13

Tanstornos de Arzsiedade

INTRODUÇÃO

A ansiedade é um sinal de alerta, que permite ao indivíduo fi□ r 3tento

a um perigo iminente e tomar as medidas necessárias para lidar com 3 ame-
aça. Em outras palavras. é um sentimento útil. Sem ela estaríamos ,·ulnerá-
veis aos perigos e ao desconhecido. É algo que está presente no desem·ol-
vimento normal , nas mudanças e nas experiências novas e inéditas.
A ansiedade pennite a um ator que estreará uma nm·a peça, que ensaie o
suficiente para ter maior segurança e. conseqüentemente. menor ansiedade:
ou, então, que um jovem se prepare demor.1damente e com ,·árias detalhes
irrelevantes para um encontro amoroso. Após algum tempo, a preparaç::1o
para o encontro com uma antiga namorada se toma quase desnecess::íria. j;í
que não há mais ansiedade.
A ansiedade normal é uma sensação difusa, desagr.idável , de apreen-
são, acompanhada por várias sensações físicas: mal-estar epigástrico. apeno
no tórax , palpitações, sudorese excessiva . cefaléia, súbita necessidade de
evacuar, inquietação etc. Os padrões individuais físicos de ansiedade variam
amplamente. Alguns indivíduos apresentam apenas sintomas cardiovascula-
res, outros apenas sintomas gastrintestinais, há aqueles que apresentam ape-
nas sudorese excessiva.
A sensação de ansiedade pode ser dividida em dois componentes: a cons-
ciência de sensações físicas; a consciência de estar nervoso ou amedrontado.
A ansiedade pode ser aumentada por um sentimento de vergonha: "os outros
notarão que estou nervoso". Alguns ficam surpresosª? not~rem que os outros
não perceberam sua ansiedade o~ não n~taram :ua ir:t~ns1dade. .
A diferença entre medo e ansiedade e questa~ teonca. Como citado an-
teriorme nte, a ansiedade é uma sensação vaga e difusa , e leva-nos a e nfren-

131
 ◄
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obsessivo-ror11pulsivo e o 1r:111storno dv esln·ssc.:· pós 1r:1u111:11ln>.

lj2
'(RANSTORNO DE PÂNICO

Os aspectos e~s~nciais são ataques de ansiedade aguda e grave, recorren-

tes (ataques ~e pan:co)_, os quais não estão restritos a qualquer situação ou
conjunto de circuns:anc1as específicos. Principalmente o primeiro ataque é im-
previsível_e espon~an~o. Dura~ ?1enos de uma hora, quase sempre apenas
alguns minutos, atmgmdo o maximo de intensidade em dez minutos.

EPIDEMIOLOGIA

O transtorno de pânico tem prevalência de 1,5% a 2% da população. A

proporção entre os sexos é de duas mulheres para um homem. Desenvolve-
se mais freqüentemente em adultos jovens, com a idade média de apresen-
tação em torno dos 25 anos de idade, podendo iniciar-se em qualquer idade .

HIPÓTESES ETIOLÓGICAS

Podem ser divididas em fatores genéticos, biológicos e psicossociais.

Fatores Genéticos

Aproximadamente 15% a 17% dos parentes em primeiro grau dos paci-

entes com transtorno do pânico apresentam o mesmo quadro. A taxa de
concordância para gêmeos monozigóticos ultrapassa os 80%, o que é extre-
mamente sugestivo da importância dos fatores genéticos. A taxa de concor-
dância em gêmeos dizigóticos é de, no máximo, 15%.

Fatores Psicossociais

As teorias psicanalíticas conceituam os ataques de pânico como resulta-

do de uma defesa malsucedida contra impulsos provocadores de ansiedade.
De acordo com as teorias comportamentais, os ataques de pânico e a ago-
rafobia desenvolvem-se simultaneamente ou a agorafobia precede os ata-
ques de pânico. Esses ataques seriam o sinal de alerta ao nos defrontarmos
com situações reais ou subjetivas de medo.

Fatores bio/,ógicos

Sua pesquisa foi incentivada pela observação, na década de 70, de que

estes pacientes tornavam-se assintomáticos com o uso de antidepressivos
tricíclicos. Após um período de grande estímulo à pesquisa deste quadro,
podemos dizer que é o transtorno psiquiátrico cujos fatores biológicos são
mais conhecidos. Entre eles estão as anormalidades das catecolaminas, prin-
cipalmente a noradrenalina e a serotonina. O locus ceruleus no tronco cere-
bral, rico em noradrenalina, está particularmente envolvido no desencade-
amento do ataque de pânico.

