Você está na página 1de 12

8 Hemorragias uterinas anormais

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
Margarida Martinho e Anabela Melo

1. INTRODUÇÃO mulher2. No caso particular da mulher na


pós-menopausa (ausência de menstruação
As hemorragias uterinas anormais (HUA) ≥ 1 ano) incluem as hemorragias uterinas
são uma das queixas mais frequentes que recorrentes ou as hemorragias irregulares
motivam a consulta a clínicos gerais e gine- em mulheres sob terapêutica hormonal de
cologistas, sendo neste caso responsáveis substituição (THS) há pelo menos um ano3.
por cerca de 1/3 de todas as consultas1. Ao Podem assumir diversas formas (Quadro 1) a
longo do tempo têm vindo a ser usadas que habitualmente correspondem também
diferentes nomenclaturas e terminologias diferentes designações.
para designar situações de hemorragias As causas responsáveis pelas HUA são múl-
uterinas. Mais recentemente, na sequência tiplas e variadas, mas podem dividir-se em
de reuniões de consenso realizadas com a dois grandes grupos: as hemorragias dis-
intenção de uniformizar essa terminologia, funcionais (ovulatórias e anovulatórias),
passaram a designar-se como HUA todas as cuja fisiopatologia se relaciona com uma
situações de hemorragia genital com ori- alteração na fisiologia normal dos ciclos
gem intra-uterina que diferem em regulari- menstruais; e as hemorragias causadas por
dade, quantidade, frequência, duração e vo- doenças orgânicas de natureza sistémica
lume, do padrão menstrual habitual de cada ou ginecológica4.

Quadro 1. Termos usados para descrever padrões de hemorragia uterina anormal

Termos Definições

Menorragia Hemorragia uterina regular mas prolongada (> 7 dias) e/ou excessiva (> 80 ml)

Metrorragia Hemorragia uterina que ocorre de forma irregular e ou intermenstrual

Menometrorragia Hemorragia uterina ocorrendo de forma irregular com menstruações excessivas


(> 80 ml) e prolongadas (> 7 dias)

Polimenorreia Hemorragia uterina ocorrendo de forma regular com intervalos <21 dias

Oligomenorreia Hemorragia uterina ocorrendo de forma regular com intervalos >35 dias

Amenorreia Ausência de menstruação por um período ≥ 6 meses numa mulher não-menopáusica

Hemorragia na Hemorragia uterina recorrente em mulher pós-menopáusica (ausência de menstruação


pós-menopausa ≥ 1 ano) ou hemorragia irregular em mulher sob THS há pelo menos um ano

135
2. CICLO MENSTRUAL NORMAL Nos extremos da idade reprodutiva da mulher
podem ocorrer com frequência alterações do
O ciclo menstrual, na maioria das mulheres, ciclo menstrual em função da prevalência dos

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
é caracterizado por uma ovulação regular e ciclos anovulatórios. A menarca é geralmen-
uma sequência ordenada de sinais endócri- te seguida por um período variável de irre-
nos que se traduzem na previsibilidade, regu- gularidades menstruais habitualmente com
laridade e consistência das menstruações5,10. interlúnios longos, que progressivamente se
Resumidamente, na fase folicular do ciclo, vão encurtando e se tornam mais regulares à
os estrogénios aumentam progressivamen- medida que o funcionamento do eixo hipo-
te à medida que o folículo dominante se tálamo-hipofisário atinge a maturidade5,7,10.
desenvolve. Em resposta a esse aumento de No período da perimenopausa, também a
estrogénios e após o cataménio, o endomé- regularidade das ovulações sofre alterações e
trio regenera-se e prolifera a partir da sua estas tornam-se menos frequentes e os ciclos
camada funcional. Os estrogénios têm a ca- menstruais mais irregulares, com uma dura-
pacidade de induzir o aparecimento de re- ção média dos ciclos superior a 35 dias8.
ceptores endometriais para os estrogénios O ciclo menstrual normal tem uma duração
mas também para a progesterona. Após a de quatro a seis dias, um intervalo médio de
ovulação, que ocorre por acção do pico de 28 dias (± 7 dias) e a perda de sangue mens-
Luteinizing Hormone (LH), o corpo amarelo trual é em média de 30 ml6. Embora o inter-
mantém a produção de estradiol, mas inicia valo intermenstrual médio seja considerado
a produção de progesterona que se torna de 28 dias, só cerca de 15% dos ciclos mens-
preponderante. Por acção destas duas hor- truais em mulheres com idade reprodutora
monas, e durante a fase luteínica, o endo- têm essa duração e menos de 1% das mulhe-
métrio sofre uma transformação secretora e res referem ciclos menstruais regulares com
prepara-se para a implantação. menos de 21 dias ou mais de 35 dias9,10.
Quando não ocorre uma gravidez, o cor- Padrões menstruais com fluxos menstruais
po lúteo regride e ocorre uma diminuição excessivos (> 80 ml), prolongados (> 7 dias)
abrupta da produção de estrogénios e pro- ou frequentes (< 21 dias) associam-se ao apa-
gesterona, causando a nível endometrial al- recimento de anemia em 66% das mulheres.
terações vasculares e hemostáticas que têm
as prostaglandinas como um dos principais
mediadores e das quais resulta a desagrega- 3. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS
ção e descamação endometrial que se tra-
duz objectivamente na menstruação. As hemorragias disfuncionais são um diag-
Este ciclo de acontecimentos é responsá- nóstico de exclusão e pressupõem a au-
vel por um padrão menstrual previsível e sência de patologia orgânica sistémica ou
consistente em termos de volume, fluxo e ginecológica ou outra causa iatrogénica que
intervalo6. Assim, menstruações regulares justifique as HUA. Classificam-se em ano-
reflectem a ocorrência regular de ovulação vulatórias ou ovulatórias. As hemorragias
e ao contrário, ciclos menstruais com inter- disfuncionais anovulatórias surgem num
valos irregulares e com uma variação na sua contexto de anovulação crónica. Nestas cir-
duração de mais de 10 dias entre ciclos são cunstâncias, ocorre uma produção contínua
habitualmente anovulatórios. Aumento da de estrogénios mas na ausência de ovulação
sensibilidade e tensão mamária, desconfor- não se forma corpo amarelo e não se pro-
to e distensão abdominal, alterações do hu- duz progesterona4. Os níveis de estrogénios
mor e corrimento vaginal mucoso são sinais variam em função do crescimento dos folí-
clínicos sugestivos de ovulação. culos recrutados e da sua regressão sem que

