Ficha de triagem

Infantil

Identificação
Nome: Data Nasc: __/ / _

Idade: Sexo: Naturalidade:

Escolaridade:
Filiação: Pai: Idade: / /
Profissão: Escolaridade:
Mãe: Idade: / /
Profissão: Escolaridade:
Responsável:
Endereço:
Telefone: Cidade: Estado:

Motivo da procura/encaminhamento:
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Queixa inicial:
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Horário/dia disponível para o atendimento psicológico:__________________________________

Honorário: ( ) Sessão ( ) Quinzenal ( ) Mensal
Valor da sessão:________ Inclusão Pacote Promocional:_______

História Pregressa
Gravidez (idade, planejada, pré-natal, uso de drogas, medicamentos, ameaça de aborto, dieta,
intercorrências): ________________________________________________________________
Parto (tipo, idade gestacional, peso, cor, choro, intercorrências):
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Período Neonatal (choro, icterícia, convulsões, sucção, movimentação):

Tratamentos anteriores (médicos, reabilitação, exames):

Internações (infecção, cirurgias):

Vacinas:
Antecedentes alérgicos:

Rotina da Criança (lazer, alimentação, sono, dificuldades, nível de dependência)

Relacionamento familiar:
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Escola
Nome, horário, série:
Relacionamento c/ profª:
Relacionamento c/ colegas:
Mobiliário:
Dificuldades:
Comportamento (humor, birras, medos):

Observações:
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Xique, Xique Ba,_____ de _________de______