302 - Dor Abdominal, Diarreia, Vômitos e Icterícia 1
Problema 7
Doenças do Fígado
Hepatite Viral Aguda
A hepatite viral aguda é uma infecção sistêmica que
afeta predominantemente o fígado. Pode ser melhor
definida como uma infecção que leva à necroinflamação
do fígado, com manifestações clínicas e laboratoriais
relacionadas, sobretudo, às alterações hepáticas
decorrente desse processo inflamatório. Representam a
causa mais frequente das hepatopatias agudas e
crônicas.
Quase todos os casos de hepatite viral aguda são
causados por um desses cinco agentes virais: vírus da
hepatite A (HAV), vírus da hepatite B (HBV), vírus da
hepatite C (HCV), vírus da hepatite D (HDV) e vírus da
hepatite E (HEV). Todos os vírus das hepatites humanas
são vírus RNA, exceto o da HBV, um vírus DNA, mas que
se replica como um retrovírus. Esses agentes podem ser
diferenciados por suas propriedades moleculares e
antigênicas, porém todos os tipos de hepatite viral
produzem doenças clinicamente semelhantes. Variam,
por um lado, desde infecções assintomáticas e
inaparentes até infecções agudas fulminantes e fatais
comuns a todos os tipos, e, por outro lado, desde
infecções subclínicas persistentes até doença hepática
crônica rapidamente progressiva com cirrose e até
mesmo carcinoma hepatocelular, comum a todos os
tipos hematogênicos (HBV, HCV e HDV).
Vírus não hepatotrópicos podem causar hepatite
aguda, entretanto, as manifestações clínicas
relacionam-se, na maioria das vezes, ao quadro viral
sistêmico. Entre esses vírus encontram-se os de rubéola,
febre amarela, coxsackie, sarampo, caxumba, Episten-
Barr, adenovírus, herpes, varicela e citomegalovírus. Há,
ainda, outros vírus hepatotrópicos que causam
hepatites e que ainda não foram identificados,
denominados não A e não E.
Figura 1 Vírus responsáveis pela hepatite viral aguda e probabilidade
de evolução crônica
A incidência mundial de hepatite viral aguda está
diminuindo por causa da melhora global das condições
de higiene e do desenvolvimento e uso de vacinas
eficazes contra HAV e HBV e, talvez, no futuro, HEV. As
condições no Brasil, incluindo heterogeneidade
socioeconômica, a distribuição irregular dos serviços de
saúde, a incorporação desigual de tecnologia avançada
para diagnóstico e tratamento de enfermidades, são
elementos importantes a serem considerados na
avaliação do processo endemoepidêmico das hepatites
virais.
Características Gerais da Hepatite Viral Aguda
Patologia
A hepatite viral aguda é caracterizada por
necroinflamação hepática aguda. Como nenhum dos
vírus hepatotrópicos é citopático, acredita-se que a
lesão hepática seja mediada por uma forte reação
citotóxica das células T contra hepatócitos infectados
que expressam antígenos virais na superfície. As
citocinas pró-inflamatórias, células natural-killer, e
citotoxicidade celular dependente de anticorpos
também parecem desempenhar um papel na
necroinflamação hepática.
A eliminação imune bem-sucedida pode levar à
depuração viral, que pode ou não estar associada à
imunidade ao longo da vida, dependendo do agente
infeccioso. A reação imunológica às vezes é tão potente
que o paciente desenvolve hepatite subfulminante ou
mesmo fulminante que requer transplante hepático. Em
alguns pacientes – a proporção viral, de acordo com o
vírus responsável pela hepatite aguda – a resposta
imune falha e infecção crônica é estabelecida.
Patologia
As lesões morfológicas típicas de todos os tipos de
hepatite viral são semelhantes e consistem em
infiltração panlobular com células mononucleares,
necrose das células hepáticas, hiperplasia das células
de Kupffer e graus variáveis de colestase. Ocorre
regeneração dos hepatócitos, conforme evidenciada por
numerosas figuras mitóticas, células multinucleadas e
formação de “rosetas” ou “pseudoacinares”. A
infiltração mononuclear consiste principalmente em
pequenos linfócitos, apesar da presença ocasional de
plasmócitos e eosinófilos. O dano às células hepáticas
consiste em degeneração e necrose dessas células,
desaparecimento de células, células em formato de
balão e degeneração acidófila dos hepatócitos
Pedro Philippo

