HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO

SERVIÇO DE GINECOLOGIA

MÉTODOS DE BIÓPSIA NO CÂNCER

DE MAMA

Paula Saldanha – R 1 Mastologia

Orientadora: Dra Maria Célia Djahjah
 INTRODUÇÃO
• 1833 – Stanley: Material aspirado de abcessos hepáticos

• 1930 – Martin e Ellis: Técnica de biópsia aspirativa para tumores palpáveis de mama

• 1970 – Instituto Karolinska: Uso no diagnóstico pré-operatório de lesões NÃO-palpáveis

(desenvolvimento de mesa de estereotaxia)

• 1980 – Lindgren: Caixa de metal contendo molas que disparava um trocater para obter
fragmentos de tecido, guiado pelo USG ( core biopsy )

• 1988 – Parker: Adaptou o propulsor de biópsia automática á mesa de estereotaxia

• 1992: Mamografia digital

• 1996 : Biópsia percutânea direcional assistida á vácuo ( Mammotome©)

Radioguided Occult Lesion Localization ( ROLL ) – Instituto de Oncologia de Milão

(Burbank F. Stereotatic Breast Biopsy Am Surg. 1996 ;62:128-49)

 FATORES DE ELEGIBILIDADE
• Material significativo

• Segurança

• Conforto da paciente

• Tríade: clinica, imagem e cito ou histopatologia

• Avaliação precisa das imagens que levaram ao procedimento

 MÉTODOS
• Punção aspirativa por agulha fina ( PAAF)
• Biópsia percutânea por agulha grossa ou Biópsia de fragmentos ( core biopsy )
• Core biopsy assistida á vácuo ( mamotomia)

Ultrassonografia
Estereotaxia (analógica/digital)
Ressonância Magnética

• Biopsia cirúrgica (incisional/excisional)

- Localização pré-cirúrgica:

Fio metálico
Tecnécio-99 (ROLL/SNOLL)
Carvão vegetal

• Ductografia ou Galactografia**
 PAAF
• Acurácia 92%

• Nódulos palpáveis

• Nódulos não-palpáveis ( USG; MMG )

• Falso-positivo: 0 – 2%

• Falso-negativo: 5 – 20%

( Diagnostico e Tratamento, Volume 3 ,2007,Antonio Carlos Lopes )

 PAAF
CISTOS:

• Indicação:
- Alívio da dor
- Complicado x Complexo
- Solicitação da paciente
- Crescimento rápido

( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )

 CISTO COMPLICADO

• Septos; Ecos internos – CAT 3

( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )

 CISTO COMPLEXO
• Conteúdo sólido/cístico – CAT 4

( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )

 PAAF
NÓDULO SÓLIDO

• Indicação:
- Lesões sólidas em pacientes jovens
- Adenopatia regional

( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )

 PAAF
• Procedimento:

- Agulhas de calibre 20 a 25 x 6 mm

- Seringa descartável 10 a 20ml

- Acoplados a pistola que ajuda a manter o vácuo

- Movimentos em “leque” ( multidirecional)

- Material no interior da agulha

- Esfregaço do material colocado em Etanol á 90 graus

- Coloração em HE

(Kemp C., Elias S., Borelli K., et al. RBGO 2001;23(5):321-7)

 PAAF

http://www.youtube.com/watch?v=e4t4YqO99FU
 PAAF
VANTAGENS

• Baixo custo
• Método seguro
• Pouco traumático
• Rápido
• Reduz o número de cirurgias desnecessárias

LIMITAÇÕES
• Material insuficiente ( 5,1 – 22,9 % *)
• Falta de subsídios para caráter invasivo e classificação histológica da lesão

(Kemp C., Elias S., Borelli K., et al. RBGO 2001;23(5):321-7)

(* Kemp C, Rodrigues de Lima.Elsevier,1999.p.223-30)

 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTOS
COM PISTOLA AUTOMÁTICA ( core biopsy )
• Acurácia 94,2%

• Especificidade 100%

• Sensibilidade 72%

• Nódulos palpáveis/não-palpáveis

• Análise histológica

• Disparo curto e longo ( 15 e 22 mm)

• Avaliação macroscópica do material

 CORE BIOPSY
• Procedimento:

- Assepsia
- Anestesia local
- Bisturi para corte na pele ( 3mm)
- Agulha de grosso com calibre ( 14 ou 12 Gauge ) acoplada ao propulsor automático
- Fixar o nódulo entre os dedos
- Avanço de 2,2 ou 1,5cm adiante em grande velocidade
- Retira-se o sistema com compressão local
- Análise macroscópica do fragmento
- Múltiplos disparos
- Material obtido colocado em formol

( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )

