FICHA DE ACONSELHAMENTO - LOCAL DA MINISTRAÇÃO:..................................................................... DATA:....................................

PREENCHA COM TODA A SINCERIDADE E NÃO ESCONDA NADA, PARA QUE A SUA LIBERTAÇÃO SEJA COMPLETA! ESTA FICHA SERÁ TOTALMENTE
CONFIDENCIAL. PREENCHA ESTE QUESTIONÁRIO SOMENTE SE VOCÊ QUER SER MINISTRADO. NOS QUADROS IV E XIX E ASSINALE APENAS O QUE AINDA
ESTÁ OCORRENDO ATUALMENTE EM SUA VIDA. NOS DEMAIS QUADROS ASSINALE AS OCORRÊNCIAS EM TODA A SUA VIDA QUE NUNCA FORAM

I- NOME:________________________________________________________________ SEXO: _____ IDADE ______ NO DE FILHOS: ___

EST. CIVIL: -SOLTEIRO; -CASADO LEGALMENTE ; -DIVORCIADO; -DESQUITADO; -AMASIADO; -VIÚVO; -
SEPARADO
END.: ________________________________________________ BAIRRO ________________CIDADE _______________
EST.:____
CEP:______-____ TEL.: ( __ ) ____________ EMAIL: __________________________ NOME DO
CÔNJUGE:________________
GRAU ESCOLAR:__________ PROFISSÃO:____________________ É CRENTE? -SIM: HÁ ____ANOS E ____MESES; -NÃO
É BATIZADO?____ IGREJA A QUE PERTENCE:__________________________ NOME DO SEU
PASTOR:____________________
SEU CARGO NA IGREJA:______________________ POSSUI DONS ESPIRITUAIS?_____ QUAIS?
______________________________________
QUAL É O SEU PRINCIPAL
PROBLEMA?:_________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
_
ENFRENTOU ALGUMA DISCUSSÃO FEIA NAS ÚLTIMAS 24HS?_____COM QUEM?
____________________________________________________
ESTÁ EM TRATAMENTO MÉDICO? ___________TOMA ALGUM MEDICAMENTO?
__________PARA______________________________________
ESTÁ DE JEJUM? _____ CONSEGUE ACOMPANHAR OS ESTUDOS? ______ QUANDO VOCÊ LÊ A BÍBLIA:  DÁ SONO;  VAGUEIA
II -RELIGIÕES E SEITAS QUE PRATICOU OU COM QUE SE ENVOLVEU:
 CATOLICISMO  KARDECISMO  CANDOMBLÉ  UMBANDA  QUIMBANDA
 BUDISMO  SEICHO-NO-IÊ  SHINTOÍSMO  MAHIKARI  MAGIA NEGRA
 ISLAMISMO  HINDUÍSMO  TAOÍSMO  TANTRISMO  CATIMBÓ
 MESSIÂNICA  HARE KRISHNA  UNIFICAÇÃO  ANIMISMO  OREDERÊ
 MÓRMONS  ATEÍSMO  MENINOS DE DEUS  CIENTOLOGIA  CANJERÊ
 TEST. DE JEOVÁ  ROSA CRUZ  RACIONALISMO CRISTÃO  LEGIÃO DA BOA VONTADE  KUNDELÊ
 CIÊNCIA CRISTÃ  MAÇONARIA  SANTO DAIME  PERFEITA LIBERDADE  OMOLOCÓ
 BAAÍSMO  ÁRVORE DA VIDA (I.  SATANISMO  WICCA  OUTRAS:
LOC.)
III- ATIVIDADES E TRATAMENTOS QUE JÁ FEZ OU COM QUE SE ENVOLVEU:
 PODER DA MENTE  PARAPSICOLOGIA  VÍDEO -GAMES VIOLENTOS  HIPNOSE  FLORAIS DE BACH
 PIRÂMIDES  PRÓ-VIDA  AÇÃO-VIDA  P OKÉMONS  HARRY POTER  REGRESSÃO  HOMEOPATIA
 CRISTAIS  SILVA MIND  UNIV. EM DESENCANTO  ACUPRESSÃO  MINERIOTERAPIA
 NOVA ERA  MIND POWER  EUBIOSE  GNOSE  ACUPUNTURA  CROMOTERAPIA
 UFOLOGIA  TEOSOFIA  LOGOSOFIA  VALE DO AMANHECER  DO-IN  AROMATERAPIA
 CHACRAS  MEDIT. TRANSCENDENTAL  SINTONIA  REIKI  TAI-CHI-CHUAN  PROJECIOLOGIA
 RELAXAMENTO MENTAL  YOGA  DROGAS (DEP.)  RPG  CAPOEIRA  ARTES MARCIAIS :____________________

IV- SENTIMENTOS, ATITUDES, VÍCIOS E AÇÕES AINDA PRESENTES EM SUA VIDA:

 D ERROTA  M EDO  AGRESSIVIDADE -A-  MALÍCIA  GANÂNCIA
-D- -M- -D/A- -M-
 T RISTEZA  P ÂNICO  VIOLÊNCIA  P ORNOGRAFIA  JOGOS DE AZAR
 M ELANCOLIA  D EPRESSÃO  VINGANÇA  H OMOSSEXUALISMO  LOTERIAS
 B LOQUEIO  D ESEJO DE MORRER  IRRITAÇÃO  L ESBIANISMO  SOFREU PERDAS
 S OLIDÃO  I NSÔNIA  DESEJO DE MATAR  S EXO ILÍCITO  SOFREU ROUBOS
 M ENTIRA  P ESADELOS  ÓDIO  P ROBL . NO CASAMENTO  BANCARROTA
 I NVEJA  C IÚMES  DESTRUIÇÃO  R ISO INCONTROLADO  RETENÇÃO DO DÍZIMO
 C HORO  A NSIEDADE  RANCOR  IRA  I MPUREZA  PROBL. FINANCEIROS
 A UTO - REJEIÇÃO  P REOCUPAÇÃO  FALTA DE PERDÃO  M ASTURBAÇÃO  SONEGAÇÃO
 C ULPA  C ONFUSÃO  PENSAMENTOS DE MORTE  A LCOOLISMO  CONSUMISMO
 A MARGURA  L OUCURA  F ACÇÕES  B RIGAS  F OFOCAS  COBIÇA
 R ESSENTIMENTO  N ERVOSISMO  R OUBO , FURTO  A INDA FUMO  ORGULHO
-N-
 I NFERIORIDADE  O PRESSÃO  R EBELDIA  A INDA TOMO DROGAS  DOENÇA “INCURÁVEL”
 F RUSTRAÇÃO  M ANIA DE DOENÇAS  D ESPERDÍCIO  G LUTONARIA  PERDA DE ENERGIAS
 P REGUIÇA  PROBLEMAS PSICOLÓGICOS  N ÃO TENHO PAZ  P ALAVRÕES ESCAPAM BLOQUEIO ESPIRITUAL
 I SOLAMENTO  R ELIGIOSIDADE  I NCREDULIDADE  M ENTIRA -B-  INTELECTUALISMO
 V ERGONHA  PRESSENTIMENTOS  T RADICIONALISMO  E SQUECIMENTO  RACISMO
MALIGNOS
  O UÇO VOZES ESTRANHAS  S UPERSTIÇÕES  I MAGENS  PASSIVIDADE
AUTOCOMISERAÇÃO
 M URMURAÇÕES  IDOLATRIA A:  MANIPULAÇÃO DE PESSOAS  I NTOLERÂNCIA  PROCRASTINAÇÃO
 TORMENTO  C OMPULSÃO A :   INDIFERENÇA
O UTROS :
V-ATIVIDADES NA IGREJA CATÓLICA E PRÁTICAS DIVERSAS:
NOME DA IGREJA:_______________________________________________________  FOI PRATICANTE  Não foi
 FOI BATIZADO  1ª COMUNHÃO  CRISMA  CATECISMO  ASSIST. ÀS MISSAS  TOMOU HÓSTIA  FOI PADRE
 PROCISSÕES  CARREGOU IMAGENS  CARREGOU  USOU COROA  TOMOU ÁGUA  FEZ ROMARIA  FOI FREIRA
VELAS BENTA
 VESTIU-SE DE ANJO  FOI BENZIDO  COMEU PÃOZINHO DE STO.  RECEBEU A BÊNÇÃO DO PAPA  FOI COROINHA
ANTÔNIO
 FEZ PROMESSAS PARA MOTIVO:
:
 VESTIU-SE DE  CASOU-SE NA IGREJA  - F EZ VOTOS DE :  PARTICIPOU DO MOV.
ANJO CATÓLICA. CARISMÁTICO
SANTOS DE DEVOÇÃO: _____________________________________________________________________________________________
 FOI A APARECIDA DO NORTE - MOTIVO:________________________________________________  FOI A _________________________
 PARTICIPOU DE FESTAS NA PRAIA P/ YEMANJÁ.-  OFERTOU:________________________________________________________________
 ACENDEU VELAS:  PARA AS ALMAS  PARA O ANJO DA GUARDA  PARA SI  DE 7 DIAS  P/ entidades
REZAS:  AVE MARIA  SALVE RAINHA  NOVENA  TREZENA  DAS 7 VELAS  SANTA CLARA
 STA. CRUZ DE CARAVACA  PEDRA DA LUA  S. MARCOS E S. MANSO  S. EXPEDITO  SÃO CIPRIANO
 OUTRAS: ________________________ VENEROU: -APARECIDA; -FÁTIMA; -LOURDES; -GUADALUPE; -ROSÁRIO ; -CAACUPÉ

FESTAS DE COSME E DAMIÃO -  PARTICIPOU - COMEU E BEBEU:

 PIRULITO  DOCE  BALA  CANJICA  ARROZ-DOCE  MILHO  BOLO  PUDIM
 AMENDOIM  MORTADELA  GROSELHA  PIPOCA  GELATINA  MEL  MARIA-MOLE  CHOCOLATE
 REFRIGERANTE  AÇÚCAR  SUSPIRO  OUTROS  CHAMOU CRIANÇAS PARA A  FORNECEU ALIMENTOS E BEBIDAS
FESTA

PARTICIPOU DE FESTAS REGIONAIS E RELIGIOSAS:

 FOLIA DO DIVINO  FOLIA DE REIS  FOLIA DAS ALMAS  FARRA DO BOI  QUERMESSES
 DOS RAMOS  CIRO DE  BUMBA-MEU-BOI  HALLOWEEN  VESTIU-SE DE FANTASMA  FESTAS JUNINAS
NAZARÉ
 CARNAVAL - FOI:  PAJELANÇA  OUTRAS:

PRÁTICAS DIVERSAS:
 SIMPATIAS: __________________________________________________________________________________________________
 BENZIMENTOS (DESCREVA COMO ERA BENZIDO, SE RECEBIA ALGUMA ENTIDADE, E PARA QUE ERA)________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
 TEM OU  TEVE IMAGENS DE QUALQUER TIPO (SANTOS, ESTÁTUAS, QUADROS, ETC.). QUAIS?_________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

 POSSUI OU  Possuiu amuletos, patuás, talismãs, fetiches:

 FERRADURA  CRUCIFIXO  ESTRELA DO MAR  CARAMUJOS, CONCHAS DO MAR  ESCARAVELHO  MORCEGO
 CRISTAIS  SANTINHOS  CAVALOS MARINHOS  CRUZ DE CARAVACA  CORUJA  BUDA
 PIRÂMIDE  TREVO DE 4 FOLHAS  SEMENTE DE JERIQUITI  FLOR DE LOTUS  SUÁSTICA  FIGA
 BÚZIOS  PEMBAS OU PENAS  CRUZ ANSATA  PÉ-DE-COELHO  ÂNCORA -
 USOU FITINHAS COLORIDAS USOU CORDINHAS COM BÚZIOS: (DESCREVA A COR E ONDE USOU)
_____________________________________
HORÓSCOPO:  CONSULTAVA:  SEMPRE QUE PODIA;  NÃO SAÍA DE CASA SEM FAZÊ-LO;  ESTUDOU ASTROLOGIA;  SEU SIGNO ERA:__________
CONSULTOU:  MAPA ASTRAL  LEITURA DE MÃOS (QUIROMANCIA)  DE CARTAS  DE TARÔ  BOLA DE CRISTAL  C/ RUNAS
 OUTROS: ______________________  BACIA D’ÁGUA  LEITURA DE NUVENS  NUMEROLOGIA  C/ BÚZIOS  OUIJA
(TÁBUA)

 FEZ EXPERIÊNCIAS MÍSTICAS:  COM COPOS;  COM TESOURA;  CABALA;  COM ESPELHO;  COM PÊNDULO;  COM:_______________
 OUTRAS:____________________________________________________________________________________________________
 JÁ PENSOU EM SUICÍDIO  TENTOU SUICÍDIO: MENCIONAR A FORMA: _______________________________________________________
 DESEJOU A MORTE DE ALGUÉM? PARA QUEM E POR QUÊ?_________________________________________________________________
_______________________________________________________________ JÁ PERDOOU ESSAS PESSOAS? ____________
 JÁ PROVOCOU ABORTO? QUANTOS?____  CONSENTIU QUE A COMPANHEIRA PRATICASSE. VOCÊ “CURTIA” FILMES: DE TERROR; DE
VIOLÊNCIA.

VI - CAPACIDADES SOBRENATURAIS QUE DESENVOLVEU:

 ADIVINHAÇÃO  PRESSENTIMENTOS DE ACIDENTES E MORTES (PREMONIÇÃO)  TELEPATIA  MANIPULAÇÃO DE PESSOAS
 VISÃO DE VULTOS  PERCEPÇÃO DE RUÍDOS NA CASA (MÓVEIS, TALHARES,  CURA  USO DO PODER DA MENTE
PASSOS ).
 AUDIÇÃO DE VOZES  VONTADE DE COMER COISAS ESTRANHAS  PSICOGRAFIA  LEVITAÇÃO  INCORPORAÇÃO
 VISÃO DE ESPÍRITOS  SENSAÇÃO DE ESTAR SENDO SEGUIDO  MAGIA  PODER PARA MOVER OBJETOS
 HIPNOTISMO  VIAGENS PARA FORA DO CORPO  MENTALIZAÇÃO  FEITIÇARIA  VUDU
 OUTRAS:
VII - MALDIÇÕES:
VOCÊ OBSERVA EM VOCÊ E EM SUA FAMÍLIA ALGUNS SINTOMAS DE MALDIÇÃO FAMILIAR?  NÃO  SIM
QUAIS?______________________________________________________________________________________________________
INDIQUE A RELIGIÃO DE SEUS PAIS E AVÓS (INDICAR TODAS AS QUE PRATICARAM, MESMO QUE POR POUCO TEMPO):
DE SEU PAI:____________________________________________ DE SUA MÃE:_____________________________________________
DE SEUS AVÓS PATERNOS: ELE_____________________________________ ELA____________________________________________
DE SEUS AVÓS MATERNOS: ELE_____________________________________ ELA____________________________________________
VOCÊ É DESCENDENTE DE: POR PARTE DE PAI:____________________________ DE MÃE:_______________________________________
 SEUS PAIS  SEUS AVÓS: NÃO ERAM CASADOS LEGALMENTE.  SEUS PAIS  SEUS AVÓS:
BENZIAM________________________________
 SEUS PAIS, OU ANCESTRAIS PROVOCARAM ABORTO.  VOCÊ FOI CONSAGRADO A ALGUM SANTO OU ENTIDADE? QUAL?
____________________
 ALGUÉM FEZ TRABALHO ESPIRITUAL CONTRA VOCÊ, QUEM, COMO E POR QUÊ?
__________________________________________________
 ALGUÉM DESEJOU A SUA MORTE, QUEM E POR QUÊ?
_____________________________________________________________________
 ALGUÉM ROGOU "PRAGAS" CONTRA VOCÊ, QUEM E POR QUÊ?
______________________________________________________________
 VOCÊ CHUTOU VELAS NO CEMITÉRIO, NA RUA, NA PRAIA, ETC.  MEXEU, ZOMBOU DE TRABALHOS DE MACUMBA?  COMEU OU BEBEU ALGO
DELES?
 COMEU ALGUMA COISA QUE LHE FOI DADA POR UM ESPÍRITA OU UMBANDISTA? O QUE ERA?
_________________________________________
 RECEBEU ALGUM PRESENTE DADO POR UM ESPÍRITA OU UMBANDISTA? O QUE ERA?
______________________________________________
SUA CASA - A CASA EM QUE MORA ATUALMENTE:
 TINHA ANTIGOS MORADORES UMBANDISTAS.  ERA UM TERREIRO OU CENTRO ESPÍRITA.  FOI LOCAL DE PROSTITUIÇÃO.  FOI
CEMITÉRIO
 ANTIGOS MORADORES TRABALHAVAM COM SORTES (BÚZIOS, TARÔ, CARTAS)  HOUVE SUICÍDIO OU MORTE VIOLENTA NA CASA
 SUA CASA FOI “BENZIDA”: COM O QUÊ? ______________________ FOI FEITO ALGUM TRABALHO NELA?
____________________________
VIII - SONHOS CONSTANTES:
 PANTERA, TIGRE  LESMA  PRECIPÍCIO  CRIANÇAS  LAGARTO  MULHER NEGRA
 PARENTES MORTOS  CORRENTES ARRASTANDO  CAINDO  ARANHA  MULHER DE AZUL OU OUTRA COR
 ÁGUA  HOMEM GORDO C/ ROUPAS ORIENTAIS  HOMEM DE CAPA  AMEBA  HOMEM NEGRO
 VOANDO  SANTOS CATÓLICOS  C/ PADRE  ACIDENTES  SAPO  SEXO ILÍCITO
 CEMITÉRIO  SENDO PERSEGUIDO  C/ FREIRA  SERPENTE  BICHOS  MORRENDO
IX - ENVOLVIMENTO COM A NOVA ERA:
VOCÊ JÁ LEU LIVROS DE:  NOSTRADAMUS  PAULO COELHO  LAIR  CARMEM BALLESTEROS  SHIRLEY MACLAINE
RIBEIRO
 ALICE BAILEY  GREG BRODSKY  PIERRE WEIL  RON HUBBARD  OUTROS:
PARTICIPOU DE PALESTRAS OU SEMINÁRIOS COM: _________________________________________________________________________
FEZ USO DE:  FITAS DE VÍDEO  FITAS CASSETE  PARTICIPOU DE CONGRESSO DA NOVA ERA  FEZ ABERTURA DE CHACRAS