Problema 7
(corpúsculos de Councilman ou apoptóticos). Grandes
hepatócitos com aspecto de vidro fosco do citoplasma
podem ser visualizados na infecção crônica, porém não
na infecção aguda pelo HBV; essas células contêm
HBsAg, podendo ser identificadas histoquimicamente
com orceína ou fuscina aldeído. Na hepatite viral sem
complicações, o arcabouço de reticulina é preservado.
Figura 2 Hepatite Viral: forma aguda
Uma lesão histológica mais grave, a necrose hepática
em ponte, também denominada necrose subaguda ou
confluente da interface, é observada ocasionalmente na
hepatite aguda.
Figura 3 Necrose hepática submaciça na hepatite aguda
Manifestações Clínicas
É importante destacar que não há um quadro clínico
patognomônico da hepatite viral. O diagnóstico
depende da interpretação correta dos sintomas, dos
achados do exame físico e dos testes laboratoriais, os
quais, dentro do contexto clínico apropriado, levam à
suspeita de necrose hepatocelular.
Apesar de cada vírus estar relacionado a determinadas
peculiaridades, não é possível realizar a distinção entre
302 - Dor Abdominal, Diarreia, Vômitos e Icterícia 2
os cinco vírus hepatrópicos levando-se em conta
somente o quadro clínico. Além disso, se o diagnóstico
for baseado em aspectos epidemiológicos, as
possibilidades de erro podem ser elevadas. Assim, é
necessária a confirmação diagnóstica com marcadores
virais específicos.
A hepatite viral aguda pode se apresentar como
infecção assintomática ou sintomática, ictérica ou
anictérica, ou ainda, como formas colestáticas. Com
relação a hepatite sintomática, em geral, o curso clínico
é semelhante todos os tipos de hepatite viral aguda,
entretanto algumas peculiaridades podem ser
observadas, como a presença de artralgia ocasional,
mais associada a infecção pelo HBV. Além disso, há
tendência para a manifestação clínica inicial ser mais
aguda na hepatite A e insidiosa na hepatite C.
Raramente, as hepatites virais podem evoluir de forma
extremamente grave, levando ao quadro de
insuficiência hepática fulminante.
Período de incubação. Pode variar de algumas horas
até a seis meses, de acordo com o agente etiológico
viral. Nesse período, o paciente costuma permanecer
assintomático, ainda que o vírus esteja se replicando.
Fase pré-ictérica ou prodrômica. O paciente pode
apresentar pródromos, como mal-estar, astenia, febre,
anorexia, náuseas, vômitos, cefaleia, desconforto
abdominal, mialgia, diarreia ou obstipação, rinorreia,
tosse e artralgia antes do aparecimento da colúria e da
icterícia. O período pré-ictérico tem duração média de
uma semana, podendo se estender por três semanas.
As presenças de urticária, artrite, glomerulonefrite,
doença do soro e exantema são mais associados à
hepatite B.
Período ictérico. Com o surgimento da icterícia, a febre
tende a desaparecer, entretanto, alguns sintomas da
fase pré-ictérica podem persistir, principalmente
anorexia e sintomas digestivos. Acolia fecal pode ser
observada em uma parcela significativa de pacientes e
tem duração de 7 a 14 dias, em média. O período
ictérico tem duração e intensidade variável,
principalmente em crianças, podendo se estender por
quatro a oito semanas.
Na maioria das vezes, há evolução para cura,
entretanto, deve-se ficar atento para o curso evolutivo
da hepatite viral, com possibilidade de agravamento e
desenvolvimento de forma fulminante. A mudança no
comportamento e no ritmo de sono, além de
prolongamento do tempo de protrombina, podem
Pedro Philippo
 302 - Dor Abdominal, Diarreia, Vômitos e Icterícia 3
Problema 7
sugerir instalação de insuficiência hepática aguda. Por Na hepatite C, a possibilidade de cura é menor,
outro lado, em algumas situações, uma hepatite crônica permanecendo a infecção de forma latente,
silenciosa pode se apresentar inicialmente como um assintomática e crônica em cerca de 55 a 80% dos casos.
quadro semelhante ao da hepatite aguda, necessitando Cerca de 95% dos recém-nascidos infectados pelo HBV,
da diferenciação entre as formas de hepatite para habitualmente assintomáticos, permanecem como
instituição de uma conduta adequada. portadores, enquanto 20% das crianças de adquirem
hepatite B aguda se tornam cronicamente infectadas.
A icterícia pode ser leve, ou às vezes, intensa,
Cerca de 2 a 10% dos adultos com hepatite B aguda
acompanhada de prurido, mas, em geral, os níveis de
persistem com o vírus cronicamente.
bilirrubinas são inferiores a 20 mg/dL. Na hepatite
causada pelo HAV, o período ictérico é, habitualmente,
mais curto. Nessa fase, telangectasias transitórias
podem ser observadas, mas a presença delas está
habitualmente associada à exacerbação de doença
hepática crônica.

É sempre importante questionar sobre a área de

procedência do paciente, contato com portadores,
exposição a indivíduos infectados e presença de fatores
de risco, como contato com portadores de hepatite,
transfusão ou procedimentos invasivos prévios, quadro
anterior de icterícia, doenças de base ou
imunodeficiências, uso de medicamentos,
comportamento sexual, adição a drogas, alterações de
comportamento e ritmo de sono, além de antecedentes
de sangramento digestivo.

