Terapêutica de substituição renal

Três modalidades:

Hemofiltração Veno-Venosa Contínua (HVVC)

Diálise peritoneal (DP)
Hemodiálise (HD)

A selecção da modalidade de substituição renal normalmente reflecte a experiência da

Unidade, e não um critério objectivo para um determinado doente.

Segue-se análise comparativa.

Hemodiálise
Vantagens:

• Clearance máxima de soluto

• Melhor tratamento para
hipercaliémia grave
• Facilmente disponível
• Tempo de anticoagulação
limitado
• Acesso vascular colocado na
cama do doente

Desvantagens:

Instabilidade hemodinâmica
• Hipoxémia
• Trocas rápidas de água e
solutos
• Equipamento complexo
• Pessoal especializado
• Difícil em pequenos
Lactentes

Diálise Peritoneal
Vantagens:
• Facilidade na montagem e
utilização
• Utilização fácil em lactentes
• Estabilidade hemodinâmica
• Sem necessidade de
anticoagulação
• Possibilidade de colocação do
cateter na cama do doente

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Desvantagens:

• Ultrafiltração pouco
quantificada
• Remoção lenta de água e
solutos
• Falência na drenagem
• Fuga
• Obstrução do cateter
• Compromisso respiratório
• Hiperglicemia
• Peritonite

HVVC
Vantagens:
• Utilização fácil na UCIP
• Correcção rápida dos
electrólitos
• Excelente clearance de solutos
• Correcção rápida do equilíbrio
ácido/base
• Balanço controlado de líquidos
• Tolerado por doentes instáveis
• Uso precoce de NPT
• Acesso vascular colocado na
UCIP

Desvantagens:
• Anticoagulação sistémica
• Frequente formação de coágulos
no filtro
• Hipotensão em pequenos
lactentes
• Acesso vascular em lactentes

Introdução:

Hemofiltração veno-
venosa continua
(HVVC) permite a
remoção equilibrada
de solutos e a
modificação do
volume e composição
do líquido extra-
celular.

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Hemofiltração
Consiste na colocação de um pequeno filtro altamente
permeável à água e solutos, mas impermeável às
proteínas plasmáticas e elementos celulares do sangue,
num circuito extra-corporal.
Quando o sangue perfunde o hemofiltro, o ultrafiltrado
plasmático é removido de forma análoga à filtração
glomerular.

História: Kramer1979 (Alemanha)

A canalização inadvertida da artéria femoral levou a
hemofiltração arterio-venosa contínua (HAVC):
– A função cardíaca do doente por si só é capaz de impulsionar o
sangue no sistema
– Grandes volumes de ultrafiltrado são produzidos por um
hemofiltro altamente permeável
– O sistema de 'hemofiltração arterio-venosa contínua' permite
terapêutica de substituição renal completa no adulto em anúria

História: pediatria
– Lieberman 1985 (EUA): ultrafiltração contínua lenta ('UFC')
utilizada com sucesso num recém-nascido em anasarca e com
anúria
– Ronco 1986 (Itália): Hemofiltração Arterio-Venosa Continua
(HAVC) no recém-nascido
– Leone 1986 (EUA): HAVC na criança maior
– 1993: aceitação geral de que a técnica de HVVC é menos
problemático que a HAVC

VVC
1. Controlo quase completo da taxa de remoção de
líquidos (i.e. taxa de ultrafiltração)
2. Precisão e estabilidade
3. Electrólitos ou elementos celulares do sangue
(plaquetas, eritrócitos ou leucócitos) podem ser
removidos ou adicionados, independentemente das
alterações do volume total de água corporal.

Ultrafiltração (UF)
A filtração através da membrana de ultrafiltração é feita por um
processo de convecção, idêntico ao que ocorre no glomérulo renal.

