AMBULATÓRIO DE GASTRO

QP:   "Sensação de desconforto gastrointestinal após alimentação há 10 anos."

HMA: A paciente refere que há mais ou menos 10 anos começou a sentir desconforto
epigástrico associado à espastamento???? sempre após realização de almoço seguida de
ingestão de líquido (conduta rotineira). Relato de alívio após uso de hidróxido de alumínio há 15
atrás (não recorda dosagem e tempo de uso). Relata ingesta de grande conteúdo de alimentos
ricos em gorduras e carboidratos.

IS: 

Pele e fâneros: Alopécia, 

Cabeça e pescoço: referi "sensação de bolo" orofaringeo. 

Tórax: nega

Abdome: nega diarreia, não evacua diariamente (~48/48h).

Membros: Nega

Apar. geniturinário: nega disúria

ANTECEDENTES Pessoais:

Nega alergia a medicamento, nega alergia alimentar, nega cirurgias, nega internamentos, refere
COVID (março 2021- assintomático - SIC).

HISTÓRICO:

- Familiar:

Pai: Relato de doença de Chagas com megaesófago (falecimento recente). Mãe: hipertensa. 

Hab vidal:

Etilismo social (cerveja - 04 a 06 copos - ).

DADOS VITAIS:

PA:
FC: bpm
FR: ipm
edicamentosas.
 
Antedecentes familiares: Irmã de 65 anos com HAS. Pai faleceu de morte súbita após uma
cirurgia torácica, não informa idade. Mãe faleceu com 70 anos de morte súbita (etilista)
 
Hábitos de vida: Nega etilismo e tabagismo. É sedentário.

LAB 24/06/2020: LDL 87

LAB 05/10/2020:   Hemograma: Hb 16,6; leuco 5700; Plaq 188.000  //  Glicose: 100,3  // 
Colesterol Total: 151,7                  Sódio: 140  //  Hdl: 34,2   //                         LDL: 76  /
/  Triglicerídes: 207,5  //  Uréia: 20, 5  //  Creatinina: 1,35  //  TGO: 21,7
TGP: 24,8  //  Potássio: 4,43  //  CPK: 107
 
Ecocardiograma 21/09/2020: AO 28  //  AE 30 ( 16,43 MM/M² )   //  VE 55/34 Fração de ejeção
67%, remodelamento concêntrico de ventrículo esquerdo, contratilidade global e segmentar
preservada em repouso, insuficiência tricúspide leve, insuficiência aórtica discreta.
 
Holter 31/08/2020: Ritmo sinusal,  media de 56 bpm ( 41 a 100 bpm ) ESV 01 isolada. ESSV 9
isoladas . atividade ectópica atrial  ventricular raras, atraso da condução intraventricular. Sem
alterações de ST-T em relação ao basal
 
MAPA 29/08/2020: Media de 96/62 mmHg . Médias normais nas 24hrs, vigília e sono. Descenso
no sono sistólico e diastólico ausentes, assintomático durante o exame.
CMPE 01.04.19 = Hipoperfusão persistente em grau acentuado e de pequena extensão na
parede inferior. Sem sinais de isquemia miocárdica. Hipocinesia das paredes septal e inferior do
VE  FE 61%..... ECGE 8,7Km/h 13% - PA 180/80  FC 148 bpm  sem alterações isquêmicas
 
 Exame físico:
Paciente LOTE, BEG, acianótico, afebril, eupneico.
 
FR: 16ipm, Pulso radial: 60bpm, PA: 125x80mmHg
Cabeça e Pescoço:
Mucosas coradas e hidratadas, hiperemia de conjuntiva
Acantose nigricans em região de pescoço;
Gânglio submandibular esquerdo palpável de 2 cm, móvel, indolor, pouco endurecido,
superfície lisa
Sem sopros carotídeos audíveis;

AR: tórax atípico sem depressões ou abaulamentos

MV presente c, sem ruídos adventícios;
ACV: precórdio calmo, ictus não visível, palpável no 5º EIC x LMC, uma polpa digital, Bulhas
normofonéticas em 2 tempos, sem sopros audíveis
Abdome: Globoso a custas de panículo adiposo, sem sopros de aorta abdominal e renais
audíveis, sem depressões ou abaulamentos, traube livre, sem visceromegalias, indolor à
palpação
Extremidade: pulso pedioso presente bilateralmente,
Mobilidade preservada, vascularização sem alterações significativas, sem edemas
 
Lista de problemas:
Hipertensão arterial I-II
DAC ( doença arterial coronariana)
Dislipidemia
Dor toracica em linha axilar média que irradia pra précordio a esclarecer :  (gases?) gastrite
medicamentosa ?
 
CD:
Receitado Somalgin Cardio 100mg, pravastatina 20mg, omeprazol 20mg, ( Fazer 40mg por 7
dias  ) e mantenho o restante.
Solicito exames laboratoriais

ECG 13/11/2020: Ritmo sinusal 56 bpm . HBAE + AI septal  + SAQRS -50