O exame físico deve ser completo, verificando-se o

estado nutricional do paciente, a presença de sinais
periféricos de hepatopatia (eritema palmar,
telangectasias), as características do fígado (tamanho,
consistência, superfície e bordas) e do baço, além da
presença de ascite, circulação colateral e edema.
Prurido excessivo pode levar a escoriações na pele. A
presença de sinais sugestivos de hepatite crônica pode
sugerir outras doenças hepáticas. Na hepatite aguda,
em geral, há hepatomegalia dolorosa, associada a um
fígado de consistência elástica, superfície homogênea e
bordas lisas. A esplenomegalia pode estar presente na
minoria dos casos e raramente o paciente desenvolve
ascite ou edema, mas quando presentes, sugerem
possibilidades de evolução grave. Outras manifestações
pouco frequentes são anemia aplástica,
trombocitopenia, púrpura, síndrome de Guillain-Barré,
pancreatite, artrite, vasculite, mais frequentemente
encontradas no curso de hepatite B.
Fase convalescente. Na convalescência, quando a
icterícia e as transaminases estão em declínio, o
paciente torna-se assintomático. A normalização das
enzimas e a cura são habituais nas infecções pelo HAV e
HEV.
Figura 4 Curso típico da hepatite viral aguda
Forma anictérica. A forma anictérica é habitualmente
assintomática ou se apresenta de forma mais leve, e
parece ser mais frequente que a forma ictérica. Não se
sabe ao certo por que alguns pacientes desenvolvem
uma ou outra forma. Quando presentes, os sintomas
são semelhantes aos da forma ictérica, com exceção da
icterícia. Quando o paciente está assintomático, o
diagnóstico é feito por meio da observação da elevação
das aminotransferases séricas e pela detecção de
marcadores sorológicos de infecção viral aguda.
Habitualmente este diagnóstico é feito em indivíduos
monitorados em consequência de exposição viral.
Alguns atores preferem restringir a expressão forma
anictérica para indivíduos que apresenta sintomas sem
icterícia.
Diagnóstico/Exames complementares
Alterações laboratoriais. O diagnóstico laboratorial das
hepatites virais agudas baseia-se nas alterações das
transaminases, que revelam a lesão dos hepatócitos,

Pedro Philippo

Problema 7
associadas a alterações nas dosagens de bilirrubina e,
em alguns casos, do tempo de protrombina, albumina,
fosfatase alcalina, leucograma, sumário e urina, além da
positividade para os marcadores sorológicos dos vírus
identificados. Outros exames podem ser necessários
para diagnóstico diferencial, como dosagem sérica de
anticorpos, cobre, creuloplasmina, alfa-1-antitripsina e
dosagem de cobre urinário de 24 horas, além da
investigação de lesão hepática por drogas. (Quadro
Clínico + Epidemiologia + Achados Laboratoriais →
Diagnóstico).
As aminotransferases séricas (ALT/TGP e AST/TGO)
começam a se elevar precocemente, antes do início dos
sintomas, tanto no paciente ictérico quanto no
anictérico. Tipicamente, os níveis atingem 10 vezes o
limite superior de normalidade, podendo atingir níveis
ainda maiores. Estão sempre aumentadas durante
alguma fase em todos os casos de hepatite viral aguda.
Não correlação com o nível de elevação das enzimas e a
gravidade da doença. Níveis de ALT acima de 80 vezes o
limite superior é mais indicativo de lesão tóxica ou
vascular.
As bilirrubinas conjugadas e não conjugadas elevam-se
nas hepatites virais agudas, todavia há predomínio das
bilirrubinas conjugadas. Por convenção, é aceito que
níveis acima de 2,5 a 3 mg/dL são necessários para que
possa ser observada icterícia nas escleróticas. Os níveis
de elevação de bilirrubinas são variáveis, contudo, na
maioria dos pacientes, permanece inferior a 20 mg/dL.
Após atingir pico, as bilirrubinas decrescem à taxa de
302 - Dor Abdominal, Diarreia, Vômitos e Icterícia 4
50% por semana, e retornam aos níveis normais, em
média, 2 a 8 semanas após início da icterícia. Nas formas
colestáticas, em indivíduos com insuficiência renal ou
com deficiência de glucose-6-fosfato-desidrogenase
(G6PD), os níveis podem ultrapassar o valor de 30
mg/dL.
Por terem vida média curta, os níveis plasmáticos de
fatores de coagulação (maior parte produzidos pelo
fígado) diminuem rapidamente quando há deficiência
de síntese, que ocorre em qualquer alteração
hepatocelular grave. A determinação do tempo de
protrombina é útil na avaliação prognóstica.
A fosfatase alcalina eleva-se discretamente, exceto nas
formas colestáticas. A lactato-desidrogenase pode estar
modestamente elevada. Essas enzimas assim como a
GGT e a 5’-nucleotidase não são necessárias na
avaliação diagnóstica, mas contribuem para raciocínio
clínico. As proteínas totais e frações geralmente estão
normais. A presença de hipoalbuminemia significativa
com hiperglobulinemia, logo no início da fase ictérica, é
sugestiva de doença hepática crônica.
Alterações hematológicas podem ser encontradas.
Embora os níveis de hematócrito e hemoglobina sejam
normais, pode ser observada discreta anemia. A
contagem total de leucócitos é normal em vários casos,
porém podem ser observadas leucopenia associada a
granulocitopenia e à linfocitose leve com presença de
linfócitos atípicos.
Hepatite A
Patógeno
HAV é um membro da família Picornaviridae, gênero
Hepatovírus. A partícula viral da hepatite A é um
Pedro Philippo