Convecção
convecção
As moléculas de soluto são removidas por arrasto através

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da membrana, processo que é chamado de 'solvent drag.'
hemofiltração
Durante a hemofiltração não é utilizado dialisado pelo que
não pode ocorrer transporte por difusão.
A transferência de soluto é inteiramente dependente do
transporte por convecção, pelo que a hemofiltração é
pouco eficaz na remoção de solutos.

Hemodiálise
A Hemodiálise permite a remoção de água e solutos por
difusão através de um gradiente de concentração.

Difusão
difusão
As moléculas de soluto são transferidas através da
membrana na direcção da menor concentração de
soluto a uma taxa inversamente proporcional ao peso
molecular.
hemodiálise
Durante a hemodiálise, o movimento dos solutos
através da membrana de diálise, do sangue para o
dialisado, resulta primariamente do transporte por
difusão.

Biocompatibilidade
Nas membranas de
hemofiltração são usados vários
materiais sintéticos:
– polisulfona
– poliacrilonitrilo
– poliamida
Todos são biocompatíveis.
A activação do complemento ou
a leucopénia, frequentemente
associada à hemodiálise, ocorre
raramente na hemofiltração.

Me mbrana de Hemofiltração
A membrana de hemodiálise
contém canais longos,
tortuosos interligados que
condicionam uma alta
resistência ao fluxo da água.
A membrana de
hemofiltração consiste em
canais relativamente
estreitos e de diâmetro

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progressivamente maior que
oferecem pouca resistência
ao fluxo de água.

Me mbrana Hemofiltração
O hemofiltro permite uma
transferência fácil de solutos
com menos de 100 daltons
(e.g. ureia, creatinina, ácido
úrico, sódio, potássio, cálcio
ionizado e quase todos os
fármacos que não se ligam às
proteínas plasmáticas). Todos
os hemofiltros de HVVC são
impermeáveis à albumina e a
outros solutos maiores de
50,000 daltons.

Fracção de Filtração
O grau de desidratação do sangue pode ser
estimado pela fracção de filtração (FF), que
corresponde à fracção de água do plasma
removida pela ultrafiltração:
FF(%) = (UF x 100) / QP
Onde QP é a taxa de filtrado plasmático em ml/min.
QP = Fluxo Sanguíneo (ml/min) x (1-Hct)

Taxa de Ultrafiltrado
FF(%) = (UF x 100) / QP
QP = Fluxo Sanguíneo x (1-Hct)
Por exemplo, quando o Fluxo Sanguíneo = 100 ml/min e
o Hct = 0.30 (i.e. 30%), QP = 70 ml/min. A Fracção de
Filtração > 30% promove formação de coágulos no
filtro. No exemplo anterior, quando a FF máxima
permitida é 30%, um Fluxo Sanguíneo de 100 ml/min
permite a UF = 21 ml/min
Fluxo sanguíneo & clearance
Para uma criança com superfície corporal de 1.0
m2, Fluxo Sanguíneo = 100 ml/min e FF = 30%, a
clearence de pequenos solutos é 36.3 ml/min/1.73
m2 (cerca de um terço da clearance renal normal
de pequenos solutos).
– clearance HVVC ideal: pelo menos 15 ml/min/1.73
m2
– Para crianças pequenas, taxa de fluxo sanguíneo >
100 ml/min é desnecessário em geral

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– Fluxo Sanguíneo alto pode contribuir para
aumentar a hemólise no circuito HVVC

Lentificação
Fracção de Filtração superior a 25 - 30% aumenta
consideravelmente a viscosidade no circuito com risco de
formação de coágulo e disfunção.

Pré-diluíção
Os problemas associados ao aumento da viscosidade podem ser
reduzidos adicionando líquido de substituição (reposição) em préfiltro.
No entanto, a eficácia da ultrafiltracção fica comprometida visto que o
ultrafiltrado contém líquido de substituição.

Balanço hídrico
Um balanço hídrico preciso é uma das maiores
vantagens da HVVC. Em cada hora, o volume de líquido
de substituição (reposição) do filtrado (FRF) é
ajustado de forma a permitir o balanço hídrico
desejado.