133
 Mudanças de pH no sistema nervoso central _também_podem ~star asso-
ciadas. A infusão de Iactato de sódio e simulaçoes de htperventilaçào têm
reforçado esta hipótese. Talvez estes pacientes tenham fraca tolerância a
pequenas mudanças de pH ou produzam ~ai_s ácido ~á~t!co que o n~rrnal.
Alguns estudos com imagem - ressonanc1a_ magnetica ~ t~mograf1a por
emissão de pósitrons - têm sugerido anorm~lt?ades a~atomicas, ?e fluxo
sangüíneo e metabolismo no lobo temporal direito e na area para-h1pocarn-
pal direita .
Há, ainda, a associação entre prolapso de válvula mitr~l e_transtorno de
pânico. Neste aspecto há diferentes correntes entre os pst~lll~tra~: aqueles
que defendem uma associação etiológica, outros uma assoc1açao smtomato-
lógica. Defendemos que O prolapso de válvula mitral é achado ocasional
quando de exame físico pormenorizado e exames laboratoriais, como o eco-
cardiograma. Os pacientes com transtorno de pânico, devido às diversas
sensações físicas e aos inúmeros exames a que se submetem, têm maior
chance de serem diagnosticados como portadores de prolapso de válvula
mitral. Nào há estudos demonstrando que a prevalência de prolapso seja
maior nestes pacientes do que na população normal.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

O primeiro ataque de pânico é sempre espontâneo, inesperado. Os

sintomas começam de forma crescente, atingindo um máximo em torno
de dez minutos. Raramente ultrapassa os 30 minutos. Os sintomas mais
comuns são: dispnéia , sufocamento ou sensação de asfixia , vertigem, sen-
sação de instabilidade ou de desmaio, palpitações, tremores , sudorese,
náusea ou desconforto abdominal, despersonalização ou desrealização,
parestesias, ondas de calor ou de frio , dor ou desconforto no peito, medo
de morrer, medo de enlouquecer.
Durante o ataque, o paciente pode se sentir confuso, ter dificuldade de
concentração, necessidade de abandonar o local para procurar ajuda ou ir
para outro lugar mais ventilado.
Preocupações com os sintomas físicos , principalmente relativas à morte
por problema cardíaco ou respiratório, podem ser o foco principal de aten-
ção durante um ataque de pânico. Os sintomas depressivos sào freqüentes ,
estando presentes em 80% dos pacientes, inclusive com risco de suicídio.
O curso do transtorno de pânico é variável. Os pacientes alternam, após
o primeiro ataque, períodos de ataques freqüentes com períodos assintomá-
ticos. Esses períodos assintomáticos são em parte responsáveis pela dificul-
dade de adesão ao tratamento, resposta-placebo e pelas recaídas incompre-
ensíveis. Há a idéia, com base na experiência clínica, de que cerca de 50%
dos pacientes se recuperam espontaneamente após um longo período do
transtorno. Talvez desapareçam após 20 ou 30 anos, mas a qualidade de
vida dos pacientes estará comprometida para sempre.
As complicações do transtorno de pânico são: agorafobia (75% dos pa-
cientes), hipocondria (60%), desavenças conjugais, dificuldades financeiras,
abuso de álcool e outras drogas, e o suicídio.
A agorafobia (que será abordada a seguir), a hipocondria e o abuso de
drogas podem ser compreendidos como uma conseqüência dos sintomas

134
físicos intensos que os pacientes sofrem. Devido a eles, ficam com medo de
estar desacompanhados em lugares públicos ou de difícil socorro, surge a
idéia de que têm uma doença grave a qual apenas exames complementares
poderão desv~ndar. Alguns começam a abusar de drogas que possam dimi-
nuir a sua ansiedade antecipatória.
As desavenças conjugais , as dificuldades financeiras e alguns sinto-
mas depressivos , como o suicídio, podem ser compreendidos pela "sín-
drome de desmoralização" que estes pacientes sofrem. Um adulto, em fase
produtiva de sua vida , começa a passar mal freqüentemente, a desenvol-
ver agorafobia e hipocondria , a não conseguir ir ao trabalho sozinho, enfim
a depender dos outros. A família , os amigos e , às vezes , até médicos con-
sultados não entendem o problema e questionam a "má vontade " dopa-
ciente , como se a simples vontade fosse capaz de decidir se alguém terá
ou ficará livre dos sintomas.

Tabela 13.1
Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Transtorno de Pânico (F41)

• vários ataques graves de ansiedade autonômica - ataques de pânico - devem ter

ocorrido em cerca de um mês:
- em circunstâncias em que não há perigo ;
- sem estarem confinados a situações conhecidas ou previsíveis ;
- com relativa ausência de sintomas ansiosos entre os ataques;

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Já que não existem na prática clínica exames complementares que pos-

sam validar um diagnóstico psiquiátrico, o transtorno de pânico, assim como
todos os transtornos psiquiátricos, é um diagnóstico de exclusão.
Na diferenciação, o médico deve considerar o hipertireoidismo, a absti-
nência ou intoxicação por drogas, as anemias, a hipoglicemia , o feocromo-
citoma, a epilepsia do lobo temporal etc.
No diagnóstico diferencial deve-se sempre considerar as fobias , os de-
mais transtornos de ansiedade, a simulação, a despersonalização e a depres-
são nas suas diferentes apresentações.