Problema 7
capsídeo icosaédrico não envelopado de 27 nm que
expressa o antígeno da hepatite A e contém um genoma
RNA de cadeia positiva de aproximadamente 7,5 kb de
comprimento. Pelo menos quatro diferentes genótipos
HAV foram descritos em seres humanos (genótipos I, II,
III e VII), com o genótipo I predominando em todo o
mundo. Outros genótipos foram isolados em primatas
não humanos. É ainda pouco claro até que ponto os
genótipos diferentes estão associados a distintos cursos
clínicos de infecção.
Epidemiologia
A infecção por HAV tem uma distribuição mundial, e as
infecções podem ser esporádicas ou ocorrer em surtos
epidêmicos. A incidência de casos agudos e a
soroprevalência cariam de acordo com a higiene,
saneamento, habitação e padrões socioeconômicos da
região. Nos países em desenvolvimento, a infecção
ocorre geralmente em idade jovem, e a maior parte da
população está protegida após os 10 anos.
A HAV é geralmente transmitida via fecal-oral, na
maioria das vezes diretamente de pessoa para pessoa
ou através da ingestão de alimentos ou água
contaminados com fezes. A transmissão por transfusão
tem sido relatada, e casos isolados de transmissão
perinatal aparente têm sido descritos. Grupos de alto
risco para hepatite A aguda incluem viajantes para
países em desenvolvimento, crianças em creches e
seus pais, homens que fazem sexo com homens,
usuários de drogas injetáveis, hemofílicos, que
recebem produtos do plasma, e as pessoas em
instituições.
Manifestações Clínicas
Tipicamente, o período de incubação é de 15 a 45 dias.
Na maioria dos casos, a infecção aguda leva um curso
leve, muitas vezes não reconhecido. A incidência de
casos ictéricos, sintomáticos aumentam com a idade no
momento da infecção. Uma hepatite aguda em adultos
pode necessitar de hospitalizações em 13% dos casos;
cursos relatados de 6 a 9 meses foram relatados em 10%
dos pacientes adultos. A hepatite A é a causa mais
comum de hepatite colestática recorrente.
Diagnóstico
O diagnóstico da hepatite A é baseado na detecção de
anticorpos anti-HAV da imunoglobulina (Ig) M no soro
por ensaios imunoenzimáticos. Os níveis séricos de IgM
atingem o ponto máximo durante o segundo mês da
infecção. O RNA do HAV pode ser transitoriamente
302 - Dor Abdominal, Diarreia, Vômitos e Icterícia 5
detectado nas fezes e outros fluidos corporais 3 a 10 dias
antes do início da doença e de 1 a 2 semanas
subsequentes, mas geralmente não são necessários. O
anti-HAV-IgG pode ser detectável na fase aguda,
todavia, durante a fase de convalescência passa a ser o
anticorpo predominante, atingindo níveis máximos em
3 a 12 meses, persistindo ao longo da vida do indivíduo.
Figura 5 Curso sorológico da hepatite A aguda
Hepatite B
Patógeno
O HBV é um membro da família Hepadnaviridae, gênero
Hepadnavírus. O virion infeccioso, a partícula de Dane,
é de 42 a 47 nm de diâmetro. Possui um envelope e uma
cápside ou núcleo que contém o genoma de DNA
circular, de fita parcialmente dupla. O genoma HBV é
menor genoma do vírus humano conhecido, com cerca
de 3.000 nucleotídeos.
Epidemiologia
Dois bilhões de pessoas, ou seja, um terço da
população humana, estiveram em contato com o HBV,
e mais de 350 milhões de pessoas têm infecção crônica.
Os virions são produzidos e circulam em quantidades
muito elevadas em indivíduos infectados por HBV, e são
altamente contagiosos. Quatro principais vias de
transmissão são responsáveis pela infecção aguda por
HBV: (1) de transmissão sexual, que é a principal via em
áreas industrializadas; (2) de transmissão da mãe para
o bebê perinatal (vertical), que está associada a uma
taxa muito elevada (> 90%) de infecção crônica; (3) de
transmissão horizontal, através do contato não sexual
interindividual, o que é frequente na idade jovem na
África e está associada à evolução para a cronicidade em
15% dos casos; (4) transmissão percutânea por sangue
e seus produtos, materiais cirúrgicos ou clínicos
perigoso ou uso de drogas injetáveis.
Pedro Philippo
 302 - Dor Abdominal, Diarreia, Vômitos e Icterícia 6
Problema 7
Nos países industrializados, os grupos de alto risco para indetectáveis após vários anos. Avaliação quantitativa
infecção pelo HBV inclui indivíduos nascidos em áreas de HBsAg pode ser útil durante o curso de hepatite B
endêmica de HBV, incluindo imigrantes e crianças aguda, por que se seu nível não diminui rapidamente, o
adotadas, os indivíduos que não foram vacinados paciente está em risco para evolução crônica. Os
quando crianças, cujos pais nasceram em regiões que o pacientes que permanecem com HBV-DNA e/ou HBeAg
HBV é endêmico; contatos com familiares e contatos positivo após 6 semanas do início dos sintomas são
sexuais com indivíduos HBsAg positivos; pessoas que já suscetíveis a desenvolver infecção crônica.
consumiram drogas injetáveis; pessoas com múltiplos
parceiros sexuais ou histórico de DST; homens que
fazem sexo com outros homens; detentos em
penitenciárias; pacientes infectados por HCV ou HIV
submetidos a diálise renal; receptores de sangue ou
hemoderivados antes de 1987; e profissionais da
saúde.

