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REABILITAÇÃO E
GERENCIAMENTO DAS
DISFAGIAS

Fga. Dra. Renata Guedes

Fonoaudiologia Hospitalar
6 semestre

SEPAREM PARA NOSSA PRÁTICA DE

HOJE:
- 1 copo com água gelada e gelo
(cheio pela metade)
- 1 colher pequena com cabo de
metal

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UM BOM TERAPEUTA DEVE...

• Ter conhecimento de anatomia e da

neurofisiologia da deglutição

• Entender as estruturas e processos envolvidos na

dinâmica da deglutição normal

• Saber observar mecanismos adaptativos e

compensatórios já desenvolvidos pelo paciente

Aguilar et al, 1979

OBJETIVOS BÁSICOS DA FONO

• Prevenir desnutrição e desidratação

• Reduzir riscos de aspiração

• Reestabelecer dieta por via oral de forma
segura e eficiente
• Realizar orientações

• QUALIDADE DE VIDA!
BOA AVALIAÇÃO
=
BOM PLANEJAMENTO
TERAPÊUTICO!!!!

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CRITÉRIOS DE ENQUADRAMENTO
PARA FONOTERAPIA NO HOSPITAL

• Objetivo do trabalho fonoaudiológico?

* TEM QUE TER INDICAÇÃO!!!
• Resposta a comandos simples: estado de alerta!!!
• Estabilidade clínica
• Autorização médica

PLANO TERAPÊUTICO

• Objetivos
• Preparo do ambiente / família
• Estabelecimento da frequência das sessões
• Tipo de terapia: compensação ou reabilitação?
• Escolha de exercícios específicos
• Escolha de manobras específicas

Furkim 2012

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DISFAGIA x TRATAMENTO

• Existem 2 categorias principais de tratamento:

- Compensatório: fazer o pacte se alimentar de forma segura

e fácil, sem mudar a fisiologia da deglutição. Estratégias

como modificar a consistência ou textura dos alimentos e

bebidas, mudar a posição ou postura da cabeça e realização

de manobras

- Reabilitador: melhorar a função de deglutição através da

mudança direta da fisiologia da deglutição. Exercícios de força

e estimulação sensório motora, por exemplo

(Smith, 2012)

FONOTERAPIA
ABORDAGEM FISIOLÓGICA

• Objetivo:

- normalizar, adaptar ou compensar a função

da deglutição – estímulo resposta

- 2 tipos principais: INDIRETA

DIRETA

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TERAPIA

INDIRETA

TERAPIA INDIRETA

• Ausência de oferta de alimento, porém...

DEGLUTIÇÃO DE SALIVA!

• Objetivo: aumento da força, amplitude e coordenação

da musculatura orofaringolaríngea

- estimulação sensorial

- treino muscular (direta e indireta)

Langm ore e M iller (1995); Neum ann et al. (1995)

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TÉCNICAS DE INDUÇÃO

• Toque intraoral: limiar de excitabilidade dos

receptores, atenção para a região estimulada com
possibilidade ou comando de movimento que pela
reorganização pode resultar em deglutição

• Corporal: alinhamento biomecânico

SENSIBILIDADE REAÇÃO!

Furkim 2012

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TERAPIA INDIRETA

• Estimulação tátil-térmica (ETT)

- Melhora da sensibilidade intraoral

- Redução do tempo de trânsito oral

- Início da deglutição faríngea

• Gelado • amargo
• Sabor (ETTG) • azedo
• Textura • doce
• salgado
Logem ann (1997); Law less (2003)

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TERAPIA INDIRETA

• Estimulação tátil-térmica (ETT)

- gengiva, bochechas, laterais, ponta,

meio e base da língua

- pilares anteriores das fauces e orofaringe

- estimular de 3 à 4x

- ritmo e firmeza

- aguardar resposta do paciente

THERMO STYM

Logem ann (1997); Furkim e Silva (1999)

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(Dysphagia - 2003)

- 2 grupos indivíduos normais – jovens e idosos (N= 14)

- com estímulo x sem estímulo

- gelado, suco de limão e toque

- avaliados com EMGs

RESULTADO: grupo com estímulos associados: redução do

tempo de latência do início da deglutição

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Sciortino (2003)

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CONTROLE DE SALIVA –
Medicamentos xerostômicos
• Auxílio na evolução do paciente em terapia, reduz risco de
aspiração e promove bem estar

• Vários tipos de medicamentos e procedimentos:

- Colírio de atropina
- N-butilescopolamina gel ou adesiva
- Buscopan (inalação)
- Toxina botulínica
- Adesivos transdérmicos: Transderm Scop (3 dias)

CONDUTA MÉDICA!!!

http://www.baxter.com

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CONTROLE DE SALIVA
CONDUTA FONOAUDIOLÓGICA!!!

- Conscientização do paciente
- ETT
- Bandagem terapêutica (Ribeiro et al, 2009 - PC)

- Fotobiomodulação (ainda sem evidência robusta)

http://www.blogdavita.com.br/toxina-botulinica-e-usada-no-controle-da-salivacao/

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TERAPIA

DIRETA

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TERAPIA DIRETA

• Oferta de alimentos!

• Compensar ou treinar a eficiência da deglutição

UTENSÍLIOS CONSISTÊNCIA

TEMPERATURA
VOLUME

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TERAPIA DIRETA

UTENSÍLIOS

• O mais funcional possível!!!

