/ou
especialmente aqueles que apresentam comorbidades
quimioterapia nos últimos 30 dias e tratam-se em
significativas como doença pulmonar obstrutiva
clínicas de hemodiálise. Esses pacientes apresentam
crônica, diabetes melito e insuficiência cardíaca.
maior risco de infecção por germes multirresistentes.

Historicamente, as pneumonias geralmente eram

classificadas, como adquiridas na comunidade (PAC),
adquiridas no hospital (PAH) ou associadas à
ventilação mecânica (PAV). Uma quarta categoria, a
pneumonia associada aos serviços de saúde, foi
recentemente introduzida. Essa categoria engloba os
casos de PACs causados por patógenos resistentes a
múltiplos fármacos (MDR), que, antes, eram associados
à PAH. Entre os fatores responsáveis por esse
fenômeno estão: o desenvolvimento e a utilização
generalizada dos antibióticos orais potentes; a
transferência mais precoce dos pacientes dos hospitais
de doenças agudas para seus lares ou para vários
serviços de menor complexidade; o uso ambulatorial
crescente dos antibióticos intravenosos (IV); o
envelhecimento geral da população; e os tratamentos
imunomoduladores mais prolongados. Os internados Os fatores de risco para pneumonia pneumocócica
em domicílio (associada a assistência à saúde), e os incluem demência, distúrbios convulsivos, insuficiência
idosos internados a longo prazo em clínicas de cardíaca, doença vascular encefálica, alcoolismo,
enfermagem e em cuidados de centros de diálises, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
fazem parte desse grupo. e infecção pelo HIV. A pneumonia por MRSA-AC é mais
provável nos pacientes com colonização ou infecção
Epidemiologia cutânea por esse microrganismo. As enterobactérias
A incidência anual de PAC é em torno de 12:1.000 tendem a infectar pacientes hospitalizados
habitantes, e é maior nos extremos de idade recentemente e/ou que fizeram tratamento antibiótico
(35:100.000 habitantes abaixo de 5 anos e acima de 75 ou apresentam comorbidades como alcoolismo e
anos). Entre as síndromes de infecções respiratórias, a insuficiência cardíaca ou renal. A P. aeruginosa é um
PAC é a de maior risco de morte, e maior número de problema especial para pacientes com doença pulmonar
internações. No Brasil, segundo dados do Datasus, estrutural, incluindo bronquiectasias, fibrose cística ou
ocorreram 605 mil internações por infecções de vias DPOC grave. Os fatores de risco para infecção por
respiratórias inferiores (PAC ou influenza) em 2015. Legionella são diabetes, neoplasias malignas
hematológicas, câncer, doença renal grave, infecção

Pedro Philippo
 303 – Febre, Inflamação e Infecção 2
Problema 5
pelo HIV, tabagismo, sexo masculino e estada em hotéis abscessos e por empiemas significativos ou derrames
ou cruzeiros marítimos recentes. parapneumônicos.

Etiologia Pode ocorrer o encontro de infecções mistas com dois

ou mais agentes, sendo que o vírus influenza pode
A lista numerosa de agentes etiológicos potenciais das anteceder e facilitar a ação de agentes bacterianos
PACs inclui bactérias, fungos, vírus e protozoários. Entre como S. pneumoniae (pneumococos), S. aureus e H.
os patógenos identificados recentemente estão influenzae.
osmetapneumovírus, os coronavírus responsáveis pela
síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e pela
síndrome respiratória do Oriente Médio e as cepas de
Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA)
adquiridas na comunidade. Entretanto, a maioria dos
casos de PAC é causada por um número relativamente
pequeno de patógenos.

Entre os patógenos bacterianos identificados como

causadores de PAC, o mais frequente é o Streptococcus
pneumoniae (pneumococo). A separação dos agentes
potenciais em patógenos bacterianos “típicos” ou
microrganismos “atípicos” pode ser útil.

♣ Microrganismos Típicos: S. pneumoniae,

Haemophilus influenzae e (em determinados casos) S.
aureus e bacilos Gram-negativos, como Klebsiella
pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.

♣ Microrganismos Atípicos: Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae e as espécies de Legionella, os
vírus respiratórios, como influenza, adenovírus,
metapneumovírus humano e vírus sinciciais
respiratórios.

A dificuldade de isolamento dos microrganismos

anaeróbios dificulta o conhecimento da sua incidência
real; devemos pensar em anaeróbios nos casos de
pneumonias aspirativas. Nesses casos, o fator de risco
principal é a combinação de vias respiratórias
desprotegidas (p. ex., pacientes com intoxicações por
álcool ou drogas, ou distúrbios convulsivos) e gengivite
significativa. As pneumonias causadas por anaeróbios
geralmente são complicadas por formação de
Os vírus podem ser responsáveis por uma grande
proporção de casos de PAC que necessitam de
hospitalização, mesmo em adultos. Os microrganismos
atípicos não podem ser isolados pelas técnicas de
cultura em meios convencionais e nem podem ser
detectados pela coloração de Gram. A frequência e a
importância dos patógenos atípicos têm implicações
terapêuticas significativas. Esses microrganismos são
intrinsecamente resistentes a todos os antibióticos β-