 CORE BIOPSY

https://www.youtube.com/user/mauriciodoi/videos
CORE BIOPSY
 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTOS
ASSISTIDA Á VÁCUO ( MAMOTOMIA )
• Superar as limitações da core biopsy

• Maior quantidade de tecidos

• Lesões até 1,5cm (totalmente excisadas)

• Estereotaxia; USG ; RM

• Mammotome© - Johnson &Johnson : Cânula de calibre 11 ou 8 acoplado a dispositivo á

vácuo

• ATEC ( Automated Tissue Excion and Collection - Suros – Hologic): Cânula de calibre 12 e 9
 MAMOTOMIA
• Procedimento:
- Assepsia
- Anestesia local
- Bisturi para corte na pele ( 3mm)
- Cânulas de calibre 8,9,11 ou 12 acoplada ao dispositivo á vácuo
- Cânula inserida abaixo, acima, ao lado ou no meio da lesão
- Disparo único
- O corte do tecido se faz por lâmina giratória que
aspira material
- Colocação do clipe metálico
MAMOTOMIA
 MAMOTOMIA

https://www.youtube.com/user/mauriciodoi/videos
 MAMOTOMIA

Suros
Mammotome©
 BIÓPSIA PERUCTÂNEA DE FRAGMENTOS
ASSISTIDA Á VÁCUO ( MAMOTOMIA )
VANTAGENS:
• Fragmentos maiores
• Rapidez
• Colocação de clipe metálico

DESVANTAGENS
• Não elimina os resultados subestimados
• Custo operacional mais elevado
 INDICAÇÕES:
CORE BIOPSY E MAMOTOMIA
• Diagnóstico de lesões suspeitas (BI-RADS® 4 e 5)

• Aliviar ansiedade da paciente

• Planejamento de gravidez ou cirurgia plástica

• Alto risco para câncer de mama

• Impossibilidade de seguimento apropriado

 EXAME GUIADO POR ESTEREOTAXIA
• Unidade adaptada ao mamógrafo

- Posição sentada ou decúbito lateral

- Dupla-função
- Reações vaso-vagais
- Trajeto mais curto entre pele e lesão

• Unidade dedicada a procedimentos intervencionistas

- Posição deitada em decúbito ventral

• Analógico/Digital
UNIDADE ADAPTADA AO
MAMÓGRAFO
 MESA DEDICADA A PROCEDIMENTOS

http://www.clinicademastologia.med.br/Core_Fig02-b.html
 CORE BIOPSY GUIADO POR
ESTEREOTAXIA
• Mínimo de 5 fragmentos

• Calcificações
- Maior número de fragmentos
- Múltiplos alvos ( linear ou segmentar)

• Radiografia pré e pós disparo

• Radiografia dos espécimes ( calcificações)

 MAMOTOMIA GUIADA POR
ESTEREOTAXIA
• Disparo único ( não necessitada retirar a cânula da mama)

• Imagem para verificar posicionamento da cânula

• Obtenção de tecido por lâmina giratória e sistema á vácuo

• Colocação de clipe metálico

MAMOTOMIA GUIADA POR
ESTEREOTAXIA
CLIPE METÁLICO
 CORE BIOPSY GUIADO POR USG
• Avaliação do trajeto
- Menor distância entre pele e lesão
- Mais paralelo a parede torácica

• Agulha é introduzida e posicionada junto a lesão

• Documentação do momento pré e pós disparo

 MAMOTOMIA GUIADA POR USG
• Cânula inserida abaixo da borda posterior da lesão

• Lesão-alvo localizada no centro de abertura da cânula

MAMOTOMIA GUIADA POR RM

• Imagens pré e pós contraste
• Cálculo das coordenadas para identificação da lesão
• Uso de agulhas compatíveis com a RM
• Mínimo de 20 amostras
• Washout do contraste nas lesões suspeitas
• Realce do tecido circunjacente
• Retirada correta da lesão
 VANTAGENS BIÓPSIA DE FRAGMENTOS
• Minimamente invasivo

• Bom resultado estético

• Não necessita de internação

• Não produz distorções em exames futuros ( MMG)

• Custo mais baixo que a cirurgia

• Taxa mínima de complicações

- Sangramento
- Hematoma
- Infecção
- Pneumotorax
 LIMITAÇÕES
1. Localização da lesão:
• Lesões muito posteriores, superficiais ou profundas; Implantes de silicone; Deformidades
de coluna

2. Características da glândula mamária:

• Mamas muito delgadas; Lesões na região retroareolar ou tecido subcutâneo
• Mamas muito densas – utilizar agulhas de calibre mais fino ( 16 ou 18)

