8 Hemorragias uterinas anormais

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
Margarida Martinho e Anabela Melo

1. INTRODUÇÃO mulher2. No caso particular da mulher na

As hemorragias uterinas anormais (HUA)
são uma das queixas mais frequentes que
motivam a consulta a clínicos gerais e gine-
cologistas, sendo neste caso responsáveis
por cerca de 1/3 de todas as consultas1. Ao
longo do tempo têm vindo a ser usadas
diferentes nomenclaturas e terminologias
para designar situações de hemorragias
uterinas. Mais recentemente, na sequência
de reuniões de consenso realizadas com a
intenção de uniformizar essa terminologia,
passaram a designar-se como HUA todas as
situações de hemorragia genital com ori-
gem intra-uterina que diferem em regulari-
dade, quantidade, frequência, duração e vo-
lume, do padrão menstrual habitual de cada
pós-menopausa (ausência de menstruação
≥ 1 ano) incluem as hemorragias uterinas
recorrentes ou as hemorragias irregulares
em mulheres sob terapêutica hormonal de
substituição (THS) há pelo menos um ano3.
Podem assumir diversas formas (Quadro 1) a
que habitualmente correspondem também
diferentes designações.
As causas responsáveis pelas HUA são múl-
tiplas e variadas, mas podem dividir-se em
dois grandes grupos: as hemorragias dis-
funcionais (ovulatórias e anovulatórias),
cuja fisiopatologia se relaciona com uma
alteração na fisiologia normal dos ciclos
menstruais; e as hemorragias causadas por
doenças orgânicas de natureza sistémica
ou ginecológica4.

Quadro 1. Termos usados para descrever padrões de hemorragia uterina anormal

Termos Definições

Menorragia Hemorragia uterina regular mas prolongada (> 7 dias) e/ou excessiva (> 80 ml)

Metrorragia Hemorragia uterina que ocorre de forma irregular e ou intermenstrual

Menometrorragia Hemorragia uterina ocorrendo de forma irregular com menstruações excessivas

(> 80 ml) e prolongadas (> 7 dias)

Polimenorreia Hemorragia uterina ocorrendo de forma regular com intervalos <21 dias

Oligomenorreia Hemorragia uterina ocorrendo de forma regular com intervalos >35 dias

Amenorreia Ausência de menstruação por um período ≥ 6 meses numa mulher não-menopáusica

Hemorragia na Hemorragia uterina recorrente em mulher pós-menopáusica (ausência de menstruação

pós-menopausa ≥ 1 ano) ou hemorragia irregular em mulher sob THS há pelo menos um ano