X -ENVOLVIMENTO COM MAÇONARIA:

 PARTICIPOU ATÉ O GRAU ______. É:  ATIVO;  INATIVO  QUANDO JOVEM PARTICIPOU DA DE MOLAY.  RECEBEU A ADOÇÃO DE LOWTON.
 SOU FILHO DE MAÇOM.  SOU NETO DE MAÇOM.  SOU ESPOSA DE MAÇOM.  PARTICIPEI DE “FESTAS BRANCAS”.
XI - ENVOLVIMENTO COM ROSA CRUZ:
 PARTICIPOU ATÉ _____ GRAU. POR QUANTO TEMPO?  INSTALOU SANCTUM (EM CASA)  FOI COLUMBA
______________
 MANTRAS QUE PRATICOU: _________________________________  VISUALIZAÇÃO MENTAL E MEDITAÇÃO  FOI MATRE
 FESTAS BRANCAS;  EXERCEU CARGOS:_____________________  REALIZAÇÃO DE CURAS  FOI PORTADOR DE
ARCHOTE
XII - ENVOLVIMENTO COM SEICHO-NO-IÊ
 PARTICIPOU POR QUANTO TEMPO:________  SÓ LEU LITERATURA:  ACENDEDOR;  FONTE DE LUZ;  FOLHINHA;  SUTRA SAGRADA;
 RECEBEU PASSES.  FREQÜENTOU O TEMPLO  IDOLATRIA A MASSAHARU TANIGUCHI  COMEU BOLOS, ETC.  INCENSOS
 REZAS E MANTRAS: JISSÔ EMAN KANZEN HIOGU MUGUEN KIÔ KIÔ ; SHIN CHO KAN;  KORRÔ NOÔ;  OUTRAS: _________________
 VENERAÇÃO E ORAÇÃO A ANCESTRAIS;  OCUPOU CARGOS: VENEROU: JISSÔ;  BUDA;  SUMIOSCHI;  KANZEUN BOZATSU;  GORROZOM
XIII -ENVOLVIMENTO COM O BUDISMO
 PARTICIPOU POR QTO. TEMPO:_______  LEU LITERATURA;  RECEBEU PASSES;  VENERAÇÃO E ORAÇÃO A ANCESTRAIS;  OCUPOU CARGOS
 FREQÜENTOU O TEMPLO; IDOLATRIA A  BUDA (SIDARTA GAUTAMA);  OSHAKÁ RISSAMA;  NOMIÔ RENGUIE KIÔ;  AMITABHA  BONZO
 INCENSOS  REZAS E MANTRAS:  DAIMOKO  OUTRAS______________________________  COMEU BOLOS, ETC.
XIV -ENVOLVIMENTO COM OUTRAS SEITAS (Indique nas Linhas em branco outras com que se envolveu)
SEITAS QTO. TEMPO? REZAS E MANTRAS PRÁTICAS ENTIDADES VENERADAS
PRATICADAS
MESSIÂNICA  MEISHU SAMA;
MÓRMON  MORONI;
PERF. LIBERDADE  OSHIÊOIASAMÁ;
PRÓ-VIDA
XV - ENVOLVIMENTO NA UMBANDA, CANDOMBLÉ, ESPIRITISMO, ETC.  NUNCA “DESENVOLVI”
COM QUE LINHAS  AFRICANA  NAGÊ  MALEI  MISTA  CABLOCO QUIMBANDEIRO
TRABALHOU:
 DAS ALMAS  CAVEIRAS  NOSSURUBI  BRUXARIA  MESA BRANCA  OUTRAS:
 TEM SEU NOME OU FOTO NO CENTRO/ TERREIRO? OU O NOME DE ALGUÉM QUE VOCÊ DEU? QUEM? _____________________________
 TEM ROUPAS OU OBJETOS SEUS NO CENTRO. NOME(S) DO(S) CENTRO(S) QUE FREQÜENTOU :___________________________________
VOCÊ CHEGOU A SER:
 YAÔ (PERÍODO DE INICIAÇÃO)  CAMBONA (TOMA CONTA DE TODAS AS COISAS DO PAI DE SANTO)
 OGÃ (CANTA, PUXA OS PONTOS, TOCA ATABAQUE)  OVIDANDA (CANDIDATO AO MUCANDA CANDONGO).
 OMOKURIN (FILHO/A-DE-SANTO)  ADA UXÉ (REPRESENTA OSSANHA EM CURAS, DEMONSTRAÇÕES DE FORÇA, PREP. DE AMULETOS DE RITOS).
 YALORIXÁ (MÃE-DE-SANTO)  BABALORIXÁ (PAI-DE-SANTO) NO NORDESTE, OU BABALAÔ NA BAHIA
BANHOS QUE TOMOU:
 DE ERVAS  DE FLORES OU PÉTALAS  PERFUMES  7 LEGUMES  7 VERDURAS  EBÓ
 7 FRUTAS  MARAFO (BEBIDA)  PÓ DE PEMBA  ÁGUA DE FUMO  ÁGUA DE SERENO
 AZEITE DE DENDÊ  DE PIPOCA  DE ONDAS  SAL GROSSO  SANGUE (EJÉ)
 OUTROS (INDIQUE DETALHES A RESPEITO ( POR EXEMPLO, QUE ERVAS, QUE FLORES, ETC.) _________________________________________
RITUAIS PRATICADOS:
 TOMOU BAFORADAS DE CACHIMBO, CHARUTO OU CIGARRO. DE QUE ENTIDADES? ________________________________________________