136 Capítulo 8
no entanto ocorra ovulação e produção de 23% em função da presença de critérios eco-
progesterona. Apesar da variação nos ní- gráficos. A incidência das hemorragias disfun-
veis de estrogénios, o resultado final é um cionais nas pacientes com SOP é de 29%14,15.

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
aumento do seu valor e deste desequilíbrio Esta síndrome, assim como as situações asso-
hormonal resulta uma proliferação exage- ciadas à anovulação crónica, pela exposição
rada do endométrio e dilatação das artérias continuada a um ambiente de hiperestroge-
espiraladas sem o correspondente suporte nismo sem o efeito complementar da proges-
estrutural em termos de vascularização en- terona, condicionam um risco aumentado de
dometrial e fornecimento de nutrientes por aparecimento de hiperplasia do endométrio
acção da progesterona, ocorrendo graus va- ou mesmo adenocarcinoma do endométrio.
riáveis de necrose7. As hemorragias disfuncionais ovulatórias,
Em contraste com as situações de ciclo por vezes também designadas por menor-
menstrual normal, não ocorre uma desca- ragias ou hemorragias disfuncionais idiopá-
mação uniforme da camada funcional do ticas, diferem das anteriores pela regulari-
endométrio, o que condiciona um padrão ir- dade do aparecimento da hemorragia que
regular de hemorragia uterina habitualmen- frequentemente se associa a sintomas pré-
te com oligomenorreia ou hemorragia irre- menstruais sugestivos de ovulação. Esta
gular escassa e recorrente5. Eventualmente, hemorragia menstrual excessiva não é expli-
em função de um nível de estrogénios con- cada por doenças orgânicas (ginecológicas
tinuadamente elevados e por um mecanis- ou sistémicas) e não se associa a nenhuma
mo de retrocontrolo negativo hipotalâmico, situação iatrogénica nomeadamente rela-
pode ocorrer uma diminuição da produção cionada com medicações que aumentam o
de Follicule-Stimulating Hormone (FSH) e risco de hemorragia uterina (Quadro 2).
LH e de estrogénios11,12. Este facto condicio- O mecanismo fisiopatológico deste tipo de
na uma vasoconstrição e desagregação en- hemorragia uterina anormal não é ainda to-
dometrial com uma hemorragia uterina ex- talmente conhecido, mas diversos estudos
cessiva. Assim, com um nível continuamente sugerem que podem estar envolvidas alte-
elevado de estrogénios ocorrem intermiten- rações dos mecanismos de regulação dos
temente hemorragias uterinas excessivas e mediadores locais endometriais do ciclo
um nível mais baixo mas contínuo de estro- menstrual. Assim, embora histologicamente
génios é responsável por hemorragias uteri- o endométrio e o miométrio e a concentra-
nas intermitentes mas escassas13. ção de receptores para as hormonas sexuais
As hemorragias uterinas disfuncionais ano- sejam semelhantes em mulheres com pa-
vulatórias são comuns nos extremos da ida- drão menstrual normal e com hemorragia
de reprodutora e responsáveis pela maioria disfuncional ovulatória16,17, alterações de
das situações de HUA na adolescência e na diversos factores locais, nomeadamente da-
perimenopausa. queles envolvidos na vasculogénese (como
Situações de hiperandrogenismo, como a sín- a proliferação das células endoteliais e alte-
drome dos ovários poliquísticos (SOP), tumo- rações na composição e estrutura dos vasos
res produtores de androgénios e hiperplasia sanguíneos endometriais)18, alterações na
congénita da supra-renal e as situações de síntese e produção de prostaglandinas com
anovulação por falência ovárica prematura efeito vasodilatador19, alterações a nível
e por disfunção hipotalâmica por anorexia endometrial dos factores endoteliais como
são também causa de hemorragias uterinas a diminuição do Vascular Endothelial Gro-
disfuncionais anovulatórias. A SOP tem uma wth Factor-A (VEGF-A) e a redução da ex-
prevalência de 3% se basearmos o diagnós- pressão da endotelina19,20 e o aumento da
tico em critérios endocrinológicos e de 17 a expressão do factor associado à hemorragia

Hemorragias uterinas anormais 137


Quadro 2. Medicações que podem causar hemorragia uterina anormal

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
— Anticoagulantes
— Ácido acetilsalicílico
— Antidepressivos (inibidores selectivos da serotonina, antidepressivos tricíclicos)
— THS
— Tamoxifeno
— Corticosteróides
— Plantas: ginseng, gingko, derivados da soja

endometrial (também conhecido por LEF- ou oligomenorreia), os tumores da hipófise


TY-A), estão presentes nas mulheres com e hipotálamo e a disfunção hipotalâmica por
hemorragia disfuncional ovulatória suge- stress ou alterações alimentares ou exercício
rindo uma desregulação dos factores locais excessivo, condicionam directa ou indirecta-
endometriais como causa mais provável mente alterações do equilíbrio hormonal do
para este tipo de HUA. ciclo menstrual normal e podem também
ser responsáveis por quadros de HUA.