Reposição
O Ultrafiltrado (UF) é simultaneamente substituído
(reposição) por uma combinação de:
– Soluções fisiológicas habituais
– Lactato de Ringer
– Soluções de nutrição parentérica total
Nos doentes com sobrecarga hídrica, o volume do
ultrafiltrado não é substituído completamente
permitindo um balanço negativo previsível e
controlado.

Líquido de reposição: potássio

Normalmente o potássio é excluído da fórmula de FRF
inicial nos doentes com insuficiência renal. A maioria
dos doentes pode eventualmente necessitar de
suplemento de potássio ( e fosfato).
– deve ser adicionada potássio a cada um dos quatro
sacos de FRF em concentração fisiológica
– se pelo contrário se adicionar a um único saco 16
mEq de KCl, pode ocorrer subitamente hipercaliémia
grave

Líquido de reposição: Lactato de Ringer

Muitos adultos são tratados com HVVC usando Lactato de
Ringer como solução de reposição. É:

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– Cómodo, adequado, prático
– Económico
– Elimina o risco de erro na preparação dos sacos pela
fórmula de Michigan
A solução de reposição de Michigan parece ser preferível
em crianças gravemente doentes nomeadamente em
lactentes, mas as 2 soluções não foram avaliadas
comparativamente, de forma sistemática.

Clearance e doses de fármacos

A terapêutica farmacológica deve ser ajustada utilizando
determinações frequentes dos níveis séricos ou por tabelas
que fornecem os ajuste de dose em doentes com função
renal reduzida:
– Tabelas de Bennett: exigem ajustamento à Taxa de
Filtração Glomerular (TFG) do doente
– A TFG na HVVC é igual à taxa de ultrafiltrado (UF) mais a
clearance renal residual
– Usando as tabelas de Bennett, na maioria dos doentes em
HVVC, a dose dos fármacos pode ser ajustada para uma TFG
de 10 a 50 ml/min.

Anti-coagulação
Para prevenir a formação de coágulos no filtro e a
interrupção do circuito de HVVC pode ser necessário
fazer anticoagulação.
- heparina
- citrato
- ‘local’ vs. Sistémica

Anti-coagulação
Doentes com coagulopatias podem não
necessitar de heparina.
– Se o aPTT do doente é > 200 segundos
antes do tratamento não usamos heparina
– A formação de coágulos no filtro assinala
que determinada coagulopatia melhorou
espontaneamente

Anti-coagulação: heparina
Doentes com coagulopatias podem não necessitar
de heparina.
– Quando o aPTT é < 200 segundos, administra-se
uma dose inicial de heparina @ 5-20
unidades/kg, seguido de:
– infusão contínua de heparina (ritmo inicial 5
unidades/kg/hr) préfiltro

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– Ajustar ritmo de heparina de forma a manter
aPTT pósfiltro de 160 to 200 segundos

Anti-coagulação: citrato
A anticoagulação com citrato no circuito de HVVC pode ser
utilizado quando a anticoagulação sistémica é contra-
indicada por qualquer razão (normalmente quando o doente
sofre de coagulopatia grave).
– Na HVVC-D (Hemofiltração Veno-Venosa Continua com
Diálise) perfunde-se uma solução de diálise em
contracorrente no filtro
– HVVC-D ajuda a prevenir a hipernatrémia induzida com a
solução de citrato trissódico

Anti-coagulação: citrato
Anticoagulação local do circuito de HVVC com citrato :
– Citrato trissódico 4% préfiltro
– Ritmo de infusão de citrato = taxa de filtração (ml/min) x 60 min.
x 0.03
– Líquido de substituição: soro fisiológico
– Infusão de cálcio: CaCl 8% no soro fisiológico no lado distal
– dialisado: Na 117 . glucose 100-200 . K 4 . HCO3 22 . Cl 100 . Mg 1.5
O Cálcio ionizado no circuito diminui para < 0.3, enquanto a
concentração de cálcio sistémico é mantida pela infusão.