TRATAMENTO

O tratamento do transtorno de pânico, visando o controle dos ataques,

envolve medidas na área da psicofarmacoterapia e das psicoterapias.
Diversos grupos de drogas têm se mostrado úteis: os antidepressores
tricíclicos, IMAO, bloqueadores específicos da recaptação de serotonina (SSRI)
e os benzodiazepínicos.
Os antidepressores tricíclicos (imipramina, clomipramina, amitriptilina e
nortriptilina) foram os primeiros a serem utilizados, e ainda são prescritos.
Têm a vantagem de ser eficazes, mesmo em doses consideradas baixas para
o tratamento de depressão (em torno de 50 a l00mg/dia). Entretanto, apre-
sentam piora dos sintomas no início do uso e inúmeros efeitos indesejáveis
a curto e longo prazo.

135
 Os antidepressores IMAO (tranilcipromina e -~ o~lobemida) ~ão eficazes
e apresentam piora inicial mais branda que os tn~icli~os. Os efeitos indese-
jáveis da tranilcipromina (dose média de 40mg/ dia) sao numerosos, e a exi-
gência de uma dieta pobre em tiramina dificulta O seu uso. A moclobemida
um IMAO reversível, não necessita de dieta e apresenta boa tolerabilidad~
(dose média de 800mg/ dia), entretanto sua eficácia no transtorno do pânico
necessita de mais estudos.
Os SSRis (sertralina, fluoxetina e paroxetina) são drogas novas. Há pou-
cos estudos demonstrando a eficácia da sertralina e da fluoxetina no trans-
torno de pânico. Sua tolerabilidade é razoável, parecendo ser a sertralina a
mais bem tolerada, mas não há estudos de acompanhamento a longo prazo.
As doses médias são de 50mg/dia para a sertralina, 20mg/dia para a fluoxe-
tina e 20mg/dia para a paroxetina.
Os benzodiazepínicos (clonazepam, alprazolam, cloxazolam, lorazepam
etc.) inicialmente eram considerados ineficazes. Apenas na década de 80
observou-se que a eficácia depende da potência em miligramas e da dose.
Teoricamente, todos os benzodiazepínicos são eficazes no tratamento do
transtorno de pânico, mas se, por exemplo, tratarmos de um paciente com
um benzodiazepínico pouco potente em miligramas (clorazepato, clordia-
zepóxido ou diazepam) necessitaremos de doses altas e os efeitos indesejá-
veis não serão suportados. Caso utilizemos um benzodiazepínico potente
em miligramas (clonazepam, alprazolam, cloxazolam ou lorazepam), usare-
mos doses menores, e os efeitos indesejáveis serão suportados. A vantagem
dos benzodiazepínicos é que são eficazes como os antidepressivos tricícli-
cos ou IMAO, e não apresentam a piora inicial (são indicados para os mo-
mentos de sintomatologia grave). A desvantagem deste grupo é a dificulda-
de na retirada da medicação devido aos sintomas de abstinência. Qualquer
retirada de um benzodiazepínico deve ser lenta e gradual. O alprazolam apre-
senta síndrome de abstinência muito grave, talvez por ser potente em mili-
gramas e, deste subgrupo, o de menor meia-vida. O lorazepam é por demais
sedativo. O clonazepam e o cloxazolam são as melhores opções para este
tratamento.
As doses médias dos principais benzodiazepínicos para o tratamento do
transtorno de pânico são: 3mg/ dia de clonazepam, 4mg/ dia de cloxazolam,
4mg/dia de lorazepam e 45mg/dia de clorazepato.
As psicoterapias, comportamental e de família , têm o papel fundamen-
tal de tratar as complicações do transtorno de pânico. A terapia comporta-
mental visa o tratamento da esquiva agorafóbica. A terapia de família deve
ser dirigida à educação e apoio da família do paciente, a qual está sempre
comprometida pelas dificuldades de conviver com uma pessoa com trans-
torno de pânico.

AGORAFOBIA

. O te:mo "agorafobia'.' significa medo de lugares abertos. Na prática clí-

n~ca de~ig~a me~o de sair de casa ou de situações nas quais O socorro ime-
diato_ nao e possiv_~l. O termo, portanto, refere-se a um grupamento inter-
relacionado e frequentemente sobreposto de fobias que abrangem o medo
de sair de casa, medo de entrar em lugares fechados (aviões, elevadores,