135
2. CICLO MENSTRUAL NORMAL
O ciclo menstrual, na maioria das mulheres,
é caracterizado por uma ovulação regular e
uma sequência ordenada de sinais endócri-
nos que se traduzem na previsibilidade, regu-
laridade e consistência das menstruações5,10.
Resumidamente, na fase folicular do ciclo,
os estrogénios aumentam progressivamen-
te à medida que o folículo dominante se
desenvolve. Em resposta a esse aumento de
estrogénios e após o cataménio, o endomé-
trio regenera-se e prolifera a partir da sua
camada funcional. Os estrogénios têm a ca-
pacidade de induzir o aparecimento de re-
ceptores endometriais para os estrogénios
mas também para a progesterona. Após a
ovulação, que ocorre por acção do pico de
Luteinizing Hormone (LH), o corpo amarelo
mantém a produção de estradiol, mas inicia
a produção de progesterona que se torna
preponderante. Por acção destas duas hor-
monas, e durante a fase luteínica, o endo-
métrio sofre uma transformação secretora e
prepara-se para a implantação.
Quando não ocorre uma gravidez, o cor-
po lúteo regride e ocorre uma diminuição
abrupta da produção de estrogénios e pro-
gesterona, causando a nível endometrial al-
terações vasculares e hemostáticas que têm
as prostaglandinas como um dos principais
mediadores e das quais resulta a desagrega-
ção e descamação endometrial que se tra-
duz objectivamente na menstruação.
Este ciclo de acontecimentos é responsá-
vel por um padrão menstrual previsível e
consistente em termos de volume, fluxo e
intervalo6. Assim, menstruações regulares
reflectem a ocorrência regular de ovulação
e ao contrário, ciclos menstruais com inter-
valos irregulares e com uma variação na sua
duração de mais de 10 dias entre ciclos são
habitualmente anovulatórios. Aumento da
sensibilidade e tensão mamária, desconfor-
to e distensão abdominal, alterações do hu-
mor e corrimento vaginal mucoso são sinais
clínicos sugestivos de ovulação.
136
Nos extremos da idade reprodutiva da mulher
podem ocorrer com frequência alterações do
ciclo menstrual em função da prevalência dos
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ciclos anovulatórios. A menarca é geralmen-
te seguida por um período variável de irre-
gularidades menstruais habitualmente com
interlúnios longos, que progressivamente se
vão encurtando e se tornam mais regulares à
medida que o funcionamento do eixo hipo-
tálamo-hipofisário atinge a maturidade5,7,10.
No período da perimenopausa, também a
regularidade das ovulações sofre alterações e
estas tornam-se menos frequentes e os ciclos
menstruais mais irregulares, com uma dura-
ção média dos ciclos superior a 35 dias8.
O ciclo menstrual normal tem uma duração
de quatro a seis dias, um intervalo médio de
28 dias (± 7 dias) e a perda de sangue mens-
trual é em média de 30 ml6. Embora o inter-
valo intermenstrual médio seja considerado
de 28 dias, só cerca de 15% dos ciclos mens-
truais em mulheres com idade reprodutora
têm essa duração e menos de 1% das mulhe-
res referem ciclos menstruais regulares com
menos de 21 dias ou mais de 35 dias9,10.
Padrões menstruais com fluxos menstruais
excessivos (> 80 ml), prolongados (> 7 dias)
ou frequentes (< 21 dias) associam-se ao apa-
recimento de anemia em 66% das mulheres.
3. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS
As hemorragias disfuncionais são um diag-
nóstico de exclusão e pressupõem a au-
sência de patologia orgânica sistémica ou
ginecológica ou outra causa iatrogénica que
justifique as HUA. Classificam-se em ano-
vulatórias ou ovulatórias. As hemorragias
disfuncionais anovulatórias surgem num
contexto de anovulação crónica. Nestas cir-
cunstâncias, ocorre uma produção contínua
de estrogénios mas na ausência de ovulação
não se forma corpo amarelo e não se pro-
duz progesterona4. Os níveis de estrogénios
variam em função do crescimento dos folí-
culos recrutados e da sua regressão sem que
Capítulo 8
no entanto ocorra ovulação e produção de