Pedro Philippo

Problema 5
lactâmicos e devem ser tratados com um macrolídeo,
uma fluoroquinolona ou uma tetraciclina. Em cerca de
10- 15% dos casos de PAC polimicrobiana, os agentes
etiológicos comumente consistem em uma combinação
de patógenos típicos e atípicos.
Em adultos admitidos no hospital por PAC, 18% tinham
evidência de envolvimento viral e em 9% esta foi a única
etiologia encontrada. Em crianças de 0 a 17 anos de
idade com PAC e internação hospitalar, a prevalência
das infecções virais chega a quase 90% dos casos, em
menores de 2 anos, 75% de 2 a 4 anos, 55% de 5 a 9 anos
e 40% de 10 a 17 anos. O vírus sincicial respiratório
(VSR) foi o agente mais importante na faixa etária até 5
anos, e o Rhinovírus entre 5 e 17 anos de idade
A pneumonia causada por S. aureus é uma complicação
bem conhecida da infecção pelo vírus influenza.
Contudo, foram isoladas cepas de MRSA como agentes
etiológicos primários da PAC. Embora essa condição
ainda seja relativamente incomum, os médicos devem
estar atentos às suas consequências potencialmente
graves, inclusive pneumonia necrosante. Dois fatos
importantes são responsáveis por esse problema: a
disseminação do MRSA dos hospitais para as
comunidades e o desenvolvimento de cepas
geneticamente diferentes do MRSA na comunidade.
Essa primeira alteração tem mais tendência a causar
PASS, enquanto as novas cepas de MRSA adquiridas na
comunidade (MRSA-AC) podem infectar indivíduos
saudáveis que não tiveram qualquer passagem pelos
serviços de saúde.
Infelizmente, apesar da história detalhada, do exame
físico cuidadoso e dos exames radiográficos rotineiros, é
difícil prever com algum grau de certeza o agente
etiológico da PAC; em mais de 50% dos casos, não é
possível determinar uma etiologia específica. No
entanto, os elementos epidemiológicos e os fatores de
risco podem sugerir o envolvimento de determinados
patógenos.
No Brasil, a resistência do pneumococo ao uso das
quinolonas se mostra controlada, com resistência de
0%, de acordo com o Sistema Regional de Vigilância
Epidemiológica. Alguns agentes (P. aeruginosa,
Enterobacteriaceae de espectro estendido para
betalactamase positiva [ESBL1] e S. aureus resistente a
meticilina [MRSA]) formam um grupo chamado de PES
(Pseudomonas, Enterobacteriaceae, Staphylococcus).
Eles são possíveis patógenos causadores de PAC, com
grande potencial de resistência a antibiótico e alta
mortalidade. Dessa maneira, os pacientes requerem
303 – Febre, Inflamação e Infecção 3
tratamento com antibióticos de espectros diferentes dos
preconizados em geral. A frequência do encontro desses
patógenos é muito baixa, mas identificar os fatores de
risco específicos pode ajudar a diagnosticar os casos.
Existem sete preditores independentes de patógenos
PES no momento do diagnóstico, conforme o Escore
PES.
Fisiopatologia
A pneumonia resulta da proliferação dos patógenos
microbianos nos espaços alveolares e da resposta do
hospedeiro a esses agentes patogênicos. Os
microrganismos chegam às vias respiratórias inferiores
por vários mecanismos: por inalação direta de
partículas infectadas do ar ambiente ou por aspiração
de material infectado; por depósito na vasculatura
pulmonar, levando à disseminação hematogênica; por
penetração exógena no tecido pulmonar (após cirurgias
e broncoscopia); e por continuidade (passagem de
microrganismos do abdome para a cavidade torácica,
como em casos de abscessos hepáticos). As vias
inalatória e aspirativa são as vias de transmissão mais
frequentes.
A aspiração de volumes pequenos ocorre
frequentemente durante o sono (especialmente nos
idosos) e nos pacientes com níveis deprimidos de
consciência. Alguns patógenos são inalados na forma de
gotículas contaminadas. Em casos raros, a pneumonia
ocorre por disseminação hematogênica (p. ex., por
endocardite da valva tricúspide) ou por extensão
contígua dos espaços pleural ou mediastinal infectados.
Os fatores mecânicos são extremamente importantes
para a defesa do hospedeiro. Os pelos e as conchas
nasais das narinas retêm as partículas maiores inaladas
antes que elas possam chegar às vias respiratórias
inferiores. A arquitetura ramificada da árvore
traqueobrônquica retém microrganismos no
Pedro Philippo
 303 – Febre, Inflamação e Infecção 4
Problema 5
revestimento das vias respiratórias, onde a atividade preenchimento dos espaços alveolares. Além disso,
mucociliar e os fatores antibacterianos locais eliminam alguns patógenos bacterianos parecem interferir na
ou destroem os patógenos potenciais. O reflexo de vasoconstrição hipoxêmica, que normalmente
engasgo e o mecanismo da tosse conferem proteção ocorreria se os alvéolos fossem preenchidos por
essencial contra aspiração. Além disso, a flora normal líquidos; essa interferência pode causar hipoxemia
aderida às células da mucosa da orofaringe, cujos grave. O aumento do drive respiratório na síndrome da
componentes são notavelmente constantes, impede que resposta inflamatória sistêmica causa alcalose
as bactérias patogênicas se liguem e, dessa forma, reduz respiratória. A dispneia tem como causas a redução da
o risco de pneumonia causada por bactérias mais complacência pulmonar secundária ao
patogênicas. extravasamento capilar, a hipoxemia, a
hiperestimulação do centro respiratório, as secreções
Quando essas barreiras são superadas ou quando os
profusas e, ocasionalmente, o broncoespasmo
microrganismos são suficientemente pequenos para
desencadeado pela infecção. Se a doença for grave, as
serem inalados até os alvéolos, os macrófagos
alterações da mecânica pulmonar secundárias às
alveolares residentes são extremamente eficientes na
reduções do volume e da complacência pulmonares,
eliminação e destruição dos patógenos. Os macrófagos
bem como o shunt intrapulmonar do sangue, podem
são auxiliados por proteínas produzidas pelas células
levar o paciente à insuficiência respiratória e à morte.
epiteliais locais (p. ex., proteínas A e D do surfactante) e
têm propriedades intrínsecas de opsonização ou
atividade antibacteriana ou antiviral. Depois de serem
fagocitados, os patógenos – mesmo que não sejam
destruídos – são eliminados pelo sistema elevatório
mucociliar ou pelos vasos linfáticos e não causam mais
risco de infecção.

A pneumonia evidencia-se apenas quando a

capacidade dos macrófagos alveolares ingerirem ou
destruírem os microrganismos é suplantada. Nessa
condição, os macrófagos alveolares ativam a resposta
inflamatória para reforçar as defesas das vias
respiratórias inferiores. A resposta inflamatória do
hospedeiro, mais do que a proliferação dos
microrganismos, desencadeia a síndrome clínica da
pneumonia. A liberação de mediadores inflamatórios
como a interleucina (IL) 1 e o fator de necrose tumoral Patologia
(TNF) provoca febre. As quimiocinas como a IL-8 e o
As pneumonias podem ser classificadas de acordo com
fator de estimulação das colônias de granulócitos
vários parâmetros: (a) origem (hospitalar ou da
estimulam a liberação dos neutrófilos e sua atração ao
comunidade); (b) etiologia (bactérias, vírus, fungos ou
pulmão e isso causa leucocitose periférica e secreções
protozoários); (c) lesões morfológicas (específicas ou
purulentas aumentadas. Os mediadores inflamatórios
inespecíficas); (d) distribuição anatômica. De acordo
liberados pelos macrófagos e pelos neutrófilos recém-
com a distribuição das lesões no território pulmonar,
recrutados acarretam extravasamento alveolocapilar
as pneumonias podem ser:
semelhante ao que é observado na síndrome da
angústia respiratória aguda (SARA), embora na ♣ Pneumonia Lobar: o processo inflamatório tem
pneumonia esse processo fique localizado (ao menos disseminação relativamente uniforme nos lobos
inicialmente). Até mesmo os eritrócitos conseguem pulmonares, dando ao parênquima padrão homogêneo
atravessar a membrana alveolocapilar, e isso causa de acometimento. O microrganismo mais associado à
hemoptise. pneumonia lobar é o pneumococo (Streptococcus
pneumoniae), frequentemente associado a pneumonias
O extravasamento capilar é responsável pelos
adquiridas na comunidade
infiltrados radiográficos e pelos estertores detectáveis à
ausculta, enquanto a hipoxemia é atribuída ao