4. HEMORRAGIAS DE CAUSA ORGÂNICA 4.2. CAUSAS IATROGÉNICAS

4.1. DOENÇAS SISTÉMICAS Os contraceptivos orais e os implantes


subcutâneos associam-se com frequência
Algumas coagulopatias, como a deficiência a perdas intermenstruais tipo spotting por
e a doença de Von Willebrand, podem mani- atrofia endometrial associada a carência
festar-se inicialmente sob a forma de HUA, e de estrogénios. O uso de dispositivo intra-
no caso da doença de Von Willebrand, a sua uterino (DIU) de cobre pode causar menor-
prevalência neste contexto pode variar de 5,3 ragias por inflamação local e endometrite
a 24% segundo diferentes estudos prospecti- crónica27. O aumento do fluxo menstrual é
vos e de caso-controlo21-24. As situações que estimado em 18-48 ml por menstruação em
condicionam trombocitopenia como a leuce- três estudos prospectivos28-30.
mia, sépsis grave, púrpura trombocitopénica O sistema intra-uterino (SIU) com levonor-
idiopática e hiperesplenismo podem tam- gestrel reduz as perdas menstruais em cerca
bém causar HUA. A insuficiência renal crónica de 54-98%27 mas pode causar spotting.
pode causar HUA por alterações da agregação As terapêuticas anticoagulantes estão fre-
plaquetária25. Nas situações de insuficiência quentemente associadas a menometrorra-
hepática, as alterações hemorrágicas podem gias. Van Eijkeren31, numa série prospectiva
surgir por alterações da metabolização dos de 11 doentes, sob terapêutica com antico-
estrogénios, mas também por alterações da agulantes orais, constatou uma perda mens-
hemostase secundárias a trombocitopenia trual superior a 45 ml em 45% das pacientes.
ou défices de factores da coagulação26. Outro estudo prospectivo32 com 90 mulheres
As doenças sistémicas do foro endocrinoló- encontrou 70,8% de pacientes com menor-
gico como o hipotiroidismo e mais raramen- ragias em comparação com 44,2% antes do
te o hipertiroidismo (que causam mais fre- início da terapêutica anticoagulante. Neste
quentemente amenorreia, hipomenorreia estudo também se constatou um aumento

138 Capítulo 8
significativo da duração da menstruação (5,6- peças de histerectomia35 realizadas em pa-
6,1) com o início do tratamento. cientes sintomáticas. Nas pacientes sinto-
Outras medicações podem ser responsáveis máticas com adenomiose a menorragia é o

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
por perdas sanguíneas anormais (Quadro 2). sintoma mais frequente, afectando cerca de
50% das pacientes. A sintomatologia não se
4.3. DOENÇAS DO APARELHO GENITAL correlaciona com a profundidade de «inva-
são» do miométrio36,37.
Excluindo a patologia da gravidez nas mu- As hiperplasias endometriais classificam-se
lheres em idade reprodutora, as causas or- em quatro classes (OMS) em função da sua
gânicas mais frequentes são as anomalias complexidade arquitectural e da presença
anatómicas, as situações neoplásicas ou de atipias celulares38. Esta classificação cor-
pré-neoplásicas do endométrio e mais rara- relaciona-se com a probabilidade de evo-
mente as infecções genitais altas, tumores lução para adenocarcinoma do endomé-
produtores de estrogénios e malformações trio39,40 (Quadro 3).
arteriovenosas uterinas. As hiperplasias endometriais encontram-se
As causas anatómicas como os miomas sub- em 0,7% de 1.702 biopsias do endométrio
mucosos, os pólipos endometriais e a ade- realizadas por menometrorragias41 e em
nomiose são com frequência responsáveis 7,2% (80/1.120) das biopsias realizadas por
por sintomas de perda menstrual excessiva histeroscopia. A prevalência da hiperplasia
ou prolongada e mais raramente causam aumenta com a idade e pode atingir 18,2%
perda hemorrágica uterina irregular. das causas de menometrorragias após os 50
Os miomas são a causa principal de menorra- anos35. O adenocarcinoma do endométrio é
gia em mulheres antes dos 40 anos33. A per- responsável por 0,5% dos casos de meno-
da menstrual seria explicada neste contexto metrorragias em mulheres em idade fértil. O
por alterações no desenvolvimento normal quadro 4 apresenta os factores de risco para
do endométrio, pelo aumento da superfície adenocarcinoma do endométrio.
endometrial e por alteração da contractilida- Os quadros infecciosos do aparelho genital
de miometrial34. superior, nomeadamente a endometrite,
Os pólipos endometriais representam a podem ser responsáveis por menometrorra-
causa principal de menometrorragias após gias42 embora a prevalência desta patologia
os 40 anos33. neste contexto seja desconhecida.
A adenomiose define-se pela presença de Os tumores tubários e os tumores ováricos
glândulas e estroma endometrial na espes- secretores de estrogénios são uma causa
sura do miométrio em exames histológicos. rara43-45 de menometrorragias e associam-se
A sua prevalência exacta na população é ao aparecimento de hiperplasia/adenocarci-
desconhecida mas detecta-se em 5-70% das noma do endométrio.