Manifestações Clínicas
Tipicamente, o período de incubação é de 30 a 150
dias. A icterícia tem sido relatada em até um terço dos
pacientes adultos com hepatite B aguda, mas a maioria
dos casos não é reconhecida. Entre os pacientes
sintomáticos, as manifestações são semelhantes aos de
outras causas de hepatite viral aguada.
Figura 6 Cinética do HBV durante a fase aguda de autorresolução da
hepatite B

Diagnóstico
Quatro marcadores devem ser pesquisados para o
diagnóstico de hepatite B aguda: HBsAg, anticorpos
anti-HBc total, anti-HBc IgM e anticorpos anti-HBs. A
hepatite B aguda é caracterizada pela presença
simultânea de ambos HBsAg e IgM anti-HBc. O
anticorpo anti-HBc total também está presente,
enquanto anticorpos anti-HBs não estão. Durante a fase
de convalescência, os pacientes perdem HBsAg antes do
aparecimento de anticorpos anti-HBs; eles podem
apresentar anticorpos anti-HBc isolado, e o diagnóstico
baseia-se na presença de anti-HBc IgM. A recuperação é
caracterizada pelo aparecimento de anticorpos anti-
HBs. A presença de anticorpo tanto anti-HBc total
quanto anti-HBs caracteriza a recuperação da hepatite
B aguda. O anti-HBc IgG permanece em níveis elevados
para toda vida do paciente, enquanto os títulos de
anticorpos anti-HBs podem flutuar e tornam-se
Prognóstico
A hepatite fulminante é mais frequente na infecção
por HBV aguda do que em outros tipos de hepatite viral
aguda, com uma incidência de cerca de 0,1%. Fatores
associados a prognósticos adversos da hepatite B aguda
incluem a idade avançada, o sexo feminino e talvez
algumas cepas do vírus. Se a infecção com uma estirpe
mutante pré-core está associada a uma doença mais
grave ou fulminante ainda é debatido.
Hepatite C
Patógeno
O HCV é um membro da família Flaviviridae, gênero
Hepacivírus. O genoma é uma molécula de RNA positiva,
linear de filamento único, cuja extremidade 5′ contém
um local de entrada ribossômica interna envolvido na
tradução de poliproteína, o genoma também inclui uma
fita de leitura aberta única e uma curta região 3′ não
codificante envolvidos na replicação. O genoma está
contido em uma proteína da cápside ou do núcleo, que
em si é rodeado por um envelope de bicamada lipídica
em que são inseridas duas glicoproteínas virais
mediante fixação da partícula viral em moléculas
receptoras na superfície das células-alvo.
Epidemiologia

Pedro Philippo

Problema 7
O HCV está presente em todos os continentes, e cerca
de 120 a 130 milhões de pessoas, está cronicamente
infectada. Nos países industrializados, a incidência de
infecção pelo HCV diminui consideravelmente devido à
triagem de sangue e medidas para prevenir infecções
virais em usuários de drogas injetáveis. A prevalência de
HCV é maior em áreas em desenvolvimento do mundo,
onde a principal via de infecção pelo HCV é
procedimentos médicos ou cirúrgicos inseguros.
O HCV é transmitido quase que exclusivamente por
sangue infectado. Com o desenvolvimento de exames
preventivos altamente sensíveis, a principal via de do
HCV em países industrializados é agora o uso de drogas
injetáveis. A incidência neste grupo de alto risco é tão
alta quanto 39 por 100 pessoas por ano. Nesse contexto,
o encarceramento em prisão é um importante fator de
risco.
Transmissão nosocomial através do uso de materiais
indevidamente descontaminados ou mãos
contaminadas ou luvas de profissionais de cuidados de
saúde é responsável por número substancial de novas
infecções. O HCV pode ser transmitido também pelo uso
de piercings, tatuagens, acupuntura ou se as precauções
padrão não são implementadas. O HCV pode ser
transmitido para familiares que compartilham
instrumentos como tesouras, lâminas de barbear e
pentes. A transmissão sexual é incomum, mas surtos de
hepatite aguda foram relatados em comunidades HIV-
positivas de homens que fazem sexo com homens. O
risco de transmissão vertical é inferior a 5% e está
geralmente associado a exposição a sangue da mãe no
período perinatal.
Manifestações Clínicas
O RNA do HCV torna-se detectável no soro de 3 a 7 dias
após a exposição. Níveis de HCV RNA aumentam
rapidamente durante as primeiras semanas, seguido
dos níveis de transaminases séricas 2 a 8 semanas após
a exposição. Anticorpos anti-HCV surgem no final do
curso de hepatite C aguda e podem não estar presentes
no início dos sintomas.
Após um período de incubação que varia de 15 a 120
dias, a hepatite C aguda geralmente é assintomática.
Sintomas inespecíficos como fadiga, febre baixa,
mialgias, náuseas, vômitos, ou coceira podem estar
presentes. A icterícia ocorre em apenas 20% a 30% dos
pacientes, geralmente 2 a 12 semanas após a infecção.
Os níveis de aminotransferase sérica comumente
atingem níveis 10 vezes o limite superior do normal na
302 - Dor Abdominal, Diarreia, Vômitos e Icterícia 7
fase aguda, mesmo na ausência de sintomas. A hepatite
C fulminante tem sido relatada, mas parece ser
excepcional, na ausência de outra doença hepática
crônica subjacente.
Diagnóstico
Quando a hepatite C aguda é suspeita, os pacientes
devem fazer testes para ambos os anticorpos anti-HCV
por ensaios imunoenzimáticos e RNA do HCV com uma
técnica de biologia molecular sensível (isto é, um ensaio
de RNA do HCV com um limite inferior de detecção de
≤50 IU/mL). Quatro perfis de marcador podem ser
observados, com base na presença ou ausência de
qualquer marcador. A presença do HCV RNA, na
ausência de anticorpos anti-HCV é fortemente
indicativo da infecção pelo HCV aguda, que será
confirmada pela soroconversão (isto é, o aparecimento
de anticorpos anti-HCV) poucos dias ou semanas mais
tarde. Os pacientes com infecção aguda podem ter
tanto o HCV RNA quanto anticorpos anti-HCV no
momento do diagnóstico, neste caso, é difícil distinguir
hepatite C aguda de uma exacerbação aguda de
hepatite C crônica ou hepatite aguda de outra causa em
um paciente com hepatite C crônica.
Hepatite C aguda é muito improvável se ambos os
anticorpos anti-HCV e RNA do HCV estiverem ausentes
ou se os anticorpos anti-HCV estiverem presentes, sem
RNA do HCV. No entanto, os pacientes do último grupo
devem realizar os testes novamente em poucas
semanas, porque o RNA do HCV pode ser
temporariamente indetectável devido a um controle
parcial transitório da replicação viral antes da infecção
se tornar crônica. Adicionalmente, a presença de
anticorpos anti-HCV, na ausência do RNA do HCV é
geralmente observada em pacientes que se
recuperaram de uma infecção por HCV anterior. No
entanto, este padrão não pode ser diferenciado de um
resultado falso-positivo de ensaios imunoenzimáticos,
cuja prevalência exata é desconhecida.
Pedro Philippo