Pedro Philippo

Problema 5
♣ Pneumonia Lobular ou Broncopneumonia: a infecção
apresenta-se como focos inflamatórios múltiplos que
acometem lóbulos pulmonares, caracterizando
disseminação do agente através das pequenas vias
aéreas distais. Trata-se de doença infecciosa muito
frequente na prática médica e que acomete mais
comumente crianças, idosos ou indivíduos debilitados.
♣ Pneumonia Intersticial: Caracteriza-se por reação
inflamatória que afeta predominantemente o interstício
pulmonar. Diversos vírus, e Mycoplasma sp. são agentes
infecciosos associados a pneumonias com padrão
intersticial.
Figura 1 Esquema mostrando o comprometimento na pneumonia
lobar (A), broncopneumonia (B) e abscesso pulmonar
Na pneumonia lobar, o lobo atingido consolida-se de
forma homogênea pela substituição do ar dos alvéolos
e sacos alveolares por exsudato inflamatório,
enquanto as vias aéreas maiores permanecem
permeáveis. Se não tratada, a doença evolui em quatro
fases: (1) inicial ou de congestão, em que há hiperemia
intensa dos capilares septais e edema, poucos
neutrófilos e numerosas bactérias nos alvéolos; (2)
hepatização vermelha, quando, além da hiperemia, os
alvéolos ficam cheios de fluido, fibrina e bactérias. O
lobo adquire consistência firme e semelhante à do
fígado, daí o termo hepatização; (3) hepatização
cinzenta, em que há aumento de células inflamatórias e
fibrina nos alvéolos, além de diminuição da hiperemia e
do número de bactérias. A liberação de grande
quantidade de enzimas pelas células inflamatórias leva
a degradação de fibras elásticas da matriz extracelular,
tornando o parênquima bastante friável; (4) resolução,
quando há lise da fibrina e redução progressiva do
exsudato, permitindo a penetração de ar nos alvéolos.
De forma característica, na pneumonia lobar não há
destruição das paredes alveolares. Exsudação de fibrina
na pleura é frequente (pleurite fibrinosa).
A broncopneumonia é um processo caracterizado por
focos múltiplos, às vezes bilaterais, de inflamação
purulenta no parênquima pulmonar; em alguns casos,
os focos são confluentes e podem comprometer grande
parte do pulmão. Microscopicamente, encontram-se
303 – Febre, Inflamação e Infecção 5
hiperemia, edema e exsudato purulento na luz dos
alvéolos e bronquíolos, com destruição da parede
dessas estruturas. As mesmas fases da pneumonia
lobar podem acontecer no desenvolvimento do
processo, porém com distribuição focal.
Na pneumonia intersticial o acometimento pode ser
zonal ou difuso, às vezes bilateral.
Macroscopicamente, o quadro é pouco característico,
podendo haver apenas hiperemia. Ao microscópio, o
achado dominante é inflamação nitidamente
intersticial, em que os septos alveolares se tornam
alargados por edema e infiltrado de mononucleares. Os
alvéolos contêm pequena quantidade de líquido e, nos
casos graves, apresentam membranas hialinas,
indicativas de dano alveolar. Dependendo do agente
etiológico, podem ser encontrados elementos
específicos. Nas viroses, são vistos necrose do epitélio
alveolar e bronquiolar, células gigantes e, em alguns
casos, inclusões características.
Figura 2 Pneumonia lobar (hepatização cinzenta)
Quadro Clínico
A apresentação da PAC pode ser indolente ou
fulminante e sua gravidade pode variar de leve a casos
fatais. As manifestações de progressão e gravidade
incluem achados constitucionais e aqueles limitados aos
pulmões e a estruturas associadas. Dada a fisiopatologia
da doença, algumas dessas anormalidades são
esperadas.
A apresentação clínica habitual de pneumonia se faz
de maneira abrupta, com febre, taquicardia, calafrios,
sudorese, tosse, expectoração inicialmente e dor do
tipo pleural, de intensidade variável. Em um
interrogatório minucioso, verifica-se que a maioria dos
pacientes relata infecção de vias respiratórias superiores
(“gripes”) precedendo os sintomas mais evidentes. A
Pedro Philippo

Problema 5
febre pode chegar a mais de 40° e a tosse, que de início
pode ser seca, evolui para expectoração de um escarro
agregado amarelo, ferruginoso ou esverdeado. A
hemoptise franca é sugestiva de pneumonia por MRSA-
AC.
Os achados clínicos mais encontrados são tosse (82%),
febre (78%), dispneia (40 a 90%) e estertores (80%).
Taquipneia e taquicardia estão presentes em dois terços
dos idosos. Nesses pacientes, tosse, febre e dispneia são
menos prevalentes, e as apresentações clínicas mais
usuais são confusão mental e descompensação de uma
doença de base.
Dependendo da gravidade, o paciente pode ser capaz
de pronunciar frases inteiras ou apresentar dispneia
grave. Se houver acometimento da pleura, o paciente
pode referir dor torácica pleurítica. Até 20% dos
pacientes podem apresentar queixas gastrintestinais,
como náuseas, vômitos e/ou diarreia. Outros sintomas
podem incluir fadiga, cefaleia, mialgias e artralgias.
As anormalidades do exame físico podem variar com a
gravidade da condensação pulmonar e a existência ou
ausência de derrame pleural significativo. É comum
observar aumento da frequência respiratória e
utilização dos músculos acessórios da respiração. A
palpação pode detectar acentuação ou atenuação do
frêmito toracovocal, e a percussão pode evidenciar
submacicez e macicez, que refletem a condensação
pulmonar ou o líquido pleural subjacente
respectivamente. A ausculta pode detectar estertores,
sopros brônquicos e possivelmente atrito pleural. Na
fase de resolução, os estertores aumentam
significativamente, diminuindo aos poucos, à medida
que o murmúrio vesicular normal vai reaparecendo.
PAC Grave
É definida como o estado clínico que necessita de
tratamento em terapia intensiva. Vários fatores
prognósticos indicam maior mortalidade em PAC, sendo
indicativos de PAC grave. Os preditores independentes
de morte são: sexo masculino, diabetes melito, doenças
neoplásica e neurológica, taquipneia, hipotensão,
hipotermia, leucopenia, bacteriemia e infiltrado
multilobar.
O quadro clínico é caracterizado pela existência de
insuficiência respiratória, sepse grave ou choque
séptico. Corresponde a 10% das pneumonias tratadas
em hospital. Os agentes etiológicos mais frequentes são:
S. pneumoniae (20%); bacilos gram-negativos (10%);
303 – Febre, Inflamação e Infecção 6
Legionella pneumophila (7%); H. influenzae (6%); S.
aureus (5%) e P. aeruginosa (3%).
PAC Atípica
O termo “pneumonia atípica” representa uma
síndrome clínica que inclui diversas entidades e tem
valor clínico limitado. A resposta do hospedeiro
influencia a expressão clínica da pneumonia,
independentemente do agente etiológico. Por isso,
atualmente, o tratamento de pneumonias tem como
base a gravidade do quadro clínico e a necessidade ou
não de internação.
Diagnóstico
O diagnóstico de pneumonia é fundamentado no
quadro clinicorradiológico, sendo necessário:
1) Tosse e um ou mais dos seguintes sintomas –
expectoração, falta de ar, dor torácica;
2) Achados focais no exame físico do tórax;
3) Pelo menos um achado sistêmico (confusão,
cefaleia, sudorese, calafrios, dores musculares,
febre ≥ 37,8°C);
4) Infiltrado radiológico não presente previamente
Nenhum sinal ou sintoma isolado sugere infecção do
trato respiratório inferior, mas eles podem predizer
pneumonia.
Na avaliação clínica do paciente deve-se questionar: o
paciente tem pneumonia? Em caso afirmativo, qual é
sua etiologia provável? Em geral, a primeira pergunta é
respondida com base nos exames clínicos e
radiográficos, enquanto a última depende de técnicas
laboratoriais complementares.
Diagnóstico Radiológico
Radiografia e TC de Tórax
As pneumonias causadas por bactérias resultam em
dois padrões principais: pneumonia lobar e
broncopneumonia. Outro achado, ainda que menos
comum, é a pneumonia redonda.
Pneumonia Lobar
✓ Tipicamente progride da região subpleural e
atravessa segmentos adjacentes (distribuição
não segmentar) para envolver a maior parte ou
todo o lobo pulmonar.
✓ A consolidação quase invariavelmente toca a
superfície da pleura visceral.
Pedro Philippo
 303 – Febre, Inflamação e Infecção 7
Problema 5