Quadro 3. Hiperplasias endometriais

Classificação das hiperplasias (OMS) Progressão para neoplasia (%)

Hiperplasia simples sem atipia 01

Hiperplasia simples com atipia 08

Hiperplasia complexa sem atipia 03

Hiperplasia complexa com atipia 29

Hemorragias uterinas anormais 139


Quadro 4. Factores de risco para adenocarcinoma do endométrio

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
— Idade > 40 anos
— Ciclos anovulatórios
— Nuliparidade
— Infertilidade
— Tamoxifeno
— História familiar de cancro do endométrio e do cólon

Adaptado de: Vilos, et al.2

As malformações arteriovenosas uterinas são anormais que sugerem uma infecção


situações raras mas que podem estar na ori- genital, ou com sintomas urinários ou
gem de situações de menorragias graves e gastrointestinais que se associam mais
potencialmente fatais. Estas malformações po- frequentemente a tumefacções pélvicas
dem ser de natureza congénita ou adquiridas. ou doenças não ginecológicas ou ainda
As malformações adquiridas podem ser secun- cefaleias, galactorreia, hirsutismo, acne,
dárias a cirurgias uterinas, curetagens uterinas perda de cabelo, variações no peso, ou
ou infecções46. Surgem geralmente após situa- outros sintomas gerais sugestivos de do-
ções de abortamento ou no pós-parto47. enças do foro endócrino e associação a
anovulação.
— Pesquisar sinais sugestivos de uma ano-
5. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DAS malia da hemostase (Quadro 5). A asso-
HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS ciação de um interrogatório deste tipo
à avaliação de pictogramas de perda
No estudo das situações de HUA uma histó- hemática permitem identificar pacientes
ria clínica pormenorizada é um passo fun- com distúrbios da coagulação com uma
damental e inicial contribuindo de forma sensibilidade de 95%48.
determinante para o diagnóstico diferencial — Documentar os padrões de hemorragia
e orientando as investigações laboratoriais e e avaliar sinais de anemia. O padrão da
de imagem a realizar. hemorragia e uma história menstrual
detalhada são o instrumento mais útil
5.1. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL no diagnóstico diferencial entre hemor-
E ANTECEDENTES ragias de causa anovulatória e outras
causas de HUA. A avaliação da frequên-
Neste contexto é fundamental: cia e duração da perda menstrual pode
— Caracterizar pormenorizadamente as ser facilmente documentada com o re-
perdas hemáticas uterinas precisando o curso ao registo de calendários mens-
seu início, pesquisar sintomas sugestivos truais, mais difícil, é a tarefa de quanti-
de ovulação, identificar factores associa- ficar essa perda. A avaliação subjectiva
dos ou precipitantes como por exem- da perda sanguínea menstrual (PSM)
plo, traumatismos genitais ou a relação é pouco fiável e comporta um risco de
com início de medicação, a associação subestimação49, mas a avaliação objec-
com hipertermia, dor pélvica abdomi- tiva da PSM realizada com métodos
nal e presença de corrimentos vaginais químicos (marcação por radioisótopos

140 Capítulo 8
Quadro 5. Sinais clínicos a pesquisar em situações de hemorragias uterinas anormais

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
— Antecedentes familiares de doença hemorrágica
— Hemorragia excessiva após extracção dentária
— Hemorragia excessiva após cirurgias
— Hemorragia excessiva após pequeno ferimento
— Hemorragia excessiva após o pós-parto
— Antecedentes de tratamento com ferro
— Antecedentes de transfusões
— Epistaxes frequentes e prolongadas (> 30 minutos)
— Gengivorragias frequentes e abundantes (várias por mês)
— Equimoses > 5 cm espontâneas e frequentes

dos glóbulos vermelhos da mulher e a cluir as situações de neoplasias malignas


avaliação fotométrica da quantidade de do corpo uterino.
hematina nos pensos higiénicos) é difí- — Identificar antecedentes familiares de
cil de efectuar por rotina. Finalmente, o patologia tiroideia e sobretudo de ne-
recurso ao preenchimento de cartas de oplasia endometrial e cólica (hereditary
registo visual da perda menstrual (picto- non polypoid colic cancer [HNPCC]).
rial blood loss assesement chart [PBAC]),
apesar de ser uma forma simples, repro- 5.2. EXAME FÍSICO
dutível e objectiva de avaliação das per-
das hemáticas, tem uma má correlação O exame objectivo geral serve para identifi-
com os métodos químicos4. Em função car sinais de doença sistémica como hiper-
das dificuldades na avaliação das per- termia, equimoses, aumento de volume da
das menstruais, na sua prática clínica os tiróide, sinais de hiperandrogenismo ou pre-
clínicos tentam estimar a quantidade da sença de galactorreia.
perda hemática recorrendo a um inqué- No exame ginecológico a avaliação dos
rito do tipo apresentado no quadro 6 e genitais externos e internos é crucial para
valorizam as perdas menstruais em fun- confirmar a origem intra-uterina da perda
ção da interferência das mesmas nas ac- hemática, excluir lesões cervicais ou vagi-
tividades diárias das pacientes realçan- nais e diagnosticar causas anatómicas de
do-se assim a importância de pesquisar HUA como miomas uterinos ou tumefac-
sinais de anemia. ções anexiais.
— Documentar a história menstrual, a
data da última menstruação, método 5.3. EXAMES LABORATORIAIS
contraceptivo e doenças associadas e
medicação habitual. Nas mulheres em 5.3.1. TESTE DE GRAVIDEZ
idade reprodutora assume particular
importância a exclusão de gravidez. As O teste de gravidez é especialmente impor-
situações de HUA nos extremos da idade tante em mulheres sexualmente activas em
reprodutora estão mais frequentemente função do interrogatório e especialmente
associadas a situações de anovulação e nas que apresentam um quadro de início re-
na pós-menopausa é fundamental ex- cente e dores pélvicas associadas.