 TOMOU ÁGUA FLUÍDA.  BEBEU PARA AS ENTIDADES - PARA QUEM?________________________________________________________
 COMEU COISAS OFERECIDAS A ENTIDADES. O QUE COMEU?________________________________________________________________
PARA QUE ENTIDADES?__________________________________________________________________________________________
 FECHAMENTO DE CORPO;  CÍRCULO DE PÓLVORA;  DESCARREGO;  USOU COLARES ;  TOMOU PASSES;  FEZ OPERAÇÃO ESPIRITUAL
 FUMOU OU BEBEU COM ENTIDADES INCORPORADAS EM ALGUÉM. QUE ENTIDADES?_______________________________________________
 ENTOOU CANTIGAS PARA AS ENTIDADES. QUAIS?_______________________________________________________________________
 FEZ GIRA PARA INCORPORAÇÃO. DE QUE ENTIDADES?___________________________________________________________________
 FOI MÉDIUM, CAVALO, OU APARELHO DE_____________________________________________________________________________
 AJUNTÓ (SANTO DE CABEÇA)  ELEDA (SEGUNDO SANTO DE CABEÇA)  TEVE IMAGENS DE:________________________________
 FEZ CABEÇA  DORMIU NO RONCÓ, QUANTOS DIAS? ____________  COROAÇÃO
 FORTALECIMENTO DE CABEÇA. QUE TIPO?____________________________________________________________________________
 CONFIRMAÇÃO DE GUIAS E PROTEÇÃO. QUE TIPO?______________________________________________________________________
 BATISMO NO TERREIRO, DE QUEM?____________________________  CASAMENTO NO TERREIRO, DE QUEM?_______________________
 CONSAGRAÇÃO DE FILHOS A ENTIDADES. (TAMBÉM ATRAVÉS DE PASSES):
FILHOS:_____________________________________________ ENTIDADES:_______________________________________________
 FEZ PEDIDOS A ENTIDADES A FAVOR DE ALGUÉM. PARA QUEM, O QUE PEDIU E A QUE ENTIDADES?_____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
 FEZ PEDIDOS A ENTIDADES EM SEU PRÓPRIO BENEFÍCIO? QUE PEDIU E A QUE ENTIDADES?__________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
 ASSENTAMENTO DE SANTO (ALTAR PARA GUIA, QUANDO SE SABE QUE PERTENCE A ELE) PARA QUAL SANTO?_____________________________
 MARCAS NO CORPO. DE QUÊ? ____________________  POSSUI TATUAGENS ;  FEZ BATIDAS DE CABEÇA NO CONGÁ.  EM TÚMULO
OFERECIMENTO DE ANIMAIS EM SACRIFÍCIO:
 BODE;  GALINHA;  SAPO;  GATO;  LAGARTO;  CABRITO;  POMBA; 
OUTROS___________________________________
PARA QUE ENTIDADES?:_________________________________________________________________________________________
 DEU OFERENDAS (COMIDAS, BEBIDAS, DOCES, IGUARIAS) A "SANTOS". O QUE E PARA QUEM?________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 BALÉ (RITUAL FECHADO DE CANDOMBLÉ, ONDE SE TRANCAM OS ESPÍRITOS PERVERSOS NUM BURACO, PARA FAZER APENAS O MAL.)
 QUIBAMBU (RITUAL DE CASTIGO PARA FILHO DE SANTO QUANDO ERRA).
 MUCANGA CANGOGU ( CERIMÔNIA ANUAL FEITA EM DEZEMBRO PARA OXALÁ, BABÁ-OKÊ COM VÁRIAS COMIDAS, BATIDAS DE CABEÇA E REVERÊNCIAS).
 MAGIA-NEGRA  SABBAT (RITUAL DE MAGIA NEGRA)  RITO DE ONÓRIO (PIOR RITUAL DE MAGIA NEGRA)