Figura 3 Pneumonia Lobar - PA - consolidação homogênea nos

segmentos anterior e posterior do lobo superior direito
Figura 4 Pneumonia Lobar - Perfil - consolidação homogênea nos
✓ Os brônquios geralmente continuam pérvios e
segmentos anterior e posterior do lobo superior direito
contêm ar em seu interior, criando um
broncograma aéreo ✓ Os nódulos do espaço aéreo ou nódulos
✓ Derrame pleural, geralmente pequeno, é acinares muitas vezes também são identificados
frequente na radiografia.
✓ Linfonodomegalia hilar ou mediastinal pode ser ✓ Derrame pleural é comum, mas geralmente
vista na tomografia computadorizada (TC) e pequeno
ocasionalmente na radiografia ✓ Linfonodomegalia hilar ou mediastinal pode ser
✓ Os principais agentes etiológicos de pneumonia vista na TC e ocasionalmente na radiografia.
lobar são o Streptococcus pneumoniae e, menos
frequentemente, Haemophilus influenzae,
Kiebsiella pneumoniae e Legionella
pneumophila.

Broncopneumonia

✓ Tipicamente progride da região centrolobular

(ou seja, dos bronquíolos) para o envolvimento
de todo o lóbulo pulmonar (consolidação
lobular) seguido por envolvimento da maior
parte ou de todo o segmento pulmonar
(consolidação subsegmentar e segmentar).
✓ As áreas de consolidação podem ser esparsas ou
confluentes, e frequentemente afetam mais de
um lobo pulmonar
✓ As manifestações do envolvimento
centrolobular na TC incluem pequenos focos
nodulares de consolidação com 5-10 mm de
diâmetro (nódulos do espaço aéreo ou nódulos Figura 5 Broncopneumonia - Radiografia de tórax em PA mostra
acinares), nódulos centrolobulares e padrão de opacidades focais mal definidas e pequenas áreas de consolidação
nas regiões pulmonares médias e inferiores à esquerda.
árvore em brotamento

Pedro Philippo

Problema 5
✓ Causas comuns de broncopneumonia incluem
Staphylococcus aureus, Streptococcuspyogenes,
Haemophilus influenzae, Pseudomonas
aernginosa e bactérias anaeróbicas.
Pneumonia Redonda
✓ Pneumonia que se manifesta como área de
consolidação redonda ou oval que pode simular
massa pulmonar
✓ Geralmente constitui etapa precoce na
evolução de pneumonia lobar
✓ É mais comum em crianças.
✓ A causa mais comum é o Streptococcus
pneumoniae; outras causas incluem
Haemophilus influenzae, Legionella
pneumophila e Nocardia spp.
Figura 6 Pneumonia redonda - Radiografia de tórax em PA mostra
consolidação homogênea arredondada no lobo superior esquerdo
Recomendações
A radiografia de tórax constitui o método de imagem
de escolha na abordagem inicial do paciente com
suspeita de pneumonia por sua ótima relação custo-
efetividade, baixa dose de radiação e ampla
disponibilidade. A radiografia de tórax pode também
indicar presença de condições associadas, como
obstrução brônquica ou derrame pleural, sendo útil
também na monitorização da resposta ao tratamento.
A TC de tórax é útil quando há dúvidas sobre a
presença ou não de anormalidades na radiografia, na
presença de um quadro clinico exuberante associado à
radiografia normal, na detecção de complicações como
303 – Febre, Inflamação e Infecção 8
abscesso e empiema, para diferenciar pneumonia de
massas pulmonares e, em com pouca ou nenhuma
resposta ao tratamento, para detectar anormalidades
subjacentes como tumor endobrônquico e
bronquiectasias.
A principal função da imagem no diagnóstico da
pneumonia é a confirmação da presença de
anormalidades parenquimatosas consistentes com o
diagnóstico clínico. A radiografia e a TC têm valor
limitado no diagnóstico da etiologia das pneumonias
bacterianas. A resolução completa das alterações
radiológicas ocorre em duas semanas após a
apresentação inicial em cerca de 50% das vezes e em
seis semanas em dois terços dos casos. A resolução em
pacientes mais vulneráveis é mais lenta. Lesões
residuais são encontradas em cerca de 25% dos casos de
Legionella sp. e pneumonia pneumocócica
bacteriêmica.
Figura 7 Broncopneumonia - TCAR mostra consolidação periférica
com vidro fosco circunjacente na língula, opacidades com atenuação
em vidro fosco no lobo inferior esquerdo e alguns nódulos acinares e
centrolobulares no lobo médio.
USG
Tem valor na avaliação de atelectasia e derrame
pleural. Isso facilita a realização de toracocentese em
casos com loculações ou mesmo em pacientes
internados em UTI ou sob ventilação mecânica levando
a toracocentese, o que minimiza os riscos de
pneumotórax.
Exames Laboratoriais Inespecíficos
♣ Saturação Periférica de O2: deve ser obtida de rotina.
Saturação menor ou igual a 90% com altos fluxos de O2
sugere remoção para a unidade de terapia intensiva
(UTI).
♣ Ureia: maior que 65 mg/dL é um indicador de
gravidade.
Pedro Philippo