Hemorragias uterinas anormais 141


5.3.2. HEMOGRAMA COMPLETO contexto de suspeita de doença da tiróide
COM PLAQUETAS ou em presença de galactorreia. Nas situa-
ções de anovulação os doseamentos devem

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
O hemograma completo com plaquetas, em incluir a determinação da progesterona na
função da intensidade das perdas hemáticas, fase luteínica, prolactina, testosterona livre e
duração e associação a sinais de anemia, é 17-hidroxiprogesterona50.
fundamental para avaliar a existência de ane-
mia ou trombocitopenia. No contexto de ane- 5.4. EXAMES DE IMAGEM
mia grave pode ter interesse complementar
este exame com determinação da ferritina de A ultra-sonografia pélvica, em especial a re-
forma a confirmar a carência de ferro. alizada por via transvaginal (USV), é o exa-
me imagiológico recomendado na avaliação
5.3.3. ESTUDO DA COAGULAÇÃO inicial das HUA complementando e exame
OU TESTES ESPECÍFICOS DE HEMOSTASE ginecológico e orientando a realização de
outros exames complementares de diagnós-
O estudo da coagulação ou testes específi- tico, nomeadamente a realização de biopsia
cos da hemostase (tempo de tromboplasti- de endométrio (BE). Esta só deverá ser reali-
na parcial activado, tempo de protrombina, zada «às cegas» na ausência de suspeita de
factor VIII, antigénio e actividade do factor lesões intracavitárias de natureza focal.
de Von Willebrand) podem ser necessários A USV assume particular relevo nas mulhe-
em mulheres com história sugestiva de de- res com HUA depois dos 40 anos, sobretudo
feitos da coagulação (Quadro 6). naquelas que apresentam factores de risco
para carcinoma do endométrio e é um exa-
5.3.4. ESTUDOS HORMONAIS me mandatório na avaliação das mulheres
pós-menopáusicas com hemorragia uterina.
Estudos hormonais específicos devem reali- No passado, e mesmo actualmente, a maioria
zar-se somente num contexto de anovulação dos protocolos clínicos defendiam a realiza-
crónica sobretudo na suspeita de SOP e no ção de BE na avaliação inicial das HUA, mas a

Quadro 6. Inquérito a efectuar para quantificar a perda sanguínea menstrual

Com que frequência muda de pensos higiénicos/tampões nos dias de fluxo mais abundante?
Quantos pensos higiénicos/tampões usa durante em cada período menstrual?
Tem necessidade de mudar de penso higiénico durante a noite?
De que tamanho são os coágulos eliminados durante o período menstrual?
Foi informada por algum médico sobre se tem anemia?
Mulheres com uma perda menstrual normal tendem a:
Mudar os pensos higiénicos/tampões em intervalos de 3 h
Usar < que 21 pensos higiénicos/tampões por ciclo
Raramente necessitam de mudar pensos higiénicos durante a noite
Referem coágulos com < de 2 cm de diâmetro
Nega anemia

Adaptado de: Warner PE, Critchley HD, Lumsden MA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1216.

142 Capítulo 8
acuidade diagnóstica dos métodos ecográfi- gica ou sistémica. Factores como a idade,
cos e a possibilidade de avaliação adicional hábitos, patologia associada e desejo de fer-
das regiões anexiais permitem recomendar tilidade devem também ser considerados.