ARRIOU OU AJUDOU A FAZER TRABALHOS NOS SEGUINTES LUGARES:

(Especifique para quê, para quem, o que foi usado a qual entidade):
 NA  NA PRAIA  NA
MATA ENCRUZILHADA
 NO  NA LAMA, PÂNTANO,  NO RIO
CEMITÉRIO LODO
 NO JARDIM  NO FORMIGUEIRO  NA
SARJETA
 NA  EM CASA  FORA DO PAÍS
MONTANHA
 FEZ VUDU  NA GAMELEIRA  NO CENTRO OU
BRANCA TERREIRO
 EM CIMA DA PEDRA  NO PORTÃO OU PORTEIRA  OUTROS:
XVI - ENTIDADES COM QUE SE ENVOLVEU:
ESCREVA QUE TIPO DE CONTATO TEVE: SE VOCÊ A RECEBEU, TOMOU PASSE DELA, SE APENAS CONVERSOU, SE BEBEU OU SE FUMOU COM ELA:
POMBAS-GIRAS:
 MARIA PADILHA  Mª RITA DAS ENCRUZILHADAS  DAMA DA NOITE  OXALÁ-RIAM  BAIANA  RAINHA
 MARIA COLODINA  MARIA AMÉLIA  SANDÁLIA DE PRATA  7 SAIAS  DA PRAIA  DA PEDRA
 MARIA  MARIA DAS QUEIMADAS  CALUNGUINHA DO  DA CALUNGA  DA MATA  DO CRUZEIRO
MULAMBO MAR
 MARIA FARRAPO  MARIA DAS GRAÇAS  SUSUAJÓ  CIGANA  VÓ JOAQUINA  7 ROSAS
 MARIA QUITÉRIA  MARIA CONGÁ  CARTOMANTE  CIGANA DE NENGUÊ  VÓ CAMBINA  ZERO-HORA
 MARIA BUENO  OUTRA “MARIA”  DAS CAVEIRAS  MALEBARA  OUTRA ‘VÓ :
 MARIA TONICA  MARIAZINHA(MIRIM)  FARRAPINHA  OUTRAS:
EXUS:
 EXU-REI  TRANCA-RUA  DAS TREVAS  PORTEIRA  DO RIO  QUEIMA-PEMBA
 LUCIFER  TRANCA-RUA DAS ALMAS  7 ENCRUZILHADAS  TRONQUEIRA  DO LODO  JOÃO CAVEIRA
 BELZEBU  TRANCA-TUDO  7 ESCAMAS  TIRIRI  CAMPINA  CHUVINHA
 MAIORAL  TRANCA-FÉ  7 ESPADAS  DA SENZALA  BOCA-DE-FOGO  MULAMBINHO
 SUPREMO  TREME-TERRA  7 PEMBAS  BRASA  BRASINHA  TIRIRI-MENINO
 CAPA PRETA  GIRA-MUNDO  7 COVAS  CANGA  MANGUEIRA  TOQUINHO
 CAPA-ROXA  VIRA-MUNDO  7 PORTAS  MALANDRO  ZÉ PILINTRA  MONTINHAS
 CAPA-VERMELHA  ARRANCA-TOCO  7 FACADAS  PEDRA NEGRA  ZÉ FERREIRA  ZEZINHO
 MORCEGO  COBRA-CORAL  7 LIRAS  AVEREQUETE  ZÉ PEREIRA  PRETINHO
 CAVEIRA  TATÁ CAVEIRA  7 CATACUMBAS  ALUVIATÁ  URUBU  JOÃOZINHO
 MEIA-NOITE  CAMARÃO  7 VENTANIAS  FARRAPO  PIMENTA  TONINHO
 ASA NEGRA  LAGOSTA  7 MONTANHAS  CIGANO  BARA LOGI -
 MARABÔ  CORCUNDA  7 POEIRAS  LONA  QUIRIMBÓ -
 XOROQUÊ  JOÃO DA CRUZ  VELUDO  DAS PEDREIRAS  META-METÁ -
CABOCLOS:
 DA MATA  SULTÃO DA MATA  PENA BRANCA  PENA VERDE  IARA  QUEBRA-DEMANDA
 ERU  DA GUINÉ  ÁGUIA BRANCA  INDAI  ROMPE-MATO
 BAIANO  TUPINAMBÁ  FLECHA VERDE (OU OUTRA COR)  TUPI  UBIRATÃ
 7 FLECHAS  UBIRAJARA  MORRO VERMELHO  TUPINIQUIM  GIRASSOL
 7 ESTRELAS  TABAJARA  PANTERA NEGRA  ARARIBÓIA  ÍNDIO
 7 PEDREIRAS  ONORINA  PINGA-FOGO  SACI  CURUPIRA
 PEDRA PRETA  JUPIRA  MATA VIRGEM  BUGRE  XOROQUÊ  CAIPORA
 PELE VERMELHA  JACIRA  JUSSARA  JUREMA  TUPERI -
ORIXÁS E OUTRAS ENTIDADES:
 OXALÁ (BABÁ-OKA)  BAIANO (QUIUMBAS)  OXALUFAM  MARINHEIRO  OXU (LUA)
 OXALÁ-RIAM  GAÚCHO (QUIUMBAS)  OXAGUIAM  BOIADEIRO  ORUN (SOL)
 OGUM (DO FERRO, AÇO, METAL E DEMANDA)  IANSÃ (OYÁ) (DOS VENTOS)  EUÁ  VELHA-ANASTÁCIA  CHIAM SIAM
 IFÃ (CONHECIMENTO E SEGREDO DE OLURUM)  PRETO VELHO  UERI  LOGUM-EDÊ  CAMINALUÁ
 XANGÔ (DA JUSTIÇA)  PRETA VELHA  OKÔ  PANTERA NEGRA  MAROQUIASIN TALAMI
 YEMANJÁ (DA ÁGUA SALGADA)  OXUM (ÁGUA DOCE)  OBÁ  LAMPIÃO  OLOXÁ (DOS LAGOS)
 OMULU (XAPANÃ) DAS DOENÇAS  OBALUAÊ  ODODUÁ  TEMPO  OLUKUM
 OXÓSSI (DA MATA)  NANÃ BURUQUÊ (PÂNTANOS)  ONILÊ  MEIO MUNDO  AJÉ XAKUNGA (RIQUEZA)
 OXUMARÉ (DO ARCO-ÍRIS E SERPENTE)  ÂNGAROMEA (DA AURA LUNAR)  BÉCEM  DADÁ (DOS VEGETAIS)  ZULÊ
 OSSANHA, OSSAIM OU OSSAÊ  IROCO (DA GAMELEIRA BRANCA)  GERERÊ  MARTIM PESCADOR  PAI TOMÉ DE ANGOLA
 IBEJE (  COSME E DAMIÃO;  DOÚN;  ABUCU;  ALABÁ;  BEIJA-FLOR;  CRISPIM;  CRISPINIANO;  UNGE;  BANKIN).  ERÊ(S)