Problema 5
♣ Hemograma: identificação de leucopenia; leucocitose
além de plaquetopenia < 100.000 pode significar critério
menor de gravidade.
♣ PCR e Procalcitonina: a dosagem de proteína C reativa
pode ser útil como parâmetro objetivo de evolução do
processo inflamatório. A redução do nível de PCR indica
controle da infecção e auxilia na redução do tempo de
antibiótico. Queda inadequada de seus valores pode
predizer falha terapêutica. No idoso com mais de 65
anos, valor da PCR-ultrassensível > 61 mg/L é um fator
independente associado a aumento do risco de
pneumonia (odds ratio [OR] 3,59; intervalo de confiança
95% [IC 95%] 2,35 a 5,48; p < 0,0001). A procalcitonina
pode ser utilizada como marcador biológico e
inflamatório na identificação, desde a avaliação inicial,
de pacientes com risco de fracasso terapêutico. Assim,
pode diminuir a utilização de antibióticos.
Figura 8 Valores séricos de procalcitonina (PCT) em relação à PAC
Diagnóstico Etiológico
A necessidade de testes para determinar o diagnóstico
etiológico de PAC pode ser justificada por várias razões.
A principal delas é quando o resultado do teste mudará
o manejo do antibiótico. O espectro da terapia
antibiótica pode ser ampliado, ajustado ou
completamente alterado com base no teste diagnóstico.
Além disso, ajustar o antibiótico auxilia a diminuir
custos, efeitos colaterais e a possibilidade de
resistência.
Hemoculturas
Quando coletadas previamente ao tratamento, são
positivas para um patógeno em 5 a 14% dos pacientes
hospitalizados por PAC. O rendimento desse teste é
relativamente baixo, e quando analisado o impacto da
positividade na tomada de decisões, ele é menor. S.
pneumoniae é o agente mais frequentemente isolado.
Resultados falso-positivos são associados com a duração
303 – Febre, Inflamação e Infecção 9
de internação prolongada, em função de isolamento de
contaminantes com cocos Gram-positivos, muitas vezes
Staphylococcus coagulase-negativo, e
consequentemente há aumento na prescrição de
vancomicina. Culturas positivas raramente levam a
modificação ou ajuste de antibioticoterapia.
A indicação de hemocultura é para pacientes com PAC
grave, pois podem ser infectados com patógenos
diferentes de S. pneumoniae, incluindo S. aureus, P.
aeruginosa e outros bacilos Gram-negativos. Além
disso, o rendimento é maior, há possibilidade de o
agente isolado não ser coberto pela antibioticoterapia
empírica usual e pode afetar o manejo do antibiótico.
Pacientes com deficiências de complemento, asplenia,
doenças hepáticas crônicas e leucopênicos têm
incidência maior de bacteremia e também têm
indicação de coleta do teste.
Escarro
O escarro pode ser submetido à bacterioscopia pelo
método de Gram e à cultura. O objetivo principal da
coloração do escarro pelo Gram é confirmar que uma
amostra é apropriada para cultura. Entretanto, a
coloração pelo Gram também pode ajudar a identificar
alguns patógenos (p. ex., S. pneumoniae, S. aureus e
bactérias Gram-negativas) por seu aspecto
característico. Para que uma amostra de escarro seja
apropriada para cultura, ela deve conter > 25
neutrófilos e < 10 células epiteliais escamosas por campo
de pequeno aumento. A sensibilidade e a especificidade
da coloração pelo Gram e da cultura do escarro são
muito variáveis. Mesmo nos casos de pneumonia
pneumocócica com bacteremia, a positividade das
culturas das amostras de escarro é ≤ 50%.
Alguns pacientes, principalmente os idosos, podem não
conseguir fornecer amostras adequadas de escarro
expectorado. Outros podem já ter iniciado o tratamento
com antibióticos por ocasião da coleta das amostras e
isso pode interferir nos resultados. A incapacidade de
fornecer escarro pode ser causada pela desidratação e a
correção desse distúrbio pode aumentar a expectoração
de escarro e acentuar o aspecto de um infiltrado na
radiografia de tórax. Nos pacientes internados em UTI
e intubados, o material obtido por aspirado traqueal
ou lavado broncoalveolar (obtido por broncoscopia ou
por outras técnicas) tem positividade alta na cultura
quando a amostra é enviada ao laboratório de
microbiologia no menor tempo possível.
Pedro Philippo