Problema 7
Após a exposição acidental com agulha, nem a
imunoglobulina nem a terapia preventiva com
interferon-α peguilado é recomendada. Os pacientes
devem ser monitorados com HCV RNA e
aminotransferases no início, na semana 2 e 4 e 6 mês
após a exposição. Os doentes que tenham infecção
documentada devem ser tratados como anteriormente.
Figura 7 Cinética do HCV durante a fase aguda da autorresolução da
hepatite C
Figura 8 Marcadores da cinética da hepatite C durante a fase aguda,
que evolui para infecção crônica
Prognóstico
Cerca de 50% a 80% dos pacientes são incapazes de
eliminar o HCV espontaneamente e desenvolvem
infecção crônica. A recuperação espontânea é mais
frequente se a infecção é adquirida no nascimento
(aproximadamente 50%) e se a hepatite aguda é
sintomática. Outros fatores associados a melhores taxas
302 - Dor Abdominal, Diarreia, Vômitos e Icterícia 8
de recuperação espontânea incluem sexo feminino, o
declínio precoce dos níveis de HCV RNA, e altos níveis de
transaminases ou bilirrubina. Os pacientes que se
recuperam espontaneamente podem apresentar
anticorpos anti-HCV detectáveis por anos a décadas,
mas eles não estão protegidos contra a reinfecção pelo
HCV. Não está claro se o genótipo influencia as taxas de
recuperação.
Doença Hepática Alcoólica
O consumo crônico e excessivo de álcool constitui
umas das principais causas de doença hepática. A
patologia da doença hepática alcoólica consiste em três
lesões principais, raramente existindo lesão em uma
única forma: (1) esteatose hepática; (2) hepatite
alcoólica; (3) cirrose. A esteatose hepática está presente
em > 90% dos etilistas crônicos e compulsivos. Um
percentual muito menor de elitistas progride para
hepatite alcoólica, considerada um precursor da
cirrose.
O diagnóstico de hepatite alcoólica grave é
desanimador; a mortalidade dos pacientes com
hepatite alcoólica concomitante com cirrose aproxima-
se de 60% após 4 anos. Contudo, apesar do álcool ser
considerado uma hepatotoxina direta, apenas 10 a 20%
dos etilistas desenvolvem hepatite alcoólica. Explicação
desse paradoxo continua obscura, mas envolve a
complexa interação de fatores facilitadores, como
padrões de ingestão, dieta, obesidade e sexo. Não há
ferramentas diagnósticas que possam predizer a
suscetibilidade individual para doença hepática
alcoólica.
Epidemiologia
O álcool é o terceiro maior fator de risco para carga de
doença no mundo. A maior parte da mortalidade
atribuída ao álcool é secundária a cirrose. A mortalidade
por cirrose está diminuindo na maioria dos países
ocidentais, paralelamente com uma redução do
consumo de álcool. Essas elevações na cirrose e suas
complicações estão intimamente ligados com o
aumento do volume de álcool consumido per capita e
não depende de gênero.
Entre os fatores de risco conhecidos para
desenvolvimento de doença hepática alcoólica, a
quantidade de álcool consumida é a mais importante.
As mulheres correm maior risco para desenvolvimento
de doença hepática alcoólica, elas desenvolvem uma
hepatopatia avançada com ingestão alcoólica
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Problema 7
substancialmente menor. Em geral, o tempo que deve
transcorrer para o desenvolvimento da doença hepática
está diretamente relacionado com a quantidade de
álcool consumida.
O limiar para desenvolver hepatite alcoólica é maior
nos homens, enquanto as mulheres correm maior risco
a vir desenvolver graus semelhantes de lesões hepáticas
ao consumirem significativamente menos. As diferenças
que dependem do sexo resultam de efeitos pouco
compreendidos do estrogênio, proporção de gordura
corporal e metabolismo gástrico do álcool. A obesidade,
uma dieta rica em gorduras e o efeito protetor do café
foram postulados como importantes no
desenvolvimento do processo patogênico.
A infecção crônica pelo HCV é uma importante
comorbidade na progressão da hepatopatia alcoólica
para cirrose nos elitistas crônicos excessivos. Mesmo
uma ingestão moderada de álcool de 20 a 50 g/dia eleva
o risco de cirrose e câncer hepatocelular nos indivíduos
HCV-infectados. Os pacientes tanto com lesão hepática
alcoólica quanto infecção pelo HCV desenvolvem uma