progesterona. Apesar da variação nos ní-
veis de estrogénios, o resultado final é um
aumento do seu valor e deste desequilíbrio
hormonal resulta uma proliferação exage-
rada do endométrio e dilatação das artérias
espiraladas sem o correspondente suporte
estrutural em termos de vascularização en-
dometrial e fornecimento de nutrientes por
acção da progesterona, ocorrendo graus va-
riáveis de necrose7.
Em contraste com as situações de ciclo
menstrual normal, não ocorre uma desca-
mação uniforme da camada funcional do
endométrio, o que condiciona um padrão ir-
regular de hemorragia uterina habitualmen-
te com oligomenorreia ou hemorragia irre-
gular escassa e recorrente5. Eventualmente,
em função de um nível de estrogénios con-
tinuadamente elevados e por um mecanis-
mo de retrocontrolo negativo hipotalâmico,
pode ocorrer uma diminuição da produção
de Follicule-Stimulating Hormone (FSH) e
LH e de estrogénios11,12. Este facto condicio-
na uma vasoconstrição e desagregação en-
dometrial com uma hemorragia uterina ex-
cessiva. Assim, com um nível continuamente
elevado de estrogénios ocorrem intermiten-
temente hemorragias uterinas excessivas e
um nível mais baixo mas contínuo de estro-
génios é responsável por hemorragias uteri-
nas intermitentes mas escassas13.
As hemorragias uterinas disfuncionais ano-
vulatórias são comuns nos extremos da ida-
de reprodutora e responsáveis pela maioria
das situações de HUA na adolescência e na
perimenopausa.
Situações de hiperandrogenismo, como a sín-
drome dos ovários poliquísticos (SOP), tumo-
res produtores de androgénios e hiperplasia
congénita da supra-renal e as situações de
anovulação por falência ovárica prematura
e por disfunção hipotalâmica por anorexia
são também causa de hemorragias uterinas
disfuncionais anovulatórias. A SOP tem uma
prevalência de 3% se basearmos o diagnós-
tico em critérios endocrinológicos e de 17 a
Hemorragias uterinas anormais
23% em função da presença de critérios eco-
gráficos. A incidência das hemorragias disfun-
cionais nas pacientes com SOP é de 29%14,15.
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Esta síndrome, assim como as situações asso-
ciadas à anovulação crónica, pela exposição
continuada a um ambiente de hiperestroge-
nismo sem o efeito complementar da proges-
terona, condicionam um risco aumentado de
aparecimento de hiperplasia do endométrio
ou mesmo adenocarcinoma do endométrio.
As hemorragias disfuncionais ovulatórias,
por vezes também designadas por menor-
ragias ou hemorragias disfuncionais idiopá-
ticas, diferem das anteriores pela regulari-
dade do aparecimento da hemorragia que
frequentemente se associa a sintomas pré-
menstruais sugestivos de ovulação. Esta
hemorragia menstrual excessiva não é expli-
cada por doenças orgânicas (ginecológicas
ou sistémicas) e não se associa a nenhuma
situação iatrogénica nomeadamente rela-
cionada com medicações que aumentam o
risco de hemorragia uterina (Quadro 2).
O mecanismo fisiopatológico deste tipo de
hemorragia uterina anormal não é ainda to-
talmente conhecido, mas diversos estudos
sugerem que podem estar envolvidas alte-
rações dos mecanismos de regulação dos
mediadores locais endometriais do ciclo
menstrual. Assim, embora histologicamente
o endométrio e o miométrio e a concentra-
ção de receptores para as hormonas sexuais
sejam semelhantes em mulheres com pa-
drão menstrual normal e com hemorragia
disfuncional ovulatória16,17, alterações de
diversos factores locais, nomeadamente da-
queles envolvidos na vasculogénese (como
a proliferação das células endoteliais e alte-
rações na composição e estrutura dos vasos
sanguíneos endometriais)18, alterações na
síntese e produção de prostaglandinas com
efeito vasodilatador19, alterações a nível
endometrial dos factores endoteliais como
a diminuição do Vascular Endothelial Gro-
wth Factor-A (VEGF-A) e a redução da ex-
pressão da endotelina19,20 e o aumento da
