EXCELENTÍSSIMO (A) SENHOR (A) DOUTOR (A) JUÍZ (A) FEDERAL (A)

DA... VARA FEDERAL CÍVEL DA SUBSEÇÃO JUDICIÁRIA DO MUNICÍPIO...

SEÇÃO JUDICIÁRIA DO ESTADO...., a quem couber por distribuição.

OU

EXCELENTÍSSIMO (A) SENHOR (A) DOUTOR (A) JUÍZ (A) DE DIREITO DA...
VARA DA FAZENDA PÚBLICA DO MUNICÍPIO DE... ESTADO DO...., a quem
couber por distribuição.

NOME DA PESSOA, nacionalidade, estado civil, profissão, portador do RG

nºxxxx inscrito no CPF/MF nº xxxx residente e domiciliado na Rua nº......,
Cidade..... Estado.... CEP... endereço eletrônico, vem, respeitosamente,
perante Vossa Excelência, por intermédio de seu advogado, abaixo assinado
(procuração anexa) com escritório da Rua..., nº..., Bairro, Cidade..., CEP, onde
recebe intimações, com fulcro no Art. 5º LXIX, LXX, da CF e Art. 1º da Lei nº
12.016/2009, impetrar

MANDADO DE SEGURANÇA (REPRESSIVO/PREVENTIVO) COM PEDIDO

LIMINAR

contra ato do........,[1] que integra o quadro de servidores da UNIÃO /

ESTADO / DISTRITO FEDERAL / MUNICIPIO, pessoa jurídica de direito
público interno, inscrito no CNPJ nº , com sede na Rua... nº... Bairro...
Cidade, .... CEP, endereço eletrônico.., pelos motivos de fato e de direito
abaixo aduzidos.:

DOS FATOS
(Narrar os fatos conforme o comando, sem inventar dados novos ou que não
estejam no comando da peça)

DO CABIMENTO

Relacionar o direito líquido e certo, bem como a ausência de dilação probatória,

com o cabimento do presente mandado de segurança.

DA TEMPESTIVIDADE

Citar o prazo do Art. 23 da Lei 12.016/2009, a ciência do fato e o momento da

impetração do Mandado de Segurança para demonstrar a tempestividade.
Lembre-se que Mandado de Segurança Preventivo não tem prazo, pois ainda
não há o ato coator.

DO DIREITO

Faça no mínimo 3 parágrafos fazendo a ‘subsunção da norma ao fato’.

DA LIMINAR – ART. 7º DA LEI 12.016/2009

Demonstrar a existência do fummu boni iuris e o periculum in mora para

justificar a concessão da liminar. Ao final desse tópico, fundamentar a
Suspensão do Crédito Tributário, conforme o Art. 151 VI CTN.

DOS PEDIDOS
Diante do exposto, requer-se:

a) A Concessão da liminar, uma vez que presentes os requisitos do Art. 7º da

Lei nº 12.016/2009, a fim de suspender a exigibilidade do crédito tributário, nos
termos do Art. 151, IV do CTN.

b) Notificação da Autoridade Coatora para apresentar suas informações na

forma do Art. 7º da Lei 12.016/2009. Declara o autor o desinteresse na
designação de audiência de conciliação, nos termos do Art. 319, VII, do CPC.

c) Seja dada ciência do feito ao órgão de representação judicial da pessoa

jurídica interessada, enviando-lhe cópia da inicial, sem documentos, para que,
querendo, ingresse no feito, na forma do Art. 7º, II, da Lei 12.016/2009;

d) Intimação do órgão do Ministério Público competente, à luz do Art. 12 da Lei

12.016/2009;

e) Que seja concedida a segurança ao efeito de (...)

f) A condenação do réu ao pagamento de custas.

Dar-se o valor da causa o valor de R$ ....

Termos em que
Pede e espera deferimento

Local e data

Advogado