ESPÍRITOS (MESA BRANCA): ORIENTAIS: DIVERSOS:

 DR. FRITZ  ANDRÉ LUÍS  AMATERASSU  KRISHNA  SAINT GERMAIN  MEISHU SAMA  DAMIAM
 DR. BEZERRA DE  LAUREANO  KUNDALINE  FALIK  EL MORYA  ANJO MORONI  MENGUELESH
MENEZES
 DR. MACIEL  PE. VIEIRA  BUDA  LILITH  SERAPIS BEY  PAI SETA BRANCA  NOSFERATUS
 DE MORTOS  PE. CÍCERO  BONZO   CONFÚCIO  PYTON  ÁRIOS
GORROZOM
 DR.  SHIVA  VISHNU  HILARIOM  JUGAL  BELZEBU
 IRMÃ CLARA  IRMÃ TEREZA  BRAHMA  GANESH  SAMÁTICO-  NAGÔ  DIANA
MARA
 GUIA DO ORIENTE  GUIA CRIANÇA  ÍSIS  OSÍRIS  NADA  LÚCIFER  ASMODEUS
 IRMÃ SHEILA  PAI VICENTE  ASTAROTE  LEVIATÃ  ROWENA  JABULOM  MAMOM
 JOANA DÁRC  FREI GIOVANNI  BAAL  MOLOQUE  ÁSTAR  BAPHOMET  APOLION
 ANJOS DE LUZ -  OMITAMA  DAGOM  BÁBA  DEVILOCK -
- - - - - -
XVII -VOCÊ É/FOI ADMIRADOR, FEZ ALGUM PEDIDO, OU TEVE ALGUM CONTACTO COM:
 GNOMOS (NA MITOLOGIA GREGA SÃO ANÕES QUE HABITAM O CENTRO DA TERRA):  POSSUI  POSSUIU GNOMOS;  DEU COISAS P/ ELE
 NINFAS (DIVINDADE DOS RIOS, FONTES, FLORESTAS E MONTES)  ONDINAS  SALAMANDRAS ("GÊNIOS" QUE PRESIDEM O FOGO)
 DUENDES (ESPÍRITOS DA FLORESTA)  SILFOS (DIVINDADES QUE "PRESIDEM" O AR)  ETÉREOS (CRIATURAS QUE "GOVERNAM" O ÉTER)
 POKÉMONS :____________________________________ JOGOS DE RPG:
________________________________________________
 ABRAÇOU ÁRVORE  FICOU EM BAIXO DE PIRÂMIDE  FEZ PACTO COM:
___________________________________________________
 CONJUNTOS DE ROCK: _________________________________________________________________________________________
 EXTRATERRESTRES:  LEU;  BUSCOU CONTACTO;  TEVE CONTACTO;  TEVE CONTACTO C/ NAVE
 ENERGIAS CÓSMICAS  ENERGIAS MENTAIS  BRUXAS  FADAS  MANDALA OUTROS:
_________________________________
XVIII – VÍCIOS, ENVOLVIMENTOS E AÇÕES PRATICADAS ( EM TODA A SUA VIDA):
(Quando ocorre ainda atualmente, sublinhe a palavra; quando ocorreu apenas no passado, simplesmente assinale o item no
quadradinho.)
 ALCOOLISMO  MENTIRA  JOGOS DE AZAR  INCESTO  CONTATOS HOMOSSEXUAIS (  SÓ NA INFÂNCIA)
 GLUTONARIA  MALEDICÊNCIA  ROUBOS, FURTOS  PORNOGRAFIA  HOMOSSEXUALISMO  AVAREZA
/LESBIANISMO
 FUMO  REBELIÃO  BRIGAS, DISSENSÕES  MASTURBAÇÃO  BESTIALIDADE (SEXO C/ ANIMAIS)  SOFREU ROUBOS
 DROGAS  ROCK PESADO  ASSASSINATO  PROSTITUIÇÃO  FORNICAÇÃO (ENTRE SOLTEIROS)  SOFREU PERDAS
 HIPOCONDRIA  COBIÇA  ASSALTOS  SEXO ANAL  ADULTÉRIO (ENTRE CASADOS)  TRAVESTIU-SE
 PALAVRÕES  ROGOU PRAGAS  ÓDIO  SEXO ORAL  ESTUPROU  ABUSOU  NAMORO IMPURO
XIX -ENFERMIDADES E SINTOMAS QUE SOFRE ATUALMENTE
 INSÔNIA  DESMAIOS E CONVULSÕES  EPILEPSIA  IMPRESSÃO DE INCHAÇO NA CABEÇA.
 SONOLÊNCIA  DORES NO ESTÔMAGO  DISRITMIA  IMPRESSÃO DE INCHAÇO NO CORPO.
