CLUBE 6

USO FARMACOLÓGICO DE GLICORTICÓIDES ORAIS

Na prática endócrina, glicocorticóides são utilizados somente para:

1. Estabelecer o diagnóstico e causa de síndrome de Cushing

2. Tratamento de insuficiência adrenal e hiperplasia adrenal congênita

Doses farmacológicas de glicocorticóides são usadas para:

1. Alergia inflamatória
2. Desordens imunológicas

Se crônica, essa terapia supra-fisiológica possui muitos efeitos adversos, desde supressão do eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal e síndrome de Cushing até infecções e mudanças no estado mental.

FARMACOCINÉTICA

 A maioria do cortisol no soro está ligado à proteínas, principalmente globulina ligadora de glicocorticóides
(CBG) e albumina.
 A maioria do cortisol biologicamente disponível pode estar ligado à eritrócitos.
 Devido ao fato de possuírem pequena ou nenhuma afinidade pela CBG, esteróides sintéticos, exceto
prednisolona, circulam ligados fracamente a albumina (2/3) ou na forma livre (1/3)
 As meia-vidas dos glicocorticóides sintéticos são geralmente mais longas do que o cortisol
 As meia-vidas dos esteróides sintéticos variam de aproximadamente 1 hora para a prednisolona até quatro
horas para dexametasona.

CRITÉRIOS PARA INICIO DE TERAPIA

Emergências médicas: Seu uso nunca deve substituir ou postergar terapias primárias mais específicas, como
antibióticos em choques sépticos ou epinefrina e antihistamina na anafilaxias

Terapia Crônica: considerações mais cuidadosas devem ser utilizadas para a evidência da eficácia do
glicocorticóide: a preparação adequada a ser utilizada; sua dose, freqüência, e via de administração; e os
indicadores da doença a serem monitorados para acessar a eficácia terapêutica. Com exemplo, as doses de
prednisona tão baixas quanto 5 mg/dia podem levar a perda óssea

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

Dose e via de administração dependem da desordem a ser tratada.

1. Terapia Parenteral: Altas doses devem ser usadas com cuidado em emergências, tais como choque
séptico e asma aguda grave.
2. Administração Oral: Normalmente utilizadas para terapia crônica. Elas são absorvidas quase de forma
quantitativa dentro de 30 minutos.
3. Administração Não-sistêmica: maior concentração local enquanto minimiza a exposição sistêmica.
Injeção intra-articular para inflamação articular, terapia inalatória para asma, e aplicação tópica para
desordens inflamatórias cutâneas são exemplos.

a. Glicocorticóides injetados variam consideravelmente em taxa de absorção. Sais de hidrocortisona

são absorvidos através de uma infusão intramuscular em minutos, e ésteres menos solúveis são
absorvidos em uma hora

b. Todos os glicocorticóides tópicos e inalatórios são absorvidos a certo nível e, dessa forma, tem um
potencial de causas supressão no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e síndrome de Cushing
Absorção de glicocorticóides tópicos varia dependendo:

 Da área do corpo onde foi aplicado (ex. áreas intertriginosas > fronte > couro cabeludo > face > antebraço).
 Se o veículo contém uréia, dimetilsulfóxido ou outros agentes (ex. ácido salicílico) que aumentam a
absorção.
 Da integridade cutânea; glicocorticóides são melhor absorvidos através de áreas inflamatórias e
descamadas do que em pele normal.
 Da idade do paciente; infantes e crianças pequenas, nos quais o estrato córneo é mais delgado do que em
adultos, absorvem esteróides tópicos mais prontamente.

DOSE

 Exceto pelo tratamento de insuficiência adrenal,a terapia com glicocorticóide normalmente envolve
administração de doses suprafisiológicas.
 Esquemas de dias alternados são desenvolvidos como uma tentativa de aliviar efeitos adversos indesejáveis
da terapia crônica de altas doses diárias de glicocorticóides
 Aproximadamente 2 vezes a dose diária de rotina é administrada em dias alternados, sendo o raciocínio que
o paciente não é exposto à altas concentrações de glicocorticóide todos os dias e, dessa forma, possui
menor chance de desenvolver síndrome de Cushing ou supressão pituitária
 A terapia de dias alternados é ineficaz em virtualmente todos os pacientes que necessitam de altas doses de
glicocorticóides.