expressão do factor associado à hemorragia
137
 Quadro 2. Medicações que podem causar hemorragia uterina anormal
— Anticoagulantes
— Ácido acetilsalicílico
— Antidepressivos (inibidores selectivos da serotonina, antidepressivos tricíclicos)
— THS
— Tamoxifeno
— Corticosteróides
— Plantas: ginseng, gingko, derivados da soja
endometrial (também conhecido por LEF-
TY-A), estão presentes nas mulheres com
hemorragia disfuncional ovulatória suge-
rindo uma desregulação dos factores locais
endometriais como causa mais provável
para este tipo de HUA.
4. HEMORRAGIAS DE CAUSA ORGÂNICA
4.1. DOENÇAS SISTÉMICAS
Algumas coagulopatias, como a deficiência
e a doença de Von Willebrand, podem mani-
festar-se inicialmente sob a forma de HUA, e
no caso da doença de Von Willebrand, a sua
prevalência neste contexto pode variar de 5,3
a 24% segundo diferentes estudos prospecti-
vos e de caso-controlo21-24. As situações que
condicionam trombocitopenia como a leuce-
mia, sépsis grave, púrpura trombocitopénica
idiopática e hiperesplenismo podem tam-
bém causar HUA. A insuficiência renal crónica
pode causar HUA por alterações da agregação
plaquetária25. Nas situações de insuficiência
hepática, as alterações hemorrágicas podem
surgir por alterações da metabolização dos
estrogénios, mas também por alterações da
hemostase secundárias a trombocitopenia
ou défices de factores da coagulação26.
As doenças sistémicas do foro endocrinoló-
gico como o hipotiroidismo e mais raramen-
te o hipertiroidismo (que causam mais fre-
quentemente amenorreia, hipomenorreia
138
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ou oligomenorreia), os tumores da hipófise
e hipotálamo e a disfunção hipotalâmica por
stress ou alterações alimentares ou exercício
excessivo, condicionam directa ou indirecta-
mente alterações do equilíbrio hormonal do
ciclo menstrual normal e podem também
ser responsáveis por quadros de HUA.
4.2. CAUSAS IATROGÉNICAS
Os contraceptivos orais e os implantes
subcutâneos associam-se com frequência
a perdas intermenstruais tipo spotting por
atrofia endometrial associada a carência
de estrogénios. O uso de dispositivo intra-
uterino (DIU) de cobre pode causar menor-
ragias por inflamação local e endometrite
crónica27. O aumento do fluxo menstrual é
estimado em 18-48 ml por menstruação em
três estudos prospectivos28-30.
O sistema intra-uterino (SIU) com levonor-
gestrel reduz as perdas menstruais em cerca
de 54-98%27 mas pode causar spotting.
As terapêuticas anticoagulantes estão fre-
quentemente associadas a menometrorra-
gias. Van Eijkeren31, numa série prospectiva
de 11 doentes, sob terapêutica com antico-
agulantes orais, constatou uma perda mens-
trual superior a 45 ml em 45% das pacientes.
Outro estudo prospectivo32 com 90 mulheres
encontrou 70,8% de pacientes com menor-
ragias em comparação com 44,2% antes do
início da terapêutica anticoagulante. Neste
estudo também se constatou um aumento
Capítulo 8
significativo da duração da menstruação (5,6-
6,1) com o início do tratamento.
Outras medicações podem ser responsáveis
por perdas sanguíneas anormais (Quadro 2).
4.3. DOENÇAS DO APARELHO GENITAL
Excluindo a patologia da gravidez nas mu-
lheres em idade reprodutora, as causas or-
gânicas mais frequentes são as anomalias
anatómicas, as situações neoplásicas ou
pré-neoplásicas do endométrio e mais rara-
mente as infecções genitais altas, tumores
produtores de estrogénios e malformações
arteriovenosas uterinas.
As causas anatómicas como os miomas sub-
mucosos, os pólipos endometriais e a ade-
nomiose são com frequência responsáveis
por sintomas de perda menstrual excessiva
ou prolongada e mais raramente causam
perda hemorrágica uterina irregular.
Os miomas são a causa principal de menorra-
gia em mulheres antes dos 40 anos33. A per-
da menstrual seria explicada neste contexto
por alterações no desenvolvimento normal
do endométrio, pelo aumento da superfície
