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Relatório Mundial da Saúde 2013

Pesquisa para a cobertura


universal de saúde
Relatório Mundial da Saúde 2013

Pesquisa para a cobertura


universal de saúde
Catalogação na fonte: Biblioteca da OMS:

Relatório mundial da saúde 2013: pesquisa para a cobertura universal de saúde.

1.Saúde mundial – tendências. 2.Cobertura universal (seguro saúde). 3.Accesso aos serviços de saúde. 4.Pesquisa.
5.Seguro saúde. I.Organização Mundial da Saúde.

ISBN 978 92 4 856459 8 (Classificação NLM: W 84.6)

Agradecimentos
Com o apoio dos diretores-gerais adjuntos Hiroki Nakatani e Marie-Paule Kieny, as seguintes pessoas redigiram e produziram este relatório:
Autores coordenadores
Christopher Dye, Ties Boerma, David Evans, Anthony Harries, Christian Lienhardt, Joanne McManus, Tikki Pang, Robert Terry, Rony Zachariah.
Equipe da OMS em Genebra
Caroline Allsopp, Najeeb Al-Shorbaji, John Beard, Douglas Bettcher, Diarmid Campbell-Lendrum, Andrew Cassels, A’Isha Commar, Luis De
Francisco Serpa, Carlos Dora, Gerald Dziekan, Christy Feig, Fiona Fleck, Haileyesus Getahun, Abdul Ghaffar, Laragh Gollogly, Andre Griekspoor,
Sophie Guetaneh Aguettant, Metin Gülmezoglu, Ali Hamandi, Asli Kalin, Ghassan Karam, Edward Kelley, Richard Laing, Melanie Lauckner, Knut
Lönroth, Mary MacLennan, Clarisse Mason, Elizabeth Mason, Mike Mbizvo, Shanti Mendis, Thierry Mertens, Zafar Mirza, Maria Neira, Ulysses
Panisset, Kimberly Parker, Michaela Pfeiffer, Kent Ranson, Mario Raviglione, John Reeder, Alex Ross, Cathy Roth, Sarah Russell, Ritu Sadana,
Abha Saxena, Trish Saywell, Thomas Shakespeare, Isobel Sleeman, Johannes Sommerfeld, Marleen Temmerman, Diana Weil, Karin Weyer.
Equipe da OMS em escritórios regionais e nacionais
Naeema Al-Gasseer, Luis Cuervo Amore, Govin Permanand, Manju Rani, Issa Sanou, Gunawan Setiadi, Claudia Stein, Edouard Tursan d’Espaignet,
Adik Wibowo.
Membros do Quadro Consultivo Científico
Andy Haines (presidente), Fred Binka, Somsak Chunharas, Maimunah Hamid, Richard Horton, John Lavis, Hassan Mshinda, Pierre O
­ ngolo‑Zogo,
Silvina Ramos, Francisco Songane.
Outras pessoas que contribuíram com textos ou revisões do conteúdo
Claire Allen, Thomas Bombelles, David Bramley, Martin Buxton, Anne Candau, Michael Clarke, Sylvia de Haan, David Durrheim, Toker Ergüder,
Mahmoud Fathalla, Stephen Hanney, Mark Harrington, Sue Hobbs, Carel IJsselmuiden, Nasreen Jessani, Anatole Krattiger, Gina Lagomarsino,
Guillermo Lemarchand, David Mabey, Dermot Maher, Cristina Ortiz, Adolfo Martinez Palomo, Charlotte Masiello-Riome, Peter Massey, Martin
Mckee, Opena Merlita, Amanda Milligan, Peter Ndumbe, Thomson Prentice, Bernd Rechel, Jan Ross, Sabine Schott, Peter Small, Hanna Steinbach,
Sheri Strite, Yot Teerawattananon, Göran Tomson, Ian Viney, Laetitia Voneche, Shaw Voon Wong, Judith Whitworth, Suwit Wibulpolprasert,
Catherine Wintrich.

© Organização Mundial da Saúde 2014


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interpretação e pela utilização do material. Em nenhum caso deverá a Organização Mundial da Saúde ser responsabilizada por danos decorrentes
dessa utilização.
“A cobertura universal de saúde é o conceito isolado mais
poderoso que pode ser oferecido pela saúde pública”

Dra Margaret Chan, palestra proferida na


65a Assembleia Mundial da Saúde, maio de 2012

“Outra lição é a importância de investimentos de longo prazo


em instituições de pesquisa que produzem evidências para
políticas ...”

Lancet, 2012, 380:1259,


sobre a abordagem à cobertura universal de saúde no México

iii
Mensagem da Diretora Geral
À medida que nos aproximamos de 2015, prazo final para o cumprimento dos Objetivos
de Desenvolvimento do Milênio (ODM) estabelecidos pelas Nações Unidas, é hora de
avaliar os progressos realizados desde o ano 2000. É hora também de refletir sobre
como os progressos foram alcançados e sobre o que faltou para obtermos resultados
ainda melhores.
Embora os oito ODM tenham con-
sequências para a saúde, em três deles a
saúde ocupa lugar central – ­referem-se à
saúde infantil (ODM 4), à saúde materna
(ODM 5) e ao controle de HIV/aids, malá-
ria, tuberculose e outras doenças trans-
missíveis importantes (ODM 6). Para
mencionar apenas um desses objetivos,
o ODM 4 estabelece uma redução no
número de mortes infantis, que, de 1990
até 2015, deveria cair de 12 milhões para
menos de quatro milhões. A despeito de
grandes esforços empreendidos desde a
virada do milênio, especialmente em rela-
ção à redução de mortes após o período
neonatal, as melhores cifras indicam que aproximadamente sete milhões de crianças
menores de 5 anos morreram em 2011. A partir da experiência de países de alta renda,
sabemos que quase todas essas mortes poderiam ter sido evitadas. Mas como fazê-lo
em todas as parte do mundo?
Uma ideia é aumentar a utilização de intervenções baseadas na comunidade. Mas
será que funcionam? Experimentos na forma de ensaios randomizados controlados
fornecem as evidências mais convincentes para ações da área da saúde pública. Em
2010, 18 ensaios desse tipo realizados na África, na Ásia e na Europa mostraram que
a participação de trabalhadores em postos de atendimento local, agentes de saúde
leigos, parteiras da comunidade, pessoas que atuam na área da saúde em vilarejos e
comunidades, além de pessoas treinadas para o atendimento de partos conseguiram, em
conjunto, reduzir em cerca de 24% o número de mortes neonatais, em 16% o número
de natimortos e em 20% a taxa de mortalidade perinatal. Doenças maternas também

iv
foram reduzidas em 25% (1). Evidentemente, esses ensaios não nos dão todas as res-
postas – por exemplo, não esclarecem os benefícios dessas intervenções para a redução
da mortalidade materna quando considerada à parte da morbidade –, mas constituem
um argumento poderoso para o envolvimento de agentes comunitários de saúde no
atendimento a mães e crianças recém-nascidas.
Essas investigações rigorosas têm o potencial de beneficiar milhões de pessoas em
todas as partes do mundo. Enfrentam o desafio colocado por apenas um dos ODM, mas
captam o espírito geral deste relatório: promover investigações em que a criatividade é
reforçada por recursos científicos da mais alta qualidade para prover serviços de saúde
de qualidade a custos viáveis, e melhores condições de saúde para todos. E mais do
que isso, o processo de descoberta é uma fonte de inspiração e motivação, instigando a
ambição de vencer os maiores problemas de saúde pública. É esse o objetivo do relatório
Pesquisa para a cobertura universal de saúde.
Este relatório é destinado a todos aqueles que se preocupam em descobrir como
atingir o objetivo de cobertura universal de saúde – aqueles que financiam a pesquisa
necessária, aqueles que realizam pesquisas e aqueles que gostariam de realizá-las, e
aqueles que utilizam evidências produzidas em pesquisas. Mostra como a pesquisa
para a saúde de maneira geral sustenta a pesquisa para a cobertura universal de saúde
em particular.
Compreender como avançar nos progressos em direção ao cumprimento dos ODM
constitui um aspecto central para este relatório. Mas o escopo é mais amplo. À medida que
o prazo final de 2015 se aproxima, buscamos maneiras para melhorar todos os aspectos
da saúde, trabalhando dentro da estrutura dos ODM e além dela. E investigamos de que
forma melhores condições de saúde podem contribuir para o objetivo maior de desen-
volvimento humano. Nesse contexto mais amplo, convido você a ler o relatório Pesquisa
para a cobertura universal de saúde. Convido você a avaliar os argumentos apresentados
neste relatório, reconsiderar as evidências nele incluídas e ajudar a apoiar a pesquisa que
nos colocará mais perto do objetivo de cobertura universal de saúde.

Dra. Margaret Chan


Diretora-geral
Organização Mundial da Saúde

1. Lassi ZS, Haider BA, Bhutta ZA. Pacotes de intervenções baseadas na comunidade para a redução
da morbidade e da mortalidade de mães e neonatos e melhoria dos resultados neonatais. Cochrane
Database of Systematic Reviews (online), 2010,11:CD007754. PMID:21069697.

v
Índice

Mensagem da Diretora Geral iv

Resumo executivo xi

1. O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde 5


Desenvolvendo o conceito de cobertura universal de saúde 6
Investigando a proteção contra risco financeiro 12
Investigando a cobertura de serviços de saúde 15
Equidade e cobertura universal de saúde 20
Cobertura de serviços de saúde: qualidade e quantidade 20
Conclusões: a pesquisa necessária para a cobertura universal de saúde 21

2. O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde 31


Criatividade em todas as áreas 35
Pesquisa em ascensão 35
Crescimento desigual 42
O valor da pesquisa para a saúde 47
Conclusões: avançando a partir das bases 48

3. De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde 59


Estudo de caso 1 64
Mosquiteiros tratados com inseticida para reduzir a mortalidade infantil
Estudo de caso 2 65
Terapia antirretroviral para prevenir a transmissão sexual de HIV
Estudo de caso 3 67
Suplementação com zinco para reduzir pneumonia e diarreia em crianças pequenas

vii
Estudo de caso 4 69
Telemedicina para melhorar a qualidade do atendimento pediátrico
Estudo de caso 5 71
Novos diagnósticos para tuberculose
Estudo de caso 6 74
“Polipílula” para reduzir mortes por doença cardiovascular
Estudo de caso 7 75
Tratamento combinado com estibogluconato de sódio (SSG) e paromomicina
em comparação com monoterapia com SSG para leishmaniose visceral
Estudo de caso 8 77
Transferência de tarefas na expansão de intervenções
para melhorar taxas de sobrevivência infantil
Estudo de caso 9 79
Melhorias no acesso ao atendimento obstétrico emergencial
Estudo de caso 10 82
Transferência monetária condicionada visando melhorar a
utilização de serviços e os resultados de saúde
Estudo de caso 11 84
Seguro para o provimento de serviços de saúde acessíveis física e financeiramente
Estudo de caso 12 85
Atendimento de saúde financeiramente acessível a
populações em processo de envelhecimento
Conclusões: lições gerais extraídas de exemplos específicos 87

4. Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde 97


Estabelecendo prioridades de pesquisa 98
Reforçando a capacidade de pesquisa 100
Uma estrutura para fortalecer a capacidade 101
Criando e retendo mão de obra qualificada em pesquisa 106
Garantindo transparência e gestão responsável em relação ao
financiamento de pesquisas 107
Construindo instituições e redes de pesquisa 109

viii
Definindo e implementando normas e padrões 112
Ética e revisão ética 112
Relatando e compartilhando dados, ferramentas e materiais de pesquisas 113
Documentando ensaios clínicos 114
Utilizando evidências para desenvolver políticas, práticas e produtos 114
Traduzindo evidências em políticas e práticas 114
Monitorando e coordenando a pesquisa, nos níveis nacional e internacional 118
Financiando a pesquisa para a cobertura universal de saúde 120
Governança nacional e internacional da pesquisa em saúde 120
Conclusões: construindo sistemas de pesquisa eficazes 120

5. Ações relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde 133


Pesquisa – essencial para a cobertura universal e fonte de inspiração em saúde pública 133
Definindo e medindo os progressos rumo à cobertura universal de saúde 135
Caminhos para a cobertura universal de saúde e para melhores condições de saúde 136
Pesquisa para a cobertura universal de saúde em todos os países 137
Apoiando pesquisadores 138
Traduzindo evidências de pesquisa em políticas e práticas de saúde 139
Apoiando a pesquisa para a cobertura universal de saúde nos níveis nacional
e internacional 140
O papel da OMS na pesquisa para a cobertura universal de saúde 141

Índice remissivo 143

ix
x
Resumo executivo

Três mensagens-chave do Relatório Mundial da Saúde


■■ A cobertura universal de saúde, com pleno acesso a serviços de qualidade para promoção,
prevenção, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos, e proteção contra riscos finan-
ceiros não pode ser alcançada sem evidências de pesquisa. A pesquisa pode abordar uma
ampla variedade de questões sobre o modo de alcançar cobertura universal de saúde,
fornecendo respostas para melhorar as condições de saúde, o bem-estar e o desenvolvi-
mento dos seres humanos.
■■ Todos os países devem ser tanto produtores quanto consumidores de pesquisas. A criativi-
dade e as habilidades dos pesquisadores devem ser utilizadas para fortalecer as investiga-
ções, não somente em centros acadêmicos, mas também em programas de saúde pública,
que estão mais próximo da demanda e da oferta de serviços de saúde.
■■ A pesquisa para a cobertura universal de saúde requer apoio nacional e internacional.
Para fazer melhor uso de recursos limitados, há necessidade de sistemas para desenvolver
agendas nacionais de pesquisa, obter recursos, fortalecer a capacidade de pesquisa e
utilizar as constatações de pesquisas de maneira adequada e eficaz .

Por que cobertura universal de saúde?


Em 2005, todos os Estados Membros da OMS comprometeram-se a alcançar a cobertura
universal de saúde. O compromisso foi uma expressão coletiva da convicção de que
todas as pessoas devem ter acesso aos serviços de saúde de que necessitam, sem risco
de ruína financeira ou empobrecimento. Trabalhar no sentido de alcançar a cobertura
universal de saúde é um mecanismo poderoso para alcançar melhores condições saúde
e bem-estar, e para promover o desenvolvimento humano.
O Capítulo 1 explica de que modo a resolução adotada por todos os Estados
Membros da OMS inclui as duas facetas da cobertura universal de saúde: prestação de
serviços de saúde de alta qualidade e acesso a eles; e proteção contra riscos financeiros
para pessoas que necessitam desses serviços. Neste relatório, “serviços de saúde” significa
métodos para promoção, prevenção, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos,
abrangendo assistência médica em comunidades, centros de saúde e hospitais. A
expressão inclui modos de atuar sobre determinantes sociais e ambientais, tanto no
setor de saúde como em outros setores. A proteção contra riscos financeiros faz parte
do pacote de medidas que fornecem proteção social geral.

xi
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Por que pesquisa?


A pesquisa científica foi fundamental para a melhoria da saúde humana. A pesquisa
é vital para o desenvolvimento de tecnologias, sistemas e serviços necessários para
alcançar a cobertura universal de saúde. No caminho para a cobertura universal, adotar
uma abordagem metódica para formular e responder perguntas não é um luxo, mas
uma necessidade.
Quando os Estados Membros da OMS comprometeram-se a alcançar cobertura
universal, deram um passo significativo para a saúde pública. Como explica o Capítulo 1,
esse passo efetivamente lançou uma agenda para a pesquisa. Neste relatório, pesquisa
é o conjunto de métodos formais que transformam ideias promissoras em soluções
práticas para a melhoria dos serviços de saúde, e, consequentemente, para a melhoria
das condições de saúde. O objetivo do relatório é identificar as questões de pesquisa
que abrem caminho para a cobertura universal de saúde e discutir de que modo essas
questões podem ser respondidas.
Muitos avanços recentes foram feitos em relação à cobertura de serviços de saúde
e à proteção contra riscos financeiros, como mostram, por exemplo, os progressos em
direção aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, das Nações Unidas (ODM).
Apesar desses avanços, ainda há uma distância significativa entre a atual cobertura dos
serviços de saúde e a cobertura universal com relação a muitos problemas de saúde
em diversos contextos. Por exemplo, em 2011, quase 50% das pessoas infectadas com
HIV, que têm direito a terapia antirretroviral, ainda não recebiam esse tratamento;
e aproximadamente 150 milhões de pessoas têm sua situação financeira afetada em
níveis catastróficos a cada ano, porque precisam pagar do próprio bolso pelos cuidados
médicos de que necessitam. O foco deste relatório está na pesquisa necessária para
ampliar o acesso a serviços essenciais desse tipo e no modo de criar o ambiente no
qual essa pesquisa pode ser realizada.

A que perguntas a pesquisa deve responder?


O Capítulo 1 identifica dois tipos de perguntas de pesquisa. As causas dos problemas de
saúde diferem de um contexto para outro e, portanto, o mesmo ocorre com os serviços
de saúde necessários, incluindo os mecanismos de proteção contra risco financeiro.
Portanto, o primeiro grupo de perguntas diz respeito ao modo de escolher os serviços
de saúde necessários em cada contexto, de melhorar a cobertura do serviço e a proteção
financeira, e, consequentemente, de proteger e melhorar a saúde e o bem-estar.
Essas perguntas levantam uma grande variedade de tópicos para pesquisa. Há
necessidade de pesquisas para descobrir como melhorar a cobertura das interven-
ções existentes e como selecionar e introduzir novas intervenções. A pesquisa deve
explorar o desenvolvimento e a utilização tanto de software – como programas de
proteção financeira e abordagens simplificadas de tratamento – quanto de hardware
– pesquisa e desenvolvimento para produtos e tecnologia. E a pesquisa é necessária
também para investigar modos de melhorar a saúde, tanto no setor de saúde como
em outros setores.
As perguntas mais prementes para pesquisa foram identificadas com relação a muitos
tópicos específicos de saúde, como saúde materna e infantil, doenças transmissíveis,

xii
  Resumo executivo

sistemas e serviços de saúde. Embora haja exceções notáveis, o mundo todo empreendeu
menos esforços, de modo geral, para estabelecer e divulgar prioridades nacionais de
pesquisa, avaliar pontos fortes e fracos dos programas nacionais de pesquisa, e avaliar
os benefícios sociais, econômicos e de saúde decorrentes da pesquisa.
O segundo grupo de perguntas diz respeito ao modo de medir os avanços rumo à
cobertura universal em cada contexto, para cada população, em termos dos serviços
necessários e dos indicadores e dados que medem a cobertura desses serviços. A res-
posta para esse grupo de perguntas é uma medida da distância entre a cobertura atual
de serviços e a cobertura universal. O desafio para a pesquisa é eliminar essa distância.
Muitos indicadores, objetivos e fontes de dados específicos já são utilizados
para medir a cobertura de intervenções direcionadas à saúde. A métrica utilizada
para monitorar os progressos rumo aos objetivos do milênio controla, por exemplo,
o acesso à terapia antirretroviral, os nascimentos assistidos por profissionais habi-
litados e a cobertura de imunização. Entretanto, a mensuração de outros aspectos
da cobertura demandam maior desenvolvimento: as intervenções para prevenir e
controlar doenças não transmissíveis, ou acompanhar o envelhecimento saudável
constituem dois exemplos.
Normalmente, não é possível medir a cobertura das centenas de intervenções e
serviços que constituem um sistema nacional de saúde. Entretanto, é possível escolher
um subconjunto de serviços e seus respectivos indicadores, que são representativos
da quantidade, da qualidade, da equidade e do financiamento dos serviços em sua
totalidade. Assim sendo, uma definição prática de cobertura universal de saúde é a
situação em que todas as pessoas elegíveis têm acesso aos serviços de que necessitam.
Escolher os serviços essenciais de saúde que devem ser monitorados e um conjunto
de indicadores para controlar os progressos rumo à cobertura universal é tarefa de
pesquisa para os programas de saúde em cada país. Dessas investigações emergirá um
conjunto comum de indicadores que podem ser utilizados para medir e comparar os
progressos rumo à cobertura universal de saúde em todos os países.
Com seu foco em pesquisa, o objetivo deste relatório não é medir de maneira defi-
nitiva a distância entre a atual cobertura de serviços de saúde e a cobertura universal,
e sim identificar as perguntas que surgem à medida que avançamos rumo à cobertura
universal, além de discutir de que modo essas perguntas podem ser respondidas.

Todos os países devem ser capazes de fazer pesquisa?


As constatações de algumas pesquisas são amplamente aplicáveis, porém muitas ques-
tões relativas à cobertura universal de saúde exigem respostas locais. Portanto, todos
os países devem ser produtores e consumidores de pesquisas. A profusão de dados
apresentados no Capítulo 2 mostra que a maioria dos países de renda média e baixa
hoje dispõe pelo menos dos fundamentos sobre os quais construir sistemas nacionais
eficazes para a pesquisa na área da saúde. Alguns países dispõem de muito mais do
que fundamentos: contam com prósperas comunidades de pesquisa, com um número
cada vez maior de vínculos internacionais “sul-sul” e também “norte-sul”. Reforçando
esses sistemas, os países poderão capitalizar com maior eficácia o suprimento de
ideias, utilizando métodos formais de pesquisa, transformando-os em produtos úteis
e estratégias para melhorar a saúde.

xiii
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Que tipos de estudos demostraram como melhorar a


cobertura de serviços de saúde, e a própria saúde?
Em parte, o argumento em favor do investimento em pesquisa vem da demonstração
de que as investigações científicas realmente produzem resultados que podem ser
traduzidos em serviços de saúde acessíveis e financeiramente viáveis, que beneficiam a
saúde. O Capítulo 3 apresenta 12 exemplos de estudos que mostram como a pesquisa
pode tratar algumas das questões mais importantes associadas à cobertura universal de
saúde, e trazer resultados que influenciaram – ou poderiam influenciar – os resultados
de políticas e de saúde.
Três exemplos esclarecem o argumento. Em um deles – uma revisão sistemática
de dados de levantamentos, envolvendo 22 países africanos – ficou evidente de que
forma o uso de mosquiteiros tratados com inseticida estava associado a um menor
número de infecções por malária e a menores índices de mortalidade em meio a
crianças pequenas. Essa evidências enfatizam a importância de ampliar a utilização e a
manutenção da cobertura de mosquiteiros tratados com inseticida em áreas endêmicas
para malária. Em um segundo conjunto de ensaios experimentais realizados na Etiópia,
no Quênia, no Sudão e em Uganda, uma combinação de medicamentos – estiboglu-
conato de sódio e paromomicina – mostrou-se eficaz no tratamento da leishmaniose
visceral. A duração do tratamento com a combinação de medicamentos é menor em
comparação ao tratamento exclusivo com estibogluconato de sódio, e apresenta menor
probabilidade de causar resistência ao medicamento. Com base nessas constatações, a
OMS recomendou a combinação de medicamentos como tratamento de primeira linha
para a leishmaniose visceral na África Oriental. Uma terceira revisão sistemática de
evidências obtidas no Brasil, na Colômbia, em Honduras, no Malaui, no México e na
Nicarágua mostrou de que modo a transferência monetária condicionada – pagamentos
feitos em troca da utilização de serviços de saúde – incentiva o recurso a esses serviços
e leva a melhores resultados em saúde.
O sucesso dessas e das outras investigações descritas no Capítulo 3 deve servir
de estímulo para mais investimentos em novas pesquisas. Nem todas as investigações
mostrarão quais ideias são bem-sucedidas para melhorar os serviços de saúde, ou
que a prestação de novos serviços realmente melhora a saúde. Ao mapear a rota para
a cobertura universal, os resultados negativos de pesquisa são tão valiosos quanto
os positivos.

Que métodos de pesquisa são utilizados


para responder a questões sobre
cobertura universal de saúde?
Os exemplos descritos no Capítulo 3 expõem a diversidade de questões sobre cober-
tura universal de saúde, e também a variedade de métodos de pesquisa utilizados
para investigá-las. Os métodos incluem avaliações quantitativas e qualitativas, estudos
observacionais e de controle de caso, estudos de intervenção, ensaios randomizados
controlados, revisões sistemáticas e meta-análises. O relatório mostra os benefícios
de contar com evidências de múltiplas fontes, explora o vínculo entre projeto experi-

xiv
  Resumo executivo

mental e poder de inferência, e destaca os compromissos que todos os pesquisadores


devem assumir ao projetar um estudo (melhores evidências frequentemente são mais
caras, mas nem sempre). O levantamento de métodos de pesquisa revela a natureza do
ciclo da pesquisa, em que as questões levam a respostas que levam a outras questões.
O capítulo ilustra algumas formas pelas quais a pesquisa está associada a políticas e
práticas de saúde.

O que pode ser feito para fortalecer os


sistemas nacionais de pesquisa em saúde?
A pesquisa tem maior probabilidade de ser produtiva quando realizada com o apoio de
um sistema nacional de pesquisa. O Capítulo 4 é uma introdução às funções essenciais
dos sistemas nacionais de pesquisa em saúde, a saber: estabelecer prioridades de pes-
quisa, desenvolver capacidade de pesquisa, definir normas e padrões para a pesquisa,
e traduzir evidências em práticas.
Para definir prioridades de pesquisa, foram estabelecidos métodos padronizados.
Esses métodos devem ser utilizados mais amplamente pelos governos para definir
prioridades nacionais em todos os aspectos da saúde e determinar a melhor maneira
de utilizar recursos limitados na realização de pesquisas.
Com relação ao fortalecimento da capacidade, a pesquisa eficaz requer métodos
transparentes e controláveis para alocação de recursos, além de instituições e redes de
pesquisa adequadamente equipadas. Entretanto, o elemento mais crítico para o sucesso
do empreendimento em pesquisa são os pesquisadores – com curiosidade, imaginação,
motivação, habilidades técnicas, experiência e conexões.
Muitos países já vêm utilizando códigos de prática, que constituem a pedra angu-
lar de todo sistema de pesquisa. A tarefa que ainda resta a cumprir é assegurar que
esses códigos de prática sejam abrangentes e aplicáveis em todos os países, e também
incentivar a adesão generalizada a eles.
Alcançar a cobertura universal de saúde depende de pesquisas que variam desde
estudos de causas até estudos sobre o funcionamento dos sistemas de saúde. Entretanto,
uma vez que muitas intervenções de custos compensadores já existentes não são
amplamente utilizadas, há uma necessidade particular de reduzir a distância entre o
conhecimento existente e a ação. Algumas áreas de pesquisa que exigem atenção especial
estão relacionadas à implementação de tecnologias novas e de outras já existentes, à
operação do serviços de saúde, e ao projeto de sistemas eficazes de saúde. Para reduzir
a distância entre ciência e prática, a pesquisa deve ser fortalecida não somente nos
centros acadêmicos, mas também nos programas de saúde pública, perto da demanda
e da oferta de serviços de saúde.

Como a pesquisa para a cobertura universal de saúde


pode ser apoiada nos níveis nacional e internacional?
Na esteira dos diversos relatórios anteriores, o Capítulo 4 apresenta três mecanismos para
estimular e facilitar a pesquisa para a cobertura universal de saúde – monitoramento,
coordenação e financiamento. Desde que haja um compromisso com o compartilha-
mento de dados, observatórios nacionais e globais podem ser criados para monitorar

xv
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

as atividades de pesquisa. Os observatórios podem desempenhar uma série de funções,


atuando como depósito de dados sobre o processo de fazer pesquisa, apresentar os
resultados dos estudos e compartilhá-los. Esses dados ajudariam a acompanhar os
progressos rumo à cobertura universal de saúde, país por país.
O monitoramento apoia a segunda função, que é a coordenação, em vários níveis
– compartilhando informações, estabelecendo prioridades de pesquisa em conjunto,
ou facilitando a colaboração em projetos de pesquisa.
Quanto à terceira função – financiamento –, a pesquisa em saúde é mais eficaz e
produtiva se houver apoio financeiro garantido e regular. Um financiamento sustentado
garante que os projetos de pesquisa não sejam interrompidos nem comprometidos
por uma súbita falta de recursos. Vários mecanismos de obtenção e desembolso de
recursos adicionais para a pesquisa foram propostos e vêm sendo discutidos. Seja
qual for o mecanismo adotado, doadores internacionais e governos nacionais devem
avaliar os progressos em relação a seus próprios compromissos com o investimento
em pesquisa na área da saúde.

De que forma a OMS apoiará a pesquisa


para a cobertura universal de saúde?
O Capítulo 5 extrai os temas dominantes do relatório e propõe um conjunto de ações
por meio das quais a comunidade de pesquisa, os governos nacionais, os doadores,
a sociedade civil e as organizações internacionais, inclusive a OMS, podem apoiar a
pesquisa necessária para alcançar a cobertura universal de saúde.
Embora o debate sobre cobertura universal de saúde tenha passado a integrar o
vocabulário de saúde pública nos últimos anos, “promover e realizar pesquisas no
campo da saúde” sempre foi essencial para o objetivo da OMS de alcançar “o padrão
de saúde mais elevado possível”. O Capítulo 5 explica resumidamente de que modo a
OMS desempenha um papel no apoio e na realização da pesquisa, por intermédio de
sua Estratégia para a Pesquisa em Saúde. Este relatório está rigorosamente alinhado
com os objetivos da estratégia da OMS, que incentiva a pesquisa de alto nível para
proporcionar os maiores benefícios de saúde ao maior número possível de pessoas.

xvi
Capítulo 1

O papel da pesquisa para a


cobertura universal de saúde
Capítulo 1
Aspectos-chave 4

Desenvolvendo o conceito de
6
cobertura universal de saúde

Investigando a proteção contra


12
risco financeiro

Investigando a cobertura de
15
serviços de saúde

Equidade e cobertura universal


20
de saúde

Cobertura de serviços de saúde:


20
qualidade e quantidade

Conclusões: a pesquisa necessária


21
para a cobertura universal de saúde

Nas imediações de Bala Kot, no Paquistão, agente de campo entrevista criança pequena. (WHO)
Aspectos-chave
■■ O objetivo da cobertura universal de saúde é garantir que todas as pessoas tenham acesso
aos serviços de saúde de que necessitam – prevenção, promoção, tratamento, reabilitação e
cuidados paliativos –, sem riscos de ruína financeira ou empobrecimento, no momento e no
futuro.
■■ Desde 2005, quando todos os Estados Membros da OMS comprometeram-se com a cobertura
universal de saúde, muitos progressos vêm sendo realizados quanto ao provimento de serviços
de saúde e à proteção contra riscos financeiros. Tais progressos são ilustrados pelo avanço em
relação aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) relacionados à saúde ampla e pela
ampla redução de pagamentos em dinheiro para utilização de serviços de saúde.
■■ Apesar desses progressos, a cobertura dos serviços de saúde e a proteção contra riscos
financeiros ainda está muito aquém da cobertura universal. Assim sendo, em 2011, quase 50%
de todos os indivíduos infectados com HIV que eram elegíveis para terapia antirretroviral
ainda não a recebiam; e estima-se que, a cada ano, 150 milhões de pessoas enfrentem
catástrofes financeiras devido à necessidade de pagar com recursos próprios os custos de
serviços de saúde.
■■ As condições que causam problemas de saúde e a capacidade financeira para proteger a
população contra esses problemas variam entre os países. Consequentemente, devido à
limitação de recursos, cada país deve determinar suas prioridades para melhorar as condições
de saúde, os serviços necessários e os mecanismos adequados para proteção contra riscos
financeiros.
■■ Essas observações levam a dois tipos de questões para a pesquisa. Em primeiro lugar, e mais
importantes, estão as questões sobre melhoramentos nas condições de saúde e bem-estar –
questões que auxiliam na definição das intervenções e dos serviços necessários, incluindo
proteção contra risco financeiro, formas para ampliar a cobertura desses serviços, como
redução de desigualdades na cobertura, e identificação dos efeitos sobre a saúde que resultam
da ampliação da cobertura. O segundo conjunto de questões refere-se a medição – tanto dos
indicadores quanto dos dados necessários para monitorar cobertura de serviços, proteção
contra risco financeiro e impacto sobre a saúde. Uma das tarefas para a pesquisa é auxiliar
na definição de um conjunto de indicadores comuns para comparar os progressos rumo à
cobertura universal em todos os países.
■■ Não há respostas permanentes para nenhuma dessas áreas de questionamento. Através do ciclo
de pesquisas – questões produzem respostas que provocam outras questões – haverá sempre
novas oportunidades para aprimorar as condições da área da saúde. As metas de hoje para a
cobertura universal de saúde serão inevitavelmente suplantadas no futuro por expectativas mais
abrangentes.
1
O papel da pesquisa para a
cobertura universal de saúde

O objetivo da cobertura universal de saúde é garantir que todos os indivíduos


possam utilizar os serviços de saúde de que necessitam sem correr riscos de ruína
financeira ou de empobrecimento (1). Originária do movimento “Saúde para
Todos” (Quadro 1.1), a cobertura universal de saúde abrange os serviços necessá-
rios para o provimento de boas condições de saúde e de bem-estar. Tais serviços
variam de cuidados clínicos para pacientes individuais a serviços públicos que
protegem a saúde de toda a população. Incluem serviços relacionados tanto ao
próprio setor de saúde como a outros setores. A proteção contra risco financeiro
é um elemento do pacote de medidas que fornece proteção social global (7). E no
caso de uma doença, a proteção contra sérias dificuldades financeiras garante
a paz de espírito essencial para o bem-estar.
Apoiar o objetivo de cobertura universal de saúde significa também expres-
sar preocupação por equidade e honrar o direito de todas as pessoas à saúde (8).
Trata-se de opções pessoais e morais em relação ao tipo de sociedade em que os
indivíduos desejam viver, considerando a cobertura universal além dos aspectos
técnicos do financiamento da saúde, da saúde pública e dos cuidados clínicos.
Graças à melhor compreensão do escopo da cobertura universal de saúde,
muitos governos nacionais vêm realizando progressos rumo a esse objetivo,
como um princípio orientador para o desenvolvimento de sistemas de saúde e
para o desenvolvimento humano de maneira geral. É evidente que ambientes
mais saudáveis significam pessoas mais saudáveis (9). Serviços preventivos e
curativos protegem a saúde e protegem os rendimentos (10, 11). Crianças sau-
dáveis são mais capazes de aprender, e adultos saudáveis são mais capazes de
contribuir social e economicamente.
Após as transições demográfica e epidemiológica, o caminho para a cober-
tura universal de saúde foi apelidado de “a terceira transição global da saúde”
(12). Hoje a cobertura universal é uma aspiração de todos os países, em todos
os estágios de desenvolvimento. O cronograma e as prioridades de ação diferem
claramente entre os países, mas o objetivo maior – assegurar que todos possam
utilizar os serviços de saúde de que necessitam, sem risco de dificuldades finan-
ceiras – é o mesmo em todos os lugares.

5
A pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 1.1. De “Saúde para Todos” para cobertura universal de saúde


A cobertura universal de saúde é uma aspiração que fundamenta “o cumprimento do direito ao mais alto nível de saúde
possível” que, conforme a Constituição da OMS, é “um dos direitos fundamentais de todo ser humano, sem distinção de
raça, religião, convicção política, condição econômica ou social.” (2) Alcançar o mais alto padrão de saúde possível é um
objetivo que vem norteando as políticas nacionais e internacionais de saúde há 65 anos, encontrando voz no programa
“Saúde para Todos”, da OMS, que teve início na década de 1970 e foi consagrado em 1978, na Declaração de Alma-Ata.
A Declaração de Alma-Ata é mais conhecida por estabelecer que cuidados primários de saúde são um meio para tratar
os principais problemas de saúde nas comunidades, garantindo acesso equitativo a serviços de promoção, prevenção,
cura, cuidados paliativos e reabilitação na área da saúde.
A ideia de que todos devem ter acesso aos serviços de saúde de que necessitam fundamentou uma resolução da
Assembleia Mundial da Saúde de 2005, que instou os Estados Membros “a planejar a transição para a cobertura
universal para seus cidadãos, de modo a contribuir para o atendimento das necessidades da população em relação
a cuidados de saúde; a melhorar a qualidade da saúde por meio da redução da pobreza; e a alcançar os objetivos de
desenvolvimento estabelecidos internacionalmente.” (3)
O papel central dos cuidados primários dentro dos sistemas de saúde foi reiterado no Relatório Mundial da Saúde 2008,
dedicado a esse tema (4). O Relatório Mundial da Saúde 2010, sobre financiamento de sistemas de saúde, construído
sobre esse patrimônio, propôs que os sistemas de financiamento da saúde – que países de todos os níveis de renda
buscam constantemente modificar e adaptar – devem ser desenvolvidos tendo em mente o objetivo específico da
cobertura universal de saúde.
O duplo objetivo de garantir acesso a serviços de saúde e, ao mesmo tempo, proteger contra risco financeiro foi
reafirmado em 2012 por meio de uma resolução da Assembleia Geral das Nações Unidas, que promove a cobertura
universal de saúde, incluindo proteção social e financiamento sustentável (5). A resolução de 2012 vai ainda mais
longe: ao reduzir a pobreza e atingir um desenvolvimento sustentável, destaca a importância da cobertura universal
de saúde para alcançar os ODM (6). Assim como o movimento “Saúde para Todos” e a Declaração de Alma-Ata, a
resolução reconhece que a saúde não depende somente de ter acesso a serviços médicos e de dispor de recursos
para pagar por esses serviços, mas também da compreensão de associações entre fatores sociais, meio ambiente,
desastres naturais e saúde.
Esta breve história define o cenário deste relatório. O Relatório Mundial da Saúde 2013: a pesquisa para a cobertura
universal de saúde aborda questões sobre prevenção e tratamento, pagamento dos serviços pelos indivíduos e pelos
governos, seu impacto sobre a saúde da população e a saúde dos indivíduos, e melhorias na saúde por meio de inter-
venções internas e externas ao setor. Embora a cobertura universal enfoque intervenções cujo objetivo primário é
melhorar as condições de saúde, intervenções em outros setores – agricultura, educação, finanças, indústria, moradia
e outros – podem resultar em benefícios substanciais para a saúde.

Desenvolvendo o conceito de cuidados paliativos, e devem ser suficientes para


atender às necessidades de saúde em relação a
cobertura universal de saúde quantidade e qualidade. Os serviços devem estar
No Relatório Mundial da Saúde 2010, o conceito preparados também para o inesperado – desastres
de cobertura universal de saúde foi retratado em ambientais, acidentes químicos ou nucleares, pan-
três dimensões: serviços de saúde necessários, demias e assim por diante.
número de pessoas que precisam desses serviços, e A necessidade de proteção contra risco finan-
os custos para quem vai pagar por estes – usuários ceiro é determinada pela proporção de custos que
e financiamento por terceiros (Figura 1.1) (1, 13). devem ser assumidos pelos próprios indivíduos,
Os serviços de saúde incluem abordagens a por meio de pagamentos diretos e imediatos, em
prevenção, promoção, tratamento, reabilitação e espécie.a Sob a cobertura universal, o usuário não

a
Custos indiretos causados, por exemplo, por perda de rendimentos não são entendidos como parte de proteção
contra risco financeiro, mas fazem parte da proteção social mais ampla.

6
Capítulo 1  O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde

nas causas dos problemas de saúde. Ao decidir quais


Fig. 1.1. Medindo os progressos rumo à
serviços devem ser oferecidos, instituições como o
cobertura universal de saúde em National Institute for Health and Clinical Excellence
três dimensões – NICE (Instituto Nacional de Saúde e Excelência
Custos diretos: Clínica), na Inglaterra e no País de Gales, e o Health
proporção dos Intervention and Technology Assessment Programme
custos cobertos – HITAP (Programa de Avaliação de Intervenções e
Tecnologias em Saúde), na Tailândia (Quadro 1.2),
Incluir desempenham papel vital na avaliação da eficácia
Reduzir compartilhamento outros e da acessibilidade financeira das intervenções.
de custos e taxas serviços Em todos os países há pessoas que não conse-
guem assumir diretamente, com recursos próprios,
Ampliar para os custos dos serviços de que necessitam, ou que
não atendidos Recursos captados podem ficar seriamente prejudicadas se o fizerem.
até o momento
Serviços: Quando adoecem, pessoas de baixa renda que não
que serviços são contam com proteção contra risco financeiro enfren-
População: quem é atendido? cobertos?
tam um dilema: quando existe um serviço de saúde
Fonte: World Health Organization (1) e Busse, Schreyögg e local, podem decidir utilizá-lo e ficar ainda mais
Gericke (13). empobrecidos ao pagar por ele; ou podem decidir
não o utilizar, permanecer doentes e sofrer o risco
de incapacitação para o trabalho (20). De maneira
seria obrigado a assumir com recursos próprios geral, a solução para alcançar ampla cobertura da
pagamentos que excedessem determinado limite proteção contra risco financeiro é a diversificação
de disponibilidade monetária – normalmente das formas de pagamento antecipado. Pagamentos
estabelecido em zero para os mais pobres e menos antecipados permitem que sejam captados recursos
favorecidos. Na Figura 1.1, o volume total da caixa que podem ser redistribuídos, visando reduzir
maior representa o custo de todos os serviços para barreiras financeiras para aqueles que necessitam
todas as pessoas em determinado momento (1). de serviços pelos quais não têm condição de pagar.
O volume da caixa azul (a menor) representa os Por esse modelo, os riscos financeiros causados por
serviços de saúde e os custos cobertos por recursos problemas de saúde são distribuídos por populações
captados por meio de contribuições antecipadas. O inteiras. Pagamentos antecipados podem ser deriva-
objetivo da cobertura universal é que todos tenham dos de impostos, de outros encargos governamentais
acesso aos serviços de que necessitam a um custo ou de seguros de saúde, e normalmente provêm de
acessível tanto para o indivíduo quanto para o país uma combinação de fontes (1).
como um todo. Esse tipo de proteção contra risco financeiro
Portanto, todos os governos devem decidir quais constitui um instrumento de proteção social aplicado
serviços de saúde são necessários e de que forma à área da saúde (7). Funciona concomitantemente a
garantir que sejam universalmente disponíveis, outros mecanismos de proteção social – benefícios
acessíveis em termos financeiros, eficientes e de para desemprego e doença, pensão, apoio à infância,
boa qualidade (14, 15). Os serviços necessários assistência à moradia, programas de criação de
diferem de um contexto para outro, uma vez que emprego, seguro agrícola e assim por diante –, muitos
as causas dos problemas de saúde também variam. dos quais têm consequências indiretas para a saúde.
O equilíbrio de serviços muda inevitavelmente ao Principalmente em países de baixa renda, os
longo do tempo, à medida que surgem novas tec- governos normalmente não conseguem captar recur-
nologias e novos procedimentos como resultado de sos suficientes por meio de pagamento antecipado
pesquisas e inovação, acompanhando as mudanças para eliminar o excedente de serviços de saúde neces-

7
A pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 1.2. Como a Tailândia avalia os custos e os benefícios de intervenções e tecnologias na


área da saúde
Em 2001, o governo da Tailândia introduziu a cobertura universal de saúde, financiada com recursos provenientes de
tributação geral. A recessão econômica destacou a necessidade de uma avaliação rigorosa das tecnologias para a área
da saúde elegíveis para financiamento, visando evitar o aumento dos custos. À época, nenhuma organização tinha
capacidade para realizar tal volume de Health Technology Assessments – HTA (Avaliações de Tecnologia para a área da
Saúde – ATS). conforme solicitado pelo governo. Assim sendo, foi criado o Health Intervention and Technology Assessment
Programme – HITAP (Programa de Avaliação de Intervenções e Tecnologias na área da Saúde, www.hitap.net), para avaliar
custos, eficácia e a relação custo/eficácia de tecnologias para essa área – não apenas de medicamentos e procedimentos
médicos, mas também de intervenções sociais, medidas de saúde pública e mudanças no próprio sistema de saúde (16, 17).
Diferentemente do Health and Clinical Excellence – NICE (Instituto Nacional para Saúde e Excelência Clínica), na Inglaterra e no
País de Gales, que avalia apenas as intervenções existentes, o HITAP realiza pesquisa primária, incluindo estudos observacionais
e ensaios randomizados controlados, assim como revisões sistemáticas e meta-análises baseadas na análise de literatura secun-
dária. Seus resultados são apresentados na forma de discussões em fóruns técnicos e políticos e em publicações acadêmicas.
Um exemplo do trabalho do HITAP é a elaboração de uma estratégia de exames do câncer de colo do útero causado
por infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV), uma das principais causas de morbidade e mortalidade em meio
a mulheres tailandesas. Embora o exame Papanicolau esteja disponível em todos os hospitais há mais de 40 anos,
apenas 5% das mulheres eram examinadas. Em 2001, foi introduzida, como alternativa, a inspeção visual do colo do
útero a olho nu, após aplicação de ácido acético (IVA), uma vez que esse exame não exige a presença de citologistas.
Quando o estudo do HITAP teve início, exames de IVA e Papanicolau eram oferecidos às mulheres como cuidado
paralelo, e houve pressão por parte de fabricantes de vacinas, agências internacionais de saúde e organizações não
governamentais para que fosse introduzida a nova vacina contra HPV (18).
As opções consideradas pelo HITAP eram exame Papanicolau convencional, IVA, vacinação, ou uma associação de
Papanicolau e IVA. Os custos eram calculados com base nos níveis de participação estimados, e incluíam custos para o
provedor de atendimento de saúde, para as mulheres examinadas e para aquelas que recebiam tratamento para câncer
do colo do útero. Os benefícios potenciais foram analisados por meio de um modelo que estimava o número de mulhe-
res que poderiam desenvolver câncer de colo do útero em cada cenário, e o impacto sobre o número de anos de vida
ajustado por qualidade de vida (AVAQ) foi calculado utilizando dados obtidos de uma coorte de pacientes tailandesas.
O estudo concluiu que a estratégia com melhor relação custo/eficácia era oferecer IVA a cada cinco anos a mulheres
entre 30 e 45 anos de idade, e exame Papanicolau a cada cinco anos a mulheres entre 50 e 60 anos de idade. A estratégia
ofereceria um ganho de 0,01 AVAQ e uma economia total de 800 Baht quando comparada com ausência de ações.
A introdução da vacinação universal para meninas de 15 anos de idade não examinadas resultaria em um ganho de
0,06 AVAQ, a um custo de oito mil Baht; e os custos e benefícios da realização de exames IVA ou Papanicolau estariam
situados entre esses dois valores (19).
A abordagem recomendada pelo HITAP foi aplicada em diversas províncias, tendo início em 2009, e atualmente está
implementada em nível nacional. Neste momento, o impacto real passa por avaliação. O HITAP atribui seu sucesso a
diversos fatores:
■■ ambiente favorável a pesquisas na Tailândia, um país que, por exemplo, fornece pessoal para o HITAP e apoia a
avaliação de suas recomendações por seus pares;
■■ relações acadêmicas com instituições semelhantes em outros países, como o NICE, na Inglaterra e no País de Gales;
■■ trabalho com pares (o HITAP reúne-se com outras instituições de ATS na Ásia, e formou uma associação com
Japão, Malásia e Coreia do Sul);
■■ transparência nos métodos de pesquisa, para que decisões difíceis ou impopulares possam ser compreendidas;
■■ código de conduta (o HITAP adota um rígido código de conduta que, por exemplo, impede que sejam aceitos
presentes ou dinheiro oferecidos por empresas farmacêuticas);
■■ apoio político do governo, que abre portas aos tomadores de decisão e à discussão de métodos com os mesmos;
■■ apoio popular, gerado por palestras em universidades e divulgação de recomendações ao público em geral;
■■ análise externa (em 2009, o HITAP encomendou uma revisão externa de seus métodos e de seu trabalho).

8
Capítulo 1  O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde

Fig. 1.2. Representação da cadeia de efeitos da cobertura universal de saúde, com foco nos
resultados

Insumos e processos Produtos Resultados Impacto


Financiamento da saúde Acesso a serviços Cobertura de Melhores condições de saúde
Força de trabalho na saúde e disponibilidade, intervenções Melhor bem-estar financeiro
incluindo medicamentos Proteção contra
Medicamentos, Maior responsividade
produtos de saúde e Qualidade e risco financeiro
Maior segurança de saúde
infraestrutura segurança do serviço Mitigação do fator de risco
Informações Utilização do serviço
Governança e legislação Recursos financeiros captados
Prontidão para crises

Quantidade, qualidade e equidade de serviços

Determinantes sociais

Nota: Cada um desses resultados depende de insumos, processos e produtos (à esquerda), e ao final causa impacto sobre a
saúde (à direita). O acesso à proteção contra risco financeiro também pode ser considerado um produto. Todas as medidas
devem refletir não apenas a quantidade de serviços, mas também a qualidade e a equidade do acesso (primeiro painel trans-
versal). A equidade na cobertura é influenciada por “determinantes sociais” (segundo painel transversal), de modo que é vital
medir o espectro desde os insumos até o impacto por meio de renda, ocupação, deficiência etc.

sários à sua população que são pagos com recursos boas condições de saúde (resultados). Entre esses
próprios (1). Portanto, decidir qual seria o melhor serviços e políticas encontram-se orientação pre-
apoio à saúde dentro dos limites orçamentários sencial, campanhas antitabagismo, proibição de
constitui um desafio. A Figura 1.1 oferece três opções fumar em locais públicos e impostos sobre produtos
para gastos: maximizar a proporção da população derivados do tabaco. A cobertura alcançada por essas
coberta pelos serviços existentes, diversificar os intervenções, que frequentemente são utilizadas
serviços de saúde, oferecendo maior variedade de em associação, tem influência sobre o número de
intervenções, ou utilizar recursos monetários para fumantes em uma população (21).
compensação financeira, reduzindo, desse modo, os Na verdade, o problema do tabagismo em
pagamentos em espécie destinados ao atendimento relação à saúde ultrapassa a cadeia de resultados
na área da saúde. apresentada na Figura 1.2. Assim como muitos
Investimentos financeiros são destinados a outros fatores de risco, o ato de fumar tende a
medicamentos e outras commodities, assim como ser mais frequente entre aqueles que receberam
a infraestrutura, a fim de gerar os serviços que têm menos educação formal e que têm rendimentos
impacto sobre a saúde. A Figura 1.2 é uma forma de mais baixos. Ao procurar atendimento de saúde
representar essa cadeia de eventos. Considerem-se, para doenças relacionadas ao tabagismo, pessoas
por exemplo, as associações entre tabagismo e com nível educacional mais alto normalmente têm
saúde. Em uma população, a proporção de pes- maior conhecimento sobre os serviços disponíveis
soas que fumam (produto) – o que representa um e estão mais propensas a utilizá-los. Essas “deter-
fator de risco de doenças pulmonares, cardíacas e minantes sociais”, que influenciam a prevenção e
outras (impacto) – é afetada por diversos serviços o tratamento de doenças, constituem um motivo
e políticas que previnem problemas e promovem para uma visão abrangente da pesquisa em saúde:

9
A pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 1.3. Qual o significado da cobertura universal de saúde e da proteção social para
indivíduos afetados pela tuberculose?
A tuberculose (TB) é uma doença da pobreza, que impele as pessoas a uma pobreza ainda maior (22). Diante do
reconhecimento desse fato, na maioria dos países o diagnóstico e o tratamento da TB são gratuitos para os pacientes.
Os custos do tratamento da TB, fornecido como serviço público, são cobertos por orçamentos nacionais destinados
ao atendimento de saúde, frequentemente suplementados por doações ou empréstimos internacionais (23), o que
ajuda a reduzir as barreiras financeiras ao acesso e à adesão ao tratamento. No entanto, embora apresentados como
gratuitos, serviços públicos de saúde muitas vezes não são totalmente livres de custos, e os pacientes sempre têm
outras despesas: há pagamentos por exames médicos, medicamentos, consultas e transporte, e custos indiretos da
doença devido à perda de rendimentos.
Portanto, para os pacientes, o custo total de um episódio de TB frequentemente é alto em relação à sua renda (24).
Em países de renda média e baixa, o custo total médio por paciente com TB foi estimado entre 20% e 40% da renda
familiar anual, e o custo relativo é mais alto em grupos com condição socioeconômica mais baixa (25-32). Os pacien-
tes mais pobres ficam endividados – de 40% a 70% deles, de acordo com três estudos realizados na África e na Ásia
(26, 28, 29). Grande parte dos custos do tratamento da TB está relacionada à fase de diagnóstico, antes do início do
tratamento em um programa subsidiado. Os custos são especialmente altos para diagnóstico e para o tratamento
com médicos particulares, que muitos dos indivíduos mais pobres procuram para o primeiro atendimento (28, 29, 33,
34). Normalmente, aos custos financeiros são adicionadas consequências sociais adversas – como rejeição pela família
e pelos amigos, divórcio, expulsão da escola e perda de emprego –, que afetam principalmente as mulheres (35-37).
As pesquisas que sustentam essas constatações foram essenciais para documentar os obstáculos à utilização dos
serviços de saúde e a vulnerabilidade financeira das famílias afetadas pela TB. Ajudaram a identificar em que situa-
ções melhores serviços, cobertura de seguro de saúde e proteção social podem proteger contra as consequências da
doença, que é potencialmente fatal e financeiramente catastrófica (38).
Para estimar os custos assumidos pelos pacientes e identificar barreiras ao acesso, a OMS e seus parceiros desenvol-
veram um conjunto de ferramentas que recentemente foi testado em campo, por meio de levantamentos realizados
em diversos países. Os resultados já começaram a produzir subsídios para políticas nacionais de proteção social
para indivíduos com TB (39, 40). Além de diagnóstico e tratamento gratuitos, um pacote completo de medidas para
proteção social exige:
■■ Cuidados universais de saúde, gratuitos ou amplamente subsidiados. As pessoas não entram em um sistema de
cuidados de saúde como pacientes de TB elegíveis para tratamento gratuito: normalmente entram como pacientes
com doença respiratória. O percurso até o diagnóstico correto e o início do tratamento frequentemente consome
semanas, ou até meses. É preciso que os custos pagos pelo paciente com recursos próprios sejam minimizados em
todo o sistema de saúde (23).
■■ Ações específicas de proteção social ou contra risco financeiro, compensando os efeitos financeiros ou sociais adversos
da TB. Podem incluir, por exemplo, vales-transporte, pacotes de alimentação ou transferências monetárias,
assim como apoio psicossocial.
■■ Leis que protejam os trabalhadores, garantindo que indivíduos com TB não sejam dispensados do emprego devido a
uma doença que normalmente se torna não infecciosa após duas semanas de tratamento correto, que permite
completa recuperação da maioria dos pacientes.
■■ Seguro-doença, compensando a perda de renda durante a enfermidade.
■■ Instrumentos de proteção aos direitos humanos, minimizando estigmas e discriminação, com especial atenção a
gênero, etnia e proteção a grupos vulneráveis particularmente em alto risco de contrair TB.
■■ Abordagens envolvendo todos os setores governamentais para lidar com determinantes sociais de saúde, e políticas baseadas
em “saúde em todos os setores”, com uma visão abrangente dos fatores determinantes das epidemias de TB
(Capítulo 2). Estratégias de redução da pobreza e redes de segurança financeira ajudam a prevenir a TB em
muitos níveis. O mais importante para a prevenção da tuberculose são boas condições de vida e de trabalho,
e boa nutrição. A educação básica apoia a cobertura universal de saúde, possibilitando opções de vida mais
saudáveis e orientando decisões sobre cuidados de saúde.
continua ...

10
Capítulo 1  O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde

... continuação

Nenhuma das opções acima é específica para TB, mas programas de controle de TB estão entre aqueles afetados pela
presença ou pela ausência de serviços de saúde e de mecanismos de proteção social. Embora soluções específicas
para a doença possam ajudar parcial e temporariamente, a cobertura universal de saúde, incluindo proteção social,
é indispensável para o controle sustentado e eficaz da TB. Programas de controle da doença devem garantir que os
pacientes atendidos sejam elegíveis para apoio por parte dos serviços gerais de saúde, e não apenas para programas
de controle de TB, e que realmente recebam esses serviços.
A tuberculose está fortemente associada à pobreza e à vulnerabilidade social, e é uma das condições que funcionam
como marcador para a cobertura universal. No entanto, programas nacionais de controle de TB devem acrescentar
medidas de proteção contra risco financeiro aos indicadores de cobertura de serviço já existentes. Entre os indicadores
mensuráveis destacam-se:
Resultados
■■ Para cobertura de serviços de saúde: cobertura de diagnóstico e tratamento de TB (porcentagem de casos de TB
que recebem cuidados adequados e porcentagem de casos tratados com sucesso; ver Figura 1.5) e equidade na
cobertura.
■■ Para proteção contra risco financeiro: acesso a programas de proteção contra risco financeiro (porcentagem de
pacientes que utilizam os programas existentes) e equidade de acesso.
Impacto
■■ sobre proteção contra risco financeiro: custo da tuberculose para os pacientes (porcentagem com despesas catastró-
ficas, dados de levantamentos, utilizando a ferramenta para estimar o custo para o paciente).
■■ combinado sobre cobertura universal, proteção contra risco financeiro e abordagem de determinantes sociais: taxas de
incidência, prevalência e mortalidade por TB (extraídas de dados de supervisão de programas, registro civil e
levantamentos baseados na população).

destacam o valor de investigações combinadas tanto de apoio e os serviços necessários, em qualquer


dentro do setor da saúde como fora dele, com o contexto, incluindo a proteção contra risco finan-
objetivo de chegar a políticas para “saúde em todos ceiro, a população que precisa desses serviços e os
os setores” (Quadro 1.3 e Capítulo 2). custos. Isto requer uma compreensão das causas da
Mesmo compreendendo as determinantes e falta de saúde, das intervenções possíveis, de quem
as consequências da cobertura de serviços, o tem e de quem não tem acesso a esses serviços
equilíbrio dos investimentos em serviços de saúde no momento, e do grau de dificuldade financeira
vai além de uma questão técnica. A alocação de imposta ao usuário quando precisa pagar pelos
dinheiro público para a saúde também tem impli- serviços com recursos próprios. Agindo em nome
cações éticas, morais e políticas. O debate público, de suas populações, os governos devem decidir
baseado em evidências de pesquisas, é o mecanismo como aproximar-se da cobertura universal com
para a obtenção de consenso sobre, por exemplo, recursos financeiros limitados. O segundo desafio
quem é elegível para receber atendimento de saúde é medir os progressos rumo à cobertura universal,
pago com recursos públicos, sob quais condições utilizando indicadores válidos e dados apropriados.
e para que conjunto de serviços. As decisões sobre Os dois desafios andam lado a lado e a pesquisa
essas questões, que envolvem uma combinação de fornece evidências para enfrentá-los.
imperativos éticos e de possibilidades políticas, Para destacar o papel da pesquisa, os conceitos
colocam restrições para a análise das formas para de proteção contra risco financeiro e de cobertura
maximizar o impacto da saúde em relação ao de serviços de saúde são aprofundados a seguir,
dinheiro investido. e são considerados os pontos fortes e fracos dos
Em resumo, o primeiro desafio das ações rumo métodos de acompanhamento dos progressos
à cobertura universal da saúde é definir as políticas realizados em cada área.

11
A pesquisa para a cobertura universal de saúde

Investigando a proteção Esses levantamentos vêm sendo utilizados


também para monitorar os progressos em relação
contra risco financeiro à proteção contra risco financeiro ao longo do
É significativo que, em um momento de austeridade tempo. Entre 2005 e 2010, com exceção da África,
econômica generalizada, mesmo os países de alta onde o nível permaneceu estável, todas as demais
renda estejam lutando para manter os serviços de regiões da OMS registraram queda na proporção de
saúde atuais e para garantir que possam ser utili- pagamentos por serviços de saúde com recursos do
zados por todos (41, 42). Como fornecer e manter próprio usuário (46). Em todas as regiões e em todos
a proteção contra risco financeiro é uma questão os níveis de renda, 23 países alcançaram uma redução
relevante em todos os lugares. de no mínimo 25% na proporção de pagamentos
O acesso à proteção contra risco financeiro por serviços de saúde com recursos do usuário.
pode ser expresso pelo número de pessoas ins- Mesmo assim, aproximadamente 150 milhões de
critas em algum tipo de programa de seguro ou pessoas enfrentaram catástrofes financeiras em 2010,
atendidas por um serviço de saúde financiado e cem milhões de pessoas foram empurradas para
por impostos e gratuito no ponto de atendimento baixo da linha da pobreza (a pobreza é definida no
(43). De fato, a proteção contra risco financeiro é Quadro 1.4), por assumir o pagamento de serviços
frequentemente avaliada de modo mais preciso pelas de saúde com recursos próprios (46).
consequências adversas para pessoas que não estão Essas conclusões resultam de duas formas
sob sua proteção (Quadro 1.4). Por exemplo, dados diferentes de expressar a proteção contra risco
de levantamentos realizados em 92 países (onde financeiro: uma utiliza a medição direta a partir de
vivem 89% da população mundial) mostram que dados primários de levantamentos; a outra utiliza
a incidência anual de despesas catastróficas com uma medida indireta derivada de dois conjuntos
saúde fica perto de zero em países com sistemas diferentes de pesquisas. Embora os indicadores
de proteção social bem estabelecidos, mas chega a difiram, os resultados são semelhantes: sugerem,
11% em países que não dispõem de tais sistemas. como regra de ouro, que quando pagamentos com
Em 37 dos 92 países pesquisados, a incidência anual recursos próprios ficam em torno de 15% a 20%,
de catástrofe financeira superou 2%, e em 15 deles ou abaixo dessa proporção, em relação ao total
ficou acima de 4%. dos gastos com saúde, a ocorrência de catástrofe
Uma medida indireta da (falta de) proteção financeira será insignificante (47, 48).
contra risco financeiro é a razão entre pagamentos Embora produzam informações úteis para a
pelo usuário, com recursos próprios, e gastos totais proteção contra risco financeiro, essas pesquisas
com saúde (Tabela no Quadro 1.4; Figura 1.3). Em levantam outras dúvidas sobre as diferentes ideias
63 países – a maioria deles países de baixa renda que sustentam essa proteção e sobre fontes de dados e
onde muitas pessoas têm necessidade de proteção métodos de medição. Por exemplo, as ocorrências de
contra risco financeiro –, mais de 40% de todos os gastos catastróficos e de empobrecimento deveriam
gastos com saúde são assumidos pelos usuários, receber peso semelhante na descrição do grau de
com recursos próprios. Em 62 países situados proteção contra risco financeiro em um país? O que
na outra extremidade da escala, menos de 20% seria preferível: aprimorar uma proteção média contra
dos gastos com saúde são pagos com recursos do risco financeiro, ou estabelecer um nível mínimo
próprio usuário. Embora a maioria desses 62 seja de proteção para todos? De que forma a proteção
constituída por países de alta renda, Argélia, Butão, contra risco financeiro reflete o objetivo mais amplo
Cuba, Lesoto e Tailândia estão entre eles, e seus de proteção social? Que metas ou marcos devem
governos mostraram que, apesar dos baixos rendi- ser estabelecidos como medida da proteção contra
mentos médios, é possível evitar que a população risco financeiro até que a cobertura universal seja
mais pobre venha a arcar com custos de serviços plenamente alcançada? Quais condições de saúde,
de saúde desastrosamente altos. que talvez demandem tratamentos caros, tendem

12
Capítulo 1  O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 1.4. Medindo a proteção contra risco financeiro


Idealmente, a medição da proteção contra risco financeiro deve captar o número de pessoas inscritas em algum
esquema de seguro de saúde e o número de pessoas elegíveis para utilizar esses serviços – e capazes de arcar com
seus custos –, sejam eles prestados pelo governo, pelo setor privado ou pela sociedade civil.