3. Dimensões e aspecto da lesão:

• Lesões pequenas podem ser excisadas

4. Movimentação do clipe metálico pós-mamotomia

5. Característica histológica da lesão:

• Resultados subestimados de carcinoma ductal in situ
• Hiperplasia ductal atípica e Cicatriz Radial
 CONCLUSÕES
• Diagnóstico e subtipagem histológica do carcinoma da mama

• Diagnóstico de benignidade e exclusão de malignidade

• Diagnóstico de invasão pode ser estabelecido

• Planejamento cirúrgico

• Evita biópsia cirúrgica para diagnóstico

 BIÓPSIA CIRÚRGICA
• Incisional

• Excisional
- Hiperplasia ductal; Lobular in situ;
Cicatriz radial

• Localização pré-cirúrgica
- Guiada por MMG; USG ou RM
 LOCALIZAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA
• QUANDO?
- Estiver planejada a excisão cirúrgica
- Amostra insatisfatória da biópsia percutânea anterior
- Discordância entre clínica, imagem e histopatológico

• COMO?
- Fio-guia metálico
- Tecnécio 99
- Carvão vegetal *

• PARTICULARIDADES
- Por MMG: Duas incidências; Método Biplanar ou Estereotáxico
- Por USG: Visão direta da lesão
- Por RM: Agulha sem propriedade ferromagnéticas e injeção de contraste paramagnético
MÉTODO BIPLANAR
• Coordenadas
x e y da lesão
 MÉTODO ESTEREOTÁXICO
• Princípio da triangulação ( angulação de 15 graus )
• Coordenadas x, y e z (profundidade)
MÉTODO ESTEREOTÁXICO
 TECNÉCIO 99
• Radiofármaco

• Associado a substancia coloide: dextran ou fitato

• ROLL ( Radiogueded occult lesion localization )

- Captação radiação gama pelo gamma-probe
- Avaliação da peça retirada e do leito tumoral

• SNOLL ( Sentinel node occult lesion localization )

- Injeção subdérmica periareolar

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pi
d=S0100-39842008000500004
TECNÉCIO 99
 RADIOGRAFIA DA PEÇA OPERATÓRIA
• Sempre realizada nos procedimentos com localização pré-cirurgica

• Avaliação da retirada da lesão e margens

• MMG ou USG

• Impossível avaliação com RM

RADIOGRAFIA DA PEÇA OPERATÓRIA
ULTRASSONAGRAFIA DA PEÇA
OPERATÓRIA
 DUCTOGRAFIA
• Definir causas de fluxo papilar

• Fluxos suspeitos

• Auxiliam a guiar intervenções cirúrgicas

• POUCO UTILIZADO
 DUCTOGRAFIA
• Procedimento:
- Radiografia com ampliação da subareolar
- Compressão suave para se obter o fluxo papilar
- Definição do “ponto-gatilho”
- Paciente deitada em posição oblíqua supina
- Cânula de ponta romba
no ducto
- Injeção de 0,2 até 1,0 ml de contraste
- Radiografias ampliadas cranio caudal e
médio lateral
DUCTOGRAFIA
DUCTOGRAFIA
 CONDUTA NÓDULO MAMÁRIO

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica:

dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007
 • < 35 anos

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos

Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007
 • > 35 anos

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos

Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007
ARTIGO
 ARTIGO
• Avaliar o potencial de migração de célula tumoral através da biópsia

• Não há evidencia do tipo histológico que mais causa disseminação

• Menor migração na biópsia á vácuo

• Ressecção do local da biópsia durante a cirurgia

• Recorrência local nos pacientes submetidos a biópsia x não biópsia ???

• Recorrência local muito baixa

• Não deve interferir na técnica cirúrgica ( Menor morbidade; Melhor resultado estético)
 BIBLIOGRAFIA:
1. MAMA Diagnóstico por imagem.Vera Aguilar; Selma Baub; Norma Maranhão – Ed.
Revinter
2. Diagnóstico e Tratamento, vol. 3/edito Antonio Carlos Lopes – Barueri-SP; Manole 2007
3. Doenças da mama: guia prático baseado em evidências/ Antonio Frasson, Eduardo
Camargo Millen, Guilherme Novita, Felipe Zerwes, Fabricio Palermo Brenelli. – São Paulo:
Ed. Atheneu 2011
4. Seeding of tumour cells following breast biopsy: a literature review C F LOUGHRAN, FRCR,
FBIR and C R KEELING, BA(Hons), MSc ; The British Journal of Radiology, 84 (2011), 869–
874
5. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm
6. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842008000500004
7. Burbank F. Stereotatic Breast Biopsy Am Surg. 1996 ;62:128-49
8. (Kemp C., Elias S., Borelli K., et al. RBGO 2001;23(5):321-7)
9. https://www.youtube.com/user/mauriciodoi/videos
10. Diagnóstico por Imagem da mama. Daniel B. Kopans – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan
2008
OBRIGADA