endometrial e por alteração da contractilida-
de miometrial34.
Os pólipos endometriais representam a
causa principal de menometrorragias após
os 40 anos33.
A adenomiose define-se pela presença de
glândulas e estroma endometrial na espes-
sura do miométrio em exames histológicos.
A sua prevalência exacta na população é
desconhecida mas detecta-se em 5-70% das
Quadro 3. Hiperplasias endometriais
Classificação das hiperplasias (OMS)
Hiperplasia simples sem atipia
Hiperplasia simples com atipia
Hiperplasia complexa sem atipia
Hiperplasia complexa com atipia
Hemorragias uterinas anormais
peças de histerectomia35 realizadas em pa-
cientes sintomáticas. Nas pacientes sinto-
máticas com adenomiose a menorragia é o
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sintoma mais frequente, afectando cerca de
50% das pacientes. A sintomatologia não se
correlaciona com a profundidade de «inva-
são» do miométrio36,37.
As hiperplasias endometriais classificam-se
em quatro classes (OMS) em função da sua
complexidade arquitectural e da presença
de atipias celulares38. Esta classificação cor-
relaciona-se com a probabilidade de evo-
lução para adenocarcinoma do endomé-
trio39,40 (Quadro 3).
As hiperplasias endometriais encontram-se
em 0,7% de 1.702 biopsias do endométrio
realizadas por menometrorragias41 e em
7,2% (80/1.120) das biopsias realizadas por
histeroscopia. A prevalência da hiperplasia
aumenta com a idade e pode atingir 18,2%
das causas de menometrorragias após os 50
anos35. O adenocarcinoma do endométrio é
responsável por 0,5% dos casos de meno-
metrorragias em mulheres em idade fértil. O
quadro 4 apresenta os factores de risco para
adenocarcinoma do endométrio.
Os quadros infecciosos do aparelho genital
superior, nomeadamente a endometrite,
podem ser responsáveis por menometrorra-
gias42 embora a prevalência desta patologia
neste contexto seja desconhecida.
Os tumores tubários e os tumores ováricos
secretores de estrogénios são uma causa
rara43-45 de menometrorragias e associam-se
ao aparecimento de hiperplasia/adenocarci-
noma do endométrio.
Progressão para neoplasia (%)
01
08
03
29
139
 Quadro 4. Factores de risco para adenocarcinoma do endométrio
— Idade > 40 anos
— Ciclos anovulatórios
— Nuliparidade
— Infertilidade
— Tamoxifeno
— História familiar de cancro do endométrio e do cólon
Adaptado de: Vilos, et al.2
As malformações arteriovenosas uterinas são
situações raras mas que podem estar na ori-
gem de situações de menorragias graves e
potencialmente fatais. Estas malformações po-
dem ser de natureza congénita ou adquiridas.
As malformações adquiridas podem ser secun-
dárias a cirurgias uterinas, curetagens uterinas
ou infecções46. Surgem geralmente após situa-
ções de abortamento ou no pós-parto47.
5. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DAS
HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS
No estudo das situações de HUA uma histó-
ria clínica pormenorizada é um passo fun-
damental e inicial contribuindo de forma
determinante para o diagnóstico diferencial
e orientando as investigações laboratoriais e
de imagem a realizar.
5.1. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
E ANTECEDENTES
Neste contexto é fundamental:
— Caracterizar pormenorizadamente as
perdas hemáticas uterinas precisando o
seu início, pesquisar sintomas sugestivos
de ovulação, identificar factores associa-
dos ou precipitantes como por exem-
plo, traumatismos genitais ou a relação
com início de medicação, a associação
com hipertermia, dor pélvica abdomi-
nal e presença de corrimentos vaginais
140
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anormais que sugerem uma infecção
genital, ou com sintomas urinários ou
gastrointestinais que se associam mais
frequentemente a tumefacções pélvicas
ou doenças não ginecológicas ou ainda
cefaleias, galactorreia, hirsutismo, acne,
perda de cabelo, variações no peso, ou