136
d
cinemas etc .), multidões, lugares públicos, permanecer em uma fila , viajar
de ônibus. trem ou automóvel , distanciar-se de casa e de estar só em uma
destas situações. A agorafobia é uma complicação freqüente no transtorno
de pânico, no qual todas as situações temidas têm em comum o medo de
pass~r mal ~ ~ão ter ~ocorro fácil ou imediato.
E o mais incapacitante dos transtornos fóbicos , sendo que alguns pa -
cientes tornam-se totalmente confinados ao lar.
A maioria é do sexo feminino. O início se dá usualmente no começo da
vida adulta . Sintomas depressivos, obsessivos e fóbicos sociais podem estar
presentes, mas não dominam o quadro.
A CID-1 O subclassifica a agorafobia em agorafobia com transtorno de
pânico (complicação freqüente já citada) e agoragobia sem transton10 de
pânico. A DSM-IV tem visão oposta, classificando-a como uma complicação
do transtorno de pânico: transtorno de pânico com agorafobia ou sem ago-
rafobia , mantendo ainda o diagnóstico de agorafobia sem transtorno de
pânico. Estas classificações nosográficas demonstram a questão teórica en-
volvida na etiologia - o que vem antes: a agorafobia ou os ataques de pânico?
O importante é que estes diagnósticos existem, os pacientes sofrem, e pode-
mos ajudá-los com tratamentos eficazes.
Aproximadamente 0,6% da população apresentará em algum período
de suas vidas agorafobia. Quase a totalidade desses pacientes terá transtor-
no de pânico associado. O início da agorafobia ocorre, muitas vezes , na
terceira década de vida , e é mais freqüente nas mulheres.
A agorafobia deve ser diferenciada dos outros transtornos fóbicos . A
presença de outros sintomas, tais como depressão, despersonalização, sin-
tomas obsessivos e fobia social, não invalida o diagnóstico.
Diferentemente dos ataques de pânico, que parecem desaparecer es-
pontaneamente após alguns anos, a agorafobia pode, inclusive, piorar com
o passar dos anos, se não tratada. Entretanto, muitas vezes, quando o trans-
torno de pânico é tratado de forma eficaz, a agorafobia desaparece progres-
sivamente em poucos meses.
Quando a agorafobia não desaparece sem tratamento específico, a tera -
pia comportamental está indicada . A técnica de dessensibilização com ex-
posição progressiva à situação fóbica é a que tem apresentado os melhores
resultados.

Tabela 13.2
Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Agorafobia (F40.0)

• Os sintomas psicológicos e autonómicos devem ser primariamente manifestações de

ansiedade e não secundários a outros sintomas, tais como delírios ou pensamentos
obsessivos.
• A ansiedade deve estar restrita a pelo menos duas das seguintes situações: multidões,
lugares públicos, viajar para longe de casa e viajar sozinho.
• A evitação da situação fóbica deve ser ou estar sendo um aspecto proeminente.

137
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

É um transtorno crônico de ansiedade, caracterizado

_. por preocupações
irrealistas ou excessivas, com diversos sintomas somaticos . 0 aspecto essen-
cial é a ansiedade generalizada e persistente. Essa ansiedade patológica crô-
nica não é restrita a uma situação ambiental ou objeto específico, ela é "li-
vremente flutuante ". Como em outros transtornos ansiosos, o sentimento de
nervosismo é acompanhado de queixas somáticas, como tremores, tensào
muscular, sudorese excessiva, sensação de cabeça leve, palpitações, tontu-
ras e desconforto digestivo. Alguns receios podem estar presentes, como 0
medo de adoecer, de que alguma coisa negativa aconteça com familiares,
problemas econômicos etc.

EPIDEMIOLOGIA

A prevalência é estimada entre 2% a 5% da população. É mais comum

nas mulheres, na proporção de 2:1. Inicia-se, em geral , na segunda década
de vida. É freqüentemente relacionado a estresse ambiental constante. Seu
curso é flutuante e crônico. Os pacientes, muitas vezes, não procuram os
psiquiatras, indo inicialmente a clínicos gerais, cardiologistas e gastroente-
rologistas.

HIPÓTESES ETIOLÓGICAS

As anormalidades neuroquímicas do transtorno de ansiedade genera-

lizada envolvem os sistemas Gaba, noradrenégico e serotoninérgico. As
áreas cerebrais do lobo frontal e do sistema límbico estão envolvidas na
fisiopatologia .
Há evidências de que fatores genéticos fazem parte da etiologia da an-
siedade generalizada. Aproximadamente 25% dos parentes de primeiro grau
são afetados, principalmente de sexo feminino. Os parentes de sexo mascu-
lino são mais propensos a transtornos com álcool. A concordância para gê-
meos monozigóticos é de 50%, contra 15% para os dizigóticos.

