Amenorreias

É a ausência de menstruação. Dividida em:

 Amenorreia primária
Ausência da menstruação em pacientes (paciente nunca menstruou):
٠ Mais de 16 anos com caracteres sexuais secundários; ou
٠ Mais de 14 anos sem caracteres sexuais secundários.

OBS: Caracteres secundários: pubarca e aparecimento de broto mamário.

 Amenorreia secundária
Ausência de menstruação em pacientes (paciente já menstruava e parou):
٠ Pacientes que já apresentaram menarca;
٠ Tempo: 6 meses (ciclos irregulares) ou 3 ciclos menstruais (se regulares) sem sangramento.

A principal causa de amenorreia secundária é gestação. Sendo assim, sempre é preciso pensar e duvidar de
gestação em uma paciente que está com atraso menstrual, tem um quadro de amenorreia e já teve relação sexual.

Eixo menstrual
Para entender a parte de amenorreia, é interessante lembrar do funcionamento adequado do eixo
menstrual. Então, esse eixo tem que estar funcionando em perfeita sintonia para a paciente menstruar todos os
meses.
O hipotálamo produz um hormônio, o GnRH, que estimula a hipófise. Já a hipófise, por sua vez, através do
estímulo do GnRH, produz as gonadotrofinas, principalmente (relacionadas ao ciclo menstrual) o LH e o FSH.
O LH e o FSH atuam nos ovários, causando o estímulo para a produção hormonal feminina. Os dois
hormônios mais importantes produzidos, para a mulher, são: o estrogênio e a progesterona. Estes, por sua vez,
podem agir no hipotálamo, alterando o feedback, e no útero e na vagina (parte canalicular).
Esse eixo deve ser lembrado todas as vezes que a paciente tiver um quadro de distúrbio menstrual,
relacionado mais a parte de amenorreia. Esses quatro eixos devem estar funcionando em perfeita harmonia e a
parte hormonal deve estar regularizada.

→ Útero e vagina
A parte canalicular tem que estar presente e funcionando sem nenhum impedimento ou obstrução para a
paciente menstruar de forma adequada.
As alterações uterinas ou vaginais impedem a formação da menstruação ou o extravasamento do fluxo
menstrual. Essas são as causas de amenorreia pensando em compartimento 1.
 Amenorreia primária:
٠ Hímen imperfurado
» Criptomenorreia (menstruação está “escondida” – ela tem o fluxo menstrual mas ele não consegue
extravasar)
» Dor pélvica cíclica
» Pode aumentar o volume abdominal (acúmulo de menstruação)
OBS: Qual o nome dos ductos responsáveis pela formação do útero, tubas, colo e terço superior da vagina? →
Ductos de Müller (paramesonéfricos)
٠ Malformações müllerianas
» Síndrome de Rokitansky (agenesia do útero, colo, tubas e terço superior da vagina – cariótipo XX) –
paciente não tem útero, logo, não menstrua
OBS: Qual a síndrome associada amenorreia primária com agenesia uterina e do terço superior da vagina, com
cariótipo XX? → Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
٠ Síndrome de Morris
» Insensibilidade androgênica
 » Ausência do útero e ovários, aumento da testosterona, cariótipo XY
» Paciente produz testosterona mas tem uma insensibilidade periférica a este androgênio, então, a
testosterona não consegue atuar, fazendo com que o fenótipo seja feminino. Entretanto, a paciente não
tem útero nem ovário; possui testículos, geralmente na região inguinal (não descem).
OBS: Qual a síndrome associada a amenorreia primária, ausência de útero e ovários, aumento de testosterona e
cariótipo XY? → Síndrome de Morris (insensibilidade androgênica)
 Amenorreia secundária:
٠ Síndrome de Asherman
» Sinequias uterinas
» Amenorreia
» Infertilidade
» Geralmente, é resultado pós curetagem uterina/puorperal. Na cicatrização, podem se formar algumas
sinequias/aderências dentro da cavidade uterina. Como fica aderido, o endométrio não se desenvolve de
forma adequada, então a paciente entra em um quadro de amenorreia secundária (menstruava e parou
de menstruar).
OBS: Qual a síndrome associada a sinequias uterinas, amenorreia e infertilidade? → Síndrome de Asherman