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
este exame na avaliação inicial 51. Nas situações de hemorragia disfuncional a
A histerossonografia tem vindo a assumir um abordagem inicial é o tratamento médico e
papel de maior relevo sobretudo ao detectar a abordagem cirúrgica pode justificar-se nas
com maior acuidade lesões focais, em que a hemorragias disfuncionais ovulatórias no
histeroscopia se assume como método de caso de fracasso do tratamento médico.
eleição possibilitando um diagnóstico mais
preciso mas também, em muitas circunstân- 6.1. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS
cias, tratamento imediato em ambulatório, ANOVULATÓRIAS
sem necessidade de recurso a anestesia ge-
ral e internamento, de forma simples segura Os anticoncepcionais orais estroprogestati-
e bem tolerada. Nas mulheres pré-menopáu- vos (ACO) são usados para regularizar o ciclo
sicas o exame deve realizar-se na fase inicial menstrual, controlar as HUA e como contra-
do ciclo (4-6.o dia). ceptivos se necessário, sendo a terapêutica
de 1.a linha.
5.5. BIOPSIA ENDOMETRIAL Nas mulheres com anovulação crónica, os
ACO servem também para prevenir os riscos
A BE está recomendada nas mulheres >35-40 endometriais de uma estimulação estrogé-
anos e com factores de risco para cancro do nica persistente sem oposição da progeste-
endométrio (Quadro 5) e nas HUA na pós- rona. Nas situações de contra-indicação dos
-menopausa. Esta biopsia pode realizar-se «às ACO, o tratamento cíclico com progestativos
cegas» ou sob controlo ecográfico ou histe- é também uma alternativa a considerar54 e o
roscópico. Considerando a taxa de 18% de fal- SIU com levonorgestrel tem vindo a assumir
sos negativos 53 da biopsia não orientada es- um papel cada vez mais importante, pela sua
tas só deve realizar-se se não houver suspeita eficácia na redução das perdas hemáticas e
de patologia focal da cavidade uterina e nes- acção local protectora a nível endometrial.
sas circunstâncias a pippelle é o método mais
testado e com uma sensibilidade de 97% e 6.2. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS
especificidade de 100% nas situações de ade- OVULATÓRIAS
nocarcinoma do endométrio52. Nas situações
de hiperplasia com atipia a sua sensibilidade O tratamento médico assume papel pre-
pode baixar para os 81%52, pelo que se hou- ponderante e neste momento a utilização
ver persistência de sintomas e ausência de do SIU com levonorgestrel é considerada a
um diagnóstico é recomendada a realização abordagem de eleição com resultados su-
de histeroscopia e biopsia selectiva. periores aos da utilização de ACO e proges-
A utilização da biopsia ecoguiada em compa- tativos cíclicos55,56.
ração com a realizada sob controlo histeros- A utilização de anti-inflamatórios não-este-
cópico não apresenta nenhuma vantagem53. róides, nomeadamente o acido mefenâmico,
é uma alternativa eficaz e com resultados se-
melhantes aos dos ACO e danazol.
6. TRATAMENTO Quando o tratamento médico não é efi-
caz, a alternativa é a abordagem cirúrgica
O tratamento é individualizado e adaptado e a histerectomia é a opção mais eficaz mas
a cada situação específica, em especial nas também aquela que se associa a maior mor-
situações de patologia orgânica ginecoló- bilidade e tempo de recuperação. A ablação

Hemorragias uterinas anormais 143


endometrial sobretudo, com recurso aos necológica, em especial o carcinoma do en-
métodos globais de 3.a geração, é uma al- dométrio que pode ser detectado em 10%
ternativa também eficaz e menos invasiva a desta mulheres61,62.

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
considerar nas mulheres que privilegiem um A avaliação inicial do primeiro episódio de
procedimento com menores riscos e uma re- metrorragias pós-menopausa envolve a rea-
cuperação mais rápida56. lização de BE, no entanto estudos recentes
e envolvendo análise de custo-benefício fa-
6.3. CASOS PARTICULARES vorecem a abordagem inicial por USV63,64 e
a realização e escolha do método de biopsia
6.3.1. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS em função dos achados, valorizando-se uma
NA ADOLESCÊNCIA espessura endometrial superior a 4-5 mm ou
a suspeita de patologia intra-uterina focal63.
As alterações menstruais são frequentes A histeroscopia está indicada nas mulheres
na adolescência em função da maturação com suspeita de patologia intracavitária fo-
lenta do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, cal, na persistência dos sintomas e eventu-
que se pode manter por 2-5 anos após a almente nas mulheres com factores de risco
menarca. Nesta faixa etária a anovulação fi- de carcinoma do endométrio52,53.
siológica é a causa mais frequente de HUA
com uma prevalência de 74% no estudo de
Claessens57, mas não é uma causa exclusiva Bibliografia
e embora menos frequentemente, outras
1. Awwad JT, Toth TL, Schiff I. Abnormal uterine bleeding
causas de anovulação como o SOP, doenças in the perimenopause. Int J fertile. 1993;38:261-9.
endócrinas e a disfunção hipotalâmica se- 2. O’Connor VM. Heavy menstrual loss. Part 1: Is it really
heavy loss? Med Today. 2003;4(4):51-9.
cundária a distúrbios alimentares e exercício 3. Vilos GA, Lefebvre G, Graves GR. Guidelines for the
físico excessivo podem estar implicadas. As management of abnormal uterine bleeding. J Obstet
Gynecol Can. 2001;23:704-9.
coagulopatias das quais as mais frequentes 4. Katz L. Abnormal uterine bleedin: ovulatory and ano-
são a púrpura trombocitopénica e a doença vulatory dydfunctional uterine bleeding, manage-
ment of acute and chronic excessive bleeding. 5.a ed.
de Von Willebrand58, têm uma incidência de Mosby: Elsevier; 2007. p. 37.
12 a 33% nas adolescentes internadas por 5. Speroff L, Fritz MA. Dysfunctional uterine bleeding:
clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7.a
menorragia e anemia59-61, e devem ser ex- ed. Filadélfia: Lippincott; 2005. p. 547-71.
cluídas em adolescentes com menorragias 6. Hallberg L, Nilsson L. Constancy of individual menstrual
blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand. 1964;43:352-9.
persistentes e graves desde a menarca, com 7. Management of anovulatory bleeding. 2007 Compen-
factores de risco para coagulopatias. É consi- dium of Selected Publication, Volume II Practice Bulle-
tins. ACOG Practice Bulletin #14, March 2000.
derando estes aspectos particulares que um 8. Taffe JR, Dennerstein L. Menstrual patterns leading to
algoritmo de avaliação deve ser elaborado the final menstrual period. Menopause. 2002;9:32-40.
9. Munster K, Schmidt L, Helm P. Length and variation
nas adolescentes com HUA. in the menstrual cycle: a cross-sectional study from a
Danish country. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99:422-9.
10. Casablanca Y. Management of Dysfunctional Uterine
6.3.2. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS Bleeding. Obstet Gynecol Clin N Am. 2008;35:219-34.
NA PÓSMENOPAUSA 11. McLachlan RI, Cohen NL, Dahl KD, Bremner WJ, Soules
MR. Serum inhibin levels during the periovulatory inter-
val in normal women : relationships with sex steroid and
São por definição todas as hemorragias gonadotrophin levels. Clin Endocrinol. 1990;32:39-48.
12. Marshall JC, Case GD, Valk TW, Corley KP, Sauder SE,
uterinas recorrentes na mulher pós-meno- Kelch RP. Selective inhibition of folliclestimulating
páusica (ausência de menstruação ≥ 1 ano) hormone secretion by estradiol. Mechanism for modu-
lation of gonadotropin responses to low dose pulses
ou as hemorragias irregulares em mulheres of gonadotropin-releasing hormone. J Clin Invest.
sob THS há pelo menos um ano3. O diag- 1983;71:248-57.
13. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecological
nóstico diferencial nesta faixa etária inclui Endocrinology and Infertility. Baltimore: Lipincott Wil-
obrigatoriamente a patologia orgânica gi- liams and Wilkins; 1999. p. 577.