Indicadores diretos e indiretos de proteção contra risco financeiro

Indicadores diretos Explicação


Incidência de gastos catastróficos com Número de pessoas ou proporção da população em todos os níveis de renda
saúde devido a pagamentos realizados que, a cada ano, gastam uma parcela desproporcional de seus rendimentos
pelo usuário com recursos próprios com pagamentos realizados com recursos próprios. A catástrofe financeira é
definida como despesas pagas pelo usuário com recursos próprios quando
estas excedem 40% da renda líquida familiar destinada à subsistência.
Valor médio excedente determinado de Indica o valor médio pago por famílias afetadas por despesas catastróficas que
custos catastróficos excede o limite utilizado para definir gastos catastróficos com saúde.
Incidência de empobrecimento devido a Número de pessoas ou proporção da população empurrada para baixo da
pagamentos realizados pelo usuário com linha de pobreza devido a pagamentos com recursos próprios. A linha de
recursos próprios pobreza é transposta quando a renda diária fica abaixo de um limite definido
localmente, normalmente em torno de US$1 a US$2 por dia. Indivíduos que
vivem perto do limiar da pobreza podem ser empurrados para baixo desse
limite até mesmo por pequenos pagamentos.
Diferença em relação à pobreza devido a Medida segundo a qual pagamentos de serviços de saúde com recursos
pagamentos realizados pelo usuário com próprios pioram o nível pré-existente de pobreza de uma família.
recursos próprios
Indicadores indiretos
Pagamentos com recursos próprios como Existe alta correlação entre este indicador e a incidência de catástrofes
parcela dos gastos totais com saúde financeiras.
Gastos governamentais com saúde como Este indicador demonstra que em todos os países os pobres precisam da
parcela do PIB proteção contra risco financeiro por meio de cobertura proveniente de receitas
gerais do governo. Quando tal proporção fica abaixo de 5%, essa cobertura
raramente é fornecida.
PIB: Produto Interno Bruto; US$: dólares americanos
No entanto, há algumas dificuldades na determinação de quem está realmente protegido em termos financeiros e em
que medida, conforme dois exemplos mostrarão claramente. Em primeiro lugar, seguro de saúde não garante proteção
total contra risco financeiro. Muitas formas de seguro cobrem apenas um conjunto mínimo de serviços, de modo que
os indivíduos segurados ainda precisam realizar diversos tipos de pagamento, incluindo pagamentos informais em
espécie (1). Em segundo lugar, é possível que serviços financiados pelo governo sejam inadequados. Por exemplo,
talvez não estejam disponíveis perto dos locais em que são necessários; é possível que haja muito poucos agentes
de saúde, ou talvez não haja medicamentos, ou talvez os serviços não sejam considerados seguros. Na Índia, por
exemplo, todos são elegíveis para utilizar os serviços públicos de saúde, mas os pagamentos realizados pelo usuário
com recursos próprios ainda estão entre os mais altos no mundo todo (44).
Por outro lado, é mais simples – e frequentemente mais preciso – medir as consequências para indivíduos que não têm
proteção contra risco financeiro. A tabela acima descreve quatro indicadores diretos e dois indicadores indiretos da proteção
que podem ser medidos por levantamentos de gastos familiares que incluem gastos com saúde, conforme ilustrado no texto
principal. As técnicas utilizadas para medir esses indicadores estão claramente estabelecidas em pesquisas relevantes como
resultado de investimentos, e os dados de levantamentos estão prontamente disponíveis (45). Para avaliar desigualdades
na proteção contra risco financeiro, esses indicadores podem ser medidos também para diferentes grupos populacionais,
e podem ser estratificados por renda (gastos ou riqueza), local de residência, condição de migrante e assim por diante.
Atualizações anuais de dados e indicadores que medem a proteção contra risco financeiro em todos os países são
relatadas no Banco de Dados sobre Gastos Globais com Saúde, da OMS (44).

13
Fig. 1.3. Despesas com saúde pagas pelo usuário com recursos próprios como porcentagem dos gastos totais com saúde, 2013

14
A pesquisa para a cobertura universal de saúde

Gastos (%)
< 20
20–40
> 40
Dados não disponíveis
Não se aplica

Nota: Com base em dados da OMS, fevereiro de 2013.


Capítulo 1  O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde

a ficar fora dos mecanismos de proteção nacional de países de baixa renda). Na Figura 1.4, as colunas
contra risco financeiro e, portanto, resultam em representam os diversos níveis em que os serviços
empobrecimento das famílias? Alguma dessas são fornecidos: na comunidade, para indivíduos
medidas capta o valor associado a paz de espírito – a em centros de cuidados primários, ou em hospitais
segurança conferida por serviços de saúde disponíveis, secundários ou terciários, e para populações inteiras
acessíveis em termos financeiros e confiáveis? Estes (não pessoais) (49). Como mostra sua posição na
são tópicos para futuras pesquisas e, em alguns casos, Figura 1.4, um sistema consistente de cuidados
para o debate público sobre mecanismos de proteção primários é fundamental para um sistema de saúde
contra risco financeiro e sobre métodos de medição. eficaz (4). Serviços “não pessoais” são ações apli-
cadas a comunidades ou a populações; em termos
Investigando a cobertura gerais, incluem medidas educacionais, ambientais,
de saúde pública e de políticas em diversos setores
de serviços de saúde que influenciam a saúde.
A evolução do pensamento sobre a cobertura uni- Os ODM constituem uma força poderosa, tanto
versal de saúde levou também a maior compreensão para melhorar as condições de saúde quanto para
das funções que os sistemas de saúde devem desem- medir os progressos na área da saúde, utilizando
penhar. Essas funções devem levar em conta não indicadores definidos com precisão, dados coleta-
só a prevenção, mas também o tratamento. Devem das de forma padronizada e metas estabelecidas
garantir: (i) acesso a medicamentos e produtos de internacionalmente (46, 50). A Figura 1.5 mostra
saúde essenciais; (ii) agentes de saúde motivados alguns exemplos de progressos realizados rumo
e qualificados, disponíveis para a população que ao ODM 6 – ou seja, “combater HIV/aids, malária
atendem; (iii) serviços integrados, de alta qualidade, e outras doenças”. Com relação ao HIV/aids, o
centrados no paciente em todos os níveis de cuidados “acesso universal” à terapia antirretroviral é definido
– do primário ao terciário; (iv) uma combinação atualmente como tratamento de no mínimo 80% da
de programas de prioridade para promoção da população elegível. Em 2010, 47% dos indivíduos
saúde e controle de doenças, incluindo métodos de elegíveis recebiam tratamento. Assim sendo, a meta
prevenção e tratamento integrados aos sistemas de não foi atingida em termos globais, mas, de acordo
saúde; (v) sistemas de informação que produzam com dados nacionais, foi atingida em dez países,
dados oportunos e precisos para tomada de decisões; incluindo alguns com alta prevalência de HIV, como
e (vi) sistemas de financiamentos de serviços de Botsuana, Namíbia e Ruanda.
saúde que levantem fundos suficientes para esse O ODM 7 trata da sustentabilidade ambiental.
setor, forneçam proteção contra risco financeiro e Como contribuição para a cobertura universal,
garantam que os recursos sejam utilizados de forma inclui a meta de reduzir em 50%, entre 1990 e
equitativa e eficiente. 2015, a proporção de indivíduos que não têm
Ao delinear o conceito de cobertura universal, a acesso a água limpa e saneamento básico. Entre
Figura 1.1 apresenta serviços de saúde ao longo de um 1990 e 2010, apesar de algumas limitações meto-
único eixo. Na verdade, diversos serviços são forne- dológicas nas medições, mais de dois bilhões de
cidos em diferentes níveis, dependendo da natureza pessoas ganharam acesso a fontes de água limpa de
da condição de saúde e do tipo de intervenção. Na melhor qualidade, incluindo abastecimento com
Figura 1.4, os elementos em cada linha são serviços água encanada e poços protegidos. Essa meta do
considerados necessários. Serviços de prevenção ODM foi alcançada em 2010, embora, em termos
(por exemplo, vacinação) e serviços de cura (por gerais, o acesso ao abastecimento de água tenha
exemplo, tratamentos medicamentosos) devem tratar sido menor em áreas rurais em comparação com
as principais causas dos problemas de saúde agora áreas urbanas (50, 55).
e no futuro (por exemplo, as causas abordadas nos Em relação a intervenções selecionadas, essas
ODM 4 a 6 e doenças não transmissíveis, no caso análises dos progressos rumo aos ODM mostram

15
A pesquisa para a cobertura universal de saúde

Fig. 1.4. Estrutura para medição e monitoramento da cobertura de serviços de saúde

Níveis de sistemas/serviços de atendimento na área da saúde


Condições de saúde
prioritárias Não Baseado na Primário Secundário Terciário
pessoal comunidade (centro de saúde) (hospital) (hospital)

SMNI
Indicadores de
HIV/TB/malária cobertura de
serviço, incluindo
DNT e fatores promoção,
de risco
prevenção e
tratamento
Lesões

Insumos do sistema de saúde

Produtos: disponibilidade, prontidão, qualidade, utilização

HIV: vírus da imunodeficiência humana; SMNI: saúde materna, neonatal e infantil; DNT: doenças não transmissíveis; TB: tuberculose.
Nota: Serviços de saúde “não pessoais” são ações aplicadas tanto a comunidades como a populações – como educação
massiva na área da saúde, desenvolvimento de políticas ou tributação – ou a componentes ambientais não humanos, como
medidas de saúde ambiental. Serviços de saúde baseados na comunidade são definidos como ações individuais e comunitárias
realizadas na comunidade – por exemplo, por agentes de saúde comunitários –, e não por meio de equipamentos de saúde.
Frequentemente são considerados parte do atendimento de cuidados primários de saúde.

a que distância estamos da cobertura universal. É preciso avaliar se os sinalizadores realmente


Idealmente, devemos medir a cobertura de todas representam o acesso a todos os serviços de saúde, e
as intervenções que compõem os serviços de saúde, esta é uma tarefa para a pesquisa. No entanto, para
o que normalmente não é possível, mesmo em ilustrar a ideia, o Quadro 1.5 mostra, para Filipinas e
países de alta renda. Por exemplo, no México, em Ucrânia, que sinalizadores da cobertura de serviços
2012, 472 intervenções eram cobertas por cinco de saúde materna e infantil, associados a medidas
mecanismos separados de proteção de saúde, prin- de proteção contra risco financeiro, fornecem uma
cipalmente no âmbito do programa de seguro de visão geral da cobertura de serviços. Os dois países
saúde conhecido como Seguro Popular (Capítulo 3, são semelhantes quanto à cobertura dos serviços de
estudo de caso 11) (43). No entanto, é viável fazer saúde. As diferenças estão na incidência de gastos
uma seleção de intervenções e indicadores, e utili- catastróficos com saúde e na ocorrência de pobreza
zá-los como “sinalizadores” dos progressos globais em consequência de pagamentos realizados pelo
rumo à cobertura universal. Em qualquer contexto, usuário com recursos próprios.
as intervenções selecionadas devem ser acessíveis Uma função importante desse tipo de análise
a todos os indivíduos elegíveis para recebê-las sob é estimular diálogos políticos nacionais sobre
a cobertura universal de saúde. a insuficiência da cobertura para determinadas

16
Capítulo 1  O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde

Fig. 1.5. Rumo à cobertura universal de saúde: exemplos da cobertura crescente de


intervenções para o controle de HIV/aids, tuberculose, malária e doenças tropicais
negligenciadas

A. HIV/aids: cobertura de terapia antirretroviral B. Tuberculose: detecção de casos e taxas de cura

Detecção de casos ou cura (%)


Cobertura TAR (%)

TAR para todos os elegíveis TAR para PTMC Detecção de casos Cura

C. Malária: controle de vetor, diagnóstico, tratamento D. Doenças tropicais negligenciadas: prevenção medicamentosa
População elegível para cobertura (%)
casos suspeitos testados (%)
Cobertura de MTI ou

Tratamentos (M)

Famílias com ≥ 1 MTI Tratamento Esquistossomose Filariose linfática


Casos suspeitos testados com TCA Helmintos transmitidos pelo solo Oncocercose

TCA: terapias de combinação baseada em artemisinina; aids: síndrome da imunodeficiência adquirida; TAR: terapia antirretrovi-
ral; HIV: vírus da imunodeficiência humana; MTI: mosquiteiro tratado com inseticida; PTMC: prevenção da transmissão da mãe
para a criança.
Nota: Entre 2003 e 2008, o denominador para cobertura de TAR foi o número total de pessoas infectadas por HIV com contagem
de células CD4 ≤ 200 células/µL. No entanto, em 2009 e 2010 o denominador foi o número total de pessoas com contagem ≤
350 CD4 células/µL, o que explica a aparente queda na cobertura entre 2008 e 2009.
Para PTMC com TAR, o numerador em 2010 inclui tratamento com nevirapina em dose única. Para malária, dados sobre cober-
tura de famílias com MTI e sobre casos suspeitos testados referem-se à Região Africana da OMS. Dados sobre TCA referem-se ao
mundo todo.
Interpretação da cobertura universal: cobertura de 100% para todas as intervenções, com exceção das metas intermediárias de
cobertura: ≥ 80% para TAR, ≥ 90% para porcentagem de pacientes de tuberculose curados, e metas variáveis de cobertura para
doenças tropicais negligenciadas (23, 51–53). Reproduzido de Dye et al, mediante permissão do editor (54).

17
A pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 1.5. Medindo a cobertura de serviços de saúde


Normalmente não é possível medir todos os aspectos da cobertura de serviços, mesmo em países de alta renda.
Mas é possível definir um conjunto de “sinalizadores”, com metas e indicadores associados para intervenções, que
permitem acompanhar os progressos rumo à cobertura universal. A escolha dos sinalizadores e de indicadores e
dados associados, assim como o trabalho para demonstrar que essas medidas são consistentes e representativas são
tópicos para outras pesquisas (56).

Utilizando sinalizadores para acompanhar os progressos rumo à cobertura universal nas


Filipinas e na Ucrânia
Filipinas Ucrânia
Incidência de gastos catastróficos com saúde Incidência de gastos catastróficos com saúde

Incidência
100
de pobreza 100 Incidência
80 devido a de pobreza
Imunização Imunização 80
pagamentos devido a
com DTP3 60 com DTP3 60 pagamentos
com recursos
40
próprios 40
com recursos
20
próprios
20
0
0

Aumento da
Partos condição usual Aumento da
assistidos de pobreza Partos condição usual
por equipe devido a assistidos de pobreza
de saúde pagamentos com por equipe devido a
qualificada recursos próprios de saúde pagamentos com
Atendimento pré-natal (4 visitas) qualificada recursos próprios
Atendimento pré-natal (4 visitas)
DTP3: vacina contra difteria, tétano e pertússis.
Como exemplo, três sinalizadores da cobertura de serviços de saúde materna e infantil acompanhados por três medidas
de proteção contra risco financeiro fornecem uma visão geral da cobertura de serviços nas Filipinas e na Ucrânia (ver
figura). Os três indicadores de cobertura de serviços são: atendentes qualificados durante o parto, três doses de vacina
contra difteria, tétano e pertússis (DPT3), e quatro visitas de atendimento pré-natal (%). Os três indicadores de proteção
contra risco financeiro são: incidência de catástrofe financeira devido a pagamentos com recursos próprios, incidência de
empobrecimento devido a pagamentos com recursos próprios, e aumento da condição de pobreza devido a pagamentos
com recursos próprios. Com relação a empobrecimento, o pior resultado possível foi estimado em 5%, o que, em qualquer
país, fica acima do empobrecimento medido devido a pagamentos com recursos próprios. Na figura, a cobertura de 100%
de serviços e a proteção contra risco financeiro situam-se na borda externa do diagrama de radar, de modo que um polígono
totalmente preenchido representa cobertura universal. No entanto, a proteção contra risco financeiro é medida como as
consequências de sua ausência (Quadro 1.3), de modo que a escala de porcentagem é invertida para esses três indicadores.
Com relação à cobertura de serviços de saúde, Filipinas e Ucrânia apresentam resultados semelhantes. As diferenças
estão na incidência de gastos catastróficos com saúde (mais altos nas Filipinas) e na incidência de pobreza devido a
pagamentos com recursos próprios (mais alta na Ucrânia). Essas observações, baseadas neste conjunto específico de
indicadores, levantam questões sobre como realizar novos progressos rumo à cobertura universal (ver texto principal).
Esses seis sinalizadores podem ser complementados com outros. Por exemplo, existem indicadores padronizados
para progressos em relação a HIV/aids, tuberculose, malária e algumas doenças não transmissíveis (Figura 1.5) (57).
À medida que novos indicadores são acrescentados, o polígono representado na figura aproxima-se de um círculo.
Idealmente, todos os indicadores devem ser desagregados por quintil de riqueza, local de residência, deficiência e
gênero, e por outras características importantes de grupos populacionais.

18
Capítulo 1  O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde

Fig. 1.6. Medicamentos genéricos selecionados disponíveis em centros de saúde públicos e


privados, período de 2007 a 2011
100
96,7 96,7
90,7
Centros de saúde com medicamentos disponíveis (%)

87,1
80
71,1
68,5
67,0
60
51,8
50,1 44,4 44,4
40

20 21,2 22,2

0 0
Setor público Setor privado Setor público Setor privado
8 10 7 7
Países de baixa renda e de renda média baixa Países de renda média alta

Médio Máximo Mínimo


Média para o setor público Média para o setor privado

Reproduzido a partir de dados das Nações Unidas, mediante permissão do editor (58).

intervenções. Por exemplo, na comparação apre- dos centros particulares. Houve pouca diferença nas
sentada no Quadro 1.5, o acréscimo de outras médias entre países de renda média baixa e países
intervenções resultaria em uma história diferente de renda média alta, assim como foram registradas
sobre os progressos rumo à cobertura universal? amplas variações entre os países dentro de cada
Os indicadores de gastos catastróficos e de pobreza categoria. Entre países de renda média alta, a
representam aspectos diferentes da proteção contra disponibilidade dos 14 medicamentos genéricos
risco financeiro entre os dois países? E sempre surge variou de zero, no estado do Rio Grande do Sul,
a questão: “Os dados subjacentes são precisos?” no Brasil, a 97%, no Irã.
A cobertura de serviços depende da forma como A maior disponibilidade de dados comparáveis
são fornecidos. Os insumos podem ser analisados constitui uma vantagem do monitoramento de
também como medidas de cobertura, sejam elas medicamentos essenciais como forma de acompa-
diretas ou representativas (Figura 1.2). Por exemplo, nhar a cobertura dos serviços. E a qualidade desses
a OMS compila dados a partir de levantamentos dados, coletados por meio de avaliações regulares
sobre disponibilidade e preço de medicamentos dos centros de saúde, também vem melhorando. Em
essenciais (Figura 1.6) (58). Pesquisas realizadas 2007, mais de 130 países dispunham de uma lista
entre 2007 e 2011 constataram que 14 medicamentos de medicamentos essenciais, e 81% dos países de
genéricos essenciais estavam disponíveis, em média, baixa renda haviam atualizado suas próprias listas
em 52% dos centros públicos de saúde, e em 69% nos cinco anos anteriores.

19
A pesquisa para a cobertura universal de saúde

Equidade e cobertura Fig. 1.7. Medida mínima da cobertura


universal de saúde do serviço de saúde materna e
infantil, em que a desigualdade
Sistemas de monitoramento da cobertura de está refletida nas diferenças entre
serviços devem registrar não apenas o número quintis de riqueza
total de indivíduos que têm e que não têm acesso,
mas também alguns detalhes sociodemográficos
sobre esses indivíduos. Quando a cobertura é
verdadeiramente universal, todos têm acesso,
ao passo que a cobertura parcial pode beneficiar

Cobertura do serviço de saúde (índice composto %)


determinados grupos em detrimento de outros.
Para monitorar a equidade no suprimento de
serviços de saúde, assim como a demanda por esses
serviços, os indicadores devem ser desagregados
por renda ou riqueza, gênero, idade, deficiência,
local de residência (como área rural/urbana,
província ou distrito), status de migrante e origem
étnica (como grupos autóctones). Por exemplo,
os ganhos relativos ao acesso a água limpa têm
sido desiguais: em 2010, 19% da população de
áreas rurais não tinham acesso a fontes de água
de boa qualidade, em comparação com apenas 4%
em áreas urbanas (50). Esta análise mostra onde
concentrar os esforços para melhorar a cobertura.
Outro exemplo de distribuição desigual de Quintil de riqueza (Q1 = mais pobres; Q5 = mais ricos)
serviços – relativos a saúde materna, neonatal e
infantil – é apresentado na Figura 1.7. A medida Mediana Variação interquartis
mínima da cobertura do serviço inclui planejamento
familiar, atendimento materno e neonatal, vacinação Fonte: Pesquisas de Demografia e Saúde ou Pesquisas por
infantil e tratamento de doenças infantis. Como Agrupamento de Indicadores Múltiplos realizadas em 46
seria de esperar, a cobertura média em 46 países de países de renda média e baixa.
renda média e baixa variou por quintil de riqueza,
mas houve também grande variação dentro de cada
quintil. Para alcançar cobertura universal de saúde, Cobertura de serviços de saúde:
é necessário eliminar as diferenças entre os mais
pobres e os mais ricos, dentro e entre os quintis, e
qualidade e quantidade
aumentar os níveis em todos os quintis. Como regra Assim como a quantidade, a qualidade dos serviços
geral, os países que realizaram os maiores progressos de saúde fornecidos também é importante. Seguindo
em relação a saúde materna e infantil são aqueles que uma longa tradição de pesquisas sobre qualidade
conseguiram reduzir as diferenças existentes entre do atendimento, a Organização para Cooperação
os 20% mais pobres e os 20% mais ricos (59, 60). e Desenvolvimento Econômicos (OCDE) desen-
Esta é uma forma de “universalismo progressivo”, volveu medidas de qualidade para intervenções
segundo o qual os ganhos dos indivíduos mais selecionadas: câncer e doenças mentais, aspectos
pobres são, no mínimo, iguais aos dos mais ricos de prevenção e promoção da saúde, e segurança e
na jornada rumo à cobertura universal (61). experiências de pacientes (15, 62-64).

20
Capítulo 1  O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde

A Figura 1.8 ilustra um aspecto da qualidade


Fig. 1.8. Taxas de letalidade após acidente
do atendimento: o risco de morte em hospital após
vascular cerebral isquêmico
acidente vascular cerebral isquêmico. O risco é
durante os primeiros 30 dias de medido como a proporção de pessoas que morrem
internação em hospitais, nos no prazo de 30 dias após a internação (Figura 1.8)
países da OCDE para os quais há (65). Tal como ocorre com muitas medidas de
dados disponíveis quantidade, estatísticas nacionais sobre a qualidade
do atendimento muitas vezes não podem ser com-
16 países da UE paradas com precisão. Neste caso, idealmente, as
Dinamarca 4,6
2,6 taxas de letalidade devem basear-se em pacientes
Finlândia 5,8
2,8 individuais. No entanto, alguns bancos de dados
6,3
Áustria 3,1 nacionais não acompanham pacientes dentro e
Itália 3,4
7,3
fora de hospitais, entre hospitais ou até mesmo
Suécia 3,9
8,4
dentro de um mesmo hospital, porque não usam
Alemanha 4,0
8,0
identificadores únicos para pacientes. Portanto, os
Luxemburgo 4,5
8,3 dados apresentados na Figura 1.8 baseiam-se em
Média não ponderada 5,4
9,6 internações hospitalares individuais e estão restritos
Holanda 5,7
8,6 à taxa de mortalidade no mesmo hospital da inter-
República Tcheca 5,8
10,3 nação. Há grandes diferenças nas taxas de letalidade
Espanha 6,1
11,0 entre os países, mas algumas variações podem ser
Irlanda 6,1
10,2 explicadas por práticas locais nos processos de alta e
Portugal 6,2
11,1 de transferência de pacientes para outros hospitais.
Reino Unido da Selecionar e chegar a um acordo sobre indicadores
Grã–Bretanha e 6,8
12,9
de qualidade comparáveis em termos internacionais
Irlanda do Norte é outra tarefa para a pesquisa.
Eslováquia 10,7
7,1
Bélgica 8,6
15,3
Conclusões: a pesquisa
Eslovênia 15,3

Não UE
9,7
necessária para a cobertura
Noruega 2,8
6,5 universal de saúde
8,0
Islândia 2,8 Em 2005, quando assumiram o compromisso de
8,2
Suíça 4,3 alcançar a cobertura universal de saúde, todos os
0 5 10 15 20 Estados Membros da OMS deram um passo impor-
Taxas por 100 pacientes tante em relação à saúde pública, lançando assim
uma agenda para a pesquisa. Não sabemos ainda
Taxas brutas como garantir que todos tenham acesso a todos os
Taxas padronizadas por idade e gênero serviços de saúde de que necessitam em todos os
Intervalo de confiança: 95% contextos, e há muitas lacunas na compreensão das
associações entre cobertura de serviço e saúde (66,
67). A pesquisa é o meio para preencher essas lacunas.
UE: União Europeia Com foco na pesquisa, o objetivo deste relatório
Nota: As taxas são padronizadas por idade e gênero para não é medir, de maneira definitiva, a distância entre
toda a população da OCDE que em 2005 tinha ≥ 45 anos.
a cobertura atual de serviços de saúde e a cobertura
Reproduzido a partir de dados da Organização para
Cooperação e Desenvolvimento Econômicos, mediante universal, mas sim identificar questões que surgem
permissão do editor (65). quando tentamos alcançar a cobertura universal,

21
A pesquisa para a cobertura universal de saúde

e discutir de que forma essas questões podem ser de sinalizadores, com seus indicadores associados,
respondidas para acelerar os progressos. para representar a quantidade total e a qualidade
Neste capítulo foram identificados dois tipos dos serviços de saúde. Os sinalizadores podem
de questões de pesquisa. O primeiro conjunto de ser selecionados para exemplificar os principais
questões – e o mais importante – trata da escolha tipos de doenças ou de problemas de saúde, como
dos serviços de saúde necessários, da melhoria da infecções agudas, infecções crônicas e doenças não
cobertura desses serviços e da proteção contra risco transmissíveis. A cobertura universal é alcançada
financeiro, e da avaliação das formas pelas quais a quando cada intervenção é acessível a todos aqueles
melhor cobertura desses dois aspectos pode levar que dela necessitam, e quando apresenta os efeitos
a melhores condições de saúde e de bem-estar. pretendidos. Embora cada país tenha suas próprias
O segundo conjunto de questões diz respeito a prioridades para o aprimoramento na área da saúde,
medições de indicadores e dados necessários para seria possível, em princípio, escolher um conjunto
monitorar a cobertura, à proteção contra risco de indicadores comuns para comparar os progressos
financeiro e aos benefícios para a saúde. rumo à cobertura universal em todos os países.
Os serviços de saúde necessários e as pessoas Definir esse conjunto de indicadores é outra tarefa
que deles necessitam devem ser definidos em para a pesquisa.
relação a causas dos problemas de saúde, tecno- Já existem numerosos indicadores de cobertura
logias e instrumentos para intervenção, e custos. de serviços de saúde, padronizados e validados, que
Os serviços necessários variam de um contexto são amplamente utilizados. As técnicas para medição
para outro, assim como a capacidade de pagar por foram bastante aprimoradas pelo acompanhamento
eles. A função da pesquisa é investigar se as ações dos progressos em direção aos ODM, principal-
concebidas para alcançar a cobertura universal mente em países de renda média e baixa (50). No
de saúde realmente alcançam seus objetivos. No entanto, fora das ações voltadas aos ODM, há menos
momento, as evidências sobre essa questão não experiências de monitoramento em relação à pre-
são claras. Um estudo comparativo realizado em venção e ao controle em outras áreas da saúde, tais
22 países de renda média e baixa constatou que como doenças não transmissíveis, envelhecimento,
intervenções para apoiar a cobertura universal de reabilitação e cuidados paliativos (57). Da mesma
saúde geralmente melhoram o acesso ao atendi- forma, se por um lado existem alguns indicadores
mento. O estudo constatou também, e de forma padronizados em relação à qualidade dos serviços
menos convincente, que essas intervenções podem de saúde, à equidade de acesso e à proteção contra
ter efeito positivo sobre a proteção contra risco risco financeiro, por outro lado ainda há muito a
financeiro e, em alguns casos, impacto positivo fazer para o aprimoramento dos métodos de coleta
sobre a saúde (68). Segundo outra conclusão da de dados e de medição.
análise, os efeitos de intervenções variam de acordo A cobertura universal de saúde é considerada
com contexto, projeto e processo de implementa- um meio para aprimorar as condições de saúde
ção. Essas variações são ilustradas mais adiante, e promover o desenvolvimento humano, o que
no Capítulo 3 deste relatório. coloca a pesquisa sobre cobertura universal em um
O segundo conjunto de questões sobre medição contexto mais amplo da pesquisa de desenvolvi-
é fundamental para responder ao primeiro conjunto. mento. As pesquisas desempenham seu papel não
Assim como os serviços de saúde necessários variam apenas no cumprimento dos ODM, mas também
entre os contextos, a combinação de indicadores no apoio à agenda de desenvolvimento pós-2015.
para a medição dos serviços de cobertura também Por exemplo, é necessário um número maior de
deve variar. Uma vez que não é possível medir a pesquisas para melhorar a resiliência de sistemas de
cobertura de todos os serviços, pode ser selecionado saúde quanto a ameaças ambientais, como aquelas
um conjunto de intervenções para a determinação provocadas por mudanças climáticas. Um desafio

22
Capítulo 1  O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde

adicional e complementar ao aumento da cobertura são necessários mecanismos que transformem


universal de saúde é desenvolver pesquisas que evidências em ações.
possam melhorar a compreensão de como políticas Esses elementos de um sistema de pesquisa bem-
inter-setoriais podem melhorar a saúde e contribuir -sucedido são descritos em maior profundidade no
para o desenvolvimento. Capítulo 4. Antes disso, o Capítulo 2 destaca alguns
Uma vez que o número de questões que podem desenvolvimentos recentes na pesquisa na área da
ser formuladas é maior do que o daquelas que podem saúde em todo o mundo: esses desenvolvimentos
ser respondidas, é vital estabelecer prioridades para fornecem a base sobre a qual é possível construir
as investigações. Pesquisas precisam de pesquisado- melhores sistemas de pesquisa. Para exemplificar,
res com habilidade e integridade, financiados para o Capítulo 3 mostra de que forma a pesquisa pode
trabalhar em instituições adequadamente equipadas. abordar uma ampla variedade de questões sobre
Além disso, para garantir que as pesquisas forneçam cobertura universal e como pode fornecer respostas
resultados que levem a melhorias na área da saúde, que orientem políticas e práticas de saúde. n

Referências
1. The world health report 2010. Health systems financing: the path to universal coverage. Genebra: World Health
Organization, 2010.
2. Constitution of the World Health Organization. Genebra: World Health Organization, 2006.
3. Resolution WHA58.33. Sustainable health financing, universal coverage and social health insurance. In: Fifty-eighth
World Health Assembly, Genebra, 16-25 May 2005. Volume 1. Resolutions and decisions. Genebra: World Health
Organization, 2005. Documento WHA58/2005/REC/1.
4. The world health report 2008 − primary health care, now more than ever. Genebra: World Health Organization, 2008.
5. United Nations General Assembly Resolution A/RES/67/81. Global health and foreign policy. Sexagézima sétima sessão.
Item de agenda 123, 2012.
6. EVANS D.B.; MARTEN, R.; ETIENNE C. Universal health coverage is a development issue. In: Lancet, v. 380, p. 864-865, 2012.
Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61483-4 PMID:22959373
7. World social security report 2010/11. Providing coverage in times of crisis and beyond. Genebra: International Labour
Office, 2010.
8. CHAN, M. Achieving value for money and accountability for health outcomes. Palestra proferida na Conferência de
Ministros das Finanças e da Saúde. Tunísia: 4 de julho, 2012. Doi: http://www.who.int/dg/speeches/2012/tunis_20120704.
Acesso: 7 de março, 2013.
9. HAINES, A. et al. From the Earth Summit to Rio+20: integration of health and sustainable development. In: Lancet, v. 379, p.
2189-2197, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60779-X PMID:22682465
10. FOSTER, A. Poverty and illness in low-income rural areas. In: The American Economic Review, v. 84, p. 216-220, 1994.
11. BLOOM, D. E.; CANNING D. The health and wealth of nations. In: Science, v. 287, p.1207-1209, 2000. Doi: http://dx.doi.
org/10.1126/science.287.5456.1207 PMID:10712155
12. RODIN, J.; de FERRANTI, D. Universal health coverage: the third global health transition? In: Lancet, v. 380, p. 861-862, 2012.
Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61340-3 PMID:22959371
13. BUSSE, R.; SCHREYOGG J.; GERICKE C. Analysing changes in health financing arrangements in high-income coun-
tries. A comprehensive framework approach. Washington, DC: The World Bank, 2007.
14. CHISHOLM D.; EVANS, D. B. Improving health system efficiency as a means of moving towards universal cove-
rage. Genebra: World Health Organization, 2010.
15. Improving value in health care: measuring quality. Paris: Organization for Economic Co-operation and
Development, 2010.
16. TANTIVESS, S.; TEERAWATTANANON, Y.; MILLS, A. Strengthening cost-effectiveness analysis in Thailand through the esta-
blishment of the health intervention and technology assessment program. In: PharmacoEconomics, v. 27, p. 931-945,
2009. Doi: http://dx.doi.org/10.2165/11314710-000000000-00000 PMID:19888793
17. HANSON K. et al. Scaling up health policies and services in low- and middle-income settings. In: BMC Health Services
Research, 2010, v. 10, supl. 1, p. I1. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1472-6963-10-S1-I1 PMID:20594366

23
A pesquisa para a cobertura universal de saúde

18. YOTHASAMUT, J. et al. Scaling up cervical cancer screening in the midst of human papillomavirus vaccina-
tion advocacy in Thailand. In: BMC Health Services Research, v.10, supl. 1, p. S5, 2010. Doi: http://dx.doi.
org/10.1186/1472-6963-10-S1-S5PMID:20594371
19. PRADITSITTHIKORN, N. et al. Economic evaluation of policy options for prevention and control of cervical cancer in
Thailand. In: PharmacoEconomics, v. 29, p. 781-806, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.2165/11586560-000000000-00000
PMID:21838332
20. MCINTYRE, D. et al. What are the economic consequences for households of illness and of paying for health care in
low- and middle-income country contexts? In: Social Science & Medicine, v. 62, p. 858-865, 2006. Doi: http://dx.doi.
org/10.1016/j.socscimed.2005.07.001 PMID:16099574
21. WHO report on the global tobacco epidemic, 2011: warning about the dangers of tobacco. Genebra: World Health
Organization, 2011.
22. LONNROTH, K. et al. Drivers of tuberculosis epidemics: the role of risk factors and social determinants. In: Social Science &
Medicine, v. 68, p. 2240-2246, 2009. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2009.03.041 PMID:19394122
23. Global tuberculosis report 2012. Genebra: World Health Organization, 2012. Disponível em: http://www.who.int/tb/
publications/global_report. Acesso: 24 de março, 2013.
24. BARTER, D.M. et al. Tuberculosis and poverty: the contribution of patient costs in sub-Saharan Africa – a systematic review.
In: BMC Public Health, v.12, p. 980. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1471-2458-12-980 PMID:23150901
25. Reaching the poor: challenges for TB programmes in the Western Pacific Region. Manila: World Health
Organization, 2004.
26. HANSON, C.; WEIL D.; FLOYD, K. Tuberculosis in the poverty alleviation agenda. In: Raviglione M.C. (Ed.). Tuberculosis a
comprehensive, international approach. Terceira edição. Nova York, NY: CRC Press, 2006.
27. KAMOLRATANAKUL, P. et al. Economic impact of tuberculosis at the household level. In: The International Journal of
Tuberculosis and Lung Disease, v. 3, p. 596-602, 1999. PMID:10423222
28. RAJESWARI, R. et al. Socio-economic impact of tuberculosis on patients and family in India. In: The International Journal
of Tuberculosis and Lung Disease, v. 3, p. 869-877, 1999. PMID:10524583
29. WYSS, K.; KILIMA, P.; LORENZ, N. Costs of tuberculosis for households and health care providers in Dar es Salaam,
Tanzania. In: Tropical Medicine & International Health, v. 6, p. 60-68, 2001. Doi: http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-
3156.2001.00677.x PMID:11251897
30. LONNROTH, K. et al. Social franchising of TB care through private GPs in Myanmar: an assessment of treatment results,
access, equity and financial protection. In: Health Policy and Planning, v. 22, p. 156-166, 2007. Doi: http://dx.doi.
org/10.1093/heapol/czm007 PMID:17434870
31. KEMP, J.R. et al. Can Malawi’s poor afford free tuberculosis services? Patient and household costs associated with tubercu-
losis diagnosis in Lilongwe. In: Bulletin of the World Health Organization, v. 85, p. 580-585, 2007. Doi: http://dx.doi.
org/10.2471/BLT.06.033167 PMID:17768515
32. PANTOJA, A. et al. Economic evaluation of public-private mix for tuberculosis care and control, India. Part I. Socioeconomic
profile and costs among tuberculosis patients. In: The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, v.
13, p. 698-704, 2009. PMID:19460244
33. FLOYD, K. et al. Cost and cost-effectiveness of PPM-DOTS for tuberculosis control: evidence from India. In: Bulletin of the
World Health Organization, v. 84, p. 437-445, 2006. Doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.05.024109 PMID:16799727
34. UPLEKAR, M. et al. Tuberculosis patients and practitioners in private clinics in India. In: The International Journal of
Tuberculosis and Lung Disease, v. 2, p. 324-329, 1998. PMID:9559404
35. PORTER, J.D.H.; GRANGE, J.M. (Eds). Tuberculosis: an interdisciplinary perspective. Londres: Imperial College Press, 1999.
36. LONG, N.H. Gender specific epidemiology of tuberculosis in Vietnam. Estocolmo: Karolinska Institutet, 2000.
37. DIWAN, V.; THORSON, A.; WINKVIST, A. Gender and tuberculosis. Goteborg: Nordic School of Public Health, 1998.
38. ANANTHAKRISHNAN, R. et al. Expenditure pattern for TB treatment among patients registered in an urban government
DOTS program in Chennai City, South India. In: Tuberculosis Research and Treatment, v. 2012, p. 747-924, 2012. Doi:
http://dx.doi.org/10.1155/2012/747924 PMID:23213507
39. Tool to estimate patients’ costs. Genebra: Stop TB Partnership, 2012. Disponível em: http://www.stoptb.org/wg/
dots_expansion/tbandpoverty/spotlight.asp. Acesso: 7 de março, 2013).
40. MAUCH, V. et al. Free TB diagnosis and treatment are not enough - patient cost evidence from three continents. In: The
International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, v. 17, p. 381-387, 2013. Doi: http://dx.doi.org/10.5588/
ijtld.12.0368 PMID:23407227

24
Capítulo 1  O papel da pesquisa para a cobertura universal de saúde

41. MLADOVSKY, P. et al. Health policy responses to the financial crisis in Europe. Copenhague: World Health
Organization em nome do European Observatory on Health Systems and Policies, 2012.
42. SCHERER, P.; DEVAUX, M. The challenge of financing health care in the current crisis. An analysis based on the
OECD data. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development, 2010. Documento de trabalho da OCDE
sobre Saúde, No 49).
43. KNAUL, F.M. et al. The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico. In: Lancet, v. 380, p.
1259-1279, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61068-X PMID:22901864
44. Global health expenditure database. Genebra: World Health Organization, 2012. Disponível em: apps.who.int/nha/
database/DataExplorerRegime.aspx. Acesso: 7 de março, 2013.
45. ADePT: STATA software platform for automated economic analysis. Washington, DC: The World Bank, 2012.
Disponível em: web.worldbank.org. Acesso: 24 de março, 2013.
46. World health statistics 2012. Genebra: World Health Organization, 2012.
47. XU K. et al. Protecting households from catastrophic health spending. In: Health Affairs (Project Hope), v. 26, p. 972-983,
2007. Doi: http://dx.doi.org/10.1377/hlthaff.26.4.972 PMID:17630440
48. XU K. et al. Exploring the thresholds of health expenditure for protection against financial risk. Genebra:
World Health Organization, 2010. Documento de referência No 19, para o World Health Report [2010].
49. Measurement of trends and equity in coverage of health interventions in the context of universal health
coverage. Bellagio: Rockefeller Foundation Center, 17-21 de setembro, 2012. UHC Forward, 2012. Disponível em: http://
uhcforward.org/publications/measurementtrends-and-equity-coverage-health-interventions-context-universal-health-
-co. Acesso: 7 de março, 2013.
50. The Millennium Development Goals Report 2012. Nova York: United Nations, 2012.
51. Global report. UNAIDS Report on the global AIDS Epidemic. Genebra: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS,
2012.
52. World Malaria Report 2012. Genebra: World Health Organization, 2012.
53. Sustaining the drive to overcome the global impact of neglected tropical diseases. Genebra: World Health
Organization, 2013.
54. DYE, C. et al. WHO and the future of disease control programmes. In: Lancet, v. 381, p. 413-418, 2013. Doi: http://dx.doi.
org/10.1016/S0140-6736(12)61812-1 PMID:23374479
55. United Nations Secretary General’s Advisory Board on Water and Sanitation. Monitoring and reporting progress of
access to water & sanitation. An assessment by UNSGAB. Nova York: United Nations, 2008.
56. SCHEIL-ADLUNG X., FLORENCE B. Beyond legal coverage: assessing the performance of social health protection. In:
International Social Security Review, v. 64, p. 21-38, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-246X.2011.01400.x
57. ANGELL, S.Y.; DANEL, I.; DECOCK, K.M. Global indicators and targets for noncommunicable diseases. In: Science, v. 337, p.
1456-1457, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1126/science.1228293 PMID:22997310
58. Millennium Development Goal 8. The global partnership for development: making rhetoric a reality. Nova York:
United Nations, 2012. MDG Gap Task Force report 2012.
59. VICTORA, C.G. et al. How changes in coverage affect equity in maternal and child health interventions in 35 Countdown to
2015 countries: an analysis of national surveys. In: Lancet, v. 380, p. 1149-1156, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(12)61427-5 PMID:22999433
60. RUHAGO, G.M.; NGALESONI, F.N.; NORHEIM, O.F. Addressing inequity to achieve the maternal and child health millen-
nium development goals: looking beyond averages. In: BMC Public Health, v. 12, p. 1119, 2012. Doi: http://dx.doi.
org/10.1186/1471-2458-12-1119 PMID:23270489
61. GWATKIN, D.R.; Ergo, A. Universal health coverage: friend or foe of health equity? In: Lancet, v. 377, p. 2160-2161, 2011. Doi:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62058-2 PMID:21084113
62. DONABEDIAN, A. The quality of care. How can it be assessed? In: Journal of the American Medical Association, v. 260,
p. 1743-1748, 1988. Doi: http://dx.doi.org/10.1001/jama.1988.03410120089033 PMID:3045356
63. DONABEDIAN, A. Evaluating the quality of medical care. In: The Milbank Quarterly, v. 83, p. 691-729, 2005. doi: http://
dx.doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00397.x PMID:16279964
64. DAVIES, H. Measuring and reporting the quality of health care: issues and evidence from the international research
literature. Edinburgo: NHS Quality Improvement Scotland, 2005.
65. Health at a glance: Europe 2012. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development, 2012. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1787/9789264183896-en

25
A pesquisa para a cobertura universal de saúde

66. MORENO-Serra, R.; SMITH, P.C. Does progress towards universal health coverage improve population health? In: Lancet, v.
380, p. 917-923, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61039-3 PMID:22959388
67. ACHARYA, A. et al. Impact of national health insurance for the poor and the informal sector in low- and mid-
dle-income countries: a systematic review. Londres: EPPI-Centre, Social Science Research Unit, Institute of Education,
University of London, 2012.
68. GIEDION, U.; ALFONSO, E. A.; DIAZ, Y. The impact of universal coverage schemes in the developing world: a
review of the existing evidence. Washington, DC: The World Bank, 2013.

26
Capítulo 2

O crescimento da pesquisa para


a cobertura universal de saúde
Capítulo 2
Aspectos-chave 4

Criatividade em todas as áreas 9

Pesquisa em ascensão 9

Crescimento desigual 16

O valor da pesquisa para a saúde 21

Conclusões: construindo a partir


22
das bases

Em Nyala, na região Sul de Darfur, no Sudão, equipe de campo da OMS examina criança pequena em um centro de nutrição
(WHO/Christina Banluta).
Aspectos-chave
■■ O Capítulo 1 analisou as formas de medir a distância entre a cobertura atual e a cobertura
universal de serviços de saúde. A questão de como superar essa distância é uma meta para a
pesquisa em todos os países. Pesquisas direcionadas à cobertura universal de saúde, apoiadas
pelas pesquisas para saúde, constituem um conjunto de métodos e resultados utilizados para
encontrar novas formas de prestação dos serviços de saúde de que todos necessitam.
■■ Há muitas ideias criativas sobre como alcançar atendimento integral de saúde, que provêm
tanto do próprio setor da saúde como de outras áreas, e que terão sucesso onde quer que haja
condições para que sua implementação seja permitida e encorajada.
■■ Vem aumentando em todo o mundo o número de pesquisas que buscam estimular e aproveitar
novas ideias. O crescimento é desigual, mas hoje a maioria dos países dispõe das bases sobre
as quais construir programas de pesquisa eficazes.
■■ As pesquisas não estão apenas crescendo em número, estão também sendo realizadas de
forma mais criativa. Um exemplo é o novo pensamento que modifica o modelo tradicional
de pesquisa e desenvolvimento (P&D), com a criação de mais produtos por meio de parcerias
entre universidades, governos, organizações internacionais e o setor privado.
■■ Os resultados de algumas pesquisas são amplamente aplicáveis, porém muitas questões sobre
cobertura universal de saúde precisam de respostas no nível local. Portanto, todos os países
devem ser, ao mesmo tempo, produtores e consumidores de pesquisas.
■■ Em países de renda média e baixa, os principais desafios são o fortalecimento dos sistemas
de pesquisa, a identificação de questões-chave e a criação de capacidade para transformar
pesquisas em aplicações práticas.
■■ A pesquisa está em ascensão, mas poucos países vêm avaliando de modo objetivo os pontos
fortes e fracos de seus programas nacionais de pesquisa, e poucos têm avaliado os benefícios
sociais, econômicos e de saúde que a pesquisa pode gerar. Todos os países terão ganhos com
a abordagem sistemática ao monitoramento e à avaliação dos investimentos em práticas,
resultados e aplicações relativos a pesquisas.

30
2
O crescimento da pesquisa para a cobertura
universal de saúde
O Capítulo 1 definiu a cobertura universal de saúde e discutiu formas práticas
de medir os progressos rumo a esse objetivo. O debate levou a dois tipos de
questões de pesquisa. O primeiro tipo refere-se a melhorias na área da saúde:
que tipo de sistemas e serviços de saúde são necessários, e para quem? De que
forma os serviços de saúde necessários podem ser prestados, e a que custo? De
que forma os serviços de saúde devem adaptar-se às mudanças esperadas no
ônus causado por doenças nos próximos anos?
O segundo tipo de questões refere-se à mensuração: qual é a melhor forma de
medir a cobertura de serviços e a proteção contra risco financeiro em qualquer
contexto? Como saberemos que atingimos a cobertura universal?
No contexto deste relatório, as pesquisas científicas fornecem um conjunto
de ferramentas utilizadas para estimular e aproveitar soluções criativas para essas
questões – ou seja, as pesquisas fornecem técnicas formais que transformam
ideias promissoras em métodos práticos para alcançar a cobertura universal
de saúde.
Este capítulo fornece uma visão geral das mudanças no cenário da pesquisa.
A primeira observação constata que criatividade, imaginação e inovação –
fundamentais em qualquer cultura de investigação – são universais. Uma das
premissas deste relatório estabelece que novas ideias irão florescer onde quer
que haja condições para que sua implementação seja permitida e estimulada.
A segunda observação constata um aumento notável na produtividade da
área da pesquisa nos países de renda média e baixa ao longo das últimas duas
décadas, na sequência do Relatório da Comissão de Pesquisa em Saúde para o
Desenvolvimento, de 1990, entre outros (1). Um maior reconhecimento do valor
da pesquisa para a saúde, a sociedade e a economia estimulou uma tendência
ascendente. Embora o crescimento seja desigual, hoje a maioria dos países dispõe
das bases sobre as quais construir programas de pesquisa eficazes.
O processo de realização de pesquisa coloca questões em diferentes níveis:
quais são os problemas de saúde que devem ser solucionados? No espectro que
abrange da etiologia da doença até políticas de saúde, que tipo de questões estão
sendo formuladas sobre esse problema?

31
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 2.1.  Definições de pesquisa utilizadas neste relatório


Pesquisa é o desenvolvimento de conhecimentos com o objetivo de compreender desafios de saúde e elaborar a melhor
resposta a esses desafios (2, 3). Embora não seja a única, a pesquisa é uma fonte vital de informações utilizadas para
desenvolver políticas de saúde. Outras considerações – valores culturais, direitos humanos, justiça social e assim por diante
– são utilizadas para ponderar a importância dos diferentes tipos de evidências no processo de tomada de decisões (4, 5).
A pesquisa não inclui a aplicação de testes de rotina e a análise rotineira de tecnologias e processos, como seria feito
para a manutenção de programas de controle da saúde ou de doenças e, como tal, é diferente da pesquisa que visa
ao desenvolvimento de novas técnicas analíticas. Da mesma forma, não inclui o desenvolvimento de materiais de
ensino que não incorporem a pesquisa original.
Pesquisa básica ou pesquisa fundamental é um trabalho experimental ou teórico realizado primariamente
para adquirir novos conhecimentos sobre as bases subjacentes de fenômenos e de fatos observáveis, sem qualquer
objetivo específico de aplicação ou utilização (6).
Pesquisa aplicada é a investigação original realizada para adquirir novos conhecimentos, direcionada basicamente
a um fim ou a um objetivo prático e específico (6).
Pesquisa operacional ou de pesquisa de implementação é a busca de conhecimentos sobre intervenções,
estratégias ou instrumentos, de modo a melhorar a qualidade ou a cobertura de sistemas e serviços de saúde (7, 8). O
projeto pode, por exemplo, ser um estudo observacional, um estudo transversal, um estudo de controle de caso ou
de coorte, ou um ensaio randomizado controlado (Quadro 2.3).
Pesquisa translacional, que leva o conhecimento adquirido com a pesquisa básica para sua aplicação na clínica ou na
comunidade, é muitas vezes caraterizada como “do laboratório para a cabeceira do paciente” e “da cabeceira do paciente
para a comunidade”. A translação ocorre entre qualquer uma das diversas etapas: levar descobertas básicas para uma pos-
sível aplicação na área da saúde; avaliar o valor de uma aplicação que resulte em desenvolvimento de diretrizes baseadas
em evidências; levar diretrizes para a prática de saúde, por meio de pesquisas sobre provimento, divulgação e difusão; ou
avaliar os resultados de práticas de saúde pública para a saúde da população (9). Esse procedimento é também denominado
pesquisa experimental de desenvolvimento, que é a terminologia utilizada no estudo descrito na Figura 2.3.
Pesquisa sobre políticas e sistemas de saúde (PPSS) é aquela que procura compreender e aprimorar as formas pelas
quais as sociedades se organizam para alcançar suas metas de saúde coletiva, e a maneira como diversos atores interagem
em relação a processos de políticas e de implementação, visando contribuir para os resultados. PPSS é uma mistura inter-
disciplinar de economia, sociologia, antropologia, ciências políticas, saúde pública e epidemiologia – que, em conjunto,
traçam um quadro amplo que mostra como os sistemas de saúde respondem e adaptam-se às políticas de saúde, e como
essas políticas podem moldar sistemas e determinantes de saúde mais abrangentes, e ser moldadas por eles (10).
Pesquisas para a saúde cobrem uma gama mais ampla de investigações do que pesquisas sobre saúde, refletindo
o fato de que a saúde depende também de ações externas ao setor – nas áreas de agricultura, educação, emprego,
políticas fiscais, moradia, serviços sociais, comércio, transporte etc. Essa visão mais ampla da pesquisa será cada vez
mais importante na transição dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, das Nações Unidas, para uma agenda
de desenvolvimento sustentável pós-2015. Como mencionado no Quadro 1.1, a pesquisa para a cobertura universal
de saúde é também uma pesquisa para o desenvolvimento.
Pesquisa para a cobertura universal de saúde, que faz parte de toda a pesquisa para a saúde, é o conjunto de ques-
tões, métodos e resultados utilizados para encontrar novas formas de prover os cuidados de saúde de que todos necessitam.
Inovação é o termo geral que se refere à introdução de algo novo – uma ideia, uma estratégia, um método ou um
dispositivo. Novas ideias podem ser avaliadas objetivamente pelo processo de pesquisa.

A sequência de questões de pesquisa não é preensão das opções de abordagem ao problema,


linear, mas cíclica: questões levam a respostas solução do problema por comparação de opções,
e, a seguir, a novas questões. Por exemplo, quais implementação da solução escolhida, ou avalia-
estágios da investigação serão incluídos no ciclo ção do resultado? Ao lado do gradiente de estu-
de pesquisa – mensuração do problema, com- dos observacionais (tipicamente com inferências

32
Capítulo 2  O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde

mais fracas) para ensaios clínicos randomizados saúde, e descrevem atividades do ciclo de pesquisa
(inferências mais fortes), quais projetos de estudo (Quadro 2.1, Quadro 2.2 e Quadro 2.3). A intenção
serão utilizados? Em paralelo à principal narrativa é fornecer uma forma de pensar sobre o processo
deste capítulo, três quadros aqui inseridos definem de pesquisa e de apresentar uma classificação das
termos, categorizam os tipos de problemas abor- questões e dos procedimentos de pesquisa que
dados pela pesquisa para a cobertura universal de serão utilizados ao longo deste relatório.

Quadro 2.2.  Classificando estudos investigativos: um exemplo


É útil classificar o tipo de questão de pesquisa sob investigação, além de identificar atividades no ciclo de pesquisa
(Quadro 2.3). Uma classificação possível, elaborada pela Clinical Research Collaboration, do Reino Unido da Grã-Bretanha
e Irlanda do Norte, e parcialmente baseada na Classificação Internacional de Doenças, da OMS, cobre o espectro da
pesquisa biomédica e de saúde, da básica à aplicada (Quadro 2.1), e através de todas as áreas relacionadas a saúde e
doenças. As oito seções apresentadas a seguir são ilustradas com exemplos de tópicos incluídos em cada uma delas, e
a classificação completa está disponível em www.hrcsonline.net (11, 12). Alguns aspectos da Seção 1, tais como desen-
volvimento e funcionamento biológico normais, não estão incluídos no escopo da pesquisa para a cobertura universal,
uma vez que não abordam diretamente problemas de saúde específicos. Neste relatório, a Seção 8 foi modificada para
fazer distinção entre sistemas (estruturas globais) e serviços (prestação dentro de um determinado sistema), e também
ultrapassa a pesquisa em saúde para englobar o conceito mais amplo de pesquisa para a saúde (Quadro 2.1).
1. Pesquisa de apoio (básica ou fundamental)
Desenvolvimento e funcionamento biológico normais; processos psicológicos e socioeconômicos; ciências químicas
e físicas; metodologias e mensurações (incluindo o ônus de doenças); recursos e infraestrutura.
2. Etiologia (causas)
Fatores biológicos e endógenos; fatores relacionados ao ambiente físico; fatores psicológicos, sociais e econômicos;
vigilância e distribuição; projeto e metodologias de pesquisa.
3. Prevenção de doenças e condições de saúde, e promoção do bem-estar
Intervenções de prevenção primária para modificar comportamentos ou promover bem-estar; intervenções para
alterar riscos ambientais físicos e biológicos; nutrição e quimioprevenção; vacinas.
4. Detecção, testes e diagnóstico
Descoberta e testes pré-clínicos de marcadores e tecnologias; avaliação de marcadores e tecnologia de diagnóstico;
triagem da população.
5. Desenvolvimento de tratamentos e intervenções terapêuticas
Produtos farmacêuticos; terapias celular e genética; dispositivos médicos; cirurgia; radioterapia; intervenções psico-
lógicas e comportamentais; tratamentos físicos e complementares.
6. Avaliação de tratamentos e intervenções terapêuticas
Produtos farmacêuticos; terapias celular e genética; dispositivos médicos; cirurgia; radioterapia; intervenções psico-
lógicas e comportamentais; tratamentos físicos e complementares.
7. Gestão de doenças e de problemas de saúde
Necessidades individuais de atendimento; gestão e tomada de decisões; recursos e infraestrutura.
8. Pesquisas sobre políticas e sistemas de saúde
Organização e provimento de serviços; economia da saúde e do bem-estar; governança de políticas, ética e pesquisa;
projeto e metodologias de pesquisa; recursos e infraestrutura. Sistemas e serviços que beneficiam a saúde encontram-se
dentro e fora do setor da saúde (Quadro 2.1).
Não há um consenso geral sobre as formas de classificar a pesquisa. Alguns enfatizam os métodos utilizados e os tipos
de questão abordados dentro das disciplinas economia, epidemiologia, estatística e sociologia; outros concentram-se
nos elementos do ciclo de pesquisa apresentados no Quadro 2.3. Este exemplo, em particular, é apresentado porque
é utilizado também para organizar os estudos de caso apresentados no Capítulo 3.

33
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 2.3.  O ciclo de pesquisa: questões, respostas e mais questões


Além de definir de forma bastante ampla a cobertura universal de saúde (Capítulo 1), este relatório apresenta também
uma visão abrangente do escopo de pesquisa. Refere-se a qualquer investigação motivada pelo objetivo de alcançar
a cobertura universal – desde a descoberta, passando pelo desenvolvimento, até o provimento –, melhorando, desse
modo, a área da saúde. As investigações cobrem as cinco etapas apresentadas na figura: medição das dimensões
do problema de saúde; compreensão de sua(s) causa(s); elaboração de soluções; transformação de evidências em
políticas, práticas e produtos; e avaliação da eficácia após implementação. O processo de pesquisa não é linear, e sim
cíclico, uma vez que cada resposta leva a um novo conjunto de questões. Frequentemente, este ciclo de pesquisa é
denominado “ciclo de inovação”.

O ciclo de atividades de pesquisa, dividido em cinco partes, é ilustrado aqui com referência à
desnutrição relacionada a micronutrientes

COM
ÇÃO PR
URA EEN
S S
EN

ÃO
M

Coleta de dados sobre Estudos


status nutricional relativo comissionados para
a minerais e vitaminas em compreender os
meio à população, e geração determinantes biológicos
de estimativas e sociais e suas consequências

Desnutrição por
M O N I TO R A M E N

micronutrientes
LUÇÕES
Criação de estruturas e Desenvolvimento de diretrizes
ferramentas de monitoramento, atualizadas, baseadas em
e avaliação das intervenções evidências, para intervenções
DE SO

na saúde pública com com micronutrientes


micronutrientes na saúde pública
TO

N TO

Apoio a políticas (instruções)


IM E

específicas por contexto


OLV

nacional, translação e provimento


NV

de diretrizes para implementação


DE
SE

de ações de nutrição

IM PLE
MENTAÇÃO

Nota: A pesquisa tem início com a mensuração e a compreensão do problema, prossegue com o desenvolvimento de
soluções e, a seguir, monitora o sucesso das intervenções. O monitoramento é a fonte de novas questões, iniciando, assim
um novo ciclo. Reproduzido de Pena-Rosas et al., mediante permissão do editor (13).

continua ...