- garfo, faca, colher e copo, canudo

- fazer o paciente participar do processo

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TERAPIA DIRETA

TEMPERATURA

• Bolos alimentares frios desencadeiam a deglutição

mais rapidamente

• Estratégia terapêutica

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TERAPIA DIRETA

VOLUME

• Controle do volume – às vezes é suficiente para

eliminar os sinais de penetração/aspiração

• A depender da alteração, aumentar o volume e oferta

pode auxiliar no início da fase faríngea (input sensorial)

• Copo x Canudo

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TERAPIA DIRETA

CONSISTÊNCIA

• Dificuldade em falar a mesma linguagem entre especialistas

• O que é pastoso para você?

• Como você descreve as consistências?

• Viscosidade! Quanto mais viscoso o bolo, maior a latência

para iniciar a apnéia da deglutição (Hiss et al, 2004)

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Modificação da Dieta
• Características do bolo

– Consistência

– Viscosidade
– Volume

– Temperatura

– Sabor
AUMENTO DO INPUT SENSORIAL

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National Dysphagia Diet (NDD) 2002

Líquido

néctar

Sólido macio

mel

pudim
Sólido seco

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IDDSI – International Dysphagia Diet

Standardisation Initiative

*** Líquidos: baseado no Teste de Fluxo da Seringa – vídeo

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EXERCÍCIOS

Indicação precisa
de acordo com:
sintomatologia e causa

Conhecimento sobre a fisiopatologia do paciente

Frequência orientada: repetição!

Dar resposta – o paciente precisa melhorar!

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TERAPIA DIRETA

ISOTÔNICOS movimento

colaboração
ISOMÉTRICOS força
capacidade
cognitiva

ISOCINÉTICOS resistência

Carrara-de Angelis (2010); Netto (2010)

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MANOBRAS COMPENSATÓRIAS
DE DEGLUTIÇÃO

Alteram o tempo dos componentes

neuromusculares da fase faríngea da
deglutição

• Boa linguagem e habilidades cognitivas

• Fadiga x alimentação

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MANOBRAS

POSTURAIS

PROTEÇÃO DE
VIAS AÉREAS

LIMPEZA

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CRITÉRIOS DE ESCOLHA E
UTILIZAÇÃO DAS MANOBRAS

• Estado cognitivo / alerta

- não responsivos
- manobras posturais

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MANOBRAS POSTURAIS

1- Rotação de cabeça

Virar a cabeça para o lado comprometido

2- Inclinação de cabeça

Inclinar a cabeça para o lado não comprometido

3- Queixo baixo

Deglutir com o queixo baixo – ASPIRAÇÃO DURANTE

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MANOBRAS DE PROTEÇÃO
DE VIAS AÉREAS

• Manobra Supraglótica – SG
- prender a respiração
- deglutir com a respiração presa
- tossir imediatamente após a deglutição

• Manobra Super-Supraglótica - SSG

- prender a respiração com força
- deglutir com a respiração presa
- tossir após a deglutição
- deglutir novamente

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MANOBRAS DE LIMPEZA

• Deglutição com esforço

- deglutir fazendo força com todos os
músculos

• Deglutição múltipla ou seca

- deglutir 2/3 vezes sem alimento

Furkim 2012

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MANOBRA PODE
SER EXERCÍCIO???

SIM!!!

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• Manobra de Mendelsohn

- Objetivo: aumentar a extensão e

duração da elevação laríngea

- segurar a laringe na sua posição

mais alta por alguns segundos e
deglutir

DAR FEEDBACK!!!

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MANOBRA DE SHAKER

• FISIOLOGIA: melhora o movimento do complexo

hiolaríngeo e a abertura do EES

• Orientação
• deitado na cama ou no chão, olhar para os pés
levantando apenas o pescoço:
• * segurar por 1 min, descansar por 1 min, repetir 3x
• * olhar e abaixar a cabeça 30x
• * 3x ao dia, por 6 semanas
Logemann 2008

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E SE O PACIENTE NÃO CONSEGUE

FAZER SHAKER???

• Para tudo tem jeito!!!

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- Bola de aproximadamente
12cm diâmetro
- Posicionamento: entre o
manúbrio (esterno) e o
queixo
- Segurar com 1 mão
- Isotônico: 30x
- Isométrico: 1min

- Comparação Shaker x CTAR (EMG e relato do paciente)

- EMG: melhor ativação para o CTAR
- Impacto equivalente ou maior que a manobra de Shaker, porém com
menos fadiga para o paciente

YOON et al, 2014

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www.decathlon.com.br

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Manobra de Masako
(Tongue Hold)

• Protruir a língua o máximo possível, mas

confortavelmente e deglutir

• Ejeção + paredes faríngeas – CARGA MÁXIMA!

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Manobra de Masako
(Tongue Hold)

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FREQUÊNCIA DAS SESSÕES

• Estado clínico e gravidade

do paciente
• Objetivo da terapia
• Pacientes internados
• Pacientes crônicos
• População pediátrica e dependentes

Furkim 2012

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COMO PRESCREVER?

• TEM QUE TER FOCO!!!

• Quantas repetições?
- 30 repetições
• Qnts vezes ao dia?
- 3 vezes ao dia
- todos os dias
- durante 8 semanas!
(Colégio Americano de Medicina Esportiva, 1990)

(RAMIG et al. 2001; LOGEMANN et al. 2009; TROCHE et al. 2010)

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DÚVIDAS?

Vincent Willem van Gogh. Vaso com 12 girassóis, 1888

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