Experimental: alto-fluxo
A HVVC de alto volume pode melhorar o estado hemodinâmico,
aumentando a perfusão de órgão, diminuindo os níveis séricos de
lactato e as concentrações de nitrito/nitrato.

Experimental: choque séptico

Realizou-se
hemofiltração
veno-venosa de
balanço zero com
remoção de 3L
de
ultrafiltrato/h
durante 150 min.
Posteriormente
a taxa de
ultrafiltração foi
aumentada para
6 L/h por mais
150 min.

Diálise Peritoneal : indicações

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preferenciais
• Lactentes < 2500 g
• Hipotermia grave ou hipertermia
• Síndroma hemolítico-urémico
Diálise Peritoneal: inadequado
• Hiperamoniemia grave (erros inatos do
metabolismo)
• Intoxicação com tóxicos dialisáveis

Diálise Peritoneal: cateteres

percutaneous
• Cook 5Fr ou maior (8.5 Fr mesmo para recém-
nascidos - menor obstrução)
• Risco de peritonite se >> 6 dias
Diálise Peritoneal: cateteres cirúrgicos
• Tenckhoff (vários fabricantes)
• Tenckhoff de duplo cuff diminui o risco de
Peritonite

Diálise Peritoneal: equipamento para

diálise peritoneal aguda
• Tubo em Y para técnica manual (ciclos com
volumes pequenos)
• Ciclos automáticos para volumes > 100 cc
• Infusão aprox (entrada).: 5 minutos
• Permanência: 15 - 45 minutos
• Drenagem (saída): 5 - 15 minutos

Diálise Peritoneal: prescrição aguda

• Líquido de Diálise: Concentração de dextrose
• Líquido de Diálise: aditivos
• Volume de cada ciclo
• Tempos de entrada, permanência e saída

Diálise Peritoneal: Líquidos de Diálise

• Concentrações de Dextrose: 1.5%, 2.5% e 4.25%
• Concentrações mais altas: aumenta UF
• Permanências curtas: aumenta UF
• Volumes maiores: aumenta UF

Diálise Peritoneal: líquidos de diálise -

tampões
• As Soluções standard contêm lactato como tampão
• Os Lactentes podem não ser capazes de converter
o lactato
• O Lactato não convertido agrava a acidose

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• Usar soluções não standard com Bicarbonato

Diálise Peritoneal: prescrição

• Ciclos de volume iniciais: 10-15 cc/kg (evitar fuga)
• normalmente 2.5% dextrose
• Ciclo de 1 hora (5 - 45 - 10)
• Ciclo curto (30 - 45 m): melhor remoção de solutos
• Aumentar o volume dos ciclos para 30 cc/kg em 3
dias
• Aumentar para 40 cc/kg numa semana

Diálise Peritoneal: precauções

• A Pressão Arterial tende a descer durante a
drenagem
• Se a criança ficar hipotensa durante a
permanência:
– Não drenar
– Expansão de volume vascular

Diálise Peritoneal: complicações

• Obstrucção do cateter (omentum)
– Permite a entrada mas não a drenagem
– Substituição de cateter
• Obstrução do cateter por coágulos
– associar 250 - 500 U heparina ao saco de dialisado inicial
de 2-litros
• peritonite

PD: peritonite
• Drenagem do dialisado purulento
• Dialisado > 100 leucócitos/cc
• > 50% leucócitos polimorfonucleares
• organismos gram positivos [nas UCIPs: também gram (-)]
• antibióticos intraperitoneais de acordo com exame cultural
• vancomicina (8 mg/L) + ceftazidime (125 mg/L) --- ou ---
• gentamicina (8 mg/L)
• associar heparina 500 U/L para reduzir a formação de
fibrina
• cefalosporina @ como profilaxia na colocação do cateter

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