144 Capítulo 8
14. Fraser IS, Kovacs G. Current recommendations for the correlation of incidence of incidence and severity with
diagnostic evaluation and follow-up of patients pre- menorrhagia. J Obstet Gynaecol Res. 1998;24:281-4.
senting with syntomatic polycystic ovary syndrome. 37. Sammour A, Pirwany I, Usubutun A, Arseneau J, Tulan-
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18:813-23. di T. Correlations between extent and spread of adeno-

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
15. Guzick D. Polycystic ovary syndrome: syntomatol- myosis and clinical symptoms. Gynecol Obstet Invest.
ogy pathophysiology, and epidemiology. Am J Obstet 2002;54:213-6.
Gynecol. 1998;179(6 Pt 2):S89-93. 38. Bergeron C, Nogales FF, Masseroli M, et al. A multicen-
16. Rees MC, Dunnill MS, Anderson AB. Quantitative uterine tric European Study testing the reproducibility of the
histology during the menstrual cyclein relation to men- WHO of endometrial hyperplasia with a proposal of a
strual blod loss. Brit J Obstet Gynaecol. 1984;91:662-6. simplified working classification for biopsy and curet-
17. Critchley HO, Abberton KM, Taylor NH. Endometrial tage specimens. Am J Surg Pathol. 1999;23:1102-8.
sex steroid receptor expression in women with menor- 39. Montegomery BE, Daum GS, Dunton CJ. Endometrial hy-
rhagia. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101:4328-34. perplasia: a review. Obstet Gyncol Surv. 2004;59:368-78.
18. Rogers PWA, Abberton KM. Endometrial arteriogen- 40. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behaavior of
esis: vascular smooth muscle cell proliferation and endometrial hyperplasia. A long-term of ”untreated” in
differentiation during menstrual cycle and changes as- 170. Cancer. 1985;56:804-3.
sociated with endometrial bleeding disorders. Microsc 41. Naegle F, O’Connor H, Davies A, Badwy A, Mohamed H,
Res Tech. 2003;60:412-9. Magos A. 2500 Out-patient diagnostic hysteroscopies.
19. Jabbour HN, Kelly RW, Fraser HM. Endocrine regulation Obstet Gynecol. 1996;88:87-92.
of menstruation. Endocr Rev. 2006;27:17-46. 42. Heatley MK. The association between clinical and path-
20. Salamonsen LA, Marsh MM, Findlay JK. Endometrial ological features in hystologically identified chronic
endothelin: regulatorof uterine bleeding and endome- endometritis. J Obstet Gynaecol. 2004;26:593-7.
trial repair. Clin Exp Pharmacol Physiol. 1999;26:154-7. 43. Bompas E, Freyer G, Vitrey D, Trillet-Lenoir V. Tumeur
21. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. cellules de la granulosa: revue de la literature. Bull Can-
Frequency of inherited bleeding disorders in women cer. 2000;87:709-14.
with menorrhagia. Lancet. 1998;351:485-9. 44. Ellouze S, Krichen-Makni S, Trabelsi K, et al. Tumeur de
22. Philipp CS, Faiz A, Dowling N, et al. Age and the preve- la granulosa de l`ovaire: a propos de 16 cas. J. Gynecol
lance of beleding disorders in women with menor- Obstet Biol Reprod (Paris). 2006;35:767-72.
rhagia. Obstet Gynecol. 2005;105:61-6. 45. Nordin AJ. Primary carcinoma of the fallopian tube:
23. Dilley A, Drewes C, Miller C, et al. Von Willebrand dis- a 20-years literature review. Obstet Gynecol Surv.
ease and other inherited bleeding in women with 1994;9:349-61.
menorrhagia. Obstet Gynecol. 2001;97:234-8. 46. Badwy SZ, Etman A, Singh M, Murphy K, Mayelli T,
24. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir Philadelphia M. Uterine artery embolization: the
RA. Willebrand disease in women with menorrhagia: a role in obstetrics and gynecology. Clin Imaging.
systematic review. BJOG. 2004;111:734-40. 2001;25:2888-95.
25. Cochrane R, Regan L. Undetected gynaecological in 47. Timmerman D, Van den Boch T, Peeraer K, et al. Vas-
women with renal disease. Hum Reprod. 1997;12:667-70. cular malformations in the uterus: ultrasonographic
26. Stellon AJ, Williams R. Increased of menstrual abnor- diagnosis and conservative management. Eur J Obstet
malities and hysterectomy preceding primary biliary Reprod Biol. 2000;92(1):171-8.
cirrhosis. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;293(6542):297-8. 48. Philip C, Faiz A, Dowling N, Beckeman M, Owens S,