34
Capítulo 2  O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde

... continuação
Como fica evidente na Estratégia da OMS para Pesquisas para a Saúde, pesquisas de boa qualidade precisam de um
ambiente propício, que inclua mecanismos de definição consensual de prioridades, desenvolvimento de capacidades
(equipes, financiamento, instituições), determinação de padrões na prática de pesquisa, e tradução dos resultados
em políticas (Capítulo 4) (2).
A consistência da inferência que pode ser feita a partir de estudos investigativos depende parcialmente do projeto
do estudo, variando de estudos observacionais (menos consistentes), passando por estudos transversais, de controle
de casos e de coortes, até ensaios randomizados controlados (mais consistentes) (14). A aplicação dos resultados de
um estudo investigativo em outro contexto exige que causas e efeitos sejam associados da mesma maneira: não é
uma questão de projeto do estudo.
O sistema GRADE – Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation avalia a qualidade das
evidências e a consistência das recomendações baseadas em evidências. Trata-se de um mecanismo transparente e
sistemático para avaliar se os resultados da pesquisa são suficientemente consistentes para subsidiar políticas (15, 16).
Atualmente, o GRADE constitui uma ferramenta eficaz para avaliar o valor de uma intervenção estudada por ensaio
clínico, mas não é tão adequada para analisar, por exemplo, a facilidade de implementação da intervenção em um
sistema de saúde, ou sua adequação em relação à equidade em saúde. O GRADE precisou de ajustes para tratar de
questões específicas de imunização, tais como o efeito das vacinas no nível da população, e para a utilização de
dados de sistemas de vigilância (17). Além disso, os produtos do GRADE devem ser apresentados de forma acessível
aos formuladores de políticas. Iniciativas como o DECIDE – Developing and Evaluating Communication strategies
to support Informed Decisions and practice based on Evidence (disponível em http://www.decide-collaboration.eu)
vêm possibilitando essas providências. O grupo de trabalho do GRADE (www.gradeworkinggroup.org) oferece cursos
e workshops visando à melhor utilização desse sistema.

Criatividade em todas as áreas levantamento de P&D realizado em dez países para o


relatório African Innovation Outlook 2010. O estudo
Existe um temor de que muitos dos problemas constatou a existência de novos conceitos por trás do
atuais do mundo – tanto na área da saúde como desenvolvimento de produtos e dos procedimentos
em outras áreas – sejam complexos demais para em empresas privadas de todos os portes (23).
serem compreendidos e difíceis demais para serem Com base em exemplos específicos (Quadro 2.4)
gerenciados (18). Este relatório adota uma visão e em levantamentos gerais, nossa conclusão é que
mais positiva. No caminho para a cobertura uni- criatividade e imaginação são elementos onipre-
versal de saúde há, sem dúvida, muitos problemas sentes (23). A hipótese de trabalho apresentada
de difícil solução – por exemplo, o aprimoramento neste relatório é que novas ideias lançarão soluções
da eficiência no atendimento por toda a densa possíveis para os problemas de saúde, e que os ino-
rede de conexões que compõem os serviços de vadores transformarão algumas dessas soluções em
saúde. No entanto, em todos os lugares do mundo aplicações práticas, caso tenham permissão e sejam
encontramos pessoas propondo soluções inteli- estimulados a fazê-lo. As pesquisas mostrarão que
gentes para questões difíceis sobre o atendimento vale a pena implementar algumas dessas inovações
de saúde (Quadro 2.4). A criatividade é um tema práticas em larga escala.
recorrente neste relatório. Embora seja preciso Na próxima seção, mostramos que a pesquisa
estimular soluções criativas, as inovações podem necessária para aproveitar essas novas ideias está
ter consequências adversas não pretendidas e, por em ascensão.
esse motivo, exigem avaliação rigorosa.
As histórias apresentadas no Quadro 2.4 não Pesquisa em ascensão
são exemplos isolados de engenhosidade aplicada. O relatório de referência de 1990, elaborado
Novas ideias são difundidas, conforme revela um pela Comissão sobre Pesquisa em Saúde para o

35
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 2.4.  Problemas, ideias, soluções

Inovações em ação: software de telefonia móvel desenvolvido para monitorar


movimentos e batimentos cardíacos do feto

Zeinou Abdelyamin, da Argélia, preocupa-se com os resíduos químicos deixados pelo uso indiscriminado de inseticidas
e raticidas, prejudiciais para pessoas e animais domésticos. Em 2012, recebeu o African Prize for Innovation pela
realização de pesquisas para formulação de pesticidas não químicos, que não deixam traços no meio ambiente (19).
No mesmo ano, em Uganda, Aaron Tushabe e colegas da Universidade Makerere procuravam meios para tornar a
gestação mais segura para mulheres que não têm acesso a hospitais (20). Inventaram um scanner portátil para detec-
tar anormalidades gestacionais, tais como gestação ectópica e batimentos cardíacos fetais anormais (ver foto). Mais
barato do que o ultrassom, o scanner de mão tem forma de funil e produz uma leitura na tela de um telefone celular.
Ao mesmo tempo, em Tamil Nadu, na Índia, o Dr. V. Mohan criou a “clínica de diabetes autoexpansível”, que fornece
diagnóstico e cuidados a pessoas que vivem em áreas rurais remotas do país (21). Sua clínica móvel, abrigada em
um furgão que leva equipamentos monitorados via satélite, visita algumas das regiões mais remotas de Tamil Nadu,
conectando médicos urbanos a pacientes de áreas rurais, por meio de agentes comunitários de saúde. O furgão dispõe
de tecnologia de telemedicina para realizar testes diagnósticos, como exames de retina, e para transmitir em poucos
segundos os resultados para Chennai, mesmo de áreas muito distantes para conectividade via internet. A aplicação
mais abrangente dessas inovações deve ser orientada por avaliações de tecnologia em saúde (22).
Entretanto, o ponto fundamental é que os exemplos de criatividade e inovação podem ser encontrados em todos os
lugares.

36
Capítulo 2  O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 2.5.  Marcos na pesquisa para a saúde


1990 Report of the independent Commission on Health Research for Development (1) (Relatório de 1990
da Comissão Independente sobre Pesquisa em Saúde para o Desenvolvimento)
Este relatório expôs a diferença entre investimento na pesquisa em saúde nos países em desenvolvimento (5% de
todos os recursos) e o ônus de doenças nesses países, medida como número de anos de vida perdidos por mortes
evitáveis (93%). Posteriormente, a diferença foi caracterizada pelo Fórum Global de Pesquisas em Saúde como a “lacuna
10/90” (menos de 10% dos gastos globais com pesquisa destinados a doenças e condições que respondem por 90%
do ônus de problemas de saúde) (24). O relatório recomendou que todos os países realizassem e apoiassem pesquisas
nacionais essenciais na área da saúde; que obtivessem maior apoio financeiro para pesquisas por meio de parcerias
internacionais; e que criassem um mecanismo internacional para monitorar os progressos.
Comitê ad hoc da OMS sobre Pesquisas em Saúde relacionadas a futuras opções de intervenção, 1996 (25)
O comitê identificou os melhores valores em pesquisa na área da saúde e sugeriu investimentos em quatro áreas
principais: doenças infecciosas infantis, ameaças microbiais, doenças e lesões não transmissíveis, e sistemas de saúde
ineficazes.
Comissão sobre Macroeconomia e Saúde, 2001 (26)
Os componentes da comissão defenderam maior investimento para a pesquisa em saúde em todo o mundo. Solicitaram
a criação de um Fundo Global de Pesquisa em Saúde para apoiar pesquisas nas áreas que afetam principalmente os
países em desenvolvimento, com foco na pesquisa científica básica nas áreas de saúde e de biomedicina.
Encontro Ministerial de Cúpula 2004/5 sobre Pesquisas em Saúde, realizado na Cidade do México (2004), e
Resolução associada WHA 58.34, da Assembleia Mundial da Saúde (2005)
O Encontro Ministerial de Cúpula e a Assembleia Mundial da Saúde defenderam a necessidade de mais recursos e mais
pesquisas sobre sistemas de saúde, e políticas de saúde que fortaleçam esses sistemas, com o apoio do trabalho de
referência de uma força-tarefa independente convocada pela OMS (27). Chamaram a atenção para a ciência neces-
sária para melhorar os sistemas de saúde e requisitaram maiores esforços para reduzir a diferença entre o potencial
científico e melhores condições de saúde. Ao mesmo tempo, a OMS lançou o World report on knowledge for better
health (Relatório mundial sobre conhecimentos para melhores condições de saúde) (28).
Fórum Ministerial Global sobre Pesquisas para a Saúde, realizado em Bamako, Mali, em 2008
Convocado pela OMS e cinco parceiros, o fórum teve como tema “Fortalecendo pesquisas para saúde, desenvolvimento
e equidade”. Colocou a pesquisa e a inovação em um contexto mais amplo de pesquisas para o desenvolvimento, e
resultou em recomendações e compromissos específicos, culminando em um plano de ação para pesquisas.
Simpósios globais de 2010 e 2012 sobre Pesquisas de Sistemas de Saúde, realizados em Montreux e Pequim
Esses simpósios foram realizados em resposta ao interesse crescente na pesquisa sobre sistemas de saúde (29). Sob o
tema “Ciência para acelerar a cobertura universal de saúde”, o simpósio de Montreux exortou os países a desenvolver sua
própria capacidade para criar sistemas de saúde mais sólidos. Foi proposto que pesquisas de sistemas de saúde passem
a ser o terceiro polo da pesquisa médica, complementando a pesquisa nas áreas biomédica e clínica. Após Montreux,
Pequim seguiu com o tema “Inclusão e inovações rumo à cobertura universal de saúde” (www.hsr-symposium.org).

Desenvolvimento, causou impacto duradouro, mos- Mais de duas décadas depois, o influente relatório
trando que menos de 10% da despesa global com de 1990 e os eventos subsequentes (Quadro 2.5)
pesquisa foram direcionados para as doenças respon- contribuíram para o crescimento da pesquisa em
sáveis por mais de 90% do ônus global de problemas todo o mundo. Praticamente todos os indicadores
de saúde (Quadro 2.5). Devido ao sucesso desse de atividades de pesquisa vêm aumentando. Desde o
relatório, a disparidade “10/90” passou a ser a forma início da década de 1990, avaliações sistemáticas do
reduzida para indicar para investimento insuficiente ônus de doenças vêm sendo amplamente estimuladas.
em pesquisas para saúde nos países de baixa renda. Segundo a literatura científica, a reação tem sido

37
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Fig. 2.1. Seis medidas do crescimento em pesquisa que apoiariam a cobertura universal de saúde

A. Avaliando a carga de doenças B. Estabelecendo prioridades de pesquisa


Número de publicações

Número de publicações
C. Investindo em soluções D. Realizando revisões sistemáticas
1,5
P&D como % do PIB (PRMB)
P&D como % do PIB (PAR)

1,0

0,5

África Américas Ásia Mediterrâneo


Oriental
Países de alta renda: alto investimento, estável
Países de renda média baixa: pouco investimento;
aumento de 5% ao ano

E. Gerando evidências F. Publicações de acesso aberto


2,5
(PBR, 100 mil ou PRM, 100 mil)

1,6
2,0
Fontes (milhares)
1,2
Publicações

1,5
0,8 1,0
0,4 0,5

Países de alta renda: crescimento de +2% ao ano Publicações


Países de renda média: crescimento de +9% ao ano Fontes
Países de baixa renda: crescimento de +4% ao ano

PIB: Produto Interno Bruto; PAR: Países de Alta Renda; PBR: Países de Baixa Renda; PRMB: Países de Renda Média Baixa; PRM: Países
de Renda Média; OCDE: Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômicos; P&D: Pesquisa e Desenvolvimento.
Fontes: A e B: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed; C: OECD; D: Law et al. (30); E: World Bank; F: www.base-search.net.

38
Capítulo 2  O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde

impressionante. Há uma proliferação de estudos publi- redução proveniente de organizações filantrópicas


cados sobre o ônus de doenças, realizados nos níveis foi equilibrada por maior investimento por parte
global, regional e nacional (parte A da Figura 2.1) do setor industrial (37).
(31). Questões sobre a escala de determinado pro- Ao lado do aumento persistente do ônus de
blema de saúde nem sempre estão relacionadas com doenças transmissíveis em países de baixa renda,
o ônus da doença (Quadro 2.2 e Quadro 2.3), mas a redução dos orçamentos estimulou a ideia de
estudos desse tipo refletem a tendência ascendente de que o modelo tradicional de P&D começa a ser
reconhecimento e de avaliação dos desafios na área questionado. Novos produtos vêm sendo criados
da saúde. Evidências cada vez mais claras sobre as por meio de parcerias entre universidades, governos,
principais causas de doenças e morte constituem o organizações internacionais e o setor privado. Em
fundamento para estabelecer prioridades de pesquisa, alguns casos, a concorrência vem sendo substituída
e desde 1990 os exercícios publicados de priorização por colaboração, e vêm sendo criadas associações
nessa área aumentaram em cinco vezes (parte B da explícitas entre as diferentes organizações envolvidas
Figura 2.1) (32). Abordagens padronizadas para com a descoberta, o desenvolvimento e a utilização
estabelecer prioridades vêm ganhando aceitação em de novas tecnologias. A iniciativa Medicamentos
todo o mundo (33, 34). para Doenças Negligenciadas (MDN) vem sendo
Para transformar prioridades de pesquisa em praticada junto a três empresas farmacêuticas
estudos é necessário captar recursos. Nos países de no desenvolvimento de um novo medicamento
alta renda, os investimentos em P&D permaneceram anti-helmíntico. Em questão de meses, Health
estáveis em relação à produção econômica – ou Canada, Drugs Controller General of India e
seja, ao produto interno bruto (PIB). No entanto, OMS estimularam o registro e a utilização de uma
em países de renda média e baixa (principalmente nova vacina contra meningite tipo A para a África
nestes últimos), o investimento interno em P&D (MenAfriVac) (38). A evolução da estrutura de
vem apresentando um crescimento anual 5% mais parcerias em pesquisa vem ajudando a preparar
rápido do que o crescimento da produção econô- o terreno para uma nova geração de produtos e
mica (parte C da Figura 2.1). Essa forte tendência serviços médicos, como aqueles orientados para
ascendente – mais visível na China e em outros medicina de “precisão” ou “personalizada”.
países do leste da Ásia – enfatiza a importância que Não apenas há mais pesquisas sendo realizadas
as economias emergentes vêm dando à pesquisa (4). de forma mais criativa como também o processo de
Essa tendência aplica-se à área de P&D de fazer pesquisa vem-se tornando cada vez mais con-
maneira geral, mas tende a beneficiar também a sistente. Um exemplo é o crescimento nas revisões
área da saúde. Na área específica de pesquisas sobre sistemáticas (de evidências dos sistemas de saúde,
políticas e sistemas de saúde, um estudo realizado na parte D da Figura 2.1), há muito defendidas por
em 2010 em países de baixa renda, envolvendo 96 Cochrane Collaboration (www.cochrane.org) (39).
instituições de pesquisa, constatou que os recursos Recentemente, o crescimento no número dessas
vêm aumentando consistentemente, principalmente revisões é semelhante nos países de alta renda e
para instituições localizadas na África ao sul do nos países de baixa renda. No entanto, existem
Saara (35, 36). grandes diferenças entre os países de baixa renda:
O declínio financeiro global ocorrido no final comparando os períodos de 1996-2002 e 2003-2008,
de 2000 reduziu o ritmo da elevação de recursos o número de revisões sistemáticas dos sistemas de
para P&D destinados a tecnologias para controle de saúde aumentou três vezes na África e 110 vezes
doenças “negligenciadas”, que afetam principalmente na Ásia (30).
os países de renda média e baixa. No entanto, o Atualmente são tantas as revisões sistemáticas
corte no financiamento não foi significativo: no de ensaios clínicos que se tornou difícil acompanhar
total, recursos públicos permaneceram mais ou e assimilar o imenso volume de informações. A
menos estáveis entre 2009 e 2011, uma vez que a profusão de dados resultou na justificativa para

39
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

projetar formas mais eficientes de acompanhar as Como resultado da colaboração internacional,


evidências (40). aumenta o número de pesquisas que vêm sendo
Um número maior de pesquisas vem gerando publicadas. Embora uma minoria de estudos ainda
mais evidências para orientar políticas e práticas seja conduzida por cientistas de países de renda
(parte E da Figura 2.1). No caso do continente média e baixa, esses pesquisadores vêm trabalhando
africano, a produtividade da pesquisa, medida por cada vez mais em parcerias internacionais. A China
publicações em 19 países – predominantemente é um exemplo de destaque: a parcela global de coau-
Egito e África do Sul –, cresceu a uma taxa média torias envolvendo pesquisadores chineses aumentou
de 5,3% ao ano, entre 1990 e 2009. No entanto, de 5%, em 2000, para 13%, em 2010 (Figura 2.2).
esse crescimento foi muito mais rápido durante os Entre os sete países para os quais os dados dispo-
últimos cinco anos desse período (26% ao ano). níveis apresentados na Figura 2.2 – Brasil, China,
Na África, a produtividade da pesquisa realizada Estados Unidos, Federação Russa, Índia, Japão e
por cientistas africanos foi estimulada pela preo- Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte –,
cupação com HIV/aids, tuberculose e malária, e a China registrou o maior aumento em coautorias,
está associada à criação de instituições nacionais em termos absolutos e relativos.
de capacitação em saúde pública (41). Um estudo À medida que cresce o número de publicações,
realizado em 26 países sobre a pesquisa de sistemas mais resultados tornam-se disponíveis gratuita-
de saúde constatou que o número de investigações mente, por meio de arranjos de “acesso aberto”, que
aumentou ao longo da última década, e que em cerca conferem acesso irrestrito, via internet, a artigos
de dois terços dos países da amostra as decisões revisados por colegas publicados em periódicos
sobre políticas de saúde basearam-se em evidências (parte F da Figura 2.1) (44). Seguindo a mesma linha,
(Capítulo 4) (42). O número de pesquisas sobre o HINARI Access to Research in Health Programme
políticas e sistemas de saúde vem aumentando, (Programa HINARI de Acesso à Pesquisa para a
embora na visão de alguns analistas ainda não Saúde) – foi criado em 2001 para fornecer acesso
se tenha transformado em um empreendimento mais amplo à literatura biomédica mundial, embora
totalmente coerente (29, 43). o sistema exija afiliação a uma instituição registrada.

Fig. 2.2. Parcela de artigos de coautoria internacional sobre ciência e engenharia, em todo o
mundo, por país, 2000 e 2010

2000
2010
Artigos de coautoria
internacional (%)

10

1
Estados Unidos Reino Unido Japão Federação China Brasil Índia
da Grã-Bretanha Russa
e Irlanda do Norte

Nota: Estados Unidos e Reino Unido tinham níveis de coautoria elevados, mas estáveis; em 2010, pesquisadores dos EUA foram
coautores em 43% do número total de artigos de coautoria internacional. No Brasil e na Índia, a parcela de coautorias era pequena
e vem crescendo vagarosamente; na China, o número de coautorias era pequeno, mas vem crescendo rapidamente (4).

40
Capítulo 2  O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde

O HINARI é hoje um dos quatro programas que O escopo da pesquisa para a saúde também
compõem o Research4Life (ao lado de Pesquisas vem sendo ampliado. À medida que o mundo
em Agricultura, Pesquisas em Meio Ambiente, e contempla a transição dos ODM para uma agenda
Pesquisas para Desenvolvimento e Inovação). Por de desenvolvimento pós-2015, aumenta a ênfase
volta do décimo aniversário desse programa, o sobre a pesquisa realizada em todos os setores que
Research4Life forneceu pesquisadores a seis mil afetam a saúde (a abordagem “saúde em todos os
instituições em cem países em desenvolvimento, setores”) – por exemplo, agricultura, educação, meio
com acesso gratuito ou de baixo custo a nove mil ambiente e finanças (Quadro 2.6) (51).
periódicos sobre saúde, agricultura, meio ambiente Por fim, é cada vez mais vibrante o debate sobre
e tecnologia (45). como responder às questões de saúde pública –

Quadro 2.6.  Pesquisas em saúde ambiental, “saúde em todos os setores”, e cobertura universal
de saúde
Uma parcela de aproximadamente 25% do ônus global de doenças pode ser atribuída a fatores de risco ambiental
modificáveis (46) – uma estimativa aproximada, uma vez que nossa compreensão das associações entre meio ambiente
e saúde, e de como mitigar os riscos para a saúde, está longe de ser completa. Portanto, são necessárias novas pesquisas
para cobrir uma ampla variedade de investigações, desde a avaliação de riscos associados com a exposição ambiental,
passando por mecanismos de prevenção, até formas de incorporar essas medidas à prestação de serviços (Quadro 2.2).
As soluções que reduzem os riscos ambientais à saúde virão do próprio setor da saúde, além de outros setores.
Fatores ambientais de risco são ocorrências físicas, químicas e biológicas que afetam diretamente a saúde, assim como
fatores que exacerbam comportamentos não saudáveis – por exemplo, inatividade física. Os fatores ambientais de risco
incluem água não tratada e condições precárias de saneamento e higiene, que são fontes de infecções que causam doenças
diarreicas. De acordo com uma avaliação global, água de má qualidade e saneamento precário tornaram-se menos impor-
tantes na classificação de fatores de risco para a saúde; no entanto, em 2010 responderam por 0,9% de todos os anos de
vida saudável perdidos – ou seja, anos de vida ajustados por deficiência, ou AVAQ (47). Fatores ambientais de risco incluem
poluição do ar em ambientes fechados, principalmente devido ao uso de combustíveis sólidos nas residências, e poluição
do ar externo, que facilita e exacerba infecções respiratórias das vias aéreas inferiores. Em 2010, na África ao sul do Saara e
na Ásia Meridional, a poluição nas residências foi um dos principais fatores de problemas de saúde (47). Os fatores de risco
incluem lesões decorrentes de ocorrências no local de trabalho, radiação e acidentes de trabalho. Contribuem também
para a disseminação de doenças transmitidas por vetores: a malária está associada a políticas e práticas sobre uso da terra,
desmatamento, gestão de recursos hídricos, implantação de assentamentos e projeto de moradias.
A cobertura universal de saúde inclui explicitamente medidas preventivas (Capítulo 1), cujo objetivo primário é melhorar
a saúde. No entanto, as oportunidades de prevenir problemas de saúde têm sido frequentemente negligenciadas, dentro
e fora do setor da saúde. O projeto “Saúde na Economia Verde” fornece inúmeros exemplos de pesquisa que identifi-
cam benefícios ambientais para a saúde provenientes da redução das mudanças climáticas. Tais exemplos ilustram de
que forma políticas cujo objetivo primário não é alcançar a cobertura universal de saúde, mas sim enfrentar ameaças
ambientais podem resultar em benefícios colaterais importantes para a saúde. O sistema de saúde pode desempenhar
um importante papel na defesa de tais políticas, que são complementares aos esforços para promover a cobertura
universal de saúde. Dois exemplos de setores nos quais as pesquisas demonstraram benefícios colaterais para a saúde
são transporte urbano e moradia.
■■ Transporte urbano. Mais investimentos no transporte público (ônibus e trens), assim como em redes para
ciclistas e pedestres, podem reduzir a poluição urbana, estimular a atividade física, reduzir acidentes de trânsito
e os custos da mobilidade para grupos pobres e vulneráveis (48). Estudos realizados com passageiros urbanos
em Xangai e Copenhague, por exemplo, mostraram que as taxas de mortalidade entre ciclistas ficaram, em
média, 30% abaixo das taxas de mortalidade para outros passageiros (49).

continua ...

41
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

... continuação
■■ Moradia e sistemas domésticos de energia. Melhor isolamento térmico da residência, além de sistemas de
eficiência energética para aquecimento e cozimento sem fumaça e ventilação interior podem reduzir doenças
respiratórias, entre as quais asma, pneumonia e tuberculose. Podem reduzir também a vulnerabilidade ao calor
e ao frio extremos. Na Nova Zelândia, estudos de acompanhamento relativos ao isolamento térmico de mora-
dias de baixa renda observaram uma economia significativa nos custos com tratamentos para asma e outras
doenças respiratórias. Nesse país, a promessa de ganhos imediatos na saúde ajudou a direcionar investimentos
públicos de larga escala para a melhoria das residências. A esses ganhos de curto prazo deve-se acrescentar o
valor econômico da redução na emissão de carbono no futuro (50).
Pesquisas econômicas podem ajudar a definir em que locais o desenvolvimento tecnológico produz os maiores
benefícios para a saúde, pelo menor preço, originando um círculo virtuoso de investimentos verdes “saudáveis”. Por
exemplo, melhores tecnologias de fornos e combustíveis aplicadas nas residências mais pobres da África ou da América
Latina tendem a ser mais baratas e eficazes. No entanto, ainda é preciso avaliar as melhores tecnologias disponíveis.
Mudar o combustível diesel utilizado para transporte e geração de energia não só reduz a exposição a substâncias
cancerígenas prejudiciais como também reduz a mudança climática decorrente do carbono negro.
Na sequência da Conferência das Nações Unidas sobre Desenvolvimento Sustentável – Rio+20 –, um diálogo entre
governos, agências das Nações Unidas e a sociedade civil resultará em um novo conjunto de objetivos de desenvol-
vimento (51, 52). É uma oportunidade para destacar as conexões entre políticas que afetam a saúde por meio dos
diferentes setores da economia – não apenas meio ambiente e saúde, mas também agricultura, educação, finanças,
políticas sociais e saúde. Para tanto, são necessários dados e indicadores adequados (ver também Quadro 1.2). Na
definição abrangente utilizada neste relatório, a pesquisa que sustenta “saúde em todos os setores” é a pesquisa
para a cobertura universal de saúde.

um sinal do saudável ambiente de pesquisas (53). mais consistentes do que alguns comportamentos
Uma área de debates refere-se a estudos sobre os humanos (ver também Capítulo 3).
sistemas de saúde. Victora e colegas argumentam Nenhum dos indicadores do aumento da ati-
que ensaios randomizados controlados, embora vidade de pesquisa, em qualquer contexto, garante
essenciais para medir a eficácia de intervenções intervenções capazes de alcançar a cobertura uni-
clínicas, não são adequados para intervenções de versal de saúde. No entanto, a cobertura universal
saúde pública nas quais há inúmeras etapas entre não pode ser alcançada sem tecnologia, sistemas
a possível causa sob investigação e o efeito final, e e serviços, e a pesquisa é o mecanismo pelo qual
quando uma ou mais dessas etapas dependem de hardware e software são criados.
circunstâncias locais (54). Por outro lado, Banerjee
e Duflo têm defendido a utilização de ensaios Crescimento desigual
randomizados controlados para testar, de maneira A pesquisa está em ascensão e os resultados pro-
rigorosa, ideias sobre como obter maior cobertura movem benefícios para a saúde em todos os lugares
para as intervenções que dependem do comporta- do mundo. Entretanto, o processo de fazer pesquisa
mento humano (55, 56). A discussão destaca uma – estabelecer prioridades de pesquisa, construir
verdade fundamental sobre ensaios randomizados capacidade, formular e adotar padrões de práticas, e
controlados: um experimento controlado produz traduzir resultados em políticas (Quadro 2.3) – cer-
resultados rigorosos sob as condições em que é tamente não apresenta um padrão uniformemente
realizado. No entanto, a aplicação dos resultados elevado. Em muitos contextos, as práticas de pesquisa
fora do experimento depende da natureza do ficam muito aquém do ideal global. No entanto,
sistema que está sendo investigado. Em termos de ao definir as conquistas, e não apenas os defeitos,
consistência de um contexto para outro, as vias estaremos em uma posição mais consistente para
bioquímicas humanas, por exemplo, tendem a ser explorar o potencial oferecido pela pesquisa.

42
Capítulo 2  O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde

Qualquer levantamento sobre o aumento dos para tratamento, quem são essas pessoas e onde
pontos fortes da pesquisas expõe também as fra- vivem (58-60).
gilidades residuais. Tendo em vista o ambiente O crescimento no esforço de pesquisa, tratando
necessário para a realização de pesquisas e a sequência muitas questões diferentes em uma ampla variedade
de etapas do ciclo de pesquisa, programas desse tipo de contextos, está fadado a ser desigual. Existem
em todo o mundo podem ser reforçados em várias hoje centenas de estudos publicados que focalizam
áreas (Quadro 2.3). doenças e condições específicas – em meio a uma
O número e a proporção de idosos nas po­pula- gama de lesões e de doenças transmissíveis e não
ções vêm aumentando em todos os países, e mesmo transmissíveis (61). Em comparação, sob o ponto
assim algumas causas importantes de doenças em de vista dos governos, são relativamente poucos os
meio a esse grupo não são definidas adequadamente. estudos que tentam definir prioridades de pesquisa
Em países da região das Américas, por exemplo, para todos os aspectos da saúde (Capítulo 4) (62,  63).
há imensa variação nas taxas relatadas de mortes Isso decorre do número reduzido de avaliações da
causadas pelo mal de Parkinson. Essa variação tende necessidade de pesquisa iniciadas por governos
a ser explicada mais por imprecisões de diagnóstico nacionais, embora tais avaliações sejam parte vital
e de elaboração de relatórios do que por diferenças do planejamento da cobertura universal de saúde.
reais nas taxas de mortalidade. Mas a verdade sobre Em sua maioria, portfólios nacionais de pes-
a doença de Parkinson somente será determinada quisa não são planejados, mas talvez não sejam
por meio de investigação sistemática. Em termos totalmente desiguais. O 2010 African Innovation
gerais, não são consistentes os dados que definem Outlook constatou que quatro países de baixa renda
a frequência dos transtornos mentais e do sistema concentraram-se em pesquisa aplicada, ao passo
nervoso e suas consequências para a saúde (57). que dois países mais ricos distribuíram recursos
São necessárias informações de melhor qualidade de forma mais uniforme entre estudos básicos,
para determinar o número de pessoas em risco de aplicados e experimentais (Figura 2.3). Uma análise
apresentar essas doenças ou que sejam elegíveis mais sistemática da área de pesquisa nesses países

Fig. 2.3. Investimento dos setores público e privado em P&D, pesquisas classificadas como
básica, aplicada e experimental, para seis países africanos classificados em ordem
crescente da renda nacional bruta (da esquerda para a direita)

100
Alocação dos gastos com P&D (%)

Básica
80 Aplicada
Experimental
60

40

20

0
Malaui Moçambique Uganda Tanzânia Nigéria África do Sul

P&D: Pesquisa e Desenvolvimento.


Nota: Ver definições dos tipos de pesquisa no Quadro 2.1. Os quatro países mais pobres concentraram-se em pesquisa aplicada.
Os dois mais ricos – Nigéria e África do Sul – registraram um portfólio mais equilibrado (35).

43
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

pode constatar que o equilíbrio está correto, ou que empírica do potencial de pesquisa. Os dados
pode mudar. A questão é que algumas perguntas apresentados na Figura 2.4 mostram de que forma
sobre cobertura universal de saúde têm respostas a produtividade em pesquisa aumenta despropor-
amplamente aplicáveis – por exemplo, a eficácia cionalmente com a riqueza nacional. Como regra
de um medicamento contra uma condição médica geral, para um aumento de dez vezes na RNB per
definida –, mas outras precisam de soluções locais capita, o número de publicações científicas per
– por exemplo, a melhor forma de distribuir um capita aumenta no máximo em cerca de 50 vezes
medicamento a todos os que dele necessitam (64, 65). (Figura 2.4, linha diagonal). Esse aumento des-
Por esse motivo, todos os países devem tornar-se proporcional ocorre também em outras medidas
não só produtores, mas também consumidores de produção de pesquisa, tais como o número de
de pesquisas. Especialistas, processos, iniciativas pesquisadores e o número de patentes per capita.
e instituições locais devem ser valorizados, e não Essas dados mostram ainda que, embora alguns
ignorados (64, 66). países explorem ao máximo a produtividade empí-
A captação de recursos é um dos desafios na rica (situados perto da linha diagonal na Figura 2.4),
transformação de prioridades de pesquisa em muitos não o fazem – e, portanto, ficam abaixo
estudos, e as restrições impostas a essa captação da linha diagonal) (67). Alguns dos países que se
têm diversas formas. No nível de riqueza nacional, situam abaixo da linha têm populações pequenas
a Renda Nacional Bruta (RNB) é uma medida (< 20 milhões), e podem optar por não investir

Fig. 2.4. A riqueza nacional facilita, mas não garante a produtividade da pesquisa nacional

População > 20 milhões


População < 20 milhões
Produtividade máxima
Publicações por cem mil habitantes

Potencial de pesquisa

0,1

0,01
0,1
RNB per capita (PPC, em milhares de US$)

PPC: Paridade de Poder de Compra.


Nota: Para cada aumento de dez vezes na renda nacional bruta (RNB) por pessoa, o número de publicações científicas (por
pessoa) aumenta em no máximo aproximadamente 50 vezes (na verdade, em 105/3=46, linha diagonal). Cada ponto representa
um único país. Embora alguns países explorem a produtividade máxima, chegando perto da linha diagonal, muitos ficam bem
abaixo, indicando a existência de potencial de pesquisa a ser realizado, levando em conta a riqueza nacional. Alguns desses
países têm populações menores (< 20 milhões, círculos azuis). O potencial de pesquisa não realizado em um país grande
(Filipinas) é indicado pela seta vertical.
Fonte: World Bank, dados mais recentes referem-se a 2009.

44
Capítulo 2  O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde

em pesquisa. No entanto, nem todos os países que forma que as falhas de mercado sejam corrigidas
investem pouco são países pequenos. Considerando pela produção de bens públicos (67, 68, 73).
a riqueza nacional na comparação entre países, Nos países de baixa renda, o problema do
pode-se afirmar que há um enorme potencial para baixo investimento em pesquisa (Figura 2.4) é
pesquisas que não é realizado. Assim, maior nível ampliado por um viés relativo ao tipo de pesquisa
de riqueza aparentemente abre o potencial para que traria benefícios a esses países. No total, mais
a pesquisa, mas outros fatores são necessários de US$100 bilhões são gastos anualmente em todo
para que esse potencial seja realizado plenamente. o mundo com pesquisas sobre saúde (71). O setor
Embora tais fatores devam ser compreendidos, privado responde por cerca de 50% desse montante,
é evidente que os países e seus governos podem principalmente nas indústrias farmacêutica e de
decidir quanto investir em pesquisa e quais tópicos biotecnologia, e os produtos dessa pesquisa são
devem ser priorizados. direcionados principalmente aos mercados de
Nos países de baixa renda, empresas privadas países de alta renda (71, 74). O desenvolvimento
envolvidas com P&D citam frequentemente a falta de medicamentos é um bom exemplo: de 1.556
de recursos e a escassez de pesquisadores qualifi- novos medicamentos desenvolvidos durante o
cados como os principais obstáculos à inovação período de 30 anos – de 1975 a 2004 –, apenas 21
(35). A escassez de pesquisadores qualificados (1,3%) destinavam-se a doenças não encontradas
surge como uma restrição geral para P&D, mas em países de alta renda (75). Apesar do ônus
também é encontrada em áreas específicas, como persistentemente alto causado por infecções em
a pesquisa sobre sistemas de saúde (36). Um países de renda média e baixa, e da disseminação
desestímulo para a pesquisa tecnológica privada da resistência a antibióticos, o desenvolvimento de
é o domínio de P&D por algumas empresas já novos antibióticos está nas mãos de apenas algu-
estabelecidas, que, aparentemente, oferecem poucas mas das principais empresas farmacêuticas (76).
oportunidades às recém-chegadas. Nos países de No entanto, e de forma mais positiva, os métodos
baixa renda, o acesso insuficiente a informações para prevenir e tratar doenças não transmissíveis,
sobre tecnologias e a mercados para os produtos amplamente desenvolvidos nos países mais ricos,
constitui outro empecilho (35). devem ajudar a enfrentar o ônus crescente desse
Há também desestímulos associados ao direito tipo de doença nos países mais pobres.
de propriedade intelectual. A proteção de novas Além disso, o investimento financeiro em pes-
ideias como propriedade intelectual estimula o quisas básicas e em descobertas e desenvolvimento
desenvolvimento de novos medicamentos e novas (produtos farmacêuticos e de biotecnologia) ofusca
tecnologias. No entanto, os produtos são vendidos os investimentos no suprimento. Um levantamento
a pessoas que podem pagar por eles, geralmente realizado entre 140 financiadores de pesquisa para
excluindo aqueles que mais necessitam. Tanto o saúde em todo o mundo constatou que a maior parte
conhecimento gratuito (como um bem público) das pesquisas é direcionada ao desenvolvimento de
quanto o conhecimento altamente restrito (limi- novas tecnologias em saúde, e não para melhorar
tado por sua natureza de propriedade) podem ser a utilização das já existentes (77).
obstáculos ao aprimoramento da área da saúde: o Uma vez que os investimentos favorecem
primeiro pode desencorajar a inovação, e o último algumas infecções e doenças em detrimento de
pode limitar o acesso a produtos inovadores. “Falhas outras, há um desequilíbrio em relação a doenças
de mercado” são inimigas da cobertura universal de negligenciadas. Recursos para P&D são destinados
saúde, e os fatos sobre essas falhas em diferentes con- predominantemente para HIV/aids, tuberculose e
textos apresentam algumas questões essenciais para malária, com relativamente pouco investimento em
a pesquisa (Quadro 2.7) (71, 72). Nesse contexto, outras causas importantes de problemas de saúde,
os grupos de trabalho compostos por especialistas tais como dengue, doenças diarreicas e infecções
da OMS vêm procurando promover P&D de tal por helmintos (37).

45
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 2.7.  Estratégia global e plano de ação para saúde pública, inovação e propriedade
intelectual
Nascida da preocupação dos países de renda média e baixa em relação ao acesso desigual a produtos de pesquisa, a
Comissão sobre Direitos de Propriedade Intelectual, Inovação e Saúde Pública tem o objetivo de promover inovação
e acesso a medicamentos. O trabalho da Comissão resultou no documento “Global Strategy and Plan of Action on
Public Health, Innovation and Intellectual Property – GSPA-PHI” (Estratégia Global e Plano de Ação sobre Saúde
Pública, Inovação e Propriedade Intelectual), aprovado pela Organização Mundial da Saúde em 2009 (68).
A GSPA-PHI é constituída por oito elementos que visam promover inovação, construir capacidade, melhorar o acesso
e mobilizar recursos. São eles:
1. priorizar as necessidades de pesquisa e desenvolvimento;
2. promover a pesquisa e o desenvolvimento;
3. construir e aprimorar a capacidade de inovação;
4. transferir tecnologia;
5. aplicar e gerenciar a propriedade intelectual, visando contribuir para a inovação e promover a saúde pública;
6. aprimorar o provimento e o acesso;
7. promover o financiamento sustentável; e
8. criar sistemas de monitoramento e de elaboração de relatórios.
Há trabalhos em andamento em diversas áreas relativas ao GSPA-PHI: produção local de produtos médicos e trans-
ferência de tecnologia (elemento 4); construção de capacidade na gestão e utilização de propriedade intelectual em
favor da saúde pública (elemento 5); elaboração de relatórios sobre modelos de financiamento sustentável e melhor
coordenação de pesquisas e desenvolvimento (elemento 7) por meio de grupos de especialistas da OMS; e criação de
sistemas de monitoramento e elaboração de relatórios (elemento 8), tais como observatórios de pesquisa (Capítulo 4)
(69, 70).
A implementação eficaz da GSPA-PHI depende da solidez do sistema nacional de pesquisa em saúde em cada país. Ao
longo do tempo, monitoramento e avaliação revelarão se a GSPA-PHI resulta em maior inovação e acesso facilitado
em termos financeiros, e leva a maior equidade em relação aos benefícios e produtos da pesquisa, principalmente
em países de renda média e baixa.

Com relação à prestação de cuidados de saúde, prioridade a essa área. Uma observação recorrente
as pesquisas em serviços e sistemas de saúde em diferentes contextos mostra que muito pouca
obtêm relativamente pouco apoio e tendem a atenção é dedicada à tradução dos conhecimentos
receber pouca atenção, o que ocorre em países de existentes sobre produtos e processos em políticas
baixa e de alta renda. Em 2006, no Reino Unido, e práticas (79-81). Além disso, a contribuição das
pesquisas em serviços de saúde (incluídas na ciências sociais para a pesquisa nessa área, que
categoria 8, no Quadro 2.2) receberam de 0,4% a vai além de estudos clínicos e de epidemiologia, é
1,6% de todos os recursos de pesquisa alocados normalmente subvalorizada (2).
por quatro importantes organismos de financia- Mesmo quando são fornecidos aos países de
mento (78). Embora no Reino Unido o National baixa renda como ajuda oficial ao desenvolvi-
Institute for Health Research (Instituto Nacional de mento, os recursos de pesquisa nem sempre são
Pesquisa em Saúde) venha ajudando a impulsionar considerados uniformemente benéficos. Na opinião
o financiamento para estudos sobre serviços e de alguns pesquisadores africanos, a ajuda externa
sistemas de saúde, os dados mostram que algumas prejudica os esforços para convencer os governos
agências de financiamento importantes dão pouca africanos a investir mais em pesquisa (82). Uma

46
Capítulo 2  O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde

desvantagem no financiamento externo para a área O relatório Excepcional Returns, elaborado


de pesquisa sobre políticas e sistemas de saúde é a para a Funding First, nos Estados Unidos, calculou
tendência a focalizar questões operacionais, como, grandes ganhos na redução na taxa de morta-
por exemplo, a forma de aumentar a prestação de lidade, especialmente devido a doenças cardio-
serviços prioritários. Por um lado, doações externas vasculares (88). Com base em uma cifra elevada
destinadas à realização de pesquisas operacionais para o valor de uma vida, os retornos monetários
e translacionais atendem a necessidades premen- dos investimentos em pesquisa foram avaliados
tes. Por outro lado, questões estruturais mais anualmente, entre 1970 e 1990, em US$1,5 trilhão,
profundas sobre o funcionamento de serviços de – sendo que um terço desse valor foi atribuído a
saúde recebem menor atenção: por exemplo, sobre pesquisas de novos medicamentos e a protocolos
como promover responsabilização na prestação de tratamento. Para pesquisas sobre doenças
de serviços, ou como envolver interessados locais cardiovasculares, os retornos de investimentos
(2). Observações desse tipo destacam um desafio ficaram aproximadamente 20 vezes acima dos
particular no financiamento de pesquisas, que é o de gastos anuais. Access Economics realizou um estudo
garantir que prioridades de doadores internacionais semelhante na Austrália, constatando que cada
estejam alinhadas com os serviços nacionais de dólar investido em pesquisa e desenvolvimento na
saúde, em consonância com a Declaração de Paris área da saúde no país produziu, em média, AUS2,17
sobre a Eficácia da Ajuda (2005), a Agenda de Ação (aproximadamente US$2,27) em benefícios para
de Acra (2008) (83), e o objetivo mais amplo de a saúde. Essa taxa de retorno só foi ultrapassada
desenvolvimento eficaz, de acordo com a Parceria nos setores de mineração e varejo (89).
Global de Busan para a Eficácia da Cooperação Os benefícios de ensaios randomizados contro-
para o Desenvolvimento (84). lados de tratamentos com drogas e procedimentos
Ao avaliar os pontos fortes e fracos das pesqui- clínicos, financiados pelo National Institute of
sas, as vantagens de rastrear investimentos, práticas Neurological Disorders and Stroke, nos Estados
e aplicações tornam-se rapidamente evidentes. Para Unidos, também foram avaliados em termos mone-
muitos países, esses dados estão incompletos, ou tários (90). A avaliação incluiu 28 ensaios realizados
não existem. Para avançar de forma eficaz a partir a um custo total de US$335 milhões. Ao avaliar
das bases existentes, todos os países devem adotar um ano de vida ajustado por qualidade (AVAQ)
uma abordagem sistemática ao mapeamento, ao como equivalente ao produto interno bruto (PIB)
acompanhamento e à avaliação das pesquisas per capita, o benefício líquido projetado para a
(85,86). sociedade após dez anos foi de US$15,2 bilhões,
indicando um retorno anual de 46%.
O valor da pesquisa No Reino Unido, um estudo sobre doenças
cardiovasculares e uma pesquisa sobre saúde mental
para a saúde separaram o valor do ganho para a saúde (AVAQ
Somando-se ao ímpeto de realizar mais pesquisa, avaliado em £25.000, como utilizado pelo Serviço
há um crescente corpo de evidências sobre os Nacional de Saúde do Reino Unido) do ganho para
retornos dos investimentos, embora sua origem a economia (PIB), sendo este último resultante de
esteja principalmente nos países de alta renda. efeitos econômicos mais amplos dos gastos com
Apesar de algumas questões metodológicas contro- pesquisas públicas e filantrópicas, incluindo estí-
versas – como a forma de valorizar os ganhos em mulo à pesquisa financiada pelo setor privado (87).
saúde, tanto em termos de aumento nas taxas de A taxa anual de retorno com o respectivo ganho
sobrevivência quanto em termos de melhorias na com saúde foi de 9% para o estudo sobre doença
qualidade de vida –, vem aumentando o número de cardiovascular, e de 7% para a pesquisa sobre doença
provas quantitativas dos benefícios das pesquisas mental. A taxa anual de retorno em termos do PIB
para a saúde, a sociedade e a economia (87). foi de 30% para toda pesquisa médica realizada no

47
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Reino Unido. Juntas, resultam no Reino Unido, ao medicamentos que deverão ter efeitos clínicos
longo de um período de 17 anos, em uma taxa de desproporcionalmente grandes.
retorno anual total de 39% para pesquisas sobre Uma característica evidente de estudos que
doenças cardiovasculares e saúde mental. avaliam o valor econômico da pesquisa é que,
Nem todos os benefícios da pesquisa podem de acordo com uma revisão, até este momento
– ou devem – ser medidos em termos monetários nenhuma pesquisa foi realizada em países de
(91). Para captar a diversidade dos benefícios da renda média e baixa. Portanto, uma preocupação
pesquisa, a Payback Framework avalia os resultados importante é avaliar em que medida esses países
em cinco categorias: conhecimentos; benefícios podem confiar em pesquisas médicas realizadas
para pesquisas futuras e utilização de pesquisa; em outros lugares (91).
benefícios resultantes de subsídios para políticas
e desenvolvimento de produtos; benefícios para a Conclusões: avançando
saúde e o setor da saúde; e benefícios econômicos a partir das bases
(91-96). Este modelo de avaliação tem um atrativo
lógico: ao mesmo tempo em que reconhece comple- Pesquisas sobre a cobertura universal de saúde não
xidades e ciclos de feedback, acompanha a evolução são supérfluas: são fundamentais para a descoberta,
de uma ideia de pesquisa desde a sua criação, através o desenvolvimento e o provimento de intervenções
do processo de pesquisa e até a divulgação, assim necessárias para que as pessoas mantenham boas
como seu impacto sobre a saúde, a sociedade e a condições de saúde (100). Se “os melhores dias para
economia. O modelo acompanha o ciclo de pesquisa a saúde pública estão por vir”, isso se deve, em parte,
apresentado no Quadro 2.3. ao fato de que os melhores dias para a pesquisa em
saúde também estão por vir (101).
A Payback Framework vem sendo utilizada na
O relatório de 1990 da Commission on Health
Irlanda para avaliar, por exemplo, os benefícios
Research for Development (Comissão sobre Pesquisa
de um projeto-piloto sobre a detecção precoce de
em Saúde e Desenvolvimento), deixou um legado
psicoses (98). O estudo descreveu de que forma
(102): gerou uma ampla avaliação do deficit de inves-
serviços de intervenção precoce, contribuindo para
timentos em pesquisa e da fragilidade das pesquisas
o serviço de saúde mental irlandês, poderia reduzir
em saúde nos países de renda média e baixa. Mais de
a duração de psicoses não tratadas, a gravidade 20 anos depois, é evidente que a pesquisa na área da
dos sintomas, o comportamento suicida, a taxa de saúde está em ascensão em todo o mundo. Hoje os
recidiva e a subsequente hospitalização. O estudo problemas de saúde são mais bem definidos do que
sugere que a detecção precoce reduz os custos do há duas décadas. Há mais recursos e maior capaci-
tratamento, salva vidas, e merece alta consideração dade de pesquisa para abordar questões básicas de
por parte dos usuários do serviço e suas famílias. saúde. As investigações seguem, cada vez mais, as
Além de avaliar retornos de pesquisas, é preciso melhores práticas em projetos, ética e elaboração de
considerar também a fonte do investimento inicial, relatórios sobre os resultados. Cresceu o número de
e de que forma esse investimento afeta o acesso instituições e de redes de pesquisas, assim como a
aos produtos da pesquisa. Nos Estados Unidos, colaboração nacional e internacional – do “Sul para
por exemplo, o número de pesquisas aplicadas o Sul” e do “Norte para o Sul” (103). A revisão do
realizadas por instituições de pesquisa do setor panorama de pesquisas apresentada neste capítulo
público é maior do que às vezes se supõe. Em ainda não é uma história do potencial pleno da área,
determinada área, contribuíram para a descoberta mas mostra o fortalecimento das bases a partir das
de 9% a 21% de todos os medicamentos envolvidos quais melhores programas de pesquisas podem
em aplicações de novas drogas aprovadas entre 1990 avançar atualmente.
e 2007 (99). Naquele país, a pesquisa financiada Criatividade e imaginação são aspectos fun-
com recursos públicos tende também a descobrir damentais para o empreendimento de pesquisas.

48
Capítulo 2  O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde

Uma premissa deste relatório estabelece que sempre equilíbrio das atividades relacionadas com o ciclo
que pessoas apresentarem problemas de saúde de pesquisa: medir as dimensões do problema de
serão propostas novas ideias para solucioná-los. As saúde; compreender suas causas; elaborar solu-
limitações concentram-se nos meios de transformar ções; traduzir evidências em políticas, práticas e
essas ideias em aplicações confiáveis e práticas. produtos; e avaliar a eficácia das intervenções após
Se os resultados não forem implementados, nem sua implementação. Além disso, para qualquer
mesmo pesquisas da melhor qualidade conseguirão problema estudado em qualquer contexto, deve
transformar-se automaticamente em melhores haver um debate sobre os métodos de pesquisa,
condições de saúde. o significado das constatações e as inferências a
Para compreender melhor a tarefa à frente, é serem extraídas.
preciso avaliar sistematicamente os pontos fortes Os meios de criar um ambiente saudável de
e fracos da pesquisa em saúde, país por país, em pesquisa e de avaliar seu desempenho são descritos
todo o mundo. Sempre que recursos públicos são com mais detalhes no Capítulo 4. No entanto, antes
gastos com pesquisa, devem existir mecanismos de considerar de que forma devem ser estabelecidos
para debate de prioridades, desenvolvimento programas de pesquisa eficazes, o Capítulo 3 mostra
de capacidade de realização, estabelecimento como as pesquisas podem abordar algumas das
de padrões e transformação dos resultados em grandes questões sobre a cobertura universal de
políticas e práticas. Para avaliar as prioridades de saúde, visando oferecer respostas confiáveis para
investimento, é preciso que haja consenso sobre o subsidiar políticas e práticas. n

Referências
1. Commission on Health Research for Development. Health research - essential link to equity in development. Oxford:
Oxford University Press, 1990.
2. WHO strategy on research for health. Genebra: World Health Organization, 2012. Disponível em: http://www.who.int/
phi/WHO_Strategy_on_research_for_health.pdf. Acesso: 23 de abril, 2013.
3. Research assessment exercise. Guidance on submissions. Londres: Higher Education Funding Council for England, 2005.
4. National Science Board. Science and engineering indicators 2012. Arlington, VA: National Science Foundation, 2012.
5. HUMPHREYS, K.; PIOT, P. Scientific evidence alone is not sufficient basis for health policy. In: BMJ (Clinical Research Ed.), v.
344, p. e1316, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e1316 PMID:22371864
6. Glossary of statistical terms. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development, 2012. Disponível em:
stats.oecd.org/glossary/search.asp. Acesso: 14 de março, 2013.
7. ZACHARIAH, R. et al. Is operational research delivering the goods? The journey to success in low-income countries. In:
The Lancet Infectious Diseases, v. 12, p. 415-421, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(11)70309-7
PMID:22326018
8. LOBB, R.; COLDITZ, G.A. Implementation science and its application to population health. In: Annual Review of Public
Health, v. 34, p. 235-251, 2013. Doi: http://dx.doi.org/10.1146/annurev-publhealth-031912-114444 PMID:23297655
9. Translational research. Seattle: Institute of Translational Health Sciences, 2012. Disponível em: www.iths.org. Acesso: 14
de março, 2013.
10. Alliance for Health Policy and Systems Research. What is HPSR? Overview. Genebra: World Health Organization, 2011.
(página na internet)
11. Health research classification system. Londres: UK Clinical Research Collaboration, 2009.
12. Health research classification systems: current approaches and future recommendations. Strasburgo: European
Science Foundation, 2011.
13. PENA-Rosas, J.P. et al. Translating research into action: WHO evidence-informed guidelines for safe and effective micro-
nutriente interventions. In: The Journal of Nutrition, v. 142, p. 197S-204S, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.3945/
jn.111.138834 PMID:22113868

49
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

14. BONITA, R.; BEAGLEHOLE, R.; Kjellström, T. Basic epidemiology. Genebra: World Health Organization, 2006. 2ª ed.
15. GUYATT, G.H. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. In: BMJ
(Clinical Research Ed.), v. 336, p. 924-926, 2008. Doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.39489.470347.AD PMID:18436948
16. WHO handbook for guideline development. Genebra: World Health Organization, 2012.
17. DUCLOS, P. et al. Developing evidence-based immunization recommendations and GRADE. In: Vaccine, v. 31, p. 12-19, 2012.
Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2012.02.041 PMID:22391401
18. HOMER-DIXON, T. The ingenuity gap. Londres: Vintage Books, 2001.
19. Innovation Prize for Africa. Addis Abeba: United Nations Economic Commission for Africa and the African Innovation
Foundation, 2011. Disponível em: www.innovationprizeforafrica.org. Acesso: 14 de março, 2013.
20. NAKKAZI, E. Students develop software to monitor unborn babies. AllAfrica, 2012. Disponível em: allafrica.com/
stories/201205240064.html. Acesso: 14 de março, 2013.
21. Dr. Mohan’s Diabetes Specialities Centre (site na internet). CHENNAI, Dr. Mohan’s, 2012. Disponível em: www.drmohansdia-
betes.com. Acesso: 14 de março, 2013.
22. Priority-setting in health: building institutions for smarter public spending. Washington, DC: Center for Global
Development, 2012.
23. OMACHONU, V.K; EINSPRUCH, N.G. Innovation in healthcare delivery systems: a conceptual framework. In: The Innovation
Journal: The Public Sector Innovation Journal, 2010, 15(1).
24. The 10/90 report on health research 2000. Genebra: Global Forum for Health Research, 2000.
25. Investing in health research and development. Report of the Ad Hoc Committee on Health Research Relating to
Future Intervention Options. Genebra: World Health Organization, 1996.
26. Macroeconomics and health: Investing in health for economic development. Report of the Commission on
Macroeconomics and Health. Genebra: World Health Organization, 2001.
27. Task Force on Health Systems Research. Informed choices for attaining the Millennium Development Goals: towards na
international cooperative agenda for health-systems research. In: Lancet, v. 364, p. 997-1003, 2004. Doi: http://dx.doi.
org/10.1016/S0140-6736(04)17026-8 PMID:15364193
28. World report on knowledge for better health − strengthening health systems. Genebra: World Health Organization,
2004.
29. HAFNER, T.; SHIFFMAN, J. The emergence of global attention to health systems strengthening. In: Health Policy and
Planning, v. 28, p. 41-50, 2013. Doi: http://dx.doi.org/10.1093/heapol/czs023 PMID:22407017
30. LAW, T. et al. Climate for evidence-informed health systems: a profile of systematic review production in 41 low- and mid-
dle-income countries, 1996–2008. In: Journal of Health Services Research & Policy, v. 17, p. 4-10, 2012. Doi: http://
dx.doi.org/10.1258/jhsrp.2011.010109 PMID:21967823
31. MURRAY, C.J. et al. GBD 2010: a multi-investigator collaboration for global comparative descriptive epidemiology. In:
Lancet, v. 380, p. 2055-2058, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62134-5 PMID:23245598
32. YOUNGKONG, S.; KAPIRIRI, L.; BALTUSSEN, R. Setting priorities for health interventions in developing countries: a review of
empirical studies. In: Tropical Medicine & International Health, v. 14, p. 930-939, 2009. Doi: http://dx.doi.org/10.1111/
j.1365-3156.2009.02311.x PMID:19563479
33. VIERGEVER, R.F. et al. A checklist for health research priority setting: nine common themes of good practice. In: Health
Research Policy and Systems, v. 8, p. 36, 2010. PMID:21159163
34. RUDAN, I. Global health research priorities: mobilizing the developing world. In: Public Health, v. 126, p. 237-240, 2012.
Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.puhe.2011.12.001 PMID:22325672
35. AU-NEPAD (African Union – New Partnership for Africa’s Development). African innovation outlook 2010. Pretoria:
AU-NEPAD, 2010.
36. ADAM, T. et al. Trends in health policy and systems research over the past decade: still too little capacity in low-income
countries. In: PLoS ONE, v. 6, p. e27263, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0027263 PMID:22132094
37. Neglected disease research and development: a five year review. Sidney: Policy Cures, 2012.
38. MUNDEL, T. Global health needs to fill the innovation gap. In: Nature Medicine, v. 18, p. 1735, 2012. doi: http://dx.doi.
org/10.1038/nm1212-1735 PMID:23223055
39. CHALMERS, I.; HEDGES, L.V.; COOPER, H. A brief history of research synthesis. Evaluation & the Health Professions, v.
25, p. 12-37, 2002. Doi: http://dx.doi.org/10.1177/0163278702025001003 PMID:11868442
40. BASTIAN, H.; GLASZIOU, P.; CHALMERS, I. Seventy-five trials and eleven systematic reviews a day: how will we ever keep up?
In: PLoS Medicine, v. 7, p. e1000326, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000326 PMID:20877712

50
Capítulo 2  O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde

41. NACHEGA, J.B. et al. Current status and future prospects of epidemiology and public health training and research in
the WHO African region. In: International Journal of Epidemiology, v. 41, p. 1829-1846, 2012. Doi: http://dx.doi.
org/10.1093/ije/dys189 PMID:23283719
42. DECOSTER, K.; APPELMANS, A.; HILL, P. A health systems research mapping exercise in 26 low- and middle-in-
come countries: narratives from health systems researchers, policy brokers and policy-makers. Genebra: Alliance for
Health Policy and Systems Research, World Health Organization, 2012. Documento de referência encomendado pela
Alliance for Health Policy and Systems Research, para desenvolver a estratégia WHO Health Systems Research.
43. SHEIKH, K. et al. Building the field of health policy and systems research: framing the questions. In: PLoS Medicine, v. 8, p.
e1001073, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001073 PMID:21857809
44. Global Open Access Portal. Paris: United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization, 2012. Disponível
em: http://www.unesco.org/new/en/communication-and-information/portals-and-platforms/goap/. Acesso: 14 de março,
2012.
45. Making a difference. Genebra: Research4Life, 2011.
46. PRÜSS-ÜSTÜN, A.; CORVALÁN, C. Preventing disease through healthy environments. Towards an estimate of the
environmental burden of disease. Genebra: World Health Organization, 2006.
47. LIM, S.S. et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor
clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. In: Lancet, v. 380, p.
2224-2260, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61766-8 MID:23245609
48. DORA, C. et al. Urban transport and health. Module 5g. Sustainable transport: a sourcebook for policy-makers in deve-
loping cities. Eschborn: Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit, e Genebra: World Health Organization,
2011.
49. Health in the green economy: health co-benefits of climate change mitigation – transport sector. Genebra: World
Health Organization, 2011.
50. Health in the green economy: health co-benefits of climate change mitigation – housing sector. Genebra: World Health
Organization, 2011.
51. Sustainable development goals. Nova York: United Nations, 2013. Disponível em: sustainabledevelopment.un.org.
Acesso: 14 de março, 2013.
52. HAINES, A. et al. From the Earth Summit to Rio+20: integration of health and sustainable development. In: Lancet, v. 379, p.
2189-2197, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60779-X PMID:22682465
53. GILBERT, N. International aid projects come under the microscope. In: Nature, v. 493, p. 462-463, 2013. Doi: http://dx.doi.
org/10.1038/493462a PMID:23344337
54. VICTORA. C.G.; HABICHT, J.P.; BRYCE, J. Evidence-based public health: moving beyond randomized trials. In: American
Journal of Public Health, v. 94, p. 400-405, 2004. Doi: http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.94.3.400 PMID:14998803
55. BANERJEE, A.V.; DUFLOS, E. Poor economics. Nova York, NY: PublicAffairs, 2011.
56. DUFLO, E. Rigorous evaluation of human behavior. In: Science, v. 336, p. 1398, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1126/
science.1224965 PMID:22700919
57. EATON, W.W. et al. The burden of mental disorders. In: Epidemiologic Reviews, v. 30, p. 1-14, 2008. Doi: http://dx.doi.
org/10.1093/epirev/mxn011 PMID:18806255
58. YASAMY, M.T. et al. Responsible governance for mental health research in low resource countries. In: PLoS Medicine, v. 8,
p. e1001126, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001126 PMID:22131909
59. TOL, W.A. et al. Research priorities for mental health and psychosocial support in humanitarian settings. In: PLoS
Medicine, v. 8, p. e1001096, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001096 PMID:21949644
60. Challenges and priorities for global mental health research in low- and middle-income countries. Londres:
Academy of Medical Sciences, 2008.
61. PANG, T.; TERRY, R, F. PLoS Medicine editors. WHO/PLoS collection “No health without research”: a call for papers. In: PLoS
Medicine, v. 8, p. e1001008, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001008
62. TOMLINSON, M. et al. A review of selected research priority setting processes at national level in low and middle income
countries: towards fair and legitimate priority setting. In: Health Research Policy and Systems, v. 9, p. 19, 2011. Doi:
http://dx.doi.org/10.1186/1478-4505-9-19 PMID:21575144
63. ALGER, J. et al. Sistemas nacionales de investigación para la salud en América Latina: una revisión de 14 países [National
health research systems in Latin America: a 14-country review]. In: Revista Panamericana de Salud Pública, v. 26, p.
447-457, 2009. PMID:20107697
64. VICTORA, C.G. et al. Achieving universal coverage with health interventions. In: Lancet, v. 364, p. 1541-1548, 2004. Doi:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(04)17279-6 PMID:15500901

51
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

65. Knowledge translation on ageing and health: a framework for policy development. Genebra: World Health
Organization, 2012.
66. Planning, monitoring and evaluation framework for capacity strengthening in health research. Genebra:
World Health Organization, 2011. Série ESSENCE, de documentos de boas práticas. Documento TDR/ESSENCE/11.1.
67. MCKEE, M.; STUCKLER, D.; BASU, S. Where there is no health research: what can be done to fill the global gaps in health
research? In: PLoS Medicine, v. 9, p. e1001209, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001209 PMID:22545025
68. Global strategy and plan of action on public health, innovation and intellectual property. Genebra: World
Health Organization, 2011.
69. Research and development to meet health needs in developing countries: strengthening global financing
and coordination. Report of the Consultative Expert Working Group on Research and Development: Financing and
Coordination. Genebra: World Health Organization, 2012.
70. Research and development − coordination and financing. Report of the Expert Working Group. Genebra: World
Health Organization, 2010.
71. Public health, innovation and intellectual property rights: report of the Commission on Intellectual Property
Rights, Innovation and Public Health. Genebra: World Health Organization, 2006.
72. Promoting access to medical technologies and innovation: intersections between public health, intellectual
property and trade. Genebra: World Health Organization, World Intellectual Property Organization e World Trade
Organization, 2013.
73. RØTTINGEN, J-A et al. Multi-stakeholder technical meeting on implementation options recommended by the
WHO Consultative Expert Working Group on Research & Development (CEWG): Financing and Coordination.
Nonthaburi and Cambridge, MA: International Health Policy Program Thailand e Harvard Global Health Institute, Bellagio,
Rockefeller Foundation, 2012.
74. RØTTINGEN J-A et al. Mapping of available health research and development data: what’s there, what’s missing, and what
role is there for a global observatory? In: Lancet, v. pii, p. S0140-6736(13)61046-6, 17 de maio, 2013. Doi: http://dx.doi.
org/10.1016/S0140-6736(13)61046-6
75. CHIRAC, P.; TORREELE, E. Global framework on essential health R&D. In: Lancet, v. 367, p. 1560-1561, 2006. Doi: http://dx.doi.
org/10.1016/S0140-6736(06)68672-8 PMID:16698397
76. BRAINE, T. Race against time to develop new antibiotics. In: Bulletin of the World Health Organization, v. 89, p. 88-89,
2011. Doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.11.030211 PMID:21346918
77. LEROY, J.L. et al. Current priorities in health research funding and lack of impact on the number of child deaths per year.
In: American Journal of Public Health, v. 97, p. 219-223, 2007. Doi: http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2005.083287
PMID:17194855
78. ROTHWELL, P.M. Funding for practice-oriented clinical research. In: Lancet, v. 368, p. 262-266, 2006. Doi: http://dx.doi.
org/10.1016/S0140-6736(06)69010-7 PMID:16860680
79. ZACHARIAH, R. et al. The 2012 world health report ‘no health without research’: the endpoint needs to go beyond
publication outputs. In: Tropical Medicine & International Health, v. 17, p. 1409-1411, 2012. Doi: http://dx.doi.
org/10.1111/j.1365-3156.2012.03072.x
80. BROOKS, A. et al. Implementing new health interventions in developing countries: why do we lose a decade or more? In:
BioMed Central Public Health, v. 12, p. 683, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1471-2458-12-683 PMID:22908877
81. BENNETT, S.; SSENGOOBA, F. Closing the gaps: from science to action in maternal, newborn, and child health in Africa. In:
PLoS Medicine, v. 7, p. e1000298, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000298 PMID:20613861
82. NORDLING L. African nations vow to support science. In: Nature, v. 465, p. 994-995, 2010. Doi: http://dx.doi.
org/10.1038/465994a PMID:20577179
83. The Paris Declaration on Aid Effectiveness and the Accra Agenda for Action. Paris: Organisation for Economic
Co-operation and Development, 2013. Disponível em: http://www.oecd.org/dac/effectiveness/parisdeclarationandaccraa-
gendaforaction.htm. Acesso: 16 de março, 2013.
84. Fourth High Level Forum on Aid Effectiveness. Busan: Global Partnership for Effective Development Cooperation,
2011. Disponível em: www.aideffectiveness.org/busanhlf4/. Acesso: 14 de março, 2013.
85. OXMAN, A.D. et al. A framework for mandatory impact evaluation to ensure well informed public policy decisions. In:
Lancet, v. 375, p. 427-431, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61251-4 PMID:20113827
86. Evaluation for development (página na internet). Otawa: International Development Research Centre, 2012. Disponível
em: http://www.idrc.ca/EN/Programs/Evaluation/Pages/default.aspx. Acesso: 16 de março, 2013.
87. Health Economics Research Group; Brunel University; Office Of Health Economics; Rand Europe. Medical research. What’s
it worth? Estimating the economic benefits from medical research in the UK. Londres: UK Evaluation Forum, 2008.