DIAGNÓSTICO

As características clínicas envolvem três áreas principais:

- tensão motora: tremor, abalos, sensação de balanço, tensão muscu-
lar, dores, edema muscular, inquietação, fadiga fácil ;
- hiperatividade autonômica: sensações de asfixia , palpitações, sudo-
rese excessiva, mãos frias e úmidas, boca seca, vertigem, sensação de cabe-
ça leve, náuseas, diarréia , desconforto abdominal, ondas de calor ou calafri-
os, micção freqüente, dificuldade de deglutir ou "nó na garganta";
- vigilância: sensação de incapacidade, impaciência, sobressaltos, di-
ficuldade de concentração, "brancos de memória'' insônia irritabilidade.
' '

138 1
11111

Tabela 13.3
Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Transtorno de Ansiedade
Generalizada (F41.1)

. o paciente deve ter sintomas primários de ansiedade na maioria dos dias, por pelo menos
várias semanas, e usualmente por vários meses .
• Esses sintomas devem usualmente envolver elementos de:
- apreensão (preocupações sobre desgraças futuras, sentir-se "no limite", dificul-
dade de concentração etc.);
-tensão motora (movimentação inquieta, cefaléias tensionais, tremores, incapa-
cidade de relaxar);
-hiperatividade autonômica (sensação de cabeça leve, sudorese, taquicardia ou
taquipnéia, desconforto epigástrico, tonturas, boca seca etc.).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial inclui todos os transtornos médicos que pos-

sam cursar com aumento de ansiedade. Todos os transtornos psiquiátricos
devem ser descartados. É importante verificar a existência de intoxicação
crônica por cafeína, abuso e abstinência a drogas.

TRATAMENTO

O tratamento de escolha é a associação de psicoterapia e medicamentos

ansiolíticos.
As dificuldades do paciente envolvendo aspectos caracterológicos e
de personalidade, exigem psicoterapia psicanalítica ou formas de trata-
mento prolongadas. Se o problema for circunscrito e estiver relacionado
a situações externas específicas, formas breves de terapia são efetivas . As
abordagens comportamentais envolvem técnicas de enfrentamento, rela-
xamento e biofeedback.
A prescrição de uma droga ansiolítica visa a remissão ou alívio parcial
da sintomatologia, permitindo que o paciente melhore seu desempenho
na vida social e laborativa, e se adapte mais eficazmente ao tratamento
psicoterápico.
Os benzodiazepínicos são a medicação de escolha. A principal indica-
ção clínica para estas drogas em psiquiatria é o tratamento da ansiedade,
seja o transtorno de ansiedade generalizada ou a ansiedade associada com
eventos vitais específicos.
No tratamento do transtorno de ansiedade generalizada, damos prefe-
rência aos benzodiazepínicos de meia-vida média e longa. Entre eles estão
o cloxazolam (dose entre 2 e 4mg/ dia), o bromazepam (dose entre 3 e 9mg/
dia), o clorazepato (dose entre 15 e 45mg/dia), o clordiazepóxido (dose entre
15 e 45mg/dia) e o diazepam (dose entre 5 e 20mg/dia). A vantagem deste
grupo de drogas é que apresentam efeito quase imediato e são seguras para
episódios de superdosagem. Os principais efeitos indesejáveis são sonolên-
cia, dificuldades de concentração e de memória. A síndrome de abstinência
(ansiedade, irritabilidade, insônia, dores musculares, náusea, perda do ape-

139
tite, depressão, percepção sensorial aumentad~ et~ .) po~e ~er mais faciln1ente
controlada nestes benzodiazepínicos de meia-vida . media
_ . a _longa . O e rro
clínico mais comum no tratamento com b enzo d tazepmicos e não prever
inte1Tllpçào do tratamento, e muitos pacientes acabam utilizando-os por tod:
a vida. Alguns podem se beneficiar do uso "apenas quando necessário"; isto
é , nos momentos ou dias de maior ansiedade, fazendo uso de uma a três
doses . Quando está melhor ou até assintomático, não usa a droga . Nesse
esquema , a chance de se desenvolver dependência é menor.
A buspirona (dose entre 5 e 15mg/dia) é uma droga ansi?lítica do grupo
das azaspirodecanedionas, que se apresenta como alternativa . Sua indica-
ção única se dá no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada . Nos
demais transtornos de ansiedade , esta substância não tem se mostrado efi-
caz. Os efeitos adversos mais comuns são cefaléia , náusea e tonteiras. A
vantagem da buspirona é a ausência de sedação e de interação com o álco-
ol. Entretanto, sua resposta terapêutica não é imediata , necessitando de um
período de latência em torno de 15 dias , e o número ele pacientes refratários
é maior do que com os benzodiazepínicos.

TRANSTORNO MISTO DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO

Esse diagnóstico deve ser usado quando ambos os sintomas, ele ansie-
dade e de depressão, estão presentes, porém nenhum deles, considerado
separadamente, é grave o suficiente para justificar um diagnóstico. Quando
as síndromes depressão e ansiedade estão presentes e são graves, ambos os
transtornos devem ser diagnosticados, e essa categoria não deve ser usada.
O transtorno misto de ansiedade e depressão existe apenas como cate-
goria diagnóstica na CID-10, não existindo conceito similar na classificação
americana, DSM-IV.
Pessoas com essa mistura de sintomas, comparativamente leves, são fre-
qüentemente vistas em cuidados primários , porém existe maior número de
casos entre a população geral, os quais nunca vêm à atenção médica ou
psiquiátrica.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com todos os transtornos médi-
cos e psiquiátricos que possam cursar com ansiedade e depressão. O diag-
nóstico de transtorno misto de ansiedade e depressão é de exclusão.
O tratamento deve seguir a orientação referida para o tratamento do
transtorno de ansiedade generalizada. A utilização de antidepressivos com
poucos efeitos colaterais pode ser benéfica para o controle dos sintomas
depressivos.