COMPLICAÇÕES DO USO CRÔNICO

A supressão eixo HPA – ambos os glicocorticóides endógenos e exógenos exercem feedback negativo no eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal suprimindo a produção do hormônio liberador de corticotropina (CRH) e a secreção
da corticotropina pituitária (ACTH). Isso leva à atrofia adrenal e perda da capacidade secretória de cortisol.

Não Suprimidos

Os seguintes pacientes podem ser considerados como não apresentando supressão do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal:

 Qualquer paciente que não recebeu dose parenteral de glicocorticóide por menos de 3 semanas.
 Pacientes tratados com terapia de glicocorticóides em dias alterados com doses fisiológicas
Suprimidos

Pacientes que devem ser considerados como apresentando supressão da função hipotâmica-hipófise-adrenal
incluem:

 Qualquer indivíduo que tenha recebido mais de 20 mg de prednisona/dia por mais de 3 semanas
 Qualquer paciente com síndrome de Cushing clínica

Tais pacientes não necessitam de testes para avaliação de sua função hipotalâmica-hipófise-adrenal, mas devem
ser tratados como pacientes com insuficiência adrenal secundária, utilizando um bracelete ou colar de alerta
médico, carregando um cartão de informação médica de emergência e, de maneira discutível, carregando uma
seringa de 1 ml preparada com 4 mg de fosfato de dexametasona para ser injetada em emergências. Além disso, a
terapia de glicocorticóide deve ser diminuída gradativamente para permitir a recuperação da função hipotalâmica-
pituitária-adenal.

Intermediário
Pacientes que pode ter supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal incluem aqueles utilizando 10 a 20 mg de
prednisona por dia por mais de 3 semanas. Esses pacientes não necessitam de serem testados a não ser que a
terapia deva ser descontinuada de maneira abrupta ou eles tenham um estresse agudo como cirurgia.

Também está incluído no grupo intermediário qualquer paciente que tenha utilizado menos de 10 mg de
prednisona ou seu equivalente por dia, com a condição de que não é administrada como dose única à noite, na hora
de dormir, por mais de poucas semanas

SÍNDROME DE CUSHING IATROGÊNICA

Com a supressão do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal, o desenvolvimento da síndrome de Cushing depende:

 Da dose
 Horário e duração da administração de glicocorticóide
 Varia entre pacientes

Sinais de síndrome de Cushing podem ocorrer dentro de um mês após iniciada a terapia de alta dose de
glicocorticóide.

Alguns achados são mais comuns em pacientes com iatrogenia do que naqueles com síndrome de Cushing
endógena. Inclui:

 Causa ou piora de glaucoma

 Formação de catarata subcapsular posterior
 Hipertensão intracraniana benigna
 Osteonecrose da cabeça de fêmur e úmero
 Pancreatite
 Paniculite
Osteoporose é um das complicações mais comuns e sérias, enquanto que a hipertensão, hirsutismo, acne,
distúrbios menstruais e disfunção erétil são raros.

Outras complicações que podem ocorre incluem:

 Perda de massa muscular

 Fraqueza
 Piora da diabetes mellitus
 Aumento da suscetibilidade à infecção
 Dificuldade de cicatrização
 Ganho de peso
 Ativação de infecções granulomatosas latentes
 Interrupção do crescimento linear em crianças
 Distúrbios psiquiátricos.

MINIMIZANDO OS EFEITOS ADVERSOS DOS GLICOCORTICÓIDES

 Programas de exercício podem reduzir o risco de miopatia e osteoporose

 Exercício
 Cálcio
 Vitamia D
 Bisfosfonato
 Terapia de estrogênio podem minimizar perda de massa óssea mineral induzida por glicocorticóides em
vértebras lombares (mulheres pós menopausadas)

Nenhum desses tratamentos parece prevenir perda de colo femoral e rádio distal.