Problema 5
Como as etiologias da PAC grave são um pouco
diferentes das que se observam na doença mais branda,
as vantagens principais da coloração e da cultura das
secreções respiratórias são alertar o médico para
patógenos insuspeitos e/ou resistentes e permitir a
modificação apropriada do tratamento. Outras
técnicas de coloração e cultura (p. ex., colorações
específicas para M. tuberculosis ou fungos) também
podem ser úteis.
Teste de Antígeno Urinário
Existem dois testes disponíveis no comércio para
detectar antígenos pneumocócicos e de Legionella na
urina. O teste para L. pneumophila detecta apenas o
sorotipo 1, mas esse sorotipo é responsável pela
maioria dos casos da doença dos legionários adquirida
na comunidade. A sensibilidade e a especificidade do
teste para antígeno da Legionella na urina podem
chegar a 90% e 99% respectivamente. O teste para
antígeno pneumocócico na urina também é muito
sensível e específico (80% e > 90% respectivamente).
Embora possam ser obtidos resultados falso-positivos
com amostras fornecidas pelas crianças colonizadas por
pneumococos, o teste geralmente é confiável. Esses
dois testes podem detectar os antígenos mesmo depois
de ter sido iniciado o tratamento antibiótico apropriado.
Sorologias
São realizadas, mais comumente, para diagnóstico de
agentes atípicos, como C. pneumoniae, M. pneumoniae,
Legionella spp. É necessário soro nas fases aguda e de
convalescença, e considera-se a quadruplicação do
título como resultado positivo. No entanto, deve-se
considerar que o diagnóstico é retrospectivo, assim é
mais utilizado em estudos epidemiológicos ou em casos
de falência de tratamento.
PCR (polimerase chain reaction)
A reação em cadeia de polimerase pode ajudar a
melhorar a acurácia do diagnóstico microbiológico. É
mais sensível para detecção de patógenos atípicos e
vírus. A maioria dos reagentes para PCR, contudo, não
estão comercialmente disponíveis, bem como não há
critério para teste de validação.
Recomendações para Testes de Diagnóstico
Etiológico
✓ Pacientes tratados em UTI: coleta de sangue e
escarro para culturas; antígeno urinário para
Legionella; para pneumococo, aspirado
303 – Febre, Inflamação e Infecção 10
endotraqueal, se entubado ou lavado
bronquioalveolar;
✓ Falência de tratamento no paciente
ambulatorial: coleta de escarro para
bacterioscopia e cultura, antígeno urinário para
Legionella e pneumococo;
✓ Infiltrados cavitários: hemoculturas, cultura de
escarro para fungos e tuberculose;
✓ Leucopenia: hemoculturas, antígeno para
pneumococo;
✓ Abuso de álcool ativo: hemoculturas, escarro
para bacterioscopia e cultura, antígeno urinário
para Legionella e pneumococo;
✓ Hepatopatia crônica grave: hemoculturas,
antígeno para pneumococo;
✓ Doença pulmonar obstrutiva grave/estrutural:
escarro para bacterioscopia e cultura;
✓ Asplenia (anatômica ou funcional):
hemoculturas, antígeno para pneumococo;
✓ Derrame pleural: hemoculturas, escarro para
bacterioscopia e cultura, antígeno urinário para
Legionella e pneumococo, toracocentese e
cultura do líquido pleural;
✓ Viagens recentes (2 semanas): sorologias,
culturas para agentes suspeitos.
Critérios de Gravidade
A avaliação da gravidade deve ser realizada em todo
paciente com diagnóstico clínico e radiológico de PAC.
De acordo com a gravidade, haverá orientação para o
local de tratamento, estratégia diagnóstica com
necessidade de investigação etiológica e tratamento
antibiótico inicial.
Vários sistemas de escores foram desenvolvidos para
predizer o risco de morte nesses pacientes e eles têm
sido aplicados para guiar medidas que orientam o
tratamento em domicílio e admissão em hospital para
tratamento em enfermaria em unidade de terapia
intensiva (UTI). Os sistemas de escore mais estudados
são o pneumonia severity index (PSI) e o CURB-65 (do
inglês: confusion, urea, respiratory rate, body pressure,
idade 65 anos). O PSI é mais complexo e foi
desenvolvido para identificar pacientes com risco baixo
de mortalidade, já o CURB-65 é mais simples e foi
desenvolvido para identificar pacientes mais graves.
No pronto-socorro do HC-FMUSP dá-se preferência ao
uso da ferramenta PSI, por conta do grau elevado de
comorbidades da população da região, tendo em vista
que o CURB-65 não leva em consideração as doenças de
base do paciente. Tanto o PSI quanto o CURB foram
Pedro Philippo
 303 – Febre, Inflamação e Infecção 11
Problema 5
idealizados e desenvolvidos para avaliarem o risco de
o paciente vir a óbito em 30 dias, porém ambas as
ferramentas falham na capacidade de predizer quais
pacientes irão evoluir para a necessidade de suporte
hemodinâmico ou respiratório intensivo.

Critérios de Gravidade para Admissão em Hospital

O PSI foi desenvolvido por Fine et al. e publicado em
1997, como parte do estudo de PORT (pneumonia
outcomes research team). Essa regra estratifica os
pacientes em cinco grupos, com diferentes estimativas
de risco de morte. Para isso, um sistema complexo foi
desenvolvido utilizando-se um processo dividido em
duas etapas que avalia fatores demográficos, doenças
associadas, achados de exame físico, dados de
ureia elevada (> 7 mmol/L ou > 50 mg/dL), R =
laboratório e radiográficos. Atribui-se pontuação a
frequência respiratória ≥ 30 rpm, B = hipotensão
cada alteração e os pacientes são alocados em cinco
arterial (pressão arterial sistólica < 90 mmHg e/ou
pressão arterial diastólica ≤ 60 mmHg), e idade ≥ 65
anos. Cada um dos cinco critérios recebe um ponto, e o
escore total varia entre 0 e 5. O risco de morte aumenta
com escore. Quando o escore encontra-se entre 0 e 1,
a mortalidade é de 0,7 a 3,2%; aqueles com escore 2
têm mortalidade de 13%, e para o escore 3 ou mais, a
mortalidade é maior que 20% (3 = 17%, 4 = 41,5% e 5 =
57%). Com base nessa informação, há recomendação
para que pacientes com escore de 0 a 1 sejam tratados
ambulatoriamente; pacientes com escore 2, considerar
tratamento em unidade hospitalar por período curto,
com alta abreviada, se estável; e aqueles com escore 3
ou mais devem ser internados como doença grave.

classes de risco. Os pacientes com risco baixo de

mortalidade encontram-se nas classes I e II
(mortalidade de 0,1 a 0,6% – considerar tratamento
ambulatorial) e III (mortalidade de 2,8% – considerar
Figura 9 Escore de avaliação da Sociedade Britânica Torácica – CURB-
internação breve/observação na emergência); aqueles
65
pacientes com risco moderado são alocados na classe
IV (considerar internação hospitalar – mortalidade de O critério CURB-65 foi simplificado para incluir
8,2%) e pacientes com risco alto são alocados na classe somente dados clínicos, omitindo-se a ureia e aplicando-
V (internação hospitalar – mortalidade de 29,2%). se o critério CURB-65 simplificado/CRB-65, que foi
efetivo para predizer mortalidade em 30 dias.
CURB-65 é um acrônimo de um dos sistemas de escore
Utilizando-se também um sistema de escore de 5
mais utilizado. É uma modificação da regra da Sociedade
pontos, com risco de mortalidade de 1,2% para escore
Britânica Torácica. Ela é simples, usa somente cinco
0, de 5,3% para escore 1, de 12,2% para escore 2, de
fatores na sua abordagem: C = confusão mental; U =