52
Capítulo 2  O crescimento da pesquisa para a cobertura universal de saúde

88. First Funding. Exceptional returns. The economic value of America’s investment in medical research. Nova York, NY:
Albert & Mary Lasker Foundation, 2000.
89. Exceptional returns: the value of investing in health R&D in Australia II. Canberra: The Australian Society for Medical
Research, 2008.
90. JOHNSTON, S.C. et al. Effect of a US National Institutes of Health programme of clinical trials on public health and costs. In:
Lancet, v. 367, p. 1319-1327, 2006. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(06)68578-4 PMID:16631910
91. YAZDIZADEH, B,; MAJDZADEH, R.; SALMASIAN, H. Systematic review of methods for evaluating healthcare research econo-
mic impact. In: Health Research Policy and Systems, v. 8, p. 6, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1478-4505-8-6
PMID:20196839
92. DONOVAN, C.; HANNEY, S. The ‘Payback Framework’ explained. In: Research Evaluation, v. 20, p.181-183, 2011. Doi: http://
dx.doi.org/10.3152/095820211X13118583635756
93. WOODING, S. et al. Payback arising from research funding: evaluation of the Arthritis Research Campaign. In:
Rheumatology, v. 44, p.1145-1156, 2005. Doi: http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/keh708 PMID:16049052
94. HANNEY, S. et al. An assessment of the impact of the NHS Health Technology Assessment Programme. In: Health
Technology Assessment, v. 11, p. iii-iv, ix–xi, 1-180, 2007. PMID:18031652
95. OORTWIJN, W.J. et al. Assessing the impact of health technology assessment in the Netherlands. In: International
Journal of Technology Assessment in Health Care, v. 24, p. 259-269, 2008. Doi: http://dx.doi.org/10.1017/
S0266462308080355 PMID:18601793
96. KWAN, P. et al. A systematic evaluation of payback of publicly funded health and health services research in Hong Kong. In:
BMC Health Services Research, v. 7, p. 121, 2007. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1472-6963-7-121 PMID:17662157
97. BUXTON, M.; HANNEY, S. How can payback from health services research be assessed? In: Journal of Health Services
Research & Policy, v. 1, p. 35-43, 1996. PMID:10180843
98. NASON, E. et al. Health research – making an impact. The economic and social benefits of HRB funded research.
Dublin: Health Research Board, 2008.
99. STEVENS, A.J. et al. The role of public-sector research in the discovery of drugs and vaccines. In: The New England
Journal of Medicine, v. 364, p. 535-541, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMsa1008268 PMID:21306239
100. WHITWORTH, J.A. et al. Strengthening capacity for health research in Africa. In: Lancet, v. 372, p. 1590-1593, 2008. Doi:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61660-8 PMID:18984193
101. CHAN, M. Best days for public health are ahead of us, says WHO Director-General. Genebra: World Health
Organization, 2012. Palestra proferida na 65ª Assembleia Mundial da Saúde, Genebra, 21 de maio, 2012. Disponível em:
http://www.who.int/dg/speeches/2012/wha_20120521. Acesso: 14 de março, 2013.
102. FRENK, J.; CHEN, L. Overcoming gaps to advance global health equity: a symposium on new directions for research. In:
Health Research Policy and Systems, v. 9, p. 11, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1478-4505-9-11 PMID:21342523
103. THORSTEINSDOTTIR, H. (Ed). South-South collaboration in health biotechnology: growing partnerships
amongst developing countries. Nova Delhi e Otawa: Academic Foundation and International Development Research
Centre, 2012.

53
Capítulo 3

De que forma a pesquisa contribui para


a cobertura universal de saúde
Capítulo 3
Aspectos-chave 4
Mosquiteiros tratados com inseticida 10
para reduzir a mortalidade infantil
Terapia antirretroviral para prevenir a 11
transmissão sexual de HIV
Suplementação com zinco para reduzir
pneumonia e diarreia em crianças 13
pequenas
Telemedicina para melhorar a 15
qualidade do atendimento pediátrico
Novos diagnósticos para tuberculose 17
“Polipílula” para reduzir mortes por 20
doença cardiovascular
Tratamento combinado com
estibogluconato de sódio (SSG) e
paromomicina em comparação com 21
monoterapia com SSG para
leishmaniose visceral
Transferência de tarefas na expansão
de intervenções para melhorar taxas de 23
sobrevivência infantil
Melhorias no acesso ao atendimento 25
obstétrico emergencial
Transferência monetária condicionada
visando melhorar a utilização de 28
serviços e os resultados de saúde
Seguro para o provimento de
serviços de saúde acessíveis física e 30
financeiramente
Atendimento de saúde financeiramente
acessível a populações em processo de 31
envelhecimento
Conclusões: lições gerais extraídas de 33
exemplos específicos

Em um centro de nutrição de Koubigou, no Chade, agente de saúde mede a circunferência braquial de uma criança.
A cor amarela na braçadeira indica que a criança está desnutrida. (© UNICEF/NYHQ2011-2139/Esteve)
Aspectos-chave
■■ As pesquisas mostram o caminho para a cobertura universal de saúde e para melhores
condições de saúde. Este capítulo apresenta 12 estudos de caso que investigam questões sobre
temas que variam de prevenção e controle de doenças específicas ao funcionamento dos
sistemas de saúde.
■■ Diversos estudos de caso mostram de que forma o caminho para a cobertura universal de
saúde está associado aos progressos rumo aos ODM relacionados à saúde materna e infantil,
assim como ao controle das principais doenças transmissíveis.
■■ Pesquisas para a cobertura universal de saúde abordam questões em três níveis. Em primeiro
lugar, qual é a natureza do problema de saúde, ou seja, está relacionado com doenças ou
com o sistema de saúde? Em segundo lugar, qual questão específica está sendo formulada, e
onde essa questão se situa no ciclo de pesquisa entre a compreensão das causas e a aplicação
de soluções? Em terceiro lugar, qual é o projeto de estudo mais adequado para abordar essa
questão específica?
■■ Os estudos de caso ilustram questões nos três níveis. Em particular, destacam a gama de
métodos normalmente utilizados em pesquisas sobre saúde, desde estudos observacionais até
ensaios randomizados controlados.
■■ Esses exemplos também levam a algumas conclusões gerais sobre a pesquisa para a cobertura
universal de saúde. Ilustram a diversidade de problemas para os quais a pesquisa pode
oferecer soluções, os benefícios de dispor de evidências a partir de múltiplas fontes, a natureza
do ciclo de pesquisa, a relação entre projeto de estudo e poder de inferência, o desafio de
aplicar constatações de pesquisa de um contexto a outro, e a associação entre pesquisa,
políticas e práticas.
3
De que forma a pesquisa contribui para a
cobertura universal de saúde

O Capítulo 2 mostrou como a pesquisa para a saúde em geral, e para a cobertura


universal de saúde, em particular, vem crescendo em todo o mundo, embora
de maneira desigual. Passando agora aos resultados da pesquisa, este capítulo
ilustra, com estudos de caso selecionados, como a pesquisa pode abordar uma
ampla gama de questões sobre cobertura universal de saúde, e fornecer respostas
que orientem políticas e práticas de saúde.
Ao selecionar e descrever os estudos de caso, reconhecemos uma hierarquia
de pesquisas em três níveis. O primeiro nível refere-se à identificação da natureza
do problema de saúde. O foco pode estar sobre uma doença específica – como
diabetes, hipertensão, tuberculose ou HIV/aids – ou sobre o funcionamento de
um componente do sistema de saúde – como força de trabalho, rede nacional
de laboratórios ou equidade dos programas de seguro de saúde. Ao cobrir tanto
doenças quanto sistemas de saúde, este capítulo concentra-se na pesquisa que
impulsiona os progressos – não apenas rumo à cobertura universal de saúde,
mas também rumo aos ODM relacionados à saúde e à posterior sustentação
desses objetivos. Os exemplos de pesquisa incluem questões sobre saúde infantil
(ODM 4) e saúde materna (ODM 5), e sobre HIV/aids, tuberculose e malária
(ODM 6). O capítulo discute também doenças não transmissíveis, funciona-
mento de sistemas de saúde e barreiras financeiras ao atendimento de saúde.
O segundo nível refere-se à definição das questões de pesquisa, classifican-
do-as e situando-as dentro do ciclo de pesquisa (Quadro 2.3). Os estudos de
caso apresentados neste capítulo estão organizados de acordo com a classificação
proposta pela Clinical Research Collaboration, do Reino Unido, abrangendo
oito categorias: desde “pesquisa de apoio” (ou seja, básica ou fundamental) até
pesquisas sobre políticas e sistemas de saúde (Quadro 2.2) (1, 2). Os 12 estudos
de caso apresentados na Tabela 3.1 estão classificados segundo esse esquema.
Este conjunto de estudos de caso enquadra-se nas categorias 3-8, no Quadro 2.2,
uma vez que “pesquisa de apoio” (categoria 1) e “etiologia da doença” (catego-
ria 2) têm menor relevância direta que as demais categorias para a cobertura
universal de saúde.

59
Tabela 3.1. Estudos de caso de pesquisa para a cobertura universal de saúde descritos neste capítulo

60
Número Classificação Problema de saúde Tipo de estudo País Principais constatações Implicações para a
do da pesquisa identificado cobertura universal de saúde
estudo (categorias no
de caso Quadro 2.2)
1 Prevenção Altas taxas de transmis- Meta-análise 22 países O uso de MTI foi associado a redu- Evidências apoiam os esforços para
de doenças e são e de mortalidade por de dados de africanos ções na parasitemia por malária e expansão e manutenção da cobertura de
de condições malária. pesquisas na mortalidade de crianças MTI, mostrando o efeito de intervenção
de saúde, e domiciliares (3) pequenas devido a essa doença. testada em contexto real (4).
promoção do
bem-estar
(categoria 3)
2 Prevenção Altas taxas de transmis- Ensaio randomi- 9 países na Início precoce de TAR reduziu O estudo apoiou o uso estratégico de TAR
de doenças e são de infecções por HIV zado controlado África, na Ásia, signi­ficativamente as taxas de para reduzir a disseminação de infecções
de condições por via sexual. multinacional (5) na América transmissão de HIV por via sexual. por HIV, e fortaleceu a base de evidências
de saúde, e Latina e na para o desenvolvimento de novas políti-
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

promoção do América do cas e diretrizes globais sobre o uso de TAR


bem-estar Norte para tratamento e prevenção de HIV.
(categoria 3)
3 Prevenção Altas taxas de morbidade Ensaio randomi- Bangladesh A suplementação semanal com Essas evidências conferiram maior
de doenças e e mortalidade infantis zado controlado zinco, protegeu contra episódios importância às recomendações de gestão
de condições devido a diarreia e (6) de pneumonia, diarreia e otite feitas por UNICEF e OMS para a utilização
de saúde, e infecções respiratórias, média supurativa, e também evitou de suplementos de zinco no combate à
promoção do que podem ser evitadas mortes. diarreia. Mostraram também os bene-
bem-estar com suplementação com fícios adicionais do zinco na gestão de
(categoria 3) zinco. doenças respiratórias.
4 Detecção, Em contextos afetados Estudo prospec- Somália O uso da tecnologia de telemedi­­ A telemedicina poderia ser utilizada
exames e por conflitos, a quali- tivo de coorte, ci­na melhorou a qualidade do para fornecer expertise a populações em
diagnósticos dade do atendimento com controles de atendimento pediátrico em regiões remotas ou afetadas por conflitos,
(categoria 4) pediátrico muitas vezes é históricos (7) contexto hospitalar. que não têm acesso direto aos serviços
precária. de saúde.
5 Detecção, Testes normais de diag- Avaliação de África do Sul, XpertR MTB/RIF, um teste de Em 2010, a OMS recomendou a utilização
exames e nóstico para tuberculose validade de Azerbaijão, amplificação de ácido nucleico, do teste XpertR MTB/RIF. Em setembro
diagnósticos são insensíveis e não um novo teste Índia, Peru totalmente automatizado, forneceu de 2012, 898 instrumentos XpertR foram
(categoria 4) detectam resistência a diagnóstico (8) diagnósticos mais sensíveis para TB adquiridos pelo setor público em 73
medicamentos. pulmonar, e rápida identificação de dos 145 países elegíveis para condições
resistência à rifampicina. favoráveis de preço.

continua ...
... continuação
Número Classificação Problema de saúde Tipo de estudo País Principais constatações Implicações para a
do da pesquisa identificado cobertura universal de saúde
estudo (categorias no
de caso Quadro 2.2)
6 Desen­vol­ A doença cardiovascular Ensaio randomi- Índia A “polipílula” – pílula única contendo O uso da polipílula pode reduzir a
vi­men­to de é uma doença não zado controlado uma combinação de medicamentos ocorrência de morbidade cardiovascular
tratamentos e transmissível importante – reduziu com eficácia os múltiplos e morte quando integrado a outras
intervenções e um problema global de fatores de risco de doença cardio- atividades preventivas, como exercícios e
terapêuticas saúde pública. vascular. dietas saudáveis.
(categoria 5)
7 Avaliação de Depois da malária, a Ensaio randomi- Etiópia, Quênia, O tratamento combinado de SSG e As evidências levaram a OMS a recomen-
tratamentos leishmaniose visceral é a zado controlado Sudão, Uganda PM foi eficaz, de menor duração, e dar que SSG e PM poderiam ser utilizados
e de inter- segunda parasitose que multinacional (10) foi associado à redução do risco de como tratamento combinado de primeira
venções mais mata em todo o desenvolvimento de resistência a linha para leishmaniose visceral na África
terapêuticas mundo. Mas as opções de medicamentos. Oriental.
(categoria 6) tratamento são limitadas.

8 Gestão de A falta de profissionais de Estudo observa- Bangladesh, A transferência de tarefas de profis- A transferência de tarefas é uma estratégia
doenças e de saúde qualificados afeta cional multina- Brasil, Tanzânia, sionais de saúde com formação mais eficaz para fortalecer sistemas de saúde,
condições a cobertura de interven- cional Uganda longa para aqueles com formação e para aumentar a cobertura da Gidi e
de saúde ções de sobrevivência mais curta não comprometeu a de outras intervenções de sobrevivência
(categoria 7) infantil. qualidade do tratamento ministrado infantil, em áreas carentes que dispõem
pela Gidi. de recursos limitados e que enfrentam
escassez de profissionais.
9 Pesquisas Altas taxas de mortali- Estudo retrospec- Burundi O provimento de acesso a cuidados O atendimento obstétrico emergencial
sobre políticas dade materna na África tivo de coorte (12) obstétricos emergenciais foi é uma forma, entre outras, de alcançar o
e sistemas associado a uma redução rápida ODM 5 nas regiões rurais da África.
de saúde e substancial taxa na mortalidade
(categoria 8) materna, em um distrito rural.
10 Pesquisas Barreiras financeiras Revisão sistemá- Brasil, Colôm- As TMC aumentaram a utilização dos Programas de TMC constituem incentivo
sobre políticas influenciam negati- tica (13) bia, Honduras, serviços de saúde e foram associadas financeiro para aumentar a demanda
e sistemas vamente o acesso a Malaui, México, a melhoria nos resultados de saúde. por serviços de saúde e sua utilização,
de saúde serviços de saúde e à sua Nicarágua reduzindo ou eliminando as barreiras
(categoria 8) utilização. financeiras ao acesso.

11 Pesquisas Despesas pagas com Ensaio rando- México Programa nacional de seguro público Esse programa nacional de seguro
de políticas recursos do próprio mizado por de saúde reduziu os gastos pagos de saúde levou o México a celebrar a
e sistemas usuário e gastos familiares agrupamento (14) com recursos do próprio usuário realização da cobertura universal de saúde
de saúde catastróficos são barreiras e os gastos catastróficos, gerando em 2011.
(categoria 8) à realização da cobertura benefícios que alcançaram as famílias

61
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

universal de saúde. mais pobres.


continua ...
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Os estudos apresentados neste capítulo foram

saúde, de assistência social e bem-estar de

lidade materna em 75% entre 1990 e 2015; PM – sulfato de paromomicina; SSG – estibogluconato de sódio; TB – tuberculose; UNICEF – Fundo das Nações Unidas para
– Mosquiteiros Tratados com Inseticida; ODM – Objetivos de Desenvolvimento do Milênio; ODM 5 – quinto Objetivo de Desenvolvimento do Milênio: reduzir a morta-
TAR – Terapia antirretroviral; TMC – Transferência Monetária Condicionada; HIV – vírus da imunodeficiência humana; Gidi – Gestão integrada de doenças infantis; MTI
mento não implique custos adicionais de
selecionados visando refletir uma ampla gama de

longo prazo em países europeus devem


Embora seja esperado que o envelheci-

monta, os sistemas de atendimento de


cobertura universal de saúde

situações, abordagens e condições, variando de


“prevenção de doenças e promoção do bem-es-
Implicações para a

adaptar-se à população idosa.


tar” até “pesquisas sobre políticas e sistemas de
saúde”, que se situam ao longo de todo o ciclo de
pesquisa descrito no Capítulo 2. As investigações
foram realizadas principalmente em países de
renda média e baixa, nos quais é maior a distância
entre a atual cobertura dos serviços de saúde e a
cobertura universal. Acompanhando a realidade
da prática de pesquisa, as evidências variam em
qualidade e exercem influência variável sobre o
Os aumentos projetados nos gastos

moderados e devem cair a partir da


envelhecimento da população são

desenvolvimento ou a adequação das políticas


Principais constatações

com saúde pública devido ao

de saúde
Para cada tipo de questão, a investigação tem
início com a compreensão do problema, segue com
o desenvolvimento de uma solução, para então
década de 2030.

avaliar viabilidade, custos, eficácia e a relação custo/


eficácia dessa solução. A avaliação resulta em novas
questões e, portanto, tem início um novo ciclo de
pesquisas e avaliação (Quadro 2.3). À medida que
gria, República

as evidências tornam-se mais consistentes, por meio


Holanda, Hun-

de repetidos ciclos de pesquisa, pode-se esperar


Alemanha,
País

Eslovênia,

mudanças também nas orientações de políticas.


Tcheca

O terceiro nível refere-se à elaboração do projeto


de investigação. A tarefa consiste em selecionar os
Tipo de estudo

envelhecimento

métodos mais adequados para coletar informações


de gastos com

da população,
saúde pública

2010-2060 (1).
associados ao
quantitativas

confiáveis, da forma mais rigorosa, produzindo


Previsões

evidências que responderão às questões focalizadas


pela pesquisa e que, ao final, produzirão melhorias
na cobertura de saúde, seja por meio da imple-
do sistema de saúde em

a Infância; OMS – Organização Mundial da Saúde.


Problema de saúde

sobre políticas cialmente insustentável

mentação de novas intervenções, seja por meio


Financiamento poten-

países que enfrentam


(categoria 8) o envelhecimento da
identificado

do desenvolvimento de novas políticas. Projetos


de estudo variam desde investigações observa-
cionais, que podem ter componentes qualitativos
população.

importantes – por exemplo, em meio a grupos-alvo


de pacientes ou de agentes de cuidados de saúde –,
até comparações de intervenções em que os resul-
estudo (categorias no
Número Classificação
da pesquisa

de caso Quadro 2.2)

tados primários são determinados por métodos


e sistemas
Pesquisas

de saúde

quantitativos (Tabela 3.2) (15). Alguns projetos


... continuação

complexos combinam componentes qualitativos e


quantitativos (16). A opção de projeto influencia a
viabilidade, os custos e a duração do estudo, assim
do

como o potencial de confiabilidade (validade) e de


12

62
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

Tabela 3.2. Visão geral dos projetos de pesquisa


Método para organizar o
Tipo de estudoa, b Objeto de estudo Como chegar a conclusões
estudo
Revisões sistemáticas de Estudos primários Pesquisas sistemáticas Resumir os pontos fortes das
experimentosc evidências
Experimento utilizando Inscritos Designar para grupo de Intervir, medir, acompanhar e
alocação aleatória (ERC) ou estudo utilizando randomiza- comparar
minimizaçãod, e ção ou minimização
Experimentos utilizando Inscritos Designar para grupo de Intervir, medir, acompanhar e
outros métodos de alocação estudo por meio de outros comparar
métodos
Revisões sistemáticas de Estudos primários Pesquisas sistemáticas Resumir os pontos fortes das
observações com ou sem evidências
experimentos
Estudo de coorte (prospectivo Inscritos ou populaçãof Grupo formado por presença Acompanhar e comparar
ou histórico retrospectivo) ou ausência de característi-
cas, como fator de risco
Controle de caso (retrospec- População Grupo formado por resultado Comparar características (por
tivo) de interesse exemplo, exposição)
Transversalg População Grupo avaliado em um único Avaliar a prevalência da
momento no tempo característica e a associação
com um resultado
Série de casos Pacientes Observação e elaboração de Descrever tratamentos e
relatórios resultados
Relatório de caso Paciente individual Observação e elaboração de Descrever tratamentos e
relatórios resultados

ERC – Ensaios Randomizados e Controlados.


a
A escolha do tipo de estudo frequentemente depende de questões de atendimento de saúde.
b
Todos os estudos devem ser avaliados de forma crítica quanto à validação (desvios e probabilidades) e quanto à utilidade.
c
Revisões não sistemáticas e outras observações não incluídas nesta tabela.
d
Em termos gerais, experimentos válidos (por exemplo, ERC) são os projetos mais confiáveis para análise de causas e efeitos
em intervenções médicas e de saúde pública.
e
“Minimização” é um método de alocação adaptativo que visa minimizar desequilíbrios entre variáveis de prognóstico de
pacientes designados a diferentes grupos de tratamento.
f
Uma “população” é tipicamente um subconjunto da população mais ampla.
g
Alguns desses tipos de estudos gerais têm nomes diferentes (por exemplo, o estudo transversal pode ser também denomi-
nado estudo de prevalência).
Reproduzido de Stuart M.E., Strite S.A., Delfini Group LLC (www.delfini.or-g), mediante permissão do editor.

utilidade. Algumas vezes, estudos observacionais depender da probabilidade e da importância de obter


são mais rápidos, menos custosos e mais fáceis de resultados que possam eventualmente influenciar
realizar do que experimentos formais, mas podem políticas de saúde.
ser menos conclusivos, uma vez que são particular- Os 12 exemplos apresentados a seguir apontam
mente mais propensos a vieses e podem resultar em algumas características gerais de pesquisa para a
enganos (Quadro 2.3). Assim sendo, há um ajuste cobertura universal de saúde, que são identificadas
no projeto do estudo. A escolha de métodos pode no final do capítulo.

63
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Fig. 3.1. Família utilizando mosquiteiros tratados com inseticida

consistentes sobre a eficácia dos MTI na redução da


Estudo de caso 1 prevalência e da incidência do parasita da malária,
assim como da mortalidade infantil devida a todas
Mosquiteiros tratados com inseticida as causas (17, 18). Tais ensaios mostraram que
para reduzir a mortalidade infantil: os MTI podem reduzir em 13% a prevalência de
uma análise sistemática de dados Plasmodium falciparum entre crianças menores de
5 anos de idade, e em 18% as mortes por malária.
de levantamentos realizados em 22 Como resultado, o provimento generalizado de
países da África ao sul do Saara MTI tornou-se fundamental para os esforços
globais para o controle da malária. Em 2005, a
A necessidade de pesquisa Assembleia Mundial da Saúde estabeleceu a meta
Ao eliminar ou repelir mosquitos, mosquiteiros de fornecimento de MTI até 2010 a pelo menos
tratados com inseticida (MTI, Figura 3.1) protegem 80% das pessoas em risco de contrair malária. Os
contra a malária os indivíduos que dormem sob eles. progressos rumo a essa meta variaram entre os
Ao eliminar mosquitos, devem reduzir também a países, embora em muitos daqueles localizados na
transmissão da malária na comunidade (4). África ao Sul do Saara a proporção de residências
Ensaios randomizados e controlados realizados que dispõem de MTI tenha sido ampliada de quase
na África ao sul do Saara em diversos contextos zero para mais de 60%, graças ao apoio de doadores
endêmicos para malária forneceram evidências internacionais (19). Foi registrado um aumento

64
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

drástico no financiamento destinado ao controle da fusão incluem a utilização de drogas antimaláricas,


malária – de US$100 milhões, em 2003 para US$1,5 melhor utilização de cuidados de saúde e recursos
bilhão, em 2010. Grande parte desse investimento para tal, e riqueza familiar.
foi destinado à África ao sul do Saara (4). Entre 2004
e 2010, foram fornecidos mais de 400 milhões de Rumo à cobertura universal de saúde
mosquiteiros (290 milhões desde 2008) – número Apesar das ressalvas, essas constatações sugerem
suficiente para cobrir quase 80% das populações que os efeitos benéficos dos MTI demonstrados
africanas em risco de contrair malária (20). em ensaios clínicos também são obtidos com o uso
Em comparação com as constatações de ensaios rotineiro. À medida que os recursos para a saúde
controlados, os MTI podem ser menos eficazes no global tornam-se mais limitados, essas evidências
uso rotineiro, uma vez que o efeito inseticida torna-se devem tranquilizar doadores e programas nacionais
mais fraco, os mosquiteiros podem ser utilizados quanto ao fato de que os investimentos realizados até
de modo inadequado, ou podem ser danificados. o momento vêm-se mostrando eficazes no controle
Portanto, quando os MTI são usados de forma da malária. A eficácia dos MTI é substancialmente
rotineira, seu impacto sobre a a mortalidade infantil reduzida depois de dois a três anos, devido a danos
e sobre as mortes causadas por malária é incerto. nos mosquiteiros e à perda do efeito inseticida e,
portanto, é preciso encontrar formas de substituí-los
Projeto do estudo ou impregná-los novamente (21). As evidências
Foi realizada uma meta-análise de seis Levan­tamentos apresentadas nesse estudo justificam os esforços
de Indicadores de Malária e de uma Pesquisa de contínuos para expandir a cobertura de MTI na
Demografia e Saúde, para determinar a associação África ao sul do Saara, e destacam a importância
entre famílias que dispõem de MTI e a prevalência de de manter a cobertura em países nos quais já foram
parasitemia por malária. A redução da mortalidade amplamente distribuídos.
infantil foi avaliada também utilizando dados de 29
Pesquisas de Demografia e Saúde, realizadas em 22 Principais conclusões
países da África ao sul do Saara (3). ■ Quando o MTI é utilizado como rotina por
famílias africanas, sua eficácia na redução
Resumo das constatações da parasitemia por malária e da mortali-
Pesquisadores reuniram os resultados de levanta- dade infantil é consistente com os resulta-
mentos individuais e constataram uma redução de dos de ensaios clínicos.
20% (intervalo de confiança de 95%, IC: 3%-35%) na ■ Essas evidências apoiam os esforços contí-
prevalência de parasitemia por malária associada à nuos de expansão e manutenção da cober-
posse de no mínimo um MTI na família, em com-
tura de MTI.
paração com nenhum MTI. O fato de ter dormido
sob um MTI na noite anterior foi associado a uma
redução de 24% (95%, IC: 1%-42%) na prevalência
Estudo de caso 2
de parasitemia por malária. A posse de no mínimo
um MTI foi associada à redução de 23% (95%, IC: Terapia antirretroviral para
13%-31%) na mortalidade de menores de 5 anos – prevenir a transmissão sexual
informação consistente com aquela apresentada nos de HIV: um ensaio randomizado
ensaios randomizados controlados.
A precisão dessas constatações pode ser afetada controlado de casais
pelo projeto do estudo observacional. Por exemplo, sorodiscordantes em nove países
é possível que pessoas que dispõem de MTI com-
partilhem outras características que contribuem A necessidade de pesquisa
para a redução da prevalência de parasitemia e da No final de 2011, estimava-se que mais de oito
mortalidade na infância. Possíveis fatores de con- milhões de pessoas em países de renda média e baixa

65
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

recebiam terapia antirretroviral (TAR). Com base


Fig. 3.2. Transmissão de HIV associada
nos atuais critérios de elegibilidade para TAR (todas
ao parceiro em casais
as pessoas infectadas com HIV com contagem de
células CD4 menor ou igual a 350 células/uL), esses sorodiscordantes, em relação
números representam cobertura global de 56%, em ao ano de ingresso no ensaio, e
comparação com 6% em 2003 (22). levando em consideração se a TAR
Apesar dessa conquista, HIV/aids ainda cons- foi ministrada precocemente ou
titui um grande ônus para a saúde: estima-se que com atraso (no detalhe)
2,5 milhões de pessoas foram infectadas com HIV 1,0 0,3
em 2011, e que 1,7 milhão morreram devido à
aids (22). É evidente que a epidemia de HIV/aids
não será controlada sem uma acentuada redução 0,8 0,2

Probabilidade cumulativa
na transmissão do HIV e na incidência de novas
infecções. 0,6 Com atraso
0,1
Projeto do estudo
Em nove países da África, Ásia, América Latina e 0,4 Precocemente
0,0
América do Norte, 1.763 casais foram inscritos em 0 1 2 3 4 5
um ensaio randomizado controlado com placebo 0,2
(HPTN 052), no qual um dos parceiros era HIV
positivo e o outro HIV negativo (ou seja, casais
0,0
sorodiscordantes) (5). Pessoas infectadas com HIV 0 1 2 3 4 5
cuja contagem de linfócitos CD4 ficava entre 350 e
Número de anos desde a randomização
550 células/uL foram designadas para receber TAR
imediatamente (grupo TAR precoce), ou após o TAR – Terapia Antirretroviral; HIV – vírus da imunodeficiência
declínio da contagem de CD4 para um valor menor humana.
ou igual a 250 células/uL, ou após o desenvolvimento Adaptado de Cohen et al., mediante permissão do editor (5).
de uma enfermidade relacionada à aids (grupo TAR
tardio). Parceiros não infectados com HIV foram
estimulados a retornar em todas as consultas para resultando em uma redução de 96% (IC de 95%:
receber orientação sobre redução de riscos e utiliza- 72%-99%) no risco de transmissão de HIV (razão
ção de preservativos, para tratamento de infecções de risco de 0,04; IC de 95%: 0,01-0,27, Figura 3.2).
sexualmente transmissíveis e para acompanhamento O início precoce com TAR foi associado também
de outras condições médicas. A condição básica da a uma redução individual de eventos clínicos
prevenção primária era a transmissão do HIV para associados ao HIV, principalmente aqueles devido a
parceiros HIV negativos. tuberculose extrapulmonar (razão de risco de 0,59;
IC de 95%: 0,40-0,88).
Resumo das constatações Estudos observacionais de coortes realizados
Foi observado um total de 39 transmissões de HIV previamente sugeriram que o início precoce da
(taxa de incidência de 1,2 por 100 pessoas/ano; IC TAR causou um efeito de prevenção de HIV, mas
de 95%: 0,9-1,7), das quais 28 foram associadas, este foi o primeiro ensaio randomizado controlado
em termos de vírus, ao parceiro infectado (taxa que estabeleceu uma prova definitiva. O mecanismo
de incidência de 0,9 por 100 pessoas/ano; IC de mais provável é a supressão sustentada de HIV
95%: 0,6-1,3) Das 28 contaminações associadas a em secreções genitais. O estudo fornece um apoio
transmissão de HIV, apenas uma ocorreu no grupo consistente para a utilização precoce de TAR em
TAR precoce, e 27 ocorreram no grupo TAR tardio, casais sorodiscordantes como componente de uma

66
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

estratégia abrangente de saúde pública para reduzir Principais conclusões


a disseminação de HIV, que inclui mudança de ■ O provimento de TAR precocemente
comportamento, uso de preservativo, circuncisão durante a infecção por HIV reduz a
masculina, microbicidas baseados na TAR para transmissão sexual do vírus em casais
mulheres e profilaxia pré-exposição à TAR. sorodiscordantes.
■ A TAR precoce pode ser utilizada como
Rumo à cobertura universal de saúde parte de uma estratégia de saúde pública
Em 2011, o estudo HPTN 052 foi eleito a “inovação
para reduzir a incidência e a disseminação
do ano” pelo periódico Science, estimulando esfor-
de infecções por HIV.
ços para eliminar a epidemia global de HIV/aids
■ Essas constatações de pesquisas fortalece-
(23). Em abril de 2012, a OMS publicou orientações
ram indiretamente as evidências a favor de
sobre testes e aconselhamento sobre HIV para
outras abordagens complementares para a
casais, recomendando que casais sorodiscordantes
prevenção de infecções por HIV, entre as
cujas contagens de CD4 fossem iguais ou maiores
quais a prevenção de transmissão vertical
que 350 células/uL recebessem TAR para reduzir
de HIV da mãe para a criança.
a transmissão do HIV a parceiros não infectados
(24). A OMS publicou também uma atualização
programática sobre o uso de TAR no tratamento
Estudo de caso 3
de gestantes e na prevenção de infecções por HIV
em bebês, incluindo o uso da terapia denominada Suplementação com zinco para
Opção B+. Esta opção fornece TAR a mulheres reduzir pneumonia e diarreia
infectadas por HIV, independentemente da con- em crianças pequenas: um
tagem de CD4, como uma estratégia simples para
eliminar a infecção em bebês e, ao mesmo tempo, ensaio randomizado controlado
proteger a saúde de mães, pais e futuros filhos. com população urbana de
Malaui foi o primeiro país a propor tal abordagem, baixa renda em Bangladesh
e forneceu a Opção B+ a mais de 35 mil gestantes
infectadas por HIV nos primeiros 12 meses de A necessidade de pesquisa
implementação (25). Hoje o HPTN 052 fornece O zinco é um micronutriente vital para a síntese
justificativas adicionais científicas consistentes de proteína e o crescimento celular em seres
para essa intervenção. Em meados de 2012, a humanos. A deficiência de zinco é altamente
OMS publicou um documento de debates sobre prevalente em países de renda média e baixa, e as
o uso estratégico de medicamento antirretroviral populações afetadas estão em maior risco de retardo
para ajudar na eliminação da epidemia de HIV, de crescimento, doenças diarreicas, infecções do
fornecendo a base lógica para o desenvolvimento, trato respiratório e malária. A deficiência de zinco
em 2013, de novas diretrizes globais consolidadas pode estar associada a um excedente de cerca de
de TAR, que irão enfatizar a eficácia da TAR para 800 mil mortes anuais em todo o mundo entre
tratamento e prevenção do HIV (26). crianças menores de 5 anos de idade, incluindo
Diversas questões ainda precisam ser respondi- mortes causadas por diarreia (176 mil), pneumonia
das antes que esta intervenção seja ampliada, entre (406 mil) e malária (176 mil) (27). Assim sendo,
as quais: pessoas assintomáticas infectadas com HIV a suplementação com micronutrientes (como o
estarão dispostas a receber TAR como prevenção? zinco) é uma intervenção potencialmente impor-
Esta abordagem aumentará o risco de resistência ao tante no contexto dos ODM 4, 5 e 6.
medicamento? De que forma os serviços de saúde Diversos ensaios randomizados, baseados em
irão lidar com os custos e encargos adicionais do hospitais e nas comunidades, vêm demonstrando
atendimento? os efeitos benéficos da suplementação com zinco

67
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Tabela 3.3. Número de diagnósticos realizados em clínicas por funcionários da área médica em
grupos designados para receber zinco e placebo, Daca, Bangladesh

Risco relativo
Zinco Placebo
(intervalo de confiança Valor P
(crianças-anos = 427)a (crianças-anos = 511)a
de 95%)

Diarreia 1881 2407 0,94 (0,88–0,99) 0,030


Infecção respiratória superior 4834 6294 0,92 (0,88–0,97) 0,001
Doença reativa das vias 232 314 0,88 (0,79–0,99) 0,042
aéreas ou bronquiolite
Otite média supurativa 394 572 0,58 (0,41–0,82) 0,002
Pneumonia 199 286 0,83 (0,73–0,95) 0,004
Pneumonia grave 18 42 0,51 (0,30–0,88) 0,016
Morte 2 14 0,15 (0,03–0,67) 0,013
a
Indica crianças-ano de acompanhamento.
Reproduzido de Brooks et al., mediante permissão do editor (6).

na redução do número de episódios de diarreia e para determinar se uma grande dose semanal de
pneumonia, assim como na redução da gravidade zinco (70mg) reduziria a frequência de pneumonia,
das doenças (28, 29). Considerando os benefícios diarreia e outras morbidades clínicas em crianças
da suplementação com zinco, o Fundo das Nações menores de 2 anos de idade (6). Foram medidos
Unidas para a Infância (UNICEF) e a OMS editaram também os efeitos do zinco sobre o crescimento,
uma declaração em 2004, afirmando que todas as as concentrações de hemoglobina e o cobre sérico.
crianças com diarreia em países em desenvolvimento Crianças a partir de 60 dias e até 12 meses de idade
devem ser tratadas com zinco (30). foram designadas aleatoriamente para receber zinco
No entanto, ainda há questões a responder. As ou placebo, via oral, uma vez por semana, por 12
pesquisas sobre suplementação com zinco para a meses. A equipe de pesquisa avaliou as crianças
prevenção de diarreia e pneumonia incluíram, em semanalmente para resultados primários de pneu-
sua maioria, crianças acima de 2 anos de idade, monia e diarreia, por meio de um procedimento
ao passo que crianças mais novas de fato podem padrão. Resultados secundários incluíram taxas de
ser mais vulneráveis a essa morbidade. Portanto, outras infecções do trato respiratório.
qual seria o efeito da suplementação com zinco
em crianças mais novas? Na maioria dos estudos Resumo das constatações
anteriores, o zinco foi ministrado diariamente, o No total, 809 crianças receberam zinco e 812 rece-
que pode ser muito menos aceitável ou viável do beram placebo. O número de casos de pneumonia
que uma dose semanal. Além disso, a ingestão de no grupo que recebeu zinco foi significativamente
zinco a longo prazo pode afetar negativamente o menor em comparação com o grupo que recebeu
metabolismo do ferro e do cobre, micronutrientes placebo (199 versus 286; risco relativo, RR: 0,83;
também essenciais. Ficou a percepção de que IC de 95%: 0,73-0,95). Na incidência de diarreia
respostas a essas questões ajudariam a orientar foi observada uma redução significativa, embora
políticas internacionais sobre a utilização do zinco. modesta (1.881 casos versus2.407; RR: 0,94; IC de
95%: 0,88-0,99). A frequência das demais enfer-
Projeto do estudo midades – otite média, doença reativa das vias
Um ensaio randomizado controlado foi realizado respiratórias e bronquiolites – foi significativamente
com população urbana pobre em Daca, Bangladesh, menor no grupo que recebeu zinco em comparação

68
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

com o outro grupo (Tabela 3.3). Foram registradas de episódios de diarreia e a melhorar o
duas mortes no grupo que recebeu zinco e 14 no crescimento.
grupo que recebeu placebo. No grupo que recebeu ■ A dose semanal de zinco foi considerada
zinco, não foram registradas mortes relacionadas viável e segura, e foi associada a potenciais
com pneumonia, mas houve dez mortes por esse vantagens programáticas e à ausência de
motivo no outro grupo. Aos dez meses, o grupo impacto negativo mensurável sobre o nível
de zinco registrou um pequeno ganho em altura. sérico de cobre e hemoglobina.
Após dez meses de suplementação com zinco, as
concentrações de cobre sérico e hemoglobina não Estudo de caso 4
foram afetadas de modo adverso.
Telemedicina para melhorar
Rumo à cobertura universal de saúde
Tais constatações comprovaram que a suplemen- a qualidade do atendimento
tação com zinco em meio a crianças pequenas pediátrico: uma pesquisa
apresentou efeito protetor substancial contra epi- operacional realizada na Somália
sódios de pneumonia e otite média supurativa; e
o que é mais importante, houve uma redução de A necessidade de pesquisa
85% na mortalidade graças à prevenção de mortes A Somália vem sendo devastada pela guerra há
causadas por pneumonia. mais de duas décadas, e as unidades de saúde do
Essas constatações forneceram evidências para país estão enfrentando grave escassez de médicos
ampliar as recomendações divulgadas em 2004 pelo especialistas. O serviço de atendimento de saúde
UNICEF e pela OMS para gestão do uso de zinco é prestado por um número limitado de clínicos
no controle de doenças respiratórias(30). Houve somalis que, devido às circunstâncias de guerra,
ainda várias outras implicações para políticas. A têm pouca ou nenhuma oportunidade de educação
otite média é uma infecção pediátrica comum continuada, praticamente não contam com qualquer
em contextos em que os recursos disponíveis são supervisão local por médicos de nível sênior, e não
limitados, e deixa sequelas clínicas importantes. têm acesso a suprimentos e equipamentos médicos.
Ao reduzir a incidência de otite média, o zinco A qualidade do atendimento, principalmente para
consegue reduzir deficiências auditivas e custos de crianças doentes internadas nas enfermarias dos
tratamento, melhorando assim a qualidade de vida. hospitais, é uma grande preocupação. Atingir a
A dosagem semanal ministrada a crianças cobertura universal de saúde significa alcançar
pequenas é também um passo importante para populações afetadas por conflitos e locais remotos,
reduzir a contagem de comprimidos e melhorar onde são imensos os desafios de uma infraestru-
os aspectos práticos da gestão programática da tura em ruínas e da escassez de recursos humanos
suplementação com zinco. São necessários novos habilitados e qualificados.
estudos para avaliar a dose ideal e a duração da Uma solução para reduzir a falta de espe-
proteção após a suplementação semanal com zinco. cialização nesse contexto é utilizar tecnologia de
informação e comunicação, na forma de teleme-
Principais conclusões dicina (31-34). Telemedicina significa “medicina
■ A suplementação com zinco em meio a distância”, e o fundamento para introduzi-la na
a crianças menores de 2 anos de idade Somália é simples: exportar especialização (mas
apresenta efeito protetor substancial contra não especialistas) para a Somália (33).
pneumonia, otite média supurativa e mor-
talidade relacionada à pneumonia. O trata- Projeto de estudo
mento com zinco ajuda também – embora Um estudo observacional prospectivo de coorte
modestamente – a reduzir a frequência avaliou o impacto da introdução da telemedi-

69
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

cina na qualidade do atendimento pediátrico. (ano de controle: 2010). Foi utilizado também um
Segundo médicos locais que utilizam o serviço, o questionário visando obter a percepção dos médicos
valor agregado também foi avaliado por meio de sobre o valor agregado da telemedicina.
um questionário (7). O local do estudo foi uma
enfermaria pediátrica em um hospital distrital Resumo das constatações
(Hospital Guri’el), que atende uma população de De 3.920 internações pediátricas, 346 (9%) foram
aproximadamente 327 mil habitantes. Esse hospital encaminhadas ao serviço de telemedicina. Para 222
abrigava a única unidade de internação pediátrica crianças (64% daquelas que foram encaminhadas),
em um raio de 250 km. A telemedicina envolveu a o pediatra especialista modificou significativamente
troca, em “tempo real”, de informações audiovisuais a gestão inicial do caso, e para 88 crianças (25% das
sobre casos pediátricos entre médicos na Somália encaminhadas) foi diagnosticada uma condição de
e um pediatra especialista sediado em Nairóbi, no risco de vida que não havia sido percebida inicial-
Quênia. O equipamento incluiu uma câmera móvel, mente. Nesses casos, a telemedicina serviu como
um microfone e um autofalante conectados a um intervenção salvadora (Tabela 3.4). Ao longo do
computador na enfermaria pediátrica na Somália, período de um ano, houve melhorias progressivas
e uma configuração semelhante em um consultório na capacidade dos médicos para gerenciar casos
no Quênia. Os dois locais foram conectados por complicados, como foi demonstrado por uma
meio de um serviço de internet de banda larga redução linear significativa nas mudanças feitas na
(Figura 3.3). O impacto sobre a qualidade do gestão inicial de casos de meningite e de convulsões
atendimento foi avaliado por comparação entre (de 92% para 29%, P = 0,001), de infecções do trato
diagnóstico e prescrição iniciais (gestão inicial) de
cada caso pediátrico e diagnóstico e tratamento finais
Tabela 3.4. Condições de saúde que
(gestão final) realizados pelo pediatra especialista,
ameaçam a vida, que de
e pela comparação entre os resultados hospitalares
início foram negligenciadas e
adversos obtidos no período em que foi utilizada a
que a telemedicina ajudou a
telemedicina (ano de intervenção: 2011) e os resul-
diagnosticar, ala pediátrica do
tados obtidos em um período sem a telemedicina
hospital Guri’el, Somália, janeiro-
dezembro, 2011
Fig. 3.3. Em Nairóbi, no Quênia, sala de
Condições de saúde que ameaçam a vida, No (%)
consulta e pediatra especialista diagnosticadas por meio da telemedicina
realizando uma consulta de
Meningite bacteriana e meningite por 39 (44)
telemedicina com colegas do tuberculose
hospital Guri’el, na Somália Tuberculose pulmonar com efusões pleurais 11 (13)
e/ou pericárdicas graves
Septicemia neonatal 11 (13)
Septicemia/choque séptico 6 (7)
Insuficiência cardíaca congestiva 5 (6)
Asfixia perinatal grave 3 (3)
Enterocolite necrozante 2 (2)
Artrite séptica grave 2 (2)
Pielonefrite grave 2 (2)
Outras 7 (8)
Rony Zachariah

TOTAL 88 (100%)

Reproduzido de Zachariah et al., mediante permissão do


editor (7).

70
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

respiratório inferior (de 75% para 45%, P = 0,02), Rumo à cobertura universal de saúde
e de desnutrição complicada (de 86% para 40%, Embora este seja um estudo observacional, e
P = 0,002) (Figura 3.4). É pouco provável que a não experimental, as constatações sugerem que
perda de interesse em meio àqueles que utilizam a telemedicina pode fornecer expertise clínica a
a telemedicina possa explicar essas constatações, áreas remotas e inacessíveis. No entanto, eficácia,
uma vez que todas as crianças com as condições viabilidade e aceitabilidade para introduzir tal tec-
descritas foram sistematicamente encaminhadas nologia, assim como seu impacto sobre a melhoria
para a telemedicina, de acordo com o protocolo do acesso e sobre a qualidade do atendimento em
do estudo, e os casos foram revistos pelo mesmo contextos semelhantes e pós-conflito devem ser
médico especialista. Resultados adversos – mortes e avaliados preferencialmente com uma abordagem
interrupções de acompanhamento – nas enfermarias experimental mais rigorosa (35).
pediátricas diminuíram em 30% entre 2010 (sem
telemedicina) e 2011 (com telemedicina) (razão Principais conclusões
de probabilidade: 0,70; IC de 95%: 0,57-0,88). ■ Os esforços rumo à cobertura universal
Os sete médicos envolvidos com a telemedicina de saúde devem incluir indivíduos para os
classificaram-na como tendo alto valor agregado quais há pouca possibilidade de acesso e
para melhorar o reconhecimento de sinais de risco para aqueles afetados por conflitos.
e práticas de prescrição. ■ Na Somália, a tecnologia de telemedicina
reduziu os resultados adversos nas enfer-
marias pediátricas (mortes e interrupção de
Fig. 3.4. Redução nas tendências de acompanhamento) em 30% entre 2010 (sem
mudanças na gestão inicial de telemedicina) e 2011 (com telemedicina).
caso feitas após consultas de ■ A telemedicina é uma forma de levar exper-
telemedicina com um especialista tise médica a serviços remotos de saúde,
no Quênia, expressa como sem realocar os próprios especialistas.
porcentagem de todos os casos,
hospital Guri’el, Somália, janeiro- Estudo de caso 5
dezembro, 2011
Novos diagnósticos para tuberculose:
uma avaliação de validade do ensaio
Mudanças realizadas na gestão

Xpert® MTB/RIF na África do Sul,


inicial do caso (%)

no Azerbaijão, na Índia e no Peru


A necessidade de pesquisa
Apesar da ampla implementação da Estratégia Stop
TB, da OMS, a tuberculose continua sendo um
importante problema de saúde pública. Em 2011,
janeiro- abril- julho- outubro-
março junho setembro dezembro foram estimados 8,7 milhões de novos casos de TB
Meses em 2011
em todo o mundo, dos quais apenas 5,8 milhões
(67%) foram notificados. É essa a medida do deficit
Convulsões/meningite na cobertura de serviços. No mesmo ano, foram
Desnutrição com complicações estimados 310 mil casos de TB multirresistente
Infecções do trato respiratório inferior
(MDR-TB) – resistente no mínimo à isoniazida e
Adaptado de Zachariah et al., mediante permissão do editor (7). à rifampicina – entre pacientes de TB identificados

71
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Fig. 3.5. Máquina Xpert® MTB/RIF sendo utilizada em um centro de saúde na África do Sul
Foundation for Innovative New Diagnostics

com TB pulmonar, dos quais apenas 60 mil foram (principalmente aqueles em estado avançado da
diagnosticados e tratados (36). infecção por HIV/aids). Além disso, a bacilos-
Uma razão importante para a precariedade copia não permite o diagnóstico da tuberculose
na identificação de casos de TB e de inscrições multirresistente.
para tratamento é a inadequação dos instru-
mentos de diagnóstico. Durante décadas, a base Projeto do estudo
para o diagnóstico de TB foi a baciloscopia O mais revolucionário desenvolvimento de diag-
para pacientes com suspeita de TB pulmonar, nóstico para tuberculose até o presente é um teste
seguido por radiografia de tórax para aqueles que específico de amplificação de ácido nucleico – o
apresentaram resultados negativos no primeiro teste XpertR MTB/RIF (Cepheid Inc., Sunnyvale,
exame. Esse processo consome tempo, é oneroso CA, EUA), que utiliza uma plataforma comum para
para o paciente, que precisa realizar múltiplas diagnosticar tuberculose micobacteriana (MTB) e a
visitas à clínica, e leva a um diagnóstico pouco resistência à rifampicina (RIF) (Figura 3.5). Baseado
sensível, o que é especialmente verdadeiro para em cartucho, o sistema requer perícia laboratorial
pacientes com tuberculose infectados com HIV, mínima, e os resultados, totalmente automatizados,
entre os quais uma parcela significativa apresenta são disponibilizados em menos de duas horas. O
baciloscopia negativa e Raio-X torácico normal desempenho do XpertR MTB/RIF foi avaliado em

72
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

centros de saúde na África do Sul, no Azerbaijão, Rumo à cobertura universal de saúde


na Índia e no Peru (8). Com base nesses resultados e em resultados subse-
quentes, em dezembro de 2010 a OMS recomendou
Resumo das constatações que o Xpert MTB/RIF fosse utilizado como teste
Com suspeita de tuberculose pulmonar sensível à
de diagnóstico inicial para indivíduos suspeitos
medicamentos ou multirresistente, 1.730 pacientes
de ter TB associada ao HIV, e para aqueles em
foram submetidos a três amostras de escarro, e
risco de MDR-TB (37). Pode ser utilizado também
1.462 pacientes elegíveis foram incluídos na análise
como teste de acompanhamento para microscopia,
principal. De 609 pacientes diagnosticados sem principalmente para doentes com amostras nega-
TB, o ensaio XpertR MTB/RIF, utilizando a cultura tivas de esfregaço (38). Em setembro de 2012, 898
de escarro como teste de referência, apresentou instrumentos GeneXpert e 1.482.550 cartuchos de
resultados específicos para 604 (99,2% dos negativos Xpert MTB/RIF haviam sido adquiridos pelo setor
detectados). A sensibilidade total – porcentagem público em 73 dos 145 países elegíveis para condições
de positivos verdadeiros detectados – para uma favoráveis de preço (39). Viabilidade operacional,
amostra de escarro em pacientes com diagnóstico precisão e eficácia foram avaliadas e confirmadas
positivo para tuberculose foi de 97,6% (IC de em instalações de saúde em distritos e subdistritos
95%: 96,2-98,5). Para pacientes com baciloscopia da África, da América do Sul, da Ásia e da Europa
negativa e cultura positiva para TB, a sensibilidade (40). Entretanto, são necessárias novas avaliações
aumentou com o número de esfregaços analisados em instalações situadas nas periferias, uma vez que o
(Figura 3.6). A sensibilidade total e a sensibilidade desempenho da máquina nesses contextos depende
específica – porcentagem de negativos verdadeiros de fatores operacionais como custos, temperatura,
– para a detecção de resistência à rifampicina foram vida útil do cartucho, fornecimento de energia,
de 97,6% (IC de 95%: 94,4-99,0) e de 98,1% (IC de além da necessidade de manutenção e calibragem.
95%: 96,5-98,9), respectivamente. O impacto do Xpert MTB/RIF na saúde pública
depende também da associação entre o diagnóstico
e o tratamento subsequente.
Fig. 3.6. Sensibilidade do teste Xpert MTB/ Para a melhor utilização do Xpert MTB/RIF,
RIF com múltiplos esfregaços de os programas nacionais de controle de TB devem
baciloscopia negativa, tuberculose encontrar algoritmos de diagnóstico ideais, adaptados
de cultura positiva (normalmente às condições epidemiológicas locais. Essa tecnologia
detectada em indivíduos HIV- e as pesquisas a ela relacionadas têm o potencial
positivos) de realizar o diagnóstico em locais mais próximos
do paciente. Outros estudos operacionais estão em
Três amostras de escarro 90,2
andamento, visando analisar custos, localização ideal
e utilização do teste pelos sistemas de saúde, e em
combinação com outros instrumentos de diagnós-
Duas amostras de escarro 85,1 tico (41). À medida que as análises de desempenho
do Xpert MTB/RIF vêm proliferando, o projeto
do estudo aparentemente está sendo aprimorado
Uma amostra de escarro 72,5 (K. Weyer, OMS, comunicação pessoal), indicando
um exemplo de desenvolvimento tecnológico que
impulsiona a qualidade da pesquisa (38).