outros sintomas gerais sugestivos de do-
enças do foro endócrino e associação a
anovulação.
— Pesquisar sinais sugestivos de uma ano-
malia da hemostase (Quadro 5). A asso-
ciação de um interrogatório deste tipo
à avaliação de pictogramas de perda
hemática permitem identificar pacientes
com distúrbios da coagulação com uma
sensibilidade de 95%48.
— Documentar os padrões de hemorragia
e avaliar sinais de anemia. O padrão da
hemorragia e uma história menstrual
detalhada são o instrumento mais útil
no diagnóstico diferencial entre hemor-
ragias de causa anovulatória e outras
causas de HUA. A avaliação da frequên-
cia e duração da perda menstrual pode
ser facilmente documentada com o re-
curso ao registo de calendários mens-
truais, mais difícil, é a tarefa de quanti-
ficar essa perda. A avaliação subjectiva
da perda sanguínea menstrual (PSM)
é pouco fiável e comporta um risco de
subestimação49, mas a avaliação objec-
tiva da PSM realizada com métodos
químicos (marcação por radioisótopos
Capítulo 8
 Quadro 5. Sinais clínicos a pesquisar em situações de hemorragias uterinas anormais
— Antecedentes familiares de doença hemorrágica
— Hemorragia excessiva após extracção dentária
— Hemorragia excessiva após cirurgias
— Hemorragia excessiva após pequeno ferimento
— Hemorragia excessiva após o pós-parto
— Antecedentes de tratamento com ferro
— Antecedentes de transfusões
— Epistaxes frequentes e prolongadas (> 30 minutos)
— Gengivorragias frequentes e abundantes (várias por mês)
— Equimoses > 5 cm espontâneas e frequentes
dos glóbulos vermelhos da mulher e a
avaliação fotométrica da quantidade de
hematina nos pensos higiénicos) é difí-
cil de efectuar por rotina. Finalmente, o
recurso ao preenchimento de cartas de
registo visual da perda menstrual (picto-
rial blood loss assesement chart [PBAC]),
apesar de ser uma forma simples, repro-
dutível e objectiva de avaliação das per-
das hemáticas, tem uma má correlação
com os métodos químicos4. Em função
das dificuldades na avaliação das per-
das menstruais, na sua prática clínica os
clínicos tentam estimar a quantidade da
perda hemática recorrendo a um inqué-
rito do tipo apresentado no quadro 6 e
valorizam as perdas menstruais em fun-
ção da interferência das mesmas nas ac-
tividades diárias das pacientes realçan-
do-se assim a importância de pesquisar
sinais de anemia.
— Documentar a história menstrual, a
data da última menstruação, método
contraceptivo e doenças associadas e
medicação habitual. Nas mulheres em
idade reprodutora assume particular
importância a exclusão de gravidez. As
situações de HUA nos extremos da idade
reprodutora estão mais frequentemente
associadas a situações de anovulação e
na pós-menopausa é fundamental ex-
Hemorragias uterinas anormais
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cluir as situações de neoplasias malignas
do corpo uterino.
— Identificar antecedentes familiares de
patologia tiroideia e sobretudo de ne-
oplasia endometrial e cólica (hereditary
non polypoid colic cancer [HNPCC]).
5.2. EXAME FÍSICO
O exame objectivo geral serve para identifi-
car sinais de doença sistémica como hiper-
termia, equimoses, aumento de volume da
tiróide, sinais de hiperandrogenismo ou pre-
sença de galactorreia.
No exame ginecológico a avaliação dos
genitais externos e internos é crucial para
confirmar a origem intra-uterina da perda
hemática, excluir lesões cervicais ou vagi-
nais e diagnosticar causas anatómicas de
HUA como miomas uterinos ou tumefac-
ções anexiais.
5.3. EXAMES LABORATORIAIS
5.3.1. TESTE DE GRAVIDEZ
O teste de gravidez é especialmente impor-
tante em mulheres sexualmente activas em
função do interrogatório e especialmente
nas que apresentam um quadro de início re-
cente e dores pélvicas associadas.
141
5.3.2. HEMOGRAMA COMPLETO contexto de suspeita de doença da tiróide
COM PLAQUETAS ou em presença de galactorreia. Nas situa-
ções de anovulação os doseamentos devem