doença hepática descompensada em uma idade mais
jovem e têm uma sobrevida global mais precária.
Fisiopatologia
O etanol é absorvido rapidamente no trato
gastrointestinal e distribuído aos tecidos. Como menos
de 10% são eliminados pelos pulmões e pelos rins, todo
o restante é oxidado predominantemente no fígado, o
que explica em parte por que este órgão é tão afetado.
Três são as vias de metabolismo do álcool no fígado,
todas elas levando à formação de
acetaldeído:
1) Via da álcool desidrogenase (ADH), que ocorre
no citosol, em que o hidrogênio é transferido do
etanol para o cofator nicotinamida adenina
dinucleotídeo (NAD, convertendo-o em NADH –
forma reduzida). O NAD é necessário para a
oxidação de ácidos graxos e para a conversão do
lactato em piruvato;
2) Sistema microssomal de oxidação no
retículoendoplasmático, por meio do citocromo
302 - Dor Abdominal, Diarreia, Vômitos e Icterícia 9
P-450, que envolve principalmente o citocromo
P-450 2E1 (CYP2E1). Aumento de atividade da
CYP2E1 pode ser induzido por maior consumo
do álcool, o que explica a tolerância que se
desenvolve em alcoolistas crônicos. Também
estão envolvidas CYP1A1, CYP3A e CYP4A. A
ação da CYP2E1 sobre o etanol gera radicais
livres de O2;
3) Via da catalase, que se faz nos peroxissomos,
menos importante e responsável por apenas
10% do metabolismo do álcool.
Figura 9 Metabolismo oxidativo do etanol em hepatócitos
Em alcoolistas, no entanto, há aumento do
metabolismo do álcool nos peroxissomos. Nas
mitocôndrias, o alcadeído é convertido em acetato e
acetil CoA pela enzima aldeído desidrogenase (ALDH),
reação que também consome NAD. Nesse complexo
metabólico, ocorrem:
1) Redução na relação NADH/NAD, que leva a: (a)
aumento na síntese e esterificação de ácidos
graxos; (b) redução na oxidação de ácidos
graxos; (c) acúmulo de ácido lático e acidose;
2) Geração de acetaldeído, que tem vários efeitos
nas células. De um lado, seu metabolismo
aumenta a acetil CoA, o que favorece a síntese
de ácidos graxos. De outro, promove
peroxidação lipídica e formação de adutos com
proteínas e DNA. A peroxidação de lipídeos
interfere com membranas celulares,
microtúbulos e microfilamentos;
3) Produção de radicais livres, que interagem com
proteínas, alteram a integridade de membranas
celulares e induzem a liberação de citocinas,
sobretudo TNF;
4) Lesão mitocondrial, que reduz a oxidação de
ácidos graxos.
O conjunto dessas ações metabólicas converge para
várias modificações nos hepatócitos. No início a lesão
mais evidente é a esteatose (acúmulos de ácidos
graxos). A persistência da agressão acompanha-se da
liberação de citocinas, o que leva a uma reação
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inflamatória (hepatite). Destruição hepatocitária induz
regeneração hepática e neoformação conjuntiva, o que
pode, em certo número de pacientes, evoluir para
cirrose.
Figura 10 Mecanismos de lesão e principais efeitos do etanol no
fígado
Estágios da Doença
A doença hepática alcoólica compreende três estágios:
esteatose, hepatite e cirrose. Nos pacientes cirróticos,
há também aumento da incidência de carcinoma
hepatocelular.
Figura 11 Lesões hepáticas provocadas pelo etanol
302 - Dor Abdominal, Diarreia, Vômitos e Icterícia 10
♣ Esteatose hepática: surge após ingestão discreta a
moderada de álcool. Macroscopicamente, o fígado
mostra-se grande, amolecido e amarelo. Cerca de 90%
dos alcoolistas desenvolvem esteatose, que é reversível
com abstinência (2 a 4 semanas). Microscopicamente,
encontra-se glóbulos de gordura no citoplasma dos
hepatócitos.
♣ Hepatite alcoólica: a esteato-hepatite alcoólica é a
lesão mais típica da doença hepática provocada pelo
álcool e está presente em 10 a 35% dos alcoolistas. Além
da esteatose, os principais achados são balonização e
focos de necrose dos hepatócitos, corpúsculos de
Mallory-Denk, infiltrado inflamatório lobular rico em
fibrose perivenular e perissinusoidal. Ao contrário da
esteatose, mesmo com abstinência os corpúsculos de
Mallory-Denk persistem por vários meses. Achado
adicional é necrose hialina eclerosante.
♣ Cirrose alcoólica: é a forma final e possivelmente
irreversível da doença hepática alcoólica, que evolui de