Sensibilidade do teste (%) Principais conclusões


■ O teste Xpert MTB/RIF é útil para detec-
HIV – vírus da imunodeficiência humana.
Fonte: Boehme et al. (8). tar rapidamente a TB e a resistência à

73
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

ri­fam­picina, que é um indicador de “polipílula”, como estratégia para reduzir esse tipo
MDR-TB. O teste é particularmente útil para de doenças (44). O conceito é simples. Vários medi-
detectar TB em pacientes com infecções camentos diferentes – aspirina, betabloqueadores,
por HIV, permitindo assim o diagnóstico inibidores de enzima conversora de angiotensinas
precoce de pacientes no curso de sua doença. e estatinas – estão disponíveis genericamente, e a
■ Seguindo as recomendações de dezembro baixo custo, para tratamento de diversos fatores de
de 2010 formuladas pela OMS, aproxima- risco de doenças cardiovasculares, principalmente
damente 900 instrumentos Xpert MTB/RIF a doença cardíaca isquêmica. A combinação de
haviam sido adquiridos pelo setor público diversos medicamentos em uma única polipílula é
em 73 países até o final de setembro de 2012. atraente devido à sua simplicidade e à sua aceitação,
■ Outras pesquisas estão em andamento e porque é mais fácil manter a rotina de tomar uma
para confrontar desafios operacionais e única pílula do que tomar várias.
de logística nas áreas laboratoriais e de
campo, e para avaliar a acessibilidade Métodos
financeira, o impacto epidemiológico e a Em 2009, a fase II de um estudo duplo cego ran-
relação custo/eficácia. domizado foi realizada em 50 centros de saúde da
Índia, para avaliar os efeitos de uma polipílula sobre
Estudo de caso 6 fatores de riscos em pessoas de meia idade sem
doença cardiovascular. O estudo foi denominado
“Polipílula” para reduzir mortes por “The Indian Polycap Study – TIPS” (Estudo Indiano
sobre a Polipílula) (9). A polipílula consistia de
doença cardiovascular: um ensaio uma combinação de doses baixas de um diurético
randomizado controlado na Índia tiazida, atenolol, ramipril, sinvastatina e aspirina, e
seu uso foi comparado com agentes únicos ou com
A necessidade de pesquisa combinações de agentes isolados. Foi medido o efeito
Há uma epidemia global crescente de doenças não da medicação sobre os fatores de risco, entre os
transmissíveis – basicamente doenças cardiovas- quais pressão sanguínea alta, concentração elevada
culares, diabetes, câncer e doenças respiratórias de colesterol e batimentos cardíacos elevados. A
crônicas –, responsáveis por dois terços dos 57 ingestão da polipílula foi avaliada também quanto
milhões de mortes anuais em todo o mundo, sendo a viabilidade e tolerabilidade.
que 80% delas ocorrem em países de renda média
e baixa. A projeção para mortes por doenças não Resumo das constatações
transmissíveis indica um aumento de 36 milhões, em Foram incluídos no estudo 2.053 indivíduos entre
2008, para 52 milhões, em 2030 (42). Em resposta 45 e 80 anos de idade, sem doença cardiovascular e
a essa epidemia, os Estados Membros da OMS com no mínimo um fator de risco. O Indian Polycap
estabeleceram um conjunto de metas para, até 2025, Study reduziu a pressão sanguínea sistólica em
reduzir em 25% o número de mortes causadas por 7,4mmHg (IC de 95%: 6,1-8,1), a pressão sanguí-
quatro das principais doenças não transmissíveis, nea diastólica em 5,6mmHg (IC de 95%: 4,7-6,4),
entre indivíduos de 30 a 70 anos de idade (43). A e o colesterol de lipoproteína de baixa densidade
OMS propôs dez metas para atingir esse objetivo: (LDL) em 0,70mmol/L (IC de 95%: 0,62-0,78). A
uma delas é a terapia medicamentosa para reduzir redução na frequência cardíaca foi, em média, de
a prevalência de fatores de risco de ataque cardíaco 7,0 batimentos por minuto. Essas reduções foram
e acidentes vasculares (42). melhores ou semelhantes àquelas conseguidas com
Uma pílula combinada para prevenção de medicamentos isolados ou combinações de medica-
doenças cardiovasculares foi descrita pela primeira mentos isolados, e a tolerabilidade foi semelhante à
vez em 2000, e logo em seguida foi apresentada a de outros tratamentos. Os efeitos da polipílula para

74
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

uma população mais ampla podem ser afetados pela múltiplos fatores de risco e doenças cardio-
adesão. É importante observar que um terço dos vasculares, um problema de saúde pública
participantes do TIPS apresentava diabetes mellitus, importante em todo o mundo.
uma população em que o agrupamento de fatores de ■ É preciso realizar a fase III dos ensaios
risco é sabidamente comum. A comorbidade oferece clínicos para avaliar de forma mais precisa
potencial para tratamento direcionado, se e quando a eficácia da polipílula, assim como são
uma polipílula for utilizada como prevenção primária. necessárias pesquisas operacionais para
avaliar a viabilidade da utilização desse
Rumo à cobertura universal de saúde tratamento na prática.
Os resultados do estudo mostraram que cada um ■ O efeito da polipílula deve ser avaliado em
dos componentes da polipílula reduziu o risco de
combinação com outros meios de reduzir
doença cardiovascular. Diversos outros ensaios
os riscos de doença cardiovascular, como
foram realizados desde então para demonstrar os
diferentes efeitos de polipílulas na redução da pressão mudanças na dieta, prevenção do taba-
sanguínea e do colesterol, geralmente com bons gismo e prática de exercícios físicos.
resultados, embora tenham sido constatadas questões
de adesão e benefícios abaixo das expectativas (45). Estudo de caso 7
As evidências atuais devem ser ampliadas por
meio da realização de amplos ensaios da fase III, Tratamento combinado com
visando investigar a eficácia da polipílula na redução estibogluconato de sódio (SSG)
da incidência de doenças cardiovasculares e de
acidentes vasculares, assim como da mortalidade e paromomicina em comparação
associada a essas condições em grupos abrangentes com monoterapia com SSG
de sujeitos humanos, ao longo de períodos mais para leishmaniose visceral:
extensos (46). Questões operacionais constituem
um desafio à tradução das evidências existentes ensaio randomizado controlado
em políticas. Essas questões devem ser respondidas realizado na Etiópia, no Quênia,
por estudos clínicos e observacionais que incluam: no Sudão e em Uganda
(i) o perfil de segurança e o que fazer caso um dos
componentes da polipílula seja contraindicado ou A necessidade de pesquisa
cause efeitos colaterais; (ii) as doses dos diversos A leishmaniose visceral humana (LV), também
componentes; e (iii) se uma pílula que deve ser conhecida como calazar, é uma doença parasitá-
considerada como solução mágica para doenças ria, potencialmente fatal, causada por Leishmania
não transmissíveis poderia levar os indivíduos donovani e transmitida por mosquitos flebótomos
a abandonar outras medidas preventivas, como (Figura 3.7). Depois da malária, a LV é a segunda
dietas apropriadas, mudanças de comportamento e causa mais importante de mortes por parasitas em
exercícios. Antes que sejam desenvolvidas políticas
todo o mundo, com incidência mundial de apro-
baseadas no estudo TIPS, são necessárias novas
ximadamente 500 mil casos por ano (47). Trata-se
pesquisas para medir o potencial dessa intervenção
de uma doença importante na Ásia – Bangladesh,
na redução do ônus global de doenças cardiovascu-
Índia, Nepal – e na África Oriental. Nesta última
lares e o mérito da mesma e relação à saúde pública.
região, a incidência é de 30 mil casos, com quatro
Principais conclusões mil mortes por ano (48). O parasita leishmania
■ Pesquisas iniciais mostram que a formu- migra para os órgãos internos, como fígado, baço
lação da polipílula – uma pílula única que e medula óssea (daí o termo “visceral”) e, caso não
combina diversos medicamentos – pode seja tratado, frequentemente resultará em morte.
ser um meio simples e prático de reduzir Não há medidas eficazes para erradicar o mosquito

75
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Fig. 3.7. Exames clínicos de uma menina de 4 anos de idade com leishmaniose visceral
(Calazar), no Sudão
WHO/TDR/Crump

palha, as taxas de mortalidade são altas, e há poucas momicina (PM) (49). No entanto, há poucas
opções de tratamento eficazes e acessíveis em informações sobre a eficácia do PM para LV no
termos financeiros. Esta situação e a limitação de contexto africano, onde respostas ao tratamento
pesquisas e desenvolvimento de medicamentos para talvez sejam diferentes. No Sudão do Sul, um amplo
a doença mostram que a LV pode ser considerada estudo observacional, com 4.263 pacientes com LV,
uma “doença negligenciada”. mostrou que uma associação de SSG e PM por um
Na África Oriental, o tratamento para LV é período de tempo mais curto (17 dias) produziu
basicamente limitado ao estibogluconato de sódio melhores resultados do que a monoterapia com
antimonial (SSG), que é eficaz, mas requer quatro SSG (50). Na África Oriental, para registro do PM
semanas de hospitalização e injeções intramuscula- e avaliação da eficácia do tratamento combinado
res diárias, e está associado a graves eventos adversos, de SSG e PM, foram exigidos dados sobre eficácia
como cardiotoxidade. Portanto, o medicamento é e segurança extraídos de uma terceira fase de um
difícil de ser ministrado, constituindo um ônus para ensaio randomizado controlado.
o paciente e para o sistema de saúde. Além disso, o
parasita vem-se tornando cada vez mais resistente Projeto do estudo
ao medicamento. Um ensaio randomizado controlado multicêntrico
Na Índia, ficou demonstrada a eficácia de foi realizado em quatro países da África Oriental:
um medicamento alternativo – sulfato de paro- Etiópia, Quênia, Sudão e Uganda (10). O estudo foi

76
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

desmembrado em três componentes: (i) monote- resistência do parasita ao SSG também foi limitado
rapia com SSG (uma dose de 20mg/kg/dia por 30 pela terapia combinada. As constatações apoiam
dias) utilizado como componente de referência; (ii) a introdução de terapia combinada com SSG/PM
monoterapia com PM (20mg/kg/dia por 21 dias); para o tratamento de LV na África Oriental. O
e (iii) uma combinação de SSG e PM ministrada Comitê de Especialistas da OMS recomendou sua
por um período mais curto (20mg/kg/dia de SSG; utilização como tratamento de primeira linha para
15mg/kg/dia de PM, por 17 dias). O objetivo era LV nessa região.
comparar a eficácia e a segurança da monoterapia
com PM e da combinação de SSG e PM com o Principais conclusões
componente de referência de monoterapia com SSG. ■ O tratamento mais curto, de 17 dias, utili-
O critério básico de eficácia era a cura definitiva, zando a combinação de SSG/PM para LV
definida pela eliminação do parasita do baço, da mostrou eficácia semelhante ao tratamento
medula óssea ou de aspirados de linfonodo, seis padrão monoterápico com SSG por 30
meses após o final do tratamento. dias, e apresentou bom perfil de segurança.
Portanto, a mudança para essa terapia com-
Resumo das constatações binada pode reduzir o ônus do tratamento
Na comparação entre monoterapia com PM e para pacientes e centros de saúde, e limitar
monoterapia com SSG, 205 pacientes foram ins- os riscos de desenvolvimento de resistência
critos em cada componente do estudo, com dados ao medicamento.
básicos de eficácia disponíveis para 198 e 200 ■ As constatações apoiam a introdução da
pacientes, respectivamente. Na comparação entre terapia combinada de SSG/PM como trata-
a combinação SSG/PM e a referência SSG, 381 e mento de primeira linha para LV na África
386 pacientes foram inscritos em cada componente Oriental.
do estudo, respectivamente, com dados de eficácia
disponíveis para 359 pacientes por componente. Estudo de caso 8
A eficácia da monoterapia com PM foi signi-
ficativamente menor do que aquela observada no Transferência de tarefas na expansão
componente de referência de SSG – 84,3% versus
94,1%, diferença de 9,7%; IC de 95%: 3,6%-15,7%. de intervenções para melhorar
A eficácia da combinação SSG/PM ministrada por taxas de sobrevivência infantil: um
um período mais curto de 17 dias foi semelhante estudo observacional multinacional
àquela registrada pela monoterapia com SSG por 30
dias – 91,4% versus 93,9%, diferença de 2,5%; IC de realizado em Bangladesh,
95%: 1,3%-6,3%. Não foram registradas diferenças Brasil, Tanzânia e Uganda
aparentes no perfil de segurança dos três regimes
de tratamento. A necessidade de pesquisa
A OMS estima que a força de trabalho global na
Rumo à cobertura universal de saúde área da saúde apresenta um deficit de mais de quatro
A duração mais curta do tratamento com a combi- milhões de pessoas (51). Países com altas taxas de
nação de SSG/PM em comparação com a monote- mortalidade também tendem a registrar falta de
rapia com SSG (17 versus 30 dias) reduziu o ônus agentes de saúde qualificados. A estratégia global
do tratamento para pacientes e centros de saúde, Gestão Integrada de Doenças Infantis (Gidi) vem
e diminuiu os custos associados. O custo dos sendo adotada por mais de cem países, visando
medicamentos favoreceu também o tratamento reduzir a mortalidade infantil. As diretrizes clínicas
combinado em detrimento da monoterapia com da Gidi descrevem como avaliar, classificar e admi-
SSG (US$44 versus US$56). O risco potencial de nistrar crianças menores de 5 anos de idade com

77
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Tabela 3.5. Avaliação, classificação e gestão de crianças por profissionais de saúde capacitados
em Gidi, classificados por tempo de formação pré-serviço
Formação de longa duração Formação de curta duração
Índice de avaliação de crianças a

Bangladesh 0,73 0,72


Brasil 0,48 0,53
Tanzânia 0,94 0,88
Uganda 0,59 0,60
Crianças classificadas corretamenteb
Bangladesh 0,72 0,67
Brasil 0,61 0,73
Tanzânia 0,76 0,80
Uganda 0,45 0,39
Crianças corretamente gerenciadasc
Bangladesh 0,63 0,68
Brasil 0,58 0,84
Tanzânia 0,64 0,63
Uganda 0,23 0,33

Gidi – Gestão Integrada de Doenças Infantis


a
Este índice indica a qualidade e a abrangência da avaliação clínica fornecida a crianças doentes, com base em 17 itens padro-
nizados (por exemplo, febre, diarreia etc.).
b
Classificação de doenças com base nas Diretrizes Gidi.
c
Gestão correta baseada nas diretrizes Gidi.
Adaptado de Huicho et al., mediante permissão do editor (11).

doenças comuns (52). Uma das principais barreiras Bangladesh, no Brasil, na Tanzânia e em Uganda
para a expansão da cobertura da Gidi é a falta de (11). O desempenho clínico de profissionais de
agentes de saúde qualificados. A transferência de saúde com formação profissional pré-serviço mais
tarefas é vista como uma opção para abordar a longa – como médicos e profissionais clínicos – foi
escassez de pessoal qualificado – é essa a expressão comparado ao desempenho daqueles que possuem
utilizada para descrever o processo pelo qual tarefas formação profissional mais curta – todos os demais
específicas são transferidas, sempre que adequado, profissionais de saúde, tais como enfermeiros,
para agentes de saúde menos qualificados e um parteiras e auxiliares de enfermagem que prestam
período mais curto de capacitação pré-serviço (53). serviços de atendimento clínico. A qualidade do
São escassas as publicações que abordam avalia- atendimento foi avaliada por meio de indicadores
ções da qualidade do atendimento clínico prestado padronizados, levando em consideração se a ava-
por agentes de saúde não formados em medicina que liação, a classificação e a gestão de crianças doentes
administram a Gidi. Essas evidências são necessárias haviam sido plenamente realizadas de acordo com
para avaliar se a transferência de tarefas pode ser as diretrizes da Gidi. Todas as crianças passaram
promovida como uma estratégia para ampliar a Gidi por duas avaliações: a primeira, realizada pelo
e para melhorar a saúde infantil em áreas carentes. profissional de saúde capacitado em Gidi que estava
sendo avaliado; e a segunda, por um supervisor que
Projeto do estudo não havia tido acesso ao diagnóstico e ao tratamento
Um estudo observacional multinacional foi rea- originais feitos pelo profissional de saúde. Embora
lizado em unidades básicas de saúde pública em essa pesquisa tenha sido classificada como estudo

78
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

de gestão de doenças e condições, é também uma formação pré-serviço por períodos relativamente
pesquisa sobre políticas e sistemas de saúde. curtos. Embora aparentemente todos os profissio-
nais de saúde precisem de capacitação adicional
Resumo das constatações em certos contextos, a transferência de tarefas tem
O estudo incluiu um total de 1.262 crianças, de potencial para expandir a capacidade da Gidi e de
265 unidades de saúde do governo: 272 crianças outras intervenções de sobrevivência infantil em
de Bangladesh, 147 do Brasil, 231 da Tanzânia e áreas carentes que enfrentam escassez de profis-
612 de Uganda. No Brasil, 58% dos profissionais sionais (54-56). Ensaios randomizados também
de saúde com formação de longa duração admi- mostraram que é possível a transferência de tarefas
nistraram corretamente a estratégia Gidi, em de médicos para outros profissionais de saúde menos
comparação com 84% daqueles com formação qualificados, e que pode ser benéfica nos locais em
mais curta. Em Uganda, os números foram 23% que há falta de equipes para o provimento desse
e 33%, respectivamente (Tabela 3.5). Também em tipo de serviços (57-59).
Bangladesh e na Tanzânia as proporções de crianças
gerenciadas corretamente pelas duas categorias de Principais conclusões
profissionais de saúde foram aproximadamente ■ A transferência de tarefas de profissionais
equivalentes. Portanto, nenhum dos quatro con- da saúde com formação mais longa (médi-
textos produziu evidências de que a formação de cos com formação completa, profissionais
curta duração possa comprometer a qualidade do formados em clínica) para aqueles com for-
atendimento à criança. mação mais curta (enfermeiros, parteiros
Uma ressalva importante é que, em Uganda, as e auxiliares de enfermagem) não compro-
duas categorias de profissionais da saúde apresen- meteu a qualidade do atendimento infantil
taram fraco desempenho (por exemplo, “crianças oferecido como parte da Gidi.
gerenciadas corretamente”), cujos motivos não são ■ A transferência de tarefas pode ser utilizada
conhecidos. É preciso observar que essas avaliações para aumentar a cobertura da Gidi e de
foram realizadas no nível de atendimento básico, outras intervenções de sobrevivência infan-
em que poucas crianças apresentam doenças graves til em áreas com deficiência de atendimento
– a proporção de encaminhamentos para hospitais e que enfrentam escassez de profissionais,
variou de 1%, no Brasil, a 13%, em Uganda. Além embora, em alguns contextos, a capacitação
disso, profissionais de saúde com formação mais adicional talvez seja necessária.
curta podem apresentar maior disposição para
cumprir as diretrizes clínicas padronizadas – e por- Estudo de caso 9
tanto, receber boa avaliação quanto ao tratamento
adequado das crianças –, ao passo que profissionais Melhorias no acesso ao atendimento
com formação mais longa podem utilizar uma obstétrico emergencial:
variedade mais ampla de procedimentos e ainda
obter resultados igualmente bons. Ademais, não
pesquisa operacional realizada
foram levados em consideração a idade e os anos de em áreas rurais do Burundi
prática dos profissionais de saúde, o que, de certa
forma, pode compensar a duração da capacitação A necessidade de pesquisa
profissional. O ODM 5 estabelece a meta de reduzir a taxa de
mortalidade materna (TMM) em 75% entre 1990
Rumo à cobertura universal de saúde e 2015. Trata-se de uma medida de saúde materna
Essas constatações sugerem que a Gidi pode ser importante no nível da população, e é definida como
implementada por profissionais de saúde sem o número de mortes maternas em determinado
formação em medicina e que tenham recebido período por cem mil partos de crianças nascidas

79
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

vivas durante o mesmo período (60). Embora a O impacto da intervenção foi calculado por
mortalidade materna tenha diminuído em países meio da estimativa do número de mortes evitadas
de renda média e baixa – de 440 mortes por cem em meio a mulheres com morbidade materna
mil partos de crianças nascidas vivas, em 1990, para aguda grave (MMAG), que foram transferidas para
290 por cem mil, em 2008 –, essa redução de 34% um posto AEMOB para tratamento. Esse cálculo
fica muito aquém da meta de 75% estabelecida por foi feito por meio da comparação entre o número
esse ODM para 2015, que, ao ritmo atual, parece de mortes em meio a mulheres com MMAG que
inatingível (61). A TMM do Burundi situa-se entre foram beneficiadas pela intervenção AEMOB e o
as mais altas do mundo: 800 por cem mil partos de número esperado de mortes em meio ao mesmo
crianças nascidas vivas. Em comparação, a Suécia grupo de mulheres, presumindo que a intervenção
registra uma taxa de duas mortes por cem mil partos não existisse (63). A MMAG foi definida em termos
de crianças nascidas vivas (62). de um conjunto específico de condições, incluindo
Embora o acesso a um pacote de Atendimento trabalho de parto prolongado ou obstruído, exigindo
em Emergência Obstétrica (AEMOB) seja uma operação cesariana ou parto instrumental (parto
intervenção amplamente aceita para reduzir o por sucção), aborto complicado (espontâneo ou
número de mortes maternas, não existem dados induzido), pré-eclâmpsia/eclâmpsia, e hemorragia
publicados relacionados à África que quantifiquem pré ou pós-parto (Tabela 3.6). Utilizando a estimativa
o impacto da melhoria no acesso e na disponibi- de mortes evitadas, a TMM teórica resultante em
lidade desse atendimento no nível da população. Kabezi foi calculada e comparada à meta do ODM 5
O provimento de instalações centralizadas para para o Burundi.
AEMOB em um distrito rural, em parceria com Resumo das constatações
um sistema eficaz de encaminhamento e transfe- Ao longo de 2011, foram transferidas para o posto
rência de pacientes com complicações obstétricas, AEMOB 1.385 mulheres, das quais 765 (55%) apre-
poderia reduzir substancial e rapidamente o sentavam uma condição de MMAG (Tabela 3.6). A
número de mortes maternas, visando alcançar a intervenção evitou aproximadamente 74% (IC de
meta do ODM? 95%: 55%-99%) das mortes maternas no distrito –
o equivalente a uma TMM distrital de 208 mortes
Projeto do estudo
por cem mil partos de crianças nascidas vivas (IC
Um estudo retrospectivo de coorte, realizado no
de 95%: 8-360). Essa TMM situava-se dentro da
distrito rural de Kabesi, no Burundi, estimou o
faixa estipulada pelo ODM 5 para 2015 no Burundi
impacto da criação de um posto central de AEMOB
(275 mortes por cem mil partos de crianças nas-
e de um sistema de transferência por ambulância
cidas vivas), e foi alcançada muito antes do prazo
sobre a redução da mortalidade materna, de acordo
estipulado (Figura 3.8).
com o ODM 5 (12). Todas as unidades de materni-
Uma limitação potencial do estudo é o fato de
dade dos centros de saúde na periferia do distrito
as mulheres terem sido diagnosticadas com uma
foram conectadas ao posto central de AEMOB e a
MMAG com base em discernimento clínico, o que
um serviço de ambulância acionado por telefone
pode ter influenciado o número de casos de MMAG.
celular ou por rádio de alta frequência. Ao receber
No entanto, definições de casos padronizados de
uma mulher com uma complicação obstétrica, a
MMAG estavam disponíveis, e os médicos foram
equipe do centro de saúde entrava em contato com
capacitados em sua utilização, o que deve ter redu-
o posto AEMOB, e uma ambulância era acionada
zido qualquer erro nas estimativas.
(acompanhada por uma parteira qualificada) para
transferir a mulher para o posto. A distância entre Rumo à cobertura universal de saúde
os centros de saúde e o posto AEMOB variava de As constatações indicam que o provimento de
1km a 70km. AEMOB, associado a um sistema funcional de

80
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

Tabela 3.6. Complicações obstétricas emergenciais e intervenções classificadas como morbidade


materna aguda grave (MMAG), Kabezi, Burundi, 2011

Emergência No (%)
Total 765 (100)
Trabalho de parto prolongado/obstruído, exigindo operação cesariana ou parto instrumental 267 (35)
Aborto complicado (espontâneo ou induzido) 226 (30)
Hemorragia pré ou pós-parto 91 (12)
Operação cesariana devido a útero excessivamente elevado ou a apresentação anormal do bebê, exigindo o 73 (10)
procedimento
Bebê morto no útero com contrações uterinas > 48 horas 46 (6)
Pré-eclâmpsia 18 (2)
Septicemia 15 (2)
Ruptura uterina 14 (2)
Gestação ectópica 5 (0,7)
Malária 4 (0,5)
Anemia grave 4 (0,5)
Histerectomia emergencial 2 (0,3)

Adaptado de Tayler-Smith et al., mediante permissão do editor (12).

encaminhamento e transferência de pacientes,


Fig. 3.8. Taxa estimada de mortalidade
pode reduzir acentuadamente a mortalidade
materna em Kabezi, Burundi
materna. Essa é uma forma de realizar progressos
rumo à cobertura universal de saúde e ao ODM 5
nas áreas rurais da África. O desafio à frente é
(mortes por 100.000 nascidos vivos)
Taxa de mortalidade materna

garantir que financiamento e outros recursos


estejam disponíveis para expandir e sustentar as
realizações até 2015 e no futuro. São necessárias
pesquisas adicionais sobre a relação custo/eficá-
cia e sobre a adaptação dessas intervenções em
diferentes contextos.
Principais conclusões
■ O provimento de um posto de AEMOB,
Ano associado a um sistema funcional de trans-
ferência de pacientes por ambulância, foi
Ao final de 2011
associado a uma redução rápida e substan-
Tendências nacionais
ODM 5 nacional para Burundi em 2015 cial na mortalidade materna.
■ Este é um exemplo de melhor atendimento
ODM – Objetivo de Desenvolvimento do Milênio. de saúde – uma intervenção por meio da
Nota: a taxa de mortalidade materna foi de 208. qual o Burundi e outros países podem rea-
Reproduzido de Tayler-Smith et al., mediante permissão do
editor (12).
lizar progressos rumo à cobertura universal
de saúde e à meta estabelecida no ODM 5.

81
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Fig. 3.9. Cartões de identificação fazem parte dos esquemas que oferecem transferência
monetária condicionada em programas de saúde e de educação
UNDP Brazil

Estudo de caso 10 serviços de saúde por indivíduos pobres, assim


como seu acesso a esses serviços (64).
Programas de TMC devem atuar como incen-
Transferência monetária tivo financeiro para que os indivíduos adotem com-
condicionada visando melhorar portamentos saudáveis, para aumentar a demanda
a utilização de serviços e os por serviços de saúde e sua utilização, reduzindo
resultados de saúde: uma revisão ou eliminando as barreiras financeiras ao acesso.
Como provar que essa abordagem funciona?
sistemática de evidências em
países de renda média e baixa Projeto do estudo
Uma revisão sistemática avaliou as evidências
A necessidade de pesquisa disponíveis sobre a eficácia de programas de TMC
Transferências monetárias condicionadas (TMC) no aprimoramento do acesso ao atendimento
fornecem pagamentos a famílias, desde que estas (utilização de serviços de saúde) e dos resultados
cumpram certas exigências predeterminadas em de saúde, principalmente em meio às populações
relação a cuidados de saúde ou a outros programas mais pobres de países de renda média e baixa (13).
sociais (Figura 3.9). Programas de TMC têm sido Foram incluídos estudos realizados no Brasil, na
justificados com base na percepção de que é preciso Colômbia, em Honduras, em Malaui, no México
fornecer subsídios para estimular a utilização dos e na Nicarágua.

82
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

Resumo das constatações 95%: 0,09-0,65). Não foram registradas diferenças


Em termos de utilização de serviços de saúde, entre os grupos de transferência condicionada e não
programas de TMC foram associados a 27% de condicionada em relação à prevalência de HIV e
aumento no número de indivíduos que realizaram HSV. Essas constatações mostram que o aumento
testes para HIV (estudo realizado em Malaui); um da capacidade financeira de estudantes do sexo
aumento de 11% a 20% na frequência de crianças feminino pode ter um efeito benéfico sobre sua
atendidas em centros de saúde no mês anterior; e saúde sexual e reprodutiva.
de 23% a 33% de aumento no número de crianças No Brasil, um estudo ecológico, realizado em
menores de 4 anos de idade que comparecem a todo o país, mostrou que o aumento da cobertura
atendimento preventivo de saúde. Em termos de do programa Bolsa Família – um programa nacional
resultados antropométricos, foram constatados de TMC que transfere dinheiro a famílias pobres,
efeitos positivos sobre o crescimento da criança, desde que cumpram condições relacionadas a saúde
incluindo um aumento na altura de cerca de 1cm e educação – foi associado de forma significativa
em meio a crianças até 4 anos de idade, e uma dimi- com a redução de mortalidade (devida a todas
nuição na probabilidade de retardo de crescimento, as causas ou a causas relacionadas à pobreza) de
baixo peso ou desnutrição crônica. Em relação a crianças menores de 5 anos de idade. O efeito da
outros resultados de saúde, mães relataram uma cobertura consolidada do Bolsa Família foi maior
redução de 20% a 25% na probabilidade de crianças sobre a mortalidade resultante de desnutrição e
menores de 3 anos de idade terem adoecido no diarreia em meio a menores de 5 anos. Além disso,
mês anterior. o programa resultou em aumento da cobertura de
Outras evidências recentes sobre o efeito de imunização e do acompanhamento pré-natal de
programas de TMC foram extraídas de um ensaio gestantes, e reduziu as taxas de hospitalização de
randomizado controlado, realizado em áreas rurais crianças menores de 5 anos de idade (66).
do Malaui, que avaliou o efeito de pagamentos Rumo à cobertura universal de saúde
monetários na redução do risco de HIV em meio Existe hoje um conjunto substancial de dados
a mulheres jovens (65). Estudantes e mulheres mostrando que, sob determinadas circunstâncias,
jovens, entre 13 e 22 anos de idade, foram designa- programas de TMC podem ter efeitos positivos
das aleatoriamente para dois grupos: pagamentos sobre o status nutricional e de saúde, por meio
monetários mensais e nenhum pagamento. Aquelas do aumento na utilização dos serviços de saúde e
que recebiam pagamentos mensais foram subdi- na promoção de comportamentos saudáveis (13,
vididas em outros dois grupos: as que recebiam 67-69). No entanto, esses programas não funcio-
pagamentos condicionados (80% de frequência nam necessariamente em todos os contextos. Seu
nos dias de atividade escolar durante o mês ante- sucesso depende de uma variedade de fatores, tais
rior); ou não condicionados (apenas recebendo a como a capacidade de estabelecer a identificação
transferência monetária). As famílias receberam individual dos participantes (Figura 3.9), e de
quantias variadas de US$4 a US$10 e o total recebido dispor de mecanismos eficazes e confiáveis para
por menina variou de US$1 a US$5. Em meio às o desembolso dos pagamentos. Existem também
1.289 estudantes inscritas, a prevalência de HIV limitações aos estudos que vêm sendo realizados
18 meses após a inscrição foi de 1,2% no grupo até o momento: por exemplo, ensaios que mostram
de transferência monetária e de 3,0% no grupo mudanças de comportamento no curto prazo não
de controle (razão de probabilidade de 0,36%; IC garantem mudanças nas atitudes relacionadas à
de 95%: 0,14-0,91). A prevalência do vírus herpes saúde no longo prazo. Evidentemente, é importante
simplex tipo 2 (HSV-2) foi de 0,7% no grupo de encontrar a combinação correta de incentivos e regu-
transferência monetária, e de 3,0% no grupo de lamentações que afetam o suprimento de serviços
controle (razão de probabilidade de 0,24; IC de e a demanda por eles, de modo que programas de

83
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

TMC possam melhorar a qualidade do atendimento avaliar o impacto da intervenção sobre a saúde e
em qualquer contexto (68). Este é um objetivo para sobre os encargos financeiros (70).
futuras pesquisas.
Projeto do estudo
Principais conclusões Em um estudo randomizado por agrupamento,
■ Programas de TMC servem como incentivo cem pares de áreas de influência das unidades
financeiro para aumentar a demanda por de saúde (“agrupamentos de centros de saúde”)
serviços de saúde e sua utilização, redu- foram designados aleatoriamente para receber a
zindo ou eliminando barreiras financeiras intervenção ou para fazer parte do agrupamento de
ao acesso. controle. A intervenção Seguro Popular forneceu um
■ Estudos realizados em diversos países de pacote de benefícios que incluía a cobertura para
renda média e baixa mostram que, em 266 intervenções de saúde e 312 medicamentos,
determinadas circunstâncias, programas e aumentou os recursos destinados às secretarias
de TMC podem aumentar a utilização de estaduais de saúde proporcionalmente ao número
serviços de saúde, o que leva a melhores de famílias inscritas no programa. Também foram
resultados na área da saúde. captados recursos para cobrir gastos catastróficos
com saúde associados a determinadas doenças. Nos
Estudo de caso 11 agrupamentos de centros de saúde que receberam
a intervenção, foi realizada uma campanha para
Seguro para o provimento de persuadir as famílias a inscrever-se no Seguro
serviços de saúde acessíveis Popular. Nos pares do agrupamento de controle,
as famílias receberam o atendimento de saúde
física e financeiramente: um normal, pelo qual tinham que pagar (14). Um dos
ensaio randomizado controlado principais resultados foi o detalhamento dos gastos
realizado no México em duas categorias: desembolsos individuais feitos
pelos usuários para todos os serviços de saúde, e
A necessidade de pesquisa gastos catastróficos, que são os gastos com saúde
Em 2003, o México deu início a um novo conjunto superiores a 30% da capacidade de pagamento
de reformas na área da saúde, que visaram fornecer (medida em termos de rendimento).
cobertura de saúde a aproximadamente 50 milhões
de pessoas que não dispunham de nenhuma forma Resumo das constatações
de proteção financeira para a saúde. Antes de 2003, Nos agrupamentos de intervenção, desembolsos
o direito ao atendimento de saúde era um benefício individuais feitos pelos próprios usuários e gastos
do emprego, restrito à força de trabalho assalariada. catastróficos ficaram 23% abaixo daqueles regis-
Uma grande parte da população pobre ou estava trados nos agrupamentos de controle. Em meio
desempregada ou não era assalariada formalmente, às famílias dos grupos de intervenção inscritas no
e uma parcela significativa estava em risco de gastos Seguro Popular (44%, em média), gastos catastrófi-
catastróficos com a saúde ou de empobrecimento cos foram reduzidos em 59%. Entre pessoas inscritas
devido a esses gastos. no programa Seguro Popular, 69% classificaram
Realizada em 2003 pelo México, a reforma da a qualidade dos serviços de saúde como boa ou
saúde criou o Sistema de Proteção Social em Saúde, muito boa, e 85% relataram que os benefícios do
do qual o Seguro Popular foi o novo regime de programa foram explicados de maneira clara pelos
seguridade pública, garantindo o acesso legal ao funcionários. Surpreendentemente, e contrariando
atendimento abrangente de saúde. Nos primeiros estudos observacionais anteriores, não houve
anos do programa, e tirando partido de sua implan- nenhum efeito substancial do Seguro Popular sobre
tação gradual, o Seguro Popular foi importante para a qualidade do atendimento – como melhoria no

84
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

acesso a instalações médicas e sua utilização, ou


redução no estoque de medicamentos –, ou sobre
Estudo de caso 12
o aumento da cobertura para doenças crônicas.
Essas constatações podem ser explicadas pelo curto
Atendimento de saúde
período de avaliação: dez meses (71, 72). Embora financeiramente acessível a
esses resultados sejam animadores, são necessárias populações em processo de
novas pesquisas para determinar os efeitos do
programa no longo prazo.
envelhecimento: previsão de
mudanças nos gastos com saúde
Rumo à cobertura universal de saúde pública em cinco países europeus
O desenho do projeto para avaliar os efeitos do
Seguro Popular provou ser consistente e mostrou A necessidade de pesquisa
que o programa realmente alcançou os mais pobres. À medida que aumenta a idade média das popu­
Em agosto de 2012, dez anos após o lançamento lações europeias, maior número de pessoas passa
do programa, 52 milhões de mexicanos que ante- a sofrer com doenças crônicas e incapacitação, em
riormente não eram atendidos por seguro de saúde consequência de câncer, doenças cardiovasculares,
dispunham de atendimento de saúde garantido fraturas, demência e outras condições. Além disso,
pelo Estado. Em 2012, levando em consideração a
é cada vez maior o número de pessoas que sofrem
cobertura de uma gama de programas de seguro,
de diversas morbidades ao mesmo tempo. Essas
cerca de 98% dos 113 milhões de pessoas no México
observações geraram preocupação quanto à possível
dispunham de proteção contra riscos financeiros, e
incapacidade financeira para suprir os gastos públicos
o país celebrava a realização da cobertura universal
destinados ao atendimento de saúde para populações
de saúde (70, 73). No entanto, são necessários novos
em processo de envelhecimento.
estudos experimentais por períodos mais longos
de acompanhamento para medir os efeitos sobre Projeto do estudo
o acesso a centros de saúde e sua utilização, assim Utilizando dados publicados sobre previsões de
como os resultados de saúde obtidos, o que deve envelhecimento da população, e sobre os atuais
ser feito não apenas no México, mas também em gastos com saúde por idade, Rechel e colaboradores
outros países que planejam reformas nas políticas calcularam as mudanças anuais esperadas nos gastos
de saúde pública. com saúde per capita relacionados ao envelheci-
mento ao longo do período entre 2010 e 2060 (74).
Principais conclusões
■ No México, a implementação de um pro- Os autores presumiram que, em cada grupo etário,
os gastos por pessoa seriam constantes ao longo
grama público nacional de seguro de saúde
do período de 50 anos, e que os custos unitários
– Seguro Popular – levou o país a celebrar a
do atendimento de saúde também permaneceriam
cobertura universal de saúde em menos de
inalterados. A análise foi realizada para cinco países
dez anos após sua introdução.
■ O Seguro Popular resultou em uma redução da União Europeia (UE) – Alemanha, Eslovênia,
Holanda, Hungria e República Tcheca.
de 23% nos gastos com saúde pagos com
recursos individuais e nas despesas catas- Resumo de constatações
tróficas, com benefícios que alcançaram as O aumento projetado para os gastos com saúde
famílias mais pobres. associados ao envelhecimento da população foi
■ Esquemas de seguro desse tipo têm poten- modesto. O aumento anual no gasto per capita,
cial para contribuir com a realização da calculado como média para períodos de cinco anos,
cobertura universal de saúde em outros foi consistente nos cinco países: não ultrapassam
países. 1% dos gastos médios anuais, e diminuem a partir

85
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

de 2030 (Figura 3.10). Na Holanda, por exemplo, de saúde devem aumentar apenas 0,7% – para
espera-se que o aumento nos gastos por pessoa 7,4% do PIB.
alcance seu pico entre 2020 e 2025, resultando em Pesquisas sobre o custo da morte mostram que
uma taxa média anual de crescimento de 0,9%, sua proximidade é um preditor de altos gastos com
devido ao envelhecimento da população, e caindo atendimento de saúde mais importante do que o
para zero entre 2055 e 2060, quando a probabilidade envelhecimento (85, 86). Uma grande parcela dos
é que, em média, a população do país torne-se gastos com atendimento de saúde ao longo da
mais jovem. vida normalmente ocorre no último ano de vida,
principalmente nas últimas semanas que precedem
Rumo à cobertura universal de saúde a morte (87), e os gastos com atendimento de saúde
A suposição comum de que o envelhecimento da tendem a ser mais baixos para os mais idosos (> 80
população elevará as despesas de saúde a níveis anos). Além disso, embora os idosos estejam entre os
insustentáveis no futuro não é apoiada por essa principais consumidores do atendimento de saúde,
análise. Esses resultados concordam com algumas outros fatores – principalmente o desenvolvimento
outras avaliações que constataram que o envelhe- tecnológico – causam impacto maior sobre os custos
cimento não implicará aumentos substanciais nos totais dos cuidados de saúde (74).
custos da saúde (83). Um estudo realizado para a No entanto, a crescente proporção de idosos
Comissão Europeia prevê aumentos moderados nas populações europeias apresenta desafios para
nos gastos públicos com a saúde resultantes do a saúde e o bem-estar quando, por exemplo, uma
envelhecimento da população na UE: de 6,7% do pequena fração da população tiver que arcar com
PIB, em 2007, para 8,2%, em 2060 (84). Supondo-se custos crescentes da saúde, da assistência social e das
que a proporção de vida em boas condições de aposentadorias. Mesmo assim, esses desafios não são
saúde não se modifica com o aumento na expecta- insuperáveis. As medidas que podem ser tomadas
tiva de vida, os gastos públicos com o atendimento incluem: promover boas condições de saúde ao longo

Fig. 3.10. Mudanças projetadas nos gastos per capita com saúde pública associados ao
envelhecimento da população em cinco países europeus, 2010-2060

1,0
com saúde devido ao envelhecimento
Mudança nos gastos per capita

0,8
0,6
(% anual)

0,4
0,2
0
-0,2

Alemanha Holanda Eslovênia


República Tcheca Hungria Nenhuma mudança

Nota: os pontos significam aumentos percentuais médios anuais, calculados como média de cinco anos, derivados de dados
sobre envelhecimento projetado da população e padrões atuais de gastos com saúde por idade.
Reproduzido de Rechel et al., mediante permissão do editor (74).

86
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

da vida, aumentando, desse modo, a chance de que projeto experimental e força de inferência. Revelam
os anos adicionais de vida sejam vividos com boa a natureza do ciclo da pesquisa, em que questões
saúde; minimizar a gravidade de doenças crônicas levam a respostas que, por sua vez, levam a outras
por meio de detecção e de atendimento precoces; questões. E mostram de que forma a pesquisa faz
melhorar a eficácia dos sistemas de saúde, de modo conexão com políticas e práticas.
que tenham maior capacidade para lidar com as Seis características desses estudos de caso mere-
necessidades dos idosos; e aumentar a participação cem destaque. Em primeiro lugar, os métodos de
dos idosos na força de trabalho (74, 88). pesquisa mais apropriados – aqueles que constatam
o melhor comprometimento entre custo, tempo e
Principais conclusões validade – variam ao longo do ciclo de pesquisa. Em
■ Entre 2010 e 2060, o aumento anual esti- termos gerais, ensaios randomizados e controlados
mado dos gastos com saúde devido ao e ensaios que utilizam um método de minimização
envelhecimento da população fica abaixo para alocação provêm as respostas mais consistentes
de 1%, e vem diminuindo em cinco países às questões sobre a eficácia de uma intervenção,
europeus. desde que tenham sido validados por rigorosa
■ Apesar da expectativa de aumento no avaliação crítica. No entanto, é mais difícil analisar
número de idosos que sofrem com doen- a eficácia de intervenções durante a prática roti-
ças crônicas e incapacitação, os custos neira, uma vez que não há controles experimentais
com atendimento de saúde tornam-se (75, 76). Entretanto, questões operacionais relativas
substanciais apenas no último ano de vida. às necessidades de pessoal, infraestrutura e redes de
■ Nos países europeus, embora não seja abastecimento de bens de consumo frequentemente
esperado que o envelhecimento implique são respondidas por um processo de “aprender
custos adicionais significativos, os sistemas fazendo” – ou seja, prática e repetição, correção
de atendimento de saúde, de assistência de erros e realização de melhorias após avaliações,
social e de bem-estar de longo prazo devem geralmente com pequenas inovações. Na África e
adaptar-se à população em processo de na Ásia, esse parece ser o método dominante de
envelhecimento. abordar reformas relativas a seguro de saúde. No
entanto, fica aberta a discussão sobre a possibilidade
Conclusões: lições de alcançar os melhores resultados por meio de
gerais extraídas de intervenções não controladas – ou seja, aquelas não
testadas por um experimento formal (77).
exemplos específicos Diante de emergências de saúde, alguns projetos
Os 12 estudos de caso apresentados neste capítulo, experimentais apresentam desvantagem por serem
que variam do controle da malária até o provimento mais caros, lentos e logisticamente complexos, ao
de seguro de saúde, são exemplos de pesquisas que passo que estudos observacionais podem ser realiza-
iluminam o caminho para a cobertura universal dos rapidamente e a um custo mais baixo – embora
de saúde. Abordam uma diversidade de questões apresentem o risco de levar a conclusões errôneas.
sobre a realização da cobertura universal. Utilizam Mas há exemplos nos quais vale a pena assumir esse
uma gama de métodos de pesquisa – avaliações risco, chegando a resultados positivos. Para respon-
quantitativas e qualitativas, estudos observacionais der à enorme demanda por terapia antirretroviral
e de controle de casos, estudos não randomizados para HIV/aids, pesquisas observacionais realizadas
de intervenção, ensaios randomizados controlados, na África ao sul do Saara sobre transferência de
revisões sistemáticas e meta-análises. Mostram os tarefas e descentralização dos serviços de saúde
benefícios potenciais de dispor de evidências oriun- produziram dados importantes que podem subsidiar
das de múltiplas fontes, e exploram a conexão entre políticas e práticas antes mesmo que experimentos

87
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

controlados disponibilizem evidências (78, 79). No as políticas e as ações relacionadas à saúde não são
entanto, esforços bem-sucedidos empreendidos determinadas apenas por evidências (Quadro 2.1).
recentemente para modificar e aplicar projetos de Alguns motivos comuns para que as constatações
experimentos formais (principalmente desenhos de pesquisas não sejam utilizadas incluem: a ques-
randomizados) a serem utilizados além de ensaios tão pesquisada não é relevante para os problemas
clínicos (por exemplo, para resolver problemas de enfrentados pelos profissionais de saúde ou pelos
acesso e provimento de serviços de saúde) sugerem formuladores de políticas; embora publicadas em
que o rigor experimental nem sempre precisa ser periódicos revisados por pares, as constatações das
sacrificado em favor da obtenção de resultados mais pesquisa não são explicadas de forma clara para
rápidos e de menor custo (80). aqueles que deveriam utilizá-las; e as soluções que
Em segundo lugar, o ciclo contínuo de formular surgem a partir das pesquisas têm custo excessiva-
perguntas e respostas permite que a implementação mente alto ou são muito complexas para que sejam
das soluções de pesquisa (as melhores respostas implementadas (81).
em determinado momento) seja monitorada com Em quinto lugar, embora os 12 exemplos aqui
eficácia. No entanto, a métrica utilizada atualmente apresentados estejam relacionados a uma ampla
para avaliar o sucesso de novas intervenções e gama de problemas de saúde e de métodos de
os sistemas de coleta de dados relevantes ainda estudo, os exemplos inevitavelmente apresentam
demandam adequação (81). algumas falhas. Alguns dos tópicos não mencionados
Em terceiro lugar, o objetivo deste relatório neste capítulo são tão importantes quanto aqueles
é promover pesquisas que tornem a cobertura que foram abordados, tais como a descoberta de
de intervenções de saúde realmente universal. O meios para preparar a abordagem de pandemias,
acesso a serviços de saúde não pode ser um pri- para mitigar riscos ambientais, ou para avaliar os
vilégio daqueles que vivem nas regiões do mundo benefícios da agricultura para a saúde (Quadro 2.6).
relativamente pacíficas. Ocorreram 31 conflitos Por fim, os exemplos aqui apresentados indicam
armados em todo o mundo apenas em 2009 (82). as vantagens de criar um sistema estruturado para
Essas circunstâncias demandam métodos criativos realizar pesquisas em países de renda média e baixa,
para o provimento de cuidados de saúde. Nesse e para aprofundar a cultura da investigação em todos
contexto, a telemedicina é um exemplo de tecnologia os contextos em que a pesquisa é realizada. Para
facilitadora (Estudo de caso 4). desenvolver este tema, o Capítulo 4 descreve a arqui-
Em quarto lugar, embora alguns dos estudos tetura de sistemas que possam efetivamente realizar
de caso apresentados neste capítulo mostrem de pesquisas para a cobertura universal de saúde. n
que forma a pesquisa pode influenciar a prática,

Referências
1. UK CLINICAL RESEARCH COLLABORATION. Health research classification system. Londres: Medical Research Council,
2009. Disponível em: http://www.hrcsonline.net/. Acesso: 17 de março, 2013.
2. Health research classification systems − current approaches and future recommendations. Strasbourg: European
Science Foundation, 2011.
3. LIM, S.S. et al. Net benefits: a multicountry analysis of observational data examining associations between insecticidetreated
mosquito nets and health outcomes. In: PLoS Medicine, v. 8, p. e1001091, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.
pmed.1001091 PMID:21909249
4. EISELE, T.P.; STEKETEE, R.W. African malaria control programs deliver ITNs and achieve what the clinical trials predicted. In:
PLoS Medicine, v. 8, p. e1001088, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001088 PMID:21909247
5. COHEN, M.S. et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. In: The New England Journal of
Medicine, v. 365, p. 493-505, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1105243 PMID:21767103

88
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

6. BROOKS W.A, et al. Effect of weekly zinc supplements on incidence of pneumonia and diarrhoea in children younger than
2 years in an urban, low-income population in Bangladesh: randomised controlled trial. In: Lancet, v. 366, p. 999-1004,
2005. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67109-7 PMID:16168782
7. ZACHARIAH, R. et al. Practicing medicine without borders: tele-consultations and tele-mentoring for improving paediatric
care in a conflict setting in Somalia? In: Tropical Medicine & International Health, v. 17, p. 1156-1162, 2012. Doi:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-156.2012.03047.x PMID:22845678
8. BOEHME, C.C. et al. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. In: The New England Journal of
Medicine, v. 363, p. 1005-1015, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0907847 PMID:20825313
9. YUSUF, S. et al. Effects of a polypill (Polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease
(Trends Pharmacol Sci): a phase II, double-blind, randomised trial. In: Lancet, v. 373, p. 1341-1351, 2009. Doi: http://dx.doi.
org/10.1016/S0140-6736(09)60611-5 PMID:19339045
10. MUSA, A. et al. Sodium stibogluconate (SSG) & paromomycin combination compared to SSG for visceral leishmaniasis in
East Africa: a randomised controlled trial. In: PLoS neglected tropical diseases, v. 6, p. e1674, 2012. Doi: http://dx.doi.
org/10.1371/journal.pntd.0001674 PMID:22724029
11. HUICHO, L. et al. How much does quality of child care vary between health workers with differing durations of training?
An observational multicountry study. In: Lancet, v. 372, p. 910-916, 2008. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(08)61401-4 PMID:18790314
12. TAYLER-SMITH, K. et al. Achieving the MillenniumDevelopment Goal of reducing maternal mortality in rural Africa: an
experience from Burundi. In: Tropical Medicine & International Health, v. 18, p. 166-174, 2013. Doi: http://dx.doi.
org/10.1111/tmi.12022 PMID:23163431
13. LAGARDE, M.; HAINES, A.; PALMER, N. The impact of conditional cash transfers on health outcomes and use of health servi-
ces in low and middle income countries. In: Cochrane database of systematic reviews (Online), v. 4, p. CD008137,
2009. PMID:19821444
14. KING, G. et al. Public policy for the poor? A randomised assessment of the Mexican universal health insurance programme.
In: Lancet, v. 373, p. 1447-1454, 2009. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60239-7 PMID:19359034
15. LIENHARDT, C.; COBELENS, F.G. Operational research for improved tuberculosis control: the scope, the needs and the way
forward. In: The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, v. 15, p. 6-13, 2011. PMID:21276290
16. NACHEGA, J.B. et al. Current status and future prospects of epidemiology and public health training and research in
the WHO African region. In: International Journal of Epidemiology, v. 41, p. 1829-1846, 2012. Doi: http://dx.doi.
org/10.1093/ije/dys189 PMID:23283719
17. EISELE, T.P.; LARSEN, D.; STEKETEE, R.W. Protective efficacy of interventions for preventing malaria mortality in children in
Plasmodium falciparum endemic areas. In: International Journal of Epidemiology, v. 39, supl. 1, p. i88-i101, 2010. Doi:
http://dx.doi.org/10.1093/ije/dyq026 PMID:20348132
18. LENGELER, C. Insecticide-treated bednets and curtains for preventing malaria. In: Cochrane Database of Systematic
Reviews (Online), 2CD000363, 2000. PMID:10796535
19. FLAXMAN, A.D. et al. Rapid scaling up of insecticide-treated bed net coverage in Africa and its relationship with develop-
ment assistance for health: a systematic synthesis of supply, distribution, and household survey data. In: PLoS Medicine,
v. 7, p. e1000328, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000328 PMID:20808957
20. Malaria funding and resource utilization: the first decade of Roll Back Malaria. Genebra: World Health Organization
on behalf of the Roll Back Malaria Partnership, 2010.
21. EISELE, T.P.; STEKETEE, R.W. Distribution of insecticide treated nets in rural Africa. In: BMJ (Clinical research Ed.), v. 339, p.
b1598, 2009. Doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b1598 PMID:19574313
22. UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2012. Genebra: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2012.
23. ALBERTS, B. Science breakthroughs. In: Science, v. 334, p. 1604, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1126/science.1217831
PMID:22194530
24. Guidance on couples HIV testing and counselling including antiretroviral therapy for treatment and
prevention in serodiscordant couples. Recommendations for a public health approach. Genebra: World Health
Organization, 2012.
25. SCHOUTEN, E.J. et al. Prevention of mother-to-child transmission of HIV and the health-related Millennium Development
Goals: time for a public health approach. In: Lancet, v. 378, p. 282-284, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(10)62303-3 PMID:21763940
26. Programmatic update. Use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infec-
tion in infants. Genebra: World Health Organization, 2012.

89
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

27. CAULFIELD, L.E.; BLACK, R.E. Zinc deficiency. In: EZZATI M et al. (Ed). Comparative quantification of health risks:
Global and regional burden of disease attribution to selected major risk factors. Genebra: World Health Organization,
2004, p. 257–279.
28. BHUTTA, Z.A. et al. Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing countries:
pooled analysis of randomized controlled trials. In: The American Journal of Clinical Nutrition, v. 72, p. 1516-1522,
2000,. PMID:11101480
29. BHUTTA, Z.A. et al. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries:
pooled analysis of randomized controlled trials. Zinc Investigators’ Collaborative Group. In: The Journal of Pediatrics, v.
135, p. 689-697, 1999. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3476(99)70086-7 PMID:10586170
30. Joint statement. Clinical management of acute diarrhoea. Nova York, NY: United Nations Children’s Fund e
Genebra: World Health Organization, 2004.
31. SOOD, S. et al. What is telemedicine? A collection of 104 peer-reviewed perspectives and theoretical underpinnings.
In: Telemedicine Journal and e-Health, v. 13, p. 573-590, 2007. Doi: http://dx.doi.org/10.1089/tmj.2006.0073
PMID:17999619
32. SPOONER, S.A.; GOTLIEB, E.M. Telemedicine: pediatric applications. In: Pediatrics, v. 113, p. e639-e643, 2004. Doi: http://
dx.doi.org/10.1542/peds.113.6.e639 PMID:15173548
33. WOOTTON, R.; BONNARDOT, L. In what circumstances is telemedicine appropriate in the developing world? In: JRSM Short
Reports, v. 1, p. 37, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.1258/shorts.2010.010045 PMID:21103129
34. SHIFERAW, F.; ZOLFO, M. The role of information communication technology (ICT) towards universal health coverage:
the first steps of a telemedicine project in Ethiopia. In: Global Health Action, v. 5, p. 1-8, 2012. Doi: http://dx.doi.
org/10.3402/gha.v5i0.15638 PMID:22479235
35. COULBORN, R.M. et al. Feasibility of using teleradiology to improve tuberculosis screening and case management in a
district hospital in Malawi. In: Bulletin of the World Health Organization, v. 90, p. 705-711, 2012. Doi: http://dx.doi.
org/10.2471/BLT.11.099473 PMID:22984316
36. Global tuberculosis report 2012. Genebra: World Health Organization, 2012.
37. Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuber-
culosis and rifampicina resistance: Xpert MTB/RIF system. Policy statement. Genebra: World Health Organization,
2011.
38. WEYER, K. et al. Rapid molecular TB diagnosis: evidence, policy-making and global implementation of XpertRMTB/RIF. In:
The European Respiratory Journal, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00157212 PMID:23180585
39. WHO monitoring of Xpert MTB/RIF roll-out. Genebra: World Health Organization, 2012. Disponível em: http://who.
int/tb/laboratory/mtbrifrollout. Acesso: 17 de março, 2013.
40. BOEHME, C.C. et al. Feasibility, diagnostic accuracy, and effectiveness of decentralised use of the Xpert MTB/RIF test for
diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance: a multicentre implementation study. In: Lancet, v. 377, p. 1495-1505,
2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60438-8 PMID:21507477
41. PANTOJA, A. et al. Xpert MTB/RIF for diagnosis of TB and drug-resistant TB: a cost and affordability analysis. In: The
European Respiratory Journal, 2012, (publicação eletrônica anterior à publicação impressa). Doi: http://dx.doi.
org/10.1183/09031936.00147912 PMID:23258774
42. A comprehensive global monitoring framework, including indicators, and a set of voluntary global targets
for the prevention and control of noncommunicable diseases. Genebra: World Health Organization, 2012.
Disponível em: http://www.who.int/nmh/events/2012/discussion_paper3.pdf. Acesso: 17 de março, 2013.
43. BEAGLEHOLE, R. et al. Measuring progress on NCDs: one goal and five targets. In: Lancet, v. 380, p. 1283-1285, 2012. Doi:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61692-4 PMID:23063272
44. WALD, N.J.; LAW, M.R. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. In: BMJ (Clinical Research Ed.), v.
326, p. 1419, 2003. Doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.326.7404.1419 PMID:12829553
45. RODGERS, A. et al. An international randomised placebo-controlled trial of a four-component combination pill (“polypill”)
in people with raised cardiovascular risk. In: PLoS ONE, v. 6, p. e19857, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.
pone.0019857 PMID:21647425
46. THOM, S. et al. Use of a Multidrug Pill In Reducing cardiovascular Events (UMPIRE): rationale and design of a randomised
controlled trial of a cardiovascular preventive polypill-based strategy in India and Europe. In: European Journal of
Preventive Cardiology, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1177/2047487312463278
47. Control of the leishmaniases. Genebra: World Health Organization, 2010. Série de relatórios técnicos da OMS, No 949.
Relatório de reunião do Comitê de Especialistas da OMS sobre o Controle de Leishmaniose, 22-26 de março, 2010.

90
Capítulo 3  De que forma a pesquisa contribui para a cobertura universal de saúde

48. REITHINGER, R.; BROOKER, S.; KOLACZINSKI, J.H. Visceral leishmaniasis in eastern Africa—current status. In: Transactions
of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, v. 101, p. 1169-1170, 2007. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.
trstmh.2007.06.001 PMID:17632193
49. SUNDAR, S. et al. Injectable paromomycin for Visceral leishmaniasis in India. In: The New England Journal of Medicine,
v. 356, p. 2571-2581, 2007. Doi: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa066536 PMID:17582067
50. MELAKU, Y. et al. Treatment of kala-azar in southern Sudan using a 17-day regimen of sodium stibogluconate combined
with paromomycin: a retrospective comparison with 30-day sodium stibogluconate monotherapy. In: The American
Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v. 77, p. 89-94, 2007. PMID:17620635
51. The world health report 2006 – working together for health. Genebra: World Health Organization, 2006.
52. GOVE, S. Integrated management of childhood illness by outpatient health workers: technical basis and overview. The
WHO Working Group on Guidelines for Integrated Management of the Sick Child. In: Bulletin of the World Health
Organization, v. 75, supl. 17-24, 1997. PMID:9529714
53. Task shifting. Global recommendations and guidelines. Genebra: World Health Organization, 2008.
54. LEWIN, S. et al. Lay health workers in primary and community health care for maternal and child health and the mana-
gement of infectious diseases. In: Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), 3CD004015, 2010.
PMID:20238326
55. ELLIS, M. et al. Intrapartum-related stillbirths and neonatal deaths in rural Bangladesh: a prospective, community-based
cohort study. In: Pediatrics, v. 127, p. e1182-e1190, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1542/peds.2010-0842 PMID:21502233
56. WHO recommendations: optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health inter-
ventions through task shifting. Genebra: World Health Organization, 2012.
57. JAFFAR, S. et al. Rates of virological failure in patients treated in a home-based versus a facility-based HIV-care model in
Jinja, southeast Uganda: a cluster-randomised equivalence trial. In: Lancet, v. 374, p. 2080-2089, 2009. Doi: http://dx.doi.
org/10.1016/S0140-6736(09)61674-3 PMID:19939445
58. FAIRALL, L. et al. Task shifting of antiretroviral treatment from doctors to primary-care nurses in South Africa (STRETCH): a
pragmatic, parallel, cluster-randomised trial. In: Lancet, v. 380, p. 889-898, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(12)60730-2 PMID:22901955
59. MUGYENYI, P. et al. Routine versus clinically driven laboratory monitoring of HIV antiretroviral therapy in Africa (DART): a
randomised non-inferiority trial. In: Lancet, v. 375, p. 123-131, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)62067-5
PMID:20004464
60. GRAHAM, W.J. et al. Measuring maternal mortality: an overview of opportunities and options for developing countries. In:
BMC Medicine, v. 6, p. 12, 2008. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-6-12 PMID:18503716
61. The Millenium Development Goal Report 2010. Addendum 2. Goal 5 Improve Maternal Health: Maternal mortality is
declining, but more needs to be done. Nova York, NY: United Nations, 2010.
62. Trends in maternal mortality: 1990–2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates. Genebra: World Health
Organization, 2012.
63. FOURNIER, P. et al. Improved access to comprehensive emergency obstetric care and its effect on institutional maternal
mortality in rural Mali. In: Bulletin of the World Health Organization, v. 87, p. 30-38, 2009. Doi: http://dx.doi.
org/10.2471/BLT.07.047076 PMID:19197402
64. Oxman AD, Fretheim A. Can paying for results help to achieve the Millennium Development Goals? A critical review of
selected evaluations of results-based financing. In: Journal of Evidence-based Medicine, v. 2, p. 184-195, 2009. Doi:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1756-5391.2009.01024.x PMID:21349012
65. BAIRD, S.J. et al. Effect of a cash transfer programme for schooling on prevalence of HIV and herpes simplex type 2
in Malawi: a cluster randomised trial. In: Lancet, v. 379, p. 1320-1329, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(11)61709-1 PMID:22341825
66. RASELLA, D. et al. Effect of a conditional cash transfer programme on childhood mortality: a nationwide analysis of Brazilian
municipalities. In: Lancet, v. pii. p. S0140-6736(13)60715-1, 14 de maio, 2013. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(13)60715-1 PMID:23683599
67. RANGANATHAN, M.; LAGARDE, M. Promoting healthy behaviours and improving health outcomes in low and middle income
countries: a review of the impact of conditional cash transfer programmes. In: Preventive Medicine, v. 55, sup. L, p. S95-
S105, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ypmed.2011.11.015 PMID:22178043
68. WALDMAN RJ, MINTZ, E.D. Papowitz HE. The cure for cholera - improving access to safe water and sanitation. The New
England Journal of Medicine, v. 368, p. 592-594, 2013. Doi: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMp1214179 PMID:23301693
69. DYE,C. et al. Prospects for tuberculosis elimination. In: Annual Review of Public Health, 2012. Publicação eletrônica
anterior à publicação impressa.