O hemograma completo com plaquetas, em
função da intensidade das perdas hemáticas,
duração e associação a sinais de anemia, é
fundamental para avaliar a existência de ane-
mia ou trombocitopenia. No contexto de ane-
mia grave pode ter interesse complementar
este exame com determinação da ferritina de
forma a confirmar a carência de ferro.
5.3.3. ESTUDO DA COAGULAÇÃO
OU TESTES ESPECÍFICOS DE HEMOSTASE
O estudo da coagulação ou testes específi-
cos da hemostase (tempo de tromboplasti-
na parcial activado, tempo de protrombina,
factor VIII, antigénio e actividade do factor
de Von Willebrand) podem ser necessários
em mulheres com história sugestiva de de-
feitos da coagulação (Quadro 6).
5.3.4. ESTUDOS HORMONAIS
Estudos hormonais específicos devem reali-
zar-se somente num contexto de anovulação
crónica sobretudo na suspeita de SOP e no
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incluir a determinação da progesterona na
fase luteínica, prolactina, testosterona livre e
17-hidroxiprogesterona50.
5.4. EXAMES DE IMAGEM
A ultra-sonografia pélvica, em especial a re-
alizada por via transvaginal (USV), é o exa-
me imagiológico recomendado na avaliação
inicial das HUA complementando e exame
ginecológico e orientando a realização de
outros exames complementares de diagnós-
tico, nomeadamente a realização de biopsia
de endométrio (BE). Esta só deverá ser reali-
zada «às cegas» na ausência de suspeita de
lesões intracavitárias de natureza focal.
A USV assume particular relevo nas mulhe-
res com HUA depois dos 40 anos, sobretudo
naquelas que apresentam factores de risco
para carcinoma do endométrio e é um exa-
me mandatório na avaliação das mulheres
pós-menopáusicas com hemorragia uterina.
No passado, e mesmo actualmente, a maioria
dos protocolos clínicos defendiam a realiza-
ção de BE na avaliação inicial das HUA, mas a