27. Bilian X. Intrauterine devices. Best Pract Res Clin Obstet Avers C. Development of ascreening tool for identify-
Gynaecol. 2002;16:155-68. ing women with menorrhagia for hemostatic evalua-
28. Guillebaud J, Bonnar J, Morehead J, Matthews A. Men- tion. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:163-8.
strual blood-loss with intrauterine devices. Lancet. 49. Hallberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Menstrual
1976;1:387-90. blood loss-a population study variation at different
29. Larsson B, Hamberger L, Rybo G. Influence of cooper ages and attemps to define normality. Acta Obstet
intrauterine contraceptive devices. (Cu-7-IUD) on Gynecol Scand. 1966;45:320-51.
menstrual blood-loss. Acta Obstet Gynecol Scand. 50. Group REASPCW. Revised 2003 Consensus on diagnos-
1975;54:387-90. tic criteria and long-term health ricks related to poly-
30. Larsson G, Milsom I, Jonasson K, Lindstedt G, Rybo G. cystic syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19:41-7.
The long-term effects of copper surface area on men- 51. Goldestein SR. Abnormal Uterine Bleeding: the role of
strual blood loss and iron status in women fitted with ultrasound. Ultrasound Clin. 2006;1:415-24.
an IUD. Contraception. 1993;48:471-80. 52. Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolman HA, Heintz AP. The
31. Van Eijkeren MA, Christiaens GC, Haspels AA, Sixma accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of
JJ. Measured menstrual blood loss in women with a patients with endometrial carcinoma e hyperplasia: a
bleeding disorder or using oral anticoagulant therapy. meta-analysis. Cancer. 2000;8:1765-72.
Am J Obstet Gynecol. 1990;162:1261-3. 53. Leone F, Carsaba L, Lanzani C, Vago G, Ferrazzi E. Sono-
32. Sjalander A, Friberg B, Svensson P, Stigendal L, Lethagen hystrographic endometrial sampling and hysteroscop-
S. Menorrhagia and minor bleeding symptoms in wom- ic endometrial biopsy: a comparative study. Obstet
en on oral anticoagulation. J Thromb Thrombolysis. Gynecol. 2007; 29:443-8.
2007;24:39-41. 54. ACOG practice bulletin. Management of anovulatory
33. Hurskainen R, Grenman S, Komi I, et al. Diagnosis and bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2001;73:263-71.
treatment of menorrahgia. Obstet Gynecol Scand. 55. The Practice Committee of the ASRM. Indications and
2007;86:749-57. options for endometrial ablation. Fertil Steril. 2008;90
34. Payson M, Lwppert P, Segars J. Epidemiology of myo- (5 Suppl):S236-40.
mas. Obstet Gynecol Clin N Am. 2006;33:1-11. 56. NICE Clinical guideline nº 44. Heavy menstrual bleed-
35. Fernandez H, Donnadieu AC. Adenomyose. J Gynecol ing: investigation and treatment. Jan 2007.
Obstet Biol Reprod (Paris). 2007;36:179-85. 57. Claessens EA, Cowell CA. Dysfunctional uterine
36. Goswami A, Khemani M, Logani KB, Anand R. Adenom- bleeding in the adolescent. Pediatr Clin North Am.
yosis: diagnosis by hysteroscopy endometrial biopsy, 1981;28:369-78.

Hemorragias uterinas anormais 145


58. Bevan JA, Maloney KW, Hillary CA, Gill JC, Montgomery 62. Reid PC, Brown VA, Fothergill DJ. Outpatient investiga-
RR, Scott JP. Bleeding disorders: A common cause of tion of postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynae-
menorrhagia in adolescents. J Pediatr. 2001;138:856-61. col. 1993;100:498.
59. Smith YR, Quint EH, Hertzberg RB. Menorrhagia in ado- 63. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, et

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
lescents requiring hospitalization. J Pediatr Adolesc al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial
Gynecol. 1998;11:13-5. cancer and other endometrial abnormalities. JAMA.
60. Duflos-Cohade C, Amandruz M, Thibaud E. Pubertal 1998;280:1510-7.
menorrhagia. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1996;9:16-20. 64. Clark TJ, Barton PM, Coomarasamy A, et al. Investigat-
61. Lidor A, Ismajovich B, Confino E, et al. Histopathological ing postmenopausal bleeding for endometrial cancer:
findings in 226 women with post-menopausal uterine cost-effectiveness of initial diagnostic strategies. BJOG.
bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986;65:41-3. 2006;113:502-10.

146 Capítulo 8