91
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

70. KNAUL, F.M. et al. The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico. In: Lancet, v. 380, p.
1259-1279, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-736(12)61068-X PMID:22901864
71. GAKIDOU, E. et al. Assessing the effect of the 2001–06 Mexican health reform: an interim report card. In: Lancet, v. 368, p.
1920-1935, 2006. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-736(06)69568-8 PMID:17126725
72. HUSSEY, M.A.; HUGHES, J.P. Design and analysis of stepped wedge cluster randomized trials. In: Contemporary Clinical
Trials, v. 28, p. 182-191, 2007. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.cct.2006.05.007 PMID:16829207
73. Mexico: celebrating universal health coverage. In: Lancet, v. 380, p. 622, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(12)61342-7 PMID:22901868
74. RECHEL, B. et al. Ageing in the European Union. In: Lancet, v. 381, p. 1312-1322, 2013. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(12)62087-X PMID:23541057
75. GLASGOW, R.E.; LICHTENSTEIN, E.; MARCUS, A.C. Why don’t we see more translation of health promotion research to
practice? Rethinking the efficacy-to-effectiveness transition. In: American Journal of Public Health, v. 93, p. 1261-1267,
2003. Doi: http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.93.8.1261 PMID:12893608
76. SUSSMAN, S. et al. Translation in the health professions: converting science into action. In: Evaluation & the Health
Professions, v. 29, p. 7-32, 2006. Doi: http://dx.doi.org/10.1177/0163278705284441 PMID:16510878
77. LAGOMARSINO, G. et al. Moving towards universal health coverage: health insurance reforms in nine developing cou-
ntries in Africa and Asia. In: Lancet, v. 380, p. 933-943, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61147-7
PMID:22959390
78. Treat, train, retain. The AIDS and health workforce plan. Genebra: World Health Organization, 2006. Relatório de consul-
tas sobre aids e recursos humanos para a saúde.
79. ZACHARIAH, R. et al. Task shifting in HIV/AIDS: opportunities, challenges and proposed actions for sub-Saharan Africa. In:
Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, v. 103, p. 549-558, 2009. Doi: http://dx.doi.
org/10.1016/j.trstmh.2008.09.019 PMID:18992905
80. BANERJEE, A.V.; DUFLOS, E. In: Poor economics. Nova York, NY: Public Affairs, 2011.
81. ZACHARIAH R, et al. Is operational research delivering the goods? The journey to success in low-income countries. In:
The Lancet Infectious Diseases, v. 12, p. 415-421, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(11)70309-7
PMID:22326018
82. Armed conflicts. In: CANADAS, F.M et al. Alert 2010! Report on conflicts, human rights and peacebuilding.
Barcelona: Escola de Cultura de Pau/School for a Culture of Peace, 2010. Disponível em: http://www.humansecuritygate-
way.com/documents/ECP_Alert2010_ReportonConflictsHumanRightsandPeacebuilding.pdf. Acesso: 19 de março, 2013.
83. FIGUERAS, J.; MCKEE, M. (Eds). Health systems, health, wealth and societal well-being. Assessing the case for
investing in health systems. Copenhagen: Open University Press, 2011.
84. 2009 Ageing report: economic and budgetary projections for the EU-27 Member States (2008–2060). Luxemburgo: Office
for Official Publications of the European Communities, 2009.
85. POLDER, J.J.; BARENDREGT, J.J.; van OERS, H. Health care costs in the last year of life – the Dutch experience. In: Social
Science & Medicine, v. 63, p. 1720-1731, 2006. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2006.04.018 PMID:16781037
86. BREYER, F.; FELDER, S. Life expectancy and health care expenditures: a new calculation for Germany using the costs of
dying. In: Health policy (Amsterdam, Netherlands), v. 75, p. 178-186, 2006. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.heal-
thpol.2005.03.011 PMID:15893848
87. KARDAMANIDIS, K. et al. Hospital costs of older people in New South Wales in the last year of life. The Medical Journal of
Australia, v. 187, p. 383-386, 2007. PMID:17907999
88. Good health adds life to years. Global brief for World Health Day 2012. Genebra: World Health Organization, 2012.
Documento WHO/DCO/WHD/2012.2.

92
Capítulo 4

Construindo sistemas de pesquisa para


a cobertura universal de saúde
Capítulo 4
Aspectos-chave 4

Estabelecendo prioridades de pesquisa 6

Reforçando a capacidade de pesquisa 8

Definindo e implementando normas e


20
padrões

Traduzindo evidências em políticas e


22
práticas

Monitorando e coordenando a
pesquisa, nos níveis nacional e 26
internacional

Financiando a pesquisa para a cobertura


28
universal de saúde

Governança nacional e internacional da


28
pesquisa em saúde

Conclusões: construindo sistemas de


29
pesquisa eficazes

Na região Norte da Nigéria, programa conduzido pela comunidade atua na gestão de oncocercose, malária e tuberculose, e na
distribuição de vitamina A para bebês (WHO/TDR/Andy Craggs).
Aspectos-chave
■■ Os sistemas de pesquisa em saúde têm quatro funções essenciais: estabelecer prioridades de pesquisa,
desenvolver capacidade de pesquisa, definir normas e padrões para pesquisa e traduzir evidências em
práticas. Essas funções dão apoio à saúde em geral e à cobertura universal de saúde em particular.
■■ Foram desenvolvidos métodos padronizados para estabelecer prioridades de pesquisa, porém os
exemplos mais bem documentados são aqueles que dizem respeito a tópicos específicos de saúde –
como controle da malária e da tuberculose e redução da mortalidade infantil. Todos os países devem
definir prioridades nacionais em todos os aspectos relacionados à saúde, para determinar a melhor
maneira de usar os limitados recursos financeiros disponíveis para pesquisa.
■■ A pesquisa eficaz requer métodos transparentes e responsabilidade pelas decisões em relação à
alocação de recursos, e também instituições e redes de pesquisa bem equipadas. Entretanto, o
componente mais crítico para o êxito do empreendimento de pesquisa são os pesquisadores, com seus
atributos de curiosidade, imaginação, motivação, capacidade técnica, experiência e conexões.
■■ Os códigos de práticas – pedra angular de qualquer sistema de pesquisa – já são utilizados em muitos
países. Restam as tarefas de garantir que sejam abrangentes e aplicáveis em todos os países e de
incentivar a adesão em todos os lugares.
■■ Alcançar a cobertura universal de saúde depende de pesquisas que abrangem desde o estudos das
causas até o funcionamento dos sistemas de saúde. Uma vez que muitas intervenções já existentes,
cujos custos são compensadores, não são amplamente utilizadas, é particularmente necessário
reduzir a lacuna entre o conhecimento existente e a ação. Para atingir essa meta, a pesquisa deve
ser reforçada não somente nos centros acadêmicos, mas também nos programas de saúde pública,
aproximando-se dos locais de serviços de saúde e de demanda por esses serviços.
■■ Muitos dos determinantes de saúde e de doenças situam-se fora do sistema de saúde. Portanto, a
pesquisa precisa investigar o impacto de políticas para a “saúde em todos os setores”. A pesquisa
acrescentará às evidências o modo como as atividades humanas afetam a saúde – por exemplo,
por intermédio de práticas agrícolas e de mudanças no ambiente natural.
■■ Os mecanismos de apoio à pesquisa incluem monitoramento (observatórios nacionais e
internacionais); coordenação (compartilhamento de informações, pesquisa em colaboração);
e financiamento (obtenção e distribuição de recursos que apoiem prioridades de pesquisa nos
níveis nacional e mundial).
4
Construindo sistemas de pesquisa para a
cobertura universal de saúde
Os estudos de caso abordados no Capítulo 3 mostram de que forma a pesquisa
pode lidar com algumas questões essenciais relativas à cobertura universal de
saúde. Mostram como a pesquisa pode produzir resultados para orientar políticas
e práticas. O êxito desses estudos selecionados, e também de qualquer estudo
cujo propósito seja apoiar a cobertura universal de saúde, depende da existência
de um ambiente propício à pesquisa de alto nível. A pesquisa mais confiável, que
envolve o maior número de pessoas e produz os maiores benefícios para a saúde,
será realizada onde existir uma cultura de investigação estabelecida, um conjunto
de procedimentos para apoio e execução de investigações, e um diálogo frequente
entre os pesquisadores e os formuladores de políticas.
Um sistema eficaz de pesquisa em saúde precisa desempenhar quatro funções
em particular: definir questões e prioridades de pesquisa; obter recursos e desen-
volver infraestrutura e capacitação das equipes de pesquisa; estabelecer normas e
padrões para a prática de pesquisa; e traduzir as descobertas da pesquisa em um
formato que possa orientar políticas. A Estratégia de Pesquisa para a Saúde, da
OMS, abrange essas quatro funções (Quadro 4.1). Sistemas de pesquisa eficazes
permitem que os investigadores percorram a totalidade do ciclo de pesquisa, que
inclui medir a dimensão dos problemas de saúde, entender suas causas, planejar
soluções, traduzir evidências em políticas, práticas e produtos, e avaliar a eficácia
após a implementação (Quadro 2.3).
Embora um levantamento dos sistemas de saúde, realizado em 26 países,
tenha investigado o tipo de pesquisa em curso, a capacidade para sua realização
e a utilização de seus resultados na prática (Quadro 4.2), há poucas avaliações
sobre o modo como os sistemas de pesquisa realizam suas funções essenciais.
Para mostrar de que forma é possível construir sistemas de pesquisa capazes
de dar apoio à cobertura universal de saúde, este capítulo estabelece os princípios
que sustentam cada uma das quatro funções essenciais, e utiliza exemplos para
mostrar como funcionam. Em seguida, o capítulo identifica os mecanismos que
dão apoio a essas funções, nos âmbitos nacional e internacional, por meio de
monitoramento, coordenação e financiamento. A intenção não é oferecer um
manual abrangente, mas sim uma visão geral do processo de pesquisa. Para aqueles

97
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 4.1. Estratégia da OMS para a Pesquisa para a Saúde


Em 2010, a 63a Assembleia Mundial da Saúde adotou a Resolução WHA63.21, referente à estratégia para a gestão e a
organização da pesquisa no âmbito da OMS. A resolução da Assembleia Mundial da Saúde foi um estímulo p ar a rever
e revitalizar o papel da pesquisa no âmbito da OMS, para incrementar o apoio aos Estados-membros da OMS quanto à
construção de capacidade para a pesquisa em saúde, para fortalecer a defesa da importância da pesquisa para a saúde,
e para aprimorar a comunicação sobre o envolvimento da OMS na pesquisa para a saúde (1, 2).
Três critérios fundamentam a abordagem da OMS com relação à pesquisa em saúde:
■■ Qualidade – compromisso com pesquisa de alta qualidade que seja ética, examinada com perícia, eficiente,
eficaz, acessível a todos e cuidadosamente monitorada e avaliada.
■■ Impacto – prioridade à pesquisa e à inovação que tenham o maior potencial para melhorar a segurança da saúde
em nível mundial, acelerar o desenvolvimento ligado à saúde, corrigir desigualdades ligadas à saúde, e alcançar
os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio.
■■ Inclusão – trabalho em parceria com os Estados-Membros e demais interessados envolvidos, com a adoção de
uma abordagem multissetorial à pesquisa na área da saúde e a promoção da participação das comunidades e da
sociedade civil no processo de pesquisa.
A Estratégia tem cinco objetivos. O primeiro diz respeito à OMS, enquanto os demais aplicam-se de maneira mais geral
à realização da pesquisa (Quadro 2.1). Os objetivos são:
■■ organização (reforçar a cultura de pesquisa através de toda a OMS);
■■ prioridades (enfatizar a pesquisa voltada para os problemas mais importantes na área da saúde);
■■ capacidade (ajudar a desenvolver e reforçar os sistemas nacionais de pesquisa em saúde);
■■ padrões (promover boas práticas em pesquisa, estabelecer normas e padrões);
■■ translação (vincular políticas, práticas e produtos da pesquisa).
A estratégia global vem sendo utilizada para orientar estratégias regionais e nacionais, levando em conta contexto
local, necessidades de saúde pública e prioridades de pesquisa.
ODM: Objetivos de Desenvolvimento do Milênio.

que estão envolvidos na construção ou no desen- junto o que deve ser prioritário para investigação
volvimento de sistemas de pesquisa em saúde, nos e, portanto, para os investimentos. Apresentamos
níveis provincial, nacional ou regional, alguns dos a seguir um guia de etapas para o estabelecimento
detalhes práticos podem ser encontrados em um de prioridades, destacando as questões-chave (1).
número cada vez maior de diretrizes operacionais, ■ Contexto. A que se relaciona o exercício, e
embora estas ainda não sejam exaustivas (4-9). Os para quem se destina? Quais são os recursos
exemplos apresentados neste capítulo, ao lado das disponíveis?
experiências resumidas nos capítulos preceden- ■ Quais são os valores ou princípios subjacen-
tes, levam a algumas recomendações específicas tes? Quais são os contextos em termos de
sobre o desenvolvimento do ambiente de pesquisa, saúde, pesquisa e política?
principalmente em países de renda média e baixa. ■ Abordagem. Deve-se adotar uma das
abordagens padronizadas, ou as circunstân-
Estabelecendo prioridades cias exigem o desenvolvimento de métodos
de pesquisa novos ou adaptados? As três abordagens
padronizadas são:
Confrontados com uma lista interminável de – Matriz de Abordagens Combinadas 3D
questões sobre saúde pública, pesquisadores e (CAM) – coleta estruturada de informa-
formuladores de políticas devem decidir em con- ções (10);

98
Capítulo 4  Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 4.2.  Levantamento da situação da pesquisa em sistemas de saúde em 26 países


Avaliações da situação da pesquisa em saúde ainda são raras, mas um estudo avaliou qualitativamente a pesquisa em
sistemas de saúde em 26 países de renda média e baixa na África, na Ásia e na América do Sul, como ilustra a figura (3).

Países incluídos no estudo sobre pesquisa em sistemas de saúde

Conclusões:
■■ Países de baixa renda realizaram menos pesquisas em sistemas de saúde em comparação aos países de renda
média, mas alguns destes últimos demonstraram que sua capacidade de pesquisa ainda é muito reduzida.
■■ Com algumas exceções – como Gana e África do Sul –, a maioria dos países africanos tem pouca capacidade de
pesquisa. Na Ásia, os resultados para a Índia são inferiores aos da China.
■■ Na maioria dos países, programas de capacitação em pesquisa são limitados ou inexistentes.
■■ Países de renda média têm maior número de pesquisadores e maior variedade disciplinar do que países de baixa
renda.
■■ A pesquisa em países de baixa renda tende a ser promovida por doadores, agências ou consórcios internacionais.
O financiamento externo ainda desempenha um papel importante em muitos países de renda média.
■■ Em mais da 50% dos países pesquisados, o interesse em pesquisa de sistemas de saúde vem aumentando de
maneira constante.
■■ Em cerca de dois terços dos países avaliados, algumas decisões baseiam-se em evidências, mas isso não se
aplica a todas as políticas de saúde.
■■ É baixo o número de países que demonstraram preferência pela utilização de evidências nacionais ou de boas
práticas internacionais adaptadas ao contexto local – em especial, China e Tailândia.

99
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

– Pesquisa essencial em saúde Nacional Esses métodos padronizados, expressos de


(ENHR) – estabelecimento de priori- diversas maneiras, são regularmente adotados
dades para pesquisa em saúde visando e adaptados no mundo todo, e vêm produzindo
exercícios nacionais (11, 12); resultados cada vez mais transparentes e replicáveis
– Abordagem da Iniciativa de Pesquisa em (17). Entretanto, tais métodos evoluíram muito a
Saúde e Nutrição Infantis (CHNRI) – partir do estabelecimento de prioridades de pesquisa
um algoritmo sistemático para tomada para tópicos específicos de saúde (Quadro 4.3). Até
de decisões sobre prioridades (13, 14). o momento, as tentativas de estabelecer prioridades
■ Inclusão. Quem deve ser envolvido no nacionais para a pesquisa, em todos os aspectos
estabelecimento de prioridades de pesquisa, relativos à saúde, normalmente não foram bem
e por quê? Existe um equilíbrio apropriado documentadas, e há poucas informações sobre
de expertise e de interesses? Todas as uma possível influência do estabelecimento de
partes relevantes do setor da saúde e outros prioridades sobre os recursos alocados à pesquisa,
segmentos envolvidos foram incluídos? ou sobre o modo como essa influência pode ocorrer.
Diferentes segmentos envolvidos podem ter Além disso, apesar do consenso quanto à sua impor-
suas próprias abordagens para estabelecer tância, houve pouca ênfase no sentido de conduzir
prioridades de pesquisa – por exemplo, pesquisas interdisciplinares (42). O valor da pesquisa
em avaliação de tecnologia de saúde ou em interdisciplinar foi reafirmado recentemente pelo
políticas de saúde, no Reino Unido (15, 16). Movimento de Pesquisa TB (27, 43).
■ Informação. Quais são as informações Os poucos exercícios nacionais de estabeleci-
necessárias para subsidiar o exercício (por mento de prioridades já realizados e publicados,
exemplo, literatura, dados técnicos sobre o como aquele verificado no Brasil (Quadro 4.4),
ônus da doença ou sua relação custo/eficá- oferecem lições para os que se seguirão (44-47).
Tomlinson et al. examinaram sistematicamente o
cia, a opinião dos interessados, análises de
modo pelo qual as prioridades de pesquisa eram
impacto de exercícios anteriores de definição
estabelecidas em oito países, considerando métodos
de prioridades)?
utilizados, documentação e legitimidade da abor-
■ Planejamento. De que forma as priorida-
dagem, envolvimento de interessados, processo de
des estabelecidas serão transformadas em
revisão e apelação, e liderança (47). Identificaram
pesquisas? Quem vai realizar e financiar tais
pontos vulneráveis em várias das etapas destacadas
pesquisas?
acima: normalmente, as prioridades eram enquadra-
■ Critérios. Quais são os fatores que devem das em categorias amplas de doenças, e não como
determinar as prioridades em determinado questões específicas de pesquisa; o envolvimento
contexto? com os interessados era precário; a documentação
■ Métodos. A abordagem deve basear-se dos exercícios deixava a desejar; e não havia proce-
em consenso ou em mensurações, ou em dimentos de apelação contra as decisões tomadas.
ambos? Todos os exercícios eram baseados em métodos
■ Avaliação. Como serão avaliadas as priorida- padronizados, internacionalmente reconhecidos,
des, e como ocorrerá o processo de estabele- mas a aplicação desses métodos era incompleta.
cimento de prioridades? Com que frequência
serão feitas as avaliações? Reforçando a capacidade
■ Transparência. Depois de concluído o exer-
cício, quais são os documentos que regis- de pesquisa
trarão o modo como o processo realmente O Capítulo 2 mostrou que o desenvolvimento da
aconteceu, quem vai prepará-los e como as capacidade de pesquisa científica normalmente
constatações serão divulgadas? ocorre de maneira desproporcional em relação à

100
Capítulo 4  Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 4.3.  Estabelecendo prioridades para a pesquisa em tópicos de saúde selecionados


A maioria dos exercícios de estabelecimento de prioridades para a pesquisa em saúde focalizou tópicos específicos.
Normalmente, foram realizados a partir da perspectiva de diferentes grupos temáticos dentro da comunidade de
pesquisa, e não a partir de iniciativas de governos nacionais. A tabela abaixo mostra uma seleção de exemplos.

Estabelecimento de prioridades de pesquisa sobre tópicos específicos


Tópico de saúde Foco
Nascimentos prematuros e natimortalidade Nível comunitário (18)
Asfixia natal Redução da mortalidade (19)
Pneumonia infantil Redução da mortalidade (20)
Diarreia infantil Redução da mortalidade (21)
Saúde infantil África do Sul (22)
Saúde mental Países de renda média e baixa (23)
Saúde mental e apoio psicossocial Contextos humanitários (24)
Tuberculose De P&D à pesquisa operacional (25-28)
Malária Erradicação: medicamentos (29)
Malária Erradicação: sistemas de saúde e pesquisa operacional (30)
Leishmaniose Oriente Médio e Norte da África (31)
Leishmaniose Vacinas (32)
Doença de Chagas, tripanossomíase humana africana e Diagnósticos, medicamentos, vacinas, controle de vetores e
leishmaniose sistemas de saúde (33)
Doenças infecciosas negligenciadas América Latina e Caribe (34)
Infecções helmínticas Epidemiologia e intervenções contra todos os principais
helmintos humanos (35)
Zoonoses e infecções em populações humanas Epidemiologia e intervenções; pesquisa no setor de saúde e
marginalizadas em outras áreas (36)
Doenças não transmissíveis Países de renda média e baixa (37)
Recursos humanos para a saúde Países de renda média e baixa (38)
Financiamento de sistemas de saúde Países “em desenvolvimento” (39)
Pesquisa e desenvolvimento para o serviço nacional de Interface entre cuidados primários e secundários no Reino
saúde Unido (40)
Equidade e saúde Determinantes sociais da saúde (41)

P&D: Pesquisa e Desenvolvimento

riqueza nacional. No exemplo dado, um aumento Uma estrutura para


de dez vezes na riqueza (medida como RNB per
capita) tem o potencial de multiplicar por 50 o
fortalecer a capacidade
produto da pesquisa (publicações ou número de O termo “capacidade” pode referir-se a todos os
pesquisadores per capita). Entretanto, em muitos elementos de um sistema de pesquisa. Neste caso,
países, a atual produtividade da pesquisa situa-se porém, refere-se à capacidade de indivíduos, insti-
bem abaixo desse potencial (48). Sendo assim, tuições e redes, nos âmbitos nacional e internacional,
como podem as nações desenvolver sua capacidade de empreender pesquisas e divulgar constatações de
de explorar plenamente o potencial da pesquisa alta qualidade (7). Os princípios gerais foram estru-
em saúde? turados pela iniciativa ESSENCE on Health Research

101
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 4.4.  Estabelecendo prioridades para a pesquisa no Brasil


Desde o ano 2000, o governo brasileiro tornou a pesquisa em saúde uma prioridade nacional (44). Recursos públicos
foram utilizados para pesquisas fundamentais e translacionais (ver definições no Quadro 2.1), e para construir vín-
culos mais estreitos entre a comunidade de pesquisa e os serviços de saúde. Em 2004, foi criada a Agenda Nacional
de Prioridades na Pesquisa em Saúde, para ajudar na realização dos ODM relacionados à saúde – ou seja, reduzir a
mortalidade infantil, melhorar a saúde materna e combater HIV/aids, tuberculose e malária. Seis objetivos orientaram
a alocação equilibrada de fundos de pesquisa: (i) melhorar a saúde da população; (ii) superar desigualdade e discri-
minação; (iii) respeitar a vida e a dignidade; (iv) assegurar altos padrões éticos de pesquisa; (v) respeitar a pluralidade
metodológica e filosófica; e(vi) garantir inclusão social, proteção ambiental e sustentabilidade.
Para atingir esses objetivos, foram estabelecidos no país dez investimentos principais na área da pesquisa em saúde
para o período 2004-2009, apresentados abaixo. A maior parte dos recursos foi alocada para o “complexo industrial
da saúde” (biotecnologia, equipamentos e materiais, prestadores de serviços de saúde etecnologia), a pesquisa clínica
e as doenças transmissíveis. Entre os dez investimentos principais, mas em posições inferiores, aparecem saúde da
mulher, saúde mental e pesquisa em sistemas de saúde.

Os dez principais investimentos em pesquisa em saúde no Brasil, 2004–2009


US$ milhões, 2004-2009

Complexo industrial

Pesquisa clínica

transmissíveis

transmissíveis

tecnologia em saúde

Atendimento

Saúde da mulher

Epidemiologia

Saúde mental

Sistemas de saúde
farmacêutico
Doenças não
Doenças

Avaliação de
de saúde

Nota: O complexo industrial de saúde é descrito no texto. A avaliação da tecnologia em saúde inclui estudos específicos,
revisões sistemáticas e avaliações econômicas.
Fonte: Pacheco Santos et al. (44).
Durante esse período, cerca de quatro mil subvenções para pesquisa foram concedidas, e até 2010 foram investidos
cerca de US$545 milhões na pesquisa em saúde em todo o país. A região Sudeste (que inclui Rio de Janeiro e São Paulo)
realizou 40% de todos os projetos, e recebeu 60% dos recursos. A pesquisa ajudou a aperfeiçoar tratamentos, prevenção
e diagnósticos, a desenvolver novos produtos e serviços, e a reforçar o sistema de saúde orientado para o paciente
(44). As prioridades são atualizadas periodicamente, como no relatório “Investigações Estratégicas para o Sistema de
Saúde”, de 2011, que identifica 151 tópicos de pesquisa baseados nas políticas nacionais de saúde para 2012–2015.
Aids: síndrome de imunodeficiência adquirida; HIV: vírus da imunodeficiência adquirida;
ODM: Objetivos de Desenvolvimento do Milênio.

102
Capítulo 4  Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 4.5.  O papel dos ministérios da saúde no desenvolvimento da capacidade de pesquisa:


os exemplos de Guiné Bissau e Paraguai
O sistema de pesquisa em saúde da Guiné Bissau evoluiu sob forte influência de doadores internacionais e parceiros
técnicos que forneceram recursos e expertise científica (51). As pesquisas foram realizadas principalmente pelo Projeto
de Saúde Bandim, pelo Laboratório Nacional de Saúde Pública, pelo Departamento de Epidemiologia e pelo Instituto
Nacional de Estudos e Pesquisa (INEP), orientado para as ciências sociais. As prioridades de pesquisa foram estabelecidas
principalmente por pesquisadores expatriados, e focalizaram o entendimento e a redução da mortalidade infantil.
Reconhecendo a necessidade de definir as prioridades nacionais de pesquisa, alinhar o financiamento, construir capa-
cidade local de pesquisa e vincular a pesquisa a tomadas de decisão, o Ministério da Saúde criou, em 2010, o Instituto
Nacional de Saúde Pública (INASA). O papel do INASA é coordenar a gestão e a governança da pesquisa em saúde
no âmbito nacional. O apoio técnico externo é provido pela West African Health Organization – WAHO (Organização
da Saúde da África Ocidental), que trabalha em parceria com o Council on Health Research for Development –COHRED
(Conselho de Pesquisa em Saúde para o Desenvolvimento) e com o International Development Research Centre – IDRC
(Centro Internacional de Pesquisa de Desenvolvimento).
O compromisso do Ministério da Saúde em relação ao investimento em pesquisa foi essencial para o êxito. Os prin-
cipais desafios enfrentados pela Guiné Bissau são o número limitado de pesquisadores capacitados e a dependência
da ajuda estrangeira.
A base de pesquisa do Paraguai é mais sólida que a da Guiné Bissau, com maior número de pessoas e instituições
envolvidas em pesquisa em saúde. Entretanto, existe pouca coordenação entre as instituições de pesquisa. Em vista
disso, o Ministério da Saúde criou, em 2007, um novo conselho de pesquisa e, em 2009, instituiu um comitê interins-
titucional para criar uma estrutura de pesquisa em saúde. O comitê incluiu o Ministro de Educação e representantes
do UNICEF e da Organização Pan-Americana da Saúde. Baseando-se na experiência de outros países, especialmente
do México, o comitê delineou uma política de pesquisa pública para a saúde e estabeleceu o primeiro Conselho
Nacional de Pesquisa para a Saúde.
Como parte dos esforços para aprimorar a pesquisa em saúde, todas as instituições de pesquisa do país vêm sendo
avaliadas. Foi criado um banco de dados on-line sobre os pesquisadores, e somente aqueles registrados são qualificados
para financiamento pelo Conselho de Ciência e Tecnologia. O banco de dados provê informações sobre capacitação,
experiência e tópicos de interesse dos pesquisadores. A intenção é administrar os recursos encaminhados por meio
de uma fundação de pesquisa em saúde, e alocar esses recursos de maneira transparente, com base no mérito.
Como no caso da Guiné Bissau, o apoio do Ministério da Saúde, com o aval do presidente do Paraguai, foi um fator
essencial para o desenvolvimento de um sistema nacional de pesquisa em saúde.
a
COHRED, comunicação pessoal; www.healthresearchweb.org/en/paraguai

– uma colaboração entre agências de financiamento, abrangente de desenvolvimento eficaz


cujo objetivo é melhorar o impacto de investimentos (49, 50).
em instituições e pessoas, e criar mecanismos que ■ Compreensão do contexto – a partir de
possibilitem atender às necessidades e prioridades uma análise de normas e práticas locais em
no contexto das estratégias nacionais de pesquisa termos políticos, sociais e culturais.
na área da saúde. Os princípios são (5): ■ Construção baseada em pontos fortes – a
■ Participação e alinhamento – é necessário expertise e processos, iniciativas e insti-
um esforço conjunto de financiadores e tuições locais devem ser valorizados, não
parceiros locais, com coordenação local, ignorados.
alinhado com a Declaração de Paris sobre ■ Compromisso de longo prazo – há que
a Eficácia da Ajuda (2005), a Agenda de reconhecer que é necessário muito
Accra para Ação (2008), e o objetivo mais tempo (anos) para que os novos dados

103
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Fig. 4.1. Exemplos de esforços de construção de capacidade de pesquisa, de movimentos


individuais a movimentos globais

Organismos supranacionais de pesquisa em saúde

Sistemas nacionais de pesquisa em saúde

Desenvolvimento organizacional

Desenvolvimento institucional
Conselhos Nacionais de
Pesquisa em Saúde
Capacitação individual

OMS/PDT

US NIH

Fundação Wellcome Trust

PDT (TDR): programa especial para Pesquisa e Capacitação em Doenças Tropicais; US NIH, Institutos Nacionais de Saúde dos
Estados Unidos. Adaptado de Lansang & Dennis, mediante permissão do editor (52).

produzam mudanças em comportamento e A decisão de construir e fortalecer a capacidade


desempenho. de pesquisa e de destinar os recursos necessários é
■ Componentes de capacidade interligados em eminentemente política (Quadro 4.5), mas a justifi-
diferentes níveis – a capacitação deve levar cativa para obtenção de apoio deve ser acompanhada
em conta os vínculos entre os componentes por uma avaliação cuidadosa do que é necessário
individuais, organizacionais e sistêmicos da para fazer pesquisa de forma eficaz. As necessidades
pesquisa em saúde. incluem mão de obra qualificada e autoconfiante,
■ Aprendizagem contínua – deve incluir uma com forte liderança, financiamento adequado de
análise precisa da situação no início da métodos transparentes e gestão responsável em
intervenção, e deve possibilitar um tempo de relação à alocação de recursos, além de instituições
reflexão sobre a ação subsequente. e redes de pesquisa bem equipadas.
■ Harmonização – financiadores, governos e Uma das estruturas para a construção de
outras organizações que apoiam o mesmo capacidade, que tem os mesmos componentes de
parceiro no sentido de reforçar capacidade muitas outras, está representada na Figura 4.1 e
devem harmonizar seus esforços. na Tabela 4.1 (52-56). Embora seja útil começar

104
Capítulo 4  Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

Tabela 4.1. Uma estrutura para orientar a construção de capacidade, destacando abordagens e
metas, a probabilidade de sustentabilidade e o foco de pesquisa
Entidade-alvo Abordagem ao reforço de capacidade
Capacitação pós-gradua- Aprender Parcerias institucionais Centros de
ção ou superior fazendo entre países excelência
Indivíduoa +++ + ++ +
Instituição +++ ++ +++ +++
Rede ++ ++ +++ ++
Nível nacional + ++ ++ +++
Nível supranacional ++ +++ ++
Investimento financeirob ++ + +++ +++
Foco de pesquisa Habilidades de pesquisa Programa, política, desenvolvimento de sistema
Probabilidade de + +++
sustentabilidadec
a
Os sinais (+) indicam que a entidade é alvo: +, às vezes; ++, muitas vezes; +++, frequentemente.
b
Os sinais (+) nesta linha indicam que o volume de investimento financeiro necessário aos sistemas nacionais de pesquisa em
saúde ou às agências financiadoras é: +, baixo; ++, médio; +++, alto.
c
Os sinais (+) nesta linha indicam que a probabilidade de sustentabilidade de diversas abordagens é: +, razoável; +++, alta.
Reproduzido de Lansang & Dennis, mediante permissão do editor (52).

com estruturas dessa natureza, a abordagem à monitorar e avaliar o êxito – uma área em que
construção de capacidade em qualquer contexto o conhecimento ainda é escasso (52, 53, 58-60).
depende de uma visão estratégica da pesquisa e do Um simples mapeamento geográfico da atividade
que é necessário a partir dela. Embora não seja uma de pesquisa pode ser esclarecedor (Figura 4.2),
regra, algumas vezes convém considerar instituições porém medir o êxito leva a uma compreensão
abrigadas em organizações. Assim, a Força-Tarefa mais profunda. Uma avaliação analisou quais são
para o Fortalecimento da Capacidade de Pesquisa os indicadores de capacidade de pesquisa mais
sobre a Malária na África faz parte da Iniciativa úteis em quatro contextos diferentes: serviços de
Multilateral sobre a Malária, coordenada pelo saúde baseados em evidências, em Gana; serviços
Programa Especial para Pesquisa e Treinamento voluntários de orientação e exames de HIV, no
em Doenças Tropicais (TDR). Quênia; pobreza como determinante de acesso a
Os pontos de vista diferem também quanto à serviços de TB, em Malaui; e promoção de saúde
ênfase que se deve dar, por exemplo, à construção comunitária, na República Democrática do Congo
de instituições de elite, à criação de redes interna- (6). À medida que os programas evoluíram, os
cionais, ao impulso à pesquisa translacional, aos indicadores mais apropriados foram modificados.
métodos de compartilhamento de conhecimentos O envolvimento dos interessados e o planejamento
e informações, e à recompensa pela qualidade (57). para ampliação foram críticos no início, ao passo
Além disso, a Tabela 4.1 mostra interações entre que inovação, recursos financeiros e instituciona-
os vários componentes. Por exemplo, a formação lização de atividades ganharam importância no
no nível de graduação e pós-graduação tem maior estágio de expansão. O financiamento de atividades
probabilidade de ser eficaz quando as instituições essenciais e a gestão local foram vitais durante a
onde essa capacitação foi obtida também são sólidas etapa de consolidação.
(Tabela 4.1, coluna 1, linha 2). As seções a seguir examinam mais detidamente
Desde o início, qualquer programa para três componentes de capacidade, universalmente
reforçar a capacidade de pesquisa deve definir, importantes: criação de mão de obra de pesquisa,

105
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Fig. 4.2. Distribuição geográfica da capacidade de pesquisa na África

Produção de pesquisa
(Número de artigos por cidade)
31–99
100–249
250–499
500–999
>1000

P&D: Pesquisa e Desenvolvimento.


Nota: O mapeamento das 40 principais cidades africanas por produção de pesquisa mostra pontos de grande intensidade e
pontos de baixa intensidade de atividade de P&D, e destaca as desigualdades em produtividade de P&D em todo o continente.
Adaptado com o formato do mapa da Organização Mundial da Saúde, sob licença de Criação Comum (Creative Commons) CC BY
3.0, http://creat- tivecommons.org/licenses/by/3.0/) de Nwaka et al. (61).

monitoramento de fluxos financeiros, e desenvol- A pesquisa realizada em muitos países de renda


vimento de instituições e redes. média e baixa ainda é dominada pelos cientistas
de países mais ricos, que trazem expertise e finan-
Criando e retendo mão de obra ciamento altamente necessários. A transição para
qualificada em pesquisa uma mão de obra de pesquisa mais qualificada e
confiante em países de renda mais baixa está em
O Relatório Mundial da Saúde 2006 – Trabalhando andamento, mas o processo é lento.
juntos pela saúde destacou o papel crítico e também A colaboração internacional é parte da solu­
a carência crônica de trabalhadores na área da ção, desde que alguns princípios básicos sejam
saúde, principalmente em países de baixa renda respeitados (Quadro 4.6). Ao lado de inúmeros
(62). Neste caso, destaca-se a contribuição vital dos exemplos de colaboração “norte–sul” em pes-
pesquisadores da saúde como parte da mão de obra quisa, existe uma variedade de programas de
nessa área (56, 63). capacitação para jovens pesquisadores  –  por

106
Capítulo 4  Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 4.6. Princípios de parceria em pesquisa


O detalhamento destes 11 princípios está disponível em Diretrizes para pesquisa em parceria com países em
desenvolvimento (Guidelines for research in partnership with developing countries), documento elaborado pela Swiss
Commission for Research Partnership with Developing Countries (Comissão Suíça para a Pesquisa em Parceria com Países
em Desenvolvimento) (64). Os 11 princípios (com pequenas adaptações) são:
1. Decidir em conjunto sobre os objetivos da pesquisa, incluindo quem vai utilizar os resultados.
2. Construir confiança mútua, estimulando uma colaboração aberta e honesta em relação à pesquisa.
3. Compartilhar informações e desenvolver redes de coordenação.
4. Compartilhar responsibilidades e propriedade.
5. Criar transparência em transações financeiras ou de outra natureza.
6. Monitorar e avaliar a colaboração, analisando o desempenho por meio de avaliações sistemáticas, tanto internas
quanto externas.
7. Divulgar os resultados por meio de publicações conjuntas e por outros meios, com comunicação adequada aos
usuários finais.
8. Aplicar os resultados na medida do possível, reconhecendo a obrigação de garantir que os mesmos sejam utilizados
para beneficiar o grupo-alvo.
9. Compartilhar equitativamente os benefícios dos lucros da pesquisa, incluindo quaisquer lucros, publicações e
patentes.
10. Aumentar a capacidade de pesquisa nos níveis individual e institucional.
11. Avançar a partir dos resultados alcançados pela pesquisa – especialmente novos conhecimentos, desenvolvimento
sustentável e capacidade de pesquisa.

exemplo, aqueles oferecidos pelos programas Por meio desses diversos programas, cientistas
TDR (www.who.int/tdr), os Programas de dos países de mais baixa renda estão conseguindo
Trei­namento em Epidemiologia e Rede de In­­ manifestar-se com mais confiança. Por exemplo,
ter­v enções em Saúde Pública (TEPHINET, pesquisadores africanos sustentaram que o apoio
www.tephinet.org), a Iniciativa Fundação Europeia à pesquisa sobre doenças tropicais negligenciadas
para a pesquisa Africana em Doenças Tropicais não deve ser responsabilidade exclusiva de doadores
Negligenciadas (EFINTD, www.ntd-Africa.net), externos. Acreditam que seus próprios governos
o Programa Ciência sem Fronteiras, do Brasil também devem assumir a responsabilidade pelo
(www.cienciasemfronteiras.gov.br), e cursos fornecimento de infraestrutura e por oportunidades
de pesquisa operacional orientada para produ- de trabalho (65, 68).
tos, oferecidos pela União Internacional contra
Tuberculose e Doenças Pulmonares e Médecins Garantindo transparência e
Sans Frontières  (MSF) Luxembourg (65-67). gestão responsável em relação
Na África, mesmo nos locais onde os recursos
financeiros para a pesquisa são escassos, existe
ao financiamento de pesquisas
apetite pelo desenvolvimento da carreira por meio Assim como a pesquisa requer recursos financeiros,
de programas de orientação, cursos de gestão o desenvolvimento da capacidade de pesquisa
de projetos, oficinas de redação de propostas e requer um mecanismo para controlar os gastos com
treinamento em linguagem, e desenvolvimento cada tipo de pesquisa. As oito áreas de pesquisa
de redes de contatos em conferências (65). esquematizadas no Quadro 2.2 – que variam de

107
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

estudos fundamentais ou básicos a investigações


Fig. 4.3. Perfis contrastantes, porém
de sistemas e serviços de saúde – oferecem um
complementares, de gastos com
referencial para relatar recursos financeiros apli-
pesquisa em saúde, Reino Unido
cados à pesquisa em diferentes áreas. Por exem-
da Grã-Bretanha e Irlanda do
plo, no Reino Unido, os gastos com pesquisa do
Norte, 2009-2010
Wellcome Trust e do Medical Research Council
(MRC) concentram-se em pesquisa fundamental e A. Organizações de Pesquisa Médica
etiológica (Figura 4.3). Em comparação, os gastos
com pesquisas de dois departamentos nacionais

Porcentagem de financiamento
de saúde (Inglaterra e Escócia) estão voltados
para avaliação de tratamento, gestão de doenças

de pesquisa
e serviços de saúde (69, 70). Trata-se de focos
diferentes e complementares, e indicam lacunas
de financiamento que precisam ser preenchidas,
talvez com recursos de outras fontes. Os dados
da Figura 4.3 indicam que o Wellcome Trust, o
MRC e os departamentos de saúde destinam rela-
tivamente poucos recursos financeiros à pesquisa
sobre prevenção (grupo 3) ou sobre detecção e Tipo de estudo
diagnóstico (grupo 4). Este é um argumento não
apenas em favor do monitoramento da pesquisa,
mas também de maior harmonização entre os
organismos financiadores. B. Departamentos nacionais de saúde
As vantagens de dispor de um método padro-
nizado para o controle dos recursos são evidentes
Porcentagem de financiamento

– em termos de comunicação, comparabilidade


e colaboração (69). A Figura 4.3 ilustra um dos
de pesquisa

inúmeros esquemas propostos (69). Todos abor-


dam a classificação de forma semelhante – um
código de doença associado a uma descrição do
objetivo da pesquisa –, indicando a existência de
um entendimento comum quanto ao que deve ser
incluído em um sistema de classificação. O passo
seguinte para conciliar diferentes abordagens Tipo de estudo
pode seguir um entre dois caminhos: acordo para
Inglaterra Escócia
adoção de um mesmo sistema ou dependência
de sofware para traduzir a atual variedade de Tipos de pesquisa: 1: básica; 2: etiologia; 3: prevenção;
sistemas de classificação em um padrão comum, e 4: detecção e diagnóstico; 5: desenvolvimento de trata-
mapear esses sistemas (71). A melhor abordagem mentos; 6: avaliação de tratamentos; 7: gestão de doenças;
será aquela que leve mais facilmente à realiza- 8: sistemas e serviços de saúde (Quadro 2.2).
ção da meta principal: garantir transparência e Nota: Para cada uma das quatro organizações, a soma das
porcentagens é 100%.
responsabilidade pelas decisões em relação ao Adaptado de UK Clinical Research Collaboration, mediante
financiamento da pesquisa (70). permissão do editor (69).
O montante do financiamento que se busca
para pesquisa deve estar baseado em uma avaliação

108
Capítulo 4  Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

dos estudos necessários e de seu custo. Apesar da


Fig. 4.4. Gastos globais e deficit
importância de uma gestão financeira adequada, a
orçamentário em P&D para a
capacidade de avaliar custos e necessidades ainda
tuberculose, por categoria de
deixa a desejar.
pesquisa, 2010
O financiamento de pesquisas operacionais
sobre TB ilustra o desafio da avaliação de necessida-

Necessidades e investimento em pesquisa


des. O gasto desejável (orçamento) para a pesquisa
operacional sobre TB foi estabelecido em US$80
milhões anuais, calculado como 1% dos gastos com

(em US$ milhões)


programas nacionais de controle da TB (72). Em
contraste com essa meta arbitrária de gastos, que
é significativamente inferior à de qualquer outra
área de pesquisa sobre TB, os recursos disponíveis
totalizavam 76% da necessidade avaliada – uma
porcentagem mais alta do que a de qualquer outra
área de pesquisa (Figura 4.4) (73). Neste caso, o

Pesquisa

Medicamentos

Vacinas

Diagnósticos

operacional
básica

Pesquisa
perigo é concluir que a necessidade de pesquisa
operacional foi amplamente atendida. Embora o
Plano Global para Eliminar a Tuberculose tenha
Deficit orçamentário Gastos
destacado com sucesso a necessidade de investir
em P&D em tecnologia, é necessário um método P&D: Pesquisa e desenvolvimento.
mais objetivo para calcular o orçamento da pes- Nota: Em termos relativos, pouco dinheiro é gasto em pes-
quisa operacional sobre TB, principalmente à luz quisas operacionais e sobre diagnóstico; o orçamento para
da visão amplamente difundida de que é muito pesquisa operacional é excepcionalmente baixo.
Reproduzido de Treatment Action Group, mediante permis-
modesto o esforço dedicado à pesquisa operacional são do editor (73).
(28, 74, 75).
No que diz respeito a custos, o cálculo de
gastos diretos é relativamente claro. Refere-se a Construindo instituições
custos indiretos mais difíceis de definir, incluindo
recursos necessários para construção e atualização
e redes de pesquisa
de infraestrutura (76). Cabe às instituições de pes- A rede Global Health Trials formulou um ponto
quisa em países de renda média e baixa persuadir de vista sobre construção de capacidade que é
doadores externos a contribuir para custos indiretos, compartilhado por outras redes de pesquisa no
e também alinhar suas prioridades de pesquisa, campo da saúde (Quadro 4.7). No contexto das
contribuindo para custos diretos. Em 2006, esses dois redes de pesquisa, “capacidade” é entendida como
problemas foram enfrentados – e resolvidos – pelo o estabelecimento de uma comunidade de pesqui-
Centro Internacional para a Pesquisa sobre Doenças sadores em países de mais baixa renda que possa
Diarreicas, em Bangladesh (ICDDR,B) (77). Em desenvolver e validar métodos e ferramentas ope-
parte, soluções foram encontradas com a adoção racionais para melhorar a saúde, e que compartilhe
de uma abordagem transparente ao monitoramento soluções locais e globais para tornar possível o
e à avaliação das finanças. O ICDDR,B definiu e desenvolvimento pragmático e realizado localmente
mediu de maneira explícita atividades, produtos e (79). O Quadro 4.8 descreve o êxito de uma rede
resultados nas áreas de pesquisa, serviços clínicos, multinacional que conseguiu avaliar o diagnóstico
ensino, gestão e operações. e o tratamento da sífilis.

109
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 4.7. Desenvolvendo redes de pesquisa


Iniciativa para o Initiative to Strengthen Health Research Capacity in Africa – ISHReCA (Fortalecimento da
Capacidade de Pesquisa em Saúde na África)
A ISHReCA (ishreca.org) é uma iniciativa africana cuja missão é construir bases sólidas para a pesquisa em saúde
na África (55, 59). O objetivo da ISHReCA é ampliar a capacidade de pesquisa de quatro maneiras: (i) fornecer uma
plataforma para que pesquisadores de saúde africanos discutam maneiras de construir capacidade sustentável para
a pesquisa em saúde na África; (ii) promover uma agenda liderada pela África para a pesquisa em saúde, negociando
com financiadores e parceiros o apoio para iniciativas de pesquisa e harmonização entre elas; (iii) defender um com-
prometimento cada vez maior com a pesquisa por parte dos governos nacionais e da sociedade civil, com ênfase na
translação da pesquisa para políticas e práticas; e (iv) buscar novas maneiras de obter apoio regional e internacional
para a pesquisa em saúde na África.
African Network for Drugs and Diagnostics Innovation – ANDI (Rede Africana para a Inovação em
Medicamentos e Diagnóstico)
Lançada em 2008, a ANDI (www.andi-africa.org) opera na sede da Comissão Econômica das Nações Unidas para a
África (UNECA), em Adis Abeba (61). Apoiada pelo primeiro fundo de inovação pertencente à África, e gerenciado
por ela, a missão da ANDI é “promover e sustentar a inovação de produtos de saúde sob a liderança da África, para
atender às necessidades africanas de saúde pública por meio da utilização eficiente de conhecimentos locais, da rede
de pesquisa e da construção de capacidade, visando apoiar o desenvolvimento econômico.” A proposta é criar uma
plataforma sustentável para a inovação em P&D que atenda às necessidades de saúde da própria África. Para realizar
essa proposta, a ANDI vem construindo capacidade de apoio à pesquisa, ao desenvolvimento e à produção na área
farmacêutica, visando melhorar o acesso a medicamentos. Entre as atividades específicas encontra-se o desenvol-
vimento de um portfólio de projetos, coordenação e gestão de projetos pan-africanos de alta qualidade voltados à
inovação em P&D na área farmacêutica , incluindo gestão de propriedade intelectual. O sucesso da ANDI depende
de 30 instituições africanas reconhecidas como centros de pesquisa de excelência e comprometidas com o compar-
tilhamento de expertise, conhecimentos, equipamentos e instalações de pesquisa (61, 78).
Global Health Trials (Experimentos em Saúde Global)
A Global Health Trials (globalhealthtrials.tghn.org) é uma comunidade on-line que compartilha informações sobre
estudos clínicos e testes experimentais no campo da saúde global, fornecendo orientação, ferramentas, recursos,
capacitação e desenvolvimento profissional. Um centro de educação on-line (e-learning) oferece cursos de curta
duração, seminários e uma biblioteca.
Pan-African Consortium for the Evaluation of Anti-Tuberculosis Antibiotics – PanACEA (Consórcio Pan-
Africano para a Avaliação de Antibióticos Anti-Tuberculose)
A colaboração em pesquisa entre o Norte e o Sul, como aquela patrocinada pela parceria European and Developing
Countries Clinical Trials Partnership (www.edctp.org), existe há muitos anos. A parceria EDCTP, que envolve 14 países,
funciona no sentido de “acelerar o desenvolvimento de medicamentos, vacinas, microbicidas e diagnósticos novos ou
aperfeiçoados para HIV/aids, tuberculose e malária, com foco em ensaios clínicos nas fases II e III, na África ao Sul do Saara.”
A PanACEA – um desdobramento da EDCTP – é uma rede de 11 locais de ensaios clínicos interligados em seis países
africanos, com apoio de organizações de pesquisa e empresas farmacêuticas europeias. O objetivo inicial da rede era
investigar o papel da moxifloxacina na redução da duração do tratamento da TB. Entretanto, a PanACEA tem uma
ambição maior: em vez de competir, estabelecer a colaboração como força motriz para realização de experimentos
de alta qualidade, tanto clínicos quanto de regulação.
Research for Health Africa – R4HA (Pesquisa para a Saúde na África)
A meta da R4HA (www.cohred.org/r4ha) é solucionar problemas comuns por meio de ações coletivas. A agência NEPAD
e o COHRED, que têm apoio financeiro do Ministério de Relações Exteriores da Holanda, trabalham em parceria com
Moçambique, Senegal e Tanzânia para fortalecer a governança da pesquisa em saúde nesses países. As atividades no
âmbito nacional são complementadas por aprendizagem e oportunidades de intercâmbio entre países.

continua ...

110
Capítulo 4  Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

... continuação

Ao mesmo tempo, em 2011, um grupo de 14 países da África Ocidental lançou um projeto de quatro anos dedicado
ao fortalecimento dos sistemas de pesquisa em saúde. O projeto é financiado pela entidade canadense IDRC e pela
Organização da Saúde da África Ocidental (WAHO), com apoio técnico do COHRED. Uma avaliação da pesquisa em
saúde nesse grupo de países da África Ocidental identificou Guiné Bissau, Libéria, Mali e Serra Leoa como aqueles
que mais necessitam de apoio. A WAHO e o COHRED ajudam a construir sistemas de pesquisa nesses países, com base
em planos de ação definidos pelos próprios países.
P&D: Pesquisa e Desenvolvimento

Quadro 4.8.  Como prevenir e tratar a sífilis: uma rede de pesquisa operacional que conecta seis
países
A cada ano, dois milhões de gestantes são infectadas pela bactéria da sífilis. Mais de 50% dessas mulheres transmitem
a infecção aos recém-nascidos, o que resulta em nascimento de prematuros, de natimortos e de bebês com peso
abaixo da média. Além disso, a sífilis aumenta a transmissão do HIV, tanto por via sexual como de mãe para filho.
Entretanto, a sífilis é facilmente diagnosticada e tratada, e o tipo congênito é evitável. Testes diagnósticos e tratamentos
com penicilina, realizados nos próprios locais de atendimento, custam cada um menos de US$1. A London School
of Hygiene & Tropical Medicine coordenou um projeto de pesquisa de implementação multinacional, com duração
de três anos, para determinar a viabilidade e a relação custo/eficácia da utilização de testes diagnósticos simples e
de tratamento imediato em populações de alto risco em atendimento pré-natal, em países de renda média e baixa
(80). O estudo abrangeu mais de 150 mil indivíduos, em seis países. As intervenções foram introduzidas por meio dos
serviços já existentes, de modo que não houve necessidade de nova infraestrutura.

Número de indivíduos examinados e população-alvo por país

China
> 5 mil examinados
População-alvo:
atendimento
Zâmbia pré-natal e alto risco
> 12 mil examinados
População-alvo:
integração a
programas PTMC Uganda
para HIV > 13 mil examinados
População-alvo:
integração em
programas PTMC
para HIV

Peru
> 17 mil examinados
População-alvo: Brasil Tanzânia
atendimento pré-natal > 45 mil examinados > 58 mil examinados
População-alvo: População-alvo:
comunidades remotas atendimento pré-natal
e autóctones e alto risco

continua ...

111
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

... continuação

Um trabalho preparatório inicial – que incluía a verificação de que o exame seria culturalmente aceitável – foi crítico
para o êxito do projeto. Na China, mulheres profissionais do sexo foram capacitadas para falar com outras colegas e
incentivá-las a participar da triagem. Em um sétimo país – o Haiti –, curandeiros tradicionais receberam formação
sobre os sinais e sintomas da sífilis, o que lhes possibilitou encaminhar pacientes a clínicas de saúde.
Os ministérios da saúde foram consultados sobre as evidências necessárias antes de considerar mudanças em políticas.
Um levantamento de base sobre serviços e barreiras ajudou a projetar intervenções específicas visando superar os obs-
táculos e medir o aumento na cobertura. Os ministérios da saúde receberam atualizações sistemáticas, o que lhes deu
um sentido de propriedade e facilitou a mudança no âmbito das políticas. A ênfase foi colocada no estabelecimento
de sistemas sustentáveis, tanto no nível de equipes quanto no de equipamentos.
Em todos os países participantes, o estudo alcançou aumentos consideráveis de cobertura de testagem diag-
nóstica para a sífilis, o que reduziu a prevalência de sífilis e o risco de infecção por HIV. Alguns benefícios foram
imediatamente visíveis e conduziram a mudanças rápidas nas políticas que, em alguns casos, foram implementadas
mesmo antes do término da pesquisa.
A pesquisa ajudou também a reforçar os serviços de saúde em alguns dos países participantes. No Brasil, por exemplo,
forneceu um modelo para a prestação de serviços de saúde para populações autóctones, bem como um padrão para
introdução de novas tecnologias.
PTMC: Prevenção de transmissão da mãe para a criança.

Ressaltar a colaboração entre países de mais Esta seção descreve as principais responsabilidades
baixa renda não significa negligenciar os vínculos atribuídas a instituições e pesquisadores em relação
tradicionais por meio dos quais os países de mais à realização de pesquisas responsáveis. Uma vez
alta renda continuam a fornecer recursos e expertise que esses princípios são claramente detalhados em
a países de mais baixa renda, nos quais a ênfase das diretrizes internacionais, a tarefa não é necessaria-
pesquisas, ainda que estas sejam complementares, mente desenvolvê-los ainda mais, e sim zelar para
difere de um grupo para outro. Por exemplo, que sejam sempre aplicados.
pesquisas clínicas em países mais pobres têm-se
concentrado em doenças transmissíveis, e não em Ética e revisão ética
doenças não transmissíveis. Já os pesquisadores
Os princípios éticos que orientam o comportamento
em países mais ricos têm expertise considerável no
dos pesquisadores, supervisionados por comitês
estudo de doenças não transmissíveis. A expertise
desses pesquisadores será necessária, uma vez que a éticos, são assegurar honestidade, objetividade,
demanda por pesquisas sobre tais doenças continua integridade, justiça, responsabilização pelas deci-
a crescer em todo o mundo (79). sões, propriedade intelectual, cortesia e probidade
profissionais, proteção de participantes em estudos
Definindo e implementando de pesquisa, e boa gestão da pesquisa em benefício
do próximo (83-88).
normas e padrões A OMS definiu dez padrões que devem ser
Muitas organizações de pesquisa em todo o mundo seguidos em revisões éticas de pesquisas em saúde
elaboraram códigos de práticas para a realização que envolvem participantes humanos (Quadro 4.9).
responsável da pesquisa. Entre elas estão o Medical Esses padrões são planejados para complementar
Research Council (Conselho de Pesquisa Médica), leis, regulamentações e práticas existentes, e para
do Reino Unido, e o National Health and Medical fornecer uma base sobre a qual os comitês de ética
Research Council (Conselho Nacional de Pesquisa em pesquisa possam desenvolver suas próprias
sobre Saúde e Medicina), da Austrália (81, 82). práticas específicas e seus procedimentos registrados

112
Capítulo 4  Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 4.9.  Padrões para revisão ética de pesquisa com seres humanos
Esses padrões – aqui resumidos – são concebidos para servir de orientação aos comitês de ética em pesquisa e para os
pesquisadores que planejam e realizam pesquisa em saúde (88). A tarefa de rever os aspectos éticos envolve mais do que
comitês permanentes, e inclui, por exemplo, equipes independentes de assessores externos capacitados para investigar
alegações de conduta imprópria em pesquisa (89).
1. Responsabilidade para estabelecer o sistema de revisão de aspectos éticos da pesquisa
A revisão de aspectos éticos em pesquisa deve ser apoiada por um arcabouço jurídico adequado. Os comitês de ética
em pesquisa devem ser capazes de fornecer revisões independentes de todas as pesquisas ligadas à saúde, nos níveis
nacional, subnacional e/ou institucional (público ou privado).
2. Composição dos comitês de ética em pesquisa
Os comitês de ética em pesquisa devem ser multidisciplinares e multissetoriais, incluindo indivíduos com expertise
relevante em pesquisa.
3. Recursos dos comitês de ética em pesquisa
Os comitês de ética em pesquisa devem ter recursos adequados – equipes, instalações e recursos financeiros – para
levar a cabo suas responsabilidades.
4. Independência dos comitês de ética em pesquisa
Deve ser garantido o funcionamento independente dos comitês de ética em pesquisa , para proteger a tomada de decisões
contra a influência de qualquer indivíduo ou entidade que patrocina, realiza ou abriga as pesquisas analisadas pelo comitê.
5. Capacitação do comitê de ética em pesquisa
Deve-se oferecer capacitação em aspectos éticos da pesquisa com seres humanos relacionada à saúde, na aplicação
de considerações éticas a diferentes tipos de pesquisa, e na realização de revisões pelos comitês de ética em pesquisa.
6. Transparência, responsabilização e qualidade dos comitês de ética em pesquisa
Existem mecanismos para garantir que as operações dos comitês de ética em pesquisa sejam transparentes, responsáveis
pelas decisões, consistentes e de alta qualidade.
7. Base ética para a tomada de decisões do comitês de ética em pesquisa
As avaliar uma pesquisa, o comitê de ética baseia suas decisões na aplicação coerente e consistente dos princípios éticos
articulados em documentos de orientação e em instrumentos de direitos humanos internacionais, bem como em leis ou
políticas nacionais coerentes com esses princípios.
8. Procedimentos de tomada de decisões para comitês de ética em pesquisa
As decisões sobre protocolos de pesquisa baseiam-se em um processo de discussão e deliberação que deve ser abran-
gente e inclusivo.
9. Políticas e procedimentos formalizados por escrito
Políticas e procedimentos formalizados por escrito incluem especificação de pertencimento ao comitê de ética em
pesquisa, governança do comitê, procedimentos de revisão, tomada de decisões, comunicações, acompanhamento e
monitoramento, documentação e arquivo, capacitação, garantia de qualidade e procedimentos para coordenação com
outros comitês de ética em pesquisa.
10. Responsabilidades dos pesquisadores
A pesquisa somente será realizada por pessoas com qualificação relevante nas áreas científica, clínica ou de outros tipos
que sejam apropriadas ao projeto, em conformidade com os requisitos estabelecidos pelo comitê de ética em pesquisa.

por escrito. Entre as organizações que monitoram a Relatando e compartilhando dados,


conformidade com os padrões éticos encontram-se
organismos independentes, tais como o Research
ferramentas e materiais de pesquisas
Integrity Office (www.ukrio.org), do Reino Unido, A comunidade de pesquisa é responsável por
e a Fundação Wemos (www.wemos.nl). assegurar a precisão dos métodos, a integridade

113
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

dos resultados, a produção e o compartilhamento de Registro de Ensaios Clínicos (ICTRP) ajuda


de dados, a adequação da revisão por pares e a pesquisadores e agências financiadoras a evitar
proteção da propriedade intelectual (81, 90, 91). duplicidades desnecessárias, identificar lacunas na
Na era do acesso aberto, um organismo influente pesquisa com ensaios clínicos, e descobrir ensaios
de opinião sintetizado pela Royal Society do Reino nos quais possam ter interesse e com os quais
Unido, sustenta que a “abertura inteligente” deve possam colaborar (96). Além disso, o processo de
passar a ser norma na pesquisa científica (92), o que registro tem potencial para melhorar a qualidade
significa abertura dos pesquisadores em relação a dos ensaios clínicos – por exemplo, revelando pro-
outros cientistas, e também ao público e à mídia; blemas no projeto em uma etapa inicial. Embora os
maior reconhecimento do valor da coleta, da análise requisitos regulatórios, legais, éticos e financeiros
e da comunicação de dados; padrões comuns para para a supervisão e a condução de ensaios clínicos
o compartilhamento de informações; publicação difiram entre os países, o ICTRP é um recurso de
obrigatória de dados em formato reutilizável para âmbito mundial que pode ser utilizado para ensaios
corroborar constatações; e desenvolvimento de clínicos onde quer que sejam realizados. Desde
expertise e software para gerenciar o enorme volume 2000, o número de ensaios clínicos registrados
de dados digitais (93). Nessa revisão, a Royal Society aumentou significativamente, e hoje há mais de
considera a abertura inteligente como a chave para 200 mil registros no ICTRP.
o progresso científico É a base para a compreensão
e a comunicação de resultados que possam ser
Utilizando evidências para
explorados para fins práticos, incluindo melhorias desenvolver políticas,
na área da saúde. práticas e produtos
Uma proliferação de plataformas de comparti-
As boas práticas preconizam que qualquer des-
lhamento de informações na internet acompanha
coberta que possa causar impacto sobre práticas
essa tendência geral de abertura. Entre essas pla-
clínicas, desenvolvimento de métodos de prevenção
taformas, incluem-se Health Research Web, Health
ou tratamento, ou políticas públicas deve estar
Systems Evidence e PDQ-Evidence (Quadro 4.10).
disponível para aqueles que queiram utilizá-las
À medida que o intercâmbio de dados passa a
(81). Entretanto, transmitir informações é apenas
ser uma prática comum, a comunicação eficiente
parte do processo de tradução das evidências de
requer estruturas consistentes de banco de dados e
pesquisas em políticas e práticas de saúde, como
relatórios padronizados. Os princípios e as práticas
descrito na próxima seção.
para o compartilhamento de dados relativos ao
genoma estão bem avançados, mas o mesmo não
se pode dizer com relação ao compartilhamento
Traduzindo evidências
de dados sobre inovações, pesquisas e desenvol- em políticas e práticas
vimento (94, 95). Existe amplo consenso de que a maior parte das
pesquisas de saúde é dedicada ao desenvolvi-
Documentando ensaios clínicos mento de novas intervenções e à demonstração
A Declaração de Helsinque (1964-2008) afirma que “todo de sua eficácia em ensaios experimentais, e de
ensaio clínico deve ser registrado em um banco de que muito pouco esforço é investido no processo
dados acessível ao público, antes que o primeiro de transformar evidências de pesquisa em ações
sujeito seja recrutado”. O registro de ensaios clínicos para melhorar a área da saúde (97, 98). No que se
é uma responsabilidade científica, ética e moral, refere à cobertura universal de saúde, um grande
uma vez que todas as evidências disponíveis devem número de intervenções já existentes, que têm
subsidiar decisões sobre serviços de saúde. Sob o baixo custo, são eficazes e têm boa relação custo/
ponto de vista prático, a Plataforma Internacional benefício, continuam inacessíveis para muitos indi-

114
Capítulo 4  Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 4.10. Compartilhando informações sobre práticas atuais de pesquisa em saúde:


alguns exemplos
A Health Research Web (www.healthresearchweb.org) fornece dados, tabelas e gráficos para monitoramento e
avaliação de investimentos em pesquisa, nos níveis nacional ou institucional. A plataforma utiliza um formato editável
do tipo wiki (colaborativo), de modo que instituições e agências possam personalizar as entradas para adaptá-las às suas
próprias necessidades. As informações apresentadas incluem políticas, prioridades, projetos, capacidades e produtos de
pesquisas, como mostra a figura a seguir.