Quadro 6. Inquérito a efectuar para quantificar a perda sanguínea menstrual

Com que frequência muda de pensos higiénicos/tampões nos dias de fluxo mais abundante?
Quantos pensos higiénicos/tampões usa durante em cada período menstrual?
Tem necessidade de mudar de penso higiénico durante a noite?
De que tamanho são os coágulos eliminados durante o período menstrual?
Foi informada por algum médico sobre se tem anemia?
Mulheres com uma perda menstrual normal tendem a:
Mudar os pensos higiénicos/tampões em intervalos de 3 h
Usar < que 21 pensos higiénicos/tampões por ciclo
Raramente necessitam de mudar pensos higiénicos durante a noite
Referem coágulos com < de 2 cm de diâmetro
Nega anemia

Adaptado de: Warner PE, Critchley HD, Lumsden MA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1216.

142 Capítulo 8
acuidade diagnóstica dos métodos ecográfi-
cos e a possibilidade de avaliação adicional
das regiões anexiais permitem recomendar
este exame na avaliação inicial 51.
A histerossonografia tem vindo a assumir um
papel de maior relevo sobretudo ao detectar
com maior acuidade lesões focais, em que a
histeroscopia se assume como método de
eleição possibilitando um diagnóstico mais
preciso mas também, em muitas circunstân-
cias, tratamento imediato em ambulatório,
sem necessidade de recurso a anestesia ge-
ral e internamento, de forma simples segura
e bem tolerada. Nas mulheres pré-menopáu-
sicas o exame deve realizar-se na fase inicial
do ciclo (4-6.o dia).
5.5. BIOPSIA ENDOMETRIAL
A BE está recomendada nas mulheres >35-40
anos e com factores de risco para cancro do
endométrio (Quadro 5) e nas HUA na pós-
-menopausa. Esta biopsia pode realizar-se «às
cegas» ou sob controlo ecográfico ou histe-
roscópico. Considerando a taxa de 18% de fal-
sos negativos 53 da biopsia não orientada es-
tas só deve realizar-se se não houver suspeita
de patologia focal da cavidade uterina e nes-
sas circunstâncias a pippelle é o método mais
testado e com uma sensibilidade de 97% e
especificidade de 100% nas situações de ade-
nocarcinoma do endométrio52. Nas situações
de hiperplasia com atipia a sua sensibilidade
pode baixar para os 81%52, pelo que se hou-
ver persistência de sintomas e ausência de
um diagnóstico é recomendada a realização
de histeroscopia e biopsia selectiva.
A utilização da biopsia ecoguiada em compa-
ração com a realizada sob controlo histeros-
cópico não apresenta nenhuma vantagem53.
6. TRATAMENTO
O tratamento é individualizado e adaptado
a cada situação específica, em especial nas
situações de patologia orgânica ginecoló-
Hemorragias uterinas anormais
gica ou sistémica. Factores como a idade,
hábitos, patologia associada e desejo de fer-
tilidade devem também ser considerados.
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Nas situações de hemorragia disfuncional a
abordagem inicial é o tratamento médico e
a abordagem cirúrgica pode justificar-se nas
hemorragias disfuncionais ovulatórias no
caso de fracasso do tratamento médico.
6.1. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS
ANOVULATÓRIAS
Os anticoncepcionais orais estroprogestati-
vos (ACO) são usados para regularizar o ciclo
menstrual, controlar as HUA e como contra-
ceptivos se necessário, sendo a terapêutica
de 1.a linha.
Nas mulheres com anovulação crónica, os
ACO servem também para prevenir os riscos
endometriais de uma estimulação estrogé-
nica persistente sem oposição da progeste-
rona. Nas situações de contra-indicação dos
ACO, o tratamento cíclico com progestativos
é também uma alternativa a considerar54 e o
SIU com levonorgestrel tem vindo a assumir
um papel cada vez mais importante, pela sua
eficácia na redução das perdas hemáticas e
acção local protectora a nível endometrial.
6.2. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS
OVULATÓRIAS
O tratamento médico assume papel pre-
ponderante e neste momento a utilização
do SIU com levonorgestrel é considerada a
abordagem de eleição com resultados su-
periores aos da utilização de ACO e proges-
tativos cíclicos55,56.
A utilização de anti-inflamatórios não-este-
róides, nomeadamente o acido mefenâmico,
é uma alternativa eficaz e com resultados se-
melhantes aos dos ACO e danazol.
Quando o tratamento médico não é efi-
caz, a alternativa é a abordagem cirúrgica
e a histerectomia é a opção mais eficaz mas
também aquela que se associa a maior mor-
bilidade e tempo de recuperação. A ablação
143
endometrial sobretudo, com recurso aos
métodos globais de 3.a geração, é uma al-
ternativa também eficaz e menos invasiva a
considerar nas mulheres que privilegiem um
procedimento com menores riscos e uma re-
cuperação mais rápida56.
6.3. CASOS PARTICULARES
6.3.1. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS
NA ADOLESCÊNCIA
As alterações menstruais são frequentes
na adolescência em função da maturação
lenta do eixo hipotálamo-hipófise-ovário,
que se pode manter por 2-5 anos após a
menarca. Nesta faixa etária a anovulação fi-
siológica é a causa mais frequente de HUA
com uma prevalência de 74% no estudo de
Claessens57, mas não é uma causa exclusiva
e embora menos frequentemente, outras
causas de anovulação como o SOP, doenças
endócrinas e a disfunção hipotalâmica se-
cundária a distúrbios alimentares e exercício
físico excessivo podem estar implicadas. As
coagulopatias das quais as mais frequentes
são a púrpura trombocitopénica e a doença
de Von Willebrand58, têm uma incidência de
12 a 33% nas adolescentes internadas por
menorragia e anemia59-61, e devem ser ex-
cluídas em adolescentes com menorragias
persistentes e graves desde a menarca, com
factores de risco para coagulopatias. É consi-
derando estes aspectos particulares que um
algoritmo de avaliação deve ser elaborado
nas adolescentes com HUA.
6.3.2. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS
NA PÓSMENOPAUSA
São por definição todas as hemorragias
uterinas recorrentes na mulher pós-meno-
páusica (ausência de menstruação ≥ 1 ano)
ou as hemorragias irregulares em mulheres
sob THS há pelo menos um ano3. O diag-
nóstico diferencial nesta faixa etária inclui
obrigatoriamente a patologia orgânica gi-
144
necológica, em especial o carcinoma do en-
dométrio que pode ser detectado em 10%
desta mulheres61,62.
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A avaliação inicial do primeiro episódio de
metrorragias pós-menopausa envolve a rea-
lização de BE, no entanto estudos recentes
e envolvendo análise de custo-benefício fa-
vorecem a abordagem inicial por USV63,64 e
a realização e escolha do método de biopsia
em função dos achados, valorizando-se uma
espessura endometrial superior a 4-5 mm ou
a suspeita de patologia intra-uterina focal63.
A histeroscopia está indicada nas mulheres
com suspeita de patologia intracavitária fo-
cal, na persistência dos sintomas e eventu-
almente nas mulheres com factores de risco
de carcinoma do endométrio52,53.
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