forma lenta e insidiosa. Inicialmente, o fígado
apresenta-se aumentado de volume e tem aspecto
esteatótico, mas ao longo dos anos torna-se retraído,
acastanhado e firme. Essa evolução transcorre mais
rapidamente quando existe hepatite alcoólica. Cirrose
micronodular é o padrão mais comumente visto em
associação ao álcool, sendo caracterizada por nódulos
regenerativos de tamanho relativamente uniforme, em
torno de 3 mm de diâmetro. No entanto, a cirrose pode
se tornar marcronodular, em especial em pacientes que
param de beber.
Manifestações Clínicas
Paciente com doença alcoólica podem ter sinais e
sintomas de alcoolismo subjacente, bem como aqueles
causados pela doença do fígado. Estigmas de
alcoolismo crônico incluem eritema palmar, nevos
aracnoides, ginecomastia bilateral, atrofia testicular,
aumento da parótida bilateral e contraturas de
Dupuytren.
As características clínicas da doença hepática
dependerão do estádio da doença hepática alcoólica,
isto é, se o paciente tem fígado gorduroso alcoólico ou
doença hepática mais avançada, como hepatite e cirrose
alcoólica.
A estenose “pura” costuma ser assintomática, com o
paciente apresentando apenas hepatomegalia ao
exame físico. Alguns portadores de estenose muito
intensa referem desconforto em quadrante superior
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direito do abdome, além de náuseas e discreta icterícia.
Além disso, podem ter anorexia e fadiga.
Figura 12 Contraturas de Dupuytren
Já a esteato-hepatite alcoólica geralmente se
manifesta como uma ampla gama de sinais e sintomas.
Anorexia, hepatomegalia dolorosa, febre e icterícia
acentuada constituem a síndrome clássica de
apresentação. Cumpre ressaltar que a hepatite alcoólica
também pode ser assintomática, sendo reconhecida
apenas por alterações laboratoriais sugestivas, num
paciente com história de etilismo importante. Ascite e
hemorragia digestiva por rotura de varizes
esofagicogástricas complicam até 30% dos casos de
hepatite alcoólica aguda, mesmo com ausência de
cirrose pré-estabelecida. Casos graves de hepatite
alcoólica são mais propensos a desenvolver infecções
bacterianas intercorrentes, e a falência hepática
fulminante pode ser a primeira manifestação de alguns
doentes.
302 - Dor Abdominal, Diarreia, Vômitos e Icterícia 11
raramente a AST ultrapassa 300 U/l em valores
absolutos. Fosfatase alcalina e gama-GT também
aumentam na hepatite alcoólica, mas nunca > 3x o LSN.
Entre 60-90% dos casos cursam com hiperbilirrubinemia
direta, e níveis > 10 mg/dl indicam hepatite alcoólica
“grave”. Mesmo na ausência de cirrose pode haver
prolongamento do TAP (> 5 segundos acima do
controle) e hipoalbuminemia severa (< 2,5 g/dl), e tais
achados também denotam “gravidade”. Até 75% dos
pacientes apresentam hipergamaglobulinemia
policlonal. No hemograma, é comum leucocitose com
desvio à esquerda, que às vezes se manifesta como
“reação leucemoide” (leucocitose neutrofílica extrema).
Cerca de 10% dos portadores de hepatite alcoólica têm
também plaquetopenia, devido ao efeito mielotóxico do
álcool e/ou a um hiperesplenismo secundário à
hipertensão porta “transitória”. Anemia macrocítica é
comum, novamente por conta da mielotoxicidade do
etanol, com ou sem carência de folato associada.
As alterações laboratoriais encontradas na cirrose
alcoólica são indistinguíveis daquelas observadas em
outras causas de cirrose hepática.

Na cirrose alcoólica o paciente cursa com

manifestações clínicas inerentes a qualquer quadro de
cirrose, ou seja, sinais e sintomas de síndromes de
falência hepatocelular (icterícia, encefalopatia,
hipoalbuminemia, coagulopatia, ginecomastia, aranhas
vasculares) e hipertensão porta (esplenomegalia, ascite,
varizes esofagogástricas).

Diagnóstico Laboratorial
A esteatose hepática “pura” promove aumentos
inespecíficos e flutuantes das aminotransferases, com
o restante do hepatograma normal ou levemente
“tocado”.

Na esteato-hepatite alcoólica, por outro lado, a

elevação das aminotransferases é a regra,
apresentando, contudo, uma curiosa peculiaridade:
relação AST/ALT > 2 (sempre). É digno de nota que

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