→ Ovários
Alterações ovarianas podem levar a um quadro de amenorreia.
 Amenorreia primária:
٠ Síndrome de Turner
» Cariótipo 45 X0 (possui apenas um X)
» Disgenesia gonodal (a gônada não se desenvolve de forma adequada)
» Tem o fenótipo de baixa estatura, pescoço alado, puberdade tardia, infertilidade, déficit de aprendizado.
Nessa síndrome é muito comum as pacientes ou terem um quadro de amenorreia primária ou uma
insuficiência ovariana prematura (tem a menstruação mas o ovário entra em falência de forma mais
rápida).
» É necessário fazer reposição hormonal para conseguir desenvolver os caracteres sexuais secundários,
uma vez que o ovário não está produzindo os hormônios.
٠ Síndrome de Savage
» Ovários resistentes às gonadotrofinas (LH e FSH), não produzindo os hormônios ovarianos
 Amenorreia secundária:
٠ SOP
» Ciclos anovulatórios (não ovula, não faz corpo lúteo, não tem progesterona – endométrio fica
constantemente estimulado pelo estrogênio, tendo um quadro de SUA – geralmente os ciclos são mais
espaçados, podendo chegar até 6 meses sem menstruar)
» É uma endocrinopatia muito comum, podendo atingir, em algum grau, até 15% das pacientes em idade
reprodutiva
٠ Insuficiência ovariana
» Causada por cromossomopatias, radioterapia, quimioterapia, cirurgias pélvicas, tabagismo

→ Hipófise
O terceiro compartimento é a hipófise, mais especificamente a hipófise anterior ou adenohipófise. Essa, por
sua vez, produz uma série de hormônios, mas vamos focar apenas no FSH e LH.
 Amenorreia primária:
٠ Hipoplasia hipofisária
» Diminuição ou não produção do FSH e LH
 Amenorreia secundária:
٠ Hipotireoidismo
٠ Hiperprolactinemia
٠ Tumores hipofisários (adenomas, microadenomas, etc.)
٠ Infecções
 ٠ Síndrome de Sheehan
» Necrose hipofisária anterior por grave hipotensão no pós-parto – sangramento puerperal muito
importante
» Todos os hormônios, inclusive LH e FSH, vão ter sua produção afetada.
OBS: Qual a síndrome associada a amenorreia secundária causada por necrose hipofisária anterior decorrente de
uma grave hipotensão no pós-parto? → Síndrome de Sheehan

→ Hipotálamo
O hipotálamo sofre várias interferências externas.
 Amenorreia primária:
٠ Síndrome de Kallmann
» Incapacidade na produção de GnRH + anosmia (não consegue sentir cheiro)
OBS: Qual a síndrome associada a amenorreia primária e anosmia? → Síndrome de Kallmann
 Amenorreia secundária:
٠ Amenorreia hipotalâmica funcional
» Stress
» Distúrbios alimentares (principalmente anorexia)
» Atividade física excessiva (atletas profissionais)

Classificação
• Hipogonadismo hipogonadotrófico
٠ Diminuição dos hormônios ovarianos e das gonadotrofinas (FSH e LH), não tendo o estímulo adequado nos
ovários
٠ Geralmente, o problema está ou no hipotálamo ou na hipófise

• Hipogonadismo hipergonadotrófico
٠ Os ovários funcionam de forma adequada, mas há um aumento de gonadotrofinas (FSH e LH) que não é
respondido de forma adequada
٠ Está relacionada a um problema nos ovários

• Eugonadotrófica
٠ As gonadotrofinas estão normais (FSH e LH com valores adequados)
٠ O problema mais provável está relacionado com a parte canalicular (útero e canal vaginal)