Health Research Web

Governança
e políticas

Recursos Prioridades
de informação de pesquisa

Projetos
Health
Principais
de pesquisa Research instituições
Web

Organizações Revisão de
da sociedade civil aspectos éticos

Financiamento
de pesquisas

O número de usuários da plataforma vem aumentando, tanto no nível regional como no nível nacional. Nas Américas,
a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) desenvolveu a Health Research Web – Americas (www.healthre-
searchweb.org/en/americas), vinculada à EVIPNet (Quadro 4.12) e a centenas de comitês de ética em pesquisa ativos
na América Latina. Na África, a Comissão Tanzaniana para a Ciência e a Tecnologia (COSTECH) utiliza a plataforma para
divulgar editais para propostas de pesquisas. Essa plataforma permite que a COSTECH identif ique quais estudos
vêm recebendo apoio, verif ique de que forma respondem às prioridades nacionais de pesquisa e quais são
os recursos públicos alocados, e consulte as constatações das pesquisas.
A Health Systems Evidence (www.healthsystemsevidence.org), uma iniciativa do McMaster Health Forum, é um local
de armazenamento de evidências sobre governança e financiamento de sistemas e prestação de serviços na área da
saúde, que passa por atualizações contínuas – principalmente por meio de revisões sistemáticas.
PDQ-Evidence (www.pdq-evidence.org), mantida pela unidade de Medicina Baseada em Evidências da Pontifícia
Universidade Católica do Chile, também fornece evidências sobre saúde pública e sobre sistemas e serviços de saúde.
As informações são apresentadas principalmente sob a forma de resumos estruturados e revisões sistemáticas.

115
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

víduos que seriam beneficiados por elas (99-101).


Fig. 4.5. Proporção de 40 países de baixa
Algumas intervenções comprovadamente eficazes
raramente são utilizadas; em outros casos, a ampla renda que vêm implementando
implementação pode demandar anos ou décadas cinco intervenções, em períodos
(Figura 4.5) (102). de até 27 anos, desde a
Diversas abordagens conceituais vêm sendo regulamentação
utilizadas para mapear o caminho que leva das 1,0
evidências à ação – o “triângulo que move a mon- MTI HiB
tanha” e outras (103-106). No entanto, a despeito

implementando intervenções
0,8
TCA
da teoria, geralmente são frágeis as evidências sobre Hep B

Proporção de países
como alcançar rapidamente uma ampla cobertura de 0,6
intervenções (59, 107). Para simplificar o problema, TDR
0,4
quatro questões ajudam a compreender por que
intervenções reconhecidamente eficazes não são 0,2
implementadas em escala (108).
Em primeiro lugar, como apresentar os resulta-
dos da pesquisa de forma compreensível e verossímil
para a população de usuários potenciais? Número de anos desde a regulamentação
Em segundo lugar, qual é a melhor maneira
de divulgar ativamente os resultados, uma vez Intervenções: TCA: terapias de combinação baseadas em
artemisina; Hep B, vacina Hepatite B; HiB, vacina contra
claramente descritos? Nesse contexto, qual é
haemophilus influenza tipo B; MTI, mosquiteiro tratado com
a audiência e por meio de que canais pode ser inseticida; TDR teste rápido de diagnóstico de malária.
atingida? O Quadro  4.11 contém uma lista de Adaptado de Brooks et al. sob licença de Open Access (102).
armadilhas que podem ocorrer na divulgação, com
algumas orientações sobre como evitá-las (111). Para responder a essas quatro perguntas em
Nem todos concordarão com todos as indicações. relação a intervenções diversificadas em diferentes
Sendo assim, em vez de alertar contra a publici- contextos, existe uma variedade de redes, ferramen-
dade prematura, Brooks et al. argumentam que a tas e instrumentos disponíveis, incluindo EvipNet,
divulgação, que pode demorar décadas (Figura 4.5), SURE, TRAction e SUPPORT (Quadro 4.12). No
pode ser feita mais rapidamente com a antecipação contexto do desempenho de sistemas de saúde, os
e a remoção dos prováveis empecilhos durante a métodos para avaliar as evidências sobre a eficácia
fase de P&D (102). das intervenções estão bastante desenvolvidos.
Em terceiro lugar, quais são os critérios utili- Entretanto, novas ferramentas são necessárias
zados por usuários potenciais para decidir sobre a para avaliar as evidências de revisões sistemáticas,
adoção de uma nova intervenção? Em condições em termos não só da aceitabilidade de opções de
ideais, a decisão de adotar uma intervenção for- políticas por parte dos envolvidos e viabilidade de
malmente será, em última instância, incorporada implementação, mas também em termos de equi-
a políticas públicas. dade. Há necessidade de pesquisas também sobre
Em quarto lugar, uma vez tomada a decisão modos de desenvolver, estruturar e apresentar
de adotar a intervenção, como implementá-la e opções de políticas em relação às funções dos
avaliá-la? Na prática, há uma tensão entre a pre- sistemas de saúde (114, 115).
servação da intervenção em sua forma original e Pesquisadores e tomadores de decisões nor-
sua adaptação às circunstâncias locais. De modo malmente trabalham em comunidades distintas,
geral, pode-se esperar que os programas funcionem e a maioria das pessoas que tomam grande parte
inicialmente de maneira imperfeita, requerendo das decisões tem dificuldade para avaliar pesquisas
adaptações e refinamento (105). descritas em publicações técnicas e jornais científicos

116
Capítulo 4  Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 4.11. Dez erros comuns na divulgação de novas intervenções, e sugestões para evitá-los
1. Assumir que evidências são importantes para os possíveis interessados em adotá-las
Sugestão: As evidências são muito importantes apenas para uma parte dos possíveis interessados em adotá-las, e muitas
vezes são utilizadas para rejeitar intervenções propostas. Portanto, ao comunicar inovações, enfatize outras variáveis,
como compatibilidade, custo e simplicidade.
2. Substituir as percepções dos pesquisadores pelas dos possíveis interessados
Sugestão: Ouça os representantes dos possíveis interessados para compreender suas necessidades e reações diante
de novas intervenções.
3. Utilizar os criadores das intervenções como comunicadores
Sugestão: Permita o acesso a especialistas, mas recorra a comunicadores capazes de atrair a atenção dos possíveis
interessados em adotar as intervenções.
4. Introduzir intervenções antes que estejam prontas
Sugestão: Não divulgue as intervenções antes de obter resultados claros.
5. Assumir que informações influenciam a tomada de decisões
Sugestão: A informação é necessária, mas a influência normalmente também é. Portanto, é aconselhável combinar fontes
de informação a fontes de influência social e política.
6. Confundir autoridade com influência
Sugestão: Reúna dados sobre quais dos interessados potenciais são considerados fontes de aconselhamento, e
utilize-os para acelerar a difusão.
7. Permitir que os primeiros a adotar (os inovadores) ganhem primazia nos esforços de difusão
Sugestão: Os primeiros a adotar a intervenção nem sempre são típicos ou influentes. Descubra qual é a relação existente
entre os interessados potenciais e os principais usuários, para identificar aqueles cuja influência pode ser mais significativa
(109).
8. Não identificar as diferenças entre agentes de mudança, figuras de autoridade, líderes de opinião e
defensores de inovações
Sugestão: Não é comum que indivíduos, isoladamente, desempenhem múltiplos papéis; portanto determine o papel
que cada pessoa pode desempenhar no processo de difusão.
9. Selecionar locais de demonstração com base em critérios de motivação e capacidade
Sugestão: A difusão de uma intervenção depende de como os demais consideram os locais iniciais de demonstração.
Sendo assim, ao selecionar os locais de demonstração, tenha em mente quais locais terão influência positiva.
10. Defender intervenções isoladas como a solução para um problema
Sugestão: É improvável que uma única intervenção se adapte a todas as circunstâncias; normalmente é mais eficaz
oferecer um conjunto de práticas baseadas em evidências (105, 110).
Adaptado de Dearing (111)

(ver avaliação de evidências para políticas e práticas deve estar bem posicionado para transferir consta-
no Quadro 2.3, sobre o sistema GRADE) (116). A tações de pesquisas formuladores de políticas, e para
influência da pesquisa depende de como atividades supervisionar práticas nacionais de pesquisa – por
de pesquisa se posicionam em relação aos organismos exemplo, criando bancos nacionais de dados sobre
responsáveis pela criação de políticas e práticas. Para projetos de pesquisa aprovados e concluídos, publi-
obter um efeito máximo, a pesquisa em saúde deve cações científicas produzidas e patentes concedidas.
ser incorporada como uma função essencial em Sempre que existe um vínculo estreito entre
todo sistema de saúde (54). Um departamento de pesquisadores e formuladores de políticas, há
pesquisa situado dentro de um ministério da saúde condições não apenas de produzir resultados sob

117
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 4.12. Traduzindo a pesquisa em políticas e práticas


Há uma distinção importante entre evidências utilizadas para estabelecer políticas e evidências utilizadas para influenciar
práticas. Os dois primeiros exemplos abaixo focalizam políticas; o terceiro focaliza a prática.
Evidence-Informed Policy Networks – EVIPNet (Redes de Políticas orientadas por evidências)
O objetivo da EVIPNet (www.evipnet.org) é fortalecer sistemas de saúde por meio do estabelecimento de vínculos
entre os resultados de pesquisas científicas e o desenvolvimento de políticas de saúde. A EVIPNet é uma rede de
equipes operando em mais de 20 países em todo o mundo. A rede sintetiza constatações de pesquisas, produz resu-
mos de políticas e organiza fóruns sobre políticas que reúnem legisladores, pesquisadores e grupos de cidadãos. Por
exemplo, algumas iniciativas recentes ajudaram a melhorar o acesso a TCA para tratamento da malária na África, e
colocaram em discussão o papel dos cuidados primários de saúde na gestão de doenças crônicas não transmissíveis
nas Américas (112). Como componente da EVIPnet, a entidade SURE – Support for the Use of Research Evidence (Apoio
ao Uso de Evidências de Pesquisas) oferece um conjunto de diretrizes para a preparação e a utilização de informações
sobre políticas em apoio ao desenvolvimento de sistemas de saúde na África.
Ferramentas SUPPORT para elaboração de políticas de saúde baseadas em evidências
SUPPORT é uma coleção de artigos que descrevem como utilizar evidências científicas para subsidiar políticas de
saúde (113). A série mostra, entre outras coisas, como fazer o melhor uso de revisões sistemáticas e, de forma geral,
como utilizar evidências de pesquisas para esclarecer problemas ligados a políticas de saúde.
Projeto Translating Research into Action (TRAction) (Traduzindo Pesquisa em Ações)
Reconhecendo que muitos problemas de saúde em países em desenvolvimento já têm soluções que não foram apli-
cadas, o TRAction (www.tractionproject.org) promove a utilização mais ampla de intervenções reconhecidamente
eficazes, concedendo auxílio para pesquisas translacionais nas áreas de saúde materna, neonatal e infantil. O TRAction
faz parte do Programa de Pesquisa em Saúde (HaRP), da USAID (Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento
Internacional).
TCA: terapias de combinação baseadas em artemisina.

demanda, mas também de formatar a agenda de constantemente propostos como formas de pro-
pesquisa (117). Por exemplo, a avaliação rotineira de mover e apoiar pesquisas de alta prioridade
programas de saúde pública é uma fonte importante (120-122). Mais recentemente, o relatório do
de questões para a pesquisa; no entanto, poucos Consultative Expert Working Group on Research
países dispõem de leis e políticas que exijam a and Development: Financing and Coordination
realização dessas avaliações (118). Um ponto fraco (CEWG) (Grupo de Consultores Especialistas
dos programas de promoção da cobertura universal em Pesquisa e Desenvolvimento: Financiamento
de saúde existentes é o fato de não envolverem e Coordenação) fez uma série de recomendações
avaliadores desde seu início (119). A inclusão de para dar apoio a P&D em tecnologia na área da
cientistas pesquisadores em programas de saúde saúde; e a Alliance on Health Policy and Systems
estimularia o monitoramento e a avaliação. Research (Aliança para Pesquisa em Políticas e
Sistemas de Saúde) fez o mesmo para a pesquisa
Monitorando e coordenando HPSR (Quadro 4.13) (117, 123, 124). Muitas das
a pesquisa, nos níveis ideias para promover P&D e HPSR são aplicáveis
a todos os aspectos da pesquisa em saúde e, por-
nacional e internacional tanto, são descritas em conjunto neste relatório.
Os mecanismos para estimular e facilitar a pes- Quando existe um compromisso com o com-
quisa para a cobertura universal de saúde incluem partilhamento de dados, um observatório global,
monitoramento, coordenação e financiamento, baseado em observatórios nacionais e núcleos
que estão estreitamento relacionados e têm sido regionais, pode, em princípio, adotar os seguintes

118
Capítulo 4  Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 4.13. Estratégia da OMS para Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde


A Estratégia da OMS para Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde (HPSR), lançada em novembro de 2012, foi
configurada pela Aliança para Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde. A estratégia explica de que modo o campo
de pesquisa em políticas e sistemas de saúde, em evolução (Quadro 2.1), responde às necessidades de informação de
tomadores de decisão, profissionais de saúde e sociedade civil – todos eles responsáveis pelo planejamento e pelo
desempenho dos sistemas nacionais de saúde (117). Essa estratégia – a primeira estabelecida nessa área – representa
um marco na evolução da Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde.
A estratégia tem três finalidades. Em primeiro lugar, procura unificar os mundos da pesquisa e da tomada de decisões
e conectar as diversas disciplinas de pesquisa que geram conhecimentos sobre sistemas de saúde. Em segundo lugar,
contribui para um entendimento mais amplo da área, ao esclarecer o escopo e o papel da Pesquisa em Políticas e
Sistemas de Saúde e fornecer insights sobre os processos dinâmicos por meio dos quais as evidências da Pesquisa em
Políticas e Sistemas de Saúde são geradas e utilizadas na tomada de decisões. Em terceiro lugar, a estratégia deve
servir como agente de mudança, defendendo a colaboração estreita entre pesquisadores e tomadores de decisão,
como alternativa à atuação em paralelo.
O documento sobre a estratégia delineia várias ações por meio das quais os interessados podem facilitar a tomada
de decisões fundamentada em evidências e fortalecer os sistemas de saúde. Algumas dessas ações estão expressas
no texto principal deste capítulo. Essas opções mutuamente complementares dão suporte à inserção da pesquisa em
processos de tomada de decisões, e favorecem investimentos nacionais e globais na Pesquisa em Políticas e Sistemas
de Saúde. Os governos nacionais podem escolher realizar algumas dessas ações, ou todas elas, com base em suas
necessidades individuais e nos recursos disponíveis.

procedimentos para apoiar a pesquisa para a cober- ■ gerar e promover padrões de pesquisa,
tura universal de saúde: aumentar a responsabilidade por decisões
■ compilar, analisar e apresentar dados sobre voltadas a ações e fornecer apoio técnico;
fluxos financeiros relativos à área da saúde; ■ facilitar a colaboração e a coordenação,
■ atuar como repositório de dados sobre principalmente entre países, por meio do
constatações de pesquisas e sobre eficácia, compartilhamento de informações disponí-
segurança, qualidade e viabilidade finan- veis no repositório de dados.
ceira de intervenções, incluindo o registro Na prática, o cumprimento de todas essas
de ensaios clínicos; funções depende dos recursos disponíveis e da
■ em colaboração com outras organizações vontade de desenvolver observatórios nacionais,
que atualmente coletam dados sobre indica- regionais e globais. Essas ideias fazem parte do
dores de ciência e tecnologia (por exemplo, debate contínuo sobre como promover P&D para
UNESCO, OCDE, Rede de Indicadores de a saúde em países de baixa renda (126).
Ciência e Tecnologia – Ibero-americana O monitoramento cria oportunidades para
e Inter-americana, Organização Mundial coordenar atividades de pesquisa: compartilhamento
de Propriedade Intelectual), reunir infor- de informações, construção de redes e colaboração
mações sobre publicações de pesquisas, são ingredientes essenciais da coordenação. As
ensaios clínicos e patentes, como propõe a vantagens da coordenação estão no desenvolvimento
Estratégia Global e Plano de Ação em Saúde conjunto de soluções para problemas comuns, às
Pública, Inovação e propriedade Intelectual vezes com recursos compartilhados. Entretanto,
(Quadro 2.7) (125); também há desvantagens. Um dos dilemas de coor-
■ demonstrar graficamente os progressos em denação é como criar oportunidades para tornar a
pesquisa para cobertura universal de saúde, pesquisa mais eficaz – por exemplo, buscando ser
medindo insumos e impactos sobre a saúde complementar e evitando duplicidade – sem impor
ao longo da cadeia de resultados (Capítulo 1); restrições indevidas à criatividade e à inovação.

119
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Em sua forma menos complexa, a coordenação proporcional à realização da cobertura universal de


é facilitada simplesmente pela compartilhamento saúde, ou, no mínimo, situar-se em uma trajetória
de informações. O observatório Orphanet, for rumo a essa meta.
exemplo, é um portal de referência que fornece
informações sobre doenças raras e medicamentos Governança nacional
órfãos (127). Em outro nível, a coordenação pode
acarretar o estabelecimento conjunto de priori-
e internacional da
dades de pesquisa sobre um tema selecionado, pesquisa em saúde
como intervenções para o controle de doenças não Pode-se questionar se o sistema de pesquisa em
transmissíveis (37). Em um nível de organização saúde em qualquer país é governado e gerenciado
mais elevado, pode haver projetos conjuntos de com eficácia – ou seja, se todas as funções essen-
pesquisa – por exemplo, testar novas ferramentas ciais são desempenhadas de acordo com padrões
para prevenção ou tratamento em locais situados elevados. Avaliações sistemáticas de governança
em diversos países. Alguns exemplos são a avaliação
em pesquisa são valiosas, mas raras. Em um dos
coordenada da MenAfriVac na África Central e
poucos exemplos disponíveis, oito indicadores de
Ocidental, e o diagnóstico e o tratamento da sífilis
governança e gestão foram utilizados para avaliar
em três continentes (Quadro 4.8) (80, 128, 129).
os sistemas nacionais de pesquisa em saúde de dez
países da região do Mediterrâneo Oriental que fazem
Financiando a pesquisa parte da OMS (Figura 4.6) (130).
para a cobertura Essa avaliação identificou alguns exemplos
universal de saúde de boas práticas, mas poucos países dispunham
de um sistema nacional formal de pesquisa em
A pesquisa em saúde é mais produtiva quando saúde, e muitos dos componentes fundamentais de
há recursos financeiros garantidos e regulares. um sistema eficaz não existiam. Com base nesses
Doadores internacionais e governos nacionais
indicadores, ficou claro que havia grandes diferenças
podem avaliar seus próprios compromissos com o
entre os dez países em termos de capacidade de
investimento na pesquisa em saúde comparando-os
pesquisa, e que os países com melhor desempenho
a parâmetros de referência definidos voluntaria-
eram Líbano, Omã e Tunísia. Avaliações semelhantes
mente. Foi proposta uma série de parâmetros de
foram realizadas em países da América Latina e
referência para o financiamento de pesquisas que
podem servir de ponto de partida para estabelecer países insulares do Pacífico (45, 131). O melhor
metas de financiamento (121). Em 1990, em sintonia tipo de governança assegura que todas as funções
com essas propostas, a Comissão sobre Pesquisa em essenciais de um sistema de pesquisa sejam execu-
Saúde para o Desenvolvimento sugeriu que cada tadas dentro de uma estrutura de regulamentação
país destinasse pelo menos 2% dos gastos nacionais suficientemente leve, de modo a facilitar o processo
com saúde para “pesquisas nacionais fundamentais de pesquisa, em vez de prejudicá-lo (132).
na área da saúde” (120). Em uma recomendação
mais recente, países “em desenvolvimento” devem Conclusões: construindo
destinar de 0,05% a 0,1% do PIB para qualquer sistemas de pesquisa
tipo de pesquisa em saúde financiada pelo poder
público (121). Países de mais alta renda devem eficazes
comprometer-se a reservar de 0,15% a 0,2% do Em vários países em todas as partes do mundo, as
PIB para a pesquisa em saúde financiada pelo quatro funções de um sistema eficaz de pesquisa
poder público (121). A escolha de parâmetros de – estabelecer prioridades, construir capacidade,
referência fica a critério de cada país, mas deve ser criar padrões e traduzir evidências em práticas –

120
Capítulo 4  Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

Fig. 4.6. Oito aspectos de governança e gestão dos sistemas nacionais de pesquisa em saúde
(SNPS) em dez países da Região do Mediterrâneo Oriental

Emirados Árabes Unidos


Arábia Saudita
Jordânia

Tunísia
Líbano
Barein

Iêmen
Kuait

Catar
Omã
Gestão e governança
Prioridades nacionais de saúde
Declaração de propósitos para SNPS
Estrutura formal de governança de SNPS
Estrutura formal de gestão de SNPS
Prioridades nacionais de pesquisa em saúde
Política/Plano/Estratégia Nacional de pesquisa em saúde
Declaração de valores para SNPS
Sistema de monitoramento e avaliação para SNPS

Fonte: Kennedy et al. (130).

estão em diferentes estágios de desenvolvimento. cisam ser mais desenvolvidos e adaptados a novos
Consequentemente, os componentes do sistema contextos e a novas circunstâncias. Ainda há uma
que exigem maior atenção variam de um país para tarefa importante a enfrentar: garantir a adesão
outro. Portanto, a conclusão da visão global aqui nacional e internacional a padrões consensuais de
apresentada destaca um aspecto de cada função conduta em pesquisa.
que é importante para todos os sistemas nacionais Em quarto lugar, embora uma ampla gama de
de pesquisa em saúde. pesquisas fundamentais e aplicadas seja essencial
Em primeiro lugar, ao escolher os tópicos para para atingir a cobertura universal de saúde, há
pesquisa, é preciso concentrar mais esforços no esta- uma necessidade particular de preencher a lacuna
belecimento de prioridades nacionais de pesquisa existente entre conhecimento e ação. Para atingir
em saúde, o que não é o mesmo que estabelecer essa meta, a pesquisa deve ser reforçada não
prioridades para tópicos de saúde selecionados. somente nos centros acadêmicos, mas também
Em segundo lugar, a capacidade de um país nos programas de saúde pública, aproximando-se
de realizar as pesquisas necessárias depende de dos locais de serviços de saúde e de demanda por
financiamento, instituições e redes. Entretanto, o esses serviços.
elemento mais crítico para o êxito do empreendi- Além de discutir a forma como as pesquisas são
mento em pesquisa são os pesquisadores, com seus realizadas, principalmente em termos nacionais, este
atributos de curiosidade, imaginação, motivação, capítulo descreveu também métodos para apoiar
capacidades técnicas, experiência e conexões. a pesquisa em âmbito nacional e internacional. O
Em terceiro lugar, os códigos de práticas – a apoio provém de três mecanismos: monitoramento,
pedra angular de qualquer sistema de pesquisa – já coordenação e financiamento. Uma das formas
são utilizados em muitos países. Entretanto, pre- mais eficazes de monitorar a pesquisa é a criação de

121
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

observatórios interligados de pesquisas nacionais em apoio a pesquisas sobre prioridades nacionais


e internacionais. Uma das funções desses observa- e globais.
tórios é ajudar a coordenação, por intermédio do Em vista do que as pesquisas já produziram, a
compartilhamento de informações e da facilitação próxima tarefa é identificar possíveis ações para a
de pesquisa em colaboração. Os observatórios construção de sistemas de pesquisa mais eficazes. O
podem também monitorar os fluxos financeiros Capítulo 5 propõe um conjunto de ações baseadas
para a pesquisa e garantir financiamento adequado nos principais temas deste relatório. n

Referências
1. VIERGEVER, R.F. et al. A checklist for health research priority setting: nine common themes of good practice. In: Research
Policy and Systems, v. 8, p. 36, 2010. PMID:21159163
2. TERRY, R.F.; van der RIJT, T. Overview of research activities associated with the World Health Organization: results of a survey
covering 2006/07. In: Health Research Policy and Systems, v. 8, p. 25, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1478-4505-
8-25 PMID:20815938
3. DECOSTER, K.; APPELMANS, A.; HILL, P. A health systems research mapping exercise in 26 low- and middle-in-
come countries: narratives from health systems researchers, policy brokers and policy-makers. Genebra: World Health
Organization, 2012.
4. UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR). Research capacity
building in developing countries. Genebra: World Health Organization e TDR, 2003.
5. Planning, monitoring and evaluation framework for capacity strengthening in health research. Genebra:
World Health Organization, 2011. Série ESSENCE de documentos: Good practice. Documento TDR/ESSENCE/11.1.
6. BATES, I. et al. Indicators of sustainable capacity building for health research: analysis of four African case studies. In: Health
Research Policy and Systems, v. 9, p. 14, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1478-4505-9-14 PMID:21443780
7. Capacity building in research. Londres: Department for International Development, 2010.
8. FATHALLA, M.F.; FATHALLA, M.M.F. A practical guide for health researchers. Cairo: World Health Organization Regional
Office for the Eastern Mediterranean, 2004.
9. GILSON, L. (Ed). Health policy and systems research: a methodological reader. Genebra: World Health Organization,
2012.
10. GHAFFAR, A. et al. The 3D Combined Approach Matrix: an improved tool for setting priorities in research for health.
Genebra: Global Forum for Health Research, 2009.
11. OKELLO, D.; CHONGTRAKUL, P.; COHRED Working Group on Priority Setting. A manual for research priority setting
using the ENHR strategy. Genebra: Council on Health Research for Development, 2000.
12. A manual for research priority setting using the essential national health research strategy. Genebra: Council
on Health Research for Development, 2000.
13. RUDAN, I. et al. Setting priorities in global child health research investments: universal challenges and conceptual
framework.In: Croatian Medical Journal, v. 49, p. 307-317, 2008. Doi: http://dx.doi.org/10.3325/cmj.2008.3.307
PMID:18581609
14. RUDAN, I. et al. Evidence-based priority setting for health care and research: tools to support policy in maternal, neonatal,
and child health in Africa. In: Medicine, v. 7, p. e1000308, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000308
PMID:20644640
15. Health technology assessment programme. Londres: National Institute for Health Research, 2013. Disponível em:
www.hta.ac.uk/funding/HTAremit.shtml. Acesso: 20 de março, 2013.
16. Policy research programme, best evidence for best policy. Londres: Department of Health, 2013. Disponível em:
prp.dh.gov.uk. Acesso: 20 de março, 2013.
17. YOUNGKONG, S.; KAPIRIRI, L.; BALTUSSEN, R. Setting priorities for health interventions in developing countries: a review of
empirical studies. In: Tropical Medicine & International Health, v. 14, p. 930-939, 2009. Doi: http://dx.doi.org/10.1111/
j.1365-3156.2009.02311.x PMID:19563479
18. GEORGE, A. et al. Setting implementation research priorities to reduce preterm births and stillbirths at the community level.
In: PLoS Medicine, v. 8, p. e1000380, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000380 PMID:21245907

122
Capítulo 4  Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

19. Lawn, J.E. et al. Setting research priorities to reduce almost one million deaths from birth asphyxia by 2015. In: PLoS
Medicine, v. 8, p. e1000389, 2011. doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000389 PMID:21305038
20. RUDAN, I. et al. Setting research priorities to reduce global mortality from childhood pneumonia by 2015. In: PLoS
Medicine, v. 8, p. e1001099, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001099 PMID:21980266
21. FONTAINE, O. et al. Setting research priorities to reduce global mortality from childhood diarrhoea by 2015. In: PLoS
Medicine, v. 6, p. e41, 2009. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000041 PMID:19278292
22. TOMLINSON, M. et al. Setting priorities in child health research investments for South Africa. In: PLoS Medicine, v. 4, p.
e259, 2007. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.0040259 PMID:17760497
23. SHARAN, P. et al. Mental health research priorities in low- and middle-income countries of Africa, Asia, Latin America and
the Caribbean. In: The British Journal of Psychiatry, v. 195, p. 354-363, 2009. Doi: http://dx.doi.org/10.1192/bjp.
bp.108.050187 PMID:19794206
24. TOL, W.A. et al. Research priorities for mental health and psychosocial support in humanitarian settings. In: PLoS
Medicine, v. 8, p. e1001096, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001096 PMID:21949644
25. NICOLAU, I. et al. Research questions and priorities for tuberculosis: a survey of published systematic reviews and metaa-
nalyses. In: PLoS ONE, v. 7, p. e42479, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0042479 PMID:22848764
26. An international roadmap for tuberculosis research: towards a world free of tuberculosis. Genebra: World Health
Organization, 2011.
27. LIENHARDT, C. et al. What research Is needed to stop TB? Introducing the TB research movement. In: PLoS Medicine, v. 8,
p. e1001135, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001135 PMID:22140369
28. Priorities in operational research to improve tuberculosis care and control. Genebra: World Health
Organization, 2011.
29. The malERA Consultative Group on Drugs. A research agenda for malaria eradication: drugs. In: PLoS Medicine, v. 8, p.
e1000402, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000402 PMID:21311580
30. The malERA Consultative Group on Health Systems and Operational Research. A research agenda for malaria eradication:
health systems and operational research. In: PLoS Medicine, v. 8, p. e1000397, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/jour-
nal.pmed.1000397 PMID:21311588
31. MCDOWELL, M.A. et al. Leishmaniasis: Middle East and North Africa research and development priorities. In: PLoS
Neglected Tropical Diseases, v. 5, p. e1219, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pntd.0001219 PMID:21814585
32. COSTA, C.H. et al. Vaccines for the leishmaniases: proposals for a research agenda. In: PLoS Neglected Tropical
Diseases, v. 5, p. e943, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pntd.0000943 PMID:21468307
33. Research priorities for Chagas disease, human African trypanosomiasis and leishmaniasis. Genebra: World
Health Organization, 2012.
34. DUJARDIN, J.C. et al. Research priorities for neglected infectious diseases in Latin America and the Caribbean region.
In: PLoS Neglected Tropical Diseases, v. 4, p. e780, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pntd.0000780
PMID:21049009
35. Research priorities for helminth infections. Genebra: World Health Organization, 2012.
36. Research priorities for zoonoses and marginalized infections. Genebra: World Health Organization, 2012.
37. Prioritized research agenda for prevention and control of noncommunicable diseases. Genebra: World Health
Organization, 2012.
38. RANSON, M.K. et al. Priorities for research into human resources for health in low- and middle-income countries. In:
Bulletin of the World Health Organization, v. 88, p. 435-443, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.09.066290
PMID:20539857
39. RANSON, K.; LAW, T.J.; BENNETT, S. Establishing health systems financing research priorities in developing countries using
a participatory methodology. In: Social Science & Medicine, v. 70, p. 1933-1942, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.
socscimed.2010.01.051 PMID:20378228
40. JONES, R.; LAMONT, T.; HAINES, A. Setting priorities for research and development in the NHS: a case study on the inter-
face between primary and secondary care. In: British Medical Journal, v. 311, p. 1076-1080, 1995. Doi: http://dx.doi.
org/10.1136/bmj.311.7012.1076 PMID:7580669
41. OSTLIN, P. et al. Priorities for research on equity and health: towards an equity-focused health research agenda. In: PLoS
Medicine, v. 8, p. e1001115, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001115 PMID:22069378
42. The 10/90 report on health research 1999. Genebra: Global Forum for Health Research, 1999.
43. SIZEMORE, C.F.; FAUCI, A.S. Transforming biomedical research to develop effective TB vaccines: the next ten years. In:
Tuberculosis (Edinburgh, Scotland), v. 92, supl. 1S2-S3, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1472-9792(12)70003-3
PMID:22441154

123
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

44. PACHECO SANTOS, L.M. et al. Fulfillment of the Brazilian agenda of priorities in health research. In: Health Research
Policy and Systems, v. 9, p. 35, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1478-4505-9-35 PMID:21884575
45. ALGER, J. et al. National health research systems in Latin America: a 14-country review. In: Revista Panamericana de
Salud Pública, v. 26, p. 447-457, 2009. PMID:20107697
46. IJSSELMUIDEN, C.; GHANNEM, H.; BOUZOUAIA, N. Developpement du systeme de recherche en sante: analyse et etablisse-
ment des priorites en Tunisie [Development of health research system: analysis and defining priorities in Tunsia]. In: La
Tunisie Medicale, v. 87, p. 1-2, 2009. PMID:19522419
47. TOMLINSON, M. et al. A review of selected research priority setting processes at national level in low and middle income
countries: towards fair and legitimate priority setting. In: Health Research Policy and Systems, v. 9, p. 19, 2011. Doi:
http://dx.doi.org/10.1186/1478-4505-9-19 PMID:21575144
48. MCKEE, M.; STUCKLER, D.; BASU, S. Where there is no health research: what can be done to fill the global gaps in health
research? In: PLoS Medicine, v. 9, p. e1001209, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001209 PMID:22545025
49. The Paris Declaration on Aid Effectiveness and the Accra Agenda for Action. Paris: Organisation for Economic
Co-operation and Development, 2005.
50. Fourth High Level Forum on Aid Effectiveness. Busan: Global Partnership for Effective Development Cooperation,
2011. Disponível em: www.aideffectiveness.org/busanhlf4/. Acesso: 20 de março, 2013.
51. KOK, M.O. et al. The emergence and current performance of a health research system: lessons from Guinea Bissau. In:
Health Research Policy and Systems, v. 10, p. 5, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1478-4505-10-5 PMID:22321566
52. LANSANG, M.A.; DENNIS, R. Building capacity in health research in the developing world. In: Bulletin of the World
Health Organization, v. 82, p. 764-770, 2004. PMID:15643798
53. BENNETT, S. et al. Building the field of health policy and systems research: an agenda for action. In: PLoS Medicine, v. 8, p.
e1001081, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001081 PMID:21918641
54. HOFFMAN, S.J. et al. A review of conceptual barriers and opportunities facing health systems research to
inform a strategy from the World Health Organization. Genebra: World Health Organization, 2012.
55. WHITWORTH, J.A. et al. Strengthening capacity for health research in Africa. In: Lancet, v. 372, p. 1590-1593, 2008. Doi:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61660-8 PMID:18984193
56. IJSSELMUIDEN, C. et al. Africa’s neglected area of human resources for health research – the way forward. In: South
African Medical Journal/Suid-Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde, v. 102, p.228-233, 2012.
57. How to build science capacity. In: Nature, 2012, 490:331-334. Doi: http://dx.doi.org/10.1038/490331a PMID:23075964
58. BENNETT, S. et al. What must be done to enhance capacity for health systems research? Genebra: World Health
Organization, 2010.
59. WHITWORTH, J.; SEWANKAMBO, N.K.; SNEWIN, V.A. Improving implementation: building research capacity in maternal,
neonatal, and child health in Africa. In: PLoS Medicine, v. 7, p. e1000299, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.
pmed.1000299 PMID:20625547
60. MEYER, A.M.; DAVIS, M.; MAYS, G.P. Defining organizational capacity for public health services and systems research. In:
Journal of Public Health Management and Practice, v. 18, p. 535-544, 2012. PMID:23023278
61. NWAKA, S. et al. Developing ANDI: a novel approach to health product R&D in Africa. In: PLoS Medicine, v. 7, p. e1000293,
2010. PMID:20613865. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000293 PMID:20613865
62. The world health report 2006 − working together for health. Genebra: World Health Organization, 2006.
63. IJSSELMUIDEN, C. Human resources for health research. In: MMS Bulletin, v. 104, p. 22-27, 2007.
64. Guidelines for research in partnership with developing countries: 11 principles. Berna: Swiss Commission for
Research Partnership with Developing Countries, (KFPE), 1998.
65. Kariuki T et al. Research and capacity building for control of neglected tropical diseases: the need for a different approach.
In: PLoS Neglected Tropical Diseases, v. 5, p. e1020, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pntd.0001020
PMID:21655352
66. GARCIA, C.R.; PARODI, A.J.; OLIVA, G. Growing Latin American science. In: Science, v. 338, p. 1127, 2012. Doi: http://dx.doi.
org/10.1126/science.1232223 PMID:23197500
67. HARRIES, A.D.; ZACHARIAH, R. Applying DOTS principles for operational research capacity building. Public Health
Action, 2012.
68. LAABES, E.P. et al. How much longer will Africa have to depend on western nations for support of its capacity-building
efforts for biomedical research? In: Tropical Medicine & International Health, v. 16, p. 258-262, 2011. Doi: http://
dx.doi.org/10.1111/j.1365-3156.2010.02709.x PMID:21371216
69. UK health research analysis 2009/10. Londres: UK Clinical Research Collaboration, 2012.

124
Capítulo 4  Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

70. HEAD, M.G. et al. UK investments in global infectious disease research 1997–2010: a case study. In: The Lancet Infectious
Diseases, v. 13, p. 55-64, 2013. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(12)70261-X PMID:23140942
71. TERRY, R.F. et al. Mapping global health research investments, time for new thinking - a Babel Fish for research data.
In: Health Research Policy and Systems, v. 10, p. 28, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1478-4505-10-28
PMID:22938160
72. The Global Plan to Stop TB 2011–2015. Transforming the fight towards elimination of tuberculosis. Genebra: World
Health Organization, 2010.
73. Tuberculosis Research and Development: 2011 report on tuberculosis research funding trends, 2005-2010. Nova York,
NY: Treatment Action Group, 2012.
74. ZACHARIAH, R. et al. The 2012 world health report ‘no health without research’: the endpoint needs to go beyond
publication outputs. In: Tropical Medicine & International Health, v. 17, p. 1409-1411, 2012. Doi: http://dx.doi.
org/10.1111/j.1365-3156.2012.03072.x.
75. LIENHARDT, C.; COBELENS, F.G. Operational research for improved tuberculosis control: the scope, the needs and the way
forward. In: The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, v. 15, p. 6-13, 2011. PMID:21276290
76. Five keys to improving research costing in low- and middle-income countries. Genebra: World Health
Organization, 2012. Série ESSENCE de documentos: Good practice. Documento TDR/ESSENCE/1.12.
77. MAHMOOD, S. et al. Strategies for capacity building for health research in Bangladesh: Role of core funding and a common
monitoring and evaluation framework. In: Health Research Policy and Systems, v. 9, p. 31, 2011. Doi: http://dx.doi.
org/10.1186/1478-4505-9-31 PMID:21798006
78. NWAKA, S. et al. Analysis of pan-African Centres of excellence in health innovation highlights opportunities and challenges
for local innovation and financing in the continent. In: BMC International Health and Human Rights, v. 12, p. 11,
2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1472-98X-12-11 PMID:22838941
79. LANG, T.A. et al. Clinical research in resource-limited settings: enhancing research capacity and working together to make
trials less complicated. In: PLoS Neglected Tropical Diseases, v. 4, p. e619, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.
pntd.0000619 PMID:20614013
80. MABEY, D.C. et al. Point-of-care tests to strengthen health systems and save newborn lives: the case of syphilis. In: PLoS
Medicine, v. 9, p. e1001233, 2012. doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001233 PMID:22719229
81. Good research practice: principles and guidelines. Londres: Medical Research Council, 2012.
82. Australian Code for the Responsible Conduct of Research. Canberra: National Health and Medical Research Council,
2007.
83. The ethics of research related to healthcare in developing countries. Londres: Nuffield Council on Bioethics, 2005.
84. Singapore Statement on Research Integrity. Cingapura: Second World Conference on Research Integrity, 2010.
85. Operational guidelines for ethics committees that review biomedical research. Genebra: World Health
Organization, 2000.
86. UK Research Integrity Office (site na internet). Falmer: Sussex Innovation Centre, University of Sussex, 2012. Disponível
em: www.ukrio.org. Acesso: 20 de março, 2013.
87. WMA declaration of Helsinki. Ethical principles for medical research involving human subjects. Seul: World Medical
Association, 2008.
88. Standards and operational guidance for ethics review of health-related research with human participants.
Genebra: World Health Organization, 2011.
89. CHALMERS, I.; HAINES, A. Commentary: skilled forensic capacity needed to investigate allegations of research misconduct.
In: British Medical Journal, v. 342, p. d3977, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d3977.
90. CHAN, M. et al. Meeting the demand for results and accountability: a call for action on health data from eight global health
agencies. In: PLoS Medicine, v. 7, p. e1000223, 2010. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000223 PMID:20126260
91. WALPORT, M.; BREST, P. Sharing research data to improve public health. In: Lancet, v. 377, p. 537-539, 2011. Doi: http://
dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62234-9 PMID:21216456
92. THE ROYAL SOCIETY. Science as an open enterprise: open data for open science. Londres: The Royal Society, 2012.
93. RANI, M.; BUCKLEY, B.S. Systematic archiving and access to health research data: rationale, current status and way forward.
In: Bulletin of the World Health Organization, v. 90, p. 932-939, 2012. PMID:23284199
94. LEUNG, E. et al. Microcolony culture techniques for tuberculosis diagnosis: a systematic review. [i–iii.]. In: The
International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, v. 16, p. 16-23, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.5588/
ijtld.10.0065 PMID:21986554

125
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

95. HAAK, L.L. et al. Standards and infrastructure for innovation and data exchange. In: Science, v. 338, p. 196-197, 2012. Doi:
http://dx.doi.org/10.1126/science.1221840 PMID:23066063
96. International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) Genebra: World Health Organization, 2012. Disponível em:
www.who.int/ictrp/trial_reg/en/index2.html. Acesso: 20 de março, 2013.
97. World report on knowledge for better health − strengthening health systems. Genebra: World Health Organization,
2004.
98. GREEN, A.; BENNETT, S. (Eds). Sound choices: enhancing capacity for evidence-informed health policy. Genebra: World
Health Organization, 2007.
99. JAMISON, D.T. et al. Disease control priorities in developing countries. Nova York, NY: Oxford University Press, 2006,
2ª edição.
100. DUFLO, E. Rigorous evaluation of human behavior. In: Science, v. 336, p. 1398, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1126/
science.1224965 PMID:22700919
101. COBELENS, F. et al. Research on implementation of interventions in tuberculosis control in low- and middle-income coun-
tries: a systematic review. In: PLoS Medicine, v. 9, p. e1001358, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001358
PMID:23271959
102. BROOKS, A. et al. Implementing new health interventions in developing countries: why do we lose a decade or more? In:
BioMed Central Public Health, v. 12, p. 683, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1471-2458-12-683 PMID:22908877
103. WASI, P. “Triangle that moves the mountain” and health systems reform movement in Thailand. In: Human Resources
for Health Development Journal, v. 4, p. 106-110, 2000.
104. LAVIS, J.N. et al. Assessing country-level efforts to link research to action. In: Bulletin of the World Health
Organization, v. 84, p. 620-628, 2006. Doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.06.030312 PMID:16917649
105. GLASGOW, R.E.; EMMONS, K.M. How can we increase translation of research into practice? Types of evidence
needed. In: Annual Review of Public Health, v. 28, p. 413-433, 2007. Doi: http://dx.doi.org/10.1146/annurev.pub-
lhealth.28.021406.144145 PMID:17150029
106. Panel on Return on Investment in Health Research. Making an impact: a preferred framework and indicators to measure
returns on investment in health research. Otawa: Canadian Academy of Health Sciences, 2009.
107. ORTON, L. et al. The use of research evidence in public health decision making processes: systematic review. In: PLoS ONE,
v. 6, p. e21704, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0021704 PMID:21818262
108. NOONAN, R.K.; EMSHOFF, G. Translating research to practice: putting “what works” to work. In: DICLEMENTE, R.J.; SALAZAR,
L.F.; CROSBY, R.A. (Eds). Health behavior theory for public health. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning, p. 309-
334, 2011.
109. KOK, M.O.; SCHUIT, A.J. Contribution mapping: a method for mapping the contribution of research to enhance its
impact. In: Health Research Policy and Systems, v. 10, p. 21, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1478-4505-10-21
PMID:22748169
110. BOAZ, A.; BAEZA, J. FRASER, A. Effective implementation of research into practice: an overview of systematic reviews
of the health literature. In: BMC Research Notes, v. 4, p. 212, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1756-0500-4-212
PMID:21696585
111. DEARING, J.W. Applying diffusion of innovation theory to intervention development. In: Research on Social Work
Practice, v. 19, p. 503-518, 2009. Doi: http://dx.doi.org/10.1177/1049731509335569 PMID:20976022
112. PANISSET, U. et al. Implementation research evidence uptake and use for policy-making. In: Health Research Policy and
Systems, v. 10, p. 20, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1478-4505-10-20 PMID:22748142
113. LAVIS, J.N. et al. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP). In: Health Research Policy and
Systems, v. 7, supl. 1, p. I1, 2009. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1478-4505-7-S1-I1 PMID:20018098
114. LEWIN, S. et al. Guidance for evidence-informed policies about health systems: assessing how much confidence to place
in the research evidence. In: PLoS Medicine, v. 9, p. e1001187, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001187
PMID:22448147
115. BOSCH-CAPBLANCH, X. et al. Guidance for evidence-informed policies about health systems: rationale for and chal-
lenges of guidance development. In: PLoS Medicine, v. 9, p. e1001185, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.
pmed.1001185 PMID:22412356
116. BUSE, K.; MAYS, N.; WALT, G. Making health policy (Understanding public health). Nova York, NY: Open University
Press, 2012, 2ª edição.
117. Strategy on health policy and systems research: changing mindsets. Genebra: World Health Organization, 2012.

126
Capítulo 4  Construindo sistemas de pesquisa para a cobertura universal de saúde

118. KEBEDE, M. et al. Blueprints for informed policy decisions: a review of laws and policies requiring routine evaluation.
Oslo: Kunnskapssenteret (Norwegian Knowledge Centre for the Health Services), 2012.
119. GIEDION, U.; ALFONSO, E.A.; DIAZ, Y. The impact of universal coverage schemes in the developing world: a
review of the existing evidence. Washington, DC: The World Bank, 2013.
120. COMMISSION on HEALTH RESEARCH for DEVELOPMENT. Health research − essential link to equity in development.
Oxford: Oxford University Press, 1990.
121. Research and development to meet health needs in developing countries: strengthening global financing and
coordination. Genebra: World Health Organization, 2012. Relatório de Grupo de Trabalho de Especialistas (Expert Working
Group), consultores sobre pesquisas e desenvolvimento: financiamento e coordenação.
122. Research and development coordination and financing. Genebra: World Health Organization, 2010. Relatório do
Grupo de Trabalho de Especialistas (Expert Working Group).
123. KNUTSSON, K.E. et al. Health policy/systems research, realizing the initiative. Documento de referência para um
encontro consultivo internacional em Lejondal, Suécia, em 10-12 de abril, 1997. Lejondal: 1997 (não publicado).
124. ROTTINGEN, J-A. et al. Mapping of available health research and development data: what’s there, what’s missing, and what
role is there for a global observatory? In: Lancet, v. pii, p. S0140-6736(13)61046-6, 17 de maio, 2013. Doi: http://dx.doi.
org/10.1016/S0140-6736(13)61046-6 PMID:23697824
125. Global strategy and plan of action on public health, innovation and intellectual property. Genebra: World
Health Organization, 2011.
126. HOTEZ, P.J. et al. Strengthening mechanisms to prioritize, coordinate, finance, and execute R&D to meet
health needs in developing countries. Washington, DC, Institute of Medicine, 2013.
127. ORPHANET. The portal for rare diseases and orphan drugs (site na internet). Paris: Orphanet/INSERM, 2012.
Disponível em: www.orpha.net. Acesso: 20 de março, 2013.
128. SOW, S.O. et al. Immunogenicity and safety of a meningococcal A conjugate vaccine in Africans. In: The New England
Journal of Medicine, v. 364, p. 2293-2304, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1003812 PMID:21675889
129. FRASCH, C.E.; PREZIOSI, M.P.; LAFORCE, F.M. Development of a group A meningococcal conjugate vaccine, MenAfriVac(TM).
In: Human Vaccines & Immunotherapeutics, v. 8, p. 715-724, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.4161/hv.19619
PMID:22495119
130. KENNEDY, A. et al. National health research system mapping in 10 Eastern Mediterranean countries. Eastern
Mediterranean Health Journal, v. 14, p. 502-517, 2008. PMID:18720615
131. National health research systems in Pacific island countries. Manila: World Health Organization Regional Office
for the Western Pacific, 2009.
132. A new pathway for the regulation and governance of health research. Londres: Academy of Medical Sciences,
2011.

127
Capítulo 5

Ações relativas à pesquisa para


a cobertura universal de saúde
Capítulo 5
Aspectos-chave 4

Pesquisa – essencial para a cobertura


universal e fonte de inspiração em 5
saúde pública

Definindo e medindo os progressos


7
rumo à cobertura universal de saúde

Caminhos para a cobertura universal


de saúde e para melhores condições de 8
saúde

Pesquisa para a cobertura universal de


9
saúde em todos os países

Apoiando pesquisadores 10

Traduzindo evidências de pesquisa em


11
políticas e práticas de saúde

Apoiando a pesquisa para a cobertura


universal de saúde nos níveis nacional 12
e internacional

O papel da OMS na pesquisa para a


13
cobertura universal de saúde

Trabalho laboratorial no Instituto Nacional de Diagnóstico e Referência Epidemiológicos (InDRE).


Cidade do México, México (WHO/PAHO/Harold Ruiz).
Aspectos-chave
Com base nos capítulos anteriores, este capítulo destaca os temas dominantes neste relatório e propõe um
conjunto de ações para orientar a realização de pesquisas e apoiar a pesquisa para a cobertura universal
de saúde.
Há uma série de recomendações importantes relacionadas à realização de pesquisas com foco em sistemas
nacionais de pesquisa em saúde. Eis alguns exemplos:
■■ A pesquisa não é apenas uma ferramenta essencial para melhorar os serviços de saúde: é
também uma fonte de inspiração para a saúde pública.
■■ Embora neste relatório o foco da pesquisa seja o aprimoramento do acesso a serviços de saúde
e a proteção das pessoas em situação de risco, a definição e a mensuração dos progressos rumo
à cobertura universal de saúde também são igualmente tópicos para investigação.
■■ Cobertura mais ampla de serviços de saúde e melhor proteção financeira normalmente resultam
em melhores condições de saúde, mas a pesquisa também é necessária para vincular de maneira
mais eficaz a prestação de serviços ao impacto sobre a saúde.
■■ Uma vez que os problemas de saúde locais frequentemente exigem soluções locais, cada país
deve ser produtor e consumidor de pesquisa.
■■ Entre as funções essenciais dos sistemas nacionais de pesquisa em saúde, o desenvolvimento de
capacidade humana é crítico. Pesquisadores constituem o ativo principal do empreendimento de
pesquisa, e devem estar na linha de frente do processo de fortalecimento de capacidades.
■■ Há muito tempo observada, a lacuna entre conhecimento e práticas de saúde existentes
permanece significativa. Um esforço ainda maior se faz necessário para traduzir evidências
em políticas e práticas.
As ações para apoiar a pesquisa em âmbito nacional e internacional incluem:
■■ monitoramento (por exemplo, por meio do estabelecimento de observatórios de pesquisa);
■■ coordenação (desde o compartilhamento de informações até pesquisas em colaboração);
■■ financiamento (para garantir recursos adequados em apoio a prioridades globais e locais de
pesquisa).
O papel da OMS na realização e no apoio à pesquisa é articulado na Estratégia de Pesquisa em Saúde, da
Organização Mundial da Saúde. A estratégia visa cultivar pesquisa da mais alta qualidade a fim de produzir os
maiores benefícios de saúde para o maior número possível de pessoas.
5
Ações relativas à pesquisa para a cobertura
universal de saúde
O objetivo deste relatório não é medir definitivamente a distância entre a atual
cobertura de serviços de saúde e a cobertura universal, e sim identificar ques-
tões de pesquisa que surgem ao longo do caminho para a cobertura universal,
e discutir maneiras de responder a essas questões.
O Capítulo 1 identificou dois tipos de questões sobre pesquisa para cobertura
universal de saúde. O primeiro conjunto de questões trata do aprimoramento
da saúde e do bem-estar – de que modo progredir rumo à cobertura universal,
e de que modo a maior cobertura protege e melhora as condições de saúde. O
segundo conjunto de questões trata da mensuração – de indicadores que podem
ser utilizados como medidas da cobertura de serviços essenciais de saúde e de
proteção contra riscos financeiros em qualquer contexto.
Ao confrontar esses dois conjuntos de questões, os quatro capítulos prece-
dentes ofereceram uma visão geral da pesquisa e uma visão geral da cobertura
universal de saúde – em que criatividade e imaginação aliam-se à produção
científica de alta qualidade para fornecer serviços de saúde financeiramente viá-
veis e melhor proteção de saúde para todos. Este capítulo final destaca os temas
dominantes do relatório e propõe um conjunto de ações – em primeiro lugar,
em relação à realização da pesquisa com foco em sistemas nacionais de pesquisa
em saúde; e em segundo lugar, para apoiar a pesquisa em âmbito nacional e
internacional (Quadro 5.1). Como parte do texto, o capítulo descreve também
o papel da OMS no apoio a essas ações, com base na Estratégia de Pesquisa em
Saúde, da Organização Mundial da Saúde (Quadro 4.1) (1).

Pesquisa – essencial para a cobertura universal


e fonte de inspiração em saúde pública
A questão “como podemos alcançar a cobertura universal de saúde?” quase sempre
exige algum tipo de investigação formal, seja ela um ensaio randomizado controlado
ou um simples estudo observacional. No percurso rumo à cobertura universal, uma
abordagem metódica para formular e responder às questões não é um luxo, mas
sim uma necessidade: trata-se da fonte de evidências objetivas que podem subsidiar
políticas e práticas de saúde.

133
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Quadro 5.1. Principais ações e questões relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde
Este quadro identifica as questões-chave sobre a pesquisa para cobertura universal de saúde que emergem da discussão
apresentada no texto principal, assim como algumas ações importantes que podem ser empreendidas no intuito de
ajudar a responder a essas perguntas.
Perguntas sobre a pesquisa
Melhorando a cobertura de serviços de saúde:
■■ Como agir para que os serviços essenciais de saúde e a proteção contra o risco financeiro passem a ser acessí-
veis a todos? De que maneira uma cobertura mais ampla de serviços, melhor proteção financeira e, em última
análise, a cobertura universal de saúde podem levar a melhores condições de saúde?
Medindo a cobertura de serviços de saúde:
■■ Quais indicadores e dados podem ser utilizados para monitorar os avanços rumo a uma cobertura universal de
serviços essenciais de saúde e de proteção contra riscos financeiros em cada contexto?
Ações sobre a realização de pesquisas, principalmente em relação a sistemas nacionais de pesquisa em saúde
Estabelecendo prioridades de pesquisa:
■■ Estabelecer prioridades para a pesquisa, especialmente no nível nacional, com base em avaliações das principais
causas dos problemas de saúde.
Fortalecendo a capacidade de pesquisa:
■■ Dar prioridade ao recrutamento, à capacitação e à retenção de pesquisadores; a equipe é o principal ativo em
qualquer empreendimento de pesquisa.
■■ Proporcionar capacitação não apenas em métodos de pesquisa, mas também em condutas adequadas de
pesquisa – responsabilização, ética, integridade e administração de informações no interesse dos demais.
■■ Capacitar os formuladores de políticas no uso de evidências de pesquisa, e capacitar pesquisadores no entendi-
mento do processo de tomada de decisões e na compreensão dos profissionais da saúde.
Estabelecendo padrões:
■■ Refinar e implementar códigos de práticas para realizar pesquisas éticas e responsáveis em cada contexto.
■■ Classificar tipos de estudos e dados de pesquisas de acordo com padrões internacionais comparáveis e
consensuais.
Traduzindo pesquisas em políticas e práticas:
■■ Incorporar a pesquisa aos processos de formulação de políticas, para facilitar o diálogo entre ciência e prática.
■■ Estabelecer procedimentos formais para traduzir evidências em práticas.
■■ Assegurar que os programas de desenvolvimento profissional continuado e de melhoria de qualidade dos
serviços reflitam as melhores evidências disponíveis.
■■ Aumentar os incentivos para a realização de pesquisas relevantes para políticas de saúde.
■■ Envolver empresas privadas de pesquisa com instituições públicas na descoberta, no desenvolvimento e no
fornecimento de novas tecnologias.
Garantindo participação e entendimento público em relação à pesquisa:
■■ Incluir representação ampla da sociedade no processo de governança da pesquisa.
■■ Ampliar o acesso público a debates e a avaliações de políticas, tanto por meio da mídia como em consultas e
encontros públicos.
Ações para apoiar a pesquisa, nos âmbitos nacional e internacional
Monitorando a pesquisa:
■■ Desenvolver observatórios nacionais e internacionais de pesquisa para compilar e analisar dados sobre o

continua ...

134
Capítulo 5  Ações relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde

... continuação
processo de realização de pesquisa (financiamento, prioridades, projetos etc.) e sobre os resultados de pesquisa
– incluindo a pesquisa que visa à cobertura universal de saúde.
Coordenando pesquisas e compartilhando informações:
■■ Promover compartilhamento de conhecimentos, construção de redes e colaboração, especialmente dentro dos
países e entre países que começam a desenvolver sua capacidade de pesquisa.
Financiando pesquisas:
■■ Desenvolver mecanismos mais aperfeiçoados para levantar e desembolsar recursos para a pesquisa, seja por
intermédio dos organismos nacionais e internacionais existentes, seja por meio da criação de outras entidades.
■■ Estabelecer mecanismos flexíveis de financiamento que possibilitem a pesquisa transversal entre disciplinas,
tanto dentro como fora do setor de saúde.
■■ Estabelecer critérios para investimento em pesquisa na área da saúde.
Gerenciando e administrando a pesquisa em saúde:
■■ Avaliar sistematicamente a gestão e a governança nos sistemas nacionais e internacionais de pesquisa em
saúde, verificando a existência de mecanismos para a execução das funções essenciais acima mencionadas
(prioridades, capacidade, padrões e tradução).
■■ Avaliar sistematicamente políticas públicas e programas sociais de ampla escala que se baseiam em pesquisa
para a saúde, e tornar seus resultados amplamente acessíveis.

