GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO

FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR ESTATUTÁRIO

TIPO: ( ) Inicial / ( ) Reabertura ( ) Doença / ( ) Acidente do Trabalho
Responsável pelas Informações/ Registro: ( ) Chefia Imediata / ( ) SESMT Data de Registro: / /
CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: ( ) Efetivo / ( ) Cargo em Comissão
( ) TÍPICO Servidor:
( ) TRAJETO Data de Nascimento: / / Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Endereço (Rua/Av./Nº/Comp.):
Setor: CEP: Município: UF: Telefones:
Lotação: RG: UF:
Local de Trabalho: Município de UF:
Trabalho:
Houve Lesão? ( ) Sim ( ) Não Houve Morte? ( ) Sim ( ) Não

Data do Acidente: / / Hora Acidente:_____:_____h(s) Houve Afastamento do Trabalho? ( )Sim ( )Não

Município do Acidente: UF: Último Dia Trabalhado: Boletim de Ocorrência?
/ / ( ) Sim ( ) Não
Cargo: Função Exercida:
Local do Acidente (Especificação):
Agente Causador do Acidente ou Doença:
Descrição da Situação Geradora do Acidente ou Doença:

Testemunha 1: Telefone:
Testemunha 2: Telefone:
Responsável pelo Registro (Nome Completo por Extenso): Assinatura do Responsável pelo
Registro:

ATESTADO MÉDICO
Unidade de Atendimento Médico: Data do Atendimento: Horário:
/ / _____:_____h(s)
Diagnóstico Provável: CID 10:
Descrição da(s) Lesão (s): Houve Internação Hospitalar?
( )SIM ( )NÃO

Duração do Provável do Tratamento:

( ) ______ dias (Por Extenso).

Haverá necessidade de afastamento do

Trabalho Durante Tratamento?
( )SIM ( )NÃO
Tratamento Prescrito:
Local e Data: Assinatura e Carimbo do Médico (CRM):

O REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO É OBRIGATÓRIO,

MESMO NOS CASOS EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO!

IS O 9 0 0 1
SEFAZ – Superintendência de Gestão Estadual – www.administracao.go.gov.br
Gerência de Saúde e Prevenção
Rua Dr. Olinto Manso Pereira, 45, Setor Sul Goiânia - GO CEP 74083-105 - Fone: (62) 3201-6827
 GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO

FICHA DE DESCRIÇÃO/INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR

ESTATUTÁRIO
Responsável pelas Informações/Emissão: ( ) Chefia Imediata / ( ) SESMT
CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: ( ) Efetivo / ( ) Cargo em Comissão
( ) TÍPICO Servidor:
( ) TRAJETO Data de Nascimento: / / Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Endereço (Rua/Av./Nº/Comp.):
Setor: CEP: Município: UF: Telefones:
Lotação: RG: UF:
Local de Trabalho: Município: UF:
Houve Lesão? ( ) Sim ( ) Não Houve Morte? ( ) Sim ( ) Não
Data do Acidente: Hora do Acidente: Houve Afastamento do Trabalho?
/ / _____:_____h(s) ( ) Sim ( ) Não ____________
Numero de dias
Município do Acidente: UF: Último Dia Trabalhado: Boletim de Ocorrência?
/ / ( ) Sim ( ) Não
Cargo: Função Exercida:

Local do Acidente (Especificação):

Agente Causador do Acidente:
Descrição da Situação Geradora do Acidente:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Trabalho Executado na Ocasião do Acidente:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Testemunha 1: Telefone:
Testemunha 2: Telefone:
Descrição da parte do corpo atingida (PREENCHER TOTALMENTE):

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Preencher em caso de Acidente de Trajeto.
O acidente ocorreu no percurso:
( ) da residência para o trabalho.
( ) do trabalho para sua residência.
( ) de ida para o local da refeição em intervalo de trabalho.
( ) de volta do local de refeição em intervalo de trabalho.
( ) outro: __________________________________________________________________________________.
Houve Remoção por Serviço Especializado de Urgência Data da Remoção: Horário da
(S.A.M.U./Bombeiros/Outros)? / / Remoção:
( ) Sim ( ) Não _____:_____h(s)
Local de Assistência Médica do Servidor(a) – Especificar Hospital/Pronto Horário do
Socorro/Posto de Saúde: Atendimento:
__________________________________________________________________________ _____:____h(s)
Descrição da(s) Situações/ Ocorrências/ Intercorrências do Houve Internação Hospitalar?
Deslocamento/Remoção do Servidor (a) e do Atendimento Médico ( )SIM ( )NÃO
Assistencial:
Nome Completo do CRM:
__________________________________________________________
Médico(a) que Assistiu em
__________________________________________________________
Imediato:
__________________________________________________________
__________________________________________________________ _______________________
__________________________________________________________ _______________________
__________________________________________________________ _______________________
__________________________________________________________ Haverá necessidade de afastamento
__________________________________________________________ do Trabalho Sob Atestado Médico?
__________________________________________________________
( )SIM ( )NÃO
DESCRIÇÃO DAS CAUSAS, CONDIÇÕES E OU AGENTES QUE CONTRIBUIRAM PARA A
OCORRÊNCIA DO ACIDENTE:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM ADOTADAS:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Responsável pelas Informações (Nome Completo por Extenso):

Local e Data: Assinatura do Responsável pelas Informações

A DESCRIÇÃO/INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO É OBRIGATÓRIA,

MESMO NOS CASOS EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO!
É INDISPENSÁVEL PARA O REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO E DE TRAJETO!
ANEXAR BOLETIM DE OCORRÊNCIA QUANDO HOUVER!

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