Investigação
Um ponto muito importante que não podemos deixar de dar valor é a anamnese e o exame físico. Na maior
parte dos casos, até 85% das vezes, conseguimos fechar o diagnóstico histológico direcionando com anamnese e
exame físico.
Quando pensamos em investigação, na parte da anamnese, os pontos principais são:
٠ Idade ٠ Radioterapia/quimioterapia
٠ DUM/Atividade sexual ٠ Medicações
٠ Contracepção ٠ Galactorreia (aumento de secreção láctea
٠ História menstrual pelas mamas)
٠ Gestação/parto/aleitamento ٠ Hiperandrogenismo (hirsutismo, acne,
٠ Dieta oleosidade – tumor ovariano ou SOP)
٠ Atividade física ٠ Hipoestrogenismo
٠ Stress/saúde psicológica ٠ Carácter sexual secundário
٠ Cirurgias pélvicas
Essas são as perguntas primordiais que devem contar na anamnese de uma paciente com amenorreia. Deve
ser uma anamnese bem completa.

Exames complementares
 Na parte prática, pedimos alguns exames, mas devem ser direcionados conforme a anamnese e o exame
físico, pensando nas principais hipóteses diagnósticas.
 Amenorreia primária
٠ FSH e LH ٠ Cariótipo
٠ USG pélvico (via transabdominal – verificar se ٠ RM de crânio
a paciente tem útero e ovários)
 Amenorreia secundária
٠ Beta-HCG ٠ Teste de progesterona
٠ TSH ٠ Teste de estrogênio-progesterona
٠ Prolactina ٠ RM de crânio
٠ Perfil androgênico

Amenorreia primária
É a paciente que nunca menstruou. Se com 14 anos ela
não tiver caracteres secundários é preciso investigar; se ela
desenvolveu os caracteres secundários aguarda até os 16 anos.
A abordagem da investigação de uma paciente com amenorreia
primária é feita da seguinte maneira, seguindo dois pontos
importantes:
٠ Há desenvolvimento de mamas?
٠ Se desenvolveu mama, de alguma forma, tem
estrogênio circulando na paciente.
٠ Há desenvolvimento de útero?

Amenorreia secundária
A principal causa de amenorreia secundária é gestação. A anamnese, exame físico e exames laboratoriais
devem ser direcionados para tentar excluir a gestação. Existem alguns testes que são muito importantes:
٠ Teste da progesterona
» Simula a segunda fase do ciclo menstrual
» Administrar progesterona de 7 a 10 dias para avaliar a menstruação
» Positivou = menstruou – há estrogênio circulando e o trato genital é pérvio. HD: anovulação crônica,
como SOP
» Negativo = não menstruou – HD: falta de estrogênio circulante, trato genital impérvio. Cd: realizar
teste do estrogênio + progesterona
٠ Teste do estrogênio + progesterona
 » Administrar estrogênio para simular a primeira fase do ciclo menstrual e depois administrar a
progesterona para simular a segunda fase.
» Positivo = menstruou – havia pouco estrogênio antes da administração e a cavidade endometrial
está normal
» Negativo = não menstruou – cavidade endometrial comprometida, como sinequias
Tratamento
O tratamento de amenorreia sempre será individualizado e direcionado à causa.
٠ Hímen imperfurado (criptomenorreia)
» Himenotomia – abrir o hímen para conseguir escoar o fluxo menstrual
٠ Sd. Rokitansky
» Não tem tratamento, pois continua em amenorreia (não tem útero)
» Investigar o trato urinário
» Avaliar comprimento vaginal
٠ Sd. de Morris
» Remoção dos testículos
» TRH após
» Avaliar comprimento vaginal
٠ Insuficiência ovariana primária
» TRH (estrogênio + progesterona)
٠ Sd. de Turner
» TRH para desenvolver caracteres sexuais secundários
» SOP
٠ Mudanças no estilo de vida
» Avaliar as queixas da paciente
٠ Hipotireoidismo
» Levotiroxina
٠ Hiperprolactinemia
» Corrigir a causa
٠ Sd. de Asherman
» Histeroscopia cirúrgica com lise de sinequias
٠ Sd. de Sheeran
» TRH + reposição de outros hormônios
٠ Sd. de Kallmann
» TRH
٠ Amenorreia hipotalâmica
» Corrigir a causa: dieta, atividade física, stress...