Pedro Philippo
 303 – Febre, Inflamação e Infecção 12
Problema 5
32,9% para escore 3 e de 18,2% para escore 4. Os Outra método de avaliação é o SMART-COP, publicado
pacientes com escore 0 e 1 podem ser tratados em em 2008 pela Clinical Infectious Diseases. Ele apresenta
domicílio. Aqueles com escores maiores devem ser 8 variáveis clínicas e laboratoriais, pontuando de 0 a 11
internados. pontos. Nesse estudo a presença de 3 ou mais pontos
conseguiu predizer 92% dos pacientes que
Critérios de Gravidade para Admissão em UTI necessitariam de suporte respiratório intensivo ou
Define-se como grave PAC com potencial de evoluir vasopressor. Essa ferramenta foi posteriormente
com deterioração do quadro clínico, alto risco de validada em 5 bases de dados, englobando cerca de
mortalidade e necessidade de tratamento em UTI. 7.500 pacientes, e vem sendo cada dia mais utilizada na
prática clínica diária.
A utilização de sistemas de avaliação em pacientes com
PAC grave não está bem definida quando se usa PSI ou Escore SMAR-COP
CURB-65. Outras regras foram desenvolvidas com esse Critérios Pontuação
propósito. Ewig et al. observaram que a necessidade de PAS < 90 mmHg 2
internação em UTI era definida pela presença de dois PO2 < 60 mmHg 2
dos três dos critérios menores (pressão arterial sistólica pH < 7,35 2
≤ 90 mmHg, doença multilobar, PaO2/FIO2 ≤ 250) ou um Infiltrados Multilobares 1
dos dois critérios maiores (necessidade de ventilação Albumina < 3,5 g/dL 1
mecânica ou choque séptico). Essa foi a regra adotada FR > 30 irpm 1
FC > 124 bpm 1
para avaliação dos pacientes com PAC grave na diretriz
Confusão Mental 1
para PAC da SBPT 2009.
Diagnósticos Diferenciais
No caso de pacientes com infiltrados que sugerem
pneumonia é sempre importante considerar outros
diagnósticos alternativos. Muitas vezes o
desaparecimento da imagem de pneumonia ocorre
A diretriz da IDSA/ATS, publicada em 2007, recomenda semanas após o final da antibioticoterapia, de forma
a presença de pelo menos três dos nove critérios que é necessário, caso esta ainda persista, avaliar
menores: frequência respiratória ≥ 30 rpm; PaO2/FIO2 ≤ possíveis diagnósticos diferenciais.
250; acometimento radiográfico multilobar;
1. Radiografia de Tórax Anormal
confusão/desorientação; ureia ≥ 20 mg/dL; leucopenia
• Insuficiência cardíaca com síndrome viral
(contagem leucócitos < 4.000 cél/mm3);
associada
trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000 • Pneumonite por aspiração
cél/mm3); temperatura < 36°C; hipotensão com • Infarto pulmonar por tromboembolismo
necessidade de infusão de líquidos, para a indicação de • Exacerbação aguda de fibrose pulmonar
internação direta em UTI; além da necessidade de • Exacerbação aguda de bronquiectasias
ventilação mecânica por insuficiência respiratória • Pneumonia eosinofílica aguda
aguda, ou choque séptico que necessita de drogas • Pneumonite de hipersensibilidade
vasopressoras. • Vasculite pulmonar
• Lesão pulmonar induzida por cocaína
• Pneumonia organizada criptogênica
• Neoplasias
2. Radiografia de Tórax Normal
• Exacerbação aguda de DPOC
• Gripe
• Bronquite aguda
• Pertussis
• Asma com síndrome viral associada
Figura 10 Diagnósticos diferenciais de PAC

Pedro Philippo
 303 – Febre, Inflamação e Infecção 13
Problema 5
Tratamento autorizado a priorizar o início da antibioticoterapia
precoce – e deve fazê-lo.
O manejo da pneumonia se baseia no diagnóstico
correto, na pesquisa microbiológica eficaz, na avaliação
de gravidade, na decisão do local de internação, na
antibioticoterapia empírica, nos corticosteroides
sistêmicos, na monitorização da resposta terapêutica e
nos critérios para alta segura. Com esses fatores em
mente e sistematizados, é possível dar o melhor cuidado
possível para esses pacientes com morbimortalidade
tão elevada.

De maneira prática e sistemática, ao se deparar com um Figura 11 Manejo da PAC

paciente com suspeita de pneumonia, deve-se levar em

conta algumas variáveis na tomada de decisão. A
primeira seria a idade do paciente; caso ele tenha menos
de 50 anos, deve-se interrogá-lo sobre doenças prévias,
como insuficiência cardíaca, hepática ou renal, doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), sequela de
doenças neurológicas ou história de neoplasia recente
ou em tratamento. Ademais, deve-se procurar sinais de
alarme na apresentação clínica da doença, que são
confusão mental, hipotensão, temperatura muito alta
ou muito baixa, taquicardia, taquipneia, hipoxemia na
oximetria de pulso ou infiltrado difuso na radiografia de
tórax.
A partir do momento em que não se identificam os
fatores citados, o paciente é automaticamente
classificado como de baixo risco e não necessita de
exames complementares. A conduta desses pacientes é
ambulatorial.
Caso o paciente tenha mais de 50 anos, uma das
comorbidades que aumentam o rico de desfechos
desfavoráveis ou sinais de alarme de doença,
recomenda-se prosseguir a abordagem com exames
complementares a fim de calcular a gravidade de cada
caso via PSI, como também utilizar o SMART-COP com
intuito de saber se haverá benefício com o suporte
hemodinâmico ou respiratório intensivo (UTI).
Se, após coleta dos exames laboratoriais, o paciente for
classificado como PORT II, ele pode ser conduzido da
mesma forma que os de baixo risco, ou seja, tratamento
ambulatorial com monoterapia. Por outro lado, se o
paciente for classificado como PORT III, IV ou V, deve-
se considerar internação hospitalar mesmo que seja por
um curto período (24 a 48 h), como recomendado para
os pacientes PORT III. O intervalo recomendado para o
início da antibioticoterapia é de 4 h, porém, se o
paciente apresenta instabilidade hemodinâmica ou
franca insuficiência respiratória, o médico está
Tratamento de pacientes ambulatoriais
O tratamento antibiótico inicial é definido de forma
empírica devido à impossibilidade de se obterem
resultados microbiológicos logo após o diagnóstico da
PAC, o que permitiria escolher antibióticos dirigidos a
agentes específicos. A escolha do antibiótico deve levar
em consideração: 1) patógeno mais provável no local de
aquisição da doença; 2) fatores de risco individuais; 3)
presença de doenças associadas; e 4) fatores
epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e
relação custo-eficácia.
A conduta para pacientes de baixo risco é
ambulatorial, desde que eles tenham plenas condições
socioeconômicas de seguir o tratamento indicado e
acesso fácil ao sistema de saúde para eventuais
retornos. Nesses casos, se recomenda o uso de
monoterapia com β-lactâmico (amoxicilina por 7 dias)
ou macrolídeo (azitromicina ou claritromicina por 5
dias). Não há necessidade de pesquisa microbiológica de
rotina, como também deve -se orientar quanto ao
retorno ao serviço de saúde, caso haja piora dos
sintomas ou se não houver melhora. O uso de
amoxacilina é associada a maior número de pacientes
com falha terapêutica.
A prescrição de quinolona
respiratória/fluoroquinolonas (levofloxacino ou
moxifloxacino) a esse grupo de pacientes não é
recomendada e deve ser desencorajada, por conta da
indução de resistência bacteriana e maior perfil de
efeitos colaterais. No Brasil, essa recomendação ganha
mais importância pela alta prevalência de infecção por
M. tuberculosis, na qual o uso de quinolona respiratória
pode negativar a pesquisa do bacilo, como também
induzir perfis de resistência de difícil tratamento na
micobactéria.