Tabela 13.4
Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Transtorno Misto de Ansiedade
e Depressão (F41.2)

• Há sintomas de ansiedade e depressão presentes, porém nenhum conjunto de sinto-

mas, considerado separadamente, justifica um outro diagnóstico.
• Sintomas autonômicos estão presentes.

140
►

FOBIA SOCIAL

Uma fobia é caracterizada por: medo excessivo imensurável de um

~ .... ' '
objeto ou situa_ç ao: comportamento de esquiva em relação ao objeto temi-
do: grande an~iedade antecipatória quando próximo do objeto em questão;
ausência ?e 51~tor~1as ansiosos quando longe da situação fóbica.
A fobia social e o medo patológico de comer, beber, tremer, enrubescer,
falar. escrever. enfim, de agir de forma ridícula na presença de outras pes-
soas. Inicia-se na adolescência , afetando igualmente homens e mulheres. A
fobia social pode ser circunscrita, isto é , restrita a apenas um tipo de situ-
ação. A pessoa teme, por exemplo, escrever na frente de outros, mas no
restante das situações sociais não apresenta qualquer tipo de inibição exa-
gerada .
A fobia social generalizada caracteriza-se pelo temor a todas ou quase
todas as situações sociais. A esquiva é marcante, e em casos extremos pode
resultar em isolamento social.
Uma característica fenomenológica importante da fobia social é a ansi-
edade antecipatória . O paciente vive longo período assintomático, esqui-
vando-se de reuniões sociais. Ao saber que em três meses deverá compare-
cer a um encontro de trabalho sem poder criar desculpas para sua ausência,
começaria, então, a se sentir ansioso. Seu sono, apetite e concentração fica-
rão alterados por todo o período. Diferentemente do ataque de pânico, que
dura apenas alguns minutos, o fóbico social sofre antecipadamente e duran-
te a exposição. No exemplo citado, se a reunião durar quatros horas, serão
quatros horas de e:x.'t.rema ansiedade. O fóbico social, ao contrário de uma
pessoa normal, não se tranqüiliza com o transcorrer da exposição.

Tabela 13.5
Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Fobia Social (F40.1)

• Os sintomas psicológicos, comportamentais ou autonômicos devem ser primariamente

manifestações de ansiedade e não secundários a outros sintomas, tais como delírios
ou pensamentos obsessivos.
• A ansiedade deve ser restrita ou predominar em situações sociais.
• A evitação das situações fóbicas deve ser um aspecto proeminente.

EPIDEMIOLOGIA

Os estudos com fobia social são muito recentes. Estima-se que 5% a 15%
da população geral apresentem sint~m_as f?bicos _s~ciais que r~sult_em em
diferentes graus de incapacitação e hm1taçoes soc1a1s e ocupac1ona1s.

HIPÓTESES ETIOLÓGICAS

Fatores psicológicos, comportamentais e ~ltu,rais ~s~o _certamente pre-

sentes na gênese da fobia social. Talvez, devido a ev1denc1a destes fatores

14 1
ela tenha sido esquecida da visão médico-biológica. Desde 1985, com O in' .
. . l b . lC10
da abordagem com medicamentos, a fobia so~ia rece eu imenso progresso
no seu diagnóstico e tratamento. Hoje, é considerada um transtorno crôn·
de ansiedade, na qual o uso de psicofármacos e- b ene' fºlCO . lCO

TRATAMENTO

Os medicamentos utilizados devido à sua comprovada eficácia são 0

antidepressores IMAO (tranilcipromina, moclobemida e fenelzina) e os ben~
zodiazepínicos (clonazepam, bromazepam e alprazolam). Os antidepresso-
res inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRis) trazem relatos
escassos de eficácia , mas estudos controlados ainda não foram realizados.
Os pacientes fóbicos sociais parecem ser refratários ao tratamento com an-
tidepressivos tricíclicos.
No uso de antidepressores IMAO, a dose diária deve ficar entre 600 e
900mg para a moclobemida, entre 40 e 70 mg para a tranilcipromina, e entre
45 e 75mg para a fenelzina. Para os benzodiazepínicos sugerimos a dose
diária entre 3 e 6mg para o clonazepam, 15 e 21mg para o bromazepam e 4
a 6mg para o alprazolam.