Entretanto, a pesquisa é mais do que uma média e baixa. Hoje, em todas as partes do mundo,
ferramenta essencial: é também fonte de inspiração a maioria dos países já dispõe pelo menos das
e de motivação em saúde pública. As constatações bases para a construção de sistemas nacionais
da pesquisa incitam o desejo de vencer os maiores eficazes de pesquisa em saúde. Alguns têm muito
problemas de saúde pública, como mostram dois mais do que bases: têm prósperas comunidades
exemplos recentes. No primeiro caso, após o desen- de pesquisa.
volvimento de uma nova vacina meningocócica A
conjugada, de alta eficácia (MenAfriVac), cem Definindo e medindo os
milhões de pessoas foram imunizadas no período progressos rumo à cobertura
de dois anos em todo o cinturão de meningite do
continente africano (2, 3). No segundo caso, o hoje universal de saúde
famoso ensaio clínico HPTN 052 – a “descoberta Tendo em vista que as causas de problemas de saúde
do ano” de 2011, segundo a revista Science – mos- e a capacidade de proteção financeira diferem de um
trou como a terapia antirretroviral pode prevenir país para outro, cada nação deve determinar quais
praticamente toda a transmissão de HIV por via são seus problemas de saúde prioritários, decidir
sexual entre casais, suscitando novos debates sobre quais são os serviços necessários para abordar esses
a erradicação do HIV/aids (4). problemas, e investigar como fornecer tais serviços.
Nenhum dos indicadores do crescimento Normalmente, o número de serviços que compõem
da atividade de pesquisa descritos no Capítulo 2 um sistema nacional de saúde é grande demais
garante, por si só, produtos e estratégias que para que este possa ser monitorado de maneira
ajudarão a alcançar a cobertura universal de abrangente. A alternativa prática é escolher um
saúde. Coletivamente, porém, essas tendências conjunto de indicadores de cobertura mensuráveis
ascendentes indicam o volume cada vez maior para representar, como sinalizadores, o valor total
de informações e evidências que influenciarão da quantidade, da qualidade e da prestação equi-
políticas e práticas de saúde em países de renda tativa dos serviços fornecidos, incluindo meios de

135
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

garantir proteção financeira. Isso conduz a uma comum de indicadores para comparar os progressos
interpretação pragmática da cobertura universal em rumo à cobertura universal em todos os países.
qualquer contexto, de modo que cada intervenção Muitas vezes, será possível satisfazer a definição
representativa esteja acessível a todos os que a de cobertura universal com relação a um, a vários
ela têm direito, seja um serviço de saúde ou um ou talvez a todos os serviços de saúde monitora-
mecanismo de proteção financeira. dos – imunização contra sarampo, acesso à terapia
Por definição, a cobertura universal garante o retroviral para pessoas infectadas com HIV, um tipo
acesso a serviços e a proteção financeira para todos. particular de seguro de saúde, e assim por diante.
Entretanto, quando a cobertura é parcial, é possível Entretanto, atingido esse ponto, inevitavelmente
que algumas pessoas sejam mais beneficiadas que surgirão novas questões relativas a melhores con-
outras. Por essa razão, as medidas de cobertura dições de saúde, e a lista de questões vai aumentar
devem revelar não apenas a acessibilidade média à medida que as causas dos problemas de saúde,
de serviços em uma população, mas também a em constante transformação, sejam identificadas,
cobertura em meio a diferentes grupos de pessoas graças a novas intervenções e tecnologias. A resposta
classificadas por renda, gênero, etnia, geografia etc. a sucessos anteriores e a novos desafios é formular
O Capítulo 1 ressaltou o fato de que os grandes uma definição mais ambiciosa de cobertura univer-
progressos em relação à prestação de serviços para a sal – uma nova agenda para pesquisa – e gerar um
saúde materna e infantil ocorreram graças à redução número de evidências ainda maior para subsidiar
da disparidade entre a faixa de renda mais alta e políticas e práticas de saúde. A busca pela cobertura
a faixa de renda mais baixa (5). Esta é uma forma universal de saúde constitui um mecanismo pode-
de “universalismo progressivo”, segundo o qual os roso para a continuidade da busca por melhores
indivíduos mais pobres progridem tanto quanto condições de saúde.
os mais ricos rumo à cobertura universal (6). No
entanto, quanto à mensuração, dados desagregados
devem ser aplicados aos indicadores corretos, a fim
Caminhos para a cobertura
de monitorar a implementação de uma determinada universal de saúde e para
política de equidade.
A partir dessas considerações, surgem dois
melhores condições de saúde
tipos de questões para pesquisa. O primeiro grupo O Capítulo 3 apresentou 12 estudos de caso que
de questões diz respeito a melhores condições de mostraram, por meio de exemplos, de que modo a
saúde. Considerando-se o ônus da doença em pesquisa pode ajudar a alcançar a cobertura universal
qualquer contexto, quais são os serviços necessários, de saúde e fornecer resultados que influenciem, de
como a cobertura universal desses serviços pode ser fato ou potencialmente, as políticas e os resultados
alcançada, e como a cobertura mais ampla resulta de saúde. Muitos desses exemplos não são descritos
em melhores condições de saúde? A principal neste relatório, mas dois deles, que dizem respeito à
preocupação deste relatório refere-se ao primeiro cobertura de serviços de saúde e ao financiamento,
grupo de questões. são aqui revisitados. Em primeiro lugar, ensaios
O segundo conjunto de questões diz respeito à controlados randomizados realizados na Etiópia,
mensuração: qual é a definição prática de cobertura no Quênia, no Sudão e em Uganda mostraram que
universal de saúde em qualquer contexto, e quais são a associação do estibogluconato de sódio (SSG)
os indicadores e os dados que podem ser utilizados à paromomicina (PM) é eficaz no tratamento da
para medir os progressos rumo a esse objetivo? As leishmaniose visceral. A duração do tratamento
respostas virão, em parte, do vasto corpo de infor- pode ser mais curta em relação à monoterapia
mações já existentes sobre indicadores específicos, com SSG, e a probabilidade de gerar resistência ao
mas novas pesquisas também serão necessárias. medicamento é menor (7). Com base nessas evidên-
Um dos produtos dessa pesquisa será um conjunto cias, a OMS recomendou o uso de SSG e PM como

136
Capítulo 5  Ações relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde

tratamento de primeira linha para a leishmaniose os estudos com base em observação muitas vezes
visceral na África Oriental. Em segundo lugar, são utilizados para resolver questões operacionais
uma revisão sistemática de evidências obtidas em sobre a melhor forma de distribuir medicamentos e
vários países – Brasil, Colômbia, Honduras, Malaui, vacinas pelos serviços de saúde, o que é influenciado
México e Nicarágua – identificou uma associação por sistemas e comportamentos locais. A pergunta
entre transferências monetárias condicionadas inevitável com a qual se defronta qualquer pesquisa
(TMC) e a utilização cada vez maior de serviços e é: “Quanto tempo e quanto dinheiro podemos gastar
melhores resultados em saúde (8). Essas constatações na investigação?”
estimularão novas pesquisas sobre a utilidade das Embora tenha focalizado diretamente a pesquisa
TMC em outros países. voltada para a cobertura universal de saúde, este
Além de vincular a pesquisa à cobertura dos relatório destacou também os benefícios adicionais
serviços e, como consequência, à saúde, os 12 para a saúde que resultam da pesquisa em outros
estudos de caso fornecem também conclusões gerais setores, tais como agricultura, educação, meio
sobre a realização de pesquisas, e algumas delas ambiente e transporte (Quadro 2.6). O relatório
dizem respeito ao escopo da pesquisa. As questões não discutiu pesquisas que mostram como tornar
sobre como alcançar cobertura universal de saúde sistemas de saúde mais resilientes diante de ameaças
variam de questões ligadas às causas dos problemas ambientais, tais como eventos climáticos extremos,
de saúde, passando por métodos de prevenção e ou como os sistemas de saúde podem reduzir suas
tratamento, até questões ligadas ao desempenho próprias emissões de gases que contribuem para
dos serviços de saúde. A pesquisa deve descobrir de o efeito estufa. São temas importantes, porém
que forma melhorar a cobertura atuais e introduzir complementares ao tema principal da pesquisa
novas intervenções. A pesquisa deve explorar o para uma cobertura universal de saúde.
desenvolvimento e a utilização de recursos como
software (por exemplo, os de programas de prestação Pesquisa para a cobertura
de serviços) e hardware (P&D para commodities universal de saúde em
e tecnologia). Pesquisas são necessárias também
para investigar formas de melhorar a saúde tanto
todos os países
no setor da saúde como em outros setores. Como ficou evidente no Capítulo 3, os resultados
Os estudos de caso ilustram também métodos, de algumas pesquisas são amplamente aplicáveis,
processos e resultados de pesquisas. Em geral, a pes- mas muitos dos passos rumo à cobertura univer-
quisa bem-sucedida estimula um ciclo de investigação sal de saúde dependerão de respostas locais para
– que, por sua vez, também estimula a pesquisa –, no questões locais. Portanto, todas os países devem ser
qual questões levam a respostas que levam a outras produtores e consumidores de pesquisa.
questões. Em termos gerais, o projeto de um estudo Tornar-se produtivo em pesquisa requer um
constitui um compromisso, porque as evidências sistema nacional de pesquisa que funcione. Tal
mais sólidas e as inferências mais fortes normalmente sistema precisa ser capaz de estabelecer prioridades;
provêm de estudos mais prolongados e dispendiosos recrutar pessoal e construir instituições de pesquisa;
(por exemplo, ensaios randomizados controlados). A adaptar, adotar e manter padrões de pesquisa; utilizar
escolha do desenho do projeto depende também da a pesquisa para influenciar políticas e práticas de
necessidade de generalizar de um contexto para outro: saúde; e monitorar e relatar processos, produtos,
a probabilidade de aplicação ampla dos resultados é resultados e impacto.
maior quando os processos que vinculam causas e Em cada contexto, as prioridades para a pesquisa
efeitos são menos numerosos e menos variáveis. Assim devem ser determinadas pelos problemas de saúde
sendo, a tendência é favorecer ensaios clínicos – por predominantes. Embora as investigações movidas pela
exemplo, para avaliar a eficácia de medicamentos curiosidade tenham um lugar de destaque no cenário
e vacinas (regidos por fatores fisiológicos) –, mas da pesquisa, este relatório valoriza especialmente os

137
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

estudos que abordam preocupações importantes na Em um mundo altamente conectado, a distinção


área da saúde, e que reagem a lacunas presentes e entre tipos de vínculos internacionais é cada vez
futuras na cobertura de serviços e na proteção contra menos relevante. São necessários muitos tipos de
riscos financeiros. Alguns métodos padronizados conexões para intensificar a aprendizagem entre
foram concebidos para estabelecer prioridades de pares, estimular esforços conjuntos de pesquisa e
pesquisa, mas os exemplos mais bem documentados compartilhar recursos. Para países que emergem
são os que tratam de tópicos específicos de saúde como novas forças na área de pesquisa, iniciar uma
(Capítulo 4). Os exercícios nacionais para estabelecer colaboração multinacional, em vez de simplesmente
prioridades de pesquisas são menos destacados, entrar como participante convidado, é uma decla-
embora alguns países –o Brasil, em especial – tenham ração de confiança crescente em sua pesquisa.
assumido sólida liderança Uma vez estabelecidas as Na comunidade de pesquisa, o processo de
prioridades de pesquisa, seu enfrentamento requer networking requer comunicação eficaz. A comuni-
investigações ao longo de todo o ciclo de pesquisa: cação é facilitada por uma linguagem de pesquisa
avaliar a dimensão dos problemas de saúde, com- compartilhada, o que exigiria uma abordagem
preender suas causas, elaborar soluções, traduzir uniforme e sistemática a aspectos como classificação,
evidências em políticas, práticas e produtos, e avaliar coleta e comparação de dados. Entre os sistemas de
a eficácia após implementação. classificação de tipos de atividades de pesquisa, um
O processo de estabelecimento de prioridades dos mais destacados é o Sistema de Classificação
deve ser inclusivo, transparente, sistemático e vin- de Pesquisa em Saúde, proposto pela Fundação
culado ao financiamento da pesquisa. São vários os Europeia para a Ciência (9). O objetivo é transmitir
interessados no processo de pesquisa: tomadores de aos patrocinadores, aos governos e ao público os fatos
decisão, implementadores, sociedade civil, agências e as constatações da pesquisa em saúde de modo
financiadoras, empresas farmacêuticas, parcerias padronizado; identificar lacunas e oportunidades de
de desenvolvimento de produtos e os próprios pesquisa vitais para o estabelecimento de priorida-
pesquisadores. Os papéis das agências nacionais e des; realizar análises comparáveis sobre qualidade e
internacionais de financiamento de pesquisa – cuja produtividade do resultado da pesquisa; identificar
alavancagem é substancial – incluem a promoção instâncias de colaboração em pesquisa; e consolidar
de padrões elevados de objetividade, rigor e res- a revisão por pares e o recrutamento científico.
ponsabilização pelas decisões, garantindo que os
resultados tornem-se facilmente acessíveis e exigindo
prestação de contas em relação à pesquisa (ou seja,
Apoiando pesquisadores
que os recursos disponíveis para a pesquisa sejam A pesquisa eficaz requer métodos transparen-
efetivamente utilizados). tes de alocação de recursos, que garantam res-
A pesquisa para a saúde sempre foi um empreen- ponsabilização pelas decisões tomadas, além de
dimento internacional. A nova tendência é que os instituições e redes de pesquisa bem equipadas.
vínculos “norte-sul”, há muito estabelecidos, sejam Entretanto, o componente mais crítico para o êxito
complementados pela colaboração “sul-sul”. A do empreendimento em pesquisa são os pesquisa-
expertise de países de alta renda continuará a ser dores. Consequentemente, o processo de construção
importante porque, por exemplo, o ônus de doenças de capacidade de pesquisa deve começar pelo
não transmissíveis, que até o momento tem sido recrutamento e pela capacitação de pessoal, com
uma preocupação do mundo rico, vem aumentando mecanismos para reter os melhores pesquisadores.
nos países de baixa renda. Além disso, os países de A capacitação para pesquisa não se limita
alta renda dispõem de um corpo de pesquisadores ao aprendizado de métodos e técnicas científi-
capacitados que são provenientes de países de renda cos: envolve também a realização adequada da
média e baixa, e que, com os incentivos corretos, pesquisa. Códigos de ética em pesquisa foram
podem ser estimulados a voltar a seus países. elaborados para preservar honestidade, objeti-

138
Capítulo 5  Ações relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde

vidade, integridade, justiça, responsabilização fícios da utilização de evidências e os perigos que


por decisões, propriedade intelectual, cortesia e resultam de ignorar essa possibilidade. Pesquisadores
probidade profissional, além de boa administração podem ocupar posições que lhes permitam ajudar
da pesquisa em benefício de outros. Os códigos a formular questões de políticas que possam ser
essenciais de prática já vêm sendo utilizados em desenvolvidas em pesquisas específicas, e a desa-
muitos países. Embora os padrões internacionais fiar decisões tomadas com relação a políticas. A
consensuais frequentemente demandem atuali- rotatividade de pessoal entre ministérios de saúde
zação e ajustamento a circunstâncias locais, uma e instituições de pesquisa auxilia a comunicação,
tarefa importante para o futuro é a implementação e a equipe explicitamente incumbida de traduzir
dos padrões atuais na prática rotineira da pesquisa, conhecimentos contribuirá para reduzir a distância
em todos os lugares do mundo. entre os conhecimentos e a ação.
A probabilidade de aplicação de constatações de
Traduzindo evidências pesquisas é maior quando há procedimentos formais
para traduzir evidências em práticas. Os mecanismos
de pesquisa em políticas incluem o desenvolvimento de protocolos para
e práticas de saúde formulação, planejamento e implementação de
políticas que se referem explicitamente às evidências
Questões importantes sobre cobertura de serviços
de pesquisas; incluem também a utilização das habi-
de saúde, e sobre a própria saúde, necessitam de lidades dos acadêmicos, tanto na formulação quanto
respostas confiáveis e inteligíveis para aqueles que na implementação de políticas. A publicação não é
vão utilizá-las – isto é, tomadores de decisões em a única – nem a melhor – medida da produtividade
vários papéis. Quando as constatações da pesquisa em pesquisa, mas são muito poucas as publicações
transformam-se em políticas e práticas, surge um formais de pesquisas operacionais de rotina.
novo conjunto de questões. Embora uma grande A pesquisa translacional poderia receber maior
variedade de pesquisas fundamentais e aplicadas incentivo para a comunidade de pesquisa. Para esti-
seja essencial para atingir a cobertura universal de mular uma responsabilidade compartilhada entre
saúde, a distância entre o conhecimento existente e a pesquisadores na busca pela cobertura universal,
ação continua muito grande , e vem sendo reduzida medidas de desempenho podem ser ajustadas nas
muito lentamente (10). A implementação e a pesquisa instituições acadêmicas e de pesquisa. Os incentivos
operacional, assim como a pesquisa de políticas e devem fazer referência não somente a publicações
sistemas de saúde – reunindo cientistas e tomadores em jornais científicos e médicos de alto impacto,
de decisão – são áreas claramente negligenciadas. mas também a medidas de influência sobre políticas
Para acelerar o processo, a pesquisa deve ser e práticas.
reforçada não somente em centros acadêmicos, mas Ao vincular pesquisa e políticas, empresas
também nos programas de saúde pública, aproxi- privadas com fins lucrativos (em áreas como bio-
mando-se da oferta e da demanda por serviços de tecnologia, farmacologia etc.) são tão importantes
saúde. Quanto maior o contato entre pesquisadores quanto organizações de pesquisa do setor público.
e formuladores de políticas, maior será o entendi- Um número crescente de produtos para saúde vem
mento mútuo. Vários métodos podem ser utilizados sendo criado por meio de parcerias entre os setores
para capacitar tomadores de decisões na utilização público e privado, explicitando os vínculos entre
de evidências de pesquisas, e para capacitar pesqui- várias organizações envolvidas na descoberta, no
sadores na compreensão do processo de tomada de desenvolvimento e no fornecimento de novas tec-
decisões. A utilização de dados – principalmente o nologias. A esse respeito, o Capítulo 2 descreveu o
grande volume de dados coletados rotineiramente –, papel da DNDi na coordenação do desenvolvimento
evidências e informações pode ser ilustrada em de medicamentos anti-helmínticos por vários
cursos de capacitação, visando esclarecer os bene- laboratórios farmacêuticos.

139
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Para explorar plenamente os resultados de Levando em conta o compromisso de comparti-


pesquisas, cientistas e tomadores de decisões pre- lhar dados, um observatório global vinculado a
cisam do apoio público. Já foi mencionado que a observatórios nacionais pode cumprir, de maneira
sociedade civil tem um papel a desempenhar no mais geral, diversas funções no apoio à pesquisa
estabelecimento de prioridades de pesquisa, porém para a cobertura universal de saúde. Uma rede de
é preciso ampliar o alcance do envolvimento público observatórios pode compilar, analisar e apresentar
com a pesquisa. Membros do setor público, que são dados sobre fluxos financeiros para a pesquisa em
a fonte dos recursos governamentais para a pesquisa, saúde, tanto para o desenvolvimento tecnológico
têm o direito de compartilhar todos os aspectos (P&D tradicional) como para o aprimoramento
do processo de investigação; seu apoio contínuo dos sistemas e serviços de saúde, e pode vincular
depende de sua capacidade de ouvir os resultados, o financiamento às necessidades da pesquisa. Uma
entendê-los, acreditar neles e utilizá-los. Por inter- rede dessa natureza pode mapear os progressos
médio da mídia, de debates e avaliações abertas em pesquisa para a cobertura universal de saúde,
sobre políticas, o envolvimento público atua em medindo cada componente da cadeia de resultados,
favor desses objetivos. Tornar os dados acessíveis ao desde insumos e processos, passando por produtos e
público – por exemplo, por meio dos observatórios resultados, até o impacto sobre a saúde (Capítulo 1).
descritos adiante – aumenta a transparência e fomenta Na prática, o número de tarefas que podem ser
maior confiança por parte do público quando as executadas por observatórios depende dos recursos
evidências são utilizadas para tomar decisões que disponíveis e da vontade de desenvolvê-los.
afetam o acesso aos serviços de saúde. O monitoramento por observatórios ou meca-
Assim como um único projeto de pesquisa não nismos similares também cria oportunidades para
gera necessariamente um produto de saúde útil, coordenar atividades de pesquisa. A orientação
um produto útil não influencia necessariamente para a coordenação pode ser incumbência de um
políticas de saúde. Isso ocorre porque a pesquisa é organismo internacional, como um novo Comitê
apenas um dos determinantes de políticas. Além Consultivo da OMS para Pesquisa em Saúde (o
disso, os fatores que influenciam as políticas de primeiro comitê desse tipo foi instituído em 1956).
saúde não são necessariamente os mesmos que Qualquer que seja, o organismo responsável deve
ajudam a transformar políticas em práticas (11, 12). representar os pontos de vista de todos os inte-
Além das evidências científicas, é preciso levar em ressados – pesquisadores, agências financiadoras,
consideração valores culturais, direitos humanos, empresas privadas, sociedade civil e seus governos
equidade e justiça social, além de demandas que representativos nos países envolvidos.
competem pelos gastos públicos (13, 14). Uma Quanto ao financiamento, doadores interna-
vez que políticas e práticas estão sujeitas a diversas cionais e governos nacionais devem avaliar seu
influências, e são decididas diante de múltiplos compromisso com o investimento em pesquisa na
interesses concorrentes, os tomadores de decisões área de saúde com critérios definidos. O Capítulo 4
devem valorizar evidências sólidas e imparciais. apresentou algumas das propostas – por exemplo,
países “em desenvolvimento” devem destinar de
Apoiando a pesquisa para 0,05% a 0,1% do PIB a qualquer tipo de pesquisa
em saúde financiada pelo governo (15). Alguma
a cobertura universal de forma de avaliação é necessária para determinar se os
saúde nos níveis nacional investimentos são proporcionais àqueles necessários
para a realização da cobertura universal de saúde.
e internacional Uma vez escolhidos os critérios, é preciso
O Capítulo 4 discutiu três mecanismos que dão definir mecanismos para obter e dispender recursos
apoio à pesquisa para a cobertura universal de saúde: financeiros, nos níveis nacional e internacional. Um
monitoramento, coordenação e financiamento. sistema de financiamento aperfeiçoado pode ser

140
Capítulo 5  Ações relativas à pesquisa para a cobertura universal de saúde

criado ou desenvolvido por organizações já existen- Mundial da Saúde. Ao longo do relatório, foi
tes. Vários organismos internacionais – tais como explicado por que a pesquisa é vital para alcançar a
TDR, Aliança GAVI, Fundo Global de Combate cobertura universal de saúde, e, consequentemente,
à Aids, Tuberculose e Malária, e UNITAID – têm para melhorar as condições de saúde de todas as
potencial para administrar os recursos e distribuí-los pessoas do mundo.
para pesquisas em países de renda média e baixa. A estratégia da OMS para a Pesquisa em Saúde
Qualquer que seja, o mecanismo de finan- (Quadro 4.1) é um mecanismo de apoio à pesquisa
ciamento escolhido deve incentivar ativamente a em saúde, por meio do qual a OMS trabalha em
pesquisa interdisciplinar, não só no setor de saúde, conjunto com governos, agências financiadoras,
mas também em outros setores. Como foi argumen- parceiros, organizações não governamentais e da
tado ao longo de todo o relatório, a pesquisa para a sociedade civil, entidaes filantrópicas e investidores
cobertura universal de saúde reconhece que saúde, comerciais, entre outros. Em termos mais simples, o
e particularmente prevenção, dependem de ações objetivo da estratégia da OMS é promover pesquisa
realizadas fora do setor da saúde – em agricultura, da mais alta qualidade para produzir os maiores
educação, emprego, política fiscal, serviços sociais, benefícios de saúde para o maior número possível
comércio etc. Uma política de saúde abrangente de pessoas. De acordo com as funções essenciais
deve considerar a “saúde em todos os setores” de necessárias para a pesquisa (Capítulo 4 e acima),
governança, e a pesquisa também deve cobrir todos o papel da OMS é desenvolver pesquisas ligadas às
esses setores. necessidades predominantes no âmbito da saúde de
Essa posição ficará ainda mais evidente quando, seus Estados Membros, apoiar sistemas nacionais
a partir de 2015, o mundo adotar uma nova agenda de pesquisa em saúde, criar normas e padrões
de desenvolvimento que sucederá os Objetivos de de conduta apropriada em pesquisa, e acelerar a
Desenvolvimento do Milênio. Na era pós-2015, tradução das constatações em políticas e práticas
a saúde deve desempenhar um papel claramente de saúde.
articulado no desenvolvimento social, econômico Sendo a principal agência internacional para
e humano (16). Para gerar evidências sobre o apoio a saúde, a OMS tem um papel-chave na promoção
a um desenvolvimento sustentável, é preciso que e na realização da pesquisa para a cobertura uni-
o financiamento esteja disponível para subsidiar a versal de saúde. Em termos de monitoramento,
pesquisa para a saúde em diversas disciplinas. Os um observatório global de pesquisa requer uma
comitês nacionais e internacionais de consultoria representação ampla, deve ser capaz de desenvolver e
em pesquisa de saúde devem preparar-se para esse aplicar padrões apropriados, e deve angariar o apoio
novo desafio. internacional necessário. Em termos de coordena-
ção, a OMS mantém inúmeros comitês consultivos
O papel da OMS na de pesquisa com ampla representação. Em termos
pesquisa para a cobertura de financiamento, TDR e UNITAID, ambos man-
tidos pela OMS, são mecanismos potenciais para
universal de saúde desembolsar recursos destinados à pesquisa. À
Este relatório teve início com a observação de medida que essas possibilidades vêm sendo mais
que a cobertura universal de saúde é a base para exploradas, a OMS trabalha para reforçar suas
que “todas as pessoas tenham acesso às melhores funções essenciais. Uma delas é garantir que as
condições de saúde possíveis” – um princípio que próprias diretrizes da Organização Mundial da
fundamenta a constituição da OMS e uma força Saúde reflitam as melhores evidências disponíveis
norteadora em todo o trabalho da Organização obtidas por meio de pesquisas. n

141
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Referências
1. WHO strategy on research for health. Genebra: World Health Organization, 2012. Disponível em: http://www.who.int/phi/
WHO_Strategy_ on_research_for_health.pdf. Acesso: 23 de abril, 2013.
2. SOW, S.O. et al. Immunogenicity and safety of a meningococcal A conjugate vaccine in Africans. In: The New England
Journal of Medicine, v. 364, p. 2293-2304, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1003812 PMID:21675889
3. FRASCH, C.E.; PREZIOSI, M.P.; LAFORCE, F.M. Development of a group A meningococcal conjugate vaccine, MenAfriVac(TM). In:
Human Vaccines & Immunotherapeutics, v. 8, p. 715-724, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.4161/hv.19619 PMID:22495119
4. COHEN, M.S. et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. In: The New England Journal of Medicine,
v. 365, p. 493-505, 2011. Doi: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1105243 PMID:21767103
5. VICTORA, C.G. et al. How changes in coverage affect equity in maternal and child health interventions in 35 Countdown to
2015 countries: an analysis of national surveys. In: Lancet, v. 380, p. 1149-1156, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(12)61427-5 PMID:22999433
6. GWATKIN, D.R.; ERGO, A. Universal health coverage: friend or foe of health equity? In: Lancet, v. 377, p. 2160-2161, 2011. Doi:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62058-2 PMID:21084113
7. MUSA, A. et al. Sodium stibogluconate (SSG) & paromomycin combination compared to SSG for visceral leishmaniasis in
East Africa: a randomised controlled trial. In: PLoS neglected tropical diseases, v. 6, p. e1674, 2012. Doi: http://dx.doi.
org/10.1371/journal.pntd.0001674 PMID:22724029
8. LAGARDE, M.; HAINES, A.; PALMER, N. The impact of conditional cash transfers on health outcomes and use of health services
in low and middle income countries. In: Cochrane database of systematic reviews (Online), v. 4, p. CD008137, 2009.
PMID:19821444
9. Health research classification systems: current approaches and future recommendations. Estrasburgo: European Science
Foundation, 2011.
10. World report on knowledge for better health − strengthening health systems. Genebra: World Health Organization,
2004.
11. GROL, R.; GRIMSHAW, J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. In:
Lancet, v. 362, p. 1225-1230, 2003. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14546-1 PMID:14568747
12. BOSCH-CAPBLANCH, X. et al. Guidance for evidence-informed policies about health systems: rationale for and challenges
of guidance development. In: PLoS Medicine, v. 9, p. e1001185, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001185
PMID:22412356
13. NATIONAL CENTER for SCIENCE and ENGINEERING STATISTICS. In: Science and engineering indicators 2012. Arlington, VA:
National Science Foundation, 2012.
14. HUMPHREYS, K.; PIOT, P. Scientific evidence alone is not sufficient basis for health policy. In: BMJ (Clinical research ed),
v. 344, p. e1316, 2012. Doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e1316 PMID:22371864
15. Research and development to meet health needs in developing countries: strengthening global financing
and coordination. Report of the Consultative Expert Working Group on Research and Development: Financing and
Coordination. Genebra: World Health Organization, 2012.
16. Sustainable development goals. Nova York, NY: United Nations, 2013. Disponível em: sustainabledevelopment.un.org.
Acesso: 20 de março, 2013.

142
Índice remissivo

Nota: Páginas com sufixo q, f ou t referem-se a quadros, figuras ou tabelas, respectivamente.

[A] Atendimento obstétrico emergencial, estudo de caso,


“Abertura inteligente”, 114 79-81, 81f, 81t
Centro Internacional para a Pesquisa sobre Doenças Diarre- Atendimento obstétrico, estudo de caso, 79-81, 81f, 81t
icas, Bangladesh (ICDDR,B), 112 Austrália, returno de investimentos, 46-47
Acesso a atendimento de saúde
Atendimento obstétrico emergencial, 79-81, 81f, 81t [B]
Barreiras, tuberculose, 10q
Pesquisa, ver pesquisa Bangladesh
Terapia antirretroviral (TAR), 15-16 Centro Internacional para a Pesquisa sobre Doenças Diarre-
Universal, 88 (ver também cobertura universal de saúde) icas, Bangladesh (ICDDR,B), 112
Estudo de caso 65-67, 68t
Acesso à pesquisa, 40-41, 114, 115q
“Abertura inteligente”, 114 Barreiras ao acesso, tuberculose e, 10q
Health Research Web, 115q Brasil
Health Systems Evidence, 115q Prioridade, pesquisa nacional, 100, 102q
PDQ-Evidence, 115q Programa Bolsa Família, 83
Programa de Acesso à rede eletrônica HINARI de Pesquisa Transferência monetária condicionada (TMC), (estudo de
para a Saúde, 40-41 caso), 83
Reino Unido, 114
“Acesso universal”, Terapia Antirretroviral (TAR), 15-16 [C]
Aids (ver também HIV) Calazar ver leishmaniose visceral (LV)
“Acesso universal”, 15-16 Câncer de colo de útero, 8q
Cobertura de intervenções, 15-16, 17f Capacidade (pesquisa), 100-112
Declaração de Alma Ata, 6q Atividade, mapeamento, 105-106, 106f
Ensaio HPTN 052, 65-67, 66f Construção, 101-105, 104f, 105t, 121, 134q
Estudo de caso, 65-67, 66f Instituições , 104-105
Terapia antirretroviral, (TAR) Definição, 101-102, 109
Ano de vida ajustado por qualidade (AVAQ), 47-48 ESSENCE, 101-102, 103-104
Assembleia Geral das Nações Unidas, 2012, resolução, 6q Estrutura, 101-105
Atendimento de saúde (ver também serviços de saúde) Financiamento, ver financiamento (pesquisa)
Acesso a, 88 Força de trabalho, 106-107, 134q, 138
Gastos ver gastos (atendimento de saúde) Colaboração internacional, 107, 107q
Investimentos financeiros, 9, 9f O Relatório Mundial da Saúde, 2006, 105-106
Problemas prioritários de saúde, 135 Países de baixa renda, 106-107
Provimento, pesquisa sobre, 46-47 Países de renda média, 106-107
Sistemas, funções, 15 Recrutamento e capacitação, 138

143
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Instituições e redes, ver instituições e redes (pesquisa) Sinalizadores para acompanhar os progressos, 15-16, 18q
Rede Global Health Trials, 109, 110q “Terceira transição global da saúde”, 5
Renda Nacional Bruta (RNB), 44, 44f, 100 “universalismo progressivo”, 20, 136
China, pesquisa, colaboração internacional, 40f, 40-41 Cochrane Collaboration, 39
Classificação das pesquisas, 33q, 59, 60t, 61t, 62t (ver Código de doenças, 109
também estudos de caso (de pesquisa)), 62 Códigos de práticas, 120-122, 134q, 138
Avaliação de tratamento e de intervenções, 33q, 61t Ensaios clínicos, registros, 114
Código de doenças, 109 Ética e revisão ética ver ética e revisão ética
Desenvolvimento de tratamentos e de intervenções, 33q, Políticas, práticas e produtos, 114
61t Colaboração interacional para pesquisa, 40f, 40-41, 107,
Detecção, exames e diagnósticos, 33q, 60t 138
Etiologia (causas), 33q China, 40f, 40-41
Financiamento proporcional a, ver financiamento (pesqui- Pesquisa multinacional, 77-79, 78t, 111q, 120
sa) Princípios, 107q
Gestão de doenças e condições de saúde, 33q, 61t Colaboração, pesquisa, ver pesquisa internacional,
Pesquisa básica ou fundamental, 33q colaboração
Pesquisas sobre políticas e sistemas de saúde, 33q, 61t, 62t
Prevenção de doenças e condições de saúde, 33q, 60t
Comissão sobre Pesquisa em Saúde para o Desenvolvi-
Promoção de bem-estar, 33q, 60t mento (Relatório 1990), 37, 37q, 48-49
Sistemas de Classificação de Pesquisas em Saúde (HRCS), Considerações jurídicas, direitos de propriedade intelec-
33q, 60t, 61t, 62t, 138 tual, 44
United Kingdom Clinical Research Collaboration, 59 Consórcio Pan-africano para Avaliação de Antibióticos
Cobertura (serviços/atendimento de saúde), 7f, 15-19 Antituberculose (PanACEA), 110q
Mensuração, 15-16, 16f, 18q, 22, 134q Coordenando pesquisa, 135q, 141 (ver também obser-
ODM ver Objetivos de Desenvolvimento do Milênio vatórios)
(ODM) Criatividade, em pesquisa, 31, 35, 36q, 48-49
Pesquisa, papel da, 134q
Cuidados primários, papel nos sistemas de saúde, 6q
Qualidade do atendimento de saúde, ver qualidade do at-
endimento de saúde Universal, ver cobertura universal
de saúde [D]
Cobertura universal de saúde, 88 Declaração de Helsinki (1964-2008), ensaios clínicos,
Cobertura, ver cobertura registro, 114
Conceito, 6,-11, 136 Definições, pesquisa, 32q
Dimensões, 7f
Desenvolvimento de medicamentos, 45
Proteção contra risco financeiro, ver proteção contra
risco financeiro
Desenvolvimento de produtos, 114
Serviços de saúde, ver serviços de saúde Desnutrição, micronutrientes, ciclo de pesquisa, 34q
Direito à saúde, 5 Detecção, pesquisas, 33q
Disponibilidade de medicamentos genéricos, 15-16, 19, Determinantes sociais, prevenção/tratamento de
19f doenças, 9, 10q
Equidade, ver equidade Diagnósticos, pesquisas, 33q
Era pós-2015, 141 Diarreia
Implicações de pesquisas, 59-92 (ver também estudos de Centro Internacional para a Pesquisa sobre Doenças Diarre-
caso) icas, Bangladesh (ICDDR,B), 112
Melhores condições de saúde e, 136-137 Estudo de caso, 67-69, 68t
Mensurando progressos, 135-136 Direitos de propriedade intelectual, 44
Meta, 5
“disparidade 10/90”, 37, , 37q
Observatórios, 118-120
Pesquisa, 120 (ver também pesquisa)
Disponibilidade de medicamentos genéricos, 15-16, 19,
Crescimento, ver pesquisa, crescimento 19f
Papel da, 5,-22, 133 Divulgação (pesquisa), 114, 117q
Problemas prioritários de saúde, 135 Atrasos na, 114, 116f
Recursos para pesquisa, 120 Erros, 114, 116f
Saúde ambiental, 40-41, 41q, 43 Doadores externos, financiamento (pesquisa), 109
“Saúde para Todos”, 5, 6q Doença cardiovascular
Serviços de saúde, ver serviços de saúde Pesquisa, 46-47

144
  Índice remissivo

“Polipílula”, 74-75 Transferência de tarefas para melhorar a sobrevivência


Estudo de caso, 74-75 infantil, 77-79, 78t
Retorno de investimentos, 47-48 Transferência monetária condicionada (TMC), 82f, 82-84
Doenças negligenciadas Tratamento da leishmaniose visceral, 75-77, 76f
Doenças tropicais, cobertura de intervenções, 15-16, 17f Estudo de coorte, retrospectivo, 79-81, 81f, 81t
Iniciativa Medicamentos para Doenças Negligenciadas Estudo Indiano sobre a “Polipílula” (TIPS), 74-75
(MDN), 39 Estudo retrospectivo de coorte, 79-81, 81f, 81t
Leishmaniose visceral (LV), estudo de caso, 75-77, 76f Estudos observacionais, 62, 137
P&D (Pesquisa e Desenvolvimento), 39 Estudo de caso, 69-71
Pesquisa, 45-46 Limitações, 66
Ética e revisão ética, 112-113, 134q
[E] Comitês de ética, 113q
Ensaio HPTN 052, 65-67, 66f, 135 Criando um sistema, 113q
Declaração de Helsinki (1964-2008), 112-113, 114
Ensaios clínicos , 137 (ver também ensaios randomiza-
Ensaios clínicos, registros, 112-113, 114
dos controlados (RCTs))
Padrões (OMS), 112-113, 113q
Registrando, 114
Políticas e procedimentos, 113q
Ensaios clínicos em países europeus e em desenvolvi- Responsabilidades dos pesquisadores, 113q
mento Parcerias (EDCTP), 110q Europa, população em processo de envelhecimento,
Ensaios com placebo, 66, 67-69 estudo de caso, 85-87, 86f
Ensaios randomizados controlados (RCTs), 43, 87 Exames
Estudo de caso, 64f, 64-65, 67-69, 68t Pesquisas sobre, 33q
Retorno sobre investimentos, 47-48 Sífilis, 112q
Envelhecimento da população, gastos na Europa,
pesquisa de estudos de caso, 85-87, 86f
Envolvimento do público (pesquisa), 134q, 139-140 [F]
Equidade, 20, 20f (ver também países de baixa renda) “Falhas de mercado”, 44
Saúde materna e infantil, 20, 20f Fatores de confusão, pesquisa, 66
“universalismo progressivo”, 20 Ferramentas SUPPORT para elaboração de políticas
Equipes, ver pesquisadores orientadas por evidências, 118q
Estratégia Global e Plano de Ação sobre Saúde Pública, Filipinas, sinalizadores do acompanhamento de progres-
Inovação e Propriedade Intelectual (GSPA-PHI), 46q sos rumo à cobertura universal, 15-16, 18q
Estratégia Global e Plano de Ação sobre Saúde Pública, Financiamento (pesquisa), 39, 45, 47-48, 120, 135q
Inovação e Propriedade Intelectual (GSPA-PHI), 46q Centro Internacional para a Pesquisa sobre Doenças Diarre-
Estudo de casos (de pesquisa), 59-88 icas, Bangladesh (ICDDR,B), 112
Atendimento de saúde financeiramente acessível para a Classificação de estudos, 108, 108f
população idosa (Europa), 85-87, 86f Custos, 109
Atendimento obstétrico emergencial, acesso a, 79-81, 81f, Desenvolvimento de capacidade, 107-109
81t Fontes, 138, 140
Diagnóstico da tuberculose, 71-74, 72f, 73f Doadores externos, 46-47, 109
Doença cardiovascular, redução da mortalidade com uso Doadores internacionais, 46-47
da “polipílula”, 74-75 Gastos nacionais com saúde, 120
Estudo indiano sobre a “Polipílula” (TIPS), 74-75 Iniciativa Medicamentos para Doenças Negligenciadas
Panorama de exemplos, 59, 60t, 61t, 62t, 62 (MDN), 39
Prevenção da malária (mosquiteiros) e mortalidade infan- Investimentos financeiros, 45
til, 64f, 64-65 Mecanismo, 140
Prevenção de diarreia/pneumonia com suplementos de MenAfriVac, 39
zinco (crianças pequenas), 67-69, 68t P&D ver P&D, (pesquisa e desenvolvimento)
Prevenção de HIV por meio de terapia antirretroviral, 65- Produto Interno Bruto (PIB), 120
67, 66f Referências, 120
Projeto, 62 Reino Unido, 108, 108f
Provimento de seguro de saúde no México, 84-85 Medical Research Council (MRC), 108, 108f
Seguro Popular, 84-85 Wellcome Trust, 108, 108f
Telemedicina para melhorar o atendimento pediátrico, Responsabilização, 107-109
69-71, 70f, 70t, 71f Transparência, 107-109

145
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Tuberculose (TB), 109, 109f National Institute for Health Research (Reino Unido), 46-47
Força de trabalho (pesquisa), ver pesquisadores Parcerias para Ensaios Clínicos em Países Europeus e em
Desenvolvimento (EDCTP), 110q
Pesquisa para a Saúde na África (R4HA), 110q
[G]
Rede Africana para a Inovação em Medicamentos e Diag-
Gastos (atendimento de saúde), 7 nóstico (ANDI), 110q
Europa, população em processo de envelhecimento, 85-87, Rede Global Health Trials, 109, 110q
86f Sífilis, rede de pesquisas operacionais, 112q
Financiando pesquisa de maneira proporcional, 120 Intervenções
PIB e, ver Produto Interno Bruto (PIB) Adotantes, 116, 117q
Tributação, 7, 8q Avaliação, 116
Gestão (doenças e condições de saúde), pesquisas, 33q Pesquisa
Gestão (pesquisas em saúde), 120, 135q Estudos, 33q
Gestão Integrada de Doenças Infantis (Gidi), 77 Implicações de, 59-92 (ver também estudos de caso
Governança (pesquisa em saúde), 120, 121f (de pesquisa)
GRADE, 35q, 116-117 Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em
Guiné Bissau, ministérios da saúde, papel dos, 103q políticas e práticas
Investimentos financeiros em atendimento de saúde, 9,
[H] 9f
Harmonização, Iniciativa ESSENCE on Health Research, Investimentos, financeiros, 9, 9f
Acidente vascular cerebral isquêmico, taxas de letalidade,
103-104 20-21, 21f
Health Research Web, 115q Irlanda, Payback Framework, 47-48
Health Systems Evidence, 115q Retorno sobre, ver retorno sobre investimentos
HIV
“acesso universal” à terapia antirretroviral (TAR), 15-16
[M]
Cobertura de intervenções, 15-16, 17f
Ensaio HPTN 052, 65-67, 66f Malária
Prevenção, estudo de caso, 65-67, 66f Cobertura de intervenções, 15-16, 17f
Transferência monetária condicionada (TMC), estudo de Estudo de caso, 64f, 64-65
caso, 82f, 82-84 Instituição de pesquisa, 104-105
Recursos para controle, 64f, 65
[I] Mapeamento de atividades, pesquisa, 105-106, 106f
Implementação (políticas, práticas, intervenções) Medical Research Council, 108, 108f
Divulgação de evidências de pesquisas, ver divulgação Medicamentos genéricos, disponibilidade, 15-16, 19, 19f
(pesquisa) MenAfriVac (vacina contra meningite A), 39, 135
Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em Prioridades em comum para pesquisa, 120
políticas e práticas Meta-análise, 65
Iniciativa ESSENCE on Health Research, 101-102 México, provimento de seguro de saúde, estudo de caso,
Princípios, 101-102, 103-104 84-85
Iniciativa Medicamentos para Doenças Negligenciadas Micronutrientes, desnutrição, ciclo de pesquisa, 34q
(MDN), 39 Ministérios da Saúde, o papel dos,
Iniciativa para fortalecer a Capacidade de Pesquisa em Guiné Bissau, 103q
Saúde na África (ISHReCA), 110q Paraguai, 103q
Inovação, 32q Monitorando, pesquisa, 134q
Em pesquisa, 31, 32q, 35, 36q Moradias e sistemas de energia, pesquisa de saúde
Restrições, 48-49 ambiental, 42q
Instituições e redes (pesquisa), 109 Morbidade Materna Aguda Grave (MMAG), 79-81, 81t
Comunicação, 138 Mortalidade infantil, estudos de caso, 64f, 64-65, 67, 69,
Consórcio Pan-Africano para a Avaliação de Antibióticos 77-79, 78t, 83
Antituberculose (PanACEA), 110q
Construção, 109
[N]
Iniciativa para Fortalecer a Capacidade de Pesquisa em
Saúde na África (ISHReCA), 110q National Institute for Health Research (Reino Unido),
Malária, 104-105 46-47

146
  Índice remissivo

[O] Rede Africana para a Inovação em Medicamentos e Diag-


Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), 15-16 nóstico (ANDI), 110q
Era pós-2015, 141 Sistemas de pesquisa em saúde, 99q
Estratégia da OMS para Pesquisa para a Saúde, 98q Países de baixa renda, 7
HIV/aids (ODM 6), 15-16, 17f Deficiência de zinco, 67-69, 68t
Melhorando a saúde materna (ODM 5), 79-81, 81f, 81t Implementação de intervenções
Sustentabilidade ambiental (ODM 7), 15-16 P&D (Pesquisa e Desenvolvimento), 39, 120
Observatórios, 118-120, 122, 134q, 140 Pesquisa, 31, 108
Coordenando pesquisas, 135q Colaboração, 109
OMS e, 141 Investimento insuficiente, 36-37, 37q
Organização Mundial da Saúde (OMS) Pesquisadores, 104-105
Coordenação de pesquisa, 141 Revisões sistemáticas, 39
Estratégia de Pesquisa para a Saúde, 97, 98q, 141 Sistemas de pesquisa em saúde, 99q
Estratégia sobre pesquisas sobre políticas e sistemas de “universalismo progressivo”, 20
saúde (HPSR), 119q Países de renda média
Objetivos, 98q Deficiência de zinco, 67-69, 68t
Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), 98q P&D (Pesquisa e Desenvolvimento), 39
Observatórios, 141 (ver também observatórios) Pesquisa, 31
Padrões éticos, 113q, 114 Pesquisadores, 104-105
Papel da, 141 Sistemas de pesquisas em saúde, 99q
Paraguai, ministérios da saúde, papel, 103q
Parceria (pesquisa) (ver também colaboração internac-
[P] ional para pesquisa)
P&D (Pesquisa e Desenvolvimento) Princípios, 107q
Doenças negligenciadas, 39 Payback Framework, 47-48
Investidores privados, 44 Irlanda, 47-48
Investimento, 38f, 39 PDQ-Evidence, 115q
Países africanos, 43f, 43-44 Pesquisa aplicada, 32q
Países de baixa renda, 39, 120 Pesquisa econômica, pesquisa em saúde ambiental e,
Países de renda média, 39 41q
Tuberculose (TB), 109, 109f Pesquisa em saúde ambiental, 40-41, 42q, 43
Padrões, ver códigos de práticas Fatores ambientais de risco, 41q
Pagamentos antecipados, 7 Moradia e sistemas domésticos de energia, 42q
Pagamentos realizados pelo próprio usuário, 12, 13q, 14f Transporte urbano, 41q
Países africanos Pesquisa econômica e, 42q
Consórcio Pan-africano para a Avaliação de Antibióticos Pesquisa em saúde pública, 43
Antituberculose (PanACEA), 110q Pesquisa experimental de desenvolvimento, 32q, 43f
Estudos de caso Pesquisa fundamental, 32q, 33q
Atendimento obstétrico emergencial (EMOC), 79-81, Pesquisa interdisciplinar, 100
81f, 81t Pesquisa multinacional, 77-79, 78t, 111q, 120
Leishmaniose visceral (LV), 75-77, 76f
Pesquisa operacional, 32q
Prevenção da malária e mortalidade infantil, 64f, 64-65
Transferência monetária condicionada (TMC), 82f, Pesquisa para a cobertura universal de saúde, 32q
82-84 Pesquisa para a Saúde na África (R4HA), 110q
Iniciativa para o Fortalecimento da Capacidade de Pesqui- Pesquisa para a saúde, definição, 32q
sa em Saúde na África (ISHReCA), 110q Pesquisa
Investimento em P&D (Pesquisa e Desenvolvimento), 43f, Acesso a, ver acesso à pesquisa
43-44 Apresentação de evidências de pesquisa, 114
MenAfriVac, 39 Capacidade, pesquisa, ver, capacidade (pesquisa))
Ministério da Saúde de Guiné Bissau, papel do, 103q Ciclo , 34q, 35q
Ministérios da saúde, papel dos, 103q Classificação de estudos, ver, classificação de pesquisas
Pesquisa para a Saúde na África (R4HA), 110q Código de práticas, ver códigos de práticas
Pesquisa, 108 Colaboração internacional, ver colaboração internacional
Financiamento, 46-47 para pesquisa
Produtividade, 39-40 Coordenação, 135q, 141 (ver também observatórios)

147
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Crescimento, 31-49 Implementação, papel na, 139


Medidas de, 37, 38f, 39 Responsabilidades, 113q
Criatividade, imaginação e inovação, 31 Pesquisas fundamentais, 32q, 33q
Definições, 32q Pesquisas sobre implementação, 32q
Direções para o futuro, 137 Pesquisas sobre Políticas e Sistemas de Saúde (HPSR),
Divulgação, ver divulgação (pesquisa)
32q
Doenças negligenciadas, 45-46
Definição, 32q
Econômica, 42q
Estratégia da OMS, 119q
Ensaios randomizados, ver ensaios randomizados contro-
Observatórios, 118-120
lados, (RCT)
Pesquisas em saúde, 32q (ver também pesquisa)
Ética e revisão ética, ver, ética e revisão ética
Pesquisas, 33q
Fatores de confusão, 66
Sistema de classificação, 138
Governança, (pesquisa em saúde), 120, 121f
Implementação, ver traduzindo evidências em políticas e Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos
práticas (ICTRP) 110, 114
Implicações para cobertura universal de saúde, 59-92 (ver Pneumonia, estudo de caso, 67-69, 68t
também estudos de caso – de pesquisas) “Polipílula”, 74-75
Instituições, ver instituições e redes (pesquisa) Políticas de saúde, 88
Interdisciplinar, 100 Determinantes, 140
Investimento insuficiente, 36-37, 37q Ferramentas SUPPORT para elaboração de políticas de
Mapeando atividades, 3, 106f saúde orientadas por evidências, 118q
Monitoramento, 134q Formação de, 114, 139
P&D, ver o papel da P&D (Pesquisa e Desenvolvimento) na Implicações para pesquisa, 59-92 (ver também estudos de
cobertura universal de saúde, 5,-22, 133 caso)
Padrões, ver códigos de práticas Redes de políticas orientadas por evidências (EVIPNet),
Países de baixa renda, ver países de baixa renda 118q
Países de renda média, ver países de renda média Sistema GRADE, 35q, 116-117
Para a saúde, definição, 32q Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em
Parceria, ver colaboração internacional para pesquisa políticas e práticas
Pesquisa multinacional, 77-79, 78t, 111q, 120 Políticas, ver políticas na área da saúde
Princípios de parceria, 107q
Prática clínica ver práticas de atendimento de saúde
Prioridades, ver prioridades para pesquisa
Produtividade Práticas de atendimento de saúde (ver também progra-
Países africanos, 39-40 mas (saúde))
Riqueza nacional e, 44, 44f Desenvolvimento, 114
Projeto, ver projeto (pesquisa) Projeto Translating Research into Action (TRAction), 118q
Questões, 31-32, 59 (ver também prioridades para pesqui- Sistema GRADE, 35q, 116-117
sa) Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em
Melhorando a saúde, 136 políticas e práticas
Mensuração da cobertura universal de saúde, 136 Prioridades para pesquisa, 22, 43-44, 48-49, 98-100,
Redes, ver instituições e redes (pesquisa)Saúde ambiental, 101q, 134q, 137-138
ver pesquisa em saúde ambiental Abordagem, 98
Revisões sistemáticas, ver revisões sistemáticas “Saúde em Avaliação, 100
todos os setores”, 41q Contexto, 98
Saúde pública, 43 Critérios, 100
Sistema de pesquisa em saúde, ver sistema de pesquisa Em conjunto, 111q, 120
em saúde MenAfriVac, 120
Sobre provimento de atendimento de saúde, 46-47 Sífilis, 112q
Tradução de evidências em práticas, ver, traduzindo evi- Inclusão, 100
dências em políticas e práticas Informação, 100
United Kingdom Clinical Research Collaboration, 59 Métodos, 100
Valor de, 47 Nacional, 100
Payback Framework, 47-48 Brasil, 100, 102q
Retorno sobre investimentos, ver retorno sobre investi- Planejamento, 100
mentos Problemas prioritários de saúde, 135, 138
Pesquisadores, 106-107 Transparência, 100
Construindo capacidade, ver capacidade (pesquisa) Problemas prioritários de saúde, 135, 138

148
  Índice remissivo

Produtividade (pesquisa), ver pesquisa, produtividade [R]


Produto Interno Bruto (PIB), 47-48 Rede Africana para Inovação em Medicamentos e Diag-
Financiamento de pesquisa, 120 nósticos (ANDI), 110q
Programa de Acesso à rede eletrônica HINARI de Pesqui- Rede Global Health Trials, 109, 110q
sa para a Saúde, 40-41 Redes (pesquisa), ver instituições e redes (pesquisa)
Programa de Avaliação de Intervenções e Tecnologias na Redes de políticas orientadas por evidências (EVIPNet),
área da Saúde (HITAP), 7, 8q 118q
Câncer de colo de útero, 8q Reino Unido, pesquisas realizadas no
Fatores-chave para o sucesso, 8q “Abertura inteligente”, 114
Papel, 8q Acesso a pesquisas, 114
Programas (saúde) (ver também práticas de atendimento Clinical Research Collaboration, 59
de saúde) Doença cardiovascular, 47-48
Controle da tuberculose, 11q Financiamento, 108f, 108
Programa Bolsa Família, 83 Medical Research Council, 108, 108f
Programa de Acesso à rede eletrônica HINARI de Pesquisa Wellcome Trust, 108, 108f
para a Saúde, 40-41 National Institute for Health Research, 46-47
Programa de Avaliação de Intervenções e Tecnologias em Pesquisas sobre saúde mental, 47-48
Saúde (HITAP), 7, 8q Retorno sobre investimentos, 47-48
Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em Royal Society, 114
políticas e práticas Sobre serviços e sistemas de saúde, 46-47
Projeto (pesquisa), 63t, 87, 137 Relatório Mundial da Saúde 2006, 105-106
Duplo-cego, 74 Renda Nacional Bruta (RNB), 44, 44f, 100
Ensaios com placebo, 66 Responsabilização, recursos para pesquisa, 107-109
Ensaios randomizados controlados (RCT), 43 Retorno sobre investimento, 47
Estudo retrospectivo de coorte, 79-81, 81f, 81t Ano de vida ajustado por qualidade (AVAQ), 47-48
Estudos observacionais ver estudos observacionais Austrália, 46-47
Exemplos ver estudos de caso (de pesquisa) Doença cardiovascular (Reino Unido), 47-48
Meta-análise, 65 Doença cardiovascular, 46-47
Pesquisa translacional ver traduzindo evidências em Ensaios randomizados controlados (RCTs), 47-48
políticas e práticas Produto Interno Bruto (PIB), 47-48
Projeto experimental, 87 Retornos excepcionais (EUA), 46-47
Projeto experimental, 87 Saúde mental (Reino Unido), 47-48
Projeto Translating Research into Action (TRAction), 118q Retornos excepcionais (EUA), 46-47
Proteção contra risco financeiro, 11,-12, 13q, 14f Revisões sistemáticas, 39, 116-117
Definição, 6,-7, 12, 13q Cochrane Collaboration, 39
Mecanismos, 12 Países de baixa renda, 39
Medições, 21-22 Royal Society (Reino Unido), 114
Medindo
Limitações, 13q
Medidas diretas, 12, 13q [S]
Medidas indiretas, 12, 13q Saúde da criança
Pagamentos antecipados, 7 Ensaio HPTN 052, 65-67, 66f
Pagamentos realizados pelo usuário, 12, 13q, 14f Equidade da cobertura de serviços, 20, 20f
População de baixa renda, 7 Estudos de caso
Proteção social, 7 Prevenção da malária (mosquiteiros), 64f, 64-65
Tuberculose (TB) , 10q Prevenção de diarreia e pneumonia, 67-69, 68t
Provimento de seguro de saúde, México, estudo de caso, Telemedicina,67-69, 69-71, 70f, 70t, 71f
84-85 Transferência de tarefas para melhorar a sobrevivência,
77-79, 78t
Gestão Integrada de Doenças Infantis (Gidi), 77
[Q] “Saúde em todos os setores”, 41q (ver também cobertura
Qualidade do atendimento de saúde, 20-21, 21f universal de saúde)
Taxas letalidade, ver, taxas de casos fatais Saúde fetal, 36q
questões, pesquisa, ver pesquisa, questões Equidade na cobertura de serviços, 20, 20f

149
Pesquisa para a cobertura universal de saúde

Saúde infantil, equidade da cobertura de serviços, 20, Telemedicina, estudo de caso, 69-71, 70f, 70t, 71f
20f “Terceira transição global da saúde”, 5
Saúde materna Teste Xpert MTB/RIF, 71-74, 72f, 73f
Ensaio HPTN 052, 65-67, 66f Traduzindo evidências em políticas e práticas, 114, 118q,
Equidade na cobertura de serviços, 20, 20f 134q, 139
Estudo de caso, 79-81, 81f, 81t Adaptação a serviços locais, 116
Melhorando a saúde materna (ODM 5), 79-81, 81f, 81t Apresentação de evidências de pesquisa, 114
Morbidade materna aguda grave (MMAG), 79-81, 81t Atraso na, 114, 116f
Saúde mental, retorno sobre investimentos, 47-48 Pesquisa translacional, ver, pesquisa translacional
Seguro Popular, 84-85 Pesquisadores, o papel dos, 139
Serviços de saúde, 5, 6, 15-16, 16f (ver também atendi- Políticas, 59-92
mento de saúde) Ferramentas SUPPORT para elaboração de políticas
Acesso a, 88 orientadas por evidências, 118q
ODM, ver Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) Redes de políticas orientadas por evidências (EVIPNet),
Papel dos cuidados primários, 6q 118q
Projeto Translating Research into Action (TRAction), 118q
Requisitos, 21-22
Sistema GRADE, 35q, 116-117
Sinalizadores para acompanhar os progressos rumo à
Universal, cobertura universal de saúde, 59-92
cobertura universal, 15-16, 18q
Transferência de tarefas, 77-79, 78t
Sífilis
Exames, 112q Transferência monetária condicionada (TMC), 82f, 82-84,
Rede de pesquisas operacionais, 112q 83
Sinalizadores (progressos rumo à cobertura universal), Translacional, pesquisa, 32q, 134q
Financiando pesquisas, 107-109
15-16, 18q, 22
Incentivos, 139
Sistema de Classificação de Pesquisas em Saúde (HRCS), Prioridades para pesquisa, 100
138 Transparência
Sistemas de pesquisa em saúde, 97 Transporte urbano, pesquisa em saúde ambiental, 41q
Avaliação de, 97, 99q Tributação, 7, 8q
Funções, 97, 121
Tuberculose (TB), 10q
Códigos de práticas, ver códigos de práticas Barreiras ao acesso, 10q
Construção de capacidade, ver capacidade (pesquisa) Cobertura de intervenções, 15-16, 17f
Estratégia da OMS para Pesquisa em Saúde, ver Organ- Estudo de caso, 71-74, 72f, 73f
ização Mundial da Saúde (OMS) Financiamento para pesquisa, 109, 109f
Prioridades, ver prioridades para pesquisa Gastos com tratamento, 10q
Tradução de evidências, ver traduzindo evidências em Indicadores mensuráveis, 11q
políticas e práticas Programas de controle, 11q
Governança e gestão, 120, 121f, 135q Proteção social, 10q
Observatórios, 118-120, 122 TB multirresistente (MDR-TB), 71
Países africanos, 99q Teste Xpert MTB/RIF, 71-74, 72f, 73f
Países de baixa renda, 99q
Países de renda média, 99q
Sistemas nacionais (NHRS), 120, 121f, 137 [U]
Sistemas nacionais de pesquisa em saúde (NHRS), 120, Ucrânia, sinalizadores dos progressos rumo à cobertura
121f, 137 universal, 15-16, 18q
Suplementos de zinco, estudo de caso, 67-69, 68t United Kingdom Clinical Research Collaboration, 59
“universalismo progressivo”, 20, 136
[T]
Tabagismo, 9 [V]
Tailândia, Programa de Avaliação de Intervenções e Vacina, MenAfriVac, 39
Tecnologias na área da Saúde (HITAP), 7, 8q Visceral, leishmaniose (LV), 136
Taxa de mortalidade materna (TMM), 79-81, 81f Estudo de caso, 75-77, 76f
Taxas de letalidade, 20f, 20-21
Variação, 21 [W]
TB multirresistente (MDR-TB), 71 (ver também tubercu- Wellcome Trust (Reino Unido), financiamento de pesqui-
lose (TB)) sas, 108, 108f

150
Escritórios da Organização Mundial da Saúde

Sede da OMS Escritório Regional da OMS para a Europa


Avenue Appia 20 Marmorvej 51
1211 Geneva 27, Switzerland DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark
Telefone: +41 22 791 21 11 Telefone: +45 45 33 70 00
Fax: +41 22 791 31 11 Fax: +45 45 33 70 01
e-mail: info@who.int e-mail: postmaster@euro.who.int
site: http://www.who.int site: http://www.euro.who.int

Escritório Regional da OMS para a África Escritório Regional da OMS para o


Cité du Djoué Mediterrâneo Oriental
PO Box 06 Abdul Razzak Al Sanhouri Street
Brazzaville, Congo P.O. Box 9608, Nasr City
Telefones: +47 241 39100 ou +242 770 0202 Cairo 11371, Egypt
Fax: +47 241 39503 Telefone: +20 2 2276 50 00
e-mail: webmaster@afro.who.int Fax: +20 2 2670 24 92 ou 2670 24 94
site: http://www.afro.who.int e-mail: webmaster@emro.who.int
site: http://www.emro.who.int
Escritório Regional da OMS para as Américas/
Birô Sanitário Pan-americano Escritório Regional da OMS para o
525, 23rd Street NW Pacífico Ocidental
Washington, DC 20037, United States of America PO Box 2932
Telefone: +1 202 974 3000 1000 Manila, Philippines
Fax: +1 202 974 3663 Telefone: +63 2 528 8001
e-mail: webmaster@paho.org Fax: +63 2 521 1036 ou 526 0279
site: http://www.paho.org e-mail: postmaster@wpro.who.int
site: http://www.wpro.who.int
Escritório Regional da OMS para o
Sudeste Asiático International Agency for Research on Cancer
World Health House (Agência Internacional para Pesquisa sobre o
Indraprastha Estate Câncer)
Mahatama Gandhi Marg 150, Cours Albert Thomas
New Delhi 110 002, India 69372 Lyon Cédex 08, France
Telefones: +91 11 2337 0804 ou 09 ou 10 ou 11 Telefone: +33 472 73 84 85
Fax: +91 11 2337 0197/2337 9395 ou Fax: +33 472 73 85 75
2337 9507 e-mail: webmaster@iarc.fr
e-mail: registry@searo.who.int site: http://www.iarc.fr
site: http://www.searo.who.int
Pesquisa para a Cobertura
Universal de Saúde
Todos devem ter acesso aos serviços de saúde de que
necessitam sem que sejam forçados ao empobrecimento
por terem que arcar com as despesas. Este relatório afirma
que a cobertura universal de saúde – com acesso pleno a
serviços de alta qualidade para prevenção, tratamento e
proteção contra risco financeiro – não poderá ser alcançada
sem as evidências fornecidas pela pesquisa científica.
Sustenta que todos os países devem ser produtores e
consumidores de pesquisa. O processo de descobertas
deve ocorrer não apenas em centros acadêmicos, mas
também em programas de saúde pública dos quais as
pessoas participam em busca de atendimento de saúde
e de serviços. Investigações variando de ensaios clínicos
a estudos de políticas de saúde podem ajudar a traçar o
caminho para melhores resultados na área da saúde e
para a redução da pobreza. Mas para que tenham sucesso,
as pesquisas devem ser apoiadas nos níveis nacional e
internacional.

ISBN 978 92 4 856459 8