Pedro Philippo

Problema 5
Os riscos de infecção por agentes patogênicos
resistentes e de falência terapêutica são maiores
quando há história de uso de um antibiótico nos três
meses anteriores, quando os pacientes vêm de regiões
onde a taxa local de resistência aos macrolídeos é
superior a 25% - o que ocorre, por exemplo, nos EUA e
em alguns outros países - e presença de doenças
associadas (DPOC, doença hepática ou renal, câncer,
diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, alcoolismo
ou imunossupressão). Para esses casos específicos,
recomenda-se para o tratamento ambulatorial da PAC
associar macrolídeos a um β-lactâmico ou realizar
monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória
por pelo menos 5 dias.
Tratamento de Pacientes Internados em
Enfermarias
A monoterapia com o uso de uma fluoroquinolona
respiratória isolada (levofloxacino, moxifloxacino ou
gemifloxacino) ou a associação de um β-lactâmico a
um macrolídeo têm sido recomendadas por diretrizes
para o tratamento de pacientes com PAC internados
em enfermarias devido a boa cobertura e bons
resultados nas infecções causadas por S. pneumoniae,
M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae ou
Legionella sp.
303 – Febre, Inflamação e Infecção 14
Após realização de pesquisa microbiológica e início da
antibioticoterapia empírica, deve-se considerar a
prescrição de corticosteroides sistêmicos como terapia
adjuvante nos pacientes internados por pneumonia.
Nos últimos anos surgiram várias publicações a respeito
do uso dos corticoides na pneumonia, e até na
metanálise da Cochrane publicada no final de 2017 isso
ainda gerava dúvida. Essa metanálise envolvendo cerca
de 2.000 pacientes de 12 ensaios clínicos randomizados
demonstrou que o corticoide reduziu o risco de morte
de pacientes com PAC grave (NNT = 18) e reduziu a
falha de tratamento precoce nos pacientes com
pneumonia grave e não grave que necessitaram de
internação, sem aumento de eventos adversos graves.
A dose não ficou muito bem estabelecida por conta da
heterogeneidade dos estudos, porém se recomenda
prednisona 40 mg/dia por 5 dias para pacientes com
via oral patente ou metilprednisolona 0,5 mg/kg de 12-
12 h.

As fluoroquinolonas respiratórias apresentam ampla

cobertura microbiológica, comodidade posológica e
facilidade na mudança de terapia parenteral para oral.
Entretanto, seu uso excessivo pode induzir o
aparecimento subsequente de organismos
multirresistentes entre os pacientes tratados, fato
também observado com β-lactâmicos. Vale ressaltar
que o ciprofloxacino, embora seja uma fluoroquinolona
de segunda geração, não está recomendado para o
tratamento da PAC por germes comunitários por carecer
de ação contra o pneumococo e outros organismos
Gram positivos. Nesses casos, a monoterapia com
Figura 12 Tratamento antibiótico empírico para pneumonia
macrolídeos não está indicada em nosso meio devido à
adquirida na comunidade
alta prevalência de resistência do S. pneumoniae a esta
classe de antibióticos. Complicações
Tratamento de Pacientes Internados em UTI Assim como ocorre com outras infecções graves, as
complicações comuns da PAC grave incluem
A terapia combinada deve ser recomendada para
insuficiência respiratória, choque e falência de
pacientes com PAC grave com indicação de admissão
múltiplos órgãos, coagulopatia e exacerbação das
em UTI por reduzir a mortalidade. A administração dos
comorbidades existentes. Três complicações
antibióticos deve ser a mais precoce possível e deve
particularmente dignas de nota são infecções
incluir preferencialmente um macrolídeo e um β-
metastáticas, abscesso pulmonar e derrame pleural
lactâmico, ambos por via endovenosa.
complicado. A infecção metastática (p. ex., abscesso

Pedro Philippo
 303 – Febre, Inflamação e Infecção 15
Problema 5
cerebral ou endocardite) é muito incomum e necessitará resolução do quadro, sendo mandatária a introdução de
de um alto índice de suspeição e de uma avaliação dreno intercostal.
detalhada para um tratamento adequado. O abscesso
Critérios para Indicação de Drenagem Torácica
pulmonar pode estar associado à aspiração ou às
Derrame pleural ocupando mais que ½ do hemitórax
infecções causadas por um único patógeno da PAC,
na radiografia
inclusive MRSA-AC, P. aeruginosa ou (raramente) S.
Derrame loculado visto pela TC, USG ou radiografia
pneumoniae. Em geral, a pneumonia por aspiração é
Aspiração de pus (empiema)
uma infecção polimicrobiana causada por aeróbios e pH do líquido pleural < 7,2
anaeróbios. Glicose do líquido pleural < 60 mg/dL
Derrame Pleural Parapneumônico Identificação de microrganismos na bacterioscopia
ou cultura do líquido pleural
O derrame exsudativo que se associa a um episódio de Ausência de melhora clínica com antibioticoterapia
pneumonia é definido como derrame parapneumônico, isolada
sendo a principal causa de derrame pleural
inflamatório. Quando há indícios de infecção do líquido
pleural, o derrame passa a ser chamado de
parapneumônico complicado, e caso o aspecto
macroscópico seja purulento, define-se como
empiema. Em ambos os casos a drenagem torácica é
procedimento mandatário.

Apesar dos avanços no tratamento da pneumonia, a

mortalidade dos pacientes que desenvolvem derrame
pleural continua muito alta, quando comparada aos
pacientes que têm pneumonia, mas não apresentam
derrame associado. Além do mais, atrasos na
Figura 13 Classificação do derrame pleural parapneumônico
identificação e drenagem dos derrames complicados
estão associados a mortalidade ainda maior.

Aproximadamente 20% das pneumonias adquiridas na

comunidade desenvolvem derrame pleural
identificável pela radiografia de tórax, e desses, 30%
vão evoluir com derrame complicado ou empiema. Os
sintomas clássicos de empiema, como febre mantida,
tosse com expectoração e dor torácica, muitas vezes não
vão estar presentes nos idosos, que mais comumente
se apresentam com fadiga, anemia e ausência de
melhora do quadro de base. Devido a esse quadro
oligossintomático, geralmente há atraso na
identificação do derrame pleural em pacientes idosos
com pneumonia, o que está associado a altas taxas de
falha de terapias não cirúrgicas para o empiema. Logo,
é crucial considerar a presença de derrame complicado
em pacientes idosos com pneumonia.

O grande desafio na abordagem do derrame

parapneumônico é identificar os derrames não
purulentos daqueles que necessitam de drenagem
torácica. A presença de qualquer um dos critérios
listados a seguir é muito sugestiva de que a
antibioticoterapia isolada não vai ser suficiente para

Pedro Philippo