PROGNÓSTICO

O prognóstico da fobia social generalizada é pouco mais sombrio que 0

do transtorno de pânico ou do transtorno de ansiedade generalizada. Na
fobia social, apesar de o paciente melhorar muito e poder inclusive transfor-
mar sua vida para melhor, não se toma totalmente assintomático. No trans-
torno de pânico ou transtorno de ansiedade generalizada, o indivíduo volta
a ser o que era antes , assintomático.

FOBIAS ESPECÍFICAS

São restritas a situações altamente específicas, como determinados ani-

mais, altura, trovão, escuro, espaços fechados , visão de sangue ou medo
de exposição a doenças específicas. Apesar de a situação temida ser limi-
tada , a iminência ou o contato com ela pode provocar um ataque de an-
siedade aguda.
Fobias específicas surgem na infância e podem persistir por toda a vida
se permanecerem sem tratamento, como ocorre na maioria dos casos. Agra-
vidade do prejuízo resultante da chance de se defrontar com o temido é o
que pode fazer com que a pessoa procure ajuda.
Apesar de alguns estudos epidemiológicos demonstrarem uma preva-
lência de seis meses em torno de 10%, acreditamos que sejam bem mais
comuns, e apenas lembradas em situações raras.
O tratamento eficaz, que só deve ser realizado quando há prejuízo na vida
do indivíduo, é a terapia comportamental através de técnicas como a dessen-
sibilização e/ou flooding, associadas a técnicas de relaxamento. Em alguns
casos, o uso de benzodiazepínicos, por período limitado, pode ser útil.

142
>
Tabela 13.6
Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Fobias Específicas (F40.2)

• Os sintomas psicológicos ou autonômicos devem ser manifestações primárias de an-

siedade e não secundários a outros sintomas, tais como delírio ou pensamento ob-
sessivo.
• A ansiedade deve estar restrita à presença do objeto ou situação fóbica determinada
(animais, altura, trovão, escuridão, voar, espaços fechado sangue, etc.).
• A situação fóbica é evitada sempre que possível.

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

A característica essencial do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) são

pensamentos obsessivos ou atos compulsivos recorrentes.
Diferente de toda esta classificação de transtornos de ansiedade, que
mudou nos últimos anos, o TOC sempre foi reconhecido como um transtor-
no independente e claramente patológico. Já aparecia com as definições e
características atuais desde classificações do século XVIII.

DIAGNÓSTICO

Pensamentos obsessivos são idéias, sentimentos ou imagens que entram

na mente do indivíduo repetidamente, de uma forma estereotipada. São sem-
pre angustiantes, e o paciente tenta , sem sucesso, resistir-lhes. São, contudo,
reconhecidos como pensamentos do próprio indivíduo, ainda que involun-
tários e freqüentemente repugnantes.
Atos ou rituais compulsivos são comportamentos conscientes, estereo-
tipados, como contar, verificar ou evitar, que se re petem muitas vezes. Não
são agradáveis nem resultam na execução de tarefas inerentemente úteis. O
indivíduo utiliza a compulsão para se ver livre do pensamento obsessivo.
Reconhece sua irracionalidade e experimenta a obsessão e a compulsão como
estranhas ao seu eu (ego-distônicas), além de sentir um forte desejo de re-
sistir a elas, sem conseguir, entretanto.

EPIDEMIOLOGIA

A prevalência em um ano está em torno de 0 ,5% da população. Algumas

análises e pidemiológicas chegaram a apresentar cifras de até 5%, mas nesse
grupo eram incluídas p essoas com transtorno d e p e rsona lidade anancástica
(obsessiva) e alguns transtornos afins, como tricotilomania, Gilles de La Tour-
rette etc. O TOC começa na adolescência ou início da vida adulta, e afeta
igualmente homens e mulheres.

HIPÓTESES ETIOLÓGICAS

Fatores biológicos, genéticos e psicológicos estão presentes na etiologia

do TOC:

143
 Fatores biológicos

Há associações entre o TOC e os quadros depressivo_s, além da co-

morbidade clínica. Os dois transtornos respondem aos antidepressivos, e
o EEG do sono demonstra anormalidades similares (latência de sono REM
diminuída). Estudos com métodos de imagem (ressonância magnética, fluxo
sangüíneo regional cerebral e tomografia com emissão/ de pósi~rons) têm
demonstrado anormalidades nos núcleos caudados, cortex pre-frontal e
ventrículos cerebrais.
A serotonina tem recebido maior interesse devido aos resultados favo-
ráveis no tratamento com antidepressivos inibidores da recaptação dessa
catecolamina. Apesar de concordarmos que a serotonina possa ter um papel
importante neste transtorno, certamente não é o único neurotransmissor
envolvido. O cérebro humano é por demais desconhecido para que pos-
samos afirmar que apenas um neuro-hormônio seja responsável por trans-
torno tão complexo. Os antidepressivos, por mais específicos que sejam,
alteram a harmonia cerebral, modificando secundariamente outros neuro-
transmissores. Além disso, na prática clínica, drogas consideradas "sujas",
por agirem em vários neurotransmissores (imipramina e tranilcipromina),
são eficazes.