 PESO NA COLUNA  No ÚTERO/OVÁRIO  ALERGIA  PONTADAS NO CORPO.
 DORES NA COLUNA  RINS, VIAS URINÁRIAS  HIV P OSITIVO  DORMÊNCIA EM PARTES DO CORPO.
 ESTAFA;  FALTA DE AR  DOR DE OUVIDO;  ZUMBIDO  CÂNCER  QUEIMAÇÃO NAS PERNAS.
 ESQUIZOFRENIA  DOR DE CABEÇA CONSTANTE  MAL DE  ALTERAÇÃO DE VISÃO.  GAGUEIRA
PARKINSON
 OBESIDADE  OUTRAS:
XX - DESCREVA SEU RELACIONAMENTO COM SEUS PAIS, FILHOS E CÔNJUGE:
COM PAIS:_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
COM CÔNJUGE:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
COM FILHOS: ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
XXI – TRAUMAS E OBSERVAÇÕES FINAIS
 TEM TRAUMAS DE INFÂNCIA, OU PRÉ-ADOLESCÊNCIA - QUAIS?
_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
 FOI MOLESTADO SEXUALMENTE - POR QUEM?_________________________ QUANTAS VEZES?______ QTOS ANOS VOCÊ TINHA?
__________
 VOCÊ SENTIU CARÊNCIA:  DE SUA MÃE ;  DE SEU PAI;  SENTIU-SE REJEITADO POR: _______________________  SOU FILHO ADOTIVO
SEU PARTO FOI:  NORMAL;  CESARIANA;  HOUVE COMPLICAÇÕES;  SEUS PAIS NÃO QUERIAM A GRAVIDEZ;  QUERIAM DO OUTRO
SEXO
 FOI CASTIGADO EXCESSIVAMENTE;  FOI TRATADO COM INJUSTIÇA POR ALGUÉM. QUEM?
_________________________________________
 DO QUE VOCÊ TEM MEDO?
_______________________________________________________________________________________
 HÁ PESSOAS QUE NUNCA PERDOOU? CITE OS NOMES:
___________________________________________________________________
 VOCÊ TEM PLENA CERTEZA DA SUA SALVAÇÃO? ______ POR QUÊ?
______________________________________________________
 ESTÁ EM BUSCA DE DONS ESPIRITUAIS? _______ SE SIM, QUAIS?:
_______________________________________________________
COMPLETE COM INFORMAÇÕES ADICIONAIS QUE JULGAR IMPORTANTES. USE O VERSO OU ANEXE OUTRA FOLHA SE NECESSÁRIO.
____________________________________________________________________________________________________________

SUAS INFORMAÇÕES SERÃO MANTIDAS EM SIGILO !!!

Queremos alertar que a sua libertação total depende de sua sinceridade absoluta; não esconda nada, pois se a ministração não for completa é de
sua inteira responsabilidade. OBS.: Este questionário contém um número muito grande de perguntas, as mais variadas possíveis. Os itens nem
sempre significam compromisso total e final, para cada pessoa o envolvimento é diferente, e é um caso diferente. Agradecemos a sua cooperação
em responder. “SUJEITAI-VOS POIS A DEUS, RESISTI AO DIABO, E ELE FUGIRÁ DE VÓS”- Tg 4:7

Ministério Ágape Reconciliação

RUA JÚLIO DE CASTILHOS, 1033 - CEP - 03059-000 - SÃO PAULO -SP – TEL.: (11) 6096-5106 – agape.reconciliacao@globo.com
VERSÃO 04/2003-C