Fatores Genéticos

A incidência maior em gêmeos monozigóticos e em parentes do primei-

ro grau sustenta esta hipótese.

Fatores Psicológicos

A personalidade anancástica e defesas psicodinâmicas (isolamento, anu-

lação, formação reativa) e o pensamento mágico estão presentes nos paci-
entes com TOC. O conhecimento destes fatores nos ajuda a compreender
seu funcionamento psicológico e melhorar a relação médico-paciente.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

. ~ c~nteúdo do p~nsamento obsessivo pode envolver algumas áreas

prmc1pa1s: pre.?cu_paçao com limpeza, medo de que algo terrível possa
acontecer (mcend10, morte), preocupação com simetria ordem ou exati-
dão, idéia de pecado, números de sorte ou de azar, idéi;s sexuais proibi-
das ou perversas.
As compulsões são geralmente de lavar as mãos banho arrumar-se de
maneira excessiva e ritualizada, rituais repetidos (se~tar e le;antar da cadei-
ra, pisar apenas nas pedras brancas etc.), verificar portas e fechaduras tocar
em objetos, contar e colecionar. '
Mais da metade dos pacientes tem início dos sintomas antes dos 24 anos
sendo a idade média em torno dos 20 anos. o curso é crônico. '

144
 Tabela 13.7
Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Transtorno
Obsessivo-Compulsivo (F42)

• os sintomas obsessivos, atos compulsivos ou ambos devem estar presentes na maio-

ria dos dias por pelo menos duas semanas consecutivas e ser fonte de ansiedade ou
de interferência com as atividades .
• Os sintomas devem ser reconhecidos como pensamentos ou impulsos do próprio indi-
víduo .
• Deve haver pelo menos um pensamento ou ato que ainda é resistido, sem sucesso,
ainda que possam estar presentes outros aos quais o paciente não resiste mais .
• O pensamento de execução do ato não deve ser em si mesmo prazeroso .
• Os pensamentos, imagens ou impulsos devem ser desagradavelmente repetidos.

TRATAMENTO

Os antidepressivos em doses elevadas têm lugar assegurado no trata-

mento do TOC. Os que agem predominantemente em serotonina (clomipra-
mina, sertralina e fluoxetina) têm recebido uma ênfase maior em relação aos
seus benefícios. Outros antidepressivos tricíclicos (imipramina, amitriptili-
na, nortriptilina) e antidepressivos IMAO (tranilcipromina e fenelzine) pare-
cem ser igualmente eficazes.
A psicoterapia comportamental é a terapia de escolha para o TOC. As
técnicas de dessensibilização, cessação do pensamento, flooding e condici-
onamento aversivo têm apresentado bons resultados quando associadas à
farmacoterapia.

PROGNÓSTICO

É importante ressaltar que o TOC é um transtorno de prognóstico ruim ,

e em geral a resposta ao tratamento é parcial, raramente atingindo melhoras
acima de 80%. O tratamento farmacológico obtém melhores resultados com
doses máximas dos antidepressores. Muitas vezes, a associação do antide-
pressor com antipsicóticos ou com benzodiazepínicos melhora a resposta
terapêutica.

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

Este transtorno se desenvolve em pessoas que experimentaram estresse

físico ou emocional de magnitude suficientemente traumática para qualquer
pessoa. Como exemplo há as experiências de guerra, catástrofes natura is
estupro, acidentes sérios etc. '
Fatores predisponentes, como traços de personalidade ou presença de
outros transtornos mentais, podem facilitar o aparecimento do transtorno ou
agravar o seu curso, mas não são necessários nem suficientes para explicar
a sua ocorrência.

145
 ◄

Os aspectos característicos são: reexperiência cio trauma através de 50_

nhos e pensamentos em vigília (flash back); torpor emocional para outras
experiências relacionadas; sintomas físicos de ansiedade, depressão e difi-
culdades cognitivas. A ansiedade e a depressão estão comumente associa-
das, e a ideaçào suicida pode ocorrer.
O início cio quadro segue o trauma com um período de latência que
pode variar de poucas semanas a meses, raramente excedendo seis meses.
O curso é fluniante e a recuperação ocorre na maioria dos casos.

Tabela 13.8
Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Transtorno de Estresse
Pós-Traumático (F43.1)

• Repetidas revivescências do trauma sob forma de memórias intrusas (flash back) ou

sonhos.
• Medo e evitação de indicativos que relembrem ao paciente o trauma original.
• Ansiedade e depressão estão comumente associadas aos sintomas.
• O início segue ao trauma com um período de latência que pode variar de poucas sema-
nas a meses (mas raramente excede seis meses).
• Pode apresentar curso crônico.

O tratamento com psicoterapia de orientação psicanalítica, terapia cog-

nitiva e a associação de psicofármacos, ansiolíticos ou antidepressores, con-
forme a síndrome predominante, parece trazer bons resultados.

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